BRiL is een instrument voor

kwaliteitsbeoordeling van medische

acceptatierichtlijnen voor

levensverzekeringen. BRiL is bestemd

voor medisch adviseurs om de door

henzelf gebruikte medische

acceptatierichtlijnen te toetsen en

verbeteren. Ook kan BRiL gebruikt

worden tijdens Intercollegiale Toetsing als

bewakingsinstrument voor evidence-

based risicobeoordeling.

BRiL Beoordeling Richtlijnen

Levensverzekeringen

Life Insurance Epidemiology

1

BRiL

Beoordeling Richtlijnen Levensverzekeringen

Inleiding In de laatste jaren is de visie op kwaliteit van richtlijnen ingrijpend gewijzigd. Hoewel de

ontwikkelingen in de klinische epidemiologie daaraan een bijdrage hebben geleverd, is vooral het

toegenomen inzicht in het belang van transparantie en maatschappelijke gedragenheid hieraan

debet. De eminence-based richtlijnen maken plaats voor transparante controleerbaare evidence-

based richtlijnen. Bestaande medische acceptatierichtlijnen voor levensverzekeringen zullen absoluut

niet voldoen aan de hier gepresenteerde zware kwaliteitscriteria. BRiL wil vooral een hulpmiddel zijn

bij de ontwikkeling van nieuwe medische acceptatierichtlijnen.

Wat wordt de rol van BRiL? In de Nederlandse verzekeringswereld wordt met “Medisch beleid” het beleidskader bedoeld,

waarbinnen de medisch adviseur en diens medische dienst moeten werken. Tot dit beleidskader

behoren onder andere acceptatierichtlijnen als keuringsgrenzen, de toegepaste vragengrens en

onderdelen van uitgebreide keuringen. Zelf dient dit beleidskader weer te voldoen aan een wettelijk

kader, voornamelijk vastgelegd in de Wet op de Medische Keuringen en de documenten die

voortkomen uit het Zelfreguleringsoverleg betrokken partijen.

De medisch adviseur is wettelijk verplicht onafhankelijk te adviseren over medische risico’s. De

adviezen dienen wel te worden gegeven conform aanvaard medisch inzicht. Dit betekent feitelijk dat

evidence voorhanden dient te zijn. Evidence houdt niet in dat er altijd een statistisch bewijs geleverd

dient te worden; slechts het best mogelijke bewijs – en dat kan ook het oordeel van een expert zijn.

Duidelijk is dat niet voor elk medisch advies voor een individuele verzekeringsaanvraag evidence

gezocht kan worden. Wel dient gewerkt te worden met protocollen – medische acceptatierichtlijnen

– die schriftelijk worden vastgelegd en aantoonbaar evidence-based zijn. Aantoonbaar betekent

enerzijds dat bronnen vermeld en beoordeeld moeten kunnen worden; anderzijds dat de gehele

richtlijn aan bepaalde normen dient te voldoen. Met behulp van BRiL kunnen deze medische

acceptatierichtlijnen voor levensverzekeringen worden beoordeeld op kwaliteit.

BRiL is bestemd voor medisch adviseurs om de door henzelf gebruikte medische acceptatierichtlijnen

te toetsen en verbeteren. Ook kan BRiL gebruikt worden tijdens Intercollegiale Toetsing als

bewakingsinstrument voor evidence-based risicobeoordeling.

De Agree Collaboration heeft een instrument ontwikkeld met de naam Appraisal of Guidelines for

Research and Evaluationi. Dit instrument heeft als voorbeeld gediend voor de ontwikkeling van BRiL.

Medische acceptatierichtlijnen zijn als protocol echter niet te vergelijken met de door Agree

onderzochte richtlijnen. Ook de instrumenten zijn daarom niet te vergelijken.

Inhoud medische acceptatierichtlijnen Medische acceptatierichtlijnen zijn primair bedoeld om medisch adviseurs en hun medische dienst te

voorzien van handzame richtlijnen voor de berekening van relatieve en absolute verhogingen van het

overlijdensrisico van een individuele klant. De Medische acceptatierichtlijnen bevatten eenvoudige

2

risicotabellen of risicomodellen, die als het ware een “vertaling” zijn van recente medische literatuur

en verzamelde statistische gegevens.

