En steekende de Spuitpyp door de deurEen onderzoek naar een instrument voor risico-inventarisatie en risico-evaluatie

van repressief optreden door de brandweer

En steekende de Spuitpyp door de deur

Een onderzoek naar een instrument voor risico-inventarisatie en risico-evaluatievan repressief optreden door de brandweer

Ed Ooines Begeleiding:December 1998 Brecht RemijnBrandweer Amsterdam

Dit onderzoek is openbaar.

Voorwoord

"Tevens richt de Officier van Dienst zich op het krijgen van een samenhangend overzicht vande gegevens, vooral als die door meerdere informanten zijn aangeleverd".

Module Repressie Adjunct-Hoofdbrandmeester, 1996.

Als je organisatie-psychologie gestudeerd hebt, en daarna de opleiding tot Hoofdbrandmeesterhebt afgerond, dan ligt het voor de hand vervolgens Veiligheidskunde te gaan doen. Voor uligt het resultaat van deze logica: een onderzoeksverslag naar risico-inventarisatie vanbrandbestrijding, waarin de cognitieve psychologie een grote rol speelt. Het zal de lezer nietmeevallen te bepalen welke elementen uit welke discipline komen. Het overzicht werd door deveelheid aan informanten zo samenhangend, dat ik even begon te vrezen voor hetveiligheidskundig gehalte. En om de veiligheidskunde was dit onderzoek toch begonnen.

Gelukkig waren er vele brandweercollega's die eerdere versies wilden doorlezen en met vragenkwamen. "Hoe kan risico bij repressie nu leiden tot organisatieverandering", was een veelgestelde vraag. Ook was men benieuwd naar het nut van een regelkring in deze, en of ik wildeuitleggen wie Rasmussen is. Veiligheidskundigen stelden geheel andere vragen, over pro-actieen brandkwalificatie. Waaruit ik concludeerde dat het toch echt een veiligheidskundigonderzoek is geworden. Wat me wel duidelijk is geworden door alle besprekingsronden enreacties is dat dit onderzoeksverslag een brandweervertaling moet krijgen. Met minderveiligheidskundige analyse, en meer brandweeroplossingen. Het liefst een duidelijkehandleiding. Zodat het overzicht voor de brandweer ook weer samenhangend wordt.

Mijn dank gaat uit naar iedereen die één of meerdere versies van dit rapport gelezen heeft, ofbij de besprekingsronden is geweest. Grote dank aan Brecht Remijn, mijn mentor, met namevóór de vraag of ik al een inhoudsopgave voor mezelf had gemaakt. De allergrootste dank isvoor Hilde, die alles direct las, maar niet alles direct goed vond.

Inhoudsopgave

Samenvatting

Afkortingenlijst

Inleiding l

1 Arbowet en risico's bij repressie 31.1 Inleiding 31.2 Arbowet en repressie 3l .3 Gevaar en risico in het licht van incidentbestrijding 51.4 Naturalistic decision making 61.5 Conclusie 7

2 Uitgangspunten van een instrument voor gevareninventarisatie 82.1 Inleiding 82.2 Doelen en uitgangspunten van gevareninventarisatie voor repressie 8

2.2.1 Aansluiten bij bestaande systemen 82.2.2 De systematiek moet zich verder kunnen ontwikkelen 102.2.3 Het instrument moet ook voor andere doeleinden te gebruiken zijn 102.2.4 Gevarenbeschrijving van elk willekeurig verzorgingsgebied 102.2.5 Kijk niet alleen naar wat er niet is, kijk ook naar wat er wel is 11

2.3 Conclusie 11

3 Beschrijving van het instrument 123.1 Inleiding 123.2 Startmatrix voor het verzorgingsgebied 12

3.2.1 Tussenstap naar standaardscenario's: de matrixvakken 143.3 De checklisten ter inventarisatie van gevaren 15

3.3.1 Algemene gevarenchecklist 153.3.2 Plan van aanpak 163.3.3 Specifieke checklist voor gebouwverkenning 16

3.4 Conclusie 17

4 Verloop van het onderzoek 184.1 Inleiding 184.2 Beschrijving van de onderzoeksstappen 18

4.2. l Inlezen en verzamelen van informatie 184.2.2 Structureren van informatie en samenstellen van instrumentsindeling 184.2.3 Terugkoppeling met de doelgroep 194.2.4 Toetsing van het instrument voor de regio Amsterdam 194.2.5 Aanpassing van het instrument 204.2.6 Schrijven van het onderzoeksverslag 20

4.3 Relevante organisatiekenmerken 204.3.1 De cultuur van de redding 214.3.2 De brandweer stuurt vooral op input 214.3.3 Slechte afstemming in de veiligheidsketen 224.3.4 De kroonjuwelen zijn (te) goed beschermd 224.3.5 Er wordt weinig geëvalueerd 234.3.6 Weinig mogelijkheid tot realistisch oefenen 234.3.7 Er bestaat geen Brandweer Nederland 24

4.4 Conclusie 24

Conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek 255.1 Inleiding 255.2 Conclusie 255.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek 26

Literatuurlijst

Bijlage I OnderzoeksvoorstelBijlage II Het instrument voor gevareninventarisatie

Samenvatting

Elke werkgever is verplicht een risico-inventarisatie en -evaluatie (RE) te houden. Voor debrandweer geldt hierop geen uitzondering. Met het Inventarisatiesysteem Arbeidsomstandighe-den Brandweer (ISAB) is de koude organisatie (ondersteunings- en beheersorganisatie) teinventariseren, maar de repressieve (of warme) organisatie niet. In dit onderzoek wordt verslaggedaan van het ontwikkelen van een RIE-instrument voor repressie.

In hoofdstuk l wordt geconcludeerd dat een Rffi voor repressie niet mogelijk is, omdat hetoneindig aantal mogelijke incidenten en de onvoorspelbare blootstelling aan gevaarseffecteneen risico-evaluatie verhinderen. Als alternatief is er een methode ontwikkeld, waarmee voorafeen gevareninventarisatie kan worden gedaan. De risico-evaluatie vindt plaats tijdens deincidentbestrijding door bevelvoerenden. Risico-evaluatie moet expliciet onderdeel worden vande besluitvorming van bevelvoerenden, en dient beoefend, getraind en geëvalueerd te worden.Hierbij zijn de principes van Naturalistic Decision Making (NDM) van groot belang.

Het onderzoek gaat in hoofdstuk 2 verder met de doelen en uitgangspunten van het instrumentvoor gevareninventarisatie. Er worden drie doelen onderscheiden:1. Inventariseren van gevaren bij repressie in een willekeurig verzorgingsgebied.2. Input genereren voor een structureel arbo/veiligheidsbeleid.3. Zo veel als mogelijk voldoen aan de wettelijke verplichting van een RIE.

Belangrijke uitgangspunten zijn onder meer:- Het instrument moet aansluiten bij de praktijk van repressie en zo veel mogelijk gebruik

maken van al bestaande systemen bij de brandweer, zoals de Brandbeveiligingsconcepten.- Het instrument moet zich verder kunnen ontwikkelen en multi-inzetbaar zijn.

Dat leidt uiteindelijk tot een instrument dat uit twee delen bestaat, beschreven in hoofdstuk 3:1. Een methode om het verzorgingsgebied van een korps in kaart te brengen. Er zijn een

oneindig aantal incidenten te bedenken in een willekeurige stad. Om toch inzicht te krijgenm een verzorgingsgebied is een boomstructuur bedacht, waarin men via steeds specifiekereincidentverzamelingen bij een standaardscenario uitkomt. Een standaardscenario is eenstandaarduitruk, met een standaardinzet en -gevaar.

2. Er zijn 2 checklisten ontwikkeld om de standaardscenario's uit deel l te analyseren. Deeerste is een top-down structuur bedoeld voor de beleidsmatige voorbereiding op repressie.De tweede checklist is een soort handleiding bedoeld voor de preparatieve verkenning vancomplexe gebouwen. Deze checklist ondersteunt de principes van NDM.

In hoofdstuk 4 wordt het onderzoeksproces beschreven. Zwaartepunt van dat hoofdstuk is eenbeschrijving van enkele organisatiekenmerken van de Nederlandse brandweer. De kenmerkenzijn gedestilleerd uit de workshops die gehouden zijn ter toetsing van het instrument. Ze lateneen nauwe verwevenheid van systemen met cultuur zien. Introduceren van een veiligheidsbe-leid is daardoor al gauw een organisatieverandering en is noodgedwongen een lange-termijn-aangelegenheid. Er zijn ook korte-termijn oplossingen: realistisch oefenen, evalueren en hetstimuleren van NDM-principes in onder andere oefen- en opleidingsprogramma's.

Hoofdstuk 5 tot slot gaat in op het vervolgonderzoek. Een aantal delen van het instrumentmoet verder uitgewerkt worden, en er zal een praktijktoetsing plaatsvinden in Amsterdam. Deeerste voorbereidingen zijn daarvoor al getroffen.

Afkortingenlijst

ABS Anti Blokkeer SysteemAC AlarmcentraleAI-1 Arbo-Informatieblad nummer lAL AutoladderArbac Database met uitrukvoorstellenAS AutospuitBZK Binnenlandse Zaken en KoninkrijksrelatiesCBS Centraal Bureau voor de StatistiekCCRB College Commandanten Regionale BrandweerCPR Commissie van de Preventie van Rampen

HVK Hogere VeiligheidskundeISAB n Inventarisatiesysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer deel 2

NBBE Nederlands Bureau voor BrandweerexamensNDM Naturalistic Decision Making

NEN Nederlandse EenheidsnormNIA Nederlands Instituut voor ArbeidsomstandighedenNibra Nederlands instituut voor brandweer en rampenbestrijdingNWK Nederlandse Vereniging voor VeiligheidskundeOGS Ongevallen Gevaarlijke StoffenP-190 Publicatieblad nummer 190R=ExBxW Risico is Effect maal Blootstelling maal WaarschijnlijkheidRA-straling Radio-Actieve-stralingRAC Regionale AlarmcentraleRIE Risico-Inventarisatie en -EvaluatieSDU Staatsdrukkerij en UitgeverijTHV Technische Hulpverlening

Inleiding

"Ontstaat de brand in één der voorvertrekken, (..) men leid de Slang door 't voorhuis of gang,en langs de trap op, naar boven: en steekende de Spuitpyp door de deur van 't brandendevertrek heen, spuit men vlak in 't vuur, en blust de brand met alle gemak en zekerheit".

Van der Heijden, 1735.

Jan van der Heijden is bekend als de uitvinder van de "slang-brand-spuit". In 1735 schreef hijeen boek over die "slang-brand-spuit" en "haare wijze van brand-blussen". Eigenlijk is er sinds1735 niet veel veranderd. Er kwamen gemotoriseerde voertuigen, er kwamen ademluchtsets,maar van fundamentele verandering is geen sprake, het is nog steeds: naar binnen, brandhaardopzoeken en afblussen. Elk hoofdstuk in dit onderzoeksverslag begint met een citaat uit debrandweerliteratuur. Uit deze citaten blijkt dat het brandweeroptreden onlosmakelijk is verbon-den met de binnenaanval. In managementtermen vertaald kan men spreken van een nauweverwevenheid van systemen met cultuur. Deze verwevenheid is zowel de kracht als de zwaktevan de brandweer.De kracht bestaat uit het feit dat de manier van optreden aansluit bij de wijze waarop mensenbij brand samenwerken. Iedereen weet wat hem te doen staat, en wat hij van anderen kanverwachten. Overleg kan beperkt blijven tot bevelen, men weet precies wat het doel van deklus is en hoe de aanpak zal zijn. Verrassingen in de samenwerking zijn tot een minimumteruggebracht en de aandacht kan volledig op de fysiek vijandige omgeving gericht worden. Zogedefinieerd is brandbestrijding een handeling, waarbij men sterk gebruik maakt van automatis-men en ervaring, terwijl er tevens optimaal gebruik kan worden gemaakt van improviseren.Want elke brand is toch anders, ook al lijken ze op elkaar.

Dit HVK-onderzoek gaat echter over de andere kant van de medaille, de zwakte van debrandweer. Want waar het brandweeroptreden niet fundamenteel veranderd is sinds 1735, is debebouwing dat wel. Groter, complexer, zelfs ondergronds en met sterk uiteenlopende inventa-ris. En dus ook met sterk uiteenlopende risico's. De vraag is dan of de veiligheidsmaatregelenbij de brandweer voldoende mee ontwikkeld zijn. Is de resistentie tegen verandering niet juistde oorzaak van toegenomen onveiligheid? De manier om inzicht te krijgen in de risico's inverband met de arbeid wordt beschreven in artikel 4 van de Arbowet: een inventarisatie enevaluatie van alle gevaren die de veiligheid, gezondheid en welzijn van werknemers in verbandmet de arbeid bedreigen. In de praktijk wordt meestal gesproken van een risico-inventarisatieen -evaluatie (RIE). Het InventarisatieSysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer (ISAB) iszo'n instrument. Het ISAB beperkt zich echter voornamelijk tot de koude organisatie en gaatdus over alles, behalve repressie. En repressie (ook wel warme organisatie genoemd) is nu netdat deel van het werk waarin de grootste risico's worden gelopen. De centrale vraagstellingvan voorliggend HVK-onderzoek is dan ook als volgt:

Hoe moet een instrument eruit zien dat bedoeld is voor de inventarisatie van de risico's inhet verzorgingsgebied van een willekeurig brandweerkorps?

In de beantwoording van deze vraag wordt 'risico's in het verzorgingsgebied' in de breedstezin opgevat: brand, technische hulpverlening, waterongevallen en ongevallen met gevaarlijkestoffen. Desalniettemin ligt de nadruk op brandbestrijding, omdat daar de meeste slachtoffersonder brandweerpersoneel vallen.

l

In de Nederlandse taal is weinig geschreven over risico's bij repressie. De les- en leerstof uit deRijksmodulen gaat vanzelfsprekend in op veiligheid bij brandweeroptreden, maar dan vooral inde vorm van een handleiding. Het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding(Nibra; overigens de uitgever van de Rijksmodulen) heeft onlangs in opdracht van het ministe-rie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) een onderzoek verricht naar veilig-heid bij repressie. In het voorliggend HVK-onderzoek zal ruim aandacht worden besteed aanhet Nibra-onderzoek, met name in hoofdstuk l. Ook in andere talen is weinig geschreven overveiligheid bij repressie, getuige een literatuuronderzoek van het Nibra (Aanbesteed en opgele-verd, 1998). Een voorzichtige hypothese mag dan zijn dat de brandweer in andere landen overdezelfde kenmerken beschikt als de Nederlandse brandweer: niet schrijven maar blussen. Endat is maar goed ook, want een brand laat zich beter afblussen dan uitschrijven. Een beetjemeer schrijven kan echter geen kwaad, al was het maar om de bestuurders uit te leggen wathun brandweer doet.

Hoofdstuk l van dit HVK-onderzoek beschrijft de verhouding tussen de Arbowet en risico'sbij repressie. Er wordt ingegaan op de uitzonderingsbepaling in het Arbobesluit, en er wordtingegaan op de beperking van een REE in het licht van artikel 4 van de wet: er kan wel gezochtworden naar gevaren bij repressie, maar een risico-evaluatie is onmogelijk. De implicaties vandie beperking sluiten aan op de conclusies van het Nibra-onderzoek. Bedoelde beperkingvormt tevens de randvoorwaarde waarbinnen het instrument voor gevareninventarisatieontwikkeld moet worden.Hoofdstuk 2 gaat in op uitgangspunten van het instrument voor gevareninventarisatie. Erworden drie hoofddoelen onderscheiden en een zestal toepassingen. In de toekomst moet ditaantal toepassingen uitgebreid kunnen worden.Het instrument voor gevareninventarisatie wordt in hoofdstuk 3 beschreven. Keuzes voorindeling en samenstelling worden onderbouwd. Het zal blijken dat het instrument verdereuitbreiding behoeft. Tevens concludeert hoofdstuk 3, dat een plan van aanpak zoals bedoeld bijeen RIE, eigenlijk een lange termijn organisatieverandering vereist, dat korps overstijgend is.Hoofdstuk 4 beschrijft het verloop van het onderzoeksproces. Welke reacties er kwamen ophet eerste ontwerp, en hoe dat het verdere verloop van het onderzoek beïnvloed heeft. In dathoofdstuk is daarnaast nog aandacht voor enkele organisatiekenmerken van de brandweer.Deze kenmerken zijn van belang voor de implementatie van een plan van aanpak.Tot slot worden in hoofdstuk 5 enkele conclusies getrokken, en worden er aanbevelingengedaan voor verder onderzoek. De praktijk van repressie is weerbarstig en dat leidt tot eenmoeizame voortgang. Wellicht dat er daarom zo weinig wordt geschreven bij de brandweer.

l Arbowet en risico's bij repressieteHet redden moet altijd voorgaan als daartoe alle krachten noodig zijn en onmiddellijk levens-gevaar bestaat".

