Het Proces

Marleen Harkes

Klinisch Geriater

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante

relaties met bedrijven

Sponsoring of onderzoeksgeld

Honorarium of andere (financiële)

vergoeding

Aandeelhouder

Andere relatie, namelijk …

Geen sponsering

Geen honoranium en/of

vergoeding

Disclosure belangen spreker

Aanmelding, dag 1

• Huisarts aan de telefoon; doorvragen:

– Wat denkt u wat er aan de hand is?

– Al elders onderzoeken gedaan?

– Wat wordt van ziekenhuis-expertise verwacht?

– Problemen thuis? Zorgvraag?

– Is een revalidatieplek de juiste plek?

• Cognitieve stoornissen?

• Onderliggende depressie?

• Onderliggende niet-revalideerbare aandoeningen?

– Welk revalidatie-plek heeft voorkeur?

• Transfer ontvangt zsm een verwijsbrief en gaat aan de slag met

rondbellen…

Dag 2 Ziekenhuis

Ontvangst op afdeling 2 Geriatrie

1. Anamnese door verpleegkundige;

bloeddruk, pols, gewicht, ECG

2. Uitgebreid geriatrisch bloedonderzoek

3. Anamnese en uitgebreid lichamelijk onderzoek door de zaalarts.

Volgens CGA (comprehensive geriatric assessment).

Somatiek

Psychisch

Functioneel

Sociaal

Dag 2 en 3

4. Paramedici

– Fysiotherapie

– Maatschappelijk werk

– Ergotherapie

– Diëtiste

5. Iom Geriater aanvullend onderzoek

– Oorzaak klachten nog niet duidelijk: bijv X-thorax; foto’s ter uitsluiting

fractuur….

– Onderliggende problematiek in kaart brengen (wat de revalidatie in de weg kan

staan): DOSscore, MMSE, CT hersenen

– Consulten

Ontslagprocedure

• Uitgebreide verslaglegging verpleegkundige

• Uitgebreide brief van Geriater

• Patiëntenbrief aan patiënt, soms kort ontslaggesprek

• Medicatielijst

• Dezelfde dag, anders overdracht doorgebeld

• Terugkoppeling??

Crisisbedden ?

Dr G. (Bert) Ziere

Klinisch Geriater

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Sponsoring of onderzoeksgeld

Honorarium of andere (financiële)

vergoeding

Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Geen sponsering

Geen honoranium en/of

vergoeding

Disclosure belangen spreker

Casus

Maandag: TF contact huisarts:

84 jarige dame, paar dagen geleden gevallen,

SEH: inzakkingsfractuur, pijnstilling en naar huis

Echter, scenario’s:

- Patiënt wordt bedlegerig.

- Pijn blijft, kan geen transfers maken, thuiszorg en huisarts komt veel

langs; ophoging morfine, met de bijwerkingen obstipatie en delirium

- Familie ingeroepen en overbelast

- Waarom knapt niet op?

Anamnese

Valt wel vaak de laatste tijd…..

Rugpijn straalt uit met verminderd gevoel…

Bij navraag toch ook al last van…

Depressieve gevoelens

Lichamelijk onderzoek

Cognitieve stoornissen….

Delirium….

Aanwijzingen voor (ernstige) pathologie…

Onderliggende ziekte…

Aanvullend onderzoek

• MRI wervelkolom: forse wervelkanaalstenose

• X-thorax: pneumonie (door verminderde mobiliteit, bij aspireren bij

misselijkheid bij opiaten)

• MMSE 24/30 en CT-hersenen vasculaire schade….

• Microcytaire anemie….

Paramedici

• Fysiotherapeut: adviezen:

– meer pijnstilling nodig;

– niet te motiveren….

– aan een bursitis gedacht?

– sleept toch wel erg met dat been….

• Maatschappelijk werk:

– Hetero-anamnese

– in kaart brengen thuissituatie

– mantelzorgzwaarte

• Diëtiste en ergotherapeut: hulp voor natraject

Paramedici

• Fysiotherapeut: adviezen:

– meer pijnstilling nodig;

– niet te motiveren….

– aan een bursitis gedacht?

– sleept toch wel erg met dat been….

• Maatschappelijk werk:

– Hetero-anamnese

– in kaart brengen thuissituatie

– mantelzorgzwaarte

• Diëtiste en ergotherapeut: vooral hulp voor natraject

• Uiteindelijk kan pat naar GRZ plek

Hr R. geb 1930

• VG: appendectomie, TURP bij BPH, dec cordis bij AF, C5 fractuur na val

wv operatie, TKP bdz.

