Hart in de Praktijk nummer 1

DIABETESCARROUSEL: EXTRA SERVICE VOOR DE PATIËNT

MIJN PRAKTIJK: HUISARTSEN VAN START MET PREVENTIECONSULT

HENK BILO: ‘BIJDRAGEN AAN BETERE ZORG’

Uitgave van Medix Publishers - jaargang 1 - nummer 1 - juni/juli 2011

Hart indePraktijk

hart in de praktijk | 2

Maak verbinding!

Maak verbinding met univadis.nl: alle relevante services en informatie voor medici in één portaal.

univadis® is een geregistreerd handelsmerk van Merck Sharp & Dohme Corp., een dochteronderneming van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. Copyright 1999 - 2010 Merck Sharp & Dohme Corp. Alle rechten voorbehouden. 1111

GEN

10N

L576

J111

0

Geaccrediteerde nascholingNascholen op het moment dat u het beste uitkomt. Ruim 400 nascholingen op meer dan 20 medische interessegebieden.

3D AnatomyHet hele menselijke lichaamtot in het kleinste detail 3D in beeld gebracht!

ANP Medisch Nieuws24 uur per dag up to date. Het medische nieuws uit binnen en buitenland.

BeeldenrepertoriumMeer dan 2.500 a� eeldingen doorzoeken, downloaden en gebruiken. Inclusief de Braunwald+ Atlas.

UNI576J_Advertentie_A4.indd 1 30-11-10 10:59

3 | hart in de praktijk

Maak verbinding!

Maak verbinding met univadis.nl: alle relevante services en informatie voor medici in één portaal.

univadis® is een geregistreerd handelsmerk van Merck Sharp & Dohme Corp., een dochteronderneming van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. Copyright 1999 - 2010 Merck Sharp & Dohme Corp. Alle rechten voorbehouden. 1111

GEN

10N

L576

J111

0

Geaccrediteerde nascholingNascholen op het moment dat u het beste uitkomt. Ruim 400 nascholingen op meer dan 20 medische interessegebieden.

3D AnatomyHet hele menselijke lichaamtot in het kleinste detail 3D in beeld gebracht!

ANP Medisch Nieuws24 uur per dag up to date. Het medische nieuws uit binnen en buitenland.

BeeldenrepertoriumMeer dan 2.500 a� eeldingen doorzoeken, downloaden en gebruiken. Inclusief de Braunwald+ Atlas.

UNI576J_Advertentie_A4.indd 1 30-11-10 10:59

Beste lezer,

Met trots presenteert MSd het eerste nummer van Hart in de Praktijk. Met dit nieuwe tijdschrift bieden wij u als zorgprofessional een extra service op cardiometabool gebied.

het is een tijdschrift voor u, maar ook dóór u; mede ontwikkeld met de input van uw collega’s. het streeft ernaar om praktische informatie te bieden die u in de dagelijkse praktijk meteen kunt toepassen. daarom besteden we veel aandacht aan best practices van uw collega’s. Maar ook patiënten komen aan het woord. en u wordt bijgepraat over de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen, met direct een vertaalslag naar de huisartsenpraktijk. Want daarmee onderscheidt Hart in de Praktijk zich van andere tijdschriften. Met de informatie die u hier leest, kunt u meteen aan de slag.

in dit eerste nummer speciale aandacht voor het hart en diabetes. het vaste uitgebreide interview is deze keer internist henk Bilo, die vorig jaar nog een koninklijke onderscheiding kreeg voor zijn buitengewone inzet voor de diabetesketenzorg. daarnaast een reportage over de diabetescarrousel van het Zaans MC, waarin internist arjen Binnerts vertelt over de opzet van deze vorm van diabeteszorg.

MSd biedt u met veel plezier dit tijdschrift aan. Hart in de Praktijk sluit perfect aan bij de ondersteuning die wij de zorgverlener willen bieden bij het leveren van goede patiëntenzorg. niet alleen met innovatieve geneesmiddelen, maar ook door het opzetten van serviceprogamma’s, geaccrediteerde nascholingen en bredere informatie zoals in dit magazine.

ik wens u veel leesplezier en hoop dat u deze nieuwe bron van informatie zal waarderen. Graag hoor ik uw reacties op dit eerste exemplaar.

Met vriendelijke groet,Guus van der VatManaging directorMSd BV

Colofon Hart in de Praktijk is een uitgave van Medix publishers BV en wordt mede mogelijk gemaakt door MSd. Hart in de Praktijk verschijnt vier keer per jaar. de uitgaves worden met zorg samengesteld door een onafhankelijke redactie. Hart in de Praktijk richt zich voornamelijk op huisartsen, praktijkondersteuners en internisten. Hoofd- en eindredactie eva Marianne [email protected] Verslaggeving eva Marianne Cornet daan Marselis Marion Verstraeten

Redactieadviesraadhans Willem van der neutMarianne dekeukeleireMarlies BoonBulent jongensagatha Schilder

Fotografie hans Oostrum Fotografie Grafische vormgeving rob Bruggers, StOrMM Technische realisatie/Druk reproka Visuele Communicatie Uitgever Medix publishers BV keizersgracht 317a 1016 ee amsterdam tel. : 020 - 820 11 66 www.medixpublishers.nl [email protected]

postbus 5182003 pC haarlemwww.msd.nl023-5153153

iSSn: 2211-7962

Copyright© 2011 amsterdam

alle rechten voorbehouden. Geen enkel bestanddeel van deze uitgave noch degehele uitgave mag worden verveelvoudigd, openbaar gemaakt of bewaard in een documentatiesysteem door middel van druk, fotokopie, microfilm of enige andere techniek dan na schriftelijke toestemming van de uitgever. dit tijdschrift is tot stand gekomen met behulp van onafhankelijk medewerkers en gebaseerd op onze huidige gegevens. Mocht u in de toekomst vragen over dit onderwerp hebben, dan verzoeken wij u weer contact met ons op te nemen omdat deze informatie veranderd kan zijn. Meningen en beweringen, geuit in de artikelen en in de mededelingen in deze uitgave zijn die van de auteur(s) en behoeven niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met die van de redactie en van de uitgever. de uitgave wordt met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd worden voorkomen. aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend.

In dit nummer

Nieuws huisartsen zijn alerter op signalen van diabetes 4

Thema hoe werkt de routeplanner diabetespreventie? 5

Interview henk Bilo: ‘Betere zorg, daarom doe ik wat ik doe’ 6

Best Practice de diabetescarrousel van het Zaans MC 10

De patiëntervaring ‘ik ben geen modaaldiabeet’ 12

Wetenschap in de praktijk Online cursus voor diabeten 13

Mijn Praktijk alles over het preventieConsult 14

MSD &.... Mectizan kan rivierblindheid definitief uitroeien 16

NIeuWS• HuISArTSeN AlerTer oP SIgNAleN vAN DIABeTeS • goeD INgeSTelD MAAr ToCH HYPerglYCeMIe• Dr. frANk-DIeeT ZINvol voor DIABeTeN

Dr. frank-dieet zinvol voor diabeten

Mensen met diabetes type 2 en overgewicht kunnen het dr. Frank-dieet veilig volgen. hier zijn wel een aantal voorwaarden aan verbonden, zoals instemming en begeleiding van de behandelend arts. dat concludeert diabetesvereniging nederland (dVn).het dieet, dat is bedacht door internist Frank van Berkum, bestaat uit recepten die veel eiwitten en vetten bevatten en weinig koolhydraten. het risico voor diabeten schuilt hem vooral in het plotseling terugdringen van koolhydraten, omdat dit hypoglycemie kan veroorzaken. helemaal als de dosering bloedglucoseverlagende middelen of insuline niet wordt aangepast. dVn adviseert diabetespatiënten daarom hun behandelend arts op de hoogte te stellen als ze starten met het dieet en dat ze het dieet maximaal een jaar mogen volgen, onder begeleiding van een diëtiste. het is dan aan de arts om te beoordelen of het dieet geschikt is voor de patiënt en akkoord te gaan. de patiëntenvereniging baseert haar conclusie op diverse wetenschappelijke onderzoeken en op adviezen van artsen en hoogleraren. Kijk voor meer informatie op www.dvn.nl of op www.eenkiloperweek.nl.

