Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie

Academiejaar 2012-2013

Evaluatie van de beweegelijkheid en de isometrische kracht van de

schouder: betrouwbaarheidsstudie van diverse

onderzoeksprotocollen

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Revalidatiewetenschappen en de Kinesitherapie

Robin RYCKEWAERT Charlotte CEYSSENS

Promotor: Prof.Dr. Ann Cools Co-promotor: Prof. Dr. De Wilde L.

Dankwoord

Uit naam van het onderzoeksteam willen we de volgende personen bedanken

voor hun toewijding en engagement voor deze studie.

Allereerst willen wij onze promotor, Prof. Dr. Ann Cools, bedanken voor de

begeleiding doorheen de opbouw van deze masterproef. Ook willen wij Famke

Dhooghe bedanken voor het leveren van het onderzoeksmateriaal en reservatie

van het onderzoekslabo die noodzakelijk was voor de testing van de

proefpersonen. Tevens willen we onze dertig proefpersonen hartelijk bedanken

voor de vrijwillige deelname en goede medewerking aan deze studie.

IV

Inhoudsopgave

A. INLEIDING ....................................................................................... 1

B. LITERATUURSTUDIE ........................................................................ 3

I. Evaluatie van de beweeglijkheid (ROM) van de schouder voor ER en IR ..... 3

1. Inleiding .......................................................................................... 3

2. Meetmethoden ................................................................................. 4

2.1 ROM: goniometer/inclinometer............................................................. 4

2.2 Uitgangshouding en protocol ................................................................ 7

3. Betrouwbaarheid ........................................................................... 10

4. Normaalwaarden ........................................................................... 14

5. Resultaten bij doelpopulatie: sporters (=sportspecifieke adaptaties)

16

5.1 GIRD .............................................................................................. 16

6. Resultaten bij doelpopulatie: patiënten ......................................... 19

6.1 Stiff shoulder: “ideopathische frozen shoulder” en “posttraumatische SS” ........................................................................................................... 19

6.2 Impingement ................................................................................... 20

6.3 Postoperatieve resultaten: „stabilisatieprocedures“ .............................. 21 6.3.1 Arthroscopisch superior labrum herstel .......................................... 21

6.3.2 Bankart stabilisatieprocedure ....................................................... 22 6.3.3 Bistrow Latarjet .......................................................................... 22

II. Evaluatie van de isometrische kracht van de schouder in ER en IR ....... 23

1. Inleiding ........................................................................................ 23

2. Meetmethode ................................................................................. 24

2.1 Kracht: MMT/isokinetische dynamometer/HHD ..................................... 24

2.2 Uitgangshouding en protocol .............................................................. 26

3. Betrouwbaarheid ........................................................................... 29

4. Normaalwaarden ........................................................................... 31

5. Resultaten bij doelpopulatie: sporters (= sportspecifieke

adaptaties) ............................................................................................ 34

6. Resultaten bij doelpopulatie: patiënten ......................................... 35

6.1 Adhesieve capsulitis-Frozen shoulder .................................................. 35

6.2 Schouderimpingement ...................................................................... 36

V

6.3 Glenohumerale translatie instabiliteit ................................................. 36

III. Conclusie ...................................................................................... 37

IV. Onderzoeksvraag ........................................................................... 37

1. Range of motion ............................................................................ 37

2. Isometrische krachtontwikkeling .................................................. 38

C. ONDERZOEK ................................................................................... 40

1. Onderzoekshypotheses .................................................................. 40

1.1 Hypothese voor ROM van het glenohumeraal gewricht: goniometer ........ 40

1.2 Hypothese voor ROM van het glenohumeraal gewricht: inclinometer ....... 40

1.3 Hypothese voor isometrische kracht van het glenohumeraal gewricht: HHD ........................................................................................................... 40

2. Beschrijving van de populatie ........................................................ 41

3. Materiaalgebruik ............................................................................ 41

3.1. Materiaal bij de meting van de range of motion ................................... 41

3.2 Materiaal bij de meting van de spierkracht .......................................... 42

4. Procedure van het onderzoek ........................................................ 43

5. Data analyse .................................................................................. 43

D. RESULTATEN .................................................................................. 45

1. Resultaten voor het glenohumeraal gewricht ................................ 45

1.1 ROM van het glenohumeraal gewricht: goniometer ............................... 45

1.2 ROM van het glenohumeraal gewricht: inclinometer .............................. 46

1.3 Isometrische krachtontwikkeling in het glenohumeraal gewricht: HHD .... 48

E. DISCUSSIE ..................................................................................... 51

1. Mobiliteit glenohumeraal gewricht ................................................ 51

2. Kracht glenohumeraal gewricht ..................................................... 55

3. Samenvatting en “take home message” ........................................ 58

4. Limitaties van de studie ................................................................. 58

F. CONCLUSIE .................................................................................... 61

G. REFERENTIES ................................................................................. 62

H. BIJLAGEN ........................................................................................ I

VI

1. Tabellen uit de literatuur ................................................................. I

2. Testprocedure ............................................................................. VIII

2.1 Subjecten ...................................................................................... VIII

2.2 Meetinstrumenten .......................................................................... VIII

2.3 Uitgangshouding/testpositie............................................................. VIII 2.3.1 Range of motion ....................................................................... VIII

2.3.2 Kracht ........................................................................................ IX

2.4 Protocol ........................................................................................... IX

2.4.1 Vanuit ruglig ............................................................................... IX 2.4.2 Vanuit zit .................................................................................. XIV 2.4.3 Vanuit buiklig ..........................................................................XVIII

2.5 Onderzoeksprocedure ...................................................................... XIX 2.5.1 ROM ......................................................................................... XIX

2.5.2 Kracht ...................................................................................... XX

1

A. INLEIDING

Schouderklachten zijn vaak voorkomende aandoeningen die resulteren in pijn,

functionele onmogelijkheid en een verminderde levenskwaliteit (Lin et al., 2005;

MacDermid, Ramos, Drosdowech, Faber & Patterson, 2004 & Turner-Bowker,

Bayliss & Ware, 2003).

Het klinisch onderzoek van de schouder bestaat uit een basisfunctieonderzoek en

objectieve metingen zoals de actieve en passieve range of motion (ROM) en de

beoordelingen van spierkracht. Om een goede opvolging van de patiënt

gedurende de revalidatie te verzekeren, is er nood aan betrouwbare metingen

(zowel intratester als intertester betrouwbaarheid zijn hier van belang). Daarom

is er nood aan een gestandaardiseerd testprotocol om tot betrouwbare metingen

te komen en om zo een goede opvolging van de patiënt te verzekeren. De

continue evolutie van de patiënt vraagt echter om reproduceerbare metingen op

vlak van betrouwbaarheid. Ook de validiteit van het meettoestel speelt hier een

belangrijke rol, het meten van de ROM kan echter zowel met een goniometer als

met een inclinometer worden uitgevoerd.

De doelstelling van deze masterproef is de intra- en intertester betrouwbaarheid

nagaan bij gezonde proefpersonen in verschillende uitgangshoudingen om zo een

objectieve interpretatie van de meetresultaten te bekomen. Hierbij wordt voor de

beoordeling van de mobiliteit gebruik gemaakt van de goniometer en de

inclinometer. Voor het meten van de isometrische krachtontwikkeling wordt

gebruik gemaakt van de Hand Held Dynamometer (HHD).

In de literatuurstudie wordt er nagegaan welke de meest voorkomende

uitgangshoudingen en protocollen zijn voor het bepalen van de ROM en meten

van de isometrische krachtontwikkeling van het schoudergewricht. Ook wordt

aan de hand van verscheidene studies de betrouwbaarheid van de diverse

meetmethoden in kaart gebracht. Nadien worden de resultaten voor de mobiliteit

en kracht bij de doelpopulaties gezonden, sporters en patiënten beschreven.

Door de belichting van eerdere betrouwbaarheidsstudies van het glenohumeraal

gewricht wordt een duidelijker beeld verkregen over de diverse

beperkingen/mogelijkheden van het onderzoeksmateriaal.

2

In het kader van dit onderzoek willen we concluderen welk protocol het meest

toepasbaar en betrouwbaar is in de klinische praktijk.

3

B. LITERATUURSTUDIE

I. Evaluatie van de beweeglijkheid (ROM) van

de schouder voor ER en IR

1. Inleiding

Er zijn actueel relatief veel verschillende diagnoses die men kan stellen bij het

vaststellen van een schouderdysfunctie. De schouder kan te beweeglijk zijn

(instabiliteit) of het gewricht kan te stijf zijn (frozen shoulder). De rotator cuff

kan een dysfunctie hebben of er kan een fractuur of artritis vastgesteld worden.

Deze stoornissen beschrijven meer dan 95% van alle schouderaandoeningen

(Murrell & Murrell, 2011). Het vaststellen van de range of motion (ROM) is bij

deze aandoeningen een belangrijk deel van het klinisch onderzoek.

ROM-metingen helpen bij de evaluatie van beperkingen, diagnose en effectiviteit

van de behandeling (herevaluatie en uiteindelijk resultaat). Volgens de Gids voor

Fysiotherapeut Praktijk is het onderzoek van de integriteit en mobiliteit van het

gewricht nodig om passende interventies te selecteren (APTA, 2003).

Standaardisatie van valide en betrouwbare meetmethoden is noodzakelijk bij de

vaststelling van de klinische bruikbaarheid van de ROM-meting (Awan, Smith &

Boon, 2002).

Hoewel de etiologie van schouderpijn multifactorieel is, zijn specifieke

stoornissen zoals onvoldoende of overmatige mobiliteit in verband gebracht met

vaak voorkomende schouderaandoeningen. Omdat de multidirectionele mobiliteit

noodzakelijk is voor de functie van de schouder, zijn de posterieure

kapselverkorting (PST), de veranderde interne (IR) en externe rotatie (ER)

geassocieerd met en betrokken bij de etiologie van een groot aantal

schouderklachten (Lin & Yang, 2006 & Tyler, Nicholas, Roy & Gleim, 2000).

Schouderklachten kunnen leiden tot een aanzienlijke beperking. Schouderpijn

belemmert vaak het slapen en beperkt de bewegingsvrijheid van de schouder

tijdens de uitvoering van activiteiten in het dagelijks leven (Green Buchbinder &

Hetrick, 2003).

4

In de klinische praktijk bieden zich situaties aan die de noodzaak onderstrepen

om op een betrouwbare wijze vast te stellen dat er een ‘echte’ verandering is in

de toestand van de patiënt. Clinici willen de progressie van de patiënt in de tijd

vastleggen met correcte beoordeling van de resultaten zodanig dat er een goede

reproduceerbaarheid is tussen de therapeuten bij het opvolgen van de patiënt

(Muir, Corea & Beaupre, 2010).

Dit probleem doet zich ook voor binnen het wetenschappelijk onderzoek wanneer

verschillende onderzoekers de vooruitgang in de tijd willen evalueren. De

klinische beoordeling van de extremiteiten bestaat gewoonlijk uit het vergelijken

van de informatie tussen de gezonde en aangedane zijde. De aanwezigheid van

een glenohumerale pathologie kan bijdragen aan een variatie in metingen als

gevolg van pijn, zwakte, vermoeidheid en angst in aanvulling van de variatie in

het uitvoeren van de meettechniek. Het is dus belangrijk om ervoor te zorgen

dat de metingen die gebruikt worden in een klinische setting betrouwbaar zijn,

zowel in aanwezigheid als in afwezigheid van een schouderpathologie (Muir et

al., 2010).

2. Meetmethoden

2.1 ROM: goniometer/inclinometer

Het onderzoek van de schoudermobiliteit kan worden uitgevoerd door een aantal

instrumenten waaronder visuele waarneming, goniometrie, lineaire metingen en

inclinometrie (Clarkson, 2005). De methode en de aard van de beoordeling zal

variëren tussen clinici en instellingen op basis van factoren zoals tijd, de educatie

van de clinicus, de beschikbaarheid van apparatuur en de specifieke beweging

die wordt beoordeeld. De universele goniometer wordt vaak gebruikt om de

actieve range of motion (AROM) en passieve range of motion (PROM) te meten.

De traditionele tweebenige goniometer is dan ook het meest gebruikte en

economische meetinstrument voor het meten van de range of motion (ROM)

(Borstad et al., 2007; Brumitt, Meria, Nee & Davidson, 2008; Couppé et al.,

2012; Ellenbecker, Elmore & Baillie, 2006; Ellenbecker, Roetert, Bailie, Davies &

Brown, 2002; Ellenbecker, Roetert, Piorkowski & Schulz, 1996; Ellenbecker,

5

Sueyoshi, Winters & Zeman, 2008; Garrison et al., 2012; Kibler, Chandler,

Livingston & Roetert, 1996; Kolber & Hanney, 2012; Kolber, Saltzman,

Beekhuizen & Cheng, 2009; Lin & Yang, 2006; Lunden, Muffenbier, Giveans &

Cieminski, 2010; Muir et al., 2010; Seung-Suk, Jang-Seuk, Ki-Chan, Jung-Han &

Sang-Bum, 2011; Tyler et al., 2000 & Vairo, Duffey, Owens & Cameron, 2012)

De procedure met de traditionele tweebenige goniometer verloopt als volgt. Eerst

wordt de as van rotatie bepaald, op basis van anatomische referentiepunten.

Deze zijn gestandaardiseerd en voor elk gewricht bepaald. Wanneer de

onderzoeker de passieve range of motion (PROM) van de schouder wil meten

met een gestandaardiseerde goniometer, dient deze beide benen tijdens de

meting te begeleiden. Dit, en ook het aflezen van het aantal graden op het einde

van de meting op de goniometer, vraagt ervaring en nauwkeurigheid. Het niet

navolgen van de strikte richtlijnen kan tot onnauwkeurigheden (o.a. leesfouten)

leiden.

De nauwkeurigheid kan dus ook negatief beïnvloed worden door procedurele

limitaties. De lange as van de benen van de goniometer wordt visueel of via

palpatie geschat, wat kan leiden tot over-

of onderschatting van de meting (Lea &

Gerhardt, 1995). De goniometer moet

met twee handen worden vastgehouden,

waardoor geen van beide handen van de

onderzoeker vrij is om het proximale deel

van het gewricht te stabiliseren (Kolber

et al., 2009).

Een alternatieve aanpak om de gewrichtsmobiliteit te objectiveren is het gebruik

van de digitale inclinometer, dit is een betrouwbaar alternatief voor de standaard

goniometrie en wordt gebruikt in verscheidene studies (Awan et al., 2002; Kolber

et al., 2009; Kolber & Hanney, 2012; Kolber, Vega, Widmayer & Cheng, 2011;

Mullaney, McHugh, Johnson & Tyler, 2010; Shanley et al., 2012; Tyler, Nicholas,

Lee, Mullaney & McHugh, 2009).

Figuur 1: Goniometer

Bron:http://www.mhsportpflegemittel.de

6

Digitale inclinometers zijn draagbaar, licht

en vereisen een training die vergelijkbaar

is met die van goniometrie. Een nadeel

van het gebruik van de digitale

inclinometrie is dat deze duurder zijn dan

de conventionele goniometers. Bovendien

moet het nulpunt van de digitale

inclinometer vastgesteld worden door de

onderzoeker wat kan leiden tot een

meetfout als dit niet nauwkeurig en

consistent wordt uitgevoerd wordt

(Kolber, Fuller, Marshall, Wright & Hanney, 2012 & Kolber et al., 2011).

De inclinometer is gekalibreerd op basis van de universele constante van de

zwaartekracht (Kolber et al., 2009). Omdat de zwaartekracht niet verandert kan

de uitgangspositie consistent worden geïdentificeerd en herhaald (Lea &

Gerhardt, 1995).

Bij de inclinometrie is er geen manuele palpatie van de oriëntatiepunten of

begeleiding van de benen van het meetinstrument noodzakelijk tijdens de meting

(Kolber et al., 2009). Het is dus een voordeel dat er bij de digitale inclinometer

geen begeleiding nodig is tijdens de meting. Voor het meten met de goniometer

dient de begeleiding wel handmatig te gebeuren (Mullaney et al., 2010).

Voor de scapulaire stabilisatie is de digitale inclinometer een waardevol

meetinstrument bij de PROM, omdat de onderzoeker dan een vrije hand heeft

tijdens de meting (Awan et al., 2002; Kolber et al., 2011 & Tyler et al., 2009).

Op het einde van de ROM kan deze vergrendeld worden zodanig dat de

onderzoeker de digitale display correct kan aflezen (Mullaney et al., 2010).

Figuur 2: inclinometer

Bron:

http://prohealthcareproducts.com

7

2.2 Uitgangshouding en protocol

Ondanks de toegenomen belangstelling voor opsporing en behandeling van ROM

tekorten, bestaat er nog geen algemeen aanvaarde en betrouwbare standaard

voor het meten van relatief geïsoleerde glenohumerale ROM (Awan et al., 2002).

Uit de literatuur is gebleken dat de meest voorkomende uitgangshouding om de

ROM van de schouder voor IR en ER te bepalen uitgevoerd wordt in ruglig en dit

met het glenohumeraal gewricht in 90° abductie (Borstad et al., 2007; Brumitt et

al., 2008; Couppé et al., 2012; Ellenbecker et al., 1996; Ellenbecker et al.,

2002; Ellenbecker et al., 2006; Ellenbecker et al., 2008; Garrison et al., 2012;

Kibler et al., 1996; Kolber et al., 2009; Lin & Yang, 2006; Muir et al., 2010;

Mullaney et al., 2010; Seung-Suk et al., 2011; Shanley et al., 2012; Tyler et al.,

2009; Tyler et al., 2000; Vairo et al., 2012). Daarnaast wordt de meting soms

uitgevoerd in zijlig (Lunden et al., 2010). Ook wordt de IR van de schouder soms

in buiklig gemeten (Kolber et al., 2009; Lin & Yang, 2006). In de klinische

praktijk echter wordt vastgesteld dat zowel artsen als kinesitherapeuten de ROM-

metingen (of schattingen) uitvoeren in zit op een stoel of behandeltafel

(Ronquillo, Szomor & Murrell, 2011).

Tijdens het toepassen van gestandaardiseerde technieken bij het meten van de

ROM in ruglig wordt de scapula niet altijd gestabiliseerd (Ellenbecker et al.,

2008; Kolber et al., 2009; Mullaney et al., 2010; Seung-Suk et al., 2011; Todd

et al., 2006; Tyler et al., 2000). Soms wordt er echter wel handmatig een

scapulaire stabilisatie toegepast (Awan et al., 2002; Borstad et al., 2007;

Brumitt et al., 2008; Ellenbecker et al., 2002; Garrison et al., 2012; Kibler et al.,

1996; Lin & Yang, 2006; Lunden et al., 2010; Shanley et al., 2012; Tyler et al.,

2009), hiervoor is dus nog geen gestandaardiseerde procedure vastgelegd.

Stabilisatie van het scapulothoracaal gewricht wordt bewerkstelligd door een

posterieur gerichte kracht op de processus coracoideus (en de clavicula) uit te

oefenen (Awan et al., 2002; Ellenbecker et al., 2002; Tyler et al., 2009).

Ondanks de toegenomen interesse in het detecteren en behandelen van IR

deficiten, bestaat een wijd geaccepteerde en betrouwbare standaardmeting van

een relatief geïsoleerde glenohumerale rotatie ROM dus nog niet. Ellenbecker et

8

al. (2002) hadden opgemerkt dat de scapulothorcale beweging verwarring schiep

bij de schouderrotatie ROM-metingen als er gebruik gemaakt werd van de

gestandaardiseerde techniek waarbij de scapula zich vrij kon bewegen. Zij

beperkten handmatig deze scapulaire beweging door het toepassen van een

posterieure kracht op de processus coracoideus en de clavicula met de atleet in

ruglig en stelden vast dat er met deze techniek een meer valide meting van de

glenohumerale ROM werd vastgesteld. Hoewel Ellenbecker et al. (2002) deze

scapulaire stabilisatietechniek gebruikten voor klinische studies, hadden zij niet

officieel de validiteit, betrouwbaarheid of kwantitatieve verschillen tussen de

standaard en de scapulaire stabilisatietechniek onderzocht. De onderzoekers

Awan et al. (2002) vergeleken twee technieken om de PROM te meten namelijk,

de gestandaardiseerde en de scapulair gestabiliseerde techniek, met aandacht

voor nauwkeurigheid tijdens de meting. Er was kwantitatief een significante

daling in IR met manuele scapulaire stabilisatie in vergelijking met de

gestandaardiseerde techniek. Er waren geen significante verschillen zichtbaar

voor de ER. De onderzoekers concludeerden dat manuele stabilisatie van de

schouder belangrijker was voor de geïsoleerde IR, maar dat de ER niet beïnvloed

werd door manuele stabilisatie. Dit omwille van het feit dat de thorax de

scapulothoracale beweging gedurende de ER op dezelfde manier beperkt als de

scapulaire stabilisatietechniek (Awan et al., 2002).

Lunden et al. (2010) maten de PROM in zijlig waarbij de persoon op de

dominante/pathologische schouder lag (alignement acromion loodrecht op de

tafel). De schouder was in 90° anteflexie, 0° rotatie en 90° elleboogflexie. Het

olecranon werd gepositioneerd op de rand van de tafel. Er werd geen manuele

stabilisatie van de scapula gebruikt, maar de onderzoeker verzekerde visueel dat

de persoon het acromion loodrecht op de tafel hield. De onderzoeker voerde

passief de IR van de schouder uit terwijl 90° anteflexie en 90° elleboogflexie

werden behouden. De maximale IR PROM werd gemeten tot het eindgevoel. Bij

het onderzoeken van de passieve mobiliteit van de schouder in zijlig was er dus

geen manuele stabilisatie van de scapula noodzakelijk, maar diende er wel

aandacht besteed te worden aan het alignement van het schoudergewricht.

Voor het meten van de AROM van de schouder in buiklig, hield de patiënt de

schouder in 90° abductie, elleboog in 90° flexie en de pols in neutrale positie.

9

Om de neutrale positie van de humerus (humerus in het verlengde van het

acromion) in het coronaal vlak te verzekeren werd deze ondersteund met een

opgerold handdoekje (om de compensatoire scapulaire anterieure tilt en

protractie te verhinderen). De onderzoeker plaatste de inclinometer in het

midden van de distale voorarm, proximaal van de pols (Kolber et al., 2009; Lin &

Yang, 2006). In een studie van Kolber & Hanney (2012) werd de actieve ER en

IR gemeten en dit zowel met de goniometer als met de inclinometer. De ER werd

gemeten in ruglig met de heupen en knieën ongeveer 45° gebogen, met de te

testen schouder in 90° abductie, 90° elleboogflexie en de pols neutraal. Ook hier

werd er een opgerold handdoekje onder de humerus geplaatst om een neutrale

horizontale positie te verzekeren. De inclinometer werd op de distale voorarm

juist proximaal van de pols geplaatst om de meting uit te voeren, de

goniometrische meting werd uitgevoerd met de vaste arm parallel met de vloer

en de bewegende arm parallel met de voorarm. De IR werd gemeten in buiklig

met de te testen schouder in 90° abductie, de voorarm in 90° flexie en de pols

neutraal. Tevens werd er een handdoekrolletje onder de arm geplaatst om de

neutrale horizontale positie te verzekeren en de stabilisatie te bewerkstelligen.

De positie in buiklig werd gekozen om de anterieure tilt van de scapula te

verhinderen.

In de klinische setting bij artsen en kinesitherapeuten worden de ROM-metingen

vaak uitgevoerd in zit met beide voeten gesteund. De onderzoeker plaatst zich

tegenover de patiënt. Er wordt gebruik gemaakt van een visuele schatting om de

bewegingsuitslag te bepalen. PROM wordt bepaald voor anteflexie, abductie, ER

en IR.

