Handreiking risicomanagement LVB...Moonen (2015) in drie penitentiaire inrichtingen aanwijzingen dat...

0

Handreiking risicomanagement LVB Uitgebracht in: 2017

Handreiking Risicomanagement LVB

Henk Nijman, Robert Didden en Bren Hesper

Jaar van publicatie: 2017

1


Colofon Dit project is tot stand gekomen met financiële ondersteuning van het Programma KFZ. Het Programma

KFZ heeft daarnaast zorg gedragen voor de inhoudelijke projectbegeleiding waarbij is gestuurd op

kwaliteit, voorgangsbewaking en budgetbeheer. Het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie voert

namens het programma KFZ het projectmanagement.

© KFZ: Het intellectuele eigendom ligt bij de auteur(s). De auteur(s) stemt er mee in dat deze uitgave

onvoorwaardelijk en zonder kosten gebruikt kan worden door alle instellingen binnen het forensische

zorgveld.

2


Inhoudsopgave Samenvatting 3 Inleiding 4 1. Emotioneel functioneren, adaptieve vaardigheden en risicovol gedrag van cliënten met een LVB 6 1.1 Wat werkt?! 7

1.1.1 Risk 7

1.1.2 Need 7

1.1.3 Responsiviteit 8

1.2 Integratieve beeldvorming bij risicovol gedrag 9

1.2.1 Casus Piet 9

1.2.2 Terugblik op casus Piet 10

1.3. Integratieve beeldvorming als belangrijk onderdeel van het risicomanagement 10

1.4. Vooruitblik 11

2. Empirische studie 12

2.1 Instrumenten: de AVVB en de SEO-R2 12

2.1.1. de AVVB 13

2.1.2 de SEO-R2 13

2.1.3 Andere bepalingen: risicotaxatiescores (HKT-R, HCR-20v3 en/of DROS), het

Intelligentie Quotiënt (IQ) en incidenten tijdens de behandeling 14

2.2. Procedure 14

2.3. Hypothesen 15

2.4. Steekproef 15

2.5. Betrouwbaarheid en uitkomsten van de AVVB 16

2.6 Interne consistentie en uitkomsten van de SEO-R2 19

2.7 Interne consistentie van de andere instrumenten 20

2.8 Correlaties tussen de instrumenten (convergente validiteit) 20

2.9 Verbanden tussen de instrumentscores en incidenten tijdens de behandeling 21

2.10 Nadere analyses van de SEO-R2 domeinscores en AVVB-subschaal scores 25

2.11 Enkele kanttekeningen bij de empirische resultaten 27

3. Handreiking risicomanagement voor cliënten met een LVB 28

3.1 De AVVB ten behoeve van het risicomanagementplan 28

3.2 De SEO-R2 ten behoeve van het risicomanagementplan 31

3.3 Integratie van AVVB en SEO-R2 uitkomsten met risicofactoren en risicotaxatie scores 35 4. Tot slot 37

Dankwoord 38

Referenties 39

Bijlage 1: De Adaptieve Vragenlijst Verstandelijke Beperking (AVVB) 41

Bijlage 2: Stappen in het opstellen van een risicomanagementplan 45

3


Samenvatting

In dit rapport worden de resultaten van een door het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ)

gesubsidieerde, empirische studie beschreven, waarin (onder andere) de psychometrische kwaliteiten

worden onderzocht van een relatief nieuw instrument om adaptieve vaardigheden van mensen met een

Licht Verstandelijke Beperking (LVB) in kaart te brengen. Dit instrument bestaande uit 63 items heeft als

naam de Adaptieve Vragenlijst Verstandelijk Beperking (AVVB). Daarnaast werden verbanden tussen de

adaptieve vaardigheden, zoals gemeten met de AVVB, en het emotioneel functioneren (gemeten met de

SEO-R2) met (afgeleide) maten van recidiverisico’s (risicotaxatie) onderzocht. Hierbij ging het om de meest

recente risicotaxatiescores van de onderzochte cliënten, bepaald aan de hand van de HKT-R, de HCR-20v3

en / of de DROS, en terugval en agressief gedrag tijdens behandeling en/of verblijf. Om terugval en

agressief gedrag in kaart te kunnen brengen werd hiervoor (onder andere) aan de behandelaren gevraagd

of de desbetreffende cliënt de afgelopen twee jaar, dan wel sinds de opname in de huidige instelling, een

van onderstaande zaken heeft meegemaakt: 1) terugplaatsing van een meer open woonvorm / afdeling,

naar een meer gesloten woonvorm / afdeling; 2) intrekking / vermindering van verlofmogelijkheden; 3)

fysiek gewelddadig gedrag heeft vertoond; of 4) andere vormen van geweld of crimineel gedrag heeft

vertoond.1

In totaal werden gegevens verzameld in tien instellingen betreffende 157 cliënten (130 mannen en

27 vrouwen) waarvan het gemiddelde IQ 68.8 was. De interrater reliability van de AVVB was behoorlijk goed

(0.77) en de interne consistentie van het instrument was hoog (0.97). De AVVB is in bijlage 1 van dit rapport

opgenomen. Zowel de AVVB scores als de SEO-R2 scores bleken positief te correleren met de DROS scores,

waarbij hogere DROS scores wijzen op de aanwezigheid van minder dynamische risicofactoren. De AVVB en

de SEO-R2 scores bleken verder negatief te correleren met de K-schaal van de HKT-R, waarbij hoge HKT-R

scores juist op hogere (recidive)risico’s wijzen. Verder bleek een laag IQ (zie tabel 6) samen te gaan met

ongunstigere scores op zowel de AVVB, de SEO-R2 en de DROS, maar niet met de HKT-R scores. Tevens

werd gevonden dat zowel de AVVB als de SEO-R2 scores (zij het in mindere mate) in de verwachtte richting

samenhingen met fysieke agressie van de cliënt tijdens de behandeling. Deze bevindingen suggereren dat

het hebben van tekortkomingen in adaptieve vaardigheden en een laag emotioneel functioneringsniveau

samengaan met meer (externaliserend) probleemgedrag en risico’s.

Op basis van deze bevindingen wordt gesuggereerd om adaptieve vaardigheden (zoals gemeten

met de AVVB) en het emotioneel functioneringsniveau van de cliënt (zoals gemeten met de SEO-R2) een

plaats te geven in het bejegenings- en risicomanagementplan van de cliënt. In hoofdstuk 3 van dit verslag

worden hiervoor een aantal handvaten en tips gegeven, die in een aantal stappen zijn uitgewerkt. Deze

stappen worden beschreven in hoofdstuk 3, maar zijn daarnaast schematisch weergegeven in een sjabloon

dat in bijlage 2 van dit rapport te vinden is.

1 Voor meer informatie over de onderzoeksmethode en - procedure wordt verwezen naar paragrafen 2.1 tot en met 2.3 op pagina 12 en verder van dit rapport

4


Inleiding

Mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) zijn oververtegenwoordigd in de forensische zorg, de

GGZ en verslavingszorg. Geschat wordt dat in de strafrechtsketen en de forensische psychiatrie een

aanzienlijk deel van de populatie – afhankelijk van meetinstrument, steekproef en setting – een LVB heeft,

namelijk tussen de 10 en 45% (zie Kaal et al., 2017; Kaal 2016). Meer specifiek vonden Kaal, Nijmanen

Moonen (2015) in drie penitentiaire inrichtingen aanwijzingen dat 32% tot 42% van de gedetineerden een IQ

heeft dat lager ligt dan 85, terwijl in de algemene bevolking een percentage van zo’n 15% verwacht mag

worden. De reden voor de oververtegenwoordiging is onder andere dat mensen met een LVB meer

risicofactoren voor risicovol gedrag en psychische stoornissen hebben dan hun gemiddeld begaafde

leeftijdsgenoten. Daarnaast is het IQ (als onderdeel van een LVB) een voorspeller voor delictgedrag (zie

Kaal, Smits & Vrij 2017, voor een bespreking van de samenhang tussen LVB en delictgedrag). Het is dan ook

niet verwonderlijk dat binnen de verstandelijke gehandicaptenzorg (VG-zorg), net zoals dat in de

forensische psychiatrie het geval is, er een groot aantal cliënten is dat risicovol en (dreigend)

grensoverschrijdend gedrag vertoont. Bij risicotaxatie en -management van risicovol (delict) gedrag

worden echter het emotioneel functioneren en tekorten in adaptieve vaardigheden van cliënten met een

licht verstandelijke beperking (LVB; IQ 50-85) nog onvoldoende meegewogen.

Cliënten met een LVB kennen, naast tekorten in cognitieve vaardigheden, allerlei praktische

vaardigheidstekorten en tekorten in het adaptief functioneren. Adaptief functioneren kan gedefinieerd

worden als het vermogen van een persoon om effectief in de wereld te kunnen functioneren (Tassé et al.,

2012). In de DSM-5 wordt aangegeven dat tekorten hierin leiden tot “het niet kunnen voldoen aan de

ontwikkelings- en sociaal-culturele standaarden van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale

verantwoordelijkheid.” Wanneer geen langdurende of zelfs blijvende ondersteuning of behandeling wordt

geboden, zal de persoon problemen ervaren op één of meerdere aspecten van het dagelijks leven, zoals

communicatie, deelname aan het sociale leven, schools of beroepsmatig functioneren en persoonlijke

onafhankelijkheid thuis of in de directe sociale omgeving (APA, 2014).

Doorgaans ontbreekt het binnen de VG-zorg aan kennis en expertise om risico’s in te schatten en

risicomanagementplannen op te stellen. Binnen de forensische zorg is deze kennis er wel en werkt men

standaard vanuit de zogenaamde Risk, Need en Responsivity (RNR) principes. (Voor een nadere toelichting

van deze principes bij mensen met een LVB, zie hoofdstuk 1; Didden & Moonen, 2017). Men is echter in de

forensische psychiatrie juist veel minder gewend om te werken vanuit een orthopedagogische visie met het

accent op het emotioneel en cognitief functioneringsniveau van cliënten en de daarbij passende

ondersteuning en bejegening. Daarin heeft de VG-zorg juist veel expertise.

Het is onze ervaring dat binnen de forensische zorg voor mensen met een LVB beide visies

onvoldoende worden geïntegreerd, waardoor de behandeling en begeleiding tekortschiet en derhalve ook

het risico op toekomstig risicovol (delict) gedrag onvoldoende wordt verkleind (Didden, 2014). Er bestaat

momenteel nog geen vastgestelde richtlijn, met bijbehorend instrumentarium, waarmee het emotioneel

functioneren en de adaptieve vaardigheden van (forensisch psychiatrische) cliënten met een LVB in

samenhang met risicofactoren en risicotaxatie-scores, worden geanalyseerd, om daarop de bejegening van

de cliënt en het risicomanagement te baseren. Het in dit rapport beschreven project had als doel een

dergelijke handreiking, met een voor hulpverleners handzaam instrumentarium, op te leveren.

In dit rapport zal in hoofdstuk 1 eerst nader worden ingegaan op het belang om in de behandeling,

bejegening, maar ook het risicomanagement van (forensisch psychiatrische) cliënten met een LVB, naast

risicofactoren, rekening te houden met het emotioneel functioneren en praktische, dagelijkse adaptieve

vaardigheden. In hoofdstuk 2 worden vervolgens de methode en resultaten van een empirische studie

beschreven die in het kader van het huidige, door het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ)

gesubsidieerde, project werd verricht. Meer specifiek werden in dit project de psychometrische kwaliteiten

van een relatief nieuw instrument om adaptieve vaardigheden voor mensen met een LVB in kaart te

brengen onderzocht, te weten de Adaptieve Vragenlijst Verstandelijk Beperking (AVVB; Jonker, Kruisdijk,

5


Goedhard & Nijman, 2016). Daarnaast werden verbanden tussen de adaptieve vaardigheden, zoals gemeten

met de AVVB, en het emotioneel functioneren (gemeten met de SEO-R2) met (afgeleide) maten van

recidiverisico’s (risicotaxatie) onderzocht. Hierbij ging het om de meest recente risicotaxatiescores van de

onderzochte cliënten, bepaald aan de hand van de HKT-R, de HCR-20v3 en / of de DROS, en terugval en

agressief gedrag tijdens behandeling en/of verblijf. Met andere woorden, in dit deel van het project wordt

gefocust op het onderzoeken van de verbanden tussen tekorten in het adaptief functioneren (AVVB scores)

en het emotioneel functioneren (SEO-R2 scores) aan de ene kant, en risicotaxatiescores (HKT-R, dan wel

HCR-20V3 scores, en DROS scores) en terugvalrisico’s aan de andere kant. In hoofdstuk 3 tenslotte, worden

op basis van de in hoofdstuk 2 beschreven resultaten, aanbevelingen gedaan over welke factoren in het

risicomanagement van cliënten met een LVB aandacht behoeven, en hoe dit in praktische zin uitgewerkt

kan worden.

6


1. Emotioneel functioneren, adaptieve vaardigheden en risicovol

gedrag van cliënten met een LVB.2

Risicofactoren en tekorten in cognitieve en adaptieve vaardigheden en emotioneel functioneren geven aan

wat er behandeld zou moeten worden. De responsiviteitsfactoren geven aan hoe behandeld zou moeten

worden. Het een kan niet zonder het ander om een effectieve behandeling en ondersteuning te kunnen

bieden. Het principe van responsiviteit stelt dat een behandeling pas effectief is als deze aansluit bij de

kenmerken, behoeften en leerstijl van de cliënt.

In de VG-zorg zijn medewerkers goed geschoold in het aansluiten bij de cliënt. Maar responsief zijn

in het contact met de cliënt met een LVB is niet eenvoudig, vooral als er sprake is van een discrepantie

tussen het cognitief en het emotioneel functioneren. De cliënt ‘kan’ dan in potentie meer dan wat hij

emotioneel ‘aankan’. Vergelijk het met een kind dat de weg naar de winkel al goed weet, maar eigenlijk nog

niet alleen durft te gaan. Als het kind dan toch alleen naar de winkel gaat kan het in paniek raken bij een

onverwachte gebeurtenis. Zo kan ook een behandeling, waarbij de cliënt wordt aangesproken op wat hij

kan (cognitief), terwijl hij dit niet aankan (emotioneel), leiden tot (meer) stress en grotere kans op risicovol

gedrag. De therapeutische relatie tussen cliënt en begeleider of behandelaar dreigt dan vast te lopen.

Behandeling binnen de forensische psychiatrie heeft als doel het risico op agressief en

gewelddadig (delict) gedrag en recidive te verminderen. Tevens is het doel om psychische stoornissen te

verminderen en herstel te bevorderen. Een vermindering van recidive kan worden bereikt door de

behandeling vorm te geven op basis van de ‘What works’ principes: Risk, Need, Responsivity. In het

onderhavige project is het principe van responsiviteit van cruciaal belang. Responsiviteit betekent dat de

behandeling en bejegening dient te worden afgestemd op de behoeften, de leerstijl en het

functioneringsprofiel van mensen met een LVB.

Niet alleen dienen bejegening en behandeling te worden afgestemd op mensen met een LVB, ook

moeten psychische stoornissen en risicovol gedrag worden verminderd waarbij risico’s en veiligheid in het

oog moeten worden gehouden. Dit maakt forensische zorg voor mensen met een LVB ingewikkeld: werken

op het snijvlak van verschillende sectoren met integratie van verschillende perspectieven, beproefde

methoden en (wettelijke) kaders.

De mensen waar het in dit hoofdstuk over gaat vormen een heterogene en complexe doelgroep,

die om een specifieke behandeling en bejegening vraagt. Ondanks de toegenomen aandacht voor mensen

met een LVB (zie Kaal et al., 2017) stellen we vast dat de forensische zorg nog al te vaak ontoereikend is

omdat bijvoorbeeld de LVB eenvoudigweg niet of pas laat wordt herkend3, en kennis en kunde verschillen

tussen sectoren. Begeleiders in de VG-zorg zijn geschoold om de begeleiding af te stemmen op de

implicaties van een LVB, maar veel minder op het omgaan met risicovol (delict) gedrag en een psychische

stoornis. Een gevolg hiervan is dat risicofactoren vaak niet als zodanig herkend worden waardoor preventie

van risicovol gedrag onvoldoende wordt ingezet. Begeleiders in de forensische psychiatrie daarentegen zijn

geschoold om de behandeling te richten op risicovol gedrag en/of psychische stoornissen, veel minder op

de implicaties van een LVB. Een gevolg is dat deze mensen binnen de behandeling alsnog overvraagd

kunnen worden en dat de behandeling uiteindelijk niet effectief is.

2 Delen van dit hoofdstuk betreffen een bewerkte versie van een eerder in het Handboek emotionele ontwikkeling en verstandelijke

beperking gepubliceerd hoofdstuk, zie: Hesper, B., de Groot, R, Didden, R. & Nijman, H. (2017). Integratieve beeldvorming en

behandeling van risicovol gedrag: kruisbestuiving tussen forensische psychiatrie en zorg voor mensen met een licht verstandelijke

beperking. In: Twint, B., de Bruijn, J., van den Broek, A. & Vonk, J. (Red.), Handboek emotionele ontwikkeling en verstandelijke beperking

(pp. 251-259). Amsterdam: Boom uitgevers. 3 In een studie naar de kenmerken van tbs-patiënten die 15 jaar of langer op een tbs-behandelplaats verblijven was er volgens de behandelaren in de tbs-instellingen bij zo’n 40% van deze patiënten sprake van een LVB. Aanvankelijk was bij het diagnostisch onderzoek (voor aanvang van de tbs-behandeling) echter bij ‘slechts’ 21% van de uiteindelijk zeer lang in de tbs verblijvende patiënten melding gemaakt van een LVB (zie Nijman, Lammers, Vrinten & Bulten, 2017).