De medische acceptatierichtlijnen kunnen meerdere onderdelen van de medische beoordeling

betreffen:

1. De selectiebeoordeling, waarin besloten wordt of de eerste gezondheidswaarborg (meestal

een gezondheidsverklaring) voldoende informatie voor een beslissing bevat; dan wel dat en

welke aanvullende informatie nodig is en hoe deze verkregen moet worden.

a. Voldoende informatie of niet, gegeven de verstrekte informatie?

b. Indien niet voldoende, welke informatie is aanvullend nodig?

c. Hoe kan de aanvullende informatie het beste verkregen worden (bijv. medisch

onderzoek, vragen aan klant of behandelend arts)?

d. De formulering van de vraagstelling; met name indien de richtlijnen bestemd zijn

voor paramedici.

2. De risicobeoordeling, waarin alle verzamelde gegevens geinterpreteerd worden om te

komen tot een valide en betrouwbaar beeld van de medische situatie in verleden, heden en

dus toekomst; om deze vervolgens te “vertalen” in een medisch advies waarin de mate van

risicoverhoging is inbegrepen.

a. Mate van risicoverhoging passend bij de ernst en het verloop van aanwezige ziekten.

b. Mate van risicoverhoging of -verlaging passend bij aan- of afwezigheid van

belangrijke risicodeterminanten, waaronder leefstijl en premorbide condities zoals

overgewicht.

c. Mate van risicoverhoging of -verlaging passend bij in risicodeterminanten die in

bijzondere situaties kunnen optreden, zoals verminderde therapietrouw,

onbetrouwbaarheid van de verstrekte gegevens, voor de medische conditie

gevaarlijke vrijetijdsbesteding (praktijkvoorbeeld: scuba-diving bij ernstige

hartafwijkingen), enzovoorts.

3. De risicorapportage, waarin in het medisch dossier en in specifieke situaties aan de klant

verslag wordt gedaan van de gebruikte medische gegevens, de weging daarvan en het

eindoordeel waarop het medisch advies is gebaseerd.

De medische acceptatierichtlijnen ten aanzien van selectiebeoordeling en risicorapportage worden

opgesteld door de verzekeraars zelf, op advies van of door hun medisch adviseurs. Voor de

risicobeoordeling geldt dat slechts zelden. Zoals in de “kliniek” richtlijnen en risicomodellen vooral

aangeleverd worden door universitaire medische centra, worden de richtlijnen voor

risicobeoordeling in de verzekeringswereld vooral opgesteld door de grote internationale

herverzekeraars. Individuele verzekeraars zijn doorgaans te klein om deze zelf te ontwikkelen, m.u.v.

van kleine afwijkingen van de internationale richtlijnen voor specifieke risicofactoren, om te

compenseren voor verschillen in doelgroep of wegens wettelijke restricties.

BRiL richt zich voorlopig alleen op de medische acceptatierichtlijnen voor risicobeoordeling.

Acceptatierichtlijnen versus klinische richtlijnen In een klinische situatie is sprake van een continue cyclus van diagnose en therapie. Bij het gebruik

van bloedverdunners en het gebruik van insuline worden bloedonderzoeken tientallen malen per

jaar herhaald gedurende vele jaren achtereen. Dit maakt de hele cyclus een individueel proces.

Richtlijnen betreffen allerlei aspecten van dat proces, met als doel de behandelaar en patiënt te

3

helpen bij het maken van de juiste beslissingen: op maat voor die ene patiënt. De onderzoekskosten

kunnen cumulatief duizenden euro’s kosten.

Voor levensverzekeringen geldt dat er maar een korte periode is waarin alle benodigde informatie

verzameld kan worden. Op deze informatie dient vervolgens een definitieve prognose te worden

afgegeven over een periode van 1 jaar tot levenslang – afhankelijk van de verzekeringsvorm en duur

van de dekking. Latere aanpassingen zijn juridisch alleen mogelijk als deze inhouden dat de prognose

gunstiger is geworden. De onderzoekskosten bedragen ten hoogste enkele honderden euro’s. In deze

situatie is het onmogelijk om een accurate individuele prognose te geven. Het is wel mogelijk om een

accurate prognose te geven voor de groep waartoe de klant behoort.

