Verbeter uw kwaliteitEen agenda voor de praktijk

Inhoud Hoofdstuk 1 Doel en gebruik van de handreiking 3

Hoofdstuk 2 Onderwerpen voor kwaliteitsverbetering 7

Hoofdstuk 3 Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau 93.1 Lacunes in kennis en vaardigheden 103.2 POP, bijblijven en vakliteratuur 113.3 Reflectie op uw werk als huisarts (Supervisie, Intervisie/Balint, Toetsing) 123.4 Bespreken van interdoktervariatie 133.5 Individueel functioneren van huisartsen (IF-H) 143.6 Opleiden van aios, coassistenten en staf 153.7 Transmurale samenwerking, substitutie en consultatie 163.8 Timemanagement 17

Hoofdstuk 4 Kwaliteitsverbetering op HAP/HDS-niveau 184.1 Kwaliteitsbeleid in een HAP/HDS 194.2 Patiëntveiligheid op de huisartsenpost 204.3 Onderwerpen met speciale relevantie voor de HAP 21

Hoofdstuk 5 Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau 225.1 Missie en visie van de praktijk 235.2 Patiëntveiligheid in de praktijk 245.3 Een kwaliteitssysteem voor de praktijk 255.4 NHG-praktijkaccreditering 265.5 Verbreding van diagnostisch en therapeutisch aanbod 275.6 Bespreken van interpraktijkvariatie 285.7 Weesonderwerpen 295.8 Evaluatie en jaarverslag/beleidsplan 305.9 Dossierbeheer: informatiebeveiliging en ADEPD 315.10 De patiënt centraal: service en voorlichting 325.11 Samenwerking met andere eerstelijnsdisciplines 335.12 ICT en kwaliteitsverbetering 34

Hoofdstuk 6 Kwaliteitsverbetering op zorggroep-niveau 356.1 Aanpak van interpraktijkvariatie 366.2 Kwaliteit van ketenzorg, populatiebekostiging en shared savings 37

Afkortingenlijst 38

3 Verbeter uw kwaliteit / Doel en gebruik van de handreiking

Hoofdstuk 1

Doel en gebruik van de handreiking

4Verbeter uw kwaliteit / Doel en gebruik van de handreiking

Algemeen Het hoort bij het vak huisarts om continue te werken aan de verbetering van uw praktijk. U concretiseert uw ambitie om optimale kwaliteit van zorg te leveren.Ook de patient is hierbij gebaat. Het vraagt echter van u als profesional bewust beleid en bewuste planning. Daarbij helpt een overzicht van onderwerpen voor het maken van uw keuzes in de aanpak die in uw praktijk effectief en efficiënt de kwaliteit van zorg verbetert.Elke verbeteractiviteit, die u overweegt op te pakken, kunt u aanvinken in het overzicht op pagina 5. Uw selectie van aangevinkte onderwerpen vormt meteen de eerste stap naar een kwaliteitsbeleid van uw praktijk. Het overzicht dient voor discussie met collegae en staf. Elk onderwerp uit het overzicht is uitgewerkt in één A4 volgens één stramien. Eerst leest u Waarom u een bepaalde verbeteractiviteit zou kunnen doen, Wat u dan moet doen en Hoe en Met Wie . U leest verder wat de Tijdsinvestering is of hoeveel middelen het de praktijk kan gaan kosten en wat het kan opleveren.

Wettelijke kaders De Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) verplicht zor-ginstellingen (waaronder groepspraktijken met twee of meer huisartsen) hun kwaliteit te bewaken, te beheer-sen en te verbeteren. Er zijn vier eisen waaraan een in-stelling moet voldoen: verantwoorde zorg, op kwaliteit gericht beleid, het opzetten van een kwaliteitssysteem en het maken van een jaarverslag. Als u solist bent, geldt de eis van een jaarverslag niet, maar ook dan moet u uw kwaliteit op orde hebben. Deze handreiking gaat over die kwaliteitseisen, maar ook over aspecten als BIG-registratie en (her)registratie. Die eisen passen in de KNMG-set kwaliteitsnormen voor alle specialisten en profielartsen.1

Welke deskundigheidsbevordering is het meest effectief?Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid drijven op de dobber van professionaliteit. Verbetering van de kwaliteit van je werk als professional haal je uit professionele deskundigheidsbevordering en toetsing. Toetsing is zo wezenlijk omdat het een stuk effectiever is dan gewone nascholing.2,3 Redenerend vanuit de gedachte dat een huisarts wil wat het beste is voor de patiënt, zou een huisarts dus vooral in toetsing moeten investeren. Het zichtbaar maken van ongewenste interdoktervariatie en de bespreking ervan in de toetsgroep blijkt effectief, mits gevolgd door verbeterplannen. Van ongewenste

1 het Kwaliteitskader medische zorg Staan voor kwaliteit. 2 De Jong JD. Explaining practice variation. Social organization and

institutional mechanisms. Utrecht, NIVEL: 2008. 3 Grol R: Kwaliteitsbewaking in de huisartsgeneeskunde. Effecten van

onderlinge toetsing. [Dissertatie] Nijmegen, Meppel:1987.

variatie spreken we bij bijvoorbeeld slechte scores op uw patiëntenenquête of lage scores op dimensies in de NHG-Praktijkaccreditering, eigenlijk bij elke negatieve feedback.

Cruciaal is dat u als huisarts op zoek wil gaan naar uw zwakke punten, naar zaken waarvan verbetering urgent en nuttig is. Donobedian benoemde dat met de ge-vleugelde woorden ‘Every defect is a treasure’. Die attitude is weinigen van nature aangeboren. Wie kent de huisarts die na een waarneming aan zijn waarnemer vroeg: “Wat zou u hier willen verbeteren?” of “Wat zijn zwakke punten in mijn praktijk?” Huisartsen die binnen de veiligheid van de toetsgroep of intercollegiaal overleg feedback hebben gekregen over hun zwakke punten, weten dat zij ervan zijn gegroeid.

Welke onderwerpen hebben prioriteit?‘First things first’ is de kernboodschap van deze hand-reiking. Goede bereikbaarheid volgens de normen van de beroepsgroep (zie de LHV-toolkit Bereikbaarheid4), goed bijgehouden actuele medicatie in het HIS en ADEPD registreren hebben prioriteit, want daaraan hebben we ons gecommitteerd.5 Stel voor u als huisarts en samen met de medewerkers in uw praktijk vast welk van de in deze handreiking ge-noemde onderwerpen u het eerst gaat oppakken. De wens van de patiënt staat daarbij centraal, maar ander-zijds ook uw professionaliteit, die blijkt uit uw aandacht voor de aanpak van ongewenste variatie in zorg. Pas daarna komen persoonlijke voorkeuren aan bod. Hoge prioriteit hebben verder de verplichtingen rond her-registratie, de zakelijke organisatie en verplichtingen naar collegae en HAP. De NHG-praktijkwijzer geeft verder gedetailleerde informatie over vrijwel alle kwaliteitsaspecten in de huis artsenpraktijk. 6 Dit helpt u verder bij de prioritering van uw kwaliteitsverbetering.

4 http://lhv.artsennet.nl/LHVproduct/Toolkit-Bereikbaarheid-2.htm 5 www.lhv.nl 6 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967

5

Drie niveausEr zijn 3 niveaus, waarop we naar de kwaliteit kijken:1. Uw kwaliteit als huisarts (het individuele niveau)2. De kwaliteit van de voorziening huisartsenzorg (het

niveau van de praktijk)3. De kwaliteit van de hagro, zorggroep/ HAP, kring/

regio en (inter-)nationaal

Beschouw elk voornemen om de kwaliteit van zorg te verbeteren als een projectplan met SMART doelstel-lingen. Stel uzelf een doel, dat specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden is. Door zo een plan uit te schrijven en te bespreken, betrekt u uw praktijk in dat gezamenlijke doel en zorgt u er voor dat anderen zich hierin kunnen vinden. Uw plan heeft een grotere kans van slagen, als het u lukt om uw praktijk-medewerkers en collegae mede-eigenaar van uw plan te maken (draagvlak), Werk dat doel uit volgens de cir-kel van Deming (Plan, Do, Check, Act, zie afbeelding). Het werkt echt, maar je moet dat ervaren.

Herregistratie borgt kwaliteitHet enige harde middel van de beroepsgroep om de kwaliteit van iedere huisarts te borgen zijn de eisen voor herregistratie. U blijft natuurlijk altijd zelf verant-woordelijk voor uw kwaliteit, maar op die manier borgt de beroepsgroep een aanvaardbaar minimum. Vandaar de eis van 200 uur deskundigheidsbevordering per vijf jaar (waarvan 10 uur toetsing), 16 uur per week werk-zaam in de huisartsenpraktijk, deelname aan ANW-diensten. Deze eisen moet u verantwoorden bij de RGS (was HVRC). Lees op de website precies wat erover staat, zodat u geen risico loopt op verlies van uw regis-tratie. In GAIA kunt u controleren of u voldoende heeft nageschoold en hoe dat gespreid is over de verschil-lende competentiegebieden. Het is erg kostbaar om uw huisartsregistratie gevaar te laten lopen. Geef dat dus altijd prioriteit.

Hoeveel tijd? De vraag hoeveel tijd je aan kwaliteitsverbetering moet besteden is lastig te beantwoorden. In principe zoveel dat goede patiëntenzorg gegarandeerd is. Maar dat is rekbaar. Steekt u ergens onevenwichtig veel tijd in dan komen andere onderwerpen in het gedrang. De kunst is de tijd te limiteren en perfectionisme te vermijden. Het is de hygiëne voor burnout. In de visitatie met het VIP (Visitatie Instrument Praktijk-voering) bleken huisartsen 2.6 uur (SD ± 1.3 uur) per week te besteden aan deskundigheidsbevordering en kwaliteitsverbetering. Dat is ± 6% van de tijd. Ruwweg blijft er dan na aftrek van 40 uur nascholing (iedereen doet vaak meer) zo’n 80 uur per jaar over die men aan kwaliteitsverbetering zou kunnen besteden. Dat is een indicatief gemiddelde en zeker geen norm. Bij hoogwaardige kennisbedrijven is meer dan 10% niet abnormaal.

Boodschappen:• Bepaal voor jezelf hoeveel tijd je wilt besteden

aan kwaliteitsverbetering • Bepaal hoeveel tijd er is voor kwaliteitsverbetering

(ook als praktijk/ huisartsennetwerk) • Maak plannen c.q. beleid op papier en gebruik

deze handreiking voor de benodigde keuzen

Aan de slagDe handreiking wil overzicht bieden en interesse wek-ken, maar ook zorgen dat er na uw inspanning een ruwe kwaliteitsagenda ligt. Als eerste stap kruist u (bv met potlood) aan, wat u wel zou willen oppakken in het komende jaar. Vervolgens kunt u zich verdiepen in de achtergrondinformatie over een aantal van die onderwerpen (klik in de tabel op de link). Bespreek dan uw keuzes met anderen (collegae, toetsgroep, aios). Op basis van die feedback kunt u uw kwaliteitsagenda weer bijstellen tot u het een prima plan vindt. De laat-ste stap is om uw keuzes en de keuzes van de praktijk-medewerkers uit te werken tot een SMART-beleidsplan voor kwaliteit in uw praktijk. Bij de verdere uitwerking biedt het NHG in de praktijk-wijzer voor elk denkbaar aspect de protocollen, proce-dures en voorbeelden. Start nooit een verbeteractiviteit zonder de website van het NHG hierover te raadple-gen, want de kans is groot dat er al kant en klare proto-collen en sjablonen voor bestaan.1

1 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=6021

Verbeter uw kwaliteit / Doel en gebruik van de handreiking

6

De evidenceVan weinig interventies op het gebied van kwaliteits-verbetering in de huisartsenpraktijk staat de effectiviteit vast. Nog moeilijker is aan te tonen of de patiënt er beter van wordt. Toetsing van het huisartsgenees-kundig handelen bleek als interventie effectiever dan andere vormen van deskundigheidsbevordering, ook op patiëntniveau. Toetsing betreft FTO, DTO maar ook visitatie. Die wetenschap kan motiverend werken om regelmatig uw zorg te toetsen met collegae.Het volgen van lezingen blijkt bijvoorbeeld een weinig effectieve vorm van nascholing. Voor het effect van supervisie, intervisie of Balint is ook niet veel bewijs, maar toch is het nut ervan algemeen geaccepteerd. Men vermoedt dat lezingen en reflectie wel effectief zijn door het reactiveren van bestaande kennis en in-zichten. Uit onderzoek blijkt dat één enkele interventie t.b.v. kwaliteitsverbetering (bv alleen de klachtenrege-ling optimaliseren voor de patiëntveiligheid) nauwelijks aantoonbaar effect heeft, maar een combinatie van interventies wel (‘A multifaceted approach’).1

Wat niet aan bod komt in deze handreikingImplementatie van richtlijnen bij een aandoening, zorg verbeteren voor mensen met een chronische aandoe-ning, ouderenprojecten, GGZ-projecten, medicatie, etc. hebben allemaal als doel de kwaliteit te verbete-ren. De systematiek van verbetering van kwaliteit van zorg komt echter hier slechts beperkt aan de orde. Zie voor de theorie hiervan het handboek van Grol & Wensing ‘Implementatie; effectieve verandering in de patiëntenzorg’.2 Direct praktisch is de NHG-praktijkwijzer ‘Kwaliteit en Veiligheid’ op de NHG-website.3

SlotWij wensen u veel gebruiksgemak en plezier toe bij het gebruik van deze hand-out en de handreiking ‘Kwaliteit in de praktijk!’. Wij hopen ook dat EKCs dit een mid-del vinden om met de huisartsen die zij ondersteunen, keuzes te maken in kwaliteit en patiëntveiligheid.

1 Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J for Qual in Health Care 1994; 6(2): 115-132.

2 Grol R, Wensing M.: ‘Implementatie; effectieve verandering in de patiëntenzorg’ Elsevier gezondheidszorg, 2011.

3 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967

Verbeter uw kwaliteit / Doel en gebruik van de handreiking

7 Verbeter uw kwaliteit / Onderwerpen voor kwaliteitsverbetering

Hoofdstuk 2

Onderwerpen voor kwaliteits-verbetering

8Verbeter uw kwaliteit / Onderwerpen voor kwaliteitsverbetering

Huisarts- en HAP/HDS-niveau Geef actie aan:

Huisartsniveau Doe ik al/NVT Actie Pag.

1 Nascholing & training in lacunes (CanMeds: kennis, vaardigheden) 10

2 POP, bijblijven, en vakliteratuur 11

3 Reflectie op uw werk (Supervisie, Intervisie/Balint, toetsing, etc.) 12

4 Bespreken van interdoktervariatie (toetsen) 13

5 Individueel Functioneren van huisartsen (IF-H) 14

6 Opleiden van aios, co-assistenten & praktijkmedewerkers 15

7 Transmurale samenwerking, substitutie en consultatie 16

8 Timemanagement 17

HAP/ HDS-niveau Doe ik al/NVT Actie Pag.

1 Algemeen: Kwaliteitsbeleid in een HAP 19

2 Patiëntveiligheid 20

3 Onderwerpen met speciale relevantie voor de HAP:Signalering van kindermishandeling/ huiselijk geweld; Triage; Overdracht patiënten; Agressie in de HAP; Organisatie vd HAP.

