Echoscopie vpg2009

Echoscopie Echoscopie & &

SubfertiliteitSubfertiliteit

Dr. R. SchatsDr. R. SchatsVU medisch centrumVU medisch centrumDe Boelelaan 1117De Boelelaan 1117

1081 HV Amsterdam1081 HV Amsterdam

Echoscopie en SubfertiliteitEchoscopie en Subfertiliteit

• De plaats van echoscopie in het De plaats van echoscopie in het fertiliteitsonderzoek: fertiliteitsonderzoek: diagnostiekdiagnostiek

• Echoscopie in het kader van Echoscopie in het kader van behandelingbehandeling van infertiliteit: van infertiliteit:- Ovulatie-inductie- Ovulatie-inductie- IUI- IUI- IVF / ICSI - IVF / ICSI


DIAGNOSTIEKDIAGNOSTIEK&&

BEHANDELINGBEHANDELING

TRANSVAGINALE TRANSVAGINALE ECHOSCOPIEECHOSCOPIE

Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie

• ‘‘Andere benadering’Andere benadering’• Afstand tot organen kleinerAfstand tot organen kleiner• Minder storende invloedenMinder storende invloeden• Transducers met hogere MHz Transducers met hogere MHz • Betere resolutie (axiaal en lateraal)Betere resolutie (axiaal en lateraal)• Mooi beeld met veel details Mooi beeld met veel details

Eigenschappen van Eigenschappen van transducerstransducers

Een echoscopiekamerEen echoscopiekamer

Een transducerEen transducer

Echoscopie en InfertiliteitEchoscopie en Infertiliteit

• De plaats van echoscopie in het De plaats van echoscopie in het fertiliteitsonderzoek: diagnostiekfertiliteitsonderzoek: diagnostiek

• Echoscopie in het kader van Echoscopie in het kader van behandeling van infertiliteit:behandeling van infertiliteit:- Ovulatie-inductie- Ovulatie-inductie- IUI- IUI- IVF / ICSI - IVF / ICSI

Beoordeling genitalia internaBeoordeling genitalia interna

• Moeilijk te verdedigen !Moeilijk te verdedigen !• Aanvullend bij diagnose PCOSAanvullend bij diagnose PCOS• Cyclusmoment: midcyclischCyclusmoment: midcyclisch• Eventueel:Eventueel:

- Saline infusion sonography- Saline infusion sonography- Hysterosonographie- Hysterosonographie

CyclusmonitoringCyclusmonitoring• Steeds vaker onderdeel van Steeds vaker onderdeel van

oriënterend fertiliteitsonderzoek oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO): waarde ??(OFO): waarde ??

• Eventueel in combinatie met Eventueel in combinatie met hormoonbepalingenhormoonbepalingen

• Wellicht plaats bij:Wellicht plaats bij:- (subtiele) cyclusstoornissen - (subtiele) cyclusstoornissen - idiopatische infertiliteit - idiopatische infertiliteit

StellingStelling

De bevindingen bij De bevindingen bij

echoscopie altijd in echoscopie altijd in

relatie brengen met het relatie brengen met het

moment van de cyclusmoment van de cyclus

Echoscopie: Echoscopie: de uterusde uterus • Ligging, sondelengteLigging, sondelengte• EndometriumEndometrium

– Aspect:Aspect:• Menstrueel, folliculair, luteaalMenstrueel, folliculair, luteaal

– Afwijkingen:Afwijkingen:• PoliepenPoliepen• MyomenMyomen

• MyometriumMyometrium– Myomen Myomen

Echoscopie: BaarmoederEchoscopie: Baarmoeder

cervix

Sondelengte uterusSondelengte uterus

Ligging uterusLigging uterus

Endometrium: menstrueelEndometrium: menstrueel

Endometrium: folliculairEndometrium: folliculair

Endometrium: pre-ovulatoirEndometrium: pre-ovulatoir

Endometrium: peri-ovulatoirEndometrium: peri-ovulatoir

Endometrium: postovulatoirEndometrium: postovulatoir

Uterus: myomenUterus: myomen

AdenomyosisAdenomyosis

Uterus: poliepUterus: poliep

Echoscopie: ovariumEchoscopie: ovarium

• Aspect:Aspect:– BasaalBasaal– FolliculairFolliculair– LuteaalLuteaal

• Afwijkingen:Afwijkingen:– CystenCysten– LiggingLigging– PCOSPCOS

Eierstok: CD 2-4Eierstok: CD 2-4

Eierstok met follikel: ±CD 8Eierstok met follikel: ±CD 8

Eierstok met follikel: ±CD 12Eierstok met follikel: ±CD 12

Eierstok met follikel:Eierstok met follikel:peri-ovulatoirperi-ovulatoir

Eierstok met Corpus LuteumEierstok met Corpus Luteum

Ovariële endometrioseOvariële endometriose

Ovariële endometriose ?Ovariële endometriose ?

