Het Hart

Hartonderzoek in een stroomversnelling pagin 4

Nieuw wapen tegen hoge bloeddruk pagina 9

Leven met een aangeboren hartafwijking pagina 16

Wat doen cholesterol en hoge bloeddruk? pagina 25

november 2011

Een bijlage van Reflex Uitgeverij, gedistribueerd bij deze krant

Het Hart

Een publicatie van Reflex Uitgeverij

Als ik van bovenaf op de cardiologie kijk, dan zie ik twee belangrijke ontwikkelingen. De eerste is dat de afgelopen

twintig jaar ongelooflijke vorderingen gemaakt zijn. Daarnaast heeft de cardiologie zich vanuit een heel klein vak uit de interne geneeskunde ontwikkeld tot een heel belangrijke pijler van de gezondheidszorg en geneeskunde. De vorderingen zijn met name te danken aan de enorme technische ontwikkelingen in het algemeen en in ons vak. We hebben gebruik gemaakt van technieken die uit de ruimtevaart komen. Cardiologie is een heel technisch vak. Het mooie is dat cardiologen ook ‘gewoon’ dokter zijn en een band met hun patiënten hebben. Dat maakt het vak leuk en aantrekkelijk.

Anderzijds betekent dat, dat de groep oudere patiënten sterk groeit. Ik vind ook dat er geen onnodige ingrepen bij oudere mensen gedaan moeten worden, maar door de moderne technologie is veel meer mogelijk geworden. Je kunt mensen ouder dan negentig prima behandelen zonder dat je hele grote ingrepen moet doen. Er loopt een discussie of je dat ook moet doen bij een sterk dementerende mens en ook ik vraag me dat sterk af. Ik vind wel dat vaak ten onrechte oude mensen a priori uitgesloten worden voor moderne technologische ingrepen, met name in de cardiologie.

Het hart is in, net als het brein. Maar het brein kan alleen goed functioneren als het hart goed functioneert. We hebben spec-taculaire stappen voorwaarts gezeten en verlenen nu betere cardiologische zorg. We kunnen bijvoorbeeld vroeg ingrijpen bij een hartinfarct, iedereen in Nederland kan binnen een uur in een interventiecentrum geholpen worden. Een deel van de vor-deringen die gemaakt zijn, zijn uit Nederland afkomstig. Daarom heeft het hart de belangstelling die het verdient.

Op het moment van schrijven ben ik in het Hongkong University Hospital, waar bijna volgens dezelfde richtlijnen wordt gewerkt als in Nederland. Morgen zit ik om tafel om te praten met de topexperts over innovatieve technologie op dit gebied. Over-morgen vlieg ik door naar Jakarta in Indonesië, waar ik enkele weken per jaar werk. De situatie is daar heel anders. Daar is

zorg sterk afhankelijk van of je het kunt betalen. De prijslijst hangt naast de deur. Ook hier zijn harten vaatziekten dood-soorzaak nummer één. Er moet een basis zijn om het ziekenhuis draaiende te houden, dus mensen die het kunnen betalen worden behandeld. Maar we hebben er een extra dimensie aan gegeven door een stichting op te zetten, zodat we mensen kunnen helpen die het niet zelf kunnen betalen. In Nederland zeuren we al als de premie iets omhoog moet om technologi-sche innovaties toe te kunnen passen. Het is zelfs een politiek item geworden. Terwijl als je ziek wordt, kies je voor de beste behandeling. Dat is heel dubbel in Nederland. In Indonesië kom je gewoon niet binnen als je het niet kunt betalen. Daar willen we iets aan doen en het klinkt als dweilen met de kraan open, maar toch moet het. De belangrijkste les die ik heb geleerd, is dat we in Nederland zuinig moeten zijn op het huidige stelsel in de gezondheidszorg. Maar tot nu toe zijn we er in geslaagd om de gezondheidszorg goed functionerend te houden en innovati-es, ook in de cardiologie, toe te passen.

Het hart leeft

Het Hart Een publicatie van Reflex Uitgeverij op 3 november 2011.

I n H o U d

Het hart leeft 2

De stand in het onderzoek 4

Als het hart op hol slaat 6

Renale denervatie vs hoge bloeddruk 9

Leven met trombose 10

Wat gebeurt er bij een infarct? 12

Slagaderverkalking en de gevolgen 14

Aangeboren hartafwijkingen 16

Hypertrofe Obstructieve Cardiomyopathie 19

LVAD als vervanger? 20

Kwaliteit in de hartzorg 22

Cholesterol en hoge bloeddruk 25

Reanimatie na de discussie 26

Hoe voorkom je hartklachten 26

C o l o f o n

Project Manager Maarten Le Fevre [email protected]

Productie/lay-out Juan-F. Gallwitz [email protected]

Redactie Cor Dol, Janneke Donkerlo, Hans-Peter Lassche, Irma van der Lubbe, Mariëtte Raap, Annelies Roon

foto‘s Thinkstock / Getty Images

De inhoud van gastbijdragen, expert- en focusinterviews ge-ven de mening van de gastauteurs en geïnterviewden weer. Ondanks dat bij deze uitgave veel aandacht is besteed aan het voorkomen van fouten en onvolkomenheden, kan hiervoor niet worden ingestaan en aanvaarden de redactie en uitgever hiervoor derhalve geen aansprakelijkheid.

Reflex Uitgeverij B.V. Brouwersgracht 238 1013 HE Amsterdam T +31 (0)20 520 76 50 www.reflex-media.net

Dennis Baffoe Market Manager [email protected]

Paul van Vuuren Directeur [email protected]

Reflex Uitgeverij is gespecialiseerd in thematische kwaliteitsspecials in Nederlandse, Duitse en Zwitserse dagbladen. U vindt onze publicaties onder andere in de Frankfurter Allgemeine Zeitung (F.A.Z.), Handelsblatt, Tagesspiegel (in Duitsland), Tages-Anzeiger (Zwitserland) en in het Financieele Dagblad en het NRC Handelsblad. Onze publicaties combineren zo de diepgang van vakbladen met de oplage van dagbladen. Reflex Uitgeverij onderscheidt zich door de focus op kwaliteit en de scheiding van artikelen en gastbijdragen. Meer informatie vindt u op www.reflex-media.net

Het papier voor deze special van Reflex Uitgeverij is afkomstig uit verantwoord beheerde bossen.

Prof. dr. Menko-Jan de Boer is cardioloog en onder meer lid van het bestuur van het Cardiovasculair Onderwijs Instituut (CVOI) en hoofdredacteur van het Netherlands Heart Journal.

Een publicatie van Reflex Uitgeverij HEt HaRt 3

Boezemfibrilleren is een hot item.Dat is het zeker. Boezemfibrilleren is een ritmestoornis in de hartboezems en komt tegenwoordig veel voor, zelfs zo veel dat je het de epidemie van de 21e eeuw zou kunnen noemen. Je moet er vanuit gaan dat mensen die nu veertig jaar zijn 25 procent kans hebben om tijdens hun leven boezemfibrilleren te ontwikkelen. Op dit moment zijn er naar schatting 300.000 Nederlanders die het hebben. In heel Europa zo’n vijf à zes miljoen mensen. Dat zal in 2050 zeker verdubbeld zijn.

Waar komt die enorme stijging van het aantal patiënten vandaan?

Enerzijds is dat te wijten aan de verbe-terde onderzoeksmethoden, waardoor de aandoening beter herkend wordt. Daardoor kan het ook eerder behandeld worden. Maar de belangrijkste oorzaak ligt in de vergrijzing van de bevolking en de langere overleving van mensen met harten vaatziekten. Het heeft ook zeker te maken met onze veranderde leefstijl. De belangrijkste onderliggende oorzaak is een hoge bloeddruk en we we-ten allemaal dat dat veel voorkomt. Ook obesitas en suikerziekte zijn belangrijke risicofactoren voor boezemfibrilleren.

Hoe benadert u tegenwoordig patiënten met boezemfibrilleren?

We benaderen boezemfibrilleren van-uit verschillende disciplines, waarbij behalve een cardioloog ook een gespe-cialiseerd verpleegkundige, een diëtist en een fysiotherapeut zijn betrokken en soms een thoraxchirurg. Daarbij kijken we niet alleen naar het boezemfibrille-ren zelf en de onderliggende hartziekte, maar gaan we ook in op leefstijl. Deze patiënten moeten meestal afvallen, meer bewegen, gezond eten, de bloeddruk moet naar beneden. Boezemfibrilleren komt nu eenmaal meer voor bij oudere patiënten; het grootste deel van de pa-tiënten heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. Vaak hebben ze relatief weinig klachten van de ritmestoornis zelf. Hun klachten worden m.n. veroor-zaakt door de onderliggende hartziekte.

Welke onderzoeken zijn recentelijk gedaan?

Vanuit het Universitair Medisch Cen-trum Groningen zijn twee grote onder-zoeken gedaan die in dit verband van be-lang zijn, RACE I en RACE II. Beiden zijn in het meest toonaangevende tijdschrift gepubliceerd, de New England Journal of Medicine. De resultaten van deze on-derzoeken hebben geleid tot aanpassing van de richtlijnen in Nederland, Europa en de Verenigde Staten. De behande-ling van de oudere patiënt is daarmee vereenvoudigd. We behoeven bij veel patiënten het goede (sinus)ritme niet te herstellen want onder andere RACE I heeft aangetoond dat behoud van het goede ritme de overleving niet verbe-tert en het optreden van complicaties geassocieerd met de ritmestoornis niet verlaagt, in vergelijking tot het accep-teren van de ritmestoornis. Inmiddels toonde RACE II aan dat deze patiënten

met geaccepteerd boezemfibrilleren op minder hartfrequentie verlagende me-dicatie kunnen worden ingesteld. De hartfrequentie hoeft namelijk niet zo laag te worden als het gewone ritme (60-80 slagen per minuut). Dat ver-eenvoudigt de behandeling aanzienlijk. Natuurlijk wordt naast hartfrequentie verlaging ook aandacht gegeven aan de onderliggende hartziekte: deze wordt optimaal behandeld en de patiënten worden afhankelijk van hun risico op herseninfarcten ingesteld op antistol-lingsmiddelen. Daarmee zijn ze eigenlijk klaar, uiteraard met een goede informa-tievoorziening en het benadrukken van het goed innemen van de geneesmid-delen en leefstijl adviezen.

U noemde een multidisciplinaire aanpak in het hele traject. Hoe ziet dat traject er uit?

De klachten kunnen per patiënt sterk variëren. De jongere patiënt, vanaf 40 jaar, heeft typisch hartkloppingen en een onregelmatige hartslag. Dat geeft vaak een enorme angst, zo groot zelfs dat deze mensen dingen niet meer durven doen. Met deze klachten komen ze bij de huis-arts. Inmiddels zijn alle huisartsen goed op de hoogte van deze verschijnselen en wordt het niet meer als psychische stress geduid. De patiënten worden doorverwe-zen naar de cardioloog, die onderzoekt wat er precies aan de hand is. We zien de verschijnselen ook bij duursporters. Bij jongere mensen speelt erfelijkheid waarschijnlijk ook een rol, maar veel is daar nog niet over bekend.

Geldt voor deze jongere patiën-ten een andere benadering?

Meestal komen ze al vroeg in het tra-ject in aanmerking voor ablatie, een behandeling waarbij met een katheter littekens in of op de hartboezems wor-den gemaakt waardoor de ritmestoornis niet meer kan optreden. Dat kan door de cardioloog gebeuren, maar ook door de thoraxchirurg of in samenwerking. De jonge patiënt kan zo in feite genezen worden. Of dat een levenslange genezing is, is nog de vraag. Deze mensen zijn er enorm mee geholpen, want ze hebben echt hinder van de snelle hartkloppin-gen. Hierdoor zijn ze vaak moe: die hoge hartslag geeft het gevoel alsof je een marathon hebt gelopen. De volgende dag moet je daar echt van bijkomen. Na de behandeling voelen ze zich meestal als herboren. Het succespercentage na een ablatie bij deze patiënten is erg hoog, boven de tachtig procent. Soms moet de behandeling een tweede keer gebeu-ren. Qua klachtenpatroon is deze groep relatief jonge patiënten dus heel anders dan de ouderen. Ze worden meer door de ritmestoornis zelf gehinderd.

Komen oudere patiënten later met hun klachten bij de huisarts?

Omdat ze wat vage klachten hebben, zoals kortademigheid en vermoeid-heid, wordt het niet direct herkend als boezemfibrilleren. Ze komen daarom ook wat later bij de huisarts. Het is be-langrijk om daar meer aandacht aan te

geven zodat deze mensen hun klachten eerder herkennen. Patiënten met deze klachten hebben een hoger risico op een herseninfarct. Soms is dat zelfs de eerste presentatie van het boezemfibril-leren. Dan word je natuurlijk wel direct hard met je neus op de feiten gedrukt. We propageren daarom ook dat bij de regelmatige bloeddrukcontrole door de huisarts ook de pols op een regelmatige slag wordt gecontroleerd. Als de patiënt een hoge bloeddruk heeft en boven de 65 jaar is, dan heeft hij of zij een hoog risico op het krijgen van een herseninfarct.

Hoort in de multidisciplinaire aan-pak ook een psycholoog thuis?

Dat kan een goede aanvulling op de multidisciplinaire zorg zijn. In samen-werking met de zorgverzekeraars en de patiëntenvereniging bekijken we hoe we dat mogelijk kunnen maken. We hebben nu de beschikking over een gespecia-liseerd verpleegkundige, een diëtiste en fysiotherapeuten die deze patiënten begeleiden. Uiteraard met de cardioloog en soms ook de thoraxchirurg.

Wat zou een psycholoog kunnen toevoegen?

Eerlijk gezegd weten we nog weinig van de rol die de psyche speelt bij deze ziekte. Bepaalde karaktereigenschappen kunnen iemand mogelijk ontvankelijk maken voor het krijgen van boezemfi-brilleren. In de eerste plaats denk ik dat mensen er behoefte aan hebben om goed

te kunnen omgaan met hun ziekte. Het is geen angstaanjagende ziekte, als je je op bepaalde fronten in acht neemt, kun je ‘er’ gewoon verder mee leven. Aan de andere kant denk ik dat mensen met een hele stressvolle baan en neurotische ty-pes een verhoogd risico kunnen hebben op boezemfibrilleren. Als deze mensen meer rust zouden nemen, zou dat mo-gelijk tot minder boezemfibrilleren kun-nen leiden. Er is nog veel te weinig over bekend, het behoeft de nodige aandacht. Er ligt daar een veld van onderzoek.

Wat is de positie van Nederland ten opzichte van de rest van de wereld?

Ik denk dat we voorop lopen in de be-handeling van boezemfibrilleren. In Nederland is veel mogelijk en we heb-ben onderzoekers die wetenschappelijk gezien tot de top behoren en belangwek-kend onderzoek doen, in Nederland of in samenwerking met andere centra in het buitenland. Zo starten we binnenkort met een grote Europese studie, waarbij ook de oudere patiënten heel vroeg in het behandeltraject geableerd worden. Aan dit onderzoek zullen zo’n 3000 patiënten uit bijna heel Europa deelne-men, waaronder Nederland. Omdat er zoveel patiënten aan meedoen, kunnen we straks harde conclusies trekken, of behoud van het goede sinusritme wer-kelijk de overleving verbetert. Er valt nog genoeg te onderzoeken, we kunnen er de 21e eeuw wel mee vullen. n

interview Onderzoek naar hartritmestoornissen

“De epidemie van de 21e eeuw”

Isabelle van Gelder is hoogleraar cardiologie aan het Universitair Medisch Centrum Groningen.

4 HEt HaRt Een publicatie van Reflex Uitgeverij

AUTEUR: IRMA VAN DER LUBBE

Met name de laatste vier tot vijf jaar heeft Nederlands onderzoek naar

harten vaatziekten een aanzienlijke im-puls gekregen via een financiële injectie van de overheid. Een groot deel van de gelden die konden worden opgestreken door de winning van olie werd namelijk besteed aan onderzoek naar ‘grote ziek-ten’ met een belangrijke impact op de sa-menleving. Waaronder harten vaatziek-ten: jaarlijks overlijden hieraan 40.000 mensen. Daarmee is dit één van de be-langrijkste doodsoorzaken in Nederland, bij vrouwen is het zelfs de belangrijkste doodsoorzaak. Het goede nieuws is dat in Nederland de sterfte door harten vaatziekten is afgenomen. Daarmee ver-anderden deze in toenemende mate in chronische aandoeningen. Hans Stam, directeur van de Hartstichting, meldt dat momenteel ongeveer een miljoen Neder-landers met een hart- of vaatziekte leven. Doordat minder mensen overlijden aan een hart- of vaatprobleem, verwacht hij dat dit aantal de komende tien jaar zal uitgroeien tot bijna anderhalf miljoen.

VroegdiagnostiekDe kennis over de oorzaken van harten vaatziekten is de laatste tijd steeds verfijnder geworden. Zo is in de afgelo-pen tien tot vijftien jaar veel progres-sie geboekt op het gebied van kennis over oorzaken met een erfelijke basis. Belangrijk, want harten vaatziekten zijn naar schatting voor 50 procent toe te schrijven aan erfelijke factoren. Van een aantal genen is inmiddels bekend dat bepaalde afwijkingen of mutaties verantwoordelijk zijn voor bijvoorbeeld het ontstaan van hartritmestoornissen

of cholesterolafwijkingen. Deze kennis is uiteraard zeer bevorderlijk voor de ontwikkeling van de vroegdiagnostiek. Hoe eerder deze erfelijke risicofacto-ren kunnen worden opgespoord en hoe eerder kan worden geïntervenieerd via bijvoorbeeld leefstijlverandering of be-handeling, des te kleiner immers de ge-volgen op latere leeftijd zullen zijn. De droom van de Hartstichting is daarom dat artsen in de toekomst met de analyse van wat bloed kunnen bepalen of iemand later een hart- of vaatziekte krijgt. Zo-dat hiernaar kan worden gehandeld en veel leed op latere leeftijd kan worden voorkomen. Voor een aantal erfelijke harten vaatziekten is reeds een DNA-test ontwikkeld waarvoor wat bloed dient te worden afgenomen. Voor veel harten vaatziekten ligt dit echter veel complexer. Vaak spelen meerdere genen een rol en is ook de wisselwerking met de omgeving van invloed. Een aantal erfelijke harten vaatziekten is bovendien nog niet te ge-nezen, aangezien het momenteel nog niet goed mogelijk is om het DNA te herstellen dat verantwoordelijk is voor de ziekte.

Sneller herstelDankzij uitgebreid onderzoek zijn de laatste jaren ook veel verbeteringen doorgevoerd op het gebied van de behandeling van hartafwijkingen. Zo zijn er meer verfijnde medicamenten gekomen die de ziekteproces-sen remmen. Maar ook zijn er nieuwere en meer nauwkeurige chirurgische technieken gekomen. Werd vroeger vrijwel iedere operatie uitgevoerd via de borst, tegenwoordig zijn veel ingrepen ook heel goed uit te

voeren via de aderen. Dat gebeurt met behulp van een katheter die veelal via de lies wordt ingebracht. Deze manier van behandelen is minder belastend voor de patiënt. Bovendien herstelt deze aanmer-kelijk sneller: dat zorgt voor een enorme winst, zowel voor de patiënt zelf als voor het bedrijfsleven. Zo’n 25 jaar geleden was iemand na een bypassoperatie al snel een half jaar uit de running. Nu is een patiënt na zes weken gewoon weer aan het werk.

Menselijk materiaalBijzondere aandacht vraagt Stam voor de vooruitgang die momenteel wordt geboekt waar het gaat bij de vervan-ging van beschadigde delen van het hart. “Neem een hartklep. Die wordt bij een vernauwing of lekkage veelal vervangen door een hartklep van dierlijk materiaal of kunststof”, weet hij. “Deze kleppen slijten echter redelijk snel, waardoor de patiënt na 15 tot 20 jaar nogmaals moet worden geopereerd. Ook is vaak sprake van afstoting. De tijd is echter nabij dat gewerkt kan worden met ménselijk ma-teriaal.” Stam duidt op de ontwikkeling van een nieuw type hartklep. Daarbij worden cellen uit het lichaam van de pa-tiënt geplaatst in een mal in de vorm van een hartklep. De cellen groeien een paar maanden in de mal. Vervolgens plaatst de arts de klep in de patiënt. Ook loopt er een groot onderzoek naar de ontwik-keling van een materiaal dat cellen aan-trekt en het lichaam op die manier helpt om zelf nieuwe, gezonde hartkleppen te maken. Als die kleppen klaar zijn, breekt het tijdelijke materiaal af.

StamcelonderzoekPositieve ontwikkelingen dus op het ge-bied van vroegdiagnostiek, behandeling en genezing. Stam wijst ook op ander on-derzoek gericht op genezing: de reparatie van beschadigde hartweefsels. Voorals-nog is dit onmogelijk. Dit heeft te maken met het feit dat het hart anders reageert dan andere organen. Een lever blijft zich bijvoorbeeld regenereren: wanneer deze

is aangetast, blijven de cellen zich delen zodat de lever zich kan herstellen. Bij het hart is dat niet zo: een hartinfarct doodt miljoenen hartcellen. Gelukkig is er ook op dit vlak hoopgevend nieuws. Onderzoek heeft namelijk geleerd dat er zoiets bestaat als stamcellen. Dit zijn een soort oercellen die zich nog kunnen doorontwikkelen tot verschillende soor-ten cellen, zoals spiercellen. Wetende dat het hart een spier is, zouden deze stam-cellen het regeneratief vermogen van het hart in theorie dus positief kunnen beïnvloeden. “Op dit gebied is inmiddels een aanzienlijk aantal studies verricht”, vertelt Stam. “De onderzoekers nemen nu voorzichtig stappen met onderzoe-ken op mensen. Dat wil niet zeggen dat deze techniek direct in ziekenhuizen kan worden toegepast; er is aanvullend onderzoek nodig om te bepalen hoe de stamcellen het beste op de beschadigde plek kunnen komen, daar kunnen overle-ven en ook daadwerkelijk gaan doen wat we willen wat ze doen. Een stamcel in het hart moet ook daadwerkelijk precies op de goede plek gaan kloppen. Daar kan zomaar nog vijf tot tien jaar overheen gaan. Wat dat betreft is het niet verstan-dig om valse hoop te kweken. Maar de eerste signalen zijn positief.”

Krachten bundelenHoewel dus al veel bekend is over oorza-ken, behandeling en genezing van harten vaakziekten blijft onderzoek nodig, benadrukt Stam: “Bij iedere vraag die we oplossen, komen er weer twee nieuwe bij”. Om dit onderzoek te kunnen blijven financieren hebben een aantal belang-rijke partijen (universitaire onderzoeks-centra, de overheid en de Hartstichting) de krachten gebundeld onder de naam Cardio Vasculair Onderzoek Nederland (CVON). De samenwerkende partijen hebben simpel gezegd afgesproken dat alle beschikbare onderzoeksgelden in één gezamenlijke pot worden gedaan, om grote en sterke onderzoeksthema’s te gaan steunen. Dit verbetert de nationale en internationale positie van het Neder-landse harten vaatziekte-onderzoek. Het moet ertoe leiden dat ook op interna-tionaal niveau meer geld voor onderzoek

wordt binnengehaald. Stam verwacht hier veel van. “Een belangrijke

vraag bij nieuwe ontwikke-lingen is altijd hoe lang het

duurt voordat patiënt er baat bij heeft”, stelt hij. “Bij de ontwikkeling van een me-dicijn duurt het bijvoor-beeld gemiddeld tien tot vijftien jaar voordat het in de praktijk kan worden gebruikt. Dat moet sneller kunnen. Ook de resulta-

ten uit verder onderzoek naar bijvoorbeeld erfelijke

oorsprong en de behandeling van ritmestoornissen moeten

sneller hun weerslag vinden in de praktijk. Ik denk dat het onderzoek

in deze nieuwe organisatievorm hier zeker aan zal bijdragen.” n

hoofdartikel Het Hart

Ontwikkelingen hartonderzoek in stroomversnellingDe laatste decennia is veel inzicht verkregen in de oorzaken en behandeling van harten vaatziekten.

Bedrijfsinterview

“Grootschalig onderzoek naar nieuwe oplossingen”

Hoe vaak komen aangeboren hartafwijkingen voor?

Prof. Dr. Jolien Roos-Hesselink: Re-gelmatig, bij bijna 1 op de 100. Vroeger overleden veel kinderen met een aange-boren hartafwijking op jonge leeftijd, slechts 15 procent werd volwassen. Te-genwoordig is dat 90 procent. Daardoor is een hele nieuwe populatie ontstaan van volwassenen met een aangeboren hartafwijking.

Hoe zien die afwijkingen er uit?Soms hebben patiënten gaatjes in het tussenschot van het hart. Anderen hebben vernauwde of lekkende klep-pen, of bij hen is een klep niet aan-gelegd, zodat maar de helft van het hart is ontwikkeld. Je hebt ook nog verkeerde aansluitingen, waarbij de linkerboezem naar de rechterkamer gaat. Of waarbij de aorta en de long-slagaders uit de verkeerde hartkamer komen, een transpositie van de grote vaten. Er bestaan ook combinaties van afwijkingen, zodat er een groot scala aan afwijkingen bestaat.

Hoe stel je met zoveel verschil-lende afwijkingen een goede diagnose?

Ernstige afwijkingen worden op jonge leeftijd al vastgesteld en worden ook dan geopereerd. Vaak al binnen enkele dagen of maanden na de geboorte. Je kunt niet altijd wachten. Een transpositie van de grote vaten kan al heel snel fataal zijn. Er zijn ook mensen bij wie we pas op volwassen leeftijd ontdek-ken dat zij een aangeboren hartafwijking hebben. In de afgelopen vijf jaar hebben we circa honderd volwassen mensen gehad met een atrium-septumdefect, een gaatje in het boezem tussenschot.

Welke klachten hebben deze volwassenen?

Kortademigheid en moeheid. Soms is de eerste uiting een hartritmestoornis. Ook als het op oudere leeftijd wordt ont-dekt is het belangrijk om in te grijpen,

want deze mensen hebben een slechtere levensverwachting en zullen naarmate ze ouder worden steeds meer klachten krijgen. Hoe eerder je dit corrigeert, hoe beter.

