Download 'Onderzoek naar de effectiviteit van poortwachters in het ...

Onderzoek naar de

effectiviteit van

poortwachters in het

Nederlandse

zorgstelsel 2000 - 2010

Eindrapport

20-04-2012

2 © 2012 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk

van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative („KPMG International‟), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland. De

naam KPMG, het logo en „cutting through complexity‟ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Inhoudsopgave

Pagina

Management samenvatting 3

Algemene uitgangspunten en definities

„poortwachter‟ 26

De huisarts als poortwachter 32

De HAP en SEH als poortwachter 65

Het CIZ als poortwachter 80

Bijlage 103

Management

samenvatting




Hoofd- en deelvragen onderzoek

In het licht van de noodzaak tot sturen op kosten en kwaliteit van de zorg heeft het ministerie van VWS aan KPMG Plexus,

onderdeel van KPMG Advisory N.V., gevraagd onderzoek uit te voeren naar de positionering van poortwachters in het

Nederlandse zorgstelsel. Vervolgens is gevraagd om aanbevelingen te formuleren over hoe beleid de effectiviteit van huidige

poortwachters kan versterken. Daarbij onderscheidt het ministerie de volgende hoofd- en deelvragen:

Hoofdvragen

1. Wat is de invloed van de poortwachters op kostenontwikkelingen in de zorg?

2. Hoe kan men effectief invulling geven aan de rol van poortwachters binnen het paradigma van gereguleerde concurrentie,

risicodragende uitvoering en de AWBZ?

Deelvragen

3. Hoe zijn de poortwachterfuncties nu ingevuld in AWBZ, Zvw en GGZ?

4. Wat is de (formele) rol van poortwachters in kostenbeheersing?

5. Hoe aantoonbaar effectief zijn de huidige poortwachters (huisartsen, SEH, CIZ, gemeente) in de zorg?

6. Hoe hebben de poortwachterfuncties zich de afgelopen tien jaar ontwikkeld? Worden deze „sterker‟ – d.w.z. draagt deze

steeds meer bij aan kostenbeheersing – of juist niet? Hoe hebben de relatieve kosten van de poortwachterrol zich

ontwikkeld?

7. Wat zijn de determinanten die de budgettaire opbrengsten van de poortwachterfuncties optimaliseren?

8. Wat zijn daarvoor de meest kansrijke en effectieve beleidsstrategieën?




Buiten scope

Aanpak en scope

Aanpak

Om de onderzoeksvragen te beantwoorden heeft KPMG Plexus gebruik gemaakt van 3 onderzoekstechnieken:

literatuuronderzoek, interviews met veldpartijen en kwantitatieve analyses. Een overzicht van geïnterviewde partijen is terug te

vinden in de bijlage. De geraadpleegde literatuur is per hoofdstuk opgegeven. Voor de kwantitatieve analyses is gebruik gemaakt

van diversie bronnen, waar onder data uit het DIS systeem, data uit Vektis systemen, CIZ data en data uit publieke bronnen zoals

het CBS, CVZ, de NHG en de LINH. Een lijst met een overzicht van veelgebruikte afkortingen is terug te vinden in de bijlage.

Scope

Dit onderzoek beperkt zich tot de volgende poortwachters: de huisarts als poortwachter van de medisch specialistische zorg (ook

de GGZ), de huisartsenpost (HAP) en de spoedeisende hulp (SEH) als bewakers van de acute zorgvoorzieningen en het CIZ als

indicatieorgaan voor de AWBZ. De gemeente en andere spelers (bijvoorbeeld de bedrijfsarts) zijn als poortwachters buiten

beschouwing gelaten. De voornaamste reden is het ontbreken van eenduidige databronnen.

Binnen scope

Zvw

Huisarts

Huisartsenpost (HAP)

Spoedeisende hulp (SEH)

AWBZ

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

WMO

Gemeente

Zvw

Bedrijfarts

Overig (bijv. ambulancezorg)

AWBZ

Bureau Jeugdzorg (BJZ)




Analytisch kader De rol van een poortwachter bestaat uit 3 functies

Een goed functionerende poortwachter draagt bij aan doelmatige inzet van middelen: hoge kwaliteit zorg tegen lage kosten en zorgt dat de “juiste zorg op de juiste plek” wordt geleverd. De rol van een poortwachter wordt in 3 functies onderverdeeld:

1. Toegankelijkheid: een poortwachter is beschikbaar als eerste aanspreekpunt voor inwoners met een zorgvraag.

2. Indicatiestelling: de poortwachter beoordeelt de zorgvraag en bepaalt de zorgbehoefte van de patiënt.

3. Behandeling/verwijzing: de poortwachter kan gericht de patiënt doorverwijzen naar de juiste behandelaar voor de zorgbehoefte of zelf de eerste behandeling uitvoeren.

1. Toegankelijkheid

Op de initiële zorgvraag van de bevolking valt in beperkte mate te sturen – de inschatting om wel/geen medische hulp te zoeken ligt namelijk bij de burger zelf. Het is derhalve belangrijk dat de eerste schil van de totale zorgketen, de poortwachterfunctie , te allen tijde goed bereikbaar is om een eerste inschatting van de zorgvraag en zorgbehoefte vast te stellen. Een toegankelijke en bereikbare poortwachter heeft als uitkomst dat men tijdig en dicht bij huis toegang heeft tot consultatie en opvang. Indien de bereikbaarheid ondermaats is zal men geneigd zijn om bij andere (vaak duurdere en verder gelegen) zorgverleners antwoorden te zoeken.

2. Indicatiestelling

Als eerste aanspreekpunt in de keten ziet de poortwachter een patiënt als eerste en beoordeelt of er, vanwege de complexiteit van de vraag, een noodzaak is tot (duurdere) vervolgzorg. De gewenste uitkomst van de beoordeling is dat de patiënt een goede indicatie ontvangt die past bij de zorgvraag en zorgbehoefte.

3. Behandeling/verwijzing

Veelvoorkomende zorgvragen kan de poortwachter zelf behandelen of doorverwijzen naar andere eerstelijns aanbieders. Het is belangrijk dat een poortwachter tijdig doorverwijst om een patiënt niet de benodigde vervolgzorg te onthouden. Op deze wijze speelt de poortwachter een essentiële rol in het leveren van “de juiste zorg op de juiste plek” en de beheersing van de zorgkosten. Enerzijds behoedt hij de patiënt voor onnodige (en mogelijke risicovolle) ingrepen in de tweede lijn, anderzijds zorgt hij er ook voor dat benodigde vervolgzorg tijdig en gepast wordt geïndiceerd.




Analytisch kader De rol van een poortwachter valt in meerdere taken uiteen. De poortwachter draagt bij aan een doelmatig

gebruik van middelen en hoge kwaliteit: “Juiste zorg op de juiste plek”

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen*

Behandelen**

“Juiste zorg op de

juiste plek”

Hoge kwaliteit / lage

kosten

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

* Een verwijzing kan zijn naar een andere aanbieder (in dezelfde lijn, of de vervolgzorg) of terug naar thuissituatie met een advies voor zelfzorg.

** Een behandeling kan meerdere vormen aannemen: van advies over leefstijl en gedrag tot een medische ingreep. Ook de keuze om niet te

behandelen behoort tot het pakket.

Resultaat : opbrengst van

de poortwachter functie

Toegankelij

k

Bereikbaar en

beschikbaar

voor zorgvraag

populatie

Taken

Tijdige en nabije toegang

tot consultatie

Goede, passende

diagnose/

behandelindicatie

Niet onthouden

benodigde vervolgzorg

Geen onnodige

behandelingen en

risico‟s vervolgzorg




Analytisch kader Een effectieve poortwachter leidt tot passend gebruik van vervolgzorg

Kosten per behandeling/actie

€

€ € €

Zorgvraag

Zorgvraag

Zorgvraag

(Vervolg)

Zorg*

Hoge toegankelijkheid en

bereikbaarheid

Passende eerste behandeling

en acties in zorgketen

Passende indicatiestelling

POORTWACHTER VERVOLGZORG

*

* Het analytisch kader is

gericht op passend gebruik

van schaarse, dure

middelen in de vervolgzorg.

In dit model wordt de 0e lijn

(thuissituatie) buiten

beschouwing gelaten.