Dermoid cystenDermoid cysten

Ligging ovariumLigging ovarium

Polycysteus ovariumPolycysteus ovarium

Beoordeling tubaeBeoordeling tubae

Hydrosalpinx ??Hydrosalpinx ??

HydrosalpingenHydrosalpingen

Hydrosalpinx / Follikels ?Hydrosalpinx / Follikels ?

Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9

CONCLUSIES:CONCLUSIES:• Geen statistisch significante verschillenGeen statistisch significante verschillen• MAAR, subgroep analyse:MAAR, subgroep analyse:Bilaterale hydrosalpingen: Bilaterale hydrosalpingen: IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029Bilateraal + US zichtbaar:Bilateraal + US zichtbaar:OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019

EindconclusieEindconclusie

• Echoscopisch te visualiseren Echoscopisch te visualiseren

hydrosalpingen geven een significante hydrosalpingen geven een significante

reductie in zwangerschapskans (bij IVF)reductie in zwangerschapskans (bij IVF)

• Salpingectomie alvorens IVF te starten is Salpingectomie alvorens IVF te starten is

daarom aan te radendaarom aan te raden

Pathogenesis of endometriosisPathogenesis of endometriosis(Sampson’s hypothesis)(Sampson’s hypothesis)

Endometriose in de blaasEndometriose in de blaas

Differentiaal diagnoseDifferentiaal diagnose

• Blaas poliepenBlaas poliepen

• Blaas tumorenBlaas tumoren

– BenigneBenigne

– MaligneMaligne

Rectovaginale endometriosisRectovaginale endometriosis

Rectovaginale endometriosis met Rectovaginale endometriosis met betrokenheid van de darm betrokenheid van de darm

Plaats voor echoscopie bij Plaats voor echoscopie bij planning diagnostische proceduresplanning diagnostische procedures

•Post coïtum testPost coïtum test

•(Microcurettage)(Microcurettage)


• De plaats van echoscopie in het De plaats van echoscopie in het fertiliteitsonderzoek: diagnostiekfertiliteitsonderzoek: diagnostiek

• Echoscopie in het kader van Echoscopie in het kader van behandeling van infertiliteit:behandeling van infertiliteit:- Ovulatie-inductie- Ovulatie-inductie- IUI- IUI- IVF / ICSI- IVF / ICSI

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie

• ClomifeencitraatClomifeencitraat

• Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG

• GnRH pompGnRH pomp

• Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie

Alleen bij gebruik van Alleen bij gebruik van

gonadotrophinen is transvaginale gonadotrophinen is transvaginale

echoscopie obligaat (in echoscopie obligaat (in

combinatie met oestradiol combinatie met oestradiol

bepalingen)bepalingen)

IUI: twee methodenIUI: twee methoden

• SSpontane cycluspontane cyclus

• Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:urine LH-testen urine LH-testen

• Geen hormonen !Geen hormonen !

• Eenmaal echoscopie rond CD 10 Eenmaal echoscopie rond CD 10 om dag van start urine testen te bepalen om dag van start urine testen te bepalen

• Urine testen op LH 2 maal per dag: Urine testen op LH 2 maal per dag: ‘s ochtends om ‘s ochtends om ±± 7.00 uur, 7.00 uur, ‘s avonds om ‘s avonds om 19.00 uur 19.00 uur

• Inseminatie 20 – 30 uur na positieve testInseminatie 20 – 30 uur na positieve test

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:met hCG-injectiemet hCG-injectie

• Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus• Zonodig vervolg follikelgroei middels Zonodig vervolg follikelgroei middels

echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl 10.000 IE 10.000 IE (hCG) injectie bij grootste follikel van (hCG) injectie bij grootste follikel van 18 mm te bepalen18 mm te bepalen

• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl injectie injectie

IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:stimulatie met FSHstimulatie met FSH

• Stimulatie met FSH Stimulatie met FSH • Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles• Afsluitende injectie met hCG Afsluitende injectie met hCG

bij grootste follikel van 18 mm bij grootste follikel van 18 mm• Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm, Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm,

of in totaal 5 groter dan 12 mm !! of in totaal 5 groter dan 12 mm !!