21

Praktijk-, Hagro- en Zorggroep-niveau Geef actie aan:

Praktijkniveau Doe ik al/NVT Actie Pag.

1 Visie van de praktijk/voorziening huisartsenzorg 23

2 Patiëntveiligheid 24

3 Een kwaliteitssysteem voor praktijk/voorziening huisartsenzorg 25

4 NHG-praktijkaccreditering 26

5 Bespreken van interpraktijkvariatie (toetsen) 28

6 Verbreding diagnostisch & therapeutisch aanbod zorg 27

7 ‘Weesonderwerpen’ (bijv. kindermishandeling) 29

8 Evaluatie en jaarverslag/beleidsplan 30

9 Dossierbeheer/ informatiebeveiliging/ADEPD registreren 31

10 De patiënt centraal, service & voorlichting 32

11 Samenwerking met andere eerstelijnsdisciplines 33

12 ICT en kwaliteitsverbetering 34

Zorggroep-niveau Doe ik al/NVT Actie Pag.

1 Aanpak van interpraktijkvariatie 36

2 Kwaliteit van ketenzorg, populatiebekostiging & ‘shared savings’ 37

9 Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

Hoofdstuk 3

Kwaliteits-verbetering op huisarts-niveau

10Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

Waarom zou u willen weten wat uw lacunes zijn? De opleiding tot huisarts kent eindtermen, die de the-ma’s en beroepscompetenties van huisartsen beschrij-ven. Die eindtermen zijn ondergebracht in de zeven competentiegebieden van het CanMeds-model1: Vak-inhoudelijk handelen, Communicatie; Samenwerking; Kennis en wetenschap; Maatschappelijk handelen; Organisatie; Professionaliteit en kwaliteit. Die kennis en kunde willen we actualiseren en uitbouwen. In de opleiding gebeurde dat planmatig in drie jaar, maar nu bent u zelf hiervoor verantwoordelijk. Het is het meest effectief als uw kwaliteitsverbetering aansluit bij uw lacunes = ontbrekende medische kennis en vaardigheden. En idealiter voorziet de beroeps-groep in die deskundigheidsbevordering. Een probleem hierbij is dat veel partijen om de aan-dacht van de huisarts vragen: zorggroepen, HAPs, ROSsen, ZBC’s, patiëntenorganisaties en ook de farma-ceutische industrie. Zij hebben allen hun belangen om de kennis van huisarts te verbeteren of zijn handelen te beïnvloeden. Dit versnipperde aanbod is bedrei-gend voor de kwaliteit en de onafhankelijkheid van het aanbod huisartsenzorg en sluit vaak niet aan op uw lacunes. Een dekkend curriculum van alle CanMeds-competenties blijft zo onbereikbaar. De WDH-en hebben moeite te concurreren in dit enorme aanbod en een passend scholingsaanbod te bieden voor het belangrijkste: de basiszorg. Laat staan dat zij toekomen aan een DKB-aanbod gericht op vastgestelde lacunes. Met de nascholingsagenda in GAIA met geaccredi-teerde nascholing kunt u actief uw eigen nascholing samenstellen.2 Ook biedt de ordening in GAIA volgens CanMeds kansen om uw lacunes te vinden.

1 www.van-osch.com/lipoweb/knmgcanmeds.htm 2 http://knmg.artsennet.nl/Diensten/GAIA-Accreditatie.htm

Wat kunt u doen om uw lacunes te kennen en daaraan niet voorbij te gaan? Lacunes in Kennis en VaardighedenU kunt tweemaal/jaar de individuele Landelijke Huis-artsgeneeskundige Kennistoets (LHK) doen. (2 x 2 ac-creditatiepunten en bij aansluitend bespreking in een toetsgroep 2 x 3,5 punt). Het is aan te bevelen om daarna nascholing te kiezen op basis van de uitslag. Zo’n keuze op basis van vastgestelde leemten is nu nog utopisch. Idealiter zou er regionaal een curriculum moeten zijn dat elke vijf jaar de belangrijkste aspecten van het basisaanbod in nascholing aanbiedt. Lacunes in uw FunctionerenVoor het opsporen van lacunes in uw functioneren kunt u vanaf 2013 deelnemen aan het IF-H (Individueel Functioneren van de Huisarts, zie ook hoofdstuk 5)Belangrijk onderdeel hiervan is de 360 graden feed-back die u van 8 mensen die u dat gevraagd hebt, krijgt. Zo komen mogelijkheden voor verbetering in beeld.3 Vanaf 2016 is deelname aan IF-H verplicht.Intervisie in hagroEen andere manier om lacunes te weten te komen is om in de maatschap/ hagro/intervisie/ toetsgroep hier naar te vragen (noem 2 punten waarop ik volgens jou zou kunnen verbeteren/nascholen).

Hoe begint u? (plan) Lacunes in Kennis en VaardighedenSpreek af in uw hagro/toetsgroep of men deelneemt aan de LHK of kies voor individuele deelname. FunctionerenIF-H gaat deel uitmaken van de visitatie, die vanaf 2016 nodig is voor herregistratie.2 Intervisie en toetsing in de hagroBespreek eerst met elkaar of er m.b.t. DKB over ba-siszorg een probleem ligt en hoe men die lacunes wil aanpakken. Zorg dat nascholing altijd op de hagro-/praktijk-agenda staat.

Met Wie pakt u het aan? (act) Collega’s, maar stimuleer ook praktijkondersteuners en doktersassistenten dit te doen binnen hun beroeps-groep (NVDA, NVvPO & V&VN stimuleren dit ook).

Tijdsinvestering? Zo’n ‘lacune’-inventarisatie kan binnen één uur. Het be-drijfsleven neemt meer tijd om ‘doing the right things’ te realiseren. De kennistoets (2 uur) en in de toekomst IF-H (4 uur) kosten het meeste tijd.

3 www.nhg.artsennet.nl

3.1 Lacunes in kennis en vaardigheden

11

Hoe begint u? (plan)Prik een datum waarop u orde op zaken gaat stellen. Dit kan ook een weekend of vakantieweek zijn. Oefen alvast met doelen stellen, selectief lezen en projectmatig denken.Lezen, bijblijven en een POP hebben alles te maken met goed timemanagement.2 Managen = kiezen. Zie ook hoofdstuk 3.8: Timemanagement.

Met Wie pakt u het aan? (act)Bespreek het plan met uw partner en collegae. Vraag hen wat zij u adviseren en informeer hoe zij het hoofd bieden aan de informatiestroom.

Tijdsinvestering? Hiervoor is geen norm. Verstandig is proactief vast te stellen wat u wilt lezen en daar tijd voor in te ruimen. Maar dat advies is nogal bedacht en eigenlijk nauwe-lijks reëel. Het voelt voor velen plezierig verloren tijd te vullen met vakliteratuur.In de VIP gaf de huisarts aan gemiddeld 1.7 uur per week te besteden aan het lezen van vakliteratuur. Advies: lees ongericht als u wilt ontspannen, maar lees wel gericht rond verbeterprojecten en activiteiten in uw praktijk.3

2 Van den Hombergh P, Van der Jagt L. Dat kan er nog wel bij… Over het omgaan met hoge werkdruk. Huisarts & Patiënt: Cahiers over communicatie en attitude. NHG; Utrecht: 2001.

3 Dijkers et al. Praktijkvoering in de huisartsgeneeskunde; hoofdstuk 10.2. Reed business 2011.

Waarom zou u hier gestructureerd mee aan de gang gaan?De bekende stapel literatuur, die ooit bij het knapperend haardvuur moet worden doorgenomen staat voor per-soonlijk falen en reactief management. Die constante schuld over achterstallig onderhoud kost energie. Toch wilt u een up-to-date huisarts blijven en voelt u de ver-antwoordelijkheid om bij te blijven. Daarom is het goed een strategie te hebben om bij te blijven en uw vakliteratuur bij te houden. Helemaal ideaal is het als die strategie deel uitmaakt van uw Per-soonlijk OntwikkelingsPlan (POP1). Uw ‘verbeterplan als huisarts’ is uw POP en ‘uw verbeterplan als praktijk’ is het beleidsplan van de praktijk. Een POP maken is nog nieuw, maar krijgt aandacht in het kader van het Indivi-dueel Functioneren-H (zie IF-H, hoofdstuk 1.5).Idealiter maakt u ook helder aan uw collega’s in de praktijk wat uw POP is en dus wat uw kwaliteitsver-beterende activiteiten zijn. Het GAIA biedt hiervoor een format portfolio, dat u kunt vullen met activiteiten. Een dergelijke systematiek ligt niet iedereen. Maar zonder POP zal uw keuze van nascholing en lezen nogal willekeurig zijn. Wat kunt u doen om bij te blijven en uw vaklitera-tuur te kennen? Uw doel moet helder zijn: Waarvan wil ik op de hoogte blijven en wat moet ik minimaal weten? Alles wat daarbuiten valt kunt u probleemloos laten vallen. 1. Lees eerst de inhoudsopgave en streep aan wat u

wilt lezen.2. Gooi de oude stapels weg; bewaar bijna niets, want

alles staat op internet.3. Beperk u bij voorkeur tot de zogenaamde peer-

reviewed tijdschriften aangezien daar de grootste kans op evidence based onderzoek is. Gratis toe-gezonden tijdschriften daarintegen kunt u meestal weggooien.

4. Bewaar zaken waar u een doel mee heeft en archi-veer het onder dat doel.

5. Pas dit ook toe bij nieuwsbrieven en literatuur via e-mail.

6. Plaats vakliteratuur lezen en DKB/bijblijven en de tijd die het mag kosten in uw POP.

1 www.leren.nl/cursus/leren_en_studeren/pop/voorbeeld.html

3.2 POP, bijblijven en vakliteratuur

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

12

Waarom zou u aan reflectie op uw functioneren beginnen?Vrijwel unaniem worden Supervisie, Intervisie/ Balint en ook de persoonsgerichte training in de opleiding als verrijkend ervaren. Helaas ontbreekt onderzoek dat ef-fecten op patiëntniveau laat zien.Supervisie1: hier staat uw omgang met de patiënt cen-traal. Wat zijn uw gevoelens, gedragingen, behoeften, normen en waarden? Het gaat om het versterken van uw professioneel functioneren.Intervisie/Peergroep: collega’s helpen elkaar om beter c.q. professioneler te worden in hun werk. Men komt op vrijwillige en gelijkwaardige basis bij elkaar. Soms wordt voor begeleiding gekozen. Het is uw beroep of functie die u bij elkaar brengt. Dat kan behalve huisarts ook opleider, praktijkmanager, bestuurder, aios, hidha of (startend) praktijkhouder zijn. Aan de orde zijn vak-inhoudelijke, ‘technische’ kwesties of problemen in het persoonlijk functioneren. In Engeland bleken kleine intervisiegroepen – CPD-groepen – bestaande uit huisartsen die minder dan vijf jaar zijn afgestudeerd (First5 ® GPs) een succes. Zij worden door de beroepsorganisatie ‘empowered’. Hun belangrijkste leerbehoeften bleken: ‘practice manage-ment, leadership, work-life balance and becoming a partner’.2 Ook in Nederland werkt De Startende Huis-arts met cohorten.Balint3,4: hier staat de arts-patiënt relatie en de verdie-ping van het inzicht centraal. U leert waarom een con-sult loopt zoals het loopt. In die zin is Balint ook een vorm van intervisie. Toetsing: van huisartsen in kleine groepen is aantoon-baar effectiever dan welke andere vorm van nascholing (Grol, 1987). Dat is ook de reden waarom deelname aan een toetsgroep ook verplicht voor de herregistratie (min 2 uur/ jaar). Vaak is een toetsgroep alleen FTO, maar ook DTO (Diagnostisch ToetsOverleg)5 en RATO (ReizigersAdvisering ToetsOverleg)6 zijn instructief door het zichtbaar maken van interdoktervariatie. Ze blijken ook kosteneffectief. Interdoktervariatie betreft niet alleen kwantitatieve ver-schillen maar kan ook casuïstiek betreffen (kwalitatief, ‘Waarom doe jij het anders dan ik?’).

1 http://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/arti-kel_supervisie.pdf

2 Taylor CJ, Sparrow N, Turnbull C. Continuing professional development in small groups – a guide for First5®: RCGP; 2010. Available at www.rcgp.org.uk/new_professionals/fi rst5/cpd_for_fi rst5/cpd_groups.aspx

3 http://www.nhg.org/themas/artikelen/balint4 http://www.balint.nl/5 Verstappen W. Overbodige diagnostische testen. Proefschrift. IQhealth-

care 2004. 6 http://www.whig.nl/index.php/reizigersadvisering-nederland

Wat moet u doen? (plan)Oriënteer u door collega’s te vragen naar ervaringen, informatie over Supervisie, Intervisie/Peergroep/Balint of Toetsing. Klik hiervoor op de hieronder ge-noemde websites. Bespreek met partner/ goede vriend uw plannen. Het NHG heeft alle toetsonderwerpen toegankelijk geïnventariseerd.7

Hoe begint u? (do)Bepaal hoeveel tijd u voor reflectie/toetsing wilt en kunt vrijmaken in uw praktijk. Vraag collega’s wat zij u zouden adviseren. Oriënteer u tevoren over het aanbod aan toetsing.

Met Wie pakt u het aan? (act)Supervisie: groepsgewijs (maximaal 4) met een super-visor, maar het kan ook individueel.Intervisie/Peergroep: bestaat idealiter uit 5-6 personen, maar bij drukke collegae met veel uitval zou u een zoveel grotere groep kunnen maken, zodat er altijd wel 4-5 mensen aanwezig zijn. Een frequentie van om de 8 weken is empirisch optimaal. Begeleiding heeft aantoonbaar voordelen.Balint: groep van 8 tot 12 huisartsen onder begeleiding van een huisartsbegeleider en een psychiater. Toetsing: groep van minimaal 3 en maximaal 8-12 huis-artsen onder leiding van een EKC. In toetsgroepen over praktische onderwerpen zit u bij voorkeur met directe collega’s. Dat is beter voor de implementatie. In andere groepen kunt u kiezen voor collega’s, waar u niet direct mee samenwerkt. Dat heeft voordelen, omdat u zich vrijer voelt om over uw func-tioneren te praten. Met vrienden in een groep kan meer waarde hebben. Een toetsgroep telt minimaal 3 leden met één EKC. De EKC zorgt ervoor dat de leden accreditatiepunten krijgen via de PAM.

Tijdsinvestering? Supervisie: individueel: één uur 1x/2 weken; als groep: 2 uur (1½ - 2½ uur). Advies: 8-15 x/jaar.Intervisie/Peergroep/Balint: gemiddeld eens per vier weken (± 10 maal per jaar) 1½ tot 2 uur.Toetsing: er zijn minimaal twee samenkomsten per jaar. Voor het bereiken van voldoende vertrouwdheid en veilig heid worden meestal meer toetsgroepbijeen-komsten georganiseerd.

7 http://www.nhg.org/scholing/22

3.3 Reflectie op uw werk als huisarts (Supervisie, Intervisie/Balint, Toetsing)

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

13

Hoe begint u? (do)Begin klein met één onderwerp en bespreek de ver-schillen tussen elkaar diepgaand. Ruim tijd in om de aanpak te evalueren. Beslis op basis van de evaluatie of meerdere onderwerpen korter aangepakt kunnen wor-den. De EKC heeft een opleiding gehad om toetsing te begeleiden en te adviseren in het organiseren van de feedbackgegevens. Bronnen van feedback zijn de NHG-praktijkaccredite-ring (vooral patiëntenquête, gegevens over zorg), Vek-tis-gegevens van de verzekeraar, monitor voorschrijfge-drag huisartsen (IVM), gegevens van uw huisartsenlab, gegevens uit uw HIS, maar ook video-opnamen van consulten (MAAS-globaal-score).

