Eigen regie | Zelfzorg | Zelfregulatie

Een bijdrage vanuit de geestelijke gezondheidszorgJaap van der Stel – Lector GGz – Hogeschool Leiden

Overzicht

Deel I | Opmerkingen naar aanleiding van rede John Verhoef

Deel II | Leren van de GGz?Deel III | Focus op zelfregulatie

Enkele conclusies

Deel I | Opmerkingen n.a.v. rede J.V.

Chroniciteit (1)Geschiedenis | Van infectieziekten naar chronische ziekten.> Maar:• Terugdringen besmettelijke ziekten niet het succes van

de (curatieve) gezondheidszorg ← J.A. Verdoorn, 1965.Stellingen | • Overgrote deel (chronische) ziekte gerelateerd aan

gedrag, leefstijl, invloeden omgeving.• Rol (curatieve) gezondheidszorg bij verminderen

chronische ziekten is en blijft zeer beperkt.• Bevorderen meer eigen regie / zelfzorg binnen de zorg

lost grote problemen (kosten) gezondheidszorg niet op.

Chroniciteit (2)Resultaten boeken| Van zorg + ziekte → gedrag + gezondheid (RvZ) houdt in:1. Zuiniger zorg, betere zorg. Vereisten:

• Terugdringen ‘patiënten-gedrag’ (→ meer ‘eigen regie’ en zelfzorg) + ‘bevoogding’ (→ afstemmen op vragen / wensen).

2. Verbeteren omstandigheden: minder opties ongezond te moeten / te kunnen leven.

3. Vereisten voor minder aanwas ‘chronische patiënten’ + minder ernstig beloop:• Vroegtijdiger signaleren en handelen bij hoge risico’s.• Gezonder leven ← verandering gedrag zeer moeilijk.• Aanspreken als burger i.p.v. als patiënt: focus op gedrag /

leefstijl → moraliseren / sanctioneren + belonen.

Zelf doen én jezelf regulerenHuidige trends | • Overheden, bestuurders: bezuinigingen en ‘moderne

ideologie’ nopen tot ‘eigen regie’ / zelfzorg.• Voor patiëntenorganisaties onderdeel van emancipatie.Eigen regie en zelfzorg | Betrokkenen nemen taken zorgverlening over en bepalen mede het beleid.• Betreft manifeste functies van zelfbepaling.• Kwestie van ‘willen’, ‘mogen’ én ‘moeten’. En ‘kunnen’?

• Enerzijds: kwestie van vaardigheden, motivatie, sociale steun, verplichtingen.

• Anderzijds: kwestie van zichzelf kunnen reguleren.

Willen versus KunnenWerkelijkheid | Zelf willen bepalen voorspelt slechts ten dele iets zelf kunnen regelen.Zelfregulatie| In staat zijn je zelf (bewust / onbewust) te beïnvloeden (emoties, cognities, motivaties, gedrag) opdat (met anderen) doelen bereikt worden.• Dit voorspelt succes ‘eigen regie’ + zelfzorg.• Tekort in zelfregulatie probleem bij kwetsbare groepen

(psychische problematiek / verstandelijke beperking).Verschil met ‘eigen regie’ + zelfzorg | Zelfregulatie betreft het onderliggende mechanisme.• Inzicht in zelfregulatie → hints voor ontwikkeling, herstel

+ compensatie.

Deel II | Leren van de GGz?

Toestand in GGzWat doet GGz (ook) fout?| • Te veel mensen met psychische klachten hebben

ernstige, ‘chronische’, klachten door te laat signaleren en handelen.• Daardoor: te veel middelen voor langdurende zorg.

• Niet de beste mensen aan de poort.• Helaas daardoor: meer stepped care dan matched care.

Wat doet GGz (ietsje) beter?• Ervaringsdeskundigen participeren in de zorgverlening. • Ervaringsdeskundigheid is, naast professionele en

wetenschappelijke kennis, derde kennisbron.• Brede visie op herstel en werken vanuit ‘eigen kracht’.

