GASTRO 2 Cirrosis Dra. Castro 2014

8/19/2019 GASTRO 2 Cirrosis Dra. Castro 2014

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Dra. Graciela E. Castro NarroDra. Graciela E. Castro Narro

Médica AdscritaMédica Adscrita

Departamento de GastroenterologíaDepartamento de Gastroenterología

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición“Salvador Zuir!n"“Salvador Zuir!n"

Mé#ico$ D%&%Mé#ico$ D%&%

Cirrosis hepáticaCirrosis hepática


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' CrónicaCrónica

' Sustitución de ar(uitecturaSustitución de ar(uitecturapor nódulos de regeneraciónpor nódulos de regeneración

rodeados de te)ido *irosorodeados de te)ido *iroso

' +érdida de interacciones+érdida de interaccionesintracelularesintracelulares

' Camios en ar(uitecturaCamios en ar(uitectura

vascular vascular ' +érdida de masa *uncional+érdida de masa *uncional


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' Millones a*ectados en el mundo porMillones a*ectados en el mundo poren*ermedades ,ep!ticas crónicasen*ermedades ,ep!ticas crónicas

' &irosis sign*icativa y cirrosis -./012&irosis sign*icativa y cirrosis -./012

' Causa de muerte mas com3n entreCausa de muerte mas com3n entreen*ermedades ,epatoiliares y digestivasen*ermedades ,epatoiliares y digestivasno neopl!sicasno neopl!sicas

' Asociada con ,epatocarcinoma Asociada con ,epatocarcinoma

Gastroenterology 2002;122:1609-19


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CausasCausas

' Alco,ol Alco,ol' 4irus 5 y C4irus 5 y C' 5iliares5iliares' MetaólicasMetaólicas' Autoinmunes Autoinmunes' &!rmacos$ to#inas&!rmacos$ to#inas' 4asculares4asculares' DepósitoDepósito

' CriptogénicaCriptogénica


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ClínicaClínica

Inicio:Inicio:

Asintom!tico$ anore#ia$ Asintom!tico$ anore#ia$perdida de peso$ malestarperdida de peso$ malestargeneral$ astenia$ adinamiageneral$ astenia$ adinamia

Avanzada:Avanzada:

Complicaciones deComplicaciones de,ipertensión portal e,ipertensión portal einsu*iciencia ,ep!tica%insu*iciencia ,ep!tica%


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Hipertensión Portal (HTP)Hipertensión Portal (HTP)

Flujo

sanguíneo

Flujo

sanguíneo

Vasodilatación

esplácnica

Vasodilatación

esplácnica

Gasto

cardíaco Gastocardíaco

Flujoesplácnico

! "lujo

#enoso portal$

Flujo

esplácnico

! "lujo

#enoso portal$

%resión

portal

%resión

portal

Flujo

&epático

Flujo

&epático

Flujo

colateral

Flujo

colateral

++

'esistencia

intra&epática

+ +

'esistenciacolateral

++

(daptado de Feld)an: *leisenger + Fordtran,s

G and .i#er /isease ed 2002: 133 Fig4 -1$

Presión portal = flujo sanguíneo x resistencia


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Várices Esofágicas (VE)Várices Esofágicas (VE)

' +anendoscopía+anendoscopía

' Cirróticos compensados 612Cirróticos compensados 612

' Descompensados 712Descompensados 712

((*./ %ostgraduate 5ourse4 ct 2009:171-6

14 Várices eso"ágicas

24 8stó)ago

4 ígado


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Várices EsofágicasVárices Esofágicas

' No v!ricesNo v!rices

8epetir panendoscopía8epetir panendoscopíaen -/0 a9osen -/0 a9os

((*./ %ostgraduate 5ourse4


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' 4!rices pe(ue9as$4!rices pe(ue9as$no ,emorragiano ,emorragia

