GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad...

31
EVALUATIERAPPORT GRIP 2, ZEER GROTE BRAND 05-01-2011 CHEMIE-PACK, MOERDIJK

Transcript of GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad...

Page 1: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

EVALUATIERAPPORT

GRIP 2, ZEER GROTE BRAND

05-01-2011

CHEMIE-PACK, MOERDIJK

Page 2: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

2 / 31

Colofon

Dit document is tot stand gekomen onder regie van de Stafdirectie

Risico- en Crisisbeheersing

Incident

GRIP 2 Zeer grote brand Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Datum vastgesteld

15 februari 2011

Eindredactie:

Jan van Leeuwen (Leider ROT)

Hans Verbeek (Beleidsmedewerker SRC)

Versie

1.1

Adres:

Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

Postbus 9154, 3007 AD Rotterdam

http://www.vr-rr.nl

Page 3: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

3 / 31

Inhoud

1. Inleiding................................................................................................................................6

2. Algemene beschrijving .......................................................................................................6

3. Tijdslijn.................................................................................................................................8

3.1. Algemeen ......................................................................................................................8

3.2. Rotterdam-Rijnmond .....................................................................................................9

4. GRIP 2.................................................................................................................................11

4.1. Melding en alarmering .................................................................................................11

4.2. Op- en afschaling ........................................................................................................12

4.2.1. Opschaling.........................................................................................................................12

4.2.2. Afschaling ..........................................................................................................................12

4.3. Leiding en coördinatie .................................................................................................13

4.4. Informatiemanagement................................................................................................14

5. Crisiscommunicatie ..........................................................................................................15

6. Bijstand ..............................................................................................................................18

7. Nafase.................................................................................................................................19

8. NCC / LOCC........................................................................................................................19

8.1. Tijdens het incident......................................................................................................19

8.2. Na het incident.............................................................................................................20

9. Onderzoek IOOV................................................................................................................20

10. Bijstand onderzoek incident.........................................................................................21

10.1. Communicatie..........................................................................................................21

10.2. DCMR......................................................................................................................21

11. Resultaten ......................................................................................................................22

11.1. Goed verlopen zaken...............................................................................................22

Page 4: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

4 / 31

11.2. Leerpunten...............................................................................................................22

11.3. Overige aandachtspunten........................................................................................24

12. Bijlagen...........................................................................................................................25

12.1. Foto’s plaats incident ...............................................................................................25

12.2. Plot effectgebied ROT .............................................................................................28

12.3. Klachtenplot DCMR Milieudienst .............................................................................30

12.4. Afkortingen...............................................................................................................31

Page 5: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

5 / 31

Managementsamenvatting

Dit evaluatierapport is opgesteld naar aanleiding van de GRIP 2 in de regio Rotterdam-Rijnmond

vanwege de zeer grote brand bij Chemie-Pack te Moerdijk (regio Midden- en West-Brabant) op 5 januari

2011. De Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond heeft vanwege het effect van het incident opgeschaald

naar GRIP 2. De effectiviteit waarmee de bevolking en media zijn gewaarschuwd en de vormen van

communicatie als wel de omvang en kwaliteit van bijstand en ondersteuning en het functioneren van het

ROT zijn in deze evaluatie aan bod gekomen.

De belangrijkste leerpunten die uit dit evaluatierapport naar voren betreffen de:

Communicatie met de betrokken buurregio’s;

Communicatie naar de burgers en de media;

De kennisdeling binnen het ROT;

De alarmering van een ROT zonder CoPI;

De rollen en verantwoordelijkheden van de ROT-leden voor en na het incident.

Page 6: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

6 / 31

1. Inleiding

Dit evaluatierapport behandelt de GRIP 2 in de regio Rotterdam-Rijnmond naar aanleiding van de zeer

grote brand bij Chemie-Pack te Moerdijk (regio Midden- en West-Brabant) op 5 januari 2011.

Het ROT heeft zowel schriftelijk als mondeling geëvalueerd. De Leider ROT heeft aan de hand van

deze evaluaties een rapportage opgesteld die verwerkt is in deze evaluatie.

Naast het feit dat alle GRIP incidenten in de regio worden geëvalueerd, zal er door de Inspectie

Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het

incident te Moerdijk. De focus van deze onderzoeken zal met name gericht zijn op de Veiligheidsregio’s

Midden- en West-Brabant en Zuid-Holland-Zuid. Omdat de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond

vanwege het effect van het incident heeft opgeschaald naar GRIP 2 wordt ook van onze regio een

evaluatie verwacht. De effectiviteit waarmee de bevolking en media zijn gewaarschuwd en de vormen van

communicatie als wel de omvang en kwaliteit van bijstand en ondersteuning zullen in deze evaluatie aan

bod komen. Dit is ook de reden dat deze evaluatie met prioriteit is uitgevoerd.

Dit evaluatierapport beperkt zich tot het multidisciplinair optreden en de aansturing daarvan binnen de

regio Rotterdam-Rijnmond.

2. Algemene beschrijving

Op woensdag 5 januari 2011 breekt er bij het bedrijf Chemie-Pack op de Vlasweg te Moerdijk brand uit.

Zeer snel na het alarmeren van de eerste eenheden (in vier minuten) wordt binnen de Veiligheidsregio

Midden- en West-Brabant (waar Moerdijk onder valt) opgeschaald naar Zeer grote brand en GRIP 2. Het

bedrijf Chemie-Pack bewerkt en verpakt chemische producten en daarom heeft het meerdere soorten

chemische producten opgeslagen. De omvang van het bedrijf is echter beperkt1. De brand blijkt

desalniettemin zeer heftig te zijn en gaat met meerdere explosies gepaard. Dit bemoeilijkt het optreden

van de hulpdiensten.

Vanwege de steeds grotere rookontwikkeling en het feit dat de rookwolk zich in noordwestelijke richting

beweegt, wordt ongeveer een half uur na de start van het incident GRIP 2 gemaakt door de

Veiligheidsregio Zuid-Holland-Zuid. Dit omdat deze regio mogelijk effectgebied zou zijn. De brand blijft

zich uitbreiden en de rookwolk blijft verder uitwaaieren over de regio Zuid-Holland-Zuid en richting de

regio Rotterdam-Rijnmond. Nadat de sirenes in een deel van de regio Zuid-Holland-Zuid zijn afgegaan,

wordt daar verder opgeschaald naar GRIP 4. In verband met de mogelijke gevolgen voor de regio

Rotterdam-Rijnmond wordt besloten om ook daar op te schalen, en wel naar GRIP 2.