Met Wie pakt u het aan? (act)Bespreek interdoktervariatie in toetsgroepverband, als hagro of als praktijk. De EKC kan helpen bij het maken van een agenda en kent het aanbod in de regio. Zorg voor een veilige setting.

Tijdsinvestering? Ooit was het de ambitie van de beroepsgroep om ongeveer 1 maal per maand 2 uur te toetsen. Zo’n frequentie is nodig als u de volle breedte van het vak wil bestrijken. Dus zeg ± 20 uur per jaar. Voorbereiding kost minimaal 1-2 keer de tijd van een toetsbijeen-komst. De tijd c.q. de kosten voor voorbereiding door de EKC of anderen dienen opgebracht door de toets-groep.

Waarom zou u interdoktervariatie willen bespreken? Variatie zichtbaar maken is uzelf een spiegel voorhou-den. Dat kan op huisarts-, praktijk- of hoger niveau. U toetst onbedoelde of ongewenste interdoktervariatie aan richtlijnen. Op huisartsniveau betreft dat voor-schrijven van medicijnen (FTO), diagnostiek (DTO), verrichtingen, voorlichting, verwijzen naar andere zorgaanbieders, verslaglegging, adviezen over leefstijl, maar binnenkort ook verschillen in gegenereerde kos-ten in de tweede lijn c.q. zorgconsumptie van patiën-ten (gecorrigeerd voor verstorende variabelen). In de voorziening huisartsenzorg is het relevant te weten hoe uw werkwijze verschilt van collegae (zie hoofdstuk 3.3). Reisadvies is bijzonder aanbod huisartsenzorg en wordt getoetst in RATO’s.1

Uit NIVEL-onderzoek blijkt dat er minder variatie in me-disch handelen is als het zichtbaar is gemaakt.2 Vektis-cijfers kunnen daarbij helpen. Interdoktervariatie op praktijkniveau is een gezamen-lijke verantwoordelijkheid (zie hoofstuk 5). Het gaat om wat u als huisarts anders doet dan uw collega. Met die wetenschap gaat u wat doen.In supervisie- en Balintgroepen bespreekt u ook – meer kwalitatief – variatie in gedrag aan de hand van feitelij-ke informatie (casus, verbatim, etc.). In een voorziening huisartsenzorg is het relevant te weten hoe uw werk-wijze verschilt van collega’s.3 Zichtbaar maken dat huisartsen ‘zizudo’ (zinnig, zuinig en doelmatig) zijn, werkt in ons voordeel. Het is goed om ongewenste variatie te reduceren om als praktijk, hagro of zorggroep betere prestaties te leveren.

Wat moet u doen? (plan)Ga na of er toetsgroepen zijn met een dergelijke aan-pak. Zoek ondersteuning bij organisaties die hulp aan-bieden bij deze aanpak (IVM4, Apotheker5, NHG).U kiest in uw toetsgroep of als groep huisartsen een relevant probleem, waar de patiënt nadeel van de on-gewenste interdoktervariatie ondervindt en waarover eenvoudig data verzameld kunnen worden. Maak een voorstel voor een eerste onderwerp, wat eenvoudig is (bijvoorbeeld gegevens over M&I-verrich-tingen per huisarts). Neem slechts enkele verrichtingen (bijvoorbeeld ECG’s of Spirometrie) en bespreek de verschillen.

1 http://www.whig.nl/index.php/reizigersadvisering-nederland/rato2 De Jong JD. Explaining practice variation. Social organization and

institutional mechanisms. Utrecht, NIVEL: 2008. 3 Westert GP, Faber MJ. Commentary: the Dutch approach to unwarranted

medical practice variation. BMJ 2011; 342: Doi:10.1136/bmj.d1429.4 http://www.medicijngebruik.nl/aanbod 5 http://www.fto.nu/

3.4 Bespreken van interdoktervariatie (zie ook 3.3: toetsgroepen)

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

14

Waarom zou u willen reflecteren op uw Individueel Functioneren?‘Every defect is a treasure’ is de instelling, die nodig is om kwaliteitsverbetering en patiëntveiligheid onderdeel te maken van uw praktijkvoering. Een professional wil weten op welke punten er verbetering mogelijk is en zoekt daarbij naar betrouwbare en relevante feedback. Een goede manier om dit te doen, is de 360 graden feedback methode.1 Deze methode maakt deel uit van IF-H en vormt een startpunt voor een POP. U kiest ont-wikkelpunten en verbindt daar een actieplan aan.2 (Zie hoofdstuk 3)De KNMG pleit in haar kwaliteitskader3 voor reguliere evaluatiegesprekken met een ‘peer-to-peer’ karakter, d.w.z. gesprekken die geen hiërarchische achtergrond hebben, maar een collegiale/horizontale achtergrond. Het gaat om gesprekken die zich richten op de per-soonlijke ontwikkeling en evaluatie van de betreffende arts en op de kwaliteit van de door hem/ haar gebo-den zorg (persoonsgebonden kwaliteitaspecten). De gespreksleider is een daartoe opgeleide, inhoudelijk deskundige (bijvoorbeeld een collega-arts) en dus niet een leidinggevende.De medisch specialisten zijn al in 2008 begonnen met een systeem dat gericht is ‘op het verbeteren van het individuele professionele handelen door in een peri-odiek gesprek de omgevingsfeedback en het eigen portfolio te bespreken en te gebruiken als input voor een individueel verbeterplan’.4

Wat moet u doen;wat vraagt het van u? (plan)De pilotversie van IF-H ging als volgt: U vraagt feed-back van respectievelijk 5 collega’s, 5 medewerkers en 11 a-selectief geselecteerde patiënten uit uw wer-komgeving met behulp van een vragenlijst. Voor de 360-graden feedback zal een webbased applicatie (standaard vragenlijst) beschikbaar komen om papier-werk en tijdsinvestering te verminderen.De in de applicatie gegenereerde feedback is de input voor een gesprek met een hiervoor speciaal opgeleide collega. Die collega is geen beoordelaar, maar inte-greert de reflecties met de informatie uit andere bron-nen ten behoeve van nieuwe zelfinzichten en vervol-gens verbeterplannen. Als gespreksleiders komen na een training huisarts-supervisoren, maar ook opleiders en EKC’s in aanmerking.

1 Overeem K. et al. De huisarts onder de loep: collegiale evaluatie van het individuele functioneren van de huisarts. MC

2 http://www.hfmtalentindex.nl/360_graden_feedback.php?gclid=CKWkkMHm1K4CFYZG3godtGS68w

3 KNMG Standpunt, ‘Het functioneren van de individuele arts’, 20054 http://www.orde.nl/pijlers/kwaliteit/functioneren+en+disfunctioneren/

onderwerpen/ifms.html

Hoe begint u? (do)Het instrument gaat deel uitmaken van de NHG-prak-tijkaccreditering, die eigenlijk het praktijkniveau betreft! Door hieraan deel te nemen, bent u wel klaar, maar u kunt er ook zonder de NHG-praktijkaccreditering aan deelnemen. Officieel hoeven huisartsen pas in het jaar van herregistratie (vanaf 2016) aan het IF-H te hebben deelgenomen. U ontvangt op tijd bericht hierover van de beroepsgroep (LHV-NHG). Deelname kan pas na een succesvolle afronding van de pilot.In ziekenhuizen bleek commitment van de staf of maat-schap nodig om het IF-Specialisten op gang te bren-gen. Ook een trekker helpt enorm.

Met Wie pakt u het aan? (act)Het is goed IF-H samen te doen. U leert zodoende ook van elkaar. Bij huisartsen moet nog blijken in welk verband (praktijk, hagro, toetsgroep, zorggroep) IF-H het meest adequaat kan worden aangepakt en wat de (adviserende) rol van de EKC hierin kan zijn.

Tijdsinvestering? De totale tijdsinvestering van de huisarts bedraagt ongeveer 4 uur. De totale tijdsinvestering van de ge-spreksleiders bedroeg 2 uur per evaluatiegesprek.

3.5 Individueel functioneren van huisartsen (IF-H)

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

15

Hoe begint u? (do)Kijk op de website van de HON naar de voorwaarden.3 Bespreek uw voornemen in uw praktijk en vraag dan een gesprek aan op het instituut van uw keuze. Coas-sistenten vallen onder de universiteit (UMCs) en niet onder de huisartsenopleiding. Kijk bij uw UMC voor de voorwaarden. UMC-Nijmegen heeft een heldere bro-chure hierover.5 Stagières van de opleiding tot dokters-assistente vindt u via de ROC in uw regio. Ook de site van de NVDA vind u de stagewijzer. 6 Stagières voor de opleiding tot POH vind u via de NVvPO of V&Vn (prak-tijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen).7

Met Wie pakt u het aan? (act)Opleiden is een beslissing van de praktijk, die ieder teamlid moet dragen en soms ook het thuisfront in ver-band met privacy. Stagières voor de doktersassistent en praktijkondersteuner kunnen schwung geven aan de praktijk, Dikwijs voelen de assistenten zich bezwaard om de stagière werk te laten doen, maar dat willen sta-gières graag. Het maakt het aantrekkelijk om regelma-tig een stagière te nemen.

Tijdsinvestering? Ontwikkeling van uw competenties als huisartsopleider vergt minimaal 48 uur scholing per jaar. Opleiden is in principe tijdsneutraal of levert zelfs tijd op. Een coas-sistent levert minder valuteerbare arbeid dan een aios. Toch is het mogelijk met handig delegeren van taken (patiënten laten doen, die u daarna sneller kunt zien) tijdsneutraal te werken. Al snel wordt de co veronder-steld vijf patiënten per dag te doen. De duur van het coschap wisselt per universiteit en bedraagt in Nijme-gen bijvoorbeeld acht weken.

5 http://stats.uci.ru.nl/~wvgerwen/ELGsite/Informatiesetopleider_WEB.pdf

6 http://www.nvda.nl/?page_id=16 7 http://www.nvvpo.nl/modules/opleiding/

Waarom zou u opleiden?De beroepsgroep overleeft alleen als ze goed onder-wijs biedt in de basisopleiding tot arts, in de vervolg-opleiding aan aios en vooral ook aan praktijkassisten-ten en praktijkondersteuners. Er is geen formele, maar wel een morele verplichting hiertoe. Het gaat immers om ons toekomstig potentieel. Praktijken besluiten vaak maar even af te wachten, omdat ze er niet aan toe zijn, vanwege behuizing of om de verplichtingen als opleider. Maar is dat verstandig?Het is belangrijk dat de geleverde arbeid van de aios of stagière in goede verhouding moet staan tot de tijd die opleiden kost. Daar kan men kort over zijn: dat is vrijwel altijd zo. Die goede verhouding is ook de zorg van het opleidingsinstituut, dat belang heeft bij uw gastheerschap. Een belangrijk argument om op te leiden is de aangetoonde kwaliteitsverbetering.1 Uit onderzoek blijkt dat opleiders ook meer werkvreugde en minder werkbelasting rapporteren. Kortom, niet op-leiden is mogelijk onverstandig. U kunt ook overwegen om zowel aios, coassistenten als stagières van de opleidingen tot doktersassistente of praktijkondersteuner tegelijk op te leiden. Dit als onderdeel van een praktijkcultuur gericht op hoge kwa-liteit van zorg alsook continue leren en verbeteren. On-derzoekstages in de praktijk zijn vaak de opmaat naar een academische praktijk.

Wat moet u doen? (plan)Aan opleiders worden eisen gesteld, voorvloeiend uit de CanMeds-richtlijnen over de competenties van de toekomstige huisarts.2,3 De huisartseninstituten hebben hiervoor een curriculum waarin u stapsgewijs groeit naar ‘ervaren’ opleider. Van direct praktisch belang zijn de eisen voor de opleidingsomgeving. Zo moet u voor een aios een aparte spreekkamer hebben. Ook zijn er eisen aan de praktijkvoering (gediplomeerde assis-tente, informeren van patiënten over komst aios, etc.). Opleiders hebben zich verplicht tot de NHG-praktijkac-creditering (= registratie-eis voor opleiders vanaf 2016) en tonen zich zo bereid zich toetsbaar op te stellen.4

1 Van den Hombergh P, Schalk-Soekar S, Kramer A, Bottema B, Campbell S, Braspenning J. Are FP trainers and their host practices any better? Com-paring general practice trainers and training practices with non-trainers and non-training practices. Submitted.

2 http://meds.queensu.ca/education/postgraduate/canmeds/modules 3 http://www.huisartsopleiding.nl/content.

asp?kid=10070574&bid=10113721 4 http://www.huisartsopleiding.nl/temp/379656111/Landelijk_Toets-

plan_1_maart_2011.pdf

3.6 Opleiden van aios, coassistenten en staf

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

16

Hoe begint u? (do)Ga met uw collega’s na of u een huisarts bent die zelf zelden de telefoon pakt voor consultatie of zelden in het ziekenhuis komt. Wat maakt dat die collega’s meer overleg wel belangrijk vinden?Op welke onderwerpen kan de samenwerking met de tweede lijn verbeterd? Kijk wat er op dat vlak al aan hulpmiddelen ontwikkeld is (LTA e.d., zie NHG-site) Differentiatie beoogt substitutie en is een kans om op dat gebied voor collega’s ‘postillon d’amour’ te zijn voor de 2e lijn. Substitutie realiseert u door verbreding van uw zorgaanbod. Dat is lonend en goed voor het vertrouwen van patiënten in u.3 (zie ook Praktijk, hoofd-stuk 5.6, 5.10 en 5.11).In een anderhalfdelijns setting is verdere verbreding van uw zorgaanbod mogelijk, bijvoorbeeld: 1. Buitenpoli waar u mee samenwerkt. 2. Specialisten houden spreekuur in uw centrum. 3. Zorggroep heeft eigen specialisten in dienst, bijvoor-

beeld oogarts, internist of longarts. 4. Online verbinding met een ziekenhuis. 5. Geriatrische consultatie faciliteit. 6. Zorggroep werkt met kaderhuisartsen.

Met Wie pakt u het aan? (act)Met wie wil u meerwaarde realiseren, daar gaat het om (zie ook shared saving; Zorggroepniveau, hoofdstuk 6.3). Dat bepaalt uw vrienden in een gezamenlijke aan-pak om betere zorg en substitutie te realiseren. Dan moet iedereen, van praktijkassistente tot zorgverze-keraar (denk bijvoorbeeld aan spiraal zetten of echo’s doen), weten dat zoiets in uw praktijk kan en waarom iedereen hiervoor warm loopt. Kaderhuisartsen kunnen daarbij adviseren.

Tijdsinvestering? Het is moeilijk om zo’n omvangrijk aspect van ons vak een juiste plaats te geven in het kwaliteitsbeleid. Ideali-ter maakt dit aspect deel uit van een groter beleidsplan van de praktijk of zorggroep. Dan wordt helder of het realistisch is wat u erin investeert. Bij evidente meer-waarde kan een collega een extra aanstelling hiervoor krijgen.