Huisartsen alerter op signalen van diabetes

huisartsen zijn alerter geworden op de signalen van diabetes. dat stelt gezondheidswetenschapper esther van ‘t riet van het VU medisch centrum. de gezondheidswetenschapper ontdekte dat meer mensen de diagnose diabetes krijgen, maar dat het aantal mensen dat de ziekte heeft - maar het niet weet - afneemt. per saldo blijft het aantal dus gelijk, terwijl het aantal mensen met overgewicht wel stijgt.

Van ‘t riet kwam tot deze conclusie na het vergelijken van een steekproef onder 2800 inwoners van hoorn in 2006 met gegevens uit een eerdere steekproef onder 2500 inwoners uit dezelfde gemeente. Volgens de onderzoekster is het een positieve ontwikkeling dat er meer mensen gediagnosticeerd zijn met diabetes: “huisartsen zijn mogelijk alerter geworden op de signalen van diabetes”, aldus van ’t riet. Overigens wordt diabetes vooral geassocieerd met overgewicht, maar niet iedereen met overgewicht krijgt diabetes blijkt uit haar promotieonderzoek. daarom adviseert ze huisartsen alert te zijn op andere risicofactoren voor diabetes, zoals familiare aanleg en leeftijd. “het nhG heeft onlangs het PreventieConsult module Cardiometabool Risico ontwikkeld. hierin zijn alle risicofactoren goed beschreven.”

In de rubriek Mijn Praktijk op pagina 14 en 15 van dit nummer staat meer informatie over het PreventieConsult.

goed ingesteld maar toch hyperglycemie

patiënten met diabetes type 2 waarvan de hba1c-waarde stabiel is, hebben toch geregeld postprandiale hyperglycemie. dat blijkt uit het onderzoek Postprandial hyperglycemia is highly prevalent throughout the day in type 2 diabetes patients van Maastricht University en het erasmus MC, waarvan de resultaten nog dit jaar gepubliceerd gaan worden in Diabetes Research and Clinical Practice. aan het onderzoek deden 60 mannen met diabetes type 2 mee, die onder behandeling waren van een huisarts. twintig van hen waren goed ingesteld, met een hba1c-waarde van 7 procent of lager. de controlegroep bestond uit 24 mannen zonder diabetes. Bij beiden werd 24 uur elke 3 minuten de glucosewaarden gemeten met een continue glucosemeter. het bleek dat de diabeten gemiddeld bijna 40 procent van de dag hyperglycemie hadden, vooral kort na het eten.

de onderzoekers hebben ook apart gekeken naar de groep van 20 diabeten die goed waren ingesteld en die bleken zelfs nog 25 procent van de dag hyperglycemie te hebben. “Misschien is hba1c alleen geen goede maat om te kijken of een diabetespatiënt goed is ingesteld”, concludeert een van de onderzoekers jan-Willem van dijk van Maastricht University. “door continue glucosemeting krijg je een beter beeld over de dag en daar kun je je behandelstrategie op aanpassen. Bijvoorbeeld door een betere verdeling van voeding over de dag of door het strategisch inplannen van lichamelijke activiteit. dan krijg je een behandeling die beter is afgestemd op het individu.”

dOOr MariOn VerStraetenhart in de praktijk | 4

Thema

rouTePlANNer SPoorT rISICoPATIëNTeN oPPATIëNT MeT verHoogD rISICo IS NIeT MAkkelIJk Te MoTIvereN

tot nu toe was er nog geen structurele methode in de eerstelijns zorg om patiënten met een verhoogd risico op diabetes type 2 op te sporen en te begeleiden bij het verbeteren van hun leefstijl. daarom heeft de nederlandse diabetes Federatie (ndF) de leidraad routeplanner diabetespreventie ontwikkeld. daarin staat hoe zorgverleners risicopatiënten op kunnen sporen, waar begeleiding uit bestaat en welke andere disciplines zij kunnen inschakelen. het is de bedoeling dat de werkwijze wordt opgenomen in de Zorgstandaard diabetes, zodat inbedding en fi nanciering van deze zorg in de toekomst geborgd is. Met het tweejarige effectiviteitsonderzoek - dat nu een jaar loopt - hoopt de ndF de kosteneffectiviteit van de routeplanner aan te tonen. aan het onderzoek doen 50 huisartsenpraktijken in noordoost-nederland mee, waarvan de ene helft met de routeplanner werkt en de andere helft reguliere zorg biedt.

eén van de deelnemende huisartsen is jan Willem ek van huisartsenpraktijk Meander. Voor hem is het screenen van potentiële diabetespatiënten niet nieuw. “al voordat wij met de routeplanner werkten, spoorden wij risicopatiënten op en gaven wij leefstijlsadviezen. het is alleen fi jn dat er nu onderzocht wordt wat de effecten van het werken volgens de routeplanner zijn. Bijkomend voordeel is dat wij extra scholing krijgen, bijvoorbeeld over hoe je je patiënten het beste kunt motiveren.” Want mensen met een verhoogd risico op diabetes, zijn niet makkelijk te motiveren, merkt praktijkondersteuner ina Boelen van dezelfde huisartsenpraktijk dagelijks in haar spreekuur. Zij is samen met doktersassistente Wies Smits verantwoordelijk voor het uitvoeren van de routeplanner. “Omdat risicopatiënten weinig merken van verstoorde bloedglucosewaarden, is de noodzaak hier iets aan te doen vaak niet aanwezig. je voelt je niet ziek en het is niet zichtbaar. Bovendien zijn de gevolgen vaak pas merkbaar op de lange termijn.”

toch is het belangrijk dat deze groep wordt aangespoord tot leefstijlverandering, vooral op het gebied van voeding en bewegen. eén van de manieren om gedragsverandering teweeg te brengen is de gesprekstechniek motiverende gespreksvoering, onderdeel van de routeplanner. Smits legt uit hoe het werkt: “je laat de patiënt zelf onderzoeken wat belemmerende en stimulerende factoren zijn voor een verandering in hun leefstijl. Stel, een patiënt met een verhoogd risico op diabetes rookt en zegt niet te kunnen stoppen met roken. je kunt dan zeggen dat hij moet stoppen omdat roken zo slecht is, maar je kunt ook op een niet-veroordelende manier onderzoeken welke belemmerende factoren er zijn om te stoppen. en deze stap voor stap samen doornemen. je laat de patiënt zelf nadenken over het eigen gedrag en ook zelf met oplossingen komen.” de drie zorgverleners zijn enthousiast over de routeplanner en denken zeker dat er gezondheidswinst te behalen valt. het afgelopen jaar zijn de twintig patiënten van huisartsenpraktijk Meander die binnen het onderzoek vallen, driemaandelijks gecontroleerd door de doktersassistente of de praktijkondersteuner. het komende jaar wordt onderzocht in hoeverre de verandering van leefstijl beklijfd, als de begeleiding stopt. de eerste resultaten van het onderzoek worden begin 2012 verwacht.

De 5 principes van motiverende gespreksvoering:

1. Wees empatisch door refl ectief te luisteren en niet mee te hummen.

2. Veer met weerstanden mee, door je in het standpunt van de cliënt te verplaatsen en diens argumenten te herhalen.

3. Ondersteun de eigen-effectiviteit door positieve gedragsveranderingen te bevestigen.

4. Ontwikkel discrepantie tussen het gewoontegedrag en het gewenste gedrag en maak de verschillen expliciet.

5. Vermijd discussie of argumentatie omdat dit defensief kan overkomen.

De routeplanner Diabetespreventie is een leidraad om patiënten met een verhoogd risico op diabetes op te sporen, voor te lichten en te begeleiden. Huisartsenpraktijk Meander te Coevorden werkt met de routeplanner en doet mee aan een onderzoek naar de effectiviteit ervan. “vooral het motiveren van deze groep is een uitdaging”, merkt praktijkondersteuner Ina Boelen.

dOOr MariOn VerStraeten 5 | hart in de praktijk


Foto

grafi

e: h

ans

Oost

rum

Fot

ogra

fie


de mooie en speciale herinneringen die Bilo aan zijn patiënten heeft zijn oneindig. Omdat de isala klinieken één van de weinige instituten in de wereld is die glucosepompen implanteert, ziet Bilo daardoor erg zieke diabetespatiënten. “ik zag ooit een jong meisje die in het ziekenhuis lag waarvan de bloedglucosewaarde niet te regelen was, maar ze was nog te klein voor een glucosepomp. twee jaar later zag ik haar weer en het bleek dat ze in die periode driekwart van de tijd in het ziekenhuis had doorgebracht. haar behandelaars wilden haar zelfs al naar een psychiatrische inrichting verhuizen omdat ze dachten dat ze de boel voor de gek hield. ik heb toen toch, ook al was ze nog zo jong, een glucosepomp laten implanteren. het meisje heeft daarna nog zes dagen het ziekenhuis gezien, is nu vier jaar verder en heeft een leuk leven. haar ouders zeiden tegen ons: ‘jullie hebben ons onze dochter teruggegeven’. kijk, daar doe je het nou voor. dat is een defining moment.” afgelopen vrijdagavond hoorde Bilo dat een van zijn patiënten was opgenomen. Ze wilde haar arts nog even zien. dus ging Bilo er naartoe. “Ze was allang niet meer aanspreekbaar en is twee dagen later overleden, en tóch was de familie blij dat ik langsgekomen was want zij waren daardoor getroost. dat soort dingen zijn belangrijk, ook al heb ik die vrouw met geen enkele mogelijke manier in leven kunnen houden.”