1 Bron: Brief DCMR Milieudienst aan Gedeputeerde milieu van de provincie Zuid-Holland dd 11-01-2011 (bijlage 12.4).

Page 7: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

7 / 31

Samenstelling ROT

Leider ROT Dhr. J. van Leeuwen

AC Brandweerzorg Dhr. J. Koelmans

AC Politiezorg Dhr. G. Laurens

AC Geneeskundige zorg Dhr. P. Verduijn

AC Scheepvaartzorg Dhr. D. van Gent

HS Gemeenten Mevr. N. Riemersma

HS Communicatie Dhr. M. Lenferink

HS Ondersteuning Dhr. R. Terlouw

Informatiemanager Dhr. R. Tobé

Milieubeheer Dhr. W. Kooijman

Verslaglegger Mevr. G. Mitchell

Page 8: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

8 / 31

3. Tijdslijn

3.1. Algemeen

Hieronder is grafisch weergegeven het verloop van de alarmering in de drie betrokken regio’s. Het betreft

hier slechts de belangrijkste momenten. Op 21 januari 2011 was GRIP 4 nog steeds van kracht binnen de

Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant.

5-1-2011 14:00 6-1-2011 17:00

5-1-2011 14:00 6-1-2011 17:00

5-1-2011 14:00 6-1-2011 17:00

14:27Melding binnenbrand industrie

Vlasweg 4 te Moerdijk 14:31GRIP 2, Zeer grote brand

15:08GRIP 2

15:43GRIP 4

16:22GRIP 2

16:52GRIP 3

18:44Alarmering eenheden GB

21:43GRIP 4

00:15Sein brand meester

02:10GRIP 2

21:32Einde GRIP

16:22Einde GRIP

VRR

ZHZ

MWB

6-1-2011

Bron: P2000 / LCMS / Sitraps NCC

Page 9: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

9 / 31

3.2. Rotterdam-Rijnmond

Tijd Actie

14:27 Eerste melding van brand op de Vlasweg te Moerdijk in de Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant.

15:39 De supervisor meldkamer politie ziet op de website 112meldingen.nl een melding van een brand in

Moerdijk. De supervisor kijkt op de site www.nu.nl voor een bevestiging van deze brand.

15:40 De supervisor bespreekt deze melding met de Calamiteiten Coördinator (CaCo) van de

Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK).

15:41 De supervisor maakt in GMS een incident aan met code p541. Dit is een code van een kleine brand.

De supervisor en de CaCo gaan op zoek naar verder informatie over deze brand in Moerdijk.

15:42 De supervisor informeert de CaCo dat de meldkamers Midden- en West-Brabant (MWB) en Zuid-Holland-

Zuid (ZHZ) GRIP 2 melden.

15:44 De CaCo neemt telefonisch contact op met de dienstdoende Leider ROT (LR90.1).

Het Hoofd Meldkamer Politie (MKP) neemt telefonisch contact op met Hoofd Meldkamer ZHZ voor een

update. De meldkamer ZHZ is op dat moment echter niet bereikbaar.

15:48 De GMK leest op live P2000 een opschaling van meldkamer ZHZ melding GRIP 4.

De Hoofdofficier van Dienst (HO90.1) wordt in kennis gesteld door de MKB.

Op ongeveer hetzelfde tijdstip neemt de AG90.2 contact op met de HO90.1 en informeert de

burgemeester van Barendrecht via de meldkamer DCMR over de brand en mogelijke effecten op zijn

gemeente.

15:59 Om 15:59 belt de HO90.1 met de dienstdoende Leider ROT (LR90.1) met de mededeling dat er sprake is

van een zeer grote brand te Moerdijk en dat er sprake zou zijn van GRIP 4 in de regio ZHZ. Rotterdam-

Rijnmond zou mogelijk in het effectgebied liggen, namelijk de punt bij Ridderkerk en Barendrecht. Het

incident is op dat moment redelijk te volgen via de website van Omroep Brabant.

16:02 De CaCo belt met de LR90.1. Hij deelt mee dat er in Zuid-Holland-Zuid is opgeschaald naar GRIP4

vanwege het effectgebied in de Hoeksche Waard. In delen van deze regio heeft men de sirenes laten

afgaan. De eerst gemelde symptomen van de vrijgekomen stoffen zijn prikkelende luchtwegen.

16:05 De Meldkamer Ambulancezorg (MKA) belt het Hoofd Grootschalige en Bijzondere Zorg GHOR (Hoofd

GBZ), namens de directeur van de GMK met de vraag wie benaderd kan worden voor

chemisch/gezondheidskundig advies met betrekking tot de brand in Moerdijk. Omdat het Hoofd GBZ

ervan uitgaat dat de MKA zelf wel zal weten dat de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen

(GAGS1) cq. Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AG90.2) moet worden gepaged, vermoedt hij dat de vraag

gecompliceerder ligt. Hij is aanwezig in het WPC en geeft daarom aan zelf naar de MKA te komen om

een en ander door te nemen.

Page 10: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

10 / 31

Tijd Actie

16:07 De LR90.1 belt met de mededeling dat hij ziek is en vraagt het Hoofd GBZ, als collega Leider ROT, of

deze zijn dienst kan overnemen. Hij is op de hoogte van “Moerdijk” en is bang dat als het straks in

Rotterdam-Rijnmond GRIP wordt, hij ziek in het ROT zit. Dat wil hij voorkomen.

Hij geeft het telefoonnummer van AG90.2.

16:09 Om 16.09 wordt de dienst van Leider ROT officieel overgenomen.

16:10 Na overleg met AG90.2 (telefonisch), het Hoofd GMK, het Hoofd Communicatie en de GAGS1

(telefonisch) komt de LR90.1 tot de conclusie om GRIP2 zonder Commando Plaats Incident (CoPI) te

maken.

16:11 In opdracht van de LR90.1 en de directeur GMK wordt de AG90.1 gealarmeerd om contact te zoeken met

de AG90.2 die reeds bezig is om het incident in kaart te brengen.

16:15 De opdracht aan MKA wordt gegeven om de alarmering GRIP2 zonder CoPI uit te voeren.

16:22 De alarmering wordt uitgevoerd.

16:26 Pagerbericht:

16:35 De LR90.1 is aanwezig in het Regionaal Operationeel Centrum (ROC).

17:00 Start 1e plenair overleg Regionaal Operationeel Team (ROT).

17:57 OD50.2 gaat naar het CoPI te Moerdijk om daar als liaison namens Rotterdam-Rijnmond op te treden.