Waarom is verbetering van transmurale samen-werking nodig? Uw kwaliteit van zorg wordt direct bepaald door de kwaliteit van de keten. Met af en toe een (telefonisch) consult, het bijwonen van klinische besprekingen of ge-zamenlijke DKB bent u er niet. De patiënt moet snel kunnen switchen tussen 1e en 2e lijn. Vertrouwen is daarbij cruciaal en voorkomt te laat verwijzen of medicalisatie in het ziekenhuis. Actief, structureel contact is nodig, bestuurlijk geborgd door een MCC (Medisch Coördinerend Centrum) en/ of een Medisch Diagnostisch Centrum cq een Transmu-raal Centrum.1 Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) bieden houvast. Liefst binnen of aanvullend aan LTA’s maakt u Regionale Transmurale Afspraken (RTA) over bijvoorbeeld. Antistolling, DVT, MRI-onderzoek knie of asplenie. Transmurale samenwerking naast goede zorg resulteert in betere zorg door effectievere diagnostiek en behandeling op de juiste plaats door substitutie en door efficiëntie.2

Wat moet u doen? (plan)Wanneer de benodigde infrastructuur (MCC of verge-lijkbaar instituut) ontbreekt is dat een actiepunt. Verken wat er al loopt in uw regio en sluit daarbij aan. Geen nieuwe initiatieven dus, maar kijken wat anderen al doen en wat in uw praktijk ontbreekt. MCC’s (met het MCC Klik in Zwolle als grondlegger) ontwikkelen bijvoorbeeld RTA’s via de zogenaamde in-terline (2 uur durende presentatie van RTA door MCC).3 Naast ervaring opdoen door adequaat te verwijzen en consulteren is deelname aan gezamenlijke klinische besprekingen nuttig (bereid zelf mee voor om huisarts-geneeskundige relevantie te bewaken). Tenslotte: participeren in visitatie van de specialistische maatschap is een bijzondere ervaring.

SubstitutieEen perfecte checklist en een goede maat voor hoe substituerend u en uw praktijk bezig zijn, vindt u op de site van het Jan van Es-instituut4. Substitutie zichtbaar maken en genoegdoening krijgen voor uw inspanning, begint met transparantie over die zorg in een omschre-ven populatie. Dan kunt u laten zien dat u kwaliteit biedt tegen lagere kosten en heeft uw praktijk ook voordeel (shared savings).5

1 Branbergen D. Vloeiend tussen eerste en tweede lijn. Medisch Contact 2012: 67; 1048-50.

2 Ham C, Dixon J, Chantler C. Clinically integrated systems: the future of NHS reform in England? BMJ 2011; 342:740-2.

3 www.mccklik.nl 4 http://www.jvei.nl/nieuws/figuur-substitutie-thermometer/ 5 Vize R. A story of hard won success. BMJ 2012; 344.

3.7 Transmurale samenwerking, substitutie en consultatie

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

17

Hoe begint u? (do)Het is handig om – na kennisname van de basisprin-cipes – iets te lezen over een deelaspect van time-management en uw tijdsbesteding op dat aspect te analyseren. Bijvoorbeeld delegeren: ‘Betrof iets een ac-tiviteit, die ik had kunnen delegeren?’ Als u zich daarbij tevoren in het proces van delegeren, de mogelijk te delegeren taken en taken die collega’s delegeren, heeft verdiept, resulteert dat in een plan welke taken u gaat delegeren en welke termijn u daarvoor nodig denkt te hebben. Onderwerpen om ter hand te nemen zijn bijvoorbeeld: praktijkgrootte, plannen, actief i.p.v. reactief manage-ment, vergaderen, e-mailverkeer, efficiënt lezen, in-stroommanagement, consultvoering, visites, telefonisch spreekuur, assertiviteit, systematiek van meteen afwer-ken of archiveren, storingen, (te) frequente bezoekers, te brede taakstelling en te laat komen.

Met Wie pakt u het aan? (act)U moet echt willen verbeteren, anders kunt u er beter niet aan beginnen.4 Bedenk maar eens hoe moeilijk het is om als laatkomer op tijd te gaan komen. Dus u moet zelf veranderen, maar anderen kunnen u een spiegel voorhouden (collega’s, staf, video van consult, opname telefoongesprek). Ook is het leuk met je aios hierin te oefenen, bijvoorbeeld door bij gezamenlijk visites of consulten tevoren een tijdsdoel te formuleren en dit doel achteraf te analyseren.

Tijdsinvestering? Behalve een cursus van een aantal dagdelen (zie ook de LHV-academie) is het vooral tijd die u kunt inweven in uw planning. En het moet uiteindelijk tijd gaan ople-veren. Voor die tijd moet u wel weer een bestemming hebben, anders vult die tijd zich weer snel met meer werk.

4 Covey S. De zeven eigenschappen van effectief leiderschap. Amsterdam: Business Contact 1993.

Waarom zou u zich verdiepen in verbetering van uw timemanagement? Timemanagement is een cruciale vaardigheid. Hoe verdeel ik mijn tijd over werk, gezin, vrije tijd en hoe realiseer ik daarnaast nog eigen ambities?Het management van ‘tijd’ verschilt niet wezenlijk van ander management. ‘Tijd’ is gewoon te managen even-als een bedrijf, het huishouden, ‘kwaliteit’ of ‘je eigen leven’. Doel, analyse, strategie en planning zijn ook de sleutelwoorden bij timemanagement.1 De tijdsindeling van huisartsen predisponeert tot een reactieve aanpak. De dag wordt immers grotendeels gevuld door voor u geplande spreekuren, visites en telefoontjes en elke vrije minuut daartussen mag u zelf invullen. Efficiënter kan het niet of wel soms? Hoe zorg je dat je het proactief kunt aanpakken?Uit analyse van video-opnamen van consulten blijkt hoeveel onnodige handelingen er worden gedaan en hoeveel onnodige uitweidingen er zijn. Veel zaken kun-nen absoluut efficiënter. Vraag het uw collega’s en staf. Zij zullen u tips geven.Te grote werkbelasting (> 2000 patiënten per fte huis-arts) hangt negatief samen met kwaliteit van zorg.2 Elke patiënt erbij drukt de kwaliteit van zorg. Wat minder patiënten is dus al kwaliteitswinst.

Wat moet u doen? (plan)Het doel van timemanagement:’Het doen van dingen in de tijd die er voor nodig is’ (= effectief)Wil je iets in minder tijd doen dan er voor staat, dan spreek je van grotere efficiëntie.Als u gelooft dat er winst is te boeken in uw timema-nagement, kunt een van de vele cursussen volgen op dit gebied. Of u leest erover.3 U formuleert een aantal doelen op aspecten waar u verbetering wil boeken. Kies in de oefening van het cahier1 strategieën om tot een betere tijdsbesteding te komen.

1 Van den Hombergh P, Van der Jagt L. Dat kan er nog wel bij… Over het omgaan met hoge werkdruk. Huisarts & Patiënt: Cahiers over communicatie en attitude. NHG; Utrecht: 2001.

2 Van den Hombergh P, Beat Künzi B, Elwyn G, Akkermans R, Van Doremalen J, Grol R, Wensing M. High workload and job stress are associated with lower practice performance in general practice: an observational study in 239 general practices in the Netherlands. BMC Health Services Research 2009, 9:118.

3 Jagt L van der . Timemanagement. Wormer. Immerc, 1994.

3.8 Timemanagement

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op huisarts-niveau

18 Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op HAP/HDS-niveau

Hoofdstuk 4

Kwaliteits-verbetering op HAP/HDS-niveau

19Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op HAP/HDS-niveau

Waarom dient u te participeren in de kwaliteits-verbetering van uw HAP/ HDS? In principe bent u vrijwillig lid van uw HDS. Dat wordt vaak niet zo beleefd, maar de dwang komt niet van de HDS. De 7x24-uurs zorg is een wettelijke verplichting, die voortvloeit uit het contract met de zorgverzekeraar. Daarnaast bent u voor uw herregistratie verplicht om minimaal 50 uur per jaar dienst te doen op een post (na 25 jaar wordt dit 25 uur per jaar). De HDS kan eisen stellen aan uw competenties. De HDS heeft een eigen kwaliteitsbeleid en kwaliteitsmanagementsysteem en wordt daarin ondersteund door haar koepel de VHN.1 Een HDS is vaak HKZ-gecertificeerd, wat inhoudt dat zij op alle fronten, inclusief de borging van de kwaliteit van haar werknemers, voldoet aan HKZ-eisen. De HDS kan van de huisarts en van haar staf eisen dat ze deelnemen aan essentiële scholing (bijvoorbeeld Basic Life Support training – BLS) alsook trainingen voor bepaalde functies (triagedokter, supervisie van staf, telefoondokter) Er wordt verondersteld dat de organisatiedoelen van de HDS ook uw doelen zijn. De HDS ambieert maximale patiëntveiligheid en service en daaruit vloeien verplichting voort, zoals deelname aan Veilig Incidenten Melden (VIM), verbetering als gevolg van patiëntoordeel en verantwoordelijkheid voor onge-wenst variatie.

Wat moet u doen? (plan)Oriënteer u op de kwaliteitseisen, die van de huisarts worden verwacht. Een BLS-cursus (of een opfriscursus) is het minimum (zie ook de leidraad).2 Denk vanuit patiëntveiligheid. Wat kunt u zelf doen om veilig te werken. Daarbij helpt het u te verdiepen in de deskun-digheid van de staf, de procedures rond de verdeling en fiattering van taken, het beschikbare materiaal en instrumentarium, de communicatie en verwijsmogelijk-heden, de protocollen en samenwerkingsafspraken en niet in de laatste plaats het jaarverslag. Het jaarverslag bevat resultaten van de patiëntenquête en het verslag van de klachtencommissie. Kortom, u maakt een oriën-tatieronde om te weten wat u kunt doen om te zorgen dat u optimaal functioneert en optimale zorg levert.

1 http://vhn.artsennet.nl/Home.htm 2 http://vhn.artsennet.nl/web/file?uuid=f-

d2a4675-8e21-437b-aebc-e4b74998de28&own-er=c20b0863-295a-4e99-b0ab-a79e1e945c5a&conten-tid=109561&elementid=1527629

Hoe begint u? (do)Werken op de post is leuker als u het kunt beleven als belangrijk, nuttig en leerzaam voor uw vak. Voel u dus verantwoordelijk en zie het niet als een noodzakelijk kwaad. Stel u constructief op en wissel ervaringen uit met collega’s. Maak een plan voor uw persoonlijke deskundigheidsbevordering, nadat u goed geïnven-tariseerd hebt wat u moet doen. Maak een keuze uit het uitgebreide aanbod van de VHN aan producten, handreikingen en toolkits.3 Neem tijd om u goed in te werken in het HIS van de post. Voor waarnemers op de post is er zelfs een aparte LHV-handreiking.4 Het is belangrijk om ‘ownership’ te ervaren: ‘Herkent u zich in het bestuur van de post; heeft u het gevoel dat de klachtencommissie meldingen goed oppakt; voelt u zich verantwoordelijk voor het optimaal functioneren van de staf/ personeel van de post?’ De directie van de post heeft als uitdaging te zorgen dat u zich verant-woordelijk voelt en betrokken bent.

Met Wie pakt u het aan? (act)Met collega’s: benut de rustige momenten om ervarin-gen uit te wisselen en te kijken wat beter kan.Met de staf: verdiep u in de commandostructuur; maak kennis met de leidinggevende; woon een overleg van hen bij, leer wat en hoe te delegeren en te fiatteren; verdiep u in hun vooropleiding.Met de directeur: Maak kennis en vraag wat hij van u verwacht.

Tijdsinvestering? ANW-diensten is een deel van uw vak en dient dus proportioneel aandacht te krijgen. Deskundigheidsbe-vordering zal ± 10% (= 5 uur per jaar) hoeven te bedra-gen van uw totale nascholingsagenda en in het begin maximaal 20%. Spoedgevallen en BLS-kennis zijn na-melijk van het begin af aan essentieel.

3 http://vhn.artsennet.nl/Producten.htm 4 http://lhv.artsennet.nl/LHV-handreiking/Handreiking-Waarnemers-

op-de-post-2.htm

4.1 Kwaliteitsbeleid in een HAP/HDS

20

Waarom grote aandacht op de post voor patiënt-veiligheid? De HAP is in vergelijking met een huisartsenpraktijk een grote organisatie, Hoe complexer een organisatie, hoe meer er mis gaat. Uit onderzoek naar patiëntveilig-heid blijkt dat de onveiligheid in een grote organisatie vooral in de organisatie zelf zit en bij een kleine organi-satie in de klinische fouten1,2 De VHN heeft patiëntveiligheid dan ook als speerpunt.3 Gevaren betreffen vooral de overdracht, de presentatie van de klacht en de triage, (niet beschikbare of incom-plete) informatie, de wisseling van mensen, het gebrek aan verantwoordelijkheid (après moi le déluge), oner-varenheid, onvoldoende consultatie, etc. De huisarts moet daarom bij het werken op de post extra alert zijn op de veiligheid en meewerken aan de inspanningen van de organisatie om die patiëntveilig-heid te borgen. Procedures en checklists mogen bu-reaucratisch lijken, in het ziekenhuis is hun effectiviteit bewezen bij operaties. Een open cultuur, waarin fouten gemeld en besproken kunnen worden zonder veroordeling, is hiervoor een must. Meld zelf zoveel mogelijk en stimuleer iedereen dat te doen. Elke HAP heeft een VIM-protocol, verge-lijkbaar met de VIM in de gewone praktijk. In Engeland bleken de beste praktijken het meest te melden.

Wat moet u doen? (plan)Reserveer tijd om kennis te nemen van de maatregelen die de HDS al genomen heeft op het gebied van pati-entveiligheid. Belangrijk is bijvoorbeeld de triage. Hier bent u afhankelijk van mensen die u vaak niet goed kent en waarvan u niet weet hoe ze zijn opgeleid en volgens welke systematiek ze triëren. Investeer in een goede kennismaking en neem kennis van hun werkwijze.Consulteer vaak en wees ook zelf laagdrempelig voor vragen. Maak direct melding van onvolkomenheden in de praktijkvoering, wanneer een bepaalde gang van zaken een verhoogd risico op fouten vertoont.

Hoe begint u? (do)Een dienst heeft loze momenten en dus kansen om genoemde punten aan te pakken. Informeer of uw HAP een meerjarenbeleidsplan heeft om de kwaliteit op de post systematisch te verbeteren. Sluit u zoveel mogelijk aan bij het DKB-aanbod van de HAP.

1 Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M: Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: A prospective observational study. BMC Fam Pract 2008, 9:35.

2 Gaal, S et al. (2010). Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. journal evaluation clinical practice, 16(3):639‐43.

3 http://vhn.artsennet.nl/Home.htm

Met Wie pakt u het aan? (act)De HAP zal als onderdeel van de HKZ-certificering re-gelmatig patiënten raadplegen. Patiënten zijn één bron van informatie. Een andere bron zijn specialisten, die ook zeker een oordeel hebben over wat goed en fout gaat op de HAP. Individueel kunt u de specialist uitno-digen om met aanmerkingen op het traject te komen, wanneer deze een patiënt verder heeft behandeld. Echter, de belangrijkste bron is de vaste staf, die de verschillen in stijl en kunde tussen artsen dagelijks waarnemen. Vraag hun expliciet waar zij tekortkomin-gen zien. Stimuleer hen ook te melden of doe het samen. Verschillende huisartsenposten hebben ook een systeem voor feedback tussen de ANW-arts en de eigen huisarts van de patiënt.