Bilo heeft naast de patiëntenzorg niet stilgezeten en onder anderen een grote bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van

diabetes ketenzorg. Ook is hij mede-initiatiefnemer van Stichting Langerhans, een stichting die een internetforum heeft ontwikkeld voor zorgverleners op het gebied van diabetes type 2. Bilo’s toewijding is niet onopgemerkt gebleven, want begin 2010 kreeg hij een koninklijke onderscheiding voor zijn bijdrage aan betere diabetes ketenzorg. de internist is tevreden hoe de ketenzorg

rondom diabetes momenteel geregeld is in nederland. “Maar”, zegt hij, “dat ging niet zonder slag of stoot.” toen Bilo halverwege de jaren ‘90 begon na te denken over transmurale zorg op het gebied van diabetes, moest hij zijn best doen om huisartsen ervan te overtuigen dat het systeem niet bedoeld was om patiënten naar de tweede lijn te sturen. Bilo: “We hadden juist bedacht dat zeker 80 procent van alle diabeteszorg in de eerste lijn gedaan zou kunnen worden. tegenwoordig blijkt dat zelfs 90 procent te zijn.” de grootste stap die daarbij is gemaakt is volgens Bilo het inzetten van de praktijkondersteuner (pOh). “de introductie van de pOh stond in het begin sterk ter discussie in de eerste lijn”,

vertelt Bilo. “We hebben toen een boek over geprotocolleerde diabeteszorg uitgebracht waarin de nhG-standaard wordt belicht. Ook hebben we een ‘anderhalve lijns’ instituten in het leven geroepen, zoals de MCC klik organisatie in Zwolle, waar naast overleg over veel werkafspraken ook zorg werd verleend door diabetesverpleegkundigen. dat wat niet naar het ziekenhuis hoefde, hebben we geprobeerd uit het ziekenhuis weg te houden. doordat de eerste lijn in nederland nu zo sterk is, wordt de

Foto

grafi

e: h

ans

Oost

rum

Fot

ogra

fie

Interview

‘DAT ZIJN DefININg MoMeNTS IN De DIABeTeSZorg’BIlo verTelT over De oNTWIkkelINg vAN DIABeTeSkeTeNZorg“Ik wil bijdragen aan betere zorg, daarom doe ik wat ik doe”, antwoord prof. dr. Henk Bilo, internist bij de Isala klinieken, op de vraag wat zijn drijfveer is achter de vele activiteiten die hij onderneemt op het gebied van diabeteszorg. “voor mij is dit vak zo speciaal omdat ik zoveel verschillende mensen zie; heel normale tot heel beschadigde mensen. ondanks dat elke patiënt die hier komt diabetes heeft, zijn ze toch allemaal anders en daarom verdienen ze allemaal een andere benadering. Ik ben degene met de macht om iemand met een lach of en huilbui de spreekkamer uit te laten gaan en dat realiseer ik me goed.”

‘De ArTS-

PATIëNT relATIe

MoeT eeN

PArTNerSHIP

WorDeN’

dOOr eVa Marianne COrnet


transparantie en continuïteit van de zorg bevorderd en worden op die manier complicaties voorkomen waardoor mensen minder snel sterven. dat zijn echt harde feiten.”

door het sterk groeiende aantal mensen met diabetes type 2 pleit Bilo voor meer primaire preventie vanuit de overheid.“Vaak wordt gedacht dat preventie de taak van de zorgverlener is, maar dat is niet zo. het is de taak van de overheid. het lukt mij als individuele zorgverlener toch nooit om al die dikke mensen te motiveren om te gaan bewegen?” de internist ziet beweegprogramma’s als een onderdeel van de oplossing, maar dan moeten mensen bewegen wel weer leuk gaan vinden. Bilo: “preventie moet breder worden getrokken en niet de taak van de arts zijn. het begint al met gymnastiek op school. als dat niet goed geregeld is dan houdt het al op. als we accepteren dat kinderen met pakjes yogidrink naar school gaan of zonder ontbijt naar school komen, dan houdt het op. als we accepteren dat op een middelbare school alle initiatieven die met beweging te maken hebben uit bezuiniging worden afgeschaft, dan houdt het ook op. een van de dingen, die gelukkig wel goed geregeld zijn in nederland, zijn de vele fietspaden.”de internist maakt zich zorgen over het feit dat mensen zich blindstaren op het vermijden van zorgkosten. hij hoopt dat de overheid de illusie om mensen gezonder te maken en tegelijkertijd de zorgkosten te drukken kwijt raakt. Bilo: “ik hoop dat ik met mijn gedrag het gestolde

wantrouwen tussen artsen en de overheid kan veranderen in vertrouwen.”

Wat heel vaak wordt vergeten is dat door de toename van mensen met diabetes type 2 er toch niet méér verwijzingen naar de tweede lijn plaatsvinden. Bilo: “het aantal verwijzingen

is afgevlakt, maar het aantal mensen met diabetes gestegen, dus is het patiëntenaantal in de tweede lijn nagenoeg gelijk gebleven. door de transparantie en toetsbaarheid, waarin huisartsen altijd erg sterk zijn geweest, hebben we ook kunnen aantonen dat er uitstekende zorg wordt verleend.” de grootste uitdaging op het gebied van diabeteszorg ligt de komende jaren in het standaardiseren van elektronische data-uitwisseling, denkt Bilo. “er is weinig geautomatiseerd in de tweede lijn

en in de eerste lijn kunnen de meeste hiS’en ook niet met elkaar communiceren. het LSp (Landelijk Schakel punt) alleen al heeft meer dan 300 miljoen euro gekost en is gestrand op privacy, dus dat is mogelijk weggegooid geld geweest. nu moeten we alsnog die slag gaan maken en dat hadden we allang gedaan kunnen hebben. Wat ik wil zien is een eenduidige dataset die voor zowel de zorgverleners als de patiënt toegankelijk moet zijn.”

een andere grote uitdaging ligt op het gebied van de arts-patiënt relatie. die moet volgens Bilo als een partnership worden gezien. “een deel van de relatie zorgvrager-zorgverlener heeft te maken met gelijkwaardigheid voelen in de aanpak van het probleem. ik maak nog teveel patiënten mee die zeggen: zegt u maar hoe het moet dokter. Of patiënten die pas weer naar hun diabetes kijken als ze op controle komen. ik kan dus niets met patiënten die zo’n houding hebben. ik vind bijvoorbeeld dat patiënten netjes moeten bijhouden welke medicatie ze gebruiken en als ze dat niet doen, dan heb ik daar weinig boodschap aan en dan kan ik niet verantwoordelijk zijn voor wat er gebeurt.” de Zwolse internist is van mening dat mensen met diabetes zich verantwoordelijk moeten voelen over hun aandoening. “We zijn in de zorg toch een beetje reddertjes. als iemand een BMi van boven de 40 heeft, proberen we diegene te helpen. het kost wat moeite, maar wil je een volwassen relatie hebben met je patiënt, dan moet je niet moederen. dat is de uitdaging: hoe maak je elkaar keen om met elkaar samen te werken.” in de toekomst verwacht Bilo dat de zorg steeds meer individueel gericht zal zijn en dat niet meer iedereen aan dezelfde standaard gebonden is. er moet flexibeler omgesprongen kunnen worden met bloedwaarden en beter gekeken worden naar wat het beste bij de desbetreffende patiënt past en wat de persoonlijke doelen van die patiënt zijn. “patiënten hechten meer waarde aan een persoonlijk zorgtraject”, vindt Bilo. “dan is het wel noodzakelijk dat die gegevens openbaar zijn, voor zorgverleners en voor de patiënt. Ook al zal het lastig zijn dit te bereiken, is dit toch mijn doel. Stapje voor stapje komen we er wel.”

