This article was downloaded by: [Tufts University]On: 05 October 2014, At: 00:12Publisher: RoutledgeInforma Ltd Registered in England and Wales Registered Number: 1072954Registered office: Mortimer House, 37-41 Mortimer Street, London W1T 3JH,UK

Bijdragen: InternationalJournal for Philosophy andTheologyPublication details, including instructions forauthors and subscription information:http://www.tandfonline.com/loi/rjpt19

HANDEL IN ORGANEN ALSOPLOSSING VOOR HET TEKORT?WALTER VAN REUSEL a & PAUL SCHOTSMANS ba Studeerde klassieke filologie en wijsbegeerte aande K.U. Leuven , E-mail:b Studeerde pedagogische wetenschappen engodgeleerdheid aan de K.U. Leuven , E-mail:www.cbmer.bePublished online: 25 Apr 2013.

To cite this article: WALTER VAN REUSEL & PAUL SCHOTSMANS (2007) HANDEL INORGANEN ALS OPLOSSING VOOR HET TEKORT?, Bijdragen: International Journal forPhilosophy and Theology, 68:2, 185-197

To link to this article: http://dx.doi.org/10.2143/BIJ.68.2.2021820

PLEASE SCROLL DOWN FOR ARTICLE

Taylor & Francis makes every effort to ensure the accuracy of all theinformation (the “Content”) contained in the publications on our platform.However, Taylor & Francis, our agents, and our licensors make norepresentations or warranties whatsoever as to the accuracy, completeness,or suitability for any purpose of the Content. Any opinions and viewsexpressed in this publication are the opinions and views of the authors, andare not the views of or endorsed by Taylor & Francis. The accuracy of theContent should not be relied upon and should be independently verified withprimary sources of information. Taylor and Francis shall not be liable for anylosses, actions, claims, proceedings, demands, costs, expenses, damages,and other liabilities whatsoever or howsoever caused arising directly or

indirectly in connection with, in relation to or arising out of the use of theContent.

This article may be used for research, teaching, and private study purposes.Any substantial or systematic reproduction, redistribution, reselling, loan,sub-licensing, systematic supply, or distribution in any form to anyone isexpressly forbidden. Terms & Conditions of access and use can be found athttp://www.tandfonline.com/page/terms-and-conditions

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

Bijdragen, International Journal in Philosophy and Theology 68(2), 185-197.

doi: 10.2143/BU.68.2.2021820 © 2007 by Bijdragen, International Journal in Philosophy and Theology. All rights reserved.

HANDEL IN ORGANEN ALS OPLOSSING VOOR HETTEKORT?

DE ARGUMENTEN PRO EN CONTRA OVERWOGEN EN GEWOGEN

WALTER VAN REUSEL & PAUL SCHOTSMANS

In bet midden van de jaren '80 kwam in Engeland aan bet licht dat niertrans­plantaties werden verricht met nieren afkomstig van niet-verwante, levende, betaalde donoren. In transplantatie - middens en ook ruim daarbuiten (bij ethici, in pers en publieke opinie, ... ) was de verontwaardiging groot. (1) Una­niem en in zeer scherpe bewoordingen werd elke vorm van handel in donor­organen afgekeurd. Deze breed gedragen verontwaardiging werd gedeeld in de rest van Europa (zeker in de Eurotransplantregio ), in de VSA, Canada en Australie. Zij vond geleidelijk ook een natuurlijk verlengstuk in tal van natio­nale wetgevingen (2) en in allerlei plechtige verklaringen en protocollen van intemationale organisaties. (3) Dit verzet tegen handel in organen bleef ook nadien overeind. In 2002 richtten een groep Amerikaanse transplantatiedes­kundigen een verzoek tot bet Amerikaans Congres om bet verbod op handel in donororganen te handhaven. (4) Een rapport van de Nederlandse Gezond­heidsraad uit 2003 hield een pleidooi in dezelfde zin. (5) Recente documen­taires als bvb. 'Transplantatietoerisme' (Canadese tv) of 'Karels keuze: orga­nen te koop' (Deense tv) roepen ondanks de oprechte aandacht voor bet diepmenselijk verhaal van de wanhopig wachtende receptor, bij de gewone kijker twijfel, huiver en zelfs afkeer op; zij tonen aan dater in bet Westen nauwelijks een moreel draagvlak bestaat voor handel in donororganen. Daarnaast zijn er de niet-aflatende berichten over illegale handel en illegale transplantaties. Iedereen herinnert zich de beroering die onlangs ontstond toen bekend werd dat Chinese dokters in strafkampen organen zouden wegnemen bij beoefenaars van Falun Gong. Transplantatietoerisme en orgaanhandel via inter­net zijn een nog moeilijk te bannen gegeven geworden. Het acute tekort aan organen voor donatie, gecombineerd met bet feit dat mensen de wereld rond rei­zen en surfen, heeft er toe geleid dat wanhopige, vermogende patienten (of hun familie) een nier gaan kopen in arme, achteruitgestelde del en van de wereld.

