Het Hart

Het Hart Dit is een bijlage van Reflex Uitgeverij, gedistribueerd bij deze krant

Als het hart op hol slaat pagina 4

Het hart in 3D: nieuwe diagnostiek pagina 8

Diabetes besluipt het hart en de bloedvaten pagina 15

Reanimatie: zo red je een leven pagina 19

april 2011

2 HetHart Een publ icat ie van Ref lex Uitgever i j

“Met hart- en vaatziekten is het vaak een heel abrupt gebeuren, dat een diepe indruk achterlaat bij de omge-

ving. Daarbij word je eigenlijk op geen enkele leeftijd gespaard. Je kunt een ritmestoornis krijgen ten gevolge van een aange-boren afwijking, een hartinfarct, van alles. Op alle gebieden kunnen we tegenwoordig veel doen. De behandeling van een hartinfarct is dramatisch veranderd sinds patiënten met een acuut infarct onmiddellijk naar een dottercentrum worden gebracht. Dat zorgt ervoor dat áls je eenmaal in het ziekenhuis komt, de kans dat je daar overlijdt uitermate gering is. Dat zal 1 of 2 procent zijn en dat is vele malen beter dan zelfs tien jaar geleden en onvergelijkbaar met de situatie van twintig jaar ge-leden. In het begin van de jaren zeventig overleed de helft van de patiënten met een hartinfarct en de rest zat voor de rest van het leven met een zwaar beschadigd hart. Alle verbeteringen hebben ervoor gezorgd dat nu veel minder mensen overlijden, wat wel weer voor een toename van het aantal chronische patiënten zorgt.”

“We kunnen mensen beschermen tegen een acute hartdood door het implanteren van een ICD, we kunnen inoperabele men-sen met heftige pijn op de borst helpen met stamceltherapie en als het echt niet meer gaat kun je een hart getransplanteerd krijgen of –en daar doen we momenteel veel ervaring mee op- een kunsthart. Ook in Nederland zijn we daar druk mee bezig. Het is niet alleen vaststellen dat je een hartziekte hebt, maar ook dat je daar veel aan kan doen. In Nederland beschikken we over heel veel knowhow op dat gebied. Dat is bijzonder, want Nederland is maar een klein land en we zijn bescheiden, maar op het gebied van de cardiologie lopen we wetenschappelijk gezien ver vooraan. Er is een groot aantal mensen die veel gepresteerd hebben en dat al gedurende twintig, dertig jaar.”

“Een aantal ontwikkelingen is snel gegaan, mede omdat het een vrij technisch beroep is en je met hulpmiddelen als stents en ablaties veel kunt bereiken. Dat is een dure aangelegenheid en er gaat veel geld om in de cardiologie. Daarom gaan ontwik-kelingen relatief snel, er is veel belang om zaken goed te orga-niseren. Cardiologie is een hartstikke mooi vak. Er gebeurt zo veel op zo’n klein orgaan, daar kun je als arts een hoop plezier aan behalen. En veel winst. Je kunt mensen heel goed helpen weer een normaal leven te leiden. Dat is uiteindelijk waar je het voor doet. Waar we te weinig aan doen is preventie. Daar valt nog veel winst te halen, want uiteindelijk is het zonde als je een hartinfarct krijgt. Dan zie je dat de politiek de zaak af en toe

aardig frustreert. Als je het rookverbod in cafés opheft, weet je dat je weer veel gezondheidsellende veroorzaakt. Dat moeten we met elkaar niet meer willen en als beroepsgroep moeten we er ook harder aan trekken. Samen met de politiek zouden we daar de schouders onder moeten zetten. Zelfs in landen als Spanje en Italië, waar waanzinnig veel gerookt wordt, wordt in cafés niet meer gerookt. Het is redelijk bizar dat dat in Nederland niet kan en zo creëer je veel gezondheidsschade.”

“Het hart is een orgaan met veel emotie. In de spreekkamer geeft een patiënt vaak niet aan wat zijn of haar angsten zijn, maar die angst dat het hart het ineens begeeft is zo groot dat mensen er vaak een soort neurose van krijgen. Die angst wordt allesomvattend. Het leven is je hart en dat is iets waar je rekening mee moet houden.”

Het leven is je hartI n H o u dHetHartEen publicatie van Reflex Uitgeverij op 28 april 2011.

De emotionele levensbron 2

Boezemfibrilleren moet behandeld worden 4

Dotteren in meer ziekenhuizen? 6

Te veel cholesterol is gevaarlijk 10

Gezond eten heeft effect 14

De sluipmoordenaar diabetes 15

Het ritme in het gareel 16

Aangeboren hartafwijkingen: wat nu? 17

Harttransplantatie als logistieke operatie 18

Reanimatie: regels bijgesteld 19

Onderzoek geeft nieuwe inzichten 20

Wat stress met het hart doet 22

Inspanning en ontspanning 23

C o l o f o nProjectManagerMaarten Le Fevre [email protected]

Productie/lay-outJuan-F. Gallwitz [email protected]

redaktieCor Dol (chef), Jeroen Jansen, Irma van der Lubbe, Annelies Roon, Marian Vleerlaag

foto‘sThinkstock / Getty Images

De inhoud van gastbijdragen, expert- en focusinterviews geven de mening van de gastauteurs en geïnterviewden weer. Ondanks dat bij deze uitgave veel aan-dacht is besteed aan het voorkomen van fouten en onvolkomenheden, kan hiervoor niet worden ingestaan en aanvaarden de redactie en uitgever hiervoor derhalve geen aansprakelijkheid.

reflexuitgeverijB.V.Brouwersgracht 238 1013 HE Amsterdam T +31 (0)20-520 76 50www.reflex-media.net

Contact Nederland: Paul van Vuuren [email protected]

Contact Hoofdkantoor: Laurens Müller [email protected]

reflexuitgeverij heeft zich op thematische bijlagen in Duitse, Nederlandse en Zwitserse dagbladen gespecialiseerd. U vindt onze publicaties onder andere in de Frankfurter Allgemeine Zeitung (F.A.Z.), Handelsblatt, Financial Times Deutschland, Tagesspiegel (in Duitsland), Tages-Anzeiger (Zwitserland) en in het Financieele Dagblad en het NRC Handelsblad. Onze publicaties combineren zo de diepgang van vakbladen met de oplage van dagbladen. Reflex Uitgeverij onderscheidt zich door de focus op kwaliteit en de scheiding van artikelen en gastbijdragen.

Meer informatie vindt u op www.reflex-media.net.

Martin Schalij is als cardioloog hoogleraar elektrofysiologie en hartritme-stoornissen. Op 1 april jongstleden werd hij de nieuwe voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Cardiologen (NVVC).

HetHart 3Een publ icat ie van Ref lex Uitgever i j

Het St. Antonius Ziekenhuis is, met ziekenhuisvestigingen in Nieu-

wegein en Utrecht en diverse polikli-nische centra in Houten en Utrecht, het grootste niet-academische oplei-dingsziekenhuis van het land. Het zie-kenhuis ontstond in 1910 en is sinds-dien een ambitieuze instelling. Het leveren van topzorg staat hoog in het vaandel en dat uit zich in het investe-ren in wetenschappelijk onderzoek, ontwikkeling van nieuwe technieken en opleiding van medisch specialisten en andere medewerkers. Anno 2011 is het St. Antonius Ziekenhuis internati-onaal toonaangevend op het gebied van hart- en longziekten. Minder bekend is dat het St. Antonius Ziekenhuis op on-cologisch gebied behoort tot de groot-ste ziekenhuizen in Nederland. Het St. Antonius Ziekenhuis is van oudsher een innovatief ziekenhuis. De eerste openhartoperatie, de eerste dotterpro-cedure en de eerste longtransplantatie in Nederland hebben plaatsgevonden in het St. Antonius Ziekenhuis. In 2013 maken de twee ziekenhuislocaties in Utrecht (Oudenrijn en Overvecht) plaats voor een nieuwe klinische ves-tiging in Utrecht (Leidsche Rijn). Aan het ziekenhuis zijn ongeveer 280 spe-cialisten verbonden in 34 disciplines. Het ziekenhuis is een grote werkgever met zo’n 4700 medewerkers.

uniekSinds november 2010 is professor Douwe Biesma voorzitter van de Raad van Bestuur van het St. Antonius. Eer-der werkte hij elf jaar als internist in het ziekenhuis, later werd hij hoogle-raar Interne Geneeskunde in Utrecht. Biesma realiseert zich dat hij aan het hoofd van een bijzonder ziekenhuis staat. “Dit ziekenhuis ademt onderne-merschap en het vermogen om te in-noveren. Het opleiden van artsen en verpleegkundigen en het doen van toe-gepast onderzoek zit hier in de genen. Toch is het een warm, gastvrij en vrien-delijk ziekenhuis. Het is die combinatie waardoor het St. Antonius voor mij bij-zonder is.” In 2007 was het St. Antonius nummer 1 in de Ziekenhuis Top 100 van het AD en in de twee daaropvolgende jaren werd de hoogste positie behaald in de lijst van Elsevier. In 2009 kreeg het ziekenhuis als eerste in Nederland het predicaat Investor In People. De vereniging Kind en Ziekenhuis ver-leende het St. Antonius als enige in het land drie Smileys voor de kindgerichte zorg. Hoewel Biesma de betrekkelijk-heid van deze onderscheidingen onder-kent, is het geen toeval dat het St. An-tonius Ziekenhuis met regelmaat goed scoort: “Ik durf te stellen dat ons zie-kenhuis over de gehele breedte goed is.”

allespecialismen“Wij zijn van mening dat de beste zorg aan patiënten geleverd kan worden vanuit een ‘compleet’ ziekenhuis en we hechten sterk aan het behoud van alle specialismen. Ook straks in 2013 zullen op beide klinische locaties alle

specialismen worden aangeboden, waarbij zeer specifieke behandelingen geconcentreerd kunnen zijn op één van de locaties. Dus reguliere zorg én topzorg blijven onze speerpunten.” Wat betreft de topzorg zal het St. An-tonius zich verder richten op Hart en Vaten en Oncologische Zorg. Multidis-ciplinaire samenwerking (dus tussen verschillende specialisten), kwaliteit, transparantie, operationele excellen-tie en de voor het St. Antonius zo ken-merkende gastvrijheid en innovatie zijn daarbij de ingrediënten. Biesma: “We zijn daarbij ook landelijk één van de grootste ziekenhuizen op het gebied van kankerbehandeling. Ik noem dat wel eens ‘het best bewaarde geheim van het St. Antonius’.”

Volumevoorkwaliteit In het Hartcentrum van het St. Anto-nius Ziekenhuis komen de Cardiologie en Cardiothoracale Chirurgie samen. Met zo’n 2000 hartoperaties, 2500 dotterbehandelingen en 1600 ritme-behandelingen staat het Hartcentrum van het St. Antonius goed op de kaart. Volume is een belangrijke drijver voor kwaliteit: het vaak uitvoeren van ook minder voorkomende behandelingen geeft ervaring en kennis. “In feite is het simpel”, beschouwt manager Zorg & Bedrijfsvoering Hart/Long Marcel Geurts. “Als je het de gemiddelde Ne-derlander vraagt, zal hij liever gedot-terd worden door een arts die het voor de duizendste keer doet dan door een arts die dit beduidend minder vaak doet.” Manager van de maatschap Cardiologie Johan Dekker: “Veel zie-kenhuizen hebben de laatste jaren een vergunning gekregen voor speciale verrichtingen, bijvoorbeeld om te gaan dotteren. Daarmee kan de kwaliteit van zorg onder druk komen te staan. Deze centra moeten eerst een aantal jaren al-les proberen op te bouwen, terwijl het aantal dotters in de bestaande ervaren centra juist afneemt. De landelijke dot-teraantallen laten immers al jaren geen groei meer zien. Centralisatie van deze

(acute) zorgverlening in een Hartcen-trum waar alles aanwezig is en waar veel patiënten komen, is te prefereren boven decentralisatie en verdunning. Langdurig opgebouwde expertise, hoog kennisniveau van topspecialisten en teamspel in een uitstekend geoutil-leerde omgeving worden ingezet voor patiënten met (ernstige) hartproble-men. Daarom besteden onze cardio-logen en cardiothoracale chirurgen een aanzienlijk deel van hun tijd aan training, educatie, wetenschappelijk onderzoek en productvernieuwing om hun technieken toe te lichten, zelf te le-ren en te vernieuwen.”

WetenschapIn het Hartcentrum van het St. Anto-nius Ziekenhuis wordt ook wetenschap bedreven. Toegepast klinisch weten-schappelijk onderzoek is van groot be-lang om de kwaliteit van de behande-lingen te verbeteren. Het St. Antonius Ziekenhuis kent daarvoor de unieke combinatie van een groot aantal pati-enten en van zeer kundige en in weten-schap geïnteresseerde cardiologen en cardiothoracale chirurgen. Daarover wordt veel gepubliceerd in internati-onale tijdschriften. Dekker: “De Car-diologie en de Cardiothoracale Chi-rurgie van het St. Antonius bekleden een voortrekkersrol op het gebied van innovatie en productontwikkeling. Er wordt in nationaal en internationaal verband samengewerkt met diverse centra en met studies meegedaan op het gebied van nieuwe devices/tech-nieken en medicatieonderzoek. De maatschap Cardiologie van het Hart-centrum heeft een eigen Research & Development afdeling waarin veel on-derzoek wordt uitgevoerd.”“De uitkomsten van onder andere pati-entenzorg willen we echter ook in kwa-litatieve zin borgen. We ontwikkelen daartoe samen met de Cardiologie van het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven een kwaliteitssysteem: bovenop alle verplichte registraties die de inspectie, overheid en de wetenschappelijke ver-

eniging verlangen, zoeken we naar nog betere meetgegevens voor de uitkom-sten van het medisch handelen, geba-seerd op internationale criteria.”

HartteamDe samenwerking tussen de maatschap-pen Cardiologie en Cardiothoracale Chi-rurgie binnen het Hartcentrum is zeer soepel, er is echt sprake van een tan-dem. De kracht van de samenwerking blijkt met name uit het zogenaamde Hartteam: daar worden patiënten die in aanmerking komen voor een inter-ventie met beider disciplines besproken om de juiste behandelmethode vast te stellen. Dekker: “In ons Hartcentrum is dat goed te regelen. Belangrijk is dat bij complicaties er naast de interventie-technieken direct geopereerd kan wor-den; wij hebben alles onder een dak. In een algemeen ziekenhuis zonder hart-chirurgie moet een dergelijke patiënt in allerijl naar een ander ziekenhuis worden vervoerd. Dat kost tijd.” In het Hartcentrum bestaat veel ervaring met katheterinterventies en hartchirurgie, waardoor een groot pallet aan complexe maar ook niet complexe hartziekten be-handeld kan worden. Naast de duide-lijke profilering op het gebied van ken-nis, innovatie en excellente zorg is het Hartcentrum ook een belangrijke spil in de samenwerking met diverse perifere ziekenhuizen. Vanuit diverse ziekenhui-zen worden patiënten verwezen naar het centrum. Tevens heeft de Cardiologie en het St. Antonius Ziekenhuis in 2009 een eigen Polikliniek/Hartfunctiecen-trum geopend in Blaricum, waar de St. Antonius cardiologen ook werken: het St. Antonius Cardicare. In de regio Gooi & Vechtstreek en daarbuiten hebben in-middels veel patiënten gebruikgemaakt van deze mogelijkheid. n

bedrijfspresentatie St. Antonius Ziekenhuis

Een gastvrij topziekenhuisEen groot patiëntvolume zorgt voor veel kennis en ervaring en daarmee voor research en innovatie.

Meerinformatie

www. antoniusziekenhuis.nlwww.antoniushartcentrum.nlwww.antoniuscardicare.nl


AUTEUR: IRMA VAN DER LUBBE

Normaal gesproken maakt een men-selijk hart ongeveer één slag per

seconde. Dat gebeurt met vaste regel-maat: daarvoor zorgt de sinusknoop, onze natuurlijke pacemaker. Bij boe-zemfibrilleren (letterlijk: het trillen van de hartboezem, ook wel atriumfibrille-ren genoemd) is sprake van een hartrit-mestoornis waarbij de hartboezems op hol slaan en tot wel 300 slagen per mi-nuut maken. De boezems zijn de twee bovenste holtes waar het bloed het hart binnenstroomt. Daarna komt het in de twee onderste holtes – de hartkamers – waarna het weer het lichaam wordt ingepompt. “De hartkamers moeten dat hoge ritme van de boezems niet gaan volgen, want dat heeft onherroe-pelijk sterfte tot gevolg”, stelt profesor doctor Crijns, hoofd cardiologie bij het Maastricht Universitair Medisch Cen-trum. “Gelukkig werkt de boezemka-merknoop als een natuurlijke remmer. Deze houdt een deel van de prikkels te-gen, waardoor de kamers bij boezemfi-brilleren niet 300 maar maximaal 150 slagen per minuut maken.”

StolselgevaarNaar schatting hebben in Nederland 200.000 tot 250.000 mensen te ma-ken met boezemfibrilleren. Dat maakt het tot de meest voorkomende hartrit-mestoornis. Sommige mensen erva-ren hartkloppingen, pijn in de borst, worden kortademig of krijgen last van duizeligheid. Een deel van de men-sen merkt echter niks. Dat kan zeer gevaarlijk zijn. Wanneer de stoornis langer dan twee dagen aanhoudt, gaat het bloed namelijk trager stromen en bestaat het gevaar dat er bloedstolsel (trombose) ontstaat in de linkerboe-zem – en wel in het zogenaamde hart-oortje. “Dat stolsel kan losraken en met de bloedstroom worden meegevoerd”, waarschuwt Crijns. “Wanneer het stol-sel in de aorta komt, kan het vandaar uit doorschieten naar het hoofd. Daar kan het vervolgens vastraken, zodat er geen bloed meer in een deel van de hersens komt. En dat veroorzaakt een beroerte.”

MedischcircuitMet deze kennis lijkt het raadzaam om mensen met boezemfibrilleren op te sporen via een screening. Onderzoek heeft echter aangetoond dat dit geen ex-tra voordelen oplevert. De risicogroep verkeert namelijk al vaak in het medi-sche circuit vanwege een hoge bloed-druk, diabetes, hartfalen of een hartin-farct – belangrijke risicofactoren voor boezemfibrilleren. Het gevaar van be-roerte bij atriumfibrilleren ligt vooral bij mensen die een hoge bloeddruk hebben, maar daar (nog) geen actie op onderne-men. Een andere risicofactor is ouder-dom. Ook het geslacht blijkt van invloed, vrouwen hebben een hogere kans op be-roerte dan mannen. Het is vooralsnog niet precies duidelijk waaróm dit zo is, maar het is wel duidelijk dát het zo is.

PaardenmiddelMensen die de klachten herkennen, doen er goed aan zich direct te melden bij de huisarts. Deze zal onderzoeken of er daadwerkelijk sprake is van een hartritmestoornis en wat daarvan de oorzaak is. “Is dat een hoge bloeddruk, dan zal de huisarts deze rigoureus gaan behandelen”, weet Crijns. “Een hoge bloeddruk kan overigens een erfelijke component hebben: het kan in je fami-lie zitten. Daarnaast zal hij inschatten wat het risico op een beroerte is. Zijn er één of twee risicofactoren en houdt het fibrilleren al langer dan twee dagen aan, dan zal hij besluiten tot ontstollen.” Ontstollen is de benaming voor het ver-lagen van de stolbaarheid van het bloed via medicijnen, in de volksmond bloed-verdunners genoemd. Deze medicijnen gaan de werking van vitamine K tegen, dat belangrijk is voor de bloedstolling. Vitamine K zit onder meer in groene bladgroenten en fruit. Het voordeel van dit ‘paardenmiddel’, zoals Crijns het noemt, is dat dunner bloed minder snel kan stollen en dat zo stolselvorming wordt voorkomen. Dat het bloed dun-ner wordt, is onder meer te merken aan het feit dat wondjes langer blijven bloe-den en er gemakkelijker blauwe plek-ken ontstaan. Het probleem is echter dat het bloed niet alleen dunner wordt op de plek waar dat gewenst is, maar door het hele lichaam. Hierdoor kun-nen gemakkelijker bloedingen, zoals een maagbloeding, ontstaan. De kans op een dergelijke bloeding is in dit ge-val echter altijd kleiner dan de kans op een beroerte, hetgeen de inzet van deze medicijnen rechtvaardigt. Wanneer mensen problemen krijgen door het ontstollen kan worden besloten om het eerdergenoemde hart-oortje af te slui-ten met een plaatje, een zogenaamde

‘occluder’. Deze wordt aangebracht met behulp van een katheter via de lies. Met deze ingreep wordt het probleem niet per definitie helemaal ondervangen, aangezien zich ook elders in de bloed-stroom stolsels kunnen vormen.

resettenHet ontstollen richt zich op het voorko-men van de gevolgen van het boezem-fibrilleren. Zou het niet veel beter zijn om de stoornis zélf weg te halen? “In-teressante vraag”, antwoordt Crijns. “Dat kan inderdaad, met behulp van electroshocks via de borstwand zoals je dat op van die ziekenhuisseries wel ziet. Met deze shocks wordt een sein-tje gegeven aan de hartspiercel waar-door deze even stopt om daarna weer opnieuw te gaan kloppen. Je ‘reset’ in feite de sinusknoop. Helaas keert bij liefst 50 procent van de patiënten na deze behandeling de ritmestoornis binnen een maand weer terug.” Ander feit is dat onderzoek heeft uitgewezen dat door het ‘wegshocken’ van de rit-mestoornis het risico op een beroerte niet minder wordt. Crijns zet de me-thode daarom uitsluitend in wanneer hij denkt dat het een effect op langere duur zal hebben. Bijvoorbeeld bij jonge mensen zonder hoge bloeddruk of met een kleinere linker hartboezem. Een andere optie is om de ritmestoornis te behandelen met medicijnen, al dan niet als complementaire behandeling naast de shocktherapie.

Hybride-ablatieNog een andere manier om de ritme-stoornis uit te schakelen is via ablatie. Het principe achter deze behandeling is het gegeven dat littekenweefsel geen elektrische prikkels geleidt, dus ook niet de stroom die door het hart gaat

en het hart activeert. Bij ablatie spoort de cardioloog via een katheter de plek in het hart op waar de storing ontstaat (vaak bij de longaders). Het topje van de katheter wordt verwarmd tot 60° Cel-sius en daarmee wordt óf een litteken gebrand op de stoorzender zélf, óf in een cirkel om de plek heen. Ablatie via bevriezing kan overigens ook, dit heet cryoablatie. “Een nieuwe ontwikkeling bij ablatie is de zogenaamde hybride-ablatie”, vertelt Crijns. “Daarbij staan de hartchirurg en de cardioloog samen aan de operatietafel. Via zijn instru-menten kan de chirurg de cardioloog wijzen waar hij moet zijn om boezem-fibrilleren uit te schakelen. En via de katheter kan de cardioloog controleren hoe effectief de chirurg bezig is. Zo kan nog nauwkeuriger worden gewerkt voor een optimaler resultaat.”