Huidige invulling poortwachterfunctie in Zvw en AWBZ De Zvw en AWBZ kennen een verschillende invulling van de poortwachterfunctie

De huisarts en HAP zijn poortwachter voor de Zvw

De meest tot de verbeelding sprekende poortwachter in ons zorgstelsel is de huisarts en in avond, nacht en weekenduren (ANW)

de huisarts in de huisartsenpost (HAP)*. Zowel de huisarts als de HAP voeren alle functies uit die bij de rol van een poortwachter

horen. De huisarts is geschoold in het uitvoeren van diagnostiek, leveren van generalistische basiszorg en het uitvoeren van

laagcomplexe medische ingrepen. Ook kan de huisarts besluiten dat gespecialiseerde zorg nodig is, en een patiënt verwijzen: in

Artikel 14 van de Zvw is vastgelegd dat een verwijzing van de huisarts noodzakelijk is voor toegang tot medisch specialistische

vervolgzorg. De huisarts in de HAP vervult dezelfde rol in de ANW uren. Demografische ontwikkelingen, de stijging in het aantal

chronisch zieken en toenemende mogelijkheden binnen de huisartsenpraktijk hebben er de laatste jaren voor gezorgd dat de

behandelfunctie van de huisarts is verstevigd. Zo is bijvoorbeeld, ondanks de stijgende prevalentie van diabetes, het percentage

diabeten onder behandeling in de 2e lijn tussen 2000 en 2007 afgenomen. De behandeling heeft zich grotendeels verplaatst naar

de huisartsenpraktijk in de eerste lijn.

De SEH is toegangspoort, geen poortwachter

De SEH wordt ook vaak genoemd als poortwachter van de ziekenhuiszorg. Hoewel de SEH alle genoemde taken van een

poortwachter uitvoert (van beschikbaarheid tot behandeling) wordt ze in dit onderzoek verder niet als „poortwachter‟ bestempeld.

In de bekostigingssystematiek is de SEH namelijk niet te onderscheiden van het achterliggende ziekenhuis: beide worden betaald

op basis van geproduceerde DBCs. De vervlechting van SEH en ziekenhuis maakt dat de SEH zelf onderdeel is van de

vervolgzorg en derhalve eerder als „toegangspoort‟ dan als „poortwachter‟ functioneert.

In de AWBZ ontbreekt een eenduidige poortwachter

Het CIZ vervult in het poortwachtermodel enkel de functie van (vaak achteraf) de indicatiestelling. Binnen de AWBZ worden de

andere twee functies (toegankelijkheid en behandeling/verwijzing) door zorgaanbieders zelf ingevuld. Een eenduidige

poortwachter, zoals in de Zvw ontbreekt binnen het model van de AWBZ.

* Ongeveer 90% van de Nederlandse huisartsen is aangesloten bij een huisartsenpost (HAP). Deze berekening is gebaseerd op RIVM cijfers over het totaal aantal huisartsen en VHN cijfers

over het aantal huisartsen dat is aangesloten bij een HAP (2010).




Huidige invulling poortwachterfunctie in Zvw en AWBZ De Zvw en AWBZ kennen een verschillende invulling van de poortwachterfunctie

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen

Behandelen

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

Bereikbaar en

beschikbaar

voor zorgvraag

populatie

Taken

Toegankelij

k

Huisarts HAP

Ja Ja

Ja Ja

Ja Ja

Ja Ja

Ja Ja

SEH

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

CIZ

Nee

Ja (i.c.m.

zorgverleners)

Ja

Nee

Nee

De HAP vervult de

poortwachter functie van

de huisarts in de ANW

uren

Onderdeel van de

vervolgzorg: de SEH is

toegangspoort, geen

poortwachter

De bredere rol van

poortwachter is binnen de

AWBZ niet door een

speler ingevuld




Samenvatting effectiviteit van de huidige poortwachters De huisarts speelt een effectieve rol, maar het kan veel beter

Huisarts: de huisarts speelt een effectieve rol, maar het kan veel beter

Binnen het zorgstelsel speelt de huisarts een essentiële rol in de kostenbeheersing en de bewaking van de kwaliteit van zorg. Internationaal onderzoek van Starfield et al. toont aan de zorguitgaven per hoofd van de bevolking lager liggen in landen met een sterke eerste lijn in verhouding tot landen waar de eerste lijn een minder sterke positie inneemt. Een sterke eerste lijn wordt, onder andere, gemeten aan de hand van gekwantificeerde parameters (voorbeelden: 24/7 toegang tot zorg, verhouding aantal eerstelijns artsen tot tweedelijns artsen, en de relatieve inkomsten van de eerstelijns artsen). Daarnaast is aangetoond dat een toegankelijke en effectieve eerste lijn leidt tot betere zorguitkomsten zoals een lagere mortaliteit, een hogere levensverwachting en hogere patiënttevredenheid.

In dit rapport wordt gedemonstreerd dat de huisarts een krachtige rol kan spelen in de verbetering van kwaliteit van zorg. De afgelopen tien jaar is, bijvoorbeeld, de behandeling van diabetes van het ziekenhuis in toenemende mate verplaatst naar de huisartsenpraktijk. Deze substitutie van zorg is gepaard gegaan met significante dalingen van zowel de directe (bijvoorbeeld opnames voor diabetes) als indirecte (bijvoorbeeld hartfalen, nierfalen) complicaties van diabetes. Daarnaast groeien de kosten voor diabetes per hoofd van de bevolking minder hard dan de algemene zorgkosten. Indien de kosten van de indirecte complicaties hierbij integraal worden betrokken is er mogelijk zelfs sprake van een daling van de kosten per patiënt.

Ook zien we dat het wegvallen van de huisarts als poortwachter van de vervolgzorg kan leiden tot een hoger gebruik. Zo stijgt de groeivoet van het aantal personen dat aanspraak maakt op de fysiotherapie na de invoer van directe toegang in 2006.

Echter, op macroniveau groeien de uitgaven van de Nederlandse zorg harder dan het OECD gemiddelde. Cijfers van de OECD uit 2009 geven aan dat zorguitgaven als percentage van het BBP de op een na hoogste van de wereld zijn (na de VS). In de Zvw wordt de snelste groei tussen 2000 en 2010 gemeten in de ziekenhuiszorg (zie KPMG Plexus rapportage “Onderzoek naar Excess growth”, 2012). Het effect van de huisartsen op deze groei is niet goed vast te stellen. Er zijn echter aanwijzingen uit de praktijk dat de rol van de huisarts aan erosie onderhevig is. Zo worden er signalen afgegeven dat patiënten steeds vaker zonder tussenkomst van de huisarts bij de medisch specialistische zorg belanden. Onofficiële schattingen liggen rond de 10% voor patiënten die zonder verwijzing op poliklinisch consult verschijnen. Vanuit de landelijke huisartsen verenigingen worden de volgende mogelijke verklaringen gegevens voor de toenemende „bypass‟ op de huisartsenfunctie: een aanzuigende werking van het ziekenhuis via nieuwe polispreekuren (voorbeeld: snurkpoli) waarvan de effectiviteit soms niet aantoonbaar is en het ontbreken van controle op aanwezigheid van verwijsbrieven door de zorgverzekeraar.

(ZOZ)




Samenvatting effectiviteit van de huidige poortwachters Het parallel bestaan van de HAP en SEH ondermijnt de effectiviteit van de HAP als poortwachter

Tot slot zijn er ook indicaties dat er grote regionale verschillen bestaan ten aanzien van de effectiviteit van de eerste lijn. Een

analyse van concept resultaten op basis van Vektis (2010) gegevens laat zien dat er grote verschillen bestaan tussen regio‟s wat

betreft de ziekenhuiskosten en consumptie van zorg per hoofd van de bevolking. Om definitieve conclusies te kunnen maken is

correctie van de huidige conceptresultaten noodzakelijk (geslacht, leeftijd en sociaal-economische status). De aanwezigheid van

verschillen duidt op het mogelijk bestaan van significant verbeterpotentieel.

HAP en SEH: een dubbele infrastructuur is verwarrend en leidt tot onnodig hoge kosten

De huisarts in de HAP vervult de rol van huisarts gedurende de avond-nacht-weekend (ANW) uren. Patiënten met een huisarts-

gerelateerde acute zorgvraag kunnen gedurende de ANW uren bij de HAP terecht. Tegelijkertijd kan men met een acute

zorgvraag ook binnen lopen bij de SEH afdeling van een ziekenhuis. In veel gevallen liggen de HAP en SEH naast elkaar, hoewel

er steeds meer sprake is van integratie van de functies.

