.det?uyt6let

-9vti ao ooom.b/ gC O d b a'lun{lunfuvnlS!n1501y15uavu1

n 5 vvri? { a 1015 fu a1l

nU!9]?1UUYl Q.1141O1JUYM ooooo

!.,)Go.: nr:too1ryrnl'ruilru6rutafl fr olfivrulurl:crnr a (ri'rgtr)

[5UU iI01L?Ufl']iLl{y{Er1lJ1A/ O'ltUUn1iA01Uy{U11.J1A

j i, 4' . ;--a{va{ "ro'1u o. !5vn1flnluyri1.ia101:fuE1, ri0.l filyufrgi'tilu1layt0o L14LyruLulrymil d yrtJnrytl, ,.i.' e 4 e

r.J:q zu ar o uyr [riua yrrfr o inur]:nra3o nr:6nuri{utd yr.rl. bdbb druru o otluto. n'ruoilorlegrno'rrltrjrurrlu'tLail6o1rilyu1ur.J:sravr d (ulltl u.a. d/d-or)

Y{iOUSl10Ulnn"tin:on1044 Q1U2U o AlL6n. rr!!nlloir.rronar:!:cnouneltJoilhor{grn'r druru o ari!d. r[!L]iloiiln1iroldrru:vlu:rurlutuEnl:flilily,l-{!:ya{r{ (AE-on[ine system)

(HPVC Form-8 (AE-Onl.ine)) trruru o ofts .: u; )rrLouYrvltvt'rtlJrll6uaulla r]oLy[y]u (a1Jlyr 6'r) 1'{.fi. bdbte ,ri{ to!:un1fl Lu51tR00'tl.{r!nu1e 6/ 'u i h, q J -uavr-zua"ffir"rnir:udrfriuriiufi o,6( qilnrfiLd bdbto kiuri'lurfil16lnnrurulriarrrr:nrjrfi'rgtrmldl:vlotrj

l{nlrurl tluasnr:finurio"ulpi rrauollJr]rn:1 teu/m door'6dr riufil#zu'lodtariru6turraflFolfilyulLlJ:slflv d t?uu,n Lo51J LlJ 0!tul rl'1 vr.t1rr.1ai01u n Qt']910.! LlJu ll lvfl 01J1t1tyr t?t n:5 0.ttJtsn0!

itrfinrt'lnn::r firl:snouitrdnnr:uvryduzuuly u fi!:snorirrinnTiunyriu,rulyuliyung{ y6o

il!o'h'udl!n'rlnnilrrlu'i1d?uir16yrnr:unvrduarutyru Iou,i!:vno!irrdnynarrrdrrduov6'olilru!d - i

nll0L:1.rva nafl I n1l Ltn'r:1J u1vru ntut1! lntia! 0u n 1n nIs115't.ia10'lifualfi:0ya naFr: n:3yl:?{. - J"i ,

A''l0'li tuAtvl0AUl?t1{lln'll Ltllvlt/ LttJU LvlU Lfin1il1Jl0i 0 nlliell ilJylA.i A1e,n 0i L!U L!a1 !:vn1fln: uyrS't.!a'15'ri fuar L:0n nluuner'HlJ u'rLa119rfiL1.i tvru tuljlv ruyl d 11! n fxtlul{i.ra! 0uyl Lfi ra r 0

a J f , . I5nu'l Llav50nl5slnu1l{U Lo 11.fI. tedbb 51Uaut0Uo'l1t.]6{vl6{r]1o?U o uL

. ! " idLunT5u 6'tUn.i1unfuvn55l.]n1:01v15uasu10{tJ0 tro{tl'ru.i6fl1uvlu'r!'rayl:JFr1'r}.r11tu6.in

"i, , - a J, J o

0va{01unqJ{'r LlrLrnro!1u uavttllsvno!'r{1rY{fl,'r1un15or5LrL5u1r5ouua? Luo'rLuufl'r:u!nlfl0:1r0uru19r6'idryilrur-rurran6olf[yulurJ:vrnvr a (rirytr) :ruav!6uon1la{fiailrLrd:a b uav m vriornnfirolri'rirr,run{irfiotoulunl5l'ru.r1urvEn1:ru trlfilrl:varriornnr:ldurravrfiotrilvrvlurJ:vunvr c (fi'rgtr) dru

