Door V.J.M. Baggen, P. van Exter en G.J. van der Steeg

Bij patiëntveiligheid speelt continuïteit van zorg een belang-rijke rol. Een overdracht is het interactieve proces waarbij patiëntspecifieke informatie van een zorgverlener naar de volgende zorgverlener wordt overgedragen, om continuïteit van zorg te waarborgen. In centra waar geen of weinig gebruik wordt gemaakt van een gestructureerde overdrachtsmethode, kan inconsistentie of verlies van informatie optreden. Een en-kelblinde, prospectieve studie met 75 patiënten toonde aan dat informatieoverdracht significant inefficiënter is als overdracht ongestructureerd verloopt. Het gebruik van een structuur lijkt dit effect te verminderen. Daarom heeft The Joint Commission in 2006 National Patient Safety Goal 2E geformuleerd: “imple-ment a standardized approach to ‘handoff ’ communications, including an opportunity to ask and respond to questions.”

Noodzaak erkendDe noodzaak van een gestandaardiseerde aanpak voor over-drachtscommunicatie is dus internationaal erkend. In de praktijk blijkt er een grote verscheidenheid aan overdrachtsme-thodiek te bestaan. Zowel internationaal als interdisciplinair worden verschillende structuren of acroniemen gebruikt. In Nederland behoren ambulanceverpleegkundigen op de spoedeisende hulp over te dragen middels het acroniem ‘MIST’ (Mechanism – Injury – Symptoms – Treatment). Toch wordt dit niet altijd als toereikend ervaren, omdat deze in de eerste plaats op trauma gericht is. Daarnaast wordt deze alleen gebruikt door de ambulancezorg naar de ketenpartners, maar niet door de ketenpartners zelf. Voornaamste verschil met andere over-

drachtssystemen is het ontbreken van specifieke aandacht voor een eigen beoordeling/werkdiagnose en voor de gewenste actie van de ketenpartner.

VraagstellingenWat zijn de belangrijkste gestandaardiseerde overdrachtsme-thoden op internationaal en interdisciplinair niveau?Welk acroniem wordt in de literatuur aanbevolen voor over-dracht door ambulanceverpleegkundigen op de spoedeisende hulp?

MethodeMiddels een literatuur zoekactie in medische databases (Pub-med en Embase) met de zoektermen “Handoff OR handover AND emergency”: werden uit 102 artikelen op basis van titel en/of abstract 10 artikelen geselecteerd, waarvan 3 systematic literature reviews. Artikelen werden geselecteerd indien zij onder andere betrekking hadden op een verbale en gestructu-reerde overdrachtsmethode op interdisciplinair niveau in de acute zorg.

ResultatenIn een aantal artikelen wordt middels observationeel onderzoek aangetoond dat een gestructureerde overdracht met behulp van een acroniem beter verloopt dan een ongestructureerde overdracht.

In een systematic literature review van Riesenberg et al. (2009) werden uit 46 artikelen 24 unieke ‘mnemonics’ (patronen die gebruikt kunnen worden voor het onthouden van informatie)

30 AMBULANCEZORG Sdu Uitgevers

Gestructureerde overdrachtsmethoden voor ambulancezorgverlenersWaar mensen werken, worden fouten gemaakt. Maar in spoedeisende situaties kunnen fouten

ernstige consequenties hebben. Bij ongeveer 70% van alle fouten of ongewenste gebeurtenis-

sen, blijken communicatiefouten een oorzaak te zijn.

Pieternel van Exter Gertjan van der Steeg Vivan Baggen

geïdentificeerd. De meest frequent geciteerde was het acroniem SBAR (69.6%).

Onderzoek waarbij verschillende vormen van systematische overdracht met elkaar worden vergeleken is echter niet van voldoende kwaliteit en kwantiteit om evidence-based aanbeve-lingen te formuleren.

Gepubliceerde overdrachtsmethoden die geschikt kunnen zijn voor overdracht in Nederland zijn onder andere de SBAR, SOAP, en IMIST-AMBO. Verscheidene andere methoden zijn bedoeld voor specifieke situaties en bevatten ook informatie die niet relevant is in de acute zorg. Sommige zijn door een onlogische volgorde inefficiënt en niet praktisch implementeerbaar.

In de ‘Ambulance Service Paramedic Training’ handleiding uit Groot-Brittannië wordt in één korte paragraaf advies gegeven aan ambulancebemanning met betrekking tot overdracht. Het moet informatie over de voorgeschiedenis, vitale parameters, behandeling en reactie op behandeling bevatten. Er is geen specifiek advies over de te gebruiken structuur.

Informatie die vaak verloren gaat in een verbale overdracht zijn vitale parameters van de patiënt vóór de symptomatische behan-deling door de ambulanceverpleegkundige. Dit kan van grote waarde zijn voor het inschatten van de ernst van de situatie.

