Het Zorgleefplan 2011

Het Zorgleefplan 2011 Een belevingsgericht plan

voor de cliënt met dementie

Projectrapport in het kader van Post HBO Casemanager Dementie Breda, 15 februari 2011 Carin Mensen Edith Verkooijen Henriëtte van Heeswijk

Bijlage 7. Portfolio Henriëtte van Heeswijk

Casemanagers Dementie Careyn 2011 2

Het Zorgleefplan 2011 Een belevingsgericht plan

voor de cliënt met dementie


Voorwoord Voor het afstudeerproject hebben we het zorgleefplan als onderwerp gekozen. Vanaf april 2010, zijn we met drie collegae gestart in de nieuwe functie Casemanager Dementie voor Careyn Thuiszorg Breda. We kregen carte blanche om invulling aan de functie te geven qua tijd, wijze van intake, registratie en verslaglegging. Carin heeft een kennis, Mariëtte van de Lande, die al twee jaar deze functie vervulde in Amsterdam. Via haar kregen we onder andere een rapportage formulier wat zij in gebruik had. Hiermee zijn we enthousiast van start gegaan. Op dit formulier kunnen we de personalia invullen. Daaronder staan enkele kolommen, om op datum , de huidige situatie, de interventies en wat heeft aandacht nodig in te vullen. Na een half jaar er mee gewerkt te hebben, kregen we behoefte aan een meer gedifferentieerd soort zorgplan en dito rapportagesysteem. Carin en Edith zijn gewend te werken met het IVVP systeem: Inhoud en Vastlegging van het Verpleegkundig Proces. Een door Thuiszorg Breda ontwikkeld classificatiesysteem. Hierbij zou je kunnen denken aan de gezondheidspatronen van Gordon. Henriëtte is gewend intake en zorgplan te verwerken in een voor de Ambulante Thuisbegeleiding ontwikkelde Psycho‐sociaal zorgplan een proces en systeemgericht plan. Beide intake en rapportage modellen voldoen niet genoeg aan de praktijk voor de Casemanager Dementie. Wij vonden dat beide modellen niet voldoende aansloten op het goed blootleggen van de zorgwensen en behoeftes van de dementerende en hun mantelzorgers. Ook waren beide systemen probleemgericht en niet belevingsgericht opgebouwd. Een aantal items die van belang zijn in de begeleiding van dementerenden kwamen zelfs helemaal niet aanbod. Met name beleving en zorgbehoefte maar ook belangrijke onderwerpen als respect, gewoontes, rituelen en autonomie ontbraken. We hoopten binnen onze opleiding een evidence based exemplaar aangeboden te krijgen. Helaas niet kant en klaar. We gingen kennismaken met onze collega Casemanagers Dementie Careyn in Spijkenisse. We mochten bij hen in de “keuken” kijken en ons oriënteren op hoe zij hun functie gestalte geven. Onze collega uit Spijkenisse, Hanny van der Woude, heeft een didactische achtergrond op het gebied van zorgplanning. Zij heeft het zorgleefplan van Actiz van internet gehaald en deze toepasbaar gemaakt in haar team. (noot 1) Dit zorgleefplan sprak ons erg aan. Zij heeft ook de moeite genomen om ons in te wijden in haar zorgleefplan. Het viel nog niet mee om het zorgleefplan in de praktijk te gebruiken ook omdat we nog wat achtergrond en ervaring misten. Desondanks hebben we veel geleerd van dit afstudeerproject en zijn we trots op onze eindproducten: Het Zorgleefplan 2011 met het Begrippenkader voor Het Zorgleefplan 2011. Wij willen Peter den Heyer (postuum) hartelijk danken voor zijn carte blanche en inspiratie.


We willen Hanny van der Woude hartelijk danken voor haar collegiale ondersteuning en openheid. We willen Agma van Meijgaarden hartelijk danken voor de inkadering en sturing van ons afstudeerproject. En niet te vergeten bedanken we onze “thuisfronten” voor hun emotionele ondersteuning en geduld! Carin Mensen, Edith Verkooijen Henriëtte van Heeswijk


Inhoudsopgave Pag

Voorwoord 5‐6 Inhoudsopgave 7‐8 Inleiding 9‐10 1 Personalia 11 1.1 Kopie van de personalia van het oorspronkelijk zorgleefplan 11 1.2 Praktijk ervaring met de Personalia 11‐12 1.3 Conclusies 13 1.4 Aanbevelingen 13 2 Typering 14 2.1 Kopie van oorspronkelijk zorgleefplan 14 2.2 Praktijk ervaring met Typering 14 2.3.1. Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 15 2.3.2 Vergelijk met de elf Zorgdimensies Dementie Stichting Geriant 15 2.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment 16 2.4 Conclusies 17 2.5 Aanbevelingen 17 3 Zorgdomein 1: Mentaal welbevinden en autonomie 18 3.1 Kopie van oorspronkelijk zorgleefplan 18 3.2 Praktijk ervaring met dit zorgdomein 19 3.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 20 3.3.2 Vergelijk met de elf Zorgdimensies Dementie Stichting Geriant 20 3.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment 21 3.4 Conclusies 22 3.5 Aanbevelingen 22 4 Zorgdomein 2: Sociale redzaamheid en participatie 23 4.1 Kopie van oorspronkelijk zorgleefplan 23 4.2 Praktijk ervaring met dit zorgdomein 24 4.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 24 4.3.2 Vergelijk met de elf Zorgdimensies Dementie Stichting Geriant 25 4.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment 25 4.4 Conclusies 26 4.5 Aanbevelingen 26


5 Zorgdomein 3: Gezondheid en lichamelijk welbevinden 27 5.1 Kopie van oorspronkelijk zorgleefplan 27 5.2 Praktijkervaring met dit zorgdomein 28 5.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 29 5.3.2 Vergelijk met de elf Zorgdimensies Dementie Stichting Geriant 30 5.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment 30 5.4 Conclusies 31 5.5 Aanbevelingen 31 6 Zorgdomein 4: Woon en leefomgeving 32 6.1 Kopie van oorspronkelijk zorgleefplan 32 6.2 Praktijk ervaring met dit zorgdomein ` 33 6.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 33 6.3.2 Vergelijk met de elf Zorgdimensies Dementie Stichting Geriant 34 6.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment 34 6.4 Conclusies 35 6.5 Aanbevelingen 35 7 Beleidsaanbevelingen 36 7.1 Algemene conclusies 36 7.2 Algemene aanbevelingen 37 7.2.1 Verantwoording item medicatie op een apart blad 38 7.3 Invoeren van Het Zorgleefplan 2011 39 7.4 Aanbeveling voor verder onderzoek 39 7.5 Theoretische verantwoording van het Zorgleefplan 40‐41 Samenvatting 42‐45 Literatuurlijst 46 Noten 47 Bijlage 1: Het Zorgleefplan 2011 Bijlage 2: Het Begrippenkader voor Het Zorgleefplan 2011 Bijlage 3: Werkinstructie bij Het Zorgleefplan 2011 en het Begrippenkader voor het Zorgleefplan 2011 Bijlage 4: Procesverslag Bijlage 5: Oorspronkelijk rapportageblad


Inleiding Ons project bestaat uit een praktische en een theoretische toetsing. Het praktische onderzoek bestaat uit het kritisch toepassen van het zorgleefplan in de praktijk. Dit hebben we gedaan bij zeven verschillende cliënten met dementie of met het vermoeden van dementie. De cliënt kan zelfstandig of samenwonend zijn. Het theoretische onderzoek is een toetsend onderzoek in de vorm van een theoretische evaluatie. Onze vraagstelling gaat over het zorgleefplan dat samengesteld is door Hanny van der Woude. Dit zorgleefplan noemen wij in ons projectrapport het oorspronkelijk zorgleefplan. Het wordt al gebruikt door zeven collegae Casemanager Dementie in Spijkenisse van Careyn. Onderzoeksvragen: Is het huidige zorgleefplan cliëntgericht en praktisch toepasbaar? Komen de veertien probleemvelden van het Landelijk Dementie Programma(LDP) en de elf zorgdimensies dementie van Geriant voldoende terug in het zorgleefplan? Welke plaats kunnen de vragen uit het easy‐careassesment in het zorgleefplan krijgen? Wordt het perspectief van de cliënt voldoende gescheiden van dat van de mantelzorgers, vrijwilligers professionele zorgverleners en casemanagers dementie? Doelstelling: De eerste week van februari 2011 hebben we het hierboven genoemde zorgleefplan vergeleken met drie verschillende theoretische modellen en hebben we het getoetst in de praktijk bij tenminste 7 verschillende cliënten. We geven antwoord op de onderzoeksvragen. Duidelijk is dan of het zorgleefplan zowel vanuit het theoretisch als vanuit het praktisch oogpunt cliëntgericht is en praktisch toepasbaar is. Het zorgleefplan wordt naast de volgende drie theoretische modellen gelegd; De veertien probleemvelden van het LDP. De elf zorgdimensies van Geriant. De easycare‐assesment van de kennisgroep Geriatrie van het U.M.C. St. Radboud. De opbouw van dit projectrapport volgt de opbouw van het zorgleefplan. Per hoofdstuk wordt er een onderdeel van het zorgleefplan uitgelicht; personalia, typering en de vier domeinen van het zorgleefplan. Deze worden naast de drie hierboven genoemde modellen gelegd, met uitzondering van het onderdeel Personalia. Er wordt gekeken waar de overeenkomsten zitten en waar de hiaten. Ter afsluiting volgen de beleidsaanbevelingen en de samenvatting. In hoofdstuk een bespreken we het onderdeel Personalia. We hebben er voor gekozen om het onderdeel Personalia alleen te toetsen in de praktijk en niet in de theorie.