GezondlevenZoals voor zoveel ziekten en aandoe-ningen geldt ook bij boezemfibrilleren dat gezond leven de beste manier is om het te voorkomen. Iemand in de risi-cogroep doet er goed aan om dagelijks voldoende te bewegen en om niet te ro-ken. Gezonde voeding om vaatziekte te voorkomen is ook van belang: vis, groenten en fruit. Bij sommige mensen lokt alcohol de ritmestoornis uit. Dan is het raadzaam alcohol te vermijden. In sporadische gevallen lokken be-paalde voedingsstoffen of voedings-middelen het atriumfibrilleren uit, waaronder middelen die tyramine be-vatten. Die stof zit onder meer in kaas, brood dat gebakken is met droge gist, rode wijn, yoghurt, ananas, walnoten, aubergine, ketjap en nog negentig an-dere voedingsmiddelen. In dat geval is het uiteraard zinvol om deze niet te nemen. n

artikel Boezemfibrilleren

De hartboezems op holSoms is het merkbaar, soms niet. Feit is dat boezemfibrilleren behandeld moet worden, anders dreigt een beroerte.


Welke problemen treden op bij antistollingsmiddelen?

“Boezemfibrilleren heeft onder andere als nadeel dat het hart minder effici-ent werkt omdat de frequentie van het hart niet goed geregeld is. Daarnaast bestaat het risico op stolsels in de boe-zems van het hart, met alle mogelijke gevolgen van dien. Om dat risico te verkleinen wordt antistollingstherapie gegeven. In de afgelopen decennia wa-ren daar drie opties voor: niets geven als iemand een klein risico loopt, as-pirine als milde bloedverdunner of het gebruik van vitamine k-antagonisten, de sterkste manier om bloed te ontstol-len. Deze laatsten worden nu ongeveer vijftig jaar gebruikt. Het probleem met vitamine k-antagonisten is dat de be-handeling moeilijk instelbaar is, maar tot voor kort was er geen alternatief.”

Waarom is dat lastig in te stellen?“De lever heeft vitamine k nodig om werkzame stollingseiwitten te maken. Als in zo’n eiwit nep-vitamine k wordt ingebouwd, werkt het minder goed en stolt het bloed minder. Vitamine k zit in de voeding, dus afhankelijk van wat je eet en andere medicatie wisselt de werking van deze middelen sterk. De instelling van de vitamine k-antagonis-ten moet daarom voortdurend worden gecontroleerd bij de trombosedienst. Hoe goed zij hun werk ook doen, je moet constateren dat een patiënt de helft van de tijd goed is ingesteld en de andere helft er dus onder of boven zit. Dat geeft risico’s op een embolie of een bloeding. Zowel de embolie als de bloeding kunnen in het slechtste geval in het hoofd plaatsvinden, met een be-roerte als gevolg. Aan het gebruik van vitamine k-antagonisten kleven dus nogal wat nadelen. Daarnaast levert het dus veel ongemak op, je moet je vaak laten prikken.”

Dat vraagt om een zoektocht naar alternatieve middelen, maar gezien de tijdsduur van die zoektocht is dat kennelijk niet eenvoudig.

“Nieuwe middelen richten zich niet eens zo zeer op een betere werking –de stolling remmen-, maar wel op een veilige en betrouwbare manier zodat alle controles niet meer nodig zijn. Het is moeilijk om middelen te vinden die precies doen wat je wilt en geen nade-len hebben. Dat heeft inderdaad lang geduurd. Nu is er een aantal middelen in aantocht die hetzelfde beogen.”

Wat doen deze middelen?“In de stollingscascade, het proces van stolling, kun je wel vijftien stappen on-derscheiden. Je kunt op verschillende stappen ingrijpen om zo het stollings-proces te remmen. Die stappen onder-scheiden we simpel aan de hand van een cijfer. De vorming van trombine is nummer twee. Er is een aantal midde-len om deze stap heel selectief te rem-men. Factor tien speelt eveneens een tamelijk cruciale rol in de stollingscas-cade en daarom is ook deze stap door

de industrie uitgekozen om onderwerp van remming te zijn. Dat zijn de factor Xa-remmers, waarbij X het Romeinse getal 10 is.”

Wat is het mooie aan dit systeem?

“Al deze stollingseiwitten zitten in het bloed in een niet-actieve vorm. Andere stollingsfactoren, enzymen, halen een klein stukje van het stollingseiwit af om het te activeren. Factor X-remmers zijn in feite factor Xa-remmers. Dat betekent dat ze het geactiveerde eiwit afremmen; de a staat voor ‘activated’. Het ongeactiveerde eiwit blijft dus ge-woon circuleren in het bloed en dat is niet onbelangrijk: mocht er ergens een bloeding optreden, dan heb je factor X beschikbaar om het bloed daar wél te laten stollen.”

Want laten we wel zijn, het feit dat bloed kan stollen is van levensbelang.

“Natuurlijk. Het gaat daarom altijd om een goede balans. Voor al die nieuwe middelen is veel onderzoek nodig om de optimale dosis te vinden. Het ver-velende is dat die ideale dosis verschilt per ziektebeeld. Het voorkomen van trombose bij een knieoperatie is van een andere orde dan het voorkomen van trombose bij boezemfibrilleren. We kunnen nauwelijks voorspellen wat het optimale niveau is van antistol-lingsmiddelen in alle verschillende si-tuaties, dus telkens moet dat met een specifiek onderzoek worden getest. Voor orthopedische chirurgie moet je twee of drie doseringen met elkaar vergelijken en ontdekken wat voor die situatie de meest optimale dosering is. Daarmee weet je dus nog niet wat de optimale dosering voor patiënten met boezemfibrilleren is. In de optimale dosering van het nieuwe middel wordt het ‘head to head’ vergeleken met het gevestigde middel, in dit geval de vi-tamine k-antagonisten. Het is een heel traject om de beste dosering te vinden en te kijken of het veilig gebruikt kan worden. Zo’n ontwikkelingstraject kost ongeveer 1 miljard euro. Daarmee heb je dus één trial waarin het concept is getest.”

Verschilt de ideale dosis voor bijvoorbeeld het voorkomen van trombose bij een knieoperatie ook weer per persoon?

“We weten dat eigenlijk niet. Ik ver-wacht van wel. Een negentigjarige van zestig kilo reageert anders dan een twintigjarige van negentig kilo. We brengen al een nuance aan als we weten dat de nierfunctie niet goed is. Afgezien daarvan hebben we nog niet echt benul van het individualiseren van die doses. Je doet dus één hele grote trial en als die positief uitvalt, dan wordt het resultaat van het onder-zoek van toepassing geacht op de hele wereldbevolking. Eigenlijk weten we niet of het goed is, maar niemand heeft er nogmaals een miljard euro voor over om het verder te differentiëren.”

Maar het is toch niet de bedoeling dat de risico’s voor het gebruik van zo’n middel onaanvaardbaar groot worden?

“Dat is ook zo. Je leert ook na registra-tie van het middel door het gebruik in de praktijk. Dat is een glibberig pad omdat het niet getest is, maar erva-ringen uit de praktijk helpen daar wel degelijk in. Zeker kort na de invoering zijn artsen erg alert op de uitwerking van een nieuw middel. Zo gaat het ook met talloze andere geneesmiddelen, niet alleen antistollingsmiddelen. Dat is inherent aan de complexe weg om trials gedaan te krijgen. Alleen al de tijd die het kost: daarin verloopt het patent, dus er zitten grenzen aan in de praktische zin.”

Resumerend: zijn de nieuwe antistollingsmiddelen toch te prefereren boven de vitamine k-antagonisten?

“Ik vind van wel. De ontwikkeling van factor II-remmers is iets verder dan die van factor X-remmers. Ze beogen hetzelfde, maar voor ons is de vraag of we factor II of factor X moet remmen relevant. Als je de onderzoeken naast elkaar legt, verschilt het niet veel. Het zou zo kunnen zijn dat de keuze tussen de middelen straks niet een medisch-biologische is, maar meer een prakti-sche en financiële. De prijs speelt een rol, maar ook of je het één of twee keer per dag moet innemen. Dat kan door-slaggevend zijn.”

Zijn deze middelen beter te reguleren dan de vitamine k-antagonisten?

“Ja. Er werd gehoopt op tenminste ge-lijkwaardigheid, maar het bleek zelfs iets beter te zijn. Dat is een groot plus-punt. De dosering is eenvoudig en sta-biel, maar kan niet gemeten worden met een bloedbepaling. Dat kan een nadeel zijn, bijvoorbeeld tijdens het doormaken van een bloedingscom-plicatie. Ook is gesuggereerd dat de bloedafnames bij de trombosedienst een gunstig effect hebben op de thera-pietrouw. Immers, de patiënt wordt er telkens aan herinnerd dat het gebruik van deze middelen belangrijk is. Of dat in de praktijk een nadeel zal zijn van de nieuwe middelen zal moeten blijken. De verwachting is dat factor II-rem-mers dit jaar geregistreerd worden. De factor Xa-remmers waarschijnlijk eind van het jaar of begin 2012.”

Zit er een groot risico aan het gebruik van deze middelen?

“Het risico van niet gebruiken is veel groter. Duidelijk is het aantal hersen-bloedingen met de nieuwe middelen minder is dan met de vitamine K anta-gonisten. Waarschijnlijk is dat het ge-volg van een stabielere dosering. Dat is grote winst. We weten nog niet wat de bijwerkingen op langere termijn zijn, maar in onderzoeken die enkele jaren hebben geduurd is er geen spoor van een bijwerking die pas later zichtbaar wordt.” n

expertinterview AMC

“Nieuwe generatie antistollingsmiddelen doet z’n intrede”

Ron Peters is hoogleraar cardiologie en verbonden aan het AMC in Amsterdam.


artikel Dotter vergunningen

Meer dottervergunningen: zegen of ramp?Het aantal ziekenhuizen dat dotterbehandelingen mag uitvoeren, is recent uitgebreid.

AUTEUR: ANNELIES ROON

Een dotterbehandeling is bedoeld om een vernauwing in een kransslag-

ader, die het hart van bloed voorziet, op te heffen. Via een dun slangetje brengt de cardioloog een ballonnetje naar de plek van de vernauwing en pompt dit een paar keer op. Net zolang tot de ader wijd genoeg is en deze niet meer terug-veert. Vaak wordt na deze behandeling ook een zogenoemde stent geplaatst. Dit is een soort metalen balpenveertje, dat voorkomt dat de ader opnieuw ver-dicht. De kans dat een dotterbehande-ling slaagt is groot: 95 procent. Slechts in 30 procent van de gevallen moet er een tweede dotterbehandeling plaats-vinden; na het plaatsen van een stent zelfs maar één op de vijf keer.

uitbreidingvergunningTot voor kort mochten alleen gespecia-liseerde hartcentra deze dotterbehan-delingen uitvoeren. In 2007 besloot toenmalig minister van Volksgezond-heid, Welzijn en Sport, Ab Klink, dat ook zogenoemde perifere ziekenhui-zen zouden mogen gaan dotteren. Sinds begin april mogen naast zestien hartcentra ook elf streekziekenhui-zen dotteren. Die uitbreiding werd nodig geacht, omdat het aantal be-handelingen zou oplopen van 28.000 naar 40.000 per jaar. In 2009 trok de Tweede kamer aan de rem, omdat er te weinig zicht zou zijn op de kwaliteit van de nieuwe dottercentra. Vanaf dat moment werden nieuwe aanvragen niet meer in behandeling genomen. In-middels zijn de laatste aanvragen bijna afgehandeld en hebben elf streekzie-kenhuizen een dottervergunning toe-gekend gekregen.

optimalevoorzieningencruciaalNiet iedereen is even blij met deze ont-wikkeling. Menko Jan de Boer, hoogle-raar cardiologie en afdelingshoofd van de cardiologieafdeling van het UMC St. Radboud in Nijmegen, vindt de uit-breiding van het aantal dottervergun-ningen ‘een ronduit negatieve ontwik-keling.’ “Verschillende onderzoeken tonen aan dat de kans dat de patiënt in goede gezondheid het ziekenhuis ver-laat na een dotterbehandeling groter is wanneer de kwaliteit van de voorzie-ningen optimaal is. Bij perifere zieken-huizen is dat niet altijd het geval. Er is vaak geen afdeling hartchirurgie, die

kan bijspringen als er iets mis gaat. Er ligt bijvoorbeeld ook geen kunsthart op de plank voor noodgevallen. Dat ver-hoogt de kans op een slechte afloop bij complicaties.”

GeenstijgingVolgens De Boer is de oorspronkelijke reden om het aantal dottervergunnin-gen uit te breiden, namelijk de groei van het aantal behandelingen, inmiddels weggevallen. Het aantal behandelingen stijgt niet, maar daalt gestaag, doordat cardiologen tegenwoordig eerder me-dicijnen voorschrijven dan kiezen voor een dotterbehandeling. Er zijn geen wachtlijsten voor de behandeling. Veel behandelingen in de kleinere zieken-huizen worden nu dus onttrokken aan de bestaande hartcentra. Dat is schade-

lijk voor het op peil hou-den van de expertise van de hartcentra, vindt De Boer. Juist voor dit soort specialistische verrich-tingen is schaalgrootte van belang. Vanwege de beschikbare middelen, maar ook vanwege het verrichten van weten-schappelijk onderzoek. “Nederland heeft hierin altijd voorop gelopen”, zegt de Boer. “Maar dat wordt nu lastig.”

teleurgesteldVolgens Menko Jan de Boer staan ‘de andere grote medische centra’ aan zijn zijde in zijn bezwaren tegen de uitbrei-ding van het aantal vergunningen. Hij was vanaf het begin betrokken bij het proces van beoordeling en uitbreiding en zegt teleurgesteld te zijn in het ver-loop ervan. “Veel eisen die de hartcen-tra stelden, zijn terzijde gelegd door de Inspectieraad voor de Gezondheids Zorg (IGZ) en het negatieve advies van de speciaal hiervoor in het leven geroepen commissie van de Gezond-heidsraad is in 2008 botweg in de prul-lenmand verdwenen. De IGZ is wat mij betreft te coulant in de beoordeling van beginnende ziekenhuizen. Zo zal daar niet 24 uur per dag, zeven dagen per week een volledig team aanwezig kunnen zijn en zullen ze vaak ook niet de vereiste 600 procedures kunnen uit-voeren. Terwijl dat noodzakelijke rand-voorwaarden zijn om tot een voldoende kwaliteit te komen.”

BelangvandepatiëntIn een reactie op de stellingname van De Boer onderstreept de IGZ dat zie-kenhuizen die een dottervergunning aangevraagd hebben, pas zullen begin-nen met het investeren in de infrastruc-tuur en de gestelde randvoorwaarden als zij de vergunning daadwerkelijk krijgen.

Op het moment dat een ziekenhuis een vergunning aanvraagt, toetst de IGZ in opdracht van het ministerie van VWS of het voor het ziekenhuis in kwestie reëel en haalbaar is om tijdig aan de vergunningsvoorwaarden te kunnen voldoen. Als dit niet het geval is, is dit reden voor de IGZ om een negatief ad-vies te geven, wat in de praktijk ook en-kele malen is gebeurd. “Er moet bij de aanvraag al een plan van aanpak liggen over zaken als op-leiding, het aantrekken van personeel, protocollen, bouwplannen en het doen van investeringen”, laat een IGZ woord-voerder weten. “Als bijvoorbeeld het aantal te verwachten verrichtingen niet haalbaar lijkt of het centrum on-voldoende of onvoldoende snel heeft geïnvesteerd in de noodzakelijke voor-bereidingen, dan adviseren wij om geen vergunning te verlenen. Hierbij staat te allen tijde het belang van de pati-ent voorop. Het is aan de Minister van VWS of zij het advies van de inspectie overneemt.” Er zijn op dit moment nog drie centra die een voorlopige vergun-ning hebben. Die centra moeten binnen zes maanden aantonen dat ze aan alle randvoorwaarden van de beroepsver-eniging voldoen, anders vervalt de ver-gunning.

Striktgenoeg?Of de vergunningsvoorwaarden zelf strikt genoeg zijn, kan of wil de IGZ niet beoordelen. “Die worden niet door de IGZ, maar door het ministerie van VWS vastgesteld, op basis van de richt-lijnen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). Net als de randvoorwaarden voor de dotterbe-handelingen zelf. VWS bepaalt ook het aantal centra.”Menko Jan de Boer vreest het ontstaan van ‘Belgische toestanden’: “Daar werd in de loop van de jaren negentig het aantal dottervergunningen uitgebreid. Inmiddels zijn ze alweer jaren bezig om het aantal vergunningen terug te draaien, omdat men zag dat het niet goed ging. Er zijn mensen overleden aan complicaties die in hartcentra opgevangen hadden kunnen worden.” Het aantal Belgische ziekenhuizen met dottervergunning is teruggebracht van vijftig naar rond de dertig en gaat naar verwachting nog verder naar beneden.” n

Het plaatsen van een stent. Na plaatsing kan het bloed weer beter door het bloedvat stromen.


Een stijgende zorgvraag en steeds meer behandelmogelijkheden terwijl het budget voor de zorg beperkt wordt. Hoe gaan we dat oplossen?

Albert Meijer, cardioloog: “In de dis-cussies in de politiek en de media zie je dat vooral wordt gekeken naar beheer-sing van de kosten, terwijl dat maar de helft van het verhaal is. Door het ver-beteren van de kwaliteit van zorg wor-den in de slipstream vaak de kosten gedrukt.”Jacques Koolen, cardioloog: “Als dokto-ren stellen we de patiënt altijd voorop. Voor ons en uiteraard voor de patiënt gaat het om de output: leeft de patiënt langer en voelt hij zich beter door de ingreep? Wij denken dat er een relatie is tussen de kosten en ervaring van de

arts. Naarmate je de procedure beter beheerst met het team en de logistiek, materialen en systemen kloppen, kun je kosten besparen. In het Catharina Hartcentrum voeren wij jaarlijks meer dan 3500 dotterprocedures uit, zo’n 400 per cardioloog. Dat is per cardio-loog in het Catharina Hartcentrum evenveel als alle cardiologen in som-mige nieuwe centra samen. Als je een heel goed georganiseerd Hartcentrum met goede artsen hebt, zul je bij een ingreep minder complicaties krijgen. Minder complicaties betekent minder intensieve nazorg, de patiënt zal bij-voorbeeld minder vaak terugkomen omdat voor een goede oplossing is ge-zorgd. Dat heeft een belangrijke kos-tenreductie tot gevolg. Wij pleiten voor het concentreren van kennis en kunde op bepaalde plekken. Te veel versprei-den leidt tot eerder tot een afname van de kwaliteit en in ieder geval tot een verhoging van de kosten.”Bart van Straten, cardiothoracaal chi-rurg: “Een groot patiëntvolume is een voorwaarde voor kwaliteit en het ver-der verbeteren van de zorg, waardoor de patiëntwaarde verder toeneemt. De Cardiochirurgie rapporteert al jaren over de geleverde zorg. Nu zijn we geza-

menlijk met het Sint Antonius Zieken-huis Nieuwegein bezig met een kwali-teitsproject.”Albert Meijer, cardioloog: “Een mooi voorbeeld is de logistiek rondom pati-enten met een acuut hartinfarct die hier zo ingericht is dat de tijd die je in het Catharina Ziekenhuis als patiënt door-brengt, van ambulance tot het moment dat het vat open wordt gemaakt, de kortste in Nederland is. Het team wordt vanuit de ambulance gewaarschuwd en de brancard rijdt rechtstreeks naar de katheterisatiekamer. Omdat iedere se-conde vertraging aanvullende schade aan het hart veroorzaakt, voorkomen we hierdoor problemen en helpen we mensen om sneller weer volledig te her-stellen.”

Een goede samen-werking tussen cardiologen en cardiothoracale chirurgen is in dat kader een vereiste. Hoe ver gaat die samenwerking?

Jacques Koolen: “De sa-menwerking gaat in het Catharina Hartcentrum verder, ook anesthesisten en intensivisten participe-ren waar nodig in de pati-entbesprekingen. We zit-ten dagelijks om tafel om elke aangeboden patiënt te bespreken en er is zelfs een speciaal kleppenteam om op de patiënten met klepproblemen te focus-sen. Een zeer intensieve samenwerking met een zeer open communicatie en dat komt uiteindelijk ook de patiënt ten goede.”

Ontwikkeling en innovatie past ook in dat plaatje. Hoe gaat het Catharina Hartcentrum daar mee om?

Bart van Straten: “Ook daar trekken we samen in op, bijvoorbeeld in de ontwikkeling van transkatheter hartklep implantaties. Het Ca-tharina Hartcentrum beschikt over de meest moderne computerge-stuurde apparatuur en bijvoorbeeld 3-dimensio-nale beeldvorming. Com-bineer dat met een dokter die jaarlijks enorm veel procedures uitvoert en je hebt de elementen voor een succesvolle ontwik-keling in huis.” Albert Meijer: “De sa-menwerking geldt ook voor behandeling van ritmestoornissen. Het Catharina Hartcentrum opent in juni een vijfde c at heter isat iek a mer, speciaal voor ablaties

(het wegbranden van bronnen van ritmestoor-nissen). Dit is een suc-cesvolle techniek die jaarlijks meer dan 750 keer wordt toegepast in het Catharina Hartcen-tum, wat uniek is in Ne-derland. Op dit gebied bestaan ook chirurgische technieken. Het is de kunst de patiënt de opti-male behandeling te bie-den: operatief of via een katheter. In de regio zijn we een project gestart om er met cardiologen uit andere ziekenhuizen voor te zorgen dat we bij verwijzing vanuit andere ziekenhuizen (wat bij 70% van de patiëntpopu-latie het geval is) de pa-tiënt zo snel mogelijk de meest optimale behande-ling kunnen bieden.”Jacques Koolen: “Ook bij kransslag-aderen klepproblemen ontstaan steeds nauwere banden met omlig-gende centra. CardioThoracaal Chirur-gen en cardiologen uit het Catharina Hartcentrum houden patiëntbespre-kingen op locatie in ziekenhuizen om daar bij te dragen aan de expertise-ontwikkeling. Ook zijn er samenwer-kingsverbanden in het kader van on-derzoek en het opleiden op bepaalde specialisatiegebieden met de omlig-gende ziekenhuizen en de TU Eind-hoven. Deze samenwerkingsvormen leveren ons feedback en verbetermoge-lijkheden op.”

Kunt u een concreet voorbeeld noemen van innovatie die leidt tot kostenbesparing?