Deze praktische beperking sluit echter prima aan bij de grondslagen van de levensverzekering: een

combinatie van solidariteit (geen onderscheid tussen klanten) en mutualiteit (volledig onderscheid

tussen klanten). Er zijn geen acceptatierichtlijnen nodig als alleen solidariteit als grondslag wordt

genomen; er zijn op het individu gerichte richtlijnen nodig als alleen mutualiteit als grondslag wordt

genomen. Gelden beide verzekeringsprincipes als grondslag, zoals in Nederland voor

levensverzekeringen, dan zullen de richtlijnen meer op groepen klanten zijn gericht dan op

individuele klanten.

Als gevolg van wet- en regelgeving en uit praktische overwegingen is de mutualisering

(“premiedifferentiatie”) van levensverzekeringen nooit tot het uiterste doorgevoerd. In de medische

acceptatierichtlijnen is volledig rekening gehouden met de beperkte mogelijkheden en reikwijdte van

de medische acceptatie. De medische acceptatierichtlijnen zijn gericht op te onderscheiden groepen

van klanten met behulp van weinig parameters. De kwaliteitscriteria voor medische

acceptatierichtlijnen zijn daarop aangepast.

Kwaliteitskenmerken van medische acceptatierichtlijnen De medische acceptatierichtlijnen dienen het resultaat te zijn van een systematisch onderzoek. De

kwaliteit van de medische advisering is niet alleen afhankelijk van de kwaliteit van de medisch

adviseur en de medische dienst, maar ook van de kwaliteit van de medische acceptatie richtlijnen.

De hier beschreven kwaliteitseisen zijn nieuw. Er bestaan op het moment van schrijven nog geen

medische acceptatierichtlijnen die hieraan voldoen.

1. Richtlijnen voor selectiebeoordelingen dienen een goede kosteneffectiviteitsonderzoek als

basis te hebben.

2. Voor richtlijnen voor risicobeoordelingen vormen systematic reviews en meta-analyses de

“kapstok” waaraan andere evidence wordt toegevoegd.

a. Deze richtlijnen dienen te worden opgesteld met behulp van de EBRO-handleiding

(Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling) van het Kwaliteitsinstituut voor de

Gezondheidszorg CBO; zonodig aangepast aan de afwijkende rol van richtlijnen bij

levensverzekeringen.

3. Voor richtlijnen voor risicorapportage is kwalitatieve advisering van de juridische afdeling en

de compliance officers ontontbeerlijk.

De kwaliteitskenmerken zijn (nog) geen minimumeisen, waaraan alle medische acceptatierichtlijnen

moeten voldoen. Het zijn wensen, waarvan vervulling leidt tot medische acceptatierichtlijnen van

4

wetenschappelijk niveau, die zonder gevaar voor bedrijfsspionage of overtreding van de anti-

kartelwetgeving publiekelijk toegankelijk kunnen worden gemaakt.

BRiL richt zich voorlopig alleen op de medische acceptatierichtlijnen voor risicobeoordeling.

Medische acceptatierichtlijnen voor risicobeoordeling betreffen vaak honderden tot duizenden

medische condities. BRiL kan in theorie op elk niveau worden gebruikt, maar zal op geaggregeerd

niveau geen inzicht geven in de benodigde aanpassingen tot verhoging van de kwaliteit. Geadviseerd

wordt BRiL per specifieke medische acceptatierichtlijn te gebruiken.

Instructies voor gebruik van BRiL In de klinische epidemiologie wordt een minimum van twee beoordelaars geadviseerd voor alle

systematische onderzoeken. Indien de twee beoordelaars in een vervolgsessie niet tot een

gezamenlijk oordeel kunnen komen, wordt aangeraden een derde beoordelaar aan te trekken. De

betrouwbaarheid van de beoordeling is doorgaans het hoogste bij een aantal van vier beoordelaars.