In principe hoort de acute zorgvraag van laagcomplexe aard thuis bij de HAP en die van een meer complexe, medisch

specialistische aard bij de SEH. Echter, voor patiënten is de urgentie en complexiteit van de eigen zorgvraag veelal niet goed in

te schatten. De vrije toegang tot zowel HAP als SEH heeft als gevolg dat tussen de 50% en 80% van de patiënten op een SEH

een zorgvraag heeft die ook op de HAP behandeld kan worden.

Het aantal uitgevoerde verrichtingen en behandelingen is tussen 2005 en 2010 zowel op de HAP als op de SEH met minimaal

4% per jaar toegenomen. De hogere producties op de HAP lijken hier mee niet de groeivoet van de SEH zorg af te remmen. Zo

lang de toegang tot de SEH vrij is voor zelfverwijzers en er twee parallelle bekostigingssystemen bestaan voor de laagcomplexe

acute zorgvraag zal het voor de HAP niet mogelijk zijn om een krachtige rol als poortwachter op te pakken.




Samenvatting effectiviteit van de huidige poortwachters Als poortwachter is het CIZ niet effectief; deze rol heeft ze binnen de AWBZ echter formeel ook niet

CIZ: geen daadwerkelijke poortwachter

Het CIZ voert binnen het analytisch kader van het poortwachterschap slechts de functie van (vaak achteraf) indicatiestelling uit.

Het CIZ kan geen invloed uitoefenen op de kwaliteit of kosten van de geleverde zorg in de AWBZ. Bij de oprichting van de

Regionale Indicatie Organen (RIOs) en later het CIZ is dit destijds een bewuste beleidskeuze geweest. Door strak te sturen op de

indicatieregels heeft het CIZ nog wel een beperkte invloed op de hoogte van de wachtlijsten van AWBZ aanbieders:

onrechtmatige aanvragen die anders (meer) aanspraak hadden gemaakt op zorg worden door het CIZ immers afgewezen of in

intensiteit verlaagd. Er zijn aanwijzingen dat het CIZ de rol die ze heeft op toenemend efficiënte wijze invult: het aantal afgegeven

indicaties neemt jaarlijks toe terwijl het budget en personeel van het CIZ afnemen.

Voor aanbieders in de AWBZ is er geen prikkel om patiënten uit zorg te houden. De bekostiging via prestatieparameters (bijv.

aantal dagdelen zorg) geeft een stimulans om die parameters maximaal te vullen tot aan de kaders van het beschikbare budget.

CIZ: geen (en niet mogelijke) effectieve sturing op kosten en kwaliteit binnen de AWBZ

De kosten van de AWBZ zijn vanaf 2000 jaarlijks met 5% toegenomen. In de recente publicatie “Waar voor ons belastinggeld”

(2012) stelt het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) dat de kostentoename in de verpleging en verzorging (AWBZ) echter niet

gepaard is gegaan met een aantoonbare kwaliteitsverbetering die wel is vastgesteld in de ziekenhuiszorg. De gehandicaptenzorg

(GZ) en GGZ zijn in de SCP publicatie buiten beschouwing gelaten. Het onderzoek van KPMG Plexus naar „excess growth‟ in de

zorg (2012) nuanceert deze conclusie over de AWBZ daar waar het gaat over de ouderenzorg. Op het gebied van de

gehandicaptenzorg stelt de rapportage dezelfde algemene conclusie als het SCP: weinig aantoonbare kwaliteitswinst in

combinatie met snelle kostentoename.

Het CIZ kan door sterke handhaving van indicatieregels deels invloed uitoefenen op de lengte van de wachtlijst. We zien echter

voor de gehele AWBZ geen daling in de wachtlijstproblematiek tussen 2003 en 2007 (CVZ Verdiepingsmonitor 2007)*. Het aantal

personen op de wachtlijst in deze periode neemt zelfs jaarlijks gemiddeld met 12% toe, ver boven de invloed van demografische

ontwikkelingen. Tot slot constateren we dat ook de functie van „uniforme indicatiestelling‟ (een van de redenen om naar een

landelijk CIZ te gaan) in de praktijk op dit moment niet lijkt te worden gerealiseerd: er is een grote regionale spreiding (op

zorgkantoor niveau) te meten is voor het aantal positieve indicatiebesluiten per hoofd van de bevolking.

* Laatste AWBZ-brede wachtlijst rapportage CVZ dateert uit 2007.




Samenvatting antwoorden deelvragen: huisarts

# Resultaat huisarts

1 Invulling poortwachterfunctie

De huisarts vervult een poortwachterfunctie voor de medisch specialistische zorg in de Zvw. Deze rol geldt zowel voor de somatische als de

geestelijke gezondheids (GGZ) zorg

2 (Formele) rol van de huisarts in kostenbeheersing

De rol als in ad 1) omschreven is formeel vastgelegd inde Zvw. Er is echter geen formele taak tot kostenbeheersing omschreven.

Internationaal onderzoek geeft aan dat een sterke eerste lijn correleert met lagere uitgaven aan de zorg en betere uitkomsten. In de

taakopvatting en het zelfbeeld van Nederlandse huisartsen is „doelmatigheid‟ (m.n. in de zin van „voorkomen van medicalisering‟) diep

verankerd. Opvallend is echter dat de bekostiging van de huisartsen het krachtig uitoefenen van de poortwachtersrol slechts zeer beperkt

ondersteunt.

3 Hoe effectief zijn de huisartsen?

Casus onderzoek geeft aan dat de huisarts een essentiële rol speelt in het beperken van de benutting van vervolgzorg en de verhoging van

kwaliteit. Er zijn echter ook aanwijzingen dat de poortwachterfunctie van de huisarts per regio anders wordt ingevuld. Op macroniveau en in

internationaal verband is de groei van de Nederlandse zorgkosten zeer hoog. De afgelopen jaren is de poortwachterrol van de huisarts door

de aanwezigheid van diverse bypasses in het systeem aan erosie onderhevig.

4 Ontwikkeling poortwachterfunctie in de afgelopen 10 jaar

Een aantal bypasses op de poortwachterfunctie is de laatste jaren groter geworden. Steeds meer eerstelijnsprofessionals zijn zonder

verwijzing van de huisarts toegankelijk (denk bijvoorbeeld aan de fysiotherapeut). Daarnaast weten steeds meer patiënten zonder verwijzing

van de huisarts de medisch specialist te vinden. De relatieve kosten van de huisartsfunctie zijn in verhouding tot de rest van de zorgkosten

gedaald.

5 Determinanten budgettaire opbrengsten poortwachterfunctie

De huisarts kent een gemengde bekostiging die een bescheiden productiviteitsprikkel toedient maar slechts zeer beperkt de rol van

poortwachter beloont.

6 Kansrijke en effectieve strategieën

1. Creëer inzicht in de prestaties van (groepen) huisartsen door uitkomsten en kosten te benchmarken.

2. Pas de bekostiging van de huisartsen aan om de rol in substitutie van zorg te verstevigen en professionele motivatie te belonen.

3. Monitor de kosten van de tweede lijn om te voorkomen dat verloren inkomsten door beter poortwachterschap op andere wijze worden

gecompenseerd.




Samenvatting antwoorden deelvragen: HAP en SEH

# Resultaat HAP en SEH


De huisarts in de HAP vervult de poortwachterfunctie van de huisarts in de ANW-uren.

Als onderdeel van het ziekenhuis vervult de SEH eerder de functie van toegangspoort dan poortwachter.

2 Formele rol van de HAP en SEH in kostenbeheersing

De bekostiging van de HAP is niet ingericht op het maximaal inzetten van de poortwachterfunctie. De SEH wordt vanuit de DBC

systematiek bekostigd, en maakt financieel gezien integraal deel uit van het ziekenhuis en de medisch specialistische honoraria. Er is

daarmee geen „poortwachtersprikkel‟ - in tegendeel. Hoe meer productie, hoe meer opnames, hoe hoger de inkomsten. Er is geen

formele sturing op de kostenbeheersing vanuit de SEH.

