Eén voor allen, allen voor één

Wie profiteert er van het Rijksvaccinatieprogramma?

Jeroen Keijman, arts-microbioloog

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Geen

Disclosure belangen spreker

Inhoud

• Vaccinatie en immuniteit

• Geschiedenis– Pokken.

– Start rijksvaccinatieprogramma (RVP).

– Welke ziekten anno 2013?

• Wat maakt vaccinatie uit?– Difterie

– Mazelen

– Polio

Vaccinatie - passief

• Toediening van antistoffen– IgG

– Halfwaardetijd van ± 21 dagen

– Bijv:

• IVIg bij patienten met immuunstoornissen

• Transplacentaire overdracht van IgG

Vaccinatie - actief

• Toediening van antigeen

• Levend vaccin (attenuering door verhitting of kweek in een ander diersoort: verlagen van virulentie)– Bof-, mazelen-, rubellavirus

– Kan zich repliceren (hogere dosis langer aanwezig)

– Kan cellen infecteren

• Dood vaccin (met intact blijven van antigene epitopen)– Bordetella pertussis, Salmonella typhi, poliovirus, HepA

• Subunit vaccin (antigeen)– HepB, tetanus toxoïd, kapselpolysaccariden van pneumokok,

influenza

Immunogeniciteit en effectiviteit

• Immunogeniciteit:– Het vermogen van een vaccin om een immuunrespons op te

wekken bij een doelpopulatie:

• Postvaccinatie antilichaam titer

• Effectiviteit:– Het vermogen van een vaccin te beschermen tegen een ziekte

(vereist langdurig veldonderzoek)

• Correlate of protection

Correlate of protection?

• Hepatitis B vaccinatie:– 1990/1995

• 100 mIE/ml: Beschermd voor 10 jaar

– 1997

• 100 mIE/ml: Beschermd voor 15 jaar

– Anno 2009

• >10 mIE/ml: “levenslang” beschermd

Effecten vaccinatie

• Individueel– Immuunsysteem staat klaar voor mogelijke aanval

– Sterkere, specifiekere respons op infectie

• Samenleving– Herd immunity (kudde-immuniteit)

Herd immunity

Geschiedenis

Geschiedenis - pokken

• ?-1723: variolatie (2% mortaliteit).

• 1769: Edward Jenner verricht de eerste ‘veilige’ vaccinatie (pokkenvirus).

• 1808: Koning Lodewijk Napoleon voert vaccinatieplicht mindervermogenden in.

• 1823: ‘pokkenbriefje’, vaccinatieplicht voor schoolgaande kinderen.

• 1857: verplichte vaccinatie ingetrokken onder druk vanuit protestant-christelijke hoek.

• 1871-1873: pokkenepidemie, 23.000 doden.

Geschiedenis - pokken

• 1872: Wet op de besmettelijke ziekten, herinvoering ‘pokkenbriefje’.

• 1900: Leerplichtwet, indirecte vaccinatiedwang.

• 1925: discussie over veiligheid pokkenvaccin.

• 1928: opschorten indirecte vaccinatiedwang.

• 1939-1976: Inentingswet, weigering toelichten bij burgemeester.

• 1980: pokken geëradiceerd.

Geschiedenis - RVP

• 1953: vrijwillig en op kosten overheid: difterie, tetanus en kinkhoest.

• 1953: ‘entgemeenschappen’, samenwerking huisartsen, kruisverenigingen, kinderartsen.

• 1956: grote polioepidemie

• 1957: landelijke vaccinatiecampagne en invoering registratiesysteem per provincie → start RVP

Geschiedenis – anno 2013

• Start met difterie, kinkhoest en tetanus.

• 1957: polio

• 1974: rubella

• 1976: mazelen

• 1987: bof

• 1993: Haemophilus influenzae type b

• 2002: meningococcen C

• 2006: pneumococcen

• 2009: HPV

• 2011: hepatitis B voor alle baby’s.

Vaccinatiegraad

Difterie

Difterie

• Vaccinatie: sinds 1952 veel toegepast, 1957 in RVP.