Er worden 29 kenmerken van de medische acceptatierichtlijnen beoordeeld, verdeeld over acht

domeinen, met een tweedelige algemene beoordeling als “negende domein”.

A. Inhoudsvaliditeit : Omvatten de richtlijnen alle onderdelen en variabelen die in de praktijk

van belang kunnen zijn; en geen onderdelen of variabelen die in de praktijk ontoegankelijk of

onbruikbaar zijn?

B. Methodische consistentie : Zijn de brongegevens op wetenschappelijk correcte wijze

verzameld en geselecteerd en zijn de richtlijnen op wetenschappelijk correcte wijze afgeleid

uit de brongegevens?

C. Kosteneffectiviteit en doelmatigheid : Zijn de richtlijnen dusdanig opgesteld dat met

minimale kosten, inspanning en fysieke belasting voor de klanten een zo goed mogelijke

risicoinschatting kan worden verkregen?

D. Actualiteit : Zijn de richtlijnen dusdanig opgesteld dat regelmatige aanvulling en verbetering

mogelijk is en is hiervoor een proces ingericht?

E. Onafhankelijkheid : Zijn de richtlijnen onafhankelijk van de verzekeraars opgesteld,

voorzover het de medisch-inhoudelijke richtlijnen betreft? Zijn de richtlijnen niet in strijd met

de anti-kartelwetgeving?

F. Toegankelijkheid : Laten de richtlijnen alle klanten toe tot de verzekering, voorzover dat in

redelijkheid gerealiseerd kan worden?

G. Transparantie : Zijn de richtlijnen helder, duidelijk een eenduidig? Zijn ze geschikt voor

publieke verspreiding?

H. Doelgroepen : Geen kwaliteitscriterium, maar wel toegevoegde waarde

vertegenwoordigend: zijn patientenvertegenwoordigers betrokken geweest bij de

totstandkoming van de richtlijnen?

I. Face validity : Zijn de medische acceptatierichtlijnen bruikbaar en handzaam in de praktijk?

De beoordeling van de kwaliteitskenmerken geschiedt met behulp van een Likert-schaal. Dit is een

bipolaire intervalschaal voor beoordelingen, waarbij de antwoorden uiteenlopen van “volledig mee

oneens” (geen of niet onderbouwde informatie over het kenmerk ) tot “volledig mee eens”

(uitstekend onderbouwde informatie over het kenmerk). Als een kenmerk niet van toepassing is,

dient het item de laagste score te krijgen, met een een duidelijke toelichting waarom dit is gebeurd.

Op deze wijze wordt voorkomen dat richtlijnen oneigenlijk hoge scores kriijgen toebedeeld.

5

De scores van de acht domeinen mogen nooit opgeteld worden tot een somscore, maar moeten

apart vermeld worden. De somscore heeft geen enkele waarde voor de appreciatie van het

beoordelingsresultaat.

De domeinscores (alle beoordelingen door alle beoordelaars per domein opgeteld) worden

omgerekend in een percentage van de maximaal haalbare score, waarbij uiteraard zowel de

domeinscore als de maximaal haalbare score gecorrigeerd worden voor de minimaal haalbare score.

Berekeningsvoorbeeld: als 5 beoordelaars 4 items beoordelen, zijn 5x4x5= 100 punten te halen en

worden minimaal 5x4x1= 20 punten minimaal gehaald. Er zijn dus 80 punten extra te halen. Hebben

de beoordelaars gemiddeld 4 punten gegeven – dus 5x4x4= 80 punten, dan hebben zij 60 punten extra

gegeven t.o.v. het minimum en is het behaalde percentage gelijk aan 60/80= 75%.

Er worden geen eisen gesteld aan het aantal punten dat richtlijnen zouden moeten halen. De

scores zijn niet bedoeld om richtlijnen onderling te vergelijken. Zij dienen slechts om inzichtelijk te

maken of in welke mate een richtlijn aan alle kwaliteitseisen voldoet en welke aanpassingen nodig

zijn om de kwaliteit te verhogen.

6

Beoordelingen per kwaliteitsdomein

A. Inhoudsvaliditeit Omvatten de richtlijnen alle onderdelen en variabelen die in de praktijk van belang kunnen zijn; en

geen onderdelen of variabelen die in de praktijk ontoegankelijk of onbruikbaar zijn?