3 Hoe effectief zijn de HAP en SEH?

De productie op zowel HAP als SEH is de afgelopen jaren toegenomen. Patiënten met een acute zorgvraag kunnen bij beide instanties

terecht. Het parallel bestaan van de HAP en SEH is voor patiënten verwarrend, en is in feite een dubbele 24/7 acute zorg infrastructuur

die beiden suboptimaal worden benut. Daarnaast zijn grote regionale verschillen waar te nemen in het aantal patiënten dat via de SEH

in de kliniek wordt opgenomen. Deze verschillen zijn niet op basis van leeftijd of inkomen te verklaren.


De samenwerking tussen HAP en SEH staat steeds vaker op de agenda maar leidt zelden tot netto hogere kwaliteit tegen lagere

kosten, vanwege de perverse prikkels in de financiering.


In de huidige bekostigingssystematiek zijn er weinig prikkels aanwezig die de HAP (evenals de huisarts) in stelling brengen voor het

effectief uitoefenen van de poortwachterfunctie. De SEH is een onderdeel van het ziekenhuis met dezelfde productieprikkels.


Inrichting van één toegangspoort voor de acute zorgvraag met duidelijke poortwachtersfunctie en daarbij passende financiering.




Samenvatting antwoorden deelvragen: CIZ

# Resultaat CIZ


Het CIZ vervult een deel van de taken die de poortwachters in de Zvw vervullen: ze beoordeelt de zorgvraag en stelt op onafhankelijke

wijze vast welke zorg nodig is via het afgeven van een indicatie. Het CIZ speelt formeel geen rol in de verwijzing of behandeling van de

cliënt.

2 Formele rol van de CIZ in kostenbeheersing

Het CIZ heeft als functie het beoordelen van het recht op AWBZ-zorg. Er is geen formele rol in kostenbeheersing bij het CIZ belegd

(m.u.v. de interne bedrijfsvoering).

3 Hoe effectief is het CIZ?

Het CIZ heeft de afgelopen jaren een aantal efficiëntieslagen doorgevoerd in het indicatieproces. Als gevolg van deze efficiëntieslag is

men met minder personeel meer gaan produceren (afgegeven indicatiebesluiten). Tussen 12% en 17% van de aanvragen voor een

indicatie worden in het indicatieproces van het CIZ niet toegekend: dit kan worden gezien als een maat voor de filter op „oneigenlijk‟

gebruik. (In hoeverre dit ook daadwerkelijk zo is kan niet worden beoordeeld zonder aanvullende analyse).


De afgelopen 10 jaar zijn er meerdere pakketwijzigingen geweest in de AWBZ. Een deel van de zorg is overgeheveld naar de Zvw en

WMO, met plannen voor verdere overhevelingen in de nabije toekomst. Deze dynamiek maakt een separate analyse van de

poortwachterfunctie van het CIZ moeizaam. Duidelijk is dat het CIZ steeds minder als „poortwachter‟ kan worden gezien, omdat steeds

meer taken aan andere partijen worden gedelegeerd of overgedragen.


Het CIZ heeft geen budgettaire opbrengsten, omdat het CIZ geen invloed heeft op het budget en daarmee op de uitgaven. Het CIZ kan

door haar indicatiestelling hoogstens invloed hebben op de mate waarin het totale volume aan indicaties „te hoog‟ of „te laag‟ is voor het

beschikbare budget.


Inrichting van een Basiszorg voorziening, waarin huisarts en thuiszorg nauw samenwerken als poortwachters voor de (Zvw en AWBZ)

vervolgzorg. Op dit moment ontbreekt het in de AWBZ aan een eenduidige poortwachter die zelfstandig zorgvragen kan afhandelen en

gericht is op het zelfstandig en in de eigen omgeving houden van de cliënt. Het CIZ kan daarmee feitelijk niet als poortwachter worden

gezien. In hoeverre extra investeringen nodig zijn om de Basiszorg voorziening adequaat in te richten dient nader te worden

onderzocht.




Verklaring bevindingen terug te leiden naar systeemkenmerken Een effectieve invulling van de poortwachtersfunctie is niet mogelijk en wordt door de huidige bekostiging niet

beloond (of zelfs negatief „beloond‟)

Bovenstaande tabel vermeldt de verschillende bekostigingsstructuren per poortwachter. Huisarts noch HAP worden adequaat gestimuleerd voor het effectief uitvoeren van hun functie, die leidt tot hoge kwaliteit, doelmatig gebruik van vervolgzorg en lagere totale kosten van de zorg. Sterker nog, de prikkels van een abonnementsysteem of een budget maken het economisch aantrekkelijk om juist zo snel mogelijk de zorgvraag door te sturen naar de vervolgstap: niets doen levert immers evenveel op als wel wat doen. Bij de fee for service en productbekostiging is geen sprake van bekostiging op resultaat: inspanningen (zoals het consult) worden beloond, zonder aandacht voor de resultaten daarvan. Binnen het abonnementssysteem (persoonsgebonden) heeft de huisarts nog wel een prikkel om de patiënt tevreden te houden om zo binding aan de praktijk te creëren. Bij de specialistische vervolgzorg zijn de prikkels juist gericht op het maximaliseren van productie. De AWBZ kent feitelijk geen poortwachter: daar komt de cliënt meteen in aanraking met aanbieders zonder prikkel tot het uit zorg houden van deze cliënt.

Het ligt met name aan de professionele drive en intrinsieke motivatie van de professionals in de zorg dat er, tegen de systeemprikkels in, door bijvoorbeeld huisartsen een sterke invulling wordt gegeven aan de eerste lijn, wijkverpleegkundigen cliënten aanspreken op zelfzorg-mogelijkheden, medisch specialisten tijd investeren in het remmen van niet-noodzakelijk zorgvragen en directies van GGZ instellingen bedden willen sluiten. Door de prikkels van de bekostiging op deze drive te laten aansluiten in plaats van tegen te werken, en de missende poortwachtersfunctie in de AWBZ in te vullen, is een forse verbetering van het functioneren van het zorgsysteem realiseerbaar. De volgende 3 pagina‟s geven op schematische wijze weer hoe een wenselijk systeem van bekostiging er uit zou kunnen zien.

Poortwachter Huidige bekostiging Positieve prikkels Perverse prikkels

Huisarts

Abonnement (inschrijftarief)

Remmen overproductie,

doelmatigheid, prikkel tot behouden

patiënt

Remmen innovatie, dalen

productiviteit

Fee for Service (consulttarief, verrichtingen) Productiviteit Overproductie

Productbekostiging (beperkt, enkel voor

keten DBCs)

Stimuleren innovatie en

productiviteit en doelmatigheid

Volume en de randen van de

kwaliteit opzoeken

HAP Abonnement (populatiebekostiging) Remmen overproductie,

doelmatigheid

Remmen innovatie, dalen

productiviteit

CIZ CIZ fungeert feitelijk niet als poortwachter




Het systeem: waar we naar toe willen Synergie tussen financiële structuren en regelgeving en de professionele motivatie van zorgaanbieders

Integrale

vraaggerichte zorg

Kosten

Kwaliteit

Gefragmenteerde

zorg, onder-,

overgebruik

Kosten

Kwaliteit

Prikkels in huidige financiële

structuren en regelgeving

ondersteunen de integrale

levering van zorg veelal niet.

Professionele en persoonlijke

motivatie van zorgverleners

bevordert integrale,

vraaggestuurde zorg. Zorgaanbieders en

professionals

Wenselijke situatie

Financiële structuren en regelgeving die

professionele motivatie ondersteunen

en integrale, vraaggerichte zorg

bevorderen

NU TOEKOMST




De sleutel tot de oplossing ligt derhalve ook in de bekostiging „Every system is perfectly designed to achieve exactly the results it gets‟ Paul Batalden

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen*

Behandelen**

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

Toegankelij

k

Bereikbaar en

beschikbaar voor

zorgvraag

populatie

Taken


tot consultatie

Goede, passende

diagnose/

behandelindicatie

Niet onthouden benodigde

vervolgzorg

Geen onnodige

behandelingen en risico‟s

vervolgzorg

Gewenste resultaten Hoe het beste belonen?

Inkoop van resultaat

(uitkomsten)

Duidelijk meetbare

uitkomstindicatoren en

transparantie van

uitkomsten noodzakelijk –

maar die zijn nu in

ontwikkeling.