• Inseminatie Inseminatie ±± 42 uur na hCG 42 uur na hCG

IVF / ICSIIVF / ICSI•Uitgangsechoscopie:Uitgangsechoscopie:Beoordeling:Beoordeling:- uterus- uterus- ovaria - ovaria - tubae- tubae

Monitoring stimulatieMonitoring stimulatie

• Grootte en aantal follikelsGrootte en aantal follikels

• Bepaling serum oestradiolBepaling serum oestradiol

• Oveenstemming:Oveenstemming:

- Echobeeld- Echobeeld

- Oestradiolspiegel - Oestradiolspiegel

Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelsEierstok met follikels

Echoscopie:Echoscopie:dreigend OHSSdreigend OHSS

naald, naaldgeleider en naald, naaldgeleider en transducertransducer

‘Punctie’: schematisch

Follikel: schematisch

‘‘Punctie’ van de follikelsPunctie’ van de follikels

ET onder transabdominale ET onder transabdominale echoscopische begeleidingechoscopische begeleiding

Embryo transfer met echoscopieEmbryo transfer met echoscopie

Conclusies:Conclusies: echoscopie en subfertiliteitechoscopie en subfertiliteit

• Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie

• Mogelijkheden en beperkingenMogelijkheden en beperkingen

• Bescheiden rol bij diagnostiekBescheiden rol bij diagnostiek

• Grote rol bij ARTGrote rol bij ART

De Jonge ZwangerschapDe Jonge Zwangerschap

Dr. R. SchatsDr. R. SchatsVU medisch centrumVU medisch centrum

AmsterdamAmsterdam

Meeste data uit….Meeste data uit….

De jonge zwangerschapDe jonge zwangerschap

• De kwaliteit van de oöcytDe kwaliteit van de oöcyt• FertilisatieFertilisatie• De kwaliteit van het embryoDe kwaliteit van het embryo• Endometrium eigenschappen Endometrium eigenschappen • ‘‘Hatching’ en ‘Attachment’Hatching’ en ‘Attachment’• ImplantatieImplantatie• hCG productie hCG productie • Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie

‘‘Hatching’Hatching’

Echoscopie in het eerste Echoscopie in het eerste trimestertrimester

Transvaginale echoscopie Transvaginale echoscopie is superieuris superieur


• Het endometriumHet endometrium• hCG spiegelshCG spiegels• De ‘vruchtzak’De ‘vruchtzak’• De dooierzakDe dooierzak• Het embryo / hartactiviteitHet embryo / hartactiviteit• Kruin-romp-lengteKruin-romp-lengte• Embryonale ontwikkeling Embryonale ontwikkeling


• Het endometriumHet endometrium • hCG spiegelshCG spiegels• De ‘vruchtzak’De ‘vruchtzak’• De dooierzakDe dooierzak• Het embryo / hartactiviteitHet embryo / hartactiviteit• Kruin-romp-lengteKruin-romp-lengte• Embryonale ontwikkeling Embryonale ontwikkeling

Endometrium: menstrueelEndometrium: menstrueel

Endometrium: peri-ovulatoirEndometrium: peri-ovulatoir

Endometrium: postovulatoirEndometrium: postovulatoir


• Het endometriumHet endometrium • hCG spiegelshCG spiegels• De 'vruchtzak'De 'vruchtzak'• De dooierzakDe dooierzak• Het embryo / hartactiviteitHet embryo / hartactiviteit• Kruin-romp-lengteKruin-romp-lengte• Embryonale ontwikkeling Embryonale ontwikkeling

Visualisatie van embryonale Visualisatie van embryonale structuren in relatie tot hCG spiegelsstructuren in relatie tot hCG spiegels

Embryonale structuurEmbryonale structuur hCG spiegelhCG spiegel

VruchtzakVruchtzak 1000 IU/L1000 IU/L

DooierzakDooierzak 7000 IU/L7000 IU/L

Embryonale poolEmbryonale pool 8500 IU/L8500 IU/L

Embryo met hartactiviteitEmbryo met hartactiviteit 11000 IU/L11000 IU/L

hCG standaard: 1e IRPhCG standaard: 1e IRP

IVF zwangerschappen: IVF zwangerschappen: visualisatie van embryonale structuren visualisatie van embryonale structuren