Herstel in de GGz (1)Transities in beleid | Nieuwe visies, akkoorden, bezuinigingen => herbezinning én reorganisaties.Herstel als leidend beginsel | Ideeën over herstel bieden positief alternatief voor negatieve trends.> Input cliënten / cliëntenorganisaties hierbij van groot belang.• Naast ‘kritiek’ ook veel voorstellen voor verandering

en initiatieven tot zelforganisatie.> Straks: óók zorgorganisaties staan voor opgave te participeren in samenleving.

Herstel in de GGz (2)Typen herstel |1. Klinisch herstel | Behandeling gericht op reductie /

remissie van symptomen, - zo mogelijk genezing.2. Functioneel herstel | Verbeteren van functioneren

in bio-psycho-sociaal-cultureel opzicht.3. Maatschappelijk herstel | Werken aan

positieverbetering in sociaal en cultureel opzicht. Bestrijden stigma’s.

4. Persoonlijk herstel | Persoon gaat aan de slag om zichzelf / situatie te veranderen (identiteit, waarden, doelen, hoop, zingeving).

Focus op persoonlijk herstel

Persoonlijk herstel gezien als motor van andere typen van herstel.

Herstel in de GGz (3)Toelichting |• Geen volgorde, hiërarchie | Verschilt per individu,

toestand.• Herstel komt voort uit persoonlijk initiatief | Sluit

aandringen of belang motiverend gesprek niet uit.• Motorfunctie | Accent op persoonlijk herstel.• Samenhang | Integratie hersteltypen mogelijk.• Belang stagering en profilering | Relateer herstel aan

stadia problematiek + individuele kenmerken.• Focus op zelfregulatie | Ernstige psychische problematiek

→ tekorten in zelfregulatie. Implicaties voor herstel.

Deel III | Focus op zelfregulatie

Wat is zelfregulatie? (1)Zelfregulatie | In essentie: mentale, executieve functies die in loop ontwikkeling ontstaan als buffer tussen een stimulus en respons.Executieve functies | Strategieën waarmee individu zich op zichzelf richt:• Uitstellen reactie op gebeurtenis.• Veranderen van een mogelijke respons.• Uiteindelijke resultaat van (re)actie kunnen verbeteren.Betrokken processen | 1. responsinhibitie, 2. werkgeheu-gen, 3. geïnternaliseerde spraak, 4. reconstitutie (probleem oplossen / creativiteit), 5. zelfregulatie van affecten, motivatie, arousal.

Wat is zelfregulatie? (2)Effectief functioneren | Som van (1) intelligentie, talent, goede bedoelingen + (2) goede executieve functies.Kernelementen van zelfregulatie | • Werkgeheugen: tijdelijk vasthouden, organiseren,

manipuleren van informatie.• Responsinhibitie: zich onthouden van datgene wat

strijdig is met intenties of doelen.• Kunnen voorkomen van interferentie door andere handelingen.• Kunnen ingrijpen in lopende handelingsreeks.

• Veranderen van focus: zelf-monitoring, interruptie lopend proces, cognitieve flexibiliteit.

• Doeloriëntatie: plan kunnen maken én vasthouden.

Relevantie zelfregulatie (3)Verschil met ‘eigen regie’ / zelfzorg | Zelfregulatie betreft het verklarend mechanisme van ER / ZZ:• Hoe ontwikkelt zich uit externe handelingen (w.o. de

spraak) naar binnen toe gerichte handelingen?• Hoe/waardoor ontstaat het gevoel van controle als

gevolg van op zichzelf gerichte activiteiten t.b.v. bereiken van (gezamenlijke) doelen?

Stelling | Stimuleren ER + ZZ zonder focus op zelfregulatie vergroot machteloosheid + gevoel van hulpeloosheid bij mensen met tekorten in executief functioneren.

Normaal versus abnormaal (1)Normaal | Zelfregulatie (ZR) ontwikkelt zich fasegewijs in loop van het leven – houdt nooit op. > Hierdoor: mensen worden autonomer, competenter, meer sociaal geïntegreerd. Leveren bijdrage aan de cultuur.Door hoger niveau ZR |> Meer, complexere, verder (ruimte en tijd) reikende doelen kunnen bereiken.> Beter zelf zorgen voor bevrediging zelfbepaalde behoeften.> Differentiatie in identiteit(en), zelfwaardering, positieve emoties.