7


Een kwalitatief goede en effectieve behandeling vereist een integratie van kennis en kunde uit de

beide sectoren (zie Didden, 2014). Door de risicofactoren te belichten vanuit het functioneringsprofiel

(cognitief, emotioneel en adaptief functioneren) en ontwikkelingsgeschiedenis van cliënten met een LVB

verwachten en ervaren wij vanuit de klinische praktijk dat de behandeling beter zal aansluiten en daarmee

effectief is in termen van vermindering van recidive en psychische stoornis. Om te komen tot een

integratieve beeldvorming is zicht krijgen op het emotionele niveau van functioneren en daaruit

voortvloeiende behoeften van de cliënt een essentieel onderdeel. Morisse en Ronsse (2012) verwoorden dit

als volgt: “Bij mensen met een LVB bestaat er vaak een discrepantie tussen het cognitieve en emotionele

ontwikkelingsniveau. (….) De emotionele ontwikkeling, vaak gekoppeld aan motivatie en draagkracht, is

veelal minder goed ontwikkeld dan het cognitieve niveau, dat eerder de capaciteiten en vaardigheden

illustreert” (p. 35). Het emotionele niveau van functioneren kan ook belangrijke consequenties hebben voor

de manier waarop risicovol gedrag geïnterpreteerd wordt en hoe professionals hiermee omgaan. En

daarmee ook voor het inrichten van het risicomanagement.

1.1 Wat werkt?!

Delictgedrag of ernstig risicovol gedrag leidt vaak tot maatschappelijke ophef en aandacht in de media,

vooral als het delict ernstig is en daders bij herhaling een delict plegen. Het behandelen van daders met als

doel delictgedrag te voorkomen, krijgt dan ook al tientallen jaren veel aandacht in wetenschappelijk

onderzoek. Reeds in 1990 formuleerden Andrews, Bonta en Hoge drie principes voor een effectieve

behandeling die inmiddels zijn uitgegroeid tot de belangrijkste uitgangspunten in de forensische

psychiatrie: risk, need en responsivity (RNR). Een groot aantal studies en meta-analyses laten zien dat deze

principes leiden tot een lager recidivepercentage onder daders na afloop van de behandeling en dat het

behandeleffect (dus minder delictgedrag) groter is naarmate aan meer RNR principes voldaan wordt (zie

bijvoorbeeld: ter Haar-Pomp, Bogaerts & Spreen, 2016). Deze principes worden ook omschreven als de

‘What works’ of ‘Wat werkt’ principes. Hoewel niet specifiek onderzocht, wordt aangenomen dat dit ook

geldt voor de behandeling van mensen met een LVB aangezien zij een groot deel uitmaken van de

populatie binnen de forensische psychiatrie en daarmee van de participanten in dit type van onderzoek. De

drie principes zullen we hier kort toelichten.

1.1.1 Risk

Het Risk principe stelt dat cliënten met een hoog risico op delictgedrag een intensieve (lees: klinische)

behandeling moeten krijgen, terwijl cliënten met een laag risico kunnen volstaan met een minder intensieve

of ambulante behandeling. Tijdens de intakefase kan bepaald worden welke zorg het beste aansluit bij de

cliënt, afhankelijk van de risico-inschatting.

1.1.2 Need Het Need principe stelt dat een effectieve behandeling zich moet richten op de risicofactoren die

samenhangen met het delict of risicovol gedrag. De risicofactoren kunnen worden onderscheiden in

historische en dynamische. Vanuit de forensische populatie is veel onderzoek gedaan naar risicofactoren

vanuit de levensgeschiedenis (historische) en het huidige toestandsbeeld (klinische). Hoewel deze

risicofactoren ook belangrijk zijn bij de behandeling van risicovol gedrag van cliënten met een LVB, is men

het erover eens dat bij deze cliënten relatief vaak bijkomende (lees: andere) risicofactoren een rol spelen in

het ontstaan van delict gedrag. Deze risicofactoren hangen op de een of andere manier samen met de

8


beperkingen in het cognitief, emotioneel en adaptief functioneren. Zo kan een beperking in adaptieve

vaardigheden mogelijk tot risicovol gedrag leiden. Een cliënt die zelfstandig woont en niet kan lezen,

rekenen of schrijven komt bijvoorbeeld eerder in de problemen met instanties als het UWV of de gemeente

doordat hij belangrijke brieven mist of administratieve taken laat liggen. In combinatie met beperkte

copingvaardigheden zal de cliënt kunnen terugvallen in risicovol gedrag. Ook de bereidheid en motivatie

van de cliënt om ondersteund te worden bij dit soort situaties is een essentiële risicofactor die de kans

bepaalt of hij wederom in de problemen komt. In de in dit rapport beschreven empirische studie (zie

hoofdstuk 2) zal onderzocht worden of er inderdaad significante verbanden bestaan tussen allerlei

praktische, dagdagelijkse vaardigheden en (afgeleide) maten van recidiverisico’s, zoals de scores op

gevalideerde risicotaxatie-instrumenten en het vertonen van fysieke agressie tijdens de behandeling.

1.1.3 Responsiviteit Het derde principe, het Responsivity principe, stelt dat een behandeling pas effectief is als deze aansluit bij

de kenmerken, behoeften en leerstijl van de cliënt. Responsiviteitsfactoren verschillen tussen cliënten,

maar een aantal factoren hebben mensen met een LVB gemeenschappelijk, dat wil zeggen dat hen

onderscheidt van cliënten zonder een LVB: beperkingen in cognitief en emotioneel niveau van

functioneren. We zien bij een groot aantal cliënten een disharmonisch ontwikkelingsprofiel, vooral als zij

ook psychische problemen hebben en/of risicovol gedrag.

Ten aanzien van het cognitief functioneren komen we de volgende problemen vaak tegen. Meestal

functioneren cliënten in contact met anderen op een lager communicatieniveau, waarbij zij wel concrete

begrippen begrijpen, maar zich abstracte begrippen niet eigen kunnen maken. Veel cliënten hebben

bovendien een tragere verwerkingssnelheid en zij ervaren stress als er meerdere vragen tegelijkertijd aan

hen worden gesteld. Cliënten hebben ook moeite met het combineren van informatie, waardoor zij sociale

situaties niet altijd goed kunnen overzien en minder oplossingsstrategieën kunnen bedenken. Hierdoor

ervaren zij eerder stress en machteloosheid bij een conflict of een ander sociaal probleem of interpreteren

zij dit probleem niet goed. Overigens hebben veel cliënten geleerd om hun beperkingen te verbergen

doordat ze zich jarenlang moesten redden in een situatie waarbij ze overvraagd werden. Aangeleerde

straattaal of hulpverleningstaal vergroot echter het risico dat ze (opnieuw) overvraagd worden. Het mag

duidelijk zijn dat aansluiten bij het cognitief en emotioneel functioneren van de cliënt een essentiële

responsiviteitsfactor is. De behandelaar moet de cliënt onder andere de tijd geven om te antwoorden

alvorens een nieuwe vraag te stellen, informatie overzichtelijk en in kleine stukken aanbieden en concrete

begrippen gebruiken. Als de behandelaar dit nalaat, zal de cliënt het zorgaanbod niet begrijpen en

bovendien zal de stress toenemen, waardoor de cliënt, ook voor hem begrijpelijke informatie niet meer op

kan nemen.

Door een combinatie van een cognitieve beperking en ongunstige gezinsfactoren en/of psychische

problemen functioneren cliënten met een LVB dus vaak op een laag emotioneel niveau. De emotieregulatie

van cliënten vertoont veel gelijkenissen met die van jonge kinderen. Zij zijn veelal onvoldoende

stressbestendig. Een hoge mate van stress vormt een belemmering bij de behandeling en begeleiding. Het

emotionele ontwikkelingsniveau hangt bovendien samen met gewetensontwikkeling, impulsbeheersing en

agressieregulatie. Bij een laag niveau van emotioneel functioneren leidt stress bij cliënten al snel tot

reactieve agressie of ander externaliserend risicovol gedrag. Het aansluiten bij het emotioneel functioneren

is daarmee een voorwaarde voor een succesvolle behandeling van risicovol gedrag.

Maar ondanks een goede aansluiting tussen begeleider en cliënt kan risicovol gedrag vanwege

allerlei risicofactoren desalniettemin voorkomen. We horen dan dat begeleiders “het niet zagen

aankomen”, ondanks dat ze ervan overtuigd waren goed aan te sluiten bij de cliënt. Het is naïef te

veronderstellen dat risicovol gedrag bij cliënten volledig verdwijnt door een goede omgang met de cliënt.

9


Responsiviteit zegt alleen hoe de behandeling het best aansluit bij de cliënt, en niet wat er behandeld zou

moeten worden (te weten: risicofactoren). Als begeleiders geen oog hebben voor het bestaan van

risicofactoren komt de veiligheid van henzelf, medebewoners en de samenleving in het algemeen in het

geding.

1.2 Integratieve beeldvorming bij risicovol gedrag

Hierboven werd betoogd dat risicofactoren en beperkingen in cognitieve vaardigheden aangeven wat er in

behandeling behandeld zou moeten worden, terwijl responsiviteitsfactoren aangeven hoe er behandeld

zou moeten worden. Het een kan niet zonder het ander om een effectieve behandeling te kunnen bieden,

zoals we in de volgende casus willen illustreren.

1.2.1 Casus Piet Piet is bij Trajectum voor een zogenaamde tweede behandelpoging opgenomen met een tbs-maatregel. Hij

is 8 jaar daarvoor veroordeeld voor meerdere aanrandingen van vrouwen in zijn woonomgeving. Piet zwierf

door de stad waar hij onder invloed vrouwen aanrandde. Bij zijn arrestatie liet hij forse agressie zien naar de

politieagenten.

Het behandeltraject van Piet werd ingezet op basis van de classificatie antisociale

persoonlijkheidsstoornis. Er zijn allerlei therapievormen aangeboden om de aanwezige risicofactoren te

behandelen, evenwel zonder resultaat. Piet bleef agressief en seksueel grensoverschrijdend gedrag

vertonen. Uiteindelijk is de lichte verstandelijke beperking (IQ 65) aan het licht gekomen.

Binnen de eerste kliniek waar Piet verbleef werd een beeld gezien van een man bij wie emoties en

intenties niet goed af te lezen waren. Hij was dwingend, gebruikte veel agressie en hij weigerde vaak

therapie. De agressie werd gezien als voortvloeiend uit de antisociale persoonlijkheidsstoornis en bleek

moeilijk beïnvloedbaar. De behandeling is uiteindelijk vastgelopen.

Binnen Trajectum is de beeldvorming van Piet opnieuw gedaan vanuit een integratieve visie: uit de

ontwikkelingsgeschiedenis komt het beeld naar voren van een man die op school niet goed kon meekomen

(lager bijzonder onderwijs, niet afgemaakt) en beschermd is opgevoed. Hij werkte in het bedrijf waar zijn

vader ook werkte en woonde in een appartement naast zijn ouders. Hij functioneerde goed en er waren

geen gedragsproblemen. Na het overlijden van zijn ouders ging het snel bergafwaarts met Piet.

Het functioneringsprofiel bleek tijdens de opname van Piet disharmonisch. Cognitief functioneert

hij op het niveau van een licht verstandelijke beperking. Zijn praktische en adaptieve vaardigheden zijn

goed, in de zin dat hij behoorlijk zelfredzaam is wat betreft alledaagse vaardigheden (zoals het

onderhouden en opruimen van zijn leefruimte en de verzorging van zichzelf). Op sociaal gebied is Piet

echter helemaal op zichzelf. Na stabilisatie blijkt Piet op een laag emotioneel niveau te functioneren,

waarbij autonomie en afhankelijkheid centrale thema’s zijn in het contact met anderen. Analyse van de

integratieve beeldvorming geeft het vermoeden dat Piet zich in zijn leven altijd staande heeft gehouden

door de stut en steun van zijn ouders. Na hun overlijden stond Piet er alleen voor, en ambulante begeleiders

werd al snel de deur gewezen. Piet kon de zelfstandigheid niet aan en hij verviel in alcoholgebruik en kijken

naar porno. De overvraging bracht hem tot ontreddering, waarbij hij geen controle meer had over zijn

impulsen en over ging tot aanrandingen en agressief gedrag. De licht verstandelijke beperking maakte dat

Piet veel zaken niet begreep waardoor hij angstig werd. Op de angst volgde antisociale coping en seksuele

ontremming.

De behandeling van Piet binnen Trajectum is op integratieve wijze vormgegeven. Daarbij is het

therapeutisch klimaat op de behandelafdeling van doorslaggevend belang (geweest). Door de begeleiding

aan te laten sluiten op de cognitieve, sociale en emotionele beperkingen van Piet kwam hij zichtbaar tot

rust. De behandelmodules gericht op risicofactoren (seksgerelateerde cognities, probleembesef en

copingvaardigheden) bleken voor Piet te ingewikkeld en te veel van hem te vragen. Tijdens de opname

10


werd de antisociale persoonlijkheidsstoornis ter discussie gesteld. Er werd voldoende grond gevonden voor

het stellen van een stoornis in het autistisch spectrum.

Uiteindelijk bleef vanuit zijn emotionele niveau van functioneren het kernthema ‘autonomie willen

ervaren’ in de dagelijkse begeleiding naar voren komen. Wanneer Piet het gevoel kreeg geen invloed op zijn

eigen leven uit te kunnen oefenen, leidde dit tot opbouw van spanning en verbale agressie. Door in het

therapeutisch milieu aan te sluiten bij zijn behoefte aan autonomie, onder andere door hem

keuzemogelijkheden te geven over zaken die hij wel kon overzien, werd aan deze behoefte tegemoet

gekomen en was er geen sprake meer van spanning en agressie. Het perspectief dat hij zelf had voor zijn

toekomst, bleef echter niet realistisch: hij wilde terug naar zijn appartement. Uiteindelijk heeft Piet blijvend

externe steun in de vorm van intensieve begeleiding nodig om stabiel en incidentvrij te kunnen

functioneren.

1.2.2 Terugblik op casus Piet Door integratief te kijken naar Piet is een andere verklaring gekomen voor het risicovol gedrag. De

risicofactoren blijken moeilijk behandelbaar. Maar door in de begeleiding aan te sluiten op het

functioneringsprofiel, en dit op te nemen in risicomanagement, kunnen de risico’s voldoende gehanteerd

worden binnen een minder beveiligde en besloten setting. Voor Piet is in de loop der tijd een

toekomstperspectief ontstaan waarbij er meer ‘leefruimte’ voor hem mogelijk is. Binnen de verstandelijk

gehandicaptenzorg zal hij, mits aan het risicomanagement wordt vastgehouden en overvraging wordt

voorkomen, een relatief normaal leven kunnen leiden. De behandeling heeft zich meer gericht op het

aanpassen van de omgeving dan op het veranderen van inzicht en vaardigheden van Piet. Uit ervaring

weten we dat wanneer het belang van het aanpassen van de omgeving uit het oog wordt verloren, de kans

op risicovol (‘antisociaal’) gedrag van Piet sterker op de voorgrond komt te staan.

1.3 Integratieve beeldvorming als belangrijk onderdeel van het

risicomanagement

Bij cliënten met een LVB en risicovol gedrag is het doorgaans onvoldoende effectief om behandeling alleen

op de risicofactoren in te zetten. Het recidiverisico wordt daarmee onvoldoende teruggebracht. Het

resultaat is dan vaak dat het risicomanagement bestaat uit een reeks vrijheidsbeperkende (repressieve)

maatregelen om het agressief gedrag terug te dringen en de veiligheid te waarborgen. Door oog te hebben

voor het functioneringsprofiel kan een ‘omgevingsprothese’ worden aangebracht die de

ondersteuningsbehoefte van de cliënt reflecteert. Door te stutten en te steunen in de context zijn minder

vrijheidsbeperkende maatregelen nodig. Zo zou de forensische visie op risicomanagement bij Piet zijn: Piet

mag geen alcohol drinken of porno kijken en hij mag niet alleen naar de stad. Terwijl de integratieve visie op

risicomanagement zich richt op de functie van het gedrag: Als Piet alcohol drinkt of porno kijkt is dit een

signaal dat Piet overvraagd wordt. Derhalve is een verlaging van de draaglast in het contact en / of in het

dagprogramma nodig. Daarmee willen we overigens niet zeggen dat risicomanagement zich enkel op het

functioneringsprofiel zou moeten baseren. Zoals we eerder hebben opgemerkt, mogen de risicofactoren

niet over het hoofd gezien worden. Uit een risicotaxatie blijken bij Piet de volgende risicofactoren aan de

orde: alcoholmisbruik, antisociale opvattingen, beperkte copingvaardigheden, seksuele preoccupatie, niet

meewerken aan behandeling en onrealistische toekomstplannen. Met deze risicofactoren moet wel

degelijk in de begeleiding rekening worden gehouden.