Embryonale structuurEmbryonale structuur RangeRange MediaanMediaan

VruchtzakVruchtzak 16 – 19 dg16 – 19 dg 17 dg 17 dg

DooierzakDooierzak 20 – 23 dg20 – 23 dg 21 dg21 dg

Embryonale poolEmbryonale pool 24 – 29 dg24 – 29 dg 26 dg26 dg

Embryo met Embryo met hartactiviteithartactiviteit

25 – 30 dg25 – 30 dg 27 dg27 dg

Dagen (dg) in relatie tot FollikelaspiratieDagen (dg) in relatie tot Follikelaspiratie

Detectie van hCG Detectie van hCG in het maternale serum in het maternale serum

(Lenton et al, 1981)(Lenton et al, 1981)

12

9

7

21

0

2

4

6

8

10aantal

7 8 9 10 11 12 13 14dagen na LH piek

Doorgaand Miskraam

hCG spiegels en hCG spiegels en beloop zwangerschapbeloop zwangerschap

Lambers MJ, Grunewold van ‘t MS, Weering van HGI, Schats RLambers MJ, Grunewold van ‘t MS, Weering van HGI, Schats R

hCG verdubbelingstijden hCG verdubbelingstijden


• Het endometriumHet endometrium• hCG spiegelshCG spiegels• De 'vruchtzak'De 'vruchtzak'• De dooierzakDe dooierzak• Het embryo / hartactiviteitHet embryo / hartactiviteit• Kruin-romp-lengteKruin-romp-lengte• Embryonale ontwikkeling Embryonale ontwikkeling

De ‘vruchtzak’De ‘vruchtzak’

Vruchtzak: 17 dg na OPUVruchtzak: 17 dg na OPU

Vruchtzak: 19 dg na OPUVruchtzak: 19 dg na OPU

Vruchtzakken: 20 dg na OPUVruchtzakken: 20 dg na OPU

Vruchtzak: InterstitieelVruchtzak: Interstitieel

EUGEUG• Dik, wit endometriumDik, wit endometrium

• Vrij vocht in cavum DouglasiVrij vocht in cavum Douglasi

• Ringstructuur buiten de uterusRingstructuur buiten de uterus– embryonale delen, dooierzakembryonale delen, dooierzak

– embryonale hartactieembryonale hartactie ? ?

Let op: pseudo zwangerschapsring !

Vruchtzak versus ‘vocht’ Vruchtzak versus ‘vocht’

Vruchtzak: EUG + endometriumVruchtzak: EUG + endometrium

EUG in linker eileiderEUG in linker eileider

EUG: vocht in CDEUG: vocht in CD

De (secundaire) dooierzakDe (secundaire) dooierzak

De (secundaire) dooierzak:De (secundaire) dooierzak:grootte versus duur zwangerschapgrootte versus duur zwangerschap

De (secundaire) dooierzak:De (secundaire) dooierzak:grootte en kans op miskraamgrootte en kans op miskraam

De (secundaire) dooierzak:De (secundaire) dooierzak:extra-amniotische structuurextra-amniotische structuur

MeerlingenMeerlingen


De (secundaire) dooierzak:De (secundaire) dooierzak:extra-amniotische structuurextra-amniotische structuur

De (secundaire) dooierzak: De (secundaire) dooierzak: monochoriale gemellimonochoriale gemelli

De (secundaire) dooierzak: De (secundaire) dooierzak: bichoriale gemellibichoriale gemelli

Het embryonale hartHet embryonale hart

• 'Hartbuis''Hartbuis'• Gemodificeerd bloedvat dat Gemodificeerd bloedvat dat ritmisch samentrektritmisch samentrekt

• Dus geen fraai 'vier Dus geen fraai 'vier compartimenten orgaan'compartimenten orgaan'

Het embryonale hartHet embryonale hart

Embryonale hartactiviteit Embryonale hartactiviteit in-vitroin-vitro

Het meten van de Het meten van de hartfrequentie van het embryohartfrequentie van het embryo

Detectie van Detectie van embryonale hartactiviteitembryonale hartactiviteit

1

14

22

2

6

1

4

1 1 2 10

5

10

15

20

25aantal

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

dagen na follikelaspirat ie

39 pat iënten, 53 embryo's

Doorgaand Miskraam

Hartfrequentie (EHF) en Hartfrequentie (EHF) en aantal dagen na OPUaantal dagen na OPU

50

70

90

110

130

150

170

26 28 30 32 34 36 38 40 42Dagen na OPU

EHF

in B

PM

k

Gem.+ 1 SD- 1 SD

Hartfrequentie (EHF) en Hartfrequentie (EHF) en amenorrhoe in wekenamenorrhoe in weken