Richtlijnen kunnen te breed zijn opgezet, waardoor meer medische condities onder de richtlijn vallen

dan passend bij de evidence of acceptabel volgens aanvaard medisch inzicht. Het is ook mogelijk dat

belangrijke aspecten van de medische conditie niet in de beoordeling worden betrokken, irrelevante

aspecten wel een plaats krijgen, of dat om variabelen wordt gevraagd die in de praktijk niet te

verkrijgen zijn.

1. Met behulp van deze richtlijnen kunnen alle ziektevarianten (vormen) worden

beoordeeld

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

2. Deze richtlijnen vragen alleen naar resultaten en variabelen die in de praktijk ook

beschikbaar zullen zijn in de aangehaalde situaties

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

3. Met behulp van deze richtlijnen kunnen alle ziektevarianten (vormen) worden

beoordeeld

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

4. Deze richtlijnen gelden niet voor ziektevarianten die met behulp van andere

richtlijnen beoordeeld zouden moeten worden

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

7

5. Deze richtlijnen beschrijft de gevolgen voor de risicobeoordeling van alle relevante

interacties van de doel-risicofactor met andere risicofactoren

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

B. Methodologische kwaliteit Zijn de brongegevens op wetenschappelijk correcte wijze verzameld en geselecteerd en zijn de

richtlijnen op wetenschappelijk correcte wijze afgeleid uit de brongegevens?

Deze vraag richt zich op op de wijze waarop de opstellers de inzichten hebben verkregen en

verwerkt. Zo dient de evidence altijd op systematische wijze zijn verkregen, zodat vaststaat dat geen

enkele bruikbare publicatie is gemist of weggelaten, geen enkele onbruikbare publicatie toch is

verwerkt (misbruikt) en alle bruikbare informatie op de juiste manier is gewogen.

Bij de beoordeling dient men te letten op de gewoonte van veel richtlijnontwikkelaars zich te

beperken tot een speciale selectie van publicaties, waarbij voor elk kenmerk slechts 1 publicatie

wordt gebruikt, welke “bewijs” levert voor de eigen overtuiging.

Richtlijnen bevatten horen een methodensectie te bevatten op grond waarvan de kwaliteit van de

toegepaste methode en de gevolgde procedure beoordeeld kunnen worden. De bronnen dienen

openbaar te zijn.

De predictieve waarde van de medische acceptatierichtlijnen hoort regelmatig getoetst te worden;

met name omdat de populatie (klanten levensverzekeraars) afwijkt van de oorspronkelijke

doelpopulatie waarvoor de gegevens verzameld werden (bevolking of patiëntenpopulatie). Deze

toetsing vindt plaats binnen de populatie die met de richtlijnen beoordeeld is, door de voorspelde

overlijdenskansen te vergelijken met de waargenomen overlijdenskansen.

6. Deze richtlijnen bevatten een volledige methodensectie met procesbeschrijving

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

7. Voor het vinden van evidence zijn systematische methoden gebruikt

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

8

8. Er zijn alleen openbare bronnen en gegevens gebruikt

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

9. De in- en uitsluitingscriteria voor de selectie van evidence zijn duidelijk vermeld en

passend voor de richtlijn en de gebruikte publicaties voldoen aan de criteria

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

10. De waarde en beperkingen van de evidence zijn duidelijk beschreven

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

11. De methode van “vertaling” van evidence in aanbevelingen en berekeningen is

duidelijk beschreven

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

12. Er is een expliciete koppeling tussen enerzijds aanbevelingen en berekeningen en

anderzijds de bijhorende evidence

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

13. De richtlijnen zijn inhoudelijk getoetst door een medisch adviseur

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

9

14. De berekeningen zijn getoetst door een actuaris of (klinisch) epidemioloog

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

15. De richtlijnen worden regelmatig getoetst aan de hand van de uitkomsten binnen de

populatie waarbij de richtlijnen gebruikt zijn

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

C. Kosteneffectiviteit en doelmatigheid Zijn de richtlijnen dusdanig opgesteld dat met minimale kosten, inspanning en fysieke belasting voor

de klanten een zo goed mogelijke risicoinschatting kan worden verkregen?

