Het advies van de geneeskundig adviseur speelteen centrale rol bij levensverzekeringen, metname bij aanvang van de verzekering. De belang-rijkste verantwoordelijkheid van de geneeskun-dig adviseur betrof traditioneel de uitvoering vanhet medisch acceptatieproces en de besluitvor-ming in individuele levensverzekeringsaanvra-gen. De laatste jaren is sprake van een kentering.Bij meer en meer maatschappijen, de grootstevoorop, komt het accent te liggen op het medischbeleid. Inmiddels zijn er enkele maatschappijenwaar de geneeskundig adviseur zich alleen nogop beleidsniveau met het medisch acceptatiepro-ces bezighoudt.In twee artikelen zal aandacht worden besteedaan beide rollen van geneeskundig adviseurs vanlevensverzekeraars. In het eerste artikel wordende belangrijkste aspecten van de medische selec-tie bij levensverzekeringen besproken, met aan-dacht voor de rol van de geneeskundig adviseurbij de uitvoering en besluitvorming. In het twee-de worden enkele belangrijke aspecten van hetmedisch beleid van de geneeskundig adviseurbehandeld.Deze artikelen zijn een bewerking van het hoofd-stuk over particuliere verzekeringsgeneeskundein het boek ‘Ethiek en Recht in de Gezondheids-zorg’.

1

M E D I S C H E S E L E C T I E

Een levensverzekering is een vrijwillige overeen-komst tussen verzekeringnemer en verzekeraar,waarin de verzekeraar de financiële gevolgen vaneen onzeker voorval overneemt van de verzeke-ringnemer. De verzekering wordt afgesloten ophet leven van een verzekerde. Het onzekere voor-val betreft het overlijden van de verzekerde en/ofhet op een vastgestelde datum in leven zijn vande verzekerde. De verzekeraar loopt kans dat hetoverlijden plaatsvindt binnen de looptijd of gel-digheidsduur van de verzekeringsovereenkomstof dat de verzekerde op de vastgestelde datumnog in leven is. Als de verzekerde omstandigheidzich voordoet, ontvangt de begunstigde een een-malige of periodieke uitkering. De verzekeraarontvangt van de premiebetaler een eenmalige ofperiodieke premie. Om aan de uitkeringsver-plichting te kunnen voldoen moet de verzekeraar

een deel van de ontvangen premie reserveren.Deze ‘premiereserve’ dient gelijk te zijn aan het‘risico’ dat een verzekeraar loopt. Om het risicogoed te kunnen berekenen en binnen de voor deverzekeraar financieel aanvaardbare grenzen tehouden vindt medische selectie plaats. De medi-sche selectie vindt plaats door of onder supervisievan een geneeskundig adviseur.

D E R I S I C O B E R E K E N I N G

In de levensverzekeringsgeneeskunde wordtonder ‘risico’ doorgaans de jaarlijkse kans opoverlijden verstaan. Bij aanvang van de verzeke-ring wordt aan de geneeskundig adviseurgevraagd om aan de hand van de medische gege-vens een uitspraak te doen over de jaarlijkse kansop overlijden. Eerst wordt van elke kandidaat-verzekerde een gezondheidswaarborg gevraagd.Dit kan een eenvoudige vragenlijst, een uitge-breide vragenlijst, of een standaard medischekeuring zijn. Welke vragenlijst wordt gevraagd, isafhankelijk van het bedrag waarvoor de kandi-daat verzekerd wordt. Aan de hand van de medi-sche gegevens die de gezondheidswaarborg ople-vert, verzamelt de geneeskundig adviseur nogmeer relevante medische gegevens van de kandi-daat-verzekerde om een verantwoorde uitspraakte doen over het risico. Het uiteindelijke adviesvan de geneeskundig adviseur aan de verzekeraar– het medisch advies – kan zowel een uitspraakover bijzondere voorwaarden, als een uitspraakover de hoogte van het overlijdensrisico bevat-ten. Bijzondere voorwaarden hebben betrekkingop de duur en de dekking van de overeenkomst.De uitspraak over het overlijdensrisico betreft demate waarin de kans op overlijden hoger ligt danmen normaal gesproken zou verwachten bij eenverzekerde van dezelfde sekse en leeftijd. Hethele proces wordt samengevat onder de noemer‘medische acceptatie’.