Tijdens de behandeling is gebleken dat veel van deze risicofactoren samenhangen met overvraging

en te hanteren zijn met een goede – lees responsieve – bejegening en ondersteuning. Ondanks deze

aanpassingen blijft Piet onrealistisch wat betreft zijn toekomstperspectief. Hij wil nog steeds zelfstandig

wonen in zijn appartement. Zijn toekomstplan kan zelfs beschouwd worden als de meest serieuze

11


risicofactor omdat deze factor leidt tot overvraging met alle gevolgen van dien. Als Piet na afloop van de

behandeling nog steeds onrealistische toekomstplannen heeft, zal toch een bindende afspraak nodig zijn

dat hij in een zorginstelling blijft wonen.

1.4 Vooruitblik

Een integratieve beeldvorming en behandeling van cliënten met een LVB en risicovol gedrag en/of

psychische stoornissen zal in de toekomst steeds meer aandacht krijgen. In verschillende sectoren wordt

steeds duidelijker dat deze mensen zijn oververtegenwoordigd en dat reguliere methoden van diagnostiek

en behandeling onvoldoende zijn aangepast aan deze mensen, en bijgevolg ineffectief zijn. Deze

vaststelling heeft de auteurs van onderhavig rapport ertoe aangezet een project te starten waarin zij willen

komen tot een handreiking voor risicomanagement voor cliënten met een LVB op basis van de Wat werkt

principes met daarbij veel aandacht voor de adaptieve vaardigheden en het emotioneel functioneren van

de cliënt. Hiermee beogen wij een kruisbestuiving tot stand te brengen tussen de forensische psychiatrie en

verstandelijke gehandicaptenzorg. Met de ontwikkeling van de handreiking willen we professionals in de

forensische zorg, maar ook in andere sectoren, meer bewust maken van de risicofactoren in relatie tot de

vaardigheden en het emotioneel functioneren en daarmee behoeften van mensen met een LVB.

12


2. Empirische studie

In dit hoofdstuk wordt eerst kort ingegaan op de wijze waarop de data verzameld werden en worden een

aantal op voorhand geformuleerde hypothesen beschreven. Daarna worden de resultaten beschreven

waarbij eerst de psychometrische kwaliteiten van de AVVB aan bod komen, en vervolgens de correlaties

tussen de diverse instrumentscores worden gepresenteerd.

2.1 Instrumenten: de AVVB en de SEO-R2

Beoogd werd om bij in totaal 150 cliënten, die in een forensisch psychiatrisch centrum of een VG-instelling

verbleven, de voor dit project (door)ontwikkelde Adaptieve Vragenlijst Verstandelijke Beperking (AVVB;

Jonker, Kruisdijk, Goedhard & Nijman, 2016) en de Schaal voor Emotionele Ontwikkeling voor mensen met

een verstandelijke beperking - revised2 (SEO-R2; Morisse & Dosen, 2016) af te nemen. Het aantal van 150 was

gebaseerd op een praktische inschatting vooraf, waarbij in overleg met de instellingen die aan het project

wilden deelnemen werd bepaald wat als maximale totale n haalbaar werd geacht. Hieronder wordt kort op

beide instrumenten, de AVVB en de SEO-R2, ingegaan.

2.1.1. De AVVB

De AVVB is een relatief nieuwe vragenlijst, bestaande uit 63 items verdeeld over vijf schalen, waarmee

beoogd wordt het adaptief functioneren van mensen met een licht verstandelijke beperking te meten. De

AVVB werd samengesteld door experts op het gebied van mensen met een LVB op basis van de

classificatiecriteria in de DSM-5 en klinische ervaring met de doelgroep en was daarnaast geïnspireerd op

eerder verschenen vragenlijsten, zoals de Sociale RedZaamheidsschaal-P (SRZ-P, Kraijer & Kema, 1994) en de

Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS, Sparrow et al., 1984; Beail, 2003).

De vijf subschalen van de AVVB brengen de volgende domeinen in kaart, waarbij de antwoorden op

glijdende 5-puntsschalen, lopend van 1 (voert de vaardigheid niet uit, ook niet met hulp) tot en met 5 (voert

de vaardigheid geheel zelfstandig uit, zonder hulp), worden gescoord:

1) (Basale) zelfzorg en hygiëne (7 items)

2) Het vermogen om een huishouden te runnen (8 items)

3) Overig zelfstandig functioneren (20 items)

4) Deelname sociaal verkeer (18 items)

5) Executieve functies: inhibitievermogen, gevolgen overzien & plannen en organiseren (10 items)

De AVVB is ontworpen om ingevuld te worden door andere informanten dan de cliënt zelf, zoals

begeleiders of anderen die een cliënt goed kennen (bijvoorbeeld ouders/verzorgers of eventueel de partner

van een cliënt). De reden hiervoor is dat veel cliënten weinig inzicht hebben in hun beperking en de

gevolgen ervan, en zichzelf hierdoor mogelijk overschatten De kans op ‘bias’ is dan ook groter dan wanneer

gebruik wordt gemaakt van observaties door derden (Tenneij & Koot, 2007).

Eerste resultaten uit een pilotonderzoek naar de interrater reliability dat op afdeling Wier in Den

Dolder werd uitgevoerd (Kruisdijk, Jonker, Goedhard & Nijman, in voorbereiding) wezen erop dat de AVVB

een betrouwbaar instrument lijkt te zijn om het adaptieve functioneren van cliënten met een LVB in kaart te

brengen. In het huidige onderzoek wordt de betrouwbaarheid van de AVVB in een grootschaligere

multicenter studie verder getest.

13


2.1.2 De SEO-R2 De SEO-R2 (Morisse & Dõsen, 2016) is een instrument voor het in kaart brengen van het emotioneel

functioneren van cliënten met een LVB. Cliënten met een LVB en risicovol gedrag hebben namelijk

doorgaans ook een achterstand op het gebied van emotioneel functioneren (Claes & Verduyn, 2012). De

SEO-R2 is gebaseerd op het gedachtengoed van Anton Dõsen (zie Morisse & Dõsen, 2016; Claes et al., 2012).

Aan de hand van de SEO-R2 wordt voor 13 domeinen ingeschat in welke fase van emotionele ontwikkeling

de cliënt functioneert. Dit geeft een indicatie voor (onder andere): de mate van verantwoordelijkheid die de

cliënt kan dragen, in hoeverre de cliënt zichzelf kan ‘hanteren’ (o.a. zich beheersen en bijsturen) en in

hoeverre de cliënt afhankelijk is van anderen (Claes & Verduyn, 2012). De 13 domeinen zijn:

1) Omgaan met het eigen lichaam

2) Omgaan met ‘emotioneel belangrijke anderen’

3) Beleving van zichzelf in interactie met de omgeving

4) Omgaan met een veranderende omgeving – Permanentie van object

5) Angsten

6) Omgaan met ‘gelijken’

7) Omgaan met materiaal

8) Communicatie

9) Differentiatie van emoties

10) Agressieregulatie

11) Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling

12) Morele ontwikkeling

13) Regulatie van emoties

De vijf fasen waarin elk van de 13 domeinen van de SEO-R2 ingedeeld worden, heten

achtereenvolgens (van een ‘laag’ naar relatief ‘hoog’ ontwikkelingsniveau): de adaptatiefase, de eerste

socialisatiefase, de eerste individuatiefase, de identificatiefase en de realiteitsbewustwordingsfase (Morisse

& Ronse, 2012). De laagste fase van emotioneel functioneren, welke dus in termen van de SEO-R2 de

adaptatiefase wordt genoemd, kenmerkt zich onder andere doordat de cliënt snel wordt ‘overspoeld’ door

prikkels. Mensen die zich in deze fase bevinden hebben moeite zich aan prikkels aan te passen en krijgen

deze al snel niet meer geordend. Daardoor loopt de spanning bij hen erg snel op. Pogingen om het

spanningsniveau te reduceren van cliënten die zich in deze fase bevinden kunnen extreme vormen

aannemen, bijvoorbeeld zich vastklampen aan begeleiders, stereotype bewegingen maken, maar ook:

agressie naar anderen vertonen (vrij naar: Morisse & Ronsse, 2012). Zowel in deze fase, als in de daarop

volgende fase, die de socialisatiefase wordt genoemd, is de cliënt nog zeer afhankelijk van anderen die hij

of zij goed kent (meestal een, of meerdere, begeleiders). De cliënt ontleent zijn gevoel van veiligheid aan

vertrouwde personen en kan moeilijk functioneren als die bekende personen niet aanwezig zijn.

In de hogere fasen staat (een streven naar) zelfstandigheid steeds meer op de voorgrond. In de

vierde fase bijvoorbeeld, die identificatiefase wordt genoemd, is de behoefte van de cliënt aan

zelfstandigheid gegroeid, maar wordt nog wel veel belang gehecht aan het oordeel van belangrijke

anderen. In deze fase zouden cliënten zich ook van een: “(….) (nood aan) extern geweten naar

(beginnend) geïnternaliseerd geweten” hebben ontwikkeld. Ten opzichte van de laagste fasen is een

verschuiving opgetreden “van gebrek aan empathie tot beginnend(!) aanvoelen van emoties bij de ander.

Van erg impulsief handelen (doen gaat vóór het denken) naar beginnend overzien en afwegen van

consequenties (…)” (Morisse & Ronsse, 2012, p. 42). In de vijfde en hoogste fase, de

realiteitsbewustwordingsfase, kan de cliënt nog meer zelfstandigheid aan: “begeleiding kan steeds meer

worden ingevuld als voorwaardenscheppend en op een afstand, met een terugvalbasis bij onverwachte

vragen en problemen” (….) “cliënten kunnen, meer dan in vorige fases, leren uit ervaringen – en dus met

vallen opstaan. Op die manier leren zij wat voor hen (nog) niet haalbaar is of wat voor hen moeilijk is zonder

hulp. Dit inzichtelijk leren heeft vaak een beter effect dan wanneer grenzen en verbod enkel van buitenaf

14


worden opgelegd. Het is uiteraard belangrijk dat risico’s vooraf goed worden ingeschat (…)” (Morisse &

Ronsse, 2012, p. 43).

2.1.3 Andere bepalingen: risicotaxatiescores (HKT-R, HCR-20v3 en/of DROS), het

Intelligentie Quotiënt (IQ) en incidenten tijdens de behandeling

Indien voorhanden, werden ook de meest recente risicotaxatiescores (aan de hand van de HKT-R, de HCR-

20v3 en/of de DROS) van de desbetreffende cliënten gebruikt. Voor een gedetailleerde beschrijving van de

inhoud van deze instrumenten wordt voor wat betreft de HKT-R verwezen naar Spreen, Brand, Ter Horst en

Bogaerts (2013), naar de Vogel et al. (2013) voor wat betreft de HCR-20v3, en naar Drieschner en Hesper

(2008) voor wat betreft de DROS. Verder werd de uitslag van de meest recente bepaling van het IQ van de

cliënten toegevoegd.

Om zicht te krijgen op eventuele relaties tussen de schaalscores en recente terugval en agressief

gedrag (incidenten) werd de behandelaren daarnaast de volgende vraag gesteld:

“Heeft de desbetreffende cliënt de afgelopen twee jaar, dan wel sinds de opname in de huidige instelling, een

van onderstaande zaken meegemaakt?:

O terugplaatsing van een meer open woonvorm / afdeling, naar een meer gesloten woonvorm / afdeling

O intrekking / vermindering van verlofmogelijkheden

O slachtoffer geweest van fysiek gewelddadig gedrag

O zelf fysiek gewelddadig gedrag vertoond

O andere vormen van geweld of crimineel gedrag vertoond

O anders, namelijk: ____”

2.2. Procedure

De afnames werden door de behandelaren en onderzoekers van de verschillende instellingen in hun

locaties georganiseerd. Alle bij dezelfde cliënt behorende gegevens werden door de behandelaren van de

deelnemende instelling op de locatie verzameld, gekoppeld aan een anoniem nummer. In de praktijk

hebben 10-tallen behandelaren meegewerkt en ervaring opgedaan met het afnemen van de AVVB en / of de

SEO-R.

Wat betreft de afname van de SEO-R2: in enkele van de deelnemende instellingen4 bestond er al

ervaring met het afnemen van dit instrument. Omdat de SEO-R2 echter een complex en tijdrovend

instrument is5 dat specifieke kennis van de afnemers vergt, werd voor de start van de dataverzameling in

juni 2016 een SEO-R2 training voor behandelaren en diagnostici van de aan het project deelnemende

instellingen georganiseerd. De training, die door Rachel de Groot van Trajectum werd gegeven, werd door

25 medewerkers van de instellingen gevolgd. De daarop volgende dataverzameling besloeg de periode van

half juli 2016 tot 1 maart 2017. In totaal werden in die periode gegevens verzameld van 157 cliënten.

Gedurende de dataverzameling een aantal bijeenkomsten met betrokken behandelaren en onderzoekers

uit de deelnemende instellingen georganiseerd, waaronder ook een bijeenkomst waarin de (voorlopige)

empirische resultaten werden gepresenteerd en de desbetreffende behandelaren en onderzoekers hebben

hierop feedback gegeven die in dit rapport is verwerkt. De behandelaren hebben ook input gegeven in hoe

de scores en uitkomsten in de praktijk kunnen worden ‘vertaald’ om de bejegening en begeleiding van

cliënten vorm te geven (het gaat onder andere om aanbevelingen en ideeën die in paragraaf 3.2 van dit

rapport zijn beschreven).

4 Voor een overzicht van de aan dit project deelnemende instellingen zie tabel 1 op pagina 15 5 De afname van de SEO-R2 is tijdsintensief, zowel wat betreft de duur van afname (ongeveer 90 minuten), als wat betreft het aantal medewerkers dat hiervoor vrij moet worden gemaakt (minimaal twee afdelingsgebonden begeleiders en de (hoofd)behandelaar).

15


Voor een aantal van de in totaal 157 afnamen werd de AVVB door twee begeleiders / behandelaren

van de cliënt, onafhankelijk van elkaar, dubbel gescoord, om de interrater reliability van het instrument te

bepalen. Dit leverde uiteindelijk voor 44 cliënten dubbel gescoorde AVVB’s op, op basis waarvan de inter

rater reliability van het instrument werd bepaald (zie paragraaf 2.5).

2.3 Hypothesen

Op voorhand werden op hoofdlijnen de volgende richtingen in de te onderzoeken verbanden verwacht:

• De scores wat betreft adaptieve vaardigheden van de cliënten ( AVVB) correleren positief met de SEO-R2

scores en de DROS scores, aangezien hogere scores op deze drie instrumenten duiden op respectievelijk

meer en betere adaptieve vaardigheden (AVVB), een hoger emotioneel functioneringsniveau (SEO-R2) en

minder dynamische risicofactoren (DROS).

• De scores wat betreft adaptieve vaardigheden (AVVB) en de scores betreffende het emotioneel

functioneren zoals gemeten met de SEO-R2 correleren negatief met de HKT-R en HCR-20v3 scores, en dan

met name met de veranderbare, klinische items (respectievelijk de K- en de C-schalen) van deze

instrumenten, aangezien hogere scores op deze risicotaxatie-instrumenten wijzen op hogere

(recidive)risico’s.

• Het totaal IQ van de cliënten correleert positief met de AVVB en SEO-R2 scores. Dit omdat verondersteld

wordt dat naarmate de intellectuele capaciteiten van de cliënten hoger zijn, zij (gemiddeld genomen) ook

betere / meer adaptieve vaardigheden en een hoger emotioneel functioneringsniveau zullen hebben.

• Ongunstige scores op de AVVB, de SEO-R2, de HKT-R, de HCR-20v3 en de DROS hangen samen met meer

incidenten en terugval tijdens de behandeling van de cliënten.

Alvorens in te gaan op de bovengenoemde correlaties tussen de instrumentscores, wordt

hieronder in beschrijvende zin ingegaan op de steekproef van cliënten.

2.4 Steekproef

De gegevens werden verzameld in tien instellingen betreffende 157 cliënten. In tabel 1 zijn de tien

instellingen met het aantal inclusies weergegeven.

Tabel 1. Deelnemende instellingen en aantal geïncludeerde cliënten.

Instelling N

vrouwelijke

cliënten

N

mannelijke

cliënten

Totale n

Ipse de Bruggen 6 28 34

De Woenselse Poort 6 18 24

Pluryn 6 17 23

Van der Hoevenkliniek 4 19 23

Trajectum 2 11 13

Van Mesdag kliniek -- 12 12

Wier 2 9 11

Kijvelanden -- 8 8

De Rooyse Wissel -- 7 7

Stevig dichterbij 1 1 2

Totaal 27 (17%) 130 (83%) 157 (100%)

16


Zoals uit tabel 1 blijkt, zijn 130 van de 157 geïncludeerde cliënten mannen (83%), en waren 27 van de

157 cliënten vrouwen (17%). De gemiddelde leeftijd van de 157 cliënten was 35.3 jaar (range 18 tot en met 64

jaar; 11 missende waarden)6. Gemiddeld genomen waren de cliënten 2.6 jaar opgenomen in de huidige

instelling (27 ontbrekende waarden). Het gemiddelde IQ van de 157 geïncludeerde cliënten was 68.8 (range

46 tot en met 111; 13 missende waarden). Niet altijd was gespecificeerd welke test was gebruikt om het IQ te

bepalen, maar in de gevallen dat dat wel was gedaan bleek het in de overgrote meerderheid (82%) te gaan

om de WAIS-III of de WAIS-IV. De verdeling van de intellectuele capaciteiten was als volgt: bij 86 cliënten

(60%) was het IQ lager dan 70, bij 40 cliënten (28%) lag het IQ tussen de 70 en 85, en bij 18 cliënten (13%) was

het IQ 85 of hoger (13 missende waarden).