Voorwaarden resultaatgerichte bekostiging poortwachters Meetbare uitkomsten, transparantie, monitoring uitgaven vervolgzorg

Zorgvraag

Zorgvraag

Zorgvraag

(Vervolg)

zorg


Noodzakelijke voorwaarden om in te kopen op resultaat:

1. Definieer betekenisvolle en meetbare uitkomstmaten

2. Maak uitkomsten transparant voor effectieve contractering

van zorg

3. Stimuleer en beloon de intrinsieke motivatie van

zorgprofessionals

3. Beperk de aanzuigende werking van de

specialistische vervolgzorg en de AWBZ. Een

effectieve poortwachter zal de vraag naar

vervolgzorg verlagen. Het valt te verwachten dat

het wegvallen van productie wordt opgevangen

door een verhoging van productie elders in de

vervolgzorg instelling. Om dit effect tegen te gaan

is sterke monitoring van de tweede lijns productie

door zorgverzekeraars noodzakelijk, en zal de

AWBZ budgetsystematiek dienen te worden

herzien.




Aanbevelingen en specifieke strategieën per poortwachter Introduceer resultaatgerichte bekostiging, investeer relatief in de poortwachterfunctie en creëer eenduidige

toegangspoorten

Resultaatgerichte bekostiging is zowel op poortwachters van de Zvw als de AWBZ van toepassing. Na bundeling van de

resultaten van de analyses naar de huisarts, HAP/SEH en CIZ komen we tot de volgende serie specifieke aanbevelingen en

conclusies:

Huisartsenzorg

• Introduceer een vorm van resultaatgericht bekostigen om de effectiviteit en intrinsieke motivatie van huisartsen als

poortwachter te verstevigen. Voorbeelden van mogelijke uitkomstmaten zijn: de relatieve kosten van de patiëntenpopulatie

in de tweede lijn (gecorrigeerd voor patiëntenzwaarte), het percentage doorverwezen patiënten met potentieel

substitueerbare zorgproducten, patiëntenervaringen, adequaat voorschrijfbeleid, enzovoort. Technisch is het nu reeds

mogelijk om een dergelijke financieringsmethodiek te hanteren door zorgverzekeraars: de huidige regelgeving kent hiervoor

geen belemmeringen, en de hiervoor benodigde stuurinformatie komt dit jaar beschikbaar. Belangrijk hierbij is wel dat

huisartsen alleen in samenwerking met zorgverzekeraars deze resultaten kunnen realiseren. De grootste bottleneck is het

feit dat investeringen in huisartsenzorg om de poortwachterfunctie te versterken tot overschrijdingen van het huisartsenzorg

begrotingskader kunnen leiden. Een koppeling met tenminste het ziekenhuiskader – en het signaal dat effectieve substitutie

niet zal leiden tot kortingen – is noodzakelijk

HAP/SEH

• Creëer één poortwachter voor de basis acute zorgvraag. Één poortwachter voorkomt behandeling van laagcomplexe

patiënten met hoogcomplexe (dure) middelen. Noodzakelijke randvoorwaarden zijn het benoemen van duidelijke

uitkomstmaten voor de poortwachter en het verder stimuleren van HAP/SEH integratie.

AWBZ (CIZ)

• Inrichting van een Basiszorg voorziening met een eenduidige poortwachter voor de AWBZ: huisarts in

samenwerking met wijkverpleging. Op dit moment ontbreekt een eenduidige poortwachter in de AWBZ; het CIZ vervult

slechts een deel van deze rol. In het huidige systeem van de AWBZ is er niet of nauwelijks een relatie tussen uitgaven en

kwaliteit van zorg. In het Basiszorg concept werken huisarts en wijkverpleging nauw samen als poortwachters die de

toegang tot gepaste AWBZ zorg beheren.




Inrichting van een eenduidige poortwachter in de AWBZ Omslag van systeem gedeeld poortwachterschap naar één (set van) spelers

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen*

Behandelen**

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

Toegankelij

k

Bereikbaar en

beschikbaar

voor zorgvraag

populatie

Taken Niet meer

Zorgaanbieders

Cliënt

Zorgaanbieders

CIZ

Zorgaanbieders

Zorgaanbieders

Vaststellen recht

op AWBZ CIZ

Specifie

k

AW

BZ

Maar een eenduidige

poortwachter

Eerstelijns/

extramurale

zorgaanbieder

Effect resultaatgerichte

bekostiging in AWBZ


juiste plek”

Hoge kwaliteit /

lage kosten

Daling kosten

intramurale zorg

Verhoging

zelfredzaamheid

Vraaggestuurde

zorg

Verwijderen

prikkel om

budgetten vol te

declareren

Registratie van bijv.

grondslag onderdeel van

indicatieproces

poortwachter. Parallel in

Zvw: diagnoseregistratie




Noodzaak tot eenduidige dataprocessen en een VWS dashboard

Een andere bevinding uit dit rapport is dat de effectiviteit van poortwachters zeer moeilijk te beoordelen is door een gebrek aan

(toegankelijke) data. Dit maakt het voor VWS en zorgverzekeraars ondoenlijk om effectief te sturen op wenselijke uitkomsten. Uit

deze studie blijkt dat de benodigde informatie voor het meten van de effectiviteit van poortwachters wel aanwezig is, maar dat:

• Informatie gefragmenteerd is over verschillende databases. Daarnaast zijn deze databases moeilijk aan elkaar te koppelen

omdat er per database andere niveaus en definities worden gehanteerd.

• Informatie zeer slecht toegankelijk is. Aanvragen voor dataleveringen gaan veelal gepaard met trage aanvraagprocedures en

hoge kosten.

In de huidige situatie is het proces van dataverzameling zeer complex en tijdrovend . Een dergelijk proces leidt tot onnodig

tijdverlies en kapitaalvernietiging. De data zijn in principe allemaal aanwezig, maar VWS heeft geen overzicht om de sturing te

realiseren die noodzakelijk is.

Leg databehoeftes vast en creëer inzicht via een periodiek op te leveren dashboard

Het is aan te bevelen om de huidige processen voor data aanvragen te stroomlijnen en periodieke oplevering vast te leggen.

Daarnaast valt het aan te bevelen een vorm van „dashboard‟ te ontwikkelen die het ministerie periodiek kan raadplegen om de

regionale effectiviteit van poortwachters te monitoren. De focus van de monitoring is het gewenste resultaat van de

poortwachterfuncties op kosten en kwaliteit van zorg.




Een voorbeeld van zo’n dashboard…de effectiviteit van de huisarts

Een van de resultaten van een goed functionerende huisarts zijn relatief lage kosten in de ziekenhuiszorg.

Verhouding kosten 2e lijn t.o.v. kosten in de

huisartsenpraktijk. Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht

en SES

Fictieve data

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 2 4 6 8 10

Ko

ste

n z

ieken

hu

iszo

rg p

er

inw

on

er

Kosten huisartsenzorg per inwoner (gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en SES)

Weinig actieve

poortwachters, hoge

kosten vervolgzorg: niet

effectief

Lage effectiviteit

poortwachters

Hoge effectiviteit

poortwachters

Fictieve data




Geraadpleegde literatuur

1. CVZ. Monitor Zorgcijfers 2000 – 2005

2. CVZ. Landelijke wachtlijstrapportage AWBZ: peildatum 1 januari 2007, 2009.

3. CVZ. Kernmonitor ZRS 1996 – 2004.

4. Gosden T, et al. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane

Database System Review, 2000 (3).

5. KPMG Plexus. Onderzoek Excess Growth, 2012.

6. PB Batalden and PK Stoltz. A framework for the continual improvement of healthcare: Building and applying professional and improvement knowledge

to test changes in daily work. The Joint Commission Journal, 1993.

7. Porter, ME en EO Teisberg. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition Results. Harvard Business School Press, 2006.

8. RIVM. Zorgbalans2010. De prestaties van de Nederlandse zorg, 2010.

9. Scott A, et al. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Database System Review,

2011.

10. SCP. Waar voor ons belastinggeld, 2012.

11. Starfield, B, Shi, L and J. Macinko, Contributions of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly. 2005. 83(3). p. 457-502.