Welke oorzaken liggen aan de meeste aangeboren hartaf-wijkingen ten grondslag?

Deels zijn de afwijkingen erfelijk. Het kan ook een nieuwe mutatie zijn die tijdens de zwangerschap ontstaat, zo-als bij het Syndroom van Down. Ook infecties tijdens de zwangerschap, zoals Rode Hond, (röntgen) straling of be-paalde medicijnen kunnen leiden tot aangeboren hartafwijkingen.

Welke studies lopen momenteel in het Erasmus MC op dit gebied?

Er loopt een grote studie naar de re-sultaten van de hartchirurgie die is uitgevoerd bij kinderen. De eerste groep, die geopereerd is tussen 1968 en 1980, wordt sinds 1990-1991 elke tien jaar nagekeken, nu dus weer in 2010-2011. We maken een echo en een MRI van het hart, een inspanningstest, bloedonderzoek en kijken naar de kwa-liteit van hun leven. Een ander onder-zoek richt zich op erfelijkheid. We heb-ben net een nieuwe erfelijke oorzaak voor een aneurysma van de aorta (verwijding van lichaamslagader) ontdekt. Ook kijken we naar biomarkers (stofjes die we meten in het bloed) die mogelijk voorspellen welke mensen hartfalen of ritmestoornissen gaan ontwikkelen.

Wat zijn uw bevindingen?We zien dat de resultaten erg afhan-kelijk zijn van het type hartafwijking. Sommige mensen hebben een normale levensverwachting, anderen een ver-minderde prognose met veel compli-caties zoals hartfalen en ritmestoor-nissen. Interessant is om te zien dat sommige vrouwelijke patiënten niet zwanger durfden te worden, uit angst

dat hun hart dit niet aankon, terwijl wij geen problemen voorzagen. Anders- om kwam ook voor: vrouwen die we hadden afgeraden zwanger te worden, werden het toch. Zwangerschap is een belastende periode in het leven en zeker bij een hartpatiënt. Daarom hebben we in dit kader ook een grote Europese zwangerschapsregistratie opgezet. Met grotere aantallen kun je betere conclu-sies trekken, bijvoorbeeld over de wijze van bevallen.

Hoe ziet het onderzoek naar boezemfibrilleren er in het Erasmus MC uit?

Dr. Natasja de Groot: Er zijn veel be-handelingen voor boezemfibrilleren, zoals medicijnen of ablatie. Het pro-bleem is dat deze behandelingen vaak moeizaam zijn en de klachten kunnen na behandeling toch nog terugkeren. Wij weten niet precies welke specifieke veranderingen in de elektrische gelei-ding van de boezems ervoor zorgen dat boezemfibrilleren blijft bestaan.

Hoe onderzoek je dat?Bij mensen die een open hartoperatie ondergaan laten we de chirurg met een elektrode op de vinger een scan van het hart maken. Via denkbeeldige lijnen gaat de chirurg met de elektrode over de boezems. Zo doen we onder-zoek naar de oorzaak van het boezemfibrilleren en dat is in feite nog nooit gedaan. In deze metingen kunnen we een verschil zien tussen patiënten zon-der boezemfibrilleren en patiënten met. Bij patiënten met mitraliskleplijden zagen we smalle golven, die vanuit de diepere lagen van het hart lijken te komen. Daaruit kun je de conclusie trekken dat boezemfibrilleren door alle lagen van het hart in stand wordt gehouden.

Wat kun je met deze wetenschap?

Het is nog niet bekend hoe we deze techniek kunnen gaan inzetten voor de behandeling. Eerst moet je de ernst van het boezemfibrilleren vaststellen.

Met behulp van de elektrodemeting, proberen we tot een onderverdeling in ernst te komen. Op die manier zou je een score kunnen ontwikkelen waar-mee je aangeeft wat ziek en wat gezond weefsel is en hoe dat verdeeld is in de boezems. Daardoor kun je een therapie gerichter toepassen, meer gericht op de individuele patiënt.

Als het gaat om stamceltherapie worden in het Erasmus MC verschillende lijnen gevolgd. Kunt u daar iets over vertellen?

Dr. Eric Duckers: Bijna alle cellen in het lichaam worden je leven lang ver-vangen. Dat wordt gedaan door stam-cellen, die dus voortdurend nieuwe cellen aanmaken. Maar er zijn ook een aantal weefsels in het lichaam, die niet opnieuw aangemaakt kunnen worden. Twee belangrijke voorbeelden: hersen-weefsel en hartweefsel. Na een hartin-farct lever je dus een deel van de functie in en dat komt ook niet meer terug. Toch zie je een week na een hartinfarct cellen in het bloed die in staat zijn om nieuw weefsel te maken voor bloedva-ten en spierweefsel. Het probleem is dat ze te laat zijn, dat systeem loopt niet synchroon. Wat wij doen: we isoleren de stamcellen, stimuleren ze en geven ze sneller terug aan de patiënt zodat ze eerder hun werk kunnen doen. Er is een groep bezig te onderzoeken hoe stamcellen nieuwe bloedvaten rondom het hart kunnen maken. Dat zou een oplossing kunnen zijn voor een grote groep hartpatiënten, die immers vaak kampen met een slechte doorbloeding van het hart. Een ander aandachtsge-bied is de vernieuwde aanmaak van hartspierweefsel.

Waar zijn de stamcellen te vinden?

Voornamelijk in beenmerg en in vet-weefsel. We hebben een wetenschappe-lijk programma waarin patiënten met een groot hartinfarct ook direct een li-posuctie krijgen, om stamcellen te kun-nen isoleren uit 200 gram vetweefsel. Dat gebeurt binnen 24 uur. Dezelfde dag krijgen ze hun stamcellen terug. De resultaten zijn veelbelovend. De lit-tekengrootte neemt met 50 procent af en de doorbloeding van het hartweefsel is ook verbeterd. Deze studie wordt nu uitgezet in 40 Europese centra, waarbij 375 mensen zo behandeld worden.

Zijn de stamcellen noodzake- lijkerwijs afkomstig uit het eigen lichaam?

Nee. De conditie van de stamcellen kan afhankelijk van de ouderdom en leefwijze van de patiënt verslechterd zijn. Je kunt ook stamcellen gebruiken van een jong gezond mens. Met een nieuwe isolatiemethode die we gebrui-ken kunnen we met stamcellen uit 1 donor, 40.000 patiënten behandelen. Je kunt deze stamcellen gewoon uit de vriezer halen en direct aanbieden. De eerste resultaten tonen een sterke verbetering van de hartfunctie na een hartinfarct. n

cardioloog Prof. Dr. Jolien Roos-Hesselink

cardioloog Dr. Natasja de Groot

cardioloog Dr. Eric Duckers


artikel Patiëntenverhaal hartritmestoornissen

Mijn hart klopte anders dan normaalDe 54-jarige Maria Kegelaar heeft een verstoord hartritme. Hoe ervaart zij dat?

AUTEUR: MARIëTTE RAAP

Maria Kegelaar heeft sinds tien jaar last van boezemfibrilleren. “Op een

bepaald moment ging mijn hart opeens heel anders kloppen dan normaal. Dat gebeurde zonder aanwijsbare reden. Dan weer snel, dan weer langzaam en het was alsof het steeds oversloeg. Heel beangstigend en je grijpt op zo’n moment direct naar je borst alsof je een hartaan-val hebt. Iedereen kent het gevoel van een overslaand hart wel; dat duurt twee, drie seconden. Maar bij mij hield het ze-ker vijf minuten aan. Mijn man was niet thuis toen dat voor het eerst gebeurde, dus ik heb gelijk mijn dochter gebeld. Zij kwam meteen, maar op het moment dat ze hier de deur binnenstapte waren die hartkloppingen al over. Twee uur later kreeg ik het opnieuw en toen zijn we gelijk naar het ziekenhuis gegaan. Ik had het niet alleen wanneer ik bukte, of me wat intensiever inspande, maar ook in rusttoestand of als ik ‘s avonds naar bed ging. Mijn hartslag was in rust soms wel hoger dan 130 slagen per minuut, terwijl ik toch een heel redelijke conditie heb. Ik schrok daar enorm van, want ook door diep ademhalen veranderde die on-regelmatige hartslag niet. Soms leek het over te gaan als ik diep voorover bukte en heel erg in elkaar dook.”Boezemfibrilleren, ook wel atriumfibril-leren genoemd, is een van de meest voor-komende hartritmestoornissen. Bij boe-zemfibrilleren zijn de elektrische prikkels in het hart verstoort. Dit veroorzaakt een onregelmatige samentrekking van de boezems in het hart en veranderdingen in de bloedstroom. Het hartritme en de snelheid van het kloppen van het hart worden aangestuurd door elektrische prikkels die worden afgegeven door de sinusknoop, de lichaamseigen ‘pacema-ker’ van het hart. Deze ligt hoog in de rechterboezem.

ECGOp de Eerste-hulppost in het ziekenhuis kreeg Kegelaar een ECG. “Het maken van zo’n filmpje is heel eenvoudig en doet geen pijn; het is bijna een standaardonderzoek in een ziekenhuis. Je krijgt een stel plak-kers op je borst die verbonden zijn met een apparaat. Zo worden je bloeddruk, hartslag en hartritme een half uur lang opgemeten. Op dat hartfilmpje konden ze niets afwijkends zien. Het is een mo-mentonderzoek en juist op het moment dat de ECG gemaakt werd, had ik geen ritmestoornissen.”Wanneer boezemfibrilleren langer dan twee dagen aanhoudt, is de kans op het ontstaan van een bloedstolsel in het hart verhoogd. Dit is een gevaarlijk risico, want je voelt daar niets van. Dat is ook de re-den dat Kegelaar na het ECG-onderzoek bloedverdunnende medicijnen kreeg. De verschillende onderzoeken in het zieken-huis, waaronder de ECG, brachten geen abnormale afwijkingen van het hart aan het licht. De klachten van Kegelaar waren echter voor de cardioloog reden genoeg voor verder onderzoek.

HolteronderzoekKegelaar:”Ik had gelukkig geen hart-aanval gehad en was blij dat de cardio-loog m’n klachten heel serieus nam. Hij besloot vrij snel een zogenoemd Holteronderzoek te doen. Ik heb toen twee dagen een heel klein kastje bij me gedragen en allerlei elektrodes op m’n borst gehad. Die twee dagen dat ik dat kastje bij me droeg, moest ik gewoon de alledaagse dingen doen: werken, het huishouden, tennissen en een wijntje drinken. In een boekje moest ik op het uur nauwkeurig bijhouden wat ik precies aan inspanning deed, wanneer ik iets at en wanneer ik klachten had. Het on-derzoek bleek voor de cardioloog genoeg aanknopingspunten te hebben om de officiële diagnose hartritmestoornissen te stellen. Ik mocht vrij snel met medi-cijnen beginnen. Dat was maar goed

ook, want ik voelde me zó slecht. Niet vanwege die hartkloppingen, maar door de angst. Die sloeg me vaak letterlijk om het hart. De cardioloog schreef me een geneesmiddel voor dat de ritmestoor-nis tegengaat. Zo’n middel moet binnen een paar uur gaan werken, maar bij mij sloeg het niet goed aan. Ik bleef rit-mestoornissen houden. Ik stond in die periode onder intensieve controle van een cardioloog en daarom kreeg ik snel een andere medicijn. Toen ook dat niet binnen een paar dagen aansloeg, kreeg ik een bètablokker die heel goed werkt.” Deze bètablokker vertraagt de hartslag en verlaagt de bloeddruk. Daarnaast heeft het vrij weinig bijwerkingen als dromen en depressiviteit. “Toen ik dat ging gebruiken had ik in het begin wel vrij veel last van bijwerkingen. Vooral duizeligheid en misselijkheid. Maar

goed, als een medicijn helpt dan is dat niet zo erg. Gelukkig ging dat na een paar maanden over en had ik ook daar geen last meer van.”

Elektrische cardioversie“Ik slik nu al zo’n tien jaar dit middel en zolang ik dat blijf slikken is ook mijn hartritme normaal. Dat merkte ik toen ik het, vanwege een operatie, drie da-gen niet mocht slikken. Binnen een dag weer hartkloppingen, hoofdpijn en het complete paniekgevoel weer terug. Bij mij duurde het hele proces, vanaf het moment dat mijn hart voor het eerst oversloeg tot het aanslaan van het goede medicijn, zo’n drie weken. Dat lag vooral aan het zoeken naar het voor mij beste medicijn en het uitproberen van de juiste dosering ervan. Maar ik ben blij dat ik niet geopereerd hoefde te worden en ook geen electrische cardioversie, een hartschok, heb gekregen.” Bijna de helft van alle mensen die last hebben van hartritmestoornissen on-dergaat een elektrische cardioversie, een soort van reset van het hart. Tijdens een narcose wordt een zogenoemde car-dioversie verricht. Daarbij wordt kort een elektrische stroom door de borst geleid, waardoor het boezemfibrilleren ophoudt en het hart het sinusritme weer overneemt.

onzekere periode“De periode dat de hartritmestoornissen begonnen was voor mij erg onzeker,” vervolgt Kegelaar. “Ik ben gelijk naar het ziekenhuis gegaan, maar het Holter-onderzoek vond een dag of vijf daarna plaats. Dat waren geen prettige dagen, want mijn leven werd er enorm door beïnvloed. Ik durfde niet meer in de auto te rijden, want ik was bang dat ik een hartaanval kreeg. Ook een vakan-tie naar Texel heb ik destijds afgezegd, omdat daar geen ziekenhuis is. Iedere dag sloeg mijn hart wel een of meerdere malen over en dat duurde soms wel tien minuten tot een half uur. Op een gege-ven moment zat ik gewoon te wachten op weer een ritmestoornis. Ik werd me heel bewust van m’n ademhaling en probeerde m’n hartritme weer onder controle te krijgen door diep adem te halen; dat had dan weer tot gevolg dat ik ging hyperventileren. Regelmatig dacht ik dat echt mijn laatste uur geslagen had. Het is een heel naar gevoel, net alsof je elke keer bijna flauwvalt of een zware paniekaanval krijgt.”

RisicofactorenDe klachten die iemand heeft bij hart-ritmestoornissen kunnen sterk variëren. Ze zijn afhankelijk van de oorzaak van de ritmestoornis. Kegelaar: “Bij een col-lega, nog niet eens zo oud, is recentelijk atriumfibrilleren ontdekt. Heel toeval-lig, want hij had nergens last van. Hij ging even langs de huisarts met wat kleine klachten en om z’n bloeddruk te laten meten en kwam er vandaan met een hartritmestoornis en een pillendoos ertegen. Dat kan dus ook.” n


Wat gebeurt kort gezegd bij boezemfibrilleren?

Professor Crijns: Het menselijk hart slaat ongeveer één maal per seconde en dat gebeurt met een vaste regelmaat. Die regelmaat wordt verzorgd door de sinus-knoop. Bij boezem- of atriumfibrilleren is er sprake van een stoornis waarbij de hartboezems tot 300 slagen per minuut maken. Er zijn verschillende manieren om dat tegen te gaan, zoals ablatie.

Wat is ablatie?Dr. Pison, cardioloog-elektrofysioloog: Het idee achter ablatie is dat littekenweef-sel geen elektrische prikkels geleidt, die verantwoordelijk zijn voor het abnormaal kloppen van het hart. Via een katheter spoort een cardioloog de plek in het hart op waar de storing ontstaat. Het topje van de katheter wordt verhit tot zestig graden en daarmee wordt óf een litteken gebrand op de stoorzender zélf, óf in een cirkel om de plek heen. Ablatie via bevriezing kan overigens ook, dit heet cryoablatie. Een obstakel is dat via katheterisatie via de slagader in de lies niet elk gewenst gebied rond het hart goed bereikt kan worden. Hybride ablatie, waarbij twee technieken worden gecombineerd, kan een oplossing bieden. De hartchirurg en cardioloog wer-ken samen aan de operatietafel, waarbij de chirurg de cardioloog kan wijzen waar hij moet zijn om het boezemfibrilleren uit te schakelen. Andersom kan de cardioloog via de katheter controleren hoe effectief de chirug bezig is.

Geschikt voor iedereen?De behandeling is voorbehouden aan patiënten die al jaren bekend zijn met ritmestoornissen en/of al een aantal vruchteloze eerdere pogingen hebben ondergaan om het boezemfibrilleren te temmen. De kans op succes bij een meer klassieke ablatie is voor deze patiënten relatief klein. Bepaalde gebieden in de linkerboezem zijn niet goed bereikbaar, waardoor het maken van littekenweef-sel daar niet volledig is. Een cardioloog kan dat goed nameten. Een chirurg is daarentegen goed in het maken van lit-tekentjes, hij doet dat snel en efficiënt.

Hij heeft echter minder mogelijkheden om alles na te kijken. Door het samen-voegen van de technieken ontstaat een nieuwe, krachtige samenwerking. Op een efficiënte en veilige manier worden de littekentjes gemaakt door de chirurg, die direct worden getest en zonodig aan-gevuld door het werken met de katheter via de lies door de cardioloog. Het per-centage succes bij patiënten met complex boezemfibrilleren is hoog: zo’n negentig procent. Na een jaar zijn deze patiënten dus vrij van ritmestoornissen én van medicatie.

Je kunt overwegen de techniek vaker toe te passen.

Dr. La Meir: Dat vinden wij ook. Het pro-bleem is dat mensen deze techniek zien als een operatie. Een catheterisatie wordt veel beter geaccepteerd. Een sneetje in de lies lijkt minder erg dan een sneetje in de borstkas, ook al gaat het in dit geval om een paar kleine incisies , wat goed te zien is op mumc.tv. Maar je kunt beter één grote stap maken en snel thuis zijn, dan drie keer een paar kleine, onzekere stap-pen. Een risico is er bij elke stap, of dat nu één grote of drie of vier kleinere zijn. Ook dat pleit voor de hybride benadering. Het is belangrijk om de patiënt goed uit te leggen wat de voor- en nadelen van de verschillende behandeltechnieken zijn.

Heeft de samenwerking tussen cardioloog en chirurg nieuwe inzichten gebracht?

Het heeft ons veel geleerd over de ana-tomie van het hart, maar ook over het mechanisme van de ritmestoornissen. We weten nu dat we niet alleen de bin-nenkant van de boezemwand, maar ook de buitenkant moeten behandelen. Het scheelt een paar millimeter, maar maakt veel uit. Binnen- en buitenkant functio-neren min of meer los van elkaar. Dat is een belangrijk nieuw inzicht.

Ritmestoornissen kunnen over-erfbaar zijn en dan komen we op het werkterrein van de cardioge-netica. Welke erfelijke hartziekten zijn te onderscheiden?

Dr. Paul Volders: Naast de overerfbare ritmestoornissen zijn dat de erfelijke afwijkingen die met de structuur van het hart te maken hebben, zoals verdik-

king van de hartwand of verwijding van de hartspier. Bovendien zijn er nog veel andere diagnosen die ook een genetische basis hebben.

Patiënten met overerfbare ritme-stoornissen worden vaak overval-len door hun ziekte.

Dat klopt. Ze worden letterlijk ‘out of the blue’ overvallen door hun aandoening, bijvoorbeeld op het sportveld. Een zeer ingrijpende gebeurtenis en het betekent een totale omwenteling in het leven en de familie van deze mensen. Dat kan gebeu-ren omdat deze mensen tot het moment van gebeuren, geen enkel teken hebben gehad dat er iets mis zou zijn. In het En-gels wordt het ‘a heart too good to die’ genoemd.

Maar kennelijk is er toch iets mis met het hart.

Absoluut. Maar als je de situatie overleeft en met beschermende maatregelen verder kan, kun je toch een lang leven hebben. Maar dit is afhankelijk van het onderlig-gende hartprobleem.

Wat gebeurt er met een patiënt die plotseling door een ritme-stoornis overvallen wordt?

Het zet een hoop acute zorg in gang, want de patiënt moet gered worden. Na een

intensieve ziekenhuisperiode volgt een traject om het normale functioneren weer op te pakken. Vanuit de cardioge-netica onderzoeken we of er een erfelijke factor in het spel kan zijn, waardoor de plotselinge overval beter begrepen kan worden. De meeste reanimaties zijn het gevolg van ernstige kransvatvernauwin-gen of –afsluitingen (hartinfarct), lei-dend tot zuurstoftekort in de hartspier en pompfunctie-verlies, maar er is een kleine groep patiënten die de problemen met kransslagaders of pompfunctie niet heeft. Bij hen kan een genetische factor een rol spelen.

Zijn er omstandigheden waarin een plotselinge ritmestoornis gekatalyseerd wordt?

Verschillende mensen kunnen drager zijn van dezelfde genetische verandering, maar bij sommigen leidt dat niet tot pro-blemen, terwijl anderen uitgesproken

afwijkingen hebben. Dit noemen we een verschil in penetrantie. Tussen het geno-type, de aanleg, en het fenotype, de wijze waarop een afwijking tot uiting komt, kunnen dus grote verschillen zitten. Bij de patiënt, maar ook bij leden van de-zelfde familie. We weten niet precies wat de katalyserende factor is; daar valt nog veel te onderzoeken. Wat we wel meer en meer op het spoor komen is de herken-ning van bepaalde factoren die de relatie tussen genotype en fenotype beïnvloeden. Dragers van een genmutatie kunnen ook een tweede mutatie hebben van hetzelfde of een ander gen, waardoor je zo’n kataly-satorfunctie zou kunnen verwachten. We zien in toenemende mate dat er meer dan één gen betrokken is bij het ontstaan van deze hartafwijkingen. De mate van pene-trantie zou afhankelijk kunnen zijn van het bestaan van deze tweede genmutatie. Verder kunnen diverse externe factoren zoals fysieke inspanning, wijzigingen in de zouthuishouding in het lichaam, ge-neesmiddelen of een hartinfarct een rol spelen. In de moleculaire genetica gaan we steeds beter begrijpen dat er ook an-dere factoren zijn waarin de katalyserende werking een rol speelt. In dat verband is het ook van belang de micro-RNA’s te noemen, hele kleine stukjes genetisch materiaal die in staat zijn de ernst van het fenotype te beïnvloeden.

Kent de cardiogenetica een snelle ontwikkeling?

Het is een jong dubbelspecialisme, en het kent een gigantische ontwikkeling. Zo’n 25 jaar geleden werd voor het eerst een genetische diagnose gesteld bij families met een erfelijk hartprobleem. Dat geeft aan welke boost de cardiogenetica heeft gekregen na deze eerste bevindingen. Inmiddels is duidelijk dat we over veel verschillende ziekten praten waarvoor een erfelijke factor is ontdekt, en per ziekte gelden weer veel verschillende genafwijkingen. Het is een exponentieel groeiend veld.

Kunt u die enorme groei aan?Wat nodig is, is een centrum, een zie-kenhuis dat de ontwikkelingen zo goed mogelijk steunt. Als je goede zorg wil verlenen en met de tijd mee wil gaan, is dit een voorbeeld waarin je moet investeren. Uiteindelijk zal dit een belangrijke pre-ventieve werking hebben ter bescherming van patiënten. En vanuit academisch oog-punt is het een uitdagende en fijne klus om mee te werken aan het verleggen van de grenzen van het veld. n

interview ablatie en cardiogenetica

“Nieuwe ontwikkelingen in behandeling ritmestoornissen”

Dr. L. Pison is cardioloog-elektrofysioloog en dr. M. La Meir is cardiothoracaal chirurg, beiden werkzaam in het Maastricht UMC+.

Dr. P. Volders is cardioloog in het Maastricht UMC +.

Prof. Dr. H. Crijns en cardioloog Dr. C. Timmermans, Maastricht UMC +

Bedrijfsinterview

“De kracht van de multidisciplinaire benadering” Cardiologie en thoraxchirurgie zijn twee disciplines die voor veel mensen nogal eens door elkaar lopen.

Peter den Heijer, interventiecardioloog: Dat klopt. Zelfs op het journaal zag ik een cardioloog een dotterbehandeling doen, en er werd erbij gezegd dat er een thorax-chirurg bezig was. De vraag is overigens hoe erg dit is. Voor een patiënt gaat het er primair om dat hij goed geholpen wordt. Binnen Amphia zie je steeds meer dat deze twee disciplines samenwerken. Dit komt onder meer door de nieuwe hart-klepinterventies. Voor een behandeling sta ik, met collega interventie cardioloog Jeroen Vos, en de cardiothoracale chirur-gen als één team samen aan de behan-deltafel. Als interventiecardiologen doen wij steeds meer invasieve behandelingen, zoals dotteren ritmebehandelingen. In het Amphia ziekenhuis zijn we in 2005, als vijfde centrum wereldwijd, begonnen met het vervangen van hartkleppen via kathetertechnieken en boeken daar goede resultaten mee.

Hoe ziet die samenwerking er precies uit?

Peter den Heijer: Keek vroeger elke speci-alist vooral vanuit de eigen vaardigheden en behandeltechnieken naar een patiënt, nu wordt in een multidisciplinair hart-kleppenteam bekeken welke behandeling het beste is. Maatwerk dus. Zo hebben we voor de vervanging van een aortaklep een complete range aan behandelingen in huis. Van een volledige open hart opera-tie op de OK tot een procedure waarbij in een half uur een nieuwe klep wordt ingebracht. En alles wat daar tussen zit.” Mohamed Bentala, cardiothoracaal chi-rurg: “De kracht van ons hartcentrum is de samenwerking op het gebied van alle hartinterventies: klepinterventies, coronair interventies en ritmebehande-lingen. Bij gecompliceerde interventies wordt met een anesthesioloog en een intensive care arts een optimaal traject afgesproken. Als patiënten een geïso-leerd aortaklepprobleem, mitralisklep-probleem of geïsoleerd boezemfibrilleren hebben, komen zij in principe in aanmer-king voor minimaal invasieve behande-ling. Daar hebben we in dit ziekenhuis ruime ervaring mee. Door een optimale multidisciplinaire samenwerking kunnen wij bijvoorbeeld een patiënt met aortak-

lepstenose op verschillende manieren behandelen. De standaard is vaak nog de conventionele open hartoperatie, maar als dat door het hoge risico niet mogelijk is of niet brengt wat we voor ogen hebben, komt een patiënt in het TAVI-pad (Transcatheter Aortic Valve Implantation) en wordt besproken door het hartkleppenteam. De implantatie van de aortaklep kan via katheterisatie via de lies, via het punt van het hart (apex), via de slagader onder het sleutelbeen en zelfs via een klein sneetje op het borstbeen.