1oolvIfr:-rfiotor nronur.luvloi!nrit016'{'ru:v1J1J:1u{'ruLvqn''rr0: L!-filrl:sarr'{ (AE-ontine system)i r:, v i , " -'5lUAvt0Ufi9r1!a{vla.i!'lfi'lu d ua?a{t0{av{fil]o 'lrna!n1n!quan0u00fl49la1o no{n?!q1]?Flq[a oo

a'rfnlrunruvn:: n1:olulru,avu'l lir'orirr"iunr:tvlnlilnli!!rva{6ri01!J<

a{L5erLl.]11110 Lll: ftl'll lL Lta vl\ a 1:6U',1o l LUU fl'l I

l0uaono'l'll.lulJ00

{

l]oU1UU irdblod

,. (uru n nli?zBlU) \.no{n?uqu?-trqrafl6o :esiarr6n.r::JflrT6:rtnr:urUIv: o beo<o 6./mdd o becro oel$$q6n,.t?Ftfuynr;n1ia1yr1tuay.^

Iu:ar: o bdc(o e'/e'/os'i

เอกสารทเกยวของกบการขออนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ (กญชา)

สงทสงมาดวย ชอเอกสาร QR code ๑ ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ก าหนดต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕

ทมกญชาปรงผสมอยทใหเสพเพอรกษาโรคหรอการศกษาวจยได พ.ศ. ๒๕๖๒

๒ ค าขอรบอนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ (แบบ ย.ส. ๔/๕-๑)

พรอมตวอยางการกรอกขอมล

๓ แบบตรวจรบเอกสารประกอบค าขอรบใบอนญาตฯ

๔ แบบฟอรมการขอใหงานระบบรายงานเหตการณไมพงประสงค

(AE-Online system) (HPVC Form-8 (AE-Online))

ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ก าหนดต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ ทมกญชาปรงผสมอย

ทใหเสพเพอรกษาโรคหรอการศกษาวจยได พ.ศ. ๒๕๖๒

โดยทเปนการสมควรก าหนดต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ ทมกญชาปรงผสมอย ทใหเสพเพอการรกษาโรคหรอการศกษาวจยได เพอใหเปนไปตามหลกวชาการ มคณภาพตามมาตรฐาน ทก าหนด และน าไปใชประโยชนในทางการแพทยของประเทศ

อาศยอ านาจตามความในมาตรา ๕๘ วรรคสอง แหงพระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. ๒๕๒๒ ซงแกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ (ฉบบท ๗) พ.ศ. ๒๕๖๒ รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขออกประกาศไว ดงตอไปน

ขอ ๑ ต ารบยาทไดการรบรองจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ซงครอบคลม ทงต ารบยาแผนปจจบนและต ารบยาแผนไทย

ขอ ๒ ต ารบยาแผนไทยทมกญชาปรงผสมอย ในต าราการแพทยแผนไทย โดยค าแนะน า ของกรมการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอกและสภาการแพทยแผนไทย ตามบญชรายชอ แนบทายประกาศฉบบน

ขอ ๓ ต ารบยาทไดรบอนญาตใหผลตในประเทศ ภายใตการรกษาโรคกรณจ าเปนส าหรบผปวยเฉพาะราย (Special Access Scheme)

ขอ ๔ ต ารบยาทไดรบอนญาตภายใตโครงการศกษาวจยทไดรบอนญาตจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ขอ ๕ ต ารบยาทหมอพนบานปรงขนจากองคความรและภมปญญาการแพทยแผนไทย ทชดเจน และไดรบการรบรองจากกรมการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก ทงน วตถดบจากกญชา ตองไมสามารถแยกเปนชอดอก ใบ เพอน าไปใชในทางทผดได

ขอ ๖ ประกาศนใหใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศในราชกจจานเบกษาเปนตนไป

ประกาศ ณ วนท 29 มนาคม พ.ศ. ๒๕๖2 ปยะสกล สกลสตยาทร

รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

หนา ๒๗

เลม ๑๓๖ ตอนพเศษ ๙๔ ง ราชกจจานเบกษา ๑๑ เมษายน ๒๕๖๒

บญชรายชอต าราการแพทยแผนไทยและต ารบยาแผนไทย ทประกาศก าหนดใหเปนต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ ทมกญชาปรงผสมอย

ทอนญาตใหเสพเพอรกษาโรคหรอการศกษาวจยได แนบทายประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ก าหนดต ารบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ ทมกญชาปรงผสมอย ทใหเสพเพอรกษาโรค