Het medisch acceptatieproces is voor de klant niet prettig, omdat de verzekeraar het privé-leven

binnentreedt en daarover oordeelt. Het ondergaan van een keuring is enigszins denigrerend voor de

klant. Bloedafname gaat gepaard met schending van de integriteit van het lichaam. De geneeskundig

adviseur is wettelijk verplicht deze intrusie tot het minimum te beperken.

16. De richtlijnen bevatten geen eisen voor (aanvullend of laboratorium)onderzoek die

bovenmatig belastend zijn of kunnen worden vervangen door minder belastende

alternatieven

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

D. Actualiteit Zijn de richtlijnen dusdanig opgesteld dat regelmatige aanvulling en verbetering mogelijk is en is

hiervoor een proces ingericht?

Actualiteit zou onder de methodologische kwaliteit kunnen worden geschaard, maar de

maatschappelijke en politieke overtuiging dat alle richtlijnen achterhaald zijn is dermate groot, dat

actualiteit bijzondere aandacht verdient.

Het is belangrijk dat verbeteringen en vernieuwingen van de richtlijnen op gestructureerde wijze

plaatsvinden. Duidelijk moet blijken wanneer de evidence is verzameld, wanneer de richtlijnen zijn

aangepast en wanneer nader onderzoek is gepland. Het gehele proces dient zo zichtbaar te zijn,

10

zodat als belangrijke evidence lijkt te ontbreken, meteen duidelijk wordt of deze tijdens de

richtlijnontwikkeling over het hoofd is gezien, of destijds nog niet gepubliceerd was.

17. Er is een procedure ingericht die garandeert dat de richtlijn regelmatig wordt

geactualiseerd

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

18. In een historisch overzicht is zichtbaar wanneer alle processtappen zijn gezet

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

E. Onafhankelijkheid Zijn de richtlijnen onafhankelijk van de verzekeraars opgesteld, voorzover het de medisch-

inhoudelijke richtlijnen betreft? Zijn de richtlijnen niet in strijd met de anti-kartelwetgeving?

Deze vraag richt zich op het wettelijk vereiste dat de medisch adviseur onafhankelijk van de

verzekeraar medisch-inhoudelijk adviseert. De medische risicobeoordeling mag alleen gebaseerd zijn

op wetenschappelijke en statistische gegevens en aanvaard medisch inzicht. Dit houdt in dat ook de

medische acceptatieregels aan die eisen moeten voldoen.

De strikte scheiding tussen advies en beslissing houdt in dat in medische acceptatierichtlijnen alleen

de hoogte van medische risico’s mogen worden besproken. Niet toegestaan zijn

acceptatiebeslissingen als “akkoord”, “normale acceptatie”, “standaard”, “normale premie”,

“afwijzen”. Ze zijn in strijd met het Mededingingsrecht.

19. De aard en mate van financiele en materiele ondersteuning, de rol van de

ondersteuner en diens relatie met de richtlijnontwikkelaar zijn expliciet beschreven

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

20. Uit de richtlijnen en toelichtingen blijkt dat deze volledig onafhankelijk tot stand zijn

gekomen –dus zonder inbreng van de verzekeraar

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

11

Commentaar

21. In de richtlijnen en toelichtingen komen geen acceptatiebeslissingen voor

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

F. Toegankelijkheid Laten de richtlijnen alle klanten toe tot de verzekering, voorzover dat in redelijkheid gerealiseerd kan

worden?

De gunstige gevolgen van nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde zijn pas na vele jaren volledig

zichtbaar in de statistiek. Richtlijnen kunnen reeds aangepast worden aan de nieuwe ontwikkelingen

zodra deze wetenschappelijk gevalideerd zijn. Richtlijnen die pas worden aangepast als statisiche

resultaten over tientallen jaren bekend zijn, zijn “defensief” uit strategische overwegingen of uit

onbekendheid met de wetenschappelijke ontwikkelingen.

De basis van alle verzekeringen is solidariteit, welke in meerdere vormen georganiseerd kan zijn.