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

186 Handel in organen als oplossing voor het tekort?

Onderhuids blijft bet probleem dus smeulen. Meer nog, vooraanstaande trans­plantatiedeskundigen hebben, oog in oog met bet grote en groeiende tekort aan donororganen en met de realiteit van handel in organen voor ogen, de discus­sie heropend. "Groeiende wachtlijsten en de hoge kost van nierdialyse zullen noodgedwongen het probleem van commercialisering op de politieke agenda plaatsen. " ( 6) Vooraanstaande ethici zoals J. Radcliffe - Richards of R. Veatch hebben hun mening bijgesteld. "Als een vader het Ieven van zijn dochter kan redden door aan haar bij Ieven een nier af te staan, noemen we dit een al­truistische daad en keuren we dit goed. Waarom zou deze situatie verschillen van die waarbij die vader een nier verkoopt om voor zijn dochter een levens­reddende me disc he behandeling te kunnen beta/en?" zo stelt de eerste. (7) "Onze samenleving wil blijkbaar de armen niet he/pen; deze worden vendor omdat voor hen aile andere mogelijkheden uitgesloten zijn. We moeten onze mislukking erkennen en hen organen Iaten verkopen." En "De arme blijft van basisvoorzieningen verstoken. Zolang de overheid faalt, moet elke rechtge­aarde liberaal ophouden zich tegen financiele incentives te verzetten." zo meent R. Veatch (8) Het is dan ook nuttig en nodig om zorgvuldig de argumenten pro en contra han­del in organen nog eens rustig te overlopen en te beoordelen. We zullen dit doen vanuit bet oogpunt van handel in donornieren omdat bier de situatie bet meest acuut is en tegelijkertijd als paradigmatisch kan worden beschouwd voor de gehele problematiek rond de commerciele aspecten van orgaantransplanta­tie; bier klinken de pleidooien voor een pragmatische 'Realpolitik' en voor een meer toegeeflijke houding bet luidst (en misschien ook bet meest overtuigend?).

Voornaamste argumentatielijnen pro handel in donororganen

Een eerste in bet debat steeds terugkerende argumentatielijn vertrekt van de uit de Verlichting afkomstige waarde van de autonomie of zelfbeschikking. De moderne, 'verlichte' mens kan/moet zichzelf bepalen en zelfstandig handelen. In de moderne geneeskunde krijgt de autonomie van de patient meer aandacht en gewicht ten nadele van bet vroegere paternalisme van de arts. Zulks bete­kent o.m. dat een patient een bepaalde behandeling kan vragen of weigeren; dat deze een zeker risico mag nemen ten aanzien van zijn gezondheid, zeker wanneer op deze wijze een substantieel voordeel voor een medemens wordt bewerkstelligd. Wanneer iemand in alle vrijheid en goed geinformeerd over de risico's, beslist om een niet-vitaal orgaan zoals een nier te verkopen, wanneer deze transactie verder medisch (in een gespecialiseerd centrum) en financieel (zonder malafide tussenpersonen, tegen een correcte prijs) goed verloopt, dan

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

Walter Van Reuse! & Paul Schotsmans 187

kan betaalde donatie ethisch worden verdedigd. Daarenboven nemen mensen (bvb. brandweer- of politieman) ook in andere situaties tegen betaling gezond­heidsrisico's ten bate van medemens of maatschappij. (Een stuntman brengt zelfs zijn lev en in gevaar voor bet plezier van anderen!) (9) Overigens, is geld vragen voor een dienst of weldaad in alle situaties onethisch? Geld leidt niet noodzakelijk en per se tot verlies van waardigheid: ook verzekeringsmaat­schappijen zetten op bet lichaam/lichaamsdelen een prijs. En in sommige Ian­den wordt toch al betaald voor bet afstaan van bloed, plasma of sperma? Geld kan bovendien ook worden gezien als een uiting van appreciatie en dankbaar­heid. Het geven van geld komt immers tegemoet aan bet mechanisme van gift en tegengift en aan bet onbewuste, archalsche verlangen om een ontvangen goed te compenseren. Geven is steeds een element uit een trilogie van geven, ontvangen, teruggeven. Het wederkerigheidsprincipe ("voor wat hoort wat'') maakt dat de grens tussen geven om niet en geven om baat niet scherp kan wor­den getrokken. ( 1 0) Verder is, zo redeneren sommigen, niet bet blote feit van bet betalen problematisch en onethisch, maar de hoogte van bet betaalde bedrag. Wanneer de prijs te hoog is, wordt de receptor/emptor geexploiteerd; wanneer bet bedrag te laag is, wordt de donor/vendor misbruikt. (11)

Het argument van bet zelfbeschikkingsrecht over bet eigen lichaam veron­derstelt verder een embryonaal eigendomsrecht over het lichaam en gaat uit­eindelijk terug op de invloedrijke eigendomstheorie van J. Locke. Voor J. Locke is de mens eigenaar van zijn lichaam, inclusief wat bet bevat en pro­duceert (zo o.m. kinderen). (12) De mens is niet enkel een lichaam, hij Meft bet ook. In deze optiek is bet denkbaar dat een mens zou beslissen delen van zijn lichaam te commercialiseren. Deze noties van zelfbeschikkings- en eigen­domsrecht over bet eigen lichaam worden dan verder op subtiele wijze ver­mengd met de- eveneens uit de Verlichting stammende- idee van de mecha­nisering van het lichaamsbeeld. Zoals de receptor/emptor een defecte nier mag Iaten vervangen, zo mag de donor/ vendor een overbodige nier afstaan. In bet debat rond handel in donororganen gaat de verlichte waarde van de zelfbeschikking zodoende hand in hand met de overtuiging dat bet lichaam een mechanisch systeem is dat gemanipuleerd en afgestemd mag worden op de wensen van de persoon.