8epetir panendoscopía8epetir panendoscopíaen :/- a9os$en :/- a9os$etalo(ueadores ;etalo(ueadores ;ββ< =< =



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' 4> medianas$ no ,emorragia4> medianas$ no ,emorragia

ββ no selectivos no selectivosinde*inidamente yinde*inidamente yligadura v!rices eso*!gicasligadura v!rices eso*!gicas;?4>< si no tolera;?4>< si no tolera ββ



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' @emorragia@emorragia →→ # endoscópico# endoscópico

yBo vasoactivos pro*ila#is conyBo vasoactivos pro*ila#is conantiióticosantiióticos


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' @emorragia recurrente@emorragia recurrente

ββ isosoride o ?4> isosoride o ?4>

' ?4> ?4> ββ

' I+S oI+S ocirugía de derivacióncirugía de derivación


Vena hepática

Vena porta


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AscitisAscitis

' Acumulación patológica Acumulación patológicade lí(uido dentro de la cavidadde lí(uido dentro de la cavidadperitonealperitoneal

' 7.2 pacientes con ascitis7.2 pacientes con ascitistienen cirrosistienen cirrosis

' .12 supervivencia - a9os.12 supervivencia - a9os

'Gradiente de presión portalGradiente de presión portalmínimo :- mm @gmínimo :- mm @g

Fried)an .* 201


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AscitisAscitis

' eoría de la vasodilatación arterialeoría de la vasodilatación arterial

Disminución de volumen arterial e*ectivoDisminución de volumen arterial e*ectivo →→ sistema/renina/angiotensina/aldosterona sistema/renina/angiotensina/aldosterona

sistema nervioso simp!ticosistema nervioso simp!tico →→retención de Na y aguaretención de Na y agua

' E#ido nítrico$ glucagonE#ido nítrico$ glucagon


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AscitisAscitis

DiagnósticoDiagnóstico

' +aracentesis -. m?+aracentesis -. m?

' Aspecto$ células$ al3mina$ proteinas totales Aspecto$ células$ al3mina$ proteinas totalesy cultivoy cultivo

' Gradiente F Al3mina ascitis / al3mina sueroGradiente F Al3mina ascitis / al3mina suero

;;≥≥:%: gBd? en @+


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AscitisAscitis

ratamientoratamiento

' 8estricción de Na8estricción de Na

' >spironolactona ;.1/611 mgBdíaspironolactona ;.1/611 mgBdía<

' &urosemide ;61/:1 mgBdía


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AscitisAscitis

8e*ractaria J8e*ractaria J (Diurético resistente-intratable)(Diurético resistente-intratable)

' No respuesta a pesar de tratamiento adecuadoNo respuesta a pesar de tratamiento adecuadopor lo menos : semanapor lo menos : semana

' 8ecurrencia temprana$ reaparición en las8ecurrencia temprana$ reaparición en las6 semanas siguientes a la moviliKación6 semanas siguientes a la moviliKación

' Complicaciones por diuréticos ence*alopatía$Complicaciones por diuréticos ence*alopatía$deterioro renal$ ,ipoHalemia$ ,iponatremiadeterioro renal$ ,ipoHalemia$ ,iponatremia


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AscitisAscitis

8e*ractaria /8e*ractaria / TratamientoTratamiento

' +aracentesis total de repetición in*usión de+aracentesis total de repetición in*usión deal3mina /7 gB? y diuréticoal3mina /7 gB? y diurético

' I+SI+S

' Derivaciones peritoneovenosas (uir3rgicasDerivaciones peritoneovenosas (uir3rgicas

Fred)an .* 2012

P it iti b t iPeritonitis bacteriana


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Peritonitis bacterianaPeritonitis bacterianaespontánea (PBE)espontánea (PBE)

' ranslocación acterianaranslocación acteriana

' Crecimiento de : solo microorganismoCrecimiento de : solo microorganismo

' Cuenta de neutró*ilos en ascitisCuenta de neutró*ilos en ascitis ≥≥-.1Bmm-.1Bmm00

' Cultivo de lí(uido y sangreCultivo de lí(uido y sangre

' Gram negativos aeróicos yGram negativos aeróicos y Streptococcus spp.Streptococcus spp.

