Academiejaar 2014 - 2015

HAMSTRINGBLESSURE EN RADICULAIR LIJDEN, IS ER EEN RELATIE?

Pieter VAN RANST

Promotor: Prof. Dr. Adelheid Steyaert

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Dankwoord

Ik wil graag een woord van dank uitspreken gericht aan mijn promotor

Prof. Dr. A. Steyaert voor de vele contactmomenten die me geholpen hebben

om deze thesis vorm te doen krijgen. Verder wil ik de Universiteit Gent

bedanken voor de toegang tot de online databases, en mijn familie en vriendin

voor het nalezen en de morele steun.

Inhoudsopgave 1. Abstract ........................................................................................................................................... 1

2. Inleiding ........................................................................................................................................... 2

2.1 Anatomie en functie hamstrings ................................................................................................... 2

2.2 Epidemiologie en fysiopathologie van hamstringblessures .......................................................... 3

2.3 Lumbosacrale radiculopathie ........................................................................................................ 5

2.3.1 Definitie .................................................................................................................................. 5

2.3.2 Ontstaan ................................................................................................................................. 5

3. Vraagstelling .................................................................................................................................... 6

4. Methode .......................................................................................................................................... 7

5. Resultaten ..................................................................................................................................... 10

5.1 Risicofactoren voor hamstringblessures ..................................................................................... 10

5.1.1 Niet-modificeerbare risicofactoren ...................................................................................... 10

5.1.2 Modificeerbare risicofactoren .............................................................................................. 11

5.2 Verband tussen hamstringletsels en neurale structuren ............................................................ 14

5.2.1 Diagnosestelling ................................................................................................................... 14

5.2.2 Differentiatie met extra-musculaire etiologie ...................................................................... 16

5.2.3 Ongunstige neurale spanning ............................................................................................... 17

5.2.4 Verband neurale spanning en hamstringletsels ................................................................... 18

6. Huidige principes van preventie en behandeling .......................................................................... 20

7. Discussie ........................................................................................................................................ 21

8. Besluit ............................................................................................................................................ 24

9. Bijlage: tabel met relevante studies .............................................................................................. 26

10. Referenties ................................................................................................................................ 32

Pagina 1 van 34

Hamstring blessure en radiculair

lijden, is er een relatie?

1. Abstract Hamstringletsels maken een belangrijk onderdeel uit van de blessures in de sportwereld.

Vooral bij sprint- en springsporten worden 29% van alle blessures hierdoor

vertegenwoordigd, met risico op recidief tussen 12 en 31%. (1)

Aangezien men er niet in geslaagd is om deze hoge incidentiecijfers de laatste decennia in

belangrijke mate te doen dalen, kan men stellen dat er nood is aan nieuwe inzichten in de

etiologie van deze letsels waardoor de behandelopties kunnen verbeteren. Er is een lange lijst

van mogelijke risicofactoren op het ontwikkelen van hamstringletsels. Studies geven in

verband met etiologie vaak tegenstrijdige resultaten, maar over risicofactoren zoals

voorafgaande hamstringblessure, leeftijd, spierkracht en -onevenwichten, flexibiliteit, stand

van het bekken, en vermoeidheid is er in de literatuur min of meer consensus te vinden. (2, 3,

4) Qua behandeling is er een geïntegreerd model nodig om deze factoren zoveel mogelijk

tegelijk te corrigeren waar de nadruk moet liggen op bekkenstabiliteit, proprioceptietraining

en neuromusculaire controle.

Eén van de factoren die ook zijn rol heeft in dit samenspel van risicofactoren zou

radiculopathie van de lumbosacrale radices kunnen zijn. In de medische praktijk wordt het

samengaan van lumbosacrale radiculopathie en (recidiverende) hamstringletsels soms gezien,

maar de wetenschappelijke link tussen deze aandoeningen is (nog) niet gelegd.

Er zijn aanwijzingen gevonden in de literatuur dat een radiculopathie die een radix of zenuw

knelt in zijn verloop, kan resulteren in neurale spanning en daaruit volgend ‘adverse neural

tension’. Deze abnormale fysiologische en mechanische respons van het zenuwstelsel

wanneer zijn mobiliteit en rekbaarheid in het gedrang komt, kan via een mechanisme van

‘perceived hamstring tighness’ en ‘neuromusculaire inhibitie’ resulteren in een verhoogd

risico op het ontwikkelen van hamstringblessures.

Dit is een nieuw concept waarvoor verder onderzoek noodzakelijk is.

Pagina 2 van 34

2. Inleiding

2.1 Anatomie en functie hamstrings De hamstrings is een spiergroep bestaande uit 3 spieren, gelegen ter hoogte van de posterieure

dij. We onderscheiden de M. biceps femoris, met lange en korte spierbuik, de M.

semitendinosus en de M. semimembranosus. Al deze spieren, behalve de korte spierbuik van

de M. biceps femoris, hebben hun oorsprong in een gemeenschappelijke spierpees aan het

tuber ischiadicum. Tussen de 5 en 10 cm caudaal van het ischium splitst de pees, waardoor de

M. semimembranosus als eerste onderscheiden kan worden. Daarna volgen de M. biceps

femoris en ten slotte de M. semitendinosus. De korte spierbuik van de M. biceps femoris

ontstaat mediaal van de linea aspera op het posterieure femur. (5) De vezels van de

gemeenschappelijke spierpees liggen wel al min of meer geordend naargelang welk deel van

de pees overgaat in de desbetreffende spierbuiken. (Fig. 1)

Figuur 1: oorsprong van de verschillende spierbuiken van de hamstrings (5)

De M. biceps femoris caput longum en caput brevis komen samen en vormen een

gemeenschappelijke insertiepees op de kop en op de laterale kant van de fibula. De

M. semimembranosus heeft verschillende inserties op de postero-mediale kant van het

kniegewricht, en de M. semitendinosus vormt samen met de M. sartorius en de M. gracilis de

pes anserinus op de mediale kant van de proximale tibia. (5) Wanneer we de oorsprong en

insertie van de verschillende spieren vergelijken, zien we dat er een torsie ontstaat aangezien

de M. biceps femoris caput longum van mediaal naar lateraal draait.

Pagina 3 van 34

De spieren van de hamstrings worden geïnnerveerd door de N. ischiadicus (L4-S3) welke

bestaat uit twee componenten betreffende de hamstrings, nl. de N. peroneus communis voor

de korte kop van de M. biceps femoris, en de N. tibialis voor de andere spieren van de

hamstring spiergroep.

In het algemeen zouden de spierpezen instaan voor meer dan 50% van het totale werk bij

sport en beweging. (6) Volgens de studie van Magnussen (6) zouden de mechanische

eigenschappen van spierpezen wijzigen bij langdurige overbelasting en veroudering. In de

studie zouden hierdoor de achillespezen hun stijfheid verliezen, waardoor er meer kans kan

zijn op blessures. Deze ene studie weegt echter niet op tegen de literatuur en klinische praktijk

dat veroudering de spierpezen juist stijver maakt, en niet flexibeler. (7)

Omdat behalve de korte kop van de M. biceps femoris, de andere spieren zowel het

heupgewricht en het kniegewricht overspannen, kunnen ze op rek gebracht worden door flexie

van de heup en extensie van de knie, of door de combinatie van beide. De voornaamste taak

van de hamstrings is het afremmen van het been in de zwaaifase door in hoofdzaak de M.

quadriceps femoris te antagoneren. Uiteraard kunnen de hamstrings ook zorgen voor actieve

concentrische heupextensie en knieflexie.

2.2 Epidemiologie en fysiopathologie van hamstringblessures Zowel bij amateursporters als bij elite atleten komen hamstringletsels zeer frequent voor. In

de praktijken van de fysische- en sportgeneeskunde, kinesitherapeuten en manueel

therapeuten zien we veel van die letsels bij beoefenaars van sporten waarin men veel moet

sprinten, versnellen, vertragen, snel veranderen van richting, springen en ballistische

bewegingen moet maken. (2, 8) Voorbeelden van zo’n sportdisciplines zijn voetbal en rugby.

In deze sporten maken hamstringletsels 29% uit van het totaal aantal sportkwetsuren, en is er

ondanks adequate therapie een belangrijk risico op herval tussen de 12 en 31%. (1) Deze

recidief hamstringletsels volgen vooral tijdens het eerste jaar na het initieel letsel, en gaan

meestal gepaard met een langere revalidatieperiode. (1, 8) Desondanks het frequent

voorkomen, heeft gedurende decennia de behandeling van deze letsels geen belangrijke

evoluties gekend, waardoor de incidentie van zowel nieuwe hamstringletsels en recidieven de

laatste 3 decennia zowat ongewijzigd is. (3)

Pagina 4 van 34

Zowel principes van efficiënte preventie, risicofactoren, etiologie en behandeling zijn voor

een belangrijk stuk nog steeds onbekend domein gebleven. Momenteel wordt via studies

getracht deze mechanismen beter te begrijpen met de intentie de incidentiecijfers en

revalidatieperiode te verlagen. In deze thesis focussen we op één van de mogelijke

risicofactoren voor het ontwikkelen van (recidief) hamstringletsel namelijk het verband tussen

neurodynamica en hamstringletsels en in het bijzonder dan de lumbosacrale radiculopathieën.

De meeste hamstringblessures treden op tijdens het einde van de zwaaifase of wanneer de

voet net op de grond komt. Bij deze beweging moeten de hamstrings contraheren terwijl ze

maximaal uitgerekt zijn, om de flexie van de heup en extensie van de knie tijdens de

zwaaibeweging te antagoneren en af te remmen. De spieren ondergaan hier dus een snelle

wijziging van excentrische naar concentrische functie. Indien de hoeveelheid te absorberen

energie tijdens deze excentrische spiercontractie de capaciteit van de op rek gebrachte

hamstrings overschrijdt, kunnen er spierscheuren ontstaan. (8)

De 3 spierkoppen van de hamstrings komen tijdens deze zwaaifase maximaal op lengte. De

M. biceps femoris bereikt 110% van zijn oorspronkelijke lengte, en de M. semitendinosus en

M. semimembranosus komen op 108% en 107%. Omdat de M. biceps femoris het meest op

lengte gebracht wordt, ontstaan hier de meeste spierscheuren. De letsels komen vooral voor

aan de musculotendineuse overgang na intensief sprintwerk. (4, 5) Dit op lengte brengen is

uiteraard slechts één van vele factoren in de etiologie van een hamstringletsel.