หรอการศกษาวจยได พ.ศ. ๒๕๖๒

ต ารบยาทมประสทธผล มความปลอดภย วธการผลตไมยงยากซบซอน ตวยาหาไมยาก และมสรรพคณต ารบทแกปญหาสาธารณสข

จ านวน ๑๖ ต ารบ

ชอต ารบยา ทมาของต ารบยา ๑. ยาอคคนวคณะ คมภรธาตพระนารายน ๒. ยาศขไสยาศน คมภรธาตพระนารายน ๓. ยาแกลมเนาวนารวาโย ต ารายาศลาจารกในวดพระเชตพนวมลมงคลาราม ๔. ยาน ามนสนนไตรภพ ต ารายาศลาจารกในวดพระเชตพนวมลมงคลาราม ๕. ยาแกลมข นเบ องสง ต ารายาศลาจารกในวดพระเชตพนวมลมงคลาราม ๖. ยาไฟอาวธ แพทยศาสตรสงเคราะห เลม ๑ พระยาพศณประสาทเวช ๗. ยาแกนอนไมหลบ /ยาแกไขผอมเหลอง แพทยศาสตรสงเคราะห เลม ๑ พระยาพศณประสาทเวช ๘. ยาแกสณฑฆาต กลอนแหง แพทยศาสตรสงเคราะห เลม ๒ พระยาพศณประสาทเวช ๙. ยาอมฤตโอสถ แพทยศาสตรสงเคราะห เลม ๒ พระยาพศณประสาทเวช ๑๐. ยาอไภยสาล เวชศกษา พระยาพศณประสาทเวช ๑๑. ยาแกลมแกเสน เวชศาตรวณณณา ๑๒. ยาแกโรคจต อายรเวทศกษา (ขนนทเทสสขกจ) เลม ๒ ๑๓. ยาไพสาล อายรเวทศกษา (ขนนทเทสสขกจ) เลม ๒ ๑๔. ยาทารดสดวงทวารหนกและโรคผวหนง อายรเวทศกษา (ขนนทเทสสขกจ) เลม ๒ ๑๕. ยาท าลายพระสเมร คมภรแพทยไทยแผนโบราณ เลม ๒ ขนโสภตบรรณลกษณ ๑๖. ยาทพยาธคณ คมภรแพทยไทยแผนโบราณ เลม ๒ ขนโสภตบรรณลกษณ

แบบ ย.ส. 4/5-1

ค ำขอรบอนญำต ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ

ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เขยนท..……………………………………………..……………

วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………...............

(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ………………………………………………………………………………………………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………

อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………………………………………………………………….……………..……………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………………………………………….. พกด GPS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ

(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)

(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)

ลายมอชอ………………………………….…………………….ผยนค าขอ

( )

หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………

(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)

ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ

ผด าเนนกจการขนาด 1 นว

ประทบตราส าคญของนตบคคล (ถาม)

แบบ ย.ส. 4/5-1

ค ำขอรบอนญำต

ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เขยนท..……………………………………………..……………

วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………นายศล สมาธปญญา เพอการด าเนนการของ บรษท โรงพยาบาลหนงสองสาม จ ากด........................

(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………-.....................................…………………………………………………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………

อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………โรงพยาบาลหนงสองสาม โรงพยาบาลทวไปขนาดใหญ………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามใบอนญาตด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.19) เชน 13.846975, 100.527532………........ 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ

(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)

(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)

ลายมอชอ…………ศล สมาธปญญา…………….ผยนค าขอ

( นายศล สมาธปญญา )

หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………

(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)

ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ

ผด าเนนกจการขนาด 1 นว

ประทบตราส าคญของนตบคคล (ถาม)

ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำลเอกชนทเปนนตบคคล)

ระบทอยตามทะเบยนบานของนายศลฯ

ระบทอยตามใบอนญาตด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.19)

แบบ ย.ส. 4/5-1

ค ำขอรบอนญำต

ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เขยนท..……………………………………………..……………

วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………นายปญญา สมาธด ........................................................................................................... ....................

(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………- …………………………………………………………………………………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………

อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………คลนกเวชกรรมเฉพาะทาง สหาหกการแพทย………………………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามใบอนญาตด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.19) เชน 13.846975, 100.527532………........ 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ

(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)

(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)

ลายมอชอ………..ปญญา สมาธด …………….ผยนค าขอ

( นายปญญา สมาธด )

หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………

(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)

ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ

ผด าเนนกจการขนาด 1 นว

ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำลเอกชนทเปนบคคล)

ระบทอยตามใบอนญาตด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ.19)

ระบทอยตามทะเบยนบานของนายปญญาฯ

แบบ ย.ส. 4/5-1

ค ำขอรบอนญำต

ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เขยนท..……………………………………………..……………

วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข.................................................................................. ....................