Normen en referenties voor de

r is icoberekening

Het risico van overlijden kan op meerdere manie-ren worden weergegeven. De gekozen manier isvaak afhankelijk van het doel van de kansbereke-ning, maar soms ook van de patiëntengroepwaarover een uitspraak wordt gedaan. In de

350 TBV 15 / nr 8 / oktober 2007

O P I N I E

Geneeskundige advisering levensverzekeringenDeel 1: Medische acceptatie levensverzekeringenR.F.J .M. Kneepkens

SELECTIE, ACCEPTA-

TIEPROCEDURE,

RELATIEF RISICO,

OVERLEVING, HIV,

SUIKERZIEKTE,

VERZEKERBAARHEID

wetenschappelijke literatuur wordt bij mensenmet kanker vaak gebruikgemaakt van absoluteen relatieve cumulatieve overlevingspercenta-ges. Bij mensen met langdurig actieve ziektenwordt vaak gekozen voor absolute of relatievejaarlijkse overlijdenskansen. De referentiepopu-latie wisselt per publicatie, met een voorkeurvoor de gehele bevolking, met matching voorleeftijd en sekse.In de particuliere verzekeringsgeneeskunde wor-den altijd de verzekerden als referentie gebruikt.Deze afwijkende referentiegroep maakt verzeke-ringsgeneeskundige uitspraken moeilijk te con-troleren door geneeskundigen buiten de particu-liere verzekeringswereld. De kans op overlijdenligt bij verzekerden lager dan bij de bevolking.Het verschil is zeer groot in het eerste verzeke-ringsjaar, maar wordt kleiner naarmate een gro-ter deel van de verzekeringslooptijd is verstre-ken. Het verschil tussen mensen die al 40 jaar ver-zekerd zijn en een willekeurige groep mensenvan dezelfde sekse en leeftijd uit de samenlevingis nog maar zeer klein. In het eerste verzekerings-jaar zijn de verzekerden allemaal kort tevorenmedisch onderzocht door middel van eengezondheidsverklaring of keuring en is het ver-schil met een willekeurige groep mensen vandezelfde sekse en leeftijd uit de samenleving zeergroot. Dit geldt vooral bij oudere mensen. Op jon-gere leeftijd zijn de meeste mensen in de samen-leving nog gezond, maar op oudere leeftijd heb-ben de meeste mensen een kwaal of ziekte.Daarentegen geldt op oudere leeftijd dat het ver-schil tussen verzekerden en bevolking snellerverdwenen is, terwijl dat op jonge leeftijd langeraanhoudt. Anders gezegd: de ‘volatiliteit’ van desterftekansen is op oudere leeftijd groter.

Er zijn drie redenen voor het gebruik van verze-kerden als referentie. De eerste reden is gelegenin de geschiedenis van de risicoberekeningen. Deeerste risicoberekeningen op basis van medischegegevens zijn in het begin van de twintigste eeuwuitgevoerd door de ‘father of life insurance medi-cine’ Dr. Oscar H. Rogers, geneeskundig adviseurvan de New York Life Insurance Company.2 Deenige groep mensen waarvan betrouwbare gege-vens voorhanden waren, waren de verzekerdenvan de eigen maatschappij.De tweede reden is de conceptuele inzichtelijk-heid. Het is moeilijk om zich een goed beeld tevormen van het risico bij de ‘gemiddeldeNederlander’ van een bepaalde sekse en leeftijd.Het is veel gemakkelijker om zich een beeld tevormen van een persoon die geen bijzonderekwalen of ziekten heeft, maar wel de gebruikelij-

ke kwaaltjes die passen bij de leeftijdsgroep.De derde reden is de verplichting tot solvabiliteitvan een verzekeraar. De verzekeraar dient vol-doende premie te reserveren voor toekomstigefinanciële verplichtingen.De berekening van de financiële verplichtingenis aanmerkelijk eenvoudiger als alle risicoverho-gingen worden uitgedrukt in relatie tot de norm,het gemiddelde risico bij de verzekerden. Degeneeskundig adviseur verstrekt adviezen omhet de verzekeraar mogelijk te maken tegen eenadequate premie het risico in dekking te nemen.De adviezen dienen daarom allereerst bruikbaarte zijn door de verzekeraar.