Jacques Koolen: “We hebben als Hart-centrum een traditie en een uitste-kende naam opgebouwd op het gebied van research en innovatie. We doen dat op eigen kracht, zonder overheids-

financiering. Onze collega professor Pijls heeft op dat punt baanbrekend werk verricht. Hij heeft een methode ontwikkeld waarmee je tijdens de ka-theterisatie de vernauwing van een kransslagader veel beter dan voorheen kunt beoordelen. Waar men in het ver-leden bij twijfel geneigd was te denken: ‘er zit iets, dus een dotterprocedure is noodzakelijk’, is het nu mogelijk dat we alleen dotteren wanneer het echt nodig is. Dit leidt aantoonbaar tot verhoging van de kwaliteit én het is goedkoper. Hij heeft er veel over gepubliceerd in de vakbladen en dat is een unieke prestatie die is gedragen door het hele Catharina Hartcentrum.”

Waarom is het doen van onderzoek voor u zo belangrijk?

Jacques Koolen: “Het is belangrijk voor onderwijs. We zijn een van de weinige niet-academische ziekenhuizen die een volledige opleiding hebben voor cardio-logie en cardiothoracale chirurgie, en de vervolgopleiding voor specialisatie tot interventiecardioloog of electrofy-sioloog. Daar hoort ook onderzoek bij. We denken dat het eigen handelen en inzicht in wat je doet, beter wordt als je onderzoek doet.”Bart van Straten: ”Daar heb je grote pa-tiëntenstromen voor nodig, ook om de bijzondere geselecteerde patiënten te ontmoeten.”Albert Meijer: “We doen nu onder-zoek met collega’s in Enschede en het OLVG in Amsterdam, naar de effecti-viteit van katheterablaties bij oudere mensen met boezemfibrilleren, in ver-gelijking met op dit moment de beste medicamenteuze therapie. Als zo’n ka-theterablatie effectief, is het veel min-der belastend voor de patiënt en zeer waarschijnlijk veel goedkoper dan de rest van het leven medicatie gebruiken, bovendien voorkomt zo’n behandeling ziekenhuisopnames. Daaruit zal naar verwachting blijken dat kwalitatieve verbetering van de zorg kan leiden tot kostenreductie.” n

expertinterview Catharina Ziekenhuis Eindhoven

“Het streven naar de maximale patiëntwaarde”

Dr. A. Meijer, Cardioloog

Dr. B. Van Straten, Cardiothoracaal Chirurg

Dr. J.J. Koolen, Cardioloog


artikel 3D beeldvorming van het hart

3D: het hart in volle glorieDriedimensionale afbeeldingstechnieken maken een snelle opmars in de diagnostiek en behandeling van hartziekten.

AUTEUR: COR DOL

Op het gebied van cardiale CT-scans is de afgelopen tien jaar veel ver-

anderd. Jarenlang was bewegingson-scherpte een groot probleem bij het maken van goede (röntgen-)afbeeldin-gen van het hart. Zoals bij een normale foto is het ‘niet bewegen’ bij röntgen-foto’s, zoals CT-scans, een vereiste, tenzij de opnametijd zeer kort is. Tot tien jaar geleden bewoog het hart, als voortdurend kloppend orgaan, te snel om het goed en scherp in beeld te kun-nen brengen. De coronaire vaten, die het hart zelf van bloed voorzien, lopen daarnaast niet in een rechte lijn en be-wegen mee met het hart en de adem-haling. Tien jaar geleden kwamen de eerste zogenoemde multislice CT-scan-ners op de markt, die beelden konden maken in het ritme van het hart. Plus ze draaiden sneller rond. Met speciale software konden de beelden bewerkt worden, zodat het hart toch bewe-gingsvrij afgebeeld werd. Omdat deze scanners meer detectoren hadden, werd het mogelijk om in een kortere tijd meer informatie te verzamelen. Sindsdien is het hard gegaan met de ontwikkelingen. Het aantal detectoren nam verder toe, zodat het hart zeer snel en gedetailleerd afgebeeld kon worden. Nu is de beweging van het hart steeds minder een probleem om een goede af-beelding te krijgen.

CtofMrI?Naast de CT heeft de afbeelding van het hart met MRI zich ook snel ont-wikkeld. Voordeel is dat bij MRI geen röntgenstraling wordt gebruikt en dat het uitstekend geschikt is voor het drie-dimensionaal afbeelden van de grote vaten rond het hart, zoals de aorta. Met of zonder contrastmiddel was de MRI al eerder in staat om driedimensionale beelden van de bloedvaten te maken. Cardioloog Koen Nieman van het Eras-mus MC te Rotterdam vindt dat MRI ten opzichte van CT is achtergebleven als het gaat om het afbeelden van de co-ronaire vaten. “Toch een belangrijk on-derdeel. De kransslagaders zijn net te klein om het op een snelle manier met MRI af te beelden. In principe is het

mogelijk, maar in de klinische prak-tijk vindt het nauwelijks toepassing.” Een MRI kan eveneens een snelle scan maken om zo de beweging van het hart te ontduiken. Hiervoor moeten dan meestal wel de opnames van meerdere hartslagen gecombineerd worden: van bijvoorbeeld vijf hartslagen wordt als het ware één foto gemaakt, waarmee de kwaliteit van het beeld beter wordt. Maar omdat de vijf hartslagen meestal niet volkomen identiek zijn, ontstaan kleine vervagingen. MRI is niet in staat om de coronaire vaten even snel in beeld te brengen als CT. MRI is daar-entegen beter geschikt dan CT om de functie van het hart in beeld te brengen.

SnelleontwikkelingenOm een beeld te geven van de ontwik-kelingen: voorheen konden coronaire vaten slechts in beeld worden gebracht door het inbrengen van een katheter via een slagader in de lies, waardoor contrastmiddel werd gespoten zodat de vaten op snel genomen röntgenfoto’s zichtbaar werden. Een tijdrovende en dure methode, die voor de patiënt bo-vendien behoorlijk belastend was. Nu wordt een CT-scan gemaakt in drie se-conden; inclusief voorbereiding staat een patiënt binnen tien minuten weer buiten. Hij krijgt slechts een infuus met wat contrastmiddel en na de scan kan de patiënt weer naar huis. Het re-sultaat: zeer gedetailleerde beelden, waarmee met name het uitsluiten van vernauwingen in kransslagaders tame-lijk eenvoudig wordt. Met de invasieve katheterisatie moest een patiënt, mede vanwege het aanprikken van een slag-ader, vaak de rest van dag in het zie-kenhuis blijven. Overigens wordt deze methode nog steeds veel toegepast, ze-ker omdat tijdens de katheterisatie een behandeling uitgevoerd kan worden: een patiënt kan gedotterd worden of er wordt een stent geplaatst.

Voordelenvan3dDriedimensionale (3D) afbeeldingen van het hart worden geproduceerd door de informatie van de CT te laten verwerken door speciale computerpro-gramma’s. Koen Nieman: “Het voor-deel van een 3D beeld is dat je een over-

zicht krijgt van de anatomie, waarbij je in één oogop-slag ziet waar de vaten lopen en waar de vernau-wingen zitten. Het is met name handig om bevin-dingen te com-municeren met collega’s. Voor de echte beoorde-ling van de scan maken we echter toch gebruik van niet-3D beelden, omdat met het produceren van 3D beelden infor-

matie verloren gaat.” Een CT-scan kan een aanvulling geven op een hartka-theterisatie, dat een projectietechniek is, waarbij je als het ware een schaduw ziet van de coronaire vaten. Met 3D beelden is het makkelijker vast te stel-len hoe de vaten exact rond het hart lopen. Een ander voordeel van de CT is dat de cardioloog de wand en de ar-teriosclerose van een vat kan zien. Een ‘gewone’ röntgenfoto toont slechts de holte van het vat waar het bloed door-heen stroomt. Dankzij de CT krijgt de arts een vollediger beeld van het afge-sloten deel van een bloedvat, wat van belang kan zijn voor een succesvolle katheterisatie en dotterbehandeling. 3D vindt daarnaast een toepassing bij het implanteren van kunstkleppen. Ook wanneer een hartkatheterisatie lastig is, bijvoorbeeld door een afwij-kende oorsprong van een vat, kunnen CT en de daaruit voortvloeiende 3D beelden helpen. Driedimensionale beeldvorming van aangeboren hartaf-wijkingen is ten slotte een belangrijke bron van informatie voor het ruimte-lijk begrip en de behandeling van deze aandoeningen.

VerbeterdetechniekDe verbeter(en)de technieken zorgen ervoor dat de stralingsbelasting voor een patiënt behoorlijk is afgenomen. Jarenlang waren de technische ont-wikkelingen gericht op het verbeteren van de beeldkwaliteit om een betere diagnose mogelijk te maken, maar bij monde van Koen Nieman zijn cardiolo-gen daarover inmiddels wel tevreden. Theoretisch gezien is het mogelijk om de kwaliteit nog verder te verbeteren, maar dat hangt vaak weer samen met een hogere stralingsdosis voor de pa-

tiënt. Het is derhalve zoeken naar een balans, die wordt gevoed door het prin-cipe dat in de radiologie gemeengoed is: ALARA, wat staat voor As Low As Reasonable Achievable. Zo laag als redelijkerwijs bereikt kan worden. De ontwikkelingen zijn er nu dus eerder op gericht om de hoeveelheid straling zo klein mogelijk te maken, waarmee de toepassing van CT nog laagdrem-peliger wordt. Andere ontwikkelingen maken het bijvoorbeeld mogelijk om na vorming van de beelden de coronaire vaten er uit te filteren en om een as te draaien, zodat die heel selectief beke-ken en beoordeeld kunnen worden. De cardiale echografie heeft de stap naar 3D eveneens gemaakt, bijvoorbeeld voor de beoordeling van hartklepafwij-kingen.

nabijetoekomstNieman vindt dat de huidige ont-wikkelingen moeten bewijzen dat ze daadwerkelijk voordelen bieden in vergelijking met meer conventionele diagnostiek. “Dat betekent dat er on-derzoek gedaan moet worden en dat gebeurt ook. We willen bijvoorbeeld onderzoeken of patiënten die met pijn op de borst naar de eerste hulp komen sneller en beter geholpen zijn als ze di-rect een cardiale CT-scan ondergaan. Als we kunnen laten zien dat het inder-daad voordelen biedt, zal CT makkelij-ker geaccepteerd worden door onder meer verzekeraars en beleidsmede-werkers. Plus de bijbehorende vergoe-ding, want dat missen we op dit mo-ment nog.” In de nabije toekomst zal eveneens worden onderzocht of CT een afdoende alternatief is voor inspan-ningstesten om tot een juiste behande-ling te komen. n


Het St. Antonius heeft een naam opgebouwd op het gebied van hartkatheterisaties. Wat is het eigenlijk precies?

Dr. Jan van der Heyden, cardioloog: “We hebben hier vijf cathlabs, waar-van er dagelijks twee worden gebruikt voor diagnostische hartkatheterisaties. Onder plaatselijke verdoving wordt een toegang gemaakt tot een grote slagader in de pols of lies, zodat we met een ka-theter tot bij het hart kunnen komen. Op die manier kunnen we de kransslag-aders, die om het hart liggen, in beeld brengen. Die beelden worden door een cardioloog en cardiothoracaal chirurg samen besproken om zo de beste thera-pie vast te stellen: niets doen, medica-tie, dotteren of opereren.”

Het ziekenhuis heeft 50.000 dotterbehandelingen gedaan.

“Dat klopt. Een dotterbehandeling is een hartkatheterisatie, waarbij met een ballon de vernauwing in de slagaders opzij wordt gedrukt, zodat het bloed er weer makkelijker doorheen kan stro-men. Meestal wordt er tevens een stent (soort kippengaasje) geplaatst om het bloedvat open te houden.”

Via de hartkatheterisatie kunt u ook een mitraclip plaatsen. Kunt u daar iets over vertellen?

“In januari 2009 kregen we de moge-lijkheid om in het St. Antonius te star-ten met het plaatsen van een mitralis-klep of mitraclip op de hartklep. Door dat te doen via een hartkatheterisatie is het dus niet nodig om dat operatief te doen. Aanvankelijk waren enkele cen-tra in Europa geselecteerd om de nog experimentele techniek op te starten. Door goed overleg met de cardiothora-cale chirurgen en de uitgebreide erva-ring hebben we hier de kans gekregen om daar aan mee te doen. Het idee is om mensen met een lekkende mitra-lisklep te behandelen die niet meer in aanmerking komen voor een chirur-gische ingreep; vaak is hun conditie te slecht voor een openhartoperatie. De mitralisklep zit tussen de linkerboezem en –kamer. Het bloed dat moet worden weggepompt naar het lichaam, kan door zo’n lekkende klep een beetje te-rugstromen in het hart, zodat de pomp-functie minder goed is.”

Wat is zo’n mitraclip precies?“Een clipje van ongeveer acht milli-meter met een frame van nitinol, een soort edelmetaal, met daar bovenop een patch van dacron, dat ook veel in protheses wordt gebruikt, zorgt ervoor dat op de plek van de lekkage de delen aan elkaar geniet worden, zodat de klep niet of veel minder lekt en dus beter functioneert. Het innovatieve van deze ingreep is dat we de borstkas niet open hoeven te maken om de klep te herstel-len. Voordien was dit een chirurgische ingreep en moest de patiënt tijdens de operatie aan de hartlongmachine. Het lastige van deze procedure is dat je niet direct ziet wat je doet, maar via 3D echografie. Het voordeel is dat deze me-thode veel minder ingrijpend is voor de patiënt en de opname in het ziekenhuis wordt enorm verkort.”

Kan het plaatsen van een nieuwe hartklep ook via katheterisatie?

Dr. Jur ten Berg, cardioloog: “Het plaatsen van een nieuwe aortaklep via een katheter is nog altijd een experi-mentele ingreep, al zijn er wetenschap-pelijk nu zoveel data dat het niet meer is weg te denken uit het arsenaal van behandelingen. De ingreep werd in het begin toegepast bij patiënten die niet te opereren waren, nu betreft het ook patiënten met een heel hoog risico bij de operatie. Via een katheterisatie maak je ruimte door de vernauwde aortaklep met een ballon op te rek-ken. Vervolgens plaats je in de wegge-duwde aortaklep de nieuwe klep die bestaat uit een grote stent met daarin een varkensklep. Een hoog risico-ingreep, maar het is zeker beter dan niets doen. Als je niets doet, is vijftig procent van de patiënten na een jaar overleden. Dankzij de ingreep redu-ceer je de mortaliteit met ongeveer de helft. Dat is nog altijd hoog en er ontstaan ook veel complicaties bij de ingreep, maar het is toch vele malen beter dan niets doen. Een juiste selec-tie van patiënten die voor deze ingreep in aanmerking komen is uiteraard cruciaal. ”

Is de behandeling aan ontwikkeling onderhevig?

“Ja. Voorheen ging de katheterisa-tie via de lies. Nu kunnen we ook een kleine incisie maken net onder de borst, waarna je de ribben wat spreidt. Je kunt dan de onderste punt van het hart zien en daarin via een punctie de katheter plaatsen waardoor je de nieuwe klep kunt inbrengen. Het kan inmiddels ook via een ader in de hals en ten slotte hebben we heel recent een klep geplaatst door direct de aorta aan te prikken.”

Dat lijkt tamelijk risicovol.“Niet meer dan de andere manieren. En het is soms noodzakelijk omdat de route naar het hart, bijvoorbeeld door eerdere operaties of vernauwingen in de been en halsbloedvaten, niet moge-lijk is. Inmiddels doen we zo’n 100 tot 150 van deze behandelingen per jaar.”

Hoe bijzonder is het dat een ziekenhuis als het St. Antonius deze behandelingen uitvoert?

“Er zijn er meer in Nederland, maar we zijn er wel vroeg mee begonnen. Bijzonder is dat we meestal aan het begin staan van een ontwikkeling, dus ook betrokken zijn bij de initi-ele aanzet van apparatuur. Ik denk dat we ook hoge kwaliteit leveren en daarin speelt de samenwerking met de cardiothoracale chirurgen een es-sentiële rol. Alles wat deze ingrepen betreft doen we gemeenschappelijk. Zowel de cardiothoracale chirurgen als wijzelf zijn ook trainers voor bui-tenlandse centra: er komen vaak bui-tenlandse collega’s kijken hoe ze het moeten doen. Deze ingreep is aldus niet voorbehouden aan academische ziekenhuizen.”

Wat verwacht u van deze ontwikkeling?

“Ik denk dat het een grote vlucht gaat nemen. Het is inmiddels net zo goed als een operatie bij hoog risicopatiënten. Als blijkt dat de klep net zo lang mee-gaat als een chirurgische klep, dan zal de categorie patiënten die op deze ma-nier behandeld wordt toenemen. Dan kan je ook patiënten met een lager ri-sico via een katheter behandelen. Daar-entegen is het een kostbare zaak. Es-sentieel voor de ontwikkeling is dat het een behandeling door een team (chi-rurg, anesthesist, cardioloog) is, waar-aan ieder zijn expertise kan toevoegen. Zo pakken we het ook aan.”

Binnen de katheterablatie zijn er ook nieuwe ontwikkelingen. Kunt u daar iets over vertellen?

Dr. Lucas Boersma, cardioloog: “Als het gaat om de behandeling van hartritme-stoornissen, dan was het St. Antonius een van de eerste ziekenhuizen in Ne-derland die het complete pakket van behandelingen aanbood, van het im-planteren van pacemakers, ICD’s, hart-chirurgie tot katheterablaties voor rit-mestoornissen. In Nederland zijn twaalf centra die zich bezighouden met kathe-terablaties. Een aantal daarvan verricht dit in groter volume en daar zijn wij er één van. De kwaliteit kun je uiteraard niet alleen aflezen uit aantallen, maar ook uit zaken als het aantal succesvolle behandelingen, wetenschappelijke pu-blicaties en innovatief vermogen.”

Wanneer is katheterablatie gestart?

“In het begin van de jaren negentig. Rond 2000 kreeg het een enorme im-puls nadat we katheterablaties zijn gaan doen ter behandeling van boezem-fibrilleren. Het komt op oudere leef-tijd bij 5 tot 10 procent van de mensen voor, dus het is een veel voorkomende aandoening. Het aantal katheterabla-ties is sindsdien verdubbeld. Daar ligt ook een stuk van onze expertise: zo’n vijf jaar geleden zijn we meegegaan in een nieuwe methode van ablatie voor boezemfibrilleren. We hebben deze methode niet bedacht, maar waren een van de eersten ter wereld die de behan-delingen zijn gaan doen. Als uitdrager van deze veel eenvoudigere techniek zijn we wel bekend geworden.”

Waar zit de verbetering met name in?

“Voorheen moest je met de punt van de katheter bepaalde plekjes van de boe-zem aantippen om ze weg te branden. Dat moest punt voor punt, omdat je maar één elektrode op de katheterpunt had. Met de nieuwe techniek heb je tien elektrodes aan de katheter, dus met één applicatie kun je veel meer brandpunt-jes maken en weefsel behandelen. Min-der materiaal, minder voorbereiding en vooral een veel kortere behandeltijd. Gemiddeld is die door de nieuwe tech-niek gehalveerd. Daar komt nog bij dat je bij de katheter met één elektrode een routeplanner nodig hebt, een 3D beeld-vormende techniek. Dat is evenmin no-dig in de nieuwe techniek, die daardoor dus veel eenvoudiger is geworden.” n

expertinterview St. Antonius Ziekenhuis

“Wat katheterinterventie allemaal kan”

Cardiologen Benno Rensing (vooraan) en Lucas Boersma (achteraan)

Cardioloog Jan van der Heyden Cardioloog Jur ten Berg


expertinterview StOEH

“Hoog cholesterol in de familie” Hoe vaak komt hoog cholesterol in de familie voor?

In Nederland zijn er 40 000 personen (1 op de 400) met een erfelijke vorm van verhoogd cholesterol: Familiaire Hypercholesterolemie(FH).Familiaire betekent dat het in de familie voorkomt, Hypercholesterolemie bete-kent verhoogd cholesterol.Deze groep met FH is vanaf jonge leeftijd belast met een hoger risico op hart en vaatziekten vergeleken met de algemene bevolking. Om die reden wordt deze groep actief op-gespoord zodat tijdig gestart kan worden met de behandeling waardoor het risico op een hartinfarct aanzienlijk afneemt.

Wat is FH?FH is een erfelijke ziekte waarbij een verandering in het erfelijk materiaal (DNA) er voor zorgt dat het choleste-rol gehalte in het bloed verhoogd is. FH kan van generatie op generatie worden doorgegeven (nakomelingen hebben 50% kans op overerving). Je merkt lange tijd niets van een ver-hoogd cholesterol totdat de aderen dichtslibben. Hart en vaatziekten ko-men op relatief jonge leeftijd voor, ge-middeld 10-15 jaar eerder dan in de al-gemene bevolking.

Hoe worden familieleden opgespoord?

In Nederland is er sinds 2003 een nati-onaal opsporingsprogramma (gefinan-

cierd vanuit de overheid) naar FH waar-bij familieleden actief worden benaderd om zich te laten onderzoeken op het voor-komen van deze ziekte .Over het algemeen is het cholesterol van personen met FH sterk verhoogd (>8mmol/l, streefwaarde voor choles-terol is < 5mmol/l), dit in combinatie met het optreden van hart en vaatziek-ten op jonge leeftijd kan een reden zijn om aan FH te denken. Via huisarts of specialist kan DNA onderzoek worden aangevraagd. Wanneer er dan FH wordt vastgesteld wordt de familie schriftelijk uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek door de StOEH (Stichting Op-sporing Erfelijke Hypercholesterolemie).

Wat zijn de gevolgen als je je niet laat opsporen ?

Meer dan de helft van de mannen met FH krijgt het eerste hartinfarct voor of in de leeftijdsfase tussen het 40ste - 55ste levensjaar ( vrouwen gemiddeld 10 jaar later).

Wanneer behandelen en hoe lang?De behandeling wordt gestart afhan-kelijk van de hoogte van het choleste-rol. Wanneer er in een familie op jonge leeftijd hart en vaatziekten voorkomen dan zal er eerder gestart worden met behandeling. De behandeling kan in principe niet worden gestopt . Onderzoek heeft aangetoond dat tijdig behandelen zorgt voor daling van het risico op een hartinfarct met 80%.

Waaruit bestaat de behandeling?Bij FH is er meestal sprake van een sterk verhoogd cholesterol, een dieet alleen helpt dan onvoldoende. Daarnaast zijn er cholesterolverlagende medicijnen nodig.Deze medicijnen de zogenaamde statines waarvan aangetoond is dat deze effectief zijn in het verlagen van het cholesterol; waardoor het risico op hart en vaatziek-ten afneemt en de levensverwachting ge-middeld met 10-15 jaar toeneemt.

Wat zijn gevolgen voor verzekeringen?

Bij het afsluiten van een levensverzeke-ring of arbeidsongeschiktheidsverzeke-ring kunnen vragen worden gesteld over o.a. cholesterol. Is het cholesterol sterk verhoogd of als er andere risicofactoren aanwezig zijn, dan zal de premie voor

dergelijke verzekeringen worden ver-hoogd. Er zijn afspraken gemaakt met het Verbond van Verzekeraars over per-sonen met FH: die kunnen wanneer het cholesterol behandeld wordt en verlaagd is geaccepteerd worden zonder verho-ging van premie.