(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท…………88/20…….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………ตวานนท....…………………….......... หมท……………………………. ต าบล/แขวง………ตลาดขวญ……..………..… อ าเภอ/เขต………เมองนนทบร..…..……...……… จงหวด……………นนทบร…………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………นายสมาธ ปญญาด …(ผอ านวยการ รพ. เจดแปด)……………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………

อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………โรงพยาบาลเจดแปด…………………………………….……………………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….…………………………………………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามทอยของโรงพยาบาล เชน 13.846975, 100.527532………............…............…............….. 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ

(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)

(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)

ลายมอชอ………..สมาธ ปญญาด …………….ผยนค าขอ

( นายสมาธ ปญญาด )

หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………

(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)

ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ

ผด าเนนกจการขนาด 1 นว

ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำล

ในสงกดส ำนกงำนปลดกระทรวงสำธำรณสข)

ระบทอยตามทะเบยนบานของผอ านวยการโรงพยาบาล

ระบทอยของโรงพยาบาล

แบบ ย.ส. 4/5-1

ค ำขอรบอนญำต

ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เขยนท..……………………………………………..……………

วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………มหาวทยาลยเกาสบ............................................................................... .......................

(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………นายสมาธ ปญญาด …………………………………………….…………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………

อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………โรงพยาบาลแหงมหาวทยาลยเกาสบ…………….……………………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามทอยของโรงพยาบาล เชน 13.846975, 100.527532………............……............……............ 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ

(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)

(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)

ลายมอชอ………..สมาธ ปญญาด …………….ผยนค าขอ

( นายสมาธ ปญญาด )

หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………

(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)

ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ

ผด าเนนกจการขนาด 1 นว

ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำลในสงกดมหำวทยำลย)

ระบทอยตามทะเบยนบานของผด าเนนกจการ

ระบทอยของโรงพยาบาล

ระบทอยมหาวทยาลย

ระบชออธการบด หรอผทอธการบดมอบอ านาจใหเปนผด าเนนกจการ

ประทบตราส าคญของนตบคคล (ถาม)

แบบ ย.ส. 4/5-1

ค ำขอรบอนญำต

ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เขยนท..……………………………………………..……………

วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………กรมการแพทย.................................................................................. ....................

(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………นายสมาธ ปญญาด …………………………………………….…………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………

อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………โรงพยาบาลสงกดกรมการแพทย…………….……………………………………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามทอยของโรงพยาบาล เชน 13.846975, 100.527532………............……............……............ 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ

(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)

(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)

ลายมอชอ………..สมาธ ปญญาด …………….ผยนค าขอ

( นายสมาธ ปญญาด )

หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………

(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)

ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ

ผด าเนนกจการขนาด 1 นว

ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนสถำนพยำบำลในสงกดหนวยงำนรฐ)

ระบทอยตามทะเบยนบานของผด าเนนกจการ

ระบทอยของโรงพยาบาล

ระบทอยกรมการแพทย

ระบชออธบดฯ หรอผทอธบดฯ มอบอ านาจใหเปนผด าเนนกจการ

ประทบตราส าคญของนตบคคล (ถาม)

แบบ ย.ส. 4/5-1

ค ำขอรบอนญำต

ผลต จ ำหนำย น ำเขำ สงออก หรอมไวในครอบครองซงยำเสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เขยนท..……………………………………………..……………

วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.………………….. 1. ขาพเจา……………นายปญญา สมาธด ........................................................................................................... ....................

(ชอผขอรบอนญาต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………… 2. ซงมผด าเนนกจการ ชอ…………- …………………………………………………………………………………อาย……………….…….………..ป สญชาต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ต าบล/แขวง………………..……………………

อ าเภอ/เขต………………………………… จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญาตผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถานทท าการ คอ……………บานของนายปญญา สมาธด…….................................................……………………………… (ชอสถานทผลต จ าหนาย น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ต าบล/แขวง……………………………..………..… อ าเภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….……………………………………………………………………… พกด GPS…………ระบพกดตามทะเบยนบานของสถานททใหการรกษา เชน 13.846975, 100.527532………................... 4. พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบหลกฐานตาง ๆ มาดวย คอ