Vormen van het medisch advies bi j

aanvang van de verzekering

In de particuliere verzekeringsgeneeskundewordt gebruikgemaakt van het relatief risico. Hetrelatief risico is de verhouding tussen het risicobij de kandidaat-verzekerde en het risico bij dereferentiepersonen. De referentiepersonen zijnverzekerden van dezelfde sekse en leeftijd als dekandidaat-verzekerde. Omdat het verloop vaneen kwaal of ziekte bij elke persoon sterk kanafwijken van het gemiddelde verloop onder men-sen met dezelfde kwaal of ziekte, wordt gebruik-gemaakt van homogene risicogroepen. Eenhomogene risicogroep is een virtuele groep men-sen met dezelfde kwaal of ziekte en dezelfde rele-vante medische gegevens. Aangenomen wordt

351TBV 15 / nr 8 / oktober 2007

| De geneeskundig adviseur stelt vast in welke mate de overlijdens-kans van de kandidaat-verzekerde verhoogd is ten opzichte van dewaargenomen sterfte onder reeds bij de betreffende verzekerings-maatschappij verzekerde personen, gecorrigeerd voor leeftijd ensekse.

| De verhoging van de overlijdenskans kan op meerdere wijzen wor-den berekend. De twee belangrijkste vormen zijn het relatief risicovan overlijden en de relatieve overlevingskans. De laatste wordt metname gebruikt in geval van maligniteiten en HIV-besmetting.

| Onverzekerbaarheid is een relatief begrip. Voor vrijwel alle mensenis een verzekeringsoplossing denkbaar, mits de geneeskundig advi-seur voldoende kennis heeft van de mogelijkheden en beperkingenbij de verzekeringsmaatschappij.

| De waargenomen sterfte in de verzekeringsportefeuille en daarmeede winstgevendheid van een verzekeringsmaatschappij zijn hetresultaat van meerdere selectiekrachten: marktselectie (socio-econo-mische omstandigheden), zelfselectie (gezondheidsoverwegingenkandidaat-verzekerden), preventieve werking van de medischeacceptatieprocedure en medische selectie door de geneeskundig advi-seur.

dat het risico – de kans dat men overlijdt – inbeginsel gelijk is voor alle mensen in de groep.Als relevante medische gegevens worden allemedische gegevens beschouwd waarvan bekendis dat zij een uitspraak over het risico toelaten.Deze kennis is over het algemeen afkomstig uitde medisch wetenschappelijke literatuur, maarkan ook afkomstig zijn uit de databases van deinternationale herverzekeraars en – in uitzonde-ringsgevallen – van de verzekeraars zelf.De situatie bij mensen met suikerziekte illus-treert het belang van homogene risicogroepen.De gemiddelde overlijdenskans van mensen metsuikerziekte is significant groter dan de gemid-delde overlijdenskans van mensen zonder suiker-ziekte met dezelfde leeftijd en sekse. Milano laatin zijn bijzonder uitgebreide review-artikel in deJournal of Insurance Medicine in 2001 zien dat inmultiple regressie analyses zowel complicatiesals andere risicofactoren onafhankelijk vanelkaar de overlijdenskans verhogen.3 Dit geldtonder andere voor het HbA1c, het LDL-choleste-rol, de systolische bloeddruk, hart- en vaatziek-ten, micro- en macroalbuminurie, verminderdenierfunctie en roken. De overlijdenskans van eendiabeet met slecht ingestelde behandeling, metuitgebreide nier- en vaatafwijkingen en met bij-komende risicofactoren zal vele malen hoger lig-gen dan de overlijdenskans van een diabeet metgoed ingestelde behandeling, zonder complica-ties en zonder bijkomende risicofactoren. Milanorapporteert een groter verschil in overlijdens-kans tussen deze twee groepen, dan tussen diabe-ten en niet-diabeten.

De einduitkomst van de berekening van het risi-co is meestal een relatief risico.4,5 Milano laat ziendat dit ook bij verzekerden met suikerziekte demeest betrouwbare methode is om de risicover-hoging te kwantificeren. Het relatief risico geeftde verhouding weer tussen de gemiddelde over-lijdenskans binnen de risicogroep en de gemid-delde overlijdenskans van de verzekerden, reke-ning houdend met leeftijd en sekse. Meestalwordt het relatief risico weergegeven als relatie-ve verhoging in procenten van de referentie: het‘oversterftepercentage’. Een relatief risico van 1,5(en dus 0,5 meer dan de referentie) wordt weerge-geven als 50% oversterfte; de suikerpatiënt metterminale nierschade zou volgens Milano uitko-men op ruim 900% oversterfte, de gemiddeldediabeet op 140% oversterfte. Het woord ‘over-sterfte’ is de aanleiding van veel misverstanden.Vele kandidaat-verzekerden en hun behandelendartsen denken ten onrechte dat met dit woord detoename van de cumulatieve overlijdenskans

wordt bedoeld en leggen het medisch advies hier-door aanmerkelijk ongunstiger uit dan het is. Deoversterfte geldt voor de gehele looptijd van deverzekering.