In hoofdstuk twee, drie vier vijf en zes komen de onderdelen; Typering,en de vier zorgdomeinen uit het zorgleefplan aan bod. Deze hoofdstukken hebben een consequente indeling: In paragraaf een ziet u een kopie van het oorspronkelijke zorgleefplan. Er wordt alleen dat gedeelte gekopieerd, dat in het hoofdstuk besproken wordt. Zo kunt u steeds terug kijken waarover geschreven wordt. In Paragraaf twee wordt de praktische toetsing van het onderdeel beschreven. Paragraaf drie beschrijft de theoretische toetsing. Paragraaf vier geeft de conclusies weer van de praktische en theoretische toetsing. Paragraaf vijf geeft de aanbevelingen weer die uit de conclusies voortkomen. Wanneer u cliënt leest bedoelen wij de thuiswonende oudere vanaf zeventig jaar. De cliënt heeft dementie of er is een vermoeden van dementie. Wanneer dit relevant is wordt dat duidelijk aangegeven. Wanneer u mantelzorger leest bedoelen wij een man of vrouw die meestal langdurig en intensief zorgt voor zijn of haar partner, familielid, vriend, buur of goede kennis van de cliënt. Met thuiszorg wordt de professionele organisatie bedoeld, die de cliënt ondersteunt bij de persoonlijke verzorging of de huishoudelijke verzorging of beiden. Wanneer er zij of haar geschreven staat kan ook hij of hem bedoeld worden. Enkele persoonlijke kenmerken van de respondenten: Het gaat om zes vrouwen en een man. Vier cliënten zijn bekend met de ziekte van Alzheimer, een cliënt is bekend met een gemengd beeld, bij twee cliënten was sprake van een "niet‐pluis‐gevoel". Zij zijn wel bekend bij respectievelijk een geriater en een neuroloog. Vijf cliënten wonen samen met hun partner en twee cliënten zijn alleenstaand. De leeftijden van de cliënten variëren tussen 75 en 93 jaar, de leeftijden van de partners variëren tussen 73 en 82 jaar. We hebben er bewust voor gekozen om het zorgleefplan te toetsen bij zowel gediagnosticeerde als niet gediagnosticeerde cliënten. Bij de niet gediagnosticeerde cliënten was wel sprake van een “niet‐ pluis‐ gevoel” in de persoonlijke omgeving. We worden als casemanagers dementie in beide situaties ingeschakeld. Wij vinden het van belang, dat de beleving van de cliënt helder naar voren komt en in de anamnese gescheiden wordt van dat van de mantelzorger en andere hulpverleners. Wij hopen tot een goed aansluitend en praktisch zorgleefplan te komen, wat in gaat op de behoefte van en aansluit bij de wens van de cliënt en hun mantelzorger.


1 Personalia 1.1 Kopie van de Personalia van het oorspronkelijk zorgleefplan

Personalia cliënt: Naam : Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: BSN Zorgverzekering: Klanten nummer Contactpersoon:

Huisarts: Casemanager: Zorgtoewijzing Zorg Organisatie Dagen en uren Indicatie geldig tot

1.2 Praktijk ervaring met de Personalia Erg prettig is het om een overzichtslijst te hebben met daarop alle gegevens van een cliënt. De persoonlijke gegevens en de gegevens van de betrokken mensen rondom deze cliënt. De praktijk wees uit dat we een aantal items misten. Wij zagen graag als extra toevoeging bij naam ook de voorletters van de cliënt. Bij het aanvragen van zorg zijn deze gegevens noodzakelijk. We vinden het belangrijk dat duidelijk is of een cliënt een huisgenoot heeft of alleen woont. Heeft de cliënt een huisgenoot dan is er meer toezicht thuis. De insteek van zorg verlenen is anders wanneer iemand alleen en zelfstandig woont. Bij alleenstaanden probeert men vaker contactmomenten in te bouwen. Een van de eerste belangrijke dingen die we misten in dit overzicht was de diagnose. De diagnose komt wel verder in het zorgleefplan aan bod. Wij vonden dit echter niet praktisch. We vinden het belangrijk dat fundamentele gegevens gebundeld en in een oog opslag zichtbaar zijn. Ook vinden wij het belangrijk dat de datum waarop de diagnose gesteld is, wordt genoteerd. Het kan een indicatie zijn om een vervolgdiagnose aan te vragen bij huisarts, geriater of neuroloog. Tevens kan het een beeld geven van hoe snel het dementieproces verloopt. We misten ook de apotheek in de personalia. Het kan efficiënt zijn om het wel toe te voegen onder de lijst van Personalia. Bijvoorbeeld als medicijnen op rol moeten worden aangevraagd hoef je niet lang te zoeken naar het telefoonnummer.


Daarnaast is het vermelden van de kinderen volgens ons belangrijk, zeker als je systeemgericht wil werken en de directe familie in beeld wil krijgen. Uit onze praktijk blijkt dat het handig is dat de verwijzer in de Personalia genoemd wordt. Zij zijn degene die voor de cliënt en haar systeem meer ondersteuning en begeleiding nodig achten. De verwijzer kunnen wij op de hoogte houden van de stand van zorg voor de cliënt. Onze praktijkervaring is, dat we regelmatig contact hebben met de verpleegkundigen die verbonden zijn aan de geriaters of neurologen in het ziekenhuis. Het zijn belangrijke verwijzers en ketenpartners. Vandaar dat wij hun namen en telefoonnummers graag onder personalia willen schrijven. Dit geldt ook voor de andere hulpverleners die we aan de lijst willen toevoegen . Niet alleen bij de zeven cliënten waar we dit zorgleefplan hebben getoetst kwam naar voren dat het meer praktisch is. Een standaard overzicht met daarop de meest voorkomende belangrijke contacten vinden wij evident. In ons oude systeem hadden we dat al. Het bleek erg efficiënt en praktisch. In een oog opslag is duidelijk wie er allemaal betrokken zijn bij de cliënt. Dit is voor ons praktisch casemanagen. We kunnen zo de betrokkenen snel op de hoogte brengen van bijzonderheden en wijzigingen rondom de cliënt dit natuurlijk altijd met toestemming van de cliënt of diens mentor. Ook bij afwezigheid van een collega is het op deze manier gemakkelijker het casemanagement te vervangen. De tabel uitbreiding zorg geeft een duidelijk overzicht van de zorgproducten die door het CIZ zijn toegewezen aan de cliënt. Ook wie de zorgaanbieder is en hoeveel uren er momenteel op welk moment van de week worden ingezet, staan er in vermeld. Wij vragen als casemanager geen herindicaties aan. Die verantwoordelijkheid ligt bij de desbetreffende zorgaanbieders en diens eerst verantwoordelijke. In onze ogen is deze kolom overbodig. De kolom indicatie geldig tot is overbodig omdat dit door de zorgaanbieder en diens eerst verantwoordelijken, in de gaten gehouden wordt. Werkende wijs bleek dat we een overzicht misten. We hadden behoefte aan een overzicht waarop in een oogopslag duidelijk te zien is welke producten er door wie en wanneer zijn aangevraagd. We vonden alle drie dat er een extra tabel aangevraagde zorg aan dit onderdeel toegevoegd moest worden. Nu we hier enkele weken mee gewerkt hebben merken we dat dit echt een meerwaarde heeft; er hoeft niet door de papieren heen gezocht of naar de laatste rapportages gekeken te worden. Dit kost minder tijd en energie.


1.3 Conclusies

• Wij vinden een uitgebreid voorblad met Personalia belangrijk voor het efficiënt en overzichtelijk kunnen werken.

• Het oorspronkelijk document bevat te weinig items daarvoor; we missen bijvoorbeeld diagnose, samen of alleenwonend en differentiatie in de verschillende zorgverleners.

• De twee grootste voordelen van een duidelijk overzicht zijn enerzijds, dat je bij een verandering in een situatie bij de cliënt in een oogopslag ziet welke betrokkenen je moet verwittigen. Anderzijds is het voordeel dat de cliënt en haar naasten zien en merken dat je op de hoogte bent van de betrokken hulpverleners en dat je ze kent. Dit kan vertrouwen scheppen.

• We missen een overzicht aangevraagde zorg. • De kolom indicatie geldig tot bij zorgtoewijzing is voor ons niet relevant en kan

weggelaten worden 1.4 Aanbevelingen

• Ontwerp een helder, overzichtelijk en volledig document waarin de volgende items aanbod komen: de personalia van de cliënt, betrokken zorgverleners, kinderen en partner van de cliënt, diagnose.

• Voeg een relevante tabel voor registratie zorgtoewijzing toe • Voeg een relevante tabel voor registratie aangevraagde zorg toe • Wij adviseren om standaard extra disciplines aan de lijst toe te voegen, om een zo’n

compleet mogelijk overzicht te creëren van eventueel betrokken disciplines.


2 Typering 2.1 Kopie van het oorspronkelijk zorgleefplan

Typering Algemeen: Een actueel en beknopt beeld van de cliënt als persoon, met de eigen waarden, leefstijlen en voorkeuren; verleden, heden en toekomst in de levensloop van deze persoon. Zorg : ervaringen, waarden en voorkeuren van de cliënt m.b.t. zorg. 2.2 Praktijkervaring met Typering Het is belangrijk te weten met wat voor type mens je te maken hebt. Betreft het iemand met een agrarische achtergrond, een medische of iemand die altijd een ander dag en nachtritme gehad heeft zoals een bakker. In het begin was het erg wennen om dit belangrijke onderdeel van het zorgleefplan in te vullen. Aan de ene kant kun je hier heel veel in kwijt. Aan de andere kant blijkt uit de praktijk, dat het moeilijk is, om zonder handleiding dit onderdeel zo volledig mogelijk in te vullen. Naarmate we er meer ervaring in kregen en door goede onderlinge afstemming werd het ons wel steeds duidelijker. We konden er handen en voeten aan geven. We ervoeren, zoals al door Hanny gezegd was, dat dit onderdeel niet na één huisbezoek volledig in te vullen is. Het zorgleefplan kan praktisch gezien worden als groeidocument. Tijdens de begeleidingscontacten met de cliënt en hun mantelzorger wordt een vertrouwensrelatie opgebouwd. Hierdoor worden de geschiedenis en de persoonlijke beleving van de dementerende en hun naasten steeds meer bespreekbaar. We behandelen dit onderdeel van het zorgleefplan als een vertrouwelijk stuk. Het is niet inzichtelijk voor andere zorgverleners. Desondanks vinden we het een wezenlijk belangrijk onderdeel van het zorgleefplan. Onderwerpen en belevingen die beschreven staan in de typering zijn van invloed op de onder zorgdomeinen beschreven items. Ook kunnen bepaalde keuzes van de cliënt en zijn naasten gemakkelijker begrepen worden. Het belangrijkste vinden wij dat de wijze waarop wij invulling willen gaan geven aan dit onderdeel ons doel, om belevingsgericht te werken, ondersteunt.