(1) หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนกจการของนตบคคลผขอรบอนญาตตาม 2. (กรณผขอรบอนญาต เปนนตบคคล)

(2) เอกสารหรอหลกฐานอนๆ (ถาม)

ลายมอชอ………..ปญญา สมาธด …………….ผยนค าขอ

( นายปญญา สมาธด )

หมำยเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

เลขรบท………………………………..…… วนท…………………………………..………

(ส าหรบเจาหนาทเปนผกรอก)

ทปดรปถาย ผขอรบอนญาตหรอ

ผด าเนนกจการขนาด 1 นว

ตวอยำงกำรกรอก (กรณเปนหมอพนบำน)

ระบทอยตามทะเบยนบานของสถานททใหการรกษา

ระบทอยตามทะเบยนบานของนายปญญาฯ

(โปรดรบรองส ำเนำถกตองในเอกสำรทเปนส ำเนำทกฉบบ) F-N2-151 (0-22/05/62) หนา 1/ 3

ใบตรวจรบเอกสำรประกอบค ำขอรบ ใบอนญำตและใบแทนใบอนญำตจ ำหนำยซงยำเสพตดใหโทษในประเภท 5 เฉพำะกญชำ

เพอกำรรกษำผปวย

ชอสถานประกอบการ…………………………….……………………...………...ชอผด าเนนกจการ………………………………………………………………...

ส าหรบผประกอบการ

กำรตรวจรบเอกสำร ส าหรบเจาหนาทผรบค าขอ ม ไมม

ถกตอง ไมถกตอง

① กำรขออนญำตจ ำหนำยซงยำเสพตดใหโทษในประเภท 5 1) แบบค าขอรบอนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 (แบบ ย.ส. 4/5-1) 2) รปถายครงตว หนาตรง ไมสวมหมวกและแวนตาสเขมของผด าเนนกจการ ขนาด 1 นว

(ถายไวไมเกน 6 เดอน) จ านวน 3 รป

3) ส าเนาทะเบยนบานของผด าเนนกจการ 4) ส าเนาบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐหรอส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผด าเนนกจการ 5) รายชอพรอมหนงสอรบรองวาเปนผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบวชาชพเภสชกรรม

ผประกอบวชาชพทนตกรรม ทผานการอบรมหลกสตรการใชกญชาและสารสกดจากกญชาในทางการแพทยจากกระทรวงสาธารณสข หรอหลกสตรทกระทรวงสาธารณสขใหการรบรองและลงทะเบยนเปนผสงจายกญชาทางการแพทยกบส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

6) เอกสารเพมเตมกรณเปนหนวยงานของรฐ 6.1) หนงสอมอบอ านาจหรอมอบหมายใหเปนผด าเนนกจการในใบอนญาต

หรอค าสงแตงตงใหเปนหวหนาสวนราชการของผด าเนนกจการในใบอนญาต

7) เอกสารเพมเตมกรณเปนสถานพยาบาลเอกชน 7.1) ส าเนาใบประกอบวชาชพฯ ของผด าเนนกจการ 7.2) ส าเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล (ส.พ. 7) 7.3) ส าเนาใบอนญาตใหด าเนนการสถานพยาบาล (ส.พ. 19) 7.4) ส าเนาทะเบยนบาน ของสถานพยาบาล 7.5) รปถายสถานพยาบาล จ านวน 2 รป

(รปท 1 แสดงลกษณะอาคาร, รปท 2 แสดงปาย,เลขทของสถานทตง)

7.6) แผนทตงของสถานพยาบาล 8) เอกสารเพมเตมกรณเปนนตบคคล 8.1) ส าเนาหนงสอรบรองทออกโดยส านกงานทะเบยนหนสวนบรษท

กรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชย (ลาสดไมเกน 6 เดอน)

8.2) ส าเนาทะเบยนบานของส านกงานใหญ (ทอยในหนงสอจดทะเบยนนตบคคล) 8.3) หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการผมอ านาจลงนามกอพนธะผกพนแทนบรษท

มอบใหผขอรบใบอนญาตเปน “ผด าเนนกจการ”

8.4) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ของผมอบอ านาจ 8.5) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ของผรบมอบอ านาจ 9) กรณสงเอกสารค าขอฯ ทางไปรษณยโปรดจดสงคาใชจาย ตาม 9.1) และ 9.2) ดงน