De risicoverhoging kan niet alleen als relatieveverhoging van de overlijdenskans, maar ook alsrelatieve overlevingskans worden weergege-ven.4,5 Relatieve overlevingskansen worden in demedische literatuur veelvuldig gebruikt bij deprognosebeschrijvingen van maligniteiten. Derelatieve overlevingskansen hebben doorgaansbetrekking op een korte periode en worden actu-arieel (verzekeringswiskundig) omgerekend naareen tijdelijke verhoging van de sterftekans. Zodrade kanker met goed resultaat behandeld is, is derisicoverhoging afhankelijk van de kans opterugkeer of uitzaaiingen van het gezwel. Hetrisico is vanwege de geleidelijk afnemende kansop terugkeer of uitzaaiingen van de kanker metname in het begin van de verzekering sterk ver-hoogd en daalt met afnemende snelheid.

Ook de Stichting HIV Monitoring heeft voor deWerkgroep HIV van het Verbond van Verzeke-raars een prognostisch rekenmodel ontworpenwaarin de relatieve overlevingskans van mensenmet hiv wordt afgezet tegen die van de bevolking,rekening houdend met leeftijd en sekse. Voormensen met hiv, zonder aids, met een recenteCD4+ count van minimaal 200 miljoen en eenrecente viral load van maximaal 100.000 kopieënis aan de hand van het rekenmodel een grafiek opte stellen, waarmee de jaarlijks geldende relatieveoverleving (y-as) is af te lezen aan de hand van deCD4+ count 24 weken na aanvang HAART (high-ly active antiretroviral therapy) (x-as) en het jaarwaarin met HAART gestart is. Zo is uit de grafiekaf te lezen dat een hiv-patiënt die in 2000 isgestart met HAART, na 24 weken een CD4+ counthad van 400 en nu voldoet aan de overige voor-waarden, een jaarlijks geldende relatieve overle-ving heeft van 99,77%. Afhankelijk van sekse enleeftijd levert dit een jaarlijkse extra sterftekansop van 2,31 tot 2,34‰ en derhalve een netto ver-hoging van de kosten van de dekking van 231 tot234 euro per 100.000 euro verzekerd kapitaal.

Grenzen aan de verzekerbaarheid

Grenzen aan de verzekerbaarheid komen opmeerdere wijzen tot stand. De grens kan gesteldworden door de geneeskundig adviseur vanwegede beperkte betrouwbaarheid van de risicobere-kening. De grens kan ook gesteld worden door deverzekeraar wegens de hoogte van de uitkerings-bedragen. Ten slotte kan de grens voortvloeien

352 TBV 15 / nr 8 / oktober 2007

uit de premies die berekend worden op basis vande risicoberekening en de uitkeringsbedragen.De grens wordt dan als het ware gesteld door depremiebetaler. De premiebetaler zal over hetalgemeen geen premies kunnen of willenopbrengen indien deze het niveau van het uitke-ringsbedrag naderen. De suikerpatiënt met nier-schade zal met ruim 900% oversterfte een premieberekend krijgen die het acht- tot negenvoudigebedraagt van de standaardpremie. De grens vanverzekerbaarheid is daarmee ruimschoots over-schreden en de verzekeringsaanvraag zal wordenafgewezen. Voor de HIV-patiënt met een jaarlijksgeldende relatieve overleving van 99,77% geldtdat de premie slechts met de helft zal toenemenals het een 50-jarige man betreft, maar het acht-tot negenvoudige zal bedragen van de standaard-premie, als het om een vrouw van onder de 25jaar gaat. Het verschil wordt veroorzaakt door hetverschil in hoogte van de standaardpremie.Onverzekerbaarheid is dus voor de kandidaat-verzekerde een relatief begrip.

Voor de verzekeraar bepaalt het aantal verzeke-ringen de mate van zekerheid dat de ontvangenpremies voldoende zullen zijn om de uitkeringente bekostigen. Omdat verzekeringsaanvragenmet de hoogste financiële risico’s het minst voor-komen heeft de verzekeringsmaatschappij bijdeze aanvragen de minste zekerheid. Zij zal daar-om de grens van de verzekerbaarheid bij bepaal-de verzekeringsvormen en bij grote uitkeringsbe-dragen op een lager niveau vastleggen. Bij overlij-densrisicoverzekeringen ligt de grens lager danbij spaarhypotheekverzekeringen.

