27/09/2019

1

SEXUELE DYSFUNCTIE EN HULPMIDDELEN

KMLE van RENTERGHEMUroloog-M.D.-PhD

Jessaziekenhuis Hasselt

DECEMBER 2017

• DYSFUNCTIE VAN

– Erectie

– Libido

– Ejaculatie

– Orgasme

ANATOMIE

• Corpus cavernosum / corpus spongiosum

• Art. iliaca comm. => a. iliaca in. => a. pudenda => a. cavernosa

• Caverneus lichaam : sinusoiden

• Emissaire venes in tunica albuginea

• S2-S4 (nucleus Onuf) / Th10-L2 / CZS

FYSIOLOGIE

• Vasodilatatie

• Relaxatie sinusoiden

• Toename veneuze weerstand

EPIDEMIOLOGIE

• Massachusetts Male Aging Study (MMAS)– 40-70 jr. 52%

• Olmstead County Study– 40-49: 12,6%

– 50-59: 13,3%

– 60-69: 20,4%

– 70-79: 25,2%

• Krimpen Study– 50-54: 3%

– 55-59: 5%

– 60-64: 11%

– 65-69: 18%

– 70-78: 26%

• Cologne Male Survey– 30-39: 2,3%

– 40-49: 9,5%

– 50-59: 15,7%

– 60-69: 34,4%

– 70-80: 53,4%

RISICOFACTOREN

• Leeftijd

• DM

• AHT

• Hypercholesterolemie

• Roken

• Ethyl

• Vroegere heelkunde klein bekken

• Schildklier lijden

• Nierinsufficientie

• Trauma

• Psychische problemen

27/09/2019

2

• E.D. = Erectiele Dysfunctie = Endotheliale

dysfunctie

• E.D. is veel voorkomend bij mannen met

chronisch stabiel coronair lijden

• E.D. is een vroegtijdige marker van

vasculair lijden

Neurological

14%

Medication

21%Vascular

58%

Neurologic

10%

Other includes surgery, trauma, radiation

and endocrine

Pathophysiology of

EDED by Classification Causes of Organic ED

Clinical Manual of Sexual Medicine Sexual Dysfunctions in Men.

Based on the Reports of the 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, 2003.

Organic

25%

Psychogenic

25%

Mixed

45%

Unknown

5%

Erectile dysfunction severity as a

risk marker for cardiovascular

disease hospitalisation and all-

cause mortality: a prospective

cohort study

• PLoS – 2013 – Banks

• Australian study – 95038 men -

>45 yr

• Risk of CVD and death

increases with severity of ED

• Elevated risk for AMI, HF, PVD

Atherosclerose in coronaire bloedvaten Atherosclerose in de bloedvaten van de penis

Doormeter van de bloedvaten is belangrijk

Waarom mannen in een vroeg stadium van ED zelden te maken hebben met CAD maar waarom mannen met CAD frequent lijden aan ED…

ED is de barometer

van de gezondheid van de

verouderende man• ED is geassocieerd met het voorkomen van een groter aantal

comorbiditeiten (hypertensie, hartkwalen, diabetes)

• Patiënten met een acuut MI en die ED hebben, zullen een 6 keer hoger risico hebben op een “multivessel disease” en dit onafhankelijk van andere risicofactoren (Cobra trial)

• Elke mmol/liter toename in totaal cholesterol = 1.32 keer verhoogd ED risico

• Insuline resistentie komt in 79.2% van de ED populatie voor vs. 25% in de algemene populatie

• ED kan beschouwd worden als een merker voor atherosclerosis

• Hou rekening met deze comorbiditeiten bij patiënten die consulteren met ED.

• Hou rekening met ED bij patiënten die consulteren voor deze comorbiditeiten ….. Moeten ze behandeld worden?

SYMPTOMATOLOGIE - ANAMNESE

• IIEF

• SEP 2 / SEP 3

• Ejaculatie

• Libido

• Rigiditeit

• Aanhouden erectie

• Deformatie-curvatuur

• Wanneer begonnen

• Relatie partner

• Roken

• Alcohol

• Comorbiditeit

• Medicatie

27/09/2019

3

• Klinisch onderzoek

• Labo testen (testosterone)

• Doppler

• NPT

• NUFO

THERAPIE

• PDE-5 inhibitie => accumulatie cGMP => verlagen Ca => relaxatie gladde spier

• Papaverine => inhibitie PDE-2,3,4 =>accumulatie cAMP => verlagen Ca => relaxatie gl. sp.