Qua blessures bij sporten waarin extreme simultane heupflexie en knie-extensie optreedt zoals

dansen of gevechtssporten, is de M. semimembranosus het meest gevoelig aan het

ontwikkelen van een letsel. (8)

Hamstringblessures hebben in de sportwereld naast een emotionele en fysieke impact voor de

patiënt ook een grote financiële impact, omdat het tot 6 maanden kan duren vooraleer een

graad 3 spierscheur in de hamstrings is genezen. Microscheurtjes daarentegen (graad 0)

kunnen na een week al voldoende genezen zijn om sport te hervatten. (9) Over het algemeen

kunnen we stellen dat hoe dichter de letsels bij het tuber ischiadicum gelegen zijn, hoe

ernstiger en dus ook hoe langer de revalidatie. (1)

Pagina 5 van 34

2.3 Lumbosacrale radiculopathie

2.3.1 Definitie

Lumbosacrale radiculopathie is een brede term die verwijst naar allerhande symptomen

geassocieerd met een beschadiging of compressie van de zenuwwortels van de lumbosacrale

plexus gesitueerd in de onderrug. De lumbosacrale plexus wordt gevormd door zenuwwortels

L1 tot S4, en heeft als belangrijkste eindtakken de N. femoralis (L2-L4), N. obturatorius (L2-

L4) en N. ischiadicus (L4-S3). Een frequent voorkomende uiting van radiculopathie ter

hoogte van de overgang tussen het lumbale en sacrale niveau is sciatica. Dit is een

uitstralende pijn in het innervatiegebied van de N. ischiadicus, en gaat eventueel gepaard met

vermindering van sensibiliteit of functie van het achterbeen en de voet.

2.3.2 Ontstaan

Veel aandoeningen kunnen lumbosacrale radiculopathie veroorzaken, maar meestal betreft het

een structureel probleem zoals een discus hernia, mechanische stretch, compressie of trauma.

Afhankelijk van de oorzaak kan dit symptomen geven van gevoelloosheid, tintelingen, pijn,

en zwakte in de respectievelijke innervatiegebieden van de betrokken zenuwwortel.

Pagina 6 van 34

3. Vraagstelling

In de praktijk ziet men soms patiënten met acute of chronische hamstringletsels waarbij na

verder onderzoek simultaan een discus hernia of andere radiculopathie gevonden wordt.

Aangezien de risicofactoren, de exacte etiologie en de incidentie van deze letsels nog steeds

niet volledig opgehelderd is kunnen we ons de vraag stellen of de radiculopathie, die vaak

onopgemerkt is, de patiënt voorbeschikt voor het ontwikkelen van hamstringletsel of recidief

ervan.

In deze thesis zoeken we in de recente wetenschappelijke literatuur naar aanwijzingen en

theorieën met als doel het verband aan te tonen tussen neuromusculair onevenwicht en

hamstringletsels, en meer specifiek naar de relatie van letsels en lumbale radiculopathie.

Pagina 7 van 34

4. Methode

Voor deze literatuurstudie werden er artikels gebruikt van verschillende databanken, waar

dankzij het “Virtual Private Network” (VPN) van de Universiteit Gent toegang tot verkregen

werd.

Eerst werd PubMed gescreend met algemene zoektermen om meer achtergrondinformatie

over het onderwerp op te zoeken, en om mogelijke verbanden op het spoor te komen tussen

radiculair lijden en hamstringletsels.

Met de zoektermen ‘Hamstring injury AND Nerve’, verscheidene Mesh-termen over ‘Lumbar

radiculopathy’ en ‘Rehabilitation of Hamstring injuries’ zijn respectievelijk 77, 79 en 44

artikels gevonden. Bij de laatste twee zoektermen werd met bijkomende filters op zoek

gegaan naar recente reviews gepubliceerd in de laatste 10 of 5 jaar, omdat dit brede

zoektermen waren waarover al heel veel literatuur bestaat en omdat dit onderzoeksdomein in

volle ontwikkeling is. Uit deze 3 zoekopdrachten zijn 9 artikels weerhouden op basis van titel

en abstract. De rest leek niet relevant voor de onderzoeksvraag van deze thesis. Over

lumbosacrale radiculopathie op zich werden niet veel geschikte algemene reviews gevonden

aangezien ze vooral de behandeling en andere oorzaken van de radiculopathie bespreken.

Aangezien we de behandeling van lumbosacrale radiculopathie in deze thesis niet uitgebreid

moeten bespreken, werden niet veel geschikte artikels gevonden. Via de zoektermen

‘Management of hamstring injuries’ en ‘Hamstring muscle strain’ werden 22 en 29 reviews

gevonden die gepubliceerd waren in de laatste 10 jaar. Hiervan zijn er 6 geselecteerd.

Door de informatie uit vorige zoekresultaten werd verder gezocht naar meer artikels over

flexibiliteit van de hamstrings als mogelijke oorzakelijke factor van blessures. En

verschillende aanknopingspunten werden verder uitgezocht om de relatie tussen

neuromusculaire mechanismen en hamstringletsels te onderzoeken. Concreet werd gezocht op

‘Adverse neural tension’ en ‘Neuromuscular inhibition’. Uit deze 2 zoektermen werden 3

artikels weerhouden. De artikels die niet geselecteerd werden waren ofwel niet gratis te

verkrijgen, ofwel niet relevant voor deze thesis.

Pagina 8 van 34

Er werden aanwijzingen gevonden dat er mogelijks een connectie bestaat tussen

hamstringletsels en lumbale radiculopathie door een gewijzigde stretch-reflex van de

hamstrings, en daarom werd er gezocht op ‘Hamstring stretch reflex’. Van de 34 resultaten

werden er 3 behouden. Ook werden artikels gezocht die de invloed beschrijven van het

wijzigen van de stretch reflex in de hamstrings op het ontstaan en incidentie van hamstring

letsels. Via ‘stretching’ AND ‘hamstring injury’ werden 88 resultaten gevonden, waarvan er 3

werden geselecteerd over het effect van stretching en krachttraining op de hamstringlengte om

hamstringblessures te helpen voorkomen.

Combinaties van deze zoektermen werden vervolgens ingebracht in Web of Science,

Cochrane databank, Cinahl, Google Scholar of het Intranet van de Universiteit Gent. De

meeste bruikbare resultaten werden reeds gevonden via PubMed, maar er zaten er ook enkele

aanvullende artikels tussen die nog niet gevonden waren via PubMed. De relevante artikels

werden opnieuw geselecteerd aan de hand van titel en abstract. En ook op basis van de

impactfactor van het tijdschrift waarin gepubliceerd werd, waarbij van twee of meerdere

gelijkaardige artikels degene gekozen werd die gepubliceerd was in het tijdschrift met hoogste

impactfactor. De artikels die niet geselecteerd werden, lagen buiten het onderzoeksdomein

van de thesis of waren achterhaald door hun publicatiedatum. Als grens hebben we meestal

artikels van maximum 10 jaar oud geselecteerd, aangezien het onderzoeksdomein in volle

ontwikkeling is.

Dankzij deze zoekopdrachten werden uiteindelijk 27 artikels geselecteerd. Deze werden

gelezen en de belangrijkste elementen en resultaten werden samengevat. Indien er

onduidelijkheden waren of extra informatie wenselijk was, werd via gerelateerde artikels of

via de referenties verder gezocht. Zo zijn er nog 18 extra artikels gevonden, waardoor het

totaal aantal gebruikte artikels op 45 kwam. Bij deze selectie zitten reviews, die vaak

achtergrondinformatie en samenvattingen bevatten over de behandeling en diagnose van

hamstringblessures, en mogelijke oorzaken ervan. Er werden ook studies geselecteerd, die

vooral gaan over relaties tussen neurale oorzaken en hamstringblessures, maar ook over de

meest geschikte behandelingsmethoden voor de preventie en genezing van hamstringletsels.

Deze studies zijn meer experimenteel, en zijn vooral van belang om een relatie tussen

hamstringblessures en lumbale radiculopathie aan te kunnen tonen.

Pagina 9 van 34

Van deze 45 artikels en studies werden de meest relevante studies voor het begrip van deze

thesis ondergebracht in een samenvattende tabel. Deze studies zijn belangrijk voor deze thesis

aangezien ze resultaten over centrale sensitisatie en neurale spanning beschrijven, en

mogelijke behandelmethodes hiervan. Deze tabel bevat het type studie, het onderwerp, wat

bestudeerd werd, de resultaten, de conclusie en eventuele opmerkingen. De graad van

evidentie per artikel wordt weergegeven door een cijfercode. Graad 1 is een systemische

review van één of meer hoog kwaliteitsstudies, graad 2 is een dubbelblinde RCT met

voldoende deelnemers en goede kwaliteit, graad 3 is een studie van mindere kwaliteit, graad 4

is een niet-experimentele studie en graad 5 is een case report of mening van een deskundige.