Wat zijn de kosten?Er zijn geen kosten verbonden aan het fa-milieonderzoek.De opsporing van FH is kosteneffectief; de kosten per gewonnen gezond levens-jaar zijn €8700 (voor preventie geldt in Nederland als richtlijn een prijs van €20.000 per jaar)De kosten per opgespoord persoon met FH zijn €1200 en worden door de over-heid gefinancierd t/m 2013.

Internationaal: wordt er in andere landen ook op deze wijze opgespoord?

Nederland is wereldwijd een voorbeeld op dit gebied, in Europa wordt in een aan-tal landen (o.a.UK, Noorwegen, Spanje) het Nederlandse model overgenomen.

Wie spoort op?De StOEH spoort in samenwerking met huisartsen en specialisten familieleden met FH op, inmiddels zijn dat er eind 2010 ruim 23.000 (van de 40.000). n

Iris Kindt Directeur StOEHwww.stoeh.nl

artikel Cholesterol

Cholesterol: te veel is gevaarlijkCholesterol is een stof die van nature in het lichaam thuishoort. Het gaat pas mis als er teveel van is.

AUTEUR: COR DOL

Anders dan algemeen gedacht wordt, is cholesterol op zich helemaal geen

gevaarlijke stof. “Zelfs essentieel voor ons lichaam”, aldus professor Sijbrands van het Erasmus MC. “Onze celwanden danken hun stevigheid aan choleste-rol. Daarnaast is het een belangrijke bouwsteen voor hormonen, onderdeel van de gal.” Het lastige van cholesterol is dat het niet oplost in water, zodat het door het lichaam vervoerd wordt door lipoproteïnen. Dat zijn een soort bol-letjes die allerlei zaken die niet in wa-ter oplosbaar zijn kunnen vervoeren. Cholesterol is zo een onderdeel van dit transportsysteem.

HogerewaardenProbleem is dat het cholesterolgehalte in ons lichaam steeds hoger wordt. Dat is terug te voeren op onze leefstijl, aan-leg voor overgewicht en diabetes. Een hoog cholesterolgehalte zorgt in bloed-vaten, heel dicht onder de oppervlakte, voor aderverkalking. Sijbrands: “Daar bevinden zich zogenoemde macrofa-gen, ontstekingscellen die denken dat ze de cholesterol moeten opruimen. Dat kunnen ze echter niet, maar ze ne-

men de cholesterol toch op. Als gevolg daarvan ontstaat een kettingreactie van een milde, maar wel grote ontste-king van de bloedvaten. Dat is het be-gin van wat aderverkalking wordt ge-noemd.” Cholesterol zit voornamelijk in dierlijke voeding, maar onze eigen lever maakt het ook aan. Als we eten komt de cholesterol in onze darmen en zo in het lymfestelsel. Via de lymfe komt het in het bloed en zo wordt het gebracht waar het moet zijn.

BalansHet is moeilijk om een ongezonde leef-stijl te verlaten. Cholesterolrijk voed-sel is bovendien goedkoop. Sijbrands: “Als je zeker wilt weten dat je gezonde voeding eet, moet je het zelf kopen bij de groenteboer. We eten nu heel veel kant-en-klare maaltijden waarvan het vaak niet duidelijk is wat er precies in zit. Je warmt ’t op in de magnetron en eet het op met de laptop op schoot. Het besef dat we dat fout doen is stap één, maar dat besef komt meestal pas als het te laat is.” Extra probleem is dat er meer en meer kinderen met overge-wicht komen, met een hoog choleste-rolgehalte. Zij kunnen erg jong patiënt worden.

StatineMet statines kan de aanmaak van cho-lesterol in de lever geremd worden. Er gaan geluiden op om statine voor ie-dereen beschikbaar te maken, maar Sijbrands vindt dat het voor mensen met een laag risico absoluut onnodig is. Daarnaast zou een makkelijke toe-gang tot het middel kunnen leiden tot het continueren van een ongezonde leefstijl en het afdragen van een ver-antwoordelijkheid. Voor patiënten met een hoog risico ligt dat anders.

onderzoekEr wordt uitgebreid onderzoek gedaan naar cholesterol en de werking ervan in het lichaam. Er is ook transport van cholesterol vanuit het lichaam terug naar de lever. Dat gebeurt met HDL. Tot nu toe lukt het wel om HDL te sti-muleren en zo meer cholesterol af te voeren voor hergebruik, maar er moet nog aangetoond worden dat met deze middelen de kwaliteit van leven daad-werkelijk verbetert. Hetzelfde geldt voor onderzoek naar andere ziekte-beelden waarbij vet en cholesterol niet zozeer in de bloedvaten, maar wel op andere plaatsen in het lichaam een rol spelen, zoals bij cognitieve stoornissen

als de ziekte van Alzheimer. Ander on-derzoek richt zich op het verminderd opnemen van cholesterol in de darmen. Ten slotte wijst Sijbrands op onderzoek naar het gebruik van statine bij erfe-lijk te hoge cholesterolwaarden. “Bij deze patiënten werkt de statine heel erg goed, maar als je pas start nadat je een hartinfarct hebt gehad, dan lijkt de sta-tine veel minder goed te werken. Deze patiënten moeten we dus jong opspo-ren om ze tijdig te behandelen. Voor de patiënten met het erfelijk te hoog cho-lesterol hebben we nog een belangrijke opdracht: het ontwikkelen van aanvul-lende behandeling.” n


bedrijfspresentatie St. Antonius Ziekenhuis

Onderzoek in een niet-academisch ziekenhuisOnderzoek binnen het cardiovasculaire gebied is essentieel om tot baanbrekende resultaten te komen.

Het onderzoek dat in het St. An-tonius Ziekenhuis wordt gedaan

heeft een ander accent in vergelijking met de academische centra. “Acade-mische ziekenhuizen doen in het alge-meen meer basale research en wij meer het klinisch toegepaste wetenschappe-lijke onderzoek. Wij zien veel patiënten en wij doen basaal onderzoek, grote klinische studies en we beschrijven zeldzame of opmerkelijke gevallen, die interessant kunnen zijn voor cardio-logen. Vaak zijn we één van de eerste centra waarbinnen een nieuwe be-handelingsmethode wordt toegepast. Daarnaast doen we mee aan verschil-lende gerandomiseerde onderzoeken, waarbij twee verschillende behande-lingen met elkaar vergeleken worden. Wetenschappelijk gezien is dat laatste soort onderzoek, een zogenaamde ran-domized clinical trial (RCT), het beste onderzoek waar je conclusies uit kan trekken”, somt dr. Benno Rensing op. Hij is hoofd van de research afdeling van het Hartcentrum van het St. Anto-nius Ziekenhuis. De resultaten van de onderzoeken worden vaak eerst gepre-senteerd op cardiologische congressen en leiden veelal tot een nieuwe behan-deling of werkwijze.

WerkwijzeMomenteel wordt in het St. Antonius onder andere onderzoek gedaan naar het repareren van vernauwde en lek-kende hartkleppen via een katheter. Er is dan geen openhartoperatie meer nodig. “Er is nog geen bewijs dat pati-enten op deze manier betere zorg wordt geleverd”, beschrijft Rensing de stand van zaken. “Als blijkt dat ze er inder-daad iets aan hebben, zal een gerando-miseerd onderzoek moeten volgen om te kijken of het breed inzetbaar is.” An-der onderzoek heeft aangetoond dat het zinvol is om patiënten met een volledig afgesloten kransslagader een bepaald type stent te geven, een soort kippen-

gaasje waarmee het bloedvat open-gehouden wordt. Inmiddels wordt de speciale stent wereldwijd toegepast. In de nabije toekomst verwacht Rensing meer ontwikkelingen in de richting van kathetergebonden behandelingen. “Wij hebben daar veel ervaring mee en op dat vlak vindt ook ons onderzoek plaats: stents en hartkleppen plaatsen via een katheter en interventies uitvoe-ren bij patiënten met boezemfibrilleren die geen antistolling verdragen.” Op deze onderwerpen promoveren ieder jaar tenminste twee arts-onderzoekers. Het onderzoeksklimaat in het zieken-huis is er dan ook naar.

VoorkomenvanstenttromboseIn het St. Antonius is veel onderzoek gedaan naar het voorkomen van het dichtslibben van een geplaatste stent. Cardioloog Jur ten Berg: “Als je een stent plaatst, heeft de patiënt altijd antistolling nodig, aspirine en clopido-grel. Zonder deze middelen krijgen veel patiënten een afsluitend stolsel in de stent: stenttrombose. Dit leidt eigenlijk altijd tot een hartinfarct en een hoog sterftecijfer. Nu is het zo dat ongeveer dertig procent van de patiënten niet of aanzienlijk minder goed reageert op clopidogrel en zij hebben daardoor een grotere kans op het krijgen van complicaties. Dit wordt veroorzaakt door een genetische verandering. Hoe een patiënt reageert op clopidogrel kan vooraf bepaald worden door een bloed-test (plaatjesfunctietest) of genetisch onderzoek: bij een geplande dotter-behandeling en voorbehandeling met clopidogrel kun je met de plaatjesfunc-tietest (deze test duurt een halve dag) bepalen of een patiënt goed reageert, bij een acute dotteringreep heb je meer aan de genetica om te voorspellen hoe de patiënt later gaat reageren op de clo-pidogrel (deze test is binnen 2-3 uur be-kend). “Bij alle patiënten kunnen we zo dus voorspellen hoe ze zullen reageren

op clopidogrel. Als de reactie slecht is, worden ze overgezet op een ander mid-del, prasugrel. Je zou kunnen over-wegen om dat middel altijd te gebruiken, maar prasugrel heeft als nadeel dat het meer bloedin-gen geeft. Daar-naast speelt een k o s t e n a s p e c t : clopidogrel is op dit moment aan-zienlijk goedko-per.” Het feit dat de plaatjesfunc-tie en de genetica op deze manier in de dagelijkse praktijk worden gebruikt, is uniek. Dit onderzoek is in zijn geheel opgezet in het St. Antonius Ziekenhuis uit eigen middelen.

financieringProfessor Douwe Biesma is sinds no-vember 2010 voorzitter van de Raad van Bestuur van het St. Antonius Zie-kenhuis. “Ik zie dat we steeds meer moeite hebben om de financiering van onze innovatie rond te krijgen”, licht hij toe. “De hele sector moet bezuinigen en met de veranderende bekostiging (invoer van de DOT-systematiek) komt er steeds minder financiële ruimte voor toegepast klinisch onderzoek en voor introductie van nieuwe behandel-technieken. Daarmee wordt een hele specifieke functie van ons ziekenhuis getroffen. Academische ziekenhuizen kennen hiervoor een aparte financie-ring, de academische component. Er is nog maar weinig oog in Den Haag en bij zorgverzekeraars voor het feit dat

enkele algemene ziekenhuizen, waar-onder het St. Antonius Ziekenhuis, zeer belangrijk zijn voor de daadwerkelijke toepassing van nieuwe diagnostiek en therapie bij patiënten.” Biesma ziet het als één van zijn belangrijkste taken om ruimte te blijven vinden voor toege-past onderzoek in zijn ziekenhuis. “Met ruim een eeuw ervaring met de intro-ductie van nieuwe behandelingen moet ons ziekenhuis mogelijkheden voor in-novatie blijven houden. Het is ons in het verleden ook niet altijd zonder slag of stoot in de schoot geworpen, ook be-stuurlijk zullen we inventief en innova-tief moeten zijn.” Biesma is daarover in gesprek met de zorgverzekeraars, de overheid, enkele patiëntenverenigin-gen en andere instellingen. Daarnaast is het ziekenhuis een grote donatie- actie voor het Onderzoeksfonds ge-start. “Ik ben ervan overtuigd dat het gaat lukken om onze unieke positie als pionier op het gebied van hart- en vaat-ziekten te behouden.” n

Achternaam m/v

Voorletters

Straat

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Mobiel

Geboortedatum

E-mail

Bank- of girorekeningnummer

Datum

Handtekening

St. Antonius

Onderzoeksfonds

Word donateurOnderzoek is van levensbelang! Dankzij baanbrekend onderzoek kunnen wij onze patiënten meer perspectief bieden. Dit willen wij voor zoveel mogelijk mensen bewerkstelligen, voor u en uw naasten. Medisch onderzoek is echter kostbaar. Het St. Antonius Ziekenhuis ontvangt hiervoor geen overheidsfi nanciering. Daarom doen wij een beroep op u! Doneer aan het St. Antonius Onderzoeksfonds en steun ons in de strijd tegen onder andere hart-, vaat-, longziekten en kanker. Vul het antwoordformulier in of bel ons gerust voor meer informatie.

T 06-53 57 74 46Of mail naar:E [email protected]

Online doneren?

Ga naar www.antoniusziekenhuis.nl

Word donateur Ik word donateur van het St. Antonius Onderzoeksfonds en geef toestem-ming om maandelijks het onder-staande bedrag automatisch van mijn bank- of girorekening af te schrijven:

¤ 5,-

¤ 10,-

Anders, namelijk ¤ ...

Een eenmalige giftIk machtig hierbij het St. Antonius Onderzoeksfonds om onderstaand bedrag eenmalig af te schrijven van mijn bank- of girorekening:

¤ 50,-

Ander bedrag, namelijk: ¤ ...

Vul deze antwoordkaart volledig in en stuur deze in een envelop naar(postzegel niet nodig):

St. Antonius Ziekenhuist.a.v. St. Antonius OnderzoeksfondsAntwoordnummer 24003430 VB Nieuwegein

advertentie onderzoeksfonds NRC 2.indd 1 19-04-11 13:08

Advertentie

Klepzakking (Foto: Ankie Meutgeert)


bedrijfspresentatie Thorax Centrum Twente

Succes door integratie van specialismenEen nauwe en unieke samenwerking van specialisten, die bovendien niet bang zijn om innovatief te denken.

Het Thorax Centrum Twente is on-derdeel van het Medisch Spec-

trum Twente, dat de hoofdvestiging heeft in Enschede. Het thoraxcen-trum is een entiteit op zich: het be-schikt over een OK-complex, Intensive Care en catheterisatiekamers, die om logistieke redenen naast elkaar ge-situeerd zijn. Het Thorax Centrum Twente beschikt daarnaast over car-dio-anesthesiologen, die samen met de cardiologen en thoraxchirurgen de specialisten in het centrum zijn. Een voor Nederland tamelijk unieke situ-atie: de mate van integratie tussen de specialismen is groot.

HogematevansamenwerkingDie integratie uit zich op alle niveaus. Zo is het personeel in hoge mate uit-wisselbaar. Op de dagbehandeling ge-beuren veel onderzoeken gezamenlijk en cardiologen en thoraxchirurgen zitten samen in de backoffice, zodat de lijnen zeer kort gehouden worden. “Belangrijk is dat de verschillende specialismen ervan doordrongen zijn dat ze elkaar nodig hebben, in plaats van zich af te zonderen in het eigen vakgebied”, beschouwt thoraxchirurg Ron Speekenbrink. “Juist de hoge mate van samenwerking heeft geleid tot een snelle groei. Sinds het ontstaan van het Thorax Centrum Twente, ze-ven jaar geleden, zijn de afdelingen cardiologie en thoraxchirurgie erg hard gegroeid. Als we elkaar niet goed gezind waren geweest, was dat nooit gelukt.” Patiëntenbesprekingen en maatschapsvergaderingen worden door specialisten van de verschillende disciplines gezamenlijk gevoerd. Car-dioloog Marcoen Scholten: “We ken-nen elkaar zo goed dat we iedereen op zijn of haar specialiteit kunnen en dur-ven aanspreken. Dat vraagt uiteraard om vertrouwen.” Vanuit de startge-dachte –de beste behandeling leveren

voor de patiënt- is vanaf 2004 gezocht naar de juiste mensen voor het team. Daardoor waren thoraxchirurgen van elders ook gemotiveerd om samen een thoraxcentrum op te zetten. Michel Galjee, eveneens als cardioloog aan het centrum verbonden, legt uit dat dat een andere dynamiek geeft. “Da-gelijks hebben we hier patiëntbespre-kingen, met daarbinnen weer aparte besprekingen voor specifieke proble-men. Daar schuiven dan de ‘superspe-cialisten’ voor aan. Elke cardioloog heeft een subspecialisme. Dat moti-veert enorm onderling, maar ook voor de patiënt is het een grote plus. Dat ho-ren we terug van patiëntenverenigin-gen en van patiëntenenquêtes die we houden. Patiënten hebben daadwerke-lijk het gevoel dat ze hier in een heel andere sfeer behandeld worden dan ze gewend zijn. Niet voor niets geeft 96% van de klinische en poliklinische pati-enten aan het Thoraxcentrum aan te bevelen bij familie en bekenden.”

nieuweinzichtenDe verregaande samenwerking tus-sen de verschillende disciplines heeft in het Thorax Centrum Twente inmid-dels geleid tot nieuwe inzichten. Zo zijn er gezamenlijke researchprojec-ten opgezet om meer inzicht te krij-gen in hartritmestoornissen en meer specifiek boezemfibrilleren. Scholten: “Een belangrijke ontwikkeling en we verwachten dat de resultaten van de research zullen bijdragen aan verdere ontwikkeling van ons vak.” Galjee: “Er wordt gekeken naar wat het beste is voor de patiënt op lange termijn. Dat kan een behandeling via een cathe-terisatie of een chirurgische ingreep zijn. Daarmee zijn we niet elkaars concurrenten, maar stimuleren we el-kaar juist in het zoeken naar de beste behandeling. Daar hebben wij lol in en het komt de patiënt ten goede.” Om

voorop te blijven lopen wordt er volop geparticipeerd in internationaal opge-zet onderzoek ondersteund door een eigen research afdeling waar meer-dere artsen werken aan hun promo-tieonderzoek. Ook is daarbij samen-werking met de Universiteit Twente waarmee collega Von Birgelen verbon-den is als hoogleraar .

onderscheidendIn het Thorax Centrum Twente is de chirurgie voor vernauwingen in de kransslagaders het grootste deel van het werk. “Daar onderscheiden we ons op een aantal vlakken”, bespreekt Ron Speekenbrink. “Patiënten ope-reren wij zonder gebruik van de hart-longmachine. Tachtig procent van de patiënten komt niet aan die machine tijdens een bypassoperatie. Het is een prachtig apparaat, maar uiteindelijk bestaat het uit plastic materiaal en bloed is nu eenmaal niet gemaakt om door plastic te stromen. Je krijgt aller-lei schadelijke reacties doordat bloed wordt blootgesteld aan deze vreemde oppervlakken. Bovendien moet je toe-gang maken tot grote bloedvaten om de hart-longmachine te gebruiken. Al met al doe je schade met een hart-longmachine. Als je het gebruik kunt vermijden, moet je dat altijd doen. Dan moet je wel een goed alternatief heb-ben. Onze patiënten worden behan-deld met de off pump coronair-chi-rurgie, waarbij het hart dus niet wordt stilgelegd.” Een ander onderscheidend punt is het gebruik van slagaders als bypass materiaal. Bij zestig procent van de patiënten die zijn geopereerd zijn alle omleidingen met slagaders ge-maakt. Gemiddeld voor Nederland ligt dat percentage rond de twintig pro-cent. Slagaders zijn van nature beter bestand tegen hoge druk van het bloed dan aders. De resultaten spreken voor zich: als het gaat om het optreden van

een postoperatieve beroerte na een coronaire bypass operatie bij een stan-daardtechniek tegenover de werkwijze van het Thorax Centrum Twente, dan ligt dat op 2,4 tegenover 0,8 procent. Een factor drie lager dus. De slag-aders en aders om een bypass te cre-eren worden in het Thorax Centrum Twente ‘geoogst’ met een minimaal invasieve techniek, de zogenoemde VasoView techniek. Het benodigde vat wordt met deze methode in zijn geheel uit het lichaam gehaald met behulp van een kijker en via een huidsnede van maar 2,5 centimeter. Hiermee worden grote wonden en littekens ver-meden en behoren ook wondinfecties tot een zeldzaamheid. Een andere in-novatie behelst het toepassen van mo-derne apparatuur, bijvoorbeeld ten be-hoeve van beeldvormende technieken. Vanuit het hele land worden patiënten naar Enschede verwezen. Galjee: “De innovaties en nieuwe ontwikkelin-gen worden hier direct toegepast. Dat geldt met name voor de beeldvorming zoals met MRI. In de cardiologische praktijk wordt over het algemeen nog te weinig gebruik gemaakt van nieuwe beeldvormende technieken, zeker als het gaat om hartfalen en om te bepa-len of patiënten een dotterbehande-ling of operatie moeten ondergaan. Met niet invasieve technieken kun je veel in kaart brengen, bijvoorbeeld of het hartspierweefsel nog voldoende vitaal is.”

KenniscentrumVeel kennis wordt opgebouwd juist door het volume van patiënten: het geeft de specialisten en het personeel de nodige routine in het uitvoeren van hun werk. Daarnaast wordt de behan-deling aangepast aan de patiënt: wan-neer een patiënt al eens eerder aan het hart is geopereerd wordt bijvoorbeeld bekeken of het hart langs een andere weg benaderd kan worden. Zo ontstaat een maagdelijk operatiegebied en wor-den verrassingen uit de weg gegaan. “Als je bijzondere operaties in een re-delijk volume doet, dan raak je ook daar in bedreven”, constateert Ron Speekenbrink. “Dat geldt ook voor het personeel. We hechten niet alleen aan een vaktechnisch hoog niveau, maar ook aan goede zorg voor de patiënt. Het geeft vertrouwen naar specialis-ten die patiënten naar ons doorsturen. En uiteraard naar de patiënten zelf.” Het Thorax Centrum Twente fungeert op een aantal terreinen als kennis-centrum voor andere ziekenhuizen. Bovendien beschikt het centrum over een volledige opleiding tot cardioloog. Ook daarin werkt het centrum samen met andere ziekenhuizen, die in de opleiding participeren. Zorg voor de patiënt gaat zelfs verder dan de patiënt zelf: de maatschap van thoraxchirur-gen heeft voor familie van patiënten twee eigen appartementen in de buurt van het thoraxcentrum, zodat naasten altijd in de buurt van de patiënt kun-nen verblijven. nLinks een litteken na conventionele verwijdering van de arm-slagader, rechts na gebruik van de VasoView-techniek.


expertinterview ICIN-Netherlands Heart Institute

“Samenwerking redt levens” Verdwijnen hart- en vaatziekten straks helemaal? We leven steeds gezonder. De behandeling wordt steeds beter.

