EEN STAP VOORUIT:DE NIEUWE DGEC-PROCEDURES

Mr Walter Gonthier Advocaat

TEVEEL IS TROP en TROP IS TEVEEL

HET HEDEN KAN ENKEL BEGREPEN WORDEN

IN FUNCTIE VAN HET VERLEDEN

Aanvankelijk: 2 benaderingswijzen

1. Realiteits- en conformiteitscontroles

2. Overconsumptie

1. Realiteit- en conformiteitscontroles

• Uitgevoerd door de BEPERKTE KAMER– Magistraat uit de Dienst voor Geneeskundige

Controle– Vertegenwoordiging van geneesheren van

representatieve artsenverenigingen– Vertegenwoordiging van geneesheren

van verzekeringsinstellingen • Sanctie: uitsluiting uit derdebetalerssysteem• Op basis van uitspraak Beperkte Kamer:

terugvordering door verzekeringsinstellingenbij Arbeidsrechtbank

2. Overconsumptie

• Behandeld door CONTROLECOMMISSIE– Magistraat uit de Dienst voor Geneeskundige

Controle– Vertegenwoordiging medici– Vertegenwoordiging geneesheren ziekenfondsen

• Geen enkele procedure tot een einde gebracht

Kritiek

• Vermenging van bevoegdheden– indruk dat op voorhand alles beslist was– minstens dat geen ‘objectieve’ benadering

mogelijk was

• Complexe procesvoering = inefficiënt

Programmawet van 24.12.2002

REALITEIT- EN CONFORMITEITSCONTROLES

1. Onderzoek door provinciale diensten DGEC2. Afsluiting onderzoek door opstelling synthese-nota

+ mogelijkheid tot schriftelijk verweer3. Beoordeling verweer door Comité4. Aanstelling 2 geneesheren-auditeurs door Comité indien verweer

onvoldoende werd geoordeeld+ verschijning en mondelinge toelichting van betrokkene

5. Beslissing Comité : Terugbetaling Administratieve geldboete

Programmawet van 24.12.2002

OVERCONSUMPTIE

1. Mogelijkheid praktijk onder monitoring te plaatsen

2. Uitnodiging schriftelijke verantwoording

3. Beoordeling verweer door Comité

4. Aanstelling 2 geneesheren-auditeurs door Comité+ verschijning en mondelinge toelichting van betrokkene

5. Beslissing Comité : Terugbetaling Administratieve geldboete

Voor zover bekend geen rechtspraak

Programmawet van 24.12.2002

BEROEPSMOGELIJKHEDEN

Kamer van Beroep

MagistraatNIET gelieerd

aan de Dienst voor Geneeskundige Controle

Programmawet van 24.12.2002

KRITIEK

• “Zware” procedure

• Dienst voor Geneeskundige controle is nog altijd:– Onderzoekend– Vervolgend Rechten van verdediging?– Rechtsprekend

• Materiële overlast

Wet van 13.12.2006

• Volledig nieuwe benadering• Rechten van verdediging in verregaande

mate geëerbiedigd en erkend• Behoorlijk verregaande ‘externe’

beoordeling– Beoordeling inbreuken bij: KAMER VAN EERSTE

AANLEG– Beroepsmogelijkheid bij: KAMER VAN BEROEP– Kamer samengesteld uit:

• Magistraat NIET gelieerd aan DGEC NOCH aan RIZIV• Bijgestaan door medici van het geneesherenkorps

en door medici van de verzekeringsinstellingen– Beraadslagende stem in eerste aanleg– Adviserende stem in graad van beroep

DE THANS GELDENDE PROCEDUREREGELING

Beperking tot meest significante krachtlijnen

HET ONDERZOEK

Geen wijziging: onderzoek door DGEC via tussenkomst geneesheren-inspecteurs verbonden aan provinciale diensten van DGEC

Twee bedenkingen:

1. Verplichting arts om PV van verhoor te ondertekenen op het ogenblik van verhoor?

2. Toenemende assertiviteitsgraad in de benadering van artsen door geneesheren-inspecteurs

HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING

Realiteitscontrole

Niet uitgevoerde maar wel geattesteerde prestaties

Sanctie:- terugbetaling van prestatie EN- administratieve geldboete van 50 tot 200%

van ten onrechte uitgevoerde attesteringen

HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING

ConformiteitscontroleUitvoering verstrekkingen niet conform voorschriften

(nomenclatuurbepalingen)

Sanctie:- terugbetaling van verstrekking EN/OF- administratieve geldboete

van 50 tot 150% van bedoelde verstrekkingen

Keuzemogelijkheid van Kamer van Eerste Aanleg en/of Kamer van Beroep

HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING

Conformiteitscontrole

Criterium voor terugbetaling: “financiële schade door de dienst geledenzoals geraamd door de dienst”