‘BeTere Zorg,

DAAroM Doe Ik

WAT Ik Doe’

UITERST KRACHTIGE

LDL-VERLAGING

DOOR UNIEKE WERKING

Bevestigd door Nederlandse studie

(EASEGO, 2008)1

Uitgevoerd door de Werkgroep

Cardiologische Centra Nederland

Unieke werking door remming van zowel de cholesterolproductie als de cholesterolabsorptie in één tablet

0109

VYT0

8NL6

3O01

08

1. Roeters van Lennep, H.W.O. e.a., The effi cacy of statin monotherapy uptitration versus switching to ezetimibe/simvastatin: results of the EASEGO study. Current Medical Research and Opinion, Vol.24, No.3, 2008, 685-694

Raadpleeg de productinformatie (SPC) alvorens Inegy voor te schrijven. Voor de verkorte productinformatie zie elders in dit blad.

Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000, e-mail: [email protected], www.msd.nl, www.univadis.nl

INE63O_210x297_Easygo10.indd 1 31-03-11 09:48

UITERST KRACHTIGE

LDL-VERLAGING

DOOR UNIEKE WERKING

Bevestigd door Nederlandse studie

(EASEGO, 2008)1

Uitgevoerd door de Werkgroep

Cardiologische Centra Nederland

Unieke werking door remming van zowel de cholesterolproductie als de cholesterolabsorptie in één tablet

0109

VYT0

8NL6

3O01

08

1. Roeters van Lennep, H.W.O. e.a., The effi cacy of statin monotherapy uptitration versus switching to ezetimibe/simvastatin: results of the EASEGO study. Current Medical Research and Opinion, Vol.24, No.3, 2008, 685-694

Raadpleeg de productinformatie (SPC) alvorens Inegy voor te schrijven. Voor de verkorte productinformatie zie elders in dit blad.

Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000, e-mail: [email protected], www.msd.nl, www.univadis.nl

INE63O_210x297_Easygo10.indd 1 31-03-11 09:48


terwijl de balie op de poli interne geneeskunde al bijna dichtgaat zit diabetesverpleegkundige Corina pronk klaar voor de eerste patiënt uit de diabetescarrousel. in het bijna leeg ogende ziekenhuis blijkt de zorg voor diabetespatiënten nog in volle gang. Op een maandelijkse dinsdagavond kunnen mensen met diabetes type 1 en 2 terecht voor de jaarlijkse interdisciplinaire controleronde. na de afspraak bij de diabetesverpleegkundige gaan de patiënten door naar de diëtiste, de podotherapeut en de oogarts. als alles zonder vertraging gaat doorlopen ze binnen twee uur alle afspraken. pronk: “het is een stukje extra service voor de patiënten, ze hoeven op deze manier niet of nauwelijks vrij te nemen van hun werk en het scheelt ze een aantal ritjes naar het ziekenhuis.”

Mede-initiatiefnemer van de diabetescarrousel, internist arjen Binnerts uit het Zaans MC, wilde zijn patiënten tegemoet komen door het spreekuur van het multidisciplinaire diabetesteam gelijk te trekken. Binnerts: “de diabetescarrousel is vooral bestemd voor ervaren diabetespatiënten die zelfstandig zijn en het niet lastig vinden om veel informatie achter elkaar in zich op te nemen. Lang niet voor alle patiënten is er plaats in de carrousel, dus onze diabetesverpleegkundigen maken een selectie welke patiënten ervoor uitgenodigd worden.” pronk: “patiënten die regelmatig hun afspraken niet nakomen proberen we te verleiden met de carrousel mee te doen. Sommige mensen vragen er

zelf naar, maar de carrousel is ook voor bepaalde patiënten minder geschikt. patiënten die bijvoorbeeld nog maar kort type 1 diabetes hebben, hebben meestal wat meer tijd nodig tijdens een consult. daarom is de carrousel minder geschikt voor deze groep en zij gaan de eerste jaren ook nog niet naar de podotherapeut en de oogarts.” de carrousel loopt nu zo’n anderhalf jaar en het team krijgt veel positieve reacties van patiënten. Ook verloopt de samenwerking en terugkoppeling volgens pronk binnen het team van de diabetescarrousel goed door de korte lijnen.

het was voor het diabetesteam nog een hele uitdaging om de carrousel te realiseren. pronk: “Om ervoor te zorgen dat alle patiënten uit de carrousel daadwerkelijk snel kunnen doorstromen van afspraak naar afspraak is een strakke planning nodig. je moet dan erg goed opletten dat je niet uitloopt, want anders dupeer je je collega’s en de patiënten.” dat gaat al bijna mis bij de tweede patiënt die pronk die avond tijdens de carrousel ziet. Ze kent de patiënt goed en de sfeer is ontspannen. pronk begint met de uitslag te geven van het hba1c van de patiënt, dat met 52 mmol/mol uitstekend is. de patiënt is toe aan een nieuwe glucosemeter en pronk laat hem een aantal verschillende modellen zien, maar hij blijft toch bij zijn huidige model. hij zou er het liefst eentje willen met een chip die geïntegreerd is in een horloge, maar daar wagen fabrikanten zich helaas nog niet aan, vertelt pronk hem. Vervolgens test ze de werking van zijn insulinepennen en schrijft een recept uit voor een nieuwe reservepen. de patiënt heeft veel specifieke vragen over sport en diabetes en pronk bespreekt met hem de schommelingen in zijn glucosegehalte die hij tijdens duursport heeft. daardoor vergeten ze bijna de tijd, waardoor de diëtiste al klaar staat op de gang om de patiënt mee te nemen naar het volgende deel van de carrousel.

diëtiste Gerie Finnema laat alle patiënten vooraf een vragenlijst invullen, die tijdens het consult besproken wordt. “de patiënten worden daardoor gestimuleerd om vooraf na te denken over voeding en hun eetpatroon. ik geef ze tijdens het consult

Best Practice

exTrA ServICe voor DIABeTeSPATIëNTeNZAANS MC gAAT DIABeTeSCArrouSel frequeNTer orgANISereNHet diabetesteam van het Zaans MC werkt sinds november 2009 met een speciale carrousel voor diabetes-patiënten. om hen tegemoet te komen worden alle multidisciplinaire afspraken gecombineerd op één avond, met uitzondering van de afspraak bij de internist. Zowel patiënten als zorgverleners zijn enthousiast over de carrousel en daarom is de frequentie met een aantal middagen uitgebreid.

Foto

grafi

e: h

ans

Oost

rum

Fot

ogra

fie



bijvoorbeeld informatie over koolhydraten en vetten en geef advies over goed gebalanceerde voeding.” de patiënt die Finnema voor haar neus heeft, is goed ingesteld, heeft een actieve leefstijl en geen overgewicht. toch vraagt ze hem naar aanleiding van de ingevulde vragenlijst of hij het verschil weet tussen goed en slecht cholesterol en verzadigde en onverzadigde vetten. Ondanks dat de patiënt veel met voeding bezig is, moet hij de diëtiste het antwoord schuldig blijven. Finnema legt daarom het verschil duidelijk uit en geeft nog een aantal tips om op de voeding te letten tijden de aankomende vakantieperiode. “het blijft lastig voor mensen met diabetes als ze op vakantie ineens heel ander voedsel te eten krijgen. ik adviseer daarom altijd om zeker de eerste dagen extra goed de glucosewaarden in de gaten te houden.”