“Niet alles is daarmee opgelost”, aldus Ernst van der Wall, afdelingshoofd Car-diologie in Leiden en een van de twee directeuren van ICIN – Netherlands Heart Institute. “Zo komt plotselinge dood onder jonge mensen nog 500 keer per jaar voor. Denk aan bekende voor-beelden als FC Utrechtspeler David di Tommasso of aan Ajacied Evander Sno, de laatste overleefde op het nippertje. In beide gevallen ging het om stoornis-sen in de geleiding van elektrische sig-naaltjes door het hart. Bij jonge mensen is dat bijna altijd erfelijk bepaald. Afge-lopen donderdag is onze onderzoekster Anneke Hendrix in Utrecht gepromo-veerd op dit onderwerp. Het probleem is dat we in de meeste gevallen de pre-cieze oorzaak van overlijden niet ken-nen, want er wordt niet standaard sec-tie verricht. Familieleden met dezelfde ziekte blijven daardoor onbehandeld. Dat kost onnodig levens. Het Nether-lands Heart Institute vraagt daarvoor aandacht bij politiek en zorgverzeke-raars. Nu komen de kosten van een obductie namelijk voor rekening van de familie.”Wiek van Gilst, ICIN-directeur en hoogleraar Farmacologie in Gronin-gen: “Door hoogwaardig onderzoek is de behandeling van patiënten steeds beter. Die vooruitgang gaat nog wel even door. Nederlanders zijn zich, meer dan twintig jaar geleden, bewust van de noodzaak van gezond leven. Daardoor is het hart niet meer doodsoorzaak nummer 1. Maar het aantal patiënten blijft onverminderd groot en zal van-wege de vergrijzing alleen maar toene-men. En dat heeft lang niet alleen met leefstijl te maken. Er zijn tienduizenden patiënten in Nederland met aangebo-ren hartziekten. Net als veel soorten kanker zijn hart- en vaatziekten een combinatie van erfelijke aanleg en leef-stijl. Verdwijnen zullen ze dus nooit.”

Wat betekent het Netherlands Heart Institute voor Nederland?

Van Gilst: “Uiteindelijk draait het om de patiënt. De onderzoeken die we doen moeten leiden tot betere levens-verwachting en kwaliteit van leven

voor patiënten. Een voorbeeld is de RACE II-studie, vorig jaar gepubli-ceerd in het prestigieuze New England Journal of Medicine. Uit deze studie bleek dat het veel minder intensief behandelen van patiënten dezelfde resultaten had als een zeer intensieve behandeling. Voor de patiënt betekent dat: minder medicijnen slikken en minder vaak naar de dokter; voor de samenleving: minder kosten.”“Een ander voorbeeld is ons CONCOR-onderzoek naar patiënten met aange-boren of erfelijke hartziekten”, aldus Van der Wall. “Tot 35 jaar geleden overleden zulke patiënten vaak heel jong, veelal pas enkele dagen oud. Na de opkomst van de open hartchirurgie konden deze kinderen wel overleven. Nu zijn ze zo oud dat ze zelf kinderen krijgen. Ze komen bij de cardioloog met vragen als: ‘Kan ik kinderen krij-gen?’ en ‘Hebben die dan dezelfde ziekte als ik?’ Het CONCOR-onder-zoek, met 13.000 patiënten het groot-ste in de wereld op dat gebied, geeft antwoord op zulke vragen.”

Wat is hierin de rol van het Ne-therlands Heart Institute? Kan een groot ziekenhuis zoiets niet zelf?

“In de academische ziekenhuizen ge-beurt ook hoogwaardig onderzoek zonder ons. Wij komen vooral in beeld wanneer er veel patiënten voor nodig zijn zoals in het CONCOR-onderzoek. Eén ziekenhuis kan nooit 13.000 pati-enten bijeen brengen. En door samen-werking kunnen wij soms bijzondere dingen doen. Bijvoorbeeld de Branda-ris-camera in Rotterdam die met 25 miljoen beeldjes per seconde gebeur-tenissen in het lichaam kan laten zien die eerder niet zichtbaar waren,” zo zegt Van der Wall.Van Gilst vult aan: “Juist bij zeldzame ziekten kan die samenwerking bijzon-dere resultaten opleveren. We zien dit bij ARVD, een zeldzame ziekte waarbij de pompfunctie van het hart steeds slechter wordt door vorming van lit-tekenweefsel in de rechterhartspier. Er zijn maar een paar honderd patiënten in Nederland, te weinig voor één zie-kenhuis om onderzoek te doen naar deze ziekte. Binnen het Netherlands Heart Institute kan dat wel.”

Wat is er zo uniek aan het Nether-lands Heart Institute?

Van Gilst: “In het Netherlands Heart Institute werken de cardiologische afdelingen van álle acht academische ziekenhuizen samen. We coördineren onderzoek, wisselen onderzoekers en apparatuur uit en helpen elkaar met het vinden van patiënten voor onze onderzoeken. Zo voorkomen we dub-bel werk en verspilling. Met relatief weinig middelen doen we veel weten-schap. Uiteindelijk profiteert de pati-ent daarvan.”

Hoe komt het dat de cardiologen zo goed georganiseerd zijn?

Van der Wall: “Dat heeft te maken met de unieke geschiedenis van de car-diologie in Nederland. Professor Dirk Durrer was een van de belangrijkste grondleggers van de cardiologie in ons land. In de jaren ’70 kende elke car-dioloog in Nederland hem. Durrer had daardoor een unieke kans om het vak-gebied te verenigen en de onderzoe-kers bij elkaar te brengen. Op 8 febru-ari 1972, bijna 40 jaar geleden, richtte hij het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN) op.”

En sindsdien?Van der Wall: “Sindsdien is er altijd nauw samengewerkt tussen de afde-lingen cardiologie van de universitaire medische centra. In 1993 werd ICIN onderdeel van de Koninklijke Neder-landse Akademie van Wetenschap-pen. Dit jaar, aan de vooravond van onze veertigste verjaardag, heeft het ICIN de naam veranderd in Nether-lands Heart Institute. We investeren jaarlijks €7,5 miljoen in onderzoek. We hebben zo’n honderd onderzoekers in dienst, variërend van pas afgestu-deerden tot ervaren hoogleraren. Die onderzoekers werken allen in de aca-demische ziekenhuizen.”

Hoe ziet de toekomst voor de hartpatiënt in Nederland eruit?

“Om te beginnen steeds minder open hartoperaties. De cardioloog kan steeds meer doen via een katheter in de lies of schouder, zelfs klepvervan-gingen. Door nieuwe diagnostiek is het mogelijk patiënten gerichter, en dus

beter, te behandelen. Er komen nieuwe generaties medicijnen aan, zoals bloedverdunners, die meer effect heb-ben, maar met minder bijwerkingen“, zo voorspelt Van Gilst.“Er zullen steeds meer patiënten met hartfalen zijn, een kwaal waarbij de pompfunctie van het hart vermindert. Dat komt deels door een vergrijzende bevolking en deels door de patiënten die een hartinfarct overleven maar daarna hartfalen krijgen. Er komen ook steeds meer patiënten met aller-lei soorten ritmestoornissen. Ook dat heeft te maken met een vergrijzende bevolking. Mogelijk zijn er in 2025 één miljoen patiënten met ritmestoor-nissen. Die hebben niet allemaal be-handeling nodig, maar een deel heeft zeker medicijnen of zelfs een operatie nodig, ” aldus Van der Wall

En welke rol gaat het Netherlands Heart Institute daarin spelen?

Van Gilst: “Net als de afgelopen 40 jaar blijven we de komende 40 jaar bezig met baanbrekende wetenschap. Door nationale samenwerking brengen we de beste onderzoekers, de beste ideeën en de beste apparatuur bij elkaar. De car-diologische wetenschap in Nederland blijft behoren tot de wereldtop. En de patiënt zal dat blijven merken in betere behandeling en een toegenomen le-vensverwachting.” n

Prof. dr. Ernst van der Wall, LUMC Leiden, directeur Netherlands Heart Institute

Prof. dr. Wiek van Gilst, UMCG Groningen, directeur Netherlands Heart Institute

Recent mocht CONCOR bij de opening van de Beurs Amsterdam aandacht vragen voor aangeboren hartafwijkingen. Naast onderzoekers waren ook vertegenwoordigers van de KNAW en academische ziekenhuizen aanwezig. Foto: NYSE Euronext.


artikel Preventie Eten

Gezond eten voor een gezond hartEenzijdig en te veel voedsel is niet goed voor hart en bloedvaten. Wat is goed is en vooral, wat niet? Een overzicht.

AUTEUR: COR DOL

Programma‘s als Supersize Me en allerhande programma‘s waarin

obesitaspatiënten behoorlijk moeten afvallen, maken duidelijk dat veel vet, zout en zoet voedsel niet goed is voor ons lichaam. Behalve overgewicht ken-nen deze mensen meestal ook een hoge bloeddruk en een te hoog cholesterolge-halte. Toch is dit het dagelijks leven van veel Nederlanders, die dat bovendien combineren met (te) weinig beweging.

etenenhethartEen mens neemt dagelijks een heel scala aan voedingsstoffen tot zich en daar moeten alle cellen in het lichaam, zo’n 50 biljoen, hun brandstof en bouw-stoffen uit halen. Daar functioneert het hele lichaam op. Wie systematisch eenzijdig eet, doet zijn of haar lichaam geen plezier. Prominente organen als het hart en bloedvaten dus ook niet. Al decennialang vindt op grote schaal onderzoek plaats naar welke voedings-componenten goed en minder goed zijn

voor het lichaam. Als de resultaten van het onderzoek uitkristalliseren in een voedingsadvies, dan ontstaat er iets waar heel veel Nederlanders zich niet aan houden. Zij verweren zich meestal met de opmerking dat gezond eten niet smaakt, maar toprestaurants bewijzen aan de hand van hun Michelinsterren dat gezond en lekker wel degelijk samen kunnen gaan. De behoefte aan vet en zoet is een oer-gevoel en stamt uit de tijden dat mens nog als jager-verzamelaar over de we-reld zwierf. Zoetstoffen en vetten zijn immers energiebronnen en belangrijk voor het functioneren van het menselijk lichaam en onze intuïtie is erop gepro-grammeerd die stoffen tot ons te ne-men. Probleem is dat in de tegenwoor-dige tijd veel voedingsfabrikanten hun producten vullen met vetten, suikers en zout. En het glijdt makkelijk naar bin-nen. Een appel heeft evenveel calorieën als een glas appelsap, maar het gevoel van verzadiging is heel anders.

Watwel,watnietHet is belangrijk om een onderscheid te maken tussen de kwaliteit en hoeveel-heid van ons voedsel. Hart en bloed-vaten zijn met name gevoelig voor ver-zadigde vetzuren en die zitten vooral in producten van dierlijke oorsprong, zoals vet vlees, volvette zuivelproduc-ten en vette snacks. Daarnaast zijn er vetten die meer in plantaardige voe-dingsmiddelen zitten: onverzadigde vetzuren. Olijfolie bijvoorbeeld bevat deze onverzadigde vetten. Ook in vette vis komt het veel voor. Dit bevat omega 3, dat er onder andere voor kan zorgen dat de elektrische prikkelgeleiding in het hart verbetert. Transvetten, die kunnen ontstaan bij de productie van harde, smeerbare margarine, zijn ei-genlijk de slechtste categorie vetten, maar die worden nu zo veel mogelijk uit voedsel geweerd. Andere componen-ten in de voeding spelen eveneens een rol: het is beter om volkoren producten en voldoende vezels te eten. Bepaalde vezeltypen hebben een gunstig effect op cholesterol. Natrium komt voor in keukenzout en verhoogt de bloeddruk, en daarmee de kans op een hart- en herseninfarct. Groente en fruit dragen hun steentje bij; er zit bijvoorbeeld veel kalium in, wat de bloeddruk juist ver-laagt. Er is veel kennis over de rol van afzonderlijke ingrediënten in het voed-sel en dat is te vertalen naar voedings-patronen, waarmee je organen als het hart en bloedvaten zo goed mogelijk ge-zond kan houden.

Hoeveel?Wat betreft de hoeveelheid voedsel gaat het om een eenvoudige optelsom: als je meer calorieën inneemt dan dat je verbruikt, kom je aan. In onze huidige maatschappij zitten we veel achter de computer en in de auto, met als gevolg dat we te weinig verbranden. Vet heeft de voorkeur om in de buikholte opgesla-gen te worden. Het onderhuidse vet is op zich niet zo slecht, uiteraard met mate.

Het bevat hormonen en energie. Het vet ín de buikholte gaat in en om de orga-nen liggen. Dat vet, met name als het te veel is, heeft de neiging om te leiden tot chronische inflammatie, een voort-durend ontstekingsproces dat weer kan leiden tot allerlei aandoeningen. Aan-doeningen ook van hart en bloedvaten. De overmatige en vaak opgezwollen vet-cellen ontsteken en spugen als het ware ontstekingseiwitten uit, cytokines, die in de bloedbaan terechtkomen, met alle gevolgen van dien.

ZoutZoals gezegd verhoogt natrium de bloeddruk en daarmee de kans op hart- en vaatziekten. Zout en daarmee natrium zit in grote hoeveelheden in ons dagelijks voedsel. Bijvoorbeeld in brood, kaas, pizza’s, snacks en soep zit veel zout. Gemiddeld krijgt een Neder-lander per dag tien gram zout binnen, terwijl voor het lichaam slechts één tot twee gram nodig is. Zeventig tot tach-tig procent van onze zoutconsumptie wordt in de fabrieken aan het eten toe-gevoegd. Een bloeddruk hoeft met het klimmen der jaren dus helemaal niet te stijgen, als je maar let op de zoutin-name en de hoeveelheid calorieën.

IndegenenEr zijn mensen die genetisch een gro-ter risico hebben om meer gewicht te ontwikkelen: uit schattingen in onder-zoeken blijkt dat een mens gemiddeld veertig procent van de overtollige kilo’s mag toeschrijven aan een dikke vader en/of moeder. Mensen met overgewicht wijzen graag op de genetische mogelijk-heid van vetzucht, om de verantwoor-delijkheid voor hun gewicht naast zich neer te leggen. Maar er is maar een heel bescheiden categorie mensen die daad-werkelijk een beroep kan doen op de optie van een genetische afwijking. Zij hebben het zogenoemde obesitas-gen: een kleine mutatie in één van de 25.000 genen, waardoor ze niet in staat zijn het hormoon leptine aan te maken, dat de hersenen signalen geeft dat het lichaam verzadigd is. Sommige (te) dikke men-sen maken in de hersenen te weinig do-pamine aan, dat zorgt voor een bevre-digd gevoel. Zij moeten meer eten om op hetzelfde genotsniveau te komen als mensen zonder dit probleem.

CultuurOverigens is wat we weten en eten be-hoorlijk cultureel bepaald. Westerse volken halen ongeveer 35 procent van hun energie uit vetten. Voor Japanners is dat 25 procent en in het verleden nog minder. Zij eten veel vis, maar in het verleden ook veel zout. Dat leidde tot meer gevallen van maagkanker en be-roertes. Het traditionele Mediterrane eetpatroon –in studies wordt vaak aangehaald wat vroeger op het Griekse eiland Kreta werd gegeten- was goed voor 40 procent van de dagelijkse ca-lorieën uit vetten. Maar dat was met name olijfolie en dat bevat veel onver-zadigde vetzuren. n


expertinterview Diabeter

“Diabetes vs hart- en vaatziekten” Wat is de relatie tussen diabetes en hart- en vaatziekten?

“Zowel de glucosestofwisseling als de vetstofwisseling is bij onvoldoende behandelde diabetes gestoord. Daar-door beschadigen bloedvaten veel snel-ler. Dat geeft de bekende complicaties van diabetes. Zowel kleine bloedvaten van nier, oog en zenuwen als de grote bloedvaten van hart en hersenen wor-den daar door beschadigd en kunnen dichtslibben. Daardoor is diabetes ‘hofleverancier’ van hart- en vaatziek-ten als hartinfarct, hersenbloedingen, nierziekten die tot dialyse leiden en blindheid.”

Een complicatievrij leven. Dat lijkt een nobel streven.

“Maar het streven is te halen. De nieuwste technieken komen sinds dit jaar in het verzekeringspakket, mits de juiste patiëntselectie en mits de juiste klinische locatie. Nederland is een van de eerste landen, die de tech-niek breder gaat toepassen. Als je dat combineert met een centrum dat door het aantal patienten en het hele team de structuur heeft om dit goed te im-plementeren en te vervolgen, dan blijkt het in de praktijk haalbaar. Dat zijn geen valse verwachtingen. Maar het is cruciaal is dat zoiets alleen op medisch

topniveau kan komen en blijven als er concentratie van zorg, kennis en re-search is. En dat moet dan op een ma-nier die financieel niet alleen haalbaar is maar ook duurzaam. Een gemiddeld ziekenhuis behandelt zo’n tachtig kin-deren met diabetes, in Nederland zijn drie ziekenhuizen die er meer dan hon-derd behandelen. Wij behandelen nu ruim 1100 patiënten en zijn daarmee een van de grootste centra in Europa. Uit onze eigen data en uit Europese samenwerking weten we dat op die manier werken bovendien goedkoper is dan de standaardzorg. En dat met betere resultaten, die op lange termijn zeer hoge kosten zullen besparen.”

Wat is Diabeter?“Diabeter is hét expertisecentrum voor type 1 diabetes (en bijzondere vormen van diabetes) in Nederland. We pro-beren de zorg zo ver te verbeteren dat we uitkomen op een complicatievrij leven voor kinderen en jongeren met diabetes. Als je de getallen bekijkt, dan lijkt het alsof diabetes beschouwd wordt als een ziekte die ‘er gewoon is’ en maar geaccepteerd moet worden, maar na twintig jaar is qua ziektelast en sterfte diabetes ernstiger dan kin-derleukemie. Dankzij veel onderzoek en concentratie van zorg is leukemie van een dodelijke ziekte met negentig procent sterfte naar negentig procent

genezing gegaan. Iets dergelijks willen we ook voor kinderdiabetes bereiken. En met de nieuwste technieken kun-nen we patiënten zo goed regelen dat ze daadwerkelijk een complicatievrij le-ven tegemoet gaan. Voor het eerst in de geschiedenis wordt het technisch mo-gelijk en nu wordt het de truc om het bij zoveel mogelijk mensen toe te passen. De concentratie van zorg die Diabeter biedt bestaat nog niet elders in zieken-huizen, ook niet in academisch centra.”

Welke innovaties spelen nog meer in uw vakgebied?

“Het is duidelijk dat de glucosewaarde scherp moet worden geregeld om naast deze schadelijke effecten op lange ter-mijn ook schadelijke lage waardes (hy-poglycemieen) te voorkomen. Alleen met een insulinepomp met glucosesen-sor is dat goed mogelijk. Wij onderzoe-ken deze nieuwe en veelbelovende tech-niek. Daarnaast richten we ons op het vroegtijdig opsporen en behandelen van bloedvat complicaties. Tenslotte werkt Diabeter mee aan genezingson-derzoek van diabetes. De uitkomsten daarvan zullen nog wel tien jaar op zich laten wachten. Een belangrijk on-derdeel in dagelijkse behandeling en al dit onderzoek is het gebruik van de nieuwste ICT technieken en een eigen ontwikkeld elektronisch dossier. Toch vrij uniek.” n

Henk Veeze en Henk-Jan Aanstoot richtten Diabeter op in 2006. Inmiddels zijn er vestigingen in Rotterdam, Deventer en Veldhoven. Gestreefd wordt naar een vierde locatie.

artikel Diabetes

Diabetes: het verborgen gevaar Diabetes is een belangrijke veroorzaker van hart- en vaatziekten.

AUTEUR: MARIAN VLEERLAAG

Bij diabetes mellitus (suikerziekte) kan het

lichaam de bloedsuiker niet zelf in evenwicht hou-den, dit wordt gereguleerd door het hormoon insuline. Er wordt onvoldoende in-suline aangemaakt, of het lichaam reageert er onvol-doende op. De glucose, brand-stof voor allerlei lichaamsfunc-ties, wordt niet uit het bloed gehaald en naar de organen gebracht. Het glucosegehalte in het bloed stijgt, met vermoeid-heid en dorst als gevolg. Het risico op hart- en vaatziekten stijgt aan-zienlijk. Bij diabetes type 2 maakt het lichaam te weinig insuline aan en re-ageert er niet meer goed op. Oorzaak: erfelijke aanleg, overgewicht en te wei-nig beweging. De behandeling bestaat uit medicatie, soms insuline inspuiten en meestal een voedings- en bewe-gingsadvies. Bij type 1 maakt het li-chaam geen insuline meer aan, omdat het eigen afweersysteem de cellen die insuline aanmaken per ongeluk heeft vernietigd. Deze patiënten moeten in-suline inspuiten of een insulinepomp dragen.

SnelletoenameHet aantal mensen met diabetes stijgt snel, vooral diabetes type 2. Een di-rect gevolg van onze niet al te gezonde levensstijl, aldus professor Bart Roep, immunoloog aan het LUMC te Leiden. Hij constateert echter ook een sterke toename van type 1 diabetes bij jonge kinderen. Elke twintig jaar verdub-belt hier het aantal nieuwe patiënten. “De oorzaak is onbekend. Erfelijkheid kan dit niet verklaren, de genen blijven gelijk. Het moet een interactie met de omgeving zijn.” Roep stelt dat de meest

gangbare verklaring ligt in de hygië-nehypothese: hoe schoner we leven,

hoe meer kans op ontsporingen van ons afweersysteem. Onomstotelijk bewezen is het nog niet, maar Roep is persoonlijk ook benauwd voor het te snelle gebruik van antibiotica. “Vroe-ger kreeg je dat pas als tiener. Nu heb je in je eerste levensjaar je eerste kuur al te pakken.” Volgens hem wordt on-derschat hoe groot de invloed van onze darmen op het afweersysteem is. “De darmflora verander je met antibiotica rigoureus.”

Groterisico’sMaar vooral de gevolgen van diabetes worden volgens Roep onderschat. De risico’s zijn groot omdat bij 83 % van de mensen met diabetes de bloedsuiker-spiegel onvoldoende in balans te bren-gen is. Natuurlijk kun je tachtig worden en zeventig jaar diabetespatiënt zijn. Terwijl honderd jaar geleden, voordat de insuline beschikbaar was, de diag-nose een zeker doodsoordeel was. “Bij meerdere ziekten is de prognose de laatste jaren sterk verbeterd door de medische vooruitgang – leukemie bij kinderen heeft nu een genezingskans van 90% – maar type 1 diabetes kun-nen we nog niet stoppen. En als je het op jonge leeftijd krijgt, kan dat ernstige

gevolgen hebben.” Roep noemt schade aan hart- en vaten, blindheid en am-putatie van lichaamsdelen. Bovendien begint de ziekte steeds eerder, er zijn grotere groepen jonge kinderen die di-abetespatiënt zijn.