Peritonitis bacterianaPeritonitis bacteriana


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' Ce*alosporina 0Ce*alosporina 0aa generación ;ce*ota#ima


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+revención+revención

' @istoria +5> riesgo 61/12 a : a9o@istoria +5> riesgo 61/12 a : a9o

' Cirróticos con ,emorragia gastrointestinalCirróticos con ,emorragia gastrointestinal-2 in*ectados y .12 se in*ectan-2 in*ectados y .12 se in*ectan

' Nor*lo#acina$ aun(ue la ce*tria#ona :gB-6 ,Nor*lo#acina$ aun(ue la ce*tria#ona :gB-6 ,

por días%por días%

Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal


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Sínro!e hepatorrenalSínro!e hepatorrenal(SH")(SH")

' Insu*iciencia renal *uncional (ue complica aInsu*iciencia renal *uncional (ue complica apacientes con cirrosis ,eptica avanKada ypacientes con cirrosis ,eptica avanKada yascitisascitis


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CriteriosCriterios

' Cirrosis ,ep!tica con @+Cirrosis ,ep!tica con @+

' Deterioro de *unción renalDeterioro de *unción renal

' No me)oría con lí(uidosNo me)oría con lí(uidos

' Descartar otras causas de insu*iciencia renalDescartar otras causas de insu*iciencia renal

' +roteinuria O.11 mg en -6 ,+roteinuria O.11 mg en -6 ,


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ipo Iipo I

' M!s graveM!s grave

' &iltración glomerular O.12&iltración glomerular O.12

' Duplicación de creatinina séricaDuplicación de creatinina sérica

' &iltración glomerular&iltración glomerular ≤≤-1 m?Bmin-1 m?Bmin


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ipo IIipo II

' Menos graveMenos grave

' Me)ores condiciones clínicasMe)ores condiciones clínicas

' Me)or pronóstico a corto plaKoMe)or pronóstico a corto plaKo


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' Mecanismo principal es vasoconstricciónMecanismo principal es vasoconstricciónrenal ;Pteoría llenado insu*iciente=


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' Medidas generalesMedidas generales

Control de lí(uidos$ catéter central$Control de lí(uidos$ catéter central$peso diario$ restricción de Na - gBdía$peso diario$ restricción de Na - gBdía$paracentesis con restitución de al3mina%paracentesis con restitución de al3mina%


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' 4asopresores adrenérgicos y an!logos de4asopresores adrenérgicos y an!logos devasopresina terlipresina y ornipresinavasopresina terlipresina y ornipresina

' I+SI+S


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' Dialisis e#tracorpóreaDialisis e#tracorpórea' MA8S ;sistema de recirculación deMA8S ;sistema de recirculación de

adsorentes moleculares


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Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática

' Alteración de *unciones Alteración de *uncionesdel sistema nervioso por del sistema nervioso por insu*iciencia ,ep!ticainsu*iciencia ,ep!tica

' Mani*estaciones neuropsi(ui!tricasMani*estaciones neuropsi(ui!tricas

con camios en *unción cognoscitivcon camios en *unción cognoscitivcomportamiento$ personalidadcomportamiento$ personalidad

' Síntomas neurológicos transitorios Síntomas neurológicos transitorios orecurrentesrecurrentes


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' Amonio Amonio

' CC

' >lectroence*alograma>lectroence*alograma

' 8MN8MN

' +rueas neuropsicológicas+rueas neuropsicológicas


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Criterios de Qest @avenCriterios de Qest @aven' Grado :Grado :

>u*oria o ansiedad>u*oria o ansiedad

Alteración leve de la atención Alteración leve de la atención

@ipersomnio$ alteración del ciclo sue9o/vigilia@ipersomnio$ alteración del ciclo sue9o/vigilia