2.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 1. Niet‐pluis‐gevoel kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

2. Wat is er aan de hand levensgeschiedenis kan beschreven worden, wat kan helpen niet

en wat kan helpen

3. Bang, boos en in de war kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

4. Er alleen voor staan kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

5. Contacten mijden kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

6. Lichamelijke zorg

7. Gevaar

8. ook nog gezondheid‐ Kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

Problemen

9. Verlies kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

10. Het wordt me teveel

11. Zeggenschap inleveren kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

en kwijtraken

12. in goede en in slechte tijden

13. Miscommunicatie met kan hier expliciet beschreven worden onder beschrijving zorg

Hulpverleners

14. Weerstand tegen opnamen

kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

2.3.2 Vergelijk met de elf Zorgdimensies Dementie van Geriant

1. Aard en ernst van dementie kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

2. Gedrag en beleving kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

3. persoon en coping‐stijl kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

4. Lichamelijke gezondheid kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

5. Zelfredzaamheid kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

6. Dagstructuur en bezigheden kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

7. Mantelzorg ervaringen waarden en voorkeuren van de cliënt kan beschreven worden

8. Professionele zorg ervaringen waarden en voorkeuren van de cliënt kan beschreven worden

9. Familie en sociaal network kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

10. Woonomstandigheden kan beschreven worden vanuit historisch cliënt perspectief

11. Veiligheid,administratie en ervaringen waarden en voorkeuren van de cliënt kan beschreven worden

juridische zaken


2.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment Het easycare‐assessment is een screeningsinstrument voor het bepalen van de zorgbehoefte van de cliënt. Het kan ingezet worden bij “niet pluissituaties”. Het geeft een gedifferentieerd beeld van de zorgproblemen van de cliënt. Er hoeft nog geen diagnose gesteld te zijn en het kan fungeren als onderbouwde aanleiding om de huisarts in te lichten over de eerste zorgbehoefte van de cliënt. Ook kan het gebruikt worden als signaleringsrapport voor een verwijzing naar GGZ, geriater of neuroloog, en om onderbouwd (thuis)zorg aan te vragen. Het easycare‐assessment is meer praktisch en betrekkelijk onpersoonlijk. Het heeft een meer uniformmodel. De items laten weinig variatie toe en zijn betrekkelijk eenduidig in te vullen. Signalen van cognitieve problemen evenals veranderingen in het functioneren van de cliënt kunnen in een korte tijd en duidelijk meetbaar worden weergegeven. Het easycare‐assessment is een hier‐en‐nu moment opname, wat in betrekkelijk korte tijd ingevuld kan worden. Het is meer een product gericht model in tegenstelling tot het zorgleefplan wat een groeidocument is en een meer proces gericht model heeft. Het zorgleefplan is een meer pluriform model. De items van het zorgleefplan zijn belevingsgerichte en dus meerduidig want persoonlijk in te vullen. Cliënten verwoorden in het LDP programma veertien probleemvelden die een rol spelen bij dementie, de Elf Zorgdimensies sluiten hier nauw bij aan. Deze twee modellen kijken meer belevingsgericht naar de cliënt hun mantelzorgers en hulpverleners daarnaast worden de psychosociale en systeemgerichte probleemvelden meer betrokken. Bij het onderdeel typering van het zorgleefplan wordt de persoonlijke geschiedenis van de cliënt beschreven met eigen waarden, ervaringen, voorkeuren en leefstijlen. Zoveel mensen zoveel zinnen daar geeft dit onderdeel van het zorgleefplan alle ruimte voor. Het easycare‐assessment heeft een vraag over de beleving van de cliënt; Voelt u zich eenzaam? Er kan gescoord worden op nooit, soms, dikwijls. De betekenis van die score voor de cliënt wordt niet weergegeven; iemand kan soms zich eenzaam voelen en dat een groot probleem vinden, een ander kan zich dikwijls eenzaam voelen maar dat prima vinden want is graag alleen. Hoe moet je de score dan wegen? Er wordt namelijk een standaard gehanteerd waarbij dikwijls zwaarder wordt gewogen dan soms.


2.4 Conclusies

• We vragen ons af of het perspectief van de mantelzorger ook onder dit onderdeel verwerkt zou kunnen worden zonder afbreuk te doen aan de belevingsgerichtheid van het zorgleefplan.

• We missen door de beknoptheid van dit onderdeel kernbegrippen en vragen die ons helpen dit onderdeel breed te benaderen en diepgang te geven.

• De wijze waarop wij invulling willen gaan geven aan dit onderdeel ondersteunt ons doel om belevingsgericht te werken in hoge mate.

• Tien probleemvelden van het landelijk dementieplatform kunnen hier zijdelings aan de orde komen.

• Het probleemveld miscommunicatie met hulpverleners kan heel expliciet aan de orde komen.

• Van de 11 zorgdimensies van Geriant kunnen er 11 aan de orde komen onder typering wanneer de casemanager deze dimensies als onderwerp meeneemt tijdens de intake. Het is echter niet vanzelfsprekend dat dit gebeurt. De vergelijking van de dimensies met dit onderdeel is wat geforceerd. In verband met de consequente aanpak van het onderzoeksmodel hebben we de vergelijking toch uitgevoerd.

• Het zorgleefplan is geen diagnose instrument of een instrument om de achteruitgang van de cliënt te meten het easycare‐assessment kan dit wel in een betrekkelijk korte tijd en eenduidig.

• Het onderdeel Typering geeft veel ruimte voor het perspectief van de cliënt. • Het scheidt het perspectief van de cliënt van die van de hulpverlening doordat

expliciet uitgegaan wordt van de beleving van de cliënt. 2.5 Aanbevelingen

• Ontwerp een begrippenkader voor het zorgleefplan waarbij de volgende vragen ter verdieping worden meegenomen:

Bij welke gebeurtenissen voelt u zich goed? Wat is belangrijk voor u in uw situatie? Welke mensen vindt u belangrijk? Wat geeft u een goed gevoel, waar wordt u vrolijk van? Wat wilt u nog graag meemaken in uw leven? Hebt u nog bepaalde ‘dromen’ ‐ groot of klein ‐ die u graag zou zien uitkomen? Hoe en waar zou u het liefste willen wonen? (noot 2)

• Onderzoek of het perspectief van de mantelzorger ook onder dit onderdeel verwerkt zou kunnen worden zonder afbreuk te doen aan de belevingsgerichtheid van het zorgleefplan.


3 Zorgdomein 1: Mentaal welbevinden en autonomie 3.1 Kopie van het oorspronkelijk zorgleefplan

Domein: Mentaal welbevinden en autonomie

Onderwerpen voor verkenning van zorgvraag en/of signalering

Het perspectief van de cliënt

Het perspectief van:Mantelzorgers, vrijwilligers en professionele zorgverleners

Ingevuld door en de datum

Ondersteuning van de eigen levensinvulling

Medische diagnose

De beleving van de dementie

Stemming

Gedrag

Respect Respectvolle bejegening

Beroepshouding en omgangsvormen van de zorgverleners

Eigen identiteit en leveninvulling Levensfase

Informatie en instructie van de cliënt

Inschakelen andere disciplines nodig?

Let op! Bijzondere omstandigheden / aandachtspunten? Richtlijnen/protocollen? Wat houdt toepassing bij deze cliënt in?


3.2 Praktijkervaring met dit zorgdomein Bij het invullen van dit domein in de praktijk hebben we in het begin nogal verwarring met de items Ondersteuning van de eigen levensinvulling, De beleving van de dementie, Eigen identiteit en Leveninvulling Levensfase wat moeten we er onder verstaan? We vinden dat het item De beleving van de dementie sterke overeenkomsten heeft met het item Eigen identiteit en Leveninvulling Levensfase. Er is behoefte aan differentiatie van de items. Medische diagnose komt ons op deze plek ook vreemd voor. We zagen dit graag bij de Personalia. We vinden het een belangrijk gegeven waar je niet eerst naar moet gaan zoeken in het document. Het vergt veel tijd om het document in te vullen en de zorg bestaat bij ons om niet volledig genoeg te zijn. Hoe noteer je in het document welke afspraken je gemaakt hebt? De onderste rij met Let Op functioneert niet goed op deze manier. Het voegt ons inziens niets toe en maakt het document onoverzichtelijk. We vinden het een verademing dat het zorgleefplan belevingsgericht is opgesteld. Het is ook prettig dat het perspectief van de cliënt zo duidelijk gescheiden wordt van de perspectieven van de mantelzorger, de hulpverleners, vrijwilligers en eventuele andere betrokkenen. Er ontstaat werkende wijs steeds meer behoefte aan een begrippenkader, waarmee aan het domein gestructureerd handen en voeten gegeven kan worden. Zonder begrippenkader of begeleidend schrijven kan je allerlei relevante onderwerpen over het hoofd zien.


3.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 1. Niet‐pluis‐gevoel kan beschreven worden onder de beleving van dementie

2. Wat is er aan de hand kan beschreven worden onder levensinvulling, inschakelen andere disciplines nodig?

en wat kan helpen

3. Bang, boos en in de war Kan beschreven worden onder de beleving van dementie, stemming en gedrag

4. Er alleen voor staan Kan beschreven worden onder de beleving van dementie, stemming en gedrag

5. Contacten mijden Kan beschreven worden onder de beleving van dementie, stemming en gedrag

6. Lichamelijke zorg komt hier niet aan bod

7. Gevaar komt hier niet aan bod

8. ook nog gezondheid‐ komt hier niet aan bod

Problemen

9. Verlies Kan beschreven worden onder de beleving van dementie, stemming en gedrag

10. Het wordt me teveel Kan beschreven worden onder de beleving van dementie, stemming en gedrag

11. Zeggenschap inleveren kan beschreven worden onder respect/respectvolle bejegening en onder

en kwijtraken inschakelen andere disciplines nodig?