Hoogenboom, 1885

1.1 InleidingRode auto's, blauwe zwaailichten en mannen met een snor, dat is wereldwijd het imago van debrandweer. Het is een ijzersterk imago, dat nauwelijks te beïnvloeden valt. Met dat beeld is debrandweer niet even altijd gelukkig. Ze ziet zich graag ook als professional die aan brandpre-ventie doet, adviseert in ruimtelijke ordening, industriële veiligheid en milieuvraagstukken, endie de rampenbestrijding coördineert. Kortom, een organisatie die veiligheid verkoopt, externeveiligheid zoals ze het zelf noemt en dat is meer dan brand blussen. De brandweer heeft deafgelopen jaren heel veel energie in het beeld en de ontwikkeling van de externe veiligheidspro-fessional gestopt. Zoveel energie, dat er wellicht te weinig oog is geweest voor de interneveiligheid, de arbeidsveiligheid. De brandweer schrok dan ook behoorlijk toen men zich opeensbewust werd van de vele dodeüjke slachtoffers onder het eigen personeel bij de repressievetaakuitoefening. En waar eerst nog gedacht kon worden dat het toeval was, pech waarschijn-lijk, bleek er toch sprake van een trend. In opeenvolgende jaren vielen er slachtoffers in Noord-wijk, DenHaag, Zwolle, Tilburg, Rosmalen, Amsterdam, Langerak en Harderwijk.

Dit leidde tot een naarstig zoeken naar oplossingen. Er kwam kritiek op de binnenaanval: datmoest de brandweer misschien maar niet meer doen. Er kwamen technische oplossingen: infra-rood camera's, betere uitrukkleding, betere ademluchttoestellen, firefly's, nieuwe procedures,enzovoorts. En er kwam een onderzoek naar veiligheid bij repressie: een opdracht die door hetministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) werd verstrekt aan hetNederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (Nibra), en waarvan de resultatenonlangs aan het ministerie zijn aangeboden.Hoe goed deze acties ook zijn bedoeld, en hoe goed sommige oplossingen te gebruiken zijn, erblijft verwarring over het probleem. Want hoe onveilig is het repressief optreden van debrandweer nu eigenlijk? Is er ooit een risico-inventarisatie- en evaluatie van repressie gemaaktwaarmee de (on)veiligheid van repressief optreden kan worden beschreven?

Gedurende dit HVK-onderzoek is duidelijk geworden dat er bij de brandweer nogal uiteenlo-pende meningen zijn over de risico's die men bij repressie loopt. Dat is ook één van de bevin-dingen uit het onderzoek van het Nibra naar veiligheid bij repressie: beroepsbrandweermensenschatten de risico's hoger in dan vrijwilligers. Ook hoger geplaatsten schatten de risico's hogerin. De oorzaak van deze verschillen wordt onder andere veroorzaakt door verschillen inervaring en verschillen in verzorgingsgebied. Het Nibra concludeert dan ook dat "niets zoduidelijk bleek bij te dragen aan de bewustwording van de riskante aspecten van het brand-weervak dan de eigen ervaring" (Veiligheid bij brandweeroptreden, 1996, blz. 41).

1.2 Arbowet en repressieDe bedoeling van het HVK-onderzoek is een instrument te ontwikkelen dat gebruikt kanworden om inzicht te krijgen in risico's bij incidentbestrijding. Als startpunt is daarvoor artikel4 van de Arbowet gekozen, waarin verplichtingen zijn omschreven voor het inventariseren vangevaren voor de veiligheid, gezondheid en welzijn in verband met de arbeid. Die inventarisatie-

verplichting bestaat dan dus ook voor repressie, zou je zeggen. Toch blijkt er in de praktijkweinig systematisch geïnventariseerd te zijn. Als er een RIE beschikbaar is, dan betreft het eenRIE van de koude organisatie (d.w.z., alle organisatie-onderdelen behalve repressie). Daarkomt bij dat de Arbowet met gemengde gevoelens is ontvangen. In de ogen van veel brand-weermensen is de Arbowet een lastige wet, omdat "je niks meer mag". Waar de noodzaak vanhet voldoen aan de wet nog wel in wordt gezien, bestaat tevens de opvatting dat de brandweervoldoende is voorbereid op haar taak en dat er hooguit kleine aanpassingen noodzakelijk zijnom de arbeidsveiligheid te verbeteren. Dit is een interessante doel-middel omkering: hetvoldoen aan de wet wordt het doel, en het beschrijven van de arbeidsrisico's is het middel omaan de wet te voldoen. Het impliceert tevens dat men vindt dat er veilig wordt gewerkt, zodater risico's genomen kunnen worden. Dit lijkt veel op risico-compensatie: ik kan hard rijden,want ik heb een ABS-remsysteem; ik kan over dakgoten wiebelen, want ik heb een valbeveili-gingssysteem.Nu is het zo dat er een gespannen verhouding bestaat tussen de taakstelling van de brandweeren de Arbowet. Kort gezegd komt het erop neer dat het vaak onmogelijk is om mensen bijbrand te redden zonder het nemen van risico's. De wetgever erkent deze gespannen verhou-ding en heeft daarom een uitzonderingsbepaling opgenomen in de wetgeving:

"Op arbeid verricht in de burgerlijke openbare dienst (...) welke betrekking heeft op hetrepressief optreden bij brand, ongevallen en rampen, zijn de artikelen 11, 35,36,37 en 38 vande wet van toepassing voor zover door de toepassing van deze artikelen een goede taakuitoe-fening niet wordt belemmerd" (Arbobesluit, artikel 1.17,1997).

Wat de wetgever vervolgens nalaat is het formuleren van regels die bedoelde goede taakuitoe-fening definiëren. Dat heeft tot gevolg dat in de praktijk de bevelvoerende ter plaatse moetbeslissen of een goede taakuitoefening al dan niet wordt belemmerd. Zijn besluitvorming wordtdeels ondersteund door de rijksopleiding voor bevelvoerenden: naarmate het gevaar voorderden groter wordt, mogen de risico's waaraan brandweermensen worden blootgesteld groterworden, totdat het risico onacceptabel wordt. Wat een onacceptabel risico is, is situationeelbepaald, en is niet in concrete normen vervat. Dit roept de vraag op aan welke risico's brand-weermensen bij het uitoefenen van hun repressieve functie worden blootgesteld. Het Nibraheeft dat onderzocht en beschrijft de volgende 'Top 10" van bijna-ongevallen tijdens incident-bestrijding (Veiligheid bij brandweeroptreden, 1996, blz. 54):

1. Explosie van gasfles of drukvat2. Explosie van gasfles of spuitbussen3. Plotselinge branduitbreiding4. Vrijkomen van gevaarlijke stoffen5. Explosies van gassen en dampen6. Plotselinge instorting7. Onverklaarbare handelingen van collega's8. Verkeersongeval onderweg naar het incident9. Naar beneden vallen10. Stofexplosie

Deze top 10 is een gevarenlijst, risico's vereisen een scenario. Zo is een plotselinge branduit-breiding geen risico zolang men zich niet in de brand bevindt. Er is dan geen blootstelling.Brand is echter een dynamisch proces en wat op het ene moment nog acceptabel is, kan hetvolgende moment onacceptabel zijn. Dat maakt het dus moeilijk een grenswaarde te geven. De

vraag is of dergelijke grenswaarden middels een risico-inventarisatie en -evaluatie in kaartvallen te brengen. In paragraaf 1.3 wordt nader ingegaan op de (onmogelijkheden van risico-inventarisatie en -evaluatie van incidentbestrijding.

1.3 Gevaar en risico in het licht van incidentbestrijdingDe overheid heeft de volgende interpretatie gegeven aan de begrippen risico en gevaar:"Gevaar is de aanduiding van een eigenschap van een situatie, een apparaat een installatie, eenstof, et cetera, om schade te kunnen veroorzaken. Wanneer het gevaar wordt beschreven intermen van de kans van optreden van het dan optredende effect, dan spreken we van risico".(Arbodeskundige zoekt risico's, 1996, blz. 17)Ondanks deze definitie treedt er makkelijk spraakverwarring op in discussies over risico engevaar. De meeste brandweermensen weten dat risico als kans maal effect kan worden beschre-ven. Het verschil tussen een risicovolle en een gevaarlijke situatie leidt in de regel echter totgevoelsmatige omschrijvingen. Dat het niet eenvoudig is, wordt ook bewezen door het feit datde Arbowet met geen woord rept over risico-inventarisatie, maar P190 (en later AI-1) wel; Inde toelichting op de wet introduceert de overheid dus opeens een begrip dat in de wet zelf nietwordt genoemd. Ondanks deze anomalie is het verschil tussen gevaar en risico niet onduidelijkbij de uitleg van de verplichtingen van artikel 4:"In de risico-inventarisatie en -evaluatie vermeldt de werkgever alle risico's op het gebied vanveiligheid, gezondheid en welzijn voor de werknemers. 'Inventariseren' betekent hier het inkaart brengen van de gevaren. 'Evalueren' heeft betrekking op het schatten van de risico's enhet vergelijken met een norm" (AI-1,1997, blz. 13).Oftewel, eerst zoek je systematisch alle gevaren en gevaarsbronnen, en vervolgens ga jeinschatten wat de kans is op het ontstaan van dat gevaar en wat het effect van dat gevaar is. Inde praktijk blijkt dan dat risico wordt gezien als een produkt van een gevaarseflfect, de waar-schijnlijkheid van optreden van dat effect en de blootstelling aan het gevaarseffect van werkne-mers. In formulevorm: Risico is Effect maal Blootstelling maal Waarschijnlijkheid.Deze formule wordt gebruikt in relative ranking methodieken. Relative ranking is een methodeom ongelijksoortige risico's te vergelijken. Het voordeel ervan is dat het eenvoudig is toe tepassen, toegankelijk is voor discussie met werknemers en daarmee ook risicobewustzijn helptontwikkelen. Het nadeel is dat de validiteit te wensen over laat omdat de waardes wordengeschat, niet gemeten; er is dus een zekere mate van subjectiviteit aanwezig.Relative ranking lijkt ondanks de validiteit een goede methode om een RIE voor repressie opte stellen. Toch is er een onoverkomeüjk probleem, en dat betreft de onvoorspelbaarheid vanincidenten die in een verzorgingsgebied kunnen voorkomen. In de toelichting op artikel 1.17onderschrijft de wetgever het probleem van de onvoorspelbaarheid. "Alleen bij repressieveacties kunnen zich de onverwachte, concreet gevaarlijke situaties voordoen, waarbij de belang-en van de arbeidsomstandigheden moeten kunnen wijken voor het belang van. een goedetaakuitoefening" (Arbobesluit, 1997, toelichting op de wet).Elk incident is zo uniek, met een kans op onverwachte gevaarlijke situaties, dat er voorafhooguit een globale inventarisatie gemaakt kan worden van algemene gevaren. Bovendien gaatde arbowetgeving uit van een blootstellingsnivo opgelopen gedurende een arbeidzaam leven, 8uur per dag, 40 uur per week, enzovoorts. Risico's bij repressie zijn daarentegen vaak kort-stondig, onverwacht en dezelfde risico's komen zelden nogmaals voor. Het gaat eigenlijk ompiekbelastingen, die moeilijk te relateren zijn aan normen. Hieruit valt dan te concluderen datwaarschijnlijkheid van optreden en blootstelling aan gevaar bij repressie vooraf niet zijn tekwantificeren. Dat maakt een risico-evaluatie in de geest van artikel 4 van de Arbowet feitelijk

onmogelijk. Wat rest is een inventarisatie van gevaren en gevaarsbronnen in een verzorgings-gebied, op basis waarvan een passende risicobeheersingstrategie ontwikkeld moet worden, alseen surrogaat plan van aanpak. En omdat er vooraf geen grenswaarde (of norm) valt vast teleggen wanneer een risico onacceptabel wordt, wordt de beslissing 'onacceptabel of niet',verschoven naar het moment waarop zich een concreet gevaarlijke situatie voordoet. Terplekke, op de plaats-incident, zoals het in de praktijk dagelijks voorkomt. Het zal duidelijk zijndat zo'n risicobeheersingstrategie zwaar leunt op de risicowaarneming en -inschatting vanbrandweermensen ter plaatse. Op risico-inschatting wordt in de volgende paragraaf dieperingegaan.

1.4 Naturalistic decision makingIn paragraaf 1.3 is geconcludeerd dat het maken van een RIE zoals bedoeld in de Arbowetvoor incidentbestrijding niet goed mogelijk is. Wel is het mogelijk om een inventarisatie vangevaren en gevaarsbronnen te maken. Eenmaal ter plaatse, als er sprake is van een reëelgevaarlijke situatie als gevolg van een incident, dan zal de bevelvoerende razendsnel eeninschatting moeten maken van de risico's waaraan zijn ploeg wordt blootgesteld. Het gaatdaarbij om het herkennen van gevaren en gevaarsbronnen, het vaststellen van de mogelijkeeffecten, de kans op het optreden van het herkende effect en de mate van blootstelling aan hetgevaarseffect. Eigenlijk moet een bevelvoerende dus een razendsnelle scenario-analyse maken.Nu doet de bevelvoerende dat ook al, maar met name gericht op het blussen van de brand.Door middel van een verkenning (inventarisatie) bepaalt de bevelvoerder wat de situatie is, enaan de hand van een geschatte brandontwikkeling (evaluatie) bepaalt de bevelvoerder wat erverder moet gaan gebeuren (plan van aanpak). Hij maakt daarbij gebruik van de methodiek vanbrandkwalificatie:- kleine brand: brand kan bestreden worden met aanwezig materieel binnen afzienbare

tijd.- middelbrand: brandbestrijding behoeft aanvulling van een eenheid op grond van ver-

wachtte brandontwikkeling, redding of waterwinning, et cetera.- grote brand: brandbestrijding bevat groot aantal onzekere factoren, bijstand van meer-

dere eenheden is noodzakelijk.Bij duidelijk waarneembare gevaren, zoals een gasfles in de buurt van een vuurhaard, zal deprioriteit van de inzet gericht zijn op het wegnemen van dat gevaar. Indien zulke duidelijkegevaren niet aanwezig zijn, is de verkenning gericht op het blussen van de brand. Bevelvoeren-den bij de brandweer worden opgeleid om deze verkenning en brandkwalificatie op een verant-woorde manier te maken, onder andere door het afleggen van een praktijkexamen waarbij eenrealistische brand geënsceneerd wordt. Achtergrond bij de opleiding is het model van rationelebesluitvorming: eerst wordt een probleemanalyse gemaakt, vervolgens worden verschillendeoplossingsstrategieën bedacht, en uiteindelijk wordt de beste strategie gebruikt.Uit onderzoek van Klein blijkt echter wat anders (Flin, Sitting in the hot seat, 1996). Klemontdekte dat bevelvoerenden onder tijdsdruk beslissen op grond van herkenning van eenbestaande situatie. Succesvolle oplossingen uit het verleden worden vrijwel intuïtief ingezet,waarna door waarneming wordt vastgesteld of de inzet naar verwachting verloopt of dat ernieuwe maatregelen noodzakelijk zijn. In eventuele nieuwe situaties wordt gebruik gemaaktvan delen van vroegere incidenten, en door middel van mentale simulatie maakt de bevelvoe-rende een inschatting van het effect van zijn inzetstrategie. Dit proces valt te zien als een soortscenario-analyse. Klein noemt deze manier van beslissen naturalistic decision making (NDM).

Het Mbra-onderzoek gaat uitgebreid in op de implicaties van deze beslismethode voor debrandweer. Voor dit HVK-onderzoek zijn met name de volgende twee aanbevelingen interes-sant, omdat ze in het verlengde liggen van de snelle scenario-analyse door bevelvoerenden uithet begin van deze paragraaf:- "Er moet een lespakket voor bijscholing van bevelvoerders worden ontwikkeld waarin de

mogelijkheden tot herkenning en interne simulatie van de ontwikkeling van een situatieworden verhoogd".

- "De ontwikkeling van simulatieprogramma's waardoor de mogelijkheden tot herkenningvan ongevalssituaties van bevelvoerders worden verbeterd, is wenselijk".(Veiligheidsrisico's bij repressief optreden, 1998)

Uit dit alles volgt dat het ontwikkelen van een goede risicoperceptie en -inschatting vanbevelvoerenden van groot belang is voor de arbeidsveiligheid. Als men beseft dat de risico-inschatting afhankelijk is van de waarneming en ervaring van de bevelvoerende, en men tegelij-kertijd beseft dat er geen grenswaarden bestaan om een onacceptabel risico te beoordelen, danzal duidelijk zijn dat een volledig nieuw incident te makkelijk fout wordt ingeschat voor watbetreft de arbeidsrisico's. Dit houdt in dat een brandweerkorps veel zal moeten investeren omde ervaring en de risicoperceptie van een bevelvoerende zo groot mogelijk te maken. Onder-steuning van goede risicoperceptie moet plaatsvinden middels het aanbieden een realistischoefenprogramma, gebaseerd op een gevareninventarisatie van het verzorgingsgebied.