Vragen tijdens een overdracht kunnen leiden tot nieuwe inzichten of het opsporen en corrigeren van fouten. Een goede overdracht is van interactief karakter, geen monologische en unilaterale informatiestroom. Sommigen hebben daarom ook geprobeerd de ‘Q’ van Questions of ‘R’ van Response toe te voegen aan bestaande acroniemen. Informatie uitwisseling kan tevens bevorderd worden door de verbale overdracht te ondersteunen met geschreven componenten, bijvoorbeeld met behulp van een elektronisch systeem.

SBAR

Situation: patiënt gegevens, hoofdprobleem, recente vitale

parameters

Background: voorgeschiedenis, behandeling tot nu toe

Assessment: conclusie

Recommendation: voorstel voor behandeling of beleid.

In hoog-risico industrieën zoals ruimtevaart, kernenergie en luchtvaart wordt veel aandacht besteed aan precieze, ondubbel-zinnige, objectieve en efficiënte taal om een zo veilig mogelijke situatie te creëren. De medische wereld loopt hierop achter en kan op het gebied van overdrachtsmethoden nog veel leren. SBAR is een communicatiestrategie die afstamt uit de lucht-vaart en het leger. Het wordt gezien als een effectieve commu-nicatie strategie waarin de zender en ontvanger van klinische informatie een overeengestemd begrip hebben van de situatie en verwachte acties van de ander.

SBAR is ontworpen om ‘adverse events’ te verminderen, patiënt-veiligheid en efficiëntie te verbeteren. Het frame maakt com-municatie voorspelbaar en georganiseerd, wat erg bruikbaar is in spoedeisende situaties. Tevens kan het verschillen in inter-disciplinaire communicatie overbruggen.8 De Nederlandse zie-kenhuiswereld beschouwt binnen het Veiligheid Management Systeem (VMS), de SBAR-methodiek als een goede methode om de veiligheid van patiënten te verhogen.

Implementatie van een nieuwe overdrachtsmethode kan worden ondersteund door training en onderwijs van personeel, zakkaartjes voor artsen en verpleegkundigen en gelamineerde ‘spiekbriefjes’ bij elke telefoon. In een ziekenhuis in Illinois werd SBAR op deze wijze geïmplementeerd als communicatie- strategie voor alle vormen van rapporteren of overdracht. De staf adopteerde het gebruik van SBAR snel, hoewel enige terug-

Maart 2013 AMBULANCEZORG 31

‘De overdracht is het interactieve proces waarbij patiënt specifieke informatie van een zorgverlener naar de volgende zorgverlener wordt overgedragen, om continuïteit van zorg te waarborgen.’Foto: Archief RAVU

houdendheid werd bemerkt bij het voorzien van een aanbeve-ling van verpleegkundigen aan artsen.

In een randomised controlled trial van Cunningham et al. (2012) werden telefonische overdrachten van arts-assistenten middels SBAR bestudeerd. De aanwezigheid van specifieke communica-tie-elementen van 66 overdrachten in een gesimuleerde setting werden beoordeeld met en zonder SBAR als overdrachtsme-thode. SBAR bleek het aantal communicatie-elementen niet significant te verhogen. De overdracht middels SBAR werd wel beoordeeld als van een betere kwaliteit.

De SBAR is wijd verspreid geadopteerd en aangepast aan de diverse gebruikers. Verpleegkundigen én artsen maken gebruik van SBAR voor zowel mondelinge als schriftelijke overdrach-ten. Dit leidt tot verschillende invullingen van het acroniem. Met name de vital signs vindt men op verschillende plaatsen terug. Kaiser Permanente van het Institute for Healthcare Im-provement (die SBAR oorspronkelijk ontworpen heeft) plaatst de vital signs direct samen met de ‘event’ onder ‘Situation’, het VMS veiligheidsprogramma uit Nederland (2009) eveneens. Andere gebruikers in de niet acute zorg gebruiken de S alleen voor de (wijziging in) de Situatie en beschouwen de derde letter A als plaats om onderzoek inclusief de vital signs te plaatsen.

SOAP (NL: SOEP)

Subjective data: anamnese

Objective data: onderzoek, vitale parameters

Assessment: conclusie en differentiaal diagnose (NL: Evaluatie)

Plan: behandeling en beleid.

Bij het SOAP acroniem wordt de S gebruikt voor de anamnese, de vital signs onder de tweede letter O geschaard. Het Ameri-kaanse ‘Mosby’s paramedic textbook’ is voorstander van het SOAP systeem. In Nederland wordt het met name bij huisart-sen veel gebruikt.