Bij 142 van de 157 cliënten (90%) was in het kader van het KFZ-project de AVVB minimaal een keer

ingevuld, en voor 125 cliënten waren SEO-R2 scores bepaald (80%). Zoals in paragraaf 2.1 vermeld, werden

de meest recente, reeds voor de behandeling bepaalde, risicotaxatie-scores verzameld. Meer specifiek was

er voor 78 van de 157 cliënten een DROS score (50%) voorhanden, voor 76 cliënten was een HKT-R score

aanwezig (48%) en voor 26 cliënten was een HCR-20v3 score beschikbaar (17%).

Een van de doelen van onderhavig KFZ-project was het (verder) ontwikkelen en testen van de

AVVB. In totaal werden hiervoor 44 dubbel gescoorde AVVB’s verzameld. Hieronder zal nader ingegaan

worden op de psychometrische kwaliteiten van de AVVB in termen van de interrater reliability en interne

consistentie van het instrument.

2.5 Betrouwbaarheid en uitkomsten van de AVVB

In tabel 2 worden de interrater reliability (gebaseerd op 44 door twee afdelingsbegeleiders afzonderlijk

gescoorde AVVB’s) en de interne consistentie gebaseerd op de hele steekproef van de AVVB weergegeven.

Tabel 2. Interrater reliability en interne consistentie van de Adaptieve Vragenlijst Verstandelijke Beperking.

AVVB (sub)schaal

Gemiddelde totaalscore

(n = 142)

Interrater reliability

(Spearman’s rho)1

(n = 44)

Interne consistentie

(Cronbach’s alpha)

AVVB-totaalscore 184.4 (63 items; s.d. = 44.4)

r = 0.77**

α = 0.97

Schaal 1: Het vermogen tot zelfzorg en hygiëne

25.1 (7 items; s.d. = 7.1)

r = 0.72 **

α = 0.90

Schaal 2: Het vermogen om een huishouden te runnen

25.4 (8 items; s.d.= 8.5)

r = 0.76**

α = 0.92

Schaal 3: Overig zelfstandig functioneren 60.8 (20 items; s.d. = 15.4)

r = 0.79**

α = 0.92

Schaal 4: Deelname sociaal verkeer 49.3 (18 items; s.d.= 13.4)

r = 0.67**

α = 0.91

Schaal 5: Executieve functies 23.8 (10 items; s.d. = 7.7)

r = 0.58**

α = 0.90

1 het betreft de correlaties tussen de AVVB scores voor 44 cliënten waarvoor het instrument door twee begeleiders of behandelaren

onafhankelijk van elkaar werden gescoord; omdat de scores op drie van de vijf subschalen van de AVVB niet normaal verdeeld waren

werden non-parametrische (Spearman’s Rho) correlatiecoefficiënten berekend; ** p < 0.01 (eenzijdig); s.d. = standaard deviatie.

6 Voor de cliënten werd gevraagd een aantal globale achtergrondkenmerken aan te leveren, echter sommige instellingen leverden

deze gegevens niet volledig aan, wat resulteerde in (onder andere) missings wat betreft de leeftijd van een aantal cliënten.

17


De gegevens in tabel 2 wijzen erop dat de AVVB redelijk goede en sterk significante waarden heeft wat

betreft interrater reliability (alle p-waarden voor de vijf schalen < .01), en hoge waarden wat betreft de

interne consistentie. De vijfde subschaal van de AVVB betreffende executieve functies heeft echter een

relatief lage interrater reliability. Aan de hand van de afzonderlijke itemcorrelaties werd onderzocht welke

items van de AVVB met name slecht scoorden wat betreft interrater reliability. Door verwijdering van een

beperkt aantal, slecht op betrouwbaarheid scorende items van de AVVB kon mogelijk tot een iets

compactere, definitieve versie van het AVVB instrument worden gekomen met een verder verbeterde

interrater reliability ten opzichte van de in tabel 1 weergegeven resultaten. Uit afzonderlijke berekeningen

van de correlaties bleek dat drie van de 63 AVVB items geen significante correlaties lieten zien tussen de

twee beoordelaren (het ging om items 21, 36 en 55; zie Bijlage 1). Daarnaast waren er zes items waarvan de

p-waarde tussen de .05 en .01 (eenzijdig getoetst) lagen (het ging om de items 37, 50, 51, 54, 60 en 61). Alle

overige items lieten sterke correlaties zien met p-waarden onder de .01. Onderzocht werd of verwijdering

van deze items uit de AVVB de interrater reliability zou verbeteren. Verwijdering van de negen genoemde

items leidde echter niet tot een verbetering van de overall betrouwbaarheid van de AVVB totaalscore (deze

bleef 0.77 na verwijdering van de negen items), en de betrouwbaarheid van de vijfde subschaal van de

AVVB die “executieve functies” in kaart tracht te brengen verbeterde slechts marginaal (de correlatie ging

van 0.58 naar 0.61). Om deze reden, en op inhoudelijke gronden, werd besloten de AVVB met 63 items te

handhaven.

De conclusie is dat zowel de AVVB totaalscore als de eerste vier subschalen van de AVVB een

behoorlijk goede interrater reliability hebben (rho’s 0.67 of hoger), zeker als het grote aantal verschillende

beoordelaren in ogenschouw wordt genomen; daartegenover staat dat de betrouwbaarheid van de vijfde

subschaal die executieve functies tracht te meten achter blijft (rho = 0.58). Mogelijk is het met name

relatief moeilijk om via een proxy instrument, waarbij begeleiders inschattingen moeten maken van

executieve functies zoals plannen, organiseren, gevolgen overzien etc., betrouwbaar te scoren.

In hoofdstuk 3 van dit rapport worden de gemiddelde AVVB scores afzonderlijk voor een aantal

subgroepen weergegeven (IQ lager dan 70, IQ tussen 70 en 85 en een IQ van 85 of hoger). Hoewel de n’s

voor de subgroepen klein zijn, kunnen deze gemiddelde waarden mogelijk als een soort van eerste

referentiewaarden gebruikt worden om AVVB scores van individuele cliënten tegen af te zetten.

Hieronder worden in tabel 3 de items weergegeven die de laagste AVVB scores kregen. Het betreft

dus de items waarvan de begeleiders aangeven dat de cliënten de desbetreffende vaardigheid het minst

goed beheersen. Bij een aantal voor deze items geldt echter dat de lage score zal samenhangen met het

feit dat de cliënten door een gebrek aan vrijheden de genoemde vaardigheden niet kunnen oefenen en/of

kunnen toepassen.

Tabel 3. Laagst scorende items van de AVVB.

AVVB-Item Gemiddele score

(n = 140)

1. Gaat gezonde liefdesrelaties aan en kan deze onderhouden: met een meerderjarige, gebruikt een voorbehoedsmiddel, voelt grenzen van de ander aan, gelijkwaardig

1.7

2. Maakt gebruik van internetbankieren

1.9

3. Bekijkt een probleem van meerdere kanten en overweegt meerdere oplossingen

1.9

4. Handelt doorgaans verstandig: laat lange termijn negatieve consequenties zwaarder wegen dan korte termijn positieve consequenties

2.0

5. Heeft één of meerdere goede vriend(inn)en waarmee persoonlijke ervaringen gedeeld worden

2.1

6. Is in staat een baan te behouden of een opleiding te volgen

2.1

18


7. Heeft noodzakelijke verzekeringen afgesloten: minstens ziektekosten, WA

2.1

8. Maakt zelf afspraken met tandarts / huisarts / ziekenhuis

2.2

9. Leert van fouten (betrekt eerdere ervaringen bij het nemen van een beslissing, past gedrag hierop aan)

2.2

10. Denkt na voordat hij/zij handelt: weegt voorafgaand aan een beslissing voors en tegens af

2.2

Op de AVVB wordt de (persoonlijke) begeleiders / verpleegkundigen ook gevraagd om bij de items waarop

de cliënt slecht scoort (dat wil zeggen 2 punten of lager op 5-punts Likert-schalen) aan te geven of de

genoemde vaardigheid voor de cliënt nog wel ‘leerbaar’ is. In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van

welke vaardigheden met name, ondanks lage scores, volgens de begeleiders nog wel te leren zijn door de

cliënt. Het betreft onder andere vaardigheden die met het nuttigen en bereiden van (gezonde) voeding te

maken hebben (3 items) en vaardigheden die nodig zijn om met het openbaar vervoer te reizen (2 items).

Tabel 4. Adaptieve vaardigheden die volgens begeleiders (relatief vaak) nog aan te leren zijn.

AVVB-Item Aantal keer

genoemd als zijnde ‘leerbaar’

Aantal keer 2 of

lager gescoord

op de AVVB

1. Maakt verantwoord gebruik van OV-chipkaart (bv. kent de werking, checkt in en uit, leent kaart niet uit aan anderen die er onverantwoord mee omgaan)

35 x 71 x

2. Bereidt de avondmaaltijd (schijf van 5, bereidt voedsel zoals het hoort)

32x 69x

3. Eet gezond (niet te veel/niet te weinig + voedzaam)

31x 32x

4. Reist zelfstandig met openbaar vervoer (score 1=nee, score 2=zonder overstappen, score 3=met overstappen, score 4=met overstappen naar verschillende soorten OV, score 5=met zelf route zoeken)

30x 59x

5. Maakt zelf afspraken met tandarts / huisarts / ziekenhuis

29x 91x

6. Kan gedrag of wensen uitstellen (bv. sparen, een vraag voor bepaalde tijd uitstellen)

27x 89x

7. Leert van fouten (betrekt eerdere ervaringen bij het nemen van een beslissing, past gedrag hierop aan)

27x 91x

8. Bereidt een voedzaam ontbijt en/of voedzame lunch

26x 54x

9. Gaat verantwoordelijk om met geld (score 1=niet met wekelijks zakgeld (bv. alleen drugs), score 2=met wekelijks zakgeld, score 3=met wekelijks zakgeld en boodschappengeld, score 4=maandgeld zonder vaste lasten, score 5=maandgeld inclusief vaste lasten (bv. huur, verzekeringen))

26x 65x

10. Wacht op zijn/haar beurt (bv. als hij/zij een vraag wil stellen, in de rij voor een kassa)

26x 53x

19


2.6 Interne consistentie en uitkomsten van de SEO-R2

Voor de SEO-R2 was de Cronbach’s alpha voor de 13 domeinen waaruit het instrument bestaat 0.92 (n = 85).

In Tabel 5 zijn de gemiddelde scores, met standaard deviaties, op de 13 SEO-R2 domeinen weergegeven.

Hierbij werden aan de vijf fasen van hoog naar laag (zie paragraaf 2.1.2) de scores 1 tot en met 5 toegekend.

Sommige SEO-R2 domeinen leken moeilijker te scoren dan andere, blijkend uit de variatie in missende

waarden bij de 13 domeinen. Dit bleek met name het geval te zijn voor de domeinen 7 “Omgaan met

materiaal” en 11 “Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling”.

Tabel 5. Gemiddelde scores en standaard deviaties op de 13 SEO-R2 domeinen.

SEO-R2 domeinscores

(Nmaximaal = 125)

Gemiddelde

(s.d.)

Aantal missende

waarden

1. Omgaan met het eigen lichaam

3.5 (s.d. = 1.0)

2

2. Omgaan met ‘emotioneel belangrijke anderen’

2.8 (s.d. = 1.0)

2

3. Beleving van zichzelf in interactie met de omgeving

2.7 (s.d. = 1.0)

2

4. Omgaan met een veranderende omgeving – Permanentie van object

3.3 (s.d. = 1.0)

3

5. Angsten

3.0 (s.d. = 1.2)

6

6. Omgaan met ‘gelijken’

3.0 (s.d. = 0.9)

2

7. Omgaan met materiaal

3.6 (s.d. = 1.2)

20

8. Communicatie

3.1 (s.d. = 0.8)

0

9. Differentiatie van emoties

2.9 (s.d. = 0.9)

0

10. Agressieregulatie

3.2 (s.d. = 1.0)

5

11. Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling

3.0 (s.d. = 1.3)

20

12. Morele ontwikkeling

3.1 (s.d. = 0.8)

2

13. Regulatie van emoties

2.9 (s.d. = 1.0)

4

SEO-R ‘totaalscore’

40.0 (s.d. = 9.4)

--

20


2.7 Interne consistentie van de andere instrumenten

Ook de andere, in het project gebruikte, instrumenten die al langer in omloop zijn, kenden een goede

interne consistentie, uitgedrukt in Cronbach’s alpha’s. Voor de risicotaxatie-instrumenten, te weten de

DROS, de HKT-R en de HCR-20v3, waren de alpha’s respectievelijk: 0.84 (n = 60), 0.89 (n = 57) en 0.80 (n =

24).

2.8 Correlaties tussen de instrumenten (convergente validiteit)

In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de correlaties tussen de instrumenten. De tabel laat ziet dat de

correlaties wat betreft de (positieve dan wel negatieve) richtingen in grote lijnen overeen komen met wat

verwacht werd. Zo blijken zowel de AVVB scores als de SEO-R2 scores positief te correleren met de DROS

scores, waarbij hogere DROS scores wijzen op de aanwezigheid van minder dynamische risicofactoren. De

AVVB en de SEO-R2 scores blijken verder negatief te correleren met de K-schaal van de HKT-R, waarbij hoge

HKT-R scores juist op hogere (recidive)risico’s wijzen. Met andere woorden, mensen met tekortkomingen in

adaptieve vaardigheden lijken ook ongunstige risicotaxatie-scores (zoals gemeten met de HKT-R en de

DROS), en een lager emotioneel niveau van functioneren (zoals gemeten met de SEO-R2) te hebben. Voor

de lagere correlaties met de HCR-20v3 dient opgemerkt te worden dat het aantal HCR-20v3 bepalingen te

laag was om hier goed onderzoek naar te doen. Verder blijkt een laag IQ (zie tabel 6) samen te gaan met

ongunstigere scores op zowel de AVVB, de SEO-R en de DROS, maar niet met de HKT-R scores. Dit laatste

wijst er mogelijk op dat metingen met instrumenten die specifiek voor cliënten met een LVB zijn ontwikkeld

(te weten: de AVVB, de SEO-R2 en de DROS) een meerwaarde lijken te hebben voor het in kaart brengen

van problematiek die samengaat met beperkte intellectuele capaciteiten.

Tabel 6. Correlaties tussen de instrumenten.

Instrumenten SEO-R2 HKT-R totaal

K totaal HCR-20v3 totaal

C totaal DROS totaal

IQ totaal

AVVB

0.66** (n = 110)

-0.26* (n = 65)

-0.43** (n = 66)

0.022 (n = 26)

-0.35* (n = 26)

0.65** (n = 67)

0.36** (n = 129)

SEO-R

-0.17 (n = 59)

-0.37** (n = 60)

0.23 (n =16)

-0.13 (n = 16)

0.37** (n = 66)

0.21* (n = 118)

HKT-R totaal 0.73** (n = 76)

-- -- -0.37* (n = 40)

0.06 (n = 69)

K totaal

-- -- -0.64** (n = 40)

-0.00 (n = 70)

HCR-20v3 totaal

0.66** (n = 26)

-- 0.28 (n = 21)

C totaal

-- -0.05 (n = 21)

DROS totaal

0.27** (n = 76)

** p < 0.01 (eenzijdig); * p < 0.05 (eenzijdig)

21


2.9 Verbanden tussen de instrumentscores en incidenten tijdens de

behandeling

Gevraagd werd aan de behandelaren van de deelnemende instellingen of de cliënt de afgelopen twee jaar,

dan wel sinds de opname in de huidige instelling, een van onderstaande zaken heeft meegemaakt:

O terugplaatsing van een meer open woonvorm / afdeling, naar een meer gesloten woonvorm / afdeling

O intrekking / vermindering van verlofmogelijkheden

O slachtoffer geweest van fysiek gewelddadig gedrag

O zelf fysiek gewelddadig gedrag vertoond

O andere vormen van geweld of crimineel gedrag vertoond

O anders, namelijk: ____

Deze vraag werd voor 141 van de 157 cliënten (90%) beantwoord. In figuur 1 is het percentage cliënten

weergegeven dat dergelijke incidenten al dan niet tijdens de (laatste twee jaar van de) huidige opname

meemaakte.