Een tweede grote argumentatielijn pro wordt zeer utilitaristisch - pragmatisch ingekleurd. Deze stelt dat we er misschien beter van uitgaan dat handel in donornieren stilaan een onuitroeibare praktijk geworden is. In Ianden zoals bvb. Pakistan, Irak, Iran en Filippijnen of, dichter bij ons, in voormalige

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

188 Handel in organen als oplossing voor het tekort?

Oostbloklanden zoals Roemenie of Moldavie worden langs allerlei kanalen donomieren aangeboden. In de plaats van botte verboden en principiele stellingnamen kunnen we beter betaalde nierdonatie proberen te reguleren en te controleren. Zowel de straatarme donor/vendor als de zieke, wachtende emp­tor/receptor hebben er baat bij. De donor/vendor kan langs deze weg- mits een miniem gezondheidsrisico - zich een voor hem /haar gezin voordien onbe­reikbaar goed verschaffen. Waarom verbieden dat de donor/vendor zijn/haar kinderen een degelijke opvoeding of gezondheidszorg kan geven door een nier te verkopen? De receptor/emptor verkrijgt zo bet voor hem/haar levensnood­zakelijke orgaan en kan terug maatschappelijk functioneren. Des te vlugger bier rond een consensus wordt bereikt, des te vlugger we kunnen beginnen met bet redden van mensenlevens. Zulks verbieden is toch een nieuwe vorm van (medisch) patemalisme? Bovendien zou op deze wijze de 'slippery slope' naar een zwarte markt van organen en allerlei misdadige praktijken van malafide tussenpersonen kunnen worden ingedamd.

In deze tweede utilitaristisch - pragmatische argumentatielijn wordt vaak op subtiele wijze een kritiek vermengd op het klassieke, westerse donatiemodel. Het appel op solidariteit met de zieke, lijdende medemens en de promotie van bet zuivere altru'isme door bet opting in - systeem zijn mooi en edel, maar werken niet. In Ianden met bet opting - in systeem (uitdrukkelijke toestem­ming) stagneert bet aanbod aan donororganen reeds decennia lang, terwijl de wachtlijsten groeien en steeds meer patienten op de wachtlijsten overlijden. Landen die bet opting out- systeem hanteren (veronderstelde toestemming) oogsten weliswaar meer, maar toch nog onvoldoende donororganen en boven­dien is dit systeem ietwat hypocriet en dubbelzinnig: men veronderstelt een toe­stemming die er vaak niet is. Voor de critici van bet opting - out systeem komt bet systeem vaak neer op een subtiel nemen dat de solidariteit en bet altru'isme evenzeer ondergraaft als de commercie die ten minste eerlijk en doorzichtig zegt waar bet om gaat. En bovendien, waarom zouden aileen altru'istische motieven valabel zijn? Altru'istische donatie is zeker verkieslijk en aanbeve­lenswaardig ('supererogatory'), maar daarom is commerciele donatie nog niet onethisch en ongeoorloofd ('impermissible'). (13)

Voornaamste argumentatielijnen contra handel in donororganen

Voor de tegenstanders van handel in donomieren ondergraaft de handel in donororganen een aantal fundamentele waarden en principes. De voomaamste argumentatielijn contra vertrekt dan ook van hieruit.

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

Walter Van Reuse! & Paul Schotsmans 189

Een van de meest fundamentele waarden van de menselijke cultuur in het aige­meen en van de westerse geneeskunde (eed van Hippocrates) in het bijzonder is de onaantastbaarheid of de integriteit van het menselijk lichaam en de ermee verbonden waardigheid van de menselijke persoon. Een ingreep op de lichamelijke integriteit (zoals het preleveren van een nier) is aileen gerecht­vaardigd wanneer deze de gezondheid of de overleving van de patient dient (Primum non nocere ). De verwijdering van een nier dient niet de gezondheid van de vendor/donor en gebeurt zonder dat er sprake is van een medische indi­catie: het gezondheidsvoordeel gaat exclusief naar de receptor/emptor. Oven­gens is het afstaan van een nier niet zo onschuldig ais men wei eens wil doen geloven: de vendor/donor moet verder Ieven met een nier en het risico op com­plicaties is nooit helemaal uit te sluiten. Dit argument van de integriteit van het menselijk lichaam wordt vaak op sub­tiele wijze versterkt door de overtuiging dat het menselijk lichaam steeds meer en fundamenteel iets anders is dan een machine; het is uiteindelijk 'imago Dei' (beeld van God). Het menselijk lichaam bezit een sacraal karakter en kan niet gemanipuleerd, laat staan verhandeld worden. Het heeft een onmeetbare waarde. Het is geen verhandelbare zaak (commodity). Het is ook nooit zonder meer een middel tot het welzijn van anderen en is in beginsel niet bedoeld om de gemeen­schap ten goede te komen. Het is een buiten de vermogensrechterlijke sfeer lig­gend persoonlijkheidsrecht. De verkoop van donororganen die een integraal deel uitmaken van het lichaam tast daarom ook de menselijke waardigheid aan. (14)