Tijdsinvestering? Nascholing over ANW-zorg mogen een proportioneel deel van uw totale nascholing in beslag te nemen. Zo’n 10% van uw werk is ANW-zorg. Zo’n 4-6 uur per jaar zou voldoende moeten zijn, tenzij er achterstallig on-derhoud is.

4.2 Patiëntveiligheid op de huisartsenpost

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op HAP/HDS-niveau

21

Waarom extra aandacht voor relevante thema’s op de HAP en welke zijn dat? Huisartsgeneeskundig werken is contextgebonden en die context en ook de epidemiologie is in de dienst anders. Een aantal onderwerpen zal de VHN daarom bij huisartsen onder de aandacht brengen. Zo heeft de VHN voor een aantal aspecten speciale handreikingen uitgebracht.1 Op communicatief gebied is de triage en de supervisie van de staf een uitdaging. Verder hebt u mogelijk vaker te maken met zaken als agressie of de gevolgen van mishandeling. Op organisatorisch gebied is deskun-digheid gewenst op het gebied van rampenopvang, disfunctioneren van collega’s of staf en gegevensover-dracht (ADEPD).

Wat gaat u aanpakken? (plan)Onderwerpen waarvoor DKB mogelijk gewenst is: 1. Signalering en meldcode kindermishandeling. 2. Omgaan met en melding van huiselijk geweld. 3. Kwetsbare patiënten. 4. Overlijden tijdens ANW en lijkschouwing. 5. Palliatieve zorg.6. Infectiepreventie.7. Patiëntveiligheid. 8. Organisatorische aspecten van werken op de post.

Op welke van deze aspecten bent u zelf al gestuit, waarbij u merkte, dat er meer te weten viel? Het heeft zin u goed voor te bereiden op situaties met bovengenoemde onderwerpen, want op de post heeft u geen tijd om de boeken erop na te slaan.

Hoe te beginnen (do)Begin met kennis te nemen van de VHN-handreikin-gen, die vast en zeker op uw post te vinden zijn. Lees ze op de rustige momenten door en stel vast of ze op uw post de juiste aandacht krijgen.

Met Wie pakt u het aan? (act)Als iedereen in de HAP zich committeert aan het lezen van de handreikingen, voorkomt dit dat er weer aparte nascholing voor nodig is.

Tijdsinvestering? Het lezen van de handreikingen is tijdsneutraal, want de dienst kent altijd rustige momenten. In het DKB-aanbod van de post is het verstandig deze onderwer-pen gespreid over de jaren aan te bieden.

1 http://vhn.artsennet.nl/Producten.htm

4.3 Onderwerpen met speciale relevantie voor de HAP

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op HAP/HDS-niveau

22

Hoofdstuk 5

Kwaliteits-verbetering op praktijkniveau

3.6 Opleiden van aios, coassistenten en staf

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijk- en hagro-niveau

23

Waarom een missie en visie van de praktijkHierbij denkt u misschien aan oeverloos gepraat, zon-der dat een patiënt hier beter van wordt. Echter, een gezamenlijke, geëxpliciteerde missie en visie herijkt ieders kompas. Zonder missie en visie is elke vraag, elk dagelijks probleem, elke situatie een confrontatie met het feit dat er in uw praktijk geen echte gemeen-schappelijkheid ervaren wordt. De visie van de be-roepsgroep1 zal richting geven aan uw missie en visie en daarbinnen kunnen nadere (detail-)keuzes worden gemaakt. De missie (waartoe is de praktijk op aarde en wat bie-den we de gemeenschap) is het startpunt.

Wat houdt een missie en een visie in? (plan)De missie komt voort uit uw visie en zegt in één zin wat de praktijk belangrijk vindt. (‘Wat wil de patiënt en hoe gaan wij die optimaal bedienen?’ of ‘Wij willen u helpen gezond te leven’) De visie geeft weer waar de praktijk voor staat en wat ze meer wil gaan bieden dan anderen. Wat vinden wij in de toekomst belangrijk? Welke kant wil de praktijk op? Hoe willen we dat de patiënt de praktijk ziet?

De visie over de ambities rond kwaliteit van huisartsen-zorg en patiëntveiligheid zegt iets over de volgende 6 aspecten:1. Patiëntgerichtheid: Hoe stemt u de zorg af op

behoeften, wensen en waarden van de patiënt. 2. Veiligheid: Hoe vermijdt u risico’s en fouten die schade

kunnen toebrengen aan patiënten en staf?3. Effectiviteit: Is de te leveren zorg betrouwbaar en

evidence based?4. Efficiency: Hoe kunt u de zorg laten aansluiten op de

vraag van de patiënt en verspilling vermijden.5. Tijdigheid: Hoe levert u zorg op het juiste moment,

op de juiste plaats en door de juiste persoon?6. Gelijkheid (equity): Hoe krijgt iedereen in onze praktijk

gelijkwaardige zorg en naar behoefte?

1 www.lhv.artsennet.nl

Hoe te beginnen (do)Een missie en visie ontwikkelt u op een ‘heidag’ of tijdens een vergelijkbare sessie. Oriënteer u door het hoofdstuk hierover te lezen in de recente, handzame boeken over praktijkvoering. 2,3

De visie bepaalt uw strategie en komt tot stand na analyse (SWOT, Omgevings-analyse). De one-liner voor de missie komt pas na consensus over visie en missie. Werk aansluitend uw beleidsplan met uw strategie uit. Wees u bewust van die volgorde. Het is mogelijk verstandig om het beleidsplan als doel van de heidag te nemen, dan kunt u de tijd om over de visie te discussiëren proportioneel plannen. Een voorbeeld van een beleidsplan vindt u op de NHG-website.4 Vaak is iedereen betrokken en houdt dus moeilijk af-stand. Dan kan een externe voorzitter/ procesbegelei-der helpen.

Met Wie pakt u het aan? (act)Het proces van visie formuleren is minstens even be-langrijk als de geproduceerde visie (die kunnen wei-nigen de volgende dag nog reproduceren). U wilt dat ieder teamlid gemeenschappelijkheid en teamgevoel ervaart. Nodig dus breed uit. Benoem naast de proces-begeleider een organisator, die zich verantwoordelijk voelt voor het proces en de totstandkoming van een beleidsplan.4

Tijdsinvestering? Maximaal ½ - 1 dag per 3 of 5 jaar. Het vervolg (uitwer-ken van het beleidsplan) vergt meer tijd.

2 Dijkers et al. Praktijkvoering in de huisartsgeneeskunde; hoofdstuk 10.2. Reed business 2011.

3 Praktijkboek voor startende huisartsen LHV: oktober 2012. www.lhv.artsennet.nl

4 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967

5.1 Missie en visie van de praktijk

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijk- en hagro-niveau

24

Waarom aandacht voor patiëntveiligheid?Patiëntveiligheid hoort bij goede zorg, maar de com-plexiteit van de zorg kan tot fouten en vergissingen leiden. Gericht beleid om die incidenten boven water te krijgen, loont. Een praktijk waar nauwelijks of geen incidenten worden gemeld is at risk wegens blindheid. In de UK bleken de beste praktijken, de meeste inci-denten te rapporteren. Elke praktijk dient te investeren in een veilige meldcultuur (VIM) en in een veiligheids-managementsysteem (VMS). Uit onderzoek van IQheal-thcare blijkt dat de huisartsenpraktijk relatief veilig is vergeleken met het (organisatorisch complexere) zie-kenhuis.1

Wat is patiëntveiligheid, wat betekent dat voor uw praktijk? (plan)Door een veilige meldcultuur te creëren, worden onvei-lige situaties zichtbaar. De NHG-praktijkaccreditering inventariseert alle denk-bare aspecten van veiligheid. De website http://zorgvoorveilig.nl/ geeft u verdere informatie over veel aspecten van patiëntveiligheid.

Hoe te beginnen (do)Zonder VIM (Veilig Incident Melden) weet u weinig, dus VIM is het begin. De cultuurverandering naar een open houding tegenover onveiligheid volgt veelal door prak-tisch in te zetten op de VIM.2 Hebt u al duidelijke risicogebieden geïnventariseerd, dan is een gericht project de volgende stap.3 Het NHG heeft 4 leidraden voor veiligheid (hygiëne/infectiepreventie, procedure klachtenopvang/ afhande-ling, VIM en Telefonische bereikbaarheid).4

De LHV heeft met het NHG een Handreiking ‘Patiën-tveiligheid in de huisartsenzorg’ hiervoor. Een tip is bijvoorbeeld om elke maand een van de elf gebieden uit de handreiking patiëntveiligheid te kiezen en te agenderen voor uw overleg.5 Het NHG biedt ook scholing over de invoering van VIM en VMS.6

1 Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy. 2010 Sep;97(1):87-91. Epub 2010 Apr 20.

2 http://www.zorgvoorveilig.nl/zorg-veilig-module-vim-1 3 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967 4 http://www.nhg.org/themas/artikelen/nhg-praktijkwijzer-

informatiebeveiliging-voor-de-huisartspraktijk5 http://lhv.artsennet.nl/LHVproduct/Handreiking-Patientveiligheid-

in-de-huisartsenzorg-1.htm 6 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967

Met Wie pakt u het aan? (act)In principe pakt u het met alle praktijkmedewerkers en patiënten aan. Patiënten betrekt u via een klachtenbus, met een patiëntenraadpleging of soms via een cliën-tenraad. Maak patiëntveiligheid een vast punt op het praktijkoverleg en een regelmatig onderwerp voor de toetsgroep/kwaliteitsgroep.

Tijdsinvestering? Tijdens regelmatige teambesprekingen (1 uur), met in-cidenten als vast agendapunt, werkt u aan VIM en een goede veiligheidscultuur. Besteedt er niet minder dan 4 uur per jaar aan, want onder 1 uur per kwartaal leeft het niet. Uw praktijk kan ook deelnemen aan de jaarlijkse Meld-week. Dat kost dan een paar uur extra.. U kunt ook zelf een week plannen. De website ‘Zorgvoorveilig’ helpt u hierbij verder.6

7 www.zorgvoorveilig.nl

5.2 Patiëntveiligheid in de praktijk

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

25

Waarom zou u een kwaliteitssysteem willen?Een functionerend kwaliteits(-management)systeem geeft blijk van een continu proces van kwaliteitsverbe-tering en kwaliteitsborging in de praktijk. Zo’n systeem is de basis c.q. de paraplu voor patiëntveiligheid en dient als stip aan de horizon.1 De kwaliteitswet zorginstellingen verplicht tot een kwa-liteitssysteem. Het betreft grotere instellingen en alle niet-solopraktijken. Een kwaliteitssysteem levert zo de gegevens voor het kwaliteitsjaarverslag.

Wat houdt een functionerend kwaliteitssysteem in? (plan)Elementen van een goed kwaliteitssysteem zijn onder-meer: • regelmatig overleg in de praktijk met medewerkers;• het beleidsplan; • vastgelegde procedures en werkafspraken;• regelmatige evaluatie en toetsing aan de hand van feitelijke gegevens over de zorg;

• transparantie naar buiten;• nascholing op basis van vastgestelde lacunes;• planmatige verbetering van de zorg; • een klachtenprocedure2;• goed personeelsbeleid met jaargesprekken3.

Hoe te beginnen? (do)De elementen van een kwaliteitssysteem voor de prak-tijk staan in de diverse hoofdstukken van deze hand-reiking. Daar kunt u uit kiezen en zo stap voor stap uw kwaliteitssysteem uitbouwen. Ga er met elkaar voor zit-ten om, aan de hand van deze handreiking, na te gaan wat er nog moet gebeuren om te kunnen zeggen dat kwaliteit in uw praktijk geborgd is en sprake is van een functionerend kwaliteitssysteem. Hierbij helpt ook de NHG-praktijkaccreditering en de NHG Praktijkwijzer.4 Een beleidsplan voor uw praktijk is een groeidocu-ment, dat elk jaar SMART-er wordt en helderder en meer gebaseerd op feitelijke gegevens over de door u geboden zorg.

Met Wie pakt u het aan? (act)Dit doet u met uw team in de praktijk. Maar ook binnen de hagro/toetsgroep is uitwisseling over elkaars aanpak nuttig.

1 http://lhv.artsennet.nl/huisartsenzorg/Kwaliteit/Patientveiligheid.htm 2 Procedure klachtenopvang en -afhandeling. http://leren.nhg.org/mod/

resource/view.php?id=41863 Jongebreur-Ruskamp M, Vinke JM. Het jaargesprek: goede vervanging

van het functioneringsgesprek? Huisarts & wetenschap 2002;45:388-9.4 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967

Tijdsinvestering? De tijdsinvestering lijkt oneindig, omdat er altijd wat valt te schaven en verbeteren. Maar hier geldt dat beter de vijand is van het goede. Het percentage van 10%, dat bij andere kennisbedrijven gehanteerd wordt, kan u een zeker houvast bieden over wat aan tijd in kwaliteitsverbetering te investeren. Bij veel achterstallig onderhoud en dus onveiligheid voor de patiënt kan dat nog onvoldoende zijn.

5.3 Een kwaliteitssysteem voor de praktijk

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

26

Tijdsinvestering? De tijdsinvestering is fors bij achterstallig onderhoud; bijvoorbeeld wanneer uw registratie van mensen met chronische aandoeningen zoals dm, astma/copd en hvz niet op orde is. ADEPD registreren levert uiteindelijk veel tijdwinst op. Het systematisch ingevoerd hebben van data over chronische ziekten en preventie scheelt tijd bij het aan-leveren van data. Bij goede registratie kost data gene-reren maar 5 minuten per chronische ziekte.2 U kunt uitgaan van een tijdsbesteding van meerdere dagen per jaar. Bewaak dat u met de juiste dingen bezig bent, want dat is effectief en scheelt tijd. Ga bij uzelf na of u meer bezig bent met het binnenhalen van de NHG-praktijkaccreditering dan met de ambitie om te werken aan het verbeteren van wat u als praktijk echt belangrijk vindt. Die twee dingen moeten congru-ent zijn.

2 Stirbu-Wagner Haalbaarheidsstudie indicatoren huisartsenzorg en etalage+-gegevens. NIVEL 2010.

Waarom zou u meedoen aan de NHG-praktijk-accreditering?De NHG-praktijkaccreditering is een nulmeting, waarbij aard en kwaliteit van de verleende zorg transparant wordt.1 U kunt daarna gaan verbeteren op vastgestelde minpunten. Voordelen zijn dat u echt aan de gang gaat met achterstallig onderhoud, dat u werkt aan een op-timale praktijk en dat u hiervoor een vergoeding kunt krijgen van de zorgverzekeraar (informeer naar het be-drag per patiënt en of het aanbod nog geldig is). Zelfs wanneer de vergoeding rond de 1 euro per patiënt is, dan moet u er toch nog geld (= tijd) op toeleggen om de gevraagde kwaliteitsverbetering te realiseren. Om uw NHG-accreditering te behouden, moet sprake zijn van een continue verbeteringsproces in uw praktijk. Dat is zowel een stok achter de deur als een stimulans. Wat houdt de NHG-praktijkaccreditering in? (plan)De nulmeting wordt gedaan aan de hand van vragen-lijsten op het web voor alle praktijkmedewerkers, van patiëntenenquêtes en van gegevens uit het visitatorbe-zoek. De praktijk gaat dan een beleidsplan met verbe-terprojecten maken en uitvoeren. Een accrediteur kijkt of de plannen SMART zijn en of ze uitgevoerd worden. (zie NPA-site).1 Het invullen van de vragen alleen al helpt voor de bewustwording van dingen die mogelijk nog niet geregeld zijn. De waslijst aan actiepunten die daaruit voortkomt, kan fors zijn, maar u wordt geholpen hier prioritering in aan te brengen.

