Het beslissingsproces van de huisarts bij de keuze van een geneesmiddel

B.WIERENGA, S.J.T.JONG EN A.F.MANTEL

IN LEIDING

Het voorschrijfgedrag van de huisarts is reeds vele malenonderwerp van studie geweest, in zowel de Nederland-se'" als de internationale literatuur."? Meestal staan hetvolume en de kosten van de voorgeschreven geneesmid-delen centraal en wordt getracht deze variabelen teverklaren door factoren zoals kenmerken van de arts(bijv. leeftijd, opleiding, opinies en attitudes), kenmer-ken van de prakti jk (bi jv. aantal patienten, samenstellingnaar leeftijd, percentage ziekenfondsverzekerden) en deinformatiebronnen die de arts gebruikt. Voor een repre-sentatief voorbeeld van een dergelijke aanpak zij verwe-zen naar Haayer-Ruskamp.' Naast deze 'verklarende'varia belen is ook aandacht besteed aan meer specifiekeaspecten, zoals de invloed van de vraag om geneesmidde-len door de patient? en verschillen in verbruiksvolume bijhetzelfde geneesmiddel tussen landen. 7

Wij hebben een niveau 'dieper' naar het voorschrijf-gedrag gekeken. Het totale voorschrijfvolume van eenarts is de resultante van de keuzen die hij of zij maakt ineen groot aantal afzonderlijke voorschrijfsituaties. Inieder van die situaties wordt voor de betreffende patienteen diagnose gesteld. Vervolgens beslist de arts of hij welof niet een geneesmiddel zal voorschrijven. Als dat welhet geval is staat hij vervolgens voor de opgave uit de bijde betreffende diagnose beschikbare geneesmiddelen hetmiddel te kiezen dat volgens hem het meest in aanmer-king komt. Dit betekent steeds weer het doorlopen vaneen beslissingsproces door de arts. De uitkomsten vandeze elementaire beslissingsprocessen zijn de 'bouwste-nen' van de geaggregeerde variabelen: voorschrijfvolu-me en voorschrijfkosten. Om een nadere verklaring tekrijgen van de hoogte van deze variabelen is inzicht nodigin deze elementaire beslissingsprocessen bij de arts. Opdit terrein is, althans in Nederland, nog weinig onderzoekverricht.

De probleemstelling van ons onderzoek luidt: hoeverloopt het beslissingsproces van de arts die, als hijbesloten heeft een geneesmiddel voor te schrijven, eenkeuze moet maken uit de verschillende in aanmerkingkomende middelen. Hierbij komen aspecten aan de ordeals: het aantal alternatieven, de mate en wijze vaninformatie verzamelen, de zgn. perceptuele dimensies(waarop geneesmiddelen worden beoordeeld) en dewijze waarop de arts deze dimensies tegen elkaar afweegtbij zijn keuze.

Erasmus Universiteit, faculteit Bedrijfskunde, Postbus 1738,3000 DRRotterdam.Prof.dr.ir. B.Wierenga, marketing-deskundige; mw.drs.S.J. T.Jong,student Bedrijfskunde (thans: Euribrid, Boxmeer); drs.A.F.Mantel.projectmedewerker WVC (thans: Landbouwuniversiteit Wageningen).Correspondentie-adres: prof. dr. ir.B.Wierenga.

SAMENVATTINGHet beslissingsproces van de huisarts bij de keuze van eengeneesmiddel, zoals het uit dit empirisch onderzoek naar vorenkwam, kan als voigt worden getypeerd. In het merendeel van degevallen (ca. 90%) beperkt de arts zich tot de informatie die hijal in zijn geheugen heeft. Vaak wordt hierbij direct een keuzegemaakt uit een kleine verzameling: 4 a 5 produkten die'bovenaan in het geheugen' zitten. De structuur volgens welkede produkten in het geheugen van de arts zijn opgeslagen, wordtin de eerste plaats bepaald door de chemische eigenschappen enwerking. Specialites fungeren hierbij als de 'knooppunten' vande cognitieve structuur. Bij het onderscheid maken tussen deprodukten spelen 3 a 4 criteria een rol. Naast de genoemde ook:prijs, effectiviteit en Nederlands fabrikaat. Voorkeuren invoorschrijven worden vooral bepaald door bijwerking en effec-tiviteit, en minder door prijs en produktsoort (specialite versuslocopreparaat) .