Een tweede principiele argument contra wordt gevonden in de eeuwenoude waarde van de rechtvaardigheid. Handel in nieren voegt aan het reeds bestaande economisch en financieel gebrek aan evenwicht tussen rijk en arm nog een nieuw, ditmaal medisch gebrek aan evenwicht toe en zal de arme armer en weerlozer maken (15). De rijke koopt (tegen een voor hem nog steeds zeer gematigde prijs) een nier van een arme (die hoe dan ook kwetsbaar blijft en dreigt te worden uitgebuit). Ondanks het voor hem/haar substantiele bedrag zai de arme niet ontsnappen aan de vicieuze cirkel van armoede en achteruit­stelling. En is zijn/haar informed consent echt vaiabel? Ook ai zou expliciete dwang niet voorkomen, hoe groot is de impliciete sociale druk van armoede of andere omstandigheden op de donor/vendor in derde wereldlanden? Uit onderzoek blijkt dat in West-Europa de psychologische druk op de ouder van een ziek kind om te doneren zo groot kan zijn dat geen andere beslissing over­blijft, ongeacht de risico's. Is de donor/vendor werkelijk vrij om te beslissen? Bovendien wordt het gelijkheidsbeginsel geschonden: de arme, niet aileen deze in de arme Ianden, maar ook deze in het rijke Westen zai zich geen nier kunnen

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

190 Handel in organen als oplossing voor bet tekort?

veroorloven. De overheid heeft nochtans de taak elke ongelijkheid in behan­deling zoveel mogelijk op te heffen en iedereen die medisch gesproken een nier nodig heeft, er een te bezorgen.

Een tweede, grote argumentatielijn contra is ook weer utilitaristisch - prag­matisch. De tegenstanders van handel in donororganen voeren aan dat de logica van handel en economie geen of nauwelijks limieten kent. Het marktmecha­nisme zalleiden naar een handel in 'eerste, tweede en derde keuze' organen en zal bet beste orgaan bezorgen aan de meest biedende ('rampant commer­cialism'). Regulering en controle zijn nooit helemaal sluitend te organiseren en we zullen onvermijdelijk afglijden naar allerlei onfrisse praktijken. Handel in donomieren van levende betaalde donor zal automatisch ook leiden naar een bloeiende handel in allerlei post - mortem organen (die mits goede conserve­ringstechnieken en snelle afhandeling ook een oplossing bieden): welke prin­cipiele reden hebben we om handel in post - mortem nieren te verbieden als we handel in organen van levende donor/vendor toelaten? Elke vorm van al­trui:sme in zake donatie zal opdrogen en bet door sensibiliseringscampagnes moeizaam opgebouwd imago van een belangloze transplantatiegeneeskunde zal verbleken, met rampzalige gevolgen op lagere termijn voor deze trans­plantatiegeneeskunde zelf.

Meta-ethische uitklaring

Uit een eerste, oppervlakkige analyse van voorgaande argumentatielijnen blijkt onmiddellijk dat zowel voor- als tegenstanders van handel in donomieren telkens hoofdzakelijk twee denkpatronen hanteren: een utilitaristisch- prag­matisch enerzijds en een axiologisch- deontologisch anderzijds. Deze twee denkpatronen zijn evenwel extern incompatibel: men kan utilitaristisch- prag­matische argumenten inzake handel in donororganen niet te lijf gaan met axio­logisch - deontologische tegenargumenten en vice versa. Deze twee denkpa­tronen zijn evenwel ook intern incompatibel: zowel vanuit een utilitaristisch als vanuit een axiologisch - deontologisch perspectief kan men voor of tegen handel in donororganen argumenteren; de binnen deze denkpatronen aange­haalde elementen zijn vaak onderling niet conclusief of zelfs contradictorisch.

Voor het utilitarisme is de oplossing die de beste gevolgen heeft vanuit moreel oogpunt ook de meest verkieslijke. Het utilitarisme streeft naar een maxima­liseren van geluk en welzijn: het grootst mogelijke geluk voor het grootst mogelijke aantal. (Wij gaan bier niet in op bet onderscheid tussen hedonistisch