Figuur 1. Het voorkomen van incidenten tijdens de behandeling (in % van de cliënten; n = 141)

0

5

10

15

20

25

30

35

Terugplaatsing naar eenmeer gesloten afdeling

Intrekkingverlofmogelijkheden

Zelf slachtoffer geweestvan fysiek geweld

Zelf fysiek geweldvertoond

andere vormen vancrimineel gedrag

Pe

rce

nta

ge v

an d

e c

liën

ten

(%

)

Zoals uit de figuur blijkt, heeft bijna een derde van de cliënten (31%) fysieke agressie vertoond, en

heeft 29% te maken gehad met een intrekking van verlofmogelijkheden. In tabel 7 zijn de (point-biserial)

correlaties tussen het al dan niet vertonen van fysieke agressie en een intrekking van verlofmogelijkheden

met de instrumentscores weergegeven.

22


Tabel 7. Correlaties tussen de instrumentscores en het vertonen van fysieke agressie en een intrekking van

verlofmogelijkheden.

Instrumenten Fysiek agressief (1 = ja, 0 = nee)

Intrekking verlof (1 = ja, 0 = nee)

AVVB

-0.41** (n = 141)

-0.22** (n = 141)

SEO-R2

-0.21*

(n = 110) -0.23** (n = 110)

DROS totaal

-0.41** (n = 67)

-0.38** (n = 67)

HKT-R totaal

0.15 (n = 65)

0.26* (n = 65)

K-totaal

0.37** (n = 66)

0.30** (n = 66)

HCR-Rv3 totaal 0.17 (n = 26)

0.49** (n = 26)

C-totaal

0.22 (n = 26)

0.58** (n = 26)


Uit tabel 7 blijkt dat zowel de AVVB scores als de SEO-R2 scores (zij het in mindere mate), tot op

zekere hoogte met fysieke agressie tijdens de opname samenhangen. Ook de DROS scores lijken in de te

verwachten richting te correleren met zowel het vertonen van fysieke agressie als met intrekking van de

verlofmogelijkheden. Uiteraard kan het zo zijn dat cliënten die maar heel kort opgenomen zijn minder de

‘gelegenheid’ hebben gehad om agressie te vertonen, en minder kans hebben gehad om teruggezet te

worden wat betreft verlofmogelijkheden. Echter, wanneer de correlaties gecontroleerd worden voor de

opnameduur in de huidige instelling, blijven deze verbanden bestaan voor de AVVB scores en fysieke

agressie (r = -0.34; p < 0.01) en intrekking van de verlofmogelijkheden (r = - 0.27; p < 0.01), en ook – zij het in

mindere mate - voor de SEO-R2 scores en fysieke agressie (r = -0.17; p < 0.05) en SEO-R2 scores en intrekking

van verlof (-0.22; p < 0.05).

In figuur 2 zijn de gemiddelde scores op een aantal instrumenten weergegeven voor cliënten die

fysieke agressie hebben vertoond ten opzichte van cliënten die geen fysieke agressie hebben vertoond.

23


Figuur 2. Gemiddelde schaalscores van fysiek agressieve cliënten versus niet fysiek agressieve cliënten

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

HKT-R totaalscore IQ totaalscore SEO-R totaalscore K totaalscore DROS totaalscore AVVB totaalscore

geen fysieke agressie

fysieke agressie

*

**

**

**

*

* P < 0.05; ** P < 0.01; eenzijdig getoetst

De significante verschillen tussen cliënten die fysieke agressie hebben vertoond en zij die dat niet

hebben gedaan, zeggen echter niets over de richting van de verbanden. Zo zouden ongunstige

risicotaxatiescores (op de K-schaal en de DROS) agressief gedrag kunnen ‘voorspellen’, maar ook juist ten

gevolge van probleemgedrag zoals agressie ongunstiger beoordeeld kunnen worden. Hetzelfde geldt voor

het verband tussen de AVVB scores en fysieke agressie. Het is mogelijk dat mensen met minder adaptieve

vaardigheden eerder agressief worden, vanuit frustraties en inadequate coping, maar het kan ook zijn dat

ontregelde / agressieve mensen in algemene zin minder vaardigheden hebben. Toch zijn de verbanden

tussen de (meer alledaagse) adaptieve vaardigheden die de AVVB in kaart brengt en de risicotaxatie-scores

en incidenten tijdens de opname, vanuit preventief oogpunt interessant. In figuur 3 wordt weergegeven

hoe de afzonderlijke AVVB subschalen samenhangen met fysieke agressie. Voor alle vijf AVVB subschalen

wordt gevonden dat de scores significant en gemiddeld genomen lager waren voor cliënten die agressie

hebben vertoond.

24


Figuur 3. Gemiddelde AVVB-subschaal scores van fysiek agressieve cliënten versus niet fysiek agressieve cliënten

0

10

20

30

40

50

60

70

het vermogen totzelfzorg en hygiëne

vermogen om eenhuishouden te runnen

overig zelfstandigfunctioneren

deelname sociaalverkeer

executief functioneren

geen fysieke agressie

fysieke agressie

** **

**

**

**

** P < 0.01; eenzijdig getoetst

2.10 Nadere analyses van de SEO-R2 domeinscores en AVVB-subschaal scores

Naast de AVVB werd de SEO-R2 specifiek voor het huidige KFZ-project afgenomen. Dit omdat het project tot

doel had om te onderzoeken of voor cliënten met een LVB, naast beperkingen in meer alledaagse adaptieve

vaardigheden (AVVB scores), het emotioneel functioneringsniveau een plaats zou moeten krijgen in het

risicomanagement en de wijze van bejegening van deze cliënten. De resultaten in de vorige paragrafen

lieten zien dat AVVB scores samenhingen met (afgeleide maten van) recidiverisico’s (risicotaxatiescores en

agressieve incidenten tijdens de opname). Voor de SEO-R2 totaalscores gold dit ook, maar ogenschijnlijk in

wat mindere mate gezien de lagere correlaties. De SEO-R2 totaalscore die in de eerdere berekeningen werd

gebruikt bestond uit een optelling van de 5-puntscores die aan de vijf fasen van de 13 domeinen van de SEO-

R2 werden toegekend. In deze paragraaf wordt in explorerende zin ingezoomd op de verbanden van de

afzonderlijke SEO-R2 domeinscores met de andere schalen (zie tabel 8). Daarnaast worden de verbanden

tussen de vijf AVVB subschaalscores met de andere schalen in kaart gebracht (tabel 9).

25


Tabel 8. Correlaties (Spearman’s rho’s) van de afzonderlijke 13 SEO-R2 domeinscores met de andere

schaalscores (voor het overzicht zijn alleen significante correlaties (p < 0.05) in de tabel opgenomen)1.

SEO-R2 domeinscores

AVVB totaal

Nmax =

110

HKT-R totaal Nmax = 59

K totaal Nmax = 60

DROS totaal Nmax = 66

IQ totaal Nmax = 118

Fysieke agressie (0 / 1) Nmax = 110


0.58** 0.26* -0.19*


0.46** -0.25* 0.21* -0.19*


0.42** -0.25*

4. Omgaan met een veranderende omgeving

0.31**

5. Angsten 0.38**

0.18*


0.37**

-0.25*


0.55**

-0.33* -0.40** 0.33**

8. Communicatie

0.44**

0.22* 0.22** -0.20*


0.41**

-0.22* 0.32*


0.46**

-0.33** -0.50** -0.17*

11.Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling

0.57** -0.25* -0.44** 0.22* O.27** -0.22*

12.Morele ontwikkeling

0.55**

-0.33** -0.42** 0.50* 0.20*

13.Regulatie van emoties

0.45** -0.24* -0.42** 0.43* 0.30** -0.16*

** p < 0.01 (eenzijdig); * p < 0.05 (eenzijdig); 1 De HCR20-v3 scores zijn wegens de lage n niet in de tabel opgenomen.

Uit tabel 8 komt naar voren dat alle SEO-R2 domeinscores afzonderlijk met de AVVB totaalscore

correleren.

In tabel 9 worden de verbanden tussen de vijf afzonderlijke AVVB subschaalscores en de andere

scores weergegeven.

26


Tabel 9. Correlaties (Spearman’s Rho’s) van de vijf AVVB subschaal scores met de andere schaalscores (voor

het overzicht zijn alleen significante correlaties in de tabel opgenomen).

AVVB subschaal scores

SEO-R2 totaal

Nmax = 110

HKT-R totaal Nmax = 65

K totaal Nmax = 66

DROS totaal Nmax = 67

IQ totaal Nmax = 129

Fysieke agressie (0 / 1) Nmax = 141


0.48** -0.24* 0.60** -0.24**

Schaal 2: Het vermogen een huishouden te runnen

0.51** -0.27* -0.41** 0.58** 0.27** -0.41**

Schaal 3: Overig zelfstandig functioneren

0.59** -0.29* 0.57** 0.50** -0.36**

Schaal 4: Deelname sociaal verkeer

0.57** -0.36** 0.55** 0.32** -0.36**

Schaal 5: executieve functies

0.56**

-0.29* -0.44** 0.52** 0.24* -0.37**

** p < 0.01 (eenzijdig); * p < 0.05 (eenzijdig); De HCR20-v3 scores zijn wegens de lage n niet in de tabel opgenomen.

In Tabel 10, tot slot, wordt een overzicht gegeven van de verbanden tussen de AVVB en de SEO-R2 scores

aan de ene kant, met de afzonderlijke risicofactoren van de HKT-R aan de andere kant. De tabel laat zien dat

alle correlaties in de te verwachten (negatieve) richting zijn, maar ook dat de afzonderlijke itemcorrelaties

niet hoog zijn. De AVVB score correleert het ‘sterkst’ met het item van de HKT-R dat zelfredzaamheid meet,

en zowel de AVVB als de SEO-R2 scores blijken significant in de te verwachten richting samen te hangen met

de copingvaardigheden van de cliënt zoals gemeten met de HKT-R.

Tabel 10. Correlaties (Spearman’s Rho’s) tussen afzonderlijke risicofactoren (de 14 K-items van de HKT-

R) en de AVVB en SEO-R2 scores (voor het overzicht zijn alleen significante correlaties (p <

0.05) in de tabel opgenomen).

K-items van de HKT-R

AVVB totaal

Nmax = 66

SEO-R2 totaal

Nmax = 60

K1: Probleeminzicht -0.30**

K2: Psychotische symptomen -0.40** -0.24*

K3: Verslaving -0.23*

K4: Impulsiviteit -0.24*

K5: Antisociaal gedrag -0.25*

K6: Vijandigheid -0.22*

K7: Sociale vaardigheden -0.28*

K8: Zelfredzaamheid -0.45** -0.24*

K9: Meewerken aan de behandeling -0.33** -0.33**

K10: Verantwoordelijkheid voor het delict

27


K11: Copingvaardigheden -0.33** -0.33**

K12: Schending van voorwaarden en afspraken -0.21* -0.28*

K13: Arbeidsvaardigheden -0.33**

K14: Beïnvloeding door beschermende en/of risicovolle netwerkleden


2.11 Enkele kanttekeningen bij de empirische resultaten

In de voorafgaande paragrafen werden een groot aantal correlatieberekeningen en andere statistische

toetsen uitgevoerd. Dit maakt dat op basis van kans er bij een aantal verbanden sprake kan zijn van

toevalsbevindingen. De gevonden verbanden waren echter consistent in de verwachtte richtingen, maar

het aantal significante verbanden zou minder zijn als een Bonferonni, of andere, correctie voor het aantal

uitgevoerde toetsen was uitgevoerd.

Verder dient opgemerkt te worden dat voor een aantal van de gebruikte instrumenten er nog

weinig eerder (psychometrisch) onderzoek is uitgevoerd, dan wel in peer-reviewed tijdschriften is

gepubliceerd. Dit geldt met name voor de SEO-R2, de AVVB en de DROS. Voor het instrument waar

internationaal reeds het meest over gepubliceerd is, de HCR-20, was de n in het huidige onderzoek te

beperkt om de verbanden van dit instrument met de SEO-R2 en AVVB scores met voldoende power te

kunnen onderzoeken.

Voor het meest nieuwe instrument dat in het huidige onderzoek werd gebruikt geldt verder dat

nader onderzoek in een grotere steekproef aan te bevelen is, bijvoorbeeld naar de indeling van de items in

de vijf subschalen waaruit het instrument momenteel bestaat. De indeling in de vijf categorieën die nu de

subschalen vormen is arbitrair, en een factoranalyse met een grotere n kan helpen om de indeling van de 63

items in schalen te verbeteren.

28


3. Handreiking risicomanagement voor cliënten met een LVB

De resultaten gepresenteerd in hoofdstuk 2 wijzen erop dat (tekorten in) adaptieve vaardigheden zoals

gemeten met de AVVB samenhangen met (afgeleide) maten van recidiverisico’s, namelijk de HKT-R en

DROS risicotaxatie-scores, en ook met incidenten en terugval tijdens de behandeling. Dit bleek ook het

geval voor de SEO-R2 scores, zij het in minder sterke mate. De AVVB en SEO-R2 scores bleken ook significant

in de verwachtte richting met het IQ van de cliënten te correleren, maar in lijn met wat in de DSM-5 wordt

verondersteld niet in die mate dat de IQ score alles bepalend is wat betreft de vaardigheden van de cliënt

(de r’s van de AVVB en de SEO-R2 totaalscores met het IQ waren respectievelijk 0.36 en 0.21). De bescheiden

correlatie tussen de AVVB en de IQ score van 0.36 wijst erop dat iemand ondanks een laag IQ toch over

relatief goede adaptieve vaardigheden kan beschikken, en omgekeerd. Er is al eerder gevonden dat er bij

mensen met een verstandelijke beperking maar een matige samenhang is tussen IQ en

ondersteuningsbehoefte (op basis van vaardigheidstekorten) (zie Buntinx, Maes, Claes & Curfs, 2010).

Gevonden werd dat de AVVB scores en SEO-R2 scores matig met elkaar correleerden (r = 0.66). De

behandelaren gaven in een bijeenkomst na de verzameling van de gegevens aan dat de AVVB volgens hen

vooral meet op het niveau van het “kunnen” van dingen, terwijl de SEO-R2 eerder op het niveau van het

“aankunnen” zou meten (zie ook hoofdstuk 1). Cliënten kunnen mogelijk een aantal (aangeleerde)

vaardigheden goed uitvoeren, maar bij onverwachte gebeurtenissen, tegenslagen of onder stressvolle

condities zou men toch niet in staat (kunnen) zijn om de vaardigheden in te zetten, althans niet zonder

(veel) hulp. Op basis van deze resultaten lijkt het voor het risicomanagement van cliënten met een LVB aan

te raden om zowel de adaptieve vaardigheden zoals gemeten met de AVVB en het emotionele

functioneringsniveau van cliënten zoals in kaart gebracht met de SEO-R een plaats te geven in de

bejegeningsstijl en het risicomanagement plan (in hoofdstuk 1 werd hierbij gesproken over: integratieve

beeldvorming)

3.1 De AVVB ten behoeve van het risicomanagement plan

Wat betreft de correlaties van de AVVB scores met de afgeleide maten van recidiverisico’s: het is mogelijk

dat tekorten in adaptieve vaardigheden, zoals gemeten met de AVVB, maken dat cliënten eerder in de

problemen komen. Een tekort aan sociale vaardigheden kan bijvoorbeeld leiden tot risicoverhogende

interacties met anderen. Verder kan een tekort aan praktische kennis, problemen om brieven en e-mails te

begrijpen en gebruik te kunnen maken van internet, DigiD, en OV chipkaart etc. tot problemen leiden met

allerlei instanties. Zeker als cliënten via een succesvolle resocialisatie meer zelfstandigheid verwerven, en

meer van dit type zaken zelf moeten uitvoeren (budgetteren, thuisbankieren, huurtoeslag aanvragen etc.)

zouden cliënten met lage scores op de AVVB toch weer vast kunnen lopen, vooral als ze geen hulp vragen

en/of accepteren - waarmee de kans op terugval in risicogedrag toeneemt. De ervaring leert dat cliënten

met een LVB relatief vaak vermijdende copingstijlen hebben (denk aan: post niet openmaken etc).

Anders geformuleerd: het verbeteren en onderhouden van adaptieve vaardigheden zijn (mogelijk)

protectieve factoren voor probleem- en delictgedrag en verdienen daarom een plek in het

risicomanagementplan. En hoewel de verbanden tussen de AVVB scores en de afgeleide maten van

recidiverisico’s niets zeggen over de causaliteit, zal het trainen van praktische vaardigheden voor cliënten

met een LVB zonder meer nuttig zijn, maar hierbij moet ervoor gewaakt worden dat cliënten niet

overvraagd worden als ze een hogere mate van zelfstandigheid bereiken. Overvraging vindt plaats wanneer

te weinig hulp of nabijheid wordt geboden, cliënten in stresssituaties geraken etc.. Hiervoor geldt dus dat

het leren van vaardigheden het “kunnen” zal vergroten, maar er moet in het risicomanagement ook

aandacht zijn voor of cliënten het ook “aankunnen” om de vaardigheden toe te passen onder meer

stressvolle of onverwachte situaties. Niet alleen vaardigheden moeten aangeleerd en getraind worden,

maar ook adequate reacties, zoals om hulp vragen, als gebeurtenissen niet volgens plan verlopen. Cliënten

29


moeten idealiter dus ook redzaam zijn indien stress optreedt: bijvoorbeeld door hen te leren terug te vallen

op apps of kaartjes met eenvoudige instructies wat ze in bepaalde situaties kunnen doen, door bijvoorbeeld

een begeleider te bellen of deze te laten bellen. Ondanks dat wordt aanbevolen als eerste stap om met de

AVVB een goede baselinemeting te verrichten om in kaart te brengen welke vaardigheden een cliënt wel en

niet bezit. Naast vaardigheden die nog aangeleerd moeten worden, kan de AVVB ook indicatie geven welke

vaardigheden behouden moeten worden. Met andere woorden: de AVVB kan behulpzaam zijn bij het

bepalen van zeer concrete doelen op het gebied van vaardigheden in de behandelplannen.