Aangezien dubbelblinde studies bij locomotorische onderzoeken en studies zelden mogelijk

zijn, werd aan de meeste studies een graad 3 toegedeeld. (Zie tabel in bijlage)

Pagina 10 van 34

5. Resultaten

5.1 Risicofactoren voor hamstringblessures

5.1.1Niet-modificeerbare risicofactoren

5.1.1.1 Voorafgaande hamstringblessure

De kans op een hamstringletsel is 2 tot 6 keer groter wanneer ze voorafgegaan wordt door een

andere hamstringblessure in de voorgeschiedenis. (2, 5) Een hamstringblessure gaat in zijn

genezingsproces vaak gepaard met granulatieweefsel en littekenvorming, hoewel deze

verschillen in morfologie nochtans weinig aanleiding zouden geven tot veranderingen in

kracht, kinematica of spieractivatiepatronen. (10) Over dit laatste zijn echter tegenstrijdige

resultaten gevonden in de literatuur, waarbij er wel verschillen in kinematica zijn aangetoond

na remodellatie van de spier. (3) Een voorafgaande hamstringblessure kan ook een negatieve

invloed hebben op de neurale structuren. Door bijvoorbeeld verkleving aan het

granulatieweefsel kan de glijcapaciteit van de N. ischiadicus in het gedrang komen. (11) Door

de verminderde glijcapaciteit gaat de zenuw bij beweging sneller uitrekken, en als reactie

hierop stijgt de tonus van de hamstrings, als een soort beschermingsmechanisme om de zenuw

niet te beschadigen. (12)

5.1.1.2 Verloop van zenuwwortel L5

Vanwege het verloop van wortel L5 door het lumbosacraal kanaal, onder het lumbosacraal

ligament en bovenop het sacrum is deze radix het meest vatbaar voor schade of compressie

door degeneratie van de wervelzuil. Daarbovenop is t.h.v. niveau L5-S1 de afstand tussen de

discus en de zenuwwortel het kleinst, waardoor de kans op compressie van de radix vergroot.

Deze compressie van de wortel L5 kan leiden tot een verminderde zenuwfunctie met als

gevolg een verminderde spierfunctie van zijn innervatiegebied, waaronder dus ook de

hamstrings. (13) Compressie van de wortel kan naast typische tekenen van radiculopathie

zoals verminderde gevoeligheid, pijn en functieverlies, ook leiden tot neuromusculaire

veranderingen door ongunstige neurale spanning (zie verder).

Pagina 11 van 34

5.1.1.3 Leeftijd

Er is een duidelijke degeneratie van de wervelzuil op het niveau L5-S1 met het ouder worden.

Deze degeneratie is niet zo uitgesproken op de andere niveaus. Vooral op niveau L5-S1 kan er

dan een compressie optreden van de zenuwwortel L5 door osteofietvorming, versmalling van

het foramen transversarium of discus hernia. In antwoord op de degeneratie van L5-S1, heeft

ook het lumbosacraal ligament de neiging tot hypertrofie. Dit ligament kan de zenuwwortel

L5 hinderen in zijn verloop naar perifeer. (13) Door de inklemming van L5 en S1 kan

denervatie optreden van de spiervezels, met krachtsverlies tot gevolg. Er treedt vooral

denervatie op van type 2 vezels, die in de hamstrings in hoge concentratie aanwezig zijn. (14,

15) Het lumbosacraal ligament is operatief niet gemakkelijk te bereiken en de operatie gaat

gepaard met belangrijke complicaties, dus compressie van de radix door hypertrofie van dit

ligament is moeilijk te behandelen. (13) Dit alles speelt mee in de etiologie van

hamstringblessures, waardoor op oudere leeftijd de L5-S1 kernspieren, waaronder de

hamstrings, meer risico zouden hebben op blessures in vergelijking met letsels in de L2-L4

kernspieren. (2, 13)

5.1.2 Modificeerbare risicofactoren

5.1.2.1 Spierkracht

Er zijn verschillende mogelijkheden waarin spierzwakte of -onevenwicht een rol kan spelen in

het ontstaan van een hamstringletsel. Omdat de functie van de hamstrings voornamelijk

excentrisch is en dus instaat voor het afremmen van de zwaaifase van het been, is het

belangrijk dat de verhouding van de excentrische hamstringkracht op de concentrische

quadricepskracht 1 is. Verder verwacht men dat de concentrische kracht van de hamstrings

tussen de 60 en 80% van die van de quadriceps ligt. Indien deze verhouding lager is, heeft

men meer kans op hamstringblessures. Ook is het belangrijk dat het links-rechts verschil van

de hamstrings onderling zo klein mogelijk is. (16)

Er zijn verschillende oorzaken mogelijk die leiden tot een uni- of bilateraal krachtsverlies in

de hamstrings. Eerst en vooral door een voorafgaande scheur of verrekking zelf, met kans op

neuromusculair onevenwicht door verkleving van de neurale structuren in het

granulatieweefsel door het genezingsproces. Deze neuromusculaire inhibitie kan aanleiding

geven tot maladaptaties in de spier zoals chronische hamstringzwakte door een tekort aan

excentrische prikkels tijdens de revalidatie. (17) Het krachtsverlies kan ook te wijten zijn aan

een probleem in de innervatie van de spier door de N. ischiadicus of door de zenuwwortel van

Pagina 12 van 34

L5-S1. In dit laatste geval zal er ook krachtsverlies optreden in de andere spieren die door

dezelfde zenuw worden geïnnerveerd. Bij het onderdeel anatomie werd ook reeds gewezen op

de verschillende innervatie van de beide koppen van de M. biceps femoris. Dit verschil in

innervatie zou op haar beurt ook kunnen leiden tot een ongecoördineerde contractie van de

hamstrings indien 1 van de zenuwen perifeer lijden of compressie vertoont, met risico op

spierletsel tot gevolg. (4) Op het mogelijke verband tussen neurologie en het risico op

hamstringletsels, al dan niet met voorafgaande spierzwakte, komen we later terug.

5.1.2.2 Flexibiliteit

Flexibiliteit van de hamstrings wordt passief geregeld door visco-elastische eigenschappen

van het spierweefsel en fascia, en actief door neurale en reflex mechanismen. (Fig. 2)

Figuur 2: regulatie van spiertonus (17)

Door de hoofdzakelijk excentrische functie van de hamstrings, geeft een verkorte of stijvere

spier meer risico op een scheur of verrekking. (18) Hoewel dit logisch klinkt, is er in de

literatuur geen eenduidig antwoord te vinden of flexibiliteit nu effectief een invloed heeft op

het ontstaan van hamstringletsels. Dit is mogelijk deels te verklaren doordat de verschillende

studies geen gestandaardiseerde meettechnieken gebruiken. (4, 17, 19) De normale lengte van

de hamstrings wordt beschouwd als een bereik van meer dan 80° heupflexie bij de straight leg

raise (SLR) of minder dan 20° knie flexie op de active knee extension test (AKE). (8) Het is

van belang in het achterhoofd te houden dat klinisch minder flexibele hamstrings ook te

wijten kunnen zijn aan een protectiemechanisme op een stretch, verkleving van de N.

ischiadicus, of gewoon door pijn of een mechanische oorzaak. Deze protectiereactie om

Pagina 13 van 34

schade aan de zenuw of radix te voorkomen wordt ook ‘perceived hamstring tightness’

genoemd. (20)

In de praktijk wordt stretching vaak gebruikt als behandeltechniek om de flexibiliteit te

verbeteren en de spierlengte te wijzigen, maar hierover is in de literatuur slechts gelimiteerde

evidentie te vinden. (19) Krachttraining met de heup in 90° flexie en de knie in gestrekte

positie zou de spier wel effectief kunnen verlengen, maar in de studie van Aquino et al. was er

hierdoor geen verbetering van de flexibiliteit. (21, 22)

5.1.2.3 Statiek

Op niveau van de wervelzuil is een versterkte lumbale lordose en kanteling van het bekken

geassocieerd met een hoger risico op hamstringletsel. (23, 24) Dit risico wordt verklaard door

zowel verhoogde tractie op de hamstrings, en een verhoogde belasting op de wervelzuil

niveau L5-S1. Gedurende het lopen heeft de M. psoas van het contralaterale been een grotere

invloed op de lengte van de hamstrings dan de hamstrings zelf. Het is dus belangrijk om een

goede houding te hebben van de heup en rompmusculatuur omdat onevenwichten hierin

kunnen leiden tot inefficiënt samenwerken van de verschillende spieren, met in dit geval

overbelasting van de hamstrings tot gevolg. (3) Door hyperlordose gaat vooral niveau L5-S1

sneller degenereren wat zorgt voor compressie van de radix van L5 door artrose van de

wervels en het lumbosacraal ligament dat in reactie op de degeneratie van de wervels gaat

hypertrofiëren. (25) Ook door facettaire dysfunctie op lumbaal niveau kan houding van het

bekken en dynamica van het achterbeen verstoord zijn. Om dit in acute instantie te

behandelen kan manipulatie van het betrokken facetgewricht nuttig zijn. (26)

Er is een correlatie tussen lumbale hyperlordose en recidief hamstringletsels omdat deze

versterkte lordose de proprioceptieve mechanismen van agonisten en antagonisten van het

been verstoort, en zorgt voor een verhoogde tensie van de hamstrings. Deze tensie ontstaat

zowel direct door het kantelen van de heup, als indirect vanuit de hamstrings zelf met de

bedoeling een verergering van de lordose tegen te gaan door middel van spierkracht. (27)

Mobilisatie en houdingscorrectie van de sacro-iliacale gewrichten, de enkels en het ileum en

proprioceptietraining zouden kunnen helpen om het risico op herval bij deze chronische

aandoeningen te verminderen. (27, 28) De houdingscorrectie en proprioceptietraining van het

bekken kan ook helpen om de compressie op de zenuwradices op zich te verbeteren bij

lumbosacrale radiculopathie. (29) De correctie van de stand van het bekken is dus nuttig voor

de radiculopathie, en ook voor het spierevenwicht van o.a. de hamstrings.

Pagina 14 van 34

5.1.2.4 Vermoeidheid

Na een lange periode van afwisselende stretch gevolgd door contractie, vb. bij het lopen van

een marathon, zien we een vermoeidheid van de spieren gepaard gaande met een significante

vermindering van de stretch-reflex. De stretch-reflex of myotatische reflex is een

spiercontractie die volgt op een plotse rek in de spier. Dit is een automatische,

monosynaptische reflex met als bedoeling de spier in een constante lengte te houden. Tegelijk

worden de spierantagonisten gerelaxeerd. Het fenomeen van verminderde stretch-reflex na die

langere periodes van stretch-shortening doen zich vooral voor tijdens excentrische

bewegingen, en minder bij concentrische. (30) Indien de spier te weinig samentrekt bij de

excentrische beweging vermindert de beschermende invloed en gaat de spier sneller uitrekken

met eventuele scheuren tot gevolg.