12. in goede en in slechte kan beschreven worden onder eigen identiteit en leveninvulling bejegening

Tijden

13. Miscommunicatie met kan beschreven worden onder respect/respectvolle bejegening en onder

Hulpverleners inschakelen andere disciplines nodig?

14. Weerstand tegen opnamen

kan beschreven worden onder inschakelen andere disciplines nodig?

3.3.2 Vergelijk met de elf Zorgdimensies Dementie van Geriant 1. Aard en ernst van dementie kan onder medische diagnose

2. Gedrag en beleving Kan beschreven worden onder de beleving van dementie, stemming en gedrag

3. persoon en coping‐stijl kan beschreven worden onder gedrag

4. Lichamelijke gezondheid komt hier niet aan bod

5. Zelfredzaamheid kan beschreven worden onder ondersteuning van de eigen levensinvulling

6. Dagstructuur en bezigheden kan beschreven worden onder ondersteuning van de eigen levensinvulling

7. Mantelzorg komt onder alle domeinen aanbod mits aanwezig

8. Professionele zorg kan beschreven worden onder beroepshouding en omgangsvormen etc.

9. Familie en sociaal netwerk komt hier niet aan bod

10. Woonomstandigheden komt hier niet aan bod

11. Veiligheid,administratie en administratie en juridische zaken komen hier nog niet aan bod veiligheid kan

juridische zaken beschreven worden onder gedrag


3.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment Vraag 14 Bent u instaat u buitenshuis te verplaatsen? Vraag 15 Bent u instaat u binnenshuis te verplaatsen? Deze vragen kunnen onder dit domein gesteld worden. Zij kunnen iets zeggen over de autonomie van de cliënt. De in het easycare‐assessment gehanteerde geriatrische depressie schaal zou onder dit domein ingezet kunnen worden. Vraag 25 Bent u in het algemeen tevreden met uw leven? Vraag 26 Heeft u het gevoel dat uw leven leeg is? Vraag 27 Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? Vraag 28 Voelt u zich meestal wel gelukkig?


3.4 Conclusies

• Elf probleemvelden van het landelijk dementieplatform komen onder dit domein aan bod.

• Zes zorgdimensies van Geriant komen onder dit domein aan bod. • Het perspectief van de cliënt is structureel gescheiden van die van de casemanager

door de invoering van 2 rapportage kolommen. • Het perspectief van de mantelzorger en die van de casemanager worden onder

dezelfde kolom beschreven. • Twee vragen uit het easycare‐assessment kunnen onder dit domein gesteld worden. • Er is bij ons onduidelijkheid over wat het verschil is tussen het item Ondersteuning

van de eigen levensinvulling en het item eigen identiteit en leveninvulling levensfase • De diagnose lijkt onder dit domein niet op zijn plek. Wij vinden dit thuis horen onder

het onderdeel Personalia • De onderste rij met Let op functioneert niet goed op deze manier. Het voegt niets toe

aan de praktijk en maakt het document onoverzichtelijk. 3.5 Aanbevelingen

• De items Ondersteuning van de eigen levensinvulling en het item eigen identiteit en leveninvulling levensfase meer differentiëren door het ontwerp van een begrippenkader voor het zorgleefplan waarbij de volgende onderwerpen ter verdieping worden meegenomen;

Voor Ondersteuning van de eigen levensinvulling: ‐ Zelfstandigheid eigen regie ‐ Oriëntatie tijd/ruimte/persoon,geheugen ‐ Eventueel medicijnen die de waarneming beïnvloeden ‐ Sociaal netwerk, belangrijke personen ‐ Steun van de naaste omgeving ‐ Eventuele zorg voor huisdieren ‐ Tijdstippen van de zorgverlening zijn afgestemd op het eigen dagritme en dag activiteiten van de cliënt ‐ Voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen (noot 3) Voor Eigen identiteit en levensinvulling levensfase ‐ De belangrijkste dingen/waarden in het leven op dit moment, in deze fase ‐ Beleving en verwerking van de huidige situatie ‐ Omgaan met verlies/rouw ‐ Zingeving/levensbeschouwing/religie (noot 4)

• Inzetten van de Geriatrische depressieschaal uit het easycare‐assessment onder het item Stemming

• Bij het item Informatie en instructie van de cliënt het woord cliënt weglaten. Mantelzorgers en verzorgenden kunnen ook behoefte hebben aan informatie en instructie

• Diagnose aan het onderdeel Personalia toevoegen. • De onderste rij met Let op uit het document weglaten.



4 Zorgdomein 2: Sociale redzaamheid en Participatie 4.1 Kopie van oorspronkelijk zorgleefplan

Domein : Sociale redzaamheid en participatie


Het perspectief van de cliëntHet perspectief van:Mantelzorgers, vrijwilligers en professionele zorgverleners


Dagbesteding Wat doet u graag? Wat wilt u blijven doen?

Sociaal leven Voldoende sociale contacten?

Hulpmiddelen voorzieningen voor sociale redzaamheid

Contact met de samenleving

Contact, meedoen, communicatie

Administratief, beheer en regelzaken

Vervoer



Let op! Bijzondere omstandigheden/aandachtspunten? Richtlijnen/protocollen? Wat houdt toepassing bij deze cliënt in?

4.2 Praktijkervaring met dit zorgdomein Om dit domein goed in te kunnen vullen heb je uitleg nodig. Je ziet anders een aantal zaken over het hoofd. Ook hier wordt een uitgewerkt begrippenkader, waarin zowel de zorgdimensies als de probleemvelden in meegenomen zijn, gewenst. Voor het scheiden van het perspectief van de cliënt met het perspectief van zijn naasten, vrijwilligers en overige zorgverleners vinden wij het document prettig opgebouwd. 4.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 1. Niet‐pluis‐gevoel kan beschreven worden onder contact, meedoen communicatie

2. Wat is er aan de hand kan beschreven worden onder dagbesteding en sociaal leven

en wat kan helpen

3. Bang, boos en in de war kan beschreven worden onder contact, meedoen, communicatie, contact

met de samenleving

4. Er alleen voor staan Dit kan expliciet beschreven worden onder alle items van dit domein

5. Contacten mijden kan beschreven worden onder dagbesteding, sociaal leven en contact


7. Gevaar komt hier niet aan bod

8. ook nog gezondheid‐ kan beschreven worden onder hulpmiddelen, voorzieningen voor de

Problemen sociale redzaamheid

9. Verlies van overzicht kan beschreven worden onder administratief, beheer en

regelzaken

van sociaal contact en activiteiten kan onder bijna alle items beschreven

Worden

10. Het wordt me teveel komt hier niet aan bod

11. Zeggenschap inleveren kan expliciet beschreven worden onder administratief,

en kwijtraken beheer en regelzaken

12. in goede en in slechte kan beschreven worden onder dagbesteding, sociaal leven contact met

Tijden de samenleving, contact, meedoen, communicatie

13. Miscommunicatie met komt hier niet aan bod

Hulpverleners

14. Weerstand tegen opnamen kan beschreven worden onder dagbesteding, inschakelen andere

Disciplines



1. Aard en ernst van dementie komt hier niet aan bod

2. Gedrag en beleving komt hier niet aan bod

3. persoon en coping‐stijl komt hier niet aan bod


5. Zelfredzaamheid de sociale redzaamheid kan onder alle items expliciet beschreven worden

6. Dagstructuur en bezigheden kan expliciet beschreven worden onder item dagbesteding, sociaal leven,

contact met de samenleving, contact, meedoen, communicatie

7. Mantelzorg kan expliciet beschreven worden onder item dagbesteding, sociaal leven,


8. Professionele zorg Is structureel geregeld onder inschakelen andere disciplines nodig?

9. Familie en sociaal netwerk kan expliciet beschreven worden onder item dagbesteding, sociaal leven,


10. Woonomstandigheden komt hier niet aan bod

11. Veiligheid,administratie en kan hier beschreven worden onder administratie, beheer en regelzaken

juridische zaken

4.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment Vraag 11 uit het easycare‐assessment bent u in staat uw eigen geldzaken af te handelen? Kan gesteld worden onder het item administratief, beheer en regelzaken. Het easycare‐assessment is niet gericht op (psycho)sociale redzaamheid en komt onder dit domein niet tot haar recht.


4.4 Conclusies

• Tien probleemvelden van het landelijk dementieplatform komen onder dit domein aan bod.

• De probleemvelden er alleen voor staan, verlies komen expliciet aan de orde onder dit domein.

• Zes zorgdimensies van Geriant komen onder dit domein aan bod. • De zorgdimensies zelfredzaamheid, dagstructuur en bezigheden, familie en sociaal

netwerk komen expliciet aan de orde onder dit domein. • Het perspectief van de cliënt is structureel gescheiden van die van de casemanager


dezelfde kolom beschreven. • De onderste rij met Let op functioneert niet goed op deze manier. Het voegt niets toe

en maakt het document onoverzichtelijk. 4.5 Aanbevelingen

• Bij het item Informatie en instructie van de cliënt het woord cliënt weglaten. Mantelzorgers en verzorgenden kunnen ook behoefte hebben aan informatie en instructie

• Ontwerp een begrippenkader voor het zorgleefplan waarbij ook de onderwerpen uit het IVVP ter verdieping worden meegenomen.

• De onderste rij met Let op weg laten in het document.