Blijft zo’n ingreep toch risicovol?Mohamed Bentala: Elke ingreep is risi-covol, maar deze manier heeft een lager risico dan de conventionele operatie. Omdat de techniek vrij nieuw is, is de uitkomst op lange termijn nog onzeker. Daarom bewaren we deze techniek voor-alsnog voor patiënten met een hoog ri-sico. Daarnaast is het ook geen goedkope ingreep.

Waar is de grootste winst gehaald?

Peter den Heijer: Bij patiënten met een complex ziektebeeld en een matige con-ditie, die meestal niet goed operabel zijn. Daar was een goede verbetering wense-lijk en denkbaar, omdat deze patiënten voorheen nauwelijks geholpen konden worden. Maar ook de interne logistieke processen rond de zorg van de patiënten, zijn geoptimaliseerd.

Richt u zich in de samenwerking in het bijzonder op het vervangen van hartkleppen?

Peter den Heijer: Dat is een speerpunt van ons ziekenhuis waarin we ook voorop lopen. In sommige gevallen kan een klep, via een open hart operatie aangebracht, nog lekken langs de klepprothese. Voor-heen werd dat door de chirurg opgelost; dat betekende een nieuwe open hart ope-ratie. Tegenwoordig wordt een techniek gebruikt waarbij via een kleine ingreep via de onderste punt van het hart kleine plugjes worden geplaatst. Onlangs heb-ben wij in Amphia als eerste in Nederland deze plugjes ook in kunnen brengen met een katheterisatie via de lies. Daarbij ge-bruikten we echografie om het goed te kunnen volgen. Dat zijn innovaties die je alleen kan doen als je een speciaal en deskundig hartkleppenteam hebt waarbij de beste of minst invasieve benadering aan de patiënt wordt aangeboden.

Op welke manieren ziet u samenwerking met andere specialismen groeien?

Peter den Heijer: Naast de samenwer-king op het gebied van de hartkleppen, zien wij ook de samenwerking groeien op het gebied van ritmebehandelingen. Collega cardioloog (Tim) Simmers is als electrofysioloog, nauw betrokken bij deze minimaal invasieve technieken in de rit-mechirurgie.

Vergroot de multidisciplinaire samenwerking uw mogelijkheden als arts?

Peter den Heijer: We behandelen nu mensen die voorheen niet behandeld konden worden. Een aortaklepvernau-wing is een aandoening die je niet kunt behandelen met medicamenten en die snel fataal is. Patiënten die niet of met een zeer hoog risico geopereerd moes-ten worden, kun je nu een behandeling bieden die de prognose en kwaliteit van leven aanzienlijk verbetert. En dat is zowel voor patiënt als voor mij als arts een groot goed.

Ontwikkelingen in de nabije toekomst?

Peter den Heijer: Een interessante ont-wikkeling is het vervangen van de mitra-lisklep tussen de linkerboezem en –ka-mer. Daar is nu één behandelsysteem voor

en er staan baanbrekende ontwikkelingen voor de deur. Daar willen we als Amphia Ziekenhuis uiteraard in voorop lopen.

Wat zijn de andere minimaal invasieve ingrepen die u in uw ziekenhuis uit voert?

Mohamed Bentala: Voor patiënten met geïsoleerde mitralisklepafwijkingen met of zonder boezemfibrilleren hebben we ook een minimaal invasief programma. De patiënt wordt met een klein sneetje onder de rechter borst, geopereerd. Het borstbeen wordt niet geopend. Hierbij wordt de klep meestal gerepareerd, maar soms ook vervangen. Als er tevens boe-zemfibrilleren bestaat bij de mitralis-klepafwijking dan wordt dit via dezelfde incisie ook behandeld.Als een patiënt geïsoleerde aortaklep pro-bleem heeft en geopereerd kan worden, dan wordt meestal ook gekozen voor een minimaal invasieve benadering. Hierbij wordt het borst been niet volledig ge-opend. Via een kleine huidsnede op het borstbeen wordt de operatie uitgevoerd (MID-AVR).

Wat betekent de multidisciplinaire samenwerking voor patiënten met ritmeproblemen?

Mohamed Bentala: Alle patiënten met boezemfibrilleren die aan hun hart ge-opereerd moeten worden, voor andere afwijkingen, worden tevens behandeld voor dit boezemfibrilleren (Cox-MAZE operatie). Maar ook patiënten met enkel boezemfibrilleren, waarbij andere thera-pieën zijn gefaald, worden bij ons geope-reerd. Dr. Bart van Putte, cardiothoracaal chirurg, voert deze operatie minimaal invasief uit. De operatie wordt via een kijkoperatie, uitgevoerd. Op het gebied van boezemfibrilleren is er een nauwe samenwerking met cardiologen die hierin gespecialiseerd zijn, electrofysiologen. Zo zijn er verschillende groepen patiënten die we op verschillende manieren benaderen. In het amphia ziekenhuis voeren we 1500 openhartoperaties uit en 2200 dotters, een aanzienlijk deel van de openhartope-raties gebeurt minimaal invasief. n

vlnr. dr. Simmers, electrofysioloog; dr. van Putte cardiothoracaal chirurg; dr. den Heijer, interventiecardioloog;dr. Vos interventiecardioloog werkzaam in het hartcentrum van het Amphia Ziekenhuis.

operatie aan aortaklep via MID-AVR (Minimal Invasive Direct Aortic Valve Replacement)

M.Bentala, cardiothoracaal chirurg, hartcentrum Amphia Ziekenhuis

Meer informatieAMPHIA ZIEKENHUIS

www.amphia.nl



Renale denervatie betekent letterlijk: “Het onderbreken van de functie

van de zenuwbanen van en naar de nieren”. De zenuwen die de nieren met de hersenen verbinden, spelen een be-langrijke rol in het ontstaan van een hoge bloeddruk. Deze zenuwen liggen rondom de slagaders die naar de nie-ren lopen. Het onderbreken van deze zenuwen, ofwel renale denervatie, is een nieuwe behandeling voor patiënten met moeilijk behandelbare hoge bloeddruk. Het idee waar de behandeling aan ten grondslag ligt is niet nieuw. In de vorige eeuw en nog voordat er bloeddrukver-lagende medicijnen beschikbaar waren, werden uitgebreide operaties uitgevoerd als behandeling van een hoge bloeddruk. Omdat deze operaties vaak complicaties met zich meebrachten en doordat behan-delingen met medicijnen beschikbaar kwamen, werden deze operaties niet meer uitgevoerd.

nieuwe methodeSinds 2010 wordt een nieuwe methode gebruikt om op een relatief eenvoudige en -vergeleken met medicatie- kosten-besparende manier, zonder operatie een hoge bloeddruk tegen te gaan. Feitelijk

wordt tijdens de ingreep de werking van de zenuwen van en naar de nieren on-derbroken, wat na een aantal maanden een verlaging van de bloeddruk tot gevolg heeft. Deze methode lijkt een effectieve nieuwe behandeling te zijn voor patiën-ten met moeilijk behandelbare bloed-druk bij wie medicijnen niet helpen of die daar veel bijwerkingen van ondervinden. Renale denervatie wordt op dit moment in enkele ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd. In 2010 werden de eerste patiënten behandeld met renale denerva-tie. Inmiddels zijn al tientallen patiënten met succes geopereerd. De behandeling wordt binnen het ziekenhuis aangebo-den door de afdelingen nefrologie en cardiologie, die nauw samenwerken met de afdelingen radiologie en vasculaire geneeskunde.

de behandelingRenale denervatie lijkt in principe op dotteren. Een overactief -zogenoemd sympatisch-zenuwstelsel speelt een be-langrijke rol in het ontstaan van een hoge bloeddruk. De zenuwen die dit systeem activeren bevinden zich in de wand van de slagaders die zuurstofrijk bloed naar de nieren voeren. Met renale denervatie wordt de functie van de specifieke zenu-wen van en naar de nieren onderbroken. Via de liesslagader wordt een katheter ingebracht tot in de nierslagaders. Door via het katheter radiofrequentie energie door de slagaderwand aan de zenuwen af te geven, wordt de zenuwactiviteit van en naar de nieren onderbroken. De hoe-veelheid energie is maar klein, ongeveer 8 watt, vergelijkbaar met de energie van een klein zaklampje. Het uitschakelen

van de sympathische zenuwen van en naar de nier zorgt ervoor dat de hoge bloeddruk daalt. De hele behandeling duurt ongeveer een uur. Het bloeddruk-verlagende effect treedt niet direct op. In het algemeen duurt het weken tot enkele maanden voordat het effect duidelijk meetbaar is.Omdat de methode pas sinds 2010 in gebruik is, is niet bekend wat de effecten op de bloeddruk op lange termijn zijn. Echter, de verwachting is dat het effect op de bloeddruk langdurig is.

Voor twee soorten patiëntenNiet iedereen komt in aanmerking voor renale denervatie. Op dit moment wor-den twee soorten patiënten behandeld. Ten eerste komen patiënten die minimaal drie bloeddrukverlagende medicijnen, waaronder een plastablet, gebruiken en een minimale bovendruk van 160mmHg hebben in aanmerking voor behandeling. Daarnaast is de behandeling geschikt voor patiënten met een bovendruk van 160mmHg die bijwerkingen hebben voor verschillende bloeddrukverlagende me-dicijnen. Voor kinderen, diabetici type I, zwangere vrouwen en patiënten met een behandelbare oorzaak voor hoge bloed-druk is renale denervatie op dit moment nog geen geschikte behandeling. n

artikel Renale denervatie

Renale denervatie doorbraak tegen hoge bloeddrukRenale denervatie is een nieuwe behandeling voor patiënten met hoge bloeddruk, een risicofactor bij harten vaatziekten.

Pacemaker zo groot als een muntstukInnovatie in medische technologie zorgt voor minder belasting van hartpatiënten en sneller herstel.

Rond 1960 werd de eerste implanteerbare pacemaker ontwikkeld.

De innovatie op het gebied van ‘me-dical devices’ gaat tegenwoordig heel snel: pacemakers worden kleiner, gaan langer mee en met bepaalde types is het nu ook mogelijk een MRI-scan te ondergaan. Ook bij andere ‘medical devices’ zoals implanteerbare defibril-latoren (ICD’s), stents, hartkleppen en implanteerbare hartmonitoren, is dit het geval. Wereldwijd marktleider op dit gebied is het internationaal opererende bedrijf Medtronic. Iedere vier seconden wordt er ergens ter wereld iemand ge-holpen met een product of therapie van het bedrijf.Bart van de Kerkhof, Country Director bij Medtronic Nederland, spreekt over de passie waarmee het bedrijf zieken-huizen ondersteunt bij innovatie op car-diologisch gebied. Van de Kerkhof: “De cardiologieafdeling van een ziekenhuis en Medtronic hebben één doel: elk hart zo goed mogelijk laten kloppen. Om dit te verwezenlijken benaderen we cardiologieafdelingen nu van-uit één ‘One Heart’-organisatie. Daarbij wisselen we expertise en kennis uit met artsen en helpen onze technische consultants de medisch spe-cialisten om zich verder te bekwamen in onze cardiologische technologieën en therapieën.”

Door de focus op innovatie ontstaan steeds nieuwe therapieën. Een voorbeeld daarvan is ablatie. Dit is een behande-ling voor de meest voorkomende hartrit-mestoornis, boezemfibrilleren. Bij deze aandoening komt de elektrische impuls niet vanuit de sinusknoop maar vanuit verschillende plaatsen in de boezems van het hart. Het gevolg is een zeer snelle en onregelmatige hartslag. Bart van de

Kerkhof: “Ablatie is een behan-

deling waarmee boezemfibrilleren per-manent kan worden genezen. Bij deze therapie wordt eerst een katheter via een ader opgevoerd naar het hart en een elektrofysiologisch onderzoek gedaan. Aan de hand daarvan weet de arts waar de geleidingspaden lopen, en vervolgens worden deze via ablatie onderbroken en kunnen de plekken waar de hart-ritmestoornissen ontstaan, geïsoleerd worden.” “Wij bieden veel innovaties waar hartpa-tiënten baat bij kunnen hebben,” zegt van de Kerkhof. “We hebben nu bijvoorbeeld hartkleppen voor aortaklepstenose (ver-nauwing van de hartklep die de aorta af-sluit) waar geen openhartchirurgie meer

voor nodig is. Het verschil tussen deze CoreValve-hartklep en andere the-

rapieën is dat deze via de lies of schouder wordt ingebracht, en de ingreep veel minder belastend is voor een patiënt, waardoor hij snel weer op de been is.”Op het Europese cardiologie-congres ESC te Parijs werden

deze zomer de resultaten van een internationale studie naar

de CoreValve-hartklep door inter-ventiecardioloog Peter den

Heijer van het Amphiazieken-

huis in Breda gepresenteerd. Den

Heijer: “Deze resultaten tonen aan dat CoreValve in de praktijk een bewezen degelijke en stabiele klep is. Nog belang-rijker is echter dat deze patiënten, die voor het merendeel oud en erg ziek waren bij de start van de studie, zich tijdens de studie veel beter voelden (en nu nog voelen), waardoor ze veel beter in staat zijn om weer activiteiten uit te voeren, en dit ondanks het feit dat ze tot de eerste patiënten ter wereld behoorden die deze ingreep ondergingen.”Medtronic wil de innovatie blijven stimu-leren. Van de Kerkhof: “Dat doen we o.a. via Medtronic Eureka, een website voor artsen en wetenschappers die ideeën voor nieuwe medische technologieën hebben. En pacemakers? Die zijn bin-nenkort niet groter dan een muntstuk van twee euro.”

Medtronic in nederlandMedtronic heeft rond de 40.000 werk-nemers wereldwijd waarvan er ongeveer 1100 in Nederland werken. In Nederland bevindt zich het Nederlandse verkoop-kantoor en een belangrijk internationaal distributiecentrum in Heerlen. Andere Nederlandse vestigingen zijn een pro-ductiefaciliteit in Kerkrade en het Bak-ken Research Center in Maastricht, waar vooral het klinisch onderzoek in Europa wordt gecoördineerd. In Tilburg is het kantoor van CoreValve gevestigd. n

Bedrijfspresentatie


artikel Leven met trombose

Trombose is een potentiële sluipmoordenaarProbleem is dat trombose vaak pas laat wordt gediagnosticeerd.

AUTEUR: HANS-PETER LASSCHE

Trombose is een belangrijke risicofac-tor als het gaat om hartinfarcten en

beroertes. Samengevat is trombose het proces van ongewenste stolselvorming, waardoor trombi gevormd kunnen wor-den. Normaal gesproken beschermt stol-selvorming het lichaam tegen bloedingen en treedt het proces pas in werking als er daadwerkelijk sprake is van bloedingen. Op andere momenten staat het proces van stolselvorming op een laag pitje. Als er op ongewenste momenten stol-selvorming optreedt kan dit leiden tot trombose. Het gevaar van trombose is dat een trombus of resten daarvan een bloedvat geheel of gedeeltelijk afslui-ten en dat bijvoorbeeld hart, hersenen of longen niet langer voldoende bloed ontvangen.Trombose in de slagaders (de aders die via de linkerhartkamer het zuurstofrijke bloed het lichaam in pompen) heet ook wel arteriële trombose; trombose in de aders (de aders via welke het bloed naar de rechterhartkamer stroomt) staat be-kend als veneuze trombose. Voor het hart is arteriële trombose de belangrijkste risicofactor. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen twee belangrijke vormen van trombose, beide met hun eigen specifieke kernmerken en behan-deling: trombose in de kransslagader en

trombose in de hartboezem als gevolg van hartritmestoornissen, de zogeheten boezemfibrillatie. Veneuze trombose, het bekendste voorbeeld is het trombo-sebeen, kan leiden tot longembolie, ook een aandoening met mogelijk ernstige gevolgen.

BedlegerigTrombose kan verschillende oorzaken hebben; bij arteriële trombose met name aderverkalking (atherosclerose), vooral bij trombose in de krans en her-senslagaders. Bij veneuze trombose spelen andere zaken een belangrijker rol, zoals erfelijke factoren, waarbij het bloed te snel stolt. Een te trage bloed-doorstroming of langdurig niet bewegen, bijvoorbeeld bij bedlegerige patiënten, zijn eveneens oorzaken. Professor Hugo ten Cate, internist, kan het niet genoeg benadrukken: “Voor het ontstaan van aderverkalking gelden alle bekende ri-sicofactoren: diabetes, te hoge bloed-druk, te hoge cholesterol, overgewicht, roken, vet eten, kortom een te uitbundige westerse levensstijl, in samenhang met genetische factoren.” Acute, levensbe-dreigende risico’s zijn het grootst bij ar-teriële trombose, de oorzaak van harten herseninfarcten. Dit zijn zeer frequent en toenemend voorkomende aandoeningen, bij zowel mannen als vrouwen, vooral ook samenhangend met veroudering. Ve-

neuze trombose komt minder vaak voor en bereikt in principe niet de hersenen of de linkerhartkamer, en speelt derhalve nauwelijks een rol bij het ontstaan van hartinfarcten of beroertes.

StroomsnelheidArteriële trombose is wel een belang-rijke risicofactor voor hartinfarcten of beroertes. Normaal stroomt het bloed snel door de slagaders en krijgt het geen kans om te stollen, maar door aderver-kalking en daardoor vernauwing van de slagader kan de stroomsnelheid afnemen waardoor de kans op stolling toeneemt. Als de plaque vervolgens stukgaat kan zich een trombus in de kransslagader vormen. Deze trombus kan de slagader afsluiten waardoor de zuurstoftoevoer naar het hart stagneert met mogelijk een hartinfarct als gevolg. Een trombus leidt niet per se tot een hartinfarct, omdat niet iedere trombus de kransslagader volledig afsluit. Bij een gedeeltelijke af-sluiting kan de patiënt te maken krijgen met angina pectoris of kortademigheid.Bij trombose als gevolg van boezemfibril-latie is er vooral een verhoogde kans op beroertes. Er vormt zich dan een trom-bus in de boezem van het hart, omdat de stroomsnelheid van het bloed door de ritmestoornissen vermindert. Als deze trombus loslaat en uiteenvalt (emboli-seert), worden de brokstukken van de trombus meegevoerd in de bloedbaan en aangezien de bloedvaten nauwer en nauwer worden, wordt het risico steeds groter dat de restanten van een trombus ergens blijven steken en zo een bloedvat geheel of gedeeltelijk afsluiten. Dat kan ook elders in het lichaam tot schade lei-den, maar de gevolgen zijn het grootst als de restanten van de trombus de hersenen bereiken. Daar komt bij dat de hersenen dicht bij het hart liggen waardoor er minder kans is dat de stolselresten er-gens onderweg door het afweersysteem worden afgebroken en opgeruimd.Trombose hoeft dus niet altijd tot acute problemen te leiden. Veel stolsels worden door het lichaam ongemerkt opgeruimd; ze worden door de vaatwand opgenomen of ze lossen op in de bloedvaten.

aspirineTrombose is een aandoening die goed te behandelen is, probleem is echter dat de aandoening vaak pas in een laat stadium wordt gediagnosticeerd; het lichaam is namelijk vrij effectief in het opruimen van stolsels, waardoor niet ie-dere trombus direct tot problemen leidt. Vaak wordt trombose pas ontdekt als de

slagader geheel of gedeeltelijk wordt af-gesloten en er klachten optreden of, erger nog, als het resulteert in een hartinfarct of een acute beroerte. Trombose als ge-volg van boezemfibrillatie, maar ook tromboses als bijvoorbeeld longembolie, tracht men te voorkomen door tijdige inzet van antistollingsmiddelen. Nadeel daarvan is wel dat het risico op bloedin-gen toeneemt. De antistollingsmiddelen maken namelijk geen onderscheid tussen noodzakelijke en ongewenste stollingen.Trombose in de kransslagader werd vroeger ook bestreden met antistol-lingsmiddelen, maar tegenwoordig ge-nieten bloedplaatjesremmers de voor-keur. Onderzoek heeft aangetoond dat bloedplaatjes een grote rol spelen bij het ontstaan van trombose in de krans-slagader en hoewel er nog veel onder-zoek nodig is naar de precieze rol van de bloedplaatjes, is al wel duidelijk dat bloedplaatjesremmers betere resultaten opleveren bij trombose in de kransslag-ader dan de klassieke antistollingsmid-delen. Daar komt bij dat bij het gebruik van bloedplaatjesremmers het risico op bloedingen minder groot is. Eén van de meest gebruikte bloedplaatjesremmers is aspirine. Aspirine verlaagt het risico op stolselvorming in de kransslagader met 25 procent. Tegenwoordig worden veel patiënten na een hartinfarct en/of dotterprocedure behandeld met een combinatie van plaatjesremmers, as-pirine plus een ander werkend middel zoals clopidogrel of prasugrel. Die ge-combineerde aanpak is effectiever, maar geeft wel een hoger risico op bloedingen.

trombosedienstHet probleem met arteriële trombose is dat mensen levenslang medicijnen moeten slikken ter voorkoming van her-haling van trombose, vaak zonder dat ze zich ziek voelen en dat blijkt voor veel mensen moeilijk vol te houden. Voor de patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken gaat dat nog wel, omdat zij door de Trombosedienst worden bege-leid. Voor de bloedplaatjesremmers geldt dat echter niet – en lang niet alle pati-enten met trombose in de kransslagader kunnen volstaan met het slikken van aspirine. Volgens professor Ten Cate, tevens directeur van de Trombosedienst Maastricht, zijn dat normale psychologi-sche processen: “Net als bijvoorbeeld te hoge bloeddruk of te hoge cholesterol is trombose een aandoening waar je in het dagelijks leven niets van merkt. Als het echter fout gaat, gaat het vaak ook goed fout, vooral bij arteriële trombose. We moeten erop blijven hameren dat mensen hun medicijnen blijven gebruiken. Dat vergt vooral herhaalde tekst en uitleg en goed luisteren naar patiënten als het gaat om bijwerkingen.” Artsen zullen trom-bosepatiënten bij de les moeten houden, maar patiënten zullen, zo mogelijk, zelf de verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun medicijngebruik. Tijdig gediag-nosticeerde trombose hoeft niet levens-bedreigend te zijn, genegeerde trombose is dat wel. n

Bedrijfsinterview

“Het hart in een magnetisch veld”

Dotteren via magneetnavigatie. Dat klinkt innovatief.

Dr. Kiemeneij: Bij dotteren gaat het erom dat je vernauwingen in de krans-slagaders weet te bereiken met een ka-theter met een ballonnetje of een stent. Deze katheter wordt opgevoerd over een voerdraad, die allereerst langs de ver-nauwing moet worden gemanipuleerd. De navigatieapparatuur van Stereotaxis bestaat uit twee magneten, die gepositi-oneerd worden aan weerszijden van de patiënt. De magneten creëren rondom het hart een magnetisch veld. Door de positie van de magneten te variëren kun je de richting van dit magnetisch veld bepalen. Zo wordt als het ware een driedimensionale magnetische bol rond het hart gelegd. Ieder magnetisch item zal de richting van het magnetisch veld volgen. Meestal wordt een voerdraad met de hand, dus manueel, langs een vernauwing gemanouvreerd. Bij een eenvoudige vernauwing is dat niet heel lastig, maar het tegendeel kan ook waar zijn. Voor magneetnavigatie gebruik je een voerdraad met een magnetisch kapje op het uiteinde. Dankzij de magneten kun je de draad vormen en sturen.

Wat is het voordeel?Het is eenvoudiger om deze draad langs ingewikkelde anatomie te voeren. Op een touchscreen kun je de anatomie van het hart en kransslagaders weergeven. Met de vingers over het scherm kun je de magneten en daarmee het magnetisch veld veranderen. De draad volgt de ver-andering van het magnetisch veld.

Wordt het werk er eenvoudiger van?

Het is inderdaad een enorm apparaat, zeer hi-tec. Je moet er echt mee leren werken. Het vereist veel oefening van arts en ondersteunend personeel. Maar oefening baart kunst. Inmiddels hebben we meer dan duizend patiënten op deze manier geholpen. De uitdaging zit in het werken met patiënten met de moeilijkste anatomie. Juist daar valt de winst te ha-len. Een ervaren interventiecardioloog ziet er niet tegenop om een voerdraad ook langs complexe anatomieën te sturen,

maar op een gegeven moment raak je aan de grens van het mogelijke. Dan is het goed als je de nodige ervaring hebt opgedaan.

Waar liggen de grote voordelen voor de patiënt?

Als het lukt om op een snelle, eenvoudige manier een complexe anatomie te tacke-len, dan is dat een stuk comfortabeler voor de patiënt. Het scheelt aanzienlijk in de doorlichtingtijd, dus de hoeveel-heid röntgenstraling voor patiënt én arts is een stuk lager. Daarnaast gebruik je veel minder contrastmiddel om een goed röntgenbeeld te krijgen, en dat is toch een enigszins giftige stof voor het lichaam. Zeker voor mensen met een verminderde nierfunctie is dat van belang. Deze ap-paratuur heeft ook zijn sporen verdiend op een ander vlak van de cardiologie, de elektrofysiologie. Met deze nauwkeuriger gerichte katheters kan een ablatie ter behandeling van hartritmestoornissen uitstekend worden gedaan. Dat scheelt behoorlijk in de proceduretijden. Voor de interventiecardiologie is deze apparatuur nog in ontwikkeling. Theoretisch heb je zelfs de mogelijkheid om deze procedure vanaf een touchscreen op een heel andere plaats te doen. Op afstand kun je zo een hartcentrum helpen zo’n voerdraad te manipuleren. De techniek is er.

Waar wordt de techniek momen-teel het meest voor gebruikt?

Dr. Muchtiar Khan: Wereldwijd wordt het grootste deel van de techniek ge-bruikt voor elektrofysiologie, dus voor het creëren van kleine brandwondjes op strategische plaatsen waar de rit-mestoornissen kunnen ontstaan. Op dit moment is OLVG het enige ziekenhuis in Nederland die magneet navigatie systeem gebruiken voor behandeling van complexe hartritmestoornissen. Dit gebeurt een aantal maal per week. In deze discipline moet je soms tot op de millimeter nauwkeurig werken en dat kan op een heel stabiele en rustige manier met dit apparaat, met een clip van de muis.