5.2 Verband tussen hamstringletsels en neurale structuren

5.2.1 Diagnosestelling

Naast het standaard klinisch onderzoek en palpaties om de diagnose van een hamstringletsel

te stellen, raden we aan om ook enkele neurologische testen zoals de slumptest te gebruiken

om te differentiëren tussen pijn afkomstig van het spierweefsel zelf of pijn afkomstig van de

neurale structuren. Deze test brengt de neurale structuren op lengte, door al zittend met

doorgezakte rug, voorovergebogen hoofd en heup in 90° flexie het been langzaam te strekken.

In tegenstelling met een standaard lengtetest zoals de straight leg raise (SLR), waarbij alle

posterieure structuren op rek worden gebracht, is de differentiatie tussen spier en neurologie

met de slumptest gemakkelijker te maken.

Bij een positieve slump- of kemptest, die de mechanosensitiviteit van de neurogene structuren

onderzoekt, is het aangeraden om een functieonderzoek en reflextesten van wortel L5-S1 te

doen om neurologische betrokkenheid en/of causaliteit van het letsel op te sporen. Omdat bij

verminderde functie van deze radix de normale werking van de hamstrings in het gedrang kan

komen, is het zinvol om de sensitiviteit in de dermatomen van wortels L5-S1 te onderzoeken

en de spierkracht en reflexen na te gaan dewelke geïnnerveerd worden door L5-S1. In de

praktijk onderzoeken we de functie van L5 door de sensibiliteit van de dermatomen t.h.v. het

laterale bovenbeen, anterolaterale onderbeen en het mediane gedeelte van boven- en

ondervoet te testen. Het testen van de dermatomen kan gebeuren door met een scherp object

zoals vb. de punt van een naald over de huid te wrijven. De functie van S1 testen we op

Pagina 15 van 34

dezelfde manier t.h.v. het posterolaterale been en de kleine teen. (Fig. 3) De krachttesten van

Mm. peronei, M. triceps surae en M. extensor hallucis longus zijn nuttig om de motorische

innervatie van wortel L5-S1 te onderzoeken.

Figuur 3: dermatomen van het onderbeen

Ten slotte controleren we de reflexen van de achillespees en mediale hamstrings. Een mediale

hamstringreflex wordt uitgevoerd bij een patiënt in ruglig met de heup lichtjes in flexie,

abductie en externe rotatie. De hand van de onderzoeker ondersteunt dit been en tikt met de

reflexhamer op de wijsvinger van het ondersteunende hand juist boven het kniegewricht aan

de postero-mediale kant, op de pezen van de M. semimembranosus en M. semitendinosus.

(31) In de studie van Esene (31) is gebleken dat bij bilaterale aanwezigheid van de

achillespeesreflex (S1), een asymmetrische mediale hamstringreflex kan wijzen op een

radiculopathie van wortel L5. Deze radiculopathie is dan gesitueerd aan de ipsilaterale kant

van de zwakste of afwezige mediale hamstringreflex. (31)

De diagnostische waarde van de mediale hamstringreflex voor L5 radiculopathie ligt tussen

die van de kniepeesreflex voor het opsporen van L3-L4 femoralgie en de achillespeesreflex

voor het bepalen van S1 sciatica. (31)

Pagina 16 van 34

Voor de beeldvorming bij presentatie van een vermoedelijk hamstringletsel gaat de voorkeur

uit naar echografie of MRI, liefst 48 uur na het letsel. Dan is de mate van oedeem namelijk

maximaal. (1) Indien op deze beelden geen tekenen van verrekking of scheur te zien zijn en/of

de bovenstaande testen wijzen op een mogelijke lumbosacrale radiculaire betrokkenheid, kan

een MRI van de lumbale wervelzuil, eventueel aangevuld met een ENMG-onderzoek,

waardevol zijn voor de differentiaaldiagnose. (25) Het is wenselijk om de beeldvorming voor

de diagnose van discus herniatie of radiculopathie te correleren met het klinisch onderzoek en

de reflextesten, aangezien door de steeds gedetailleerdere beeldvormingstechnieken vals

positieve resultaten niet zeldzaam zijn.

5.2.2 Differentiatie met extra-musculaire etiologie

Klachten van pijn en stijfheid ter hoogte van de hamstrings, kunnen hun oorzaak ook vinden

buiten het spierweefsel zelf. Het klinisch beeld met pijn en stijfheid aan de spieren kan lijken

op de acute fase van een spierscheur. In deze acute fase is het klinisch onderzoek vaak

moeilijk door de subjectieve pijnklachten van de patiënt die de palpatie en spiertesten soms

onmogelijk maken. Wanneer het klinisch onderzoek praktisch niet mogelijk is en wanneer er

geen specifiek blessure veroorzakende beweging of handeling tijdens de anamnese te vinden

is, moet differentiaal diagnose gemaakt worden met extra-musculaire etiologie van de pijn en

bewegingsbeperking. (3) Zo kan pathologie rond de lumbale wervelzuil, lumbosacrale

zenuwen of plexus en nervus ischiadicus resulteren in pijn en bewegingsbeperking t.h.v. de

hamstrings. Ook myofasciale dysfuncties en tendinopathieën kunnen pijn geven in het

achterbeen. (13, 14) Uitstralende, niet radiculair-gerelateerde rugklachten kunnen pijn geven

in het bovenbeen, maar gaan meestal niet uitstralen voorbij de knie. Radiculaire

uitstralingspijnen en –symptomen kunnen daarentegen uitstralen over het hele been t.e.m. de

tenen.

Door het moeilijke verloop van radix L5 door het lumbosacraal kanaal en over het sacrum kan

de radix op verschillende plaatsen gecomprimeerd worden bij degeneratie van de axiale

structuren. Hierdoor kunnen gerefereerde klachten ontstaan ter hoogte van de gluteale streek

en het achterbeen. Door compressie van de radix L5 in combinatie met neurale spanning, kan

er ook radiculaire pijn in de hamstrings en kuit ontstaan dat kan lijken op een spierletsel. (13,

14) Naast de pijn kan dit ook leiden tot bewegingsbeperking van het heupgewricht. (1) Zeker

door combinatie van pijn en bewegingsbeperking zijn deze klachten in de acute situatie dus

moeilijk te differentiëren van een hamstringletsel.

Pagina 17 van 34

Een juiste diagnostiek is nodig voor een goede en efficiënte behandeling, omdat verschillende

etiologieën verschillend behandeld moeten worden. Bij twijfel kan een infiltratie met

anesthetica gegeven worden in het lumbosacraal kanaal ter hoogte van radix L5. Bij

gerefereerde of radiculaire pijn zal de pijn in de hamstrings dan verminderen. (1) Op de vraag

of neurale letsels effectief aanleiding kunnen geven tot organische (recidiverende)

hamstringletsels, gaan we zo dadelijk verder in.

5.2.3 Ongunstige neurale spanning

Met “adverse neural tension” bedoelt men een abnormale fysiologische en mechanische

respons van het zenuwstelsel wanneer zijn rekbaarheid en mobiliteit in het gedrang komt. Per

definitie is hierbij de slump-test positief. (28) De oorzaak hiervan kan zowel intra-neuraal

en/of extra-neuraal liggen. Intra-neuraal betekent een morfologische of fysiologische

verandering in de zenuw zelf, terwijl extra-neuraal wijst op een probleem tussen de zenuw en

de structuren waar de zenuw doorloopt. Wanneer de zenuw vb. gekneld wordt door een

lumbale discus hernia spreken we dus van een extra-neurale oorzaak. De relatie tussen

biomechanica, fysiologie en morfologie van het zenuwstelsel noemen we neurodynamica.

(32)

Ongunstige neurale spanning kan een invloed hebben op de spieractiviteit van de hamstrings

via een gewijzigde flexibiliteit van de posterieure keten. Er zijn echter ook studies te vinden

in de literatuur die geen verschil in spierflexibiliteit vonden bij patiënten met neurale

spanning, in vergelijking met mensen zonder neurale spanning. Hierdoor kan neurale

spanning onopgemerkt persisteren na de functionele revalidatie van het hamstringletsel en via

een nog ongekend mechanisme leiden tot een hogere incidentie van recidiverende blessures.

(11, 28) Ongunstige neurale spanning zou dus wel degelijk leiden tot een verhoogde

incidentie van hamstringblessures, ofwel door verminderde flexibiliteit, ofwel door een nog

onbekend mechanisme.

De neurale spanning kan proximaal ontstaan aan de lumbale radices, maar kan ook distaal

evolueren uit reeds bestaande hamstringletsels. Door inflammatie en littekenvorming kan de

nervus ischiadicus namelijk verder beperkt worden in zijn mobiliteit. Hierdoor kan een

eerdere hamstringblessure onrechtstreeks bijdragen tot een hogere predispositie van

recidiverende hamstringletsels. (14, 26)

Pagina 18 van 34

Het objectiveren van ongunstige neurale spanning kunnen we doen met de slump test,

rekening houdend met klinische tekenen zoals pijn en spanning.

Om verdere schade aan de zenuwstructuren te voorkomen, kunnen de hamstrings bij een

verlenging van de spieren en dus bij een op lengte gebrachte zenuw reflexmatig gaan

opspannen. Dit protectiemechanisme kan zowel optreden bij een verminderde neurale

mobiliteit, zoals een verkleving (33), maar ook bij meer proximale morfologische

componenten zoals een lumbale discus hernia of mechanische druk op de zenuwwortels door

een osteofyt of hypertone spier. Men noemt dit mechanisme “perceived hamstrings tightness”.