18:40 Alarmering eenheden GB voor bijstand.

21:25 Het ROT besluit om einde GRIP af te kondigen voor Rotterdam-Rijnmond. De monitoring door brandweer

en DCMR wordt voortgezet en de brandweer en de sectie Communicatie houden onderling contact over

de ontwikkelingen.

In Landelijke Crisismanagementsysteem (LCMS) wordt een bericht geplaatst ter attentie van de ROT

Zuid-Holland-Zuid en ROT Midden- en West-Brabant dat Rotterdam-Rijnmond einde GRIP heeft

afgekondigd en dat contact gelegd kan worden via de Stafofficier Brandweer.

Page 11: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

11 / 31

4. GRIP 2

4.1. Melding en alarmering

Aangezien het brongebied zich buiten de eigen regio bevond verliep de melding anders dan normaal. De

dienstdoende AG90.2 verneemt van het incident via Twitter en besluit daarop contact te zoeken met de

SO90.1. Tevens neemt hij contact op met meldkamer DCMR om de directiewacht in te lichten en contact

op te nemen met de gemeente Barendrecht omdat deze als eerste gemeente in de regio met het incident

te maken kan krijgen. De SO90.1 neemt vervolgens contact op met de HO90.1 die vervolgens de LR90.1

bijpraat. Ondertussen is binnen de GMK ook bekend geworden dat er zich een groot incident afspeelt

binnen de regio Midden- en West-Brabant. Vlak na de HO90.1 neemt ook de CaCo contact op met de

LR90.1. Deze is nu via twee kanalen op de hoogte gesteld van het incident. Nadat de LR90.1 is

vervangen wordt er besloten op te schalen naar GRIP 2 zonder CoPI.

De VRR is officieel niet door de andere twee betrokken regio’s, ZHZ en MWB, op de hoogte gesteld van

het incident. Doordat de VRR niet officieel werd geïnformeerd en de informatie via onofficiële kanalen

binnen kwam (Twitter, media) werd er binnen de VRR ruim een uur na de start van het incident op

operationeel niveau actie ondernomen. Er kan echter wel gesteld worden dat, ondanks dat de VRR via

onofficiële kanalen op de hoogte werd gesteld van het incident, de eigen organisatie snel op poten was,

nadat bekend was dat het incident mogelijke uitstraling zou hebben op de eigen regio.

Een aandachtspunt is echter de tijd die de communicator nodig heeft om alle functionarissen te

alarmeren. Het Hoofd Sectie Gemeenten (HSG) geeft tijdens de evaluatiebijeenkomst aan dat zij pas om

16:50 uur officieel gealarmeerd is. De HSG was toen al aanwezig in het WPC, omdat zij door de ARB was

ingelicht die al om 16.22 was gealarmeerd.

Het Hoofd Sectie Ondersteuning (HSO) was laat aanwezig in het ROT. Dit komt doordat de HSO geen

piket kent en dus op basis van vrije instroom wordt gealarmeerd. Door een misverstand bij de MKB dacht

de SO 90.1 dat er al een tweede SO onderweg was, dat bleek dus niet zo. Tevens blijkt dat verschillende

functionarissen een verschillende prioriteit hebben meegekregen bij de alarmering. In de communicator

werd geen melding gemaakt van de prioriteit die de alarmering had meegekregen. Zo is de AC

Geneeskundige Zorg met prio 2 ter plaatse gegaan, terwijl de alarmering via P2000 met Prio1 was

uitgegeven.

De alarmering betrof een GRIP2 zonder CoPI. Desondanks zijn er in de alarmering functionarissen

meegenomen die dienst hadden voor het CoPI. Dit leidde hier en daar tot verwarring. Dit geldt bijv. voor

de HO90.1. Dit komt omdat normaliter de HO90.1 voor het CoPI wordt gealarmeerd waardoor GMS de

HO90.2 vindt als volgende HO voor het ROT.

Er zijn ook mensen naar het ROT gekomen die daar geen piket hadden voor het ROT, bijvoorbeeld de

ARB van de BAR-gemeenten. Deze was op verzoek van de eigen burgemeester naar het ROT gekomen.

Page 12: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

12 / 31

Dit is niet wenselijk. Informatie kunnen zij via de bestuursdesk krijgen (telefonisch en/of via LCMS) en er

is maar een beperkt aantal plekken beschikbaar in het ROC. Wel moet daarbij opgemerkt worden dat de

ARB van de BAR-gemeente aangeeft dat zijn gemeenten niet officieel via het ROT op de hoogte zijn

gesteld van het incident. Dit is te verklaren door het feit dat de ARB van de BAR-gemeenten al in het

WPC aanwezig was voordat de sectie Bevolkingszorg de gemeenten kon informeren. De gemeente

Barendrecht is echter wel in een vroeg stadium geïnformeerd door de AG90.2 via de meldkamer DCMR.

Wat betreft alarmering bleek de dienstdoende piket medewerker GMK van beheer niet te zijn

gealarmeerd, want hij zit in de alarmering van het COPI, die niet ter plaatse hoefde. Dit heeft later

plaatsgevonden en heeft geen negatieve consequenties gehad voor het verloop van de opstart en gang

van het incident.

4.2. Op- en afschaling

4.2.1. Opschaling

Er is GRIP 2 (zonder CoPI) ingesteld vanwege de uit te voeren metingen (gasmeetplan) en vanwege het

belang van een goede communicatie over dit incident binnen de regio RR in samenspraak met regio’s

ZHZ en MWB. Er is gekozen voor GRIP 2 in plaats van een planningsstaf, omdat er sprake was van een

daadwerkelijk incident (in plaats van een dreiging).

Tijdens de evaluatiebijeenkomst wordt aangegeven dat de keuze om GRIP 2 te maken als de juiste

beslissing werd ervaren.

4.2.2. Afschaling

Via de liaison in het CoPI te Moerdijk wordt het ROT tijdens het zevende plenair geïnformeerd dat de

brand is zo groot is dat een zinvolle inzet met schuim (knock-out scenario) niet haalbaar is door gebrek

aan middelen. Er wordt besloten gedeeltelijk af te blussen en een aantal gebouwen nat te houden. Op

basis van deze informatie en dat het zich laat aanzien dat de effecten voor de regio Rotterdam-Rijnmond

beperkt blijven wordt er besloten om om 21:22 einde GRIP af te kondigen. Wel verzoekt de Leider ROT

om een paar zaken af te ronden in een korte evaluatieronde over hoe de binnenring het ROT en het

incident beleefd hebben.