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

Walter Van Reuse! & Paul Schotsmans 191

en preferentieel utilitarisme of tussen act- en regelutilisme) Het utilitarisme vormt in bet debat rond handel in donororganen een bijna vanzelfsprekend uit­gangspunt. Voor de utilitarist kan wanneer aan een aantal zoals boger beschre­ven randvoorwaarden is voldaan, een geregulariseerde en gecontroleerde vorm van commercialisering worden verdedigd. Immers, de totale hoeveelheid gere­aliseerd geluk neemt toe. De donor/vendor kan door de verkoop van een nier een lang verhoopt goed verwerven; de receptor/emptor is eindelijk van de kunstnier bevrijd en kan terug een quasi-normaal professioneel en familiaal Ieven opnemen. En handel in post mortem organen is van hieruit gedacht nog minder problematisch. Niemand wordt echt ongelukkig gemaakt door bet geluk dat men teweeg brengt voor de receptor/emptor, terwijl hoogstens gevoelens of gevoeligheden van de familie van de overleden donor kunnen worden gekwetst. Anderzijds kan vanuit utilitaristische hoek tegen handel in donororganen wor­den geredeneerd. Uit onderzoek blijkt zonneklaar dat medische risico' s groter worden wanneer economische motieven optreden (zoals handel in bloed de kwaliteit ervan heeft doen dalen en bijdraagt tot de verspreiding van ziekten als hepatitis). In bet kielzog van de commercie zullen criminele randfenome­nen blijven woekeren. Het altruisme wordt beschadigd en de echte altruistische donoren zullen athaken. Bovendien kan men nooit alle gevolgen voorzien en verrekenen. Welk is bet gewicht van korte en lange termijn gevolgen? Krij­gen alle gevolgen evenveel gewicht? Welk onderling gewicht moet worden toegekend aan niet-medische, sociale, psychologische en economische afwe­gingen? Wat is een faire prijs? Wanneer moet worden betaald: bij bet sluiten van bet contract, bij prelevatie, na transplantatie? Wat indien de nier van slechte kwaliteit blijkt te zijn? Hoe kan men bet geluk en bet welzijn van de receptor/emptor afwegen tegen bet geluk en de welvaart van de donor/vendor? Het utilitarisme biedt dus geen sluitende oplossing voor situaties waarin bet geluk/gezondheid van de ene in conflict komt met bet geluk/gezondheid van de andere. Uiteindelijk geraakt bet utilitarisme ook bij handel in donomieren nooit helemaal uit haar eindeloze afweging van pro's en con's.

In een axiologisch - deontologisch denkpatroon zijn bepaalde handelingen in se moreel verkeerd ongeacht de edele bedoelingen of gunstige gevolgen. Het zwaartepunt ligt er op de inhoud van de handeling zelf, die zich moet richten naar en Iaten toetsen door de grote waarden en de universele en universali­seerbare regels of principes van de westerse traditie. Voor de modeme medi­sche ethiek zijn deze o.m. treffend verwoord in en door bet principlism (16) dat vooral vier principes of 'prima facie duties' naar voren schuift, namelijk

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

192 Handel in organen als oplossing voor het tekort?

autonomy, beneficence, non-maleficence en justice. De centrale waarde binnen bet principlism is de autonomie of bet zelfbeschikkingsrecht van de patient: indien zijn/haar beslissing niet ingaat tegen de autonome beslissing van ande­ren, dan mag hij/zij vrij voor deze beslissing kiezen. Indien donor/vendor en receptor/emptor goed gelnformeerd en zonder enige dwang hun beslissing nemen, dan wordt de verkoop van een donornier ethisch verdedigbaar. Maar wat is autonomie of zelfbeschikkingsrecht? Welke zijn de grenzen ervan? Kan zelfbeschikkingsrecht bestaan zonder zelfbeschikkingsvaardigheid? Is zelfbeschikking ook altijd zelfeigenaarschap? Betekent zelfbeschikking ook dat men over bet eigen lichaam kan beschikken als over een zaak en dat men lichaamsdelen mag verkopen? Toegepast op handel in donororganen is bet principe van de autonomie dus vaag, pluri - interpretabel en intern of intra -conflictueus. Het is evenwel ook extern of extra -conflictueus: bet komt in aanvaring met andere 'prima facie duties'. W anneer de donor/vendor autonoom beslist een nier te verkopen, brengt hij/zij zichzelf schade toe; de autonomy conflicteert dan met de non-maleficence en mogelijkerwijze ook met de jus­tice wanneer hij/zij zou beslissen bet orgaan te verkopen tegen een niet hele­maal correcte prijs. Dezelfde kritiek kan worden geformuleerd ten aanzien van de overige 'prima facie duties' van bet principlism, nl. beneficence, non-maleficence en justice. Ook deze zijn intern en extern conflictueus. De beneficence krijgt een heel andere invulling en interpretatie indien men deze benadert vanuit de donor/vendor dan vanuit de receptor/emptor. Ten aanzien van de eerste lijkt ze veeleer diens wel­vaart, ten aanzien van de tweede veeleer diens welzijn te bevorderen. Wie van heiden heeft de beste 'troefkaarten'? En hoe is bij handel in donororganen de beneficence te verzoenen met de non-maleficence? De donor/vendor brengt zijn gezondheid onnodige schade toe en hypothekeert toch zijn toekomst? Hij wordt blootgesteld aan de risico' s van een chirurgische ingreep en leeft verder met bet risico slechts een nier te hebben. Natuurlijk proberen de voorstanders van han­del in donororganen zich hieruit te redden door bet proportionaliteitsbeginsel in te roepen. De waarde van non-maleficence is niet absoluut en de schade die aan de donor/vendor wordt toegebracht kan opwegen tegen de beoogde baten. Maar ook bier blijft bet interpretatieprobleem bestaan: vanuit wiens gezichtspunt en vanuit welk gezichtspunt wordt geredeneerd? En hoe dient handel in donornieren de justice? Handel in donororganen doet de ongelijkheid toenemen in de samenleving, zowel tussen de vendor/donor uit de derde wereld en de receptor/emptor uit bet rijke westen, als tussen de rijke westerling die bet verhoopte orgaan verkrijgt en de arme westerling die een 'medische tweederangsburger' wordt en evenmin een donororgaan kan kopen.