de afspraken van de patiënten uit de diabetes-carrousel sluiten naadloos op elkaar aan. na afloop van de diëtiste kunnen de patiënten direct doorstromen naar podotherapeut heer r.C.a. Carolina.de podotherapeut doet tijdens de carrousel de jaarlijkse controle van de voeten (screening) bij diabetespatiënten. de volgende patiënt die bij hem binnenkomt heeft een aantal stootwondjes op zijn onderbenen die niet zo snel genezen, maar omdat er wel korstvorming plaatsvindt maakt de podotherapeut zich voorlopig geen zorgen over. de podotherapeut adviseert wel om de wondjes goed in de gaten te blijven houden. “een tragere genezing van wondjes hoort nou eenmaal bij diabetes vandaar dat het zeer belangrijk is om wondjes te voorkomen.” Verder doet de podotherapeut verschillende testen bij de voeten van de patiënt om de perifere doorbloeding, de limited joint mobility en het distale sensibel gevoel in kaart te brengen. hierbij maakt de podotherapeut onder anderen gebruik van de koud-warm test,

de monofilament, de stemvork en de reflexhamer. de testen gaven geen forse afwijkingen al is het gevoel in zijn voeten wel verminderd. de podotherapeut adviseert om het komende jaar wel een pedicure te bezoeken, om problemen in de toekomst voor te zijn. Ook ziet hij dat de patiënt puntige schoenen draagt. de podotherapeut vraagt of hij geen schoenen met rondere neuzen heeft en die heeft de patiënt. “dan wil ik die de volgende keer graag begroeten”, aldus de podotherapeut. als laatste

in de diabetescarrousel is een bezoekje aan de oogarts gepland. doordat de poli oogheelkunde op dezelfde avond spreekuur heeft als de diabetescarrousel, moeten de patiënten daar iets langer wachten dan bij de voorgaande afspraken. Lucia Mantel, de technisch oogheelkundig assistent, ziet als eerst de patiënten en neemt een oogtest af bij de patiënten. dan druppelt ze de patiënten zodat de oogarts daarna in het netvlies kan kijken. het wordt patiënten afgeraden om auto te rijden met de

oogdruppels, maar sommigen zetten gewoon een zonnebril op en rijden toch zelf naar huis.

diabetesverpleegkundige pronk: “het lastigste van de carrousel blijft de tijdsbewaking. het is vervelend als patiënten toch nog moeten wachten tussen hun afspraken door, omdat ze al twee uur lang in het ziekenhuis moeten zijn. aan de andere kant levert het ook tijdswinst op voor de patiënten, wat zij als een groot voordeel ervaren. We evalueren regelmatig en proberen altijd op de wensen van de patiënten in te spelen. de diabetescarrousel loopt al sinds het begin erg goed en daarom hebben we besloten om extra data ervoor in te plannen, zodat we meer patiënten een plekje in de carrousel kunnen aanbieden.”

Foto

grafi

e: h

ans

Oost

rum

Fot

ogra

fie

‘HeT lASTIgSTe

BlIJfT De

TIJDSBeWAkINg’


De Patiënt

‘Ik BeN geeNMoDAAlDIABeeT’De PuNTJeS oP De i ZeTTeN TIJDeNS De DIABeTeSCArrouSel

dit is de eerste keer dat diabetes type 1-patiënt Willem Valstar aan de diabetescarrousel van het Zaans MC deelneemt. hij had interesse in de carrousel omdat hij het makkelijk vindt om alle jaarlijkse controles te combineren en ‘s avonds hoeft hij geen vrij te vragen van zijn werk. Valstar is 43 jaar en heeft al 26 jaar diabetes. “Maar ik ben geen modaaldiabeet”, zegt hij. “ik sport elke dag minstens een uur, heb al jaren een stabiel hba1c van 52 mmol/mol en let goed op mijn voeding. Bovendien meet in mijn glucose standaard voor elke maaltijd. dat is het enige moment dat je kan ingrijpen, dus het is zonde als je die kans laat liggen.” Met deze instelling is Valstar een zeer geschikte patiënt voor de carrousel.

het gesprek met de diabetes-verpleegkundige duurt bij Valstar het langst, omdat hij specifi eke vragen heeft over zijn glucosemeter bij extreme weersomstandigheden. “ik heb afgelopen winter de alternatieve elfstedentocht Weissensee geschaatst en toen deed mijn glucosemeter het bij min 12 graden Celsius niet meer. ik moest hem na elk rondje op de poffertjespan laten ontdooien.” diabetesverpleegkundige

Corina pronk geeft hem een speciaal tasje waarin Valstar voortaan zijn glucosemeter kan bewaren tijdens extreem koude omstandigheden. Ook tijdens de afspraak met de diëtiste heeft Valstar voldoende te vragen over geschikte diëten voor tijdens het sporten. “als ik ga wielrennen, dan ben ik na 45 minuten door mijn energie heen en daarom neem ik sportgels, maar die werken niet optimaal.” helaas moet de diëtiste hem teleurstellen, want behalve specifi eke sportgels zijn er niet veel andere mogelijkheden voor Valstar en zal hij toch aan de gels moeten wennen. na de diëtiste gaat Valstar door naar de podotherapeut die vaststelt dat het verval in zijn voeten minimaal is. “dat is toch prettig om te horen altijd.” Maar tegen de afspraak bij de oogarts ziet Valstar meer op. hij draagt nog geen lenzen of bril, maar heeft wel een kleine bloeding die in de gaten gehouden moet worden.

Valstar zijn eindoordeel over de diabetescarrousel is positief. “het is prettig dat je in één keer alle afspraken achter elkaar kan doen, dan zit je lekker in het onderwerp en je herinnert je makkelijker de dingen die je wilde vragen. tijdens deze avond kan ik echt de puntjes op de i zetten.” het enige nadeel aan de carrousel vindt Valstar dat het precies tijdens etenstijd is. “en dat terwijl een diabeet natuurlijk juist op gestelde tijden moet eten.” hij lost dat op door insuline te spuiten en een meegenomen stapel boterhammen te eten tijdens de wachttijd bij de oogarts. Ondanks dat Valstar zijn diabetes bovengemiddeld goed onder controle heeft, ziet hij toch de noodzaak in van de carrousel.

“deze controle houdt me scherp en ik vind het vooral prettig als de diabetesverpleegkundige de nieuwste insulinepennen of glucosemeters aan me laat zien. Maar de controle moet niet de overhand gaan krijgen. ik hou bijvoorbeeld geen dagboek bij. dat gaat me echt te ver, want ik ben al zoveel met mijn ziekte bezig.”

Foto

grafi

e: h

ans

Oost

rum

Fot

ogra

fi e

‘Ik MoeST MIJN

gluCoSeMeTer

oP De

PofferTJeSPAN

oNTDooIeN’



Wetenschap in de Praktijk

HuISArTS STArT MeTDIABeTergeSTeMD.NlDePreSSIeve DIABeTeSPATIëNT HeefT BAAT BIJ oNlINe CurSuS

De Patiënt

‘Ik BeN geeNMoDAAlDIABeeT’De PuNTJeS oP De i ZeTTeN TIJDeNS De DIABeTeSCArrouSel

een selecte groep huisartsen en ziekenhuizen start vanaf juli 2011 met een implementatieproef van Diabetergestemd.nl, een online cursus voor patiënten met zowel diabetes als depressieve klachten. uit promotieonderzoek van onderzoekster in de medische psychologie, kim van Bastelaar, blijkt dat diabetespatiënten met depressieve klachten gebaat zijn bij deze online cursus.

Van de deelnemers uit de interventiegroep, die direct met de online zelfhulp konden beginnen, herstelde 42 procent na een maand, vergeleken met 21 procent uit de controlegroep, waarin de patiënten eerst 12 weken op een wachtlijst werden geplaatst voordat zij aan de online cursus konden deelnemen. Van de deelnemers die de hele cursus afmaakten, kwam 57 procent er helemaal bovenop. in totaal deden 255 mensen mee met het onderzoek. het diabetes Fonds financierde het onderzoek en de resultaten zijn gepubliceerd in Diabetes Care. diabetergestemd.nl is ontwikkeld door het VU medisch centrum en het trimbos instituut.

het onderzoeksteam heeft inmiddels een nieuwe subsidie gekregen van het nad (nationaal actieprogramma diabetes), waarmee zij een implementatiestudie gaan uitvoeren. Van Bastelaar: “deze maand gaan wij interviews houden met alle betrokken partijen en vanaf juli begint de implementatie. eerst bij een beperkt aantal huisartspraktijken en ziekenhuizen, omdat in 2011 alleen Uvit (Univé-VGZ-iZa-trias) de therapie vergoedt.” de implementatiestudie loopt tot het einde van het jaar, waarna diabetergestemd.nl vanaf begin 2012 volledig zal wordt ingevoerd in de klinische praktijk. “Vanaf dat moment kunnen alle huisartsen, praktijkondersteuners (pOh’s), internisten en diabetesverpleegkundigen naar de online cursus verwijzen”, vertelt Van Bastelaar.