Deze afhankelijkheden maken verzekerbaarheidook voor de verzekeraar een relatief begrip; men-

sen zijn nooit onverzekerbaar in absolute zin. Hetis mogelijk om op basis van de medische gege-vens van een kandidaat-verzekerde te bepalenwelke verzekering voor welk aantal jaren totwelk uitkeringsbedrag door welke verzekeraarkan worden aangeboden. Er is voor bijna alle kan-didaat-verzekerden een verzekeringsconstructiedenkbaar die wel door een verzekeraar kan wor-den aangeboden. Zo kan de genoemde suikerpa-tiënt met nierschade wellicht wel een spaarhypo-theekverzekering met een ingekorte verzeke-ringslooptijd afsluiten tegen een verhoogde pre-mie.

S E L E C T I E

Het overlijden van een persoon heeft vooralfinanciële gevolgen voor de nabestaanden en dekredietverleners. De gevolgen voor de nabestaan-den betreffen de kosten die het overlijden metzich meebrengt en het wegvallen van het inko-men van de overledene. De kredietverleners kun-nen geconfronteerd worden met een minder-waardig onderpand voor het verleende krediet.In deze gevallen worden levensverzekeringenafgesloten om te voorkomen dat er financieelnadeel ontstaat als gevolg van het overlijden vaneen verzekerde. De behoefte aan levensverzeke-ringen is grotendeels bepaald door de economi-sche situatie, zoals de hoogte van het inkomen bijeen pensioenverzekering en de grootte van dehypothecaire geldlening bij een hypotheekverze-kering. Het selectieproces dat als gevolg van dezeoverwegingen in de samenleving wordt waarge-nomen wordt aangeduid met de term ‘marktse-lectie’.Marktselectie leidt tot een hoog rendement vande verzekeraar op verzekeringen met uitkeringbij overlijden, maar verlaagt het rendement van

353TBV 15 / nr 8 / oktober 2007

Figuur. Relatieve overleving (y-as, 95-100%) afgeleid van de CD4+ count 24 weken na aanvang HAART (x-as, 0-1000 miljoen).

de verzekeraar op verzekeringen met uitkeringenbij in leven zijn. Dit is het gevolg van het feit datde levensverwachting in Nederland het grootst isin de hogere socio-economische lagen van debevolking, waar ook de verzekeringen met degrootste verzekerde bedragen worden afgesloten.Een gunstige financiële situatie bevordert degezondheid en een goede gezondheid verhoogtde kansen op de arbeidsmarkt en daarmee op rijk-dom. Sommige verzekeraars maken hier handiggebruik van door mensen met hoge inkomensaanmerkelijke premiekorting te bieden, waar-door andere verzekeraars vooral de ongunstigsterisico’s in hun portefeuille krijgen.

De andere verzekeraars worden hierdoorgedwongen mee te gaan in deze vormen van ‘risi-codifferentiatie’, waardoor de mensen met lagereinkomens bij steeds minder verzekeraars eenbetaalbare verzekering kunnen krijgen. De soli-dariteit in de Nederlandse samenleving wordthierdoor in toenemende mate ondermijnd, waar-door de zo gevreesde economische tweedeling inde samenleving bevorderd wordt.

De belangrijkste aanwijzing voor aanstonds over-lijden is de medische conditie van de verzekerde.Na de eigen medische conditie zijn de belangrijk-ste indicatoren voor aanstonds overlijden dereeds bereikte leeftijd en de overlijdensleeftijdvan de naaste familieleden. Naarmate de kans opoverlijden toeneemt, stijgt ook de behoefte om denegatieve financiële gevolgen van het overlijdenaf te dekken, of zelfs om te zetten naar financieelvoordeel. Zieken nemen eerder, in andere vormen tegen hogere bedragen – in deze volgorde –een verzekering met uitkering bij overlijden, dangezonden die in dezelfde financiële omstandig-heden verkeren. Omgekeerd kiezen gezondeneerder, in andere vorm en tegen hogere bedrageneen verzekering met uitkering bij in leven zijn,dan zieken in dezelfde financiële omstandighe-den. Dit koopgedrag wordt aangeduid met zelf-,auto-, anti-, ante- of voorselectie. Zelfselectie ver-laagt het rendement van de verzekeraar op alleverzekeringsvormen. Zelfselectie heeft een zeersterk kortetermijneffect en heeft in de loop derjaren het rendement van vele verzekeraars beïn-vloed.