10

3. Betrouwbaarheid

Een essentiële vereiste van klinische metingen is dat ze valide en betrouwbaar

moeten zijn, zodat ze gebruikt kunnen worden om een onderscheid te maken

tussen individuen (Streiner & Norman, 2008). Intertester betrouwbaarheid is een

onderdeel van reproduceerbaarheid en verwijst naar de relatieve meetfout. Dit

betekent dat er wordt nagegaan in welke mate er een variatie is bij het meten

van een individu door verschillende onderzoekers (Streiner & Norman, 2008). De

Intraclass Correlatie Coëfficiënt (ICC) kwantificeert de betrouwbaarheid of de

consistentie in een meting. Hoe dichter de waarde bij 1.0 gelegen is, hoe beter

de betrouwbaarheid. De ICC-waarde biedt echter geen kwantificering voor de

omvang van de fout. Het evalueren van de kleinste detecteerbare verandering

(Minimal Detectable Change = MDC) is ook een belangrijk aspect voor een

betrouwbaar onderzoek (Altman & Bland, 1983 & Stratford & Goldsmith, 1997).

De standaardfout van de meting (SEM) geeft de mate van verandering aan die

nodig is om de fout van de meting te gaan overschrijden (Altman & Bland,

1983). De eenheid van de standaardfout van de meting wordt op dezelfde wijze

uitgedrukt als de eenheid in de oorspronkelijke meting. Kennis van de fout in de

meettechniek maakt het mogelijk te bepalen vanaf wanneer een waargenomen

verandering neerkomt op een minimum detecteerbare verandering die groter is

dan de meetfout zelf.

Het wordt aanbevolen dat de ICC-waarden groter dan of gelijk aan 0.70 als

aanvaardbaar worden geacht bij een klinisch relevant meetinstrument (Streiner

& Norman, 2003).

Vaak wordt de ROM bij een patiënt verschillende keren gemeten en mogelijks

door verscheidene therapeuten. Als de klinische besluitvorming dient te gebeuren

op basis van deze metingen, moet de intratester en intertester betrouwbaarheid

van de ROM-metingen bepaald worden (Muir et al., 2010). De goniometrische

meting van het glenohumerale gewricht is moeilijk vanwege de multidirectionele

aard van het schoudercomplex (Ellenbecker et al., 1996). Zonder een

aanvaardbaar niveau van betrouwbaarheid zijn klinische goniometrische

metingen van weinig waarde en kunnen deze misleidend zijn (Roebroeck, Harlaar

& Lankhorst, 1993). Echter in het algemeen blijkt de literatuur erop te wijzen dat

de goniometer een betrouwbaar meetinstrument is, in het bijzonder als het

11

gebruikt wordt door een ervaren tester (Herrington, 1998; Rothstein, Miller &

Roettger, 1983). Naast een ervaren tester, dient ook rekening gehouden te

worden met afmetingen van de goniometer. Riddle, Rothstein & Lamb (1987)

vergeleken intertester en intratester betrouwbaarheid van de passieve schouder

ROM in een klinische setting met twee verschillende goniometers (afmeting). In

eerdere studies werd geconcludeerd dat goniometrische metingen een intratester

variatie van ongeveer 4° hebben. En dat veranderingen in goniometrische

metingen niet klinisch significant waren indien zij minder dan 5° bedragen

(Boone et al., 1978). De intertester betrouwbaarheid van de IR metingen werd

nagegaan met grote en kleine goniometers en toonde een lage betrouwbaarheid

(0.28-0.55), in tegenstelling tot de ER metingen die een hoge betrouwbaarheid

hadden (0.88-0.90). De intratester betrouwbaarheid was hoog (0.87-0.99) voor

de IR en ER.

Kolber & Hanney (2012) maten de ER en IR zowel met een goniometer als met

een inclinometer. Er was een trend voor een hogere betrouwbaarheid bij de

metingen met de inclinometer in vergelijking tot de goniometer. Wanneer de

procedure werd uitgevoerd zoals in dit onderzoek, hadden metingen met de

inclinometer en goniometer een goede intratester betrouwbaarheid. Met

betrekking tot de validiteit bleken metingen met de digitale inclinometer

vergelijkbaar met die van de goniometer met ICC- waarden ≥ 0.85. Ook was er

een trend dat inclinometrische metingen groter zijn voor ER, in tegenstelling tot

de IR die een grotere gemiddelde meting had voor de goniometer.

Shanley et al. (2012) maten de ER en IR met de inclinometer bij 33

asymptomatische professionele werpers gedurende de lentetraining in twee

opeenvolgende jaren. De metingen werden door twee onderzoekers uitgevoerd;

één onderzoeker verzorgde de stabilisatiekracht (posterieure kracht op de

processus coracoideus) om de schouderpositie te handhaven terwijl de andere de

ROM mat. Het gemiddelde van twee passieve ROM-metingen werd weergegeven.

Alle ROM-metingen hadden een acceptabele intratester betrouwbaarheid met een

ICC van 0.92 tot 0.99 en SEM van 1,8° tot 3,8°. Voor de test-hertest

betrouwbaarheid rapporteerden Shanley et al. (2012) een ICC van 0.83-0.94 en

een SEM van 1.8° tot 4.8°. Deze goede tot hoge betrouwbaarheid is gelijkaardig

met de resultaten van Brumitt et al. (2008). Hierbij werd de PROM naar IR en ER

(ruglig, 90° abductie) gemeten met een goniometer bij mannelijke elite golfers.

12

Hier observeerde men ICC-waarden voor de gemeten ER van 0.99 met een SEM

van 0.28° en 0.99 voor IR met een SEM van 0.53°.

Riddle et al. (1987) weten de slechte intertester betrouwbaarheid in ruglig aan

het ontbreken van een uniforme scapulaire stabilisatie door de testers. Een

bijkomende beweging was het anterieur kantelen van de scapula beschreven

door verschillende auteurs tijdens de schouder IR. Deze accessoire beweging kon

worden geminimaliseerd door betere stabilisatie technieken, zodat de IR-meting

beter geïsoleerd was in het glenohumerale gewricht. Ellenbecker et al. (1996)

stelden voor om handmatig de scapula te stabiliseren ter hoogte van de

processus coracoideus met de patiënt in ruglig. Bij deze methode was echter

aangetoond dat er een slechte intertester betrouwbaarheid was voor de schouder

IR PROM (Lunden et al., 2010). De auteurs van deze huidige studie waren van

mening dat zijlig op de geteste zijde gemakkelijker was door een betere

scapulaire controle doordat het gewicht een invloed had op het schouderblad. Zo

werd de accessoire scapulaire beweging geminimaliseerd (anterieure tilt). Zijlig

voorzag in een consistente hoeveelheid gewicht wat een invloed had op het

schouderblad, onafhankelijk van enige stabilisatie door de onderzoeker (Lunden

et al., 2010). Daarom was bij zijlig de hoeveelheid stabilisatie binnen de

verschillende onderzoekers uniform. Opmerkelijk was dat dit een duidelijker

eindgevoel gaf. Deze factoren hadden bijgedragen tot een verbeterde intertester

betrouwbaarheid in zijlig. De mate van stabilisatie van het acromion en de

processus coracoideus kon niet gelijkgesteld worden tussen de onderzoekers

wanneer de metingen werden verricht met de persoon in ruglig. Deze bevinding

gaf aan dat het meten van de schouder IR in ruglig inherente beperkingen had

als gevolg van inconsistente stabilisatie, terwijl het gebruik van zijlig dit

probleem kon minimaliseren (Lunden et al., 2010).

In een goniometrische betrouwbaarheidsstudie van passieve schouder ROM-

metingen, rapporteerden Riddle et al. (1987) dat de IR van de schouder

aanzienlijk minder betrouwbaar was dan de ER zowel wat betreft de intra- als de

intertester betrouwbaarheid. In vergelijking met de resultaten van de studie van

Carey, Laird, Murray & Stevenson (2010), was de enige vergelijkbare waarde

deze voor de intratester betrouwbaarheid van de passieve IR. Carey et al. (2010)

rapporteerden dat de intertester betrouwbaarheid voor de IR groter was dan

deze van de ER voor zowel actieve als passieve bewegingen, een tegengestelde

13

bevinding waarvoor er een mogelijke uitleg kon worden gegeven. Er werd

vermoed dat compensatoire bewegingen tijdens IR (anterieure beweging van de

humerus) gemakkelijker visueel opgemerkt konden worden dan compensaties

die optreden tijdens ER (scapulaire beweging) wanneer de proefpersoon zich in

ruglig bevond. De onderzoekers hadden dus meer kans om te corrigeren of te

voorkomen dat deze compensaties plaatsvonden (Norkin & White, 2003).

Daarnaast kon de verwachting dat het meer waarschijnlijk was dat er

compensatoire bewegingen optraden bij de IR er ook toe leidden dat de

onderzoekers meer focus legden op het voorkomen van deze compensaties. Elk

van deze factoren hadden geleid tot een grotere betrouwbaarheid van de IR

metingen.

Hoewel er weinig studies de betrouwbaarheid tussen AROM en PROM direct

vergeleken, was er meer variabiliteit bij het meten van de PROM (Hayes, Walton,

Szomor & Murrell, 2001; Hoving et al., 2002 & Riddle et al., 1987). De meest

voorkomende verklaring van de variatie in meting van de PROM was het

onvermogen van de onderzoeker om gestandaardiseerd een bepaalde overdruk

naar de eindpositie te geven (Boone et al., 1978; Gajdosik & Bohannon, 1987 &

Hayes et al., 2001).

In zeven studies die de ROM van de schouder nagingen, (Chesworth, MacDermid,

Roth & Patterson, 1998; De Winter et al., 2004; Heemskerk, Van Aarst & Van der

Windt, 1997; Lin & Yang, 2006; MacDermid, Chesworth, Patterson & Roth, 1999;

Nomden et al., 2009 & Tyler, Roy, Nicholas & Gleim, 1999) werd een acceptabele

betrouwbaarheid (ICC > 0.75) bereikt. De hoogste betrouwbaarheid deed zich

voor in Nomden et al. (2009) en was geassocieerd met een laag risico op

systematische fouten voor patiënten met een schouderpathologie met behulp

van goed opgeleide, ervaren kinesitherapeuten waarvan er één een specialist is

in manuele therapie. In het algemeen resulteerde het meten van de passieve

bewegingsuitslag met behulp van instrumenten, zoals goniometers of

inclinometers, in een hogere betrouwbaarheid dan het gebruik van visuele

schatting.

14

4. Normaalwaarden

Doordat er in de literatuur nog geen eensgezindheid wordt teruggevonden

betreffende de uitgangshouding en het protocol voor het meten van de ROM ter

hoogte van de schouder, worden er voor de normaalwaarden van de IR en ER

van de schouder uiteenlopende waarden gevonden.

Sinds 1965, dit was het ogenblik waarop de eerste gestandaardiseerde manier

voor het vaststellen en meten van de gewrichtsbeweeglijkheid gepubliceerd

werd, werd er vastgesteld dat er een variatie in ROM is tussen individuen. Deze

variatie zorgt voor een probleem wanneer men probeert te bepalen wat de

normale ROM moet zijn voor een aangedaan gewricht. Een mogelijke eenvoudige

manier om de normale ROM die rekening houdt met de individuele variatie te

schatten, is aan te nemen dat de gezonde zijde dezelfde ROM heeft als de

aangedane zijde voordat er een letsel was. Dit werd nagegaan in de studie van

Macedo & Magee (2008) en zij vonden volgende resultaten bij een normale

populatie. Het grootste verschil dat vastgesteld werd tussen beide zijden was

voor de passieve glenohumerale IR, waarbij de ROM aan de niet-dominante zijde

7,5° groter was dan aan de dominante zijde. Er was dus enig verschil tussen de

dominante en niet-dominante zijde van het lichaam. Ondanks dat er statistisch

significante verschillen tussen beide zijden waren voor sommige bewegingen

(klein en daarom waarschijnlijk klinisch niet van betekenis), mogen deze geen

invloed hebben op de schatting van de ROM bij het gebruik van de andere zijde

als referentie. Daarom ondersteunen deze resultaten de praktijk om de andere

zijde van het lichaam te gebruiken als een indicator voor de normale ROM (voor

het letsel) (Macedo & Magee, 2008).

Uit de studie van Barnes, Van Steyn & Fischer (2001) blijkt dat de klinische

observaties veronderstellen dat leeftijd, geslacht en dominantie de normale

schouder ROM beïnvloeden (zie tabel 1 in bijlage). Vrouwen hadden een

statistisch significant grotere bewegingsuitslag dan mannen voor alle gemeten

bewegingen behalve voor de actieve extensie. Meest opmerkelijk was dat de

vrouwen een grotere totale excursie hadden voor de IR en ER dan mannen

(Barnes et al., 2001). Ook Kronberg, Broström & Söderlund (1990) vonden een

grotere ER (90° abductie) bij vrouwen dan bij mannen.

15

Analyse van de ROM-metingen in elke geslachtsgroep toonden de volgende

leeftijdsgerelateerde verschillen; de jongere mannen hadden meer flexie en ER

maar minder IR dan de oudere mannen. De jongere vrouwen hadden meer

glenohumerale abductie dan de oudere vrouwen. De jongere en oudere groepen

hadden een vergelijkbare gemiddelde totale bewegingsuitslag voor IR en ER

(Murray et al.) (zie tabel 2 in bijlage). In de studie van Kronberg et al. (1990)

was er geen verschil tussen het dominante en niet-dominante schoudergewricht,

dit in tegenstelling tot de bevindingen van Barnes et al. (2011) & Vairo et al.

(2012). Deze rapporteerden dat de niet-dominante schouder een grotere actieve

IR en passieve IR had dan de dominante schouder. Toch had de dominante

schouder een significant grotere actieve en passieve ER (vanuit 0° en vanuit 90°

abductie) dan de niet-dominante schouder (zie tabel 4 in bijlage). Kronberg et al.

(1990) vonden een gemiddelde passieve ER (90° abductie) van 105° in het

frontaal vlak. Er waren slechts kleine verschillen tussen de ROM van de

dominante en de niet-dominante schouder, maar de vrouwen hadden een

significant grotere ER (Kronberg et al., 1990) (zie tabel 3 in bijlage).

16

5. Resultaten bij doelpopulatie: sporters

(=sportspecifieke adaptaties)

5.1 GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit)

Tyler et al. (1999, 2000) stelden vast dat er een onderscheid kan gemaakt

worden tussen een kapselverkorting en een verkorting van de weke delen door

de glenohumerale ROM in verschillende graden van schouderabductie te

vergelijken. Patiënten met intrinsieke posterieure kapselverkorting hebben een

grotere beperking in 90° abductie dan in 0° abductie positie, omdat er een

toegenomen spanning is van het kapsel in 90° abductie.

Naast de IR is ook de passieve horizontale adductie vaak beperkt. In de

internationale literatuur wordt dit fenomeen GIRD genoemd of Glenohumeral

International Rotation Deficit (Burkhart & Morgan, 1998). In de klinische

literatuur wordt een mobiliteitsverschil tussen de dominante en de niet-

dominante zijde van minder dan 20° als aanvaardbaar beschouwd. Een

mobiliteitsvermindering van meer dan 20° aan de dominante ten opzichte van de

niet-dominante zijde, wordt als symptomatische GIRD geïnterpreteerd. Het

fenomeen wordt beschouwd als één van de typische adaptaties van de

bovenhandse atleet bij het beoefenen van zijn slag- of werpsport (Cools &

Walravens, 2009).

De schouder speelt een belangrijke rol in tal van sportactiviteiten. Bovenhandse

bewegingen zoals gooien, opslaan in tennis, golven… plaatsen de schouder

herhaaldelijk in een kwetsbare positie (Brumitt et al., 2008; Ellenbecker et al.,

2002; Kibler et al., 1996). Vele studies hebben aangetoond dat de ROM van de

schouder wijzigt als een adaptieve respons op het werpen (Ellenbecker et al,

1996 & Magnusson, Gleim & Nicholas, 1994) of het beoefenen van tennis

(Chandler et al., 1990; Ellenbecker et al, 1996 & Kibler et al., 1996).

Er werden aanpassingen in glenohumerale rotatie aangetoond bij baseballspelers

en tennisatleten. Baseballspelers hadden een verminderde IR in vergelijking met

een gestegen ER (Bigliani et al., 1997; Brown, Niehues, Yovorsky, Hirshman &

Harrah, 1988; Garrison et al., 2012; Shanley et al., 2012 & Wilk, Arrigo &

Andrews, 1994). Terwijl de totale ROM in het glenohumerale gewricht van de

17

werparm van de baseballspeler gelijk bleef. Deze fysiologische adaptatie naar

een meer extern gedraaide positie ter hoogte van de dominante schouder ging

gepaard met een bijna gelijke hoeveelheid verlies aan IR ROM (Ellenbecker et

al., 2002). Dit werd ook bevestigd door Shanley et al. (2012) die bij

baseballspelers gedurende de lentetraining in twee opeenvolgende jaren de ROM

maten. De dominante schouder vertoonde een significante toename in ER

(12°±8°) en een afname in IR (-8°±11°) terwijl de ROM van de niet-dominante

schouder gelijk gebleven was voor de totale cohorte. Desondanks varieerde de

totale ROM uitslag niet tussen seizoenen, wat suggereert dat er gemiddeld een

shift ontstaat in de totale ROM uitslag in de richting van ER die te wijten is aan

weke delen adaptaties gerelateerd aan het werpen.

Tennisspelers hebben een verminderde IR ontwikkeld wanneer men dit gaat

vergelijken met de standaardbevindingen van de niet-dominante zijde (Chandler

et al., 1990; Chinn, Priest & Kent, 1974; Ellenbecker, 1995) of met andere

sporters (Kibler & Chandler, 1993). De studie van Kibler et al. (1996) stelde een

statistisch significant verlies van glenohumerale IR vast ter hoogte van de

dominante schouder bij elite amateur en professionele tennisspelers. Dit verlies

was progressief met de leeftijd en het aantal jaren dat men speelde. De totale

rotatie in de dominante schouder nam af met de leeftijd en het totaal aantal

jaren dat men speelde (Kibler et al., 1996). Ongeacht of de groepering gemaakt

werd op basis van geslacht, leeftijd of aantal jaren dat men speelde, werd er

vastgesteld dat de IR ROM voor de dominante schouder afnam, de ER toenam en

de totale rotatie afnam (Kibler et al., 1996). Deze resultaten werden ook

bevestigd door studies die rapporteedren over de glenohumerale rotatie bij

professionele tennissers (Chinn et al., 1974), college tennissers (Chandler et al.,

1990) en elite junior tennissers (Ellenbecker, 1995 & Kibler & Chandler, 1993).

Bij adolescente elite badmintonners werd voor de aanvang van het seizoen een

screening (ruglig) van de passieve rotatie ROM uitgevoerd (Couppé et al., 2012).

De totale ROM ter hoogte van de dominante zijde bij jonge elite

badmintonspelers was verminderd in vergelijking met de niet-dominante zijde.

Dit werd ook bevestigd door eerdere studies bij elite junior en volwassen

tennissers (Ellenbecker et al., 1996, 2002). Deze consistente bevinding van een

verminderde totale ROM van 14° en 9° bij vrouwen en mannen, respectievelijk,

ondersteunt het concept van de shift in de rotatie-ROM niet, omdat er een

18

daadwerkelijke vermindering van de totale ROM werd vastgesteld ter hoogte van

het dominante glenohumerale gewricht. De verminderde ROM kan waarschijnlijk

worden verklaard door weke delen beperkingen.

Bij golfers werd er echter geen significant verschil gevonden voor de passieve IR

en ER in de dominante schouder. Bovendien werd er geen significant verschil

gevonden voor de totale rotatie. Over het algemeen waren de passieve ER ROM

metingen groter dan de IR ROM metingen in beide schouders. Deze verhouding

(ER>IR) was blijvend bij elke leeftijdsgroep (Brumitt et al., 2008).

Verslagen over de ER winst in de werpschouder in vergelijking met de andere

schouder bij de adolescente speler variëren van 6° tot 11°. Verslagen over het IR

verlies lopen uiteen van 2° tot 13° (Levine et al., 2006; Mair, Uhl, Robbe &

Brindle, 2004 & Meister et al., 2005). Bilaterale vergelijkingen hebben

aangegeven dat er voor de ledematen een symmetrische verhouding is voor de

totale rotatie ROM, met verschillen van zijde tot zijde van gemiddeld minder dan

5° (Levine et al., 2006; Mair et al., 2004; Meister et al., 2005). Wanneer men

een vergelijking maakt van de gemiddelde schouderbeweeglijkheid bij jonge

baseballatleten in verschillende studies kan men verschillende waarden

vastleggen (zie tabel 5 in bijlage).

19

6. Resultaten bij doelpopulatie: patiënten

6.1 Stiff shoulder: “ideopathische frozen shoulder” en

“posttraumatische SS”

Stiff shoulder (SS) wordt gekenmerkt door pijn en functionele beperkingen ten

aanzien van zowel actieve als passieve schouderbewegingen (Murnaghan, 1990;

Reeves, 1975 & Wadsworth, 1986). Zowel de actieve als passieve

bewegingsuitslag is dus verminderd, vooral de abductie en ER (Wong & Tan,

2010).

SS wordt verdeeld in twee soorten: ''idiopathische frozen shoulder'' en ''post-

traumatische SS'' (Griggs, Ahn & Green, 2000 & Lundberg, 1969). Idiopathische

contractuur en verkorting van het glenohumerale gewrichtskapsel resulteert in

een idiopathische frozen shoulder, deze wordt niet primair veroorzaakt door een

onderliggende aandoening. Terwijl na een blessure, er een contractuur van de

weke delen ontstaat in het glenohumerale gewricht en deze resulteert in een

post-traumatische SS (Yang, Chen, Chang & Lin, 2009).

ROM tekorten werden gedocumenteerd bij patiënten met een SS (Griggs et al.,

2000; Reeves, 1975; Rundquist, Anderson, Guanche & Ludwig, 2003; Vastamäki,

Kettunen & Vastamäki, 2011; Wadsworth, 1986 & Warner, Micheli, Arslanian,

Kennedy & Kennedy, 1990). Er werd gesteld dat het verlies van glenohumerale

IR en ER van de betrokken schouder het resultaat was van posterieure

kapselverkorting en anterieure kapselverkorting, respectievelijk (Rundquist et

al., 2003; Tyler et al., 1999, 2000 & Warner et al., 1990).

Ook werd de effectiviteit van mobilisatie onderzocht. Sokk, Gapeyeva, Ereline,

Merila & Pääsuke (2012) maten bij patiënten met een frozen shoulder de actieve

ROM van de schouder naar IR en ER met een goniometer (in stand). Voor de

manipulatie onder verdoving werd bij de patiënten een reductie van de AROM

naar IR en ER vastgesteld ter hoogte van de aangedane extremiteit in

vergelijking met de niet-aangedane zijde. Echter 1 en 6 maanden na de

manipulatie onder verdoving, was de AROM voor IR en ER toegenomen ter

hoogte van de aangedane extremiteit ten opzichte van het niveau voor de

manipulatie. Niettemin 6 maanden na de manipulatie, bleef de ER van de

aangedane zijde significant lager in vergelijking met de niet-aangedane

20

extremiteit, terwijl de IR geen significant verschil vertoonde in vergelijking met

de niet-aangedane zijde.

6.2 Impingement

Het impingement syndroom is één van de meest voorkomende oorzaken van

schouderpijn en dit leidt tot een aanzienlijke beperking van de

gewrichtsmobiliteit. Wanneer men de gemiddelde bewegingsuitslagen van alle

individuele bewegingen samentelt en vergelijkt tussen de aangedane en de

gezonde zijde, dan ziet men een significante beperking van de actieve mobiliteit

ter hoogte van de aangedane schouder bij patiënten met het impingement

syndroom (Skolimowski, Demczuk-Włodarczyk, Barczyk, Anwajler &

Skolimowska, 2008).

Impingement wordt geclassificeerd in een primaire en een secundaire vorm.

Primair impingement is het gevolg van een anatomische structurele verandering

terwijl secundair impingement een biomechanisch en functioneel probleem is

(Cools & Walravens, 2009). Secundaire impingement syndroom symptomen zijn

vermoedelijk een gevolg van schouderinstabiliteit, scapulothoracale spierzwakte

en posterieure kapselverkorting, wat kan bijdragen tot anterieure instabiliteit

(Tyler et al., 2000).

In een studie van Tyler et al. (2000) werd er geconstateerd dat patiënten met

impingement een verlies hebben van de IR ROM in hun betrokken schouder als

gevolg van posterieure kapselverkorting. Andere auteurs hebben tevens

aangegeven dat posterieure kapselverkorting sterk gecorreleerd is met het

glenohumerale IR ROM verlies bij patiënten met schouder impingement

(Harryman, Sidles & Clark, 1990; O'Brien, Neves & Arnoczky, 1990; Warner et

al., 1990).