(โปรดรบรองส ำเนำถกตองในเอกสำรทเปนส ำเนำทกฉบบ) F-N2-151 (0-22/05/62) หนา 2/ 3

ส าหรบผประกอบการ

กำรตรวจรบเอกสำร ส าหรบเจาหนาทผรบค าขอ ม ไมม

ถกตอง ไมถกตอง

ประเภทกำรจดเกบ กรงเทพฯและปรมณฑล ตำงจงหวด 9.1) คำพจำรณำค ำขอ

หมายเหต; ตามประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง คาใชจายทจะจดเกบจากผยนค าขอในกระบวนการพจารณาอนญาตผลตภณฑยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบคาใชจาย กรณเปนโครงการพระราชด ารหรอโครงการอนเนองมาจากพระราชด าร สวนราชการ สภากาชาดไทย หรอมหาวทยาลยในก ากบของรฐ สถาบนวจยและพฒนาพนทสง (องคการมหาชน) วสาหกจชมชนทไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยสงเสรมวสาหกจชมชน กลมเกษตรกรทไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยสหกรณ

แคชเชยรเชค สงจาย ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ (เพอรำยไดจำกกำรด ำเนนงำน) จ านวนเงน 500 บาท

ตวแลกเงนธนาคาร (DRAFT) สงจาย ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ (เพอรำยไดจำกกำรด ำเนนงำน) จ านวนเงน 500 บาท

9.2) คำพจำรณำออกหนงสอส ำคญ หมายเหต; ตามประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง คาใชจายทจะจดเกบจากผยนค าขอในกระบวนการพจารณาอนญาตผลตภณฑยาเสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบคาใชจาย กรณเปนโครงการพระราชด ารหรอโครงการอนเนองมาจากพระราชด าร สวนราชการ สภากาชาดไทย หรอมหาวทยาลยในก ากบของรฐ สถาบนวจยและพฒนาพนทสง (องคการมหาชน) วสาหกจชมชนทไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยสงเสรมวสาหกจชมชน กลมเกษตรกรทไดรบอนญาตตามกฎหมายวาดวยสหกรณ

แคชเชยรเชค สงจาย ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ (เพอรำยไดจำกกำรด ำเนนงำน) จ านวนเงน 4,000 บาท

ตวแลกเงนธนาคาร (DRAFT) สงจาย ส ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ (เพอรำยไดจำกกำรด ำเนนงำน) จ านวนเงน 4,000 บาท

② ขอรบใบแทนใบอนญำตจ ำหนำยซงยำเสพตดใหโทษในประเภท 5

1) แบบค าขอรบใบแทนใบอนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 (แบบ ย.ส. 4/5-3) 2) รปถายครงตว หนาตรง ไมสวมหมวกและแวนตาสเขมของผด าเนนกจการ ขนาด 1 นว

(ถายไวไมเกน 6 เดอน) จ านวน 3 รป

3) เอกสารเพมเตมกรณใบอนญาตสญหาย 3.1) ใบแจงความตอพนกงานเจาหนาทต ารวจทระบวาใบอนญาตสญหาย 4) เอกสารเพมเตมกรณใบอนญาตถกท าลาย หรอลบเลอน 4.1) ใบอนญาต กรณใบอนญาตดงกลาวถกท าลายบางสวนหรอลบเลอนในสาระส าคญ

③ เอกสำรเพมเตมกรณมอบอ ำนำจใหผอนมำยนเอกสำร 1) หนงสอมอบอ านาจใหผอนมายนเอกสารเกยวกบใบอนญาตฯ วตถเสพตด 2) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ของผมอบอ านาจ

ขาพเจาขอใหสญญาวา 1) จะปฏบตตามหลกเกณฑและเงอนไขตาง ๆ ทส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาก าหนด 2) ยนยอมใหหนวยรบรองระบบงานหรอองคกร ทเกยวของกบการรบรองด าเนนการสงเกตการณการตรวจ

ประเมนของคณะผตรวจประเมนของส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ณ สถานประกอบการของขาพเจาตามทไดรบการรองขอ

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลตาง ๆ ทใหไวนเปนความจรงทกประการ และไดรบเอกสารหลกเกณฑและเงอนไขทเกยวของกบการรบรองไวเรยบรอยแลว ลงชอ.............................................. ผยนค าขอ (ผด าเนนกจการ)/ (.............................................) ผรบมอบอ านาจใหยนเอกสาร