5 Zorgdomein 3: Gezondheid en lichamelijk welbevinden 5.1 Kopie van oorspronkelijk zorgleefplan

Domein: Gezondheid en lichamelijk welbevinden


Het perspectief van de cliënt Het perspectief van:Mantelzorgers, vrijwilligers en professionele zorgverleners


Voeding

Schoon en verzorgd lichaam

Hulpmiddelen voorzieningen voor sociale redzaamheid

Lichamelijke functies Zintuigen Ademhaling bewegingsmogelijkheden en mobiliteit

Hulpmiddelen en apparatuur

Gezondheidsbevordering en bescherming Medische diagnose

Toiletgang /zindelijkheid

Medicijngebruik





5.2 Praktijkervaring met dit zorgdomein Het item hulpmiddelen voorzieningen voor sociale redzaamheid schept verwarring en lijkt overbodig. Het gaat hier niet om de sociale redzaamheid eerder om de zelfredzaamheid. We denken dat dit item niet hoeft worden weergegeven. Het item Medische diagnose staat voor ons op een vreemde plaats. Zoals al eerder beschreven zien wij dat graag in het totaaloverzicht van de Personalia. Op deze manier is het niet nodig eerst een heel document door te nemen. Wel vinden wij het handig om onder dit onderdeel van het zorgleefplan ruimte te maken voor het vermelden van eventuele chronische ziektes als diabetes, hart en vaatziekte, kanker COPD enzovoort. Dit vinden we belangrijk omdat deze uiteraard van invloed zijn op het lichamelijk welbevinden. We denken dat het item Medicijngebruik eruit kan. Ons lijkt het praktischer om een apart medicijnblad te creëren. Niet dat de casemanagers perse alle medicijnen en wisselingen daarin zouden moeten weten. Wel is belangrijke informatie volgens ons om te weten waarvoor de cliënt de medicijnen krijgt en of ze in eigen beheer zijn, op rol of verzorgd worden door een ander. Daarnaast denken we dat een apart documentje over medicatie eenduidig is en niet snel tot verwarring of miscommunicatie zal leiden. Binnen dit zorgdomein zien we ook graag een duidelijke plaats voor het item dag en nacht ritme? Hoe gaat het daarmee? Ook hier weer is de onderste rij met let op verwarrend en lijkt niet functioneel. Wij willen dit er graag afhalen.


5.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 1. Niet‐pluis‐gevoel Kan beschreven worden onder voeding, schoon en verzorgd lichaam

gezondheidbevordering en ‐bescherming medische diagnose

2. Wat is er aan de hand Kan beschreven worden onder voeding, schoon en verzorgd lichaam

en wat kan helpen gezondheidbevordering en ‐bescherming medische diagnose

3. Bang, boos en in de war Kan beschreven worden onder gezondheidsbevordering en

‐bescherming medische diagnose

4. Er alleen voor staan komt hier niet aan bod

5. Contacten mijden komt hier niet aan bod

6. Lichamelijke zorg kan onder dit domein expliciet beschreven worden onder alle items

7. Gevaar Kan beschreven worden onder gezondheidsbevordering en

bescherming medische diagnose en hulpmiddelen en apparatuur

8. ook nog gezondheid‐ kan bij dit domein expliciet beschreven worden onder alle items

Problemen

9. Verlies van lichamelijke en cognitieve functies

kan onder dit domein expliciet beschreven worden onder bijna alle items

10. Het wordt me teveel kan beschreven worden onder alle items

11. Zeggenschap inleveren kan beschreven worden onder medicijngebruik

en kwijtraken

12. in goede en in slechte komt hier niet aan bod

Tijden


Hulpverleners

14. Weerstand tegen opnamen Kan beschreven worden onder gezondheidsbevordering en

bescherming medische diagnose


1. Aard en ernst van dementie Kan expliciet beschreven worden onder gezondheidsbevordering en

bescherming medische diagnose en hulpmiddelen en apparatuur

2. Gedrag en beleving komt hier niet aan bod


4. Lichamelijke gezondheid kan onder dit domein expliciet beschreven worden onder bijna alle items

5. Zelfredzaamheid van het lichamelijk functioneren kan onder dit domein expliciet

beschreven worden onder bijna alle items

6. Dagstructuur en bezigheden komt hier niet aan bod

7. Mantelzorg is structureel geregeld derde kolom perspectief van de mantelzorger

8. Professionele zorg is structureel geregeld onder inschakelen andere disciplines nodig?


10. Woonomstandigheden kan beschreven worden onder hulpmiddelen voorzieningen voor de

sociale redzaamheid

11. Veiligheid,administratie en Kan beschreven worden onder gezondheidsbevordering en

juridische zaken bescherming medische diagnose


5.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment Van de 28 vragen kunnen er 20 onder dit domein gesteld worden; Vraag 1: Kunt u zien? Vraag 2: Kunt u horen? Vraag 3 : Heeft u moeite met het kauwen van voedsel? Vraag 4: Heeft u moeite met uzelf verstaanbaar maken te maken wegens spraakproblemen? Vraag 5: Hoe zou u in het algemeen uw gezondheid omschrijven? Vraag 8: Bent u instaat uw huishoudelijke taken zelf uit te voeren? Vraag 9: Bent u instaat uw eigen maaltijden te bereiden? Vraag 10: Bent u instaat boodschappen te doen? Vraag 12: Bent u instaat de telefoon te gebruiken? Vraag 14: Bent u instaat u buitenshuis te verplaatsen? Vraag 15: Bent u instaat u binnenshuis te verplaatsen? Vraag 16: Kunt u de trap op en af lopen? Vraag 17: Kunt u uzelf van uw bed naar een stoel verplaatsen als deze naast elkaar staan? Vraag 18: Bent u instaat het toilet te gebruiken? Vraag 19: Kunt u zelf een bad of douche nemen? Vraag 20: Kunt u zelf uw uiterlijk verzorgen? Vraag 21: Kunt u zichzelf aankleden? Vraag 22: Kunt u zelfstandig eten? Vraag 23: Heeft u wel eens ongelukjes met urine? Vraag 24: Heeft u wel eens ongelukjes met ontlasting? De toon en de wijze waarop de vragen gesteld worden vinden we belangrijk om alert op te zijn. Zoals de vragen nu gesteld worden ga je uit van een mogelijk tekort dat een cliënt heeft. Ook zou de cliënt zich ongemakkelijk kunnen voelen doordat het gesloten vragen zijn die in eerste instantie met ja of nee beantwoord kunnen worden. Door de vragen te starten met hoe, nodig je de cliënt uit om vanuit vermogen te communiceren en niet vanuit onvermogen. Niet in alle gevallen is de hoe vraag adequaat. Als je bijvoorbeeld vraagt hoe gaat het met boodschappen doen en de klant zegt “goed”. Op zo’n moment weet je natuurlijk niet hoe het met de boodschappen zit. Lukt het u nog om boodschappen te doen? Zou dan meer en belangrijker informatie kunnen geven over dit item. Ook hier is behoefte aan meer differentiatie.


5.3 Conclusies

• Negen probleemvelden van het landelijk dementieplatform komen onder dit domein aan bod.

• De probleemvelden lichamelijke zorg, ook nog gezondheidsproblemen, het wordt me teveel komen expliciet onder dit domein aan bod.

• Zeven zorgdimensies van Geriant komen onder dit domein aan bod. • De zorgdimensies aard en ernst van dementie, lichamelijke gezondheid,

zelfredzaamheid, woonomstandigheden komen expliciet aan de orde onder dit domein.

• Het perspectief van de cliënt is structureel gescheiden van die van de casemanager door de invoering van 2 rapportage kolommen.

• Het perspectief van de mantelzorger en die van de casemanager worden onder dezelfde kolom beschreven.

• Wat maakt dat informatie en instructie van de cliënt specifiek is beschreven voor de cliënt, dit item kan ons inziens ook voor de mantelzorger, vrijwilliger en andere hulpverleners gelden.

• Twintig van de 28 vragen uit het easycare‐assessment kunnen onder dit domein gesteld worden.

• Dit domein kan daarom gezien worden als het easycare‐assessment domein bij uitstek.

• De vragen uit het easycare‐assessment zijn gesloten en kunnen de cliënt in verlegenheid brengen door dat ze uit gaan van tekorten. De manier waarop de vragen gesteld worden is daarom heel erg belangrijk.

• Ook hier weer is de onderste rij met let op verwarrend en lijkt niet functioneel. Wij willen dit er graag afhalen.

5.4 Aanbevelingen

• Bij het item Informatie en instructie van de cliënt het woord cliënt weglaten. Mantelzorgers en verzorgenden kunnen ook behoefte hebben aan informatie en instructie.

• De 20 genoemde vragen uit het easycare‐assessment betrekken onder dit domein. • De vragen starten met hoe waarmee de cliënt wordt uitgenodigd om vanuit

vermogen te communiceren en niet vanuit onvermogen. Bij die vragen waarbij dat relevant is.