Daarentegen rapporteerden Skolimowski et al. (2008) dat het grootste

mobiliteitsverlies vastgesteld werd voor de ER, deze is 51°, verantwoordelijk

voor slechts 60 % van de normale waarde. Ook de IR ROM was sterk beperkt,

ter hoogte van de aangedane schouder was dit slechts 55,3°. Ter hoogte van de

gezonde schouder was dit 70,9°.

21

Een vergelijkende analyse tussen de veranderingen in ROM tussen de gezonde

en aangedane zijde bevestigt dat het ontstaan van een impingement syndroom

zorgt voor een significante beperking van de actieve beweeglijkheid in het

aangedane schoudercomplex. In de literatuur blijkt er dus geen eenduidigheid te

bestaan betreffende de rotatiebeperking bij patiënten met impingement.

6.3 Postoperatieve resultaten: „stabilisatieprocedures“

6.3.1 Arthroscopisch superior labrum herstel

Ellenbecker et al. (2008) maten in hun studie de ROM op 6 en 12 weken

postoperatief na arthroscopisch superior labrum herstel voor actieve IR en ER

(ook metingen ter hoogte van de gezonde zijde als referentie). Personen met een

verhoogde capsulaire laxiteit en een gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit

hadden een vergrootte humerale translatie wat kan leiden tot een verhoogde

impact op het labrum (Kvitne, 1995). De atleten die een bovenhandse sport

beoefenden, hadden een vergrootte anterieure translatiekracht op een niveau tot

50% van het lichaamsgewicht tijdens de versnelling van de werpbeweging

(Fleisig, Andrews, Dillman & Escamilla, 1995). Deze herhaalde translatie van de

humerus in de cavitas glenoidale kan leiden tot een labrum letsel.

Zes weken na de operatie was het grootst vastgestelde verschil van de ROM naar

IR gemeten in 90° glenohumerale abductie (Ellenbecker et al., 2008).

Maar na twaalf weken was de beweeglijkheid volledig hersteld, met uitzondering

van de IR. Een mogelijke verklaring voor de daling van de IR ROM gemeten in

90° glenohumerale abductie met scapulaire stabilisatie was dat de helft van de

geteste patiënten bestond uit voormalig of huidige bovenhandse sporters

(Ellenbecker et al., 2008).

Onderzoek heeft echter reeds aangegeven dat bij atleten die een bovenhandse

sport beoefenen er een vermindering is van de IR ROM aan de dominante zijde

door fysiologische aanpassingen zoals musculotendinogene en capsulaire

verkorting (Borsa, Dover, Wilk & Reinold, 2006; Grossman et al., 2005 & Koffler,

Bader & Eager, 2001). Deze kunnen het verschil in IR ROM verklaren tussen

sporters en patiënten met een superior labrum herstel (Ellenbecker et al., 2008).

22

6.3.2 Bankart stabilisatieprocedure

De resterende actieve bewegingsuitslag en de klinische uitkomst werden bij

patiënten met een arthroscopische Bankart reparatie geëvalueerd. Een

aanzienlijke reductie van de actieve ER werd opgemerkt met de arm in de zij

(elleboog 90° flexie) en met de schouder in 90° abductie. De gemiddelde daling

was 12,14° en 7,21° respectievelijk. Er werden geen significante verschillen

gevonden voor flexie, abductie en IR (Randelli, Arrigoni, Polli, Cabitza & Denti,

2009).

6.3.3 Bistrow Latarjet

In de follow-up studie van Wredmark, Törnkvist, Johansson & Brobert (1992)

werd de ROM geanalyseerd bij patiënten na een Bristow-Latarjet procedure voor

recurrente dislocaties van de schouder. ROM naar extensie, flexie, abductie, IR

en ER was niet significant verschillend tussen de aangedane en de gezonde zijde.

De Bristow-Latarjet procedure verzekert een goed of hoog functioneel resultaat

bij patiënten met recurrente schouderdislocaties (Wredmark et al., 1992).

De klinische resultaten van een andere follow-up studie (Emami, Solooki,

Meshksari & Vosoughi, 2011) toonden tevens goede resultaten, doch was de

ROM naar ER postoperatief gedaald (gemiddeld 8,66° minder ER met de arm in

neutrale positie en 18,33° met de arm in 90° abductie). Dit werd tevens

bevestigd in de studie van Spoor & de Waal Malefijt (2005).

23

II. Evaluatie van de isometrische kracht van de

schouder in ER en IR

1. Inleiding

De beoordeling van kracht is een fundamenteel aspect in het bepalen van de

status van het schoudergewricht (Roy et al., 2009). Doordat de beenderige

congruentie van het schoudergewricht insufficiënt is om stabiliteit te verzekeren,

is er nood aan spierkracht. De rotator cuff spieren spelen een kritische rol in het

stabiliseren van het glenohumeraal gewricht tegen excessieve translaties van de

humeruskop, door een mediaal gerichte compressie in het glenoid en labrum uit

te voeren (Sharkey & Marder, 1995).

Letsels van de rotator cuff spieren zijn één van de meest voorkomende

musculoskeletale aandoeningen (Milgrom, Schaffler, Gilbert & van Holsbeeck,

1995). Zwakte in de rotator cuff of pijn/reflexinhibitie kunnen de ER/IR kracht

beïnvloeden en zo het glenohumeraal gewricht in disbalans brengen.

De kwaliteit van de beweging is afhankelijk van de interactie tussen de

scapulaire en glenohumerale kinematica, voornamelijk bij bovenhandse

sportactiviteiten waar de schouder zwaar belast wordt (Cools, Witvrouw,

Declercq, Vanderstraeten & Cambier, 2004).

Het meten van de contractiekracht van de spier wordt gebruikt in het

diagnostische proces om de integriteit van de spieren en de graad van

krachtdeficit te beoordelen (Constant & Murley, 1987).

Er zijn verschillende types van spiercontracties: de isometrische, de isotonische

en de isokinetische contracties (Sistro & Dyson-Hudson, 2007). Tijdens de

isometrische contractie is er een statische contractie met een constante

spierlengte. De isotonische contractie bestaat uit een dynamische contractie

onder een constante belasting over de volledige ROM. De isokinetische

spiercontractie is een beweging tegen een variabele belasting onder een

constante hoeksnelheid over de ROM.

Verschillende methodes zijn beschikbaar om de spierkracht van een persoon te

beoordelen. Alhoewel de isokinetische dynamometer als de gouden standaard

wordt gedefinieerd, wordt de Hand Held Dynamometer (HHD) als een objectief,

kwantitatief alternatief beschouwd (Lu, Hsu, Chang & Chen, 2007) waarvan de

24

intra- en intertester betrouwbaarheid voor de schouderrotatoren reeds goede

resultaten behalen (Cadogan, Laslette, Hing, McNair & Williams, 2011; Hayes,

Walton, Szomor & Murrell, 2002; Kolber, Beekhuizen, Cheng & Fiebert, 2007;

Leggin, Neuman, Lannotti, Williams & Thompson, 1996).

Toch zijn er nog problemen met de kracht van de onderzoeker, de positionering

en stabilisatie van het gewricht. Een gestandaardiseerde testpositie en procedure

zijn daarom de grootste uitdaging om tot een betrouwbare meting te komen

(Riemann, Davies, Ludwig & Gardenhour, 2010).

2. Meetmethode

2.1 Kracht: MMT/isokinetische dynamometer/HHD

Bepaling van de spierkracht is één van de onderdelen van het klinisch onderzoek.

Hierbij bepaalt men of er enige vorm van spierkracht deficit aanwezig is

(Constant & Murley, 1987). Men verkrijgt tevens belangrijke informatie over de

evolutie en de effectiviteit van de behandeling.

Manuele muscle testing (MMT) is een traditionele methode om de spierkracht bij

een persoon te bepalen (Bohannon, 1990; Leggin et al., 1996; Rabin & Post,

1990). De beoordelingsschaal is ordinaal (range van 0 tot 5 ) met een beperkt

onderscheid tussen de spierkrachtwaarden 4 en 5. MMT vraagt de nodige

ervaring van de onderzoeker om tot een graad van matige betrouwbaarheid te

komen (Mendell & Florence, 1990). De clinici kunnen bepalen of een krachtscore

normaal is, maar zijn niet in de mogelijkheid om een subtiele spierzwakte te

detecteren tussen de beide zijden (Beasly, 1961; Leggin et al.,1996; Leroux,

1994 & Rabin & Post, 1990). Doordat MMT niet in staat is om een subtiel

krachtdeficit te detecteren is er een graad van subjectiviteit in de klinische

bepaling van de spierkracht tussen de niet-aangedane en de aangedane zijde.

Beasly (1961) toonde aan dat er 50% spierkrachtverlies aanwezig moet zijn

vooraleer men de spierzwakte kan detecteren met MMT.

Instrumentele metingen produceren een continu meting (niet-ordinaal) en

hebben een betere betrouwbaarheid dan MMT (Delitto, 1990). Een objectief

25

alternatief voor de MMT is de isokinetische dynamometer (Bohannon, 1990). Uit

studies van Van Swearingen (1983) bleek dat de isokinetische dynamometer

(Cybex2) een consistente meting gaf voor de statische en dynamische

spierkracht van de spiergroepen van het polsgewricht. Maar dit isokinetisch

testen leek volgens Leggin et al. (1996) niet uitvoerbaar in de praktijk bij een

patiënt met een schouderpathologie. Dit werd ook bevestigd door Tyler, Nahow,

Nicholas & McHugh (2005). Sullivan, Chesley, Hebert, McFaull & Scullion (1988)

concludeerden dat wegens de uitgebreide opstelling, de stabilisatieprocedure en

het niet mobiel zijn, het isokinetisch toestel niet gebruiksvriendelijk is.

Een praktische objectieve meting voor bepaling van de spierkracht is de HHD

(draagbaar toestel). In de studie van Sullivan et al. (1988) had men aangetoond

dat er weinig fluctuatie was tussen de HHD en de Cybex dynamometer tijdens

het inter-instrumenteel testen van de schouder externe rotatoren (make-

techniek) bij gezonde individuen in ruglig.

De HHD heeft een hogere intertester

betrouwbaarheid dan de subjectieve MMT voor de

schouderrotatoren (Ellenbecker, 1996; Hayes et

al., 2002; Leggin et al., 1996 & Tyler et al., 2005).

Deze betrouwbaarheid werd tevens aangetoond bij

onervaren onderzoekers (Burns, Breuninger,

Kaplan, Marin, 2005). De HHD is daarom een

accurate en praktische klinische manier om de

isometrische kracht te bepalen.

Toch zijn er tekortkomingen, namelijk de moeilijkheid om het instrument

loodrecht op het te testen lidmaat te stabiliseren (Bohannon, 1999 & Wang,

Olzen & Protas, 2002) en de afhankelijkheid van de spierkracht van de tester

(Bohannon, 1999; Wang, Olzen & Protas, 2002 & Wikholm & Bohannon, 1991).

De onderzoekers Wilholm & Bohannon (1991) hadden gedemonstreerd dat de

betrouwbaarheid van het resultaat van de krachtmeting afhankelijk is van de

spierkrachtproductie van de onderzoeker. De sterkste onderzoeker behaalde in

hun studie een consistent hogere betrouwbaarheid ten opzichte van de zwakkere

onderzoeker voor de ER van de schouder, flexie van de elleboog en de extensie

van de knie bij een gezonde volwassen populatie (Wilholm & Bohannon, 1991).

Figuur 3: HHD

Bron: http://www.fysio-

shop.nl

26

In de studie van Kolber et al. (2007) had men voor de krachtproductie van de

schouderrotatoren in een gezonde populatie gebruik gemaakt van een HHD

gecombineerd met een standaardisatie apparaat (dit is een apparaat die de

betrouwbaarheid van de meting gaat vergroten en bestaat uit een PVC buis met

een bevestiging voor een HHD enerzijds en een antislipzijde anderzijds, die dient

om het apparaat te gaan fixeren). Dit is een waardevolle techniek om op een

betrouwbare manier de krachtproductie te bepalen van de schouderrotatoren in

omstandigheden waar de kracht van de tester en de stabilisatie van de

dynamometer bezorgdheden zijn. Dit stabilisatietoestel is door zijn minimale set-

up en zijn draagbaarheid een praktisch instrument in de klinische setting.

2.2 Uitgangshouding en protocol

De bepaling van de isometrische krachtmetingen van de schouderrotatoren

gebeurt op verschillende wijzen. In de studies van Cadogan et al. (2011); Hurd

et al. (2011); Jürgel et al. (2005); Kolber et al. (2007); Leggin et al. (1996) &

Sokk et al. (2012) werd de isometrische kracht van de schouderrotatoren

gemeten vanuit zit. Deze uitgangshouding in zit om de isometrische kracht van

de schouderrotatoren te bepalen zou een meer functionele positie zijn. Omdat dit

de positie is waarin de rotator cuff spieren gaan contraheren om de humeruskop

te centraliseren in de fossa glenoidalis en te zorgen voor de preventie van

ongewilde translaties die mogelijk secundair impingement kunnen veroorzaken

(Tyler et al., 2005). Binnen de testpositie in zit is er echter nog een grote

variabiliteit in de positie van de schouder en het specifiek protocol.

Positionering van de humerus vanuit zit gebeurde in 90° abductie met 90°

exorotatie (Tyler et al., 2005) of neutrale rotatie (Hurd et al., 2011) en de

elleboog in 90° flexie. De neutrale rotatie positie zou een hogere activiteit van de

infraspinatus en subscapularis initiëren. Binnen de studie van Hurd et al. (2011)

werd het distale aspect van het bovenste lidmaat gestabiliseerd door een

assistent om een consistente positie te verzekeren. In de studie van Cadogan et

al. (2011); Jurgel et al. (2005); Kim et al. (2009); Leggin et al. (1996) &

Rienmann et al. (2010) werd de humerus in een verticale positie naast het

lichaam geplaatst met de elleboog in 90° flexie en de pols in een neutrale positie.

27

Daarentegen werd bij Sokk et al. (2012) de pols in pronatie gepositioneerd

tijdens de testing.

In de studie van Kolber et al. (2007); Riemann et al. (2010) & Tyler et al. (2005)

werd de schouder in de scapulaire positie geplaatst. Dit zou volgens de

onderzoekers Rathbun & McNub (1970) het wringing-out effect van de

supraspinatus verhinderen. Deze onderzoekers demonstreerden dat in de

neutrale adductie positie van de schouder, de humeruskop compressie uitoefent

op het articulair deel van de supraspinatus.

De HHD werd op de laterale/mediale zijde van het distale deel van de onderarm

geplaatst, proximaal van de pols. Kolber et al. (2007) ging extra aandacht

besteden aan de stabilisatie van de thorax en de humerus door gebruik te maken

van een gestandaardiseerd apparaat dat de betrouwbaarheid van de meting

vergroot. Ook Leggin et al. (1996) hadden extra aandacht voor de stabilisatie

van de elleboog door een handdoekrol tussen de thorax en de elleboog van het

individu te plaatsen. Tevens werd de HHD gestabiliseerd doordat de onderzoeker

zijn elleboog (van de arm die weerstand biedt) tegen de SIAI fixeert.

Anderzijds werd de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren

ook gemeten vanuit ruglig met de romp/het bekken gestabiliseerd (Bohannon &

Smith, 1987; Hayes et al., 2002 & Sullivan et al., 1988). De schouder werd in

90° abductie gepositioneerd, 90° elleboogflexie en de voorarm in een neutrale

positie. Het mediale/laterale aspect van de humerus werd gestabiliseerd. De HHD

werd proximaal van de processus styloideus geplaatst aan de ventrale/dorsale

zijde.

In de studies van Donatelli et al. (2000) & Couppé et al. (2012) werd vanuit

ruglig de schouder in 90° abductie en 0° rotatie gepositioneerd in het scapulair

vlak met 90° elleboogflexie.

Echter bij Couppé et al. (2012) stabiliseerde de onderzoeker de schouder door

een neerwaartse druk te geven op de humerus tegen de onderzoekstafel.

De isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren werd gemeten

vanuit ruglig met de schouder in 45° abductie (in frontaal vlak) (Bohannon,

1999) of met de bovenarm naast de romp met elleboog in 90° flexie (Bohannon,

1986, 1997). Hierbij werd de voorarm in een neutrale positie gepositioneerd

(tevens stabilisatie ter hoogte van het distale gedeelte van de arm). De HHD

werd juist proximaal van de pols geplaatst aan de zijde van de

flexoren/extensoren van de pols.

28

Er zijn ook enkele studies (Falla, Hess & Richardson, 2003; Magnusson et al.,

1994; May, Burnham & Steadward, 1997 & Riemann et al., 2010) waarbij

personen getest werden vanuit buiklig. De schouder werd in 90° abductie

geplaatst en de elleboog in 90° flexie (bovenarm werd tegen de tafel

gestabiliseerd). De HHD werd tegen het ventrale/dorsale deel van de distale

voorarm geplaatst, 2 cm proximaal van de processus styloideus.

Er werd aandacht besteed aan ondersteuning in de axillaire regio bij

verscheidene uitgangshoudingen, zodanig dat de humerus in het scapulair vlak

was gestabiliseerd tijdens de testing. Er werd voor deze positie geopteerd omdat

dit de hypovasculaire adductie positie van de rotator cuff spieren vermijdt

(Rathbun & Macnab, 1970). Door deze positie was er ook een minimale stress op

het kapsel en had de te testen musculatuur een optimale elongatie (Greenfield,

Donatelli, Wooden & Wilkes, 1990).

Naast de variabiliteit in uitgangspositie om de isometrische kracht van de

schouderrotatoren te meten is er ook variatie in de testtechniek. Bij de make-

test houdt de onderzoeker de dynamometer stationair terwijl de proefpersoon

een maximale kracht uitoefent tegen de weerstand van de onderzoeker (Andrews

et al., 1996; Bohannon, 1986, 1997; Cadogan et al., 2011; Couppé et al., 2012;

Hayes et al., 2002; Jurgel et al., 2005; Leggin et al., 1996 & Sullivan et al.,

1988).

Bij de break-test, dient de onderzoeker een kracht te ontwikkelen tot de

maximale kracht van de proefpersonen overwonnen wordt (Magnusson et al.,

1993 & May et al., 1997). Er is geen consensus wanneer beide technieken met

elkaar vergeleken worden.

Het onderzoek van Stratford & Balsor (1994) vond bij een gezonde populatie een

hogere betrouwbaarheidscoëfficiënt voor de make-test (0.95) in vergelijking met

de break-test voor de elleboogflexoren. De isometrische krachtwaarden waren

groter voor de break-test dan voor de make-test (Stratford & Balsor, 1994).

Een mogelijke verklaring voor de minder betrouwbare meting in dit onderzoek

zou de moeilijkheid zijn om het instrument loodrecht op het te testen lidmaat te

stabiliseren (Bohannon, 1999 & Wang et al., 2002).

Er was ook een grote variabiliteit binnen het testprotocol, in de meeste studies

ging men de proefpersonen verbaal gaan aanmoedigen. Enkel Kolber et al.

(2007) beslisten om geen verbale aanmoediging te geven.

29

Tevens was er een grote variabiliteit in de rustperiode tussen de isometrische

contracties. Er dient een 10 seconden rusttijd tussen de verscheidene

isometrische testen gerespecteerd te worden om de creatine fosfaat repletie en

adenosine trifosfaat resynthese te verzorgen (Beachle & Earle, 2000). Dit komt

de betrouwbaarheid ten goede.

Bohannon (1997) meldde dat het belangrijk is dat de kracht tijdens de make-test

gelijkmatig opgebouwd wordt (2 seconden opbouwen en 5 seconden maximale

isometrische contractie). Op deze manier is het eenvoudiger voor de onderzoeker

om de HHD stationair te houden.

3. Betrouwbaarheid

Krachtmetingen met apparatuur leveren een grotere betrouwbaarheid op in

vergelijking met MMT, voornamelijk omwille van hun meetkwaliteit. Dit werd

aangetoond in de studies van Hayes et al. (2002); Leggin et al. (1996) & Tyler et

al. (2005) waar de betrouwbaarheid tussen de HHD en de MMT met elkaar werd

vergeleken.

In deze studies werd geconcludeerd dat de objectieve HHD een hogere

intertester betrouwbaarheid hadden dan de subjectieve MMT voor het meten van

de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren.

Fleiss (1986) heeft de betrouwbaarheid ingedeeld in verscheidene gradaties

bestaande uit: een hoge (waarden>0.90), een goede (0.80-0.89), een matige

(0.70-0.79) en een zwakke (waarden<0.70) betrouwbaarheid.

Een hoge intratester betrouwbaarheid van de HHD voor de schouderrotatoren

was in verscheidene posities reeds geconcludeerd (Cadogan et al., 2011; Hayes

et al., 2002; Kolber et al., 2007; Leggin et al., 1996 & Riemann et al., 2010).

In de studies (Cadogan et al., 2011; Kolber et al., 2007 & Leggin et al., 1996)

waar symptomatische/asymptomatische proefpersonen in zit werden

gepositioneerd met de schouder in neutrale of scapulaire positie behaalde de

intratester betrouwbaarheid van de maximale krachtontwikkeling van de interne

schouderrotatoren en de externe schouderrotatoren een hoog resultaat.

Ook de intratester betrouwbaarheid in ruglig (90°-90° positie) bij een

symptomatische populatie voor de maximale krachtontwikkeling van de interne

30

schouderrotatoren (0.85) en de externe schouderrotatoren (0.92) behaalde een

hoog resultaat (Hayes et al., 2002).

De intertester betrouwbaarheid was goed voor de meting van de interne en

externe schouderrotatoren in ruglig (0.85-0.82) in de studie van Hayes et al.

(2002) als ook voor de interne en externe schouderrotatoren in zit (0.90-0.94).

Cadogan et al. (2011) vonden echter maar een zwakke betrouwbaarheid voor de

externe schouderrotatoren vanuit zit voor de symptomatische/asymptomatische

zijde (0.69-0.68).

De mate van variabiliteit van de meting tussen de onderzoekers dient met enige

voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, omwille van de limitaties bij het

gebruik van de HHD (Wadsworth, Nielsen, Corcoran, Phillips & Sannes, 1992).

Deze limitaties bestaan uit beperkt inzicht in het gebruik van de HHD en de

kracht van de onderzoekers, verschillen in testprocedure of veranderingen in

symptomen bij de proefpersonen door de herhaalde metingen.

Ook ten gevolge van insufficiënte kracht van de onderzoeker kan de intertester

betrouwbaarheid van de HHD beïnvloed worden. Voornamelijk wanneer de

krachtontwikkeling meer dan 120 N is (Lu et al., 2007). Zij vonden een slechte

tot matige intertester betrouwbaarheid voor de knie-extensoren bij gezonde

proefpersonen, dit komt overeen met de studie van Clarke, Ni Mhuircheartaigh,

Walsh & Meldrum (2011).

In de studie van Riemann et al. (2010) werd de betrouwbaarheid bepaald vanuit

zit (neutrale en scapulaire positie) en buiklig (90°-90° positie) bij een gezonde

populatie. De intratester betrouwbaarheid vanuit buiklig voor de externe (0.76-

0.85) en de interne schouderrotatoren (0.80-0.88) had een matige tot goede

betrouwbaarheid. Ook vanuit zit was er voor de neutrale positie en de scapulaire

positie voor de externe schouderrotatoren (0.70-0.93) (0.77-0.92) en de interne

schouderrotatoren (0.69-0.86) (0.57-0.86) een matige tot goede intratester

betrouwbaarheid.

De intertester betrouwbaarheid vanuit zit voor de neutrale positie en de

scapulaire positie van de externe schouderrotatoren (0.81-0.90) (0.85-0.92) en

de interne schouderrotatoren (0.75-0.90) (0.76-0.78) was matig tot goed. Vanuit

buiklig was er voor de externe (0.64-0.87) en de interne schouderrotatoren

(0.64-0.87) een zwakke tot goede betrouwbaarheid.

31

De limitatie in de studie van Riemann et al. (2010) was dat er slechts 1 meting

werd gedaan voor het bepalen van de betrouwbaarheid van de

schouderrotatoren. Alhoewel er een matige tot hoge betrouwbaarheid was die

gelijkaardig was aan de studies van Hayes et al. (2002), Kolber et al. (2007) &

Leggin et al. (1996).