1.5 ConclusieIn hoofdstuk l is beschreven dat een risico-inventarisatie en evaluatie van repressie zoalsbedoeld in de Arbowet niet goed mogelijk is. De reden hiervoor is dat zowel blootstelling alswaarschijnlijkheid van optreden van gevaarseffecten niet vooraf vallen in te schatten, en datdus een risico-evaluatie onmogelijk is. De tekst van het Arbobesluit bevestigt deze opvatting.

Als een 'klassieke' RIE niet mogelijk is, dan zal een andere oplossing gevonden moetenworden. In dit onderzoek is gekozen voor het opsplitsen van gevareninventarisatie en risico- .evaluatie. Gevareninventarisatie geschiedt vooraf, als onderdeel van Preparatie. Risico-evalua-tie geschiedt ter plekke door de bevelvoerder. Het onderzoek van het Nibra en A. Visser gaanuitgebreid in op de risico-evaluatie ter plekke door bevelvoerenden. Daarbij zijn de principesvan naturalistic decision making van groot belang. De brandweer zal door het aanbieden vangoede opleiding en instructie deze risico-evaluatie moeten helpen ontwikkelen.Dit HVK-onderzoek gaat in de volgende hoofdstukken in op de gevareninventarisatie.

2 Uitgangspunten van een instrument voor gevareninventarisatie

"Een en ander mag er uiteraard niet toe leiden, dat zo voorzichtig wordt gewerkt dat debrandbestrijding niet ten volle tot haar recht komt. Aan de taak van brandweerman zijn nueenmaal risico's verbonden".

Handleiding voor de brandweer, SDU, 1957.

2.1 InleidingHoe moet een instrument eruit zien dat bedoeld is voor de inventarisatie van de risico's in hetverzorgingsgebied van een willekeurig korps? Dat is de probleemstelling zoals geformuleerd inhet onderzoeksvoorstel d.d. 30/3/1998 (bijlage 1). Op grond van de conclusie uit hoofdstuk lwordt er echter gewerkt aan een instrument voor het inventariseren van gevaren. Het instru-ment, zoals bedoeld in de probleemstelling, bestaat uit twee delen:- een systematiek voor het in kaart brengen van een verzorgingsgebied- een checklist om de gevaren uit het verzorgingsgebied te inventariserenIn paragraaf 2.2 wordt ingegaan op de doelen en de uitgangspunten van het instrument. Inhoofdstuk 3 wordt vervolgens het instrument beschreven.

2.2 Doelen en uitgangspunten van gevareninventarisatie voor repressieEr worden drie hoofddoelen van het gevareninventarisatie-instrument onderscheiden:1. Inventariseren van gevaren bij repressie in een verzorgingsgebied2. Input genereren voor een structureel arbo/veiligheidsbeleid3. Zo veel als mogelijk voldoen aan de wettelijke verplichting van risico-inventarisatie en -

evaluatie. Het gaat daarbij zowel om een aanvulling van het ISAB H, het InventarisatieSys-teem Arbeidsomstandigheden Brandweer versie 2, (welke bedoeld is voor een RIE van dekoude organisatie) als om een gevareninventarisatie van repressie.

Het heeft geen zin een instrument te ontwikkelen dat niet aansluit bij de praktijk. De brandweeris een typische doe-organisatie, en er moeten geen grote pakken papier ingevuld hoevenworden. Het is bovendien belangrijk om zoveel mogelijk gebruik te maken van systemen die algehanteerd worden, teneinde op termijn wellicht tot integrale veiligheidsafwegingen te komen.Dat betekent dat methodieken die tot nu toe gebruikt werden met een externe veiligheidsdoel-stelling, tevens gebruikt gaan worden om de arbeidsveiligheid (interne veiligheid) te inventari-seren en evalueren. Hiermee zijn we aangeland bij de uitgangspunten. De volgende uitgangs-punten hebben een rol gespeeld bij de samenstelling van het instrument.

2.2.1 Aansluiten bij bestaande systemenHierboven is kort al beschreven wat het belang is van aansluiting op bestaande systemen. Metname bij de link preventie-repressie is een betere samenwerking zinvol. De meeste dodelijkeongevallen bij de brandweer in Nederland spelen zich weliswaar bij de binnenaanval af, maardaar staat tegenover dat bij de binnenaanval ook de meeste reddingen worden verricht. Eengesanctioneerde afweging tussen de voordelen voor geredden en de gevaren voor redders bijrepressie kan alleen door de wetgever gemaakt worden. De Arbowetgeving operationaliseertdeze afweging middels de bekende uitzonderingspositie bij repressie (artikel 1.17 van hetArbobesluit, zie paragraaf l .2).

Van de volgende systemen is bij het onderzoek gebruik gemaakt:

1. Brandbeveiligingsconcepten."Het brandbeveiligingsconcept (..) beschrijft een kader voor het beveiligen van gebouwentegen brand. Het kader komt tot stand door een integrale benadering van de brandveilig-heid, waarbij o.a. wordt gekeken naar de preventie (met aandacht voor het voorkomen vanbrand en branduitbreiding), de preparatie (met aandacht voor de geoefendheid van debedrijfshulpverleners) en de repressie van een brand (opkomst en inzettijd van de brand-weer)". (Brandbeveiligingsconcept Industriegebouwen blz 8)De concepten zijn gebaseerd op het Rijksbouwbesluit. De doelstelling van de brandveilig-heidsconcepten is tweeledig. Enerzijds zijn ze bruikbaar voor de invulling van regelgevingdoor de overheid, vergelijkbaar met de oude P-bladen. Anderzijds bieden ze belanghebben-den inzicht in de samenhang tussen geëiste maatregelen, voorzieningen en de brandrisico'svan gebouwen.Naar aanleiding van het HVK-onderzoek kan een derde doelstelling worden opgesteld: Debrandbeveiligingsconcepten bieden een kader waarbinnen preventieve eisen gebruikt kunnenworden om repressieve activiteiten en daarmee samenhangende arbeidsrisico's te inventari-seren.

2. Handleiding brandweerzorg, de Bijlage brandweerzorg en de Aanvulling technischehulpverlening.De Handleiding brandweerzorg is ontwikkeld om inzicht in de doeltreffendheid en dedoelmatigheid van de brandweer te geven in een willekeurige gemeente. Er is vastgesteldwat in extreme situaties van de brandweer verwacht mag worden, maar ook wat er nietverwacht kan worden. De Handleiding brandweerzorg maakt gebruik van gebouwtypen diebeoordeeld worden op brandrisico. Het brandrisico is gebaseerd op drie variabelen:- persoonlijk risico (aanwezigen in een pand)- risico voor belendingen (uitbreiding van brand naar naastgelegen panden)- schadesnelheid (afgeleid van vuurbelasting en brandwerende scheidingen)Deze drie variabelen zijn ook bruikbaar om het risico voor brandbestrijders te helpenbepalen, hetgeen in de Handleiding brandweerzorg helaas achterwege is gebleven.Combineren van de drie variabelen leidt tot standaardscenario's voor wat betreft opkomst-tijd en inzetwijze van de brandweer. Deze standaardscenario's zijn uitgewerkt in de bijlagebrandweerzorg.De 'Aanvulling technische hulpverlening' bekijkt doeltreffendheid en doelmatigheid voorwat betreft beknellingen (technische hulpverlening), waterongevallen en ongevallen metgevaarlijke stoffen. Deze drie klussen zijn toegevoegd aan de 'startmatrix' van het instru-ment. Daarmee zijn de vier hoofdklussen van de brandweer gedefinieerd: Brand, technischehulpverlening, ongevallen gevaarlijke stoffen en waterongevallen.

3. Inhoud van Arbac, de database met uitrukvoorstellen van de alarmcentrale (AC).De AC maakt bij het uitsturen van voertuigen gebruik van een vooraf bepaalde indeling vantypen uitruk. Dit heeft geresulteerd in een lijst met 536 uitrukvoorstellen (uitdraai vanjanuari 1998, RAC Amsterdam e.o.). Op basis van een risico-inschatting wordt standaardeen minimaal aantal voertuigen uitgestuurd. Analyse van deze uitrukvoorstellen heeft geleidtot de clustervorming, zoals terug te vinden is in de "startmatrix" van het instrument:Gebouwen, verkeer en vervoer, natuur en milieu, industrie.

4. Rijksmodulen repressie, hulpverlening en ongevallen gevaarlijke stoffen.Deze modulen zijn gebruikt voor aanvulling van de scenario's zoals omschreven in hetinstrument. Tevens zijn ze gebruikt bij het inventariseren van gevaren bij repressie tenbehoeve van de checklist.

5. NEN1050. Veiligheid van machines, principes voor de risicobeoordeling.NEN 1050 is met name gebruikt voor het opzetten van checklisten waarin de gevarenomschreven zijn. Bijlage A van de NEN-norm geeft een vrij volledige lijst van gevaren,gevaarlijke situaties en gevaarlijke gebeurtenissen. Voor zover van toepassing zijn gevarenvoor de algemene checklist overgenomen.

2.2.2 De systematiek moet zich verder kunnen ontwikkelenIn paragraaf 4.3.7 wordt beschreven dat evaluaties van groot belang zijn om de arbeidsveilig-heid te vergroten. Het moet mogelijk zijn om conclusies van evaluaties in de systematiek teverwerken, enerzijds door toevoeging van nieuwe standaardscenario's of incidenttypen,anderzijds door uitbreiding van het aantal gevaren in de gevarenchecklist.

2.2.3 Het instrument moet ook voor andere doeleinden te gebruiken zijnHet instrument kent naast de hoofddoelstelling uit 2.2, de volgende toepassingen:- Ondersteunen bij prioriteitsstelling voor oriëntatie in het verzorgingsgebied;

Zodra bekend is welke gevaren men waar tegenkomt, zou, gezien de altijd te beperktewerktijd, inzicht in gevaren de te bezoeken gebouwen kunnen prioriteren;

- De gevarenchecklist kan gebruikt worden om verkenning van gebouwen te ondersteunen;Met behulp van gevaren zoals beschreven in de gevarenchecklist kan men verkenningenverrichten in gebouwen. Dit is met het oog op het vormen van een mentaal beeld van grootbelang. Uit onderzoek van o.a. Rasmussen (Reason, 1990) blijkt dat het vooraf gezienhebben van een situatie of taak leidt tot een verbetering van de uitvoering van die taakonder tijdsdruk. Gericht verkennen van gebouwen kan dat mentaal beeld alleen nog maarversterken. Overigens komt dit overeen met de opvattingen van Klein (Flin, 1996) overnaturalistic decision making, zoals onder meer beschreven in paragraaf 1.3;

- Aanvalsplannen kunnen afgestemd worden op de gevaren zoals beschreven in de gevaren-checklist;

- Er kunnen procedures beschreven worden aan de hand van de gevonden gevaren;Gedacht kan worden aan specifieke procedures, zoals brand in metro ondergronds, enalgemene procedures, zoals complexe gebouwen;

- Beschreven gevaren uit het verzorgingsgebied kunnen leidend zijn voor de vormgeving vanoefening en opleidingsprogramma's;

- Bij het schrijven van rampbestrijdingsplannen (al dan niet op grond van artikel 5 van deArbowet of Besluit bedrijfsbrandweren) kunnen de checklisten ook aanleiding zijn om eenhoofdstuk/paragraaf op te nemen over arbeidsveiligheid van incidentbestrijders.

2.2.4 Gevarenbeschrijving van elk willekeurig verzorgingsgebiedElk verzorgingsgebied, met alle denkbare incidenten, moet geïnventariseerd kunnen worden.Het instrument kan daar dus geen beperkingen in hebben. Tegelijkertijd is het inventariserenvan alle mogelijke scenario's onmogelijk, en ook niet nodig. Zolang een verzorgingsgebiedgeen metro kent, is het vanzelfsprekend niet nodig om voor te bereiden op metro-incidenten.Het instrument biedt de mogelijkheid om zelf te bepalen welke scenario's verder uitgezocht

10

worden. Daar is geen sophisticated methodiek voor bedacht: men kan aan de slag gaan waar-mee men wil, bijvoorbeeld gebaseerd op de bekendheid, of juist de onbekendheid met eenbepaald gebouwtype. Het is bij de keuze wel belangrijk dat er draagvlak is binnen het korpsvoor de analyse van de gekozen scenario's. Een verzorgingsgebied is dus eigenlijk een verza-meling scenario's.Het is de bedoeling dat alleen bijzondere gevaren worden beschreven. Dat er bij brand rookvrijkomt en er dus gevaar bestaat voor verstikking is zo voor de hand liggend dat het niet in degevareninventarisatie behoeft te worden opgenomen. Maar een zware magneet in een zieken-huis, zodat men met de ademluchtfles vast kan komen te zitten, dat is wel een bijzonder gevaarwaarvoor een oplossing noodzakelijk kan zijn.Het instrument biedt overigens de mogelijkheid om standaardscenario's te gebruiken. Eenstandaardscenario is een standaarduitruk en standaardinzet, met een standaardgevaar en eenstandaardoplossing. Daarmee is een algemene beschrijving mogelijk die door alle korpsengebruikt kan worden, en waarvoor men slechts op de afwijkingen van de standaard actie hoeftte ondernemen. Aansluitend aan het nu verrichtte onderzoek zal bekeken worden in hoeverrehet mogelijk is te komen tot een geautomatiseerde vorm, waarin standaardscenario's aanstandaardgevaren zijn gekoppeld (zie hoofdstuk 5).

2.2.5 Kijk niet alleen naar wat er niet is, kijk ook naar wat er wel isZoals goed nieuws geen nieuws is, vindt men vaak dat een inventarisatie zonder knelpuntengeen goede inventarisatie is. Toch is het benoemen van zaken die wel goed zijn geregeldminstens zo belangrijk. Ze motiveren, kunnen een voorbeeld zijn voor eventuele andere verbe-terpunten, kunnen gebruikt worden in de les- en leerstof (hoe pak ik iets aan) en beschrijveneen organisatie positief: het laat zien wat er binnen de organisatie al wel is, in plaats van wat ernog niet is. Wat onverlet laat dat knelpunten opgelost moeten worden.

2.3 ConclusieIn hoofdstuk 2 zijn de contouren geschetst van een instrument dat de gevaren bij incidentbe-strijding in een verzorgingsgebied kan inventariseren. Een dergelijk instrument moet hetmogelijk maken om het in principe oneindig aantal scenario's in kaart te brengen. Het instru-ment bestaat daarom uit twee delen:- een structuur om het verzorgingsgebied systematisch te kunnen beschrijven.- een checklist om de gevaren in het verzorgingsgebied te kunnen inventariseren.Het instrument kent drie hoofddoelen:1. Inventariseren van gevaren bij repressie in een verzorgingsgebied2. Input genereren voor een structureel arbo/veiligheidsbeleid3. Zo veel als mogelijk voldoen aan de wettelijke verplichting van risico-inventarisatie en -

evaluatie.Als belangrijke uitgangspunten voor het ontwerpen van de structuur en de checklist zijngenoemd dat het instrument algemeen toepasbaar moet zijn, het moet zo veel mogeüjk gebruikmaken van al bestaande systemen, het moet zichzelf kunnen uitbreiden al naar gelang denoodzaak zich voordoet en het moet meerdere doeleinden kunnen dienen.

11

3 Beschrijving van het instrument

"Het spuiten op een afstand, bijvoorbeeld door ramen of deuren van de straat af, dat helaasnog steeds voorkomt bij onvoldoend geoefende korpsen, is in het algemeen te veroordelen".

P. van Boven, Brandalarm, 19483.1 InleidingIn hoofdstuk 3 wordt het instrument beschreven, zoals dat op basis van de uitgangspunten uithoofdstuk 2 ontworpen is. Het instrument bestaat uit twee delen. In de eerste plaats eenmethode om het verzorgingsgebied in kaart te brengen. Deze methode bestaat uit een boom-structuur, waarmee vanuit de 'startmatrix', via de verdeelschema's, afgedaald kan worden totde standaardscenario's.

Startmatrix

Verdeelschema Verdeelschema Verdeelschema

Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc SscFiguur 3.l De structuur van het instrumentDe schematische -weergave van de boomstructuur die aan het instrument ten grondslag ligt. 'Ssc' is een afkortingvoor standaardscenario 's.

3.2 Startmatrix voor het verzorgingsgebiedHet verzorgingsgebied van een brandweerkorps kent een oneindig aantal incidenten. Om eenstructureel overzicht te kunnen maken van de mogelijke incidenten moet er een systematiekworden gebruikt, die de incidenten indeelt in soorten. Elk soort incident valt dan te zien als eenstandaardscenario: standaarduitruk, standaardinzet, standaardgevaar en standaardoplossing.Met het voortschrijden van de techniek en het opdoen van ervaring is het van belang dat deverzameling standaardscenario's uitgebreid kan worden. Bij voorkeur binnen de al bestaandesystematiek.