Normaal versus abnormaal (2)Abnormaal | Ontwikkeling zelfregulatie verloopt niet goed verlopen en/of is verstoord geraakt.Door:• Hersenbeschadiging / neuro-ontwikkelingsstoornis.• Psychische stoornis (begin leven / tijdens leven).• Verstoorde relaties (bijv. vroege jeugd / hechting),

sociale problemen en culturele beperkingen.Stelling | Bij alle ernstige, langdurende persoonlijke problemen (stoornissen) is er sprake van of grote kans op verstoringen of tekorten in de zelfregulatie (executieve functies).

Obstakels bij herstelNegatieve identiteit | Denken dat je iets niet kan (en/of niet wil) bereiken.Weinig / geen motivatie | Motivatie – doorzetten, volharden, wilskracht, discipline – is niet voldoende maar wel cruciaal. > Vorming ervan vaak gehinderd door innerlijke dilemma’s.Structurele tekorten | Kenmerken problematiek m.b.t. zelfregulatie zijn reëel.> Vaak niet zonder hulp, behandeling en/of enorme inspanning (zelfhulp) of (compenserende) sociale steun te verhelpen / compenseren.

Stimulansen‘Positief denken’ | Creëren van een cultuur en aanbod vanuit positieve psychologie (hoop, optimisme) en cognitieve gedragstherapie.‘Op karakter’ | Mensen kunnen ‘op eigen kracht’ meer dan zij / anderen denken.‘Erop af’ | Voorkom sociaal isolement.> Breng sociale steigers aan waaraan mensen zichzelf omhoog kunnen trekken.> Focus op het dagelijks leven.‘Autonomie’ | Creëer sociale context voor autonome zelfregulatie.

Beoordelen zelfregulatieWat is nodig? | Er missen geschikte instrumenten waarmee (door betrokkenen / hbo-opgeleide werkers) dimensies / niveaus van zelfregulatie kunnen worden beoordeeld.Ontwikkel een beoordelingsinstrument | Voor de klassering van de objectieve / subjectieve situatie van een cliënt.> Focus moet zijn gericht op:• Bepalen van het niveau van het executief functioneren. • Gespecificeerd naar dimensies.• Focus op ‘point of performance’ (ruimte / tijd specifiek).Inbedding | Maak gebruik maken van de ICF (International Classification of Functioning).

Bevorderen zelfregulatieWat is nodig? | • Er is al groot repertoire aan methoden en technieken

om zelfregulatie te bevorderen.• Maar er liggen nog volop kansen dit te verbeteren.

Voorbeelden |• Motiverende gespreksvoering | Als mensen aarzelen.• Trainingen | Als er motivatie is tot verandering. • Context voor bevorderen autonomie | Vergroot kans op

effectieve / duurzame zelfverandering.• Sociale ondersteuning + E-health | Gerichte steun

compenseert wat mensen zelf niet (meer) kunnen.

Enkele conclusies

Zelfregulatie beoordelen + bevorderen

Beoordelen en doelen stellen | Ontwikkel methodiek om dit – bij voorkeur door mensen zelf – te kunnen doen.Ondersteunen | Ga na wie kan helpen; schakel ze in.Delen | Overleg met direct betrokkene over interventies (bijv. trainingen).Steiger bouwen | Ga na hoe in dagelijks leven externe steun kan worden gegeven.Herhalen + intensiveren | Pas interventies aan aan niveau functioneren en plaats van handeling.Visie ontwikkelen | Ontwikkel samen met betrokkene plan en betrek deze, samen met anderen, bij toekomstplan.

Enkele conclusiesVisie |Benader mensen allereerst als mens en als burger. Dring rol patiënt terug.Eigen regie | Dit versterken is aspect van burgerschap.

> Vooral taak van ‘cliënten’ zelf.

Zelfzorg | Dit bevorderen is aspect van goede zorg.> Resultaat samenwerking ‘patiënt’ + zorg.

Zelfregulatie | Dit verhogen is voorwaarde voor (gezamenlijk) bereiken persoonlijke doelen. Als tekorten:

> Train executieve functies / eventueel gerichte therapie.> Organiseer sociale steiger om mensen heen.

Resultaat | > Eigen regie + > Zelfzorg + > Zelfregulatie →> Welzijn + < Isolement + > Gezondheid + < Ziekte.

X | XX | XX | XX | X

Het einde