Ook binnen een enkele testsessie was er een hoge intratester betrouwbaarheid

(Cadogan et al., 2011). Toch was er tussen de eerste meting en het gemiddelde

van de 3 metingen voor de isometrische krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren (0.96-0.99) een hogere betrouwbaarheid dan voor de

betrouwbaarheid tussen de eerste en de tweede meting (0.91-0.96).

Daarnaast werd er geconcludeerd dat de intertester betrouwbaarheid gemeten

door vergelijking van het gemiddelde van de 3 metingen (0.70-0.71)

betrouwbaarder was dan de hoogste piekkrachtontwikkeling van de externe

schouderrotatoren (Cadogan et al., 2011).

4. Normaalwaarden

MMT kan geen normatieve data voorzien, alleen door gebruik te maken van

testinstrumenten kunnen we kwalitatieve waarden voorzien. Met het oog op de

toepassing in klinische settings is de HHD het enige meetinstrument waarbij men

adequaat de krachtontwikkeling mee kan bepalen (mits voldoende kracht en

vaardigheid) (Bohannon & Wilkholm, 1991). Eén van de huidige beperkingen van

de HHD is dat er slechts een beperkt aantal normatieve referentiewaarden

beschikbaar zijn voor de schouderrotatoren (Riemann et al., 2010).

Om de mate van stoornis te beoordelen hebben we nood aan een

referentiewaarde. Een type van referentiewaarde is de normaalwaarde (gezonde

populatie), waaraan de prestaties kunnen vergeleken worden (Andrews et al.,

1996). De maximale vrijwillige contractie geproduceerd door asymptomatische

individuen wordt het meest als vergelijkende parameter gebruikt.

Vergelijkingen tussen de resultaten van het klinische onderzoek en normatieve

waarden zijn enkel mogelijk wanneer de testen volgens dezelfde methode zijn

afgenomen (Andrews et al., 1996). Ook dient men rekening te houden met

intrinsieke variabelen zoals leeftijd, geslacht en gewicht. Binnen het aanbod van

32

normaalwaarden is er echter nog geen eensgezindheid over het protocol en de

uitgangshouding voor het meten van de krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren.

De studies van Andrews et al. (1996); Hurd et al. (2011) & Kim et al. (2009)

gingen gebruik maken van normatieve waarden om de spierkracht te vergelijken.

Er werden ook bilaterale vergelijkingen gebruikt om de normale spierkracht die

rekening houdt met de individuele variatie in te schatten. Dit werd toegepast in

de studies van Donatelli et al. (2000) & Magnusson et al. (1994). Echter volgens

de onderzoekers Kim et al. (2009) waren er in sommige omstandigheden bij

unilaterale bovenhandse activiteiten adaptaties aanwezig zodanig dat een

vergelijking met het contralaterale lidmaat bemoeilijkt werd. Dit werd ook

ondersteund door Hurd et al. (2011), die citeerde dat door de grotere belasting

op het dominante lidmaat van een bovenhandse atleet er een onevenwicht

ontstond tussen het dominante en niet-dominante lidmaat. Bovendien waren

bilaterale vergelijkingen niet meer geldig wanneer er symptomatische of

asymptomatische afwijkingen bestonden ter hoogte van de beide schouders.

Yamagunchi et al. (2006) toonden aan dat er 56,3% kans bestond dat het

contralaterale asymptomatische schouder aangedaan is bij een patiënt met een

pijnlijke rotator cuff scheur. Door deze veranderde biomechanica kon geen van

beide schouders dienen als interne referentie.

Er waren ook enkele onderzoekers (Bohannon, 1997; Hurd et al., 2011 &

Rienmann et al., 2010) die zowel gebruik maakten van bilaterale vergelijking als

van normatieve waarden om de mate van krachtdeficit te beoordelen.

De resultaten in de studie van Rienmann et al. (2010) toonden aan dat er een

verschil was tussen de dominante en de niet-dominante zijde. Bij isometrische

contractie van de IR was de dominante zijde significant sterker dan de niet-

dominante zijde voor zowel geslacht als positie (zie tabel 6 in bijlage). Er waren

echter tijdens de isometrische contractie van ER geen verschillen tussen de

dominante en de niet-dominante zijde (zie tabel 7 in bijlage).

Daarentegen bleek bij Kim et al. (2009) dat de dominante zijde bij vrouwen

significant sterker was voor de externe schouderrotatoren, zonder een significant

verschil in isometrische krachtontwikkeling tussen beide zijden voor de mannen

(zie tabel 13 in bijlage).

33

Kim et al. (2009) observeerden bij de mannen dat er een significante correlatie

was tussen leeftijd, lichaamsgewicht en BMI met de krachtontwikkeling van de

schouder ER. Bij de vrouwen hadden lichaamsgewicht en BMI een significante

correlatie met de krachtontwikkeling van de schouder ER. Zowel bij mannen als

bij vrouwen was er een daling van de kracht in de schouder ER bij een stijging

van de leeftijd. Maar deze was enkel significant bij de mannen. Riemann et al.

(2010) observeerden bij de analyse van de IR isometrische contractie dat alle

mannen significant sterker waren dan de vrouwen in buiklig met de arm in 90°

abductie, in neutrale zit (arm in 0° abductie) en in zit met de arm in het

scapulaire vlak (zie tabel 6 in bijlage). Enkel bij de vrouwen was de isometrische

IR in neutrale zit significant sterker dan in buiklig met de arm in 90° abductie.

Kim et al. (2009) merkten binnen een leeftijdsgebonden populatie een significant

verschil op voor het geslacht met betrekking tot de krachtontwikkeling (ER

mannen groter dan ER vrouwen), dit werd ook bevestigd in de studies van

Andrews et al. (1996); Bohannon (1997); Hughes, Johson, O’Driscoll & An

(1999) & Kim et al. (2009). Het lichaamsgewicht was binnen deze studie de

belangrijkste voorspeller voor de isometrische kracht van de schouder ER.

In de studies van Andrews et al. (1996), Bohannon (1997) & Kim et al. (2009)

voorzag men referentiewaarden (zie tabel 8, 9 en 13 in bijlage) om het voor

clinici mogelijk te maken de mate van degeneratie in krachtontwikkeling in te

schatten met aandacht voor geslacht, leeftijd en gewicht. In de studie van

Andrews et al. (1996) was de correlatie tussen spierkracht van de

schouderrotatoren en geslacht, gewicht en lengte sterk significant (zie tabel 10 in

bijlage). De correlatie tussen spierkracht en leeftijd waren significant, maar zwak

voor de schouderrotatoren (zie tabel 11 in bijlage).

Uit de studies van Andrews et al. (1996) & Bohannon (1997) concludeerde men

dat de correlatie tussen de isometrische krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren niet significant was en inconsistent voor werk- en

vrijetijdsactiviteiten (zie tabel 10 en 11 in bijlage).

34

5. Resultaten bij doelpopulatie: sporters (= sportspecifieke adaptaties)

Bij baseballspelers is er tijdens de werpbeweging een grote belasting op het

schoudercomplex (Donatelli et al., 2000). Er wordt in 90° abductie een grotere

krachtontwikkeling van de schouder IR aan de dominante dan aan de niet-

dominante zijde waargenomen, zowel in ruglig als in zit. De krachtontwikkeling

van de schouder ER is echter groter aan de niet-dominante zijde (Donatelli et al.,

2002 & Hurd et al., 2011). Als resultaat van het onevenwicht door de toename in

kracht van de IR zonder toename in kracht van de ER, gaat er een verschil zijn in

de ER/IR ratio. De studies van Donatelli et al. (2000) & Hurd et al. (2011)

rapporteerden een lagere ER/IR ratio aan de dominante zijde voor zowel 90°

abductie (83.9% en 96%) als scapulaire positie (68.5%). Tijdens

sportactiviteiten heeft de agonist een concentrische werking om het lidmaat te

versnellen, terwijl de antagonist een controlerende excentrische werking heeft op

het gewricht (Yildiz et al., 2006).

Men concludeerde dat de concentrische krachtontwikkeling van de IR aan de

dominante zijde bij de werpers significant groter was dan bij de controle groep.

Voor de excentrische krachtontwikkeling van de ER van de schouder aan de

dominante zijde was er een significante verzwakking bij de werpers in

vergelijking met de controle groep. Een goede balans tussen de agonistische en

antagonistische spiergroep voorziet een dynamische stabilisatie aan het

onstabiele schoudergewricht (Wilk, Meister, Andrews, 2002). De meeste

onderzoekers die de krachtontwikkeling in de schouder evolueerden, hebben

gebruik gemaakt van isokinetische testing om de concentrische activiteit te

meten (Ellenbecker & Mattalino, 1997; Noffal, 2003; Scoville, Arciero, Taylor &

Stoneman, 1997 & Yildiz et al., 2006). Enkel Donatelli et al. (2002); Magnusson

et al. (1994) & Hurd et al. (2011) hadden de HHD gebruikt om de isometrische

krachtontwikkeling van de schouderrotatoren in professionele baseballspelers te

beoordelen.

Bij mannelijke badminton spelers is er in 90° abductie een evenredige

krachtontwikkeling van de schouder ER en IR gemeten aan de dominante zijde in

ruglig (Couppé et al., 2012). In tegenstelling tot de resultaten bij de vrouwen,

35

hier is er echter een verhoogde krachtontwikkeling voor IR aan de dominante

zijde. Deze wordt niet gecompenseerd door een toename in ER kracht. Dit werd

bevestigd door de studie van Fahlström, Yeap, Alfredson & Söderman (2006) die

aantoonde dat professionele vrouwelijke badmintonspelers minder frequent de

schouder gaan trainen dan mannelijke spelers van hetzelfde niveau.

6. Resultaten bij doelpopulatie: patiënten

6.1 Adhesieve capsulitis-Frozen shoulder

Een pijnlijke schouder verhindert de patiënt vaak om zijn ADL-activiteit uit te

voeren, dit is één van de redenen van een gedaalde kracht en uithouding van de

schoudermusculatuur (Jürgel et al., 2005). De stijfheid van de schouder

evolueert naar een punt waar de natuurlijke armbeweging tijdens het stappen

verloren gaat (Rizk & Pinals, 1982).

Patiënten proberen het verlies van mobiliteit te compenseren door andere

spieren te recruteren en meer scapulaire rotatie te gebruiken in de verschillende

activiteiten (Siegel, Cohen & Gall, 1999).

In de studie van Siegel et al. (1999) & Sokk et al. (2012) werd vanuit zit

(schouder in verticale positie) de krachtontwikkeling van de schouderrotatoren

gemeten bij patiënten met frozen shoulder. De maximale isometrische contractie

voor IR en ER was significant lager aan de aangedane zijde in vergelijking met

de niet-aangedane zijde. Sokk et al. (2012) vonden echter dat na manipulatie

onder verdoving er een significante verhoging merkbaar was van de isometrische

krachtontwikkeling aan de aangedane zijde. Anderzijds, 6 maanden na de

manipulatie onder verdoving was de maximale isometrische krachtontwikkeling

niet-significant verschillend tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde.

36

6.2 Schouderimpingement

Bewegingen die de tuberositas major in contact brengen met de coracoacromiale

boog zijn problematisch (Flatow et al., 1994). De identificatie van een subtiele

zwakte van de schouderrotatoren met de schouder in 90° abductie-exorotatie en

elleboog in 90° flexie (90°-90° positie) is belangrijk, omdat dit de positie is

waarbij de rotator cuff spieren de humeruskop in de fossa glenoidale

centraliseren (Sharkey & Marder, 1995 & Tyler et al., 2005).

In de studie van Tyler et al. (2005) toonde de beoordeling van de

schouderrotatoren een significante zwakte voor de ER in zowel de 90°-90°

positie (28% deficit) als in het scapulair vlak (11% deficit) bij patiënten met

impingement. De HHD (break-techniek) bleek accurater te zijn om een beperking

in de krachtontwikkeling van de schouder ER te detecteren in vergelijking met de

isokinetische testing (Biodex) (Tyler et al., 2005). Bij patiënten met impingement

was de isometrische testing in de 90°-90° positie meer sensitief dan de

isometrische testing in het scapulaire vlak. Een mogelijke verklaring volgens

Tyler et al. (2005) voor de significante identificatie van het krachtdeficit van de

schouder ER met de HHD, maar niet met isokinetische testing kan zijn doordat

de isokinetische testing de piekkracht meet in de mid-range positie. Doordat de

schouderrotatoren meer absolute kracht nodig hebben en minder mechanische

kracht in de eindpositie om dynamisch te gaan stabiliseren om secundair

impingement te verhinderen.

6.3 Glenohumerale translatie instabiliteit

In de studie van Falla, Hess & Richardson (2003) ging men patiënten met

glenohumerale translatie instabiliteit die een krachtdeficit hebben tijdens de

concentrische krachtontwikkelling van de interne schouderrotatoren evalueren in

neutrale rotatie en 30° interne rotatie vanuit buiklig (schouder in 90° abductie).

In neutrale positie konden beide groepen (gezonde baseballspelers en

baseballspelers met glenohumerale translatie instabiliteit) een significant grotere

isometrische interne rotatie kracht ontwikkelen ten opzichte van de 30° interne

rotatie positie. In de 30° interne rotatie positie was de isometrische kracht van

37

de baseballspelers met glenohumerale translatie instabiliteit significant groter

dan de gezonde controle populatie. Hieruit concludeerden Falla et al. (2003) dat

krachtmetingen niet kunnen gebruikt worden als een diagnostisch item bij

personen met een glenohumerale translatie instabiliteit.

III. Conclusie

Uit de literatuur blijkt dat er zowel voor mobiliteit als voor kracht nog geen

eenduidigheid bestaat bij het uitvoeren van de metingen. Ondanks de stijgende

intresse in het detecteren van een ROM- en krachtdeficit van de

schouderrotatoren met respectievelijk de inclinometer/goniometer en HHD, is er

nog geen eenduidigheid over de testprocedure. Al deze informatie is zeer

belangrijk omdat dit de therapeut in de mogelijkheid stelt om realistische

doelstellingen tijdens de revalidatie voor de patiënt op te stellen. Tevens kan dit

helpen om de gemiddelde tijd van herstel van de persoon in te schatten.

IV. Onderzoeksvraag

1. Range of motion

Uit literatuur is gebleken dat de meest voorkomende uitgangshouding om de

ROM van de schouder voor IR en ER te bepalen uitgevoerd wordt in ruglig met

het glenohumeraal gewricht in 90° abductie. Daarentegen moeten we vaststellen

dat in de klinische setting echter zowel artsen als kinesitherapeuten de ROM-

metingen (of schattingen) uitvoeren in zit met beide voeten gesteund. In het

kader van het onderzoek zullen we deze beide uitgangshoudingen dus ten

opzichte van elkaar vergelijken en dit zowel met de goniometer als met de

inclinometer.

Ook bevestigt de literatuur dat er niet steeds een gestandaardiseerde scapulaire

stabilisatie wordt bewerkstelligd bij het meten van de ROM. De stabilisatie van

38

het scapulothoracaal gewricht wordt verricht door het uitoefenen van een

posterieur gerichte kracht op de processus coracoideus.

Ondanks de toegenomen interesse in het detecteren en behandelen van IR

deficiten, bestaat een wijd geaccepteerde en betrouwbare standaardmeting van

een relatief geïsoleerde glenohumerale rotatie ROM dus nog niet. Uit literatuur

kunnen we opmerken dat het handmatig beperken van de scapulaire beweging

door het uitoefenen van een posterieure kracht op de processus coracoideus een

meer valide meting van de glenohumerale ROM weergeeft. Onderzoek heeft dus

bevestigd dat de techniek met manuele scapulaire stabilisatie voor de IR een

belangrijke invloed heeft op het resultaat. Daarom zullen ook in deze studie de

ROM metingen uitgevoerd worden met scapulaire stabilisatie.

De ROM wordt vaak verschillende keren bij een patiënt gemeten en dit mogelijks

ook door verscheidene therapeuten. Indien de klinische besluitvorming dient te

gebeuren op basis van deze bekomen metingen, moet zowel de intratester als

de intertester betrouwbaarheid van de ROM-metingen bepaald worden. Deze

twee parameters zullen in dit onderzoek tevens op basis van statistische

verwerkingsprogramma’s onderzocht worden.

2. Isometrische krachtontwikkeling

De precieze kwantificatie van de spierkracht aan de hand van de HHD binnen de

klinische setting is noodzakelijk om een therapeutische interventie te kunnen

opstellen.

De mogelijke uitgangshoudingen om de isometrische kracht van de

schouderrotatoren te bepalen, zijn: zit, ruglig en buiklig. Daarbij blijkt zit de

meest functionele uitgangshouding te zijn om de isometrische kracht te bepalen.

Er is echter nog een grote variabiliteit tussen de verscheidene uitgangshoudingen

en hun protocol.

Hoewel de HHD een hoge betrouwbaarheid heeft, kan deze in het gedrang

komen door limitaties (stabilisatie en afhankelijkheid kracht van de

onderzoeker). In de verschillende studies wordt de stabilisatie extra verzekerd

39

door gebruik te maken van stabilisatieapparatuur of assistentie. Doch in de

praktijk is dit niet steeds haalbaar. Daarom gaan we ons binnen deze studie gaan

richten op de consistentie ten gevolge van het al dan niet stabiliseren van de

scapula voor de schouderrotatoren. Tevens gaan we de betrouwbaarheid

evalueren bij een sterkere en zwakkere onderzoeker voor de schouderrotatoren.

40

C. ONDERZOEK

1. Onderzoekshypotheses

1.1 Hypothese voor ROM van het glenohumeraal gewricht: goniometer

Als hypothese voor ROM met de goniometer verwachten we voor de

schouderrotatie (ER en IR) een hoge intratester betrouwbaarheid waarbij de

meting door twee onderzoekers wordt uitgevoerd (één onderzoeker

stabiliseert/fixeert, de andere voert de meting uit) en dit zowel in zit als in ruglig.

1.2 Hypothese voor ROM van het glenohumeraal gewricht: inclinometer

Als hypothese voor de ROM met de inclinometer verwachten we voor de

schouderrotatie (ER en IR) zowel een hoge intra- als intertester betrouwbaarheid

door elk van de onderzoekers apart uitgevoerd en dit zowel in zit als in ruglig.

1.3 Hypothese voor isometrische kracht van het glenohumeraal

gewricht: HHD

Als hypothese voor de krachtontwikkeling met de HHD voor de

schouderrotatoren verwachten we een hoge intratester en een matige intertester

betrouwbaarheid uitgevoerd in de verschillende uitgangsposities (zit, ruglig en

buiklig).

41

2. Beschrijving van de populatie

Dertig vrijwilligers namen deel aan deze studie. Deze populatie bestond uit

gezonde volwassen individuen. Alle deelnemers waren tussen de leeftijd van 19

en 24 jaar op het testmoment. Er waren 30 deelnemers waarvan 15 jongens en

15 meisjes, allemaal rechtshandig. De gemiddelde leeftijd is 22,1 ± 1,4 jaar, de

gemiddelde lengte 171,5 ± 18,7 cm en het gemiddeld gewicht 76,8 ± 17,8 kg.

Deelnemers werden niet geselecteerd indien ze jonger waren dan 18 jaar of

ouder dan 30 jaar. Ook bij pijn en/of letsel ter hoogte van het schoudergewricht

in de laatste zes maanden werden de deelnemers uitgesloten. De studie werd

goedgekeurd door het Ethisch comité van Universiteit Gent.

3. Materiaalgebruik

3.1. Materiaal bij de meting van de range of motion

De goniometer wordt algemeen aanvaard als methode voor het meten van de

ROM, zeker om passieve beweging te meten (Mullaney et al., 2010). Het is

simpel, goedkoop, niet-invasief en zonder risico’s (Torres & Gomes, 2009). De

betrouwbaarheid van de standaardgoniometer is aanvaardbaar tot excellent

(Mullaney et al., 2010). Mullaney et al. (2010) halen ook de tekst van Boone et

al. (1978) aan waarin ze aantonen dat de betrouwbaarheid van de

standaardgoniometer in het bovenste lidmaat hoger is dan in het onderste

lidmaat. Een nadeel van de goniometer is dat deze vaak van het te testen

lidmaat gehaald wordt waarbij een fout optreedt bij het aflezen (Mullaney et al.,

2010). Ook de digitale inclinometer wordt gebruikt om de ROM na te gaan. Het

voordeel hiervan is dat rechtstreeks digitaal aflezen van de graden mogelijk is en

dat dit toestel accuraat meet tot op 0,1° (Kolber et al., 2011). De digitale

inclinometer is gebruiksvriendelijker dan de standaardgoniometer als er slechts

één onderzoeker ter beschikking is, gezien je met één hand de inclinometer kan

vasthouden en de beweging uitvoeren, terwijl de andere hand de eindpositie

controleert. Het aflezen van het aantal graden kan bij de digitale inclinometer

tergelijkertijd terwijl dit bij een standaardgoniometer moeillijker lukt. Net als bij

42

de goniometer is de intratester betrouwbaarheid hoog en de intertester

betrouwbaarheid matig (Mullaney et al., 2010).

In ons onderzoek gebruiken we zowel de goniometer als de digitale inclinometer

om de ROM te meten en nadien de intra- en intertester betrouwbaarheid na te

gaan.

3.2 Materiaal bij de meting van de spierkracht

In de literatuur zijn verschillende manieren beschreven om kracht te meten.

Hoewel MMT dagdagelijks in de klinische praktijk wordt gebruikt, wordt een

gebrek aan sensitiviteit en betrouwbaarheid beschreven. Toch is het zinvol en

bruikbaar als indicatie voor krachtwaarden. Maar het is een positieafhankelijke

meting die niet altijd de maximale kracht weergeeft waardoor het de revalidatie

en diagnose kan beïnvloeden (Kibler et al., 2006). Van isokinetisch testen is

bewezen dat het een goede methode is voor de beoordeling van spieren. Voor

kwalitatieve en kwantitatieve analyse is het ook betrouwbaar. Toch kent dit

toestel ook enkele beperkingen. De positie van de persoon tijdens testing is niet

fysiologisch en corrigeert de zwaartekracht. Maar het grootste nadeel is dat dit

toestel te weinig beschikbaar, niet verplaatsbaar en niet toegankelijk is in alle

atletische test- en trainingfaciliteiten (Sullivan et al., 1988).

De betrouwbaarheid en validiteit van de HHD zijn voldoende tot excellent voor

zowel bovenste als onderste lidmaat (Burns et al., 2005; Kibler et al., 2006 &

Magnussen et al., 1994). Deze zouden het grootst zijn wanneer de kracht van de

onderzoeker de kracht van de te testen spier sterk overstijgt. Wanneer dit niet

het geval is, zal de kracht die gemeten is niet de capaciteit van de te testen spier

weergeven maar de beperkingen van de onderzoeker (Lu et al., 2007). We

gebruiken in dit onderzoek de HHD om de betrouwbaarheid binnen de

verschillende posities te beoordelen.

43

4. Procedure van het onderzoek

De data werden verzameld door testing van 30 proefpersonen in B3 te UZ Gent.

De testprocedure van ons onderzoek wordt uitgebreid beschreven in bijlage 1.

Hieronder volgt een korte bespreking in de volgorde die verder doorheen deze

masterproef wordt gehanteerd.

In het glenohumerale gewricht worden de ER en IR ROM gemeten met de

goniometer en digitale inclinometer. De isometrische krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren worden gemeten met de HHD.

5. Data analyse

Voor de statistische analyse wordt het 'statistical package for social sciences'

(SPSS) versie 21 gebruikt. De descriptieve data analyse worden berekend voor

alle variabelen. Het minimum, het maximum, het gemiddelde en de

standaarddeviatie worden berekend voor alle variabelen. De variabelen, waarop

statistiek wordt verricht, zijn: (1) de ROM van de ER en IR in het glenohumeraal

gewricht (graden), (2) de absolute isometrische kracht van de rotatoren (N) van

het glenohumeraal gewricht.