De startmatrix is afgebeeld in figuur 3.2. De startmatrix bestaat uit de verzameling hoofdklus-sen van de brandweer in relatie met de incidentklusters (Gebouwen, Verkeer / Vervoer,enzovoorts). Het is mogelijk om de beginletters van de rijen en kolommen te combineren,zodat in de naamgeving van de verdeelschema's en de standaardscenario's een duidelijkecodering ontstaat. BG is Brand Gebouwen, TN is Technische hulpverlening in Natuur / Milieu,enzovoorts. Overigens is deze indeling niet waterdicht. Bij de uitwerking bleek dat een tussen-stap gemaakt moest worden voor het cluster Algemeen Verkeer / Vervoer (AV). Deze tussen-stap is nodig omdat bij incidentbestrijding aan vervoermiddelen, het vervoermiddel in eersteinstantie belangrijker is dan de klus. De kans op brand bij een beknelling is groot, en bij eenaanrijding met een tankwagen is de mogelijkheid tot lekkage van de gevaarlijke stof leidend.Incidenten aan vervoermiddelen behelzen kortom een integrale aanpak die bij het betreffendevervoermiddel hoort. Voor wat betreft waterongevallen zijn er zo weinig verschillende stan-daardscenario's, dat er geen nadere verbijzondering is gemaakt.

12

Incidentkluster

Gebouwen

Verkeer/Vervoer

Natuur/Milieu

Industrie

Scenario's

Hoofdklus

Brand

BG

AV

BN

BI

AS

1HV

TG

AV

TN

TI

AS

OGS

OG

AV

ON

OI

AS

Waterongevallen

WA

WA

WA

WA

WAFiguur 3.2. StartmatrixDe startmatrix beschrijft de hoofdklussen en de incidentklusters. De matrixvdkken vormen de verdeelschema 's dieuiteindelijk leiden tot de standaardscenario 's. De naam van de verdeelschema 's is samengesteld uit de eersteletter van een hoofdklus met de eerste letter van een incidentlduster. Coderingen meteen A (Algemeen) hebben eenafwijkend verdeelschema.

De brandbeveiligingsconcepten zijn opgenomen als subcategorieën van het cluster 'gebouwen',met uitzondering van het concept 'industriegebouwen' (zie paragraaf 3.2.1). Gezien de veel-heid aan gevaren voor de brandweer bij industriële incidenten is er besloten een aparte catego-rie industriegebouwen te gebruiken. De subindeling van industriegebouwen is afkomstig uit hetbrandbeveiligingsconcept zelf, en is afgeleid van de industrietypering die het CBS hanteert. Deindeling van het CBS maakt het mogelijk verder te verbijzonderen, zodat elk korps kan nagaanwelke typen industrie voor hen van belang zijn. Bij de gevareninschatting van dergelijkecomplexen kan er vaak gebruik gemaakt worden van de kennis die er bij de bedrijven zelfaanwezig is. Wellicht zijn er arbeidsveiligheidsrapporten opgesteld, of zelfs externe veiligheids-rapporten. Ook de REE die voor het bedrijfis gemaakt, kan informatie opleveren over degevaren voor brandweermensen tijdens incidenten. Het is natuurlijk ondoenlijk om alle gevarenvan industrie op te zoeken. Het is ook niet noodzakelijk om in één keer alles op te lossen. Erbestaat bij de korpsen zelf een redelijk goed beeld over de risicovolle bedrijven in het verzor-gingsgebied. Vaak zijn er al aanvalsplannen van opgesteld. Op grond van die al bestaandekennis kan men de eerste keuzes voor inventarisatie maken.

AS, Algemeen Scenario's vormt een bijzondere categorie, niet te verwarren met standaardsce-nario's. Een standaardscenario is een standaarduitruk, terwijl de scenario's als bedoeld in ASgekoppeld zijn aan het verzorgingsgebied en zo'n impact kunnen hebben dat een nadereuitwerking gewenst is. Er zijn drie typen scenario' s onderscheiden, niet verder uitgewerkt:- Categorie l bestaat uit rampbestrijdingsplannen. Tot nu toe is in dergelijke plannen meestal

geen aandacht voor arbeidsveiligheidsrisico's. Door middel van de gevaarsinventarisatie zouin elk rampbestrijdingsplan expliciet aandacht moeten worden besteed aan de arbeidsveilig-heid van incidentbestrijders. Men moet de gevaren voor de arbeidsveiligheid dus niet terplaatse laten vertalen door de eerst aankomende bevelvoerder vanuit het externe risico.

- Categorie 2 bestaat uit kleine-kans-groot-gevolg ongevallen in het verzorgingsgebied,waarbij de kans tussen onwaarschijnlijk en ongewoon zweeft. Bij de opzet van grootschali-ge oefeningen worden dergelijke scenario's vaak gebruikt. Voorzienbare incidenten kunnenconform categorie l uitgewerkt worden.

- Categorie 3 behelst buitengewone omstandigheden. In vroeger dagen werd daar oorlog meebedoeld, nu terroristische aanslagen (denk aan de gifgasaanslag in Tokyo) en bomexplosies.

13

3.2.1 Tussenstap naar standaardscenario's: de matrixvakkenDe combinatie van een hoofdklus met een incidentcluster leidt tot een meer gedetailleerderverdeling. Zo is er voor de combinatie 'brand' met 'gebouwen' het volgende verdeelschemaopgesteld:

BG Brand Gebouwen

Onderwij sgebouwen

Logies en bijzondere woongebouwen

Kantoorgebouwen

Gebouwen met publieksfunctie

Gezondheidszorggebouwen

Cellen en cellengebouwen

Woongebouwen

Ondergrondse gebouwen

Code

B.EDU

B.LOGIES

B.KANTOOR

B.PUBLBEK

B.GZ

B.CEL

B.WOON

B.ONDERFiguur 3.3 Verdeelschema voor brand in gebouwen.

In het verdeelschema uit figuur 3.4 zijn de brandbeveiligingsconcepten onder elkaar gezet envan een code voorzien. De code 'B.EDU' verwijst naar de verzameling standaardscenario's diebij brand in onderwijsgebouwen hoort. Die verzameling is als volgt weergegeven:

Binnenbrand Onderwijsgebouwen

Meerdere verdiepingen jonge kinderen (711)

Meerdere verdiepingen oudere leerlingen (712)

1 Verdieping jonge leerlingen (7 13)

1 Verdieping oudere leerlingen (714)

Universiteiten, hogescholen

B.EDU

B.EDU 1

B.EDU2

B.EDU 3

B.EDU 4

B.EDU 5Figuur 3.4 Verdeelschema met 5 standaardscenario's brand in onderwijsgebouwen.

Er worden vijf standaardscenario's onderscheiden, 'B.EDU l' tot en met 'B.EDU 5'. Dezescenario's staan in de 'Bijlage Handleiding Brandweerzorg'. De nummering tussen haakjesachter een scenario verwijst naar hetzelfde scenario in de Bijlage van de Handleiding Brand-weerzorg. Indien er geen nummering met haakjes is opgenomen, is er nog geen standaard voorhanden. Scenario 'B.EDU l' luidt als volgt (Bijlage Brandweerzorg, blz 42):"Maximale omvang bij aankomst van de brandweer is l ruimte. De uit te voeren taken zijn:1. Controle van rookcompartiment.2. Helpen bij ontruimen van grote aantallen kinderen.3. Beheersen brand binnen een uur.4. Beheersen / blussen met hoge druk.

14

Benodigd materieel bedraagt twee autospuiten, en de opkomsttijd is maximaal 8 minuten".Van alle gebouwtypen zijn op deze manier scenario's omschreven. Van de andere tnatrixvak-ken zijn ook scenario's opgesteld, echter niet met behulp van de brandbeveiligingsconcepten,maar door analyse van de uitrukvoorstellen uit de database van de Alarmcentrale, Arbac. In debijlage van het HVK-onderzoek zijn alle uitgewerkte matrixvakken terug te vinden. De daarinbenoemde scenario's zijn niet zo ver uitgewerkt als de scenario's in de Bijlage brandweerzorg.De verdere uitwerking van die scenario's zal in een later stadium plaatsvinden en valt buiten dedoelstelling van het HVK-onderzoek (zie hoofdstuk 5).

3.3 De checklisten ter inventarisatie van gevarenIn het HVK-onderzoek zijn twee typen checklist ontwikkeld. Beide typen hebben hun eigendoelstelling. Er is een checklist met algemene gevaarsaanduidingen, verder besproken in 3.3.1.Paragraaf 3.3.2 behandelt een checklist die bedoeld is voor een systematische preparatieveverkenning van gebouwen door brandweerploegen.

3.3.1 Algemene gevarenchecklistDe algemene gevarenchecklist is het oorspronkelijke doel van het onderzoek. Het idee was eenchecklist te ontwerpen, waarmee op systematische wijze de gevaren van een scenario beschre-ven kan worden. (Een verzameling (standaard)scenario's is een verzorgingsgebied). Na dezeinventarisatie is het de bedoeling te checken of de gevaren op afdoende wijze beheerst worden(evaluatie), en of er maatregelen nodig zijn (plan van aanpak).De inhoud van de gevarenlijsten is samengesteld op basis van NEN-1050, analyse van deRijksmodulen uit de brandweeropleiding en gesprekken met brandweermensen. Er is loutergelet op veiligheids-en gezondheidsrisico's als gevolg van incidentbestrijding, omdat deoverige risico's al geïnventariseerd kunnen worden met ISAB. De beide instrumenten kunnencomplementair gehanteerd worden. Bij wijze van illustratie is een deel van deze lijst, waarmee(standaard)scenario's op gevaren geïnventariseerd kunnen worden, afgedrukt:

Fysische gevaren

Verstikking

Bedelving

RA-straling

Hittestraling

Temperatuur

Flashover

W in % Bijzonderheden

Figuur 3.5 Deel van de algemene gevarenchecklist.

Zoals in hoofdstuk l omschreven, is het ondoenlijk om een realistische risicoscore middels eenrelative rankingmethodiek te gebruiken. Daarvoor in de plaats is een lijst gemaakt, waarin degevaren op soort onderverdeeld zijn. In de kolommen wordt vervolgens een inschattinggemaakt van de waarschijnlijkheid van blootstelling aan het gevaar indien het gaat om incident-bestrijding. Het is de bedoeling ervaren bevelvoerenden te vragen hoe groot zij de kansinschatten op blootstelling aan een bepaald gevaar in een specifiek scenario. Een expert

15

judgment dus. Voor OGS-scenario's kan gebruik worden gemaakt van chemisch adviseurs ofROGS. Bij wijze van richtlijn zijn zeven waarden gebruikt uit Relative Ranking methodieken.Bedoelde getallen zijn ten behoeve van dit onderzoek omgezet naar procenten, omdat demeeste mensen hier goed mee om weten te gaan. Op basis van kennis en ervaring is menredelijk in staat om de kans op blootstelling aan een gevaar in te schatten.De kolom 'W', 'Waarschijnlijkheid van blootstelling aan het gevaar', krijgt 7 richtwaardenmee, afgeleid van de W- score uit R=ExBxW (Arbodeskundige zoekt risico's blz 38):- Bijna niet denkbaar............................................. l- Praktisch onmogelijk.......................................... 2- Denkbaar, maar onwaarschijnlijk ........................ 5- Onwaarschijnlijk, maar mogelijk in grensgeval.... 10- Ongewoon......................................................... 30- Zeer wel mogelijk ............................................... 60- Te verwachten .................................................... 100

3.3.2 Plan van aanpakElke RIE dient voorzien te worden van een plan van aanpak. Daarop vormt gevareninventari-satie voor repressie geen uitzondering. Na een gevareninventarisatie bestaat er inzicht in degevaren van een standaardscenario, of misschien wel het hele verzorgingsgebied. Bekekenmoet worden in hoeverre de gevonden gevaren beheerst kunnen worden met de reeds aanwezi-ge methoden. Des te hoger het W in %, des te groter men het gevaar vindt. Het ligt voor dehand om die gevaren als eerste aan te pakken. Wellicht is er een nieuwe procedure nodig, eennieuw aanvalsplan, aanvullende instructie en oefening, et cetera. Eigenlijk moet er een portfoliovan veiligheidsmaatregelen gemaakt worden, gebaseerd op de gevonden gevaren. Die portfoliobeschrijft wat er al wel is, en wat er nog moet komen, en is te zien als het plan van aanpak. Indit onderzoek wordt verder niet ingegaan op het plan van aanpak, behalve nog het volgende:Uit de gevareninventarisatie kan blijken dat de wijze van optreden aangepast moet worden.Omdat de Rijksmodulen de wijze van optreden min of meer voorschrijven, kan die aanpassingwel eens buiten de invloedssfeer van een korps liggen. Gevolg hiervan is dat korpsen niet altijdzelf verantwoordelijk kunnen zijn voor optimale risicobeheersing, en dat er samenwerking oplandelijk nivo noodzakelijk is om het plan van aanpak te optimaliseren.

3.3.3 Specifieke checklist voor gebouwverkenningWaar de algemene gevarenchecklist bedoeld is om inzicht te krijgen in de gevaren in eenverzorgingsgebied, daar is de specifieke checklist voor gebouwverkenning bedoeld om aan deprincipes van NDM tegemoet te komen. Let wel, het gaat om een preparatieve verkenning vaneen gebouw, dus geen checklist voor verkenning bij repressie. Uit de principes vanTSIDM valtimmers af te leiden dat er bij repressie gewerkt wordt op basis van herkenning, ervaring enintuïtie. In die zin is het vooraf verkennen van een gebouw, aan de hand van gevaarsindicato-ren, een methode om bij de bevelvoerende een mentaal beeld van de situatie te ontwikkelen dieonder tijdsdruk tot betere resultaten zou moeten leiden. Beter in de zin van veiliger. Het istevens een methode om de regelsturing (Rasmussen; Reason, 1990) van bevelvoerenden teversterken (zie ook paragraaf 2.2.3). De lijst is samengesteld op basis van specifieke gevarenvoor de brandweer bij binnenaanval. Hiervoor is gebruik gemaakt van het Nibra-onderzoek,

16

NEN-1050, de Rijksmodulen van de brandweeropleidingen en ongevalsrapporten van deBrandweerinspectie. In enkele gevallen zijn fenomenen verder onderverdeeld in enkelvoudigeindicatoren. Zo is de kans op flash-over te herleiden tot een combinatie van vuurbelasting,dubbel glas (isolatie), en holle muren en/of verlaagde plafonds. De checklist is onderverdeeld in5 'hoofdstukken'. Deze hoofdstukken vormen een natuurlijke volgorde van verkennen, zoalshet ook bij brandbestrijding een waarschijnlijke volgorde zou zijn:1. Omgeving en buiten het gebouw2. Toegang/entree tot het gebouw en verdiepingen3. Constructie en inrichting4. Preventieve voorzieningen5. Bijzondere gevarenEr valt te beargumenteren dat juist 'bijzondere gevaren' de grootste risico's voor de brandweervormen en dus als eerste hoofdstuk genomen moet worden. Indien men dat liever doet, dan isdat vanzelfsprekend mogelijk, hoewel de meeste ongelukken ontstaan zijn in op het oognormale situaties. Het zijn deze grijze gebieden, de overgangen tussen routinesturing enregelsturing, die risicovol zijn, omdat men de situatie anders waarneemt dan hij in werkelijk-heid is en er zodoende een foute beslissing kan worden genomen. "Of er nu intuïtief of ratio-neel een beslissing wordt genomen, het is belangrijk dat een situatie herkend wordt als nieuwof bekend. Het uitgangspunt van een beslissing is inzicht in de situatie, (..) in de luchtvaartSituational Awareness genaamd. (Visser, Als de nood het hoogst is, 1997 blz 17).

Omgeving en buiten het gebouw

Checkpunt

Bereikbaarheid 2 AS, 1 AL

Bluswatervoorziening

Buurgebouwen / uitbreidingsmogelijkheden

Alle zijden toegankelijk

Gedaan Bijzonderheden

Figuur 3.6 Deel van de specifieke checklist voor preparatieve gebouwverkenning.

3.4 ConclusieHoofdstuk 3 beschrijft de twee delen van het instrument ter inventarisatie van de gevaren ineen verzorgingsgebied. Uit hoofdstuk 2 was al duidelijk geworden dat er meerdere doelen zijnna te streven met deze gevareninventarisatie. Voor het HVK-onderzoek zijn er tot nu toe 2uitgewerkt. De ene is een algemene gevareninventarisatie, te gebruiken voor de opstelling vanhet arbobeleid, het evalueren van de risicobeheersingmethodes, de analyse van standaardscenari-o's en overige scenario's (rampbestrijdingsplannen, aanvalsplannen, bijzondere omstandighe-den), enzovoorts. Het betreft met name beleidsvoorbereidende top-down doelen.De tweede checklist betreft een inventarisatie van indicatoren voor brand in gebouwen. Dezechecklist is preparatief bedoeld ter ondersteuning van besluitvorming onder tijdsdruk, en ismeer een bottom-up benadering.

17

4 Verloop van het onderzoek

"Het is een grote fout manschappen naar plaatsen te sturen, waar het slechts van het toevalafhangt, of zij er goed vanaf komen".

Brandbestrijding voor bevelvoerenden, Vermande, 1963

4.1 InleidingHoofdstuk 4 gaat in op het verloop van het onderzoeksproces vanaf paragraaf 4.2. De paragra-fen onder 4.3 vormen echter het zwaartepunt van dit hoofdstuk. Het zijn organisatiekenmer-ken, die van belang zijn bij de implementatie van het plan van aanpak (zie ook 3.3.2).