• PGE1 => stimulatie adenyl cyclase => accumulatie cAMP => verlagen Ca => relaxatie gl. sp.

• NO => stimulatie guanyl cyclase => accumulatie cGMP => verlagen Ca => relaxatie gl. sp.

Stimulus Verwerkin

g

Vrijzetten

stikstofmonoxid

e(= NO)

Vasodilatatie(erectie)

• Sildenafil: Viagra

• Tadalafil: Cialis

• Vardenafil: Levitra

• Avanafil: Spedra

• Verschil in plasmaspiegel om PDE5

inhibitie te bereiken - verschil in T ½ -

verschil in PDE-5 inhibitor enzyme off rate

• Therapie goed aan patient instrueren

27/09/2019

4

INTRA CAVERNEUZE THERAPIE

• Alprostadil ( Caverject )

• Papaverine / fentolamine (niet meer) /

PGE1

• Instructie !!!

• Priapisme

INTRA URETHRALE

THERAPIE• Muse

• Vytaros

• Alprostadil

• 10 minuten vooraf in urethra creme

• Werkt minder efficient dan AI

• Lichte branderigheid

• Trazolan

• Yohimbine

• Voedingssuplementen

• Vacuum pomp

VACUUMPOMP

OMSLACHTIG

ERECTIEPROTHESE

HISTORICAL OVERVIEW

27/09/2019

5

18DE EEUW ELECTROTHERAPIE - KOUDE THERAPIE

1889 BROWN SEQUARD - INJECTIE TESTISEXTRACT HOND

1892 STANLEY - IDEM EXP. OP GEVANGENEN

1900 VASECTOMIE

1902 WOOTEN C.C.

1908 LYDSSTON IDEM

1918 LESPINASSE

TESTISEXTRACT IN RECTUS

ABDOMINUS

1935 LOWSLEY

PLICATUUR BULBO-ISCHIO

CAVERNOSUS

1936 BOGORAS RIBKRAAKBEEN

1950 SCARDIN0 EERSTE SYNTHET. IMPLANT

1952 GOODWIN / SCOTT 5 PAT.

1960 INTRACAVERNEUS IMPLANT

1968 PEARLMAN SILICONE

1970 MULTICOMPONENT PROTHESE

1973 SCOTT – BRADLEY – TIMM

EERSTE INFLAT. PROTH

TWEE POMPEN

1974 AMS 700 3 DELIG

1980 JONAS SEMI-RIGIED

1983 AMS

MENTOR

REAR TIP EXTENDER

POLY-URETHAAN

PROTHESIS TYPES RIGIEDE PROTHESE

• CONSTANTE RIGIDITEIT

• EENVOUDIGE PROCEDURE

• WEINIG TECHISCHE PROBLEMEN

• NADEEL– ESTHETISCH

– EROSIE

MALLEABELE PROTHESE

• AMS

• MENTOR

ONE PIECE INFLAT. PROTH.

• GEEN EXPANSIE

• WEINIG SUCCES

27/09/2019

6

TWO PIECE INFLAT. PROTH.

• CYLINDERS

+ SCROTALE

COMPONENT

• AMBICOR

• GEEN EXPANSIE

THREE PIECE INFLAT. PROTH.

THREE PIECE INFLAT.

PROTH.• CYLINDERS + POMP + RESERVOIR

• AMS

– 700 CX-CXR

– ULTREX (EXPANSIE)

– LGX

• MENTOR

– ALPHA I

– TITAN

– NB

STANDARDISED WORK UP

• Integration of the couple !!!

• IIEF (SHIM)- SEP

• Hormonal evaluation

• DOPPLER

• Nocturnal penile tumescence

measurements

• Mention guarantee

• Explain IPP is “cheap” solution

• Give possibility to call

anonymous patient who

underwent implant surgery

• Inform patient on life

expectancy of IPP and explain

on re-operation risk

• Explain complication rates are

low

• Explain this is a “small”

operation

27/09/2019

7

STANDARDISED PERI-

OPERATIVE PROCEDURE• Create “fast track” : try to

improve this multi-modal

intervention

– Pre-operative : well instructed

and well experienced nurses on

ward (isobetadine shower-

shaving-antibiotics-etc.)