12. Starfield, B. and L. Shi, Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy, 2002. 60: p. 201 – 218

13. The Health and Social Care Information Centre. Quality and Outcomes Framework. Achievement Data 2009/2010, 2010.

14. Zorgvisie. Investering verdient zich terug. Dubbel voordeel. Nummer 6A, juni 2008.

Algemene

uitgangspunten en

definities

‘poortwachter’




Diverse factoren beïnvloeden de positie en rol van poortwachters

Dit onderzoek brengt de invloed van de verschillende factoren op de invulling van de huisarts, HAP/SEH en CIZ als poortwachter

in kaart. Vervolgens wordt de algemene effectiviteit van de huisarts, HAP/SEH en CIZ als poortwachter beoordeeld en wordt

onderbouwd hoe deze met beleidsstrategieën het beste kan worden versterkt.

Factor Effect op rol poortwachter

Bekostiging Financiële prikkels beïnvloeden het gedrag. Zo stimuleert een “fee for service” financiering

productiviteit en volume. Budgettering geeft grip op de zorguitgaven, maar remt volume en

productiviteit.

Beleid Ten eerste beïnvloeden beleid, weten regelgeving zowel op directe als indirecte wijze het

gedrag en positionering van poortwachters. Een inkrimping van het basispakket heeft

bijvoorbeeld direct een grote invloed op het volume en type zorgvraag. Dit vergt op indirecte

wijze van de poortwachters ook een aanpassing. Ten tweede heeft de wijze waarop beleid en

regels worden nageleefd en getoetst ook een grote invloed. Zo staat er in de Zvw omschreven

dat een verwijzing van de huisarts noodzakelijk is om toegang te vergaren tot medisch

specialistische hulp. Bij een strenge controle is het waarschijnlijk dat patiënten minder vaak

zonder verwijzing bij het ziekenhuis belanden.

Overige aanbieders De organisatie en het gedrag van omliggende aanbieders beïnvloedt de positionering van de

poortwachter.

Gedrag en ontwikkeling

klanten

Een belangrijke taak van de poortwachter is het beoordelen van de zorgvraag om vervolgens de

zorgbehoefte vast te stellen. Het gedrag van klanten en de ontwikkeling van de zorgvraag (bijv.

demografische of sociaal-culturele ontwikkelingen) hebben een effect op de vragen die zich bij de

poortwachters aandienen.





Een goed functionerende poortwachter draagt bij aan doelmatige inzet van middelen: hoge kwaliteit zorg tegen lage kosten en

zorgt dat de “juiste zorg op de juiste plek” wordt geleverd. De rol van een poortwachter wordt in 3 functies onderverdeeld:

1. Toegankelijkheid: een poortwachter is beschikbaar als eerste aanspreekpunt voor inwoners met een zorgvraag.

2. Indicatiestelling: de poortwachter beoordeelt de zorgvraag en bepaalt de zorgbehoefte van de patiënt.

3. Behandeling/verwijzing: de poortwachter kan gericht de patiënt doorverwijzen naar de juiste behandelaar voor de

zorgbehoefte of zelf de eerste behandeling uitvoeren.

1. Toegankelijkheid

Op de initiële zorgvraag van de bevolking valt slechts beperkt te sturen – de inschatting om wel/geen medische hulp te zoeken

ligt namelijk bij de burger zelf. Het is derhalve belangrijk dat de eerste schil van de totale zorgketen, de poortwachterfunctie , te

allen tijde goed bereikbaar is om als eerste de zorgvraag en zorgbehoefte vast te stellen. Een toegankelijke en bereikbare

poortwachter heeft als uitkomst dat men tijdig en dicht bij huis toegang heeft tot consultatie en opvang. Indien de bereikbaarheid

ondermaats is zal men geneigd zijn om bij andere (vaak duurdere en verder gelegen) zorgverleners antwoorden te zoeken.

2. Indicatiestelling

Als eerste aanspreekpunt in de keten ziet de poortwachter een patiënt als eerste en beoordeelt of er, vanwege de complexiteit

van de vraag, een noodzaak is tot (duurdere) vervolgzorg. De gewenste uitkomst van de beoordeling is dat de patiënt een goede

indicatie ontvangt die past bij de zorgvraag en zorgbehoefte.





3. Behandeling/verwijzing

Veelvoorkomende zorgvragen kan de poortwachter zelf behandelen of doorverwijzen naar andere eerstelijns aanbieders. Het is

belangrijk dat een poortwachter tijdig doorverwijst om een patiënt niet de benodigde vervolgzorg te onthouden. Op deze wijze

speelt de poortwachter een essentiële rol in het leveren van “de juiste zorg op de juiste plek” en de beheersing van de

zorgkosten. Enerzijds behoedt hij de patiënt voor onnodige (en mogelijke risicovolle) ingrepen in de tweede lijn, anderzijds zorgt

hij er ook voor dat benodigde vervolgzorg tijdig en gepast wordt geïndiceerd.

Het algemene analytisch kader is op de volgende pagina‟s in figuren uitgebeeld.




Analytisch kader De rol van een poortwachter valt in meerdere taken uiteen. De poortwachter draagt bij aan een doelmatig

gebruik van middelen en hoge kwaliteit: “Juiste zorg op de juiste plek”

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen*

Behandelen**


juiste plek”

Hoge kwaliteit / lage

kosten

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

* Een verwijzing kan zijn naar een andere aanbieder (in dezelfde lijn, of de vervolgzorg) of terug naar thuissituatie met een advies voor zelfzorg.

** Een behandeling kan meerdere vormen aannemen: van advies over leefstijl en gedrag tot een medische ingreep. Ook de keuze om niet te

behandelen behoort tot het pakket.

Resultaat : opbrengst van

de poortwachter functie

Toegankelij

k

Bereikbaar en

beschikbaar

voor zorgvraag

populatie

Taken


tot consultatie

Goede, passende

diagnose/

behandelindicatie

Niet onthouden

benodigde vervolgzorg

Geen onnodige

behandelingen en

risico‟s vervolgzorg




Analytisch kader Een effectieve poortwachter leidt tot passend gebruik van vervolgzorg

Kosten per behandeling/actie

€

€ € €

Zorgvraag

Zorgvraag

Zorgvraag

(Vervolg)

Zorg*

Hoge toegankelijkheid en

bereikbaarheid

Passende eerste behandeling

en acties in zorgketen

Passende indicatiestelling


*

* Het analytisch kader is

gericht op passend gebruik

van schaarse, dure

middelen in de vervolgzorg.

In dit model wordt de 0e lijn

(thuissituatie) buiten

beschouwing gelaten.

De huisarts als

poortwachter




Samenvatting antwoorden op deelvragen

# Resultaat huisarts


De huisarts vervult een poortwachterfunctie voor de medisch specialistische zorg in de Zvw. Deze rol geldt zowel voor de somatische als de

geestelijke gezondheids (GGZ) zorg

2 (Formele) rol van de huisarts in kostenbeheersing

De rol als in ad 1) omschreven is formeel vastgelegd inde Zvw. Er is echter geen formele taak tot kostenbeheersing omschreven.

Internationaal onderzoek geeft aan dat een sterke eerste lijn correleert met lagere uitgaven aan de zorg en betere uitkomsten. In de

taakopvatting en het zelfbeeld van Nederlandse huisartsen is „doelmatigheid‟ (m.n. in de zin van „voorkomen van medicalisering‟) diep

verankerd. Opvallend is echter dat de bekostiging van de huisartsen het krachtig uitoefenen van de poortwachtersrol slechts zeer beperkt

ondersteunt.

3 Hoe effectief zijn de huisartsen?

Casus onderzoek geeft aan dat de huisarts een essentiële rol speelt in het beperken van de benutting van vervolgzorg en de verhoging van

kwaliteit. Er zijn echter ook aanwijzingen dat de poortwachterfunctie van de huisarts per regio anders wordt ingevuld. Op macroniveau en in

internationaal verband is de groei van de Nederlandse zorgkosten zeer hoog. De afgelopen jaren is de poortwachterrol van de huisarts door

de aanwezigheid van diverse bypasses in het systeem aan erosie onderhevig.


Een aantal bypasses op de poortwachterfunctie is de laatste jaren groter geworden. Steeds meer eerstelijnsprofessionals zijn zonder

verwijzing van de huisarts toegankelijk (denk bijvoorbeeld aan de fysiotherapeut). Daarnaast weten steeds meer patiënten zonder verwijzing

van de huisarts de medisch specialist te vinden. De relatieve kosten van de huisartsfunctie zijn in verhouding tot de rest van de zorgkosten

gedaald.