• Sinds 1980 10 gevallen gemeld, import.

• Respiratoire en cutane ziektebeelden.

• Complicaties door toxine.

Difterie

• Behandeling met antibiotica en/of antitoxine.

• Mortaliteit 5-10% (hoger <5 en >40 jaar).

• Zonder behandeling mortaliteit 50%.

Difterie

Difterie

Recente uitbraak

• Jaren 90, Gemenebest van Onafhankelijke Staten en Baltische staten.

• Alleen in 1995 al 50.425 gevallen.

• Meerdere importgevallen in West-Europa, geen verspreiding.

• Geen importgevallen in NL.

• Jaarlijks enkele duizenden gevallen in India, honderden gevallen in Indonesië.

Mazelen

Mazelen

• Mazelen virus– Zeer besmettelijk– Zelden subklinisch beloop– Besmettelijk al vóór optreden huiduitslag

Mazelen

• Vaccinatie sinds jaren 60, sinds 1976 in RVP.

• Sinds vaccinatie enkele gevallen per jaar en enkele verheffingen.

Mazelen

• Mortaliteit 0,1-0,2%

• Morbiditeit: oorontsteking met blijvende doofheid, encephalitis met hersenschade.

Mazelen

Epidemie 1999-2000

• 3000 gemelde patiënten

• 94% ongevaccineerden

• 150 ziekenhuisopnames

• 3 sterfgevallen (kinderen)

Mazelen

Actuele getallen epidemie 2013 (t/m 30 okt)

• 2118 gevallen gemeld

• 95% ongevaccineerd

• 132 ziekenhuisopnames

• 1 sterfgeval

Complicaties huidige uitbraak

Polio

Polio

• Poliovirus, enterovirus, 3 typen

• Bestand tegen zuur maagdarmstelsel, overleeft langdurig in riool- en oppervlaktewater.

• Verspreiding feco-oraal, maar ook via aerosolen.

• Grootste besmettelijkheid rond het begin van de ziekteverschijnselen.

• Incubatietijd 7-14 dagen.

Polio

• 90-95% verloopt symptoomloos

• 4-8% gedurende enkele dagen griepachtige verschijnselen, vaak met maagdarmklachten

• 1-2% meningitisbeeld met nekstijfheid, braken, hoofdpijn, koorts, pijn in rug en ledematen.

• De helft van deze patiënten herstelt spontaan.

• De andere helft ontwikkelt verlammingsverschijnselen.

• Hiervan bij 5-35% ook aantasting hersenzenuwen en noodzaak beademing.

• Geen herstel van zenuwcellen.

Polio

• Vóór vaccinatie enkele honderden gevallen per jaar.

• Epidemieën met 1500-2000 gevallen

• Sinds vaccinatie– 1971: 39

– 1978: 110

– 1992-93: 79

Polio

Polio

• Nederland en de andere EU-landen sinds 2002 officieel polio vrij.

• M.n. in Azië en Afrika nog gevallen, veelal in conflictgebieden door gebrekkige vaccinatie.

• 2013: circulatie van poliovirus in Israël, risico op introductie door reizigers.

• Vaccinatiegraad landelijk: >95%

• Vaccinatiegraad reformatorische gezindte:– <35 jaar: 50%

– 35-56 jaar: 70%

Conclusie 1

• Huidige generatie artsen is opgegroeid met RVP.

• Veel ziektebeelden vergeten, maar nog niet de wereld uit!

• Herintroductie is mogelijk, heeft plaatsgevonden en blijft ook te verwachten.

• Procentuele kans op mortaliteit is klein, maar bij uitbraak met honderden tot duizenden gevallen zeker relevant.

Conclusie 2

• Alleen al van de 3 besproken ziektebeeld enkele honderden sterfgevallen per jaar vóór de invoering van vaccinatie.

• Met moderne gezondheidszorg zonder vaccinatie misschien nu iets lager? Geen (goede) behandeling voor meeste ziekten in RVP.

• Kans op uitbraak groot wanneer veel onbeschermden bij elkaar leven. Ook risico bij gevaccineerden waarbij het vaccin niet aangeslagen is.