Welke verbeteringen ziet u in alweer een nieuwe generatie van deze apparatuur?

De verandering van de magneetvector zal binnenkort veel sneller kunnen, met de klik van de muis. Dat betekent dat de beweging van de katheter veel sneller zichtbaar is op het beeldscherm. Nu zit daar nog een vertraging van ongeveer anderhalve seconde in. Straks is dat dus real time. Daarnaast zal de kathetertech-nologie verbeteren: kleiner en flexibeler. Als je echt over de toekomst nadenkt, en bedrijven zijn daar toch ook al mee bezig, heb je als behandelend arts een helm op met een bril, waarmee je haast het gevoel krijgt dat je zelf driedimensionaal in het hart zit. Vanuit een ontspannen stoel en met iedere hand een joystick kun je met behulp van de magneet allerlei bewegingen beïnvloeden van katheters in het hart.

Het klinkt als een computerspel.Daar lijkt het wel op, maar het is natuur-lijk een serieus spel. Je moet wel door een ‘learning curve’ en inzicht hebben ontwikkeld om dat goed te kunnen doen.

Want wat vereist dit van de car-dioloog? Verandert het vak?

In de meeste centra in Nederland ge-beuren katheterablaties met de hand, met manuele sturing. Zo’n procedure kan lang duren en dan ben je aan het eind als patiënt, maar ook als arts dood-moe. Met behulp van de Stereotaxis is dat nauwelijks aan de orde. Het vereist wel dat je in staat bent om te kunnen omschakelen, je mist het gevoel in de handen. Met een klik van een muis moet je het gevoel hebben dat je op de goede plek zit. Niet iedereen kan die omschake-ling maken. Je moet driedimensionaal inzicht hebben en kunnen ‘spelen’ met zo’n apparaat.

Zijn er ontwikkelingen in de ka-theters waarmee u werkt?

Ja. Nieuwere generatie katheters zijn uitgerust met een druksensor aan het uiteinde van de katheter. De tip van de katheter bevat een laser, die de mate van vervorming opvangt. Als je met de tip

van een nieuwe katheter contact maakt met het hart, wordt de druk uitgedrukt in grammen. Het voordeel van deze nieuwe katheters is dat je precies weet hoeveel druk je op de hartwand geeft. Je weet dus altijd of je een goed contact hebt en of het voldoende is om een goed littekentje te maken om ritmestoornissen te stoppen.

Het kunnen helpen van patiënten met een complexe anatomie is het grote voordeel.

Dr. Mark Patterson: Dat klopt. We heb-ben hier mensen geholpen die elders niet verder kwamen. Ik ken een patiënt die vier of vijf procedures in andere zieken-huizen heeft gehad en waar het niet lukte. Dat ligt niet aan de artsen, maar hier kunnen we werken met apparatuur die zich nauwkeuriger laat sturen. Daarmee kun je iets bieden aan sommige patiënten die problemen hebben gehad. Maar ook voor patiënten die een normale anato-mie hebben biedt werken met deze ap-paratuur voordelen. Over het algemeen krijgen we in de cardiologie te maken met een vergrijzende patiëntengroep, een meer complexe groep. De kransslag-aders hebben bijvoorbeeld een bypass of ze zijn meerdere keren gedotterd. Dat maakt het werk voor ons ook lastiger. Voor deze patiënten kan de Stereotaxis ook voordelig zijn.

U bent gepromoveerd op onder-zoek naar het gebruik van deze apparatuur. Welke ontwikkelingen ziet u naar de toekomst?

Het systeem is tamelijk duur, dus je moet er wel interesse in hebben om het te ge-bruiken. Vanwege de kosten weet ik niet of het op korte termijn een standaard procedure wordt. Ik denk dat ik altijd een beetje specialist voor de wat moeilijkere gevallen zal blijven. Er zijn wel toepas-singen mogelijk op andere gebieden dan alleen het hart, je kunt met de magneten elk model maken en het magneetveld maken voor behandeling van bijvoor-beeld slagaders in de benen of het hoofd. Zeker voor het hoofd is het van belang: je hebt een nauwkeurige controle over de voerdraad. Hoe meer je erover denkt, hoe meer mogelijkheden er ontstaan. n

Dr. M. Patterson, cardioloog aan het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam bij de Stereotaxis.Dr. F. Kiemeneij is cardioloog aan het OLVG te Amsterdam.

Dr. M. Khan is cardioloog aan het OLVG te Amsterdam.


AUTEUR: ANNELIES ROON

Een hartinfarct wordt veroorzaakt door een plotselinge afsluiting van

een kransslagader. Een gedeelte van de hartspier krijgt dan geen zuurstof meer, wat vaak gepaard gaat met pijn op de borst en tussen de schouderbladen, even-tueel uitstralend naar de kaken of de armen. De patiënt trekt wit weg, begint hevig te transpireren, wordt duizelig, misselijk en kortademig. Soms verliest hij of zij kort het bewustzijn zonder dat te voelen aankomen. Een levensbedrei-gende complicatie van een hartinfarct is ‘kamerfibrillatie’ of ‘ventrikelfibrillatie’. Dit is een totaal chaotisch en ongecoör-dineerd samentrekken van de hartspier, door elektrische instabiliteit in het hart. In deze toestand kan het hart niet meer effectief pompen en de bloedcirculatie valt volledig stil. Vandaar dat kamerfi-brillatie vroeger ook wel hartstilstand werd genoemd. Zonder reanimatie en elektrische defibrillatie met een AED (een defibrillatie-apparaat) leidt kamerfi-brilleren meestal binnen enkele minuten tot de dood.

ook jongeren“Bij ouderen is een hartinfarct inderdaad vaak de oorzaak van acute hartdood”, bevestigt Dr. Anho Liem, cardioloog in het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Zeeland. Jongeren kunnen echter ook ge-troffen worden door acute hartdood. Bij hen ligt de oorzaak eerder in aangeboren hartafwijkingen of een ontsteking van de hartspier. Het gebeurt wel eens dat bijvoorbeeld een sporter plotseling dood neervalt in het veld. Dat levert een hoop media-aandacht op. “Men is in shock: zo’n jong en oergezond iemand! Hoe kan dit? Bij obductie blijkt dan vaak dat deze jonge mensen afwijkingen hebben aan de hartspier zelf (wij noemen dit cardio-myopathieën), klepafwijkingen, of DNA-afwijkingen die leiden tot stoornissen in het elektrisch systeem van de hartcellen.”

levensstijlafhankelijkEen hartinfarct ten gevolge van een plot-selinge afsluiting van een kransslagader

kan ons in principe allemaal overkomen. De kans daarop neemt met de leeftijd toe en is sterk afhankelijk van onze le-vensstijl. Ongezonde voeding, roken en onvoldoende beweging verhogen de kans op een hartinfarct aanzienlijk. Wie ge-noeg beweegt (minimaal 30 minuten per dag), niet rookt en matig is met vooral verzadigd zout en vet, vermindert de kans op overgewicht, hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterolgehalte en sui-kerziekte en daarmee ook de kans op een hartinfarct. Erfelijkheid en stress zijn echter ook risicoverhogend en die factoren zijn nu eenmaal niet (altijd) in de hand te houden.

tabelDe huisarts kan het risico op het krijgen van harten vaatziekten (en dus eventu-eel op een hartinfarct) vrij nauwkeurig vaststellen aan de hand van een speci-ale tabel. ‘Vrij nauwkeurig’ is daarbij een betrekkelijk begrip. De tabel levert weliswaar risicopercentages op, maar dit blijven natuurlijk slechts schattingen; het leven is minder voorspelbaar dan we soms zouden willen. Wie zelf zijn of haar eigen bloeddrukwaarden en choles-terolratio kent, kan de tabel ook online raadplegen, bijvoorbeeld via de website van de Hartstichting. Het inzicht dat deze tabel biedt, kan enorm motiveren om eventueel de levensstijl drastisch

aan te passen. Liem: “Wanneer je ziet dat je risico bijvoorbeeld van acht naar vier procent daalt, zodra je stopt met roken, dan kan dat net het duwtje zijn dat je nodig hebt.”

nauwelijks voorverschijnselenHoewel een gezonde levensstijl het risico op harten vaatziekten, en dus ook op een hartinfarct, aanzienlijk verlaagt, krijg je als bewust levend persoon jam-mer genoeg geen garantiebewijs uitge-reikt. Een hartinfarct zie je in de meeste gevallen niet aankomen. Een enkeling krijgt bij wijze van waarschuwing last van geleidelijk toenemende klachten op de borst. Maar meestal presenteert een hartinfarct zich plotseling, zonder voorverschijnselen. Acute hartdood kan het eerste en enige verschijnsel zijn van een hartinfarct. In die zin is de verwar-ring van beide termen dan ook heel be-grijpelijk. Vroeger dachten we dat een hartinfarct werd veroorzaakt doordat de kransslagader aan de binnenkant gelei-delijk dichtslibde door afzetting van tel-kens een klein laagje cholesterolvet. Veel onderzoek heeft inmiddels echter aange-toond dat een infarct wordt veroorzaakt door een plotselinge afsluiting van een kransslagader. Wat blijkt nu? Choleste-rolvet kan net onder de binnenbekleding van het bloedvat een ontsteking geven. En deze ontsteking kan onverwachts

de binnenbekleding van de ader kapot maken. In zo’n geval ontstaat binnen enkele seconden een afsluitend stolsel. Van het ene op het andere moment dus. Totaal onvoorspelbaar.

Reanimatie en defibrillatieHoewel zoals gezegd acute hartdood vaak veroorzaakt wordt door een hartinfarct, hoeft omgekeerd een hartinfarct niet tot acute hartdood te leiden. Zelfs bij kamer-fibrillatie kan onmiddellijke reanimatie, liefst gecombineerd met defibrillatie met een AED, het leven van de patiënt nog redden. Deze vorm van hulpverlening moet, door de acute aard van een hart-infarct, meestal van omstanders komen. In principe kan iedereen in één avond leren hoe je moet reanimeren. Vooral de Hartstichting spant zich daarom al jaren in om het publiek te overtuigen van het belang van een brede verspreiding van de basiskennis van reanimatie. Zogenoemde ‘basale reanimatie’, een combinatie van borstcompressie en be-ademing, houdt de bloedtoevoer naar de hersenen van de patiënt enigszins op gang tot professionele hulp arriveert. Deze vorm van reanimatie vergroot de kans op overleving zonder blijvende schadelijke gevolgen tot 18 procent, blijkt uit onderzoek van de Nederlandse Re-animatieraad, een overlegorgaan van de Nederlandse Hartstichting, het Neder-landse Rode Kruis, Het Oranje Kruis en de vereniging van Artsen (VVAA). Wan-neer er een AED apparaat (een automa-tische defibrillator) gebruikt kan worden in de eerste kritieke minuten, stijgt de kans op overleving zelfs tot 50 procent. De Nederlandse Reanimatieraad zorgde er de afgelopen jaren voor dat AED ap-paraten in bredere kring beschikbaar kwamen.

Blijvende gevolgenVerreweg de meeste mensen die een hartinfarct overleven, kunnen na een korte revalidatieperiode weer normaal aan het werk. Minder dan vijf procent van de patiënten heeft te maken met blijvende fysieke gevolgen. Het hart ont-wikkelt op de plaats van het infarct een litteken, bestaande uit bindweefsel. Dat deel van de hartspier werkt dan niet meer. Bij grote schade kan het voorko-men dat de hartspier en/of de hartklep-pen nog onvoldoende werken, wat tot (ernstige) complicaties kan leiden, zoals hartfalen. Dit is een verzamelterm voor een tekortschietende pompfunctie van het hart, met uiteenlopende consequen-ties, zoals een vergrote lever of ophoping van vocht in de buikholte of de benen. Ook kan de elektrische geleiding van de hartcellen negatief beïnvloed worden door een hartinfarct, waardoor de kans op hartritmestoornissen toeneemt. Psychische gevolgen zijn wel vrij ge-bruikelijk in de eerste weken na een infarct. Liem: “Het idee dat er opnieuw een hartinfarct zou kunnen optreden, maakt patiënten angstig. Gelukkig kan hartrevalidatie deze klachten vaak gro-tendeels verhelpen.” n

artikel Hartinfarct en acute hartdood

Een kwestie van oorzaak en gevolgDe termen ‘acute hartdood’ en ‘hartinfarct’ worden nogal eens door elkaar heen gebruikt. Ten onrechte.

Bedrijfspresentatie

Bevriezen en implanterenNieuwe ontwikkelingen volgen elkaar snel op in de cardiologie. Cryoablatie en percutane aortaklepimplantatie winnen snel terrein.

Een manier om boezemfibrilleren tegen te gaan, is het vormen van lit-

tekentjes in het elektrisch geleidings-systeem van hart. Elektrische prikkels zorgen ervoor dat het hart ritmisch slaat, maar bij ritmestoornissen ontstaan prik-kels op verkeerde plaatsen of volgen prik-kels een verkeerde route over het hart. Bij een ablatie ontstaat littekenweefsel, dat de prikkels niet geleidt. De littekens wor-den meestal gevormd door het branden van kleine puntjes op de hartwand, door middel van radiofrequentie. Het is ook mogelijk om kleine plekjes te bevriezen, tot -50 graden Celsius. Deze techniek wordt cryoablatie genoemd. Voor deze behandeling worden patiënten geselec-teerd die aanvalsgewijze boezemfibril-leren hebben.

Voordelen cryoablatie“Cryoablatie heeft een aantal voordelen”, legt prof. dr. Joep Smeets van het UMC St Radboud te Nijmegen uit. “Het geeft een mooie littekenvorming, een heel scherp gemarkeerde laesie. Absoluut scherper dan bij verhitting via radiofrequentie. Een ander voordeel is, dat als je het bij bewustzijn doet, geen pijn geeft.” Toch gebeurt de cryoablatie in het UMC St Radboud onder algehele anaesthesie, omdat tijdens de behandeling ook een slokdarmecho wordt gemaakt. “Vanuit de ader in de lies wordt een katheter opge-voerd tot bij de rechterboezem, waar we onder geleiding van de echo een gaatje prikken om in de linker boezem te komen. De draad wordt daarna verder opgevoerd tot in de longader. Over die draad wordt een soort ballon geschoven, waarmee de cryoablatie wordt uitgevoerd.” De longader wordt even afgesloten en op de overgang van de ader naar de linker-boezem, waar boezemfibrilleren vaak ontstaat, wordt het weefsel even bevro-ren. Daarna kan het bloed weer gewoon stromen, maar de elektrische verbinding tussen de longader en de linkerboezem is onderbroken door het ontstane litteken-weefsel. Deze procedure wordt standaard herhaald in alle longaders. Om vooraf de ligging en hoek van de aders goed te kennen, wordt een CT-scan gemaakt met driedimensionale reconstructie die als plattegrond dient tijdens de behandeling.

Ervaring en handigheidOmdat bij cryoablatie wordt gewerkt met een katheter die iets dikker is dan normaal, vraagt het werk van de ritme-cardioloog de nodige ervaring en handig-heid. Het UMC St Radboud beschikt over de kennis en expertise van dr. Chiercha op dit gebied. “Wat je doet, moet je goed doen. En als je het goed wil doen, moet je het veel doen. Dankzij de cryoablatie kunnen we sneller werken en we zijn van mening dat de kans op een reci-dief vermindert. Hoe sneller de ingreep gaat, hoe kleiner de kans op complicaties. Chierchia heeft de best getrainde handen in Europa, dus met goede ervaring en selectie van patiënten is de keuze voor cryoablatie bij ons favoriet. We selecteren patiënten met aanvalsgewijze boezemfi-brilleren. Als de aandoening persistent is, dan zul je additionele dingen moeten doen. Dan kun je niet meer volstaan met het isoleren van de longaders.”

oefening baart kunstHet UMC St Radboud heeft ritmologen in opleiding, die de behandeling samen met Chierchia kunnen doen. Daarnaast wor-den ervaringen uitgewisseld met andere centra. “Het kost tijd”, erkent Smeets. “Momenteel behandelen we op een dag zo’n drie mensen met paroxysmaal, dus aanvalsgewijs, boezemfibrilleren. Dat is ongeveer 130 tot 140 keer per jaar. Een behoorlijk aantal om voldoende ervaring op te doen. Het is echter niet alleen van belang dat de operateur zelf genoeg er-varing krijgt, je moet er een heel team op afstemmen. We hebben een vast team voor de cryoablaties. Een reden te meer om de behandeling veel te doen.” In de nabije toekomst verwacht prof. Smeets ontwikkelingen in het ontwerp van de katheters. “De ontwikkelingen in de cardiologie gaan sowieso snel. Stelre-gel is dat vijftig procent binnen vijf jaar veranderd is. Er zit veel dynamiek in dit vak. Ik verwacht in de toekomst ook complexere ingrepen, die nu nog niet mogelijk zijn door de beperking van de techniek.”

aortaklepHet UMC St Radboud herbergt ook veel expertise op het gebied van klepimplan-

taties. Het gaat daarbij in het bijzonder om de aortaklep, tussen de linkerkamer en de aorta. “Aortaklepstenose is een aandoening die veel voorkomt bij ou-dere mensen, globaal boven de zeventig jaar”, licht cardioloog en coördinator dr. Peter Kievit toe. “Als ze klachten heb-ben en een belangrijke vernauwing van de aortaklep, dan is de prognose heel slecht. Het is dus zaak om in te grijpen. De klachten uiten zich door pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid, flauwvallen en hartfalen. Meestal heb-ben deze patiënten in rust weinig last, maar zodra ze zich inspannen krijgen ze pijn op de borst.”

alternatieve benaderingDe therapie voor deze aandoening van de vernauwde aortaklep is klassiek een vervanging van de klep op chirurgische wijze. Sinds enkele jaren is de percutane aortaklepvervanging het alternatief. In eerste instantie is deze behandelwijze bedoeld voor patiënten waarbij het ri-sico van een open hartoperatie sterk verhoogd is, of waarbij het technisch niet mogelijk is om een dergelijke ope-ratie uit te voeren, bijvoorbeeld als de patiënt een zeer sterk verkalkte aorta heeft. De procedure wordt in de wereld vaak uitgevoerd met een katheter via de slagader in de lies, maar in Nijmegen geven de cardiochirurgen en interven-tiecardiologen de voorkeur aan de slag-ader die onder het sleutelbeen loopt, de arteria subclavia. Cardiothoracaal chirurg Michel Verkroost: “Er is geen ander centrum dat primair kiest voor de subclavia. We hebben deze procedure opgestart in 2008. Wij zien als belang-rijk voordeel dat de afstand tot het hart vanuit deze slagader een stuk korter is. Daardoor kun je de katheter beter sturen. Daarnaast maakt de aorta bij de benadering vanaf de onderkant, zoals bij katheterisatie via de lies, een scherpe bocht. Als je daar met een katheter langs moet, schuur je langs de slagaderwand om de bocht te kunnen maken. Aan die wand zitten vaak kalk- en vetdeeltjes, die je op deze manier loswoelt. Dat geeft een verhoogde kans op een embolie. Bij benadering via de slagader onder het sleutelbeen heb je dat probleem minder.”

Het vat wordt chirurgisch vrijgelegd en dat geeft de behandelend arts directe controle over de toegangsweg.

HartteamDe keuze om een patiënt chirurgisch dan wel via de percutane benadering te behandelen, wordt genomen in het hart-team. Daarbij zijn altijd een cardioloog, een interventiecardioloog en hartchi-rurg aanwezig. Alle patiëntgegevens en vooronderzoeken worden bekeken. “Op basis van de zogenoemde Euroscore kun je een inschatting maken van het risico van een operatie. Als dat hoger is dan 15 procent, is het algemeen geac-cepteerd dat je voor percutaan kiest. We nodigen de patiënt echter nog uit op het pre-operatieve spreekuur, zo-dat we de patiënt zelf kunnen zien en spreken. Op grond van het totaalbeeld beslissen we welke methode we kiezen. Op papier zijn sommige mensen slech-ter dan in de werkelijkheid, waardoor je toch kunt kiezen voor een operatie. Een patiënt in levende lijve zien is cru-ciaal.” De kwaliteit van het leven na de ingreep is bij de meeste mensen sterk verbeterd. Maar: “Er is ook een kleine groep die er weinig van opknapt. Vaak zijn dit mensen die ook andere ziekten hebben. Het is voor ons dus belangrijk om een goede inschatting te maken van de patiënten die werkelijk baat hebben bij zo’n ingreep.”

toekomstOmdat de procedure op zich vrij nieuw is, is het momenteel nog voorbehouden aan patiënten met een verhoogd risico. Interventiecardioloog Helmut Gehl-mann sluit niet uit dat de percutane benadering in de nabije toekomst ook bij patiënten met een lager risico toe-gepast zal worden. “Patiënten vragen er naar. De belasting voor de patiënt is een stuk lager en de techniek zal zich verder ontwikkelen.” n

drs. Michel Verkroost, cardiothoraal chirurg; dr. Peter Kievit; prof. dr. Joep Smeets en drs. Helmut Gehlmann, interventiecardioloog (van links naar rechts)

Meer informatie is te vinden op de website van het UMC St Radboud: www.umcn.nl


Hart- en vaatziekten zijn volgens verschillende onderzoeken de be-

langrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld, zo blijkt uit informatie van de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep, de patiëntvereniging voor mensen met een hart- of vaatziekte. De grootste reden van deze ziekten en de meest voorkomende oorzaak ervan is slagaderverkalking. Bij slagaderverkalking worden de vaatwan-den van de slagader dikker en stugger. Iets dat, naarmate mensen ouder wor-den, tamelijk normaal is. Maar gezond leven heeft wel degelijk invloed op de snelheid waarmee slagaderen verkalken.

atheroscleroseSlagaderverkalking komt bij iedereen voor en het kan in alle slagaderen van het lichaam ontstaan. Slagaderverkalking wordt door medici ook wel atherosclerose genoemd. Het proces begint met een beschadiging van de binnenwand van de slagaders. Sommige plaatsen in die binnenwand, zoals bochten en vertakkingen van slag-aders, zijn extra gevoelig voor slagader-verkalking. Dat komt doordat juist daar kleine beschadigingen kunnen ontstaan. Bij een vertakking kan de bloedstroom gaan wervelen en die werveling veroor-zaakt een beschadiging, hoe klein die aanvankelijk ook lijkt. De binnenwand van een slagader bestaat uit cellen die strak tegen elkaar en op elkaar liggen. In gezonde slagaders is die binnenwand heel glad. Een beschadiging daarin betekent een verstoring van dit hechte patroon: de wand wordt ruw. Behalve beschadiging door wervelingen in de bloedstroom, maken ook roken en een hoge bloeddruk de kans op beschadigingen en ruwheid in de binnenwand van de slagader groter.

CholesterolDoordat de binnenwand ruw en be-schadigd is, kunnen vette stoffen in het bloed – zoals cholesterol- gemakkelijk blijven plakken, waardoor een verdik-king ontstaat. Naast roken en een hoge bloeddruk zijn ook een (te) hoog choleste-rol en suikerziekte gevaren die dit proces van slagaderverkalking versnellen. Een behandeling van deze risicofactoren kan het proces van verkalking wel vertragen, maar er helemaal van genezen kan niet. Een (te) hoog cholesterol is een van de grootste oorzaken van slagaderverkal-king. Cholesterol is een vettige stof die van nature in ons lichaam voorkomt,

zelfs in grotere mate dan we via ons voedsel binnenkrijgen. Maar het is te-gelijk ook een belangrijke en onmisbare bouwstof voor het menselijk lichaam. Er ontstaat dan ook pas een probleem bij een teveel aan cholesterol. Vooral dierlijk vet, eieren en orgaanvlees bevat-ten veel cholesterol; plantaardig voedsel helemaal niet. Het gevaar van choleste-rol is dat het zich niet laat mengen met water. Daarbij heeft het de eigenschap dat het zich makkelijk aan beschadigde slagaderwanden hecht. Bij een verhoogd cholesterolgehalte gebeurt dit sneller dan normaal. Wie gezond eet en dus weinig choles-terol binnenkrijgt heeft in dat opzicht minder kans op verdikking van de slag-aderwand.

fatty streakHet lichaam zorgt ervoor dat de choles-terol niet zomaar vast kan plakken aan de slagaderwand. Het afweersysteem reageert hierop met zogenoemde mo-nocyten, witte bloedcellen. Deze witte bloedcellen maken lichaamsvreemde stoffen onschadelijk door ze in zich op te nemen. Zo nemen ze bijvoorbeeld grote hoeveelheden cholesterol in zich op. Hierdoor veranderen ze in ‘schuim-cellen’, cellen die veel cholesterol bevat-ten. Hoewel de cholesterol in de cellen is opgenomen, kan ook hier een teveel schadelijk zijn. In de binnenwand van de slagader kan zo een opeenhoping van schuimcellen ontstaan. Zo’n verdikte plek met schuimcellen wordt ook wel een ‘fatty streak’, een ‘vettige veeg’ genoemd. Een fatty streak is extra gevoelig voor kalk, want in de verdikking zet zich op den duur kalk af, wat de naam slagaderverkalking ver-klaart. Wanneer in een fatty streak veel kalkafzetting is, kan een zogenoemde ‘plaque’ ontstaan. Een plaque is een uit-gegroeide fatty streak, een verdikt en niet-elastisch deel van de vaatwand. Een plaque in de slagader is het laatste en meest risicovolle stadium van slagaderverkalking. Door de verdikking

is de slagader vernauwt, waardoor er minder bloed door de slagader stroomt. Dit kan bijvoorbeeld pijn op de borst veroorzaken.