Ilan et al. (2012)6 is een van de weinige studies waarin over-drachtsmethoden onderling met elkaar vergeleken worden. De aanwezigheid en volgorde van communicatie-elementen, zoals die beschreven zijn in SBAR, SOAP en een standaard medische statusvoering, werden onderzocht in ongestruc-tureerde overdrachten van ervaren artsen. De medische statusvoering is uiteraard niet specifiek ontworpen voor over-drachtscommunicatie, maar is waarschijnlijk wel het meest gedetailleerd en daarom geschikt om overdrachtsmethoden te vergelijken op informatieinhoud. Elementen van SBAR, SOAP en medische statusvoering waren in de geanalyseerde overdrachten vaak volledig afwezig of in stukjes verdeeld over de gehele overdracht. Een van de meest opvallende bevindin-gen in de studie was dat ‘Recommendation’ van SBAR volledig afwezig was in ongeveer 60% van de overdrachten. Hiërarchie- verschillen tussen verpleegkundigen en artsen dragen hier mogelijk aan bij. Dit kan er echter toe leiden dat de over-dracht verkeerd wordt opgevat, met negatieve uitkomsten voor de patiënt. Het overheersen van één van de drie metho-den in de geanalyseerde overdrachten kon in deze studie niet

aangetoond worden.

(De)MIST

Demographics: patiëntgegevens

Mechanism of injury/illness

Injuries: aangetoond of vermoedelijk

Signs: observatie en monitoring

Treatment: gegeven behandeling

Het DeMIST model is geëvalueerd door Talbot et al. (2007). Op de SEH van twee grote ziekenhuizen vergeleken zij het gemid-delde behoud van informatie in 10 overdrachten met behulp van DeMIST, in vergelijking met 10 overdrachten in de vooraf gebruikte ongestructureerde methode. DeMIST overdrachten scoorden gemiddeld slechter (49.2%) dan de ongestructureerde overdrachten (56.6%). Statistische significantie kon door de minimale kwantiteit van deze studie niet bepaald worden.

IMIST-AMBO

Identification of the patient

MIST

Allergies

Medication

Background history: voorgeschiedenis

Other (social) information

Iedema et al. (2012) evalueerde het IMIST-AMBO model, waarin overdrachtsgegevens worden toegevoegd aan het MIST model. Dit lijkt het meest op het gebruikte model in Nederland, waar wordt overgedragen middels MIST-AMPLE: Allergie – Medica-tion – Past history – Last meal – Events. Na implementatie van het nieuwe overdrachtsprotocol werden verbeteringen gezien. Een groter gedeelte van de informatie was consistent geordend, de spoedeisende hulp staf had minder vragen na de overdracht, de duur van de overdracht verkortte en er waren minder her-halingen nodig. Dit suggereert dat IMIST-AMBO het begrip en het onthouden van informatie bevordert ten opzichte van een ongestructureerde overdracht.

SamenvattingDe meeste artikelen met betrekking op overdrachtsmethodiek zijn beschrijvend of observationeel . Vaak wordt het (positieve) effect van de invoer van één overdrachtsprotocol beschreven ten opzichte van de eerder ongestructureerde methode. Uit een verscheidenheid aan gestructureerde overdrachtsmethoden wordt SBAR het vaakst beschreven.Voldoende evidence voor het aanbevelen van één acroniem of overdrachtsstructuur voor vooraankondiging en ketenover-dracht ontbreekt. Verder onderzoek is nodig om het effect van geïmplementeerde strategieën onderling te vergelijken.

ConclusieEen systematische overdracht kan helpen om structuur te bie-den aan de ketenpartner zodat deze kritisch mee kan denken. De

32 AMBULANCEZORG Sdu Uitgevers

Maart 2013 AMBULANCEZORG 33

elementen anamnese, onderzoek, conclusie en beleid moeten in de juiste volgorde benoemd worden. De overdracht volgens MIST schiet tekort doordat het niet systematisch conclusie en beleid benoemt. Huisartsen en 2e lijn gebruiken acroniemen die in dat opzicht inhoudelijk vergelijkbaar zijn:

Overdracht: Huisartsen: Ziekenhuis: MIST SOEP SBAR

Anamnese Subjectief Situation Mechanisme

Injury

Onderzoek Objectief Background Signs

Conclusie Evaluatie Assessment Treatment

Beleid Planning Recommen-

dation

Zowel in de ziekenhuiswereld, als onder verloskundigen en in de Huisartsenpraktijk worden vele initiatieven ontwikkeld om ge-structureerd over te dragen volgens de SBAR. Gezien het belang van toevoeging van Beoordeling (Assessment / Evaluatie) en de Aanbeveling (Recommendation/ Planning) voor de patientveilig-heid en de algemene toepasbaarheid lijkt het ook voor de ambu-lancezorg zinvol om over te gaan op de SBAR systematiek.