Het gebruik van de AVVB hoeft hierbij volgens de auteurs van dit rapport niet beperkt te blijven tot

cliënten met een LVB. Ook (forensisch psychiatrische) cliënten met een IQ hoger dan 84 blijken vaak een

aantal vaardigheden niet machtig te zijn, bijvoorbeeld als gevolg van een overbeschermende opvoeding,

verwaarlozing, door langdurige verslaving en een gebrekkig scholingsverleden (school uitval) etc..

Misschien nog wel belangrijker is dat diverse vaardigheden die in de AVVB zijn opgenomen moeilijk te

oefenen en te onderhouden zijn wanneer een cliënt langdurig in een gesloten setting verblijft. Hierdoor

kunnen maatschappelijke ontwikkelingen die op het terrein van internet en telecommunicatie plaatsvinden

(denk aan: gebruik maken van een DigiD, thuisbankieren, omgang met sociale media etc., omgaan met

beltegoed en abonnementen voor mobiele telefoons etc.), maar ook vaardigheden die alleen buiten een

instelling geoefend kunnen worden (zoals zelfstandig met het openbaar vervoer reizen) soms jaren niet

geleerd of geoefend worden. Een anekdote om dit te illustreren betreft een tbs-patiënt die na jaren van tbs-

behandeling voor de eerste keer naar buiten ging tijdens het eerste begeleide verlof en in het

winkelcentrum gefascineerd bleef staan kijken omdat hij voor het eerst mensen geld zag afhalen uit een

pinautomaat (dit speelde rond het jaar 2000). Hij had wel via de televisie gehoord van dit soort automaten,

maar kon zich niet voorstellen hoe het werkte; het leek wel alsof men zonder limiet geld uit te muur kon

halen.

Op de eerste plaats wordt dus aanbevolen de AVVB in te vullen (zie stap 1 van het schema op

pagina 43: Stappen in het opstellen van een risicomanagementplan). Dit kan het beste gedaan worden

door een (afdelingsgebonden) teamlid die de cliënt al geruime tijd kent, en om die reden: bij voorkeur door

de persoonlijk begeleider (PB-er) van de cliënt. Omdat het van belang is om goed zicht te hebben op de

adaptieve vaardigheden van de cliënt bevelen wij aan om de AVVB pas in te vullen als de cliënt minimaal

twee maanden in behandeling / opgenomen is. De AVVB met invulinstructie is opgenomen in bijlage 1 van

dit rapport en kan gebruikt worden voor dit doel.

Enkele kerngegevens AVVB

• Volledige naam instrument: Adaptieve Vragenlijst Verstandelijke Beperking

• aantal items: 63

• afnameduur: 20 à 25 minuten

• wie neemt af?: een afdelingsgebonden teamlid die de cliënt al geruime tijd en goed kent

• training nodig?: nee

Naast het scoren van de 63 vaardigheden die met de AVVB in kaart worden gebracht, wordt bij lage

scores (dat wil zeggen: een score van 2 of lager op de vijfpuntsschalen van de AVVB) gevraagd of de PB-er

de desbetreffende vaardigheid voor de cliënt nog ‘leerbaar’ acht. Dit kan worden aangegeven door al dan

niet het vakje “leerbaar?” bij het desbetreffende AVVB item aan te kruisen (zie bijlage 1). Deze laagst

scorende items, en vooral ook de items die nog leerbaar worden geacht, zouden een belangrijk onderdeel

moeten zijn van het behandeltraject. Maar al te vaak worden hiaten in de vaardigheden van cliënten

geconstateerd, maar wordt er vervolgens niet structureel bepaald hoe, wanneer en door wie de

vaardigheden vervolgens getraind en onderhouden worden bij de cliënt. Dit zou direct na afname van de

AVVB al in het behandeltraject dan wel het risicomanagementplan opgenomen kunnen worden (zie stap 2

30


van het risicomanagementplan). Er moet overigens terughoudend worden omgegaan met het toekennen

van de kwalificatie ‘niet leerbaar’ aan vaardigheden, zeker wanneer het een nul-meting betreft die relatief

vlak na opname wordt gedaan. Bij opname kan er van alles aan de hand zijn (denk aan de stress die opname

in een nieuwe instelling met zich meebrengt, ontwenningsverschijnselen etc.) waardoor een begeleider in

eerste instantie inschat dat bepaalde vaardigheden voor een cliënt niet leerbaar zijn of niet aanwezig (zie

volgende alinea). Om dit te ondervangen kan de AVVB terugkerend (jaarlijks) afgenomen worden om de

voortgang te monitoren en te beoordelen.

Daarnaast zal de begeleider / verpleegkundige / sociotherapeut bij het invullen van de AVVB

waarschijnlijk ook items tegenkomen betreffende vaardigheden waarvan de invuller niet weet of de cliënt

de desbetreffende vaardigheid beheerst, met name omdat de cliënt door restricties (bijvoorbeeld geen

verlofmogelijkheden of geen toegang tot internet) de vaardigheid niet kan demonstreren (denk aan het

zelfstandig reizen met openbaar vervoer, een verantwoorde omgang met sociale media, beltegoed en

mobiele telefoon etc.). In deze gevallen wordt de begeleider op het AVVB formulier gevraagd om toch een

inschatting te maken of de cliënt de vaardigheid zou kunnen uitvoeren als hem of haar dat was toegestaan.

Om aan te geven dat het om een inschatting gaat, dient de invuller in dergelijke gevallen op de AVVB het

vakje “op inschatting?” naast het desbetreffende item aan te kruisen. In het latere resocialisatietraject, en

met een toename van vrijheden en verlof, kan dan gecheckt worden of de inschattingen juist waren of dat

deze moeten worden bijgesteld, en of alsnog de desbetreffende vaardigheden en problemen daarmee een

plaats moeten krijgen in het behandeltraject en risicomanagementplan (zie stap 3 van het

risicomanagementplan).

In minder gesloten instellingen kunnen cliënten echter vaak al vrij vroeg na opname naar buiten,

vaak beginnend met een ‘blokje om’ met een begeleider. Vaak wordt vervolgens al snel door de cliënt zelf

bepaald hoe de tijd buiten wordt ingevuld. Aan de hand van de AVVB uitkomsten kan gerichter overwogen

worden hoe het naar buiten gaan gebruikt kan worden om vaardigheden te oefenen. Kunnen cliënten naar

de winkel gaan om bepaalde zaken te oefenen? (zoals verantwoord inkopen doen, leren omgaan met

andere mensen en personeel in de winkel). Wellicht kan al sneller met een begeleider getraind worden hoe

een OV-kaart gebruikt moet worden, etc?

De AVVB totaalscore en de vijf AVVB subschaalscores van de desbetreffende cliënt kunnen

vervolgens afgezet worden tegen de scores die in tabel 11 zijn weergegeven. Dit kan inzicht geven of de

cliënt hoog of juist laag scoort (‘referentiescores’) ten opzichte van de gemiddelden die we in het huidige

project in een aantal subgroepen wat betreft intelligentie hebben gevonden (stap 4 van het

risicomanagementplan). Hierbij is voorzichtigheid geboden omdat het bij de subgroepen om kleine

steekproeven gaat en de steekproef niet aselect tot stand is gekomen. Tussen mannelijke en vrouwelijke

cliënten bleken overigens geen significante verschillen te bestaan in de gemiddelde AVVB scores. Dit geldt

zowel voor de totaalscores als voor de vijf afzonderlijke AVVB subschalen.

31


Tabel 11. Gemiddelde AVVB scores van subgroepen (IQ lager dan 70; IQ 70 tot en met 84; IQ 85 of hoger).

AVVB (sub)schaal

Gemiddelde AVVB scores totale steekproef

(n = 142)

Gemiddelde AVVB scores

IQ < 70 (n = 81)


IQ 70 - 85 (n = 34)


IQ > 85 (n = 14)

AVVB-totaalscore

184.4 (s.d. = 44.4)

174.9 (s.d. = 44.5)

195.2 (s.d. = 36.0)

211.21

(s.d. = 49.7)


25.1 (s.d. = 7.1)

24.9 (s.d. = 6.5)

25.2 (s.d. = 7.6)

25.8 (s.d. = 9.7)


25.4 (s.d.= 8.5)

23.8 (s.d. = 8.5)

27.9 (s.d. = 7.5)

28.6 (s.d. = 9.5)2


60.8 (s.d. = 15.4)

56.5 (s.d. = 14.6)

65.9 (s.d. = 11.0)

75.1 (s.d. = 16.1)3


49.3 (s.d.= 13.4)

46.8 (s.d. = 13.2)

50.8 (s.d. = 10.3)

58.1 (s.d. = 17.0)4

Schaal 5: Executieve functies

23.8 (s.d. = 7.7)

23.0 (s.d = 8.1)

25.4 (s.d. = 7.2)

24.1 (s.d. = 6.3)

1[F(2,126) = 5.8; p < 0.01]; 2[F(2, 126) = 4.0, p < 0.05]; 3[F(2, 126) = 13.6, p < 0.01]; 4[F(2, 126) = 5.0, p < 0.01]

3.2. De SEO-R2 ten behoeve van het risicomanagement plan

Na scoring van de AVVB wordt aanbevolen om de SEO-R2 af te nemen om zicht te krijgen op het emotionele

functioneringsniveau van de cliënt, en daarmee op de emotionele behoeften en bijbehorende

bejegeningsstijl (stap 5 van het risicomanagementplan). Belangrijke doelen hiervan zijn (onder andere) om

een inschatting te maken van hoe bepaald (risico)gedrag geïnterpreteerd moet worden, en om vast te

stellen hoe met de cliënt te interacteren zodat de bejegeningsstijl is afgestemd op de leerstijl en

mogelijkheden en behoeften van de cliënt. De SEO-R2 kan mogelijk overvraging en overschatting van de

mogelijkheden van de cliënt voorkomen omdat het instrument kan helpen om te signaleren dat

vaardigheden, die gezien worden in een voorspelbare en gestructureerde omgeving als een instelling,

kunnen wegvallen als de cliënt in een minder gecontroleerde (en daarmee meer stressvolle) omgeving

terecht komt.

De aan het project deelnemende behandelaren die ervaring hadden opgedaan met de SEO-R2,

waren vrijwel unaniem van mening dat de SEO-R2 meerwaarde heeft om in te kunnen zoomen op hoe de

cliënt gezien zijn emotionele functioneringsniveau het best bejegend en ondersteund kan worden. De stijl

van bejegenen moet waar mogelijk zo veel mogelijk aansluiten bij de (emotionele) behoeften van de cliënt.

Deze moet worden afgestemd op de fase van emotioneel functioneren zodat er geen of zo min mogelijk

stress ontstaat of stress die de cliënt nog wel kan hanteren (al dan niet met hulp). Stress is vaak het gevolg

van een mismatch tussen omgeving en cliënt. In hoofdstuk 1 werd in dit verband ook wel gesproken over

het responsiviteits principe van de “what works?” benadering.

De behandelaren met ervaring in het afnemen van de SEO-R2 gaven dus in algemene zin aan dat het

afnemen van het instrument een meerwaarde heeft om overvraging van de cliënt in de

behandeling/begeleiding te voorkomen. Ook kan met het instrument indringend en externaliserend gedrag

mogelijk anders ‘gelabeld’ worden omdat het inzicht kan geven in waarom de cliënt moeilijk om kan gaan

met bepaalde situaties in verband met beperkingen in zijn of haar emotioneel functioneren.

32


Er zijn echter ook een aantal kanttekeningen op zijn plaats bij het gebruik van de SEO-R2. Voor

zover wij weten is er nog niet, en ook niet in het huidige onderzoek, op enige schaal onderzoek gedaan

naar de interrater reliability van het instrument. Een van de mogelijke redenen hiervoor is dat de afname

van het instrument tijdsintensief is, zowel wat betreft de duur van afname (ongeveer 90 minuten), als wat

betreft het aantal medewerkers dat hiervoor vrij moet worden gemaakt (minimaal twee

afdelingsgebonden begeleiders en de (hoofd)behandelaar).

Enkele kerngegevens SEO-R2

• volledige naam instrument: Schaal voor emotionele ontwikkeling voor mensen met een verstandelijke

handicap – Revised2

• aantal domeinen: 13

• afnameduur: ± 90 minuten

• wie neemt af?: De (hoofd)behandelaar samen met twee (of meer) afdelingsgebonden begeleiders

• training nodig?: sterk aanbevolen om een training te volgen van een psycholoog / psychotherapeut die

reeds ruime ervaring heeft met afname van het instrument.

•te bestuderen bronnen & literatuur: Morisse, F., & Dosen, A. (red.) (2016). SEO-R2 . Schaal voor emotionele ontwikkeling voor mensen met een verstandelijke

handicap – Revised2. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Claes, L., Declercq, K., De Neve, L., Jonckheere, B., Marrecau, J., Morisse, F., Ronsse, E., & Vangansbeke, T (red.) (2012).

Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

De bevindingen van het huidige onderzoek wijzen op een redelijke convergente validiteit met

ander instrumenten (de gevonden correlaties van de SEO-R2 scores met de ander schaalscores waren alle in

de te verwachten richting; zie tabel 6), en een hoge interne consistentie van de 13 SEO-R2 domeinscores

(Cronbach’s alpha = 0.92). Maar dat laat onverlet dat onderzoek naar de interrater reliability tussen (teams

van) beoordelaren uitgevoerd zou moeten worden. Er is voor zover wij weten geen onderzoek naar

herhaalde metingen met de SEO-R verricht. Wel blijkt uit voorhanden zijnde publicaties dat het gaat om

scores waarvan verondersteld wordt dat ze zich kunnen ontwikkelen onder invloed van behandeling en

training. Voor de afname van de SEO-R2 dient de (hoofd)afnemer zich grondig te hebben voorbereid door

het volgen van een training en door bestudering van de handleiding van dit instrument (zie Morisse &

Dõsen, 2016). De ervaring opgedaan in het huidige KFZ-project suggereert dat het instrument relatief veel

ruimte laat voor interpretatie, wat de scoring niet gemakkelijk maakt en mogelijk de betrouwbaarheid

negatief beïnvloedt.

Het feit dat de SEO-R2 echter met meerdere teamleden tegelijk moet worden ingevuld wordt door

de aan het project deelnemende behandelaren ook juist weer als waardevol beoordeeld. De behandelaren

die samen met de afdelingsgebonden begeleiders de SEO-R2 afnamen waren positief over de meerwaarde

van de gezamenlijke beoordeling van de mogelijkheden, behoeften en leerstijl van de cliënt aan de hand

van de domeinen van de SEO-R2. Wel bestond bij velen het idee dat het indelen van de beoordeling van het

emotioneel functioneringsniveau in 13 domeinen ‘over-gedetailleerd’ is, en er op een gegeven moment

tijdens de afname de ervaring van overlap tussen de domeinen ontstaat. Niet alle domeinen en

bijbehorende beschrijvingen worden bovendien als even nuttig en als even duidelijk geoperationaliseerd,

ervaren. Om deze reden besloten wij om te kijken of er sprake is van een zekere overeenstemming over

welke domeinen van de SEO-R2 met name relevant zijn volgens de behandelaren / diagnostici die

deelnamen aan het huidige KFZ-project. Hiervoor werd via e-mail de bij het project betrokken personen

gevraagd om, onafhankelijk van elkaar, de volgens hen vier meest relevante SEO-R2 domeinen (op volgorde

van belangrijkheid) te kiezen. Hoewel het hier om een beperkte steekproef gaat van 20 personen (maar wel

uit tien verschillende instellingen), lijkt de overeenstemming opmerkelijk (zie tabel 12).

33


Tabel 12. Overzicht van (de beoordeling van) de relevantie van de SEO-R domeinen door 20 deelnemers

aan het KFZ-project.

SEO-R2 domeinen

Aantal keer genoemd als behorend tot de vier

meest relevante SEO-R2 domeinen

(totale n = 20 deelnemers x 4 domeinen = 80)


--


16


2

4. Omgaan met een veranderende omgeving – Permanentie van object

2

5. Angsten

4


4


--

8. Communicatie

5


10


12

11. Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling

--

12. Morele ontwikkeling

10

13. Regulatie van emoties

15

Uit tabel 12 komt naar voren dat met name de domeinen “Omgaan met ‘emotioneel belangrijke anderen’”

(16 keer genoemd), “Regulatie van emoties” (15 keer genoemd), “Agressieregulatie” (12 keer genoemd),

“Differentiatie van emoties” (10 keer genoemd) en “Morele ontwikkeling” (10 keer genoemd ) het vaakst

als relevant werden beschouwd. De overeenstemming over welke domeinen met name relevant zijn is

opmerkelijk, aangezien deze vijf meest genoemde domeinen daarmee gezamenlijk 63 van de 80

beschikbare ‘stemmen’ (79%) kregen. De overige 8 domeinen kregen daarmee dus ‘slechts’ 17 stemmen.