De huisarts kent een gemengde bekostiging die een bescheiden productiviteitsprikkel toedient maar slechts zeer beperkt de rol van

poortwachter beloont.


1. Creëer inzicht in de prestaties van (groepen) huisartsen door uitkomsten en kosten te benchmarken.

2. Pas de bekostiging van de huisartsen aan om de rol in substitutie van zorg te verstevigen en professionele motivatie te belonen.

3. Monitor de kosten van de tweede lijn om te voorkomen dat verloren inkomsten door beter poortwachterschap op andere wijze worden

gecompenseerd.




Inhoudsopgave huisartsen

1. Invulling poortwachterfunctie huisarts

2. De (formele) rol van de huisarts in kostenbeheersing

3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter

4. Ontwikkelingen huisartsenzorg (kosten en kwaliteit) in de afgelopen tien jaar

5. Determinanten die de budgettaire opbrengsten van de huisartsenzorg optimaliseren

6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën om de poortwachterrol te verstevigen




1. Huidige invulling poortwachterfunctie door huisarts Binnen het analytisch kader vervult de huisarts alle rollen van een poortwachter

De meest tot de verbeelding sprekende poortwachter in ons

zorgstelsel is de huisarts. De huisarts voert alle functies uit die

bij de rol van een poortwachter horen: toegankelijkheid,

indicatiestelling en behandeling/verwijzing. De huisarts is

overdag beschikbaar om de zorgvraag van de bevolking te

beantwoorden en te indiceren.

De positionering van de huisarts als formele poortwachter

binnen het stelsel is stevig. In de Zorgverzekeringswet is

vastgelegd dat toegang tot medische specialistische zorg, met

uitzondering van de acute zorgvraag, enkel mogelijk is op

verwijzing van de huisarts (Artikel 14). Dit geldt zowel voor de

somatische als de geestelijke gezondheids zorg (GGZ) .

Zorgverzekeraars dienen er derhalve op toe te zien dat zorg in

de 2e lijn zonder aantoonbare verwijzing van de huisarts niet

wordt vergoed. Door de huisarts te positioneren als

poortwachter en regisseur van de patiëntenzorg wordt hij

impliciet ook verantwoordelijk gehouden voor het efficiënte en

doelmatig sturen van de zorgvraag.

Tot slot is de huisarts geschoold in het uitvoeren van

diagnostiek, leveren van generalistische basiszorg en het

uitvoeren van laagcomplexe medische ingrepen. In dit laatste

zien we, niet in de laatste plaats door substitutie vanuit het

ziekenhuis, een groeiende rol voor de huisarts.

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen

Behandelen

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

Bereikbaar en

beschikbaar

voor zorgvraag

populatie

Taken

Toegankelij

k

Huisarts

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja




2. Formele rol van huisarts in kostenbeheersing Landen met een sterke eerste lijn hebben relatief lage zorgkosten

Onderzoek van Starfield et al. naar de invloed van „primary care‟ (eerstelijns zorg) wijst uit dat een stevige invulling van de

eerste lijn gepaard gaat met relatief lage totale zorgkosten en betere zorguitkomsten. Systematisch onderzoek van de

wetenschappelijke literatuur bevestigt een positieve relatie tussen de „primary care score‟ van een land (mate van stevigheid

eerste lijn) en de verwachte levensduur, ervaren gezondheid, en gewicht bij geboorte. De primary care score is negatief

gecorreleerd met algehele mortaliteit en de mortaliteit van cardiale problematiek, kanker en stroke.

Bronnen:

Starfield, B. and L. Shi, Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy, 2002. 60: p. 201 – 218

Starfield, B, Shi, L and J. Macinko, Contributions of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly. 2005. 83(3). p. 457-502.

Wiegers, T., et al., Overzichtstudies: de eerste lijn, 2011, NIVEL.

Barros, P.P., The black box of health care expenditure growth determinants. Health Econ, 1998. 7(6): p. 533-44.




Inschrijftarieven; € 1.019

Achterstandsfonds; € 17 POH somatiek; €

83 POH GGZ;

€ 12 Passanten tarief; € 8

Verloskundige hulp door huisarts; € 3 M&I modules; € 19 M&I verrichtingen; € 174

ANW tijden; € 242

Integrale zorg; € 266

Verrichtingentarieven; € 614

2. Formele rol van huisarts in kostenbeheersing Er zijn nauwelijks financiële prikkels die de poortwachterfunctie van de huisarts belonen

2010 budget huisartsen- en integrale zorg: EUR 2.457 mln Bron: NZa, gebaseerd op cijfers CVZ maart 2011

Volume gedreven

Meer dan de helft van

de inkomsten van de

huisartsenzorg zijn

afhankelijk van

geleverde productie:

Consulten, M&I

verrichtingen en

(sinds 2010)

keten-DBCs.




2. Formele rol van huisarts in kostenbeheersing Er zijn nauwelijks financiële prikkels die de poortwachterfunctie van de huisarts belonen

In 2006 is via het Vogelaarakkoord een gemengde bekostiging geïntroduceerd voor de huisartsenzorg. De consulten en

verrichtingen worden per stuk aan de huisarts vergoed (fee for service constructie). De hoogte van de vergoeding is relatief laag

gehouden (EUR 9 voor een consult) om een bescheiden maar niet overmatige productiviteitsprikkel te introduceren. Deze vorm

van financiering bevat geen enkele prikkel tot het effectief uitoefenen van de poortwachtersrol of het realiseren van substitutie.

Om dit mogelijk te maken zijn er zogenaamde „Modernisering en Innovatie‟ tarieven ingesteld (M&I) die het mogelijk maakt voor

specifieke verrichtingen (kleine chirurgie, plaatsen van spiraaltje, verrichten van ECG) separaat te betalen. De rest (ongeveer

40%) van zijn inkomsten vergaard de huisarts via een vast inschrijftarief en een aantal vaste opslagen.

In 2010 is productfinanciering van de integrale zorg in de vorm van keten-DBCs gïntroduceerd. Al in een eerder stadium is de

POH somatiek ingevoerd met de expliciete focus zich te richten op diabetes en COPD zorg. Later is ook nog de POH GGZ

geïntroduceerd.

Met de maatregelen M&I en de introductie van keten-DBCs is expliciet beoogd substitutie te bevorderen. Het gaat hierbij steeds

echter om financiering van inspanningen en niet het resultaat van de beoogde substitutie: betere kwaliteit en lagere kosten in de

vervolgzorg. Of de resultaten van substitutie worden behaald is niet duidelijk: de maatregelen zijn veelal van zeer recente datum,

en het gaat hier steeds slechts om zeer beperkte onderdelen van de zorg.

Op geen enkele wijze in de huidige bekostigingssystematiek wordt de huisarts formeel beloond voor het spelen van een rol in de

algemene beheersing van de zorgkosten. Het persoonsgebonden inschrijftarief nog wel het tevreden houden van de

ingeschreven patiënt bij de praktijk van de huisarts: een ontevreden patiënt kan er immers voor kiezen van huisarts te wisselen.




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter Schematische weergave patiëntenstroom huisartsenzorg

Onderstaand schema geeft de positionering van de huisarts als poortwachter weer in verhouding tot de patiëntenstromen. Op de

volgende pagina‟s worden de aangegeven „bypasses‟ nader toegelicht.

Huisarts Patiënt

Medisch

specialist

Fysiotherapeut

1ste lijns

psycholoog

Overig

Legenda

Bypass poortwachterfunctie




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter De aanwezigheid van bypasses bemoeilijkt de rol van de huisarts als poortwachter (1)

In het huidige stelsel bestaan er een aantal bypasses van de poortwachterfunctie van de huisarts. De aanwezigheid van deze

bypasses bemoeilijkt de rol van de huisarts als effectieve poortwachter.

Bypass 1: Directe toegang tot eerstelijns

zorgaanbieders

Voor een aantal eerstelijns zorgaanbieders is sinds

kort geen verwijzing van de huisarts meer nodig

(bijvoorbeeld de fysiotherapeut). In deze gevallen

heeft de huisarts als poortwachter geen rol. Deze

voorbeelden worden in een volgend deel van dit

rapport als casus behandeld.