4.2 Beschrijving van de onderzoeksstappenIn het onderzoeksvoorstel d.d. 30/3/1998 is het volgende plan van aanpak beschreven:1. Inlezen en verzamelen van informatie;2. Structureren van informatie en samenstellen van mogelijke instrumentsindeling;3. Terugkoppeling met brandweercollega's (zowel uit Amsterdam als uit de rest van het land);4. Toetsing van het instrument voor het verzorgingsgebied regio Amsterdam;5. Aanpassen van het instrument;6. Schrijven van het onderzoeksverslag.

Dit plan van aanpak is voor het grootste deel gevolgd. Stap 2, de instrumentsindeling, heeftveel langer geduurd dan de bedoeling was. Het bleek moeilijker dan verwacht een instrumentte ontwikkelen dat aan de uitgangspunten, zoals beschreven in hoofdstuk 2, tegemoet komt.Bovendien leidde de eerste terugkoppeling tot zoveel opbouwende kritiek van met namecollega-officieren uit het land, dat er besloten is tot een tussentijdse aanpassing.Al met al was er binnen het tijdsbestek van het onderzoek geen tijd meer voor het vollediguitvoeren van stap 4. Dat betekent dat in vervolg op het tot nu toe gevoerde onderzoek, stap 4alsnog uitgevoerd zal worden. De belangrijkste activiteiten per stap van het onderzoeksprocesworden in de volgende paragrafen beschreven.

4.2.1 Inlezen en verzamelen van informatieBij het schrijven van het onderzoeksvoorstel (bijlage 1) bestond al een idee over de uitgangs-punten van het instrument. De uitgangspunten zijn in deze fase verder ontwikkeld (zie ookhoofdstuk 2). Het uitgangspunt 'aansluiten op bestaande systemen' heeft het meeste richtinggegeven aan het inlezen, alsmede de constatering dat de combinatie preventie-repressie verbe-terd zou moeten worden. Tijdens het lezen bleek dat de rijksmodulen weinig praktisch houvastboden om een instrumentsindeling te ontwerpen. Ook het 'groene boek' (CPR 16E) is zotheoretisch dat het slechts als achtergrondinfo bruikbaar is gebleken. Het onderzoek van hetNibra naar veiligheid bij repressie heeft vooral bijgedragen aan het uitwerken van het eerstehoofdstuk. De Brandbeveiligingsconcepten, alsmede de Handleiding brandweerzorg zijn defundamenten gebleken van de opzet van het instrument.

4.2.2 Structureren van informatie en samenstellen van instrumentsindelingIn het onderzoeksvoorstel is een mogelijke instrumentsindeling voorgesteld. Het was toen nogde bedoeling een instrument te ontwerpen dat het verzorgingsgebied integraal met de risico'sin kaart zou kunnen brengen. Daarvoor waren drie nivo's noodzakelijk, zo was beredeneerd.Nivo O geeft de contouren van de totale verzameling uitrukken weer, gecombineerd met de

18

typen risico's. Daarbinnen was een onderverdeling gemaakt, zodat men via deelverzamelingenop nivo l op nivo 2 uiteindelijk bij de standaardscenario's uit komt. Het was de bedoeling dater uiteindelijk een soort boomstructuur zou ontstaan, vormgegeven door middel van eenmatrix. Bij uitwerking bleek de linkerzijde van de matrix de voorgestelde structuur te belem-meren. Eigenlijk was er geen sprake van een matrix, omdat de linkerzijde onveranderd bleeftijdens het afdalen in de structuur. Daarom is uiteindelijk besloten, na clustering van de uit-draaien uit Arbac en bestudering van de literatuur, een nieuw startschema te maken. Dit werdde 'startmatrix', beschreven in hoofdstuk 3. Er was toen al een onderscheid gemaakt in deinventarisatie van het verzorgingsgebied en inventarisatie van risico's.

4.2.3 Terugkoppeling met de doelgroepEen eerste bespreking met Amsterdamse collega's (zowel uit de repressieve als uit de preven-tieve hoek) leverde de vraag op of de arbocoördinator nu al deze lijsten ging invullen. Maar datis dus niet de bedoeling. Het invullen van de lijsten is geen doel op zich, maar moet een on-derdeel zijn van het totale arbobeleid van een organisatie. Dat betekent dat er jaarlijks bekekenwordt welke projecten er uitgevoerd gaan worden, en daarbij hoort dan ook wie het projectgaat leiden. Daarnaast moet ook bekeken worden wat het doel is van het invullen van dechecklist. Onder 2.2.3 zijn verschillende doelen van de checklisten benoemd. Afhankelijk vanhet doel zal een projectverantwoordelijke worden aangewezen. Bij de verkenning van eengebouw kan dat bijvoorbeeld een bevelvoerder zijn, bij het opstellen van een aanvalsplan eenpreparatist, en bij de prioritering van gebouwen een preventist in samenwerking met de post-commandant. Bij die eerste besprekingen bleek verder dat een risico-inventarisatie en -evalua-tie conform artikel 4 niet mogelijk is. Dit wordt beschreven in hoofdstuk 1.Er zijn in verband met de validiteit van het instrument ook gespreksronden geweest in anderekorpsen uit het land:- Op 18 september tijdens een congres voor de regionale brandweer Noord-Oost Noord

Brabant.- Op 30 september tijdens een seminar van het Nibra, met brandweerofficieren uit verschillen-

de plaatsen van het land, vertegenwoordigers van het Nibra en van de chemische industrie.- Op 15 oktober tijdens een congres voor ploegchefs van de brandweer Den-Haag.Tevens zijn er exemplaren ter commentaar verstuurd aan de commandanten van Amstelveen enAlmere, een vertegenwoordiger van BZK, enkele leden van de NWK en veiligheidskundigenvan Hercules, Stork, Risc en MSA.

Deze besprekingen zijn van groot nut gebleken. Ze hebben onder andere bijgedragen aan deopstelling van de organisatiekenmerken in de paragrafen 4.3. Voornaamste leerpunt is dat nietiedereen staat te juichen bij het zien van de lijsten. Sommigen zien het nut ervan in, maar er zijnook mensen die vooral opkijken tegen de hoeveelheid werk die het oplevert, of die vinden datde brandweer helemaal niet zo gevaarlijk is. Daar wordt dan soms nog aan toegevoegd dat "diehele Arbowet onzin is en dat je steeds minder mag". Met name bij discussies over het absoluterisico van repressie in vergelijking met andere bedrijfstakken zoals de bouw, gingen de hakkenin het zand van een aantal brandweermensen. Opvallend was dat vertegenwoordigers uit deindustrie minder moeite hadden met die vergelijkingen. Zij waren eerder verbaasd over dereactie van de brandweer dan over het risico bij repressie.

4.2.4 Toetsing van het instrument voor de regio AmsterdamAls gevolg van eerste reacties op het instrument is extra tijd gestopt in het aanpassen van het

19

instrument. Daardoor heeft er geen uitgebreide toetsing aan het verzorgingsgebied Amsterdamkunnen plaatsvinden. Wel is er bij de aanpassing van het instrument een marginale toetsinggeweest, vooral om te checken of alle commentaar verwerkt was. Er zal na afsluiting van hetHVK-deel overleg met de Distriktshoofden plaatsvinden over de wijze waarop ze de lijsten inhun district willen en kunnen gebruiken (zie hoofdstuk 5).

4.2.5 Aanpassing van het instrumentOp grond van de besprekingen zijn er verscheidene aanpassingen aan het instrument verricht,waarvan de meesten ondertussen al benoemd zijn:- Het instrument is in twee delen verdeeld, een deel inventarisatie van het verzorgingsgebied,

en een deel inventarisatie van gevaren.- De relative ranking methodiek is op alternatieve wijze toegepast. Geen evaluatie met behulp

van R=ExBxW, maar expert judgment van blootstelling aan gevaar op basis van een stan-daardscenario.

- Toegevoegd zijn checklisten voor preparatieve verkenning van gebouwen, ter ondersteu-ning van de principes van het Naturalistic Decision Making. Dit werd met name ingegevendoor gesprekken met distriktshoofden in Amsterdam, die de kracht van het instrumentvooral zien in het oriënteren van ploegen in hun verzorgingsgebied.

4.2.6 Schrijven van het onderzoeksverslagZoekt en gij zult vinden. Gedurende het onderzoek raakte het uitzicht op een definitieve vormvan een instrument binnen de gestelde tijd steeds verder weg. Wat eerst als inventarisatiesyste-matiek bedoeld was, veranderde geleidelijk in een methode voor organisatieverandering. Deconclusie over het gehele onderzoek mag zijn dat zonder deze organisatieverandering er aan deveiligheid bij repressie te weinig fundamenteel verbeterd kan worden. Tijdens het schrijven vanhet onderzoeksverslag kwamen er steeds meer zaken boven tafel die ook te maken hadden metveiligheid bij repressie. Veel tijd is gaan zitten in het schiften van de informatie. Het onder-zoeksvoorstel heeft bij het schiften als zeef gewerkt, waardoor helaas niet alle bevindingen indit verslag konden worden opgenomen. Het voorliggende onderzoeksverslag moet daaromook gezien worden als tussenrapportage.

4.3 Relevante organisatiekenmerkenNaarmate het onderzoek vorderde kwam de scope enigszins te verliggen, van gevareninventa-risatie en risico-evaluatie naar organisatieverandering. Veel brandweermensen zien het nut invan gevaren-inventarisatie, maar ze zien vooral het nut van oplossingen om de veiligheid tevergroten. Dergelijke oplossingen zijn echter niet zonder meer in te voeren, omdat fundamen-tele veranderingen in het optreden van de brandweer korps overstijgend zijn en dus per defini-tie niet door het inventariserende korps zelfstandig kunnen worden ingevoerd. Paragraaf 4.3beschrijft de kenmerken van de Nederlandse brandweer. Deze kenmerken zijn op te vatten alsrandvoorwaarde voor organisatieverandering. Ze zijn gedestilleerd uit de gespreksronden en deopmerkingen op eerdere versies van voorliggend verslag, en zijn van een theoretische onder-grond voorzien met behulp van beginselen uit de HVK-opleiding.

20

4.3.1 De cultuur van de reddingDe focus van de brandweer is van begin af aan extern gericht geweest. Het ging en gaat om hetredden van onschuldige burgers, waarbij brandweermensen grote risico's voor hun eigen levennemen. De brandweerman die iemand redt is een held, mocht hij tijdens een redding zelfomkomen dan is er sprake van sneuvelen, en "gaf hij zijn leven voor een ander". Deze risico'sworden door de maatschappij aanvaardt en deels ook geromantiseerd middels het maken vanvergelijkingen met oorlogvoering en het offeren van je leven voor een ander. Hoe nobel ook, eris niks romantisch aan het verliezen van je leven, ook niet als het was om iemand anders teredden. Toch gelden reddingsacties als legitimatie voor het nemen van grote risico's. De vraagis wanneer risico's zo groot worden dat ze onaanvaardbaar worden. Voor de beantwoordingvan deze vraag is een set beslissingsregels nodig die de huidige besluitvormingswijze overstijgt.In paragraaf 4.3.2 wordt hier verder op ingegaan.

4.3.2 De brandweer stuurt vooral op de inputAls de brandweerorganisatie beschreven wordt als een regelkring, dan valt op dat er nauwelijksnormen zijn waarmee de kwaliteit van de output kan worden beschreven.

* Waarneming bevelvoere* Arbo on miiieuwetgevi* Aansprakelijkheid

Figuur 4.1 Brandbestrijding als regelkring.Uit deze afbeelding van een regelkring blijkt dat de brandweer nauwelijks normen kent om de kwaliteit van denormen te beoordelen. Ook de koppeling tussen input en output behoeft verbetering. Het ontwikkelen van eenhogere regelkring is daarvoor noodzakelijk, maar tot nu toe achterwege gebleven; vandaar de '??'.

Dat wil zeggen, de output is een gebluste brand en een gered slachtoffer, maar er zijn geenindicatoren voor een 'goed' gebluste brand. De normen die er zijn om de output te beoordelenzijn grotendeels afkomstig uit arbo- en milieuwetgeving voor wat betreft brandbestrijding, enuit de medische wereld voor wat betreft technische hulpverlening.Omdat een duidelijke eigen normstelling ontbreekt, is de bevelvoerende ter plaatse degene diemoet beoordelen of de ingezette bestrijdingsmethode goed is, dan wel dat er iets anders moetgebeuren. Het is niet mogelijk zijn eigen acties te toetsen aan een geaccepteerde norm. Datbetekent dat bevelvoerenden in sommige situaties aan hun lot worden overgelaten. Moet hijbijvoorbeeld bij een brand in een opslagruimte voor radio-actief afval proberen besmet water te

21

voorkomen, of moet hij besmette rook tegengaan? Er zijn door de brandweer geen regelsgeformuleerd om dergelijke dilemma's adequaat aan te pakken.De input daarentegen is wel sterk gereguleerd. BZK, NBBE, gemeente en regio waken overwie er wanneer met welke opleiding wat mag doen. Het is echter de vraag in hoeverre de inputmee-evolueert met de praktijk. Een gevaren-inventarisatie van de repressie zou de link tussende output en de input kunnen leggen, en wellicht de eerste stap zijn in de ontwikkeling van eenhogere regelkring die outputnormen genereert en het primaire proces bijstuurt.

4.3.3 Slechte afstemming in de veiligheidsketenDe veiligheidsketen is in 1993 door BZK gepresenteerd, en vormt de basis van de IntegraleVeiligheidsrapportage. De veiligheidsketen beschrijft de verschillende fasen waarin aan veilig-heid en dus risicobeheersing gewerkt kan worden. Uitgangspunt daarbij is dat voorkomen vanrisico's beter is dan bestrijding van risico's.

PRE- PR.E —f AR.AT I E

REPRESSIE NAZORG

Figuur 4.2 Schematische weergave van de veiligheidsketeu.

In de veiligheidsketen is echter nauwelijks tot geen aandacht voor arbeidsveiligheid. Sterkernog, in sommige gevallen wordt de externe veiligheid verbeterd, maar gaat dat ten koste vande arbeidsveiligheid. In het Brandbeveiligingsconcept 'Beheersbaarheid van brand' wordt eenrekenmethode voorgesteld, waarmee bij een gegeven maximale vuurbelasting de brandcompar-timentsgrootte wordt berekend. De binnenaanval is onderdeel van die berekening; als debrandweer een binnenaanval kan doen, dan mag het compartiment twee keer zo groot worden.Zodoende ontstaat een paradoxale situatie: het vergroten van het compartiment door hetnemen van een risico (de binnenaanval) leidt tot het mogen bouwen van een groter comparti-ment, waardoor de risico's tijdens een binnenaanval toenemen. Het is illustratief voor deslechte afstemming tussen preventie en repressie in de veiligheidsketen, geeft aan dat deschakels verschillende doelen nastreven, en geeft bovendien aan dat de focus van de brandweerzo gericht is op externe veiligheid dat de arbeidsveiligheid in het gedrang komt.

4.3.4 De kroonjuwelen zijn (te) goed beschermdOndanks de toegenomen aandacht voor veiligheid bij repressie is er tot nu toe geen fundamen-tele wijziging doorgevoerd van de klassieke brandbestrijdingsfilosofie verkennen-blussen-ventileren. Deze filosofie is gestoeld op de drie zijden van de branddriehoek, waarbij hettoevoegen van zuurstof leidt tot branduitbreiding. Het idee is dat de deuren en ramen bijbinnenverkenning dicht moeten blijven, teneinde de brand niet aan te wakkeren. Nadeel daarbijis dat hitte en rook ook binnen blijven, waardoor de arbeidsomstandigheden flink verslechte-

22

ren, en de verkenning vertraagd wordt. De vertraagde verkenning, en de aanwezigheid vanhitte en rook verkleinen bovendien de overlevingskansen van slachtoffers.Als alternatiefis er de buitenaanval, maar dit maakt het onmogelijk slachtoffers te redden. Eenaanpassing van de brandbestrijdingsfilosofie ligt daarom meer voor de hand. Het gaat daarbijniet om het afschaffen van verkennen-blussen-ventileren, maar om het toevoegen van andereinzetvolgordes. Zoals bijvoorbeeld ventileren-verkennen-blussen; Hitte en rook wordenafgevoerd, arbeidsomstandigheden verbeteren en de frisse lucht maakt de overlevingskansenvan slachtoffers groter. Uit Amerikaans onderzoek met overdrukventilatoren blijkt dat eengrote toevoer van lucht zorgt voor een zodanige afkoeling van de binnenatmosfeer dat eenflash-over voorkomen wordt. Bovendien zorgt de zuurstof ervoor dat de gassen beneden deonderste explosiegrens komen. Er is meer te vertellen over brandbestrijdingsfilosofie, maar datligt buiten het kader van deze scriptie. Het is ter illustratie van het feit dat de brandweerweliswaar bezig is met risicobeheersing, maar dat ze daarbij fundamentele wijzigingen van de'produktiewijze' vermijdt. Dit punt is tijdens onderzoeksbesprekingen diverse malen terdiscussie gekomen. Het probleem is dat niemand de verantwoordelijkheid neemt om zelfstan-dig de nationale wijze van optreden aan te passen. Ergens tussen BZK, de CCRB, het Nïbra,de Nederlandse gemeenten en de NBBE ligt de mogelijkheid en de onmogelijkheid om funda-menteel onderzoek naar brandbestrijding te starten en in stand te houden. Dit fundamenteelonderzoek moet er voor zorgen dat de kroonjuwelen regelmatig uit de kluis worden gehaald,en met behulp van geaccepteerde methodes worden opgepoetst zodat de glans er op blijft.Zolang dergelijk geaccepteerde methodes er niet zijn, worden de kroonjuwelen steeds doffer inhun kluis.