Hoe begint u? (do)Oriënteer u op de NPA-site. Kijk wat het inhoudt; lees het aanmeldingsformulierdoor. Informeer bij collega’s hoeveel vergoeding zij kregen en wat hun ervaring was en of ze het u aanraden. Be-spreek het met collega’s en in uw team en prik een eventuele startdatum. Kijk vooral wat u al in het vooruit kunt doen.

Met Wie pakt u het aan? (act)De NHG-praktijkaccreditering is iets van het hele praktijkteam. Iedereen moet zich committeren aan de benodigde verbeterplannen die voortkomen uit de praktijkdiagnose. Het is dus best spannend en kan nieuwe energie en focus geven aan de praktijk. U wilt een meer dan gemiddelde praktijk worden.

1 http://npa.artsennet.nl/Huisarts-5/NHGPraktijkaccreditering/Aanmel-den.htm

5.4 NHG-praktijkaccreditering

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

27

Wat houdt verbreding van het aanbod in? (plan)Verbreding moet niet de deur openzetten voor al-leen uw hobby’s. Stel met uw collega’s in de praktijk en/ of regio samen vast welk aanbod u wilt bieden en welke vraag er bij de patiënt ligt. Ook is differentiatie gewenst, want sommige zaken (bijvoorbeeld echogra-fie, ECG, reizigersadvisering) vergen veel deskundig-heidsbevordering en zelfs CHBB-registratie. Leg in uw plan vast wie welke diagnostische en therapeutische vaardigheden aanbiedt en die activiteiten ook voor col-lega’s wil doen. Wees transparant, zodat de inkomsten ook aan de uitvoerder ten goede komen. Maak een stappenplan met een tijdpad waarop tot het gewenste aanbod wilt komen.

Hoe begint u? (do)In het gezamenlijke plan legt u het tijdpad vast van de implementatie, de kosten en wie wat gaat doen. Maak ook in uw praktijkfolder en website kenbaar wat uw praktijk kan bieden. Stem dit in een vroeg stadium af met de Hagro. Informeer u over de eisen die het CHBB stelt aan bijzondere bekwaamheden (verloskunde, oog-heelkunde, reizigersadvisering en echografie)3

Met Wie pakt u het aan? (act)Delegatie en differentiatie zijn essentieel voor het bieden van een breed aanbod. Betrek dus praktijk-as-sistenten en ondersteuners in uw aanpak. Stem af met betrokkenen in de eerste en tweede lijn (LESA/LTA)

Tijdsinvestering? De tijdsinvestering mag nooit ten koste gaan van uw basisaanbod. Bij grote patiëntaantallen (>2000 per fte huisarts) is de ruimte voor extra aanbod beperkt.4

3 http://chbb.artsennet.nl/home.htm 4 Van den Hombergh P, Beat Künzi B, Elwyn G, Akkermans R, Van Doremalen

J, Grol R, Wensing M. High workload and job stress are associated with lower practice performance in general practice: an observational study in 239 general practices in the Netherlands. BMC Health Services Research 2009, 9:118.

Diagnostisch Therapeutisch

Chronische zorg (HVZ, DM, COPD)

Chronische zorg (HVZ, DM, COPD, GGZ, SMR)

Lab (BSE, Hb, CRP, D-dimeertest) POCT

Kleine ingrepen

ECG/Holter/24 uurs RR Reisadvisering #

Spirometrie Ulcus cruris therapie

Doppler Spiraal plaatsen

Audiometrie/ tympano-metrie

Nabehandelen chirurgie

Spleetlamp/oog diagnostiek #

Barronligatie aambeien

Dermatoscoop/tele dermatologie

Cyriax

Echo # Sterilisatie man

Fluordiagnostiek Varices scleroseren

Saturatiemeter Sportgeneeskunde

HIV? Verloskunde #

# Dit huisartsgeneeskundig aanbod vereist een CHBB-registratie

Waarom zou u meer diagnostiek en meer therapieën willen aanbieden? Een goed aanbod van zinnige en zuinige zorg dicht in de buurt is goed voor patiënt en samenleving. Het maakt het vak aantrekkelijker, de patiënt waardeert het en het is goed voor uw status als dokter. De M&I-module stimuleert een breed aanbod en theo-retisch resulteert dat in substitutie1. Verzekeraars zullen in veel gevallen het brede aanbod vergoeden, want het is ook in hun belang dat de huisarts 96% of meer van de problemen oplost zonder verwijzing. Huisartsen die veel diagnostiek en therapie bieden (dit doen op-leiders significant meer2), geven aan dat die verbreding leidt tot betere klinische zorg en ontkennen stellig dat je zo meer technisch en minder als huisarts bezig bent. Point Of Care Testen (POCT) bieden sneldiagnostiek in de praktijk, tijdwinst voor de patiënt en logistieke winst. Validiteit en betrouwbaarheid zijn uit de testfase, maar vergoeding is nog een probleem.

1 http://lhv.artsennet.nl/Praktijkvoering/financien-en-administratie/MI-14.000modules-2010.htm

2 Van den Hombergh P, Schalk-Soekar S, Kramer A, Bottema B, Campbell S, Braspenning J. Are FP trainers and their host practices any better? Comparing general practice trainers and training practices with non-trainers and non-training practices. Submitted.

5.5 Verbreding van diagnostisch en therapeutisch aanbod

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

28

Wat moet u doen? (plan)Er moet een ‘sense of urgency’ bij alle teamleden ontstaan voor relevante bedrijfsinformatie. Bespreek tijdens een teambespreking op welke gebieden de praktijk ongewenste variatie gaat aanpakken. Ga na op welke gebieden zorgverzekeraars terugdringen van praktijkvariatie belonen (medicatie via FTO, te weinig/ teveel diagnostiek of verrichtingen (M&I), vergoeding NHG-praktijkaccreditering, medewerking CQ-patiën-tenquête). Dat doen een zorgverzekeraar niet zomaar. Het loont om vooral die onderwerpen te kiezen.

Hoe begint u? (do)De NHG-praktijkaccreditering biedt veel spiegelinfor-matie op praktijkniveau. Hieruit kunt u eenvoudig een klein onderwerp te selecteren waar als praktijkteam evident winst te halen (bijvoorbeeld bereikbaarheid of patiëntvoorlichting). Start met daarover een klein pro-ject te doen. Als de praktijk over meer onderwerpen feedback wil, geef dan iemand mandaat en de mogelijkheid om tijd voor gegevensverzameling vrij te maken. Die persoon kijkt welke gegevens beschikbaar zijn en maakt met het team keuzes.3 Maak onderscheid tussen aspecten die vooral uw werkstijl betreffen (bv ECG’s of spirometrie) en prak-tijkaspecten (bijvoorbeeld service, toegankelijkheid, zorgaanbod). Benadruk het gezamenlijk belang bij toe-werken naar gewenst werkwijzen en formuleer haalbare teamdoelen. Een EKC is de persoon bij uitstek om dit proces te be-geleiden.

Met Wie pakt u het aan? (act)Ongewenste praktijkvariatie is voer voor het praktijk-overleg, dat zo meer body krijgt als verbetermotor. Ook zorggroep, hagro en toetsgroep kunnen onder-steuning bieden afhankelijk van het onderwerp.

Tijdsinvestering? Één uur per week praktijkoverleg is een minimum, ze-ker als u de ambitie heeft om continue te verbeteren. Praktijkgegevens analyseren/ aanleveren voor keten-zorg vergt meer tijd, maar kan door 1-2 teamleden gebeuren. Kies onderwerpen waarvan gegevens zonder veel moeite voorhanden zijn.

3 In het Verenigd Koninkrijk is daar vaak iemand betaald voor aangesteld, die terugkoppelt naar het team. Hier ligt die taak bij de GGD.

Waarom zou u interpraktijkvariatie willen bespreken? De argumentatie voor het ‘Waarom’ is dezelfde als bij ongewenste interdoktervariatie (zie hoofdstuk 3.4). Ie-dere praktijk wil betere zorg leveren en gegevens over variatie zijn dan bedrijfsinformatie. De verantwoordelijkheid voor ongewenste interprak-tijkvariatie ligt bij het team. Bespreking ervan kan mo-tiverend zijn, maar bij onwelgevallige cijfers is er vaak ontkenning. Niet u als huisarts of een andere autoriteit bepaalt wat beter moet, maar de feedback uit de data over onge-wenste variatie geeft richting aan wat beter kan. Be-halve de praktijk kan ook de hagro of een netwerk van huisartsen ongewenste variatie oppakken. Voor chro-nische zorg gebeurt dat in zorggroepen. Verbetering van zorg is het doel van de aanpak van variatie. Dat vergt interne transparantie. Het belang van de patiënt staat centraal bij de data die verzameld en aangepakt wordt.1 Betrouwbare gegevens over de zorg bepalen of u als professional verantwoordelijk wilt zijn en u gecommit-teerd voelt om iets te doen aan de gevonden variatie. Dat kan alleen als u de gegevens vertrouwt, u zich deels eigenaar ervan weet en als u geholpen wordt in tijd en mensen bij de aanpak van de variatie. Ver-zekeraars en overheid dienen te beseffen dat interne transparantie gekoesterd moet worden en vooraf gaat aan goede en betrouwbare externe verantwoording.2 Te grote nadruk op alleen externe verantwoording en de relatie met betaling werkt ‘fiddling en gaming’ in de hand. De verzekeraar verzamelt gegevens over het patiën-toordeel van uw praktijk (CQ-index), over uw voorschrij-ven, over uw verrichtingen en over uw kosten (Vektis). Die gevonden interpraktijkvariatie is interessant voor toetsing. Echter, zelf actief informatie over praktijkvari-atie verzamelen, voorkomt afhankelijkheid van derden en levert sturingsinformatie op voor uw praktijk.

1 De Jong JD. Explaining practice variation. Social organization and institutional mechanisms. Utrecht, NIVEL: 2008.

2 www.skipr.nl/wosmedia/564/zorg_voor_waarde_bcg.pdf

5.6 Bespreken van interpraktijkvariatie (zie ook 3.3: toetsgroepen)

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

29

a. Kindermishandeling signaleren en melden1

b. Afbouwen verslaving aan tranquillizersc. Verbetering arbocuratieve zorg2

d. Onderhoud en ijking van apparatuur3

e. Zorgdossier bij thuiszorgpatiënten4

f. Ongeletterdheid in de praktijk5

g. Zorg in het verzorgingshuis6

h. Leefstijladvisering7

Waarom zou u weesonderwerpen aanpakken?Huisartsen lopen het risico ons niet met de juiste din-gen bezig te houden door het grote aantal aspecten van zorg, die op onze agenda geduwd worden door derden. Sponsoring door de farmaceutische industrie, honorering door zorgverzekeraars of onderwerpen, waarvoor belangengroep (patiënten) aandacht vragen, dreigen onze eigen prioritering te verstoren. Vooral weinig ‘sexy’ onderwerpen die wel wezenlijk zijn vanuit patiëntenperspectief en voor de kwaliteit van zorg, vormen een sluitpost. Geen aandacht voor deze weesonderwerpen kan de patiëntveiligheid bedreigen (zie ook daar). Rond het onderwerp kindermishandeling verlangt de inspectie bijvoorbeeld dat iedere praktijk hiervoor de KNMG-meldcode heeft geïmplementeerd rond het signaleren en melden ervan en dit protocol heeft besproken in de praktijk.8

Wat doet u met deze aspecten van zorg? (plan)Door als praktijk gezamenlijk na te denken over uw be-leid, staat u stil bij signalen waaruit blijkt dat sprake is van achterstallig onderhoud. Een conflict met de wijk-verpleegster, een patiënt die een overdosis tranquil-lizers slikte, een bedrijfsarts die zonder overleg iemand instuurt, een kind dat overdag op de SEH gezien is met een fractuur: zulke signalen kunnen, naast feedback uit bijvoorbeeld de NHG-praktijkaccreditering (ijking, pro-tocollen), er voor zorgen dat verbetering van de zorg op een ‘wees’-gebied toch nodig is.

1 http://lhv.artsennet.nl/LHV-handreiking/Handreiking-Gebruik- Meldcode-kindermishandeling-in-de-huisartsenzorg-1.htm

2 http://lhvartsennet.nl/LHV-handreiking/Handreiking-Arbocuratieve-samenwerking.htm

3 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967 4 http://lhv.artsennet.nl/LHV-handreiking/Handreiking-Samenwerking-

huisarts-en-wijkverpleegkundigen.htm 5 http://lhv.artsennet.nl/LHVproduct/Toolkit-Laaggeletterdheid.htm 6 http://lhv.artsennet.nl/LHVproduct/Handreiking-Complexe-

ouderenzorg-in-verzorgingshuis-en-thuis-2.htm 7 http://lhv.artsennet.nl/LHV-handreiking/Handreiking-Leefstijl-en-

bewegen-in-de-eerste-lijn-1.htm 8 http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Meldcode-

kindermishandeling-en-huiselijk-geweld-2012.htm

Hoe begint u? (do)Inventariseer in het praktijkoverleg en/of in de hagro of er ‘wees’-onderwerpen zijn waarvan men vindt dat aanpak ervan de zorg zou kunnen verbeteren. Vul daar-mee bovenstaand (incomplete) lijstje aan en kijk wat prioriteit heeft.

Met Wie pakt u het aan? (act)Zorg dat er per geagendeerd probleem een probleem-eigenaar/ trekker is.

Tijdsinvestering? Zorg dat de tijd die het oppakken van een weesonder-werp gaat kosten in verhouding staat tot het belang. Spreek bijvoorbeeld af dat iemand aan ongeletterd-heid maximaal één uur voorbereiding mag besteden en dat er 30 minuten van het praktijkoverleg aan op mag gaan.

5.7 Weesonderwerpen

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

30

Tijdsinvestering? Voor een jaarverslag volwassen is, bent u drie jaar verder. U moet namelijk op 1 januari weten wat u gaat verzamelen voor het verslag het jaar erop. Na elk jaar weet u weer beter wat ontbrak. De tijdsinvestering hangt af van uw beginsituatie. Deelname aan de NHG-praktijkaccreditering en in ketenzorg zorgt ervoor dat al veel gegevens bekend zijn in een bruikbaar format. Het eerste jaarverslag kost opgeteld zo’n week, tenzij u al deelnam aan de NHG-praktijkaccreditering. Een goede taakverdeling scheelt veel. Een kleine bij-drage van ieder teamlid helpt.