het onderzoeksteam begeleidt alle zorgverleners die patiënten naar de online cursus gaan doorverwijzen bij het implementatieproces. er is een screeningstool ontwikkeld waarbij zorgverleners kunnen meten of een patiënt gebaat kan zijn bij de cursus op diabetergestemd.nl. Van Bastelaar: “dat is een tool met stemmingsgerelateerde en diabetesspecifieke vragen over het emotioneel welbevinden van de patiënt. als blijkt dat de online cursus een goede interventiemogelijkheid is, kan de pOh of de diabetesverpleegkundige samen met de patiënt de cursus bekijken en uitleggen hoe deze in zijn werk gaat.”

de cursus bestaat uit acht lessen en patiënten worden geadviseerd elke week één les te volgen. daarin krijgen ze theorie aangeboden door middel van geschreven en gesproken informatie, ondersteund met videofragmenten en moeten zij verschillende huiswerkopdrachten maken. deze huiswerkopdrachten zijn erop gericht om de technieken uit de cursus in het dagelijks leven te leren toepassen. Vervolgens krijgen de patiënten terugkoppeling van hun persoonlijke coach, een master student in de medische of klinische psychologie, die de vorderingen met hen bespreekt. Van Bastelaar: “het grote voordeel van diabetergestemd.nl is dat mensen zelf vanuit huis de cursus kunnen volgen, op een moment dat hen het beste uitkomt. daarnaast bespaart het tijd en kosten.” in de cursus is er aandacht voor hoe diabetes de stemming kan beïnvloeden en ook voor het omgekeerde: hoe depressie het moeilijker kan maken om zelf je diabetes goed te behandelen. na het voltooien (of onverhoopt voortijdig beëindigen) van de cursus krijgen de patiënten en de doorverwijzers een eindrapport van de coach. “huisartsen en andere zorgverleners krijgen verdere instructie van het onderzoeksteam over het vervolgtraject ná de online cursus”, vertelt Van Bastelaar. “als de klachten zijn verminderd of helemaal verdwenen, worden zorgverleners geadviseerd om te blijven screenen om de terugkeer van de depressieve klachten te kunnen detecteren. Voor patiënten bij wie de online cursus niet of nauwelijks effect heeft gehad wordt een vervolgtraject uitgestippeld.”

in het ideaalbeeld van Van Bastelaar hebben patiënten geen verwijzing nodig voor diabetergestemd.nl en wordt de interventie volledig vergoed door alle zorgverzekeraars. “het is nog niet helemaal zeker, maar we gaan er vanuit dat we de komende maanden met alle overige nederlandse zorgverzekeraars contracten kunnen sluiten.” Ook is het onderzoeksteam op zoek naar huisartsen die willen deelnemen aan de implementatiestudie die loopt tussen juli 2011 en december 2011. het is dan wel noodzakelijk dat een groot deel van hun patiënten bij Uvit verzekerd is. Geïnteresseerden kunnen contact opnemen via [email protected].


MIJN PrAkTIJk• HuISArTSeN vAN STArT MeT PreveNTIeCoNSulT• ‘STeek geeN eNergIe IN ProToColleN’• verPleegkuNDIg SPeCIAlIST krIJgT Meer BevoegDHeDeN

‘Niet vinken, maar vonken’

huisartsen moeten niet te veel energie steken in het ontwikkelen van protocollen en indicatoren voor diabeteszorg. dat stelde professor Guy rutten, hoogleraar diabetologie tijdens de bijeenkomst Update voor Zorggroepen. “We moeten niet vinken, maar vonken. er is maar een beperkte set kwaliteitsindicatoren waarvan we echt weten dat het kwaliteit oplevert”. Volgens rutten is vroege opsporing van diabetes van belang. hij riep huisartsen ook op om terughoudend te zijn bij patiënten die al langer een slecht gereguleerde dM2 hebben. Bij die patiëntengroep blijkt intensieve therapie maar weinig effect te hebben.

Tarieven PoH-S bekend

de LhV heeft een overzicht gemaakt van de tarieven die de verschillende zorgverzekeraars voor de praktijkondersteuner somatiek (pOh-S) beschikbaar stellen. het overzicht is te vinden op de website van de LhV. Veel zorgverzekeraars baseren het pOh-moduletarief op de oude nZa-norm, die dit jaar is komen te vervallen. Verzekeraar Zorg en Zekerheid blijkt het meest royaal, met een tarief van 10,20 euro per jaar. Menzis en agis hebben het tarief geïndexeerd naar 9,72 euro, maar de meeste verzekeraars hanteren een tarief van 9,60 euro per jaar.het moduletarief wordt gekort als de huisartsenpraktijk de chronische zorg heeft ondergebracht in een keten-dBC. Zo voorkomen de verzekeraars dubbele fi nanciering. Volgens de LhV is het kortingspercentage vaak onduidelijk. de Vereniging raadt huisartsen daarom aan om het aanbod van de verzekeraar goed na te rekenen. extra problematisch voor huisartsen is dat de verzekeraars het kortingspercentage aan het einde van het eerste kwartaal hebben gecalculeerd en pas in het tweede of derde kwartaal met terugwerkende kracht verrekenen. daardoor ontstaat onzekerheid, zo stelt de LhV. het pOh-S moduletarief is gebaseerd op 1 fte pOh per 7050 patiënten. Uitbreiding is mogelijk als een huisarts of samenwerkingsverband in 2010 al meer informatie had.

glP-1 analogen

GLp-1 analogen worden sinds 1 mei niet meer vergoed als ze samen met insuline worden voorgeschreven. Voor patiënten die al voor die datum de combinatie gebruikten, gaat de maatregel per 1 januari 2012 in. Minister edith Schippers van VWS heeft die beslissing genomen omdat het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) het gebruik van de combinatie niet beoordeeld heeft. Bovendien is het gebruik van GLp-1 analogen in combinatie met insuline niet in een richtlijn omschreven. door de maatregel wordt een groep van 3000 patiënten gedupeerd die beter zijn ingesteld door de combinatiebehandeling.

Toezicht op zorggroepen

dit jaar start de inspectie voor de Gezondheidszorg (iGZ) met het toezicht op zorggroepen. de iGZ is gestart met de voorbereidingen van een thematisch toezicht bij twintig zorggroepen die zorg verlenen volgens de Zorgstandaard diabetes. het thematisch toezicht volgt uit het toezichtsplan 2011-2012 ketenzorg Chronisch Zieken. de iGZ is afgelopen januari begonnen met het uitvoeren van dat plan. de iGZ heeft de adviesgroep ketenzorg uitgenodigd voor een gesprek over het toezichtinstrument voor zorggroepen.

onderhandelingen met verzekeraars

alle zorggroepen hebben de afgelopen weken een vragenlijst ontvangen over de problemen die zij ondervonden bij de onderhandelingen met verzekeraars. de vragenlijst is opgesteld op basis van meldingen die binnen waren gekomen bij het Meldpunt Contractering van de adviesgroep ketenzorg. het ministerie van VWS zal over de uitkomst van de enquête op de hoogte worden gebracht. Met de enquête willen de adviesgroep ketenzorg en de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) onderzoeken of het gaat om regionale problemen.

hart in de praktijk | 14 dOOr daan MarSeLiS

PreventieConsult gestart

Sinds april 2011 is voor huisartsen het PreventieConsult beschikbaar. het is een hulpmiddel om patiënten met gezondheidsrisico’s eenvoudig te identifi ceren. daarvoor is een vragenlijst ontwikkeld die online of op papier ingevuld kan worden. Met de vragenlijst kan het risico op diabetes, cardiovasculaire aandoeningen en nierschade worden bepaald. de vragenlijst bevat vragen over leeftijd, roken, BMi, de buikomtrek en cardiovasculaire aandoeningen of diabetes bij eerstegraads familieleden. na het beantwoorden van de vragen krijgt de patiënt meteen de uitslag. Bij een licht verhoogd risico vanwege bepaalde risicofactoren, krijgen patiënten direct advies op maat. Mensen met een verhoogd risico krijgen het advies om contact op te nemen met de eigen huisarts voor twee consulten.de huisarts zal tijdens het eerste consult het risico in kaart brengen. daarvoor wordt de ingevulde risicotest gebruikt. Ook voert de huisarts enkele niet-invasieve metingen uit. als de huisarts daadwerkelijk een verhoogd risico vaststelt, krijgt de patiënt een verwijsbrief mee voor het lab. tijdens het tweede consult stelt de arts het risicoprofi el op. Ook geeft de huisarts een leefstijladvies en verwijst hij de patiënt door naar andere professionals in de keten. Bovendien start de huisarts de behandeling volgens de bestaande richtlijnen en protocollen.tijdens een proefproject waaraan zestien huisartsenpraktijken met 1500 mensen deelnamen, bleek het PreventieConsult succesvol. 131 patiënten kwamen voor één of meer consulten naar de huisarts. Bij 20 procent werd daadwerkelijk een behandelbare aandoening ontdekt. het PreventieConsult is ontwikkelt door het diabetes Fonds, de hartstichting, de nierstichting, LhV, nhG en de organisatie voor bedrijfsartsen nVaB. Voor het gebruik van het PreventieConsult is een ondersteuningspakket beschikbaar en er bestaat nascholing.