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

Walter Van Reuse! & Paul Schotsmans 193

Voor het gelijkheidsbeginsel (gelijken gelijk, ongelijken ongelijk) moet ieder die een orgaan nodig heeft, er een kunnen ontvangen. Handel in donororganen druist dus in tegen de verdelende rechtvaardigheid. Anderzijds zou handel in donororganen wel kunnen worden verdedigd vanuit een contractuele benade­ring van rechtvaardigheid. Als de partijen vrij en goed ge'informeerd beslissen en alles in faire en billijke afspraken en vergoedingen wordt gehonoreerd, kan een gereglementeerde en gecontroleerde handel in donororganen worden geor­ganiseerd. Het principlism, bedoeld om de casui:sitiek en de vrijblijvendheid van het uti­litarisme te overstijgen, slaagt er dus op haar beurt zelf nooit helemaal in haar principes of 'prima facie duties' strikt te defmieren en onderling af te bakenen.

Een van de slagaders van de hele discussie omtrent de handel in donororga­nen is vervolgens het scandalum van het grote en groeiende tekort aan donor­organen. (In West-Europa wachten 40.000 mensen op een niertransplantatie, in VSA dubbel zovelen, 95618 per 27:05/2006 om precies te zijn; 15 tot 30% van de patienten overlijden terwijl ze op de wachtlijsten staan. [17]) Handel in donomieren zou dan dit tekort snel en substantieel kunnen terugdringen. Maar precies deze focus op het tekort is een zeer eenzijdige voorstelling van zaken. Veeleer dan te stellen dat het tekort groeit, zou men kunnen stellen dat de vraag groeit. Het grote tekort is een gevolg van een explosieve toename aan vraagzijde. Er is de bredere indicatiestelling: steeds meer en steeds oudere patienten worden voor steeds bredere indicaties in de wachtlijsten opgenomen. Er zijn de ontelbare re-transplantaties. De toegenomen verkeersveiligheid en de betere behandeling van cva-patienten oefenen een neerwaartse druk uit op het donoraanbod. Aan de gebrekkige samenwerking tussen de transplantatie­centra en de kleine, perifere ziekenhuizen wordt onvoldoende gewerkt. Ook betere chirurgische technieken en betere immunosuppressiva doen de vraag toenemen. De niet onaanzienlijke belangen van de farmaceutische industrie stimuleren het aantal transplantaties. In de plaats van er van uit te gaan dat het aanbod moet toenemen, zou men ook kunnen erkennen dat het huidige tekort structureel is. Bovendien leidt de gemakkelijke weg van handel in donomie­ren de aandacht af van andere wegen om het probleem op te lossen zoals pre­ventie, xenotransplantatie of stamceltherapie, ...

Het debat over de handel in donororganen is ten derde zo moeilijk en vaak ook zo emotioneel geladen omdat het raakt aan een fundamentele breuklijn van de westerse ideologie, namelijk deze van het statuut van het menselijk lichaam en het ermee samenhangende oeroude probleem van materialisme en spiritualisme.

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

194 Handel in organen als oplossing voor het tekort?

Is het lichaam een Pythagore1sch (soma-sema-leer) kleed dat kan worden afge­legd en dat best een tweede Ieven zou kunnen krijgen als reserve-onderdeel ten bate van anderen? Of is het lichaam het huis van de ziel, Thomistisch 'imago Dei', steeds meer dan een zaak of machine, zetel van de persoon met een onver­vreemdbare waardigheid? Blijft er ook na de dood nog een persoon of minstens een post-persoon overeind of is het dode lichaam ongedifferentieerde, her­bruikbare biomassa? In de Verlichting kwam deze breuklijn bvb. ook aan de oppervlakte in de discussie tussen I. Kant en J. Locke over de morele status van het kind. Voor J. Locke, vader van de invloedrijke eigendomstheorie is iedere mens eigenaar van zijn persoon en van het werk van zijn persoon, inclusief het kind, resultaat van zijn procreatieve arbeid. Voor I. Kant daarentegen kan nie­mand tegelijk en persoon en ding zijn en kan men dus nooit eigenaar zijn van zichzelf noch van zijn kinderen. V andaag loopt deze breuklijn o.m. dwars door­been het debat rond orgaantransplantatie en a fortiori doorheen het debat rond handel in donororganen.

Het debat rond de commercialisering van orgaantransplantatie raakt tenslotte aan een fundamentele gevoeligheid in de hedendaagse westerse ideologie, namelijk de privatisering van het menselijk verlangen: de tendens van dit verlangen om zich los te maken uit de bestaande, formeel - institutionele zin­gevingspatronen. Er bestaat geen of nauwelijks nog consensus over wat als waardevol en zinvol moet worden beschouwd. Het individu moet niet bevoogd en betutteld worden. In een pluralistische en tolerante maatschappij moeten mensen zoveel mogelijk bij de realisering van hun diepste verlangens worden geholpen. Als men echt wil sterven, een eigen kind wil, van sekse wil veranderen, een donororgaan wil kopen of verkopen dan moet de genees­kunde, mits bet respecteren van bepaalde zorgvuldigheidsvereisten, hieraan tegemoet kunnen komen. PatH!ntenverenigingen en drukkingsgroepen aller­hande geven stem en invloed aan deze verlangens. Lange termijn gevolgen of gevolgen voor bet 'bonum commune' krijgen minder aandacht en gewicht. Geboren worden en sterven, voortplanting en gezondheid die in de westerse traditie steeds geworteld waren in bet mysterie - d. w .z. een geheel van bete­kenissen dat elke privaat - individuele invulling transcendeert - worden nu gezien als problemen die opgelost kunnen worden en mogen worden gesnoeid naar de maat en de wens van het individu. De bespreekbaarheid van de han­del in donororganen is van hieruit gezien geen fait divers dat enkel de trans­plantatiegeneeskunde aanbelangt, maar een kwestie die een fundamentele ide­ologische verschuiving in bet morele aanvoelen van de westerse mens illustreert.