Geen enkele keer werden genoemd: “Omgaan met het eigen lichaam”, “Omgaan met materiaal”, en

“Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling”. Opvallend hierbij is verder dat twee van deze drie domeinen, te

weten: “Omgaan met materiaal” en “Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling” ook relatief vaak missende

waarden opleverden. Met andere woorden, deze twee domeinen waren ook relatief vaak niet gescoord

door de behandelaren in de empirische studie (zie tabel 5 van paragraaf 2.6). Indien de Cronbach’s alpha

voor de vijf als meest relevant beschouwde SEO-R2 wordt berekend, loopt deze terug van 0.92 (13

domeinen) naar 0.84 (5 domeinen). Merk hierbij op dat een Cronbach’s alpha van rond de 0.8 in het

algemeen als bijna optimaal wordt beschouwd (zie bijvoorbeeld Field, 2009).

Hoewel deze inventarisatie wat steekproef en opzet betreft beperkt is, kan tabel 13 mogelijk

richting geven aan behandelteams wat betreft prioritering van af te nemen SEO-R2 domeinen in het geval

34


een volledige afname van het instrument als te tijdsintensief wordt beschouwd (stap 6 van het

risicomanagementplan; eventueel prioritering aanbrengen in de afname van SEO-R domeinen).

De uitkomsten van de SEO-R2 dienen vervolgens ‘vertaald’ te worden naar wat de bejegenings- en

interventiestijl is die het best aansluit bij de fase van emotioneel functioneren van de cliënt (stap 7 van het

risicomanagementplan). Wij geven hiervan in de volgende alinea’s een aantal illustraties die gebaseerd zijn

op de ervaringen van de deelnemers aan het huidige KFZ-project en met name ook op het hoofdstuk “Van

inschatting naar ondersteuning” van Marrecau en De Neve (2012) in het handboek “Emotionele

ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking” van Claes et al. (2012). Deze publicatie is van

harte aan te bevelen om te helpen bij het vertalen van SEO-R2 uitslagen naar de bejegening en behandeling.

Verder is gebruikt gemaakt van tips zoals die te vinden zijn in de publicatie: “Sociaal-emotionele

ontwikkeling. Omschrijving fasen en bijbehorende begeleidingsstijl” van Zaal, Boerhave & Koster (2008).

Zoals in paragraaf 2.1. van dit rapport werd beschreven is er bij cliënten die zich in de laagste fasen

op de SEO-R2 domeinen bevinden, en dan met name in de adaptatiefase, zeer snel sprake van

spanningsopbouw in geval van overprikkeling en onverwachte situaties, met eventueel externaliserend

probleemgedrag tot gevolg (zie Marrecau & De Neve, 2012). Om overprikkeling van cliënten die zich in de

laagste fasen van emotioneel functioneren bevinden te voorkomen is naar verhouding ten opzichte van

hogere fasen meer nadruk op voorspelbaarheid in het contact en de bejegening van de cliënt nodig.

Daarom is naar verhouding dus ook een vaste dagstructuur belangrijk, dus een voorspelbaar dagverloop,

met een aantal vaste activiteiten. In de communicatie met de cliënt moet de focus liggen op het “hier en

nu”, informatie over (voorbije of) toekomstige zaken kan verwarrend werken (Marrecau & De Neve, 2012).

In het contact met de cliënt moet de begeleider zich er letterlijk van vergewissen dat hij gezien en gehoord

wordt, waarbij allerlei potentiële stoorzenders tijdens het contact, en die ook tot overprikkeling kunnen

leiden, zoals een radio en/of tv die aanstaan, moeten worden vermeden (Marrecau & De Neve, 2012). Een

belangrijk accent in de behandeling en bejegening van de cliënt dient te liggen op het voor de cliënt vinden

van gedrag en activiteiten die hem of haar tot rust kunnen brengen als de spanning oploopt of

overprikkeling dreigt.

Voor cliënten die in de lagere fasen functioneren, is een grote beschikbaarheid van (voor de cliënt

vertrouwde) begeleiders nodig, om de cliënt in emotioneel opzicht veiligheid te kunnen bieden en bijtijds te

kunnen reageren bij gevoelens van ongemak en (dreigend) uit het evenwicht raken (zie Marrecau & De

Neve, 2012). Omdat er in de lagere fasen, en met name in de adaptatiefase, eigenlijk geen sprake is van

empathie (dat wil zeggen: de cliënt kan zich niet inleven in de gevoelens van anderen), is het bij het

aanleren van adaptieve vaardigheden van belang om vooral aan te sluiten bij de voordelen die het vertonen

van het gewenste, adaptieve gedrag voor de cliënt zelf heeft. Als een cliënt bijvoorbeeld steeds wil roken

op plekken waar dat niet is toegestaan, en onder andere in een lage fase scoort op het SEO-R2 domein

waarmee de ‘Morele ontwikkeling’ in kaart wordt gebracht (domein 12), dan kan in plaats van de negatieve

gevolgen te benoemen voor anderen (last hebben van de rook), beter ingezoomd worden op het feit dat

het zelf beheren van shag of sigaretten alleen mogelijk is als er gerookt wordt op plekken waar het is

toegestaan. Duidelijk grenzen stellen, vasthouden aan structuur en verwijzen naar regels is belangrijk

waarbij niet al te zeer beroep kan worden gedaan op inzicht (zie Marrecau & De Neve, 2012).

Wanneer we het bovenstaande contrasteren met de bejegening van cliënten die in de hogere fasen

op de SEO-R2 scoren (te weten: de identificatiefase [fase 4] en de realiteitsbewustwordingsfase [fase 5]),

dan zien we dat in die gevallen het helpen groeien naar meer zelfredzaamheid en zelfstandigheid in de

begeleidingsstijl naar verhouding meer op de voorgrond staan. Dit betekent voor de bejegening van de

cliënt dat de begeleider meer ruimte kan laten voor onderhandeling van en met de cliënt (Marrecau & De

Neve, 2012). Hierbij is belangrijk op te merken dat cliënten die zich in deze fasen bevinden zich in het

algemeen tot op zekere hoogte kunnen inleven in de gevoelens en emoties van anderen. Ook de

consequenties van het eigen gedrag kunnen gedeeltelijk worden overzien. In geval van conflicten kan de

cliënt dan ook gestimuleerd worden mogelijke oplossingen aan te dragen om in de toekomst dergelijke

situaties te voorkomen. In dit leren, dat met vallen en opstaan zal gaan, is het belangrijk dat de cliënt

35


positieve feedback krijgt op zijn of haar pogingen, om ervoor te zorgen dat er initiatief vanuit de cliënt blijft

bestaan (zie Marrecau & De Neve, 2012).

Wat betreft het voorkomen van externaliserend probleemgedrag kan er verder bij cliënten die zich

in de hogere fasen van emotioneel functioneren bevinden, meer accent gelegd worden op het ‘waarom’

van bepaalde regels, ook in termen van de langere termijn consequenties, en de gevolgen die het gedrag

voor anderen kan hebben. In algemene zin kan de cliënt meer inspraak worden gegeven betreffende regels

en gedrag omdat dit het leren en eigen initiatief kan bevorderen. Activiteiten die worden aangeboden in de

hogere fasen zouden zich moeten richten op het versterken van de eigenwaarde, door complimenten te

krijgen voor dingen die goed gaan, maar ook door nieuwe vaardigheden te gaan leren (bijvoorbeeld leren

verantwoordelijk om te gaan met een mobiele telefoon; zie Marrecau & De Neve, 2012). De items van de

AVVB kunnen, zoals eerder opgemerkt, richting geven aan welke vaardigheden versterkt of (nog) geleerd

kunnen worden door de cliënt. Hierbij geldt echter wel dat de begeleiding zich moet realiseren dat

vaardigheden die in vertrouwde, bekende situaties uitgevoerd worden, in onverwachte en onbekende

situaties soms niet meer worden toegepast (zie hoofdstuk 1). In de hoogste fase, de zogenaamde

realiteitsbewustwordingsfase, wordt de cliënt echter aangespoord en gemotiveerd om zelfstandig

oplossingen te bedenken en deze vervolgens uit te voeren, waarbij ondersteuning alleen wordt geboden

als het mis dreigt te lopen (bijsturen).

3.3. Integratie van AVVB en SEO-R2 uitkomsten met risicofactoren en

risicotaxatie scores

In de laatste stap dienen de AVVB scores en de SEO-R2 uitkomsten in relatie met recidiverisico’s en

risicofactoren (zoals gemeten met de gangbare risicotaxatie-instrumenten) worden beschouwd (stap 8 van

het risicomanagementplan; Integratie van AVVB scores en SEO-R2 uitkomsten met risicotaxatiescores).

Zoals eerder opgemerkt geeft de AVVB concreet en praktisch aan wat er aan bestaande adaptieve

vaardigheidstekorten bestaat (zie paragraaf 3.1) en mogelijk aangeleerd en/of onderhouden kan worden,

terwijl de SEO-R2 (zie paragraaf 3.2) inzicht geeft over hoe en met welke intensiteit er het best behandeld

kan worden zodat interventies en / of ondersteuning het beste aansluiten bij de leerstijl en mogelijkheden

en behoeften van de cliënt (het zogenaamde responsivity principe; zie hoofdstuk 1). De laatste en achtste

stap is dus dat de uitkomsten van beide instrumenten, en met name de bevindingen van de SEO-R2 in

verband worden gebracht met de dynamische risicofactoren van risicotaxatie-instrumenten zoals de HKT-R,

de HCR-20v3 en de DROS. In bijlage 2 van dit rapport zit een formulier waarop respectievelijk de

belangrijkste uitkomsten van de AVVB, de SEO-R2, en vervolgens ook de combinatie van deze scores met de

risicotaxatiescores kunnen worden vastgelegd. In de VG-zorg zal echter bij veel zo niet de meeste cliënten

niet standaard sprake zijn van het gebruik van dergelijke risicotaxatie-instrumenten die binnen de

forensische psychiatrie zijn ontwikkeld. Wij bevelen echter aan om, indien in het verleden gebleken is, of

ingeschat wordt, dat cliënten in moeilijke situaties tot gevaarlijk en ernstig externaliserend gedrag (te

weten fysieke agressie naar personen, seksueel delictgedrag of brandstichting) overgaan, gebruik te maken

van deze gestructureerde methoden om te komen tot inschatting van de risico’s.

Hoewel het moeilijk is om hier vastomlijnde aanwijzingen voor te geven (het gaat om een

handreiking, niet om vastomlijnde instructies), kan zoals eerder opgemerkt, een laag emotioneel

functioneringsniveau zoals bepaald met de SEO-R2 een waarschuwing zijn dat aangeleerd positief gedrag

en het vertonen van weinig probleemgedrag in de kliniek snel weg kunnen vallen als de cliënt in minder

optimale en onverwachte omstandigheden zelf keuzes moet maken. Het gevaar van overschatting is groot

wanneer niet duidelijk is op welk niveau een cliënt emotioneel gezien functioneert (Zaal et al., 2008). In

algemene zin zal een laag emotioneel niveau voor het risicomanagement betekenen dat ondersteuning (en

begrenzing) op langere termijn nodig zal zijn en intensiever zal zijn op terreinen zoals wonen en

dagbesteding en omgaan met anderen en emotieregulatie. Dit neemt niet weg dat ook voor cliënten die op

36


een hoger emotioneel niveau functioneren er een min of meer langdurende vorm van ondersteuning en

monitoring (bijvoorbeeld na resocialisatie) wenselijk of zelfs nodig is om tegemoet te komen aan hun

emotionele behoeften en risico op grensoverschrijdend gedrag en overvraging zo klein mogelijk te houden

(zie ook casus Piet in hoofdstuk 1).

Andersom kan een afname van de SEO-R2 juist leiden tot een herinterpretatie van (externaliserend)

probleemgedrag. Een laag emotioneel niveau van functioneren kan maken dat dergelijk probleemgedrag,

dat mogelijk middels risicotaxatie gelabeld is als voortkomend vanuit antisociale trekken, eerder vanuit de

gebrekkige emotionele ontwikkeling en een continue overvraging kan worden verklaard. De

betekenisverlening die de SEO aan probleemgedrag kan geven kan ook de wijze van bejegening en

behandeling sturen. Hierbij dient echter, wat ook de achterliggende oorzaak van het probleemgedrag is,

leidend te zijn, dat bij risico’s op ernstige incidenten waarbij anderen of de cliënt zelf letsel kunnen oplopen,

het risicomanagement prioriteit moeten hebben. Dus ondanks een mogelijke verklaring van risicofactoren

en risicogedrag vanuit een laag emotioneel niveau van functioneren, dient steeds de vraag voor het

risicomanagement gesteld te worden welke mogelijk ernstige incidenten kunnen ontstaan door

beslissingen over het al dan niet toekennen van vrijheden en het verminderen van restricties7.

De hier voorgestelde handreiking is bedoeld voor behandelaren en sociotherapeuten die werken

met cliënten met een LVB en risicovol gedrag in voorzieningen voor (forensische) psychiatrie en VG-zorg.

Door het gebruik te maken van deze handreiking kan naar onze mening beter worden aangesloten bij de

leerstijl en emotionele behoeften van cliënten, kan het risico op externaliserend gedrag en mogelijk ook

recidive verder worden verkleind en kan het bijdragen aan een beter welzijn en meer perspectief van de

cliënt (tijdens of na opname).

De richtlijn is nog niet geïmplementeerd. Maar tijdens de bijeenkomsten tijdens dit project met een

groot aantal behandelaren uit de forensische en VG-zorg kwam naar voren dat er veel behoefte is aan een

dergelijke handreiking waarbij de visies en deskundigheid uit de beide sectoren beter geïntegreerd zijn. Een

quote van een deelnemer aan het project: “Er is veel aandacht voor risicogedrag bij mensen met een

verstandelijke beperking. Ook wordt er steeds meer gekeken naar het functioneringsniveau – al dan niet op

sociaal emotioneel niveau. Naar mijn mening gaan deze ontwikkelingen nog te weinig hand in hand. Het

mooie van deze KFZ call is dat het twee manieren van denken samenbrengt en verbindt.”8

7 Merk hierbij op dat de twee in dit KFZ-project onderzochte instrumenten, te weten de AVVB en de SEO-R2, op itemniveau maar

bescheiden correleerden met een aantal van de risico-indicatoren die opgenomen zijn in de K-schaal van de HKT-R (zie tabel 10 in

hoofdstuk 2), en er met een aantal risico-indicatoren uit de K-schaal geen verbanden werden gevonden. 8 Quote van Dr. Marije Keulen-De Vos van De Rooyse Wissel

37


4. Tot slot

Wij hopen dat het gebruik van de AVVB en de SEO-R2, naast gangbare risicotaxatie-instrumenten, een

aanvulling zijn in het bepalen van de behandelings- en bejegeningsstrategie van cliënten die in forensisch

psychiatrische en VG-instellingen worden behandeld. Wij gebruiken hierbij uitdrukkelijk de term

“aanvulling” omdat voor het in kaart brengen van (recidive)risico’s gevalideerde risicotaxatie-instrumenten

leidend moeten zijn. Voor de inschatting van risico’s en recidivekansen dient dus gebruik gemaakt te

worden van reeds bekende risicotaxatie-instrumenten. Echter voor het opstellen van een

risicomanagementplan wordt aanbevolen de uitkomsten van deze risico-taxatie instrumenten in combinatie

met de uitkomsten van de AVVB en de SEO-R2 te beschouwen.

Afname van de AVVB zou hierbij met name moeten uitwijzen welke concrete en praktische

vaardigheidstekorten de cliënt heeft. Deze afname kan ook richting geven aan of desbetreffende tekorten

door training en oefening nog op te heffen zijn, en om vast te leggen hoe en wanneer deze tekorten in

adaptieve vaardigheden in het behandeltraject worden aangepakt. Mogelijk zou een verbetering van AVVB

scores en daarmee van adaptieve vaardigheden op zich al kunnen resulteren in een reductie van

(recidive)risico’s. Hoewel de in dit rapport beschreven resultaten uitsluitend betrekking hebben op cliënten

die klinisch werden behandeld, is het aannemelijk dat het in kaart brengen van de adaptieve vaardigheden

van cliënten aan de hand van de AVVB ook zeer nuttig is in het kader van ambulante hulpverlening en

reclasseringscontacten. Hierbij dient het instrument dan wel ingevuld te worden door, of samen met,

iemand die de cliënt goed kent (bijvoorbeeld de partner of een ouder).