4.3.5 Er wordt weinig geëvalueerdDe brandweer houdt niet van schrijven. Dat uit zich onder meer in het ontbreken van schrifte-lijke evaluaties. Van enkele grote incidenten zijn evaluaties beschikbaar, en bij zware ongeval-len doet de brandweerinspectie onderzoek naar mogelijke oorzaken en verbeterpunten. Overhet algemeen wordt er echter weinig geëvalueerd, waardoor er minimale feedback is op deoutput. Individuele bevelvoerenden en brandwachten zullen wel ervaring opdoen, en daar hun ,voordeel mee doen, maar dat is wat anders dan leren. Laat staan dat de organisatie leert.

4.3.6 Weinig mogelijkheid tot realistisch oefenenHet effect van weinig evalueren van praktijksituaties wordt versterkt door het ontbreken vanrealistisch oefenen. Er zijn weinig mogelijkheden in Nederland om daadwerkelijk hittebelastingte ervaren, en om te oefenen met verschillende wijzen van blussen. Het komt daarom nogsteeds voor dat mensen volledig zijn opgeleid tot brandwacht zonder dat ze ooit vuur enblussing ervaren hebben. Los daarvan is de les- en leerstof voornamelijk gegroepeerd omteksten. In modules repressie zijn allerlei lijsten met indicatoren en kenmerken opgenomen. Eris vrijwel geen audiovisuele ondersteuning van de leerstof, zodat de opleiding voor een grootdeel een papieren constructie is. Dit is voor een praktijkgericht beroep als de brandweerverbazingwekkend. Uit het Nibra-onderzoek blijkt bovendien dat bevelvoerenden ondertijdsdruk niet via rationele besluitvorming werken, maar op basis van intuïtie en ervaring toteen besluit komen. Dat zou er toe moeten leiden dat de ervaring van betrokkenen (kunstmatig)wordt vergroot middels het aanbieden van audiovisueel materiaal en evaluaties van incidentenvan anderen (Naturalistic decision making, Klein). Uit cognitie-onderzoek blijkt dat mennamelijk ook van ervaringen van anderen kan leren, je hoeft niet alles zelf mee te maken.Dergelijke ervaringen moeten dan wel passen in een mentaal beeld van mensen. Dit wordt

23

vicarious learning genoemd (Bandura, 1969). Bovendien treedt leren pas op als de aangebodenleerstof weliswaar nieuwe elementen bevat, maar tevens aansluit bij de al bestaande kennis vanmensen. Vygotsky noemt dit de zone van naaste ontwikkeling (Vygotsky, 1979).

4.3.7 Er bestaat geen Brandweer NederlandNederland bestaat uit 548 gemeenten, en minimaal evenveel brandweerkorpsen. Elk korps isanders, met een eigen cultuur, eigen geschiedenis, eigen opvattingen, eigen kennis en ervaring,enzovoorts. Er zijn vanzelfsprekend ook overeenkomsten, maar het zijn juist de verschillen dieer toe doen. Desalniettemin wordt de nadruk gelegd, ook vanuit BZK, op de overeenkomsten.Dit komt vooral tot uiting in het feit dat de vrijwilligers en beroeps aan dezelfde (opleidings)-eisen moeten voldoen, terwijl eigenlijk de risico's in het verzorgingsgebied leidend zoudenmoeten zijn voor oefening, opleiding, procedures, enzovoorts. Zolang het brandweeroptredenvooral gestuurd wordt door de inhoud van de Rijksmodulen, zal er geen meerderheid te vindenzijn voor het aanpassen voor het enige waar overeenstemming over is: datgene wat er al was.Het gevolg is, dat onder druk van de werkgeversverantwoordelijkheid zoals beschreven in deArbowet, korpsen op eigen houtje gaan zoeken naar oplossingen voor de door hun ervarenproblemen, zonder iets echt fundamenteel te kunnen veranderen. Dat is gelijk aan het treffenvan veiligheidsvoorzieningen op een onveilig proces, terwijl eigenlijk de intrinsieke veiligheidvan het proces zelfvergroot moet worden.

4.4 ConclusieDe Nederlandse brandweerorganisatie heeft een aantal specifieke kenmerken die veranderings-processen bemoeilijken. Vergroten van de arbeidsveiligheid is een veranderingsproces, en heeftalleen kans van slagen als rekening wordt gehouden met die specifieke kenmerken. Uitgedruktin managementtermen zijn het vooral systemen en cultuur die de brandweerorganisatie kenmer-ken. Een plan van aanpak zal daar dan terdege rekening mee moeten houden. De nauweverwevenheid van systemen met cultuur ("Zo doen wij dat hier, jongen"), vormt een extrahindernis, waarvoor alleen een structurele oplossing soelaas kan bieden. De ingewikkeldeverantwoordelijkheidsverdeling tussen rijk, regio en gemeente maakt zo'n structurele oplossingtot een moeizame, lange-termijn operatie. Voor de korte termijn zijn er vooral oplossingenmogelijk in de vorm van realistisch oefenen, meer evalueren en het stimuleren van naturalisticdecision making in opleiding, oefening en procedures. Dat komt overeen met de aanbevelingenuit het Nibra-onderzoek (Veiligheidsrisico's bij repressief optreden, 1998).

24

5 Conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek

"Doorrijden, daar zijn we brandweer voor".Emeis, Brand in Mokum, 1974.

5.1 InleidingHet motto van dit laatste hoofdstuk is op twee manieren uitlegbaar. De eerste manier wordtbeschreven in paragraaf 4.3.1, 'cultuur van de redding', en is het arbeidsethos van de brand-weer samengevat in één zin. Kernachtiger las ik het nooit.De tweede interpretatie slaat op het vervolgonderzoek wat na dit HVK-onderzoek zal moetenplaats vinden. Want er valt nog het één en ander uit te leggen voordat er daadwerkelijk eengevareninventarisatie van repressie zal plaatsvinden door een ander dan de ontwerper van dechecklisten. Acties voor vervolgonderzoek worden beschreven in 5.3. Paragraaf 5.2 trekt eerstenkele conclusies op basis van dit HVK-onderzoek.

5.2 Conclusie"Hoe moet een instrument eruit zien dat bedoeld is voor de inventarisatie van de risico's in hetverzorgingsgebied van een willekeurig brandweerkorps"? Dat was de onderzoeksvraag waar-mee het HVK-onderzoek startte. Eenjaar later kan worden vastgesteld dat de onderzoeks-vraag eigenlijk een onmogelijkheid inhield. Risico-inventarisatie en -evaluatie, zoals bedoeld inde Arbowet, is voor repressie niet uitvoerbaar. Maar er is een alternatief, en dat wordt in ditonderzoek uitgewerkt. Het instrument heeft als basis een gevareninventarisatie. Deze gevaren-inventarisatie moet worden vergeleken met risicobeheersingsmethoden die al gebruikt wordenin het korps. Eigenlijk moet een portfolio van veiligheid worden opgesteld met alle methodendie een korps gebruikt. Mocht blijken dat bepaalde gevaren niet adequaat beheerst worden, danzal in het plan van aanpak beschreven moeten worden hoe die lacunes opgevuld moetenworden. Uit de besprekingen bleek dat zo'n plan van aanpak wel eens korps overstijgend zoukunnen zijn, bijvoorbeeld waar het gaat om aanpassing van inzetmethodes.De eerste conclusie is dat een optimale risicobeheersing bij repressie samengaat met eenorganisatie-verandering. Dit zal gezien de organisatiekenmerken van de brandweer langere tijdin beslag nemen en vergt de inzet van Rijk, Regio's en Gemeenten. Dit neemt niet weg dat elkkorps in het eigen plan van aanpak verbeteringen moet opnemen die men zelf kan realiseren.

Er zijn ook korte-termijn oplossingen. Uitgangspunt voor die korte-termijn oplossingen is deconstatering dat de bevelvoerende ter plekke degene is die in de praktijk een risico-evaluatietoepast. De meeste winst voor veiligheid kan daar dus behaald worden. Met behulp van deprincipes van het Naturalistic Decision Making kan de risico-evaluatie van bevelvoerendenaanzienlijk verbeterd worden. Belangrijke elementen uit de NDM-principes zijn het (kunstma-tig) vergroten van de ervaring van bevelvoerenden door middel van audiovisuele ondersteuningvan les en leerprogramma's, realistisch oefenen, verbeteren van evaluaties, en ontwikkelen vanprocedures gebaseerd op de gevareninventarisatie van het verzorgingsgebied. Dit alles om deherkenning van situaties te vergroten. De specifieke checklisten voor gebouwverkenning die indit onderzoek zijn ontwikkeld ondersteunen de principes van NDM en sluiten aan bij depraktijk van de bevelvoerenden. Elk korps kan de specifieke checklisten gebruiken om com-plexe gebouwen in het verzorgingsgebied te verkennen.De tweede conclusie is dat voor de korte en middellange-termijn mogelijkheden aanwezig zijnom de veiligheid te vergroten. Deze principes zijn gebaseerd op Naturalistic Decision Making.

25

5.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoekOp grond van het HVK-onderzoek zijn meerdere vervolgonderzoeken gepland, waarvan deeerste twee door de schrijver van dit onderzoek zullen worden opgezet.

1. Inhoudelijke uitwerking van onderdelen van dit onderzoek is noodzakelijk. Het betreft eenverdere uitwerking van de verdeelschema's, het opstellen van standaardscenario's en deuitwerking van standaardgevarenprofielen. Tot slot zal onderzocht moeten worden welkestructuur van risicobeheersingsmethoden gehanteerd kan worden, ter ondersteuning van hetontwikkelen van veiligheidsportfolio's. Het mooiste zou zijn indien er een geautomatiseerdmodel ontwikkeld en uitgegeven kan worden. Het Nibra en BZK zullen benaderd wordenmet de vraag of men bereid is de verdere uitwerking van het instrument te ondersteunen. Opgrond van het tot nu toe bereikte resultaat hebben medewerkers al interesse getoond.Gepoogd zal worden een landelijke werkgroep op te richten, die op zijn minst als klank-bordgroep wil functioneren.

2. Het instrument moet verder worden getoetst aan de werkelijkheid. Het is de bedoeling ommet name de lijsten voor preparatieve gebouwenverkenning in de Distrikten in Amsterdamuit te proberen. Daartoe is al contact gelegd met één van de drie Distriktshoofden die zichbereid toonde mee te werken. Ook de commandant van Amstelveen heeft aangegeven meete willen werken aan een pilot. Voor deze pilots zal een instructie moeten worden ontwik-keld, inclusief een schriftelijke handleiding. De instructie kan worden gebaseerd op deworkshops die voor brandweer Den-Haag en de regio Noord-Oost Noord Brabant zijngebruikt. Voor de voorbereiding en de ondersteuning van de pilots zal een kleine Amster-damse werkgroep worden opgezet, bestaande uit een kazernechef, een bevelvoerder, eenofficier van preparatie en de schrijver dezes. Indien de landelijke werkgroep zoals hierbovenomschreven interesse heeft om elders pilots te starten dan is dat mogelijk, maar dat zal dooranderen begeleid moeten worden in verband met de benodigde tijdsinvestering.

3. Tot slot zijn er nog enkele aanbevelingen voor onderzoek die grotendeels buiten de in-vloedssfeer van de schrijver liggen, maar die desondanks genoemd moeten worden.

Start fundamenteel onderzoek naar brandbestrijding en inzetwerkwijzen (de kroonju-welen). De aandacht moet daarbij vooral liggen op het ontwikkelen van een hogereregelkring. Dat onderzoek moet ook procedures over het onderhoud en aanpassingvan de werkwijze ontwikkelen, en een duidelijke bevoegdheidsverdeling vastleggen.De afstemming tussen preventie en repressie in de veiligheidsketen moet verbeterdworden. Inzetplannen moeten afgestemd worden op de brandpreventieve eisen vaneen pand. Omgekeerd moet preventie rekening houden met de arbeidsveiligheid vanbrandbestrijders. Richt de focus zowel intern als extern, en gebruik de veiligheidske-ten voor arbeidsveiligheid.Ontwikkel audiovisuele ondersteuning voor les- en leerstof, ontwikkel een evaluatie-protocol en bevorder realistisch oefenen. Oftewel, geef uitwerking aan de principesvan het Naturalistic Decision Making.

Afsluitend kan gesteld worden dat de praktijk van repressie weerbarstig is, weerbarstiger danvooraf gedacht. Er is nog heel veel werk te verzetten tot het signaal 'Brandweer meester'.Maar we gaan door, want daar zijn we brandweer voor.

26

Literatuurlijst

Al-L Arbo- en verzuimbeleid. Den Haag, 1997. Ministerie van Sociale Zaken enWerkgelegenheid.Aanbesteed en opgeleverd. Arnhem 1998. Nibra.Aanvulling Technische Hulpverlening. Den Haag, 1992. Directie Brandweer.Arbobesluit compleet. 3e gewijzigde druk, Amsterdam, 1997. NIA'TNO.Arbodeskundige zoekt risico's. Amsterdam, 1996. NIA.Arbowet compleet. 7e gewijzigde druk, Amsterdam, 1997. NIA.Bandura, A., Principles of Behaviour modification. New York, 1969.Boven, P. van, Brand! Alarm!. Amsterdam, 1948.Brandbestrijding voor bevelvoerenden bij de brandweer. Ijmuiden, 1963.Brandbeveiligingsconcept Beheersbaarheid van brand. Den Haag, 1996.Brandbeveiligingsconcept Cellen en Cellengebouwengebouwen. Den Haag, 1994. DirectieBrandweer.

Brandbeveiligingsconcept Gebouwen met publieksfunstie. Den Haag, 1995. DirectieBrandweer.Brandbeveiligingsconcept Gezondheidszorggebouwen. Den Haag, 1994. Directie Brandweer.Brandbeveiligingsconcept Industriegebouwen. Den Haag, 1995. Directie Brandweer.Brandbeveiligingsconcept Kantoorgebouwen. Den Haag, 1996. Directie Brandweer.Brandbeveiligingsconcept Logiesgebouwen en bijzondere woongebouwen. Den Haag, 1996.Directie Brandweer.Brandbeveiligingsconcept Onderwijsgebouwen. Den Haag, 1995. Directie Brandweer.CPR 16Er Methods for the determination of possible damage. Voorburg, 1992.Emeis, M.G., Brand in Mokum. Amsterdam, 1974.

Flin, R., Sitting in the hot seat. Chichester, 1996.Handleiding Brandweerzorg. Den Haag, 1992. Directie Brandweer.Handleiding voor de brandweer. Den Haag, 1957.

Handleiding voor risicobeoordeling op het werk. Luxemburg, 1996. Europese Commissie.Heijden, J. van der, Beschrijving der nieuwlijks uitgevonden en geoctrojeerde slang-brandspuiten en haare wijze van brand-blussen. Amsterdam. 1735. Herdruk 1968.In 't Veld, J., Analyse van organisatieproblemen. Houten, 1996.Inventarisatiesysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer versie 2. Den Haag, voorbewerking,1997.Jaarboek 1946-1947, Nederlandsche vereeniging van brandweercommandanten Scheveningen,1947.

Kwaliteit van het represieve personeel. Den Haag, 1997. Inspectie Brandweerzorg enRampenbestrij ding.NEN 1050r Veiligheid van machines. Principes voor de risicobeoordeling. Delft, 1997.Nederlands Normalisatie Instituut.Oomes, E.J., Arbeidsomstandigheden bij de brandweer. Lelystad, 1997.Reason, J., Human error. Cambridge, 1990.Rijksmodule Adjunct-Hoofdbrandmeester Repressie. Arnhem, 1996.Rijksmodule Gevaarlijke stoffen Onderbrandmeester. Arnhem, 1995.

Rijksmodule keuze Brandmeester. Arnhem, 1996.Rijksmodule Repressie Onderbrandmeester. Arnhem, 1995.Schouten enNelissen, ESM-modeL een diagnose instrument. Amsterdam, 1997. StichtingPHOV.Veiligheid bij brandweeroptreden. Arnhem, 1996. Nibra.

Veiligheidsrisico's bij repressief optreden. Arnhem, 1998. Nibra.Visser, A., Als de nood het hoogst isr.... Nijmegen, 1997.Vygotsky, L.S., Mind in Society. Cambridge, 1978.

Bijlagen

I. Het onderzoeksvoorstel d.d. 30/3/1998, inclusief de formele goedkeuring door deexamencommissie.

u. Het instrument voor gevareninventarisatie.