Toegankelijkheid is een van de pijlers van solidariteit en dient daarom ook uit maatschappelijk

oogpunt te worden nagestreefd.

22. De richtlijnen laten alle klanten toe tot verzekeringsdekking, voorzover dit op basis

van enige evidence mogelijk lijkt.

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

G. Transparantie Zijn de richtlijnen helder, duidelijk een eenduidig? Zijn ze geschikt voor publieke verspreiding?

Deze vraag richt zich op de wenselijkheid om open naar buiten te treden met de medische acceptatie

richtlijnen, om te voorkomen dat maatregelen van buiten af (via wet, protocol, afspraken) de

medisch adviseurs zullen dwingen klinische richtlijnen en statistieken te gebruiken. Klinische

richtlijnen en statistieken zijn onbruikbaar voor medische acceptatie en zullen leiden tot zware over-

of onderschatting van risico’s en daarmee tot discriminatie van groepen klanten.

Bij de beoordeling dient men te letten op voldoende en heldere toelichtingen bij de richtlijnen, die

ook geschikt zijn voor derden. Begrippen die verkeerd kunnen worden uitgelegd – zoals “oversterfte”

12

– zijn ongewenst, tenzij ook daarvoor goede uitleg is toegevoegd. Handiger is het om gebruik te

maken van de RRI (Relative Risk Increase). Gebruiksinstructies dienen helder en volledig te zijn.

Helderheid en transparantie houdt niet in dat de richtlijnen kunnen worden beschouwd als een

instructie in verzwijging van gezondheidsgegevens. Verzekeringen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op

mutualiteit en dus op correcte medische informatie.

23. De richtlijnen bevatten een goede inhoudsopgave, zoekfunctie en structuur

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

24. De richtlijnen zijn helder geschreven en voorzien van instructies en toelichtingen

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

25. De richtlijnen zijn geschikt om aan derden ter inzage te geven

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

H. Doelgroepen Geen kwaliteitscriterium, maar wel toegevoegde waarde vertegenwoordigend. Zijn

belanghebbenden betrokken geweest bij de totstandkoming van de richtlijnen?

Deze vragen richten zich op gedragenheid en acceptatie van de medische acceptatierichtlijnen buiten

de eigen beroepsgroep van medisch adviseurs. De medisch adviseur kan openlijk medische

acceptatierichtlijnen gebruiken en benoemen indien transparantie heeft geleid tot gedragenheid en

acceptatie.

Richtlijnen bevatten bij voorkeur een lijst van alle geraadpleegde personen en instanties. Indien deze

lijst ontbreekt, is een maximale score per definitie niet mogelijk.

26. Vertegenwoordigers van patiënten zijn geinformeerd en gepolst

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

13

Commentaar

27. Behandelend specialisten zijn geinformeerd en gepolst

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

28. Kenniscentra en kwaliteitsinstituten zijn geinformeerd en gepolst

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

29. De toekomstige gebruikers (medisch adviseurs) zijn geinformeerd en gepolst

1 Volledig mee oneens

2 3 4 5 Volledig mee eens

Commentaar

I. Face validity Zijn de medische acceptatierichtlijnen bruikbaar en handzaam in de praktijk?

30. Wat is de kwaliteit van deze medische acceptatierichtlijnen?

1 Slechts denkbare

kwaliteit

2 3 4 5 6 7 Hoogste denkbare

kwaliteit

Commentaar

31. Zou u deze medische acceptatierichtlijnen aanraden voor gebruik?

Ja

Ja, mits aangepast

Nee

14

Samenvatting van de beoordeling Door de berekende percentages per vraag en per domein hier in te vullen, wordt een indruk

verkregen van de kwaliteit van de onderzochte richtlijnen.