De analyse van het beslissingsproces van de huisarts, zoals indit onderzoek is gebeurd met behulp van algemene modellenvan menselijke besluitvorming en het consumentengedrag,biedt perspectief voor verdere analyse van de keuze vangeneesmiddelen door artsen.

Wij beperken ons tot de bestudering van het beslis-singsproces vanaf het moment dat de arts besloten heefteen geneesmiddel voor te schrijven (ca. 60% van aileconsulten). De besiissing: wel of niet tot het voorschrij-yen van een geneesmiddel overgaan (die per arts zeerverschillend kan uitvallen), I hoe interessant overigensook, blijft buiten ons onderzoek. Het theoretisch kaderbij deze probleemstelling wordt ontleend aan algemenemodellen van menselijke besluitvorming en modellen uitde literatuur over consumentengedrag. Dit theoretischkader komt in de volgende paragraaf aan de orde.Daarna volgen de beschrijving van onderzoekmethodeen wijze van dataverzameling. Vervolgens worden debevindingen gerapporteerd aan de hand van de te onder-scheiden stadia in het beslissingsproces van de arts. Hetartikel eindigt met een aantal concIusies en de besprekingvan het perspectief voor verder onderzoek in dezerichting.

Het onderzoek is uitgevoerd in het kader van eenonderzoekproject van het ministerie van Welzijn, Volks-gezondheid en Cultuur. Elders is over dit volledigeproject, waarvan het onderzoek onder huisartsen eendeelstudie was, gerapporteerd." In dit artikel willen wij(a) inzicht geven in een wijze van analyseren van beslis-singsprocessen die bij de keuze van geneesmiddelentamelijk nieuw lijkt en (b) een aantal concrete resultatenmelden, verkregen bij specifieke therapeutische catego-rieen, die aldus een beeld geven van deze beslissingspro-cessen.

Ned Tijdschr Geneeskd 1989; I33, nr 3 115

en prijs. Uit de algemene beslissingsliteratuur is bekenddat - wederom wegens de beperkte geheugencapaciteitvan de mens - een beslisser slechts een klein aantalcriteria gebruikt bij het kiezen uit alternatieven (vaakniet meer dan 2 a 3). Uiteraard is het dan interessantwelke deze criteria zijn.- De mate waaraan ieder van de alternatieven aan degenoemde criteria voldoet, bijv. hoe goed is de werk-zaamheid van een bepaald mid del , hoe groot is de kans opbijwerkingen, is het produkt goedkoop of duur? Wespreken hier van 'beliefs', omdat het geen objectievewaarnemingen zijn, maar door de arts aan het middeltoegeschreven eigenschappen. Het gaat hier om de'perceptie' van het produkt door de arts. Deze perceptieis, zoals figuur I laat zien, in belangrijke mate bepaalddoor de over het produkt ontvangen informatie.- De onderlinge afweging tussen de criteria die een artsmaakt bij zijn keuze. Het ene produkt zal immers eengrotere werkzaamheid hebben, het andere een lagerekans op bijwerkingen en de arts zal bij het maken van zijnkeuze (impliciet of expliciet) dergelijke criteria tegenelkaar af moeten wegen.

Onderzoekvragen met betrekking tot deze zijn: welkezijn de beoordelingscriteria, hoe 'scoren' de verschillen-de alternatieven op deze criteria (perceptie-analyse) enwelke afweging tussen de criteria maakt de arts bij zijnkeuze (preferentie-analyse)?

Keuze. Uit de voorgaande fase komt een alternatief alshet meest in aanmerking komend naar voren. In hetalgemeen zal dit het middel zijn dat wordt voorgeschre-yen.

Resultaat. De ervaring met het gekozen produkt voegtinformatie over dat produkt toe, die wordt opgeslagen inhet geheugen. Bij positief resultaat zal dit de kansvergroten dat het middel opnieuw wordt voorgeschre-yen. Bij negatief resultaat zullen de beliefs in negatievezin worden bijgesteld.

