1

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Hoofdstuk C

De Minimale Klinische Gegevens

2

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Minimale klinische gegevens.

De hoofddiagnose.

De nevendiagnosen.

3

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

De hoofddiagnose : definities.

• De diagnose die de beslissing tot de ziekenhuisopname motiveert.• Wordt bepaald na onderzoek.

vb : acute buikpijn acute cholecystitis • Wordt weerhouden volgens de geldende regels.• Is niet noodzakelijk de diagnose die de verblijfsduur verklaart.• Onderscheid tussen de diagnose op de spoedgevallendienst en de hospitalisatie.

4

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Onderscheid tussen de spoedgevallendienst en de hospitalisatie.

Vb : Acute otitis die een intraveneuze behandeling met antibiotica vereist met een chirurgisch advies voor een abdominale massa verdacht op een abdominaal aneurysma.

HD : acute otitis - ND : abdominaal aneurysma

Vb : Acute otitis die geen hospitalisatie vereist, maar een opname voor de oppuntstelling van het abdominaal aneurysma.

HD : abdominaal aneurysma - ND : acute otitis

5

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Meerdere equivalente diagnosen.

De twee diagnosen voldoen beide aan de criteria van hoofddiagnose :

de twee diagnosen kunnen als hoofddiagnose worden vermeld, voor zover de alfabetisch of tabulaire index

geen andere instructies aanlevert.

Voorbeeld : acuut infarct en congestieve cordecompensatie

6

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Twee of meer verschillende diagnosen.

In het geval waar er twee of meer verschillende diagnosen als mogelijk oorzaak worden weerhouden, dan worden deze diagnosen beschouwd als zijnde bevestigd en wordt de hoofddiagnose weerhouden in functie van de omstandigheden van het verblijf, de observaties of de uitgevoerde behandeling(en).

Als geen enkele informatie toelaat uit te maken welke diagnose het meest de criteria van de hoofddiagnose benadert, dan kan zowel de éné als de andere als hoofddiagnose worden weerhouden .

Vb : buikpijn door een acute pyelonefritis en een acute diverticulitis.

7

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Een symptoom als hoofddiagnose.

• Men codeert een symptoom als hoofddiagnose als de behandelende arts geen diagnose heeft weerhouden.

• In het geval waar het onmogelijk is de nodige onderzoeken uit te voeren en waar de arts in overeenstemming met de symptomen verschillende hypothesen vooropstelt, waarvan er geen enkele wordt bevestigd, dan wordt enkel het symptoom als hoofddiagnose weerhouden.

8

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Vraag - antwoord : symptoom als PDVoorbeeld 1: Buikpijn – opname voor een vermoeden van appendicitis . Dit wordt uitgesloten.HD : buikpijn voor zover er geen andere diagnose wordt weerhouden. Voorbeeld 2 : Buikpijn – negatieve observatie behoudens fecale impactie (Rx abdomen) – besluit van de arts: buikpijn ten gevolge van obstipatie. HD : constipatieVoorbeeld 3 : Buikpijn ten gevolge van ofwel een nierkoliek (hematurie) ofwel een migratie van een galsteen (verhoogde leverenzymen). De twee diagnosen kunnen als HD worden weerhouden. Keuze tussen de twee.Voorbeeld 4 : Buikpijn van onbekende oorsprong: constipatie? nierkoliek? pancreatitis? Het gaat hier om hypothesen! HD : buikpijn

9

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Niet uitgevoerde, geplande behandeling…

De aandoening die verantwoordelijk is voor de opname van de patiënt wordt vermeld als hoofddiagnose.

Chemotherapie - radiotherapie In het geval waar een chemotherapie of een radiotherapie niet kan doorgaan omwille van een verwikkeling die een contra-indicatie is voor de chemo- of radiotherapie en een hospitalisatie is vereist, dan is de aandoening verantwoordelijk voor de hospitalisatie die wordt weerhouden als hoofddiagnose.

10

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Voorbeeld

Opname voor een tweede chemokuur in het kader van de behandeling van een neoformatie van de pancreaskop . Een bloedafname bij het begin van de opname toont een belangrijke leucopenie wat een contra-indicatie is om de kuur te starten.

HD : 288.0 «  agranulocytose » ND : 157.0 «  malignant neoplasm of pancreas, head of pancreas »

11

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Ter herinnering : Respiratoire insufficiëntie en de keuze van de hoofddiagnose .Respiratoire insufficiëntie moet worden beschouwd als een manifestatie die kan voorkomen bij verschillende cardiale en pulmonaire aandoeningen.De hoofddiagnose is in alle gevallen de aandoening die aan de oorzaak ligt van de ziekenhuisopname.Vb : Pneumonie met acute respiratoire insufficiëntie HD : 486 «  pneumonia… » ND : 518.81 «  acute respiratory failure « 

Behalve wanneer een acute respiratoire insufficiëntie voorkomt bij een chronische niet-respiratoire aandoening ( bijv. neurologische pathologie) die op zich de hospitalisatie niet wettigt.

12

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Acuut en chronisch.

Bij een opname in het ziekenhuis voor een acute en chronische aandoening wordt de acute aandoening als hoofddiagnose weerhouden behalve wanneer beiden zijn vervat in één code.

13

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Nevendiagnosen : definities .

Nevendiagnosen zijn ziektes die samen met de hoofddiagnose aanwezig zijn op het moment van de opname of die ontstaan tijdens het verblijf en die een effect hebben op de zorgverlening tijdens de opname, in termen van : - klinische evaluatie.- behandeling.- aanvullende evaluatie voor verder onderzoek.- verblijfsduurverlenging.- verhoogde verpleegkundige zorgen en/of ander toezicht .

14

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

NIET (of behandelende arts contacteren)

- Ziekten uit de voorgeschiedenis die vermeld staan als diagnosen ( zonder een effect op het huidige verblijf)

- Symptomen die integraal deel uitmaken van de aandoening

- Coderen uitsluitend op basis van afwijkende resultaten …

15

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

WEL

- Chronische pathologieën.- Manifestaties die geen integraal deel uitmaken van het ziektebeeld. - Afwijkende resultaten (790 à 796): enkel gecodeerd als de behandelende arts geen overeenstemmende diagnose heeft kunnen vaststellen maar wel het klinisch belang van de afwijking weerhoudt.- De diagnosen die in het medisch dossier worden vermeld en die een invloed hebben op de opname maar die niet in de ontslagbrief vermeld staan.

16

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Vraag - antwoord

Een patiënt komt voor chemotherapie naar het daghospitaal ; op het einde van de behandeling ontwikkelt hij een acuut longoedeem: de hoofddiagnose blijft voor ons V58.1 omdat de initiële diagnose bij opname V58.1 was.

     

Akkoord …

HD : V58.1

ND : tumor

ND : 428.1 met 99.25 als procedure

17

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Vraag - antwoord

Bij de criteria voor nevendiagnosen is er sprake van behandeling. Wat wordt hieronder verstaan?

Voorbeeld C 29 : Hypokaliëmie behandeld met kalium IV moet onder de aandacht van de arts gebracht worden als er geen correspon-derende diagnose wordt vermeld…

In de praktijk is dit niet realistisch. Het feit dat er kalium werd toegediend wijst er toch op dat de hypokaliëmie behandeld werd?

Geen automatische codering … Als de behandelende geneesheer de diagnose als belangrijk weerhoudt (vermelding in het dossier, opvolging ,onderzoeken ,behandeling) … dan kan het gecodeerd worden .