80

100

120

140

160

180

200

6 7 8 9 10 11 12Amenorrhoe in w eken

EHF

in B

PM

k

Gem.+ 1 SD- 1 SD

Verklaring Verklaring hartfrequentiepatroonhartfrequentiepatroon

• Snel groeiend embryo Snel groeiend embryo • Inefficiënte pomp ('hartbuis')Inefficiënte pomp ('hartbuis')• Meer bloed betekent hogere frequentieMeer bloed betekent hogere frequentie• Vanaf 10 wken amenorrhoe: Vanaf 10 wken amenorrhoe:

- vierkamerig systeem - vierkamerig systeem - nervus vagus in contact - nervus vagus in contact met het hartmet het hart

• Efficiëntere pomp: frequentie omlaag Efficiëntere pomp: frequentie omlaag • Frequentie beïnvloed door foetale Frequentie beïnvloed door foetale

bewegingenbewegingen

Hartfrequentie (EHF) en Hartfrequentie (EHF) en CRL in mmCRL in mm

50

70

90

110

130

150

170

1,5 3 5 7 9 11 13 15CRL in mm

EHF

in B

PM

k

Gem.+ 1 SD- 1 SD

Hartfrequentiepatronen Hartfrequentiepatronen bij miskramenbij miskramen

60708090

100110120130140150160170180

ABORTION SINGLETON ABORTION TWIN

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

EHR in BPM

DAYS AFTER FOLLICLE ASPIRATIONDAYS AFTER FOLLICLE ASPIRATION

NORMAL RANGE (MEAN +/- 1 SD)

REFERENCE CHART FOR EMBRYONIC HEART RATEIN RELATION TO 1st TRIM. ABORTIONS

Irregulaire hartfrequentieIrregulaire hartfrequentie

CRL:CRL:echoscopischechoscopisch ≠≠ embryologischembryologisch

CRL meting: 4,0 mmCRL meting: 4,0 mm

CRL in relatie tot CRL in relatie tot aantal dagen na ovulatieaantal dagen na ovulatie

02468

101214161820

25 28 31 34 37 40Dagen na ovulat ie

CRL

in m

m

k Gem.+ 1 SD- 1 SD- 1 SD+ 1 SDRobinson

CRL en miskramenCRL en miskramen

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ABORTION SINGLETON ABORTION TWIN

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

CRL in MM

DAYS AFTER FOLLICLE ASPIRATIONDAYS AFTER FOLLICLE ASPIRATION

NORMAL RANGE (MEAN +/- 1 SD)

REFERENCE CHART FOR CRLIN RELATION TO 1st TRIM. ABORTIONS

Embryonale ontwikkeling:Embryonale ontwikkeling:navelstreng & 4e ventrikelnavelstreng & 4e ventrikel

CRL = 1,85 cm

Embryonale ontwikkeling:Embryonale ontwikkeling:monoventrikel stadiummonoventrikel stadium

Embryonale ontwikkeling:Embryonale ontwikkeling:arm- en beenknoppenarm- en beenknoppen

Parameters die uitkomst van Parameters die uitkomst van de zwangerschap bepalende zwangerschap bepalen

• Endometrium: Endometrium: < 6 mm: geen zwangerschappen < 6 mm: geen zwangerschappen

• hCG spiegels: hCG spiegels: hoogte & verdubbelingstijd hoogte & verdubbelingstijd

• Verschijnen embryonale structurenVerschijnen embryonale structuren• Detectie embryonale hartactiviteit en Detectie embryonale hartactiviteit en

hartfrequentie patroonhartfrequentie patroon• Toename CRLToename CRL

Conclusies echoscopie Conclusies echoscopie in de jonge zwangerschapin de jonge zwangerschap

• Transvaginale echoscopie is superieurTransvaginale echoscopie is superieur• Het embryo zelf speelt een belangrijke rol Het embryo zelf speelt een belangrijke rol

bij de implantatiebij de implantatie• Er bestaat een 'point of no return' voor Er bestaat een 'point of no return' voor

het verschijnen van embryonale structurenhet verschijnen van embryonale structuren• Tijdstip van aantonen en patroon van de Tijdstip van aantonen en patroon van de

embryonale hartactiviteit is sterk embryonale hartactiviteit is sterk voorspellend voor de uitkomst van de voorspellend voor de uitkomst van de zwangerschap zwangerschap

Het gewenste resultaatHet gewenste resultaat

Echoscopie vpg2009

Education

Transcript of Echoscopie vpg2009