Genezenvandiabetes?Type 2 kan vaak voorkomen worden door een gezonde levensstijl. Voor type 1 is dat onmogelijk, terwijl de ziekte juist voor meer complicaties zorgt. De immunoloog is daarom op zoek naar de oorzaak en oplossing. “Er ontbreken nog puzzelstukjes, maar we weten nu welke cellen van het afweersysteem be-trokken zijn en ontsporen. In Brazilië is een controversiële therapie ontwikkeld met chemokuur en stamceltransplan-tatie. Een aantal mensen is daardoor genezen van diabetes, dat leek hiervoor onmogelijk.” Een behandeling met risi-co’s, stelt Roep, maar als de schade van de interventietherapie minder is dan de schade van de ziekte zelf, zijn deze nieuwe vormen gerechtvaardigd.” Zelf is Roep bezig met ‘heropvoeden’ van de afweercellen. “We bewerken ze buiten het lichaam met onder andere vitamine D, bij terugplaatsing doen ze wat ze van nature moeten doen. Dat lijkt aan te slaan – maar het moet verder getoetst worden. Dat kost tijd.” n


GastbijdraGe Boston Scientific Nederland

Hartfalenpatiënten dagelijks op de weegschaalTelemonitoring met weegschaal en bloeddrukmeter: een unieke en winnende combinatie.

Hartfalen is een veelvoorkomende, vaak chronische aandoening

waarbij het hart verzwakt is en daar-door het bloed niet meer goed rond-pompt. Hierdoor krijgen de organen minder zuurstof. Ook kan vocht zich ophopen in de longen of andere delen van het lichaam.Hartfalen kan op verschillende ma-nieren behandeld worden. Sommige patiënten komen in aanmerking voor de implantatie van een speciale ICD, een zogenaamde CRT-D (Cardiale Re-synchronisatie Therapie-Defibrillator). Een CRT-D kan beide kamers van het hart stimuleren, waardoor deze weer gelijktijdig samentrekken zodat het hart weer beter pompt.1 op de 100 personen van boven de 65 ontwikkelt hartfalen en het aantal ziekenhuisopnames van hartfalen-

patiënten blijft toenemen. Goed nieuws: tegenwoordig is het mogelijk om een naderende hartfalenepisode beter aan te zien komen. Hierdoor kan de patiënt sneller behandeld worden, dit kan levens redden. Een plotselinge

verandering van gewicht en bloeddruk kunnen een signaal zijn voor een na-derende hartfalenepisode. Een kleine toename van het gewicht kan een te-ken zijn voor het vasthouden van vocht. Wanneer de vochtophoping niet snel behandeld wordt, kan dit leiden tot een ziekenhuisopname. Een hoge bloed-druk betekent dat het hart te hard moet werken, wat weer kan leiden tot een hartritmestoornis. Het is voor hartfa-lenpatiënten van groot belang om hun gewicht en bloeddruk dagelijks scherp in de gaten te houden.Hartfalenpatiënten krijgen steeds va-ker van hun cardioloog een telemonito-ring systeem mee naar huis. Dit is een soort transmitter die de opgeslagen in-formatie vanuit de CRT-D via een bevei-ligde telefoonlijn naar het ziekenhuis verstuurd. Aangezien een weegschaal

en bloeddrukmeter essentieel zijn voor het vroegtijdig detecteren van een na-derende hartfalenepisode, worden deze tegenwoordig ook aangesloten op het telemonitoring systeem. De cardioloog ziet nu niet alleen in één overzicht de gegevens van de CRT-D, maar ook het gewicht en de bloeddruk van de patiënt.De patiënt wordt op deze manier op af-stand in de gaten gehouden. Wanneer er een buitengewone verandering op-treedt in gewicht of bloeddruk, krijgt de arts een alert zodat deze voortijdig kan inspringen en de behandeling kan aanpassen. Dit voorkomt dat de pati-ent zich onnodig slecht(er) gaat voelen. Behandelingen worden op deze manier effectiever, het aantal vervelende en dure ziekenhuisopnames wordt min-der en de kans op sterfte door hartfalen is kleiner. n

artikel Pacemakers en ICD’s

Eén schok kan een leven reddenHartritmestoornissen kunnen worden ondervangen door het implanteren van een pacemaker of ICD.

AUTEUR: COR DOL

Het hart klopt in een constant ritme. Bij fysieke inspanning klopt het

sneller, in rust langzamer. Maar die heel algemene regels gaan niet altijd op. Het hart kan te snel, te langzaam of onregelmatig kloppen en dat kan aller-lei klachten veroorzaken, die variëren van duizeligheid en flauwvallen tot een acute hartstilstand. Om patiënten met een dergelijke kwaal te helpen, kunnen ze een pacemaker of ICD (Implanteer-bare Cardioverter Defibrillator) geïm-planteerd krijgen.

VerschilEen pacemaker kan het hart sneller la-ten kloppen. De behandelend arts kan in de pacemaker een ondergrens instel-len: als het hart bijvoorbeeld minder dan vijftig slagen per minuut maakt, geeft hij vijftig keer per minuut een kleine elektrische impuls aan het hart, waardoor die sneller gaat kloppen. Een ICD is bedoeld om op te treden als het hart te snel slaat. “Als het hart te snel klopt vult het zich niet voldoende en pompt het ook niet meer krachtig”, licht cardioloog/electrofysioloog Serge Trines van het LUMC toe. “Als het hart bijvoorbeeld 150 slagen per minuut maakt, en je laat een pacemaker er met 60 doorheen gaan, gaat het niet hel-pen. Je moet dus proberen het hart af te remmen. Dat kan door te overprikkelen en dat kan een ICD doen. Een pacema-ker niet.” Een ICD kan ook een reani-matieschok van zo’n 750 volt afgeven en is daardoor goed geschikt voor pa-tiënten met een verhoogd risico op een acute hartstilstand. ICD’s worden soms met twee of drie draden uitgevoerd. Dat gebeurt als het nodig is om de pomp-werking van verschillende delen van het hart te synchroniseren, zodat een betere pompfunctie ontstaat. Zo’n 70

procent van de patiënten heeft baat bij zo’n ICD en maakt na implantatie een duidelijk fysieke verbetering door.

risico’sPatiënten die een pacema-ker nodig hebben, hebben vaak verder weinig pro-blemen met het hart. De sinusknop, die de prikkel om te klop-pen moet afgeven, vertoont slijtage en piekt te kort of te weinig. Patiënten met een te snelle hartslag hebben meestal een hart dat al beschadigd is, omdat ze bijvoor-beeld een hartinfarct hebben doorgemaakt, een hartspierziekte of een genetische afwijking aan het hart hebben. Het implan-teren van een pacemaker of ICD is geen zware ingreep. Het apparaat zelf wordt meestal aangebracht op de borst, vlak onder de huid. Een meta-len draad loopt via de sleutelbeenader naar het hart, om daar de prikkel af te geven. Toch is het –zoals alle ope-raties- niet helemaal vrij van risico’s. In één procent van de gevallen kan bij het opvoeren van de draad per abuis de long aangeprikt worden, met een klap-long als gevolg. Bij twee procent van de patiënten en dan met name bij het implanteren van een ICD ontstaat een infectie of een bloeding.

Beperkingvanrisico’sDe beperking van risico’s door juist wel een pacemaker of ICD aan te bren-gen is groter. Met name patiënten met een te snel kloppend hart lopen zon-der ICD ongeveer dertig procent risico

binnen een paar jaar te overlijden. Door het implanteren van een ICD daalt dat risico met zo’n tien procent. Trines: “Dat lijkt niet hoog, maar het zijn vaak mensen die al een bescha-digd hart hebben. Dat wil zeggen dat als je tien mensen een ICD geeft, je één leven redt. Het is lastig om te bepalen wie je van die tien een ICD moet geven, daarom moet op dit moment iedereen met een fors beschadigd hart een ICD krijgen. Maar één schok kan een leven redden.” Er zijn echter ook nog altijd veel patiënten die een ICD wel nodig hebben en het niet krijgen. Simpel omdat ze het niet weten, een hartstil-stand is vaak de eerste uiting van een ernstige hartziekte. “Er gaan nog te

veel mensen dood door een acute hart-stilstand.” Patiënten die een pacema-

ker nodig hebben, lopen zonder hun hulpmiddel een veel kleiner ri-

sico. Hun aandoening is ver-velend, maar in de meeste

gevallen niet direct le-vensbedreigend.

InnovatiesPacemakers en ICD’s zijn onderwerp van innovatie. Een be-langrijke verbete-ring is de home mo-nitoring: informatie die in het kastje van de pacemaker of ICD

is opgeslagen kan thuis worden uitge-

lezen en via een GSM-verbinding verstuurd

worden. De patiënt hoeft dus niet meer per se naar het

ziekenhuis om het apparaat te laten uitlezen. Met name voor pa-

tiënten bij wie weinig aan de hand is, is het een ideale oplossing die veel tijd bespaart. Een andere innovatie is de draadloze ICD. Het kastje zelf vormt meestal geen probleem, maar de draad die in het hart ligt wel: hij gaat maar een beperkte tijd mee en is meestal las-tig te verwijderen. De draadloze ICD wordt voornamelijk geïmplanteerd bij patiënten die deze preventief voorge-schreven krijgen. Ook worden pace-makers en ICD’s ontwikkeld die MRI-bestand zijn. Met een conventionele pacemaker of ICD is een MRI-scan, vanwege de sterke magnetische vel-den, niet mogelijk. De draad kan door het magnetisme sterk verhit raken en ernstige interne brandwonden ver-oorzaken. Door gebruik te maken van niet-magnetisch materiaal wordt dit probleem verholpen. n


artikel Aangeboren hartafwijkingen

Veel mogelijk bij aangeboren hartafwijkingenOok bij restafwijkingen na eerdere operaties, die niet altijd klachten geven maar wel gevaarlijk zijn.

expertinterview CARDIOGENETICA AMC

“Plotselinge hartdood is vaak te voorkomen” Wat zijn erfelijke hartziektes?

Erfelijke hartziektes zijn ziektes van het hart die in een familie of gezin voorkomen. Ze hebben als gemeen-schappelijk kenmerk dat er door de ziekte een kans bestaat op plotseling overlijden ten gevolge van ernstige hartritmestoornissen. Dat kan komen doordat de elektrische eigenschappen verstoord zijn of doordat de manier waarop de hartspier is opgebouwd niet goed is. Plotseling overlijden komt vaak voor –iedereen kent wel iemand die plotseling en onverwacht is overle-den- en als dat op relatief jonge leeftijd gebeurt, is er een grote kans dat dat berust op een erfelijke oorzaak.

Welke vooruitgang valt er te verwachten?

Arthur Wilde en Yigal Pinto, Cardiolo-gen in het AMC in Amsterdam hebben de laatste jaren steeds meer nieuwe behandelingen zien ontstaan, waarbij geavanceerde technologieën de behan-deling van hartziekten ingrijpend heeft veranderd. Het AMC heeft op een aan-tal gebieden een leidende rol gespeeld en brengt dan ook op deze gebieden de nieuwe inzichten uit wetenschappelijk onderzoek in de praktijk.Het belangrijkste voorbeeld is dat het AMC de ‘genetische revolutie’, de toe-genomen mogelijkheden wat betreft

genetica en erfelijkheid, heeft ingezet om erfelijke hartaandoeningen beter op te sporen en te behandelen. Kleine afwijkingen in het erfelijk materiaal kunnen ernstige ritmestoornissen of een slecht werkende hartspier veroor-zaken. Bij families waar wellicht een ernstige erfelijke hartziekte speelt, is het zaak om naar die kleine afwijkin-gen in het erfelijk materiaal (DNA) te speuren, door de DNA code van pa-tiënten als het ware af te lezen. Die DNA code kan alleen goed begrepen worden in samenhang met een gede-tailleerd onderzoek van de hartspier. Door goede zorg te koppelen aan ex-

cellent technologisch DNA onderzoek heet het AMC (inter-)nationaal een leidende rol op het gebied van erfelijke hartziekten. Bij de opsporing van erfelijke hart-ziekten worden vaak ernstige afwij-kingen aan het hart gevonden, soms ook bij mensen met weinig tot geen klachten. Daarmee verschuift de ge-neeskunde van een praktijk waarin we op klachten en symptomen afgaan bij de behandeling, naar een geneeskunde waar risico’s worden ingeschat en er vaak preventief behandeld kan wor-den. Soms betreffen de beschermende maatregelen medicatie maar soms

ook implantatie van een pacemaker of een zogenaamde interne defibrilla-tor ofwel ICD, een klein apparaat dat permanent onder de huid wordt inge-bracht en de patiënt beschermt tegen dodelijke ritmestoornissen. Het AMC heeft internationaal ook een belang-rijke rol gespeeld bij dergelijke preven-tieve therapieën zoals de implantatie van moderne varianten van deze defi-brillatoren en is in Nederland een van de grotere centra die ICD’s implanteert

Wat betekent dit in de praktijk?Praktisch gesproken betekent dit dat mensen uit families waar iemand op jonge leeftijd onverwacht is overleden geadviseerd worden om zich te laten onderzoeken op erfelijke hartziektes. Omdat daar gespecialiseerde kennis voor nodig is, is het verstandig dat te doen in centra waar niet zozeer naar de afzonderlijke aspecten wordt ge-keken, maar waar gespecialiseerde teams zijn, zodat in dit onderwerp gespecialiseerde cardiologen zoals Wilde en Pinto, de bevindingen direct uitwisselen met erfelijkheidsdeskun-digen en met mensen van het lab die de DNA testen doen. De directe uit-wisseling tussen die drie geledingen (cardioloog, geneticus en DNA-lab) zorgt voor een betere inschatting van het probleem en wat eraan te doen. n

IRMA VAN DER LUBBE

Hoeveel Nederlanders precies een aangeboren hartafwijking heb-

ben, is niet duidelijk. Volgens Barbara Mulder, hoogleraar cardiologie en ge-specialiseerd in aangeboren hartafwij-kingen bij volwassenen, liggen de schat-tingen tussen de 50.000 en 60.000, waarvan zo’n 25.000 kinderen: per jaar worden ongeveer 1.400 kinderen met een aangeboren hartafwijking geboren. Deze afwijkingen worden tegenwoor-dig meestal wel herkend door het con-sultatiebureau of de schoolarts. In bijna alle gevallen speelt erfelijkheid een rol, hoewel beperkt . Mulder: “Normaal ge-sproken heeft iedereen ongeveer één procent kans op een aangeboren hart-afwijking. Heeft de moeder een afwij-king, dan is de kans dat een kind die óók heeft gemiddeld vier keer zo groot. In het geval van de vader is dat twee maal.”

ViadeliesDe meest voorkomende afwijking is een gaatje in het tussenschot van de linker- en rechterboezem of de linker- en rechterkamer. Hoewel de behande-ling in het laatste geval technisch iets moeilijker is, zijn beide afwijkingen uitstekend te behandelen. “Voorheen

was daarvoor een operatie nodig”, ver-telt Mulder, “maar tegenwoordig doen we dat veelal via een katheter die via de lies wordt ingebracht. Via die katheter wordt in het gaatje een soort ‘paraplu-tje’ aangebracht waardoor het wordt afgesloten. Door de komst van de ka-theter is dit nu een relatief eenvoudige ingreep geworden die binnen een dag kan worden uitgevoerd.” Werken met de katheter is volgens Mulder de groot-ste technische vooruitgang in de con-genitale cardiologie van de laatste tijd. Dankzij de komst van de katheter is ook bij meer ingewikkelde afwijkingen tegenwoordig technisch veel mogelijk. Zo kunnen op deze manier bijvoor-beeld nieuwe hartkleppen worden in-gebracht, hetgeen als grote winst wordt gezien.

’Vermiste’patiëntenVroeger stierven mensen met een aan-geboren hartafwijking vaak jong en plotseling. In de jaren ’70 werd veel progressie geboekt op het gebied van operaties. Van de mensen die in die pe-riode zijn behandeld werd aanvankelijk gedacht dat zij na de operatie genezen zouden zijn. Daarom zijn ze toen vaak niet verder gevolgd of geregistreerd. Vanaf de jaren ’90 is echter gebleken dat patiënten die in die tijd geholpen zijn na

de operatie een restafwijking kunnen houden. Zonder dat ze dat zelf weten, want een restafwijking geeft niet altijd klachten, terwijl het wel heel gevaarlijk kan zijn. Het kunnen milde afwijkin-gen zijn zoals ritmestoornissen of kle-plekkage, maar ook verwijding van de aorta waardoor deze uiteindelijk kan knappen en waardoor een patiënt kan overlijden. Het goede nieuws is dat aan vrijwel al deze restafwijkingen iets te doen valt, mits deze tijdig worden on-derkend. Daarom is de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie in 2009 begonnen met het opsporen van deze ex-patiënten, die nu ongeveer tussen de 20 en 50 jaar oud zijn. Er werd een grootschalige campagne opgezet waar-door veel mensen zich meldden.

onderzoekHoewel de campagne niet meer actief loopt, gaat de zoektocht nog steeds door. Behalve het opsporen van de pa-tiënten heeft dit zogenaamde Concor-project waarover Mulder de leiding heeft nog een ander doel: het volgen van een zo groot mogelijke groep pa-tiënten om inzicht te krijgen in lange-termijnresultaten. Het Concor-project is in 2001 opgezet door het Interuni-versitair Cardiologich Instituut Neder-land, een instituut van de KNAW, met

financiële steun van de Hartstichting. Mulder: “We hopen bijvoorbeeld ant-woord te krijgen op de vraag waarom sommige jonge patiënten toch nog plot-seling sterven en andere bij wijze van spreken honderd worden. Bij een plot-selinge dood, dat wil zeggen binnen een uur na de start van de klachten, probe-ren we te ontrafelen wat er precies is gebeurd. Soms wordt obductie verricht, maar ook kunnen we veel opmaken uit verslag van ooggetuigen. We combine-ren onze resultaten inmiddels met de resultaten van studies in Canada, waar-door we ineens 25.000 mensen erbij hebben. En dat is mooi, want hoe groter de groep, hoe sterker de resultaten.” n

Meerinformatie

… over het Concor-project of aanmelden: www.concor.net.


artikel Reanimatie

Levens redden leer je in één avondReanimatie is een begrip waarvan je denkt dat je weet wat het is, maar als je er over nadenkt, ga je toch twijfelen.

expertinterview Meander Medisch Centrum

“Acute hartstilstand: ken uw risico” U doet onderzoek naar acute hartstilstand?

Arend Mosterd: “Een aantal keer per jaar zien we jonge mensen die op het sportveld of op school onwel zijn ge-worden. In 99 procent van de gevallen is er weinig aan de hand, maar die ene procent overlijdt acuut. Dat heeft een enorme impact op de nabestaanden, omdat meestal van tevoren geen enkel vermoeden bestond dat er sprake was van een hartafwijking. Vorige week promoveerde Anneke Hendriks, oud-artsassistent uit Meander Medisch Centrum, hierop. Het is van belang om vaker de doodsoorzaak te onderzoeken, zodat erfelijke hartziekten opgemerkt worden en mogelijk hartstilstand voor-komen kan worden.” Evelyn de Vrey: “Er zijn verschillende oorzaken voor een acute hartstilstand. Uit onderzoek blijkt dat bij jongeren vaak sprake is van een genetische oor-zaak, bijvoorbeeld een verdikte- of an-ders aangelegde hartspier, waardoor hartritmestoornissen kunnen optreden. Boven de 40 jaar is er meestal sprake van een hartstilstand door een hart-infarct. Een hartinfarct is een acute afsluiting van een kransslagader. Als cardiologen zijn we alert wanneer een familielid op jonge leeftijd plots is over-leden, waardoor we anders naar gege-vens kijken of een extra onderzoek doen.

We screenen de familie van deze patiën-ten en doen onderzoek met bijvoorbeeld een hartfilm, echo, genetisch materiaal of zonodig MRI. Omdat plotse hartdood vaker voorkomt tijdens inspanning heeft Meander Medisch Centrum zich ook gespecialiseerd in begeleiden van sporters met hartklachten.”

Wat kun je als omstander bij een hartstilstand doen? Reanimeren?

Evelyn de Vrey: “ In Nederland over-lijden zo’n driehonderd mensen per week aan een acute hartstilstand, jong en oud. Omstanders of partners vragen me vaak wat ze hadden moeten doen. Ze zijn bijvoorbeeld heel bang om een rib te breken of hartmassage verkeerd te doen. Iets doen is beter dan niets doen

en je doet het niet snel verkeerd. Die gebroken rib herstelt wel weer. Bel 112, doe 80 x per minuut hartmassage en kijk of er een AED in de buurt is. Zo red je levens.”

Wat kun je zelf doen om een hartinfarct of een gevaarlijke ritmestoornis te voorkomen?

“Je kunt zelf letten op alarmsignalen, zo-als pijn op de borst of flauwvallen bij in-spanning. Dat kan een reden zijn om een afspraak te maken bij een cardioloog. Vrouwen voelen vaak meer kortademig-heid. Belangrijke risicofactoren voor een hartinfarct zijn een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte of roken. Je kunt je laten controleren als een naast familielid op jonge leeftijd is overleden.”

Wat gebeurt er in Meander Medisch Centrum als een patiënt met een hartinfarct binnenkomt?

“Al in de ambulance wordt gekeken of er op het hartfilmpje aanwijzingen zijn voor een acuut hartinfarct. Onderweg krijgt de patiënt al bloedverdunners toegediend en in het ziekenhuis staat een speciaal team in de catheterisa-tiekamer klaar om een acute dotter-procedure te starten. Streven is dat de tijd van binnenkomst van de patiënt tot het plaatsen van de naald, de door-to-needle tijd, maximaal dertig minu-ten bedraagt. We doen het in Meander overdag in een kwartier. Die snelheid van handelen is heel bepalend voor de beperking van schade aan het hart. Vaak zijn deze patiënten na drie dagen al zo ver opgeknapt dat ze naar huis kunnen.”Arend Mosterd: “Wanneer patiënten met pijn op de borst binnenkomen, kan er sprake zijn van een dreigend hartin-farct, maar ook spierpijn in de borst of een longprobleem. Omdat een ECG niet altijd uitsluitsel geeft, nemen we deze patiënten een paar uur op om bloedon-derzoek te vervolgen, die pas na een uur of zes afwijkende waarden kunnen ge-ven. We doen met een arts in opleiding onderzoek of we met een vingerprik een stof kunnen vinden die sneller een indi-catie is voor een hartinfarct.” n

Cardiologen Evelyn de Vrey en Arend Mosterd zijn verbonden aan topklinisch ziekenhuis Meander Medisch Centrum met vestigingen in Amersfoort en Baarn. Meander bouwt een nieuw ziekenhuis dat in 2013 de locaties in Amersfoort vervangt.