– Well trained surgical team

(assemble prosthesis)

– Clear post-op instructions on

ward (TUC-ice-bandage-

deflation-etc.)

• Three-piece inflatable penile prosthesis:– Highest patient satisfaction rates (> 90%)

– Also partner satisfaction is high

– Lowest mechanical revision rates (96% at 5 yrs.) (1)

• 1998 introduction Sildenafil => penileimplant sale drops 50% (2)

• Nowadays implant sales exceed pre-sildenafil era

• (1) Wilson et al.-J Sex Med 2007;4:1074-9

• (2) Stanley et al. –South Med J 2000;76:1153-6

IPP

• AMS : Cx-Cxr-Ultrex-LGX

• Coloplast (Mentor) : Titan- Titan NB

• AMS = 3 layers– Silicone-woven dacron and lycra-silicone

– Ultrex: bidirectional weaving (lenght-girth)

– 2001 paralyne-coating to silic. surf. not in contact with body tissues = micropolymere => better wear resist.

• Titan– Bioflex = polyurethane

– Not for tubing-pump

• Silicone weaker than poly-urethane => paralyneintroduction

Recent Improvements IPP

• Tactile pump (AMS)– Larger pump : larger volume shift

– Ribs for deflation zone

• Momentary Squeeze pump (MS) (1)– One-touch button for deflation

– Optimized pump tubing angle

– Lower rates of auto-inflation

• New paralyne coated reservoir

• Smaller angle cylinder input tubing + narrowerbase diameter

• (1) Knoll et al J Sex Med 2009 DOI

INFECTION-ANTIBIOTIC

COATING

• Post-op infection most feared complication of prosthetic urological surgery

• Mostly inoculation at time of surgery (1)

• Capsule of tissue seales prosthesis within 72 hrs. (2)

• Risk 1-3% / revision surgery 7-18% (3)

• S. Epidermidis most common organism

• (1)Carson et al. Urol Clin North Am 1988;16:139-47

• (2)Silverstein et al. J Urol 2006;176(3):1008-11

• (3)Lotan et al. Urology 2003;62(5):918-21

INFECTION-ANTIBIOTIC

COATING• 2000 AMS : Inhibizone

• Minocycline – Rifampicine impregnated into external silicone surface

• Creates zone of bacterial growth inhibition

• Carson (1) : 2261 Inhibizone IPP versus 1944 uncoated IPP– Infect. 0,28% versus1,59% after 60days (p=0,0034)

– 0,68% versus 1,61% after 180 days (p=0,0047)

• Mentor (2002) Titan with hydrophilic substance coating => reduces bacterial adherence; absorbes and diffuses ab (ab bath intra-operat.)

• (1)Carson J Urol 2004;171:1611-4

27/09/2019

8

SURGICAL ASPECTS

• Historical incisions:

– Midline umbilicus to pubis

– perineal

• Subcoronal:

– Malleable

– Semi-rigid

• Three piece IPP:

– Infrapubic

– Penoscrotal

PEYRONIES DISEASE

• Indicated in complex disease; especially

when PD + ED

• Modelling penis over IPP – good long term

outcome (1)

• Wilson maneuvre-Mulcahy technique

(Chinese trap)-scratch technique (Perito)-

Rosello dilators-graft

• (1) Wilson et al J Urol 2001;165:825-9

TESTOSTERONE THERAPIE

• Testocaps-Proviron (first pass effect)

• Testim-Andractim-Androgel

• Sustanon-Nebido

• Relatie prostaatkanker?

– Quid?

• Incidentie PCa aging versus testosterone levels

• Hormonaal refractair PCa: patient sterft met testosterone “0”

• Negatieve correlatie gleason-testosterone

• Testosterone geeft upregulatie PDE-5 gen?

Noodzakelijk voor micro-architectuur corpus

cavernosum (Traish)-non genomische effecten?