(โปรดรบรองส ำเนำถกตองในเอกสำรทเปนส ำเนำทกฉบบ) F-N2-151 (0-22/05/62) หนา 3/ 3

ผลกำรตรวจรบ ครงท 1 เอกสารครบถวน/ถกตอง รบค าขอและเอกสารไวเพอด าเนนการตอไป เอกสารไมครบถวน/ไมถกตอง เนองจาก................................................................................................................................................................................................................................ ใหยนเอกสารหลกฐานเพมเตมภายในระยะเวลา 5 วนท าการ นบจากวนทไดรบเรอง หากพนก าหนดจะสงวนสทธ ในการคนค าขอ คนเอกสารค าขอ แลวใหน ามายนใหมภายหลง พรอมแกไขใหถกตอง ผยนค าขอ/ผรบมอบอ านาจ ลงชอ............................................... รบทราบผลการตรวจเอกสาร วนท.........../.........../........................

ผตรวจเอกสาร ลงชอ............................................... วนท.........../.........../.......................

ครงท 2 เอกสารครบถวน เอกสารไมครบถวน/ไมถกตอง คนเอกสารค าขอ.................................................................................................................................................................................................................................... ผตรวจเอกสาร ลงชอ............................................... วนท.........../.........../.......................

หนงสอรบรองรายชอแพทย ทผานการอบรมหลกสตรการใชกญชาและสารสกดจากกญชาในทาง

การแพทยจากกระทรวงสาธารณสข หรอหลกสตรทกระทรวงสาธารณสขใหการรบรอง และลงทะเบยนเปนผสงจายกญชาทางการแพทย

กบส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

วนท………….เดอน…..………………………พ.ศ.……………. ขาพเจา นาย / นาง / นางสาว..………….………………………………………………………………………………… บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………...…………………………………………………...... เปนผรบอนญาตจ าหนายซงยาเสพตดใหโทษในประเภท ๕ เฉพาะกญชา เพอการรกษาผปวย ขอรบรองวาสถานพยาบาลทขาพเจาเปนผด าเนนกจการในใบอนญาตฯ มผประกอบวชาชพทผานการอบรมหลกสตร การใชกญชาและสารสกดจากกญชาในทางการแพทยจากกระทรวงสาธารณสข หรอหลกสตรทกระทรวงสาธารณสข ใหการรบรองและลงทะเบยนเปนผสงจายกญชาทางการแพทย กบส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไดแก 1. นาย / นาง / นางสาว….…………………………………………………………………………………………………………........................... บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...………………..... ใบประกอบวชาชพเลขท ........................................................................................................................................................ 2. นาย / นาง / นางสาว….…………………………………………………………………………………………………………........................... บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...………………..... ใบประกอบวชาชพเลขท ........................................................................................................................................................ 3. นาย / นาง / นางสาว….…………………………………………………………………………………………………………........................... บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...………………..... ใบประกอบวชาชพเลขท ........................................................................................................................................................

ลงชอ ………………………………………….. ผด าเนนกจการ (..………………………………………… )

ชอสถานพยาบาล ……………………………………………………………………………………………. 1. ภาพลกษณะของอาคารสถานทขออนญาต 2. ดานหนาสถานท ( ปาย , เลขท )

รบรองวาถายจากสถานทจรง ลงชอ ……………………………. (…………………..…………)

ผขอรบอนญาต วนท ……………………………..

แผนททตงของ สถานพยาบาลชอ ……………………………………….. เวลาท าการ …………………… ตงอยเลขท ………………. ตรอก/ซอย ……………………….. อาคาร ………………………………… ถนน ………………………….. ต าบล ………………………... อ าเภอ …………………………………. จงหวด ……………………….. โทรศพท …………………………………………………………………. อยใกลสถานททสงเกตไดโดยงาย คอ ………………………………………………………………………..

รบรองวาเปนความจรง ลงชอ ……………………………….. (………………………………)

ผขอรบอนญาต วนท ………………………………...