Tijdens de evaluatieronde komt het bericht binnen dat er binnen MWB alsnog besloten is de loods met

gevaarlijke stoffen toch te blussen (medegedeeld door liaison om 21.39 uur via de Meetplanleider). Indien

deze informatie eerder was binnengekomen dan was er wellicht besloten om het ROT langer in stand te

houden. Er is door het ROT niet geverifieerd of de informatie van de liaison in het CoPI ook de

daadwerkelijk eindbeslissing was vanuit het ROT van MWB. Aangezien het ROT van MWB niet te

bereiken was, was deze verificatie echter ook niet mogelijk geweest.

Page 13: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

13 / 31

4.3. Leiding en coördinatie

Het ROT heeft zich voornamelijk gericht op het in kaart brengen van de mogelijke effecten op de korte en

middellange termijn voor de regio Rotterdam-Rijnmond. Op basis van de klachten uit de eigen regio

gecombineerd met de waarnemingen en metingen van de meetploegen werd een boodschap opgesteld

die zo snel mogelijk naar de media (RTV Rijnmond) werd gecommuniceerd zodat de inwoners van

Rotterdam-Rijnmond duidelijkheid kregen over hun veiligheidssituatie. Dezelfde boodschap is ook actief

gecommuniceerd naar de betrokken gemeenten door het Hoofd Sectie Gmeenten. De bevindingen van

de metingen werden gebruikt bij de afweging over de handelingsadviezen, zoals het advies om ramen en

deuren gesloten te houden. Voor het beschouwde waarnemingsgebied leverden de metingen geen

indicatie op dat er voor het waarnemingsgebied noodzaak bestond voor het adviseren om ramen en

deuren gesloten te houden c.q. over te gaan tot het activeren van de sirenes.

Doordat het brongebied in een andere regio lag had het ROT geen zicht op de bronbestrijding. Daarnaast

was de operationele communicatie niet of nauwelijks aanwezig tussen de drie betrokken regio’s. Het ROT

van MWB was niet te bereiken. Vanuit het ROT zijn meerdere pogingen gedaan om meer informatie te

verkrijgen en zo een totaalbeeld te kunnen verkrijgen van het incident. Later in het incident is dit voor een

groot deel opgelost doordat een liaison van de Gezamenlijke Brandweer in verband met de te ontvangen

bijstand plaats nam in het CoPI te Moerdijk. Hierdoor kreeg het ROT een directe informatielijn met het

plaats incident. De liaison onderhield direct contact met de sectie brandweerzorg in het ROT.

Door de vele tegenstrijdige informatie en het ontbreken van informatie was het vrijwel onmogelijk om in

scenario’s te denken. Aangezien er vele verschillende stoffen bij de brand betrokken waren zijn de

meetploegen volgens een vast protocol op bij een grote brand vrijkomende stoffen gaan meten. Van deze

stoffen kan worden aangenomen dat deze altijd vrij zullen komen bij een dergelijke brand. Met het

meetplan en de meetploegen kan alleen op concentraties die een acuut gevaar opleveren worden

gemeten. Over de effecten op de langere termijn valt weinig te zeggen ten tijde van de crisis. Er waren te

veel onzekerheden om voor elke onzekerheid een scenario uit te werken.

Tijdens de plenaire vergadering dreigde de discussie te gedetailleerd te worden en te technisch. Hierdoor

was de discussie niet altijd door alle leden van het ROT te volgen, waardoor er verschillende

verwachtingen ontstonden. Tevens lag de focus erg op wat wel en niet naar buiten kon worden

gecommuniceerd. Vakinhoudelijke kennis kan een drempel zijn bij onderlinge communicatie in het ROT.

Daarbij hebben de betrokken partijen verschillende aandachtspunten ten aanzien van het incident die niet

altijd overlappen. Hier dient men aandacht voor te hebben.

Page 14: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

14 / 31

Tijdens de eerste plenair van het ROT hadden er duidelijkere afspraken gemaakt kunnen worden over het

doel van het ROT en de te gebruiken definities. Er bleef in dit geval veel onduidelijkheid bestaan over wat

er nu precies met het begrip scenario werd bedoeld.

4.4. Informatiemanagement

Het informatiemanagement binnen de regio Rotterdam-Rijnmond heeft naar behoren gefunctioneerd.

Binnen het ROT van RR bestond de indruk dat de andere twee betrokken regio’s. MWB en ZHZ, minder

ervaren zijn met informatiemanagement en het gebruik van LCMS. Zo werd geconstateerd dat het

systeem slechts beperkt werd gevuld met (actuele) informatie. Daarnaast werd in Midden- en West-

Brabant alleen gebruik gemaakt van het GMK gedeelte. In Zuid-Holland-Zuid werd alleen gewerkt in het

ROT-deel.

Het incident leerde dat de regio’s ZHZ en zeker MWB (de bronregio) LCMS vrijwel niet actueel hielden.

Zodoende was het voor de VRR – via de LCMS-lijn – niet mogelijk om te weten wat er op de regio

afkwam en hoe het stond met de bronbestrijding. Daarnaast was het feit dat het ROT van MWB niet te

bereiken was een belemmering voor het delen van informatie. Later in het incident is dit voor een groot

deel opgelost door de in paragraaf 4.3 genoemde liaison van de Gezamenlijke Brandweer in het CoPI te

Moerdijk. Deze onderhield direct contact met de sectie brandweerzorg in het ROT. Er waren in LCMS vier

verschillende activiteiten actief ten aanzien van het incident. Dit maakte de overzichtelijkheid er niet beter

op. Er was geen centrale leiding.

Ondanks LCMS is de verwachting dat telefonisch contact belangrijk blijft. Dit om zaken in LCMS toe te

lichten of om directe afspraken te maken.

Het ontsluiten van de lijst gevaarlijke stoffen bleek erg lastig te zijn bij dit incident. Binnen de regio RR

kennen we hier het CRP voor (www.crp.nl). Dit is een online systeem om een lijst met gevaarlijke stoffen

per bedrijf in de regio op te vragen. In de mondelinge ROT-evaluatie is aangegeven dat een dergelijk

systeem cruciaal is bij dergelijke incidenten. Er moet permanent aandacht blijven worden besteed aan de

actualiteit en de volledigheid van het systeem om te voorkomen dat het systeem in de nabije toekomst

onvoldoende betrouwbaar wordt.