verpleegkundig specialist zelfstandiger

Verpleegkundig specialisten en physician assistants mogen voortaan zelfstandig voorbehouden handelingen verrichten. het kabinet en de tweede kamer hebben ingestemd met een voorstel van minister edith Schippers van VWS voor wijziging van de Wet BiG. Voor de huisartsenpraktijk en de diabeteszorg is de belangrijkste wijziging dat verpleegkundig specialisten en physician assistants Ur-geneesmiddelen (receptgeneesmiddelen) mogen gaan voorschrijven. in de praktijk doen veel verpleegkundig specialisten en praktijkondersteuners die zich bezig houden met diabeteszorg dit al. Uit formaliteit zet de huisarts er dan nog gauw even zijn handtekening onder. de wetswijziging wil die schijnveiligheid aan banden leggen. de gedachte is dat verpleegkundig specialisten nog secuurder medicatie voorschrijven als zij zich ten volle verantwoordelijk voelen. Uit de diSCOUrSe-studie naar taakdelegatie in de eerste- en tweedelijns diabeteszorg was al gebleken dat verpleegkundig specialisten vaak beter voorschrijven dan huisartsen. dat komt doordat verpleegkundigen (beter) de protocollen volgen, terwijl artsen meer intuïtief een geneesmiddel voorschrijven. de onderzoekers vonden bijvoorbeeld dat artsen nog wel eens metformine voorschreven bij patiënten met hoge creatinespiegels. diabetes Vereniging nederland (dVn) heeft geen bezwaar tegen de verruiming van de wet. als voorwaarden stelt dVn onder andere dat de huisarts de verruiming van de wet in zijn praktijk zorgvuldig moet volgen en dat de arts beschikbaar blijft voor overleg. Bovendien mag de patiënt geen drempel gaan ervaren als hij de arts wil spreken.de wetswijzigingen moeten nog wel door de eerste kamer worden goedgekeurd. in beide gevallen gaat het om een tijdelijke verruiming voor de duur van vijf jaar.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIEINEGY 10/20, 10/40 en 10/80, tabletten 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, 10 mg/80 mgSamenstellingElke tablet bevat 10 mg ezetimibe gecombineerd met 20, 40 of 80 mg simvastatineFarmacotherapeutische categorie: HMG-CoA-reductaseremmers in combinatie met andere antilipaemica.IndicatiesHypercholesterolemieINEGY is geïndiceerd als aanvullende therapie bij dieet voor gebruik bij patiënten met primaire (heterozygote familiaire en niet-familiaire) hypercholesterolemie of gemengde hyperlipidemie waar gebruik van een combinatieproduct aangewezen is:• patiënten die niet voldoende onder controle zijn met een statine alleen• patiënten die al met een statine en ezetimibe worden behandeldINEGY bevat ezetimibe en simvastatine. Simvastatine (20-40 mg) blijkt de frequentie van cardiovasculaire events te verminderen. Een gunstig effect van INEGY of ezetimibe op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is nog niet aangetoond.Homozygote familiaire hypercholesterolemie (HoFH)INEGY is geïndiceerd als aanvullende therapie bij dieet voor gebruik bij patiënten met HoFH. Patiënten kunnen daarnaast nog andere aanvullende behandelingen krijgen (bv. low-density lipoprotein [LDL]-aferese).Contra-indicatiesOvergevoeligheid voor ezetimibe, simvastatine of één van de hulpstoffen. Zwangerschap en borstvoeding.Actieve leverziekte of onverklaarde persisterende verhoging van serumtransaminasen.Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers (zoals itraconazol, ketoconazol, erytromycine, claritromycine, telitromycine, hiv-proteaseremmers en nefazodon) Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruikMyopathie/rabdomyolyseSinds de introductie van ezetimibe zijn er gevallen van myopathie en rabdomyolyse gemeld. De meeste patiënten die rabdomyolyse kregen, gebruikten een statine samen met ezetimibe. Rabdomyolyse is echter zeer zelden gemeld met ezetimibe als monotherapie en ook zeer zelden bij de toevoeging van ezetimibe aan andere middelen waarvan bekend is dat deze een hoger risico op rabdomyolyse geven. De kans op myopathie en rabdomyolyse neemt aanzienlijk toe door gelijktijdig gebruik van INEGY en krachtige CYP3A4-remmers (zoals itraconazol, ketoconazol, erytromycine, claritromycine, telitromycine, hiv-proteaseremmers, nefazodon), alsook ciclosporine, danazol en gemfibrozil.Door de aanwezigheid van simvastatine in INEGY is de kans op myopathie en rabdomyolyse ook verhoogd bij gelijktijdig gebruik van andere fibraten, lipideverlagende doses (≥ 1 g/dag) niacine of bij gelijktijdig gebruik van amiodaron of verapamil met hogere doses INEGY. Bij gebruik van diltiazem in combinatie met INEGY 10/80 is het risico ook enigszins verhoogd. Het risico op myopathie, met inbegrip van rabdomyolyse, kan ook toenemen door gelijktijdige toediening van fusidinezuur en INEGY.Net als met andere HMG-CoA-reductaseremmers is het risico op myopathie/rabdomyolyse voor simvastatine dosisafhankelijk. Alle patiënten die op INEGY worden ingesteld of van wie de dosis INEGY wordt verhoogd, moeten worden geïnformeerd over het risico op myopathie

en moeten worden aangespoord om onverklaarde spierpijn, -gevoeligheid of -zwakte direct te melden. Als er bij een patiënt spierpijn, -zwakte of -kramp optreden tijdens de behandeling met INEGY, moet het CK worden gemeten. Als blijkt dat deze waarden zonder zware lichamelijke inspanning aanzienlijk verhoogd zijn (> 5 x ULN), moet de behandeling worden gestaakt. Als de spiersymptomen ernstig zijn en dagelijks ongemak veroorzaken, zelfs als het CK < 5 x ULN is, moet stopzetting van de behandeling worden overwogen. Als myopathie om een andere reden wordt vermoed, moet de behandeling worden gestaakt. Enkele dagen voor electieve ingrijpende chirurgie of indien een ernstige medische of chirurgische omstandigheid dat noodzakelijk maakt, moet de behandeling met INEGY tijdelijk worden stopgezet.Gelijktijdig gebruik van INEGY in hogere doses dan 10/20 mg per dag met lipideverlagende doses (> 1 g/dag) niacine moet worden vermeden tenzij het klinische voordeel waarschijnlijk opweegt tegen het verhoogde risico op myopathieLeverenzymenIn gecontroleerde onderzoeken bij patiënten die ezetimibe gelijktijdig met simvastatine kregen, zijn opeenvolgende verhogingen van de transaminasen (>3x ULN) waargenomen.Aanbevolen wordt vóór instelling van de behandeling met INEGY de leverfunctie te controleren en ook daarna als dat klinisch geïndiceerd is. Bij patiënten bij wie de dosis naar 10/80 mg wordt verhoogd, moet een bijkomende levertest worden uitgevoerd vóór titratie, 3 maanden na titratie naar de dosis 10/80 mg en periodiek daarna (bv. halfjaarlijks) gedurende het eerste behandelingsjaar. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan patiënten bij wie de serumtransaminasespiegels stijgen; bij deze patiënten moeten de metingen direct worden herhaald en daarna frequenter worden uitgevoerd. Als de transaminasespiegels een stijgende tendens vertonen, met name als deze stijgen tot een niveau van 3x ULN en persisteren, moet de behandeling met het geneesmiddel worden stopgezet.INEGY moet met voorzichtigheidheid worden toegepast bij patiënten die aanzienlijke hoeveelheden alcohol consumeren.LeverinsufficiëntieVanwege het onbekende effect van een verhoogde blootstelling aan ezetimibe bij patiënten met een matige of ernstige leverinsufficiëntie, wordt INEGY bij deze patiënten niet aanbevolen.De veiligheid en werkzaamheid van ezetimibe samen met fibraten zijn niet vastgesteld; daarom wordt gelijktijdige toediening van INEGY en fibraten niet aanbevolen.Als INEGY aan warfarine, fluindion of andere coumarine-anticoagulantia wordt toegevoegd, moet het International Normalised Ratio (INR) goed worden gecontroleerd.Interstitiële longziekteIn uitzonderlijke gevallen is interstitiële longziekte gemeld bij gebruik van sommige statines, vooral bij langdurige behandeling. De kenmerken kunnen o.a. bestaan uit: dyspnoe, een niet-productieve hoest en een afname van de algehele gezondheid (vermoeidheid, gewichtsverlies en koorts). Als vermoed wordt dat een patiënt interstitiële longziekte heeft gekregen, moet de behandeling met INEGY worden gestaakt.BijwerkingenINEGY:Vaak: verhoogd ALT en/of AST, verhoogd CK in het bloed, myalgie.