GevolgenErger dan vernauwing van de slagader is het wanneer het bloedvat helemaal verstopt raakt. Achterliggend weefsel krijgt dan geen zuurstof meer en sterft af. Andere risico’s zijn dat er een in-wendige bloeding ontstaat doordat de vaatwand scheurt, of dat de samenge-klonterde bloedplaatjes propjes vormen en loslaten. Ook stukjes van de plaque zelf kunnen loslaten, in de bloedbaan komen en in een nauwer gedeelte vast blijven zitten en een vat afsluiten. Dit kan uiteindelijk leiden tot een afsluiting of het openscheuren van de slagader.

acute afsluitingEen acute afsluiting van een slagader door verkalking leidt altijd tot proble-men. De ernst ervan hangt af van de plaats van de afsluiting. Bij afsluiting van een kransslagader - de slagader die het hart van bloed voorziet - ont-staat een hartinfarct (hartaanval). In dat geval krijgt een deel van het hart geen bloed en dus geen zuurstof meer. Extra probleem is dat het verloren ge-gane spierweefsel van het hart niet meer hersteld kan worden. Bij afsluiting van een bloedvat dat de hersenen van bloed voorziet, ontstaat een herseninfarct: een deel van de hersenen krijgt geen bloed meer en raakt beschadigd. Een afslui-ting van een slagader in de longen leidt tot een longembolie, waardoor een deel van de longen niet meer functioneert. Een bloedvat kan ook scheuren. Wanneer dat gebeurt gaat daar vaak een aneurysma aan vooraf. Een aneurysma is een uitstul-ping van de bloedvatwand die door plaque al zwakker is

geworden. Door druk van het bloed op deze zwakke plek rekt de wand op, wat tot een scheuring kan leiden. Zo ontstaat een bloeding. Bij bijvoorbeeld een hersenbloeding beschadigt bloed de hersenen.

VernauwingWanneer vaten langzamerhand steeds verder vernauwen zonder dat een acute afsluiting optreedt, kunnen klachten als etalagebenen en angina pectoris optre-den. Bij een vernauwing van 50 tot 70% wordt een patiënt gedotterd. Bij dotteren wordt een stent geplaatst, een soort me-talen balpenveertje, die de vernauwing moet verwijden. Mensen die meerdere en ernstige vernauwingen in hun krans-slagaders hebben en niet goed met me-dicijnen te behandelen zijn, ondergaan vaak een bypassoperatie. Daarbij wordt de hele kransslagader omgelegd.

afremmen slagaderverkalkingEr wordt veel onderzoek gedaan naar het afremmen van slagaderverkalking. Helemaal te genezen is het niet, maar Maastrichtse onderzoekers zijn er ach-ter gekomen dat de stof interferon type 1 slagaderverkalking kan verergeren. De onderzoekers hebben dit getest op proefdieren en menselijke cellen. Inter-feron trekt ontstekingscellen aan en het afremmen van deze stof zou mogelijk le-vensgevaarlijke harten herseninfarcten kunnen voorkomen. De studie laat ook zien dat interferon meewerkt aan het ontstaan van scheurtjes in de plaque. n

artikel Slagaderverkalking

Slagaderverkalking: de grote boosdoenerSlagaderverkalking is misschien wel de meest onderschatte aandoening van de bloedvaten. De gevolgen ervan zijn echter verstrekkend.


Bedrifspresentatie

Behandelen van boezemfibrilleren is maatwerkBoezemfibrilleren is een veel voorkomende aandoening. Wat zijn de consequenties en wat zijn recente ontwikkelingen?

Er zijn verschillende lichamelijke kenmerken die bij boezemfibrille-

ren aanwezig kunnen zijn. Echter, niet één symptoom is specifiek voor boe-zemfibrilleren en dan lijken de klachten van meer algemene aard. Soms wordt boezemfibrilleren bij toeval vastgesteld, bijvoorbeeld tijdens een bloeddrukcon-trole. De klachten kunnen van persoon tot persoon sterk verschillen: hartklop-pingen, vermoeidheid, kortademigheid en een afgenomen conditie. Waarom de klachten tussen personen zo wisselend kunnen optreden is onbekend.

diagnoseDe gouden standaard in de diagnose is het elektrocardiogram (ECG), het on-derzoek waarbij de elektrische signalen van het hart worden vastgelegd. Een belangrijke vraag is of de ritmestoornis permanent of aanvalsgewijs (paroxys-maal) is. In het boezemfibrilleren zijn niet zoveel gradaties. Het is er of het is er niet. De hartfrequentie kan sterk wis-selen, niet alleen in een individu maar ook tussen personen. Bij inspanning kan de hartfrequentie buitenproportioneel oplopen. Dat is op zich niet gevaarlijk, maar het zorgt voor fysieke beperkingen bij inspanning.

oorzakenOver het ontstaan van boezemfibrilleren is nog veel onbekend. Het is typisch een ziekte van de oude dag. Waarschijnlijk spelen degeneratieve en structurele ver-anderingen in het spier- en zenuwweefsel van het hart een rol. Dat is echter niet goed te visualiseren of te kwantificeren. Boezemfibrilleren ontstaat meestal in de inmonding van de vier longaderen in de linkerboezem. Opvallend is dat bij een aantal mensen boezemfibrilleren vooral in de nacht optreedt en blijkbaar makkelijker ontstaat in een situatie van relatieve rust. Er is ook een groep men-sen bij wie een aanval van boezemfibril-leren juist ontstaat door een sterke adre-nerge prikkel, zoals een heftige emotie of spanningen.Naast ouderdom komt boezemfibrilleren ook vaker voor na een operatie, tijdens koorts, bij een te snel werkende schild-

klier, bij mensen met een hoge bloeddruk of suikerziekte en bij structurele afwij-kingen van het hart. Het is dus noodzaak dat nauwgezet naar deze mogelijke oorza-ken gezocht wordt. Behandeling van deze triggers kan helpen bij het voorkomen van de ritmestoornis. Boezemfibrilleren komt ook voor op jongere leeftijd bij ogen-schijnlijk kerngezonde mensen. Bij hen geeft de ritmestoornis vaak veel klachten en is een medicamenteuze behandeling vaak onvoldoende effectief.

BehandelstrategieënAan de hand van klachten, leeftijd en bijkomende afwijkingen wordt een be-handelplan gemaakt. Bloeddruk, dia-betes en alle andere triggers moeten optimaal behandeld worden. Met name bij patiënten met veel klachten zal ge-probeerd worden de hartritmestoornis op te heffen. Dat kan met medicijnen, maar meestal wordt een cardioversie gebruikt. Bij een cardioversie wordt in een fractie van een seconde een span-ningsverschil gecreëerd in de borstkas. Daardoor worden alle elektrische cellen in het hart een moment geïnactiveerd. De sinusknoop, verantwoordelijk voor het afgeven van het elektrische stroom-pje dat het hart laat slaan, kan daarna zijn functie als dirigent oppakken en er is weer een regelmatig hartritme. Een cardioversie is veilig en uiterst effectief. Daarna zijn wel vaak medicijnen nodig om te voorkomen dat het boezemfibril-leren recidiveert. Ondanks de medicijnen is boezemfibrilleren vaak een recidive-rend probleem en kan op ieder moment klachten geven. Dan is het belangrijk om terug te kunnen vallen op een vertrouwde omgeving waar alle gegevens bekend zijn en gangbare behandeling dag en nacht beschikbaar is. Dat is de beste garantie om de ritmestoornis snel in het gareel te krijgen.

accepterenBij patiënten met veel klachten lukt het niet altijd om op de lange termijn het boezemfibrilleren met medicijnen te voorkomen. Onderzoeken hebben aan-getoond dat accepteren van het boezem-fibrilleren vaak een goed alternatief kan

zijn, mits de hartfrequentie met medica-tie rustig gehouden wordt. Als alternatief geldt bij symptomatische patiënten een invasieve behandeling. Zo’n behandeling kan bestaan uit een katheterablatie of uit de zogenoemde mini-Mazeoperatie. Bij beide ingrepen wordt de elektrische geleiding tussen de longaders en linker-boezem onderbroken door het maken van kleine littekens in de boezem. De bestaande mini-mazeoperatie werd in het AMC zelfs verder ontwikkeld door extra littekens in de boezem aan te bren-gen, en de volledigheid hiervan tijdens de operatie zorgvuldig te controleren, wat de kans op succes verhoogt. Cardioloog en hartchirurg werken tijdens deze pro-cedure intensief samen.

Risico’s van boezemfibrillerenVeruit de belangrijkste complicatie van het boezemfibrilleren is een beroerte. Bij boezemfibrilleren dat 24 tot 48 uur aanhoudt, kunnen kleine stolsels in de linkerboezem ontstaan. Als deze stolsels losraken, emboliseren ze meestal naar het hoofd met een beroerte als gevolg. Bij de meeste mensen met boezemfibril-leren is behandeling met bloedverdun-ners daarom essentieel. “Met de komst van nieuwe bloedverdunners kan een stabiele bloedverdunning bereikt wor-

den zonder regelmatige bloedcontrole. Deze middelen zijn minstens even ef-fectief en daarnaast veiliger dan de oude bloedverdunners”, zegt cardioloog Nick Bijsterveld. “Naar verwachting zijn deze middelen op korte termijn in Nederland beschikbaar en worden dan vergoed door de ziektekostenverzekeraar.” Bloedver-dunners hebben echter een risico. Door remming van het stollingsmechanisme kunnen inwendige bloedingen ontstaan. Dat kan ernstige gevolgen hebben. Het is daarom zaak een zorgvuldige afweging te maken.De tweede complicatie is een mogelijke achteruitgang van de pompfunctie van het hart. Dat zal vooral gebeuren bij lan-ger en continu bestaand boezemfibril-leren. Het hartritme onttrekt zich voor een deel aan de normale regulerings-mechanismen van de hartfrequentie, waardoor deze continu te hoog is. De hartspier krijgt daardoor geen rust en gaat in functie achteruit. De hartspier wordt ook te groot. Vermindering van de pompfunctie kan tot hartfalen lei-den, met onder meer kortademigheid en dikke benen als symptoom. Een extra complicatie kan voorkomen bij mensen met vernauwing van de kransslagaderen. Door de hoge hartfrequentie kan angina pectoris ontstaan en zelfs schade aan de hartspier. Regulering van de hartfre-quentie met medicijnen is dus essentieel zolang het boezemfibrilleren bestaat.In de behandeling van boezemfibrille-ren en het voorkomen van complicaties zijn de laatste jaren grote veranderingen gaande. Om een goede afweging te ma-ken is een integrale benadering belang-rijk. Ward Jansen, cardioloog en elektro-fysioloog: “Het AMC in Amsterdam, het Flevoziekenhuis in Almere en Tergooi-ziekenhuizen in Blaricum/Hilversum hebben een behandelketen gerealiseerd om met de nieuwe ontwikkelingen in de behandeling de zorg te optimaliseren in nauwe samenwerking met de huisarts.” Met een gestandaardiseerde werkwijze garanderen deze ziekenhuizen een keten van onderzoek en behandeling dicht bij huis en gegarandeerde continuïteit. Zo wordt voor iedereen met boezemfibril-leren maatwerk geleverd. n

Tijdens een Minimaze ingreep in het AMC. Hartchirurg Antoine Driessen (links) en cardioloog Joris de Groot voeren samen de hybride procedure uit. (foto: P. Lowie)

Ward Jansen, cardioloog en ritmespecialist (electrofysioloog), Tergooiziekenhuizen, Blaricum/Hilversum

Nick Bijsterveld, cardioloog en stollingsdeskundige, Flevoziekenhuis, Almere


AUTEUR: JANNEKE DONKERLO

Op haar twintigste zei de hartspecia-list tegen Conny Vreeke (48) dat ze

niet meer voor controle helemaal naar Leiden hoefde te komen. Na jaren heen en weer reizen, verklaarde hij haar voor genezen. In Terneuzen was ook een car-dioloog, voor het geval dat. Conny: “Het ging fysiek inderdaad goed met me, ik had net mijn man ontmoet, ik was geluk-kig. Het leven zou voor mij voortaan net zo normaal zijn als dat van een ander. Tenminste, dat dacht ik tot voor kort.”

tetralogie van fallotConny werd geboren met een tetralogie van Fallot. Ze werd gehaald met een kei-zersnee, twee weken over tijd; voor een zelfstandige geboorte was ze te zwak. Iedereen hield zijn hart vast. Een tetralogie van Fallot is een hartaf-wijking waarbij in de aanleg in de baar-moeder vier afwijkingen zijn ontstaan (tetra staat voor het cijfer vier in het Grieks). Ten eerste zit er een gaatje in het tussenschot van de linker- en rech-terkamer, ten tweede is de toegang van de rechterkamer naar de longslagader vernauwd. Daarnaast staat de grote li-chaamsslagader (aorta) scheef boven het tussenschot van de hartkamers waar-door de aorta is aangesloten op de lin-kerkamer én de rechterkamer. En tot slot is de hartspier van de rechterhartkamer verdikt. Daardoor moet de rechterkamer van het hart meer druk zetten om het bloed in de longslagader te krijgen. De rechterkamer krijgt na verloop van tijd een dikkere spierwand (hypertrofie). Door deze complexe afwijking moet het hart veel harder werken. Op haar tweede legde de chirurg bij Conny een shunt aan tussen aorta en longslagader om meer

zuurstof naar de longen te brengen. Een tijdelijke oplossing. Op haar achtste kon het gat in haar hart gedicht worden.

Spek en bonenTot die tijd kon Conny bijna niks. Ze was gauw moe en werd na inspanning meteen blauw. “Mijn ouders brachten me elke dag naar school; als ik van de deur naar de auto liep was ik al buiten adem. Gymnastiek en tikkertje spelen was er natuurlijk niet bij. Soms lieten ze me voor spek en bonen meedoen, maar meestal zat ik aan de kant jaloers te wezen. Gelukkig hield ik erg van lezen, bibliotheekplanken vol heb ik gespeld.”Conny was enig kind, een tweede of derde zou er nooit komen. Er kwamen veel hartafwijkingen voor aan moeders kant en haar ouders wilden niet het ri-sico lopen nog een kindje met een hart-kwaal te krijgen. Thuis kreeg Conny veel liefde en aandacht. Ze werd nooit alleen gelaten. Uitgaan deden haar vader en moeder nooit, dan moesten ze een op-pas laten komen en stel dat het mis zou gaan. Dat was geen overdreven bezorgd-heid, niemand wist hoe lang Conny zou

leven, het kon elk moment afgelopen zijn. “Mijn vader en moeder wilden me zoveel mogelijk laten genieten. Mooie spullen, nieuwe kleren, niets was hen te veel. Dat gold ook voor mijn grootouders. Na mijn tweede operatie op mijn achtste, kocht mijn opa – zonder overleg met mijn ou-ders - een pony voor me. De schat. Hij had zich echter niet gerealiseerd dat een paard ook een stal nodig heeft en te eten moet krijgen.”

Stormen trotserenHoewel het gat op haar achtste succes-vol was gedicht, kwam er daarna nog een zware tijd. De tweede helft van het schooljaar zou ze missen om bij te ko-men van de ingreep. En toen ze weer helemaal op de been was, kreeg ze last van zware hoofdpijnen. Tot haar veer-tiende slikte ze pijnstillers en valium. “Maar evengoed was ik blij dat ik van alles kon doen. Ik ging voortaan overal op de fiets naar toe, ik genoot het meest als ik keihard tegen de storm in moest trappen. Net als mijn leeftijdgenoten ging ik naar de sportschool. ‘Steps’ vond ik ontzettend leuk. Ik was niet een fa-natieke sporter, want ik bleek astma te hebben. Daardoor werd ik wel eerder moe dan de anderen, maar ik heb een vrolijk karakter en dacht: vooruit, niet flauw doen, doorzetten.” Het tij leek dus gekeerd. Tijdens het stap-pen ontmoette ze haar man. En uitein-delijk werd ze genezen verklaard. Toch kregen ze na hun trouwen geen kinderen. “Dat durfden we niet. Stel dat onze kin-deren ook met een ernstige hartkwaal geboren zouden worden. Ik had zelf zo’n rare jeugd gehad, dat wilde ik niemand aandoen.”

CompensatieHet besluit om niet zwanger te worden, was trouwens nog helemaal niet zo een-voudig. Voor haar man waren kinderen geen halszaak, maar voor Conny was het een groot gemis. Op haar 35e hakte ze de knoop definitief door. Ze hadden altijd al katten gehad, nu zouden ze tijd maken voor een hond. En ter compen-satie meteen maar een grote, een New-foundlander. “We hebben inmiddels een vierde. Hij komt bij mij tot heuphoogte, ik ben namelijk maar een meter vijftig en ik weeg 50 kg. De hond weegt 55 kg. De ironie van het lot wil, dat hij een lek-kende hartklep heeft.”

SporthartWas het moederschap al niet voor haar weggelegd, van werken zou ook niets terecht komen. Haar studie HBO ver-pleegkunde had ze niet afgemaakt. Te zwaar. Een paar maanden had ze een baantje, maar ook dat putte haar teveel uit. Men weet het aan de astma. Tijdens een ECG was haar verteld dat ze een zogenaamd sporthart had. Dat zou juist iets zijn om blij mee te wezen. Ze dacht dat haar hart in prima conditie was. Van de huisarts kreeg ze wel ‘puffers’ tegen de kortademigheid. Toen dat niet voldoende hielp, verhoogde hij de dosering. Later bleek dat haar hart nog steeds overuren moest maken om genoeg zuurstof rond te pompen en dat de medicijnen tegen de astma juist een negatief effect op de hartspier hadden.Vijf jaar geleden begon het haar op te vallen dat ze toch wel erg vaak moe was. Op een dag las ze een artikel over Con-cor, een stichting voor mensen met een aangeboren hartafwijking. ‘Toen ik belde en mijn verhaal vertelde, schrok men zo van mijn kortademigheid dat ze zeiden dat ik meteen naar het ziekenhuis moest komen. Daar bleek ik een lekkende hart-klep te hebben. Ik besloot een operatie nog even uit te stellen, want een nieuwe klep gaat ook maar een beperkt aantal jaren mee.’ Intussen is bekend dat mensen als Conny, met een tetralogie van Fallot, nooit voor 100% genezen zijn: nadat een defect op de ene plek is gerepareerd, onstaan er el-ders in het hart andere zwakke plekken. Ze probeerde er maar niet teveel aan te denken. “Ik heb het goed met mijn man, een betere vent is er niet. We gingen vaak dagjes op stap. We hoefden geen bergen te beklimmen, maar we wandelden en fietsten graag.”

SprintjeDe grote schok kwam een half jaar ge-leden. “Ik fietste met mijn man door de stad. Het stoplicht sprong op oranje en we trokken een sprintje. Opeens kon ik niet meer voor- of achteruit. Meteen naar het ziekenhuis, het liep met een sisser af. Het kost me intussen moeite om het rustiger aan te doen. Mijn man remt me voortdurend af, hij is enorm geschrokken. Voor mezelf ben ik in de loop der jaren hard geworden: als iets zeer doet, jammer dan. Ik leef nu en wil er wat van maken.”n

artikel Aangeboren hartafwijkingen

Leven met een hartafwijkingZe dacht dat ze helemaal genezen was. Totdat duidelijk werd dat haar hart altijd een zwakke plek was gebleven.

Bedrijfspresentatie

Multidisciplinair werken is beter werkenInnovatie, verbetering van kwaliteit en grensoverstijgend denken gaan hand in hand.

Goede medische zorg vereist intensieve samenwerking, zeker op het

gebied van harten longziekten. Hart- en longziekten kunnen deels dezelfde klach-ten veroorzaken. In de praktijk blijkt dat bij 25 procent van de patiënten met kortademigheid niet direct duidelijk is of ze een harten/of longaandoening hebben. In het Hartlongcentrum van de Isala klinieken in Zwolle komen de spe-cialismen cardiologie, longgeneeskunde en thoraxchirurgie en anesthesiologie samen. Zo ontstaat een breed palet aan medische behandelingen. Daardoor is het mogelijk patiënten effectief te onderzoe-ken vanuit de verschillende disciplines. Het zorgaanbod is daar op ingesteld. De samenwerking blijkt ook uit de Eerste Hartlong Hulp, waar cardiologen en longartsen samenwerken. Zij kunnen gezamenlijk sneller en gerichter bepalen of de patiënt long- dan wel hartproblemen heeft, en welk medisch beleid voor de pa-tiënt het beste is. Poliklinische patiënten met kortademigheid kunnen terecht op de dyspnoepoli, eveneens een diagnos-tische faciliteit waarbij de cardioloog en de longarts samen naar de patiënt kij-ken. Patiënten krijgen op één dag alle relevante onderzoeken plus de diagnose.

teamworkAls een patiënt in aanmerking komt voor een hartoperatie, bespreekt het hart-team de mogelijkheden. Dit team be-staat uit een interventiecardioloog en een hartchirurg. Dagelijks beoordelen zij gezamenlijk het medisch dossier en bepalen zo welke behandeling het beste voor de patiënt is. De behandelmogelijk-heden van hartoperaties zijn continu in ontwikkeling en breiden zich verder uit. Steeds ziekere patiënten kunnen gehol-pen worden. Het behandelrisico is bij deze groep echter vaak groter. Ook met dit risico houdt het hartteam rekening bij het bepalen van de uiteindelijke be-handeling. Voor een longoperatie bestaat het team uit een longarts, een thoraxchi-rurg, een radiotherapeut en een nucleair geneeskundige. De longarts bespreekt het behandelingsvoorstel met de patiënt, de thoraxchirurg zal de avond vóór de operatie uitleggen wat de operatie zal inhouden.

Snurken en hartfalenDe multidisciplinaire aanpak van het Hartlongcentrum van de Isala klinie-ken krijgt een concreet voorbeeld met de aanpak van OSAS, het Obstructief Slaap Apneu Syndroom. “De snurkende medemens die door vernauwing in de bovenste luchtwegen bij het snurken op een gegeven moment ophoudt met ade-men. Door zuurstoftekort en stress van het hart ontstaan dan ritmeproblemen en bloeddrukveranderingen. Voor het hart is dit, zeker als het vaak voorkomt en lang aanhoudt, een belasting”, licht longarts Bart Kuipers toe. Ook kunnen hartinfarcten en hartfalen ontstaan. “An-dersom zie je dat mensen met hartfalen problemen krijgen met de ademhaling. Zij zijn overdag vaak kortademig en een

groot deel kan ademhalingsstoornissen tijdens de slaap ontwikkelen. We zien dan veelvuldig een centraal slaap apneu, het stoppen van de ademhaling ten gevolge van een verstoring van de ademregulatie in het ademhalingscentrum dat in de hersenen is gelegen. Dit kan ontstaan bij hartfalen ten gevolge van een verstoorde terugkoppeling van het zuurstof- en/of koolzuurgehalte naar dat centrum. Bij hartfalen zien we regelmatig centrale slaap apneus, vaak in combinatie met obstructieve apneus. Deze patiënten zien we op de hartfalenpoli. Het is bekend dat mensen met OSAS en een verminderde hartfunctie bij behandeling van OSAS een verbetering van hun hartfunctie kunnen krijgen. De contractiekracht van het hart neemt weer toe en het hart kan beter pompen. De conditie van de patiënt wordt beter.” Het klinkt logisch: de oorzaak van het probleem wordt aangepakt. Het ver-velende is dat niet alle patiënten overdag vermoeidheidsklachten hebben. Of ze schuiven het op het matig functioneren van het hart. “Op de hartfalenpoli pro-beren we deze mensen met een centraal en/of Obstructief Slaap Apneu Syndroom eruit te filteren om ze een optimale be-handeling te geven.” In het kader van het volledig in kaart brengen van de hartfalen patiënt wordt daarom de mogelijkheid van een slaap apneu onderzocht. Met het opzetten van de intensieve samenwerking is het eenvoudiger geworden een relatie te leggen tussen de verschillende klachten-patronen en kan veel sneller gehandeld worden.

Kwaliteit verbeterenNaast de gezamenlijke opzet is kwaliteit en de verbetering ervan een belangrijke pijler in het Hartlongcentrum. De kwa-liteit van zorg wordt steeds belangrijker omdat patiënten op steeds oudere leeftijd worden geopereerd, meer bijkomende

andere aandoeningen hebben en vaker complexere operaties ondergaan. Een aantal initiatieven werd ontwikkeld om de sterfte van alle ingrepen en compli-caties na operaties in het ziekenhuis te reduceren. Zo werden van overheidswege verplichte stopmomenten, Time-outs ge-introduceerd. Deze momenten zijn be-doeld om de kans op fouten te reduceren. Het betreft geprotocolleerde overdrachten waarbij, aan de hand van een checklist, identificatie van de patiënt, verificatie van de ingreep en controle van medicatie, ap-paratuur en materialen voorop staan. Aan het einde van een operatie volgt een Sign-out moment waarbij de materialen geteld worden en de operatie kort geëvalueerd wordt met het team. Open hartoperaties zijn van oudsher ingrepen die een zeer hoog technologisch karakter hebben, die door een team worden uitgevoerd en derhalve al strak geprotocolleerd verlie-pen. Het nut van de Time-out en Sign-out procedure wordt volledig onderschreven door alle medici, maar hun bijdrage aan de vermindering van complicaties na een operatie en sterfte wordt betwijfeld door de medische professionals in dit speci-fieke veld.

Regel van 5Twee van de professionals in de Isala klinieken, dr. Arno Nierich, cardioanes-thesioloog/intensivist, en dr. George Brandon Bravo Bruinsma, thoraxchi-rurg, ontwierpen een unieke checklist voor hartchirurgische ingrepen. Van deze Regel van 5 wordt verwacht dat er zowel een vermindering van complicaties na operaties als van de sterfte zal plaatsvin-den. De winst van het nalopen van zo’n lijstje heeft zich al bewezen in de zorg én in andere branches. In samenwerking met het Centrum Patiëntveiligheid Isala introduceerden zij een checklist van vijf punten. Vlak voor de operatie nemen zij

stapsgewijs de items door, waardoor het een specifieke check op maat voor de pa-tiënt wordt. De eerste resultaten van dit zorgvuldig gemonitorde proces van ver-andering tonen voorzichtige aanwijzin-gen dat deze veiligheidscheck vruchten afwerpt en dat tevens de communicatie en betrokkenheid onderling verbeterde. Het ligt in de lijn van de verwachting dat hierdoor de kwaliteit en veilige zorg beter wordt.