Waarom zou u een jaarverslag met een beleidsplan maken?Zorginstellingen moeten een kwaliteitsjaarverslag ma-ken. Zo’n verplichting zorgt niet echt voor een positie-ve motivatie voor het maken ervan. De instanties waar u dit inlevert (VWS, IGZ, NPCF) zullen uw kwaliteitsjaar-verslag niet lezen, hoogstens als er een klacht is. Toch maakt bijna 30% van de huisartsen jaarverslagen. Er zijn ook solohuisartsen die uit zichzelf jaarverslagen zijn gaan maken, omdat het helpt te reflecteren op de ge-leverde zorg. Het jaarverslag biedt informatie, die weer het vertrekpunt vormt voor nieuw beleid. Weten wat je gedaan hebt en waar je niet aan toegekomen bent, is bevredigend. Het helpt om te traceren wat de prak-tijk te doen staat. Argumenten die huisartsen over de streep trokken waren onder andere: het biedt nieuwe inzichten, het is een manier om anderen bij de praktijk te betrekken, het geeft input voor het team en je ziet trends over de jaren. Eenmaal begonnen, maakt bijna iedereen elk jaar weer een jaarverslag. De aios krijgt een professionele presentatie van de praktijk, evenals mensen die solliciteren op vacatures in uw praktijk.

Wat houdt het maken van een jaarverslag/beleids-plan in? (plan)Het jaarverslag beschrijft uw praktijksituatie en welke zorg hoe is geleverd. Dit is de basis voor een beleids-plan (3 jaar of 5 jaar). Het jaarplan is dan een precieze beschrijving van wat u het komende jaar van het be-leidsplan gaat realiseren. Zie voor een voorbeeld de NHG-praktijkwijzer Kwaliteit en Veiligheid.1

Hoe begint u? (do)Kijk eerst naar jaarverslagen van andere praktijken. Gebruik bij voorkeur bestaande hulpmiddelen en sja-blonen uit de NHG-praktijkwijzer.2 Deze praktijkwijzer heeft een format dat vergelijking tussen praktijken mogelijk maakt. Zo wordt het jaarverslag een invuloe-fening. Ook helpt het vast te stellen welke gegevens u moet gaan verzamelen om op het eind van het eerste jaar een eerste product te kunnen leveren. Neem ver-volgens als team een beslissing over de startdatum.

Met Wie pakt u het aan? (act)Met het format van het NHG in de hand, is het moge-lijk om te kijken wie in de praktijk verantwoordelijk kan worden gemaakt voor welk onderdeel. Teamwerk dus.

1 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967 2 http://www.nhg.org/winkel/producten/nhg-praktijkwijzer-jaarverslag

5.8 Evaluatie en jaarverslag/beleidsplan

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

31

Wat houdt informatiebeveiliging en adequate ver-slaglegging in? (plan)Is er bij u iets op schrift gesteld over informatiebeveili-ging? Zijn er werkafspraken met de medewerkers over bescherming patiëntgegevens / informatiebeveiliging? Is men bekend met de NEN 7510?5 Het NHG heeft ook een Praktijkwijzer Informatiebeveili-ging uitgebracht. Deze stelt u in staat om de risico’s die het beheer en de verwerking van patiëntengegevens in uw huisartsenpraktijk met zich meebrengt, in kaart te brengen. U krijgt hulpmiddelen aangereikt om binnen de landelijke normen de informatiebeveiliging voor uw praktijk systematisch aan te pakken.6 Wordt in de praktijk consequent volgens de ADEPD-richtlijnen geregistreerd? In de richtlijn staat beschre-ven waarom bepaalde gegevens op een bepaalde ma-nier in het EPD vastgelegd dienen te worden.7 ADEPD is vanaf 2013 een contractuele verplichting van de zorgverzekeraar.

Hoe begint u? (do)Er is bijna geen onderwerp dat zo raakt aan het dage-lijkse werk van teamleden als verslaglegging. Stap één is er aan denken en u bewust te zijn van het feit dat er richtlijnen voor bestaan. Zie IBGZ.8 Stap twee is er structureel over praten met praktijkme-dewerkers. Werk met een stappenplan. Zie hiervoor de al genoemde NHG-Praktijkwijzer Infor-matiebeveiliging.6

Met Wie pakt u het aan? (act)In principe met alle praktijkmedewerkers. Maak het een vast punt in het praktijkoverleg en een regelmatig on-derwerp voor de toetsgroep. Tip: Benoem een portefeuillehouder hiervoor.

Tijdsinvestering? Het invoeren van de ADEPD-richtlijn betekent: de richt-lijn goed doorlezen, bespreken in het praktijkoverleg en starten. Dit kost enkele uren voorbereiding.Tip: Laat de al bestaande informatie in het dossier zo-als zij is. Herschrijf geen informatie met terugwerkende kracht! Informatiebeveiliging vraagt beduidend meer tijd en is taaie kost. Het IBGZ organiseert geaccrediteerde trainingen voor huisartsen (soms samen met de WDH).8

5 http://www.nen7510.org/publicaties/34686 http://leren.nhg.org/mod/resource/view.php?id=5967 7 https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/

richtlijn_adequate_dossiervorming_met_het_epd_frontbinnenwerk_0.pdf

8 Stichting IBGZ (InformatieBeveiliging GezondheidsZorg) www.ibgz.nl

Waarom zou u zich bezighouden met informatiebe-veiliging en ADEPD1?Ingevoerde informatie moet betrouwbaar zijn, beschik-baar voor u, maar in bepaalde gevallen ook voor uw personeel en collega’s. Meyboom had al als stelling bij zijn proefschrift: ‘Verslaglegging is een oefening in relevantie.’2 Ze dient ook zodanig opgeslagen te zijn dat de informatie vertrouwelijk blijft. De eis van volledigheid en toegankelijkheid is in het belang van goede zorg en het EPD brengt die eis een stap dichterbij. Slechte invoer bedreigt de kwaliteit van zorg, de patiëntveiligheid, de bedrijfszekerheid van de behandelaar alsook verlies of verminking van patiënt-gegevens.3 Naast het zorginhoudelijke, juridische en financiële be-lang, is bescherming van patiëntgegevens de verant-woordelijkheid van elke zorgprofessional. Bij de bescherming van patiëntgegevens en de bevei-liging van informatie gaat het om naleving van wetten. Van toepassing zijn de WGBO, de Wet BIG, de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Wet BSN-zorg. De NEN7510 – de Nederlandse Norm voor informatie-beveiliging in de zorg – beschrijft het kader van waaruit informatiebeveiliging in de zorg moet worden inge-voerd. De KNMG heeft een richtlijn voor de omgang met medische gegevens.4

Pas als u de voordelen van goede registratie ont-dekt (het helpt bijvoorbeeld eenvoudig gegevens te genereren), wordt het aantrekkelijker er zorg aan te besteden. U krijgt beter overzicht over de relevante in-formatie in het patiëntendossier EPD en betere onder-steuning door het HIS bij consultondersteuning, me-dicatiebewaking en indicatoren. Ook wordt relevante informatie beter uitwisselbaar.

1 Adequate Dossiervorming Elektronisch PatiëntenDossier2 Meyboom WA. Verslaglegging van huisartsgeneeskundig handelen.

[Dissertatie] Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1991.3 Van der Kamp J, Nabavi H, van der Meer CE, Heuberger PHJ. De verant-

woordelijkheden van de huisarts op het gebied van informatiebeveiliging. Bijblijven nr. 9, dec 2010. Bohn, Stafleu, Van Loghum

4 http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Richtlijnen- inzake-het-omgaan-met-medische-gegevens-2010.htm

5.9 Dossierbeheer: informatiebeveiliging en ADEPD

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

32

Waarom zijn service aan de patiënt en voorlichting zo belangrijk?Patiënten beoordelen de kwaliteit van de praktijk en de huisarts vooral op service-aspecten en op communi-catie. Klinische competentie samen met empathie zijn cruciaal voor patiëntgerichte communicatie en zorg, waarbij de inbreng en betrokkenheid van de patiënt nodig is. Die goede band maakt u een meer effectieve huisarts; de dokter als medicijn. De oriëntatie op (het perspectief van) de patiënt is bovendien de basis voor goed zelfmanagement en het consequent betrekken van de patiënt bij elke beslissing (shared decision making1). Die werkwijze beschermt u ook tegen uitglijders en het niet ‘gehoord hebben’ van de patiënt. Dit steekt nog nauwer bij oudere patiën-ten.2 U moet het als huisarts wel willen horen en weten. Luisteren gaat vooraf aan begrepen willen worden als huisarts. Huisartsen zijn vaak te veel aan het zenden en ontvangen is de crux.

Wat houdt de patiënt centraal in? (plan)Bij een patiëntgerichte attitude en communicatie tracht de huisarts zowel de ziekte als de klacht te begrijpen.3 Dat houdt in: 1. echtheid 2. respect 3. acceptatie en 4. empathie. Wat u over de service kunt leren staat centraal in de patiëntenquête. De Europep® – de enquête, die gebruikt wordt in de NHG-praktijkaccreditering – is gevalideerd voor de domeinen waar een patiënt wat over kan zeggen: Service, Bejegening, Voorlichting en Communicatie.4

1 Elwyn G, Edwards A, Kinnersley P. Shared decision-making in primary care: the neglected second half of the consultation. Br J Gen Pract 1999;49:1287-90.

2 Wetzels R. Involving older patients in their general practice care. Thesis. Nijmegen, IQhealthcare;2005.

3 Van Staveren M. Patiëntgericht communiceren. Gids voor de Medische praktijk. De Tijdstroom, 2010.

4 Grol R, Wensing M, Mainz J, Ferreira P, Hearnshaw H, Hjortdal P, et al. Patients’ priorities with respect to general practice care: an international comparison. European Task Force on Patient Evaluations of General Practice (EUROPEP). Fam Pract 1999;16:4-11.

Hoe begint u? (do)Alles begint met het verzamelen van feedback over de patiëntgerichtheid van de praktijk en haar medewer-kers. Om gegevens te krijgen, zijn veel strategieën be-schikbaar. De Europep en de CQ-index zijn de meest gebruikte patiëntenquêtes. Zij hebben het voordeel dat u zich kunt vergelijken met anderen (benchmar-king). Een probleem kan zijn dat bij een redelijke te-vredenheid de huisarts met een gerust hart ademhaalt, maar daarmee de kans misloopt om punten eruit te pikken waarop verbetering mogelijk is.Feedback is ook te halen uit het systematisch be-kijken van consulten (MAAS-Globaal5) en van videoconsultvoering.6,7 (meestal voor opleiders), uit be-sprekingen met patiënten, uit de klachtenbus, door de inbreng van informatie, die medewerkers terugkregen van patiënten, telefonische wachttijd via provider laten meten, etc.Verbetering in de communicatie kan via een patiënt-gerichte website, goed voorlichtingsmateriaal, goede berichtgeving en praktijkinformatie.

Met Wie pakt u het aan? (act)Met alle praktijkmedewerkers. Maak patiëntgerichtheid een thema voor een bepaalde periode. Geef het een plaats in het praktijkbeleidsplan. Maak signalen van pa-tiënten een vast punt in het praktijkoverleg. Maak het een thema voor een aantal toetsgroepbesprekingen. Tip: Benoem een portefeuillehouder, die met al de ge-noemde onderwerpen feeling heeft.

Tijdsinvestering? Afhankelijk van de diagnose en achterstallig onder-houd.

5 Hobma S, Ram P, Muijtjens A, Van der Vleuten C, Grol R. Effective im-provement of doctor-patient communication: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2006;56:580-6.

6 Vernooy-Dassen MJFJ, Ram PM, Brenninkmeijer WJM, Franssen LJE, Bottema BJAM, Van der Vleuten CPM, et al. Quality assessment in general practice trainers. Med Educ 2000;34:1001-6.

7 Ram P, Grol R, Rethans JJ, Schouten B, Van der Vleuten C, Kester A. Assessment of general practitioners by video observation of communicative and medical performance in daily practice: issues of validity, reliability and feasibility. Med Educ 1999;33:447-54.

5.10 De patiënt centraal: service en voorlichting

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

33

Waarom zou u investeren in samenwerken in de eerstelijn?Organisatorische integratie in de eerstelijn alsook coör-dinatie van zorg op lokaal en praktijkniveau resulteert in kwalitatief betere zorg dan dat een apart opererende zorgaanbieder kan bieden.1 Zo’n bewijs is belangrijk, omdat niet samenwerken dan niet meer uit te leggen is aan de patiënt. Op mesoniveau (zorgketens en klini-sche netwerken) was het bewijs minder sterk. Recente experimenten (Torbay2; NW London3, Kaiser Permanente) laten zien dat, wanneer huisartsen, spe-cialisten en de sociale zorg (MW, WVK en Gemeente) gezamenlijk verantwoordelijkheid namen voor welom-schreven populaties en zich verantwoordelijk voelden voor de uitkomst van zorg, er forse reducties in opna-mes en ligdagen te winnen waren. Winst lag in het ge-zamenlijk delen van planning, preventie, substitutie van zorg en zorg bij de patiënt, waarbij de opbrengsten ge-deeld werden onder de stakeholders (shared saving). In Nederland zijn zorggroepen ook al op deze wijze actief (De ondernemende huisarts, Heuvelland, Maastricht).Het gevaar is dat met toenemende transparantie de onoverzichtelijkheid van de zorg toeneemt en mo-gelijk ook reputatieschade vanuit onverwachte hoek. Overzicht houden is ook moeilijker bij geïntegreerde zorg. Iedere huisarts weet dat goede samenwerking meerwaarde heeft, maar hij wil overzicht houden, geen onnodig tijdverlies leiden en hij wil dat iedereen zijn verantwoordelijkheid neemt. Het probleem is dat bij samenwerking onvoldoende gelet wordt op het echt integreren van de aangeboden zorg aan de patiënt.4 Daar gaat het om. Redenen waarom samenwerking mislukt zijn gebrek aan juiste en tijdige informatie, onvoldoende budget, onvoldoende effectieve organisatie management en onvoldoende leiderschap.5

Wat houdt geïntegreerde eerstelijnszorg in? (plan)Integratie betreft vooral integratie tussen cure en care. Integrale zorg is de kern van huisartsgeneeskunde en omvat verder integratie van klinische zorg (2e lijn), van organisatie (eerstelijn, HAP-SEH, gezondheidscentra), service (naar de patiënt) en functies (EPD, ICT, voorlich-ting).

1 The King’s fund. Clinical and service integration; The route to improved outcomes. The King’s fund, 2010.

2 Ham C, Dixon J, Chantler C. Clinically integrated systems: the future of NHS reform in England? BMJ 2011; 342:740-2.

3 Vize R. A story of hard won success. BMJ 2012; 344.4 Burns LR, Pauly MV. Integrated delivery networks: a detour on the road

to integrated health care? Health affairs, 2002; vol 21, 128-43. 5 Casalino L. GP commissioning: ten suggestions from the US John Fry

Fellowship monograph. Nuffield Trust, 2011.