OPZET VAN HET ONDERZOEK

Het empirisch onderzoek is erop gericht de geformu-leerde onderzoekvragen met betrekking tot de verschil-lende stadia van het beslissingsproces te beantwoorden.Ze hebben vooral betrekking op de fasen: 'Zoeken vanalternatieven' en 'Evaluatie van alternatieven'. Wijbeperken ons tot de rapportering over deze stadia.

De gegevensverzameling geschiedde door middel vanvraaggesprekken met een aselecte en representatievesteekproef van 200 huisartsen. Deze adressen zijn getrok-ken uit het bestand van het Nederlands lnstituut voorEerstelijns Gezondheidszorg (NIVEL). Dit bestandbevat aile huisartsen in Nederland. De enquetes werdenafgenomen door studenten bedrijfskunde die reeds in hetbezit waren van een doctoraal diploma geneeskunde offarmacie.

Uiteraard moet het beslissingsproces worden bestu-deerd binnen het kader van een bepaalde deelmarkt,d.w .z. de keuze van een produkt in een therapeutischecategorie. Bij dit veldonderzoek werd iedere arts onder-vraagd over een deel'markt'. In het onderzoek werden

vier deelmarkten betrokken: antirheumatica, 'anti-asth-matica', antibiotica, en beta-blokkers. De antibiotica-markt en de antirheumaticamarkt zijn tamelijk 'gevestig-de' markten met een aanzienlijk aantallocopreparaten.Het aantal beta-blokkers en anti-asthmatica daarentegengroeit relatief snel en er zijn van deze middelen minderlocopreparaten. Op dit gebied is er ook relatief veelvernieuwing (vooral nieuwe toedieningsvormen bij anti-asthmatica).

Het aantal aangeschreven huisartsen bedroeg 60 voorde antibiotica, 60 voor de anti-asthmatica, 40 voor deantirheumatica en 40 voor de beta-blokkers. Het zgn.veldwerk werd gehouden tussen juli en september 1985.De respons bedroeg 68%, hetgeen voor dit type onder-zoek zeer bevredigend kan worden genoemd. Slechts 2%van de aangeschreven artsen zegde zonder meer af. Deoverige niet-respons is veroorzaakt door de praktischeonmogelijkheid een afspraak te maken: het veldwerkyond plaats in de vakantieperiode juli-september 1985.Procentueel is de niet-respons bij de vier produktcatego-rieen gelijk.

De enquete bevatte hoofdzakelijk vragen om de gefor-muleerde onderzoekvragen voor de verschillende stadiain het beslissingsproces te kunnen beantwoorden. Degebruikte analysetechnieken, o.a. meerdimensionale-schaaltechnieken, factoranalyse en conjuncte analyse,vereisen specifieke vraagstellingen, waarbij de onder-vraagde arts o.a. door middel van kaartjes geneesmidde-len moet indelen in groepen en zgn. profielen vangeneesmiddelen moet ordenen naar voorschrijfpreferen-tie. Waar nodig voor een goed begrip van de uitkomstenwordt hierop bij de rapportage van de resultaten teruggekomen.

RESULTATEN

ProbleemherkenningZoals vermeld, heeft het onderzoek betrekking op hetbeslissingsproces vanaf het moment dat tot voorschrijvenvan een geneesmiddel is besloten. Uit eerder onderzoekis bekend dat de Nederlandse arts bij ca. 60% van deconsulten besluit om een medicament voor te schri jven. 13

Voor Engeland is wel een percentage van 67 genoemd.'

Zoeken van alternatievenIntern zoekgedrag. Allereerst werd aandacht besteed aanhet zoekproces. Aan de arts werd gevraagd in hoeveelprocent van de gevallen direct, dan wel na enig nadenkenwerd besloten een specifiek mid del te kiezen. De result a-ten zijn vermeld in tabel I. Duidelijk blijkt dat in demeerderheid van de gevallen (72%) de produktkeuzedirect geschiedt (het produkt zit 'in de pen').