• Financiële schade wordt door dienst begroot• Intrinsieke bedoeling van terugvordering is beperkt

tot de gezegde financiële schade• Bevestiging principe van de verschilregel

HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING

Overconsumptie

Overbodige of onnodig dure verstrekkingen en geneesmiddelen, aanzetten tot overconsumptie,…

Sanctie: - Terugbetaling EN- administratieve geldboete van 5% tot 100%

Waarde van terugbetaling wordt begroot op de door de dienst reëel geleden schade

HET TOEZICHTEN DE SANCTIONERING

• Administratieve geldboetes kunnen effectief of voorwaardelijk worden opgelegd

• Dossier kan ook nog overgemaakt wordenaan de bevoegde Provinciale Raad in de Orde van Geneesheren

EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR

Nieuwe rechtsprekende bevoegdheden

• Geattesteerde prestaties die:– niet uitgevoerd werden;– niet uitgevoerd werden conform de voorschriften;– uitgevoerd werden zonder preventief noch curatief karakter.

• Uitspraak tot terugbetaling en oplegging geldboete mits drie cumulatieve voorwaarden:1. Geen vroegere veroordeling van betrokken zorgverstrekker

gedurende 5 jaar voorafgaand aan vaststelling inbreuken2. Geen aanwijzingen van bedrog3. Maximale waarde van € 25.000 van in geding zijnde

verstrekkingen

EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR

Specifieke procedure

• Tenlasteleggingen worden bij aangetekend schrijven aan betrokkene betekend

• Betrokkene heeft vervolgens 2 maandenom schriftelijk verweer in te dienen

• Uitspraak volgt binnen 3 maanden (vervaltermijn)

EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR

2 beroepsmogelijkheden

1. Bij KAMER VAN EERSTE AANLEG

2. Bij KAMER VAN BEROEP tegen beslissing Kamer van Eerste Aanleg

EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR

Rechtsprekende bevoegdhedeninz. overconsumptie (art. 146bis)

Principes bij vermoeden van overconsumptie:– Schriftelijke verantwoording van afwijkend gedrag

Leidend Ambtenaar kan dossier afsluitenLeidend ambtenaar kan praktijk onder monitoring

stellen “voor de betrokken verstrekkingen” (Min.6 m)Geen beroep mogelijk

– Monitoring zonder resultaatbetrokkene verzocht schriftelijke verweermiddelen

aan te brengen (binnen 1 maand)– Overmaking dossier aan Comité (DGEC)

– Afsluiting dossier– Afsluiting dossier met waarschuwing– Aanhangig maken van zaak bij Kamer van Eerste Aanleg door

Leidend Ambtenaar

EEN NIEUWE ACTOR:DE LEIDEND AMBTENAAR

• Leidend Ambtenaar kan beroep aantekenentegen beslissing Comité bij KAMER VAN EERSTE AANLEG bij:

• Afsluiting dossier• Afsluiting dossier met waarschuwing

• Verder beroep blijft mogelijkbij KAMER VAN BEROEPtegen beslissing Kamer van Eerste Aanleg

DE “GERECHTELIJKE” PROCEDURESBelangrijke vernieuwing

• Rechtsprekende organen voorgezeten door magistraat vreemd aan het RIZIV

• Bijgestaan door:– 2 artsen voorgedragen door de beroepsgroepen– 2 artsen voorgedragen door de verzekeringsinstellingenStemrecht bij Kamer van Eerste AanlegRaadgevende functie bij Kamer van Beroe

• Beroep tegen uitspraak door Leidend Ambtenaar:– bij Kamer van Eerste Aanleg– daarna bij Kamer van Beroep

• Beslissingen van Leidend Ambtenaar en van de Kamer van Eerste Aanleg zijn uitvoerbaar

HET IDEAAL IS NIET VAN DEZE WERELD !

HET IDEAAL IS NIET VAN DEZE WERELD!

• Evenwichtig systeem m.b.t. rechten en belangen van beide partijen

• Uiteindelijke uitspraak toevertrouwd aan beroepsmagistraat die niet gelieerd is aan het RIZIV

• Toch blijft er nog wat werk op het ‘terrein’ zelf:– Gedragscode voor geneesheren-inspecteurs– Inz. overconsumptie: inschatting van criteria (rechtspraak)– Verregaande bevoegdheden voor Leidend Ambtenaar,

waarbij uitspraken uitvoerbaar zijn (zij het weliswaar dubbele beroepsmogelijkheid bij onafhankelijke en neutrale rechtsinstanties)