Over de auteurs:

Vivian Baggen, co-assistente Universiteit Utrecht

Gertjan van der Steeg, docent METS center Bilthoven en ambulance-

chauffeur RAVU

Pieternel van Exter, Medisch Manager Ambulancezorg Ambulance

Amsterdam

Referenties

1. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Communication

during patient hand-overs. Patient Safety Solutions. 2007; 1:solution 3.

2. Parikh P., Pechman D., Gutierrez K., Duque M., Garcia G., Schulman C.,

Namias N., Livingstone A. and Habib F. The effect of structured handover

on the efficiency of information transfer during trauma sign-out. Journal of

Surgical Research 2013 179:2

3. Joint Commission. 2006 Critical access hospital and hospital national patient

safety goals #2E. Available at: http://www.jointcommission.org/PatientSafety/

NationalPatientSafetyGoals/

4. Riesenberg LA, Leitzsch J, Little BW. Systemic review of handoff mnemonics

literature. Am J Med Qual. 2009;24:196-204.

5. Institute of Health & Care Development. Ambulance Service paramedic

training. Bristol: IHCD, 1999.

6. Carter AJ, Davis KA, Evans LV, Cone DC. Information loss in emergency

medical services handover of trauma patients. Prehosp Emerg Care. 2009

Jul-Sep;13(3):280-5.

7. Ilan R, LeBaron CD, Christianson MK, Heyland DK, Day A, Cohen MD. Hand-

over patterns: an observational study of critical care physicians. BMC Health

Serv Res. 2012 Jan 10;12:11.

8. Cheung DS, Kelly JJ, Beach C, Berkeley RP, Bitterman RA, Broida RI, Dalsey

WC, Farley HL, Fuller DC, Garvey DJ, Klauer KM, McCullough LB, Patterson

ES, Pham JC, Phelan MP, Pines JM, Schenkel SM, Tomolo A, Turbiak TW,

Vozenilek JA, Wears RL, White ML; Section of Quality Improvement and

Patient Safety, American College of Emergency Physicians. Improving hand-

offs in the emergency department. Ann Emerg Med. 2010 Feb;55(2):171-80.

9. Compton J, Copeland K, Flanders S, Cassity C, Spetman M, Xiao Y, Kennerly

D. Implementing SBAR across a large multihospital health system. Jt Comm J

Qual Patient Saf. 2012 Jun;38(6):261-8.

10. Haig KM, Sutton S, Whittington J. SBAR: a shared mental model for

improving communication between clinicians. Jt Comm J Qual Patient Saf.

2006;32:167-175.

11. Cunningham NJ, Weiland TJ, van Dijk J, Paddle P, Shilkofski N, Cunningham

NY. Telephone referrals by junior doctors: a randomised controlled trial

assessing the impact of SBAR in a simulated setting. Postgrad Med J. 2012

Nov;88(1045):619-26.

12. Sanders MJ, Lewis LM, Quick G, et al. Mosby’s paramedic textbook, 2nd rev

edn. Philadelphia, PA: CV Mosby, 1994:512. Talbot R, Bleetman A. Retention

of information by emergency department staff at ambulance handover: do

standardised approaches work? Emerg Med J. 2007 Aug;24(8):539-42.

13. Iedema R, Ball C, Daly B, Young J, Green T, Middleton PM, Foster-Curry

C, Jones M, Hoy S, Comerford D. Design and trial of a new ambulance-to-

emergency department handover protocol: ‘IMIST-AMBO’. BMJ Qual Saf. 2012

Aug;21(8):627-33.

14. Bost N, Crilly J, Wallis M, Patterson E, Chaboyer W. Clinical handover of

patients arriving by ambulance to the emergency department - a literature

review. Int Emerg Nurs. 2010 Oct;18(4):210-20.

Websites:

www.ihi.org

www.vmszorg.nl

Communicatie(vooraankondiging, overdacht,

terugkoppeling)

Situation• Identificeerjezelf/redenvancontact.• Man,vrouw,kindenleeftijd• Event:aardincident/ongevals- mechanisme• Vitalefuncties:A:vrij?

B:ademfrequentie C: pols en tensie, D: GCS, E: omgevingsfactoren

Assessment• Bevindingen/behandeling• Werkdiagnose

Background• Relevantevoorgeschiedenis: Allergie, Medicatie, Past (ziekte- geschiedenis)• Bijzonderheden

Recommendation• Verwachting/Gewensteopvang• Evt.Aanrijdtijd• Repeat:bevestigenafspraak

Bij Vooraan-kondiging en SITRAP ten min-ste de S en de R doorgeven.

SBAR-methodiek