InnovatiesHet innovatieve karakter van het Hart-longcentrum van de Isala klinieken blijkt ook uit de inzet van 3D echocardiografie, een techniek waarbij via geluidsgolven een realtime 3D beeld gemaakt wordt van het hart en de grote bloedvaten van het lichaam. Met Live 3D TEE kunnen chirurgen en anesthesiologen de complete klep in het kloppende hart bekijken vanuit meerdere perspectieven, zodat ze vóór de eerste incisie een volledig plan kunnen maken. Dr. Arno Nierich: “Door tijdens de operatie te kijken en te meten in het hart met deze techniek wordt onmisbare infor-matie gegeven aan de chirurg. Daardoor kan het hart beter worden behandeld én is de procedure veiliger. Het gebruik van echo behoort nu tot de richtlijnen voor de meeste hartoperaties en wordt in de Isala klinieken bij iedere operatie toegepast. Volgens internationale richtlijnen is het niet verstandig dit zonder echobewaking te doen. Nog niet alle hartcentra in Neder-land zijn al zo ver. De techniek vergroot de diagnostische betrouwbaarheid met één beeld en leidt tot effectieve besluit-vorming voor een optimaal behandelplan voor de patiënt.” n

3D echocardiografie

www.isala.nl/cardiologiewww.isala.nl/longgeneeskundewww.isala.nl/thoraxchirurgie

Bedrifspresentatie

Hartpatiënten beter af met speciale AF-poliPatiënten die lijden aan boezemfibrilleren zijn beter af in een poli die daar speciaal voor is opgezet.

Bij 200.000 Nederlanders is boezemfi-brilleren vastgesteld. Het is de meest

voorkomende hartritmestoornis. Op zich is het geen ernstige hartkwaal, maar de gevolgen kunnen op lange termijn wel degelijk ernstig zijn. Trombose en beroerte liggen op de loer. Zeker gezien het grote aantal patiënten is het daarom zaak veel aandacht te besteden aan boezemfibrilleren.

Speciale poliUit onderzoek van het Academisch Me-disch Centrum Maastricht blijkt dat deze patiënten beter geholpen worden in een poli die speciaal voor de behandeling van boezemfibrilleren is opgezet. Car-dioloog Robert Tieleman van het Mar-tini Ziekenhuis in Groningen werkte aan het onderzoek mee. Dankzij de boe-zemfibrillerenpoli kunnen volgens hem honderden sterfgevallen en duizenden ziekenhuisopnames worden voorkomen. “Het onderzoek toonde onder meer aan dat de bestaande behandeling niet af-doende werkte”, kijkt Tieleman terug. “We besloten wat hulpmiddelen te gaan gebruiken om de behandeling beter te maken. Eén van die hulpmiddelen was een eigen elektronisch patiëntendossier dat meedenkt, dus die waarschuwt dat er meer aan de hand is en die helpt bij

het in kaart brengen van de patiënt. Ik zocht naar mogelijkheden om meer tijd aan een patiënt te besteden en dat is een uitdaging op zich.”

ChecklistAnaloog aan de bestaande hartfalenpoli zette Tieleman in het Martini Ziekenhuis een boezemfibrillerenpoli op. Dankzij een goede checklist, een betere samen-werking en bundeling van kennis is de behandeling beter. Speciaal opgeleide ver-pleegkundigen screenen, behandelen en begeleiden de patiënten onder supervisie van een cardioloog. “De speciaal hiervoor ontwikkelde software bewaakt dat we geen stappen overslaan. En de cardioloog checkt de specialistische verpleegkundige en vice versa. Alles bij elkaar kunnen we op deze manier een nog beter behandel-plan voor de patiënt opstellen. Bovendien worden de patiënten optimaal begeleid bij het aanleren van een gezondere leefstijl”, zegt cardioloog Tieleman.

WinstDe winst is bijvoorbeeld behaald in het werken met de checklist. Tieleman: “Overal zijn kleine stukjes informatie die cardiologen in de anamnese laten liggen. Dat gebeurt overal. De checklist in het elektronisch patiëntendossier zorgt

ervoor dat de arts wordt geattendeerd op missende informatie.” Omdat de patiënt zelf een groot deel van de informatie thuis vanachter de eigen pc kan invullen, zijn de mensen op de boezemfibrillerenpoli beter voorbereid. Dat vergroot de efficiency. Een van de onderscheidende aspecten van de behandeling is het voorschrijven van antistolling. “De winst zit volgens mij in alles. De antistollingsmiddelen worden beter voorgeschreven in de AF-poli. De software zorgt er voor dat we ook oog houden voor andere aandoenin-gen van het hart, want boezemfibrilleren heb je vaak in het kader van een andere aandoening. Daarnaast kan het zijn dat de therapietrouw van de patiënten beter was dan in de reguliere groep, omdat zij meer uitleg kregen en intensiever waren voorgelicht en begeleid door de gespecia-liseerd verpleegkundige.” Nurse practiti-oner Petra Wijtvliet: “Winst is er voor de

patiënt. Er is meer tijd en onderzoeken worden zo veel mogelijk op één dagdeel gepland. De patiëntvriendelijkheid neemt daardoor toe. Door de goede uitleg en zelfmanagement blijven veel heropna-mes achterwege, omdat patiënten hun problemen beter herkennen. Patiënten geven zelf ook aan dit erg te waarderen.”

ResultatenNa bijna twee jaar bleken de resultaten van de patiënten die waren behandeld fors beter dan van de controlegroep. Er kwa-men minder patiënten te overlijden (1,1% tegen 3,9% in de controlegroep) en er waren minder ziekenhuisopnames (13,5% tegen 19,1% in de controlegroep). Robert Tieleman: “Wanneer deze resultaten re-presentatief zijn voor heel Nederland, betekent dit dat vele duizenden zieken-huisopnames en honderden, misschien zelfs duizenden doden door de gevolgen van boezemfibrilleren voorkomen kunnen worden.” n

Advertentie

Het online platform voor mensen met boezemfi brilleren én hun omgeving

Vragen over uw hartslag? Kijk op:

Dit is een initiatief van

Met: Informatie over de behandeling

van boezemfi brilleren Filmpjes met persoonlijke verhalen Lever uw eigen bijdrage aan de site Blijf op de hoogte via de E-nieuwsbrief

Meer informatieSinds 2010 maakt het Martini Ziekenhuis deel uit van de nationale ziekenhuisgroep Santeon. Meer informatie is te vinden op www.martiniziekenhuis.nl en op www.afpoli.nl

Nurse practitioner Petra Wijtvliet en cardioloog Robert Tieleman

Bedrijfsinterview

Hoeveel mensen in Nederland hebben problemen met hun hartkleppen?

Kleplijden komt bij ongeveer vijf pro-cent van de bevolking voor. Slechts een klein deel hiervan dringt door tot de cardioloog, die weer een deel van zijn patiënten moet laten opereren. De levensverwachting van patiënten met een ernstige aandoening van een van de hartkleppen is sterk verbeterd door de klepoperaties. Bij deze operatie ver-vangt men de hartklep door een stukje mechanica dat werkt als een klep, bloed kan er slechts in één richting door heen. Sinds het begin van de jaren ‘80 wor-den hartkleppen door de hartchirurg gerepareerd.

Wat was het probleem van de klepprothesen?

De natuurlijke klep heeft een centrale opening. Dat betekent dat de bloeddoor-stroming door het centrum van de klep plaatsvindt. Bij de mechanische klep-prothese wordt de centrale opening afge-sloten door het stukje mechanica dat als klepdeksel fungeert. Daardoor stroomt het bloed bij dit type klepprothese langs de zijkant. Dat heeft een grote impact op het stroompatroon van het bloed in de linkerhartkamer. Daarnaast zijn deze kleppen soms hoorbaar en heeft het bloed de neiging bij de scharnieren van de klep vast te klonteren zodat de klep niet meer opent. Deze kleppen zijn daarom zo gemaakt, dat ze enigszins lekken om deze stolsels zoveel mogelijk te voorkomen of weg te spoelen. Het is ook de reden dat patiënten met een mechanische kunstklep bloedverdun-ners moeten slikken. Je vervangt dus een zieke, lichaamseigen klep door een prothese die op zich eigenlijk ook een zieke is. De patiënt gaat er wel op voor-uit, maar is niet genezen.

Daar ligt de kracht van recon-structie van de lichaamseigen kleppen?

Inderdaad. Als je in staat bent om de kleppen functioneel én anatomisch te herstellen, heb je veel minder last van bijwerkingen die de kunstkleppen geven. Want met een kunstklep moet een pati-ent altijd antistollingsmiddelen slikken.

Voorheen werden ter vervanging ook wel kleppen uit varkenshar-ten gebruikt. Gebeurt dat nog steeds?

Ja. We noemen ze biologische kleppen en zijn tegenwoordig gemaakt van peri-cardweefsel, het weefselvlies dat rondom het hart zit en dat sterk genoeg blijkt om er een klep van te maken. Er zijn twee vormen. Allereerst de klep met een stent, een metalen draadwerk waar-aan het klepweefsel zo is vastgemaakt dat het als klep kan functioneren. De hartchirurg implanteert een werkende kunstklep opgebouwd uit weefsel. De meer recentere ontwikkeling op dit ge-bied is de “stentless” klep. Op tafel lig-gend ziet de klep eruit als een vormloos stukje weefsel. Het hangt van de com-petentie van de thoraxchirurg af of hij

er een werkende klep van kan maken. Dat is een lastige ingreep, waarbij het klepweefsel direct in de wand van de grote lichaamsslagader, de aorta, wordt ingehecht. Het resultaat is dankbaar omdat door het ontbreken van een in-hechtring de doorstromingsoppervlakte groter is dan bij een “gestente” klep. Het nadeel van de weefselkleppen is dat ze degenereren. Het feit dat je het weefsel voor het ontvangende lichaam als het ware onherkenbaar moet maken ter voorkoming van afstotingsreacties, maakt dat het weefsel gefixeerd wordt. Door dit proces verandert de structuur van het weefsel en gaan deze kleppen in de regel tussen de tien en vijftien jaar mee. Het gebruik is dus afhankelijk van de levensverwachting van de patiënt.

Kortom: reconstructie van de lichaamseigen kleppen is de beste optie. Dan moet dat natuurlijk wel mogelijk zijn.

Reparatie van kleppen is alleen moge-lijk als de kleppen niet verkalkt zijn. Kalk maakt weefsel stug waardoor de klep niet meer opent en vaak ook niet goed sluit omdat de klepbladen zich niet mooi tegen elkaar aan kunnen leggen. Bij de lekkende hartklep is de klep zelf meestal stuk terwijl het weefsel nog wel van goede kwaliteit is. Dit biedt de hartchirurg de kans om het weefsel te manipuleren zodat er weer een slui-tende klep ontstaat. De mitralisklep is een heel redundante klep: er is relatief veel klepweefsel om een klein gat te dichten. Bij de aortaklep is dat anders, het is een veel complexere klep dan op het eerste gezicht lijkt. De klep bestaat uit drie half maanvormige klepbladen die elk een afwijking kunnen hebben waardoor de klep lekt. De klepbladen hangen in een buis, de aorta. Als de aorta te wijd is of plaatselijk vervormt, dan kan dat ook tot een lekkage van de klep leiden. De cardioloog maakt onderscheid tussen klepblad- of buis-pathologie. Vaak is er een combinatie van deze twee waarbij alle mechanismen moeten worden herkend voordat tot een succesvolle chirurgische correctie kan worden overgegaan. De samenwerking tussen de cardioloog, die uitzoekt wat het mechanisme van de lekkage is, en de thoraxchirurg, die weet welke truc hij moet toepassen om dit mechanisme te verhelpen, is essentieel.

U gaf aan dat ook de buis waarin de klepjes hangen vervormd kan zijn. Kun je er dan nog iets mee?

Jazeker. Als daar een afwijking in zit, kan de chirurg twee dingen doen. Hij kan een nieuwe buis plaatsen over de klepbladen, waarbij hij de klepbladen al of niet gerepareerd, opnieuw ophangt in de buis. Dit heet de David-procedure. Een andere manier is de Yacoub-proce-dure. Daarbij wordt de buis weggehaald tot op de aanhechting van de klepslipjes in de aorta wand. De chirurg hecht daar een nieuw buis met slippen, zoals aan een jacket, op. Daarmee blijft de klep dus intact, maar de buis wordt vervangen. De keuze is aan de chirurg.

Dat klinkt niet als eenvoudige procedures. Klopt dat?

Het plaatsen van een mechanische klep is relatief gezien makkelijk. Als het gaat om het herstellen van zo’n klep, dan moet een chirurg om te beginnen inzicht hebben in het mechanisme van de lek-kage. Want als hij het hart ziet, ligt de patiënt aan de hartlongmachine en is het hart leeg en heeft een andere vorm. Het is de taak van de cardioloog om dat inzicht te verschaffen en aan te geven wat er mis is. De reparatie op zich vereist van de hartchirurg een kennis van de ‘trucs’ en een goed timmermansoog wat hij krijgt door het vaak te doen.

Hoe lang kan zo’n gereconstru-eerde klep mee?

Dat weten we niet exact. Reden waarom we er onderzoek naar doen en deze mensen allemaal volgen. Ook als het misgaat willen we het weten, want daar kunnen we van leren om te proberen de techniek te verbeteren. Sommige van de door ons geopereerde patiënten

vervolgen we op onze ‘kleppen-poli’. Op deze poli onderzoeken we ook de patiënten of ze voor deze operatie in aanmerking komen. Voor de mensen die een reconstructie van de kleppen hebben ondergaan, is het tot dusver een weldaad. Ik heb zelf een patiënt onder controle, die al gepland stond voor vervanging van de aortaklep, maar toch in ons ziekenhuis in aanmerking kwam voor een reconstructie van de aortaklep. Hij leeft nu al weer aantal jaar zonder antistollingsmiddelen met zijn eigen klep en het gaat fantastisch. Ongelooflijk blij dat hij niet aan een mechanische kunstklep vastzit, want dat geeft toch een aantal beperkingen in de rest van het leven. n

Dr. Ben Delemarre is cardioloog in het HagaZiekenhuis te ‚s-Gravenhage en heeft speciale interesse in echocardiogra-fie en klepziekten. (foto Hans Oostrum fotografie)

“De voordelen van klepreconstructie”

www.hagaziekenhuis.nl



Marion Verbraak leeft sinds 30 mei 2009 met een LVAD, een Left ven-

tricular assist device, oftewel een pompje dat de functie van de linkerhartkamer heeft overgenomen. Hoe zag haar leven er voor de implantatie uit en is het sinds-dien verbeterd? Om met de tweede vraag te beginnen: ja, haar leven is er sinds 30 mei 2009 met sprongen op vooruit gegaan.“Bij mij werd in 2004, op m’n vijfenveer-tigste, een uitgerekte hartspier, gedila-teerde cardiomyopathie, om de medische term te gebruiken, geconstateerd. De oorzaak is nooit vastgesteld en ook niet hoe lang ik er al mee rondliep. In febru-ari 2009 ben in het ziekenhuis terecht-gekomen, omdat ik kampte met steeds zwaardere en chronische vermoeidheids-klachten. Logisch, want het kostte mijn hart steeds meer moeite het bloed rond te pompen. Gezien mijn conditie kwam ik op de wachtlijst voor een harttrans-plantatie, maar er was geen donorhart beschikbaar. Ondertussen ging het met mij echter steeds slechter; ik kreeg te maken met onder andere uitval van de nieren leverfunctie, niet meer kunnen eten, slapeloosheid en uiteindelijk ook met psychische problemen. Ik had het gevoel dat ik wakende sliep of slapende wakker was. Ik heb toen vijf maanden in het ziekenhuis gelegen en omdat er

nog steeds geen donorhart beschikbaar was en mijn conditie zienderogen ach-teruit ging, is toen besloten een LVAD te implanteren.”

noodoplossingOorspronkelijk was de LVAD als nood-oplossing, als overbrugging naar een harttransplantatie ontwikkeld. In 1993 werd de eerste LVAD geïmplanteerd. De patiënt verbleef vervolgens in het zieken-huis tot er een donorhart beschikbaar was voor transplantatie. Sinds een jaar of zes kunnen mensen met een LVAD thuis wachten op een donorhart. De LVAD wordt geïmplanteerd bij mensen in het laatste stadium van hartfalen die zonder LVAD nog maar zeer kort te leven zouden hebben. De huidige prognose is dat een LVAD ongeveer een jaar of tien mee zal gaan en daarna vervangen moet worden. Daarmee wordt de LVAD ook steeds vaker overwogen als eindoplos-sing. Na een harttransplantatie is de ge-middelde levensverwachting gemiddeld twaalf jaar, met uitschieters naar boven en naar beneden. Na een transplantatie begint, zoals Verbraak zegt, dus eigenlijk het aftellen.Zelf is Verbraak na de implantatie van de LVAD enorm opgeknapt. “Echt een verschil van dag en nacht. Het gaat nu zo goed met me, dat ik, uit vrije wil, niet langer op de actieve wachtlijst voor een donorhart sta. Dat wil zeggen dat ik niet

opgeroepen wordt voor transplantatie, ook niet als er een geschikt donorhart beschikbaar komt.”Helaas kent de LVAD ook nadelen. De LVAD is een pompje dat zorgt voor een constantie flow; dragers van een LVAD hebben daarom bijvoorbeeld geen pols-slag. Een normaal hart zal bij zware in-spanningen sneller pompen en zich zo aanpassen aan de bloed- en zuurstof-behoefte. Een LVAD past zich niet aan en dat betekent dat inspanningen direct met vermoeidheid gepaard gaan. Marian Verbraak daarover: “Van zaken als trap-lopen raak ik behoorlijk buiten adem. Anderzijds, voor de implantatie was dat vele malen erger. Als ik het vergelijk met de tijd dat ik nog helemaal gezond was, zou ik zeggen dat ik nu ongeveer op ze-ventig procent van mijn vermogen van toen zit. Al zal ik deze vergelijking zelf nooit gebruiken, want eigenlijk is voor mij de periode na de implantatie het nieuwe ijkpunt, en dat was het moment dat ik een heel donkere periode achter me kon laten. De beperkingen en de nadelen van de LVAD zie ik vooral als praktisch van aard. Ik moet mezelf een beetje in acht nemen.”

BatterijenDe LVAD is een pompje dat in het li-chaam is geplaatst, maar de controller, het regelkastje van de LVAD, en batterijen worden rond de middel gedragen. Via de buikholte loopt de drive-line (de elektri-citeitskabel) naar de LVAD. “Dat betekent dat de wond steeds goed en steriel moet worden schoongemaakt; in het begin één keer per dag, maar als de wond eenmaal goed is dichtgegroeid twee keer per week. Externe batterijen betekenen ook dat zwemmen uit den boze is en douchen een hele onderneming. De batterijen die ik nu heb gaan tussen de drie en vijf uur mee, dus loop ik vaak met extra batterijen te zeulen. Momenteel wordt er echter hard gewerkt aan batterijen met een langere levensduur. ’s Nachts kan ik trouwens de controller met een kabel aansluiten op een apparaat dat tevens dient als laad-station voor de batterijen. Nog beter zou zijn, en ik zie dat met vertrouwen te-gemoet, als er op een gegeven moment batterijen ontwikkeld worden die net als de LVAD zelf geïmplanteerd kunnen worden en die draadloos kunnen worden opgeladen.”Verbraak staat dus voor een dilemma: een harttransplantatie met minder beper-kingen, zowel praktisch als fysiek, maar met een beperkte levensverwachting. Of een LVAD met beperkingen, maar zon-der dat het aftellen is begonnen. “Ik heb nu inderdaad gekozen voor de LVAD als alternatief voor een transplantatie, maar misschien kijk ik daar over een paar jaar wel weer heel anders tegenaan. Waar het mij om gaat is dat ik graag positief naar de toekomst kijk, met de nadruk op wat ik allemaal wel kan in plaats van wat ik niet kan. Mocht ik toch ooit kiezen voor een harttransplantatie dan ben ik ook wel iemand die er vanuit gaat dat mijn donorhart het wel dertig jaar volhoudt.”

Breder beeldVerbraak is zeer actief in Harten Twee, de belangenvereniging voor iedereen die een hart- of longtransplantatie heeft ondergaan of daarvoor in aanmerking komt. Zij heeft daarom een breder beeld van het leven met een LVAD dan alleen haar eigen situatie. “Op dit moment lo-pen er in Nederland ongeveer veertig mensen rond met een LVAD. In totaal zijn er, sinds de introductie van dit type LVAD ongeveer 140 geïmplanteerd. De LVAD is, zoals gezegd, een overbrugging naar een harttransplantatie, dat wil dus zeggen dat een groot deel van de overige mensen bij wie een LVAD is geïmplan-teerd, inmiddels een transplantatie heeft ondergaan. Nu de LVAD zich steeds meer ontwikkelt tot een alternatief voor een harttransplantatie zou ik het een posi-tieve stap vinden wanneer ook mensen die niet in aanmerking komen voor een plaats op de wachtlijst voor een trans-plantatie, wel in aanmerking zouden komen voor een LVAD.”De LVAD is een hulpmiddel, een pompje dat de functie van de linkerhartkamer overneemt. De hartkamer wordt dus niet verwijderd bij de ingreep. Er zijn inmiddels gevallen bekend van patiënten bij wie de functie van de linkerhartka-mer zich heeft hersteld, aldus Verbraak. “In Nederland zijn er zelfs twee mensen bij wie de LVAD is verwijderd, omdat de functie van de linkerhartkamer zich volledig heeft hersteld. Natuurlijk ga ik er niet direct vanuit dat dit bij mij ook zal gebeuren, maar de ontwikkelingen met betrekking tot de LVAD gaan wel heel snel.”Sinds de introductie van de LVAD is het aantal mensen dat overlijdt terwijl ze wachten op een donorhart sterk terugge-lopen. Inmiddels gaan de ontwikkelingen zo snel dat in ze in sommige gevallen een serieus alternatief zijn gaan vormen voor harttransplantaties. De cardiologische wereld heeft er een belangrijk wapen bij in de strijd tegen hartkwalen. n

artikel Leven met een LVAD

LVAD ontwikkelt zich tot alternatiefWachten op een donorhart kan (te) lang duren. Maar er is een alternatief.

Marion Verbraak LVAD


GastbijdraGe Robotchirurgie

Robotchirurgie: vooruitstrevend en vanzelfsprekendDe inzet van een robot assistent is bij hart-longoperaties nog geen gemeengoed, maar de ontwikkelingen gaan snel.

Normaal gesproken moet voor een hartoperatie het borstbeen openge-

zaagd worden en de borstkas geopend. Met behulp van een robot als assistent kan de linkerborstslagader vrij gelegd worden. Dat gebeurt via slechts drie openingetjes tussen de ribben door. De omleiding met de linkerkransslagader gebeurt dan op het kloppende hart, dus zonder gebruik te maken van de hart-longmachine, door één van de openingen iets uit te breiden tot ongeveer zes centi-meter. Wanneer andere kransslagaderen vernauwd zijn is een dotterbehandeling met stentplaatsing te overwegen. Dit is een behandeling die vrijwel gelijke ‘houdbaarheid’ heeft als een omleiding die met een ader uit het been gemaakt zou worden. In de toekomst kan de om-leiding van de linkerkransslagader met behulp van de borstslagader in zijn ge-heel met de robot gemaakt worden. “Wij maken waar mogelijk gebruik van een robot als assistent bij hart-longopera-ties”, licht thoraxchirurg Ghada Shahin van het Hartlongcentrum van de Isala klinieken in Zwolle toe, dat ook longope-raties met de robot assistent uitvoert. “De belangrijkste drijfveer om harten longoperaties uit te willen voeren met behulp van de Da Vinci robot is het mini-maliseren van het chirurgische trauma.

Dit leidt tot minder pijn en een vlotter en beter herstel na de operatie en een verbetering van de kwaliteit van leven op de lange termijn.”Een andere hartoperatie waar de robot zich goed voor leent is het herstel van de linkszijdige hartklep (mitraalklep). Hiervoor is altijd de hart-longmachine noodzakelijk. Wanneer de operatie met gebruikmaking van de robot plaatsvindt wordt de hart-longmachine via de liesa-der en liesslagader aangesloten. In plaats van het borstbeen te openen kan de klep bereikt en behandeld worden via vier of vijf kleine openingen in de borstkas. Ook hier geldt dus dat de chirurgische ingreep an sich een stuk minder belastend is voor de patiënt.

longenDe meeste longoperaties worden uitge-voerd bij patiënten met longkanker. Een deel of kwab van de long (lobectomie) of een gehele long (pneumonectomie) worden dan chirurgisch verwijderd, sa-men met alle lymfklieren. Deze operaties gebeuren via een ruime opening aan de zijkant van de borstkas tussen de ribben door. Hierbij worden de ribben ook gespreid, of het gebeurt door mid-del van een kijkoperatie (drie openinge-tjes zonder ribspreiding). Deze operatie

wordt VATS procedure (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) genoemd, maar niet elke patiënt komt hiervoor in aan-merking. Door met de robot te werken kan de chirurg met nog kleinere sneetjes uitkomen. En met de vergroting die de robotcamera biedt, nog veel nauwkeu-riger alle lymfklieren verwijderen. Dus: kleinere incisies en toch nauwkeuriger werken. De voordelen laten zich raden.

VoordelenVoor harten longoperaties geldt in het algemeen dat operaties die met behulp van de robot zijn uitgevoerd veel minder pijn geven en daardoor een vlotter en beter herstel met een korter ziekenhuis-verblijf. Voor longkankerpatiënten in het bijzonder zou het vlotte herstel een betere overleving tot gevolg kunnen hebben. Door het zo nauwkeurig verwijderen van alle lymfklieren is de longarts eerder op de hoogte van eventuele uitzaaiingen op microscopisch niveau en kan dus eer-der een aanvullende behandeling geven om op die wijze de overleving gunstig te beïnvloeden. “Van de chirurg en het gehele operatieteam vraagt de robot ge-assisteerde chirurgie een grote toewij-ding om iets geheel nieuws te doen en daarin voorloper te zijn”, vertelt Ghada Shahin uit ervaring. “Maar de drijfveer

is het streven naar een zo klein mogelijk chirurgisch trauma en daarmee de pa-tiënten een sneller herstel te geven met verbetering van de kwaliteit van leven en wellicht bij patiënten met longkanker een betere overleving.” n

GastbijdraGe Vrouwencardiologie

Vrouwenharten kloppen snellerVrouwencardiologie wint aan interesse.