Alle variabelen worden gecontroleerd op normale verdeling aan de hand van een

One-Sample Kolmogorov-Smirov test. Uit deze testen blijkt dat alle data,

normaal verdeeld zijn met gelijke varianties waardoor we verder gebruik kunnen

maken van parametrische statistiek. De relatieve betrouwbaarheid van de

schouderrotatoren voor ROM en kracht wordt bepaald met een Intraclass

Correlatie Coëfficiënt (ICC) met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% CI),

model 3,1 (two-way random model-absolute agreement) voor de intratester

betrouwbaarheid analyse en model 2,1 (two-way random model-absolute

agreement) voor de intester betrouwbaarheid analyse. Model 3,1 wordt gebruikt

in de intratester betrouwbaarheid analyse omdat de metingen door één enkele

onderzoeker worden afgenomen, terwijl model 2,1 wordt gebruikt om de

intertester betrouwbaarheid te analyseren. Hierbij wordt de betrouwbaarheid van

de meetprocedure nagegaan tussen de metingen uitgevoerd door verschillende

clinici. De gemiddelde waarden van elke meting worden in de analyse gebruikt.

De absolute betrouwbaarheid is de graad van welke herhaalde metingen variëren

44

bij individuen, en wordt uitgedrukt als de standaardfout van de meting (SEM),

die wordt berekend met de ICC met volgende formule: SEM=SD√1-ICC. De

Minimal Detectable Change (MDC) verwijst naar de minimale hoeveelheid

verandering om buiten de meetfout te vallen, en weerspiegelt de echte

verandering tussen de meetpogingen bij een proefpersoon (in plaats van een

variatie in de meting). De SEM-waarde wordt gebruikt om de Minimal Detectable

Change (MDC) te berekenen door volgende formule: MDC90 =1,65*SEM*√2 met

een 95% betrouwbaarheidsinterval.

45

D. RESULTATEN

1. Resultaten voor het glenohumeraal gewricht

1.1 ROM van het glenohumeraal gewricht: goniometer

De resultaten voor de intratester betrouwbaarheid van de goniometer voor ER en

IR van het schoudergewricht worden weergeven in tabel 1. Deze data tonen de

betrouwbaarheid voor alle uitgangshoudingen in zit en in ruglig. De meest

betrouwbare positie blijkt zit/ruglig IR 90° abductie respectievelijk (ICC)=0.98

en 0.97. De minst betrouwbare positie blijkt zit/ruglig IR 90° anteflexie te zijn

respectievelijk (ICC)=0.85 en 0.85. Voor de SEM variëren de waarden voor

intratester betrouwbaarheid met de goniometer van 1.90° tot 3.44° voor de

verschillende uitgangshoudingen van IR en ER in zit en ruglig. De MDC90 variëren

van 4.44° tot 8.03°.

Tabel 1: Intratester betrouwbaarheid goniometer (°) in de verschillende uitgangshoudingen

Uitgangshouding 1

Metingen 2

3

ICC (95% CI) SEM (°) MDC90 (°)

Zit ER 0° 64.1 (12.72) 65.2 (12.45) 65.2 (12.93) 0.96 (0.93-0.98) 2.44 5.70 ER 90° abductie 80.5 (12.57) 80.2 (13.02) 80.9 (12.24) 0.91 (0.85-0.95) 2.43 5.66 IR 90° abductie 39.0 (17.87) 39.3 (17.88) 39.7 (17.98) 0.98 (0.96-0.99) 2.72 6.34 IR 90° anteflexie 16.3 (4.25) 16.4 (4.78) 17.3 (5.56) 0.85 (0.74-0.92) 1.90 4.44 Ruglig ER 0° 66.3 (13.38) 67.4 (14.30) 67.2 (14.11) 0.95 (0.91-0.97) 3.21 7.48 ER 90° abductie 77.3 (14.82) 76.1 (13.78) 75.2 (13.19) 0.94 (0.89-0.97) 3.44 8.03 IR 90° abductie 30.0 (13.00) 30.5 (13.21) 30.7 (12.34) 0.97 (0.95-0.99) 2.11 4.93 IR 90° anteflexie 17.2 (5.36) 18.4 (6.27) 18.2 (5.10) 0.85 (0.74-0.92) 2.17 5.07 Bron: SPPS

46

1.2 ROM van het glenohumeraal gewricht: inclinometer

De resultaten voor de intratester betrouwbaarheid van de inclinometer voor ER

en IR van het schoudergewricht worden weergeven in tabel 2. Deze data tonen

de betrouwbaarheid voor alle uitgangshoudingen in zit en in ruglig. De

uitgangshouding in zit voor IR 90° anteflexie toont zowel voor tester 1 als tester

2 een betrouwbaarheid van (ICC)=0.89. De hoogste ICC-waarden zien we voor

intratester betrouwbaarheid zowel voor tester 1 als tester 2 voor de

uitgangshouding zit IR 90° abductie (ICC)=0.99 en 0.98. Bij de metingen met de

inclinometer zien we voor de SEM waarden die variëren van 1.44° tot 2.73° voor

de verscheidene posities. Voor MDC90 zien we waarden van 3.37° tot 6.36°.

Tabel 2: Intratester betrouwbaarheid inclinometer (°) in de verschillende uitgangshoudingen (bij

tester 1 en tester 2)

Uitgangshouding 1

Metingen 2

3

ICC (95% CI) SEM (°) (°)°)

MDC90 (°)

Zit ER 90° abductie Tester 1 Tester 2

80.0 (13.41) 79.1 (11.56)

80.2 (12.46) 80.4 (11.76)

80.6 (12.60) 80.6 (11.89)

0.98 (0.96-0.99) 0.95 (0.90-0.97)

1.94 2.73

4.54 6.36

IR 90° abductie Tester 1 Tester 2

35.3 (18.09) 36.3 (16.80)

36.0 (19.36) 37.0 (17.72)

36.4 (19.33) 37.9 (18.19)

0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.97-0.99)

2.16 2.22

5.03 5.19

IR 90° anteflexie Tester 1 Tester 2

14.7 (5.08) 13.7 (4.47)

14.4 (5.14) 14.1 (4.43)

14.1 (5.44) 14.8 (4.28)

0.89 (0.81-0.94) 0.89 (0.81-0.94)

1.72 1.44

4.02 3.37

Ruglig ER 0° Tester 1 Tester 2

61.3 (11.72) 61.9 (12.44)

61.8 (12.60) 62.4 (11.77)

62.6 (11.91) 62.5 (12.16)

0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)

1.83 1.88

4.27 4.38

ER 90° abductie Tester 1 Tester 2

79.6 (14.72) 79.4 (14.11)

79.7 (13.57) 80.6 (14.37)

80.1 (14.43) 80.7 (14.36)

0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)

2.06 2.21

4.81 5.16

IR 90° abductie Tester 1 Tester 2

32.6 (13.58) 33.4 (12.52)

33.0 (13.26) 34.5 (12.80)

32.8 (14.88) 34.3 (12.89)

0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)

2.20 1.97

5.13 4.60

Bron: SPPS

47

De descriptieve data, inclusief het gemiddelde en de standaarddeviatie voor elke

meting, worden voor de intertester betrouwbaarheid van de inclinometer voor ER

en IR van het schoudergewricht weergeven in tabel 3. De intertester

betrouwbaarheid voor alle uitgangshoudingen wordt weergegeven, waarvan de

ICC’s variëren van 0.96 tot 0.99. De hoogste intertester betrouwbaarheid wordt

geobserveerd in zit voor de IR vanuit 90° abductie, nl. (ICC)=0.99. De SEM

varieert van 0.86° tot 1.97°. De MDC90 voor de intertester betrouwbaarheid

analyse toont aan dat vanuit zit veranderingen groter of gelijk aan 5.47°/4.95°

(meting1/meting2) voor ER 90° abductie, 4.37°/4.06° voor IR 90° abductie,

2.82°/2.38° voor IR 90° anteflexie, een 90 % zekerheid hebben dat deze

veranderingen niet ten gevolge zijn van de variabiliteit tussen twee metingen of

de meetfout. De MDC90 voor de intertersterbetrouwbaarheid analyse toont dat

vanuit ruglig veranderingen groter of gelijk aan 4.59°/4.60° (meting 1/meting 2)

voor ER 0°, 5.14°/5.27° voor ER 90° abductie en 4.84°/4.43° voor IR 90°

abductie, een 90 % zekerheid hebben dat deze veranderingen niet ten gevolge

zijn van de variabiliteit tussen twee metingen of de meetfout.

Tabel 3: Intertester betrouwbaarheid inclinometer (°) in de verschillende uitgangshoudingen

Uitgangshouding Gemiddelde (SD)

ICC (95% CI)

SEM (°) MDC90 (°)

Zit ER 90° abductie Meting 1 Meting 2

79 (12.73) 78 (11.54)

0.98 (0.95-0.99) 0.98 (0.95-0.99)

1.97 1.79

5.47 4.95

IR 90° abductie Meting 1 Meting 2

32 (18.85) 32 (17.49)

0.99 (0.98-0.99) 0.99 (0.98-0.99)

1.58 1.46

4.37 4.06

IR 90° anteflexie Meting 1 Meting 2

17 (5.03) 16 (4.25)

0.96 (0.91-0.98) 0.96 (0.91-0.98)

1.02 0.86

2.82 2.38

Ruglig ER 0° Meting 1 Meting 2

56 (12.00) 55 (12.03)

0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)

1.65 1.66

4.59 4.60

ER 90° abductie Meting 1 Meting 2

56 (13.82) 55 (14.17)

0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)

1.85 1.90

5.14 5.27

IR 90° abductie Meting 1 Meting 2

36 (13.81) 35 (12.64)

0.98 (0.96-0.99) 0.98 (0.96-0.99)

1.75 1.60

4.84 4.43

48

1.3 Isometrische krachtontwikkeling in het glenohumeraal

gewricht: HHD

De resultaten voor de intratester betrouwbaarheid van de HHD voor ER en IR van

het schoudergewricht worden weergegeven in tabel 4. De intratester

betrouwbaarheid varieert van (ICC)=0.93-0.99. Voor de SEM liggen de waarden

tussen 3.37 N en 9.48 N voor de verschillende uitgangshoudingen vanuit ruglig,

zit en buiklig. De MDC90 waarden variëren van 7.87 N tot 22.11 N.

Tabel 4: Intratester betrouwbaarheid HHD (N) in de verschillende uitgangshoudingen (bij tester 1

en tester 2)

Uitgangshouding 1

Metingen 2

3

ICC (95% CI) SEM (N) MDC90(N)

ER 0° Tester 1 Tester 2 IR 0° Tester 1 Tester 2

Zit 98.7 (32.13) 94.7 (27.14) 149.7 (46.62) 154.3 (48.00)

99.2 (30.74) 95.2 (27.50) 151.4 (49.91) 154.5 (47.73)

98.0 (28.99) 94.9 (28.67) 152.8 (51.21) 152.8 (48.23)

0.97 (0.95-0.99) 0.96 (0.93-0.98) 0.99 (0.97-0.99) 0.96 (0.93-0.98)

4.94 5.48 6.03 9.48

11.52 12.80 14.07 22.11

ER 90° abductie Tester 1 Tester 2

75.6 (20.48) 74.2 (24.28)

77.3 (22.46) 71.9 (24.12)

75.2 (19.96) 73.3 (21.84)

0.95 (0.91-0.98) 0.93 (0.88-0.97)

4.59 6.06

10.72 14.14

IR 90° abductie Tester 1 Tester 2

118.1 (54.09) 115.9 (49.75)

118.3 (52.57) 117.3 (50.96)

117.1 (54.45) 115.3 (48.69)

0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.96-0.99)

5.37 7.22

12.53 16.84

Ruglig ER 0° Tester 1 Tester 2 IR 0° Tester 1 Tester 2

112.6 (31.17) 109.0 (30.30)

127.5 (39.16) 129.5 (38.17)

112.4 (33.64) 106.4 (31.30)

127.6 (36.49) 126.2 (36.12)

110.9 (31.39) 108.8 (33.07)

127.6 (36.79) 126.4 (37.48)

0.98 (0.97-0.99) 0.95 (0.91-0.97)

0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.96-0.99)

4.30 7.13

4.11 5.40

10.04 16.63

9.58 12.60

ER 90° abductie Tester 1 Tester 2

80.1 (25.98) 77.7 (24.58)

81.6 (27.55) 77.7 (24.25)

82.3 (26.35) 75.5 (24.45)

0.95 (0.91-0.97) 0.95 (0.91-0.98)

6.01 5.41

14.03 12.62

IR 90° abductie Tester 1 Tester 2

111.1 (48.55) 115.9 (51.25) Buiklig

109.9 (48.44) 113.9 (51.51)

110.5 (49.71) 114.1 (50.66)

0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.97-0.99)

4.09 6.67

9.55 15.56

49

ER 90° abductie Tester 1 Tester 2

66.2 (17.63) 64.3 (18.23)

65.4 (19.81) 65.2 (20.00)

65.8 (19.10) 65.7 (19.98)

0.97 (0.94-0.98) 0.94 (0.89-0.96)

3.37 4.75

7.87 11.09

IR 90° abductie Tester 1 Tester 2

128.1 (52.00) 122.0 (44.88)

128.5 (50.75) 121.5 (43.66)

130.3 (51.54) 121.4 (43.92)

0.99 (0.98-0.99) 0.98 (0.97-0.99)

4.88 6.09

11.39 14.21

Bron: SPPS

De resultaten voor de intertester betrouwbaarheid van de HHD in de

verschillende uitgangshoudingen voor de ER en IR worden weergegeven in tabel

5. De hoogste waarde (ICC)=0.99 wordt geobserveerd vanuit ruglig voor de IR in

90° abductie. De MDC90 voor de intertester betrouwbaarheid analyse toont aan

dat vanuit zit veranderingen groter of gelijk aan 16.63 N/15.00 N

(meting1/meting 2) voor ER 0°, 21.50 N/20.74 N voor IR 0°, 13.70 N/15.16 N

voor ER 90° abductie, 20.99 N/19.39 N voor IR 90° abductie, een 90 %

zekerheid hebben dat deze veranderingen niet ten gevolge zijn van de

variabiliteit tussen twee metingen of de meetfout. Vanuit ruglig worden voor de

MDC90 volgende waarden geobserveerd: 19.77 N/19.23 N (meting 1/meting 2)

voor ER 0°, 20.96N/20.79N voor IR 0°, 17.62 N/16.18 N voor ER 90° abductie

en 16.57 N/17.26 N voor IR 90° abductie. Vanuit buiklig worden voor de MDC90

volgende waarden geobserveerd: 9.82 N/10.00 N (meting 1/meting 2) voor de

ER 90° abductie en 26.60 N/ 22.95 N voor de IR 90° abductie.

Tabel 5: Intertester betrouwbaarheid HHD (N) in de verschillende uitgangshoudingen

Uitgangshouding Gemiddelde (SD)

ICC (95% CI)

SEM (N) MDC90 (N)

ER 0° Meting 1 Meting 2 IR 0° Meting 1 Meting 2

Zit 105.4 (30.37) 118.6 (27.41) 147.8 (49.05) 198.2 (47.32)

0.96 (0.92-0.98) 0.96 (0.92-0.98) 0.98 (0.95-0.99) 0.98 (0.95-0.99)

6.00 5.41 7.76 7.48

16.63 15.00 21.50 20.74

ER 90° abductie Meting 1 Meting 2

96.0 (20.70) 80.6 (22.91)

0.94 (0.88-0.97) 0.94 (0.88-0.97)

4.94 5.47

13.70 15.16

IR 90° abductie Meting 1

80.4 (53.54)

0.98 (0.96-0.99)

7.57

20.99

50

Meting 2 97.1 (49.46) 0.98 (0.96-0.99) 6.99 19.39 Ruglig ER 0° Meting 1 Meting 2 IR 0° Meting 1 Meting 2

134.4 (31.90) 110.3 (31.03)

139.8 (37.35) 130.3 (37.03)

0.95 (0.89-0.98) 0.95 (0.89-0.98)

0.96 (0.91-0.98) 0.96 (0.91-0.98)

7.13 6.94

7.56 7.50

19.77 19.23

20.96 20.79

ER 90° abductie Meting 1 Meting 2

81.4 (26.18) 83.1 (24.03)

0.94 (0.87-0.97) 0.94 (0.87-0.97)

6.36 5.84

17.62 16.18

IR 90° abductie Meting 1 Meting 2

81.2 (48.79) 83.9 (50.86)

0.99 (0.97-0.99) 0.99 (0.97-0.99)

5.98 6.23

16.57 17.26

ER 90° abductie Meting 1 Meting 2 IR 90° abductie Meting 1 Meting 2

Buiklig 52.1 (18.66) 53.8 (19.02) 101.8 (51.29) 111.7 (43.87)

0.96 (0.93-0.98) 0.96 (0.93-0.98)

0.97 (0.92-0.98) 0.97 (0.92-0.98)

3.54 3.61

9.60 8.21

9.82 10.00

26.60 22.95

Bron: SPPS

51

E. DISCUSSIE

Het doel van dit onderzoek was de betrouwbaarheid na te gaan voor mobiliteit en

isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren bij gezonde

volwassenen.

Een eerste opzet van de studie was de intra- en intertesterbetrouwbaarheid van

het gebruik van de goniometer/inclinometer/HHD na te gaan in verschillende

uitgangshoudingen (protocollen). Een tweede opzet van de studie was om de

meest betrouwbare uitgangshouding voor zowel het bepalen van de mobiliteit als

kracht (ER/IR) na te gaan die toegepast kan worden in de klinische setting. Door

op een betrouwbare en éénduidige wijze te gaan evalueren, kan de therapeut

objectieve doelstellingen opstellen bij de revalidatie van een schouderpatiënt.

Voor de interpretatie van de betrouwbaarheid (ICC) wordt gebruik gemaakt van

de methode van Fleiss. Fleiss (1986) heeft de betrouwbaarheid ingedeeld in

verscheidene gradaties bestaande uit: een hoge (waarden>0.90), een goede

(0.80-0.89), een matige (0.70-0.79) en een zwakke (waarden<0.70)

betrouwbaarheid.

1. Mobiliteit glenohumeraal gewricht

Zoals in de hypothese gesteld, wordt voor bijna elke uitgangshouding (met

uitzondering van IR 90° anteflexie vanuit zit en ruglig) een hoge intratester

betrouwbaarheid gevonden voor de goniometer/inclinometer. Voor de metingen

met de goniometer in onze studie variëren de ICC’s van 0.85 (zit, IR 90°

anteflexie) tot 0.99 (zit, IR 90° abductie), voor deze met de inclinometer

variëren de ICC’s van 0.89 (zit, IR 90° anteflexie) tot 0.99 (zit, IR 90° abductie).

Deze ICC-waarden in onze studie zijn voor alle posities steeds iets hoger met de

inclinometer. Deze trend voor een hogere betrouwbaarheid bij metingen (ruglig,

90° abductie) met de inclinometer in vergelijking tot de goniometer werd tevens

waargenomen in de studie van Kolber & Hanney (2012). Wij vinden voor één

testprocedure (ruglig, 90°abductie) een hogere intratester betrouwbaarheid met

de goniometer. Er dient echter wel opgemerkt te worden dat dit bij Kolber &

Hanney (2012) ging om een AROM met daarbinnen nog een variatie in het

52

testprotocol. Tevens werden de metingen in onze studie met de goniometer door

twee onderzoekers uitgevoerd. Één onderzoeker verzorgde de stabilisatie van de

schouderpositie, terwijl de andere de PROM mat. Dit kan mogelijks de hogere

betrouwbaarheid verklaren in vergelijking met andere studies die de intratester

betrouwbaarheid van de goniometer bepaald hebben (Carey et al., 2010; Kolber

& Hanney, 2012 & Riddle et al., 1987). Voor de intratester

betrouwbaarheidsmetingen met de inclinometer voor de PROM van de

schouderrotatoren binnen eenzelfde testprocedure (ruglig, 90° abductie) hebben

we hogere ICC-waarden in vergelijking met de studie van Shanley et al. (2012).

Dit ondanks het feit dat in die studie gebruik gemaakt werd van twee

onderzoekers om de inclinometer te hanteren (één onderzoeker stabiliseerde, de

andere mat). Hieruit kunnen we veronderstellen dat voor de metingen met de

inclinometer twee onderzoekers geen meerwaarde bieden, maar eerder de wijze

waarop gestandariseerd/gestabiliseerd wordt binnen het testprotocol.

Vanuit ruglig, bekomen we door manuele stabilisatie een intratester

betrouwbaarheid van 0.98/0.98 (tester1/tester2) voor de ER (vanuit 90°

abductie) en 0.98/0.98 (tester1/tester2) voor de IR (vanuit 90° abductie) met de

inclinometer. Dat deze scapulaire stabilisatietechniek voornamelijk van belang is

voor IR (vanuit ruglig) en niet voor ER ter controle van accessoire

scapulothoracale beweging werd aangetoond door Brumitt et al. (2008). Deze

rapporteerden een zeer hoge intratester betrouwbaarheid met een ICC voor de

ER van 0.99 met een SEM van 0.28° en 0.99 voor IR met een SEM van 0.53°

(scapula gestabiliseerd vanuit 90° abductie).

De intratester betrouwbaarheid vanuit 90° anteflexie werd in de literatuur enkel

toegepast vanuit zijlig (Lunden et al., 2010) om de IR te bepalen. Deze positie

vereist geen manuele stabilisatie (ten gevolge van het eigen lichaamsgewicht) en

had een betrouwbaarheid van 0.94/0.95 (tester 1/tester 2). In onze studie

echter wordt voor IR (90° anteflexie) vanuit zit en ruglig met de goniometer

(scapula manueel gestabiliseerd) een goede intratester betrouwbaarheid

gedetecteerd: 0.85 (zit)/0.85 (ruglig). Vanuit zit vinden we voor IR (90°

anteflexie) met de inclinometer tevens een goede betrouwbaarheid van 0.89.

Metingen vanuit zit (vanuit 90° abductie) hebben, ondanks dat ze weinig

toepasbaar zijn in de literatuur, een hoge intratester betrouwbaarheid voor zowel

de ER 0.91 (goniometer) en 0.98/0.95 (inclinometer) als IR 0.98 (goniometer)

en 0.99/0.98 (inclinometer). Hierbij is de betrouwbaarheid vanuit zit slechts

53

minimaal lager dan deze in ruglig. Onze studie geeft volgens ons de basis weer

voor verder onderzoek vanuit de zittende positie, omdat dit de hanteerbaarheid

voor schouderrotatatie ROM-metingen verbetert mits voldoende stabilisatie.

Zoals in onze hypothese is vooropgesteld, is de intertester betrouwbaarheid voor

alle uitgangshoudingen hoog, waarvan de ICC’s variëren van 0.96 tot 0.99. De

ICC-waarden voor de PROM van de schouderrotatoren gemeten met de

inclinometer zijn in onze studie hoger dan eerder gerapporteerde waarden uit

studies (Dwelly, Tripp, Tripp, Eberman & Gorin, 2009 & MacDermid et al., 1999).

We merken duidelijk op dat de wijze van stabilisatie een duidelijke impact heeft

op de intertester betrouwbaarheid. Door scapulothoracale beweging is er een

verwarring in de schouderrotatie ROM-metingen, voornamelijk voor de IR (Awan

et al., 2002). In onze studie waar de scapula gestabiliseerd werd, zien we dat IR

90° abductie een hogere betrouwbaarheid (0.98/0.99) heeft dan ER 90° abductie

(0.98/0.98) voor zowel zit als ruglig. Maar wanneer deze scapulothoracale

beweging niet gestabiliseerd werd voor de PROM merken we een tegengestelde

bevinding op in de studies van Dwelly et al. (2009) & Riddle et al. (1987). Toch

is hier nog geen consensus over want in het onderzoek van Carey et al. (2010)

besloot men het tegenovergestelde. Een mogelijke verklaring hiervoor die ook

door deze onderzoekers ondersteund werd is, dat de onderzoekers tijdens de IR

meer focus en verwachting hadden gelegd op compensaties (scapulaire

beweging) dan tijdens ER. Elk van deze factoren hebben geleid tot een grotere

betrouwbaarheid van de IR metingen, dit kan ook in onze studie een mogelijke

verklaring zijn van de hogere ICC-waarden voor IR.