Zelfselectie kan het totaal aan uitkeringen dusda-nig laten toenemen dat een algehele premiever-hoging nodig is. Het gevaar dreigt dat er een vici-euze cirkel ontstaat. Alleen als sprake is van eenverhoogd risico zal de verzekeringnemer de ver-hoogde premie nog acceptabel vinden. De verze-keringnemers die een laag risico in willen bren-

gen, zullen vanwege de algemeen hoge premiesafzien van de verzekering of naar een goedkopereverzekeraar omzien. Als gevolg van deze zelfse-lectie zullen de uitkeringen stijgen en vervolgensde premies verder stijgen. Hiermee is de kringrond en wordt de zelfselectie verder versterkt.Een algehele premieverhoging is vanwege devicieuze cirkel ontoereikend. De verzekeraar zalvoor zover dit is toegestaan en rendabel is probe-ren om kennis te verkrijgen over de verhoogderisico’s. In het geval van risicoverhogingen doormedische risicofactoren wordt dit overgelatenaan de geneeskundig adviseur, die daartoe eenmedische acceptatieprocedure uitvoert en super-viseert.

De verzekeraar laat alle kandidaat-verzekerdeneen gezondheidswaarborg inleveren bij degeneeskundig adviseur. Als de geneeskundigadviseur dat nodig acht, worden met medewer-king van de kandidaat-verzekerde meer medi-sche gegevens verzameld. Als een kandidaat-ver-zekerde niet meewerkt aan een goed onder-bouwd en redelijk verzoek van de geneeskundigadviseur, zal de verzekering geen doorgang vin-den. Deze medische acceptatieprocedure schriktveel mensen af om een verzekering aan te vragen.Met name mensen die zich niet gezond voelen ofdenken een verhoogde kans op vroegtijdig over-lijden te hebben, blijven hierdoor weg. Dit wordtde preventieve werking van de medische accep-tatieprocedure genoemd.

Als de medische acceptatieprocedure niet alleenals preventiemiddel wordt ingezet, maar ook alsmiddel voor risico-differentiatie, kan de verzeke-raar kandidaat-verzekerden een premie op maatin rekening brengen. Niet alleen verhoogde pre-mies voor klanten met hogere overlijdenskansen,maar ook verlaagde premies voor mensen metlagere overlijdenskansen. Als voorbeeld mogendienen de inmiddels door een twaalftal levens-verzekeraars ingevoerde rokers- en nietrokers-tarieven en de opkomst van de life-style-verzeke-ringen.Uiteraard schuilt in dit mechanisme hetzelfdegevaar als we bij marktselectie zagen. Toenemen-de differentiatie tussen risicogroepen verbetertde marktpositie van de verzekeraar en verhoogthet rendement van de verzekeraar door vermin-dering van de schadelast, maar jaagt de kandi-daat-verzekerden met hogere overlijdenskansennaar andere verzekeraars. Patiëntenverenigin-gen als de HIV Vereniging Nederland, de Crohnen Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland en deDiabetes Vereniging Nederland versterken dit

354 TBV 15 / nr 8 / oktober 2007

effect door hun leden daarover te adviseren. Alsgevolg hiervan heeft één levensverzekeraar meermensen met HIV in de portefeuille dan alle ande-re levensverzekeraars bij elkaar. Deze clusteringwordt waargenomen bij alle aandoeningen waar-bij grote verschillen in de acceptatie bestaan tus-sen de verzekeraars. Worden de gevolgen voorhet rendement of de marktpositie te groot, danworden alle verzekeraars financieel gedwongeneveneens meer te differentiëren en hun poortenselectief open te stellen voor gezondere bevol-kingsgroepen.

De populatie kandidaat-verzekerden wijkt sterkaf van de Nederlandse bevolking als gevolg vanhet samenspel van de marktselectie, de zelfselec-tie en de preventieve werking van de medischeacceptatieprocedure. Dankzij de marktselectie ende preventieve werking zullen zich onder de kan-didaten meer ‘gezonde’ personen bevinden, men-sen met een naar verhouding laag risico. De zelf-selectie leidt juist tot een toename van het aantal‘ongezonde’ personen, mensen met een verhoogdrisico. Marktselectie en zelfselectie hebben daar-om een relatief grote invloed op de samenstellingvan de populatie kandidaat-verzekerden.

Het medisch acceptatieproces levert uiteindelijkeen medisch advies van de geneeskundig advi-seur op. Over het algemeen volgt de verzekeraarhet medisch advies op. In Nederland wordt 0,1 tot0,5% van de aanvragen voor levensverzekerin-gen afgewezen door de verzekeraar. De overige99,5% van de aanvragen kan doorgang vinden,waarbij in 2,5 tot 4,0% een premieverhogingnodig is. Omdat niet alle aanvragen doorgangvinden wordt gesproken van ‘medische selectie’.Dankzij de medische selectie zullen zich onder deverzekerden naar verhouding meer ‘gezonde’ per-sonen bevinden dan onder de kandidaat-verze-kerden. De gemiddelde overlijdenskans van deverzekerden ligt lager dan de gemiddelde overlij-denskans van de Nederlandse bevolking, als mencorrigeert voor sekse en leeftijd. De balans tussende marktselectie, de medische selectie en de pre-ventieve werking van de medische acceptatiepro-cedure enerzijds en de zelfselectie anderzijdsbepaalt voor een groot deel het financiële resul-taat van de verzekeraar.