Ondanks het voortschrijdende inzicht in de afgelopen decennia worden

harten vaatziekten bij vrouwen nog steeds onderschat. Uiteindelijk gaan er meer vrouwen dan mannen dood aan harten vaatziekten. “Mannen krijgen vaker een hartinfarct, maar vrouwen meer beroertes en hartfalen. Vrouwen herkennen de klachten minder makke-lijk, of realiseren het zich niet. Ze heb-ben de neiging om erg ‘zelf verklarend’ te zijn, in plaats van naar een arts te stappen. Mannen rapporteren, vrouwen interpreteren”, vindt cardioloog dr. An-gela Maas van het Hartlongcentrum van

de Isala klinieken in Zwolle. Vrouwen mogen dan wel ouder worden, maar de kwaliteit van leven op hoge leeftijd is bij velen slecht en de verpleeghuizen zitten vol met vrouwen met hartklachten of een doorgemaakte beroerte. Seksever-schillen lopen als een rode draad door het hele palet aan hartziekten heen. Zo verloopt het proces van aderverkalking op middelbare leeftijd bij vrouwen trager dan bij mannen en hebben zij in die leef-tijdfase meer functionele afwijkingen aan de kransslagaderen dan vernauwin-gen. Daarnaast zijn er vrouwspecifieke risicofactoren, zoals een hoge bloeddruk

tijdens de zwangerschap en de hormo-nale veranderingen in de menopauze, die zouden kunnen duiden op een moge-lijk hoger risico op harten vaatziekten in de toekomst. Vrouwen klagen vaker over pijn op de borst, terwijl zij minder uitgebreide afwijkingen hebben aan de kransslagaderen dan mannen.

Verouderd onderzoekGenderverschillen in de beleving van hartklachten spelen daarin ook een rol. De criteria voor typische of atypische hartklachten zijn eigenlijk gebaseerd op verouderd onderzoek bij mannen. Omdat vrouwen nu eenmaal niet aan deze mannelijke norm voldoen, worden zij vaak gezien als ‘lastig’ en dat heeft een negatief effect op de kwaliteit van onderzoek en behandeling. “De laatste acht jaar zie ik bijna alleen nog maar vrouwen op mijn spreekuur. Als je be-ter naar hen leert luisteren dan hebben ze helemaal geen vage klachten, maar vaste patronen van klachten, die door velen vergelijkbaar worden ervaren. Dat zouden we niet meer als atypisch moeten bestempelen, maar eerder als een vrou-welijk klachtenpatroon. Artsen hebben nogal eens de neiging om klachten die niet in een bepaald kader passen weg te wuiven. In feite is het een kwestie van

appels en peren vergelijken. De klachten van vrouwen uiten zich anders”, aldus dr. Angela Maas. Haar constatering is een belangrijke reden waarom vrouwen met bijvoorbeeld hartritmestoornissen of klachten door een te hoge bloeddruk lang blijven rondlopen. Dat leidt tot on-herstelbare schade aan de bloedvaten, de hartspier, de nieren en de hersenen. Op middelbare leeftijd worden veel klachten bij vrouwen onterecht weggezet als ‘de overgang’ of ‘stress’. n

Maas: “In mijn in september jongstleden verschenen Handboek Gynaecardiologie heb ik samen met

eerstelijns hoogleraar Toine Lagro-Janssen uit Nijme-gen de huidige inzichten in de vrouwencardiologie op een rijtje gezet. We hopen daarmee zowel huisartsen als de cardiologische beroepsgroep te bereiken. Er blijven echter nog veel onderzoeksvragen over. Nu er gelukkig meer aandacht is voor het onderwerp, liggen er mooie kansen om de kwaliteit van zorg voor vrouwen met hartklachten de komende jaren te gaan verbete-ren. Wij cardiologen moeten ook aan kennis winnen.” Het Handboek Gynaecardiologie heeft ISBN-nummer 9789031387816 en is te bestellen via de website van de uitgever op www.bsl.nl. Meer over vrouwencardiologie is te vinden op vrouwencardioloog.nl n

Advertentie

cardioloog, dr. Angela Maas, Hartlongcentrum van de Isala klinieken

thoraxchirurg Ghada Shahin, Hartlongcentrum van de Isala klinieken


artikel Reanimatie

Reanimatie: iets doen is beter dan niets doenReanimeren verhoogt overlevingskansen bij plotselinge hartstilstand.


Onlangs werd Nederland opgeschrikt door een korte, maar hevige discussie

over nut en noodzaak van reanimeren bij een plotselinge hartstilstand. In een tv-uitzending werden vooral de negatieve kanten van reanimeren benadrukt: de geringe kans op succes, het risico op blijvende hersenschade en de vraag of ouderen wel altijd gereanimeerd zouden moeten worden. Deze discussie heeft het beeld van reanimatie vertroebeld. De fei-ten wijzen namelijk uit dat reanimatie zeker succesvol is, al kan het altijd beter. Hoe meer mensen reanimatievaardighe-den beheersen hoe groter de kans op over-leving voor mensen die getroffen worden door een plotselinge hartstilstand. Naar schatting dertig procent van de volwassen Nederlanders heeft ooit wel eens een cur-sus reanimeren gedaan, al houdt lang niet iedereen die kennis up-to-date. Om het percentage mensen met reanimatievaar-digheden te verhogen, pleit professor Ton Gorgels, naast zijn werk als cardioloog ook voorzitter van de stichting Reanimatie-estafette Limburg, voor reanimatielessen op de middelbare school. Hiervoor is twee keer twee uur, na een jaar herhaald, vol-doende. Het is dus niet echt een belasting voor het curriculum.

tijdig ingrijpenNu al spreken de cijfers voor zich. In open-bare ruimten met AED’s (Automatische Externe Defibrillatoren), zoals winkel-centra, sporthallen en dergelijke, ligt de overlevingskans, met een goede kwaliteit van leven, bij tijdig ingrijpen door geïn-strueerde omstanders op meer dan veertig procent. Binnen bedrijven, met hun BHV (bedrijfshulpverlening), gelden vergelijk-bare percentages. In de thuissituatie ligt dit percentage veel lager, omdat huisgeno-ten de symptomen van een hartstilstand niet herkennen of omdat men er hele-maal alleen voor staat. Als meer mensen de kunst van het reanimeren beheersen, kunnen er meer vrijwilligersteams in de wijken worden gevormd, al dan niet met defibrillatoren.Hoewel soms anders gesuggereerd wordt, geldt de vuistregel: iets doen is beter dan niets doen. Basale reanimatie houdt de bloedtoevoer naar de hersenen van de patiënt enigszins op gang tot professionele hulp arriveert. Daarnaast leidt reanima-tie zelden of nooit tot blijvende schade. De schade die wel kan ontstaan, zoals kneuzingen op de borst of een gebroken rib, herstelt na verloop van tijd en weegt niet op tegen het levensreddende karakter van de reanimatie. De handelingen die bij reanimatie komen kijken, zijn op zichzelf

dus niet gevaarlijk. Omstanders hoeven dus nooit de afweging te maken of hun inspanningen wellicht tot verergering van de situatie of zelfs de dood van de patiënt zou kunnen leiden. Het is zelfs zo, zo zegt professor Gorgels dat de huidige richtlij-nen adviseren om de borstcompressies dieper en sneller uit te voeren. “Dat doen

we natuurlijk niet als we bang zijn voor blijvende schade.”

RichtlijnenReanimatierichtlijnen zijn in de hele Eu-ropese Unie gelijk en worden iedere vijf jaar opnieuw bekeken. Op dit moment geldt: dertig keer borstcompressie en dan twee keer beademen, en dat vervol-gens herhalen. Voorheen werd er meer beademd, maar men meent nu dat het vaker onderbreken van de compressies leidt tot een onderbreking van de bloeds-omloop. Toch blijft beademen zinvol. De deskundigen erkennen echter ook dat veel mensen opzien tegen het beademen. Het advies is dan: doe in ieder geval de borstcompressies.Het laatste discussiepunt betreft het al dan niet reanimeren van ouderen of bewoners van zorginstellingen. Het is een misverstand dat hulpverleners onder alle omstandigheden verplicht zijn tot reanimeren. Het Medisch Tuchtcollege heeft bepaald dat artsen niet verplicht zijn tot handelingen die geen zinvol medisch doelen meer dienen. Daarnaast kunnen patiënten hun wens tot niet-reanimeren kenbaar maken. Het is dan wel zaak dat deze wens goed en duidelijk wordt vast-gelegd en bij hulpverleners, familie en bekenden bekend is. n

artikel Preventie

Meer bewegen, gezond eten, niet roken en drinkenTachtig procent van de harten vaatziekten is te voorkomen door aanpassen van leefstijl en eetpatroon.


Aan erfelijke hartafwijkingen en kansen op hartaandoeningen is weinig

te doen, maar heel wat andere risicofac-toren zijn - ook met minimale aanpas-singen- zelf aan te pakken. De World Health Organization zegt dat 80% van de harten vaataandoeningen te voorkomen zijn door het aanpassen van leefstijl en eetpatroon. Voldoende bewegen, geva-rieerd en gezond eten en zorgen voor voldoende rust en ontspanning zijn al enkele belangrijke stappen in de goede richting.

doorbloeding kransslagaderDe meeste harten vaatziekten ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten. Hierdoor wordt de bloeddoorstroming door de bloedvaten achter de afsluiting belemmerd en kan er door zuurstofge-brek weefselschade optreden. Wanneer iemand daarnaast een hoge bloeddruk heeft, is dat kans op hartproblemen aan-zienlijk. Het dichtslibben van de krans-slagader, dit is de ader die ervoor zorgt dat het hart zélf -de hartspier- doorbloed wordt, veroorzaakt hartproblemen en de hartaanval. De termen hartinfarct en hartaanval betekenen hetzelfde, maar het dichtslibben van de kransslagader

is officieel het infarct. Vervolgens door-bloedt het hart niet meer goed en treedt er een hartaanval op.

RisicofactorenHet dichtslibben van bloedvaten heeft verschillende redenen. Risicofactor num-mer 1 is roken. Behalve de schadelijke effecten die roken op de longen heeft, verhoogt het de bloeddruk en het hart-ritme. Het hart van een roker moet dus harder pompen dan dat van een niet-roker. Bovendien beschadigt nicotine de beschermende bekleding van de bloed-vaten en kan het zo aderverkalking en de vorming van bloedklonters veroor-zaken. Ook voeding met veel choleste-rol, geslacht, leeftijd en een hoge bloed-druk spelen een grote rol bij de kans op harten vaatziekten. Daarnaast zijn overgewicht, overmatig alcoholgebruik en diabetes reële bedreigingen. Deze fac-toren veroorzaken een hoge bloeddruk. Volgens de Hartstichting overlijden elke dag 57 vrouwen en 51 mannen aan harten vaatziekten, wat het doodsoorzaak nummer 1 maakt onder vrouwen.

Primaire en secundaire preventieHet voorkomen van een hartaanval en harten vaatziekten is onder te verdelen in twee soorten preventie: primaire en

secundaire preventie. Primaire preventie richt zich op mensen die nog geen hart- of vaatziekte hebben gehad. Secundaire preventie richt zich op patiënten die wel een hart- of vaatziekte hebben gehad. Mensen die nog nooit met harten vaat-ziekten te maken hebben gehad, kunnen preventief handelen om zo zoveel moge-lijk risicofactoren weg te nemen.Patiënten die al wel bekend zijn met hart- of vaatziekten kunnen, behalve opletten op de risicofactoren, medicijnen gebruiken. Bijvoorbeeld om de bloedstol-ling te verminderen of om de bloeddruk te verlagen. Patiënten die een hart- of vaatziekte hebben of die al tekenen van vaatverkalking vertonen, kunnen het beste bloedverdunners innemen om te voorkomen dat de kransslagader opeens dichtklontert. Verschillende medicijnen kunnen daarbij preventief werken.

ontspannenHet voornaamste doel bij het voorkomen van harten vaatziekten is het vertragen van aderverkalking. Dit kan door niet te roken, voldoende te bewegen en overge-wicht tegen te gaan. Verder is het belang-rijk gezonde voeding te eten, weinig vet, zoet en zout. Het eten van veel vezels, groente en fruit gaat ook aderverkalking tegen. Wie het risico op harten vaatziek-

ten helemaal wil minimaliseren moet ook met alcohol voorzichtig omgaan en niet meer dan twee glazen alcohol per dag drinken. Weinig alcohol is goed voor je bloedsomloop, het bloed verdunt en gaat er beter van stromen, maar meer dan drie glazen per dag kan al bloed-drukverhogend werken. Een laatste, niet onbelangrijk risico op een hartaanval is stress. Wie behalve aanpassingen in voeding en beweging ook zoveel mogelijk ontspannen door het leven gaat, heeft het minste risico op een hartaanval. n

Bedrifspresentatie

Regionale samenwerking voor verdere ontwikkeling

Eén-tweetje in de hartzorgSchaalvergroting en persoonlijke gezondheidszorg gaan prima samen!

Regionale samenwerking is van belang om kwalitatief hoogwaardige en toe-

gankelijke cardiologische zorg te organi-seren, zoals PCI’s (Percutane Coronaire Interventies ofwel dotterbehandelingen). Het is belangrijk om patiënten, zeker met acute klachten, in de eigen regio te kunnen behandelen. De kwaliteitseisen, waaraan elk ziekenhuis of nieuw dotter-centrum moet voldoen, zijn zeker na de eerdere discussies over het handhaven van de kwaliteit, door de inspectie en de NVVC (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie) duidelijk geformuleerd en in richtlijnen vastgelegd. De discussie of de nieuwe dottercentra, die de afgelopen jaren in Nederland zijn ontstaan wel vol-doende kwaliteit leveren, is daarmee wat cardioloog Arie de Vries betreft afgerond. “Ik denk juist dat de nieuwe centra een kwaliteitsimpuls hebben gegeven. Trans-parantie over het noodzakelijke aantal procedures per specialist, vastleggen van complicaties, veiligheidsrichtlijnen, is er eigenlijk pas met de start van nieuwe dottercentra gekomen.”

StrategischHet Albert Schweitzer ziekenhuis in Dor-drecht heeft regionaal een strategische positie. Duidelijk is dat de samenwer-king regionaal is gezocht. “We bedienen samen met het Beatrix ziekenhuis in Gorinchem een groot gebied met veel

inwoners en doen intussen meer dan 1000 PCI’s per jaar. Voor ons is het altijd heel logisch geweest dat we een aantal voorzieningen, waarbij mensen snel geholpen moesten worden, zoals bij een hartinfarct, zelf in huis moesten hebben. Voor acute dotterprocedures hoeven onze patiënten niet meer naar Rotterdam, Breda of Utrecht. Zo kunnen we een completer pakket met ook com-plexere cardiologische behandelingen, zoals bijvoorbeeld ook het implanteren van ICD’s, aanbieden”, licht Arie de Vries toe. Enthousiast praat hij over het Hart-centrum Gorinchem/Dordrecht, dat de hechte samenwerking op cardiologisch gebied met het ziekenhuis in het naburige Gorinchem onderstreept.

WetenschapEr bestaat ook een goede samenwerking met het Erasmus MC in Rotterdam. Het opleiden van specialisten en het doen van wetenschappelijk onderzoek, met wetenschappelijke publicaties, is niet uitsluitend voorbehouden aan acade-mische ziekenhuizen, maar vindt ook plaats in topklinische ziekenhuizen, zoals in Dordrecht. “Dat kan goed zelfstandig of samen met een academisch centrum, omdat de patiëntenaantallen hier vrij groot zijn en een academisch ziekenhuis vaak specifiekere academische taken en research heeft. Het testen van stents en het doen van basaal onderzoek vraagt om grote aantallen patiënten.”

onderzoekMomenteel loopt een onderzoek bij pa-tiënten met boezemfibrilleren, waarbij bepaalde enzymen in het bloed, die fun-geren als biomarkers, worden bepaald. “Het zou mooi zijn als je kunt uitvin-den welke patiënten een groter risico lopen op het krijgen van een hart- of herseninfarct. Deze biomarkers lijken inderdaad een voorspellende waarde te hebben. Met andere centra participeren we in onderzoeken naar het gebruik en de vergelijking van nieuwere soorten stents. De ontwikkeling van stents gaat snel en steeds weer moet uitgezocht wor-den welke stent in welk geval het beste

toegepast kan worden. We gebruiken stents met een coating die een medi-cament afgeeft dat de vorming van lit-tekenweefsel voorkomt (Drug-eluting-stents). We doen ook onderzoek naar self expandable stents, die in het bloedvat waar de vernauwing zit worden geplaatst en daarna geleidelijk verder dilateren totdat de oorspronkelijke vorm van het bloedvat zoveel mogelijk is bereikt.” Met 3D echografie en MRI wordt de functie van de linkerhartkamer onderzocht van vrouwen die wegens borstkanker met een bepaald cytostaticum behandeld zijn. “Het risico van cytostatica is dat ook andere organen, zoals het hart, kunnen worden beschadigd.”

RegionaalDoor de regionale samenwerking heeft een groot perifeer ziekenhuis, ook voor specialisten in opleiding, veel te bieden. Arie de Vries: “In de toekomstige ge-zondheidszorg zal die regionale samen-werking alleen maar toenemen, ook al omdat zorgverzekeraars daar meer op aan zullen dringen.” n

De regio Dordrecht/Gorinchem heeft de voordelen ervaren van de

samenwerking van de ziekenhuizen in die plaatsen. Onlangs werd de inten-tieverklaring voor verdere samenwer-king getekend. De cardiologen van de ziekenhuizen werken al langer samen. “De maatschappen cardiologie hebben een samenwerkingsovereenkomst als het gaat om dotterprocedures en voor het implanteren van speciale pacemakers (implanteerbare cardioverter defibrilla-tors). Wellicht komen daar nog zaken bij”, licht cardioloog Gert-Jan Milhous van het Beatrixziekenhuis toe. De procedures blijven in de regio mogelijk dankzij de schaalvergroting in het opzetten van het Hartcentrum Gorinchem-Dordrecht. “In je eentje ben je te klein, dus in dit geval is één plus één drie. De samenwerking heeft een meerwaarde.” De voordelen van de aanwezigheid van een hartcentrum op regionaal niveau laten zich, bijvoorbeeld bij acute gevallen, raden. “We kunnen hier het hele traject, met uitzondering van de hoog technische zorg, prima bieden.”

Win-winHet Hartcentrum is een win-winsitu-atie, vindt Milhous. “Als perifere zie-kenhuizen kunnen we op deze manier ook de wat intensievere klinische zaken tot onze ontwikkeling en takenpakket

laten horen. Hoe meer patiënten hoe beter, want getallen zijn belangrijk om aan kwaliteitsnormen te voldoen. Als ziekenhuis blijven we intern kijken hoe we zo efficiënt mogelijk kunnen werken. Kwaliteit is hierbij steeds het uitgangs-punt. We bekijken kritisch wat we als ziekenhuis alleen kunnen doen en wat in samenwerking met anderen. Dit alles in het belang van de patiënt. Door de samenwerking combineren we het beste van twee ziekenhuizen; aan de ene kant schaalvergroting waardoor meer exper-tise en ervaring beschikbaar is, aan de andere kant behoud van de kleinschalig-heid van het Beatrixziekenhuis met korte lijnen waar de arts de patiënt en verwijzer persoonlijk kent. We weten precies wat we aan elkaar hebben.”

Groeiende vraagDe blik op de toekomst is niet overbodig. Cardioloog Paul Westendorp constateert op ‘zijn’ afdeling een groeiende zorgvraag van 9 procent, waar het ziekenhuis 2,5 procent mag groeien. “Dan snap je dat het anders moet. Dit is een vak met veel acute zorg, dus wachtlijsten zijn geen optie.” Samenwerking is de oplossing om goede patiëntenzorg te garanderen. In dit geval met de huisartsen. Een aantal huisartsenpraktijken is gaan clusteren, waardoor centra zijn ontstaan waar vijf

of zes huisartsen samenwerken, met zo’n 12.000 patiënten. Dat geeft voldoende schaalgrootte om het voor cardiologen interessant te maken een deel van de zorg te verplaatsen naar de eerstelijns-zorg. Westendorp: “Met moderne ICT-toepassingen is dat prima te regelen, we kunnen ter plekke inloggen op het patiëntinformatiesysteem en zo hebben we toegang tot alle belangrijke gegevens. In de huisartsenpraktijk kunnen we een screening doen voor alle mensen die ei-genlijk door moeten naar het ziekenhuis.” Met een ECG- en echoapparaat komt de cardioloog vervolgens al een heel eind. Ook controles kunnen prima op deze wijze gebeuren. De kosten worden op deze manier gedrukt. Voorwaarde voor

de werkwijze is dat de huisartsenpraktijk een behoorlijk volume moet hebben en dat belendende huisartsen bereid moe-ten zijn hun patiënten langs te sturen. Westendorp: “Het is een mogelijkheid om de zorg goedkoper te maken en de wachttijden te verkorten.” In het kader van het verplaatsen van de zorg is ook thuismonitoring voor hartfalen-patiënten opgezet. Patiënten reageren verheugd op de ont-wikkelingen. Het gaat om een vergrij-zende regio in een filegevoelig gebied. Zorg in de buurt is dan gewenst. Het is het een-tweetje van het hartcentrum in optima forma: enerzijds een slag slaan in schaalvergroting, anderzijds juist de eerste lijn opzoeken. n

cardioloog Paul Westendorp, werkzaam in het Beatrixziekenhuis

cardioloog Gert-Jan Milhous, werkzaam in het Beatrixziekenhuis te Gorinchem

Meer informatie is te vinden op de website van het Albert Schweitzer Ziekenhuis,

www.asz.nl

Arie de Vries, cardioloog in het Dordtse Albert Schweitzer ziekenhuis

Bedrijfspresentatie


Cholesterol is een stof die in het lichaam onmisbaar is voor de opbouw

van bijvoorbeeld enkele hormonen, gal-zuren en de celwand. Het lichaam maakt zelf meer cholesterol aan dan dat we met ons eten binnenkrijgen. Het wordt een probleem als er teveel cholesterol wordt gemaakt of als er te weinig uit het bloed wordt verwijderd. Familiaire hypercholesterolemie, afgekort tot FH, is een erfelijke aandoening, die van ouder op kind wordt doorgegeven met een kans van 50 procent.

Bewust levenJannie Visscher kreeg op 28-jarige leef-tijd tijdens een fietsvakantie last van angina pectoris, vrij vertaald pijn op de borst. “Aanvankelijk werd de verkeerde diagnose gesteld. De artsen zeiden dat het mijn hart niet kon zijn omdat ik jong was en een vrouw. Zelf wist ik al dat ik FH had en dat had ik ook verteld, maar de relatie werd niet gelegd.” Jannie’s vader kreeg eveneens op z’n 28e een hartinfarct en overleed acht jaar later. Zijn broers kregen ook problemen met harten bloedvaten. Dat was in het mid-den van de jaren zeventig, toen er juist wat meer bekend werd over de ziekte.

Voorheen ging je met deze ziekte ‘ge-woon’ dood vanwege ‘een zwak hart’. “Ik wist vanaf mijn elfde dat ik het had, want ik had xanthomen op mijn hand-rug, vetbobbeltjes op de pezen. Sinds die tijd werd ik ook behandeld. Na de angina pectoris werd ik met pijnstillers op pad gestuurd, maar de benauwdheid verergerde en ik herkende dat van mijn ooms. Mijn eigen huisarts onderkende mijn klachten direct.” Tot het moment van de angina pectoris voelde Jannie zich redelijk goed. “Misschien alleen wat vermoeidheidsklachten. Het begint dus echt plotseling.”Jannie is nu 44 en haar leven ziet er, naar eigen zeggen, vrij normaal uit. Inmiddels is ze twee keer gedotterd en heeft ze een hersenbloeding gehad. “Maar ik werk fulltime, al ben ik wel van baan gewis-seld. Teamsporten doe ik niet meer, want ik kan niet elk weekend garanderen dat ik er ben. Ik loop wel de vierdaagse. Ik heb mijn leven aangepast en volg een dieet, maar ik zie het gewoon als gezond eten . Uiteraard gebruik ik medicijnen.” Jannie heeft geen kinderen, al is dat geen bewuste keuze. “Mijn ziekte was geen belemmering. Mijn leven is niet minder dan dat van anderen.”

Genetisch defectProf. dr. Stalenhoef van het UMC St. Radboud: “Familiaire Hypercholeste-rolemie wordt veroorzaakt door een ge-netisch defect wat leidt tot verminderde aanmaak of afwezigheid van receptoren die cholesterol opnemen in de lever. Het gevolg is een verhoging van het cho-lesterolgehalte in het bloed en op de lange duur is dat weer schadelijk voor het hart en de bloedvaten. Je kunt de ziekte jarenlang hebben zonder dat je het in de gaten hebt. Zonder behandeling

kan de ziekte zich ineens op vrij jonge leeftijd manifesteren met een hartin-farct. De slagaderverkalking verloopt vrij geleidelijk, maar kan wel leiden tot een acuut hartinfarct.” Daarmee is het belang om deze patiënten op te sporen en te behandelen direct aangegeven. Met statines kan de aanmaak van cholesterol geremd en de aanmaak van receptoren die cholesterol opnemen gestimuleerd worden. Omdat het een erfelijke aan-doening is herkennen veel patiënten de verschijnselen van de ziekte uit de familiekring.

opsporenHans van Laarhoven, adviseur bij De Hart&Vaatgroep: “Er loopt een pro-gramma om zoveel mogelijk patiënten met FH op te sporen. Het is van belang dat mensen herkennen dat ze de ziekte zouden kunnen hebben. Laat uw cho-lesterol meten en kijk eens rond in de familie. Het is gebleken dat als je één persoon met FH hebt gevonden, je in de directe omgeving van die persoon nog eens acht personen met de aandoening kunt vinden door gericht familieonder-zoek. In Nederland gaat het in totaal om zo’n 40.000 mensen.” n

GastbijdraGe Familiaire Hypercholesterolemie

Hoog cholesterol in de familie?Vroeg opsporen is belangrijk!Familiaire Hypercholesterolemie, afgekort tot FH, is een erfelijke ziekte die onbehandeld ernstige gevolgen kan hebben.