A. Inhoudsvaliditeit

1 Met behulp van deze richtlijnen kunnen alle ziektevarianten (vormen) worden beoordeeld

2 Deze richtlijnen vragen alleen naar resultaten en variabelen die in de praktijk ook beschikbaar zullen zijn in de aangehaalde situaties

3 Met behulp van deze richtlijnen kunnen alle ziektevarianten (vormen) worden beoordeeld

4 Deze richtlijnen gelden niet voor ziektevarianten die met behulp van andere richtlijnen beoordeeld zouden moeten worden

5 Deze richtlijnen beschrijven de gevolgen voor de risicobeoordeling van alle relevante interacties van de doel-risicofactor met andere risicofactoren

A Inhoudsinvaliditeit totaal

B. Methodologische kwaliteit

6 Deze richtlijnen bevatten een volledige methodensectie met procesbeschrijving

7 Voor het vinden van evidence zijn systematische methoden gebruikt

8 Er zijn alleen openbare bronnen en gegevens gebruikt

9 De in- en uitsluitingscriteria voor de selectie van evidence zijn duidelijk vermeld en passend voor de richtlijn en de gebruikte publicaties voldoen aan de criteria

10 De waarde en beperkingen van de evidence zijn duidelijk beschreven

11 De methode van “vertaling” van evidence in aanbevelingen en berekeningen is duidelijk beschreven

12 Er is een expliciete koppeling tussen enerzijds aanbevelingen en berekeningen en anderzijds de bijhorende evidence

13 De richtlijnen zijn inhoudelijk getoetst door een medisch adviseur

14 De berekeningen zijn getoetst door een actuaris of (klinisch) epidemioloog

15 De richtlijnen worden regelmatig getoetst aan de hand van de uitkomsten binnen de populatie waarbij de richtlijnen gebruikt zijn

B Methodologische kwaliteit totaal

C. Kosteneffectiviteit en doelmatigheid

16 De richtlijnen bevatten geen eisen voor (aanvullend of laboratorium)onderzoek die bovenmatig belastend zijn of kunnen worden vervangen door minder belastende alternatieven

C Kosteneffectiviteit en doelmatigheid totaal

D. Actualiteit

17 Er is een procedure ingericht die garandeert dat de richtlijn regelmatig wordt geactualiseerd

18 In een historisch overzicht is zichtbaar wanneer alle processtappen zijn gezet

D Actualiteit totaal

15

E. Onafhankelijkheid

19 De aard en mate van financiele en materiele ondersteuning, de rol van de ondersteuner en diens relatie met de richtlijnontwikkelaar zijn expliciet beschreven

20 Uit de richtlijnen en toelichtingen blijkt dat deze volledig onafhankelijk tot stand zijn gekomen –dus zonder inbreng van de verzekeraar

21 In de richtlijnen en toelichtingen komen geen acceptatiebeslissingen voor

E Onafhankelijkheid totaal

F. Toegankelijkheid

22 De richtlijnen laten alle klanten toe tot verzekeringsdekking, voorzover dit op basis van enige evidence mogelijk lijkt

F Actualiteit totaal

G. Transparantie

23 De richtlijnen bevatten een goede inhoudsopgave, zoekfunctie en structuur

24 De richtlijnen zijn helder geschreven en voorzien van instructies en toelichtingen

25 De richtlijnen zijn geschikt om aan derden ter inzage te geven

G Transparantie totaal

H. Doelgroepen

26 Vertegenwoordigers van patiënten zijn geinformeerd en gepolst

27 Behandelend specialisten zijn geinformeerd en gepolst

28 Kenniscentra en kwaliteitsinstituten zijn geinformeerd en gepolst

29 De toekomstige gebruikers (medisch adviseurs) zijn geinformeerd en gepolst

H Doelgroepen totaal

I. Face validity

30 Wat is de kwaliteit van deze medische acceptatierichtlijnen?

I Face validity totaal

31 Zou u deze medische acceptatierichtlijnen aanraden voor gebruik?

16

Colofon

© Life Insurance Epidemiology, 2013

L.I.E. Life Insurance Epidemiology BRiL Beoordeling Richtlijnen Levensverzekeringen Doc. Versie 0.6 dd. 09-04-2013 Woorden 4183 Naam BRiL_0.6.docx Grootte 67 Kb NUR 883 Web http://www.gav.nl/node/946 Editor Robert Kneepkens

i AGREE Next Steps Consortium (2009). The AGREE II Instrument [Electronic version]. Retrieved Feb 20, 2013, from http://www.agreetrust.org.