Vragenlijst

Opname Geriatrie Naam van de patiënt: _________________________________________

Verwijzend RVT: _____________________________________________

Afdeling: ___________________________________________________

Hoofdverpleegkundige: __________________ Tel: ________________

Telefoonnummer afdeling: _____________________________________

Contactpersonen

Naam / Verwantschap Telefoonnummer /GSM

_________________________________________ _________________________

_________________________________________ _________________________

_________________________________________ _________________________

Medische voorgeschiedenis (indien bekend):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Reden van verwijzing:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________ Verpleegkundige gegevens

Leeftijd: 85 jaar of ouder ja neen

Gekende dementie of vermoeden van cognitieve problemen ja neen

Gekende depressie of vermoeden van stemmingsstoornissen ja neen

OLV Ziekenhuis

GERIATRIE Campus Aalst Moorselbaan 164 9300 Aalst T. 053 72 41 11 F. 053 72 45 86 Campus Asse Bloklaan 5 1730 Asse T. 02 300 61 11 F. 02 300 63 00 Campus Ninove Biezenstraat 2 9400 Ninove T. 054 31 21 11 F. 054 31 21 21

Criterium

Score

1 2 3 4

Vóór

opnam

e

Bij

opnam

e

Zich wassen

Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel

Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven

als onder de gordel

Moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven

als onder de gordel

Zich kleden

Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp

Heeft gedeeltelijke hulp

nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te

houden met de veters)

Heeft gedeeltelijke

hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel

Moet volledig worden

geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel

Transfer en verplaat-singen

Is zelfstandig voor de transfer en kan zich

volledig verplaatsen zonder mechanische hulpmiddel(en) of hulp

van derden

Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn

verplaatsingen, mits het gebruik van mechanische hulpmiddel(en)

(kruk(ken), rolstoel, …)

Heeft volstrekte hulp

van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn

verplaatsingen

Is bedlegerig of zit in

een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich

te verplaatsen

Toilet bezoek

Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden

en zich reinigen

Heeft gedeeltelijke hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich

te kleden of zich te reinigen

Moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan en/of

zich te kleden en/of zich te reinigen

Moet volledig worden

geholpen om naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te

kleden en om zich te reinigen

Continentie

Is continent voor urine en faeces

Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of

kunstaars)

Is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor

faeces

Is incontinent voor urine en faeces

Eten

Kan alleen eten en

drinken

Heeft vooraf hulp nodig

om te eten of te drinken

Heeft gedeeltelijk hulp

nodig tijdens het eten of drinken

De patiënt is volledig

afhankelijk om te eten of te drinken

Criterium

Score

1 2 3 4

Vóór

opnam

e

Bij

opnam

e

Tijd

Geen probleem Nu en dan, zelden probleem

Bijna elke dag probleem

Volledig gedesoriënteerd / Onmogelijk te evalueren

Plaats

Geen probleem Nu en dan, zelden probleem

Bijna elke dag probleem

Volledig gedesoriënteerd / Onmogelijk te evalueren

Afhankelijkheidsprofiel forfait 0 forfait A forfait B forfait C

Diabetes medicatie insuline

Allergie medicatie: ……………. contraststof andere:………………………

Communicatie goed

kan zich moeilijk uitdrukken

kan niet spreken

Zicht goed bril bij patiënt

slechtziend

blind

Gehoor goed gehoorapparaat

gehoorsvermindering links bij patiënt

doof rechts bij patiënt

Gebitsprothese geen boven bij patiënt

onder bij patiënt

Andere hulpmiddelen/prothesen: ………………………………………….……………………

Wondzorg neen ja, welke behandeling?

Decubituspreventie neen ja, ………………….

MRSA-screening neen ja, datum ………….. Resultaat ……….

Voeding

Dieet: Diabetes Na-arm Andere: ______________________

Consistentie: Vloeibaar Gemixt Gemalen Gewoon

Hulp nodig bij voeding: ja neen

Gebruikt hulpmiddelen bij de maaltijd: ………………………………..

Laatste weken gestoord voedingspatroon / anorexie: ja neen

Sondevoeding: ja, welke: ___________________ neen

……..…………….kcal/24 u

Mentale toestand

Voor

opname Bij

opname

Goed Apathisch / vertraagd

Depressie

Wegloopgedrag

Storend gedrag: D - N

Agressie

Dementie acetylcholinesteraseremmers Aricept Excelon Delier Riminyl Ebixa

Niet bewust MMSE:

Fixeren

Voor opname Bij opname

Fixatie nodig

Fixatiemaatregel………………………………… …………………………………………….

Verhoogd toezicht

Geriatrische zetel met voorzettafel

Onrusthekkens

Gordel

………………………………………………...

…………………...……………………………

Vallen

Laatste jaar gevallen of val reden van opname? ja neen

Botbreuken in het verleden? ja neen

Str

atify

ris

k

(Z100): h

oogrisi

co

patiënt

indie

n

2

sta

rt

multid

isci

plin

aire

rich

tlijnen

(S100(2

))

Onrust ja neen

Visuele beperking ja neen

Behoefte aan frequente toiletgang ja neen

Transfer en mobiliteitsscore:

geheel of gedeeltelijk afhankelijk ja neen

Medicatiegebruik ( ≥ 5) ja

Medicatieschema

Blanco formulieren te verkrijgen via www.olvz.be / Patiënten / Diensten / Geriatrie / documenten

of via onze ontslagmanager