Afname van de SEO-R kan helpen bij betekenisverlening aan eventueel probleemgedrag. Het

instrument kan daarnaast inzicht geven in de leerstijl van de cliënt, in wat de cliënt ‘aankan’ en kan

begrijpen, gezien zijn of haar emotionele niveau van functioneren. Het instrument zou daarmee met name

richting kunnen geven aan hoe de cliënt het beste bejegend kan worden en wat de behoeften zijn van de

cliënt. Hierbij wordt wel de kanttekening geplaatst dat er tot op heden, voor zover wij weten, nog geen

onderzoek is verricht naar de interrater reliability van het instrument. De SEO-R2 uitslagen kunnen in

verband worden gebracht met de risicofactoren zoals die bepaald zijn aan de hand van gevalideerde

risicotaxatie-instrumenten, waarbij in geval er risico is op fysieke agressie of ernstig delictgedrag, de

risicotaxatie leidend zou moeten zijn / blijven in het maken van beslissingen over het risicomanagement en

eventuele restricties die de cliënt uit veiligheidsoverwegingen opgelegd krijgt. Een prospectieve evaluatie

van de effecten van implementatie van deze werkwijze is echter aan te bevelen, en een prospectieve studie

naar de relatie tussen de AVVB scores, de SEO-R2 scores en de DROS scores met zowel agressie-incidenten

tijdens de opname als later optredende recidive, zou, naar de mening van de uitvoerders van het KFZ-

project, ook zeer waardevol zijn. In het huidige project werden de verbanden alleen cross-sectioneel

onderzocht, maar de resultaten zijn zodanig veelbelovend (bijvoorbeeld het significante verband tussen de

AVVB scores en agressieve incidenten tijdens de behandeling), dat een dergelijke prospectieve studie naar

het verband met later optredende recidive aan te bevelen lijkt. De uitvoerders van het onderhavige KFZ-

project hopen de voorgestelde werkwijze dan ook verder te kunnen onderzoeken in een

implementatieproject, waarin scholing van medewerkers in de afname van de instrumenten (voor zover

nodig), en het doorlopen van het stappenplan, zijn opgenomen. Effecten en ervaringen van gebruikers

kunnen dan leiden tot eventuele aanpassingen van de handreiking.

38


Dankwoord

Graag willen wij alle behandelaren en onderzoekers bedanken die meewerkten aan het realiseren van dit

KFZ-project. De uitvoering van het project was echt een ‘teamprestatie’ van een groot aantal medewerkers

werkzaam bij Ipse de Bruggen, De Woenselse Poort, Pluryn, de Dr. Henri van der Hoevenkliniek, Trajectum,

de van Mesdagkliniek, behandelinstelling Wier, de Kijvelanden, de Rooyse Wissel en Stevig Dichterbij. Ook

willen wij de talrijke mensen bedanken die adviezen hebben gegeven tijdens de voorbereiding en uitvoering

van het project, en / of commentaar hebben gegeven op eerdere versies van dit rapport. We kunnen niet

iedereen noemen, maar een speciaal woord van dank aan Paul ter Horst voor het maken en beschikbaar

stellen van de Excel scoringssheet en aan Rachel de Groot voor de SEO-R2 training. Tot slot willen wij KFZ

bedanken voor het mogelijk maken van dit project, in het bijzonder ook Marenne de Boer van KFZ voor de

ondersteuning en het meedenken tijdens de uitvoering van het project.

39


Referenties

American Psychiatric Association. (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5).

Amsterdam: Boom.

Andrews, D., Bonta, J., & Hoge, R. (1990). Classification for effective rehabilitation: Rediscovering

psychology. Criminal Justice and Behavior, 17, 19-52.

Beail, N. (2003). Utility of the Vineland Adaptive Behavior Scales in diagnosis and research with adults who

have mental retardation. Mental Retardation, 41, 286-289.

Buntinx, W., Maes, B., Claes, C., & Curfs, L. (2010). De Nederlandse versie van de Supports Intensity Scale:

Psychometrische eigenschappen en toepassingen. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen

met een verstandelijke beperking – NTZ, 1, 4-25.

Claes, L., & Verduyn, A. (2012). SEO-R. Schaal voor emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke

beperking – Revised. Apeldoorn: Garant.

Claes, L., Declercq, K., De Neve, L., Jonckheere, B., Marrecau, J., Morisse, F., Ronsse, E., & Vangansbeke, T

(red.) (2012). Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking.

Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Didden, R. (2014). Forensische zorg voor mensen met een lichte verstandelijke beperking. Nederlands

Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met een verstandelijke beperking – NTZ, 4, 283-287.

Didden, R., & Moonen, X. (2017). Gedragsinterventies. In H. Kaal, N. Overvest & M. Boertjes (red.), Beperkt

in de keten. Mensen met een licht verstandelijke beperking in de strafrechtsketen (pp. 227-240). Den

Haag: Boom criminologie.

Drieschner, K. & Hesper, B. (2008). DROS. Dynamic Risk Outcome Scales. Bosschoord: Trajectum.

Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS (third edition). Los Angeles, London, New Dehlii, Singapore

& Washington: Sage

Haar-Pomp, ter, L., Bogaerts, S. & Spreen, M. (2016) . Risk management in forensic psychiatry. In: Cima, M.

(red), The handbook of forensic psychopathology and treatment (pp. 337 – 351). London: Routledge.

Hesper, B., Groot, R. de, Didden, R., & Nijman, H. (2017). Integratieve beeldvorming en behandeling van

risicovol gedrag: Kruisbestuiving tussen forensische psychiatrie en zorg voor mensen met een licht

verstandelijke beperking. In: B. Twint, J. de Bruijn, A. van den Broek & J. Vonk (red.), Handboek

emotionele ontwikkeling en verstandelijke beperking (pp. 251-259). Amsterdam: Boom uitgevers.

Hildebrand, M., Hesper, B., Spreen, M., & Nijman, H. (2005). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en

van de diagnose psychopathie: Een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de

HCR-20, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.

Jonker, F., Kruisdijk, S., Goedhard, L., & Nijman, H. (2016). Adaptieve Vragenlijst Verstandelijk Beperking. Den

Dolder: Wier.

Kraijer, D., & Kema, G. (1994). Sociale redzaamheidsschaal voor zwakzinnigen van hoger niveau,

handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.

40


Kaal, H. (2016). Prevalentie licht verstandelijke beperking in het justitiedomein. Leiden: Hoge School Leiden. https://www.hsleiden.nl/binaries/content/assets/hsl/lectoraten/lvb-en-jeugdcriminaliteit/notitie-prevalentie-ministerie-van-veiligheid-en-justitie.pdf Kaal, H., Smits, D., & Vrij, P. (2017). Licht verstandelijke beperking en crimineel gedrag: samenhang en

prevalentie. In H. Kaal, N. Overvest & M. Boertjes (Red.), Beperkt in de keten. Mensen met een licht

verstandelijke beperking in de strafrechtsketen (pp. 51-63). Den Haag: Boom criminologie.

Kaal, H., Nijman, H. & Moonen, X. (2015). Identifying offenders with an intellectual disability in detention in

The Netherlands. Journal of Intellectual Disabilities and Offending Behaviour 6 (2), 94 – 101.

http://dx.doi.org/10.1108/JIDOB-04-2015-0008

Marrecau, J., & De Neve, L. (2012). Van inschatting naar ondersteuning. In: L. Claes et al. (red.), Emotionele

ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking (pp. 69-181). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Morisse, F., & Dosen, A. (red.) (2016). SEO-R2 . Schaal voor emotionele ontwikkeling voor mensen met een

verstandelijke handicap – Revised2. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Morisse , F., & Ronsse, E. (2012). Belangrijke begrippen in de emotionele ontwikkeling. Een conceptueel

kader. In: L. Claes et al. (red.), Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking

(pp. 23-47). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Nijman, H., Lammers, S., Vrinten, M. & Bulten, E. (2017). (Te) lang in de tbs? Een onderzoek naar patiënten

die meer dan 15 jaar in de tbs-behandeling zijn. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59, 9 - 19.

Sparrow, S., Balla D., & Cicchetti, D. (1984). Vineland Adaptive Behavior Scales. Circle Pines, Minnesota:

American Guidance Service.

Spreen, M., Brand, E., Ter Horst, P., & Bogaerts, S. (2013). Handleiding HKT-R. Historische, Klinische en

Toekomstige – Revisie. Groningen: Repro FPC Dr. S. van Mesdag.

Tassé, M., Schalock, R., Balboni, G., Bersani, H., Borthwick-Duffy, S., Spreat, S., … & Zhang, D. (2012). The

construct of adaptive behavior: its conceptualization, measurement, and use in the field of

intellectual disability. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities, 117, 291-303.

Tenneij, N., & Koot, H. (2007). A Preliminary Investigation into the Utility of the Adult Behavior Checklist in

the Assessment of Psychopathology in People with Low IQ. Journal of Applied Research in Intellectual

Disabilities, 20, 391-400.

Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, Bouman, Y., Chakhssi, F., & Ruiter, C. de (2013). Risicotaxatie van geweld.

Historical Clinical Risk Management-20 Versie 3. Delft: Eburon Academic Publishers.

Zaal, S., Boerhave, M., & Koster, M. (2008). Sociaal-emotionele ontwikkeling. Omschrijving fasen en

bijbehorende begeleidingsstijl. Amsterdam: Cordaan & Amsta.

https://www.hsleiden.nl/binaries/content/assets/hsl/lectoraten/lvb-en-jeugdcriminaliteit/notitie-prevalentie-ministerie-van-veiligheid-en-justitie.pdf

https://www.hsleiden.nl/binaries/content/assets/hsl/lectoraten/lvb-en-jeugdcriminaliteit/notitie-prevalentie-ministerie-van-veiligheid-en-justitie.pdf

http://dx.doi.org/10.1108/JIDOB-04-2015-0008

45


Bijlage 2. Stappen in het opstellen van een risicomanagementplan

Stappen Belangrijke tips & vragen Beslissingen & scores

Stap 1.

Scoring van de

AVVB

• Wie scoort de AVVB? Invuller dient cliënt goed te kennen:

• Een afdelingsgebonden begeleider: bij voorkeur de

persoonlijk begeleider van de cliënt:

• Cliënt dient 2 maanden of langer in behandeling of

opgenomen te zijn

Naam invuller: ………………………..

Functie invuller: ………………………..

Cl. > 2 maanden in behandeling? □ Ja

Stap 2.

Na de scoring van

de AVVB: welke

vaardigheden

beheerst de cliënt

(nog) niet goed?

• Op welke items scoort de cliënt erg slecht? (score 2 of lager)

• Worden de desbetreffende slecht scorende vaardigheden

voor de cliënt leerbaar geacht?

• Zo ja, op welke wijze, wanneer in de behandeling en door wie

kunnen deze vaardigheden alsnog getraind worden?

• Welke vaardigheden moeten onderhouden worden?

Nummers slecht scorende AVVB items:

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Welke van deze vaardigheden worden (nog) leerbaar geacht?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Stap 3. Waren er

items waarvoor

(nog) niet

beoordeeld kon

worden of de

cliënt de

desbetreffende

vaardigheden

beheerst?

• Waren er items waarvan de invuller niet weet of de cliënt de

desbetreffende vaardigheid beheerst? (bijvoorbeeld omdat de

cliënt door restricties de vaardigheid niet kan demonstreren)

• Kan in dat geval op een later moment in de behandeling

gecheckt te worden of de cliënt de desbetreffende

vaardigheden beheerst?

• Moeten de desbetreffende nog niet te beoordelen

vaardigheden, of eerder genoemde slecht scorende

vaardigheden, een plaats krijgen in het verdere behandelen

risicomanagementplan?

Nummers van AVVB items die alleen “op inschatting” (“OI”) konden worden ingevuld:

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Kunnen / dienen deze vaardigheden later in de behandeling te worden geëvalueerd?

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

46


Stap 4. Hoe

verhouden de

AVVB scores van

de cliënt zich tot

gemiddelde AVVB-

scores uit de KFZ

steekproef?

• Zijn de AVVB scores relatief laag of juist hoog ten opzichte van de gemiddelde scores van cliënten met vergelijkbare IQ scores? (zie tabel)

AVVB (sub)schaal

Scores van de desbetreffende

cliënt


totale steekproef

(n = 142)


IQ < 70 (n = 81)


IQ 70 - 85 (n = 34)


IQ > 85 (n = 14)

AVVB-totaalscore

184.4 (s.d. = 44.4)

174.9 (s.d. = 44.5)

195.2 (s.d. = 36.0)

211.2

(s.d. = 49.7)


25.1 (s.d. = 7.1)

24.9 (s.d. = 6.5)

25.2 (s.d. = 7.6)

25.8 (s.d. = 9.7)


25.4 (s.d.= 8.5)

23.8 (s.d. = 8.5)

27.9 (s.d. = 7.5)

28.6 (s.d. = 9.5)


60.8 (s.d. = 15.4)

56.5 (s.d. = 14.6)

65.9 (s.d. = 11.0)

75.1 (s.d. = 16.1)


49.3 (s.d.= 13.4)

46.8 (s.d. = 13.2)

50.8 (s.d. = 10.3)

58.1 (s.d. = 17.0)

Schaal 5: Executieve functies

23.8 (s.d. = 7.7)

23.0 (s.d = 8.1)

25.4 (s.d. = 7.2)

24.1 (s.d. = 6.3)

Stap 5. Afname van de SEO-R2

• Wie nemen de SEO-R2 af? (bij voorkeur de [hoofd]behandelaar samen met minimaal twee afdelingsgebonden begeleiders) • Is de hoofdafnemer van de SEO-R2 (de [hoofd]behandelaar) getraind in afname van SEO-R2? • Beschikt de hoofdafnemer over de handleiding?* * Morisse, F. & Dosen, A. (red.) (2016). SEO-R2 . Schaal voor emotionele ontwikkeling voor mensen met een verstandelijke handicap – Revised2. Antwerpen – Apeldoorn: Garant.

Naam afnemers: ……………………….. (behandelaar)

................................... (afd. begeleider)

………………………... (afd. begeleider)

SEO-R2 training gevolgd? □ Ja

Handleiding beschikbaar? □ Ja

47


Stap 6. Eventuele prioritering aanbrengen in de afname van SEO-R domeinen?

• Worden alle 13 domeinen van de SEO-R2 afgenomen? Of wordt een selectie van SEO-R2 domeinen afgenomen? • Hiernaast zijn de SEO-R2 domeinen op volgorde van relevantie (volgens de deelnemers aan het KFZ-project) afgedrukt (zie tabel ->)

□ Ja □ zo nee, welke domeinen

worden afgenomen?:

Nr. domein

naam domein Aantal keer genoemd als zeer relevant

(n = 80)

Afnemen bij desbetreffende

cliënt?

2 Omgaan met ‘emotioneel belangrijke anderen’

16 □

13 Regulatie van emoties 15 □

10 Agressieregulatie 12 □

9 Differentiatie van emoties 10 □

12 Morele ontwikkeling 10 □

8 Communicatie 5 □

6 Omgaan met ‘gelijken’ 4 □

5 Angsten 4 □

3 Beleving van zichzelf in interactie met de omgeving

2 □

4 Omgaan met een veranderende omgeving – Permanentie van object

2 □

1 Omgaan met het eigen lichaam 0 □

7 Omgaan met materiaal 0 □

11 Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling 0 □

Stap 7. Welke consequenties hebben de uitkomsten van de SEO-R2 voor de bejegeningstijl en behandeling van de cliënt?

• In welk van de vijf fasen liggen de scores op de SEO-R2 domeinen in het algemeen? • Wat zegt dit over de leerstijl en best passende bejegening van de cliënt? (voor voorbeelden zie: paragraaf 3.2 en: Marrecau, J., & De Neve, L. (2012). Van inschatting naar

□ □ □ □ □ adaptatiefase eerste eerste identificatiefase realiteits- socialisatiefase individuatiefase bewustwordingsfase Consequenties voor de bejegening en behandeling: ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..

48


ondersteuning. In: L. Claes et al. (red.), Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking (pp. 69-181). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

• Welk van de gescoorde SEO-R2 scoren met name laag bij de cliënt?

………………………………………………………………………………………………………….. Laagst scorende SEO-R2 domeinen: ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

Stap 8. Integratie van AVVB scores en SEO-R2 uitkomsten met risicotaxatiescores

• Is een (voldoende recente) risicotaxatiescore voorhanden? • Zo nee, dient (hernieuwde) risicotaxatie worden uitgevoerd? • Welke adaptieve vaardigheden (AVVB scores) zouden verbeterd moeten worden en aangepakt om (recidive)risico’s te verminderen? • Wat betekenen de SEO-R2 uitkomsten voor de interpretatie van eventuele risicofactoren en oorzaken van probleemgedrag? • Zegt het emotioneel ontwikkelingsniveau iets over de mate van ondersteuning (en begrenzing) dat nodig is, en zal blijven, om het risicomanagement op verantwoorde wijze vorm te geven? •Waar zitten risico’s voor overvraging?

□ Ja: HKT-R score: H: ……. K: …… T: ……. HKT-R totaal: ……

HCR-30v3: H: ……. C: …… R: ……. HCR-20 totaal: …… DROS score:

□ Ja □ nee

Nummers AVVB items die aangepakt moeten worden:

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

49


Handreiking risicomanagement LVB...Moonen (2015) in drie penitentiaire inrichtingen aanwijzingen dat...

Documents

Transcript of Handreiking risicomanagement LVB...Moonen (2015) in drie penitentiaire inrichtingen aanwijzingen dat...