Hoe verbeter je de samenwerking en met welk team? (do)Een vast of een los team werkt samen op basis van een bij voorkeur SMART6 doel. Leiderschap, effectieve taakverdeling en werkafspraken zijn sleutelwoorden. Voor ieder teamlid moet het doel goed voelen en ieder teamlid moet delen in het succes. Richt u niet op alleen het team, en hoop vervolgens dat het als vanzelf meer-waarde creëert. Richt je op de uitkomsten van zorg en wil die ook weten. Financiering gaat via de GES of GEZ-module (Geïnte-greerde Eerstelijns Samenwerking/Zorg), die in meer kwaliteit of minder kosten moeten resulteren (NZA) of via innovatieve projecten.7

Met Wie pakt u het aan? (act)Focus op partners die substantiële verbeteringen in de zorg kunnen realiseren.7 In principe eerst met praktijk-medewerkers en vervolgens eerstelijnszorgverleners uit de buurt. Bijvoorbeeld: 1. Met uw praktijk samen met de thuiszorg rond pallia-

tieve zorg en intensieve zorg thuis; 2. Binnen de zorggroep met POH, diëtist ,fysio-, en

podotherapeut rond chronische zorg; 3. Bij dementen en complexe ouderen samen met de

SOG en WVK om coaching te regelen; 4. In de GGZ samen met SPV en eerstelijnspsycholoog: 5. Rond zorg voor zwangeren met verloskundigen en

kraamzorg; 6. Rond medicatie met apotheker. En er is veel meer. Maak het een vast punt in het praktijkoverleg en een regelmatig onderwerp voor de toetsgroep. Tip: Benoem een portefeuillehouder voor geïntegreer-de eerstelijnszorg.

Tijdsinvestering? Bewaak een gezonde relatie tussen inspanningen voor zorg en opbrengst van de samenwerking.

6 SMART: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden 7 www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl/index.php?p=567737

5.11 Samenwerking met andere eerstelijnsdisciplines

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

34

Waarom zou u voorop lopen in ICT? Waarom heeft ICT meerwaarde?Nieuwe ICT-mogelijkheden overspoelen de praktijk. De belofte dat het uiteindelijk tijdwinst oplevert, blijkt niet altijd waar en de complexiteit neemt toe. Het is echter niet uit te leggen aan patiënten en collega’s als een ICT-toepassing met evidente voordelen niet geïmple-menteerd wordt. Wanneer sprake is van ‘best practice’ kunt u er niet omheen. Herhaalmedicatie, agendabe-heer, interactieve website, afspraken boeken, e-consult, etc. vallen nu al in de categorie ‘best practice’. Wat zijn ICT-mogelijkheden, die kwaliteitsverbete-ring beloven? (plan)Het HISUw H-EPD/ HIS is natuurlijk de hoeksteen. Werkt u met ADEPD? Gebruikt u de agendafunctie, de communi-catiemodule en relatiebeheer? Maakt u overzichten van patiënten? Doet u uw boekhouding en facturering in uw HIS? Is er verbinding met de HAP (OZIS, push & pull-mogelijkheid)?Gaat de herhaalreceptuur deels via e-consult? Is de chronische zorg goed vastgelegd en kunt u overzichten leveren of moet u werken in een KIS?Overige ICT-mogelijkheden • Praktijkwebsite met patiëntinformatie en informatie

over de praktijk1;• Een portal voor uw spreekuur2 helpt u snel en over-

zichtelijk nuttige links te organiseren;• E-verwijsbrief volgens de HASP-richtlijn;• Consultondersteunende expertsystemen (NHGDoc

geeft feedback over het volgen van NHG-richtlijnen);• Online spreekuurafspraken maken;• Deskundigheidsbevordering via e-learning, podcasts,

etc.;• Telemedicine (tele- dermatologie, cardiologie, neuro-

logie, oogheelkunde);• Realtimeconsultatie (alsook vergaderen) via Skype;• Telemonitoring en domotica3;• Gebruik van de laptop geïntegreerd met uw HIS bij

visites.

1 www.praktijkinfo.nl 2 www.spreekuurassistent.nl 3 www.domotica.nl; www.smart-homes.nl

Hoe begin je? (do)Laat u verleiden in uw keuze uit bovenstaande moge-lijkheden door uitwerkingen die bij collega’s al goed werken en begin dan met datgene, waarin u dreigt achter te lopen. Vraag waarnemers, collega’s of gastas-sistentes naar wat ze missen of onhandig vinden in uw praktijk.Bij ICT is een goed projectplannetje van een ½ A4 dat iedereen onderschrijft, onontbeerlijk.

Met Wie pakt u het aan? (act)In principe met alle praktijkmedewerkers. Maak ICT een vast punt in het praktijkoverleg. Bespreek ook re-gelmatig in de hagro waar iedereen mee bezig is.Tip: Benoem een portefeuillehouder hiervoor.

Tijdsinvestering? ICT kost altijd meer tijd dan er voor stond en duurt dus langer. Er gaat vaak iets mis en de meerwaarde laat vaak op zich wachten. Het probleem is vaak dat er te weinig tijd is begroot, implementatie een sluitpost is en dat de vruchten dus pas laat kunnen worden geplukt. Doe dat dus anders!

5.12 ICT en kwaliteitsverbetering

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op praktijkniveau

35

Hoofdstuk 6

Kwaliteits-verbetering op zorggroep-niveau

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op zorggroep-niveau

36

Waarom is interpraktijkvariatie de kwintessens van een zorggroep? Elke praktijk draagt bij aan de resultaten van de zorg-groep (performance), die zichtbaar worden aan de hand van indicatoren die een zorgvuldige wetenschap-pelijke onderbouwing kennen.1 De zorgstandaard is daarbij het richtsnoer. Zorggroepen werken aan verbe-tering door de variatie in de gecontracteerde chroni-sche zorg tussen de praktijken zichtbaar te maken en die variatie te bespreken c.q. daarop actie te onder-nemen. Zo duwt de zorggroep de Gausskromme naar rechts. Reductie van variatie leidt tot verbetering van de zorg in de hele zorggroep. Zorggroepen verschillen in aanpak van de ongewenste variatie. Sommigen maken grafisch en in maat en ge-tal bekend hoe de performance is van iedere praktijk, zodat de praktijk weet wat haar te doen staat (naming & shaming). Anderen visiteren praktijken en bieden ondersteuning aan praktijken, die moeite hebben met de kwaliteitslag die ze moeten maken (picking the bad apples). Het meest gebruikelijk is verplichte deskun-digheidsbevordering voor iedereen (ook staf) in de zorggroep om het niveau te verbeteren. (polishing the good apples).De performance wordt nu ook financieel beloond (P4P), hetgeen het risico inhoudt van verfraaien van de resul-taten (fiddling). Dat risico neemt toe als de beloning te groot is en de druk om te presteren te hoog wordt. De kunst is om samen met de collega’s in de zorggroep een sfeer te creëren waarin men veilig kan werken aan verbetering en maximaal transparant is over de eigen prestaties. Is dat moeilijk, dan wordt hulp geboden. Die veiligheid kan de klassieke toetsgroep bieden. Aantoonbare reductie van ongewenste variatie is nodig om te overtuigen dat die kwaliteitsverbetering op-weegt tegen de meerkosten van de ketenzorg en dat er winst is door substitutie.

Wat moet u doen? (plan)Onderzoek van het NIVEL liet zien dat de praktijken, die aan de NHG-praktijkaccreditering deelnamen hun data beter op orde hadden en minder moeite hadden de noodzakelijke gegevens te genereren.2 Of u nu deelneemt of niet aan de NHG-praktijkaccreditering, alles begint met goede data invoer en daarmee ook de identificatie van patiënten, waar de meeste winst te behalen is.

1 van Doorn A., Bouma M, Braspenning J. Publieke indicatoren over de kwaliteit van de huisartsenzorg. Eindrapport. Nijmegen/Utrecht: IQ Health-care/NHG, 2009

2 Stirbu-Wagner Haalbaarheidsstudie indicatoren huisartsenzorg en etalage+-gegevens. NIVEL 2010.

Hoe begint u? (do)Informeer hoe collega’s het databeheer hebben ge-daan. Welk HIS en welk KIS gebruikten zij en welke ervaringen hebben ze ermee. Het loont om met col-lega’s overeenstemming over het HIS & KIS te bereiken en tijd te steken om samen te komen tot een uniforme invoer van data en dat te oefenen.3

Met Wie pakt u het aan? (act)Maak samen met uw praktijkondersteuner een plan, zodat u de tijd voor het wegwerken van de achterstand spreidt en het een uitdaging wordt om op enig mo-ment op orde te komen. Maak een SMART plan, waar-door de uitvoering niet te lang duurt.

Tijdsinvestering? Wanneer de indicatoren goed ingevuld waren, kon bijna de helft van de huisartsen binnen vijf minuten de gewenste uitkomsten over de kwaliteit van zorg op een indicator van chronische zorg leveren2. Aan het invoeren was men een veelvoud aan tijd kwijt, maar achteraf corrigeren is altijd tijdrovender. Maak het u werkwijze om alles direct goed in te vullen.

3 Cohesie Cure and Care B.V (NL,Venlo) hebben dit gedaan en mogelijk is sprake van ‘best practice’

6.1 Aanpak van interpraktijkvariatie

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op zorggroep-niveau

37

Met Wie pakt u het aan? (act)In de vergadering van de deelnemers van de zorg-groep spreekt u met elkaar af welk niveau van kwaliteit u als zorggroep ambieert, wat ieders bijdrage is en hoe realistisch dat is. Denk aan de uitspraak van Paul Scheffer: ‘Zonder ons gaat het niet!’2 Het draait om betrokkenheid.

Tijdsinvestering? Chronische zorg maakt maximaal 20% van het huis-artsgeneeskundig aanbod uit en dient dus ook pro-portioneel aandacht te krijgen. Dat is ook de verant-woordelijkheid van de zorggroep. In de aanloopfase is iedereen meer tijd kwijt. Let er echter op dat dit niet ten koste gaat van de aandacht voor de kwaliteit van de gewone zorg.

2 Paul Scheffer. Het land van aankomst. 2007.

Waarom dient u bij te dragen aan de kwaliteit van ketenzorg?De zorggroep dient in haar organisatie te borgen, dat alle aspecten van zorg optimaal zijn: structuur (randvoorwaarden, personeel maar ook HIS & KIS), processen (samenwerking, communicatie, continuïteit & overdracht) en uitkomsten van zorg. De Adviesgroep Ketenzorg wil daarvoor de KKK’s (Kritische Kwaliteits-Kenmerken naar analogie van de KKK’s voor HAP’s en gezondheidscentra) gaan gebruiken.1 De zwakste scha-kel bepaalt de kracht van de keten. Dat betekent, dat iedere praktijk zelf aan de benodigde kwaliteitseisen moet voldoen. De kwaliteit die de zorggroep kan bieden, wordt zichtbaar door vergelijking met andere zorggroepen. (benchmark). De populatie van de zorggroep is een prachtige noemer door de Inschrijving Op Naam (ION). Het maakt het mogelijk om de prestaties van de zorg-groep zichtbaar te maken. Het samen met andere zorgaanbieders (liefst ook uit de tweede lijn) zichtbaar maken van substitutie, van kwaliteit van zorg, van reductie van overbodige zorg en van de opbrengst van preventieve activiteiten voor een omschreven populatie, biedt uitzicht op grote doelma-tigheid en efficiëntie. De opbrengsten ervan kunnen gedeeld worden (shared savings).

Wat moet u doen? (plan)De zorggroep heeft verplichtingen, zoals het regelen van de feedbackrapportage, ondersteuning van de praktijk, deskundigheidsbevordering, realiseren van multidisciplinaire afstemming en databeheer. De zorg-groep zal u vragen om uw collega’s in de groep te helpen die doelstellingen te halen, maar u ook deels contractueel daartoe verplichten. De zorggroep Cohesie Cure and Care B.V (Venlo) heeft een certificering ontwikkeld die alle niveaus in de orga-nisatie meeneemt.

Hoe begint u? (do)De zorggroep zal u vragen mee te werken om aan de KKK’s te gaan voldoen. Maar het is goed om er tevoren al kennis van te hebben genomen, zodat u kunt zien of u er aan voldoet.

1 www.vhn.artsennet.nl/web/file?uuid=3dc87ab6-97cd

6.2 Kwaliteit van ketenzorg, populatiebekostiging en shared savings

Verbeter uw kwaliteit / Kwaliteitsverbetering op zorggroep-niveau

38 Verbeter uw kwaliteit

AfkortingenlijstANW-zorg Avond-, Nacht- en WeekendzorgADEPD Adequate Dossiervorming Elektronisch Patiënten DossierBIG Beroepen en Instellingen in de GezondheidszorgBLS Basic Life SupportBSE Bezinking Sedimentatie EenheidBSN Burger Service Nummer CGS College Geneeskundige SpecialismenCHBB College Huisartsen met Bijzondere BekwaamhedenCME Continuous Medical EducationCPD Continuous Professional DevelopmentCOPD Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCRP C-Reactief ProteineDKB Deskundigheidsbevordering DTO Diagnostisch ToetsOverlegEKC Erkend KwaliteitsConsulentEPD Elektronisch PatiëntenDossierFTO FarmacoTherapie OverlegGES/GEZ Geïntegreerde Eerstelijns Samenwerking/ZorgGGZ Geestelijke GezondheidsZorgHAP HuisArtsenPostHASP HuisArtsSPecialistrichtlijn voor verwijsbriefHDS Huisartsen Dienst StructuurHIS Huisarts Informatie SysteemHKZ Harmonisatie van Kwaliteit van ZorgHON HuisartsenOpleiding Nederland HVZ Hart- en VaatZiektenIBGZ Informatiebeveiliging GezondheidsZorgIGZ Inspectie voor de GezondheidsZorgIVM Instituut voor Verantwoord MedicijngebruikHVRC Huisartsen en Verpleeghuisartsen Registratie Commissie IF-H Individueel Functioneren-HuisartsenKKK’s Kritische KwaliteitsKenmerkenLESA Landelijke EerstelijnsSamenwerkingsAfspraakLHV Landelijke Huisartsen Vereniging LINKH Landelijk Implementatie-Netwerk Kwaliteit Huisartsenzorg LTA Landelijke Transmurale SamenwerkingsafspraakMCC Medisch Coördinerend CentrumNEN7510 Nederlandse Norm voor informatiebeveiliging in de zorg NHG Nederlands Huisartsen Genootschap NIVEL Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorgNPCF Nederlandse Patiënten en Consumenten FederatieNVDA Nederlandse Vereniging van DokterAssistentenNVvPO Nederlandse Vereniging van PraktijkOndersteunersPAM Perifeer Accreditatie-MedewerkerPOCT Point of Care TestPOP Persoonlijk OntwikkelingsPlanRATO ReizigersAdvisering ToetsOverlegRGS Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten ROS Regionale OndersteuningsStructuurSMART Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant, TijdsgebondenSMR Stichting Medische RegistratieVIP VisitatieInstrument Praktijkvoering V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en SportWBP Wet Bescherming PersoonsgegevensWDH Werkgroep Deskundigheidsbevordering HuisartsenWGBO Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst

Pieter van den Hombergh (LHV)

Met medewerking van:Ale Gercama (LHV)Paul Heuberger (LINKH)Swanehilde Kooij (LHV)Lisette Romijn (LHV)Bas Spelberg (NHG) Ellen Spierings (VHN)Cora Ten Tusscher (LHV)

Fotografie/IllustratieTruus van GogErik KottierJoyce SchellekensHans StakelbeekNout Steenkamp

© 2013Landelijke Huisartsen Vereniging Domus Medica Mercatorlaan 1200Postbus 200563502 LB Utrecht

(030) 282 3723academie@lhv.nlwww.lhv.nl

Niets uit deze uitgave mag worden ver-menigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, micro-film, geluidsband, elektronisch of op wel-ke wijze ook en evenmin in een retrieval systeem worden opgeslagen zonder voor-afgaande schriftelijke toestemming.