• Ontwerp een begrippenkader voor het zorgleefplan waarbij vragen ter verdieping worden meegenomen van dit onderdeel



6 Zorgdomein 4: Woon en leefomgeving 6.1 Kopie van oorspronkelijk zorgleefplan

Domein: Woon en leefomgeving


Het perspectief van de cliënt

Het perspectief van:Mantelzorgers, vrijwilligers en professionele zorgverleners


Woonruimte en zich thuis voelen

De woning en woonomgeving

Levenssfeer en privacy

Opgeruimd en netjes

Veiligheid

Aanpassingen/ speciale hulpmiddelen Domotica





6.2 Praktijkervaring met dit zorgdomein De items Woonruimte en zich thuis voelen en De woning en woonomgeving kunnen wat ons betreft samengevoegd worden. Bij het item opgeruimd en netjes is het van belang dat de cliënt zelf bepaalt of iets goed genoeg is. Wij denken dat dit item vervangen zou kunnen worden door schoon. Daarnaast zouden wij hier mobiliteit wat explicieter naar voren willen laten komen. Waar vul je bijvoorbeeld het vervoer in: de deeltaxi, valys? Ook hier dringt zich de behoefte aan een duidelijk begrippenkader op. 6.3.1 Vergelijk met de veertien probleemvelden van het LDP 1. Niet‐pluis‐gevoel komt hier niet aan bod

2. Wat is er aan de hand kan onder alle items onder dit domein beschreven worden

en wat kan helpen

3. Bang, boos en in de war kan beschreven worden onder de items woonruimte en zich thuis voelen

levenssfeer en privacy, veiligheid

4. Er alleen voor staan kan beschreven worden onder de items woonruimte en zich thuis voelen


5. Contacten mijden kan beschreven worden onder de items woonruimte en zich thuis voelen



7. Gevaar kan beschreven worden onder veiligheid

8. ook nog gezondheid‐ komt hier niet aan bod

Problemen

9. Verlies komt hier niet aan bod

10. Het wordt me teveel kan beschreven worden onder item schoon en netjes

11. Zeggenschap inleveren kan beschreven worden onder item levenssfeer en privacy

en kwijtraken

12. in goede en in slechte komt hier niet aan bod

Tijden


Hulpverleners

14. Weerstand tegen opnamen kan beschreven worden onder de items woonruimte en zich thuis voelen




1. Aard en ernst van dementie komt hier niet aan bod

2. Gedrag en beleving kan beschreven worden onder de items woonruimte en zich thuis voelen




5. Zelfredzaamheid kan beschreven worden opgeruimd en netjes

6. Dagstructuur en bezigheden komt hier niet aan bod

7. Mantelzorg is structureel geregeld derde kolom perspectief van de mantelzorger

8. Professionele zorg is structureel geregeld onder inschakelen andere disciplines nodig?


10. Woonomstandigheden kan onder dit domein expliciet beschreven worden onder bijna alle items

11. Veiligheid,administratie en kan beschreven worden onder de items woonruimte en zich thuis voelen

juridische zaken veiligheid, aanpassingen /speciale hulp middelen nodig.

6.3.3 Vergelijk met het easycare‐assessment De vragen uit het easycare‐assessment zijn gericht op dat de cliënt zelf , niet direct op zijn woon en leefomgeving. Alleen vraag acht zou onder dit domein gesteld kunnen worden. Vraag 8: Bent u in staat uw huishoudelijke taken zelf uit te voeren?


6.4 Conclusies

• Acht probleemvelden van het LDP komen onder dit domein aan bod. • Geen probleemveld wordt expliciet beschreven. • Zes zorgdimensies van Geriant komen onder dit domein aan bod. • De zorgdimensie woonomstandigheden komt expliciet aan bod onder dit domein. • Het perspectief van de cliënt is structureel gescheiden van die van de casemanager


dezelfde kolom beschreven. • De hiërarchie en de chronologie van de items zijn verwarrend voor ons. We begrijpen

niet wat het verschil is tussen de items: ‘Woonruimte en zich thuis voelen’ en ‘De woning en de woonomgeving’.

• De onderste rij met Let op functioneert niet goed op deze manier. Het voegt niets toe en maakt het document onoverzichtelijk.

6.5 Aanbevelingen

• Het item Woonruimte en zich thuis voelen en De woning en de woonomgeving samen voegen tot het item woonruimte en zich thuis voelen

• Ontwerp een begrippenkader voor het zorgleefplan voor dit onderdeel waarbij de volgende onderwerpen ter verdieping worden meegenomen:

‐ Inrichting ‐ Comfort ‐ Toegankelijkheid

• Het item levenssfeer en privacy differentiëren met; ‐ Aantal zorgverleners ‐ Tijdstip van bezoek door zorgverleners ‐ Betrouwbaarheid zorgverleners ‐ Beschikbaarheid en bereikbaarheid zorgverleners ‐ Zorgverleners respecteren levenssfeer en privacy ‐ Zorgverleners gaan zorgvuldig om met spullen en apparaten

• Het item veiligheid differentiëren met; ‐ Alarmering ‐ Risico voor vallen ‐ Brandveiligheid ‐ Hygiënisch omgaan met voedsel ‐ Signaleren en handelen bij onveilige situaties, storing schade ‐ Bedienen van huishoudelijk gereedschap en apparaten (noot 5)



7 Beleidsaanbevelingen 7.1 Algemene conclusies

Over de inhoud van het oorspronkelijk zorgleefpan • Het zorgleefplan is geen diagnose instrument of een instrument om de achteruitgang

van de cliënt te meten. • Het is een groeidocument. • Signalen van cognitieve problemen evenals veranderingen in het functioneren van de

cliënt kunnen in een korte tijd en duidelijk meetbaar worden weergegeven door de afname van een easycare‐assessment als de praktijksituatie daar om vraagt.

• Beide modellen zouden elkaar praktisch kunnen aanvullen. • Het perspectief van de cliënt is structureel gescheiden van die van de casemanager

door de invoering van twee rapportage kolommen door het hele document. • Het perspectief van de mantelzorger en die van de casemanager worden onder

dezelfde kolom beschreven door het hele document.

Over de vormgeving van het oorspronkelijk zorgleefplan • De laatste kolom met datum wordt in de praktijk nauwelijks gebruikt. • De perspectieven vanuit diverse disciplines staan in dezelfde kolom en kunnen door

elkaar lopen. • De onderste rij met Let op functioneert niet goed op deze manier. Het voegt niets toe

en maakt het document onoverzichtelijk. • Het item medicatie vinden we te rommelig in het document terug.


7.2 Algemene aanbevelingen Over de inhoud van het document

• Bij de start van de ondersteuning van cliënten met (vermoedelijk} dementie door de casemanager zou als onderzoeksmodel als eerste het easycare‐assessment ingevuld kunnen worden en als tweede het zorgleefplan. Bij het item Informatie en instructie van de cliënt het woord cliënt weglaten. Mantelzorgers en verzorgenden kunnen ook behoefte hebben aan informatie en instructie.

Over de vormgeving van het document

• De kolom datum zouden we in zijn geheel weglaten. Het wordt in de praktijk niet gebruikt.

• Datering kan door boven aan het document laatste wijziging op toe te voegen. • Boven aan de bladzijde van de onderdelen een datum laatste wijziging toevoegen. • Een apart blad over medicatie toevoegen. • Als aparte rapportage het document wat we gebruiken van de collega van Carin

blijven gebruiken. (Zie bijlage 4) • De kolom waarin het perspectief van de mantelzorger, vrijwilliger en overige

verzorgende wordt beschreven kan per persoon met een ander kleur worden ingevuld. Zo scheidt je ook deze perspectieven. Bijvoorbeeld de bevindingen van de mantelzorgers in het groen en die van de casemanagers in het rood noteren.

• De onderste rij met Let op weg laten in het hele document.


7.2.1 Verantwoording item medicatie op een apart blad Volgens de Leidraad Ketenzorg Dementie versie mei 2009, bijlage 8 : Indicatorenset ketenzorg dementie, punt 5. Beschikbaarheid casemanager en aanwezigheid zorgplan, bij onderdeel Definities, staat aangegeven, dat in het zorgplan o.a. minstens opgenomen moet zijn medicatie. In het oorspronkelijke zorgplan staat medicatie apart vermeld bij het domein: Gezondheid en lichamelijk welbevinden. Het gebruik is om hier de medicatie te vermelden die de cliënt krijgt in verband met dementie. De eventueel andere medicatie wordt aangeven op een apart medicijnblad aansluitend op het onderdeel doelen acties/afspraken. Wij denken dat wanneer je medicatie op diverse plaatsen in het plan noteert de kans groter is dat je een vergissing hierin kunt maken. Wij geven er daarom de voorkeur aan om de medicatie op één aparte plaats aan te geven. Wat iemand aan medicijnen krijgt voorgeschreven in verband met dementie vinden wij ook belangrijk om te weten. Vooral omdat deze nare bijwerkingen kunnen hebben. Dat hoort dan ook een observatie en aandachtspunt te zijn in de begeleiding van de cliënt. Maar we voorzien problemen om de informatie betreft het medicijngebruik recent te houden. Navraag bij verschillende casemanagers dementie geeft bevestiging van dit probleem. Iedereen erkent dit probleem. Een goed oplossing hebben we er nog niet voor kunnen bedenken maar het heeft onze aandacht. Een stroomdiagram communicatie in de wijk is in ontwikkeling. Bij aanvang van de begeleiding vragen we het medicatiegebruik en noteren dit op het medicatieblad. Tevens zullen wij vragen aan de eerst verzorgenden of de mentoren om ons op de hoogte te houden van veranderingen. We zullen hierin zelf ook een proactieve houding moeten aannemen en kunnen zo nodig navraag doen bij de huisarts of apotheek mits we toestemming van de cliënt hebben. Echter is de huisarts ook nog niet altijd op de hoogte van de medicijnen die door een geriater of neuroloog zijn voorgeschreven. Het is een dynamisch onderwerp wat belangrijk is en moeilijk te vangen in een goed protocol. Wij bevelen hierin dan ook een vervolgonderzoek aan.


7.3 Invoeren van Het Zorgleefplan 2011 Onze Beleidsaanbeveling: Onze aanbeveling is om Het Zorgleefplan 2011 als leidraad en groeidocument in te voeren voor alle Casemanagers Dementie van Careyn. ( Zie bijlage 3) De invoering van Het Zorgleefplan 2011 te ondersteunen met het implementeren en verspreiden van het differentiatiedocument Begrippenkader voor Het Zorgleefplan 2011. Daarbij uit te gaan van de pluriformiteit van de dementerende mens en haar zorgsysteem en het zal een kleurrijk en belevingsgericht geheel worden. Dit komt naar onze mening de kwaliteit van hulpverlening ten goede. 7.4 Aanbeveling voor verder onderzoek: • Onderzoek wat en hoe het onderdeel medicatie een goede plek kan krijgen in Het

Zorgleefplan 2011 waarbij ook de problematiek van het up‐to‐date houden van de lijst effectief wordt meegenomen.