D E M E D I S C H E AC C E P TAT I E P RO C E D U R E

De geneeskundig adviseur richt op verzoek vande verzekeraar een medische acceptatieprocedu-re in waarin non-discriminatoir aan alle kandi-daat-verzekerden gevraagd wordt om eengezondheidswaarborg in te leveren. De te leveren

waarborg is afhankelijk van de hoogte van hetfinanciële risico dat de verzekeraar loopt.Traditioneel wordt hierbij gekozen uit enkelestandaard gezondheidswaarborgen: gezondheids-verklaring; keuring door een huisarts met eenAIDS-test, enkele eenvoudige bloedonderzoekenen een urineonderzoek; of een zeer uitgebreidekeuring door een internist. Sommige maatschap-pijen hanteren meer dan vier verschillendegezondheidswaarborgen, door meerdere gezond-heidsverklaringen of keuringen te introduceren.Ook de onderdelen van de keuringen wisselenper verzekeraar.

Over het algemeen kan de geneeskundig advi-seur op basis van de medische gegevens die zijnverkregen via de gezondheidswaarborg een voorde verzekeringnemer gunstig medisch advies ver-strekken. Soms acht de geneeskundig adviseureerst nader onderzoek noodzakelijk. Het onder-zoek van de geneeskundig adviseur kan op tweewijzen geschieden. De benodigde gegevens kun-nen betrokken worden van de kandidaat-verze-kerde middels medische keuringen, urineonder-zoek, bloedonderzoek, beelvormend onderzoek,functietesten, enzovoort. Hiervoor wordt geko-zen als met name inzicht in de huidige situatieverkregen moet worden en het onderzoek een-voudig uit te voeren is. De gegevens kunnen ookbetrokken worden van derden, zoals de behande-lend artsen van de kandidaat-verzekerde.Hiervoor dient de behandelend arts gemachtigdte worden door de kandidaat-verzekerde. Voorhet opvragen van gegevens van behandelend art-sen wordt gekozen als gedetailleerde kennis overhet verloop van de klachten en afwijkingennodig is, of als de resultaten van uitgebreid ofingrijpend onderzoek nodig zijn. De geneeskun-dig adviseur zal van de kandidaat-verzekerde metsuikerziekte een overzicht van de laboratorium-gegevens van de laatste vijf jaar willen hebben,waarvan de meest recente uiteraard het belang-rijkste zijn. Daarnaast is inzicht in de complica-ties van belang. Informatie van de behandelendspecialist zal daarom het meest efficiënt zijn,maar levert verrassend genoeg niet altijd eengoed inzicht op in de kwaliteit van de instelling.Er is dan toch eigen onderzoek nodig om de lacu-ne te vullen.

Waar mogelijk zal de geneeskundig adviseuronderzoek achterwege laten. Nader onderzoekheeft namelijk niet alleen voordelige gevolgenvoor alle partijen, maar ook nadelige gevolgen.De verzekeraar is daarbij vooral bezorgd om dekosten van de onderzoeken en het eventuele

355TBV 15 / nr 8 / oktober 2007

afbreukrisico – de kans dat het bedrijf negatiefbekend komt te staan en daardoor het marktaan-deel ziet dalen. Per jaar geven de gezamenlijkelevensverzekeraars rond de 100 miljoen euro uitaan de medische acceptatie van een miljoenlevensverzekeringen. Ruim de helft van de kos-ten gaat op aan keuringen, gerichte onderzoekenen informatieverzoeken.

W E T T E L I J K E B E P E R K I N G E N

Mede dankzij de medische selectie maakt de ver-zekeraar winst. Een deel van deze winst kan wor-den aangewend om mensen verzekeringen aan tebieden die zij gezien de ernst van hun medischesituatie normaal gesproken niet kunnen afslui-ten. Anders gezegd: naast de kanssolidariteitwordt enige subsidiërende solidariteit geïntrodu-ceerd.6 Mensen met gezondheidsrisico’s krijgenhierdoor grotere toegangsmogelijkheden tot ver-zekeringen.