Page 15: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

15 / 31

5. Crisiscommunicatie

Direct na de alarmering van het ROT is door de sectie communicatie een inventarisatie gehouden van de

stand van zaken met betrekking tot de communicatie over het incident vanuit de lokale overheid en door

de media.

In regio Rotterdam-Rijnmond was sprake van een rustig en beheerst mediabeeld. RTV Rijnmond, actief

als rampenzender voor de regio Zuid-Holland Zuid, pakte haar rol goed op. De redactie was goed

bereikbaar voor vragen en overleg. Buiten de regio Rotterdam-Rijnmond heerste grote mediadrukte: veel

vragen, veel live-verslagen. Het was de media, zowel lokaal, regionaal alsook landelijk, onduidelijk wie de

mediawoordvoering verzorgde over het incident. Dit resulteerde in een hausse aan telefoontjes aan de

sectie communicatie van het ROT Rotterdam-Rijnmond met het verzoek om interviews en nadere

informatie over het incident. Navraag bij hen leverde het beeld op dat zowel ZHZ en MWB slecht tot zeer

slecht bereikbaar waren voor de media. Bovendien dachten diverse media dat het industriegebied

Moerdijk onder de regio Rotterdam-Rijnmond viel.

De communicatie vanuit lokale overheid is opgestart door de regio ZHZ door middel van de tickertape op

RTV Rijnmond. Er was echter geen koppeling met de 112-textpagina was gemaakt. RTV Rijnmond was in

de lucht als rampenzender en bracht naast de feitelijke rampeninformatie ook een verslag van een

onbekend gebleven brandweerman die eigenstandig reacties gaf op het incident die niet bijdroegen aan

een rustig verloop hiervan.

Op basis van bovenstaande zijn de volgende acties vanuit sectie Communicatie uitgevoerd:

Er is contact gezocht met de communicatieadviseurs van de veiligheidsregio’s ZHZ en MWB. Dit

lukte pas rond 17.30 uur. Het Hoofd Sectie Communicatie heeft communicatieadviseur ZHZ

dringend verzocht de 112-tekstpagina te vullen. ZHZ vroeg RR hierop om ondersteuning. RR heeft

daarop de 112-tekstpagina gevuld en operationeel gemaakt. Verder heeft het Hoofd verzocht om

een overlegmoment om de communicatiemomenten af te stemmen. Dit heeft plaatsgevonden rond

18.00 uur met de communicatieadviseur van ZHZ.

De sectie communicatie in het ROT heeft de inbellende media uitgelegd hoe de communicatie

formeel geregeld is tijdens dit incident en hen daartoe verwezen naar de Veiligheidsregio’s ZHZ en

MWB. Bij de media was frustratie ontstaan over de slechte bereikbaarheid van ZHZ en MWB en

het gebrek aan operationele informatie.

Het Hoofd Sectie Communicatie heeft contact gelegd met RTV Rijnmond en hen dringend verzocht

het bewuste radio-interview met de brandweerman niet meer uit te zenden. Dit interview is daarna

uit de lucht gehaald.

Page 16: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

16 / 31

Het Hoofd Sectie Communicatie heeft met RTV Rijnmond afspraken gemaakt om live in de

uitzending de situatie voor Rotterdam-Rijnmond gedurende de avond toe te lichten. Dit heeft een

tweetal keren uitgebreid op de radio en TV plaatsgevonden om ongeveer 19.00 uur en 20.00 uur.

Bovendien is een tweetal persberichten verstuurd en is er een update van de situatie verstuurd

naar gemeenten Ridderkerk en Barendrecht in verband met de ligging ten opzichte van Moerdijk.

Het afsluitende derde persbericht is niet verstuurd maar is mondeling uitgelegd aan de redactie van

RTV Rijnmond en lokale media.

Persbericht nummer 1 18.00 uur

Om 16.20 uur heeft de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond GRIP 2 gemaakt i.v.m. zeer grote brand bij

het bedrijf Chemie-pack aan de Vlasweg in Moerdijk.

Het ROT van de veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond is sinds 16.15 uur operationeel. Er is opschaling

naar GRIP 2 is gedaan i.v.m. een rookwolk die, als gevolg van de brand in Moerdijk, verplaatst in de

richting van Regio Rotterdam-Rijnmond, vooral in de richting Barendrecht en Ridderkerk.

Er worden continu metingen verricht. Er zijn nog geen klachten of waarnemingen bij DCMR

binnengekomen, de metingen hebben nog geen resultaat opgeleverd.

Het Operationeel Team bereidt zich voor op eventuele maatregelen. De regio Rotterdam-Rijnmond heeft

operationele hulp aangeboden aan de buurregio’s.

Het is mogelijk dat er later op de avond in Barendrecht en Ridderkerk een brandlucht geroken wordt. De

situatie wordt voordurend in de gaten gehouden. Er zijn op dit moment geen maatregelen noodzakelijk.

Persbericht nummer 2 20.00 uur Update

De hulpdiensten verrichten in de regio Rotterdam-Rijnmond sinds vanmiddag constant metingen naar

schadelijke stoffen in de lucht en naar mogelijke stankklachten.

Op dit moment worden geen schadelijke stoffen in de lucht of op de grond waargenomen. Inmiddels

ontvangen we wel enkele stankklachten uit de regio.

De komende twee uur regent het lokaal licht op enkele plaatsen in onze regio. Hierdoor is het mogelijk

dat roetdeeltjes neerdalen. Uit voorzorg adviseren de hulpdiensten niet onnodig naar buiten te gaan en

bij het betreden van uw woning uw schoenen goed af te vegen.

Mocht de weerssituatie sterk veranderen en aanleiding geven tot het nemen van andere maatregelen

dan zullen we u daar bijtijds over informeren.

Page 17: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

17 / 31

Persbericht nummer 3 21.00 uur Mondeling

Einde GRIP 2 in Rotterdam-Rijnmond. Rookpluim buigt om naar het oosten en daarmee is het gevaar

voor RR geweken. Eerder gegeven adviezen blijven echter gehandhaafd. Media doorverwezen naar

crisis.nl en ZHZ en MWB.

Het feit dat RTV Rijnmond de rampenzender was voor twee verschillende regio’s (RR en ZHZ) maakte

het goed communiceren van een boodschap per regio lastig. Het was soms onduidelijk voor wie welke

boodschap bedoeld was. Vanuit de afdeling Communicatie van de VRR is al aangegeven dat er overleg

zal plaatsvinden met RTV Rijnmond om dit punt te verbeteren.