Jannie Visscher

levenmetFH.nlalles wat u moet weten over familiaire hypercholesterolemieat u malles wa moet weten over familiaire hypercholesterolemie

levenmetFH.nlalles wat u moet weten over familiaire hypercholesterolemie

Hoog cholesterol in de familie?

gen/

09/1

53/0

1-09

/11

Advertentie FH 264x190.indd 1 18-10-11 15:53

Advertentie

AUTEUR: ANNELIES ROON

Een te hoog cholesterolgehalte en een te hoge bloeddruk worden vaak in

één adem genoemd. Begrijpelijk, want beide zijn een gevolg van bijvoorbeeld een ongezonde leefwijze of overgewicht. En beide bevorderen het proces van dichtslibbing van de bloedvaten, in de volksmond ‘aderverkalking’ geheten. Het één is echter geen gevolg van het ander, zoals soms ook wel gedacht wordt. Slagaderverkalking is een sluipend proces. Als vaatwanden door een hoge bloeddruk extra belast worden, kunnen ze plaatselijk beschadigen. Cholesterol, dat door de lever wordt aangemaakt en ook via de voeding in het bloed terecht komt, kruipt dan als het ware in de be-schadigde vaatwand en zet daar een vetachtige substantie af: de zogeheten plaques. Hieraan hechten zich vervolgens bloeddeeltjes en, in een later stadium, ook kalk. Daardoor worden de vaatwan-den stijver. Wanneer de kransslagader chronisch vernauwd is, is er sprake van angina pectoris, dat letterlijk ‘pijn op de borst’ betekent. De hartspier krijgt dan onvoldoende bloed. Daarnaast neemt door slagaderverkalking het risico toe dat er plotseling een stukje plaque afscheurt, dat acuut tot een verstopping kan leiden van cruciale bloedvaten: een hart- of een herseninfarct. Minder verstrekkende gevolgen van het dichtslibben van slagaderen zijn kort-ademigheid, extreme vermoeidheid en zogenoemde ‘etalagebenen’. Bij dat laat-ste verschijnsel zijn vooral de vaten in de bovenbenen vernauwd, wat tot zó’n vermoeid gevoel leidt, dat de patiënt bij wijze van spreken voor elke etalage in een winkelstraat stil moet blijven staan om op adem te komen. “Bij vrouwen worden dergelijke klachten vaak ten onrechte aangezien voor overgangsverschijnselen” zegt Ineke van Dis, epidemioloog, voe-dingsdeskundige en onderzoeker bij de Hartstichting. “Terwijl vrouwen juist na de overgang gevoeliger zijn voor harten vaatziekten en extra alertheid geboden is. Om die reden voert de Hartstichting momenteel een speciale campagne, on-der het motto ‘We hebben je hart nodig’”.

Goede en slechte cholesterolEen te vermijden proces dus, die zoge-naamde slagaderverkalking. Betekent dat dan dat cholesterol een gevaarlijke stof is? Van Dis legt uit dat het gevaar pas loert zodra er te veel cholesterol in het lichaam aanwezig is. En dat er bo-vendien twee soorten bestaan: ‘slechte’ en ‘goede’. Cholesterol is een vetachtige stof. Het grootste deel van de choles-terol in ons lichaam wordt door het lichaam zelf aangemaakt en dient als bouwstof voor celwanden, hormonen en gal. Ons lijf heeft dus cholesterol nodig. Tegenwoordig krijgen mensen door hun overvloedige dieet echter steeds meer zogenoemde verzadigde vetten binnen, die samen met cholesterol door het bloed worden getransporteerd als een soort bolletjes: de LDL deeltjes. Deze afkorting

staat voor Low Density Lipoproteins, oftewel lage dichtheid deeltjes. Dat is het soort cholesterol waar we bang voor zijn. Tenminste, als we er te veel van in ons bloed hebben. De lever kan een deel van deze LDL deeltjes omzetten in HDL deeltjes: High Density Lipoproteins, ofwel hoge dicht-heid deeltjes. Deze HDL deeltjes zijn juist weer van het goede soort en gaan op weg naar de gal en het darmstelsel en voeren zo overtollig cholesterol af. “Het probleem is dat ons lichaam zich evolutionair nog niet heeft aangepast aan de overvloed van verzadigde vet-ten die we binnenkrijgen”, vat Van Dis samen. Wat verzadigde vetten precies zijn, is een lastig technisch verhaal, dat te maken heeft met lange koolstofketens met enkele of dubbele bindingen. Waar het op neerkomt, is dat verzadigde vetten volop voorkomen in een Bourgondisch dieet met roomboter, room, volle melk, volvette kazen, vette worst en vlees, koekjes en gebak. Ook in margarine uit een wikkel en in harde blokken frituurvet zit deze ongezonde soort vet. Afwisseling en matigheid zijn ook hier weer de toverwoorden. Roomboter is in de keuken steeds makkelijker te vervan-gen. Naast plantaardige olie, waar geen cholesterol en slechts een klein beetje verzadigd vet in zit, zijn ook vloeibare margarines een prima alternatief om in te bakken en braden. Deze bevatten on-verzadigde vetten, die niet alleen choles-terolvrij zijn, maar zelfs het afvoerproces van cholesterol uit het lichaam helpen versnellen. Ook komen er tegenwoordig steeds meer voedingsmiddelen op de markt die plantensterolen bevatten. Dat zijn stofjes die zodanig lijken op choles-terol, dat ze in de darmwand de plek van cholesterol kunnen innemen en daarmee voorkomen dat er extra cholesterol uit de voeding in het bloed terecht komt. Goed gedoseerd gebruik van deze pro-ducten door mensen met een verhoogd cholesterol kan binnen drie weken het cholesterolgehalte in het bloed tot tien procent verlagen.

Gezonde leefstijl, gezond hartMet een beetje goede wil is het dus mogelijk om het cholesterolgehalte in het bloed op een aanvaardbaar peil te houden. Een gezonde cholesterolspiegel ligt gemiddeld onder de 5 millimol per liter bloed. Tussen de 5 en 6,5 wordt gesproken over een licht verhoogd cho-lesterolgehalte; 6.5 - 8 geldt als verhoogd en meer dan 8 millimol is een sterk ver-hoogd cholesterolniveau. Bovendien kijkt een arts tegenwoordig steeds meer naar ‘het totaalplaatje’ om te zien of iemand een verhoogde kans heeft op harten vaatziekten. Geslacht, leeftijd, roken, lichaamsgewicht, (aanleg voor) diabetes en bloeddruk spelen daarbij over en weer een belangrijke rol. Net als levensstijl. Het zijn de inmiddels vertrouwde adagia: roken vernauwt de bloedvaten en ver-hoogt daardoor de bloeddruk. Ook te veel zout verhoogt de bloeddruk. Te veel vet in combinatie met de weinig

beweging, leidt tot overgewicht. Daar komt nog eens bij dat lichaamsbeweging de hoeveelheid HDL, ofwel de ‘goede’ cholesteroldeeltjes in het bloed verhoogt. Kortom: het is allemaal onlosmakelijk met elkaar verbonden.

BloeddrukOok een hoge bloeddruk is deels te voorkomen door een gezonde leefstijl. Niet helemaal, want de bloeddruk stijgt geleidelijk met de leeftijd en ook een ‘bloeddrukbooster’ als stress laat zich niet (altijd) in de hand houden. Erfelijk-heid en geslacht spelen bovendien ook een rol. Een gezonde bloeddruk voor een volwassenen ligt rond de 120/80 mmHg, voluit millimeters kwik. De bovendruk (de druk op de vaten wanneer het hart samentrekt) is de belangrijkste factor bij de bepaling van het risico op harten vaatziekten. Wanneer deze hoger is dan 140 mm/Hg, is er sprake van een te hoge bloeddruk. In negen van de tien gevallen is voor een verhoogde bloeddruk geen duidelijke fysieke oorzaak aan te wij-zen. De factoren die hierboven werden genoemd als remedie tegen een verhoogd cholesterolgehalte, zijn óók effectief in de strijd tegen een hoge bloeddruk. Dus ook hier geldt: voorkom overgewicht, beweeg voldoende, wees matig met alcohol, stop met roken en zorg voor gezonde voe-ding. Vooral een teveel aan zout is een belangrijke oorzaak van een verhoogde bloeddruk. Van Dis heeft wat dat betreft nog een belangrijke tip: “Veel mensen denken dat je pas te veel zout binnen-krijgt wanneer je aan tafel kwistig met het vaatje strooit. Het klopt weliswaar dat je daar terughoudend in moet zijn, maar minder bekend is dat vooral kant en klaar producten veel te zout zijn. Het is dus verstandig om daar rekening mee

te houden.” n

artikel Cholesterol en hoge bloeddruk

Bloeddruk en cholesterol: hou ze in de gatenHoge bloeddruk beschadigt vaatwanden, waardoor cholesterol kan binnendringen: het begin van een dichtslibbingsproces.



AUTEUR: JANNEKE DONKERLO

Jaarlijks vallen in Nederland ongeveer 100.000 mensen ten prooi aan acute

hartziekten. Slechts 26% daarvan krijgt hartrevalidatie. Dit is de commissie voor Cardiovasculaire Preventie en Hartre-validatie een doorn in het oog. Volgens de voorzitter van de commissie, Roderik Kraaijenhagen, krijgen spectaculaire ingrepen bij harten vaatziekten krijgen veel aandacht. Ook nieuwe medicijnen staan altijd volop in de belangstelling. Helaas is de relatief softe hartrevalida-tie al jaren een ondergeschoven kindje. Toch blijkt uit onderzoek dat door een effectieve revalidatie de cardiale sterfte onder hartpatiënten met meer dan 30% afneemt. Maar daarvoor moeten cardio-logen, verzekeraars, huisartsen – en niet te vergeten de patiënten zelf – echt beter gaan samenwerken.De behandeling bij hartrevalidatie richt zich op het bevorderen van het fysieke, psychische en sociale herstel. Daarnaast is het doel om patiënten te begeleiden bij gedragsveranderingen. Van de Neder-landse hartpatiënten rookt gemiddeld 15%, deze patiënten zijn blijven roken of weer gaan roken na de diagnose. Bijna 80% van de patiënten is te zwaar, 27% heeft obesitas en meer dan 50% beweegt onvoldoende. Overmatige stress komt veel voor en meer dan 50% heeft angst en/of depressieklachten.

Bewustwording Om het aanbod en de kwaliteit van hart-revalidatie te vergroten, heeft de com-missie begin 2011 richtlijnen opgesteld. Doel van de richtlijnen is bewustwording bij alle partijen en meer structuur in het behandelaanbod. Daarbij is om te beginnen de rol van de cardioloog van groot belang: alleen hij of zij kan de pa-tiënt in aanmerking laten komen voor revalidatie. Het uitgangspunt is zorg-op-maat, aldus Kraaijenhagen: “In het verleden lagen mensen meerdere weken in het zieken-huis voordat ze naar huis gingen. Tijdens het verblijf daar kon de patiënt voor vra-gen terecht bij de zorgverleners. Er werd gewerkt aan de fysieke revalidatie en er kon, zo nodig, psychische ondersteu-ning worden gegeven. Tegenwoordig is diezelfde patiënt vaak na een paar da-gen alweer thuis en kan met zijn vragen nergens terecht. Als hij terug komt voor medische controle, kijkt de cardioloog vooral naar het hart. Kwesties als fysieke

conditie, psyche en leefstijl komen niet of te weinig aan bod.”

Stok in het wielDe nieuwe richtlijnen gaan uit van ‘in-terventie op maat’, rekening houdend met de voorkeuren en behoeften van de patiënt. Momenteel krijgen patiënten die door de cardioloog worden doorverwe-zen een uitgebreide intake bij een hart-revalidatiecoördinator. De coördinator maakt daarbij gebruik van een speciaal softwaresysteem: CARDSS (CArdiac Re-habilitation Decision Support System). Op basis van de gegevens wordt het op-timale programma samengesteld. De patiënt krijgt daarmee in principe niet meer, maar ook niet minder dan hij of zij nodig heeft. Zo zou het tenminste moeten gaan. In de praktijk steekt de complexe financieringstructuur helaas een stok in het wiel. De verschillende revalidatie-modules moeten los van elkaar worden aangevraagd en gedeclareerd. Daarnaast zijn er beperkende budgetplafonds die er toe leiden dat het aanbod sterk varieert tussen de verschillende ziekenhuizen en revalidatiecentra. Op de ene loca-tie wordt alleen een informatiemodule aangeboden terwijl ergens anders alle modules aan bod komen. Het is daar-door zeer afhankelijk van waar je woont of je een goede behandeling krijgt. De financiering zou volgens Kraaijenhagen daarom vereenvoudigd moeten worden. Het is geen overbodige luxe dat in 2012 de financiering van hartrevalidatie bij zorgverzekeraars hoog op de agenda staat. Er kan niet snel genoeg gestart worden met een nieuwe financierings-structuur die nazorg-op-maat mogelijk maakt, aldus Kraaijenhagen.

Persoonlijke inlogcode Om de patiënt meer bij zijn herstel en behandeling te betrekken wordt nu ook gewerkt aan een patiëntenversie van het CARDSS systeem: MyCARDSS, een per-soonlijke gezondheidsapplicatie voor de patiënt met een vragenlijst die hij of zij zelf tijdens de herstelperiode thuis kan invullen. Bij ontslag uit het ziekenhuis krijgt de patiënt daarvoor een inlogcode mee naar huis. Aan de hand van een gevalideerde vragenlijst worden psychi-sche, sociale, fysieke en leefstijlaspecten in kaart gebracht. De patiënt wordt zich zo vast bewust van bepaalde aandachts-punten en kan een en ander aan de orde stellen tijdens het controlebezoek aan de cardioloog.

Educatie en standaardisatieHet persoonlijke softwaresysteem My-CARDSS heeft volgens Kraaijenhagen verder als voordeel dat de patiënt de opgeslagen informatie kan gebruiken als gezondheidsdossier. Het dossier kan door de patiënt zelf gebruikt worden als instrument voor online gezondheidsma-nagement, e-coaching en (minimale) interventiestrategien. Zowel met als zonder revalidatieverwijzing worden mensen zo gestimuleerd om bepaalde doelen te behalen en te onderhouden, zoals bepaalde eet- en leefgewoonten. Het systeem spaart ook tijd. De hartre-validatiecoördinator kan in de toekomst bij de intake de antwoorden uit het My-CARDSS systeem gebruiken om samen met de – inmiddels goed geïnformeerde - patiënt te bepalen welke modules hij of zij nodig heeft. Dat geeft een vliegende start. Kraaijenhagen wijst er wel op dat er geen inzet van de patiënt verwacht kan worden zonder bewustwording en inzet van de zorgverleners. De educatie van artsen op dit gebied schiet momen-teel te kort. Al tijdens de opleidingen zal hartrevalidatie daarom veel meer aandacht moeten krijgen.

Kleinschaliger aanpak Naast educatie op alle fronten, is het cru-ciaal dat zorgverzekeraars initiatieven uit het veld omarmen en ondersteunen. “Patiënten blijken minder gemotiveerd als ze naar de revalidatielocatie telkens meer dan vijftien kilometer moeten af-leggen. Dan haken ze gewoon af. Hartre-validatie in de wijk zou daarom volgens ons meer gestimuleerd moeten worden.

Niet alleen in ziekenhuizen of grote re-validatiecentra moeten mensen kunnen revalideren, maar bijvoorbeeld ook in een kleinere setting dichter bij huis of bij een goed geoutilleerde fysiotherapeut. Aanvullende opleidingen voor fysiothe-rapeuten bestaan al. Het zou goed zijn als zorgverzekeraars bijvoorbeeld meer ruimte bieden aan dergelijke ontwik-kelingen.”

de huisarts evalueertTot slot, maar niet in de laatste plaats, de rol van de huisarts. De huisarts zou moeten controleren of mensen na een infarct of een dotterbehandeling wel hartrevalidatie hebben gehad en zo dat niet het geval is geweest, hen terugver-wijzen naar de cardioloog. Deze kan de patiënt dan alsnog voor revalidatie in aanmerking laten komen.Maar ook na de revalidatieperiode zou de patiënt niet geruisloos uit beeld moe-ten verdwijnen. Kraaijenhagen spreekt ook wel van een derde fase: evaluatie en controle door de huisarts. De revalidatie duurt ongeveer twaalf weken. Ongecom-pliceerde patiënten kunnen dan vaak verder vervolgd worden in de eerstelijn. De huisarts zal dan aan de hand van de rapportage van het revalidatiecen-trum regelmatig een evaluatiemoment moeten inlassen: hoe staat het met de medicijnen, de leefstijl, enzovoort. Het is bovendien bekend dat hartpatiënten tot een jaar na ziekenhuisopname nog last kunnen krijgen van psychische proble-men. Kraaijenhagen: “Een hartincident is behoorlijk enerverend en kan een hoop onzekerheid oproepen. Als uit de evalu-atie naar voren komt dat er een verhoogd risico op een depressie of angststoornis bestaat, kan de huisarts de patiënt op-roepen voor controle.”

Geen twijfelHet College Van Zorgverzekeraars is intussen overtuigd van het nut van hartrevalidatie. Zij hebben zelf litera-tuurstudies gedaan, met name van on-derzoeken uit andere Westerse landen. Daaruit blijkt dat hartrevalidatie zeer effectief is: het leidt tot 30% minder car-diale sterfgevallen na een hartincident en ook de zorgconsumptie neemt bedui-dend af. Uit analyses blijkt bovendien dat hartrevalidatie kosteneffectief is. Als je ook nog eens meetelt dat gereva-lideerde patiënten vaker terugkeren in het arbeidsproces, zal niemand meer twijfelen aan het belang ervan. n

artikel Kwaliteit in de zorg

Hartrevalidatie gebaat bij betere samenwerkingHartrevalidatie op maat kan leiden tot minder sterfte en een betere kwaliteit van leven.

ICIN NetherlandsHeart Institute

1972 • forty years • 2012forty years

Een warm hart!40 jaar ICIN - Netherlands Heart Institute

40 jaar wetenschappelijk onderzoek naar harten vaatziektenVier het mee op vrijdagmiddag 10 februari 2012 in DeLaMar, Amsterdam

www.eenwarmhart.nl

Advertentie


Doordachte en gastvrije cardiologieTijd voor de patiënt, snelle diagnostiek, vlotte behandeling en rapportage.

nauwgezet, veilig en modernZiekenhuis St Jansdal heeft vijf fulltime cardiologen. Ze behandelen 95% van de Veluwse hartpatiënten op veilige en doeltreffende wijze in Harderwijk: het merendeel van hen heeft gelukkig geen ingewikkelde behandelingen in terti-aire ziekenhuizen nodig. De maatschap beschikt over moderne onderzoeksmo-gelijkheden, zoals driedimensionale echocardiografie en een geavanceerde hartkatheterisatiekamer, waar tevens de pacemakerimplantaties plaatsvinden.Voor nieuw verwezen patiënten heeft de cardioloog een half uur beschikbaar, zodat er ruim aandacht kan worden ge-schonken aan het verhaal van de patiënt en aan uitleg over het verdere beleid. Het vervolgonderzoek wordt aansluitend aan het polikliniekbezoek verricht.

Samenwerking is het sleutelwoordMet de patiënten worden jaarlijks spie-gelgesprekken gevoerd, zodat het car-diologische team op de hoogte blijft van hun ervaringen en wensen. Er zijn uitstekende werkafspraken met de huisartsen, de cardiologen zijn direct beschikbaar voor telefonisch overleg. Spoedpatiënten kunnen uiteraard 24 uur per dag terecht op de Eerste Harthulp, en huisartsen kunnen hun semispoedpatiënten – ook zónder voor-

afgaand telefonisch overleg – binnen enkele dagen een afspraak geven op de polikliniek. Er zijn nauwe banden met de cardiologie- en de hartchirurgieaf-deling van de Isalaklinieken in Zwolle. Veluwse patiënten kunnen daar binnen een week terecht voor derdelijnsdiag-nostiek, zoals nucleaire scans. Er is frequent overleg met het Zwolse hart-team over patiënten die gedotterd of geopereerd moeten worden, dit verloopt meestal via teleconferencing, waarbij de

patiëntgegevens, zoals echo- en kathete-ristiebeelden, elektronisch wordt over-gezonden vanuit Harderwijk. Patiënten met een acuut hartinfarct worden – veelal nog vóór ze op de Harderwijkse EHH binnenkomen – direct naar Zwolle overgebracht voor een spoeddotterbe-handeling, om daarna snel te worden teruggeplaatst voor verdere behande-ling en revalidatie. De Harderwijkse hartrevalidatieafdeling werkt volgens de modernste richtlijnen, zodat het zelfver-

trouwen van patiënten snel terugkeert en ze de draad van hun leven weer vlot kunnen oppakken.

Gespecialiseerde polikliniekenHet ziekenhuis beschikt sinds tien jaar over een hartfalenpolikliniek. De behan-deling van hartfalen vergt veel aandacht en frequente controle, daarom wordt deze zorg verleend door een gespeci-aliseerd en ervaren team waar hart-falenverpleegkundigen, cardiologen, psychologen en fysiotherapeuten deel van uitmaken. Dit voorkomt een groot aantal ad-hocconsulten en ziekenhuis-opnames, de patiënten voelen zich beter en veiliger. Het St Jansdal heeft tevens een collapspolikliniek, dat is een speci-aal spreekuur voor patiënten die zonder duidelijke reden het bewustzijn verlo-ren. De benodigde diagnostiek vindt op één ochtend plaats, waarbij de patiënt zowel door de cardioloog als door de neuroloog wordt onderzocht. Ook pati-enten met boezemfibrilleren – de meest voorkomende ritmestoornis – worden op een speciaal spreekuur gezien, de boezemfibrillerenpolikliniek, waar de benodigde onderzoeken aansluitend worden uitgevoerd. Uit wetenschap-pelijk onderzoek is gebleken dat deze manier van werken veiliger is en kwa-litatief betere resultaten geeft. nEugène van Beek, Robert Stöcker, René Dijkgraaf, Dick Haan, Lucas Klein (van links naar rechts)


HCM, dat staat voor hypertrofische cardiomyopathie, is een aandoening

aan de hartspier (myocardium). Het is één van de varianten van cardiomyopa-thie, de verzamelnaam voor verschil-lende, onderling soms zeer verschillende aandoeningen aan de hartspier. HCM is een hypertrofie (verdikking) van de hart-spier; als deze hypertrofie de uitstroom van bloed vanuit de linkerhartkamer naar de aorta hindert, spreken we over hypertrofische obstructieve cardiomy-opathie (HOCM).Er zijn verschillende oorzaken voor HCM, de meest voorkomende zijn een te hoge bloeddruk of minder goed wer-kende hartkleppen. Bij patiënten bij wie HCM aan deze oorzaken te wijten is, richt de behandeling zich op deze on-derliggende oorzaken. Er is echter ook een kleine groep mensen bij wie HCM genetisch wordt overgeërfd. Bij deze groep lopen de vezels van de hartspier niet parallel, maar door elkaar heen. Resultaat is dat de hartspier steeds dik-ker wordt. Hoe dikker de hartspier en dan met name het harttussenschot, hoe kleiner de hartkamer en hoe moeilijker het wordt om het bloed uit de linkerhart-kamer te pompen.

HartkloppingenEen verdikte hartspier levert niet per de-finitie klachten op. Een deel van de men-sen met HCM zal daar nooit problemen van ondervinden. Bij anderen kan de aandoening echter leiden tot abnormale vermoeidheid, kortademigheid, angina pectoris, hartkloppingen of flauwval-len. Vooral bij een HOCM kunnen de gevolgen nog ernstiger zijn: patiënten kunnen overlijden door hartkamerfibril-latie, hartfalen of trombo-embolische complicaties.Normaal gesproken wordt HCM pas gediagnosticeerd als zich klachten voordoen. De beste manier om HCM te diagnosticeren is een echocardiografie in combinatie met klinisch onderzoek en een elektrocardiogram (ECG). Af en toe wordt aanvullend een CT-scan of een MRI gemaakt.Wanneer een HCM wordt vastgesteld zal steeds worden nagegaan of behan-deling nodig is. Op dit moment bestaat er nog geen behandeling die het ziekte-proces kan stoppen. Personen zonder noemenswaardige klachten ondergaan daarom jaarlijks een cardiologisch on-derzoek om zo het risico op plots over-lijden door ritmestoornissen zo goed mogelijk in te schatten. Dit betekent in de praktijk jaarlijks een echocardiogram,

een inspanningsproef (de fietsproef) en holteronderzoek van 24 of 48 uur. Door elektroden op de borst en een apparaatje aan de riem kan het hartritme gedurende een langere periode worden gemeten. Voor sommige ritmestoornissen vol-staat een behandeling met medicatie. Wanneer de arts het risico op plotseling overlijden onaanvaardbaar hoog acht, kan een automatische defibrillator (ICD) geplaatst worden. Een ICD wordt net als een pacemaker onder de huid geïm-planteerd en is door een elektrode met het hart verbonden. De ICD beoordeelt continu het hartritme en kan bij het op-treden van gevaarlijke ritmestoornissen een behandeling (meestal een elektrische shock) afleveren als dit nodig is.

alcoholisatieWanneer er wel klachten of symptomen zijn wordt in eerste instantie medicatie voorgeschreven, geneesmiddelen die het hartritme vertragen en de samen-trekkingskracht van de hartspiervezels verminderen (bètablockers en calcium-antagonisten). Wanneer sprake is van HOCM en de patiënt ondanks de me-dicatie klachten blijft houden, kan een gedeelte van de verdikte hartspier wor-den verwijderd. Dit kan chirurgisch, vooral wanneer ook sprake is van een

afwijking aan de hartklep of, wanneer de hartkleppen normaal functioneren, door alcoholisatie. Bij alcoholisatie in-jecteert men, via een liescatheter, een kleine hoeveelheid alcohol in het deel van de kransslagader dat de verdikking van bloed voorziet. Hierdoor sterft het verdikte gedeelte van de hartspier af, en kan het bloed ongehinderd worden weggepompt. De ontwikkelingen in de cardiologie maken dat steeds meer hartaandoenin-gen niet langer fataal zijn en behandeld kunnen worden met steeds minder be-lastende ingrepen. De behandeling van HCM is daar een goed voorbeeld van. n

artikel HCM/HOCM

HCM is goed te behandelenVerdikte hartspier belemmert de pompfunctie van het hart.

Bedrijfspresentatie

AzG_NRC_255x371_verpleeg_FC_def.indd 1 13-10-11 11:31

Het Hart

Documents

Transcript of Het Hart