Inventarisatie verzorgingsgebied 01

Algemene gevarenchecklist repressie 16

Checklist preparatieve gebouwverkenning 20

Bijlage L

Het onderzoeksvoorstel d.d. 30/3/1998, inclusief de formele goedkeuring door deexamencommissie.

Onderzoeksvoorstel eindopdracht HVK van Ed Oomes, groep Utrecht 9,30/3/1998

Een model voor het inventariseren van bijzondere risico's in hetverzorgingsgebied van brandweerkorpsen.

1. Inleiding.Het ISAB (InventarisatieSysteem Arbeidsomstandigheden Brandweer) is een branchespeci-fiek risico-inventarisatie instrument. Beginjaren negentig werd de eerste versie door hetministerie van Binnenlandse Zaken (BiZa) ter beschikking gesteld aan de brandweer. Inmid-dels is de eerste versie door de tijd ingehaald, en is er een tweede versie ontwikkeld door eenstudent van de HVK. Tijdens het schrijven van voorliggend onderzoek wordt er door BiZabekeken hoe de tweede versie gepresenteerd zal worden. Via-via zijn er echter wel enigeexemplaren in het land verschenen. Ook de brandweer Amsterdam heeft een ISAB 2 verkre-gen, en zal met behulp daarvan in het voorjaar van 1998 de tweede RIE in haar geschiedenisopstellen.

Het ISAB bevat een groot aantal checklisten, onderverdeeld naar de organisatievorm van debrandweer. Zo is er een lijst voor het algemene arbobeleid, maar er zijn ook checklistengericht op de kazerne, het kantoor, en de repressie. Er is bovendien de mogelijkheid eenonderscheid te maken naar beroeps en vrijwilligers.

Gezien de compleetheid van ISAB is het opmerkelijk dat één van de grootste risico's voor debrandweer, namelijk incidentbestrijding, slechts met drie vragen wordt vereerd:

-7.4 Is er een inventarisatie van de bijzondere gevaren in het verzorgingsgebied?-7.4. l Zijn er in verband hiermee inzetprocedures en aanvalsplannen en eventuele

bijzondere veiligheidsprocedures?-7.4.2 Worden deze actueel gehouden?

ISAB geeft geen aanwijzingen hoe een dergelijke inventarisatie eruit moet zien. De vraag is ofer wellicht behoefte bestaat aan een hulpmiddel die de bijzondere gevaren in het verzorgings-gebied helpt te inventariseren.

2. Aanleiding voor een onderzoek.De brandweer is een organisatie met een grote ervaring op het gebied van incidentbestrijding.In de loop van de jaren is er in de praktijk een systeem ontstaan waarmee men veilig kanoptreden, ondanks de fysiek vijandige omgeving bij brand en ongevallen. Naast deze inzetpro-cedures wordt er gebruik gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen. Deze PBM zijn inde regel voldoende om de meest voorkomende gevaren het hoofd te kunnen bieden, zo is deindruk. Er zijn in ieder geval niet veel gevallen bekend waarin de PBM of de inzetproceduresniet toereikend zijn geweest.Desalniettemin hebben sommige ongevallen een lange nasleep. Neem nu de Bijlmerramp. Vijfjaar na dato is er nog steeds discussie over de risico's die men gelopen heeft als gevolg vanhet mogelijk inademen van verarmd uranium. Hadden deze risico's voorkomen kunnenworden als er een inzetprocedure was geweest waarin wordt gewezen op de mogelijke aanwe-zigheid van uranium? Had er een dergelijke procedure moeten zijn?Gezien de aanwezigheid van Schiphol in de buurt van Amsterdam is er een kans op hetneerstorten van een vliegtuig. Dit valt inderdaad te zien als een bijzonder gevaar, en rechtvaar-digt dus een eigen procedure. Omdat ik in Amsterdam werk weet ik dat er een rampbestrij-dingsplan vliegtuigongevallen is. Dit rampbestrijdingsplan gaat echter alleen in op alle

brandweertechnische details voor een succesvolle hulpverlening. Er is geen aparte paragraafmet betrekking tot de veiligheid en gezondheid van de rampbestrijders. Het uitgangspunt isblijkbaar dat de huidige PBM in de meeste gevallen wel voldoen. Maar is dat ook zo? Of ishet een blinde vlek in de werkmethodes van de brandweer? Hoe kan de brandweer nagaan ofde inventarisatie van bijzondere gevaren afdoende is geweest? Deze vraag vormt de aanlei-ding van dit onderzoek.

3. Probleemstelling.Elke organisatie is verplicht op grond van de arbowet een inventarisatie te maken van degevaren in verband met de arbeid. Het gaat daarbij met name om de gevaren die voor dewerkgever te voorzien en te beheersen zijn. In de loop van de tijd zijn er een groot aantalchecklisten ontwikkeld om deze gevaren te inventariseren. Ook de brandweer heeft eendergelijke checklist tot zijn beschikking. Deze checklist richt zich vooral op de gevaren in deeigen organisatie, en slechts deels op de gevaren in het verzorgingsgebied.Over het algemeen zullen de gevaren voor de brandweer zich echter niet in de eigen organisa-tie voordoen, maar in het verzorgingsgebied. Om een goed inzicht te verkrijgen in de gevarenin het verzorgingsgebied is een instrument ter ondersteuning noodzakelijk. Tot nu toe is eendergelijk instrument nog niet ontworpen. Dit onderzoek gaat over het ontwerpen van eeninstrument om de risico's in het verzorgingsgebied te inventariseren. De probleemstelling isconcreet:

Hoe moet een instrument eruit zien dat bedoeld is voor de inventarisatie van derisico's in het verzorgingsgebied van een willekeurig brandweerkorps?

3.1 Beschrijving van het eindproduct.De beschrijving van het eindproduct valt in twee delen uiteen.

l. Het eindproduct van het onderzoek moet een instrument zijn dat door een korps gebruiktkan worden om de gevaren in het eigen verzorgingsgebied te inventariseren. Het is debedoeling dat het instrument een aantal beginselen bevat om risico's te classificeren.

Nivo l(ter illustratie)

Veiligheidsrisico' s- fysische risico's- agressie/geweld risi-co's- mechanische risico's- elektrische risico's- chemische risico's

Brandbestrij-ding

Technischehulpverlening

Duiken Ongevallen metgevaarlijke stoffen

Gezondheidsrisico' s- fysische risico's- chemische risio's- biologische risico's- fysieke risico's- perceptie risico's

(Dit schema dient ter illustratie van het eindproduct, kan echter nog gewijzigd worden tijdens het onderzoek)

Het instrument is opgezet in de vorm van een matrix. De ene zijde bevat de vier hoofdklus-sen van de brandweer: brandbestrijding, technische hulpverlening, duiken en ongevallenmet gevaarlijke stoffen.De andere zijde beschrijft de gevaren op het gebied van veiligheid en gezondheid. Hierbijmoet gedacht worden aan de gevarenindeling zoals gehanteerd in de bijlage van NEN1050, aangevuld met enkele specifieke gevaren voor het brandweerwerk algemeen of vooreen standaardincident in het bijzonder. Dit zal in de scriptie nader uitgewerkt worden.

Naar verwachting zal het instrument drie nivo's bevatten. Het eerste nivo is de algemenevorm van het instrument, zoals hierboven omschreven. Het tweede nivo is een verdereverdieping van de matrixvakken. Zo kan er per vak een blokschema gemaakt worden,waarin te onderscheiden standaardincidenten worden beschreven. Voor deze onderverde-ling wordt gebruikt gemaakt van standaard incidentomschrijvingen (zogenaamde aardco-des) van de Alarmcentrale. Tevens zal het SAVE-zorgnormenonderzoek als input dienen.Het SAVE-onderzoek beschrijft standaardklussen alsmede het materieel dat noodzakelijk isom die klussen te klaren. Er zal zoveel als mogelijk is worden aangehaakt bij bestaandebegrippen en methodes uit de brandweerdisciplines preparatie, preventie en repressie.

Nivo 2 (ter illustratie) Brandbestrijding

Veiligheidsrisico' s BRAND

Gezondheidsrisico' s Binnenbrand———————- Binnenbrand laagbouwpand- Binnenbrand hoogbouwpand- Binnenbrand in metroEnzovoorts

-Buitenbrand- Buitenbrand trein- Buitenbrand metro- Buitenbrand gras/rietEnzovoorts

(Dit schema dient ter illustratie van het eindproduct, kan echter nog gewijzigd worden tijdens het onderzoek)

Elk standaardincident krijgt een nummer. Dit nummer verwijst naar een verdere uitwerkingvan het incident in veiligheid en gezondheidsrisico's. (De uiteindelijke vormgeving vannivo 3 moet middels het onderzoek nader worden vormgegeven)Of een standaardincident van toepassing is voor een korps is geheel afhankelijk van hetverzorgingsgebied. Het instrument biedt een kader om het verzorgingsgebied gestructu-reerd door te lopen op te verwachten risico's tijdens incidentbestrijding. De inventarisatievan deze risico's dient door het korps zelf gedaan te worden. De risico's moeten vervol-gens worden gerankt, met behulp van de formule 'risico is effect x waarschijnlijkheid xblootstellingsfrequentie'.Het is tevens de bedoeling dat het instrument een zekere heuristiek bevat, dat wil zeggen,dat op grond van praktijkervaringen (of taakverbreding/verrijking van de brandweer) er opeenvoudige wijze een uitbreiding van het instrument kan plaatsvinden. Het moet een

levend instrument worden.Dit deel van het onderzoek zal, gezien het te verwachten aantal pagina's, hoogstwaarschijn-lijk in de bijlage terug te vinden zijn.

2. De scriptie zelf moet een beschrijving worden van het onderzoek. Er zal verslag wordengedaan van de bevindingen tijdens het onderzoek. Toegelicht wordt welke methodieken tengrondslag liggen aan het instrument. Tevens zullen er in het verslag onderbouwingenworden gegeven van de gebruikte classificatiemethodes. Er zal ook een beschrijvingworden opgenomen hoe het instrument te gebruiken. Tot slot worden er suggesties gedaanvoor risicobeheersing tijdens incidentbestrijding. Deze suggesties zullen in eerste aanlegalgemeen van aard zijn, omdat de specifieke risico's situatie-afhankelijk zijn. Gedacht kanworden aan suggesties die de inzet raken, zoals korte inzettijd, afscherming zoeken ofbesluiten om niet in te grijpen. Het is echter vooral de bedoeling dat het instrument onder-steunt bij het vooraf inventariseren van risico's in het verzorgingsgebied. Het instrumentkan niet worden toegepast bij incidentbestrijding zelf. Vanzelfsprekend kan er wel geoe-fend worden op de aanvalsplannen en procedures die als risicobeheersingsmethode uit debus komen, waarbij vooraf aangetekend wordt dat de specifieke uitwerking van aanvals-plannen en procedures situatie-afhankelijk zijn en dus door het betrokken korps of de regionader moeten worden uitgewerkt. Dit zal tijdens het onderzoek verder aan bod komen.

3.3 Plan van aanpak voor de HVK-scriptie.Het plan van aanpak omvat een aantal fases:1. Inlezen en verzamelen van informatie2. Structureren van informatie en samenstellen van mogelijke instrumentsindeling3. Terugkoppeling met brandweercollega's (zowel uit Amsterdam als uit de rest van het land)4. Toetsing van het model voor het verzorgingsgebied regio Amsterdam5. Aanpassing van het model6. Schrijven van het onderzoeksverslag

4. Implementatie en evaluatie van het modelIn eerste instantie was het de bedoeling om zowel het model te ontwerpen als een deel van deinvulling te implementeren. De volledige invulling van het model voor het verzorgingsgebiedAmsterdam is echter onmogelijk binnen de tijdsbestek van het onderzoek. Er zijn immersnogal wat bijzondere gebouwen en industrie. Met name de Westpoort, de universiteiten, deinfrastructuur en de ziekenhuizen zullen veel tijd kosten. Er zullen waarschijnlijk gesprekkengevoerd moeten worden met bedrijfsdeskundigen of veiligheidskundigen, en dat kost veel tijd.Het is bovendien niet de bedoeling dat iemand dit instrument alleen gaat invullen. De ver-schillende ploegen op de 16 kazernes die Amsterdam rijk is moeten zelf het model in gaanvullen. Alleen al het in ploegverband nadenken en praten over de risico's in het verzorgings-gebied is een belangrijke risicobeheersingstrategie. De introductie van het instrument op dekazernes, en de begeleiding van de 32 ploegen bij het invullen zullen veel tijd vragen en moetderhalve goed gepland worden.Na afloop van de inventarisatie wordt nagegaan hoe de ploegen denken over het nut envormgeving van het instrument. Voorstellen ter verbetering van het model zullen wordenbeoordeeld en eventueel worden doorgevoerd.Eventuele aanbevelingen voor de incidentbestijding (als resultaat van de invulling) zullen viade beleidscyclus worden meegenomen, aangezien er bij veranderingen in werkwijze eeninstemming van de OR noodzakelijk is. Uiteindelijk is het de bedoeling dat dergelijke inven-

tarisaties regelmatig blijven plaatsvinden. De risico-inventarisaties van het verzorgingsgebiedzullen in een meerjarenplanning moeten worden opgenomen, als onderdeel van het arbobe-leid.

Het is de bedoeling dat een landelijke introductie van het instrument via het Nibra (Neder-lands instituut voor brandweer en rampenbestrijding) zal verlopen. Het Nibra verzorgt alle les-en leerstof voor de brandweer in Nederland en is het innovatiecentrum voor nieuwe technie-ken bij de brandweer. Gezien hun doelstelling en infra-structuur zijn ze bij uitstek geschikt omde introductie van dit instrument te ondersteunen.

De beste wijze voor implementatie en evaluatievan het model voor zowel Amsterdam alsNederland zal in het onderzoek nader bekeken worden.

Bijlage II.

Het instrument voor gevareninventarisatie.

Inventarisatie verzorgingsgebied 01Algemene gevarenchecklist repressie 16Checklist preparatieve gebouwverkenning 20

Inventarisatie verzorgingsgebied

Startmatrix

Verdeelschema Verdeelschema Verdeelschema

Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc SscStandaardscenano' s

Startmatrix

Incidentkluster

Gebouwen

Verkeer/Vervoer

Natuur/Milieu N

Industrie

Scenario's

Hoofdklus

Brand

BG

AV

BN

BI

AS

THV

TG

AV

TN

TI

AS

OGS

OG

AV

ON

OI

AS

Waterongevallen

WA

WA

WA

WA

WA* A = Algemeen

Inventarisatie verzorgingsgebied

Startmatrix

Verdeelschema Verdeelschema Verdeelschema

Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc SscStandaardscenario's

Verdeelschema

BG Brand Gebouwen

Onderwij sgebouwen

Logies en bijzondere woongebouwen

Kantoorgebouwen

Gebouwen met publieksfunctie

Gezondheidszorggebouwen

Cellen en cellengebouwen

Woongebouwen

Ondergrondse Gebouwen

Code

B.EDU

B.LOGIES

B.KANTOOR

B.PUBLIEK

B.GZ

B.CEL

B.WOON

B.ONDER

Inventarisatie verzorgingsgebied

Startmatrix

Verdeelschema Verdeelschema Verdeelschema

Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc Ssc SscStandaardscenario' s

Standaardscenario's

Brand Onderwijsgebouwen

Meerdere verdiepingen jonge kinderen (711)

Meerdere verdiepingen oudere leerlingen (712)

1 Verdieping jonge leerlingen (713)

1 Verdieping oudere leerlingen (714)

Universiteiten, hogescholen

B.EDU

B.EDU 1

B.EDU 2

B.EDU 3

B.EDU 4

B.EDU 5

Standaardscenario's

Brand Gezondheidszorggebouwen

Ziekenhuis nieuw, vluchtwegbeveiliging (411)

Ziekenhuis oud, totaalbeveiliging (412)

Ziekenhuis nieuwe, totaalbeveiliging (413)

Ziekenhuis oud, vluchtwegbeveiliging (414)

Overige gezondheidsdiensten (420)

Verpleeghuizen (440)

Dierengezondheidszorg (460)

B.GZ

B.GZ1

B.GZ 2

B.GZ 3

B.GZ 4

B.GZ 5

B.GZ 6

B.GZ 7

Inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Brand Logies en bijzondere woongebouwen

Bijzonder woongebouw (840)

" Bewoners zelfredzaam (840A)

" Bewoners niet zelfredzaam (840B)

Tehuizen vluchtwegbeveiliging (441)

Tehuizen zonder meldsysteem (442)

Tehuizen totaalbeveiliging (443)

Pension/Hotel zonder meldsysteem (851)

Hotels vluchtwegbeveiliging (852)

Hotels totaalbeveiliging (853)

B.LOGIES

B.LOGIES 1

B.LOGIES 2

B.LOGIES 3

B.LOGIES 4

B.LOGIES 5

B.LOGIES 6

B.LOGIES 7

B.LOGIES 8

B.LOGIES 9

Standaardscenario's

Binnenbrand Kantoorgebouwen

Overheidsgebouwen/Openbare diensten (310)