Aandachtspunt blijft dat niet direct antwoord kan worden gegeven op alle vragen die vanuit de media

worden gesteld. Daarnaast is het tijdens een incident onmogelijk om uitspraken te doen over de lange

termijngevolgen van een incident. Tevens dient er voor gewaakt te worden om binnen persberichten

vakjargon en afkortingen zoveel mogelijk te vermijden.

Page 18: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

18 / 31

6. Bijstand

Op verzoek van de Voorzitter van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond is actief bijstand aangeboden

aan de regio Midden- en West-Brabant en de regio Zuid-Holland-Zuid. Omdat beide regio’s niet snel

telefonisch bereikbaar waren, is het aanbod om bijstand te leveren via LCMS vanuit het ROT Rotterdam-

Rijnmond gestuurd naar het ROT Midden- en West-Brabant en het ROT Zuid-Holland-Zuid. Enige tijd

later is er telefonisch contact geweest tussen de Leider ROT Rotterdam-Rijnmond en Hoofdofficier van

Dienst van Zuid-Holland-Zuid. Deze laatste gaf aan vooralsnog geen bijstand nodig te hebben. Een

eventueel bijstandsverzoek van Zuid-Holland-Zuid zou zich hooguit beperken tot het aflossen van

meetploegen, maar dat was op dat moment niet aan de orde.

Binnen de Gezamenlijke Brandweer (GB) was al voor de GRIP-alarmering in de regio Rotterdam-

Rijnmond gestart met de voorbereidingen op een mogelijk bijstandsverzoek. Dit werd mede door de

directeur van de GB, tevens Commandant van Dienst binnen de VRR tijdens het incident, gecoördineerd.

Aan de regio Midden- en West-Brabant is uiteindelijk bijstand geleverd in de vorm van een

schuimblusvoertuig (SB55.1) en een haakarmvoertuig met een bak schuimvormend middel (HA54.1). In

dit kader is tevens een liaison gestuurd naar het CoPI in Moerdijk in de vorm van een officier van de GB.

In verband met de inzet van eenheden door de GB is er een liaison naar het CoPI te Moerdijk gestuurd.

Gezien de slechte communicatie met het ROT van MWB kan de vraag worden gesteld of het zinvol was

geweest om een liaison te sturen naar het ROT te Tilburg.

De vraag is of men binnen MWB gerealiseerd heeft wat RR kon betekenen. Voor de VRR geldt dat wij

ook helder moeten hebben welke expertise de buurregio’s hebben, mochten wij een incident hebben waar

we deze kunnen gebruiken. We moeten er niet vanuit gaan dat we elk incident alleen kunnen afhandelen.

Page 19: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

19 / 31

7. Nafase

Aangezien dit incident een lange nafase kent komt naar boven dat er binnen de regio geen duidelijke

afspraken zijn over wie dit coördineert en wie wat doet. Is dit bijvoorbeeld een rol van de Leider ROT die

dienst had tijdens het incident of moet er binnen de VRR specifiek een persoon voor worden

aangewezen. Hier dienen duidelijkere afspraken over te komen.

8. NCC / LOCC

8.1. Tijdens het incident

De website www.crisis.nl werkte de eerste uren van het incident niet naar behoren.Op 6 januari ’s

ochtends heeft het NCC een brief gestuurd met de stand van zaken. Hierin gaf het NCC de pers- en

publieksvoorlichting te coördineren.

Vanuit de evaluatie komt naar voren dat men het vanuit Rotterdam-Rijnmond graag had gezien dat het

NCC de coördinatie op zich had genomen over de informatievoorziening. De informatievoorziening vanuit

de andere twee regio’s werd als summier ervaren, terwijl dit als zeer belangrijk wordt geacht. Hierbij wordt

gesteld dat informeren belangrijker is dan coördineren.

Tijdens dit soort incidenten kan LCMS een belangrijke informatieschakel zijn tussen de betrokken

veiligheidsregio’s, maar het gebruik door ZHZ en MWB was zeer beperkt.

Vanuit het ROT is op aangeven van de Voorzitter van de VRR een aanbod voor bijstand gedaan2 via

LCMS, daar het ROT van MWB en het ROT van ZHZ telefonisch niet bereikbaar waren. Hierop is geen

directe reactie op gekomen vanuit de andere regio’s, maar wel van het LOCC. Het LOCC gaf aan dat de

bijstand hun domein was. Leider ROT heeft richting LOCC aangegeven dat er vanuit Rotterdam-Rijnmond

een liaison naar het CoPI in Moerdijk is gezonden, alsmede schuim, Indien er formeel bijstand zou

worden gevraagd, zou het LOCC daar uiteraard van op de hoogte worden gesteld. Het LOCC gaf aan

een liaison naar het ROT in Tilburg te sturen.

Naar het oordeel van het ROT had het LOCC had een duidelijkere rol moeten innemen, zeker ten aanzien

van de coördinatie tussen de verschillende regio’s.

De coördinatie vanuit het NCC en LOCC van de informatie en communicatie kwam te laat op gang en zij

hebben hun rol niet goed opgepakt. Zo kwam na de afschaling in RR via het HS Communicatie het

bericht van het NCC binnen dat zij de coördinatie op zich zouden nemen. Er viel voor RR echter niets

meer te coördineren, omdat er reeds was afgeschaald.

2 Zie ook hoofdstuk 6 (Bijstand)

Page 20: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

20 / 31

Het initiatief tot contact kwam vanuit de VRR en niet vanuit het NCC of het LOCC. De VRR heeft ook

geen berichten via LCMS gehad van het LOCC of NCC.

8.2. Na het incident

Vrijdagnacht 7 januari om 03.30 uur heeft op verzoek van de Veiligheidsregio ZHZ telefonisch overleg

plaatsgevonden met het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant in

verband met de communicatie en het delen van informatie. Tevens heeft de Algemeen Directeur van de

VRR actie ondernomen naar aanleiding van het verzoek expertise en projectleiding beschikbaar te stellen

voor de milieuramp die zich begon te ontwikkelen. Op maandag 10 januari zijn op initiatief van de Minister

van Veiligheid en Justitie telefonisch de onderlinge beelden uitgewisseld: wat gaat goed, waar zit extra

afbreukrisico etc. De Minister toonde zich zeer content met de specifieke bijdrage van kennis en ervaring

van Gezamenlijke Brandweer en Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond.