(11) De verminderde flexibiliteit van de hamstrings verhoogt bij explosieve sporten de kans

op letsels zoals verrekkingen en scheuren. Neurodynamische sliding van de N. ischiadicus

kan leiden tot meer flexibiliteit van de hamstrings op korte termijn. (33, 34)

5.2.4 Verband neurale spanning en hamstringletsels

Zoals hierboven reeds aangehaald kan de neurale spanning op zich aanleiding geven tot

klachten die kunnen geïnterpreteerd worden als een graad 1 hamstringletsel, nl.

microscheurtjes en klein functieverlies. Hier is op beeldvorming in het spierweefsel zelf niets

tot nauwelijks iets te zien. Met het behandelen van de neurale spanning, bijvoorbeeld door een

lumbale discus hernia, zullen hier de klachten van de patiënt verbeteren.

Volgens Shacklock zou een langdurige, gecomprimeerde axoplasmatische flow, die kan

ontstaan bij lumbale radiculopathie door mechanische inklemming van de radix, kunnen

leiden tot een lichte inflammatie ter hoogte van het bevloeide spierweefsel. Deze inflammatie

van de hamstrings zouden de spiergroep meer vatbaar kunnen maken voor letsels. (11)

Een andere, mogelijks bijkomende, oorzaak waardoor lumbale radiculopathie en de daaruit

volgende neurale spanning kan bijdragen aan een verhoogd risico op hamstringletsels is via

het systeem van protectieve reflexactiviteit door centrale sensitisatie. Dit is een

hyperexciteerbaarheid van het centrale zenuwstelsel op aanhoudende stimuli die noxisch zijn

of als noxisch kunnen worden geïnterpreteerd. Hierdoor kan er secundaire hyperalgesie,

allodynie en gegeneraliseerde gerefereerde pijn ontstaan. Er kan bij patiënten met chronische

lage rugpijn een verlies van grijze stof in de kerngebieden in de hersenstam ontstaan, deze

defecten leiden dan tot een minder efficiënt functionerend nociceptief inhiberend

controlemechanisme en tot sensitisatie van de achterhoorn van het ruggenmerg. (35) Hierdoor

kan er een versnelde stretch-reflex ontstaan bij rek of pijnprikkel van het achterbeen.

Pagina 19 van 34

De hypothese van centrale sensitisatie probeerde men voor het eerst te bewijzen in een studie

op ratten in 2005. (36) Gelijk welke pijnprikkel vanuit de laag lumbale wervelzuil kan

aanleiding geven tot deze protectieve reactie, waarbij de spier reflexmatig samentrekt om

verdere schade door verrekking van het zenuwweefsel te voorkomen. We kunnen redeneren

dat hamstringblessures sneller gaan ontstaan wanneer de spieren preventief gaan contraheren

als beschermingsmechanisme terwijl ze nog aan het uitrekken zijn, vb. bij de zwaaifase van

het trappen op een bal of tijdens het lopen. Deze reflexactiviteit kan door een proces van

centrale sensitisatie t.h.v. het ruggenmerg in stand gehouden worden, zelfs wanneer de initiële

bron van pijn verdwenen is. Door langdurige pijnprikkeling van de dorsale hoorn worden de

pijnvezels gevoeliger en wordt o.a. door vrijkomen van de NMDA-receptor de pijn in stand

gehouden zodat ook niet-pijnprikkels de sensibele banen gaan activeren. Tijdens de studie op

ratten waarbij men de corticale inhibitie heeft uitgeschakeld, zien we een significant grotere

stijging van de stretchreflex activiteit van de M. semitendinosus. (36)

Een dergelijke bevinding werd ook geconstateerd bij een populatie van mensen met hoge

ruggenmerg transsectie. (36) Aangezien bij mensen met intact zenuwstelsel corticale inhibitie

op de spinale reflexen bestaat, weet men nog niet in hoeverre deze hypothese van belang is in

het predisponeren van hamstringletsels bij mensen met een lumbale radiculopathie. Maar ook

in een andere studie waarbij patiënten met een lumbale discushernia werden onderzocht, vond

men een verhoogde hamstringspanning bij SLR. (37) Bepaalde stretch oefeningen zouden de

hyperreflectie van de spiervezels verminderen. (38)

In de studie van o.a. McHugh (20) werd aangetoond dat neurale tensie door de weerstand en

reflexen van de hamstrings bij patiënten in slump positie (al zittend met kromme rug en

gebogen hoofd, met de heup in 90° flexie) te meten, een verhoogde weerstand van de spier

tegen stretch uitlokte in vergelijking met patiënten zonder neurale spanning met een normale

positie van de wervelzuil. De neurale spanning zorgde ook voor een verminderde maximale

bewegingsmogelijkheid tijdens de test, terwijl het subjectieve ongemak bij het stretchen niet

wijzigde. Dit kan erop wijzen dat de geobserveerde verhoogde spierspanning inderdaad

volgden uit een neurale, en niet uit een primair musculaire oorzaak. (20) De neurale spanning,

die kan ontstaan extrinsiek door een lumbosacrale radiculopathie, zou volgens deze

onderzoeken dus de maximale beweeglijkheid van de posterieure keten kunnen beïnvloeden,

waardoor deze spieren gevoeliger zijn aan kwetsuren t.g.v. extreme flexie van de heup in

combinatie met extensie van de knie.

Pagina 20 van 34

6. Huidige principes van preventie en behandeling

Er bestaan veel tegenstrijdige artikels en studies omtrent de preventie van hamstringblessures

(39). De huidige preventie bestaat vooral uit warming-up voor de sport en stretching.

Warming-up zorgt voor een verhoogde kracht en snelheid van spiervezelcontracties, meer

doorbloeding en versnelde zenuwgeleiding. (40) Stretching zou eerder zorgen voor een

verhoging van de tolerantie aan stretch, maar helpt niet om de spieren effectief te verlengen.

(41) Aangezien de incidentiecijfers van hamstringblessures de laatste decennia quasi

onveranderd zijn, lijken deze vormen van preventie inefficiënt of te weinig toegepast in de

praktijk en nieuwe inzichten en studies naar deze materie zijn dan ook wenselijk en

noodzakelijk.

Ook op vlak van huidige behandeling van hamstringletsels zijn er de laatste decennia geen

drastische inzichten gekomen om de helingsduur te verkorten en/of risico op recidief letsel te

voorkomen. De behandeling bestaat vooral uit rust en ijsapplicatie in de acute fase, evaluatie

en behandeling van bekkenhouding, gevolgd door geleidelijke steunname en oefening. Eerst

isometrisch en concentrisch, daarna excentrisch en eventueel isokinetisch. Stretch oefeningen

geïntegreerd in de genezingsfase zou de helingstijd versnellen, en het lijkt erop dat correctie

van beweging en houding het risico op recidief hamstringletsel zouden verminderen. (19) Ook

het meer elastisch maken van de spierpezen door ballistisch stretchen kan mogelijks de spier

minder blootstellen aan het risico op letsels. (42)

Pagina 21 van 34

7. Discussie

De bedoeling van deze thesis is om ideeën en inspiratie te verschaffen zodat verder

experimenteel wetenschappelijk onderzoek meer gericht kan gebeuren om deze theorieën te

bekrachtigen, en op deze mechanismen in te spelen zodat preventie en behandeling van

hamstringblessures efficiënter kan gebeuren. In de volgende paragrafen bespreken we enkele

onderwerpen of onduidelijkheden waarover er in de huidige literatuur geen betrouwbare

gegevens of consensus te vinden is.

Met betrekking tot de epidemiologie van hamstringblessures zijn er soms geen duidelijke

incidenties te vinden in de literatuur. In de studies spreekt men over percentages van de

onderzochte studiepopulatie, maar deze data zijn vooral van toepassing op mannelijke

topsporters in voetbal of rugby. Over vrouwen en amateursporters zijn er nauwelijks

studieresultaten en cijfers bekend.

Volgens de studies en onderzoeken speelt de leeftijd een grote rol in het risicoprofiel voor het

ontwikkelen van een hamstringletsel. (13, 15) Dit bijvoorbeeld door de degeneratie van de

neurale kanalen t.h.v. niveau L5-S1, en door veroudering van het spierweefsel zelf. In de

praktijk zien we echter vooral hamstringletsels bij (jong-)volwassen sporters. In verband met

de lumbosacrale radices en de leeftijd kunnen we de hypothese naar voor brengen dat bij

oudere personen de kanalen en wervels vooral degeneratieve slijtage vertonen, terwijl bij

jongere personen de compressie van de radices vooral te wijten is aan lumbosacrale discus

hernia’s. Om dit te bevestigen is verder onderzoek nodig.