7.5 Theoretische verantwoording van Het Zorgleefplan 2011 We hebben een nieuwe versie van het zorgleefplan ontworpen. We hebben daarbij gebruik gemaakt van de bestaande zorgleefplannen en onze praktijkervaringen daarmee geïntegreerd. Bij de ontwikkeling van het zorgleefplan en het begrippenkader maar ook bij het schrijven van het projectrapport hebben we gebruik gemaakt van de inzichten die we tijdens de opleiding verwierven. Ook de inzichten die we verwierven uit de boeken en rapporten vermeld in onze literatuurlijst hebben we geïntegreerd. Daar waar we zaken letterlijk overgenomen hebben in onze producten hebben we noten vermeld met de verwijzing naar de literatuur. Sommige theorieën zijn ons echter zo eigen geworden dat we ze niet meer precies kunnen duiden waar we deze gebruikt hebben. Toch vonden wij het belangrijk onze inspiratiebronnen, zoals u in onze literatuurlijst kunt zien, toch duidelijk te vermelden. Daar waar samenvattingen of interpretaties van de theorieën zijn gemaakt wordt dit wel indirect vermeld in het projectrapport. Kernpunten van de bestaande belevingsgerichte zorgopvattingen die wij belangrijk vonden: Bij de opvattingen van Aart Pool gaat het om autonomie, gezamenlijkheid, gepastheid en gelijkwaardigheid. Samenspraak en regie van de cliënt binnen de zorgrelatie. Het IMOZ model heeft ondersteunen vanuit contact als centraal punt waarbij nabijheid van de verzorgende belangrijk wordt gevonden. Cora van der Kooij heeft dit geïntegreerde belevingsgerichte zorg genoemd. Hier sluit de theorie van presentie van Baart bij aan, waarin de betrekking tussen mensen uitgangspunt is van alles wat volgt. Niet wat je doet is van belang maar hoe je het doet is belangrijk in het (zorg)contact met dementerenden. Met aandacht en toewijding. Hans Becker trekt er de woonomgeving expliciet bij. Wonen en welzijn naar menselijk geluk. Het Actiz model: niet alleen zorgen maar ook leven. Vanuit dit model wordt niet alleen gezorgd maar ook actief een bijdrage geleverd door de verzorgenden aan de kwaliteit van leven vanuit het perspectief van de cliënt. Individuele vraaggerichtheid is hier de kernterm. De cliënt bepaalt zelf wat kwaliteit is. Bij al deze zorgopvattingen is de focus verschoven van waar eerder zorg voorop stond en dan met name vanuit zorgproblemen naar wonen en welzijn en menselijk geluk. Goede zorg is hierbij haast een factor geworden die wonen en welzijn dient te ondersteunen. Wij vinden de volgende opvattingen uit de nota empowerment en dementie erg belangrijk en hebben de intentie om volgens deze opvattingen te werk te gaan met bovenstaande kernpunten uit de belevingsgerichte zorgopvattingen in ons achterhoofd; Mantelzorgers dienen actief betrokken te worden bij diagnostische trajecten en zorgplanbesprekingen De hulp en de zorg dienen afgestemd te worden op personen met dementie en hun mantelzorgers. Afstemmen betekent ook dat er rekening gehouden wordt met ieders unieke levensgeschiedenis. Vraaggericht en belevingsgericht. Kijk niet alleen naar welke hulp mensen met dementie nodig hebben gezien hun beperkingen, maar praat individueel met hen; praat ook over hun wensen en behoeften. Bevraag de mens met dementie, bevraag ook de familie en de professionals bij het opstellen van een zorgleef/begeleidingsplan. Stimuleer lotgenotencontact. Geef dementerenden een volwaardige plaats in de samenleving.


Vergroten van het inlevingsvermogen bij familie, vrijwilligers en professionals is van essentieel belang. Dat is van belang omdat mensen met dementie hele gewone, dagelijkse dingen niet meer overzien of begrijpen. Zo kunnen zelfs gewone situaties als bedreigend op hen overkomen. Ze voelen zich onveilig en niet meer op hun gemak in hun eigen omgeving/leefwereld. Daarom hebben zij de hulp van een ander nodig om hun leefwereld weer betrouwbaar en veilig te maken en zelf waar mogelijk, de regie over hun leven te voeren. In elke opleiding voor hulp‐ en zorgverleners dient het lesblok effectief kunnen communiceren met de mens met dementie en zijn naasten, als basisstof te worden aangeboden. Wij willen als casemanagers dementie de adviezen uit de nota ‘Empowerment en Dementie’ voor de dagelijkse praktijk voor hulp‐ en zorgverleners ter harte nemen;

• Houd respect voor mensen met dementie gedurende het gehele traject zodat zij hun eigen identiteit kunnen behouden

• Respecteer het privéleven en de private relaties • Ken je eigen grenzen en stel deze ook. Wees je steeds bewust van wat je aan kunt in

het omgaan met mensen met dementie, in het omgaan met problematisch gedrag en in de zorg; wees je ervan bewust wat jij kunt bijdragen aan kwaliteit van leven voor de mens met dementie

• Laat mensen met dementie, ook als zij in een vergevorderd stadium zijn, hun behoeften en voorkeuren aangeven. Dit vraagt om een voortdurende observatie, het kennen van de mens, het goed luisteren, het ‘lezen’ van de ander en dit goed duiden


Samenvatting Binnen onze beginnende functie als Casemanager Dementie ontstond steeds meer de behoefte aan een handig zorgleefplan. We hoopten binnen onze opleiding een evidence based exemplaar aangeboden te krijgen. Helaas niet kant en klaar. Bij onze collega Hanny van der Woude kregen we het oorspronkelijk zorgleefplan wat we in de praktijk gingen toetsen. Het viel nog niet mee om het zorgleefplan in de praktijk te gebruiken ook omdat we nog wat achtergrond en ervaring misten. Desondanks hebben we veel geleerd van dit afstudeerproject en zijn we trots op onze eindproducten: Het Zorgleefplan 2011 met het Begrippenkader voor Het Zorgleefplan 2011. Ons project bestaat uit een praktische en een theoretische toetsing. Het praktische onderzoek bestaat uit het kritisch toepassen van het zorgleefplan in de praktijk. Dit hebben we gedaan bij zeven verschillende cliënten met dementie of met het vermoeden van dementie. De cliënt kan zelfstandig of samenwonend zijn. Het theoretische onderzoek is een toetsend onderzoek in de vorm van een theoretische evaluatie. Het zorgleefplan wordt naast de volgende drie theoretische modellen gelegd; De veertien probleemvelden van het Landelijk Dementie Programma (LDP) De elf zorgdimensies van Geriant De easycare‐assesment van de kennisgroep Geriatrie van het U.M.C. St. Radboud De opbouw van dit projectrapport volgt de opbouw van het zorgleefplan. We hebben er bewust voor gekozen om het zorgleefplan te toetsen bij zowel gediagnosticeerde als niet gediagnosticeerde cliënten. Bij de niet gediagnosticeerde cliënten was wel sprake van een “niet‐ pluis‐ gevoel” in de persoonlijke omgeving. We worden als casemanagers dementie in beide situaties ingeschakeld. Wij vinden het van belang, dat de beleving van de cliënt helder naar voren komt en in de anamnese gescheiden wordt van dat van de mantelzorger en andere hulpverleners. Wij hopen tot een goed aansluitend en praktisch zorgleefplan te komen, wat in gaat op de behoefte van en aansluit bij de wens van de cliënt en hun mantelzorger. Personalia Binnen het oorspronkelijk zorgleefplan vonden wij het onderdeel Personalia te mager Wij vinden een uitgebreid voorblad met Personalia belangrijk voor het efficiënt en overzichtelijk kunnen werken. Het oorspronkelijk document bevat te weinig items daarvoor; we missen bijvoorbeeld diagnose, samen of alleenwonend en differentiatie in de verschillende zorgverleners. De twee grootste voordelen van een duidelijk overzicht zijn enerzijds, dat je bij een verandering in een situatie bij de cliënt in een oogopslag ziet welke betrokkenen je moet verwittigen. Anderzijds is het voordeel dat de cliënt en haar naasten zien en merken dat je op de hoogte bent van de betrokken hulpverleners en dat je ze kent. Dit kan vertrouwen scheppen. We missen een overzicht aangevraagde zorg.


Typering Het is belangrijk te weten met wat voor type mens je te maken hebt. Betreft het iemand met een agrarische achtergrond, een medische of iemand die altijd een ander dag en nachtritme gehad heeft zoals een bakker. We behandelen dit onderdeel van het zorgleefplan als een vertrouwelijk stuk. Het is niet inzichtelijk voor andere zorgverleners. Desondanks vinden we het een wezenlijk belangrijk onderdeel van het zorgleefplan. Onderwerpen en belevingen die beschreven staan in de typering zijn van invloed op de onder zorgdomeinen beschreven items. Ook kunnen bepaalde keuzes van de cliënt en zijn naasten gemakkelijker begrepen worden. Het belangrijkste vinden wij dat de wijze waarop wij invulling willen gaan geven aan dit onderdeel ons doel, om belevingsgericht te werken, ondersteunt. We vragen ons af of het perspectief van de mantelzorger ook onder dit onderdeel verwerkt zou kunnen worden zonder afbreuk te doen aan de belevingsgerichtheid van het zorgleefplan. Het probleemveld miscommunicatie met hulpverleners kan heel expliciet aan de orde komen.Van de 11 zorgdimensies van Geriant kunnen er 11 aan de orde komen onder typering wanneer de casemanager deze dimensies als onderwerp meeneemt tijdens de intake. Het is echter niet vanzelfsprekend dat dit gebeurt. De vergelijking van de dimensies met dit onderdeel is wat geforceerd. In verband met de consequente aanpak van het onderzoeksmodel hebben we de vergelijking toch uitgevoerd. Het onderdeel Typering geeft veel ruimte voor het perspectief van de cliënt. Het scheidt het perspectief van de cliënt van die van de hulpverlening doordat expliciet uitgegaan wordt van de beleving van de cliënt. Zorgdomein 1: Mentaal welbevinden en autonomie Er is behoefte aan een differentiatie van de items want de gehanteerde items zijn verwarrend voor ons. Het vergt veel tijd om het document in te vullen en de zorg bestaat om niet volledig genoeg te zijn. Hoe noteer je het in dit document als je afspraken hebt gemaakt? We vinden het een verademing dat het zorgleefplan belevingsgericht is opgesteld. Het is ook erg prettig dat het perspectief van de cliënt zo duidelijk gescheiden wordt van de perspectieven van de mantelzorger, de hulpverleners, vrijwilligers en eventueel andere betrokkenen. Er ontstaat werkende wijs steeds meer behoefte aan een begrippenkader, waarmee aan het domein gestructureerd handen en voeten gegeven kan worden. Zonder begrippenkader of begeleidend schrijven kan je allerlei relevante onderwerpen over het hoofd zien. Zorgdomein 2: Sociale redzaamheid en Participatie De bevindingen van zorgdomein een komen overeen met de bevindingen van domein twee. Zorgdomein 3: Gezondheid en lichamelijk welbevinden Ook bij het toetsen van dit domein blijkt er verwarring te ontstaan over de gebruikte items. Daarnaast vinden wij het handig om onder dit onderdeel van het zorgleefplan ruimte te maken voor het vermelden van eventuele chronische ziektes als diabetes, hart en vaatziekte, kanker COPD enzovoort. Dit vinden we belangrijk omdat deze uiteraard van invloed zijn op het lichamelijk welbevinden.