De SEM voor intratester betrouwbaarheid voorziet het bereik van waarden die

verwacht kan worden bij een hertesting door één onderzoeker. Bijvoorbeeld;

veronderstel dat één onderzoeker de PROM naar ER vanuit ruglig in 90° abductie

meet, een meting die de betrouwbaarheidsdrempel bereikt, waarvan de waarde

77.30° is. De intratester SEM, 3.44°, veronderstelt dat wanneer dezelfde

onderzoeker de meting herhaalt en dat er niet verwacht wordt dat de PROM van

de proefpersoon echt verandert, het bereik van de mogelijke waarden zich

tussen 73.86° en 80.74° bevindt. Voor de SEM variëren de waarden voor

intratester betrouwbaarheid met de goniometer van 1.90° tot 3.44° voor de

verschillende uitgangshoudingen van IR en ER in zit en ruglig. Bij de metingen

met de inclinometer zien we SEM waarden die variëren van 1.44° tot 2.73° voor

54

de verscheidene posities. De MDC90 is nog niet eerder onderzocht voor de PROM

van de schouderrotatoren voor de verschillende uitgangshoudingen. Deze

waarden kunnen niet vergeleken worden met Kolber et al. (2011) omdat deze

resultaten gebaseerd zijn op AROM. De MDC90 voor intratester

betrouwbaarheidsanalyse geeft aan dat voor een verandering gelijk aan of groter

dan 4.44 tot 8.03 graden voor goniometrie en 3.37 tot 6.36 graden voor

inclinometrie nodig is om 90 % zeker te zijn dat verandering niet te wijten is aan

intratester variabiliteit of een meetfout.

De SEM voor intertester betrouwbaarheid geeft het bereik weer van een

potentiële fout bij metingen door verschillende onderzoekers. Deze waarde heeft

praktische gevolgen voor de rapportage en de vergelijking van de resultaten van

onafhankelijke metingen. De SEM varieert van 0.86° tot 1.97°. De MDC90 voor de

intertester betrouwbaarheid analyse toont aan dat vanuit zit veranderingen

groter of gelijk aan 5.47°/4.95° (meting1/meting2) voor ER 90° abductie,

4.37°/4.06° voor IR 90° abductie, 2.82°/2.38° voor IR 90° anteflexie, een 90 %

zekerheid hebben dat deze veranderingen niet ten gevolge zijn van de

variabiliteit tussen twee metingen of de meetfout. De MDC90 voor de interterster

betrouwbaarheidsanalyse toont dat vanuit ruglig veranderingen groter of gelijk

aan 4.59°/4.60° (meting 1/meting 2) voor ER 0°, 5.14°/5.27° voor ER 90°

abductie en 4.84°/4.43° voor IR 90° abductie, een 90 % zekerheid hebben dat

deze veranderingen niet ten gevolge zijn van de variabiliteit tussen twee

metingen of de meetfout. Clinici en onderzoekers moeten de berekende MDC90-

waarden (zie tabel) in rekening brengen bij het interpreteren van veranderingen

van waarden gedurende opeenvolgende meetsessies om zeker te zijn dat de

verandering niet toe te schrijven is aan intertester variabiliteit of een meetfout.

55

2. Kracht glenohumeraal gewricht

Zoals in de hypothese voor isometrische krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren met de HHD is vooropgesteld, is er een hoge betrouwbaarheid

voor alle uitgangshoudingen. Deze varieert van 0.93-0.99 voor de intratester

betrouwbaarheid en 0.94-0.99 voor de intertester betrouwbaarheid. Deze

resultaten worden ondersteund door voorgaande studies (Cadogan et al., 2011;

Hayes et al., 2002; Kolber et al., 2007; Leggin et al., 1996; Rienmann et al.,

2010).

De ICC-waarden voor de intratester betrouwbaarheid zijn echter voor alle

posities (zit, ruglig en buiklig) iets hoger dan bij gelijkaardige studies. Deze

hogere betrouwbaarheid in onze studie kan volgens ons naast het

gestandaardiseerd protocol, ook verklaard worden doordat wij gebruik maken

van 3 meetpogingen op hetzelfde meetmoment. In vergelijking met andere

studies (Hayes et al., 2002; Kolber et al., 2007; Leggin et al. 1996; Rienmann et

al., 2010 & Sullivan et al., 1988) waar men slechts 1 meetpoging uitvoerde op

twee verschillende meetmomenten. Dit werd tevens bevestigd door Cadogan et

al. (2010).

Traditioneel werd de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren

beoordeeld vanuit buiklig (Falla et al., 2003; Magnusson et al., 1994 & May et

al., 1997). Recent rapporteerde Rienmann et al. (2010) een intratester

betrouwbaarheid van 0.79/0.80 voor ER en 0.89/0.81 voor IR in buiklig (90°

abductie). Een mogelijke verklaring voor de lagere betrouwbaarheid in deze

studie, is dat binnen ons testprotocol meer aandacht besteed wordt aan

stabilisatie (scapula) en hantering van de HHD.

Vanuit ruglig (0° en 90° abductie) kunnen we voor intratester betrouwbaarheid

van de schouderrotatoren hoge waarden rapporteren die variëren van 0.95-0.99.

Deze zijn hoger dan de ICC-waarden die Hayes et al. (2002), voor de ER (0.84)

en de IR (0.72) rapporteerden vanuit ruglig (90° abductie). Een mogelijke

verklaring hiervoor is dat we naast de humerus ook de schouder manueel gaan

stabiliseren, alsook een tool gebruiken die de standarisatie (voor ER) bevordert.

De meest gebruikte positie om de krachtontwikkeling te evalueren is vanuit zit.

De ICC-waarden in onze studie zijn voor beide onderzoekers hoog voor de ER en

IR krachtontwikkeling in 0° abductie (0.97/0.96 en 0.99/0.96) en 90° abductie

(0.95/0.93 en 0.99/0.98). Deze hoge intratester betrouwbaarheid voor de ER

56

(zit, 90° abductie) werd ook gerapporteerd bij Cadogan et al. (2010). Bij

Rienmann et al. (2010) rapporteerde men voor ER (zit, 0° abductie) een goede

tot hoge betrouwbaarheid. Voor de IR (zit, 0° abductie) zien we echter een

matige tot goede intratester betrouwbaarheid voor beide onderzoekers. In onze

studie, merken we een trend op van hogere ICC-waarden, lagere SEM en MDC90-

waarden voor onderzoeker 1 (sterkste onderzoeker) ten opzichte van

onderzoeker 2. Dit kan geobserveerd worden in alle uitgangshoudingen van zit,

ruglig en buiklig behalve bij de uitgangshouding: ruglig met schouder in 90°

abductie. Dit is gelijklopend met eerdere studies (Bohannon, 1999 & Lu et al.,

1996) die concludeerden dat de betrouwbaarheid van de metingen afhankelijk is

van de kracht van de onderzoeker. In onze studie is er een hoge intratester

betrouwbaarheid aangetoond (zowel voor tester 1 als tester 2), dit door de

ontwikkeling van een gestandaardiseerd protocol en aandacht voor

glenohumerale en scapulothoracale stabilisatie. Hierdoor is er een goede

recrutering van de prime mover mogelijk, omdat het repetitief karakter van onze

testing door vermoeidheid een wisselend spieractivatiepatroon in de hand kan

werken (Roy, Ma, McDermid & Woodhouse, 2011).

De intertester betrouwbaarheid voor de verscheidene posities is hoog, dit in

tegenstelling tot wat in de hypothese werd vooropgesteld. De hoogste ICC-

waarde wordt geobserveerd vanuit ruglig (IR, 90° abductie). We stelden een

matige intertester betrouwbaarheid voorop voor de resultaten van isometrische

krachtontwikkeling, aangezien we in onze studie de kracht van de onderzoeker in

rekening brengen. Echter ten gevolge van insufficiënte kracht van de

onderzoeker kan de intertester betrouwbaarheid van de HHD beïnvloed worden.

De hoge krachtontwikkeling die in sommige posities (vnl. IR 0°) wordt

gegenereerd, weerspiegelt zich niet in een matige intertester betrouwbaarheid

(vnl. boven 120 N), zoals werd weergegeven in voorgaande studies (Clark et al.,

2011 & Lu et al., 2007). Omwille van de hoge mate van stabilisatie, zijn er geen

compensaties mogelijk gedurende de periode van krachtontwikkeling. Een

tweede belangrijk aspect voor ons is het gebruik van de make-techniek met

geleidelijke krachtopbouw. Net als in de studie van Hayes et al. (2002) &

Riemann et al. (2010) hebben we gedurende 2 seconden gradueel de

krachtontwikkeling laten opbouwen, om dan 4 à 5 seconden maximaal

isometrische kracht te laten leveren. Hierdoor zijn we als onderzoekers in staat

om gecontroleerd/gestandaardiseerd te meten, wat de intertester

57

betrouwbaarheid verhoogt. Ook over de hanteerbaarheid van de HHD is er

onenigheid (duur van de familarisatie van het toestel) (Andrews et al., 1996;

Bohannon, 1997; Cadogan et al., 2011; Leggin et al., 1996 & Roy et al., 2009).

Wij ondersteunen echter de bevindingen van Burns et al. (2005) dat ook

onervaren onderzoekers betrouwbare resultaten kunnen rapporteren. We dienen

echter wel op te merken dat we het gevoel (subjectief) hadden dat de vlotheid

van de metingen verbeterde. Dit zou echter de basis kunnen vormen voor verder

onderzoek om zo tot een accurate en praktische klinische manier te komen om

de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren met de HHD te

bepalen en dit in meerdere posities (mits gestandaardiseerd protocol).

De betrouwbaarheidsstudies (Cadogan et al., 2011; Hayes et al., 2002 & Leggin

et al., 1996) voor de isometrische krachtontwikkeling van de schouderrotatoren,

hadden echter geen aandacht voor SEM en MDC90 waarden. In onze studie zien

we voor de intratester betrouwbaarheid duidelijk lagere SEM en MDC90 waarden

voor tester 1 voor alle posities (uitgezonderd ruglig, 90° abductie). De SEM geeft

een potentiële meetfout weer bij tester 1 in ruglig (IR, 0° abductie) van 4.11N

die beduidend lager is dan in zit (IR, 0° abductie) 6.03N. De SEM bij tester 1 (IR,

90° abductie) is tevens lager in ruglig (4.09N) dan in buiklig (4.88N) en zit

(5.37N). Dit is variabel voor ER voor tester 1 en 2. Voor tester 2 zien we

gelijkaardige resultaten voor de SEM-waarden in ruglig (IR, 0° abductie) van

5.40N ten opzichte van zit (IR, 0° abductie) van 9.48N. Voor 90° abductie (IR) is

de potentiële meetfout echter nog iets kleiner in buiklig (6.09N) dan voor ruglig

(6.67N). Onderzoeker 1 kan beter stabiliseren in ruglig (90° abductie), terwijl

onderzoeker 2 meer stabilisatie kan bieden in buiklig (90° abductie) bij de

isometrische spiercontractie voor IR. De MDC90 waarden gerapporteerd in deze

studie geven aan dat een verandering groter dan of gelijk aan voor ER 7.87-

16.63N, en 9.58-22.11N voor IR nodig is bij behandelsessies of bij

onderzoekstrials om 90 % zeker te zijn dat de verandering niet toe te schrijven

is aan de individuele variabiliteit of meetfout. Voor de intertester

betrouwbaarheid zien we dat de SEM-waarden in buiklig voor ER (90° abductie)

eerder laag liggen (3.54N/3.61N) en voor IR (90° abductie) eerder hoog

(9.60N/8.21N). Dit geldt tevens voor de MDC90 waarden waarbij een verandering

nodig is groter of gelijk aan 9.82N/10.01N voor ER (buiklig, 90° abductie), en

26.66N/22.95N voor IR (buiklig, 90° abductie) om 90% zeker te zijn dat deze

veranderingen niet te wijten zijn aan intertester variabiliteit of een meetfout.

58

3. Samenvatting en “take home message”

De betrouwbaarheid bij de ROM-metingen (goniometer/inclinometer) is in alle

uitganshoudingen goed tot hoog als de procedure van dit onderzoek wordt

toegepast. We kunnen dus concluderen dat bij voldoende stabilisatie in de

klinische praktijk deze metingen zowel in zit als in ruglig voldoende betrouwbaar

zijn, mits een gestandaardiseerd protocol en een goede stabilisatietechniek.

De betrouwbaarheid bij isometrische krachtontwikkeling met de HHD is hoog in

alle uitgangshoudingen, tevens als we de kracht van de onderzoeker in rekening

brengen. Compensaties worden geminimaliseerd door glenohumerale en

scapulothoracale stabilisatie, alsook het gebruik van de make-techniek die een

geleidelijke krachtopbouw (controle) toelaat. In principe moet iedere tester in

staat zijn om met de HHD de isometrische krachtontwikkeling correct te testen.

De resultaten zijn niet gebonden aan de tester, wat betekent dat de ene

therapeut zonder problemen kan verder werken met de resultaten van een

andere therapeut.

4. Limitaties van de studie

Wanneer we de betrouwbaarheidswaarden in onze studie interpreteren, moeten

we bemerken dat ROM consistentie bij individuen met gezonde schouders niet

mag vergeleken worden met deze met een schouderpathologie. Toegevoegd,

wanneer we een symptomatische populatie onderzoeken, moeten we weten dat

de mogelijkheid van een individu om zijn/haar schouder in een bepaalde positie

te houden secundair kan gecompromiteerd worden door restricties in

gewrichtsbeweeglijkheid en/of pijn. Dit kan resulteren in veranderingen in de

actuele beweging op basis van de mogelijkheid van de patiënt om een statische

positie te behouden in de gevraagde uitgangshouding. Verder, hebben de

proefpersonen in dit onderzoek een gemiddelde leeftijd van 22,1 jaar; daarom

kunnen deze resultaten niet worden veralgemeend naar alle leeftijden. Dus

verder onderzoek is noodzakelijk bij een symptomatische populatie en bij

proefpersonen met een verschillend leeftijdsbereik.

59

Bij het vergelijken van meetinstrumenten zoals de goniometer en de

inclinometer, is het belangrijk de limitaties van beide instrumenten te kennen.

De inclinometer maakt gebruik van een gefixeerd verticaal referentiepunt welke

gerealiseerd wordt door de zwaartekracht (aldus stabiel), het nulpunt is accuraat

gekalibreerd. Het nadeel is dat enkel in een verticaal vlak metingen kunnen

worden uitgevoerd, aangezien het toestel afhangt van de zwaartekracht.

Traditionele goniometrie vraagt visualisatie van het verticaal referentiepunt,

welke de reproduceerbaarheid van de meting kan compromitteren. Het voordeel

van de goniometer is dat metingen kunnen worden uitgevoerd in alle vlakken

(bv. horizontaal vlak) en bovendien kunnen metingen worden uitgevoerd bij twee

bewegende segmenten, bv. kniemetingen in ruglig waarbij zowel dij als

onderbeen bewogen hebben. Dit is niet mogelijk met een inclinometer.

In onze studie wordt de ROM met de goniometer door twee onderzoekers

uitgevoerd. Één onderzoeker verzorgt de stabilistatiekracht om de

schouderpositie te handhaven terwijl de andere de ROM meet. In de studie van

Shanley et al. (2012) werden de metingen met de inclinometer in ruglig met de

schouder in 90° abductie met scapulaire stabilisatie met de inclinometer tevens

door twee onderzoekers uitgevoerd. Hierbij hadden alle ROM-metingen een hoge

intratester betrouwbaarheid met een ICC van 0.92 tot 0.99 en SEM van 1.8° tot

3.8°. De berekende resultaten bij het meten van de ROM met de goniometer in

onze studie mogen dus niet zomaar vergeleken worden met deze van andere

studies, daar hier de metingen nauwkeuriger kunnen worden uitgevoerd (twee

onderzoekers).

Enige voorzichtigheid is nodig bij de interpretatie van de MDC90-waarden die

gerapporteerd worden in deze studie. Deze zijn niet indicatief om een klinische

betekenisvolle verandering weer te geven, om deze te bepalen is de MCID

(=Minimum Clinically Important Difference) noodzakelijk. De MCID is de

hoeveelheid verandering die klinisch betekenisvol is en deze wordt doorgaans

geassocieerd met een extern criterium welke aangeeft wanneer betekenisvolle

verandering is opgetreden (Portney & Watkins, 2009). De MDC90, gerapporteerd

in dit onderzoek, is de kleinste hoeveelheid verandering die boven de drempel

van de meetfout kan worden beschouwd (Portney & Watkins, 2009). Toch mag

men niet veronderstellen dat deze verandering de drempel van een klinisch

betekenisvolle verbetering bereikt heeft.

60

Voor zover wij weten, is onze studie de eerste die niet in één maar in meerdere

uitgangshoudingen (zit, ruglig en buiklig) de betrouwbaarheid (intra-/inter-) van

de HHD bepaalt voor de isometrische krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren. Alhoewel er binnen onze studie voor alle posities een goede

tot hoge betrouwbaarheid gerapporteerd wordt, dienen de resultaten toch met

enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Tijdens de metingen meldden

sommige proefpersonen een licht discomfort op de plaats van de fixatie van de

HHD die mogelijks de resultaten kan beïnvloeden. Ook kunnen de repetitieve

metingen die worden uitgevoerd voor een snellere belasting van de prime

movers zorgen, waardoor sneller compensaties kunnen optreden. Door de

verschillende metingen voor éénzelfde uitgangshouding kan er een stijgende

familarisatie in de hand gewerkt worden.

Doordat de metingen zijn uitgevoerd in 3 uitgangshoudingen, kan de

onderzoeker zelf de meest bruikbare positie bepalen. Toch dient een directe

transitie van de intra- en intertester betrouwbaarheid van een asymptomatische

naar een symptomatische populatie met enige voorzichtigheid te gebeuren. Want

omwille van de jonge gezonde volwassenen die we gerecruteerd hebben voor

deze studie, daalt de mate van generaliseerbaarheid naar ouderen en naar een

patiëntenpopulatie. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat bij Cadogan et al.

(2011) een hogere betrouwbaarheid geobserveerd werd voor de symptomatische

in vergelijking met de asymptomatische schouder, omdat het volgens Bohannon

(1986) eenvoudiger was bij een symptomatische schouder omwille van de

verminderde krachtontwikkeling.

61

F. CONCLUSIE

Het doel van dit onderzoek was om een betrouwbaar protocol op te stellen,

zodanig dat de mobiliteit en krachtontwikkeling van het glenohumeraal gewricht

op een gestandaardiseerde wijze kan worden nagegaan.

De resultaten tonen aan dat de betrouwbaarheid voor het meten van de

glenohumerale ROM (goniometer/inclinometer) en krachtontwikkeling in alle

uitgangshoudingen in deze procedure goed tot hoog is indien een goede

stabilisatietechniek wordt toegepast. Het is dus niet zozeer de uitgangshouding

(zit, ruglig of buiklig) van de proefpersoon die belangrijk is voor een betrouwbare

meting, maar eerder de stabilisatie die gestandaardiseerd en nauwgezet dient te

gebeuren. De HHD en goniometer/inclinometer zijn dus bruikbare

meetinstrumenten die toelaten om tot een betrouwbaar klinisch onderzoek en

herevaluatie te komen.

Het belangrijkste dat we uit deze studie kunnen concluderen, is dat mits

voldoende aandacht voor zowel glenohumerale als scapulothoracale stabilisatie

binnen het testprotocol er een hoge betrouwbaarheid wordt bekomen. Dit

gestandaardiseerd gaan toepassen van het testprotocol kan dan ook in de

klinische setting toegepast worden om de functionaliteit van het glenohumeraal

gewricht te beoordelen.

Verdere studies dienen deze onderzoeksmethode eventueel uit te voeren op een

patiëntenpopulatie om na te gaan of deze resultaten kunnen worden

geëxtrapoleerd naar patiënten.

62

G. REFERENTIES

Altman, D.G., & Bland, J.M. (1983). Measurement in medicine: the analysis of

method comparison studies. The statistician, 32, 307-317.

American Physical Therapy Association (APTA). (2003). Guide to physical

therapist practice (2nd ed.). Alexandria, VA, American Physical Therapy

Association.

Andrews, A.W., Thomas, M.W., & Bohannon, R.W. (1996). Normative values for

isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers.

Journal of the American physical therapy association, 76(3), 248-59.

Awan, R., Smith, J., & Boon, A.J. (2002). Measuring Shoulder Internal Rotation

Range of Motion: A Comparison of 3 Techniques. Archives of Physical Medicine

and Rehabilitation, 83, 1229–1234.

Baechle, T.R., & Earle, R.W. (2000). Essentials of strength training and

conditioning. Chaimpaign, IL, Human Kinetics.

Barnes, C.J., Van Steyn, S.J., & Fischer, R.A. (2001). The effects of age, sex, and

shoulder dominance on range of motion of the shoulder. Journal of shoulder and

elbow surgery, 10(3), 242-246.

Beasley, W.C. (1961). Quantitative muscle testing: principles and applications to

research and clinical services. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,

42, 398-425.

Bigliani, L.U., Codd, T.P., Connor, P.M., Levine, W.N., Littlefield, M.A., & Hershon

S.J. (1997). Shoulder motion and laxity in the professional baseball player.

American journal of sports medicine, 25, 609–613.

Bohannon, R.W. & Smith, M.B. (1987). Assessment of strength deficits in eight

paretic upper extremity muscle groups of stroke patients with hemiplegia.

Journal of the American physical therapy association, 67(4), 522-525.

63

Bohannon, R.W. (1986). Test-retest reliability of hand-held dynamometry during

a single session of strength assessment. Journal of the American physical

therapy association, 66(2), 206-209.

Bohannon, R.W. (1990). Hand-held compared with isokinetic dynamometry for

measurement of static knee extension torque (parallel reliability of

dynamometers). Clinical Phys Physiol Meas, 11, 217-222.

Bohannon, R.W. (1997). Reference Values for extremity muscle strength

obtained by hand-held dynamometry from adults aged 20 to 79 years. Archives

of physical medicine and rehabilitation, 78(1), 26-32.

Bohannon, R.W. (1999). Intertester reliability of hand-held dynamometry: a

concise summary of published research. Perceptual and motor skills, 88(3), 999-

902.

Boone, D.C., Azen, S.P., Lin, C.M., Spence, C., Baron, C., & Lee, L. (1978).

Reliability of goniometric measurements. Physical Therapy, 58, 1355-1390.

Borsa, P.A., Dover, G.C., Wilk, K.E., & Reinold, M.M. (2006). Glenohumeral range

of motion and stiffness in professional baseball pitchers. Medicine and science in

sports and exercise, 38(1), 21-26.

Borstad, J.D., Mathiowetz, K.M., Minday, L.E., Prabhu, B., Christopherson, D.E.,

& Ludewig, P.M. (2007). Clinical measurement of posterior shoulder flexibility.

Manual Therapy, 12(4), 386-389.

Brown, L.P., Niehues, S.L., Harrah, A., Yavorsky, P., & Hirshman, H.P. (1998).

Upper extremity range of motion and isokinetic strength of internal and external

shoulder rotators in major league baseball players. The American journal of

sports medicine, 16(6), 577-585.

Brumitt, J., Meria, E., Nee, B., & Davidson, G. (2008). Glenohumeral joint range

of motion in elite male golfers: A pilot study. American journal of sports physical

therapy, 3(2), 82-88.

64

Burkhart, S.S., & Morgan, C.D. (1998). Technical note: the peel-back

mechanism: its role in producing and extending posterior type 2 SLAP lesions

and its effect on SLAP repair and rehabilitation. Arthroscopy, 14, 637-640.

Burns, S.P., Breuninger, A., Kaplan, C., & Marin, H. (2005). Hand-held

dynamometry in persons with tetraplegia: comparison of make- versus break-

testing techniques. American journal of physical medicine & rehabilitation, 84(1),

22-29.

Cadogan, A., Laslett, M., Hing, W., McNair, P., & Williams, M. (2011). Reliability

of a new hand-held dynamometer in measuring shoulder range of motion and

strength. Manual Therapy, 16(1), 97-101.

Carey, M.A., Laird, D.E., Murray, K.A., & Stevenson, J.R. (2010). Reliability,

validity, and clinical usability of a digital goniometer. Achieve Physical Therapy &

Sports Medicine, 36(1), 55-66.

Chandler, T.J., Kibler, W.B., Uhl, T.L., Wooten, B., Kiser, A., & Stone, E. (1990).