9. Onderzoek IOOV

De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) gaat een onderzoek doen naar het functioneren van de

rampenbestrijdingsorganisatie ten tijde van de brand van 5 januari jl. te Moerdijk. Het onderzoek zal zich

in eerste instantie richten op de regio’s Midden- en West-Brabant en Zuid-Holland-Zuid. Op dit moment

wordt gewerkt aan de formele onderzoeksvraag (vragen). Zodra die is (zijn) vastgesteld zal de VRR

daarover geïnformeerd worden. De IOOV heeft de VRR en de Veiligheidsregio Haaglanden verzocht om

een aantal documenten, voor zover voor onze regio van toepassing, zo snel als mogelijk beschikbaar te

stellen. Deze informatie wordt zo spoedig mogelijk aangeleverd door de VRR.

Page 21: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

21 / 31

10. Bijstand onderzoek incident

10.1. Communicatie

De stafafdeling Communicatie van de VRR voert een QuickTime scan uit met betrekking tot de

communicatie en het gezamenlijk delen van kennis. Op zaterdag 8 januari 2011 is via de Algemeen

directeur VRR aan Hoofd Communicatie VRR/Hoofd Sectie Communicatie verzocht om contact te leggen

met de veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. Het is het voornemen om een feitenonderzoek naar de

interne communicatie binnen het RBT ten tijde van de brand te Moerdijk uit te voeren. Thans is het Hoofd

Communicatie nog in afwachting van de onderzoeksopdracht.

Verder is in het weekend van 8/9 januari 2011 ondersteuning gevraagd op het gebied van

gezondheidskundig en medisch milieukundig advies. Deze ondersteuning is geleverd door de GGD

Rotterdam-Rijnmond. Vanaf maandag 10 januari 2011 heeft een medisch milieukundig adviseur (tevens

GAGS bij de GHOR Rotterdam-Rijnmond) zitting in het nafaseteam van ZHZ

10.2. DCMR

Op verzoek van de coördinerend bestuurder van de regio Midden- en West Brabant (de burgemeester

van Breda) geeft de VRR sinds zaterdag 8 januari 2011 ondersteuning. De DCMR Milieudienst levert

expertise en projectleiding bij het oplossen van de " milieuramp". In dit kader wordt tevens een AG als

adviseur aan het adviesteam in de eerste fase toegevoegd.

Page 22: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

22 / 31

11. Resultaten

De algemene conclusie is dat er een goed ROT heeft plaatsgevonden en dat de VRR al het mogelijke

heeft gedaan om de effecten van de brand voor de regio Rotterdam-Rijnmond te beperken.

11.1. Goed verlopen zaken

Binnen de VRR is op pro-actieve wijze met het incident omgegaan. Ondanks dat er geen officiële

waarschuwing uit de buurregio’s is geweest of vanuit de landelijke organisaties zoals het NCC en

LOCC, is de eigen organisatie snel op poten gezet en heeft men alles gedaan wat binnen machte

lag.

Ondanks het feit dat het ROT moeite had om gevalideerde informatie over het incident te

verkrijgen, heeft het toch snel een beeld kunnen vormen van het incident en de mogelijke impact

op de eigen regio.

De communicatie vanuit de VRR is goed verlopen. De sectie communicatie heeft ook taken

opgepakt die eigenlijk door de andere regio’s had moeten worden uitgevoerd.

11.2. Leerpunten

Het delen van informatie tussen de deelnemers binnen het ROT kan beter. Omdat iedereen vanuit

zijn eigen expertise en referentiekader werkt kan het voorkomen dat de andere deelnemers

bepaalde zaken niet kunnen volgen, dit ondanks het feit dat van de deelnemers aan het ROT

verwacht mag worden dat zij op minimaal HBO-niveau kunnen functioneren en enige kennis

bezitten van andermans vaktaak. In het plenair overleg van het ROT moet gewaakt worden dat de

discussie zich niet te veel op details richt en te technisch wordt. Deze zaken kunnen buiten het

plenair bilateraal worden afgestemd.

- Actie: tijdens de CoPI- en ROT-trainingen een workshop aanbieden over het delen van

informatie en de wijze waarop deze gecommuniceerd wordt en het managen van de

verwachtingen. Hierbij kan men eventueel ook de deelnemers aan het ROT meer

vertellen over de achtergrond van hun werk, zodat er meer begrip komt voor elkaars werk

en taak.

Indien een dergelijk incident zich binnen de regio Rotterdam-Rijnmond plaatsvindt dan dient het de

aanbeveling om de communicatie tussen de betrokken regio’s te versterken door de uitwisseling

van liaisons. Tijdens een dergelijke crisis mag niet verwacht worden van de Leider ROT dat hij

operationele leiding geeft en ook nog de informatievoorziening met de buurregio’s organiseert en

onderhoudt.

- Actie: Uitwerken uitwisselen liaisons met andere regio’s bij interregionale incidenten.

Page 23: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

23 / 31

Binnen het ROT moeten de directe telefoonnummers van de ROT’s en de dienstdoende Leiders

ROT uit de buurregio’s bekend zijn.

- Actie: telefoonummers collega-ROT’s uit buurregio’s, alsmede actiecentra, opvragen en

beschikbaar stellen in ROC.

Het is voor een ROT (en ook voor een CoPI) van belang om te weten welke expertises de

buurregio’s hebben, zodat deze kunnen worden ingezet indien nodig.

- Actie: Inventariseren expertises buurregio’s en beschikbaar stellen in ROC.

Evides is niet actief gealarmeerd/betrokken. Zij hebben zelf actie ondernomen ten aanzien van de

waterreservoirs. Eerst bij Dordrecht, later ook in Rotterdam en Spijkenisse. ZHZ heeft ze ook niet

gealarmeerd. Bij het vrijkomen van rook, gevaarlijke stoffen etc. met kans op neerslaan, moeten de

watervoorraden van drinkwaterbedrijven als vitale objecten duidelijk in ROT worden benoemd en

moeten de drinkwaterbedrijven minimaal een (voor)waarschuwing krijgen. De lijn die we volgen bij

de waterschappen kan als een voorbeeld dienen. Dit loopt al een aantal jaar en loopt goed. De

waterschappen worden mee gealarmeerd, en nemen hun verantwoordelijkheid.

- Actie: Meenemen in nieuwe convenant tussen VRR, politie en drinkwaterbedrijven. In de

tussentijd afspraken maken met plotters en stafofficieren om dit bij volgende incidenten in

de gaten te houden. Dit zou moeten worden opgenomen in het lijstje met actiepunten, dat

door de HSO wordt bijgehouden, welke dan eenvoudig afgevinkt kunnen worden

Let op voor Leiders ROT en Regionaal Commandant van Dienst Brandweer: de voorzitter van de

Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond wil dat wij bij grote incidenten actief bijstand aanbieden aan

de getroffen regio (zie Turkish Airlines, maar ook Moerdijk).