Vervolgens is de samenstelling interessant van despontane of evoked set, d.w.z. de produkten die de arts'boven' in zijn geheugen heeft. De samenstelling hiervanis onderzocht door aan de arts te vragen welke genees-middelen hem/haar direct te binnen schieten, indien eenspecifiek indicatiegebied wordt genoemd. In tabel 2

wordt van deze evoked set per therapeutische groep eenoverzicht gegeven. Merkloze, generische middelen blij-

Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133, nr 3 117

ruimte, zeer ongelijke produkten liggen ver uiteen. Destructuur van de produkten in de ruimte geeft aanwijzin-gen voor de door de arts gehanteerde classificatiecriteria.De coordinaatassen kunnen worden opgevat als dedimensies (criteria) waarop de produkten worden beoor-deeld.

In de tweede plaats zijn scores verzameld van genees-middelen op een twaalftal van te voren gedefinieerdeattributen zoals 'weinig of geen bijwerkingen', 'naarn zitin de pen', 'Nederlands fabrikaat', 'goedkoop', enz. Yanieder geneesmiddel moest de respondent aangeven welkevan de genoemde beweringen passen bij dat geneesmid-del. Dit levert een zgn. attributen x produkten-matrixop, die o.a. met factoranalyse kan worden geanalyseerd.De gegevens uit deze matrix kunnen ook wordengebruikt om de dimensies gevonden bij de meerdimen-sionale-schaalanalyse te benoemen. Uiteraard kan bin-nen het bestek van dit artikel de werking van de gebruiktetechnieken zoals meerdimensionale-schaalanalyse, clus-teranalyse en factoranalyse slechts globaal worden aan-gegeven. Yoor uitgebreidere uiteenzetting van degebruikte analysetechnieken zij verwezen naar anderebronnen. 1415

Yoor beide wijzen van gegevensverzameling is hetnodig per farmacotherapeutische groep een aantal pro-dukten te hebben waarover de vragen worden gesteld.Hiertoe werd voor ieder van de vier groepen een verza-meling van 15 (redeli jk) bekende produkten geselecteerddie als min of meer representatief voor de betreffendefarmacotherapeutische groep kan worden gezien. Dezeselectie is geschied op basis van literatuur, gesprekkenmet huisartsen en deskundigen van de Universiteit vanLeiden en het Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam. Ditneemt niet weg dat er altijd discussie kan blijven bestaanover de vraag of een bepaald produkt nu welopgenomenzou moeten worden. Overigens is het gezien de oogmer-ken van de gehanteerde technieken niet no dig dat deverzameling van produkten volledig is. In tabel j zijn degebruikte geneesmiddelen vermeld.

TABEL 3. In het 'veldonderzoek' gebruikte geneesmiddelen, indeling ineen willekeurige volgorde (met nummer van de cluster van indeling)

antibiotica anti-asthmatica antirheumatica beta-blokkers

Broxil (2) cholinetheofylli- Nerofen (2) Inderal (5)naat (1)

Acipen- V (2) Theolair (1) Ascal (1) Tenormin (1)Augmentin (1) Theolin Retard (1) carbasalaat- Selokeen (1)

calcium (1)Flemoxin (1) Bricanyl (4) ibuprofen (3) Trasicor (1)Unidox (3) Antrenyl Brufen (3) Prent (2)Hiconcil (1) Ventolin (4) Indocid (4) Aptine (4)doxycycline (3) Tinset (3) Voltaren (6) Betapressin (3)Doxymycin (3) Zaditen (3) Naprosyne (6) Sotacor (4)Clamoxyl (1) Lomudal (2) Feldene (6) TrandateErythrocine Becotide (1) Prolixan (5) Viskeen (2)Floxapen Atrovent Benortan (1) Lopresor (1)Vibrramycin (3) aminofylline (1) Surgam (5) Sectral (2)amoxiciJline (1) beclometason indometacine (4) Betim (4)feneticilline (2) Pharphylline (2) Arthridex (2) Blocadren (3)Dumoxin (3) Multergan (4) Voltaren Retard propranolol (5)

(6)

dirnensie 2

VIB}DOM @0DUMDOC

:l{FLOiii FEN

HICAM~00AUG

.-fFLELCLA. .

dirnensie I

ERye

B O}CI Q

dimensie 3

ERYO

FIG UUR 2. Representatie van antibiotica in het geheugen van dearts (ACI = Acipen-V; AMO = amoxicilline, AUG = Aug-mentin; BRO = Broxil; CLA = Clarnoxyl; DOC = doxycycline;DOM = Doxymycin; DUM = Dumoxin; ERY = Erythrocine;FEN = feneticilline; FLE = Flemoxin; FLO = Floxapen; HIC= Hiconcil; VIE = vibramycin; UNI = Unidox).