Capacidad alterada para sumar Capacidad alterada para sumar

+uede ,aer+uede ,aer asterixisasterixis

epatology 2002;7:16-


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Criterios de Qest @avenCriterios de Qest @aven' Grado -Grado -

?etargo o apatía?etargo o apatía

Desorientación mínima en tiempo y espacioDesorientación mínima en tiempo y espacio

Camios de la personalidadCamios de la personalidad

Comportamiento inapropiadoComportamiento inapropiado

Capacidad alterada para restar Capacidad alterada para restar

Asterixis Asterixis epatology 2002;7:16-


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Criterios de Qest @avenCriterios de Qest @aven' Grado 0Grado 0

Somnolencia a estupor$ respuesta a estímulo veralSomnolencia a estupor$ respuesta a estímulo veral

Con*usiónCon*usión

Desorientación graveDesorientación grave

'Grado 6Grado 6 ComaComa

epatology 2002;7:16-


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ratamientoratamiento' Corregir causa desencadenanteCorregir causa desencadenante

' Mane)o nutricionalMane)o nutricional

' Disac!ridos no asorilesDisac!ridos no asoriles

' Antiióticos no asoriles Antiióticos no asoriles

'Rtras opciones ?/ornitina ?/aspartato$Rtras opciones ?/ornitina ?/aspartato$*lumaKenil$ romocriptina$ trasplante ,ep!tico*lumaKenil$ romocriptina$ trasplante ,ep!tico

Hipertensión portopul!onarHipertensión portopul!onar


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' Disnea es el sintoma m!s com3nDisnea es el sintoma m!s com3n

' @ipo#emia$ aun(ue es mayor @ipo#emia$ aun(ue es mayor en el síndrome ,epatopulmonar en el síndrome ,epatopulmonar

' +CR+CR-- O 01mm@gO 01mm@g

' @ipertro*ia auricular y ventricular derec,a$@ipertro*ia auricular y ventricular derec,a$e)e desviado a la derec,ae)e desviado a la derec,a

' CateterismoCateterismo

5&est 200;122$:762-

Hipertensión portopul!onarp p p(HTPP)(HTPP)


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Segui!ientoSegui!iento

' Al*a*etoproteina y ultrasonido Al*a*etoproteina y ultrasonidocada meses a : a9ocada meses a : a9o

' omogra*ía computariKadaomogra*ía computariKada

,elicoidal y multicorte,elicoidal y multicorte

' 8esonancia magnética8esonancia magnética

/ig /is *ci 1933;:-7


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PronósticoPronóstico


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' ndice M>?Dndice M>?D

' 4alorar en*ermedad ,ep!tica terminal en4alorar en*ermedad ,ep!tica terminal enespera de trasplanteespera de trasplante

' omar en cuenta niveles de ilirruina$ IN8omar en cuenta niveles de ilirruina$ IN8;International NormaliKed 8atio


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' ndice M>?Dndice M>?D

&órmula&órmula

0%7 # log0%7 # logee

;ilirruina mgBd?< ::%- # log;ilirruina mgBd?< ::%- # logee

;IN8< T% # log;IN8< T% # logee ;creatinina mgBd?< %60;creatinina mgBd?< %60

epatology 2007;16$1232-9

4)ayoclinic4org


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ió


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Pre#enciónPre#ención

' No alco,olNo alco,ol

' 4acunación virus 54acunación virus 5

' >vitar medicamentos ,epatotó#icos>vitar medicamentos ,epatotó#icos

' Dieta alanceadaDieta alanceada' Ultrasonido y al*a*etoproteínaUltrasonido y al*a*etoproteína

' Cirugías electivas / pacientes compensadosCirugías electivas / pacientes compensados

' >nviar a trasplante C,ild 5 y ascitis>nviar a trasplante C,ild 5 y ascitis

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