Volgens de studie van Magnusson e.a. (6) kan er met het ouder worden een verminderde

stijfheid gevonden worden in de achillespezen van proefpersonen in de studie. Dit wil zeggen

dat de pezen makkelijker uitrekken bij gebruik. Dit is in tegenstelling tot de andere literatuur

en klinische praktijk in de fysische geneeskunde dat spierpezen net stijver worden met

toenemende leeftijd. (7)

In de literatuur is er veel onduidelijke en soms zelfs tegenstrijdige informatie te vinden over

de etiologie van hamstringblessures. Deze onduidelijkheid kan te wijten zijn aan een aantal

factoren. Ten eerste halen te weinig prospectieve studies de kwalitatieve criteria. Hiervoor

zijn minstens 200 subjecten nodig. Vervolgens zijn er verschillende definities van wat wordt

bedoeld met ‘voorafgaande hamstringblessure’. En daarnaast kunnen we ook spreken van een

reductionistisch model. Er wordt te veel gefocust op elke risicofactor afzonderlijk en de

Pagina 22 van 34

invloed van elke factor op het geheel aan incidenties van hamstringblessures. Eigenlijk zou

men de interactie tussen de verschillende risicofactoren moeten bestuderen, en het lichaam

biomechanisch, sensorieel en psychologisch als één interactief geheel interpreteren. Dit geeft

natuurlijk serieuze praktische problemen voor het studiedesign. (3, 9)

De literatuur leert ons dat men moet afstappen van het behandelen en werken op één of

meerdere afzonderlijke risicofactoren, en in plaats daarvan verschillende factoren moet

proberen integreren in de preventie en behandeling van hamstringletsels. Omdat de

risicofactoren voor het ontwikkelen van hamstringletsel ook met elkaar onderling kunnen

interfereren. Onderstaand schema uit de studie van Mendiguchia en Alentorn-Geli (3) is een

mooie illustratie van hoe verschillende - schijnbaar onafhankelijke - risicofactoren toch met

elkaar interageren. (Fig. 4)

Figuur 4: illustratie van interactie tussen risicofactoren in de etiologie van een hamstringblessure. (3)

Er is voor de preventie en behandeling dus een geïntegreerd model nodig dat focust op de

volledige dynamica en neurodynamica van het been, bekken en onderrug. Dit gebeurt best in

combinatie met rust, ijs en stretching in de (acute) genezingsfase en excentrische

krachttraining. (3, 8, 43, 44)

Wetenschappelijk onderzoek in de fysische therapie geeft al snel aanleiding tot moeilijkheden

in het studiedesign omdat het praktisch moeilijk doenbaar is om (dubbel)blinde studies op te

zetten. De patiënten en onderzoekers weten meestal zelf of patiënten al dan niet een

behandeling krijgen voor hun locomotorische problemen. Daarom zijn ook in deze

literatuurstudie de gebruikte artikels van bedenkelijke studiekwaliteit. De meeste gebruikte

artikels vallen onder graad 3. (Zie hoofdstuk 4: Methode)

Pagina 23 van 34

Ook roept lumbosacrale radiculopathie als risicofactor enkele te beantwoorden vragen op.

Normaal zien we bij radiculopathie eerst sensibiliteitsverlies, tintelingen en pijn, terwijl

kracht- en functieverlies pas een laattijdig symptoom is. En het is te verwachten dat de andere

spieren die geïnnerveerd worden door diezelfde radices dan ook symptomen vertonen.

Meestal komt bij neurogene compressie, afhankelijk van de plaats van de compressie,

krachtsverlies en mindere reflexen voor. Hier is er echter sprake van snellere reflexen en

verhoogde tonus door constante rek en prikkeling van de radix. Is het mogelijk dat het ene

soms zwaarder doorweegt dan het andere, en bij welke proportie van de mensen met

lumbosacrale radiculopathie komen deze veranderingen t.h.v. de hamstrings voor? En kan

radiculaire pijn ervoor zorgen dat er protectieve neuromusculaire inhibitie ontstaat na een

hamstringletsel, waardoor deze minder blootgesteld wordt aan excentrische stimuli waardoor

maladaptaties kunnen ontstaan bij het nieuw herstelde spierweefsel?

Aangezien we in deze thesis hebben proberen aantonen dat de invloed van lumbosacrale

radiculopathieën op het ontstaansmechanisme en incidentie van hamstringblessures slechts

één van de vele risicofactoren is, die met elkaar interfereren, kunnen we ons afvragen of

verdere intensief onderzoek naar de specifieke link tussen radiculopathie en hamstringletsel

nuttig en kosten-effectief is. Indien praktisch doenbaar zou de mogelijkheid tot radiculaire

betrokkenheid geïncorporeerd moeten worden in een multi-etiologisch model voor het

ontstaan van (recidiverende) hamstringblessures.

Om af te sluiten en tevens te verklaren waarom de laatste decennia niet veel verbetering is

opgetreden in de incidentie van hamstringletsels en waarom hun behandeling praktisch

ongewijzigd gebleven is, kunnen we concluderen met de volgende woorden:

“We can not prevent what we do not understand.”

Pagina 24 van 34

8. Besluit

Aangezien de incidentie en recidief van hamstringletsels gedurende de laatste decennia quasi

ongewijzigd gebleven zijn, is er nood aan een beter inzicht in de etiologie van

hamstringletsels. Hierdoor kunnen de letsels waarschijnlijk effectiever worden voorkomen en

behandeld. Het risico op herval tussen 12 en 31%, meestal in het eerste jaar volgend op

blessure, illustreert de noodzaak hiervan. (1) De hamstring spierscheuren komen het

frequentst voor in de M. biceps femoris, aan de musculotendineuze overgang. (4, 6)

We hebben in de literatuur aanwijzingen gevonden over mogelijke verbanden tussen

aandoeningen aan de neurale structuren van onderrug en been enerzijds en hamstringletsels

anderzijds. Dit zijn voorlopig nog theorieën met geen of weinig bewezen

werkingsmechanismen, en vereisen dus verder onderzoek.

De glijcapaciteit van de N. ischiadicus kan in het gedrang komen door mechanische

inklemming van de radix L5 of S1 bij radiculopathie, of er kan verkleving optreden van de

perifere zenuw in het granulatieweefsel na een eerder hamstringletsel. (11) In reactie op deze

neurale tensie gaat er neuromusculaire inhibitie ontstaan waardoor de spier een hogere tonus

gaat vertonen als beschermingsmechanisme om de zenuw niet verder te laten beschadigen.

(11) Deze tonusverhoging zorgt voor een verminderde flexibiliteit en leidt na verloop van tijd

ook tot chronische spierzwakte. (17) Door deze stijvere, en na verloop van tijd zwakkere,

spieren is het risico op een spierscheur verhoogd. Deze neurale tensie met conditionerende

pijnprikkels kan ook via een mechanisme van centrale sensitisatie aanleiding geven tot een

snellere stretch-reflex van de hamstrings. (35, 36)

De verminderde flexibiliteit van de hamstrings bij ongunstige neurale spanning kan ook te

wijten zijn aan een verhoogde perceptie van stretch en pijn, zonder dat er een lokaal letsel in

de spier aanwezig is. Dit noemen we ‘perceived hamstring tighness’. (13, 14)

Gerefereerde facettaire pijn of compressie van neurale structuren kunnen klachten van pijn en

krachtsverlies ter hoogte van de hamstrings geven. De pijn zorgt hier voor een verminderde

flexibiliteit van de hamstrings door een centraal geconditioneerd verdedigingsmechanisme.

Bij behandeling van de extramusculaire oorzaken is het dan ook te verwachten dat de klachten

aan de hamstrings verbeteren. (1, 3)

Pagina 25 van 34

Er wordt aangeraden om bij het klinisch onderzoek van hamstringletsels minstens een

slumptest uit te voeren om neurale spanning te detecteren. Indien de test positief is, is het

aangewezen om een functieonderzoek van L5-S1 te doen. Dit segment verzorgt namelijk een

belangrijk deel van de innervatie van het onderbeen en specifiek de hamstrings, en bovendien

is op dit niveau de kans op compressie van een radix het grootst. Deze compressie is mogelijk

door een discushernia, hypertrofie van lumbosacraal ligament, degeneratie van de wervelzuil

met osteofietvorming en andere oorzaken.

Langdurige mechanische compressie

van de zenuw(wortel) zou via een

gecomprimeerde axoplasmatische flow

ook kunnen leiden tot chronische

inflammatie van de hamstrings,

waardoor deze meer risico heeft op

letsels. (11)

Aan de hand van de literatuur kunnen

we dus wel degelijk stellen dat

lumbosacrale radiculopathie een plaats

heeft in het rijtje van de risicofactoren

in het ontwikkelen van een (recidief)

hamstringletsel, maar het is nog

onduidelijk in welke mate en via welk

specifiek mechanisme dit ook effectief

bijdraagt aan de totale incidentie. In

deze thesis hebben we enkele

aanknopingspunten en theorieën in de

spotlights geplaatst, maar verder

onderzoek is nodig om deze uit te

werken.

Wat is reeds geweten over

hamstringletsels? - Incidentie gedurende decennia hoog

en nauwelijks verminderd

- Veel risicofactoren gekend die in meer of

mindere mate bijdragen aan het risico op

ontwikkelen van nieuw of recidief

hamstringletsel

- Onduidelijkheid over efficiënte behandeling

en preventie

Wat voegt deze thesis toe? - Betere resultaten te verwachten door het

behandelen en preventief inwerken op de

gehele neurodynamica en locomotorisch

systeem van been, bekkengordel en lage rug

- Neurale spanning en radiculopathie kunnen

worden toegevoegd aan de mogelijke

risicofactoren op nieuwe of recidiverende

hamstringletsels

- Het is te verwachten dat door het wegnemen

van neurale spanning en inklemming van radix

L5-S1 betere resultaten geboekt kunnen worden

in de behandeling en preventie van

hamstringletsels

Pagina 26 van 34

9. Bijlage: tabel met relevante studies Titel Auteurs Tijdschrift –

jaar uitgave Korte inhoud Studieopzet Resultaten Graad van

evidentie Opmerkingen

Adverse neural tension: a factor in repetitive hamstring strain?

Sharon E. Turl, Keith P. George

J. Orthop. Sports Phys. Ther. (1998)

In de studie wordt onderzocht of abnormale beweeglijkheid van de neurale structuren in verband met de hamstrings een (additionele) risicofactor kan zijn voor hamstringletsels.

14 mannelijke asymptomatische rugbyspelers met een voorgeschiedenis van graad 1 hamstringletsel worden gematcht aan een controlegroep zonder voorgeschiedenis van letsel en d.m.v. slump test getest op neurale spanning.

Ongunstige neurale spanning kan een gevolg zijn van, of een bijkomende factor zijn in de etiologie van recidiverende hamstringletsels.

Graad 3 Enkel graad 1 letsels (niet goed te onderscheiden van gerefereerde (rug)pijn).

Flexibility and posture assessment in relation to hamstring injury.

L. Hennessy, A.W.S. Watson

Br J Sp Med (1993)

Er worden een reeks componenten onderzocht en vergeleken tussen een groep atleten met in de voorgeschiedenis een hamstringletsel en een groep atleten zonder geschiedenis van letsel.

34 atleten van diverse sporten verdeeld in een groep met voorgeschiedenis letsel en groep zonder voorgeschiedenis. Zowel flexibiliteit hamstrings, en verschillende andere houdingsfactoren werden vergeleken tussen de twee groepen.