De Nederlandse Reanimatieraad geeft de volgende definitie: ‘Re-

animatie is het geheel van handelingen voor het herstel van spontane circulatie en/of ademhaling’. Reanimatie kan levensreddend zijn bij een acute hartstilstand. Jaarlijks over-komt dit ongeveer 15.000 mensen in Nederland, in driekwart van de geval-len in of om het eigen huis. Gemiddeld is er twee van de drie keer op tijd ie-mand bij om reanimatie toe te passen. Dat kunnen hulpverleners zijn, maar in

vijftig tot zestig procent van de gevallen zijn het omstanders. Door ‘basale reanimatie’, een combi-natie van borstcompres-sie en beademing, hou-den zij de bloedtoevoer naar de hersenen van de patiënt enigszins op gang tot professionele hulp ar-riveert. Deze vorm van reanimatie vergroot de kans op overleving zon-der blijvende schadelijke gevolgen tot 18 procent, blijkt uit onderzoek van de Nederlandse Reani-matieraad. Wanneer er een AED apparaat (een

automatische defibrillator) gebruikt kan worden in de eerste kritieke minu-ten, stijgt de kans op overleving zelfs tot 50 procent.

eénavondIedereen kan in één avond leren hoe je moet reanimeren. Vooral de Neder-landse Hartstichting spant zich al jaren in om het publiek te overtuigen van het belang van een brede verspreiding van de basiskennis van reanimatie. Want hoe herken je bijvoorbeeld iemand met een hartstilstand? Hoe weet je dat de-gene die op de grond ligt en niet aan-

spreekbaar is, geen epileptische aanval heeft, of in coma is geraakt door suiker-ziekte? Níet door het voelen van de pols van de patiënt, al zou je dat misschien denken. Voor mensen zonder medische opleiding is de hartslag soms moeilijk te voelen en dat werkt verwarrend. De meest algemene vuistregel voor het her-kennen van situaties die om reanimatie vragen, is de combinatie van bewuste-loosheid en een niet-normale ademha-ling. Iemand met een acute hartstilstand blijft vaak nog één of twee minuten on-regelmatig, vaak ‘snurkend’ ademhalen. Dit zijn juist de minuten waarin reani-matie levensreddend kan zijn.

Beterietsdanniets“In het algemeen geldt: niet reanime-ren als het wel nodig is, is dodelijk; wél reanimeren als het eigenlijk niet nodig is, leidt hooguit tot een gebro-ken rib”, zegt Ruud Koster van de Ne-derlandse Reanimatieraad. Maar geldt dat ook voor omstanders die nooit een reanimatietraining hebben gevolgd? “Als je niet precies weet hoe het moet, bestaat de kans dat je maar een beetje gaat aaien. Je moet bij hartcompressie krachtiger drukken dan je denkt. Maar ook hier geldt: je kunt beter íets doen dan niets.” Koster is voorzitter van de wereldwijde werkgroep die de richtlij-nen vaststelt voor reanimatie en reani-

matieonderwijs. De reanimatierichtlij-nen werden de afgelopen tien jaar twee keer bijgesteld. Zo werd de richtlijn ‘5 x borstcompressie, 1 x beademen’ in 2000 veranderd in ‘15 x compressie, 2 x beademen’. In 2005 is daar tenslotte de huidige richtlijn voor in de plaats geko-men: ‘30 x compressie, 2 x beademen’. “Voortschrijdend inzicht”, verklaart Koster de aanpassing. “Het blijkt dat de door compressie opgebouwde bloed-druk sneller weer wegzakt dan aanvan-kelijk gedacht.”

aedOok zorgde de Nederlandse Reani-matieraad er de afgelopen jaren voor dat AED apparaten in bredere kring beschikbaar kwamen. Sinds een jaar hebben politie en brandweer ze bijvoor-beeld ook in de dienstauto. Maar om het aantal slachtoffers van ‘acute dood’, zoals een hartstilstand wel wordt ge-noemd, echt drastisch terug te dringen, is een veel bredere verspreiding nodig. Koster schat dat het aantal AED appa-raten landelijk nu op 40.000 ligt. “Dat zouden er idealiter minstens 200.000 moeten zijn. Vooral ook in woonwijken. Plus per apparaat ongeveer vijf perso-nen die weten hoe ze er mee om moe-ten gaan.” Daar is nog een lange weg te gaan, realiseert Koster zich. “Maar we werken er hard aan.” n



In Nederland vinden jaarlijks tussen de veertig en vijftig harttransplan-

taties plaats, afhankelijk van het aan-tal donorharten. Op dit moment staan er ongeveer 57 mensen op de wacht-lijst voor een donorhart. De mediane wachttijd voor een nieuw hart is rond de 470 dagen. Dat betekent dat de helft van de mensen op de wachtlijst langer dan een jaar en drie maanden moet wachten op een oproep voor transplan-tatie en de helft eerder aan de beurt is. In Nederland bestaat een groot tekort aan donoren en áls er een donorhart beschikbaar komt, moet aan enorm veel randvoorwaarden voldaan worden om tot een succesvolle transplantatie te kunnen komen.

relatiefsimpelDe transplantatie zelf is relatief sim-pel, vindt thoraxchirurg Lex Maat van het Erasmus Medisch Centrum in Rot-terdam. “Een bypass of een complexe operatie aan een hartklep is technisch ingewikkelder.” Het meest complex is de logistiek rondom orgaandona-tie. Een geregistreerde orgaandonor moet hersendood zijn na bijvoorbeeld een ongeval of een hersenbloeding. De bloeddruk en hartslag moeten zo lang mogelijk kunstmatig op gang gehou-

den kunnen worden, omdat anders al snel schade ontstaat aan de organen. Tussen uitname van het donorhart en het afronden van de implantatie in het lichaam van de ontvanger, maximaal vier uur. Een logistiek complexe ope-ratie in de meest letterlijke zin van het woord. Zeker als bij-voorbeeld de ont-vanger in Maas-tricht woont en met spoed naar Rotterdam moet komen.

eurotransplantZodra een donor-hart dat in goede conditie verkeert b e s c h i k b a a r komt, vergelijkt Eurotransplant, de organisatie die ook in Neder-land de verdeling regelt van alle donororga-nen, de bloedgroep, leeftijd, geslacht, lengte en gewicht van de donor met de meest urgente patiënten op de wacht-lijst. Hoe beter deze gegevens op elkaar aansluiten, hoe groter de kans op een succesvolle transplantatie. Vaak stelt een donor meerdere organen ter be-schikking. Voor elk van deze organen

staat een apart chirurgisch team klaar. Voor de uitname enerzijds en voor de implantatie anderzijds: een buikteam, een team voor de longen, een team voor het hart. Soms wel tien tot vijftien men-sen voor één donor. De hartchirurg en zijn team komen altijd als laatste en zijn

ook als eerste weer weg.

tijdNa uitname is het van levensbelang dat het hart (en de overige or-ganen) zo snel mogelijk bij de ontvanger(s) te-recht komt. Een enkele keer zijn donor en ontvan-ger in hetzelfde ziekenhuis, maar vaak moet het hart op trans-

port. Wederom een risicofactor. De ontvangende

patiënt wordt intussen klaargemaakt voor de implantatie. Maat: “De ingreep is moeizamer als de patiënt al eerder aan het hart is geopereerd, waardoor littekenweefsel is ontstaan. Zo niet, dan is het vervangen van een ziek hart voor een donorhart op zich niet eens zo heel risicovol.”

onherkenbaaropgeknaptEen patiënt met chronisch hartfalen kan door een geslaagde harttransplan-tatie een spectaculaire verbetering doormaken. “Met hun oude hart konden ze niets meer; met het nieuwe hart her-ken je ze soms haast niet meer.” In het eerste jaar na de operatie overlijdt onge-veer tien procent van de hartpatiënten. Maar ze blijven bevattelijk voor infecties en moeten hun leven lang medicijnen blijven slikken tegen afstoting. Medicij-nen die de nieren zwaar belasten en ook nog eens een verhoogde kans op kanker met zich meebrengen. “Er zijn mensen die twintig jaar leven met een donor-hart, maar dat zijn uitzonderingen”, zegt Maat. “Vijftig tot zestig procent van de patiënten die het eerste jaar overleven, overlijdt alsnog binnen tien jaar.”

Verbeteringen?Maat acht de kans op spectaculaire ver-betering van deze cijfers voorlopig niet reëel. “De belangrijkste ontwikkeling is de evolutie van cardiac assist devices, in Nederland ook wel steunharten ge-noemd. Dit zijn mechanische pompen die de pompfunctie van een hartkamer kunnen overnemen. De resultaten die hiermee behaald worden, evenaren bijna die van harttransplantatie en het einde van de ontwikkelingen op dit ge-bied zijn nog lang niet in zicht.” n

artikel Harttransplantatie

Harttransplantatie: een logistiek complexe operatieHet laatste redmiddel voor mensen van wie het hart niet sterk genoeg meer is om de bloedsomloop op gang te houden.

bedrijfspresentatie Biotronik

Hart voor innovatieWie klein is, moet slim zijn. In de wereld van elektrotherapie is innoveren een sleutelwoord.

Uit de keuken van het Biotronik-lab in Berlijn komt een reeks opmer-

kelijke innovaties. Van pacemakers met een extra lange levensduur tot een digitaal telemonitoring systeem. Het van oorsprong Duitse Biotronik is al-tijd een privé-onderneming gebleven. Opmerkelijk, omdat vrijwel alle pro-ducenten van levensreddende implan-taten beursgenoteerde bedrijven zijn. Dit privé-eigendom maakt Biotronik tot een verhoudingsgewijs kleine spe-ler in de markt, maar wel één die zich weet te onderscheiden met de pro-ductie van onder andere innovatieve hartstimulatoren.

ClSZo is het bedrijf de uitvinder van het Closed Loop System (CLS), een sen-sor die de natuurlijke pacemaker van de mens nabootst. Henry van Dorst, marketing manager van Biotronik Ne-derland in Nijmegen, legt uit: “Conven-tionele pacemakers reageren op bewe-ging en passen daar de hartslag op aan. Maar als de patiënt bijvoorbeeld rustig in een schommelstoel zit, versnelt zijn hartritme als gevolg van de schomme-lende beweging. Anderzijds, is de pati-ent erg geëmotioneerd terwijl hij níet beweegt, dan blijft zijn hartslag gelijk. De closed loop sensor reageert juist op

de signalen die de hersenen afgeven en niet op signalen van buitenaf. Op in-spanning en emoties, maar zelfs op het voornemen om in beweging te komen. Zo krijg je altijd de hartslag waar het li-chaam behoefte aan heeft.”

langerelevensduurBiotroniks innovatiedrang is erop ge-richt de kwaliteit van leven voor de pa-tiënt te verbeteren. Een streven dat is samengevat in de slogan Excellence for Life. En vertaald wordt in pacemakers die tot vijf jaar langer meegaan dan de meest gangbare pacemakers. Vanuit financieel oogpunt is het handiger om pacemakers te maken met een levens-duur van ‘slechts’ zeven jaar. “Maar wij hebben geen aandeelhouders,” zegt managing director Gert van Alst. “We hoeven niet zonodig elk jaar meer winst te maken. Dat gezegd hebbende, ook wíj hebben geld nodig, want anders kun je geen innovatieve producten maken.”

telemonitoringEen product als Home Monitoring, bij-voorbeeld. Middels een CardioMessen-ger (een soort mobiele telefoon) worden patiënten met een pacemaker of geïm-planteerde defibrillator op afstand in de gaten gehouden. De behandelende arts krijgt de condities van de patiënt

binnen via internet. “Zo is te zien of een patiënt bepaalde risico’s loopt,” zegt Van Alst. “En of een pacemaker aan vervan-ging toe is. Voorheen moest de patiënt regel-matig voor controle naar het ziekenhuis. Dankzij telemonitoring kan hij in veel gevallen gewoon thuisblijven. Dat is bo-vendien prettig voor de arts, die het met de toe-nemende vergrijzing almaar drukker krijgt. Nu al worden per jaar ongeveer 20.000 pacemakers en defibrillatoren ingebracht. Dat worden er alleen maar meer. Om te voorkomen dat poli’s vollo-pen, en wachttijden langer worden, kun je niet buiten telemonitoring.”

HartritmestoornisBiotronik laat zich ook op elektrofysio-logisch gebied gelden. Onder andere met een katheter die de druk op de hartwand meet. Van Dorst: “Het valt vaak niet mee om bij hartritmestoor-nissen de juiste hoeveelheid weefsel weg te branden. De arts kan namelijk niet zien of een katheter goed genoeg is ingebracht. Hij kan wél op een sig-naal afgaan, maar dat signaal is er óók

als de katheter slechts oppervlakkig op de hartwand drukt. Met als risico dat de arts niet voldoende weefsel weg-brandt. Onze nieuwe katheters meten de contactdruk op de hartwand, zodat je tenminste zeker weet dat er een goed contact is met het weg te branden weef-sel.” Biotronik innoveert niet ‘om het innoveren’, zegt Van Alst. “Als iets goed werkt, laat het dan zo. Vanuit de medi-sche wereld is er een vraag naar dun-nere elektroden. Dat zijn de draden die de stroomimpulsen van de pacemaker of defibrillator naar het hart geleiden. Wij zijn daar erg voorzichtig mee om-dat dit op termijn kan leiden tot com-plicaties, zoals een draadbreuk. Wij in-noveren pas als we zeker weten dat de patiënt er bij gebaat is.” n


AUTEUR: MARIAN VLEERLAAG

Het aantal sterfgevallen door hart- en vaatziekten is sinds de jaren

‘60 met de helft gedaald. Dat is het gevolg van de medische ontwikkeling, betere kennis en onze betere leven-stijl. Toch sterven er per dag nog 108 Nederlanders aan hart- en vaatziek-ten. Investeren in het tijdig opsporen, voorkomen en genezen van de ziekten is daarom nog steeds van groot belang. Momenteel zijn er veel ontwikkelin-gen gaande. De innovatieve beloftes op een rij.

VroegeopsporingDe wetenschappelijke benadering en behandeling van hart- en vaatziek-ten wordt steeds persoonlijker. Met name de zoektocht naar biomarkers is een belangrijke ontwikkeling. Uit een druppeltje bloed kan zeer veel infor-matie worden gewonnen. Biomarkers, vaak specifieke eiwitten, geven signa-len die op celniveau hart- en vaatpro-blemen verklikken. Hierdoor kunnen in de toekomst bijvoorbeeld aderver-kalking, hartfalen, ritmestoornissen en diabetes vroegtijdig worden opge-spoord, lang voordat gezondheidspro-blemen optreden. Tijdig ingrijpen kan onnodige schade, bijvoorbeeld door een hartinfarct, voorkomen. Wellicht de toekomst van de geneeskunde.

PersonalizedmedicineNiet alleen de opsporing wordt indivi-dueler, ook behandeling op maat is in opmars. Iedereen is immers uniek, elk lichaam reageert anders. Onderzoekers proberen op basis van erfelijk materi-aal te bepalen of mensen goed reageren op medicatie - zoals cholesterolverla-

gers (statines). De helft van de gebrui-kers heeft bijwerkingen hiervan; dan kan preventief geselecteerd worden wie welke medicatie krijgt, wat ongemak-ken en geld bespaart. Een arts zou dan vooraf bijvoorbeeld ook kunnen voor-spellen hoe een patiënt op het plaatsen van een icd reageert - met tijden ge-zondheidswinst tot gevolg.

technologischeinnovatiesDe technologie zorgt daarnaast letter-lijk voor beter zicht op de problemen. Scans worden steeds beter, de beelden van hart- en vaten kunnen in enorm vergrote details en in 3D worden gepro-jecteerd. Daarmee krijgen chirurgen een goed beeld van de situatie voor ze

beginnen met behandelen of opereren. Dat verhoogt het slagingspercentages sterk. Een aangeboren hartafwijking kan door innovatieve technieken nu al in de baarmoeder ontdekt worden. Dat heeft er mede aan bijgedragen dat de le-vensverwachting van 20 jaar naar 50 à 55 jaar gegaan.

regeneratievegeneeskundeMet het eigen menselijke materiaal een aandoening stoppen, schade herstel-len of een ziekte genezen: dat is rege-neratieve geneeskunde. In de toekomst zullen hart- en vaatziekten steeds va-ker op deze wijze aangepakt worden. Stamcellen van patiënten worden op kweek gezet, dit zijn cellen die in staat

zijn in een ander celtype te verande-ren. Onderzoekers proberen van eigen weefsel bijvoorbeeld een hartklep te maken. Deze heeft als voorsprong op een kunstklep of een varkenshartklep dat antistollingsmedicatie niet nodig zijn. Doordat het weefsel meegroeit, zijn vervangingsoperaties bij kinderen niet nodig. Aan technieken om nieuwe stukjes hartspier, aderen en kleppen te maken, wordt hard gewerkt.

GeneticaGenetica speelt dus bij zowel opspo-ren, behandelen als genezen een steeds grotere rol. Er komt meer kennis over de functie van genen en eiwitten bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Wetenschappers op het terrein van de moleculaire biologie proberen deze mechanismen te ontrafelen. Daarbij telt ook het samenspel van al onze ge-nen en de interactie met de omgeving. Tot grootschalige effectieve therapieën heeft dit nog niet geleid, maar dat zal in de toekomst hopelijk wel het geval zijn.

ChronischeziekteDoor de innovaties loopt de sterfte als gevolg van hart- en vaatziekten terug. Een prachtige ontwikkeling, maar het betekent echter wel dat de aandoenin-gen verworden tot chronische ziekten. Patiënten moeten leren leven met hart- en vaatziekten, hun leefstijl aanpassen. En er zijn ook nieuwe bedreigingen. Het aantal mensen met diabetes type 2 groeit snel, een grote risicofactor voor hart- en vaatziekten. Met name op dit vlak valt veel winst te boeken met een betere leefstijl. Daarom blijft ondanks de innovaties en de geboekte voor-uitgang aandacht voor de ziekte zeer belangrijk. n

artikel Stand Wetenschappelijk Onderzoek

Innovaties van het hartDe eerste hartoperaties in de jaren 50 en 60 van de vorige eeuw waren wetenschappelijke doorbraken. Nu worden grote innovatieve sprongen gemaakt op DNA-niveau.

Advertentie

Giro 300

Elke dag overlijden 108 mensenaan hart- en vaatziekten

Zolang levens te vroeg stoppen, blijven wij doorgaan

www.108perdag.nl


Implanteerbare medische appara-ten zijn belangrijk voor het welzijn

en de kwaliteit van leven van indivi-duen. Continue innovatie op het gebied van deze apparaten heeft in het verle-den zijn waarde aangetoond en is ook vandaag de dag van cruciaal belang. Zo werd in 1958 in Zweden de eerste pacemaker geïmplanteerd door dr. Åke Senning. Rune Elmquist (Elema-Schö-nander, nu St. Jude Medical) ontwik-kelde deze implanteerbare pacemaker. Het apparaat werkte maar een paar uur en moest regelmatig vervangen wor-den door een nieuw exemplaar. Dank-

zij vele ontwikkelingen op het gebied van batterij technologie, micro-elec-tronica en geavanceerde algoritmes die het energiegebruik van het apparaat zo laag mogelijk houden, bestaan er nu pacemakers die meer dan 10 jaar mee-gaan. In Nederland krijgen jaarlijks ruim 12.000 patiënten een pacemaker geïmplanteerd.Een belangrijke innovatie is de ontwik-keling van cardiale resynchronisatie therapie (CRT); deze therapie geeft bij patiënten die aan een bepaalde vorm van hartfalen lijden, een lagere mor-taliteit en significant minder zieken-

huisopnames. Geavan-ceerde sensoren in het apparaat zorgen ervoor dat vroege aanwijzingen voor een verslechtering van het hart snel worden gedetecteerd. Middels telemonitoring worden de gegevens naar de be-handelend cardioloog ge-stuurd, die op zijn beurt kan bepalen welke ver-volgactie het meest zinvol is. Zo worden ernstige problemen vroeg herkend en kan tijdig worden in-gegrepen zodat veelal ernstige complicaties voorkomen kunnen wor-

den. De implantatie van een CRT-appa-raat is complex; de implanterend car-dioloog moet zorgen dat aan meerdere voorwaarden voldaan wordt. Zo moet de electrode op een goede plek liggen voor een juiste contractie van het hart; de electrode moet stabiel liggen en niet te veel energie vragen en moet bo-vendien geen o n g e w e n s t e middenrif sti-mulatie opleve-ren. Sinds kort is er ook een CRT systeem op de markt dat dit probleem aanpakt; een kleine implanteerbare CRT stimula-tor met een quadripolaire electrode, zo-dat de cardioloog ook na de implantatie kan kiezen op welke electrode het best gestimuleerd kan worden. Dit voorkomt her-operaties bij een fors percentage van de patiënten. Toch bestaat er in Nederland een zekere scepsis ten aanzien van technologische innovaties in de medische wetenschap. Bovendien laat de toenemende druk op de ziekenhuisbudgetten en het systeem

van prestatiebekostiging steeds min-der ruimte voor bedrijven om hun in-novaties in Nederland te introduceren.

Zorgverzekeraars en zieken-huizen hebben te ma-

ken met hoge ini-tiële kosten die

gepaard gaan met de im-plantatie van een geavan-ceerd medisch

apparaat. Nieuwe tech-

nologie dient iets toe te voegen ten

opzichte van bestaande alternatieven zoals winst in

kwaliteit van leven, lagere zorgkosten of hogere patiënttevredenheid. Echter de budget beperkingen laten het niet toe om deze innovatieve inspanningen gehonoreerd te krijgen. Het lijkt een spagaat voor de innova-tieve medische bedrijven in Nederland. Aan de ene kant is er een enorme be-hoefte aan technologische oplossingen om aan de toekomstige zorgbehoefte te voldoen; aan de andere kant vormen de ontwikkelingen in de zorgmarkt en de extreme druk op het gezondheidszorg budget een reële bedreiging voor inno-vatie binnen de medische technologie in Nederland. n

GastbijdraGe St. Jude Medical

Innovatie draagt bij aan betere gezondheidszorgMaar het is de vraag of het loont om te innoveren in Nederland.

GastbijdraGe Bovenij Ziekenhuis en Roha

Ketenzorg hart- en vaatziekten in Amsterdam NoordDoor een locale samenwerking patiënten aanzetten tot een gezondere leefstijl.

VoortrekkersrolHet project vormt een van de acht proefprojecten van het programma Vitale Vaten van ZonMw. Het begon in 2006, toen vijf vakgroepen van het BovenIJ ziekenhuis (cardiologie, in-terne geneeskunde, vaatchirurgie, neurologie en urologie) een vasculaire poli startten. Initiatiefnemer Ad Bakx, cardioloog en projectleider: “Dit leidde enerzijds tot enthousiasme bij specia-listen en patiënten, anderzijds tot wre-vel bij sommige huisartsen. Hoort car-diovasculair risicomanagement niet in de eerste lijn thuis?” Na het samenstel-len van een werkgroep met de specialis-ten en de huisartsen uit de regio is een projectplan voor ZonMw geschreven wat resulteerde in een subsidie voor drie jaar. “We vervullen met dit project een voortrekkersrol”.

doelvanhetprojectEen van de doelen van het project is het maken van goede terug- en verwijsaf-spraken tussen eerste en tweede lijn. Op de vasculaire poli worden patiënten na een vastgestelde arteriële vaatafwij-king volledig gescreend en worden alle risicofactoren in kaart gebracht waarna de patiënt wordt overgedragen aan de huisarts en praktijkondersteuner. Gun Verhaest, nurse practitioner van de vas-

culaire poli en projectadviseur: “Door training-on-the-job en bijscholings-cursussen zijn praktijkondersteuners klaargestoomd om deze taak op zich te nemen”.