- Actie: actief communiceren naar Leiders ROT en Commandanten van Dienst dat er

vanuit de VRR actief bijstand moet worden aangeboden.

Tijdens de alarmering bleek dat de alarmering van alleen een ROT, zonder CoPI, tot verwarring

leidde.

- Actie: nakijken of bij de alarmering ‘ROT zonder CoPI’ de juiste functionarissen worden

gealarmeerd.

NCC/LOCC: Liaisons in koude situatie moeten er in de warme situatie tussen uit en verwijzen naar

ROT. Wie in het ROT neemt berichten van/naar NCC/LOCC voor zijn rekening.

- Actie: opnemen in Handboek ROT.

In handboeken ROT/GVS/CoPI en/of Grip opnemen hoe en wie de regie op de nazorg op zich

neemt. Nu regelt de SRC de evaluatie (door operationeel leider met minimale ondersteuning SRC).

Er zijn ook vaak nog vervolg acties (bv. onderzoek IOOV, burgerbrieven, overdracht GAGS naar

GGD, raadsvragen) die gecoördineerd moeten worden. Dit moet vooraf duidelijker worden belegd.

- Actie: afspraken opnemen in aangegeven handboeken/regelingen.

Aangezien dit incident een sterke communicatieve kant kende, kunnen daaruit de volgende vragen

en actiepunten worden afgeleid:

- Hoe ga je om met Twitter en andere niet professionele media?

Page 24: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

24 / 31

- Hoe geef je antwoord op vragen waar je antwoord (nog) niet weet?

- Hoe communiceer je naar de verschillende doelgroepen en met welke boodschap

(media, burgers, betrokken hulpverleners)?

- Actie: Deze casus gebruiken voor crisiscommunicatie richting de burgemeesters in regio.

Communicatie met buurregio’s blijkt weer erg moeilijk te zijn. Er zullen structurele afspreken

moeten worden gemaakt hoe we in geval van een calamiteit met elkaar communiceren. LCMS blijkt

nog een knelpunt. Zeker voor de kleine regio’s. Zij zullen waarschijnlijk moeite hebben voldoende

mensen te organiseren om de algehele ondersteuning te organiseren op een niveau/omvang zoals

wij doen. Bij incidenten van deze omvang is het essentieel dat met betrokken regio’s afgestemd

wordt. De vraag is ook of een besluit om wel te blussen genomen had kunnen worden zonder de

effectgebieden te consulteren.

De rol van het Hoofd Sectie Communicatie in het ROT ten opzichte van de Leider ROT en de

andere secties is onduidelijk gebleken.

- Actie: Bij de herziening van het Handboek ROT goed kijken of de beschrijving van de

onderlinge rollen en verantwoordelijkheden van de algemeen commandanten/hoofden

stafsecties voldoende helder is.

De uitzendingen van RTV Rijnmond als rampenzender waren niet altijd even duidelijk. Vooral ten

aanzien van het feit dat er twee regio’s tegelijk werden bedient, RR en ZHZ.

- Actie: de Stafafdeling Communicatie van de VRR zal hierover contact zoeken met RTV

Rijnmond.

11.3. Overige aandachtspunten

Meer aandacht vragen voor mechanische ventilatie. Het op afstand kunnen afsluiten van centrale

ventilatie van gebouwen in het geval van rampen moet beter worden geregeld. Het kost het in veel

gebouwen te veel tijd om bij het ventilatiesysteem te komen als er sprake is van een incident. Door

de hoge verplaatsingssnelheid van een gif- of gaswolk is het echter belangrijk de ventilatie zo snel

mogelijk te kunnen sluiten. Het heeft de aanbeveling de uitrol van het nieuwe BOA-V systeem

(Besturing Op Afstand – Ventilatie) in de regio te bevorderen. Dit systeem heeft als voordeel dat

het vanuit de GMK bediend kan worden, dit in tegenstelling tot het oude systeem dat door Stedin

wordt beheerd en bediend.

Het promoten van het Landelijk Expertise Centrum BRZO. Binnen de VRR bestaat een

samenwerkingsverband met het NIVF om kennis en expertise over brandveiligheid bij bedrijven

met gevaarlijke stoffen te waarborgen.

Het landelijk promoten van het CRP. Het Centraal Registratiepunt gevaarlijke stoffen waarin

gegevens van bedrijven worden opgeslagen en waartoe de hulpdiensten 24 uur per dag toegang

hebben en daardoor kennis van de aanwezige stoffen bij bedrijven.

Page 25: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

25 / 31

12. Bijlagen

12.1. Foto’s plaats incident

Plaats incident tijdens de brand.

Page 26: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

26 / 31

Plaats incident na de brand.

Page 27: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

27 / 31

Page 28: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

28 / 31

12.2. Plot effectgebied ROT

Tijdstip: 18:00 uur.

Page 29: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

29 / 31

Tijdstip: 20:30 uur.

Page 30: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

30 / 31

12.3. Klachtenplot DCMR Milieudienst

Tijdstip: 20:45 uur.

Page 31: GRIP 2, ZEER GROTE BRAND - IFV · 2016. 4. 8. · Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus

Evaluatierapport GRIP 2, Zeer grote brand

Chemie-Pack Moerdijk, 05-01-2011

Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

31 / 31

12.4. Afkortingen

Afkorting Betekenis

AG Adviseur Gevaarlijke Stoffen

CaCo Calamiteiten Coördinator

CoPI Commando Plaats Incident

GAGS Geneeskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen

GMK Gemeenschappelijke Meldkamer

GMS Geïntegreerd Meldkamersysteem

GRIP Gecoördineerde Regionale

Incidentbestrijdingsprocedure

GVS Gemeentelijke Veiligheidsstaf

HO Hoofdofficier

HSG Hoofd Sectie Gemeenten

HSO Hoofd Sectie Ondersteuning

LCMS Landelijk Crisismanagementsysteem

LR Leider ROT

MKA Meldkamer Ambulancezorg

MKB Meldkamer Brandweerzorg

MKP Meldkamer Politiezorg

MWB Midden- en West-Brabant

OD Officier van Dienst

ROT Regionaal Operationeel Team

RR Rotterdam-Rijnmond

SO Stafofficier

SRC Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing

ZHZ Zuid-Holland-Zuid