หนงสอแสดงวาเปนผไดรบมอบหมายใหด าเนนการของนตบคคล (ใบอนญาตเกยวกบวตถเสพตด)

***หนงสอ 1 ฉบบใชไดกบใบอนญาตทกประเภท และใชไดทงวตถออกฤทธและยาเสพตด***

ใบอนญาต ผลต ขาย/จ าหนาย น าเขา สงออก มไวในครอบครอง อนๆ โปรดระบ............................................................................................................... ..... วตถออกฤทธในประเภท ๑ ๒ ๓ ๔ ยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 5

วนท………….เดอน…..………………………พ.ศ.……………. ขาพเจา นาย / นาง / นางสาว..………….………………………………………………………………………………… บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………...…………………………………………………...... และ นาย / นาง / นางสาว…..……………………………………………………………………………………………………………………. บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...………………. กรรมการผมอ านาจลงนามแทน บรษท/หจก./หสน.……………………………………….………………………….………………….. ซงตงอยเลขท….……………………………………………………………………………………….……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........... ขอมอบหมายให นาย / นาง / นางสาว….…………………………………………………………………………………………………………. บตรประจ าตวประชาชนเลขท…………………………………………………………………………………………………………...……………… เปนผรบอนญาต ผลต ขาย/จ าหนาย น าเขา สงออก มไวในครอบครอง

อนๆ โปรดระบ............................................................................................................... ..

วตถออกฤทธในประเภท ๑ ๒ ๓ ๔

ยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 5

การใดท นาย / นาง / นางสาว.…………………………………………….………………………………………… ไดกระท าไป ใหถอเสมอนวาเปนการกระท าของขาพเจา และ บรษทฯ/หจก.ฯ/หสน.ฯ ขอรบผดชอบทกประการ

ลงชอ ………………………………………….. ผมอบอ านาจ (..………………………………………… ) ลงชอ ………………………………………….. ผมอบอ านาจ (..………………………………………… ) ลงชอ ………………………………………….. ผรบมอบอ านาจ (..………………………………………… ) ลงชอ ………………………………………….. พยาน (..………………………………………… ) ลงชอ ………………………………………….. พยาน (..………………………………………… )

ตดอากร 30.- บาท ประทบตราบรษทฯ (ถาม)

หนงสอมอบอานาจ ใหผอนมายนและรบเอกสารเกยวกบ ใบอนญาต ฯ วตถเสพตด

วนท…………..เดอน…………………………พ.ศ. …………

ขาพเจา………………………………………………...….อาย…………ป เปนผดาเนนกจการ

ในสถานทประกอบการชอ……………………………………………... …..ตงอยเลขท…………………….

ซอย/ตรอก…………………………………..ถนน……………………………………………หมท…………

ตาบล/แขวง……………………………อาเภอ/เขต……………………..…..จงหวด…………………………

รหสไปรษณย………………………….โทรศพท…………………………………………………………….

ขอมอบอานาจให………………………………………………………….อาย……………...ป

อยเลขท……………ซอย/ตรอก……………………….หมท…………ถนน…………………………………

ตาบล/แขวง…………………....เขต/อาเภอ…………………………...จงหวด……………………………….

รหสไปรษณย………………….โทรศพท………………………….บตรประจาตวประชาชน/บตรขาราชการ

เลขท…………………………………………………...

เปนผดาเนนการแทนเกยวกบการ ο ขอรบใบอนญาต………..……………………………...…..…………

..……………………………………………………………..………..

ο แกไขเปลยนแปลงรายการในใบอนญาต……………………………...

………………………………………………………………………...

ο ตออายใบอนญาต……………………………………………………...

ο อน ๆ (ระบ)…………………………………………………………..

โดยเปนผยน / รบเอกสาร ตลอดถงการแกไขเอกสาร ทกองควบคมวตถเสพตด สานกงานคณะกรรมการ

อาหารและยา แทนขาพเจา ทงนขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ

1. สาเนาบตรประชาชน / บตรขาราชการ ของขาพเจาทรบรองเอกสารแลว

2. สาเนาบตรประชาชน / บตรขาราชการ ของผรบมอบอานาจทรบรองเอกสารแลว

การใดท นาย / นาง /นางสาว……….…………………………………ไดกระทาไปใหถอเสมอน

เปนการกระทาของขาพเจา และขาพเจาขอรบผดชอบทกประการ

ลงชอ ……………………………………. ผมอบอานาจ

( ………………………………… )

ลงชอ ………………………..…..…….... ผรบมอบอานาจ

( ………………………………... )

ลงชอ …………………………………… พยาน

( ………………………………… )

ลงชอ ……………………………………. พยาน

( …………………………………. )

ตดอากร 30.- บาท

ประทบตราบรษทฯ (ถาม)

กรณากรอกรายละเอยดใหครบถวน : ถาสงเอกสารทางไปรษณยไมตองใชหนงสอมอบอานาจ