We denken dat het item Medicijngebruik eruit kan. Ons lijkt het praktischer om een apart medicijnblad te creëren. Niet dat de casemanagers perse alle medicijnen en wisselingen daarin zouden moeten weten. We denken we dat een apart documentje over medicatie eenduidig is en niet snel tot verwarring of miscommunicatie zal leiden. Binnen dit zorgdomein zien we ook graag een duidelijke plaats voor het item dag en nacht ritme? Hoe gaat het daarmee. Twintig van de 28 vragen uit het easycare‐assessment kunnen onder dit domein gesteld worden. Dit domein kan daarom gezien worden als het easycare‐assessment domein bij uitstek. De vragen uit het easycare‐assessment zijn gesloten en kunnen de cliënt in verlegenheid brengen door dat ze uit gaan van tekorten. De manier waarop de vragen gesteld worden is daarom heel erg belangrijk. De toon en de wijze waarop de vragen gesteld worden vinden we belangrijk om alert op te zijn. Zoals de vragen nu gesteld worden ga je uit van een mogelijk tekort dat een cliënt heeft. Ook zou de cliënt zich ongemakkelijk kunnen voelen doordat het gesloten vragen zijn die in eerste instantie met ja of nee beantwoord kunnen worden. Door de vragen te starten met hoe, nodig je de cliënt uit om vanuit vermogen te communiceren en niet vanuit onvermogen. Niet in alle gevallen is de hoe vraag adequaat. Als je bijvoorbeeld vraagt hoe gaat het met boodschappen doen en de klant zegt “goed”. Op zo’n moment weet je natuurlijk niet hoe het met de boodschappen zit. Lukt het u nog om boodschappen te doen? Zou dan meer en belangrijker informatie kunnen geven over dit item. Ook hier is behoefte aan meer differentiatie. Zorgdomein 4: Woon en leefomgeving De items Woonruimte en zich thuis voelen en De woning en woonomgeving kunnen wat ons betreft samengevoegd worden. Bij het item opgeruimd en netjes is het van belang dat de cliënt zelf bepaalt of iets goed genoeg is. Daarnaast zouden wij hier mobiliteit wat explicieter naar voren willen laten komen. Waar vul je bijvoorbeeld het vervoer in: de deeltaxi, Valys? Ook hier dringt zich de behoefte aan een duidelijk begrippenkader op. Bij de start van de ondersteuning van cliënten met door de casemanager zou als onderzoeksmodel als eerste het easycare‐assessment ingevuld kunnen worden en als tweede het zorgleefplan. Het zorgleefplan kan zien worden als een procesdocument ofwel groeidocument. Het heeft meer tijd dan een intakegesprek nodig om ingevuld te raken. We vinden het belangrijk op een apart medicijn blad toe te voegen aan het zorgleefplan.


Onze Beleidsaanbeveling: Onze aanbeveling is om Het Zorgleefplan 2011 als leidraad en groeidocument in te voeren voor alle Casemanagers Dementie van Careyn. De invoering van Het Zorgleefplan 2011 te ondersteunen met het implementeren en verspreiden van het differentiatiedocument Begrippenkader voor Het Zorgleefplan 2011. Daarbij uit te gaan van de pluriformiteit van de dementerende mens en haar zorgsysteem en het zal een kleurrijk en belevingsgericht geheel worden. Dit komt naar onze mening de kwaliteit van hulpverlening ten goede. Aanbeveling voor verder onderzoek: • Onderzoek wat en hoe het onderdeel medicatie een goede plek kan krijgen in Het

Zorgleefplan 2011 waarbij ook de problematiek van het up‐to‐date houden van de lijst effectief wordt meegenomen.


Literatuurlijst Dr. D. B. Baarda en Dr. M.P.P. de Goede basisboek methoden en technieken, praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Leiden/Antwerpen, Stenfert en Kroese 4e druk 2006 EASYcareGIDS‐project Inhoud easycare‐assessment. Nijmegen, Kenniscentrum Geriatrie UMC st. Radboud Nijmegen 2007 A.H. Kleemans eindredactie, Handboek zorgdimensies dementie Stichting Geriant. Alkmaar Bejo Druk & Print April 2008 Sting Landelijke beroepsvereniging verzorging en Zorgproducten, Zorgleefplanwijzer.nl Utrecht, De zorgplannen van Actiz, IMOZ en Artemea zijn geraadpleegd, januari 2011. Margot Scholte en Peter van Splunteren, wegen en overwegen, handleiding intake maatschappelijk werk. Utrecht NIZW augustus 2002 Piet Hein Jonkergouw hoofdredacteur, Handboek IVVP Begrippen, Maarsen Elsvier/De Tijdstroom 1998 Hanny Groenenwoud e.a. Evaluatie van de pilot casemanagement dementie in de regio Delft Westland Oostland 2005‐2007 Rotterdam, Kenniskring Transities in Zorg, april 2008 Prof.dr. Guus L. van Heck & Hilde Stoop, Vergeet mij niet. Empowerment en Dementie met aanbevelingen voor beleid en praktijk. ’s‐Hertogenbosch Programmaraad Zorgvernieuwing Psychogeriatrie 2e druk oktober 2010 A.Pool ea. Belevingsgericht werken in Theorie. Uit de reader Post‐HBO Opleiding Casemanagement bij Dementie 2010‐2011 Peter van Straaten, Hoezo Oud? Rainbow pockets februari 2008 Stichting Alzheimer Nederland, Alzheimerwijzer,over omgaan met dementie, Cambium BV Zeewolde 6de druk 2009 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland en ActiZ, Leiddraad Ketenzorg Dementie een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie, Den Haag mei 2009


Noten (1) Het zorgleefplan van Actiz hanteert de zorgdomeinen als volgt: 1. Woon en leefomstandigheden 2. Sociale Redzaamheid en Participatie 3. Mentaal Welbevinden en Autonomie 4. Lichamelijk Welbevinden en Gezondheid (2) Uit: Artemea uw eigen leefplan, pag. 11, Utrecht Artemea bureau voor vraagsturing en innovatie in de zorg. December 2008 (3) Uit: Actiz zorgleefplan onder domein 3 mentaal welbevinden en autonomie (4) Uit: Actiz zorgleefplan onder domein 3 mentaal welbevinden en autonomie (5) Uit: Actiz zorgleefplan onder domein 1 woon en leefomgeving


BIJLAGE Werkinstructie bij: Het Zorgleefplan 2011 en het

Begrippenkader voor Het Zorgleefplan 2011 Leer de hoofdonderdelen van het zorgleefplan uit je hoofd dat zijn: Typering Domein 1: Woon en leefomstandigheden Domein 2: Sociale Redzaamheid en Participatie Domein 3: Mentaal Welbevinden en Autonomie Domein 4: Lichamelijk Welbevinden en Gezondheid Stop standaard een exemplaar van het begrippenkader in je werktas. Je dient het begrippenkader in hoofdlijnen uit het hoofd te kennen. Leer de zwart gedrukte kernvragen van de domeinen uit je hoofd. Van typering is dat bijvoorbeeld: Hoe is de actuele situatie? Wat vindt u belangrijk? Wat voor persoon vindt u uzelf? Maar desnoods een samenvattend briefje voor in je agenda. Neem als je geheugensteuntje het begrippenkader kort door voordat je bij de cliënt naar binnen gaat. Niet hanteren waar de cliënt bij is. Bij vervolggesprekken kan je specifiek kijken hoe je de juiste verdiepingsvragen kan stellen bij een vooraf bepaald onderwerp van het zorgleefplan. Neem een exemplaar van het actuele zorgleefplan mee naar de cliënt als je op intake of huisbezoek gaat. Gebruik het zorgleefplan bij voorkeur niet als invulformulier en maak pas op het eind van het gesprek aantekeningen op het formulier. Vertel aan de cliënt en de eventuele partner of mantelzorger dat je hun zorgwensen en zorgdoelen hiermee verwoord.


Vertel dat je de volgende keer het zorgleefplan weer mee neemt om te zien hoe het met de doelen staat. Je kan iedere keer bespreken of er doelen en wensen bereikt of opgelost zijn en bespreekbaar maken of er nieuwe doelen en wensen zijn ontstaan. Het is dus bedoeling dat het om de doelen en wensen van de cliënt gaat. Vraag aan de cliënt toestemming om een dossier aan te leggen en het zorgleefplan uit te schrijven. Je werkt het zorgleefplan dus op kantoor uit. Er blijft niets achter bij de cliënt van het zorgleefplan. Je moet steeds zelf zorg dragen voor het up to date houden van het zorgleefplan. Het is een groei document Succes!


Het Zorgleefplan 2011

Documents

Transcript of Het Zorgleefplan 2011