Kantoren (320)

Gebouwen wetenschappelijk onderzoek (380)

Diversen (religieus, genootschappen enz) (610)

Bibüotheken (760)

B.KANTOOR

B.KANTOOR 1

B.KANTOOR2

B.KANTOOR3

B.KANTOOR4

B.KANTOOR 5

Inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Cellen en cellengebouwen

Gevangenissen (480)

Cellengebouwen , ook militair (480A)

Huis van bewaring (480B)

Cellen aan poltieburo's (480C)

Psychiatrische inrichtingen (480D)

B.CEL

B.CEL1

B.CEL 2

B.CEL 3

B.CEL 4

B.CEL 5

Standaardscenario's

Woningen en woongebouwen

Oude etagewoningen (811)

Portiekflats zonder doorgekoppelde balkons (812)

Duplexwoningen (813)

Vrijstaande woning (814)

Eengezinswoning in rij (815)

Portiekflats doorgekoppelde balkons (816)

Galerijflats (817)

Oude portiekwoning (818)

Hoogbouwflat (819)

Oude grote villa (820)

Woning boven winkel/horeca slechte brandwering (821)

Mobiele woongebouwen (870)

B.WOON

B.WOON 1

B.WOON 2

B.WOON 3

B.WOON 4

B.WOON 5

B.WOON 6

B.WOON 7

B.WOON 8

B.WOON 9

B.WOON 10

B.WOON 11

B.WOON 12

-Inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Gebouwen met publieksfunctie

Kathedralen/Kerken (620)

Andere religeuze gebouwen (650)

Disco (512)

Bioscoop (521)

Museum (525)

Direntuin/kunstgalerij (750)

Info- expogebouwen (770)

Ontmoetings-gemeenschappelijke centra (530)

Begraafplaatsen (676)

Restaurant, café bar met vluchtmogelijkheid (510)

Restaurant, café bar binnenstad overslag (511)

Sporthallen en zwembaden (550)

Spoorweggebouwen (210)

Gebouwen voor wegverkeer incl parkgara. (220)

Gebouwen voor waterverkeer (230)

Gebouwen voor luchtverkeer (240)

Warenhuis groot snelle ontdekking (341)

Warenhuis groot trage ontdekking (342)

Winkel normaal-klein, slechte brandwering (343)

Winkel normaal-klein (344)

Oud gesloten winkelcentrum (346)

Open winklecentrum (345)

B.PUBLIEK

B.PUBLIEK 1

B.PUBLIEK 2

B.PUBLIEK3

B.PUBLIEK4

B.PUBLIEK 5

B.PUBLIEK 6

B.PUBLIEK 7

B.PUBLIEK 8

B.PUBLIEK 9

B.PUBLIEK 10

B.PUBLIEK11

B.PUBLIEK 12

B.PUBLIEK 13

B.PUBLIEK 14

B.PUBLIEK 15

B.PUBLIEK 16

B.PUBLIEK 17

B.PUBLIEK 18

B.PUBLIEK 19

B.PUBLIEK20

B.PUBLIEK 21

B.PUBLIEK 22

inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Technische Hulpverlening Gebouwen

Bevrijden uit liften

Controle kachels

Wateroverlast, leegpompen kelders

Inklirnmingen, deuren openen

Steigers dakgoten, dakpannen antennes e.d. vastzetten

Afhijsen patiënten, assisitentie GGD

Bommelding, assistentie politie

Springers, mensen opgesloten op hoogte, schilders in bakkie etc

Instortingen, mensen bekneld

Berging slachtoffers anders dan na brand

Bevrijden dieren en vee

Werkzaamheden besloten ruimtes (tanks, kruipruimtes, vaten etc)

Werkzaamheden grote rioleringsbuizen

TG

TG1

TG 2

TG 3

TG 4

TG 5

TG 6

TG 7

TG 8

TG 9

TG 10

TG 11

TG 12

TG 13

Standaardscenario's

Ongevallen gevaarlijke stoffen Gebouwen

Waarnemen/meten benzine/gaslucht, gaslekkages

Dlegale XTC labs

CO-metingen, gaskachels en geisers

Afvoeren chemicaliën, RA, etc

OG

OG1

OG2

OG3

OG4

inventarisatie verzorgingsgebied

Verdeelsenema

Algemeen Verkeer/Vervoer

Brand

THV

OGS

Voertuigen

A.VOER

A. VOER

A.VOER

Vaartuigen

A.VAAR

A.VAAR

A.VAAR

Vliegtuigen

A. VLIEG

A. VLIEG

A. VLIEG

Standaardscenario's

Voertuigen

A.VOER

Personenauto

Vrachtauto

Tankwagen

Autobus

Tram/ metro bovengronds

Metro ondergronds

Passagierstrein

Goederentrein

Spoorketelwagon

Legervoertuigen

BRAND

B.VOER 1

B.VOER2

B.VOER 3

B.VOER 4

B.VOER 5

B.VOER 6

B.VOER 7

B.VOER 8

B.VOER 9

B.VOER 10

THV

T. VOER 1

T.VOER2

T. VOER 3

T. VOER 4

T. VOER 5

T.VOER 6

T. VOER 7

T.VOER 8

T. VOER 9

T.VOER 10

OGS

O. VOER 1

O.VOER2

O.VOER3

O. VOER 4

nvt

nvt

nvt

O. VOER 4

O.VOER 5

O. VOER 6

inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Vaartuigen

A.VAAR

Passagierschip wal

Passagierschip binnenwater

Passagierschip zee

Vrachtschip wal

Vrachtschip binnenwater

Vrachtschip zee

Tankschip wal

Tankschip binnenwater

Tankschip zee

Marineschip wal

Marineschip binnenwater

Marineschip zee

BRAND

B.VAAR1

B.VAAR2

B VAARS

BVAAR4

B.VAAR5

B V AAR 6

B.VAAR7

B.VAAR8

BVAAR9

B.VAAR 10

B. VAAR 11

B.VAAR 12

THV

T. VAAR 1

T. VAAR 2

T. VAAR 3

T.VAAR4

T. VAAR 5

T.VAAR6

T. VAAR 7

T. VAAR 8

T.VAAR9

T.VAAR 10

T. VAAR 11

T.VAAR 12

OGS

O.VAAR1

O. VAAR 2

O. VAAR 3

OVAAR4

O. VAAR 5

O.VAAR6

O.VAAR7

O.VAAR8

O.VAAR9

O. VAAR 10

O. VAAR 11

O. VAAR 12

Inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Vliegtuigen

A. VLIEG

Passagiersvliegtuig vliegveld

Passagiersvliegtuig stad

Passagiersvliegtuig land

Passagiersvliegtuig water

Vrachtvliegtuig vliegveld

Vrachtvliegtuig stad

Vrachtvliegtuig land

Vrachtvliegtuig water

Militair vliegtuig vliegveld

Militair vliegtuig stad

Militair vliegtuig land

Militair vliegtuig water

BRAND

B.VLffiG 1

B.VLffiG 2

B.VLIEG 3

B.VLffiG 4

B.VLffiG 5

B.VLffiG 6

B.VLffiG 7

B.VLffiG 8

B.VLffiG 9

B.VLffiG 10

B.VLffiG 11

B.VLffiG 12

THV

T.VLffiG 1

T. VLIEG 2

T.VLffiG 3

T.VLffiG 4

T.VLffiG 5

T.VLffiG 6

T.VLffiG 7

T.VLffiG 8

T.VLffiG 9

T.VLffiG 10

T.VLffiG 11

T.VLffiG 12

OGS

OVLffiGl

O. VLIEG 2

O. VLIEG 3

O. VLIEG 4

O.VLffiG 5

O.VLffiG 6

O.VLffiG 7

O.VLffiG 8

O.VLffiG 9

O.VLffiG 10

O.VLffiG 11

O.VLffiG 12

10

inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Brand natuur/milieu

Bos/veen/duin/heide

Gras/riet/moeras

Hooiberg

BN

BN1

BN2

BN3

Standaardscenario's

Technische Hulpverlening natuur/milieu

Kat in boom

Wespen bijennest zwerm

Hoogwaterregeling/dijkbewaking

Dijkdoorbraak overdstroming

TN

TN1

TN2

TN3

TN4

Standaardscenario's

Ongevallen gevaarlijke stoffen natuur/milieu

Onbeheerd achtergelaten chemisch afval

Onbeheerd achtergelaten asbest

Onbeheerd achtergelaten gasflessen

Reinigen wegdek straat

Indammen afstoppen OGS emissies

ON

ON1

ON 2

ONS

ON 4

ONS

11

Inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Waterongevallen

Auto te water met inzittenden

Auto te water zonder inzittenden

persoon te water

Bergen lichamen

Dieren te water

Zinkend schip

Wapens zoeken

Opduiken voorwerpen

Assistentie aanvaringen

Bergen vaten chemicalieen etc WA

Oppervlakteverontreinigingen

WA

WA1

WA 2

WAS

WA 4

WAS

WA 6

WA 7

WAS

WA 9

WA 10

WA 11

12

Inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Industrie

Chemie fabriek verwerkingsbedrijf

Chemie opslagloods

Metaal fabriek constructiewerkplaats

Metaal opslag

Voedings en genotmiddelen fabriek

Voedings en genotmiddelen opslag

Hout, meublefabriek

Hout opslag

Papier grafische fabriek

Papier opslag

Textiel, textielwarenfabriek

Textiel opslag

Electrotechnische fabriek

Electrotechnische opslag

Bouwnijverheid fabriek

Bouwnijverheid opslag

Bedrijfsverzamelgebouw

Overige industrie

Landbouwbedrijfsgebouw

Dierverzorgingsgebouw rundvee

Dierverzorgingsgebouw varkens

Dierverzorgingsgebouw pluimvee

Dierverzorgingsgebouw paarden

BRAND

Bil

BI 2

BIS

BI 4

BIS

BI 6

BI 7

BI 8

BI 9

BI 10

BI 11

BI 12

BI 13

BI 14

BI 15

BI 16

BI 17

BI 18

BI 19

BI 20

BI 21

BI 22

BI 23

THV

Til

TI 2

TI 3

TI 4

TI 5

TI 6

TI 7

TI 8

TI 9

TI 10

TI 11

TI 12

TI 13

TI 14

TI 15

TI 16

TI 17

TI 18

TI 19

TI 20

TI 21

TI 22

TI 23

OGS

OI1

OI2

OI3

OI4

OI5

OI6

OI7

OI8

OI9

OI10

OI11

OI12

OI13

OI14

OI15

OI16

OI17

OI18

OI19

OI20

OI21

OI22

OI23

13

Inventarisatie verzorgingsgebied

Industrie (vervolg)

Kas

Opslag tuinbouwproducten

Koel en vrieshuis

Opslag en distributiebedrijf

Stalling bedrijfsvoertuigen

Silo, bunker

Garagebderijf, carosseriebedrijf

Wasserijen, strijkinrichting

Fotoateliers Kopieerzaken

Overige werkplaatsen

Nutsbedrijf

Laboratorium wetenschappelijk onderzoek

Communicatie, schakelstations, energie-opwekking

Tankopslag, tankpark

Procesinstallatie

BRAND

BI 24

BI 25

BI 26

BI 27

BI 28

BI 29

BI 30

BI 31

BI 32

BI 33

BI 34

BI 35

BI 36

BI 37

BI 38

THV

TI 24

TI 25

TI 26

TI 27

TI 28

TI 29

TI 30

TI 31

TI 32

TI 33

TI 34

TI 35

TI 36

TI 37

TI 38

OGS

OI24

OI25

OI26

OI27

OI28

OI29

OI30

OI31

OI32

OI33

OI34

OI35

OI36

OI37

OI38

14

Inventarisatie verzorgingsgebied

Standaardscenario's

Scenario's AS

Er worden drie categorieën voorgesteld, die niet verder zijn uitgewerkt.De afdeling preparatie zal betrokken moeten worden bij de verdere uitwerking.

1. Rampbestrijdingsplannen (SR). Voorbeelden zijn:- Vliegtuigongeval binnenstad- Noordzaakanaal- Post-seveso bedrijven (Besluit Risico en Zware Ongevallen 1998 is hier van belang)

2. Mogelijke ongevallen in het verzorgingsgebied. Voorbeelden:- Busongeval in de spits- Ontsporing metro ondergronds- Brand/paniek in voetbalstadions- Chloortrein door de stad

3. Buitengewone omstandigheden. Voorbeelden:- Terroristische aanslagen- Bomexplosies

15

Algemene Gevarenchecklist Repressie

VeilighddsgevarenFysische gevaren

verstikking

bedelving

uitglijden

struikelen

stoten

vallende voorwerpen

RA-straling

hittestraling en temparatuur

flashover

explosie

onderkoeling/ bevriezing

verdrinking

stoomontwikkeling

desoriëntatie

magnetisme

hoge drukken

vacuüm

lasers

Agressie en geweld gevaren

verbaal

fysiek

steekwapens

schietwapens

W in %

W in %

Bijzonderheden

Bijzonderheden

16

Algemene <ïevareiicBeeldist Repressie

VeiligheidsgevarenMechanische gevaren

pletten

knellen

snijden

gegrepen/ geraakt worden

vallen

aanrijding

Electrische gevaren

verbranding

electrocutie

ontstekingsbron explosief gebied

Chemische gevaren

etsing

verbranding

vergiftiging

verstikking

W in %

W in %

W in %

Bijzonderheden

Bijzonderheden

Bijzonderheden

17

Algemene Gev arenchecklist Repressie

GezondheidsgevarenFysische gevaren

geluid

trillingen

RA-straling

electromagnetische straling

licht

klimaat

Chemische gevaren

vloeistoffen

gassen

dampen

stof

aerosolen

Biologische gevaren

virussen

bacterieen

schimmels

gisten

Fysieke gevaren

duwen

trekken

tillen

staan

bukken

W in %

W in %

W in %

W in %

Bijzonderheden

Bijzonderheden

Bijzonderheden

Bijzonderheden

18

Fysieke gevaren (vervolg)

zitten

repeterende beweging

springen

klimmen

kruipen

hurken

Perceptie gevaren

kijken/ zien

luisteren

verlichting

daglicht

uitzicht

ruiken/ stank

W in % Bijzonderheden

19

Checklist voor preparatieve gebouwverkenning

1. Omgeving en buiten het gebouw

Checkpunt

bereikbaarheid 2 AS, 1 AL

bluswatervoorziening

buurgebouwen / uitbreidingsmogelijkheden

alle zijden toegankelijk

ondergronds gebouw

plat dak

balkons / balustrades

eerste indruk gebouw groot / klein

oud / nieuw

simpel / complex

aantal verdiepingen

type gebouw / doel gebouw

brandbeveiligingsconcept

Gedaan Bijzonderheden

20

rOieckiisl voor prepa^töeve OT*k«ii«^ wm&m^

Checkpunt

aanvalswegen hoofdingang

neveningangen

vluchtwegen gebruikers /nooduitgangen

vluchtmogelijkheden bijbinnenaanval

lengte aanvalswegen; obstakels in gangen

liften - trappenhuizen (fysieke belasting)

gebruik AL mogelijk

brandtrappen buitenom

plattegrond voorhanden

portier aanwezig

deuren; handgrepen

schuif- / roldeuren

openingssysteem/ sloten

veel mensen aanwezig

mobiel / niet mobiel

agressie en geweld te verwachten

Gedaan Bijzonderheden

21

ChecMist voor preparatieve gebouwverkenning

<;

3. Constructie en Inrichting

Checkpunt

aantal verdiepingen

draagconstructie staal

beton

hout

(dubbel) glas

verlaagde plafonds

verhoogde vloeren

leidingkokers, ventilatieschacht;doorboorde scheidingswanden

holle ruimtes in muren

vide, atrium

vuurbelasting

- veel brandbaar materiaal

- plastics

- vloerbedekking, gordijnen, etc.

- grote archieven, boeken

ontstekingsbronnen'

- open vuur

- hete oppervlakken

- electrische bedrading

inpandige parkeergarage

Gedaan Bijzonderheden

22

Checkpunt

rook- en warmte-afvoer (RW A)

ventilatiesystemen

rookcompartimenten

brandcompartimenten

OMS automatische melders

handmelders

sprinklers

noodverlichting

ontruimingsinstallatie

BHV -bedrijfsbrandweer- noodplan

drukverhoging trappenhuizen

automatische blusinstallatie (Halon, CO2, ...)

vergunning afgegeven

controle op prev. voorzieningen geweest

Gedaan Bijzonderheden

23

Checklist voor preparatieve gebouwverkenniiig

5. Bijzondere gevaren

Checkpunt

opslag chemicalieen

opslag chemisch afval

apparaten en machines, noodstop

electriciteit, krachtstroom / hoogspanning

gasleidingen

bacterieen, virussen

lasers

vacuüm, hoge drukken

RA-straling (bronnen, rontgen)

stof, zaagsel, meel

geluid, trillingen

electromagnetische straling

gassen, dampen, aerosolen

explosie-risico's

wapens, munitie

(proef) dieren

toxische verbrandingsproducten

Gedaan Bijzonderheden

24