• A: Gisteravond in huis gevallen op de linker zij en linker voorhoofd. Pt

voelde de val aankomen, verloor de controle tijdens het lopen. Is niet

buiten bewustzijn geweest. Geen tongbeet, geen urine incontinentie. Kon

niet zelfstandig overeind komen, heeft zoon gebeld via alarmknop. Pt heeft

geen pijnklachten. Sinds de operatie na zijn C5 fractuur al wankel te been.

Minder gevoel in handen, voeten lijken van beton. Geen bijkomende

klachten,

• Gebruikt buitenshuis scootmobiel, binnenshuis soms rollator, soms

trippelstoel. Laatste tijd minder. "Je moet toch weer gewoon kunnen

lopen". Sinds minder gebruik trippelstoel afgelopen jaren 4 x gevallen.

Heeft na C5 fractuur 2 maanden looptraining in Reval. kliniek gehad , nu

geen ft meer.

Hr R. geb 1930

• MED: acenocoumarol, finasteride 1 dd 5 mg, foliumzuur 1 dd 5 mg,

furosemide 1 ded 40 mg, metoprolol 1 dd 50 mg, perindopril 1 dd 4 mg,

spironolacton 1 dd 50 mg, thiamine 1 dd 100 mg, pcm 4 dd 1 g

• Intox: roken : - Alc tot 4 E / dag

• SOM: RR li 125/72 p 86 ra, st 126/81 p 96. CVD niet verhoogd, HH:

schaafwond li wenkbrauw, vgda, Thor: cor < MCL, reg ritme, geen souffles

, pulm SON, li dorso bas verkort, ter plekke verminderd ademen. Abd:

soepel, gda, geen blaasdemping, extr geen oed. Kracht prox en distaal

4+, duwt zich op uit rolstoel, instabiele transfers. geen rigiditeit.

• CT-brein: geen intra-craniële bloeding, geen fractuur, Goede

neurocontroles over de nacht.

Hr R. geb 1930

• PSYCH: helder bewust, alert en adequaat, geen aanw cogn dysfunctie,

MMSE : 5/5 5/5 3/3 4/5 1/3 4/4 3/3 2/2 = 27/30, geen aanw wanen /

halluc, normofore stemming.

• FUNCT: thuis zelfredzaam, invalidenwoning, zoon doet boodschappen, 1

x / weelk part hulp.

• SOC: weduwnaar sinds 10 jr, echtgenote lang MS gehad. 2 zoons, 1 in de

buurt, ander in Filipijnen. part hulp 1 x / week.

Hr R. geb 1930

• CONCL: 85 jarige man, 4e val , nu met letsel na eerdere C5 fractuur.

Waarschijnlijk multifactorieel bepaald bij st na TKP en myelopathie,

waardoor gestoorde propriocepsis. Van hartfalen nu geen klachten, wel

verminderd ademen li dorsobas. Fal risk inducing polyfarmacie

(furosemide / spironolacton) Wat royale alcohol intake, Geen Vit D

suppletie. En wsch. mede uitgelokt door niet gebruiken trippelstoel.

• Adv: Wil zelf nu naar huis.. Adv: revisie op poli geriatie (nu geen follow up

hartfalen meer alhier) Vit D suppletie 6 weken 1 x / week 25000 E, daarna

1 dd 800 E. ALcohol intake verminderen, Toch trippelstoel gebruiken.

Weer Fysio starten ivm looptraining.

• Kan op korte termijn gezien worden op dagkliniek geriatrie HZH.

Mw E. geb 1934

• RvC: gevallen op linker heup, contusio heup. kan wel belasten, maar

gaarne revalidatie in Aafje

• VG: diabetes mellitus type II

• MED: zie lijst , o.a. pioglitazon,

• A: Matig coherent, Algehele zwakte, laatste maanden afgevallen, weet

niet hoeveel. Ook kleiner geworden. November ook gevallen, laatste

dagen zwakker op de been. Was hiervoor naar huisarts geweest, moest

eerst foto laten maken. Had gisterochtend een suiker van 2.5. Mobiliseren

gaat goed met rollator, pijn verminderd na paracetamol.

Mw E. geb 1934

• SOM: haemodyn stabiel, wat "groezelig", HH pup isoc, geen blikparese,

geen palp lymfeklieren, Thor: cor reg ritme geen souffles, Pulm SON,

VAG, sp crep basaal, Abd meerdere horizontale buikplooien, normot

perist, geen palp afw; extr kracht lobaal intact, gda EPS. Lab: alleen gluc

bepaald, normoglycaemisch.

• PSYCH: Helder bewust, aandacht te trekken en te behouden, Or t 1/5,

plaats 3/5 Inpr 3/3 Rekenen 2/5 recall 0/3 Taal 2/4 Opdr 3/3 VC 2/2

MMSE: 16/30 affect N, stemming normofoor, gda wanen / hall.