Flexibility comparisons of junior elite tennis players to other athletes. The

American journal of sports medicine, 18(2), 134-136.

Chesworth, B.M., MacDermid, J.C., Roth, J.H., & Patterson, S.D. (1998).

Movement diagram and ‘end-feel’ reliability when measuring passive lateral

rotation of the shoulder in patients with shoulder pathology. Physical Therapy,

78, 593–601.

Chinn, C.J., Priest, J.D., & Kent, B.E. (1974). Upper extremity range of motion,

grip strength, and girth in highly skilled tennis players. Physical therapy, 54(5),

474-483.

Clarke, M.N., Ni Mhuircheartaigh, D.A., Walsh, G.M., Walsh, J.M., & Meldrum D.

(2011). Intra-tester and inter-tester reliability of the MicroFET 3 hand-held

dynamometer. Physiotherapy Ireland, 32(1), 13-17.

65

Clarkson, H.M. (2005). Joint motion and function assessment: A research based

practical guide. Philadelphia, PA, Lippincott Wiliams & Wilkins.

Constant, C.R., & Murley, A.H.G. (1987). A clinical method of functional

assessment of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, 214,

160-164.

Cools, A.M., Witvrouw, E., Declercq, G.A., Vanderstraeten G. & Cambier D.C.

(2004). Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity

in the scapular rotators during a protraction/retraction movement in overhead

athletes with impingement symptoms. British journal of sports medicine, 38, 64-

68.

Cools, A.M., & Walravens, M. (2009). Oefentherapie bij schouderaandoeningen.

Couppé, C., Thorborg, K., Hansen, M., Fahlström, M., Bjordal, J. M., Nielsen, D.,

Baun, M., Storgaard, M., & Magnusson, S.P. (2012). Shoulder rotational profiles

in young healthy elite female and male badminton players. Scandinavian journal

of medicine and science in sports.

De Winter, A.F., Heemskerk, M.A., Terwee, C.B., Jans, M.P., Devillé, W. & Van

Schaardenburg, D.J. (2004). Inter-observer reproducibility of measurements of

range of motion in patients with shoulder pain using a digital inclinometer. BMC

Musculoskeletal Disorders, 14, 5-18.

Delitto A. (1990). Isokinetic dynamometry. Muscle Nerve, 13, 53-57.

Donatelli, R., Ellenbecker, T.S., Ekedahl, S.R., Wilkes, J.S., Kocher K., & Adam J.

(2000). Assessment of shoulder strength in professional baseball pitchers. The

journal of orthopaedic and sports physical therapy, 30(9), 544-51.

Dwelly, P.M., Tripp, B.L., Tripp, P.A., Eberman, L.E, & Gorin S. (2009).

Glenohumeral rotational range of motion in collegiate overhead-throwing athletes

during an athletic season. Journal of athletic training, 44(6), 611-616.

66

Ellenbecker T.S. (1995). Rehabilitation of shoulder and elbow injuries in tennis

players. Clinics in sports medicine, 14(1), 87-110.

Ellenbecker, T.S., Davies, G.J. & Rowinski, M.J. (1988). Concentric versus

eccentric isokinetic strengthening of the rotator cuff. Objective data versus

functional test. American Journal of Sports Medicine, 16(1), 64-9.

Ellenbecker, T.S., Elmore, E., & Bailie, D.S. (2006). Descriptive Report of

Shoulder Range of Motion and Rotational Strength 6 and 12 Weeks Following

Rotator Cuff Repair Using a Mini-Open Deltoid Splitting Technique. The Journal of

Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 36(5), 326-335.

Ellenbecker, T.S., & Mattalino, A.J. (1997). Concentric isokinetic shoulder internal

and external rotation strength in professional baseball pitchers.

The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 25(5), 323-8.

Ellenbecker, T.S., Roetert E.P., Piorkowski, P.A., & Schulz, D.A. (1996).

Glenohumeral joint internal and external rotation range of motion in elite junior

tennis players. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 24(6),

336-41.

Ellenbecker, T.S., Roetert, E.P., Bailie, D.S., Davies, G.J., & Brown, S.W. (2002).

Glenohumeral joint total rotation range of motion in elite tennis players and

baseball pitchers. Medicine and science in sports and exercise, 34(12), 2052-

2056.

Ellenbecker, T.S., Sueyoshi, T., Winters, M., & Zeman, D. (2008). Descriptive

Report of Shoulder Range of Motion and Rotational Strength Six and 12 Weeks

Following Arthroscopic Superior Labral Repair. American Journal of Sports

Medicine, 3(2), 95-106.

Emami, M.J., Solooki, S., Meshksari, Z., & Vosoughi, A.R. (2011). The effect of

open Bristow-Latarjet procedure for anterior shoulder instability: a 10-year

study. Musculoskeletal surgery, 95(3), 231-235.

67

Fahlström, M., Yeap, J.S., Alfredson, H., & Söderman, K. (2006). Shoulder pain-

a common problem in world-class badminton players. Scandinavian journal of

medicine & science in sports, 16(3), 168-73.

Falla, D.L., Hess, S., & Richardson C. (2003). Evaluation of shoulder internal

rotator muscle strength in baseball players with physical signs of glenohumeral

joint instability. British journal of sports medicine, 37(5), 430-432.

Flatow, E.L., Soslowsky, L.J., Ticker, J.B., Pawluk, R.J., Hepler, M., Ark, J., Mow,

V.C., & Bigliani, L.U. (1994). Excursion of the rotator cuff under the acromion.

Patterns of subacromial contact. American journal of sports and medicine, 22(6),

779-878.

Fleisig, G.S., Andrews, J.R., Dillman, C.J., & Escamilla, R.F. (1995). Kinetics of

baseball pitching with implications about injury mechanisms. American journal of

sports medicine, 23(2), 233-239.

Fleiss, J.L. (1986). Analysis of data from multiclinic trials. Control Clin Trials, 7,

267-275.

Gajdosik, R.L., & Bohannon, R.W. (1987). Clinical measurement of range of

motion. Review of goniometry emphasizing reliability and validity. Physical

therapy, 67, 1867-1872.

Garrison, J.C., Cole, M.A., Conway J.E., Macko M.J., Thigpen C., & Shanley E.

(2012). Shoulder range of motion deficits in baseball players with an ulnar

collateral ligament tear. American journal of sports medicine, 40, 2597-2603.

Green, S., Buchbinder, R., & Hetrick, S. (2003). Physiotherapy interventions for

shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Greenfield, B.H., Donatelli, R., Wooden, M.J., & Wilkes J. (1990). Isokinetic

evaluation of shoulder rotational strength between the plane of scapula and the

frontal plane. American journal of physical medicine & rehabilitation, 18(2), 124-

128.

68

Griggs, S.M., Ahn, A., & Green, A. (2000). Idiopathic adhesive capsulitis: a

prospective functional outcome study of nonoperative treatment. Journal of Bone

and Joint Surgery American, 82, 1398-1407.

Grossman, M.G., Tibone, J.E., McGarry, M.H., Schneider, D.J., Veneziani, S., &

Lee, T.Q. (2005). A cadaveric model of the throwing shoulder: A possible etiology

of superior labrum anterior to posterior lesions. The journal of bone and joint

surgery, 87(4), 824-831.

Harryman, D.T., Sidles, J.A., & Clark, J.M. (1990). Translation of the humeral

head on the glenoid with passive glenohumeral motion. Journal of Bone and Joint

Surgery American, 72, 1334-1343.

Hayes, K., Walton, J.R., Szomor, Z.L., & Murrell, G.A.C. (2001). Reliability of five

methods for assessing shoulder range of motion. Australion journal of

physiotherapy, 47, 289-294.

Hayes, K., Walton, J.R., Szomor, Z.L., & Murrell, G.A.C. (2002). Reliability of 3

methods for assessing shoulder strength. Journal of shoulder and elbow surgery,

11(1), 33-9.

Heemskerk, M.A.M.B., Van Aarst, M., & Van der Windt D.A.W.M. (1997). De

reproduceerbaarheid van het meten van de passieve beweeglijkheid van de

schouder met de EDI–320 digitale hoekmeter. Dutch Journal of Physiotherapy,

107, 146–149.

Herrington, L. (1998). Glenohumeral joint: internal and external rotation range

of motion in javelin throwers. British journal of sports medicine, 32(3), 226-8.

Hoving, J.L., Buchbinder, R., Green, S., Forbes, A., Bellamy, N., Brand, C.,

Buchanan, R., Hall, S., Patrick, M., Ryan, P., & Stockman, A. (2002). How

reliably do rheumatologists measure shoulder movement? Annuals of the

Rheumatic Diseases, 61, 612-616.

69

Hurd, W.J., Kaplan, K.M., Eiattrache, N.S., Jobe, F.W., Morrey, B. F., & Kaufman,

K.R. (2011). A profile of glenohumeral internal and external rotation motion in

the uninjured high school baseball pitcher, part I: motion. Journal of athletic

training, 46(3), 282-288.

Jürgel, J., Rannama, L., Gapeyeva, H., Ereline, J., Kolts, I., & Pääsuke M.

(2005). Shoulder function in patients with frozen shoulder before and after 4-

week rehabilitation. Medicina, 41(1), 30-38.

Kibler, W.B. (1991). Role of the scapula in the overhead throwing motion.

Contemp Orthop, 22, 525–532.

Kibler, W.B., & Chandler, T.J. (1993). Musculoskeletal adaptations and injuries

associated with intense participation in youth sports, in Cahill B: The Effect of

Intensive Training on Prepubescent Athletes in Sports, 203-216.

Kibler, W.B., Chandler, T.J., Livingston, B.P., & Roetert, E.P. (1996). Shoulder

range of motion in elite tennis players. Effect of age and years of tournament

play. American journal of sports medicine, 24(3), 279-285.

Kim, H.M., Teefey, S.A., Zelig, A., Galatz, L.M, Keener, J.D., & Yamaguchi, K.

(2009). Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with

torn rotator cuffs. The journal of bone and joint surgery, 91(2), 289-96.

Koffler, K.M., Bader, D., & Eager, M. (2001). The effect of posterior capsular

tightness on glenohumeral translation in the latecocking phase of pitching: A

cadaveric study. Presented at Arthroscopy Association of North America Annual

Meeting, Washington.

Kolber, M.J., Beekhuizen, K., Cheng, M.S., & Fiebert, I.M. (2007). The reliability

of hand-held dynamometry in measuring isometric strength of the shoulder

internal and external rotator musculature using a stabilization device.

Physiotherapy theory and practice, 23(2), 119-24.

70

Kolber, M.J., Fuller, C., Marshall, J., Wright, A., & Hanney, W.J. (2012). The

reliability and concurrent validity of scapular plane shoulder elevation

measurements using a digital inclinometer and goniometer. Physiotherapy theory

and practice, 28(2), 161-168.

Kolber, M.J., & Hanney, W.J. (2012). The reliability and concurrent validity of

shoulder mobility measurements using a digital inclinometer and goniometer: a

technical report. International Journal of Sports Physical Therapy, 7(3), 306–313.

Kolber, M.J., Saltzman, S.B., Beekhuizen K.S., & Cheng, M.S. (2009). Reliability

and minimal detectable change of inclinometric shoulder mobility measurements.

Physiotherapy theory and practice, 25, 572-581.

Kolber, M.J., Vega, F., Widmayer, K., & Cheng, M. S. (2011). The reliability and

minimal detectable change of shoulder mobility measurements using a digital

inclinometer. Physiotherapy theory and practice, 27(2), 176-184.

Kronberg, M., Broström, L.A., & Söderlund, V. (1990). Retroversion of the

humeral head in the normal shoulder and its relationship to the normal range of

motion. Clinical orthopaedics and related research, 253, 113-117.

Kvitne, K.S. (1995). Shoulder instability in the overhead or throwing athlete.

Clinical sports medicine, 14 (921).

Lea, R.D., & Gerhardt, J.J. (1995). Current concepts review: Range of motion

measurements. The Journal of Bone and Joint Surgery America, 77, 784–798.

Leggin, B.G., Neuman, R.M., Lannotti, J.P., Williams, G.R. & Thompson, E.C.

(1996). Intrarater and interrater reliability of three isometric dynamometers in

assessing shoulder strength. Journal of shoulder and elbow surgery, 5(1), 18-24.

Leroux, J.L., Codine, P., Thomas, E., Pocholle, M., Mailhe, D., & Blotman, F.

(1994). Isokinetic evaluation of rotational strength in normal shoulders and

shoulders with impingement syndrome. Clinical Orthopeadic and related

research, 304, 108-115.

71

Levine, W.N., Brandon, M.L., Stein, B.S., Gardner, T.R., Bigliani, L.U., & Ahmad,

C.S. (2006). Shoulder adaptive changes in youth baseball players. Journal of

shoulder and elbow surgery, 15(5), 562-566.

Lin, J.J., & Yang, J.L. (2006). Reliability and validity of shoulder tightness

measurement in patients with stiff shoulders. Manual therapy, 11(2), 146-152.

Lin, J., Hanten, W.P., Olson, S.L., Roddey, T.S., Soto-quijano, D.A., & Lim, H.K.

(2005). Functional activity characteristics of individuals with shoulder

dysfunctions. Journal of electromyography & kinesiology, 15(6), 576-586.

Litchfield, R., Hawkins, R., Dillman, C.J., Atkins, J., & Hagerman, G. (1993).

Rehabilitation for the overhead athlete. The journal for orthopaedic and sports

physical therapy, 18(2), 433-441.

Lu, T.W., Hsu, H.C., Chang, L.Y. & Chen, H.L. (2007). Enhancing the examiner's

resisting force improves the reliability of manual muscle strength measurements:

comparison of a new device with hand-held dynamometry. Journal of

rehabilitation medicine, 39(9), 679-684.

Lundberg, B.J. (1969). The frozen shoulder: clinical and radiographical

observations. The effect of manipulation under general anesthesia. Structure and

glycosaminoglycan content of the joint capsule. Local bone metabolism. Acta

Orthopaedica Scandinavica Supplementum, 119, 1-59.

Lunden, J.B., Muffenbier, M., Giveans, M.R., & Cieminski C.J. (2010). Reliability

of Shoulder Internal Rotation Passive Range of Motion Measurements in the

Supine Versus Sidelying Position. The Journal of orthopaedic and sports physical

therapy, 40(9), 589-94.

MacDermid, J.C., Chesworth, B.M., Patterson, S., & Roth, J.H. (1999). Intratester

and intertester reliability of goniometric measurement of passive lateral shoulder

rotation. Journal of Hand Therapy, 12, 187–192.

72

MacDermid, J.C., Ramos, J., Drosdowech, D., Faber, K., & Patterson, S. (2004).

The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength,

function, and quality of life. Journal of Shoulder & Elbow Surgery, 13(6), 593-

598.

Macedo, L.G., & Magee, D.J. (2008). Differences in range of motion between

dominant and nondominant sides of upper and lower extremities. Journal of

manipulative and physiological therapeutics, 31(8), 577-582.

Magnusson, S.P., Gleim, G.W., & Nicholas, J.A. (1994). Shoulder weakness in

professional baseball pitchers. Medicine and science in sports and exercise,

26(1), 5-9.

Mair, S.D., Uhl, T.L., Robbe, R.G., & Brindle, K.A. (2004). Physeal changes and

range-of-motion differences in the dominant shoulders of skeletally immature

baseball players. Journal of shoulder and elbow surgery, 13(5), 487-491.

May, L.A., Burnham, R.S., & Steadward, R.D. (1997). Assessment of isokinetic

and hand-held dynamometer measures of shoulder rotator strength among

individuals with spinal cord injury. Archives of physical medicine and

rehabilitation, 78(3), 251-5.

Meister, K., Day, T., Horodyski, M., Kaminski, T.W., Wasik, M.P., & Tillman, S.

(2005). Rotational motion changes in the glenohumeral joint of the

adolescent/Little League baseball player. American journal of sports medicine,

33(5), 693-698.

Mendell, J.R., & Florence J. (1990). Manual muscle testing. Muscle Nerve, 13, 16-

20.

Milgrom, C., Schaffler, M., Gilbert, S. & van Holsbeeck, M. (1995). Rotator-cuff

changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender.

Journal of bone and joint surgery, 77, 294-298.

73

Muir, S.W., Corea, C.L., & Beaupre, L. (2010). Evalauting change in clinical

status: reliability and measures of agreement for the assessment of

glenohumeral range of motion. American journal of sports physical therapy, 5(3),

98–110.

Mullaney, M.J., McHugh, M.P., Johnson, C.P., & Tyler, T.F. (2010). Reliability of

shoulder range of motion comparing a goniometer to a digital level.

Physiotherapy theory and practice, 26(5), 327-333.

Murnaghan, J.P. (1990). Frozen shoulder. In: Rockwood CA, Frederick A.

Murrell, G.A.C., & Murrell, G. (2011). Shoulders Web Page,

http://www.georgemurrellshoulders.com.au. Updated 2011.

Noffal, G.J. (2003). Isokinetic eccentric-to-concentric strength ratios of the

shoulder rotator muscles in throwers and nonthrowers. American Journal of

Sports Medicine, 31(4), 537-41.

Nomden, J.G., Slagers, A.J., Bergman G.J., Winters, J.C., Kropmans, T.J., &

Dijkstra, P.U. (2009). Interobserver reliability of physical examination of

shoulder girdle. Manual therapy, 14(2), 152-159.

Norkin, C.C., & White, D.J. (2003). Measurement of Joint Motion: A Guide to

Goniometry. Davis Company.

O’Brien, S.J., Neves, M.C., & Arnoczky, S.P. (1990). The anatomy and histology

of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. American Journal

of Sports Medicine, 18, 449-456.

Portney, L.G., & Watkins, M.P. (2009). Foundations of clinical research:

Applications to practice. Upper Saddle River, NJ, Pearson Prentice Hall.

Rabin, S.I., & Post, M. (1990). A comparative study of clinical muscle testing and

Cybex evaluation after shoulder operations. Clinical Orthopeadic, 258, 147-156.

74

Randelli, P., Arrigoni, P., Polli, L., Cabitza, P., & Denti, M. (2009). Quantification

of active ROM after arthroscopic Bankart repair with rotator interval closure.

Orthopaedics, 32(6), 408.

Rathbun, J.B., & Macnab, I. (1970). The microvascular pattern of the rotator

cuff. The journal of bone and joint surgery, 52(3), 540-553.

Reeves, B. (1975). The natural history of the frozen shoulder syndrome.

Scandinavian Journal of Rheumatology, 4, 193-196.

Riddle, D., Rothstein, J., & Lamb, R. (1987). Goniometric reliability in a clinical

setting: shoulder measurements. Physical Therapy, 67(5), 668-673.

Riemann, B.L., Davies, G.J., Ludwig, L., & Gardenhour H. (2010). Hand-held

dynamometer testing of the internal and external rotator musculature based on

selected positions to establish normative data and unilateral ratios. Journal of

shoulder and elbow surgery, 19(8), 1175-1183.

Rizk, T.E., & Pinals, R.S. (1982.) Frozen shoulder. Seminars in arthritis and

rheumatism, 11(4), 440-52.

Roebroeck, M.E., Harlaar, J., & Lankhorst, G.J. (1993). The application of

generalizability theory to reliability assessment: An illustration using isometric

force measurement. Physical therapy, 73(6), 386-395.

Ronquillo, J.C., Szomor, Z., & Murrell, G.A.C. (2011). Examination of the

Shoulder. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery, 12(4), 116–125.

Rothstein, J. M., Miller, P.J., & Roettger, R.F. (1983). Goniometric reliability in a

clinical setting: Elbow and knee measurements. Physical therapy, 63(10), 1611-

1615.

Roy, J.S., Ma, B., Macdermid, J.C., & Woodhouse, L.J. (2011). Shoulder muscle

endurance: the development of a standardized and reliable protocol. Sports

Medicine Arthroscopy Rehabilitation Therapy Technology, 3(1), 1758-2555.

75

Roy, J.S., MacDermid, J.C., Orton, B., Tran, T., Faber, K.J., Drosdowech, D., &

Athwal, G.S. (2009). The concurrent validity of a hand-held versus a stationary

dynamometer in testing isometric shoulder strength. Journal of hand therapy,

22(4), 320-326.

Rundquist, P.J., Anderson, D.D., Guanche, C.A., & Ludewig, P.M. (2003).

Shoulder kinematics in subjects with frozen shoulder. Archives of Physical

Medicine and Rehabilitation, 84, 1473-1479.

Scoville, C.R., Arciero, R.A., Taylor, D.C. & Stoneman, P.D. (1997). End range

eccentric antagonist/concentric agonist strength ratios: a new perspective in

shoulder strength assessment. Journal of Orthophedic Sports Physical Therapy,

25(3), 203-207.

Seung-Suk, S., Jang-Seuk, C., Ki-Chan, A., Jung-Han, K., & Sang-Bum, K.

(2011). The factors affecting stiffness occurring with rotator cuff tear. Journal of

shoulder and elbow surgery, 21(3), 304-309.

Shanley, E., Thigpen, C.A., Clark J.C., Wyland, D.J., Hawkins, R.J., Noonan T.J.,

& Kissenberth, M.J. (2012). Changes in passive range of motion and

development of glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) in the professional

pitching shoulder between spring training in two consecutive years. Journal of

shoulder and elbow surgery, 21, 1605-1612.

Sharkey, N.A., & Marder, R.A. (1995). The rotator cuff opposes superior

translation of the humeral head. American journal of sports and medicine, 23(3),

270-275.

Siegel, B.L., Cohen, N.J., & Gall, E.P. (1999). Adhesive Capsulitis: A Sticky Issue.

American family physician, 59(7), 1843-1850.

Sistro, A.S. & Dyson-Hudson T. (2007). Dynamometry testing in spinal cord

injury. Journal of rehabilitation research & development, 44(1), 123-36.

76

Skolimowski, J., Demczuk-Włodarczyk, E., Barczyk, K., Anwajler, J., &

Skolimowska, B. (2008). Analysis of three-dimensional motion of the

glenohumeral joint in impingement syndrome. Ortopedia, traumatologia,

rehabilitacja, 10(6), 554-565.

Sokk, Gapeyeva, Ereline, Merila, & Pääsuke. (2012). Shoulder muscle isometric

strength and active range of motion in patients with frozen shoulder syndrome

after manipulation under anesthesia. Medicina (Kaunas), 48(7), 331-337.

Spoor, A.B., & de Waal Malefijt, J. (2005). Long-term results and arthropathy

following the modified Bristow-Latarjet procedure. International orthopaedics,

29(5), 265-267.

Stratford, P.W., & Balsor, B.E. (1994). A comparison of make and break tests

using a hand-held dynamometer and the Kin-Com. The journal of orthopaedic

and sports physical therapy, 19(1), 28-32.

Stratford, P.W., & Goldsmith, C.H. (1997). Use of the standard error as a

reliability Index of interest: an applied example using elbow flexor strength data.

Physical therapy, 77(7), 745-50.

Streiner, D.L., & Norman, G.R. (2003). Health measurement scales: a practical

guide to their development and use. New York: Oxford University Press.

Streiner, D.L., & Norman, G.R. (2008). Health measurement scales: a practical

guide to their development and use (4th ed.). Oxford: Oxford University Press.

Sullivan, S.J., Chesley, A., Hebert, G., McFaull, S., & Scullion, D. (1988). The

validity and reliability of hand-held dynamometry in assessing isometric external

rotator performance. The journal of orthopaedic and sports physical therapy,

10(6), 213-217.

Torres, R.R. & Gomes, J.L.E. (2009). Measurement of glenohumeral internal

rotation in asymptomatic tennis players and swimmers. American Orthopaedic

Society for Sports Medicine, 37(5), 1-7.

77

Turner-Bowker, D.M., Bayliss, M.S., & Ware, J.E.J. (2003). Usefulness of the SF-

8 health survey for comparing the impact of migraine and other conditions.

Quality of Life Research, 12, 1003-1012.

Tyler, T.F., Nahow, R.C., Nicholas, S.J., & McHugh, M.P. (2005). Quantifying

shoulder rotation weakness in patients with shoulder impingement. Journal of

shoulder and elbow surgery, 14(6), 570-574.

Tyler, T.F., Nicholas, S.J., Lee, S.J., Mullaney, M., & McHugh, M.P. (2009).