Soms: verhoogd bilirubine in het bloed, verhoogd urinezuur in het bloed, verhoogd gamma-glutamyltransferase, verhoogd CK in het bloed, verhoogde international normalised ratio, eiwit in de urine, duizeligheid, hoofdpijn, paresthesie, buikpijn, last van de buik, pijn in de bovenbuik, dyspepsie, winderigheid, misselijkheid, braken, opgezette buik, diarree, droge mond, gastro-oesofageale reflux, pruritus, uitslag, urticaria, artralgie, spierspasmen, spierzwakte, musculoskeletale pijn, pijn in de nek, rugpijn, pijn in de extremiteiten, asthenie, pijn op de borst, vermoeidheid, malaise, perifeer oedeem, slaapstoornis en slapeloosheid.LaboratoriumwaardenIn onderzoek naar gelijktijdige toediening was de incidentie van klinisch belangrijke verhogingen van de serumtransaminasen (ALT en/of AST ≥ 3x ULN, opeenvolgend) voor de met INEGY behandelde patiënten 1,7 %. Deze verhogingen waren over het algemeen asymptomatisch, gingen niet met cholestasis gepaard, en keerden na stopzetting van de behandeling of bij voortzetting daarvan naar de uitgangswaarden terug.Klinisch belangrijke verhogingen van het CK (≥ 10 x ULN) werden bij 0,2 % van de met INEGY behandelde patiënten gezien.Postmarketing ervaring: trombocytopenie, perifere neuropathie, geheugenstoornis, hoest, dyspnoe, verstopping, pancreatitis, gastritis, alopecia, erythema multiforme, overgevoeligheidsreacties, waaronder huiduitslag, urticaria, anafylaxie, angio-oedeem, spierkramp, myopathie/rabdomyolyse, verminderde eetlust, opvliegers, hypertensie, pijn, hepatitis/geelzucht, leverfalen, cholelithiasis, cholecystitis en depressie. Een klaarblijkelijk overgevoeligheidssyndroom met enige van de volgende kenmerken is in zeldzame gevallen gemeld: angio-oedeem, lupusachtig syndroom, polymyalgia rheumatica, dermatomyositis, vasculitis, trombocytopenie, eosinofilie, verhoogde ESR, artritis en artralgie, urticaria, lichtgevoeligheid, koorts, roodheid, dyspneu en malaise.Laboratoriumwaardenverhoogde alkalische fosfatase, afwijkende uitslag van leverfunctieonderzoek.De volgende bijwerkingen zijn gemeld met sommige statines: slaapstoornissen, inclusief slapeloosheid en nachtmerries, seksuele stoornis, uitzonderlijke gevallen van interstitiële longziekte, vooral bij langdurige behandeling.AfleverstatusURVergoeding INEGY wordt volledig vergoed. RegistratiehouderMSD-SP Ltd.Hertford RoadUk-Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BUVerenigd KoninkrijkRaadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie over INEGYNovember 2010

15 | hart in de praktijkdOOr daan MarSeLiS

Wetenschappers gingen er tot nu toe van uit dat Mectizan altijd met tussen-pozen toegediend zou moeten blijven worden, om nieuwe infecties tegen te blijven gaan. recente studieresultaten tonen echter aan dat in testgebieden in Senegal en Mali de ziekte na 15 tot 17 jaar behandelen niet of nauwelijks terugkwam. Ook niet twee jaar nadat men gestopt was met behandelen. rivier-blindheid wordt door de behandeling met Mectizan dus echt uitgeroeid.

Sinds 1987 heeft MSd al 2,5 miljard pillen Mectizan in meer dan 30 landen wereldwijd verspreid waar rivierblindheid een probleem is. tegenwoordig bereikt het wereldwijde Mectizan donation program van MSd meer dan 100 miljoen mensen per jaar en is de eliminatie van rivierblindheid als wereldwijd gezondheidsprobleem dichtbij. al in de jaren ‘70 werden de eerste pogingen ondernomen om rivierblindheid aan te pakken, maar in 1987 kwam pas de doorbraak daarin, toen MSd een medicijn tegen de ziekte ontwikkelde en gratis ter

beschikking stelde voor zolang dat nodig zou zijn. dankzij samenwerking met de Verenigde Staten, de Wereldbank, nationale regeringen en tal van non-gouvernementele organisaties worden bijna alle mensen in risicogebieden nu bereikt en kan rivierblindheid effectief bestreden worden.

rivierblindheid is met 120 miljoen mensen die risico lopen de grootste oorzaak van blindheid in de wereld. de ziekte wordt veroorzaakt door de beet van een kleine zwarte vlieg die vooral in vruchtbare, waterrijke gebieden voorkomt. Sommige mensen die in die gebieden wonen worden meer dan 10.000 keer per dag gebeten. na de beet blijft een micros-copisch klein wormpje achter in de huid die zich vermenigvuldigd en langzaam het hele lichaam aantast. Uiteindelijk worden ook de ogen bereikt, waar de wormpjes zich letterijk een weg door het oogweefsel heen eten met ongeneeslijke blindheid als gevolg. rivierblindheid komt over de hele wereld voor, maar vooral in afrika, Latijns-amerika en jemen.

Beeld MSd archiefbeeld

MSD & ...... rIvIer- BlINDHeID

MeCTIZAN kAN rIvIerBlINDHeID DefINITIef uITroeIeN

Door recente aanpassingen in het productieproces van de MSD-fabriek in Haarlem worden er nu 1 miljoen tabletten Mectizan per 24 uur geproduceerd. Dat komt neer op een totaal van 10 miljoen tabletten per week. Daarmee wil de farmaceut rivierblindheid wereldwijd uitroeien.

Voor het programma van de MSD Academy is de informatie afgewisseld met ‘hands-on’ workshops, waarin u als arts zelf uw vaardigheden op bepaalde gebieden kunt oefenen en verbeteren. De workshops gaan over in- en aanbrengen van verschillende vormen van anticonceptie, oefeningen om de oorzaak van duizeligheid vast te stellen en kenmerken van lage rugpijn. Tijdens de lezingen worden patiënten besproken waarbij u op basis van de klachten in eerste instantie niet precies weet welke diagnose u zou willen stellen. Wordt u op het verkeerde been gezet? Kom zelf luisteren en ervaar het!

Lezingen: • Cardiometabole patiënt in de dagelijkse praktijk• Patiënt met aanhoudende kriebel in de keel• Kinderen en KNO-klachten• Luchtvaartgeneeskunde, wat adviseert de arts?• infectieziekten steken de kop op, en hoe zit het

met antibiotica?

Workshops:• Herkennen van lage rugklachten• Anticonceptie, praktische vaardigheden en

valkuilen• Duizeligheidstesten en de betekenis daarvan

Kosten:de kosten voor de deelname aan de MSd academy bedragen 140 euro. daarbij zijn deelname aan het wetenschappelijke programma, koffi e, thee, lunch, diner en een overnachting inclusief ontbijt inbegrepen.

Data en locaties:7-8 oktober 2011, palace hotel4-5 november 2011, Bilderberg Landgoed Lauswolt25-26 november 2011, hotel de Bilderberg9-10 december 2011, Chateau St. Gerlach

Accreditatie:Voor deze nascholing is accreditatie aangevraagd bij het College voor accreditatie huisartsen.

Inschrijven:U kunt zich aanmelden via [email protected] of via de website msdacademy.nl

AgeNDA

Hart in de Praktijk nummer 1

Documents

Transcript of Hart in de Praktijk nummer 1