In de groep van de atleten met voorgeschiedenis van letsel was er vaker een slechte houding van de onderrug (hyperlordose). De flexibiliteit van de hamstrings tussen de twee groepen was hetzelfde.

Graad 3 Verkeerde houding van de onderrug gaat niet specifiek gepaard met verminderde flexibiliteit hamstrings.

Pagina 27 van 34

Titel Auteurs Tijdschrift – jaar uitgave

Korte inhoud Studieopzet Resultaten Graad van evidentie

Opmerkingen

Reduced stretch reflex sensitivity and muscle stiffness after long-lasting stretch-shortening cycle exercise in humans.

Janne Avela, Paavo V. Komi

Eur J Appl Physiol (1998)

Er wordt onderzocht of lange periodes van stretch-shortening-cycles (vb. bij lopen marathon) invloed hebben op de stretchreflex/ krachtontwikkeling van de hamstrings.

9 mannelijk getrainde lange afstandlopers worden vergeleken met 9 minder getrainde mannen. De marathonlopers werden getest voor en na. De minder getrainde mannen werden getest met een interval van 1 week, zonder tussenliggende inspanning.

Er is een significante vermindering van de stretch-reflex te zien na vermoeidheid van de betrokken spieren. Vooral tijdens excentrische bewegingen, en minder bij concentrische.

Graad 3 Kan verminderde stretch-reflex bij wortelinklemming bij radiculopathie zorgen voor een verzwakking van de hamstrings bij excentrische contractie?

Effects of prior hamstring strain injury on strength, flexibility, and running mechanics.

Amy Silder, Darryl G. Thelen, Bryan C. Heiderscheit

Clinical Biomechanics (2010)

De studie onderzoekt of er bilaterale verschillen zijn in kracht, neuromusculaire patronen en kinematica bij individuen met voorgeschiedenis van unilaterale hamstringblessure.

18 individuen met voorafgaand unilateraal hamstringletsel werden onderzocht via beeldvorming, krachttesten, en treadmill sprinting.

Veranderingen in spiermorfologie volgend op het eerder letsel hadden geen invloed op spierkracht of kinematica.

Graad 3 Risico van voorafgaand hamstringletsel voor nieuwe letsels door ineffectieve behandeling? -> verder onderzoek nodig.

Pagina 28 van 34

Titel Auteurs Tijdschrift – jaar uitgave

Korte inhoud Studieopzet Resultaten Graad van evidentie

Opmerkingen

Warm-up and stretching in the prevention of muscular injury.

Krista Woods, Philip Bishop, Eric Jones

Sports Med (2007)

Definitie van warm-up en stretching + enkele studies hieromtrent onderzoeken.

Vergelijkt meerdere studies en reviews in verband met warm-up, stretching en spierletsels alsook de effecten hiervan op de spieren zelf.

Warm-up en stretching is wel degelijk goed om het aantal spierletsels tijdens het sporten te verminderen. Vooral stretching in de 15min voor het sporten heeft gunstig effect.

Graad 1 Tegenstrijdige resultaten in vorige review artikels vnl. te wijten aan foute definitie warm-up en stretching.

Can apparent increases in muscle extensibility with regular stretch be explained by changes in tolerance to stretch?

Hollie, Folpp, Simon Deall, Lisa A Harvey, Tom Gwinn

Australian Journal of Physiotherapy (2006)

Er wordt onderzocht of een stretchingsprogramma van 4 weken invloed heeft op de hamstrings extensibiliteit of enkel op de stretch perceptie.

20 gezonde vrijwilligers met verkorte hamstrings waarvan 1 been ad random gedurende 4 weken 20 minuten per dag gestretcht werd. Spier extensie en stretch tollerantie werden gemeten aan begin en einde 4 weken.

Enkel de tollerantie aan stretch verbeterde. De extensibiliteit bleef dezelfde. 4 weken stretch kan dus geen blijvende veranderingen in de spier aanbrengen.

Graad 3

Pagina 29 van 34

Titel Auteurs Tijdschrift – jaar uitgave

Korte inhoud Studieopzet Resultaten Graad van evidentie

Opmerkingen

Stretching versus strength training in lengthened position in subjects with tight hamstring muscles.

Cecilia F. Aquino, Sergio T. Fonseca, Gabriela G.P. Gonçalves, Paula LP. Silva, Juliana M. Ocarino, Marisa C. Mancini

Manual Therapie (2010)

Stretching lijkt slechts een effect te hebben op korte termijn. Hier wordt onderzocht of excentrische krachttraining een blijvend effect heeft.

45 personen met korte hamstrings werden verdeeld in 3 groepen: controle, stretching en excentrische krachttraining. Oa. Torsie hoek, Flexibiliteit en stretch tollerantie werden gemeten.

Geen enkele techniek verbeterde de flexibiliteit. De torsie hoek in richting van knie-extensie en tollerantie verbeterde bij excentrische krachttraining. Bij stretching verbeterde enkel tollerantie.

Graad 3 Mogelijk vermeerderde spierlengte, waardoor torsie hoek groter werd -> excentrische krachttraining zou kunnen zorgen voor het langer worden van de spier.

Effects of long- and short-term fatiguing stretch-shortening cycle exercises on reflex EMG and force of the tendon-muscle complex.

C. Nicol, S. Kuitunen, H. Kyröläinen, J. Avela, P. V. Komi

Eur J Appl Physiol (2003)

Er wordt onderzocht of stretch-shortening-cycle exercises van verschillende duur en intensiteit een invloed hebben op de reflex EMG en kracht van M. triceps surae.

6 personen liepen 10 km, 6 personen verrichtten korte maar vermoeiende rebound oefeningen. Passieve reflex testen werden uitgevoerd voor, 2u na, 2 dagen na en 7 dagen na de inspanning. Ook mechanische reflex responses werden gemeten.

Sterke relatie tussen EMG en mechanische veranderingen. Dit kan verklaard worden door spierschade en inhiberende effecten via sensitisatie van kleine zenuw afferenten.

Graad 3 Zowel acute als laattijdige neuromusculaire veranderingen zijn mogelijk.

Pagina 30 van 34

Titel Auteurs Tijdschrift – jaar uitgave

Korte inhoud Studieopzet Resultaten Graad van evidentie

Opmerkingen

The immediate effect of unilateral lumbar Z-joint mobilization on posterior chain neurodynamics

Adam Michael Szlezak, Peter Georgilopoulos, Joanne Elizabeth Bullock-Saxton, Michael Craig Steele

Manual Therapy (2011)

De studie onderzoekt of unilaterale manipulatie van lumbaal facetgewricht invloed heeft op de neurodynamica en spierkracht van het been.

36 gezonde vrijwilligers werden ingedeeld in controlegroep, manipulatiegroep of stretching groep. SLR werd getest voor en na.

De manipulatie groep vertoonde significante verbetering van de SLR. Er is dus evidentie dat Z-joint mobilisatie onmiddellijk de posterieure neurodynamica kan herstellen.

Graad 3 Mobilisatie en manipulatie van lumbale wervelzuil kan dus invloed hebben op de neurodynamica van de hamstrings.

Immediate Effects of Neurodynamic Sliding versus Muscle Stretching on Hamstring Flexibility in Subjects with Short Hamstring Syndrome.

Yolanda Castellote-Caballero, Marie C. Valenza, Emilio J. Puentedura, César Fernandez-de-las-Penas, Francisco Alburquerque-Sendin

Journal of Sports Medicine (2014)

De studie onderzoekt of een neurodynamische sliding van de N. ischiadicus de flexibiliteit van de hamstrings in hogere mate verbetert dan stretching of placebo.

120 personen met korte hamstrings werden verdeeld in een controlegroep, stretching groep en sliding groep. SLR en ROM werden gemeten voor en na.

Met de sliding techniek kon de grootste verbetering van ROM gezien worden. Dus neurodynamische sliding van N. ischiadicus kan leiden tot meer flexibiliteit van de hamstrings op korte termijn.

Graad 2 Indien neurale structuren geblokkeerd zitten, zoals bij lumbale radiculopathie, is er meer kans op hamstringletsels via verminderde flexibiliteit?

Pagina 31 van 34

Titel Auteurs Tijdschrift – jaar uitgave

Korte inhoud Studieopzet Resultaten Graad van evidentie

Opmerkingen

Effect of Noxious Electrical Stimulation of the Peroneal Nerve on Stretch Reflex activity of the Hamstring Muscle in Rats.

Jiro Hirayama, Masatsune Yamagata, Kazuhisa Takahashi, Hideshige Moriya

SPINE (2005)

De bedoeling van deze studie is volgende hypothese onderzoeken: “De stretch-reflex activiteit van de hamstrings is verhoogd bij noxische stimuli op een zenuwradix en deze verhoogde stretch-reflex wordt onderhouden door centrale sensitisatie.”

Er wordt gewerkt met ratten wiens ruggenmerg was doorgesneden op niveau T9-T10. Daarbij werd de nervus peroneus elektrisch gestimuleerd als conditionerende stimulus. Ervoor en erna werd de reflex EMG gemeten in de M. semitendinosus.

Zelfs nadat de elektrische stimulatie beëindigd was, werd er een verhoogde stretch-reflex geregistreerd over de hamstrings.

Graad 3 In normaal gezonde personen of dieren kan de stretch-reflex geïnhibeerd worden door hogere corticale mechanismen. In welke mate is deze studiedesign met gespinaliseerde ratten relevant voor de medische praktijk?

The role of neural tension in hamstring flexibility.

McHugh, Johnson, Morrison

Scand. J. Med. Sci. Sports (2010)

Er wordt onderzocht in welke mate de aanwezigheid van neurale spanning invloed heeft op de flexibiliteit van de hamstrings.

Bij 8 gezonde proefpersonen werd de weerstand, EMG en ongemak bij een stretch-ervaring gemeten, zowel in de slump positie en met gestrekte wervelzuil.