Correction of posterior shoulder tightness is associated with symptom resolution

in patients with internal impingement. American journal of sports medicine,

38(1), 114-119.

Tyler, T.F., Nicholas, S.J., Roy T., & Gleim G.W. (2000). Quantification of

Posterior Capsule Tightness and Motion Loss in Patients with Shoulder

Impingement. American Journal Sports Medicine, 28(5), 668-673.

Tyler, T.F., Roy, T., Nicholas, S. J., & Gleim, G.W. (1999). Reliability and validity

of a new method of measuring posterior shoulder tightness. Journal of

Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 29, 262–269.

Vairo, G.L., Duffey, M.L., Owens, B.D., & Cameron K.L. (2012). Clinical

descriptive measures of shoulder range of motion for a healthy, young and

physically active cohort. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy &

Technology, 4-33.

Vanswearingen, J. (1983). Measuring wrist muscle strength. The Journal of

orthopaedic and sport physical therapy, 4(4), 217-228.

Vastamäki, H., Kettunen, J., & Vastamäki M. (2011). The Natural History of

Idiopathic Frozen Shoulder: A 2- to 27-year Followup Study. Clinical orthopaedics

and related research, 470(4), 1133-1143.

Wadsworth, C.T. (1986). Frozen shoulder. Physical Therapy, 66, 1878-1883.

78

Wadsworth, C., Nielsen, D.H., Corcoran, D.S., Phillips, C.E., & Sannes, T.L.

(1992). Interrater reliability of hand-held dynamometry: effects of rater gender,

body weight, and grip strength. Journal of Orthophedic Sports Physical Therapy,

16(2), 74-81.

Wang, C.Y., Olson, S.L. & Protas, E.J. (2002). Test-retest strength reliability:

hand-held dynamometry in community-dwelling elderly fallers. American journal

of physical medicine & rehabilitation, 83(6), 811-5.

Warner, J.J., Micheli, L.J., Arslanian, L.E., Kennedy, J., Kennedy, R.L. (1990).

Patterns of flexibility, laxity, and strength in normal shoulders and shoulders with

instability and impingement. American Journal of Sports Medicine, 18, 366-375.

Wikholm, J.B. & Bohannon, R.W. (1991). Hand-held dynamometer

measurements: tester strength makes a difference. The journal of orthopeadic

and sport physical therapy, 13(4), 191-8.

Wilk, K.E., Arrigo, C., & Andrews, J.R. (1994). Current concepts of the

rehabilitation of the athlete's shoulder. The Journal of Orthopaedic and Sports

Physical Therapy, 18(1), 365-378.

Wilk, K.E., Meister, K., & Andrews, J.R. (2002). Current concepts in the

rehabilitation of the overhead throwing athlete. The American journal of sports

medicine, 30(1), 136-151.

Wong, P.L., & Tan, H.C. (2010). A review on frozen shoulder. Singapore medical

journal, 51(9), 694-697.

Wredmark, T., Törnkvist, H., Johansson, C., & Brobert, B. (1992). Long-term

functional results of the modified Bristow procedure for recurrent dislocations of

the shoulder. American journal of sports medicine, 20(2), 157-161.

Yang, J.L., Chen, S.Y., Chang, C.W., & Lin, J.J. (2009). Quantification of shoulder

tightness and associated shoulder kinematics and functional deficits in patients

with stiff shoulders. Manual therapy, 14(1), 81-87.

79

Yildiz, Y., Aydin, T., Sekir, U., Kiralp, M.Z., Hazneci, B., & Kalyon, T.A. (2006).

Shoulder terminal range eccentric antagonist/concentric agonist strength ratios

in overhead athletes. Scandinavian journal of medicine & science in sports,

16(3), 174-180.

I

H. BIJLAGEN

1. Tabellen uit de literatuur

Tabel 1: gemiddelde actieve en passieve beweeglijkheid in het schoudergewricht bij

vrouwen en mannen (Barnes et al., 2001).

Tabel 2: gemiddelde schouderbeweeglijkheid (°) bij jonge en oudere mannen en vrouwen

(Murray, Gore, Gardner & Mollinger, 1985).

II

Tabel 3: rotatiebeweeglijkheid in het schoudergewricht (Kronberg, Broström &

Söderlund, 1990).

III

Tabel 4: Passieve schouder ROM metingen per geslacht (Vairo et al., 2012)

Tabel 5: Vergelijking van de gemiddelde schouderbeweeglijkheid bij jonge baseball

atleten uit verschillende studies (Hurd et al. 2011).

IV

Tabel 6: Isometische krachtontwikkeling van de schouder interne rotatoren vanuit zit

(neutrale en scapulaire positie) en buiklig (90°-90°positie) (Riemann et al., 2010)

Tabel 7: Isometrische krachtontwikkeling van de externe rotatoren van de schouder

vanuit buiklig (90°-90° positie) en vanuit zit (neutrale en scapulaire positie) (Riemann et

al., 2010)

Tabel 8: Referentie waarden voor de schouderrotatoren volgens de leeftijd (Andrews et

al., 1996).

V

Tabel 9: Referentie waarden voor de schouderrotatoren volgens de leeftijd (Bohannon,

1997)

Tabel 10: Correlatie tussen spieractiviteit en variabelen (Bohannon, 1997).

VI

Tabel 11: Correlatie tussen spieractiviteit en variabelen (Andrews et al., 1996).

Tabel 12: Correlatie tussen spieractiviteit en variabelen (Kim et al., 2009).

VII

Tabel 13: Referentiewaarden volgens de leeftijd voor de schouder ER (Kim et al., 2009.)

VIII

2. Testprocedure

2.1 Subjecten

De onderzoekspopulatie in deze studie bestaat uit gezonde volwassen individuen

(30 proefpersonen).

2.2 Meetinstrumenten

Universele goniometer (25 centimeter, 360°, 1° afwijking, tweebenig)

Digitale inclinometer (1° afwijking)

Hand held dynamometer (De microfet2 (Hoggan Health Industries, West

Jordan, Utah) met 0,1 kg afwijking)

2.3 Uitgangshouding/testpositie

2.3.1 Range of motion

Er wordt gebruik gemaakt van twee verschillende uitgangshoudingen namelijk zit

en ruglig. In beide uitgangshoudingen worden volgende ROM-metingen ter

hoogte van de schouder uitgevoerd:

- exorotatie (ER) vanuit 0°

- exorotatie (ER) vanuit 90° abductie

- endorotatie (IR) vanuit 90° abductie

- endorotatie (IR) vanuit 90° anteflexie

Deze metingen worden uitgevoerd met de goniometer en vervolgens met de

inclinometer (behalve ER vanuit 0° in zit en IR vanuit 90° anteflexie in ruglig zijn

met de inclinometer niet mogelijk).

IX

2.3.2 Kracht

Vanuit ruglig wordt de functionele isometrische krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren beoordeeld:

- neutrale positie, de schouder in 0° abductie

- 90°-90° positie, de schouder in 90° abductie en 90° exorotatie

Vanuit zit wordt de functionele isometrische krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren beoordeeld:

- neutrale positie, de schouder in 0° abductie

- 90°-90° positie, de schouder in 90° abductie en 90° exorotatie

Vanuit buiklig wordt de functionele isometrische krachtontwikkeling van de

schouderrotatoren beoordeeld:

-90°-90° positie, de schouder in 90° abductie en 90° exorotatie

2.4 Protocol

2.4.1 Vanuit ruglig

Exorotatie (ER) vanuit 0° (neutrale positie)

o Goniometer

De humerus wordt in maximale adductie (arm tegen lichaam) geplaatst

en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in neutrale positie (er

wordt een klein rechthoekig blokje onder de arm van de proefpersoon

geplaatst). De goniometer wordt gecentraliseerd ter hoogte van het

olecranon en gelijkgericht met de processus styloideus ulnae en de

verticale as van het bewegingsvlak. Één onderzoeker fixeert/stabiliseert

door de hand op de schouder te plaatsen, de andere onderzoeker meet

de ROM voor de ER.

o Inclinometer

De inclinometer wordt eerst tegen de muur geijkt. De uitgangshouding

voor de proefpersoon is dezelfde als voor de meting met de

X

goniometer. De onderzoeker plaatst de inclinometer in het midden

van de distale voorarm proximaal van de pols en voert nadien de

beweging naar ER uit. De onderzoeker geeft tijdens de meting druk op

de anterieure zijde van de schouder.

o Hand held dynamometer

De humerus wordt in maximale adductie (arm tegen lichaam) geplaatst

en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in neutrale positie. De

onderzoeker staat aan de te testen zijde en fixeert de distale humerus

met de niet te testen hand en de schouder met de onderarm. De HHD

wordt gecentreerd op de dorsale zijde van de distale voorarm (5cm van

de processus styloideus). De onderzoeker fixeert hiermee de arm tegen

zijn SIAI waarmee weerstand geboden wordt tegen de proefpersoon.

Figuur 1: Inclinometer: Uitgangshouding voor ER vanuit 0°

Exorotatie (ER) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)

o Goniometer

De schouder is gepositioneerd in 90° abductie, elleboog in 90° flexie en

de voorarm in neutrale positie. De as van de goniometer wordt op het

olecranon geplaatst, de vaste arm is verticaal gericht en de bewegende

arm in de richting van de processus styloideus ulna. Onderzoeker 1

zorgt ervoor dat de scapulaire stabilisatie wordt behouden door

manueel contact op het anterieur deel van de schouder. Onderzoeker 2

meet de ROM naar ER.

Figuur 2: HHD: Uitgangshouding voor ER vanuit 0°

XI

o Inclinometer

De inclinometer wordt eerst tegen de muur geijkt. De uitgangshouding

van de proefpersoon is dezelfde als voor de meting met de goniometer.

Onderzoeker plaatst de inclinometer distaal op de voorarm aan de

ventrale zijde en voert de beweging naar de ER uit. Onderzoeker zorgt

voor de scapulaire stabilisatie door manueel contact op het anterieur

deel van de schouder.

o Hand held dynamometer

De schouder is gepositioneerd in 90° abductie-exorotatie, elleboog in

90° flexie en de voorarm in neutrale positie. De onderzoeker staat aan

de te testen zijde en fixeert met zijn onderarm de schouder en de

distale humerus met de niet te testen hand. De HHD wordt gecentreerd

op de dorsale zijde van de distale voorarm (5cm van de processus

styloideus). De onderzoeker plaatst zijn voet op een krukje (staat in

een stabiele positie) en geeft weerstand tegen de proefpersoon.

Endorotatie (IR) vanuit 0° abductie (neutrale positie)

o Hand held dynamometer

De humerus wordt in maximale adductie (arm tegen lichaam met

rechthoekig blokje eronder) geplaatst en de elleboog in 90° flexie met

de voorarm in neutrale positie . De onderzoeker staat aan de niet te

testen zijde, stabiliseert de schouder met de vooram en fixeert de

distale humerus met de niet te testen hand. De HHD wordt gecentreerd

op de ventrale zijde van de distale voorarm (5cm van de processus

styloideus) en geeft weerstand tegen de endorotatie.

Figuur 3: Inclinometer: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie

Figuur 4: HHD: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie

XII

Endorotatie (IR) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)

o Goniometer

De schouder is gepositioneerd in 90° abductie, elleboog in 90° flexie en

de voorarm in neutrale positie. De as van de goniometer wordt op het

olecranon geplaatst, de vast arm is verticaal gericht en de bewegende

arm in de richting van de processus styloideus ulna. Onderzoeker 1

voert een passieve IR uit terwijl onderzoeker 2 een stabiliserende druk

geeft op de processus coracoideus en het anterieure gedeelte van de

schouder om scapulaire bewegingen te vermijden. Onderzoeker 1 meet

de endorotatie totdat onderzoeker 2 zegt dat de processus coracoideus

tegen zijn duim duwt.

o Inclinometer

De inclinometer wordt eerst tegen de muur geijkt. De uitgangshouding

van de proefpersoon is dezelfde als voor de meting met de goniometer.

Onderzoeker plaatst de digitale inclinometer op het dorsale deel van

de voorarm. Onderzoeker plaatst zijn duim op de processus

coracoideus. Onderzoeker meet de IR totdat de processus coracoideus

tegen zijn duim duwt.

o Hand held dynamometer

De schouder is gepositioneerd in 90° abductie-exorotatie, elleboog in

90° flexie en de voorarm in neutrale positie. De onderzoeker staat aan

de te testen zijde en fixeert de distale humerus met de niet te testen

hand en de schouder met zijn onderarm. De HHD wordt gecentreerd op

de ventrale zijde van de distale voorarm (5cm van de processus

Figuur 5: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 0°

XIII

styloideus). De onderzoeker staat in een stabiele positie (rechte romp)

en houdt zijn lidmaat in extensie om weerstand te bieden aan

de proefpersoon.

Endorotatie (IR) vanuit 90° anteflexie

o Goniometer

De onderzoeker houdt de schouder van de proefpersoon in 90°

anteflexie en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in neutrale

positie. De as van de goniometer wordt ter hoogte van het olecranon

geplaatst. De bewegende arm is in de richting van de processus

styloideus ulna. Onderzoeker 1 voert een passieve IR uit terwijl

onderzoeker 2 een stabiliserende druk geeft op de processus

coracoideus en het anterieure gedeelte van de schouder om scapulaire

bewegingen te vermijden. Onderzoeker 1 meet de endorotatie totdat

onderzoeker 2 zegt dat de processus coracoideus tegen zijn duim duwt.

Figuur 8: Goniometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° anteflexie

Figuur 6: Inclinometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie

Figuur 7: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie

XIV

2.4.2 Vanuit zit

Exorotatie (ER) vanuit 0° (neutrale positie)

o Goniometer

De humerus (in 0° elevatie) wordt in maximale adductie (arm tegen

lichaam) geplaatst en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in

neutrale positie. De goniometer wordt gecentraliseerd ter hoogte van

het olecranon en gelijkgericht met de processus styloideus ulna en het

horizontale bewegingsvlak. Één onderzoeker staat achter de

proefpersoon en fixeert/stabiliseert door de hand op de schoudertop te

plaatsen en de humerus in adductie tegen het lichaam te fixeren

(vergrendelt de elleboog van de patiënt). De andere onderzoeker

ondersteunt de arm ter hoogte van de pols, houdt de arm in 90° flexie

en roteert deze naar buiten in het transversaal vlak.

o Hand held dynamometer

De humerus (in 0° elevatie) wordt in maximale adductie (arm tegen

lichaam) geplaatst en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in

neutrale positie. De proefpersoon zit (op behandeltafel) met de voeten

gesteund. De onderzoeker staat aan de te testen zijde van de

proefpersoon en fixeert de humerus in adductie tegen het lichaam van

de proefpersoon. De HHD wordt gecentreerd op de dorsale zijde van de

distale voorarm (5cm van de processus styloideus). De onderzoeker

fixeert hierbij zijn arm tegen de SIAI van waaruit weerstand geboden

wordt tegen de proefpersoon.

Figuur 10: HHD: Uitgangshouding voor

ER vanuit 0° abductie

Figuur 9: Goniometer: Uitgangshouding voor ER vanuit 0° abductie

XV

Exorotatie (ER) vanuit 90° abductie (90° positie)

o Goniometer

Onderzoeker 1 staat achter de proefpersoon en fixeert de thorax van

de proefpersoon tussen zijn arm en thorax. Met de andere arm

ondersteunt hij de distale humerus in 90° abductie. Onderzoeker 2

plaatst de as van de goniometer ter hoogte van het olecranon en de

bewegende arm in het verlengde van de processus styloideus ulna en

voert de ER uit.

o Inclinometer

De inclinometer wordt geijkt horizontaal op de behandeltafel. De

onderzoeker stabiliseert met thorax en onderarm de bovenarm en

ondersteunt met de gelijknamige hand het olecranon. Onderzoeker

plaatst de inclinometer op de dorsale zijde van de voorarm proximaal

van het polsgewricht.

o Hand held dynamometer

De schouder is ondersteund in 90° abductie-exorotatie, elleboog in 90°

flexie en de voorarm in neutrale positie. De proefpersoon zit met de

voeten gesteund. De onderzoeker staat aan de te testen zijde van de

proefpersoon (posterieur van het lidmaat) en ondersteund de distale

humerus in 90° abductie-exorotatie. De HHD wordt gecentreerd op de

dorsale zijde van de distale voorarm (5cm van de processus

styloideus). De onderzoeker fixeert hierbij de arm tegen zijn romp van

waaruit weerstand geboden wordt tegen de proefpersoon.

Figuur 11: Inclinometer: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie

Figuur 12: HHD: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie

XVI

Endorotatie (IR) vanuit 0° abductie (neutrale positie)

o Hand held dynamometer

De humerus (in 0° elevatie) wordt in maximale adductie (arm tegen

lichaam) geplaatst en de elleboog in 90° flexie met de voorarm in

neutrale positie. De proefpersoon zit met de voeten gesteund. De

onderzoeker staat voor de proefpersoon en fixeert de humerus in

adductie tegen het lichaam van de proefpersoon. De HHD wordt

gecentreerd op de ventrale zijde van de distale voorarm (5cm van de

processus styloideus). De onderzoeker fixeert hierbij zijn arm tegen de

SIAI van waaruit weerstand geboden wordt tegen de proefpersoon.

Endorotatie (IR) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)

o Goniometer

Één onderzoeker staat achter de proefpersoon. Deze fixeert met zijn

vingers de processus coracoideus. De andere hand ondersteunt het

uiteinde van de bovenarm en houdt de schouder in 90° abductie en 90°

elleboogflexie. Onderzoeker 2 plaatst de as van de goniometer ter

hoogte van het olecranon en de bewegende arm in het verlengde van

de processus styloideus ulna en voert de IR uit.

o Inclinometer

De inclinometer wordt geijkt op de tafel. De onderzoeker staat achter

de proefpersoon en fixeert met zijn vingers de processus coracoideus.

De onderzoeker plaatst de schouder in 90° abductie met de elleboog in

90° flexie en fixeert hierbij het olecranon van de proefpersoon tegen

zijn buik. De inclinometer wordt op de dorsale zijde van de onderarm

Figuur 13: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 0°

XVII

(proximaal van het polsgewricht) geplaatst en de onderzoeker voert de

IR uit en leest nadien de inclinometer af.

o Hand held dynamometer

De schouder is ondersteund in 90° abductie-exorotatie, elleboog in 90°

flexie en de voorarm in neutrale positie. De proefpersoon zit met de

voeten gesteund. De onderzoeker staat aan de te testen zijde ventraal

van de proefpersoon en ondersteund de distale humerus in 90°

abductie-exorotatie. De HHD wordt gecentreerd op de ventrale zijde

van de distale voorarm (5cm van de processus styloideus). De

onderzoeker fixeert hierbij de arm tegen de romp van waaruit

weerstand geboden wordt tegen de proefpersoon.

Figuur 14: Goniometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie

Endorotatie (IR) vanuit 90° anteflexie

o Goniometer

Één onderzoeker staat achter de proefpersoon. Deze palpeert met de

duim de spina scapulae en met zijn vingers de processus coracoideus.

De andere hand wordt op het uiteinde van de bovenarm geplaatst en

houdt de schouder in 90° anteflexie en 90° elleboogflexie. Onderzoeker

2 plaatst de as van de goniometer ter hoogte van het olecranon en de

bewegende arm in het verlengde van de processus styloideus ulna en

voert de IR uit.

Figuur 16: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie

Figuur 15: Inclinometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° abductie

XVIII

o Inclinometer

Eerst wordt de inclinometer horizontaal geijkt op de behandeltafel.

Onderzoeker staat achter de proefpersoon en fixeert met de duim de

spina scapulae en met zijn vingers de processus coracoideus. De

schouder van de patiënt wordt in 90° anteflexie geplaatst met de

elleboog in 90° flexie. De inclinometer wordt op de dorsale zijde van de

onderarm (proximaal van het polsgewricht) geplaatst en de

onderzoeker voert de IR uit en leest nadien de inclinometer af.

2.4.3 Vanuit buiklig

Exorotatie (ER) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)

o Hand held dynamometer

De schouder is gepositioneerd in 90° abductie-exorotatie, elleboog in

90° flexie en de voorarm in neutrale positie (er wordt een klein

rechthoekig blokje onder de arm van de proefpersoon geplaatst). De

onderzoeker staat aan de te testen zijde en fixeert de distale humerus

met de niet te testen hand. De HHD wordt gecentreerd op de dorsale

zijde van de distale voorarm (5cm van de processus styloideus). De

onderzoeker staat in een stabiele positie en gebruikt zijn

lichaamsgewicht om weerstand te bieden aan de proefpersoon.

Endorotatie (IR) vanuit 90° abductie (90°-90° positie)

o Hand held dynamometer

De schouder is gepositioneerd in 90° abductie-exorotatie, elleboog in

90° flexie en de voorarm in neutrale positie (er wordt een klein

rechthoekig blokje onder de arm van de proefpersoon geplaatst). De

Figuur 17: Inclinometer: Uitgangshouding voor IR vanuit 90° anteflexie

XIX

onderzoeker staat aan de te testen zijde en plaatst zijn voet op een

krukje. Hij fixeert de distale humerus met de niet te testen hand. De

HHD wordt gecentreerd op de ventrale zijde van de distale voorarm

(5cm van de processus styloideus). De onderzoeker stabiliseert zijn

onderarm (elleboog op knie) en geeft weerstand tegen de

proefpersoon.

2.5 Onderzoeksprocedure

2.5.1 ROM

De ROM wordt gemeten door twee onderzoekers. Bij de metingen met de

goniometer fixeert/stabiliseert onderzoeker 1 en onderzoeker 2 voert de

metingen ter hoogte van het glenohumerale gewricht uit. Deze metingen worden

in de verschillende testposities telkens 3x uitgevoerd. Dit om de intratester

betrouwbaarheid na te gaan. Nadien worden de metingen met de inclinometer in

de verschillende testposities door elke onderzoeker apart 3x uitgevoerd, dit om

zowel de intra- als de intertester betrouwbaarheid na te gaan.

Figuur 18: HHD: Uitgangshouding voor ER vanuit 90° abductie

Figuur 19: HHD: Uitgangshouding voor IR vanuit 90°

abductie

XX

2.5.2 Kracht

Er wordt uitleg gegeven aan alle proefpersonen vooraleer de test wordt

afgenomen, met de nadruk op de maximale krachtontwikkeling binnen de

mogelijkheid van de proefpersoon.

De onderzoeker gebruikt de make-techniek om de isometrische

krachtontwikkeling van de schouderrotatoren te bepalen vanuit zit , buik- en

ruglig. Na de opwarming die bestaat uit een serie van rek- en pendeloefeningen,

wordt voor aanvang van de isometrische krachtontwikkeling de uitvoering passief

uitgevoerd door de therapeut. De proefpersoon wordt gevraagd om de maximale

kracht op te bouwen over een periode van 2 seconden. Door de kracht gradueel

op deze wijze te doen stijgen, is het voor de onderzoeker eenvoudiger om de

dynamometer stationair te houden tegen de kracht van de proefpersoon

(Bohannon, 1997).

Daarna dient de proefpersoon de maximale isometrische contractie gedurende 4

à 5 seconden aan te houden, tot de onderzoeker ‘stop’ zegt. De duur van de

contractie blijkt adequaat te zijn om de maximale kracht te bereiken (Bohannon,

1997). Wanneer het individu toch breekt tegen de weerstand van de onderzoeker

wordt de spiertest opnieuw uitgevoerd. De maximale ER en IR

krachtontwikkeling van de 3 testmetingen wordt geregistreerd.

Er wordt een 10 seconden rustperiode tussen de verscheidene testen gehouden,

om de creatine fosfaat repletie en de adenosine trifosfaat resynthese te

verzorgen (Beach & Earle, 2000).

Alle testen worden uitgevoerd in een goed verluchte ruimte, waarbij het individu

tijdens het testen geen enkele vorm van verbale aanmoediging krijgt om de

testprocedure zo consistent mogelijk te houden.

De twee onderzoekers testen elk afzonderlijk op hetzelfde testmoment de

isometrische krachtontwikkeling voor de schouderrotatoren via 3 metingen

(intratester betrouwbaarheid). De meetresultaten van beide onderzoekers

worden ook met elkaar vergeleken (intertester betrouwbaarheid).