Een ander doel is het mogelijk maken van goede digitale gegevensuitwisse-ling tussen de verschillende zorgver-leners, daarom is ICT een speerpunt.

“Dit wordt gerealiseerd d.m.v. een KIS (Ketenzorg Informatie Systeem). Verder is de website Hartjenoord.nl samen met een patiëntenpanel ont-wikkeld” aldus Seyit Seme, mede-pro-jectleider en ICT-er van origine. Op de site kan de patiënt behalve het vinden van informatie, ook zelf zijn doelen met betrekking tot leefstijlverandering

bijhouden en support krijgen van de zorgverlener. De behaalde

doelen ziet de patiënt als een groene thermo-

meter, als doelen bijna ge-

h a a l d z i j n

kleurt de thermo-

meter oranje, en rood wanneer

een doel nog niet gehaald is. Op deze manier houdt de

patiënt zelf de regie. Voor pati-enten die geen toegang hebben tot in-ternet zijn er zelfmanagementboekjes die de patiëntenvereniging Hart- en Vaatgroep samen met de Nederlandse Hartstichting heeft ontwikkeld en het CVRM kompas van de firma Boehrin-ger Ingelheim.

In dit project worden ook alle patiënten die ooit een hart- en vaatziekten hebben gehad heropgeroepen door de huisarts. David Koetsier, huisarts, mede-project-leider en lid van de zorggroep Regionaal Organisatie Huisartsen Amsterdam (ROHA): “In mijn praktijk zijn dat er zo’n 250. Zij krijgen o.a. een labformu-lier en een lijst met vragen over hun gezondheid en gedrag. De medicijnlijst wordt bekeken en ik probeer erachter te komen wat iemand zelf doet aan een gezonde leefstijl of waarom het bijvoor-beeld niet lukt om te stoppen met ro-ken.”

KettingreactieHet uiteindelijke doel is een afname van hart- en vaatziekten in deze krachtwijk. Daarom werkt het stadsdeel Noord mee vanuit de gedachte zorg en welzijn meer met elkaar te verbinden en is er bijzon-dere aandacht voor allochtonen. De website biedt dan ook een sociale kaart met het volledige zorgaanbod in de re-gio. Dat er versnelling in zit blijkt uit het feit dat het onlangs is uitgerold naar heel Amsterdam en dat er veel belangstelling is vanuit heel het land. Als het project succesvol is kan ketenzorg in Nederland breder op de kaart komen, dit ten voor-dele van de patiënt als “manager” van zijn eigen hart- en vaatzorg. n



Steeds meer onderzoeken onder-schrijven deze conclusies. Stress en

hart- en vaatziekten zijn zondermeer aan elkaar gerelateerd. Hoe het pre-cies komt dat stress de kans op hart- en vaatziekten verhoogt, is nog niet bekend. Adrenaline lijkt een belang-rijke rol te spelen. Stress verhoogt het adrenalinegehalte in het bloed, wat van invloed is op de bloeddruk en de hart-slag en mogelijk ook effect heeft op de stolselvorming. Drie factoren die aan-getoond van invloed zijn op hart- en vaatziekten. Maar wat is stress eigenlijk? De vele de-finities die van dit begrip bestaan, heb-ben één in het oog springende gemeen-schappelijke factor: een gevoel van controleverlies over het eigen leven. Dat kan de vorm aannemen van werkstress, financiële zorgen, gezinsproblemen of zogenoemde life-events die moeilijk te verwerken zijn, zoals het overlijden van een dierbare, een scheiding of ontslag. Wie stress heeft, ervaart een gat tus-sen de situatie zoals die is en de situatie zoals die ‘zou moeten zijn’ en voelt zich niet in staat daar iets aan te verande-ren. Dat knaagt. Dat kruipt bijna letter-lijk onder je huid en kan uiteindelijk je gezondheid aantasten.

KennisvanuithartrevalidatieCardioloog Roderik Kraaijenhagen is voorzitter van de Commissie Cardio-vasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). De bestaande kennis over de invloed van stress op hart- en bloedvaten en het positieve effect van verminderen hiervan, komt op dit moment nog vooral uit de wereld van de hartrevalidatie, zegt hij. “Ie-mand die een hartinfarct heeft gehad, heeft een verhoogde kans op depressie

en angst en er is vaak een verhoogde mate van stress. Het is een vast onder-deel van de hartrevalidatie om hiermee te leren omgaan: de zogenoemde psy-cho-educatieve module.” Dat stress een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van hart- en vaat-ziekten, is een aantal jaren geleden zeer overtuigend aangetoond in een wereldwijde studie in 52 landen. Deze zogenoemde InterHeart studie bracht de mate van stress in kaart door een paar eenvoudige vragen, zoals: ‘Ervaart u stress op het werk?’, ‘Ervaart u stress thuis?’. Financiële stress? Stress door andere oorzaken? Uit deze studie bleek dat continue stress het risico op hart- en vaatziekten twee keer verhoogt. Zelfs het ‘meerdere keren ervaren van stress in het afgelopen jaar’ verhoogt het risico al anderhalf keer. Leeftijd, geslacht en nationaliteit bleken daarbij geen rol te spelen.

BevolkingsonderzoekKraaijenhagen is van mening dat een bevolkingsonderzoek naar risicofacto-ren voor hart- en vaatziekten ‘minstens zo zinvol’ zou kunnen zijn als de be-staande bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskan-ker. Via het Niped, een kennisinstituut dat zich richt op preventie en vroegdi-agnostiek, is hij al jaren betrokken bij een succesvol initiatief op dit vlak: het PreventieKompas (www.preventie-kompas.nl). Deze ‘nationale gezond-heidscheck’, kijkt geïntegreerd naar de risicofactoren voor hart- en vaatziek-ten, psychische problemen, stress en leefstijl.Een online vragenlijst brengt in kaart wat de familiegeschiedenis is rond hart- en vaatziekten, of de persoon in kwestie rookt, hoeveel hij of zij beweegt, hoe-veel alcohol hij of zij gebruikt. Ook de hoeveelheid stress die de invuller er-

vaart, wordt meegewogen. “De vragen over dit aspect zijn gebaseerd op de ge-noemde Interheart Studie”, zegt Kraaij-enhagen. “Is er een verhoogd risico, dan krijgt het individu een advies op maat om er wat aan te doen.” Wat het beste werkt, verschilt sterk per persoon. De één ontspant van yoga, de ander voelt zich beter bij ademhalingsoefeningen of meditatie. “Relaxatietherapie na een doorgemaakt hartinfarct kan het risico op een nieuw infarct wel met vijftig procent verlagen”, weet Kraaijenhagen. Ook de positieve invloed van matig in-tensief bewegen op stress wordt steeds sterker onderbouwd in wetenschap-pelijk onderzoek. ‘Matig intensief’ be-tekent dat je tijdens het sporten nog in staat bent om een gesprek te voe-ren (dus niet buiten adem zijn) en licht transpireert.

Hoofd-enbijzakenonderscheidenOntspanning en beweging verlagen wel het risico, maar nemen vaak niet de oor-zaak weg van stress. Wie stress ervaart, doet er daarom goed aan allereerst hel-

der in beeld te brengen wat de oorzaak is. In een werksituatie kan hoge werk-druk, gecombineerd met een tekort aan sturingsmogelijkheden een rol spelen, een wanverhouding tussen inzet en be-loning, een gebrek aan sociale onder-steuning of onrechtvaardigheid. Derge-lijke vaak voorkomende ‘stressoren’ zijn ook te vertalen naar een thuissituatie. Wanneer de oorzaak van stress helder is, is beter vast te stellen of het mogelijk is er zelf verandering in te brengen, of met hulp van anderen. “Valt de situatie niet te verbeteren en is het niet van voorbijgaande aard, dan kan het verstandig zijn om psychologi-sche hulp in te roepen”, zegt Kraaijen-hagen. “Er bestaat een aantal metho-den om hoofd- en bijzaken van elkaar te leren onderscheiden. Het geeft al wat meer mentale rust wanneer je je niet krampachtig blijft focussen op za-ken waar je niets aan kunt veranderen, maar concreet iets probeert te doen aan aspecten van je probleem waar je wél een positieve invloed op kunt uitoefenen.” n

GastbijdraGe Novelaer

Bevrijd je van stressStress lijkt een maatschappelijk geaccepteerde ziekte. We moeten van alles: door stress gestuurd worden is bijna normaal.

artikel Stress

Stress gaat je aan je hartWie veel stress ervaart, heeft een verdubbelde kans op hart- en vaatziekten, vergelijkbaar met roken of een te hoog cholesterolgehalte.

Onze omgeving heeft ons van alles geleerd; we moeten presteren om

succesvol te zijn. We zijn geconditioneerd door onze op-voeding en door de maatschappij. Dit komen we overal tegen in onze rol als

ouder en binnen ons werk. Gaandeweg ontwikkelen we gezonde en ongezonde overtuigingen. Daarnaast hebben we allemaal het verlangen het goed te doen en gewaardeerd te worden. Hier-voor hebben we strategieën ontwik-keld, vaak onbewust. Als de gewenste resultaten niet worden behaald, is onze reflex: meer doen van het zelfde, harder werken, de ander of de omstan-digheden verwijten maken of oplos-singen zoeken buiten onszelf. Want wat voor andere opties hebben we? Als onze strategieën niet meer werken en als de gewenste respons uitblijft dan ontstaat er stress. Zoveel stress dat we de verbinding kwijtraken met onszelf: we negeren alle fysieke en psychische signalen tot we niet meer kunnen. Dan pas vragen we ons af: hoe is het zover gekomen?

VeranderingHoe je denkt bepaalt hoe je je voelt en hoe je je voelt bepaalt wat je doet. In ons onderzoek naar de oorzaak van stress, is het dus essentieel om helder te krijgen hoe patronen en overtui-gingen ons leven hebben gestuurd, zodat we er afscheid van kunnen ne-men. Hoe? Door een helpende hand te vragen. Novelaer werkt met sim-pele technieken om de dominante en beperkende patronen te ontwapenen. Binnen één programma wordt er ge-lijktijdig op drie verschillende niveaus gecoacht (denken, voelen, doen). Het resultaat is dat we ons niet meer laten leiden door wat we denken te moeten, maar dat we zoveel ruimte en lucht gaan ervaren dat we zonder druk in ons leven en werk kunnen staan.

SlimmewerkgeversInnovatieve organisaties en bedrijven weten dat naast prestatiedruk een ge-zond werkklimaat waar vertrouwen heerst essentieel is voor de resultaten van de organisatie. Coaching program-ma’s waarin medewerkers worden on-dersteund zichzelf “van stress naar balans” te hervinden, zijn dan ook een logische keuze. Hart voor de zaak komt hiermee in een nieuw licht te staan. n

Meerinformatie

Als je klaar bent voor veranderingnovelaer Praktijk voor persoonlijke coaching en innerlijke ontwikkelingwww.novelaer.nl Almere


‘Als fysiotherapeut viel het me op dat mensen het liefst gemasseerd wil-

den worden ter ondersteuning en pre-ventie bij hart- en vaat problematiek. Ze waren zichtbaar teleurgesteld als ik hen in plaats daarvan oefeningen voor-schreef,’ vertelt Mariëtte Sinninghe Damsté, eigenaresse van Reijgers-broeck. Dat is een historische buiten-plaats onder de rook van Amsterdam, waar aanraking een centraal onderdeel vormt van alle behandelingen.

‘Binnen de huidige fysiotherapie wordt massage gezien als een ouderwetse be-handelmethode. Toen ik voor mezelf begon, nam ik de wens van mijn cliën-ten serieus. Samen met vijf collega’s bied ik hen massagesessies aan met een tijdsduur van anderhalf, twee en sinds kort ook vier en zes uur, waarbij niet het probleem of de klacht, maar de ge-hele mens centraal staat,’ vervolgt Sin-ninghe Damsté.‘Aanraking activeert het immuun-systeem en maakt oxytocine aan, een hormoon dat de bloeddruk, hartslag en spierspanning verlaagt en daarmee stress verminderend werkt en je een ge-lukzalig gevoel geeft. Als je je realiseert dat het hart en bijbehorende vaten voor een groot deel uit spierweefsel bestaan en deze onder langdurige stress, net als alle andere spieren, niet meer tot ont-

spanning komen, is massage als pre-ventiemiddel bij hart- en vaatziekten een heel simpel en doeltreffend middel. Ik vind dat de mensen die destijds bij mij in de fysiotherapie praktijk kwa-men, zelf heel goed aanvoelden wat ze nodig hadden: aanraking.’’Langdurige stress zorgt ervoor dat we geen regie meer hebben over ons li-chaam en onze geest, dat we niet meer eigenhandig kunnen bepalen wanneer we ons ontspannen willen voelen of ge-dachteloos voor ons uit willen kijken. Deze staat van zijn sluipt er langzaam in. Om weer te leren hoe je de regie te-rug krijgt, zodat je kan ontspannen wanneer jij dat wenst, is een langzaam proces. Naast de ontspanning en het gelukzalige gevoel dat aanraking je geeft, is het van belang om te onderzoe-ken waar je valkuilen liggen; wat maakt

dat je jezelf zo onder druk zet waardoor je lichaam in een gespannen toestand komt en blijft? Het lichaam biedt een uitstekende ingang om die vragen te onderzoeken. Waar je hoofd nog wel eens kan zeggen dat je je rustig en ont-spannen voelt terwijl je lijf zo gespan-nen is als een hoepel, kan een lichaam als je het aanraakt niets verbloemen. Je lichaam liegt nooit. En daarom is het zo belangrijk om weer te leren communi-ceren met dat lijf dat zelf heel goed weet wat het nodig heeft.’ n

GastbijdraGe Buitenplaats Reijgersbroeck

Massage als preventiemiddelAanraking vermindert stress en maakt gelukshormonen aan.

artikel Mentale Ontspanning

Ontspan! Denk aan uw hart!Ontspanning, fysiek en mentaal, kan een weldaad zijn voor hart en bloedvaten. Centraal daarin is de ademhaling.

AUTEUR: COR DOL

Dat er een verbinding bestaat tussen lichaam en geest is geen nieuws.

Psychosomatische klachten als hoofd-pijn zijn al lang bekend. In relatie tot het hart is duidelijk dat psychische klachten als een depressie een nega-tief effect hebben. Uit een bevolkings-onderzoek uit 2008, dat promovenda Marijke Bremmer uitvoerde, bleek dat ouderen met een depressie een twee keer zo grote kans op een hartaanval hebben. Interessant was ook de relatie tussen depressieve klachten en een ver-sterkt afweermechanisme. Ofschoon een goede afweer uiteraard van groot belang is bij het uitschakelen van scha-delijke bacteriën en virussen, kan een te goed werkend systeem schade teweeg brengen aan het hart en dementie ver-oorzaken. Of de lichamelijke klachten werden veroorzaakt door de depressie zelf, dan wel de oorzaak waren van een te groot focus op de psychische klach-ten waardoor de lichamelijke klachten wat werden veronachtzaamd, werd niet helemaal duidelijk. Hoewel de samen-hang tussen de ziekten werd voorheen toegeschreven aan de impact die een hartaanval heeft op lichaam en geest, maar nu is duidelijk dat een depres-sie juist ook vooraf kan gaan aan de hartinfarct.

rustigademenEen rustige ademhaling heeft een po-sitief effect op het hartritme. Een on-rustige en ondiepe ademhaling zorgt voor te weinig zuurstof in het lichaam en dat geeft een voortdurend gevoel van lichte paniek. Andersom geeft een goede ademhaling genoeg zuurstof en daarmee energie aan het lichaam. Een gezond mens heeft aan tien keer ademhalen per minuut voldoende, bij inspanning kan dat oplopen tot zes-

tig keer per minuut. Stress kan ervoor zorgen dat de ademhaling, ook in rust, vijf keer hoger is dan normaal. Zonder enige fysieke inspanning heeft iemand met stress dus dezelfde ademhalings-frequentie als iemand die bijvoorbeeld aan het sporten is. Te snel ademen zorgt voor een te lage opname van zuurstof en een te grote uitstoot van kooldioxide uit het lichaam. De bloedvaten in het lichaam reageren daarop door zich te vernauwen en het hart pompt harder om het bloed (en daarmee zuurstof) sneller door het lichaam te transporte-ren. Op zich een goede reactie, maar er zijn mensen die er benauwd van wor-den en/of hartkloppingen krijgen.

Inspanning-ontspanningFysieke inspanning geeft mentale ont-spanning en zo snijdt het mes aan twee kanten. Fysieke inspanning, en dat kan al een stevige wandeling zijn, verbe-tert de conditie van hart en bloedvaten en verlaagt het cholesterolgehalte in het lichaam. Het verlaagt bovendien de bloeddruk en helpt het lichaamsge-wicht op peil te houden. Op deze ma-nier vermindert fysieke inspanning de kans op hart- en vaatziekten. De men-

tale ontspanning die fysieke inspan-ning geeft, verlaagt de stress en dat geeft weer, zoals besproken, een rusti-gere ademhaling. Afhankelijk van de aard van de dagelijkse bezigheden kan fysieke ontspanning juist ook leiden tot mentale ontspanning. Een goed bad of massage na een dag hard werken kan helend werken op het mentale vlak. Een goede balans tussen lichaam en geest geeft een goede ademhaling.

MeditatieMeditatie is voor velen een goede ma-nier om die balans te vinden. Voor-waarde voor een goede meditatie is een algehele ontspanning. Een korte fysieke inspanning, zoals een wandeling, is goed om daarna makkelijker te kunnen ontspannen. Elke vorm van meditatie – variëren van actief tot geheel ontspan-nen zitten en observeren- begint met aandacht voor de ademhaling. Een rus-tige en diepe ademhaling naar de buik en met name de aandacht daarvoor, brengt het lichaam én de geest in rust. Een hoofd zonder gedachten is niet be-zig met het verleden en de toekomst en alle bijbehorende onrustige gedachten, maar uitsluitend met het hier en nu.

effect?Er zijn verschillende onderzoeken ge-daan naar het effect van meditatie, meer bijzonder transcedente meditatie, op (het verlagen van) de bloeddruk. Het probleem is dat de onderzoeken soms een dubieus stempel krijgen door voor-ingenomenheid van de onderzoekers. Uit onderzoeksresultaten die in 2009 tijdens een congres van de American Heart Association werden gepresen-teerd, bleek dat 201 proefpersonen, die na een cursus dagelijks gingen medite-ren en hun levensstijl wijzigden, een af-name vertoonden van allerlei klachten gerelateerd aan een hartaandoening en van de bloeddruk. Het onderzoek werd uitgevoerd door het Medical College in Wisconsin. Uit het onderzoek blijkt echter niet duidelijk of de resultaten te danken zijn aan het veranderen van de leefstijl, de meditatie of een combi-natie daarvan. Afgezien daarvan is het in rust brengen van het lichaam en de geest, zeker door een goede ademha-ling, een weldaad voor het hart. n

Meerinformatie

Buitenplaats Reijgersbroeck, provincialeweg 30, Amsterdam Tel.: +31 (0)20-3 65 29 65 www.reijgersbroeck.nl

Voor wie verstandigomgaat met zout:

LoSalt mineraalzout

Voor meer informatie:

www.losalt.nl

e-mail: [email protected]

Tranova B.V. Wijk bij Duurstede

We eten te veel zout. Of eigenlijk: we eten te veel

natrium, wat zorgt voor een hoge bloeddruk.

Gewoon keukenzout bestaat voor 99% uit

natrium. We weten dat het niet goed voor je is,

maar zonder vinden we ons eten flauw. Met

LoSalt maak je alles lekker op smaak, zonder

zorgen over je gezondheid.

De gemiddelde Nederlander krijgt bijna twee keer

te veel natriumzout binnen. De Gezondheidsraad

heeft berekend dat zes gram het maximum zou

moeten zijn om een hoge bloeddruk te

voorkomen. De meeste mensen weten niet eens

dat ze te veel zout eten. 70% zit verborgen in

levensmiddelen, van bouillon tot tomatenpuree.

Vooral soepen, sauzen, lasagne en pizza (tot wel

10 gram zout) zijn berucht. Van cornflakes bij het

ontbijt tot de olijf bij de borrel: een zoutbom zit

vaak in onverwachte hoek. Het zoutvaatje komt

daar nog eens bovenop.

LoSalt mineraalzout: 66% minder natrium

In LoSalt mineraalzout zorgt een mix van

mineralen voor een gezondere balans. 66% van de

natrium is in LoSalt mineraalzout vervangen door

kalium, een mineraal dat juist helpt de bloeddruk

laag te houden. Gebruik LoSalt op alle momenten

dat je normaal naar het keukenzout grijpt.

‘Slimme chemici zorgden voor doorbraak’ Guus van ’t Hooft is directeur van

Tranova, de distributeur van LoSalt in

Nederland. Hij is nog steeds trots op

zijn ontdekking: “Zoals iedereen weet,

zorgt te veel zout eten voor een hoge

bloeddruk en meer kans op hart- en

vaatziekten. Maar, het maakt het eten

wel lekker. Veel mensen thuis, maar ook

de industrie worstelen met dit dilemma.

Het bijzondere van dit alternatief is dat

je wel gezonder eet, maar niet met

minder smaak. Slimme chemici in

Schotland ontdekten namelijk dat je

van kaliumchloride ook goed zout voor

de keuken kunt maken. Daar is een

enorme markt voor, want wie wil niet

gezonder leven zonder er iets voor te

laten? Het is te hopen dat ook de

industrie overstapt op LoSalt.”

Met jodiumLoSalt mineraalzout met jodium is verrijkt met jodium.

Jodium is essentieel voor een goede werking van de

stofwisseling en het zenuwstelsel. Een tekort kan

leiden tot een vergrote schildklier, een aandoening

die Struma genoemd wordt.

Eet ik zoveel zout? Product Hoeveel zout*

Brood 0,5 gram per snee

Chips & zoutjes 3,8 gram per 2 handjes

Fastfood maaltijd 3,3 gram per 100 (!) gram

Kant&klaar supermarkt 1,0 gram per 100 gram

Sauzen 1,7 gram per 100 gram

Vlees 1,2 gram per 100 gram

* Cijfers zijn gebaseerd op onderzoek van de Voedsel

en Warenautoriteit 2004-2007. Op dit moment wordt

door fabrikanten in de levensmiddelenindustrie

gewerkt aan zoutreductie. LoSalt mineraalzout is ook

een alternatief voor de industrie.

LoSalt mineraalzout is niet geschikt voor mensen met een

kaliumarm dieet.

Je bloeddruk op peil - Beweeg lekker veel- Veel fruit en groente- Niet roken- Ontspannen- LoSalt gebruiken

Waar te koop?LoSalt mineraalzout enLoSalt mineraalzout metjodium koop je gewoon in de supermarkt.

Het Hart

Documents

Transcript of Het Hart