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

Walter Van Reuse! & Paul Schotsmans 195

Besluit

"Weinige kwesties in de biomedische ethiek zijn vandaag de dag zo uitdagend als de kwestie van orgaandonatie. Deze raakt aan moeilijke problemen zoals eigendomsrecht, autonomie, cultureel en ethisch pluralisme, professionele ver­sus sociale perceptie." (18) Het debat rond betaalde orgaandonatie scherpt deze problemen nog aan. Er worden dan ook hoge verwachtingen gesteld in de biomedische ethiek. Het beleid en de publieke opinie verwachten van haar duidelijke standpunten die verder in maatregelen vertaald en in procedures omgezet kunnen worden. De biomedische ethiek moet a.h. w. een antwoord formuleren op de vraag: moet handel in donororganen verboden blijven of kan deze onder bepaalde voorwaarden worden toegelaten? Er is dus een verwach­tingspatroon ontstaan dat de relevantie van biomedische reflectie laat samen­vallen met de adviezen die worden aangereikt. Het is evenwel zeer de vraag of dit verwachtingspatroon helemaal terecht is en of de biomedische ethiek aan die hoge verwachtingen kan voldoen. lmmers, in wat voorafging hebben we aangetoond dat argumenten en/of beschouwingen pro of contra handel in organen niet los kunnen worden gezien van bet ethische denkkader van waar­uit en waarbinnen deze worden geformuleerd. De inhoud van bet biomedisch advies kan dus niet los worden gezien van de weg die tot bet advies heeft geleid. Zo ziet een utilitaristische benadering van handel in donornieren er helemaal anders uit dan een principlistische; de utilitarist en de principlist voe­ren a.h. w. een dovemansgesprek. Meer nog, binnen een utilitaristisch of een principlistisch denkkader wijzen de aangevoerde elementen niet ondubbelzin­nig in dezelfde richting; utilitarisme en principlisme blijken terzake dus niet alleen extern, maar ook intern incompatibel. De biomedische reflectie eindigt dus op een impasse: er kan vanuit de bestaande denkkaders niet op definitieve en conclusieve wijze worden besloten tot een pro of contra handel in donor­nieren. Verder hebben we ook aangetoond dat bet debat rond handel in donor­nieren door allerlei impliciete elementen en tendensen uit maatschappij en gezondheidszorg wordt gekleurd en ge'infiltreerd. Zo bestaat handel in donor­nieren bij de gratie van een diepgaande mechanisering en trivialisering van bet mens- en lichaamsbeeld. Het menselijk lichaam kan gemonteerd en gedemon­teerd worden, de samenstellende delen ervan kunnen vervangen, gerecycleerd en aan kwaliteitscontrole onderworpen worden; ze kunnen onderling geruild en uiteindelijk ook verhandeld worden: ze worden 'commodities', goederen die in bet mechanisme van vraag en aanbod terechtkomen en die men zich mits een zekere inspanning kan verwerven. Handel in donornieren zal zeker ook bijdragen tot de verdere ontwikkeling van een 'wensgeneeskunde'. Wat

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

196 Handel in organen als oplossing voor het tekort?

donor/vendor en receptor/emptor goed gelnformeerd en autonoom beslissen, staat centraal. De arts is een tussenpersoon die uitvoert wat past in bet !evens­plan van de betrokkenen en aan hun diepste verlangens tegemoet komt. Han­del in organen zal ook zuurstof geven aan de curatieve spitsgeneeskunde -waarvan orgaantransplantatie een van de exponenten is - en aandacht en mid­delen afleiden van bvb. preventieve geneeskunde of fundamenteel onderzoek (xenotransplantatie, stamceltherapie, ... ). Geconfronteerd met bet gebrek aan eensluidendheid in de ethische reflectie en vanuit een diepe twijfel, zelfs arg­waan tegenover de geschetste impliciete elementen en tendensen, zouden daarom willen pleiten voor een moratorium: orgaandonatie (lat. donare = schenken, geven om niet) blijft voorlopig best gedacht in en beperkt tot de sfeer van bewuste solidariteit met de lijdende medemens; bet bestaande legale verbod op handel in organen blijft bij voorkeur gehandhaafd. Naastenliefde (als kern van bet christendom) en broederlijkheid (naast vrijheid en gelijkheid de motor van de Verlichting) moeten de grote morele bakens blijven van onze cultuur, onze geneeskunde en transplantatiegeneeskunde.