Resultaten perceptie-analyseRepresentatie van de geneesmiddelen in het geheugen vande arts. De meerdimensionale-schaalanalyse levert eenplaatsing van de produkten in een meerdimensionaleruimte op, die kan worden opgevat als een ruimtelijkeafbeelding van de wijze waarop een arts deze produkten'ziet', op basis van datgene wat er over deze produkten inzijn geheugen is opgeslagen. In figuur 2 is de uitkomstvoor antibiotica weergegeven. Er kwam een driedimen-sionale oplossing uit, wat erop wijst dat arts en bij hetonderscheiden van antibiotica drie dimensies of onder-scheidingscriteria hanteren. In een tweedimensionaalmedium als dit tijdschrift kunnen slechts locaties invlakken worden weergegeven. Daarom geeft figuur 2eerst de locaties van de produkten in het r-z-vlak envervolgens in het I-j-vlak.

Figuur z laat zien dat de perceptie van antibiotica in deeerste plaats wordt bepaald door de chemische eigen-schappen en de werking van de produkten. In hetr-z-vlak zien we duidelijk de groepen: breed-spectrum-penicillines (Hiconcil, amoxicilline, enz.), tetracyclines

Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133, nr 3 119

lijk in staat is door middel van getaIlen uit te drukkenwelke relatieve 'gewichten' hij toekent aan de verschil-lende criteria bij werkelijke keuzen. Bovendien heeftzo'n directe vraagsteIling het gevaar dat 'sociaal wenselij-ke' antwoorden worden gegeven. Daarom is besloten eenindirecte techniek, nl. conjuncte analyse, toe te passen.Hierbij worden 'produktprofielen' geconstrueerd, waar-bij een profiel is gedefinieerd in termen van attribuutni-veaus. De artsen spreken dan voorkeursoordelen uit overproduktprofielen, waaruit indirect de gewichten van deattributen kunnen worden bepaald. (Voor meer informa-tie over conjuncte analyse zij verwezen naar het boek vanWierenga en Van Raay.)" In dit onderzoek werden devolgende attributen gehanteerd:- produktsoort (met 3 niveaus): locopreparaat; weinigbekend specialite; bekend specialite;- bijwerkingen (met 2 niveaus): weinig; veel;- effectiviteit (met 2 niveaus): matig; groot;- prijs (met a niveaus).

Een produktprofiel is bijvoorbeeld: bekend specialite;weinig bijwerkingen; matig effectief; dagprijs f 4,-.

Resultaten preferentie-analyseAIs uiteindelijk resultaat van een conjuncte analysewordt per attribuut de zgn. spreidingsbreedte bepaald,d.w.z. het verschil in preferentiewaarde tussen het attri-buut met het hoogste en het attribuut met het laagste nut.Naarmate deze groter is voor een bepaald attribuut, geldtdat de preferentie blijkbaar gevoeliger is voor het niveauvan dit attribuut en kan dat attribuut derhalve alsbelangrijker voor de totale preferentie van een genees-middel worden beschouwd. Tabel j geeft de gemiddeldespreidingsbreedten.

Uit deze tabel blijkt dat de produktsoort (Iocoprepa-raat versus specialite) voor de arts het minst belangrijk is,gevolgd door de prijs. 'Bijwerkingen' daarentegen is hetbelangrijkste criterium, gevolgd door effectiviteit. Debelangrijkheidsvolgorde van de attributen is bij de vierfarmacotherapeutische categorieen dezelfde. Wel bIij-ken soms de richtingen van de effecten (binnen deattributen) van categorie tot categorie te verschillen. Zolaten de anti-asthmatica en de beta-blokkers een negatiefgemiddeld nut zien van locopreparaten ten opzichte vanbekende specialites (dit betekent dat de locopreparateneen lagere preferentie hebben dan de specialites), terwijler bij antibiotica en antirheumatica (gemiddeld) nauwe-lijks een verschil in nut is tussen beide soorten middelen(zie hiervoor ook Mantel et al.)."