De wetgever heeft de vergroting van de toegangs-mogelijkheden gerealiseerd door in de WMKvast te leggen dat voor een aantal collectievearbeidsgerelateerde verzekeringen geen medi-sche keuring mag plaatsvinden. Voor de overigeverzekeringen is in de WMK een vragengrensvastgelegd. De vragengrens geeft aan tot welkverzekerd belang de meeste beperkende bepalin-gen geldig zijn. Daarboven heeft de geneeskundigadviseur meer onderzoeksmogelijkheden. Devragengrens wordt elke drie jaar met een indexe-ringspercentage verhoogd door de minister vanVolksgezondheid. Per 1 januari 2007 zou eennieuwe grens moeten gelden, maar de vaststel-ling van de grens is door het ministerie uitgesteldvanwege het dringende verzoek van patiënten-en consumentenorganisaties aan de minister om de vragengrens met bijna een ton te verhogentot 250.000 euro. Sinds 2005 hanteren meerdereverzekeraars een hogere grens, zodat de nood-zaak van een ministeriële ingreep betwist kanworden.

De beperkende bepalingen in de WMK betreffenonderzoek naar en vragen over aanleg voorbepaalde erfelijke ziekten. Een deel van dezebeperkingen is ingevuld door het ‘moratoriumerfelijkheidsonderzoek’ van het Verbond vanVerzekeraars. Ook het onderzoek naar besmet-ting met HIV is in de WMK aan banden gelegd.Sinds de realisatie van verzekeringsmogelijkhe-den voor mensen met HIV wordt steeds luidertegen de uitzonderingspositie van HIV geageerd.7

De bijzondere positie van de erfelijke ziekten isverklaarbaar uit de maatschappelijke onrust die

is ontstaan over de ogenschijnlijk onbegrensdemogelijkheden van het ‘genen-paspoort’.

TOT S LOT

De medische acceptatieprocedure voor levens-verzekeringen mag zich verheugen in een groei-ende belangstelling van politiek, de patiënten- enconsumentenorganisaties, de wetgever, de advo-catuur en verzekeringswereld. Terwijl de samen-leving zich zorgen maakt over toegankelijkheidvan levensverzekeringen voor alle Nederlanders,gebruiken de verzekeraars de medische accepta-tieprocedure steeds meer als middel om hetgezondste deel van de populatie aan zich te bin-den. Men kan zich afvragen of de verzekeraarshieraan verstandig doen. De geneeskundig advi-seur is verantwoordelijk voor de uitvoering vande procedure en daarmee de centrale persoon inhet nu snel veranderende verzekeringsland-schap. In het tweede artikel wordt de rol van degeneeskundig adviseur besproken.8

LITERATUUR1. Kneepkens RFJM. Geneeskundige advisering in parti-

culiere verzekeringszaken. In: Have HAMJ ten,Blijham GH, Engberts DP, et al. (red.). Ethiek en rechtin de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu VanLoghem, 1999, aanvulling 29, juni 2003, hoofdstukXXVIIA: 1–31.

2. Frost HM. History and philosophy of life insurancemedicine. In: Ungerleider HE, Gubner RS (red.). Lifeinsurance and medicine: the prognosis and underwri-ting of disease. Springfield: GC Thomas, 1958.

3. Milano AF. Diabetes mellitus and life insurance. JInsur Med 2001; 33: 50–103. PubMed(R)-ID: 11317882.

4. Jecklin H. Grundlagen und Technik der Behandlungerhoehter Risiken in der Lebensversicherung. In:Saxer W (red.). Versicherungsmathematik, Teil II.Berlin: Springer Verlag, 1958.

5. Singer RB. The application of life table methodologyto risk appraisal. In: Brackenridge RDC, Elder WJ(red.). Medical selection of life risks. London:Macmillan Publishers Ltd, fourth edition, 1998.

6. Boer BL de, Gort JA, Hoogen HA van den, et al., deASLI-werkgroep Solidariteit. Solidariteit verzekerd:inzicht in solidariteit bij levensverzekeringen.Woerden: Actuarieel Genootschap, 1997.

7. Kneepkens RFJM. Verzekerbaarheid HIV en HIV-Gedragscode. Het Verzekerings-Archief 2005: 28–32.

8. Kneepkens RFJM. Geneeskundige advisering levens-verzekeringen. Deel 2: De geneeskundig adviseurlevensverzekeringen. Tijdschr Bedrijfs Verzekerings-geneeskd (2007, geaccepteerd).

PERSONALIAR.F.J.M. Kneepkens is arts RGA en geneeskundig adviseurlevensverzekeringen.

CORRESPONDENTIEADRESE-mail: robert@kneepkens.md.

356 TBV 15 / nr 8 / oktober 2007