Bibliogratische notities

(1) 'British Transplantation Society recommandations on the use of living kidney donors in the United Kingdom', BMJ 1986; 293: 257-8; Warden J., 'Letter from Westminster: kidneys not for sale', BMJ 1989; 289: 1670.

(2) Wet betreffende bet wegnemen van organen en weefsels van februari 1987 (Bel­gie); wet op orgaandonatie van 24 mei 1996 (Nederland).

(3) World Health Organisation, A Report on developments under the auspices of WHO (1987-1991), WHO Geneva 1992, 12-18; 'The Council of the Transplan­tation Society. Commercialisation in Transplantation: the problems and some gui­delines for practice', Lancet 1985; 2: 715-716.

(4) Delmonico FLK., Arnold R., Scheper-Hughes N. a.o., 'Ethical incentives not pay­ement for organ donation', N. Eng. J. Med. 2002; 346: 2002-5; Joralemon D., Cox Ph., 'Body values: the case against compensation for transplant organs', Hastings Center Report 2003; 33: 27-33.

(5) Nieuwe wegen naar orgaandonatie, Den Haag: Gezondheidsraad, 2003/01: 144.

(6) Guttmann A & Guttmann R., 'Sale of kidneys for transplantation: attitudes of the health care profession and the public', Transplantation Proceedings 1992; 23: 2108; Kennedy Institute Ethics Journal vol. 13, nr.1 & 2, 2003 is grotendeels aan bet debat rond handel in donororganen gewijd.

(7) Radcliffe- Richards J., Daar As., Guttman R a.o., 'The case for allowing kidney sales', Lancet 1998; 351: 1950-2.

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014

Walter Van Reuse! & Paul Schotsmans 197

(8) Veatch R.M., 'Why liberals should accept financial incentives for organ procu­rement', Kennedy Institute Ethics Journal vol. 13 nr.1, 2003: 19-36.

(9) Savalescu J., 'Is the sale of body parts wrong?', Journ. Med. Ethics 2003; 29: 138-139.

(10) De Castro L.D., 'Commodification and exploitation: arguments in favour of com­pensated organ donation', Journ. Med. Ethics 2003; 21: 142-146; Mauss M., The gift: forms and functions of exchange in archaic societies, Cohen & West, London, 1954; Van Wezel H.B.M., Orgaandonatie, Stafleu Van Loghum, Hou­ten, 1998.

(11) Erin Ch. A., Harris J., 'An ethical market in human organs', Journ. Med. Ethics 29, 2003: 137-138.

(12) Zie hierover o.m. Archard D.W., Family and State, Aldershot, Ashgate Publ., 2003.

(13) Gillon R., 'Commerce and medical ethics', Journ Med. Ethics 1997; 23: 67. (14) Kootstra G., Drempels bij orgaandonatie, Van Gorcum, Assen/Maastricht, 1986:

38-39; Kirkels NGHJ., Transplantatie en mensbeeld, Ambo, Baarn, 1992: 86; Transplants, coordinated by Morris P., Council of Europe Publishing, 2003: 91-94.

(15) Kahn J.P., 'Three views of organ procurement policy. Moving ahead or giving up', Kennedy Institute Ethics Journ. 2003; 13: 45-50.

(16) De bijbel ervan is Beauchamp T.L. en Childress J.F., Principles of Biomedical Ethics, Sed., N.York, OUP, 2001.

(17) Bramstedt K.A., 'Supporting organ transplantation in non-resident aliens within limits', Ethics & Medicine 2005; 22: 40.

(18) Daar A., 'Paid organ donation: the grey basket concept', Journ. Med. Ethics 1998; 24: 365.

Walter Van Reuse! (Boom, 1947) studeerde k:lassieke filologie en wijsbegeerte aan de K.U. Leu­ven. Hij promoveerde op een proefschrift over een wetenschapsfilosofische benadering van orgaantransplantatie en in vitro fertilisatie. Hij is als hoofddocent ethiek verbonden aan de Hoge­school voor Wetenschap & Kunst, campus De Nayerinstituut (Mechelen) en campus Vlekho (Brussel) en is geaffilieerd onderzoeker aan het Interfacultair centrum voor Biomedische Ethiek en Recht van de K.U.Leuven. Email: walter van reusel@telenet.be Paul Schotsmans (Bekkevoort, 1950) studeerde pedagogische wetenschappen en godgeleerd­heid aan de K.U. Leuven. Hij promoveerde op een proefschrift over fundamentele moraaltheo­logie, met name de waardeleer van M. Rokeach. Hij is sinds 1984 docent medische ethiek aan de Faculteit Geneeskunde van de K.U. Leuven en sinds 1986 directeur van het centrum voor Biomedische Ethiek en Recht. Hij is vice-decaan maatschappelijke gezondheidszorg van de Faculteit Geneeskunde van de K.U. Leuven en als voorzitter van het Ethics Committee van Eurotransplant sterk betrokken bij de ethische discussie inzake orgaantransplantatie in Europa. Email: Paul.Schotsmans@med.kuleuven.ac.be Website:www.cbmer.be Adres: Centrum voor Bio-Medische Ethiek en Recht, Kapucijnenvoer 35, B-3000 Leuven

Dow

nloa

ded

by [

Tuf

ts U

nive

rsity

] at

00:

12 0

5 O

ctob

er 2

014