TABEL 5. Resultaten van de conjuncte analyse: gemiddelde 'range'(sprcidingsbreedte) van de produktattributen (geven belangrijkheid vande allributen aan)

auributen categoric

anti- anti- anti- beta-biotica asthmatica rheumatica bLokkers

0,91 0,97 0,58 0,922,64 2,78 3,55 3,112,03 2,15 1,79 2,051,55 1,39 1,38 1,21

produktsoortbijwerkingeneffectiviteitprijs

Het is interessant om deze relatieve gewichten van deattributen uit de preferentie-analyse te leggen naast deresultaten uit de perceptie-analyse. Het blijkt dan dateffectiviteit bij beide analysen als belangrijk criteriumnaar voren komt. Bijwerkingen spelen geen rol bij hetonderscheiden van produkten, maar zijn juist de domi-nante factor in de afweging bij conjuncte analyse. Eenverklaring voor dit verschil kan zijn dat het bij deperceptie-analyse om bestaande, bij de arts bekende,produkten ging. WeIlicht leeft bij de arts de overtuigingdat deze produkten geen van aIle ernstige bijwerkingenkennen. Het zijn immers op de markt aanwezige en dusuitgebreid onderzochte produkten. In een recent artikelwordt op grond van een empirisch onderzoek bij meerdan 1000 (extramurale) gebruikers van geneesmiddelengeconc\udeerd dat vrees voor bijwerkingen in het alge-meen geen belangrijke factor bij de therapiebeslissinghoeft te zijn." Bij de conjuncte analyse worden (kunst-matig) verschiIlen in bijwerking tussen de produktengeinduceerd. Op dat moment wordt 'bijwerking' bIijk-baar het belangrijkste criterium. De arts toont hiermeeeen risicomijdende houding: het wel of niet opt red en vanbijwerkingen is nog belangrijker dan de effectiviteit vaneen middel.

Een ander interessant element is dat de prijs als eenbelangrijke variabele naarvoren komt bij het onderschei-den van produkten (perceptie), maar dat hij een veelminder dominante rol blijkt te spelen bij de echte keuzevan het voor te schrijven middel. Het eerste is waar-schijnlijk te danken aan de voortdurende communicatiein de richting van de arts en over prijzen (vooral doorziekenfondsen). Het is overigens begrijpeIijk dat bij deuiteindelijke keuze, gegeven dat de arts het produkt nietzelf betaalt, hij het grootste gewicht toekent aan factorendie wel direct tot zijn verantwoordelijkheid moetenworden gerekend: bijwerkingen en effectiviteit. Overi-gens moet bij de interpretatie van de conjuncte analyseworden bedacht dat de uitkomsten afhankelijk zijn vande precieze specificatie van de attribuutniveaus.

BESCHOUWING

In het merendeel van de gevaIlen (door de artsen zelfgeschat op gemiddeld 72%) wordt direct na het besluitom een middel voorte schrijven een keuze gemaakt uit debeschikbare alternatieven. In gemiddeld 19% geschiedtdit na enignadenken, in ca. 9% van de gevaIIen wordt eenexterne bron geraadpleegd.

Voor de directe keuze valt de arts terug op een kleineverzameling van prod uk ten (4 a 5) die 'bovenaan in zijngeheugen zitten', de evoked set. De produkten in deze setzijn voor het overgrote deel specialites. Van de 45produkten die met enige frequentie in de evoked setsvoorkomen zijn 7 (15%) generieke produkten. De struc-tuur vol gens welke de verschiIIende produkten in hetgeheugen van de arts zijn opgeslagen wordt in de eersteplaats bepaald door de chemische eigenschappen en dewerking van produkten. In het algemeen fungeren despecialites hierbij als referentiepunten. Bij de beoorde-ling van de produkten binnen de verschiIIende farrnaco-

Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133, nr 3 121