In vergelijking met de neutrale positie, was bij de slump positie de maximale ROM 8° minder en er was 15% meer weerstand. Ongemak bij stretch en EMG waren niet significant verschillend.

Graad 3

Men kan betwijfelen of 8 proefpersonen in een niet-blinde studie genoeg is om de studie voldoende kwaliteit toe te kennen.

Pagina 32 van 34

10. Referenties 1) Gino M. M. J. Kerkhoffs, Nick van Es, Thijs Wieldraaijer, Inger N. Sierevelt, Jan Ekstrand, C. Niek

van Dijk. Diagnosis and prognosis of acute hamstring injuries in athletes. Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc 2013; 21:500–509.

2) Grant Freckleton, Tania Pizzari. Risk factors for hamstring strain injury in sport: a systematic review

and meta-analysis. Br J Sports Med 2013; 47: 351-358.

3) Jurdan Mendiguchia, Eduard Alentorn-Geli, Matt Brughelli. Hamstring strain injuries: are we heading

in the right direction?. Br J Sports Med 2012; 46: 81-85.

4) Opar, D.A., Williams, M.D., & Shield, A.J. Hamstring Strain Injuries, Factors that lead to injury and

re-injury. Sports Medicine 2012; 42(3): 209-226.

5) Christopher S. Ahmad, Lauren H. Redler, Michael G. Ciccotti, Nicola Maffulli, Umile Giuseppe

Longo, James Bradley. Evaluation and management of hamstring injuries. Am J Sports Med. 2013;

41(12):2933-47.

6) Magnusson SP, Narici MV, Maganaris CN, Kjaer M. Human tendon behavior and adaptation, in vivo.

J Physiol. 2008; 586(1):71-81.

7) Marco V. Narici, Constantinos N. Maganaris. Plasticity of the muscle-tendon complex with disuse and

aging. Exerc. Sport Sci. Rev. 2007; 35 (3): 126-134.

8) Bryan C. Heiderscheit, Marc A. Sherry, Amy Silder, Elizabeth S. Chumanov, Darryl G. Thelen.

Hamstring Strain Injuries: Recommendations for Diagnosis, Rehabilitation and Injury Prevention. J

Orthop Sports Phys Ther. 2010; 40(2): 67–81.

9) De Visser HM, Reijman M, Heijboer MP, Bos PK. Risk factors of recurrent hamstring injuries:

systematic review. Br J Sports Med. 2012; 46(2):124-30.

10) Amy Silder, Darryl G. Thelen, Bryan C. Heiderscheit. Effects of prior hamstring strain injury on

strenght, flexibility, and running mechanics. Clinical Biomechanics 2010; 25:681–686.

11) Turl, S.E., & George, K.P. Adverse neural tension: a factor in repetitive hamstring strain?. The journal

of orthopaedic and sports physical therapy 1998; 27(1): 16-21.

12) Bhavana, M., Yuvraj, S., Janhavi, T., & Amita, M. Which is the better method to improve “perceived

hamstrings tightness”- Exercises targeting neural tissue mobility or exercises targeting muscle

extensibility?. International journal of osteopathic medicine 2013; 16: 153-162.

13) J.W. Orchard, P. Farhart, C. Leopold. Lumbar spine region pathology and hamstring and calf injuries

in athletes: is there a connection?. Br J Sports Med 2004; 38: 502-504.

14) Brukner P, Nealon A, Morgan C, Burgess D, Dunn A. Recurrent hamstring muscle injury: applying

the limited evidence in the professional football setting with a seven-point programme. Br. J. Sports

Med. 2004; 48 (11): 929-938.

15) Orchard, J. Intrinsic and extrinsic risk factors for muscle strains in Australian football. Am. J. Sports

Med. 2001; 29 (3): 300-303.

16) Croisier, J., & Crielaard, J. Hamstring muscle tear with recurrent complaints: an isokinetic profile.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation 2010.

17) Fyfe, J., Opar, D., Williams, M., Shield, A. The role of neuromuscular inhibition in hamstring strain

injury recurrence. J. Electromyogr. Kinesiol. 2012; 23 (3): 523-530.

18) Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D’Have T, Cambier D. Muscle flexibility as a risk factor for

developing muscle injuries in male professional soccer players: a prospective study. Am J Sports

Med. 2003; 31(1):41-6.

19) Mason, D., Dickens, V., Vail, A. Rehabilitation for hamstring injuries. Cochrane database of

systematic reviews 2012; 12.

20) McHug, M.P., Johnson, C.D., & Morrison, R.H. The role of neural tension in hamstring flexibility.

Scand J Med Sci Sports. 2012; 22(2):164-9.

Pagina 33 van 34

21) Aquino CF, Fonseca ST, Gonçalves GG, Silva PL, Ocarino JM, Mancini MC. Stretching versus

strength training in lengthened position in subjects with tight hamstring muscles. Manual Therapy

2010; 15(1):26-31.

22) Brandon Schmitt, Tyler Tim, Malachy McHugh. Hamstring injury rehabilitation and prevention of

reinjury using lengthened state eccentric training: a new concept. Int J Sports Phys Ther. 2012; 7(3):

333–341.

23) Hennessey, L., & Watson, A. Flexibility and posture assessment in relation to hamstring injury.

British Journal of Sports Medicine 1993; 27 (4): 243-246.

24) Cibulka, M., Rose, S., Delitto, A., & Sinacore, D. Hamstring muscle strain treated by mobilizing the

sacroiliac joint. Physical Therapy 1986; 66(8): 1220-1223.

25) Hunter, D, & Speed, C. The assessment and management of chronic hamstring/posterior thigh pain.

Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2006; 21 (2): 261-277.

26) Szlezak, A., Georgilopoulos, P., Bullock-Saxton, J., Steele, M. The immediate effect of unilateral

lumbar Z-joint mobilization on posterior chain neurodynamics: a randomized controlled study. Journal

of Manual Therapy 2011; 16: 609-613.

27) Panayi S. The need for lumbar-pelvic assessment in the resolution of chronic hamstring strain. J

Bodyw Mov Ther. 2010; 14(3):294-8.

28) Phil Page. Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation. Int J Sports Phys

Ther. 2012; 7(1): 109–119.

29) Kennedy DJ, Noh MY. The role of core stabilization in lumbosacral radiculopathy. Phys Med Rehabil

Clin N Am. 2011; 22(1): 91-103.

30) Avela J, Komi PV. Reduced stretch reflex sensitivity and muscle stiffness after long-lasting stretch-

shortening cycle exercise in humans. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1998; 78(5):403-10.

31) Esene, I., Meher, A., Elzoghby, M., El-Bahy, K., Kotb, A., & El-Hakim, A. Diagnostic performance

of the medial hamstring reflex in L5 radiculopathy. Surg Neurol Int. 2012; 3: 104.

32) Ellis, R., Wayne, H. Neural mobilization: a systematic review of randomized controlled trials with an

analysis of therapeutic efficacy. Journal of Manual Therapy 2008; 16(1): 8-22

33) Castellote-Caballero, Y., Valenza, M.C., Puentedura, E.J., Fernandez-de-las-Penas, C., &

Alburquerque-Sendin, F. Immediate Effects of Neurodynamic Sliding versus Muscle Stretching on

Hamstring Flexibility in Subjects with Short Hamstring Syndrome. Journal of Sports Medicine 2014;

article ID: 127471.

34) Ellis RF, Hing WA, McNair PJ. Comparison of longitudinal sciatic nerve movement with different

mobilization exercises: an in vivo study utilizing ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys

Ther. 2012; 42(8):667-75.

35) Nathalie Roussel, Barbara Cagnie, Mieke Dolphens, Filip Struyf, Lieven Danneels, Jo Nijs, et. al.

Centrale sensitisatie en veranderde centrale pijnverwerking bij patiënten met lage rugpijn. Ortho-

Reumato 2014; 12 (3).

36) Jiro Hirayama, Masatsune Yamagata, Kazuhisa Takahashi, Hideshige Moriya. Effect of Noxious

Electrical Stimulation of the Peroneal Nerve on Stretch Reflex activity of the Hamstring Muscle in

Rats. SPINE 2005; 30 (9): 1014-1018.

37) Takata, K., Takahashi, K. Hamstring tightness and sciatica in young patients with disc herniation. J.

Bone Joint Surg. 1994; 76 (B): 220-224.

38) Nicol C, Kuitunen S, Kyröläinen H, Avela J, Komi PV. Effects of long- and short-term fatiguing

stretch-shortening cycle exercises on reflex EMG and force of the tendon-muscle complex. Eur J

Appl Physiol. 2003; 90(5-6):470-9.

39) Goldman EF, Jones DE. Interventions for preventing hamstring injuries: a systematic review.

Physiotherapy 2011; 97(2):91-9.

Pagina 34 van 34

40) Woods K, Bishop P, Jones E. Warm-up and stretching in the prevention of muscular injury. Sports

Med. 2007; 37(12):1089-99.

41) Folpp H, Deall S, Harvey LA, Gwinn T. Can apparent increases in muscle extensibility with regular

stretch be explained by changes in tolerance to stretch? Aust. J. Physiother. 2006; 52(1):45-50.

42) Witvrouw E, Mahieu N, Roosen P, McNair P. The role of stretching in tendon injuries. Br J Sports

Med. 2007; 41(4):224-6.

43) Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budtz-Jorgensen E, Hölmich P. Preventive effect of Eccentric

training on acute hamstring injuries in Men’s soccer: a cluster-randomized controlled trial. Am J

Sports Med. 2011; 39(11):2296-303.

44) Malliaropoulos N, Mendiguchia J, Pehlivanidis H. Papadopoulou S, Valle X, Malliaras P et. Al.

Hamstring exercises for track and field athletes: injury and exercise biomechanics, and possible

implications for exercise selection and primary prevention. Br J Sports Med. 2012; 46(12):846-51.

45) De Luigi AJ, Fitzpatrick KF. Physical examination in radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am.

2011; 22(1): 7-40.

Pagina 35 van 34

Pagina 36 van 34