• FUNCT: tevoren mogelijk zelfredzaaam 1/ week huishoudelijke hulp, zoon

deed boodschappen. Deze zorg was wsch te weinig.

• SOC: woont zelfstandig thuis 55 + woning, met 1x / week huishoudelijke

hulp

Mw E. geb 1934

• CONCL:

• 81-jarige vrouw, beoordeeld ivm val m a g contusio, geen #, bij

hypoglycaemisch ontregelde diabetes mellitus , recent vaker gevallen,

afgevallen, bij mogelijk verminderde intake bij verdenking cognitieve

stoornis.

• Adv: Mono therapie pioglitazon is, zeker bij hypoglycaemie, niet zinvol.

• Adv: staken pioglitazon. Advies: iom chir ass. : opname afd geriatrie HZH

Mw W, geb 1933

• RvO: hematoom linker heup met actieve bloeding bij sintrom

• RvC; vallen

•

• Voorgeschiedenis: Hypertensie. Diabetes mellitus. Diabetische

polyneuropathie. Barret oesophagitis. Penicilline allergie. Jicht. 2013 CTS

rechts, waarvoor operatie. 2013 passagere parese re been, waarschijnlijk

TIA. 2013 atriumfibrillatie. 2013 RBTB. 2013 geringe aortaklepstenose,

goede LV-functie. 2013 beoordeling poli neurologie, geen verslaglegging.

Waarschijnlijk ivm pnp. 2014: cerebellair infarct Multipele scopien die HD

lieten zien met rustig Barret Slijmvlies 2006 PA: maagslijmvlies met

ontstekingsrest, intestinale metaplasie, geen aanwijzingen Ca.; 2008 PA:

Barrett oesophagus met laaggradige dysplasie; 2011 scopie: Barret

slijmvlies. 2015: Minor stroke met parese links, ontslag Reval plek

•

Mw W, geb 1933

• SOM: Val zonder duidelijke toedracht. Op de grond gelegen. Bloeding

gluteus. PC gehad. A/ valt al jaren regelmatig. Wordt vaak licht in het

hoofd bij lopen en valt dan om ondanks rollator in huis. Kan zich niet

herinneren dat door pillen komt. LO/ pijn VAS 5, HD stabiel. Niet ziek,

Pulm VAG bdz cor 2 tonen met ejectiegeruis. Abd P+ soepel. Soepele

kuiten. Neuro: HZ intact, Barre goed, symm knijpen en biceps MRC 5.

Benen symm optillen (pijn links), voetshef/strek MRC5. Refelxen armen

symm laag, KPR R>L en VZR indiff bdz. TNP symm goed. Lab goed NF,

Hb nu 6,7. CRP 90. Holter 2014 geen pauzes.

• PSYCH: Eenmalig verward in de nacht, verder slaapt goed en adequaat.

A/ bekend met geheugenproblemen sinds 4x TIA. O/ Helder, goed

verzorgd, aandacht goed, lichte geheugenstoornis, verder gb. Duloxetine

kent patiente niet. Kreeg eerder Lyrica en nortrilen bij voetpijnen bij

diabetische neuropathie.

Mw W, geb 1933

• FUNCT: Thuis gebruik rollator. ADL deels afhankelijk. BDL hulp nodig

zoals med.

• SOC: Alleenstaande weduwe sinds jan 2015, 2 betrokken dochters doen

veel BDL. Gaat 2x/week naar dagopvang. TZ meerdere malen per dag.

• Conclusies:

1. Vallen obv combi atriumfibrilleren, AoS, dd mogelijk orthostase bij

betablokker en duloxetine,+ cerebrovasc lijden (ook cerebellair).

2. Milde cognitieve stoornissen bij vasc lijden, geen actief delier, wel

verhoogd risico

3. Bloedingscomplicatie bij OAS met eerder CVA's bij AF

4. Kwetsbare oudere

Mw W, geb 1933

• Advies:

• IOM betrokkenen: via SEH naar VPH

• Aldaar orthostase metingen

• Aanvullende inventarisatie systeem

• Spoedig herstart OAS

• FT starten

• Holter herhalen, duloxetine uitsluipen en staken

• Z.n. Revisie DCG

Conclusie

1. Kan inderdaad direct revalideren met hulp van onze inventarisatie!!

2. Nog wat langer blijven in ziekenhuis

– Onderzoek

– Behandeling

3. Andere instelling ivm ander doel

– PG-observatie

– Somatiek verblijf

– ……

Kortom: Zorg op maat!!