Bypass 2: Directe toegang tot medisch

specialistische zorg

Via de spoedeisende hulp (SEH) afdeling van een

ziekenhuis heeft de patiënt direct toegang tot medisch

specialistische hulp. Ook zijn er signalen uit het veld

dat er poliklinisch steeds vaker patiënten worden

gezien zonder verwijzing van de huisarts. Onofficiële

schattingen liggen rond de 10%, variërend per regio en

per specialisme.

Onder veldpartijen wordt het ontbreken van controle op

de formele verwijzing (d.m.v. een verwijsbrief) als

oorzaak aangewezen voor het toenemen van directe

toegang tot de medisch specialistische zorg. Ook

noemen partijen het groeiende aantal „pretpoli‟s‟

(voorbeeld: snurkpoli) als reden dat patiënten voor

laagdrempelige zorg naar het ziekenhuis komen.

Bron: interviews veldpartijen

Huisarts Patiënt

Medisch

specialist

Fysiotherap

eut

1ste lijns

psycholoog

Overig

2

1

3




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter De aanwezigheid van bypasses bemoeilijkt de rol van de huisarts als poortwachter (2)

In het huidige stelsel bestaan er een aantal bypasses van de poortwachterfunctie van de huisarts. De aanwezigheid van deze

bypasses bemoeilijkt de rol van de huisarts als effectieve poortwachter.

Bypass 3: volumeprikkel bij de ziekenhuiszorg en

andere zorgaanbieders

Binnen de ziekenhuiszorg is de financiering sterk

gericht op productie (via DBCs). Dit heeft een volume-

opdrijvend effect. Indien de patiënt zonder

tussenkomst van de huisarts bij het ziekenhuis belandt

(bijvoorbeeld via de SEH), is het alsnog aantrekkelijk

om de patiënt te behandelen. De huisarts kan in dit

geval geen poortwachter functie uitoefenen. Het aantal

DBCs dat wordt geopend per bezoek aan het

ziekenhuis is gedurende de jaren 2008-2011

aanzienlijk toegenomen.

Ook kent het DBC systeem geen rem op het parallel

openen van DBCs door verschillende specialismen, en

soms zelfs niet binnen één specialisme. Het DBC

systeem is hierin uniek in de wereld.

Bovengenoemde factoren gelden ook voor de andere

zorgaanbieders waar de patiënt zonder verwijzing naar

toe kan, zoals de fysiotherapeut of eerstelijns

psycholoog.

Huisarts Patiënt

Medisch

specialist

Fysiotherap

eut

1ste lijns

psycholoog

Overig

2

1

3




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter Het aantal verwijzingen naar de medisch specialist is de afgelopen 10 jaar met 26% toegenomen

Tussen 2000 en 2010 neemt het

aantal verwijzingen van de huisarts

naar de medisch specialist toe met

26% (van 8,7 naar 11 verwijzingen

per 100 contacten).

Het aantal verwijzingen stijgt minder

hard dan de kosten in de

ziekenhuiszorg

Snelste groei gemeten naar de

gastro-enterologie (22%), psychiatrie

(13%), en neurochirurgie (8%). Een

mogelijke verklaring voor groei van

verwijzingen naar deze specialisme

gebieden is het toenemend aanbod

in diagnostische mogelijkheden

(Bron: interview veldpartij).

Bron: CBS Statline 2011; LINH (2003 – 2010)

Onderzoek van het NIVEL naar de substitutie van zorg van de ziekenhuizen naar de huisartsen geeft geen duidelijk beeld. Er

lijkt op het gebied van kleine chirurgische ingrepen een negatief verband te bestaan tussen het aantal uitgevoerde

verrichtingen en het aantal verwijzingen naar de chirurg. Voor andere M&I verrichtingen is geen dergelijke relatie aangetoond.

Dit onderzoek wordt bemoeilijkt door beperkingen in data en het feit dat een eventueel reëel substitutie-effect snel verdwijnt in

de overall groei van de ziekenhuisuitgaven.

Bron: NIVEL. Bekostiging van de huisartsenzorg: Monitor 2006 en eerste halfjaar van 2007 C.E. van Dijk R.A. Verheij D.H. de Bakker.




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter De rol van de huisarts kan beter: internationale vergelijkingen tonen aan dat groei van de Nederlandse

gezondheidszorg boven het OECD gemiddelde ligt en dat reële kosten fors hoger dan gemiddeld zijn.

Totale uitgaven aan

gezondheidszorg als aandeel

BBP, 2009

(of laatst bekende jaar).

Gemiddelde jaarlijkse reële groei per hoofd van de bevolking

(2000-2009, of laatst bekende jaar). Nederland groeit harder dan de VS; alleen landen

met een achterstand in zorginvesteringen in 2000 groeiden harder (de UK en Nieuw

Zeeland spendeerden in 2000 onder het OECD gemiddelde aan zorg).

Bron: OECD Health Data, 2011.

De data van de OECD zijn de best beschikbare data voor internationale vergelijking, maar er

geldt wel een aantal opmerkingen:

- De OECD-definitie wijkt af van de CBS-definitie. De OECD is enerzijds breder (oa.

academisch onderwijs) en anderzijds smaller (verzorgingshuizen, gehandicaptenzorg).

- De groeicijfers zijn reële groeicijfers. Deze zijn daarom niet geheel vergelijkbaar met de

nominale cijfers in de voorgaande pagina‟s.

- De cijfers voor Nederland laten bij de OECD in 2009 een reeksbreuk zien. De OECD heeft

toen een aanpassing gemaakt van de statistiek, voornamelijk om de langdurige zorg

completer op te nemen.




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter Grote regionale verschillen in de effectiviteit van huisartsen(praktijken). Concept resultaten analyse Vektis.

Op de volgende pagina‟s zijn de eerste concept resultaten weergegeven van data analyse van Vektis bestanden uit het jaar 2010.

De gepresenteerde cijfers zijn nog niet gecorrigeerd voor de invloed van leeftijd, inkomen en geslacht. 3-cijferige postcode

gebieden met 5 of minder huisartsen zijn geëxcludeerd (grijze vlakken in landkaarten). Deze eerste analyses zijn nadrukkelijk

bedoeld om een beeld te geven van de mogelijke spreiding in zorgconsumptie en kosten. Conclusies zijn, zonder aanwezigheid

van een correctie, nog niet mogelijk.

De volgende punten vormen een serie observaties (geen conclusies) ten aanzien van de ongecorrigeerde conceptresultaten:

• Het aantal (van 89 tot 233 DBCs per 1.000 verzekerden) en de kosten (van € 43.982 tot € 116.571 per 1.000 verzekerden) van

substitueerbare DBCs kan een factor 3 verschillen tussen regio‟s (3-cijferige postcode gebieden). Substitueerbare DBCs zijn

geoormerkt als zorg in het ziekenhuis die ook door de huisarts kan worden verricht. Voorbeelden van substitueerbare DBCs

zijn het poliklinisch behandelen van thoracale klachten e.c.i.*, anticonceptie en snurk behandelingen.

• Het percentage verzekerden waar een initiële electieve DBC voor is geopend zonder voorafgaand consult met de huisarts

(termijn: 3 maanden) kan een factor 3 verschillen tussen regio‟s (3-cijferige postcode gebieden). Percentages variëren tussen

de 0,07% en 0,26% van de verzekerde bevolking (m.u.v. 0%). Het absolute verschil is tussen het minimum en maximum niet

groter dan 0,3 percentagepunten.

• Het percentage verzekerden dat in één kalenderjaar bij 3 of meer specialismen onder behandeling is (fragmentatie van zorg)

kan een factor 3,5 verschillen per regio (3-cijferige postcode gebieden). Percentages variëren tussen de 2,7% en 9,4% van de

verzekerde bevolking.

Onze professionele verwachting is dat de geconstateerde verschillen na correctie kleiner worden maar niet verdwijnen.

* e.c.i. = e causa ignota (onbekende oorzaak)




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter Concept resultaten analyse Vektis: aantal en kosten van substitueerbare DBCs

89 - 120

160 - 233

120 - 133

133 - 144

144 - 160

Aantal substitueerbare* DBCs per 1.000 verzekerden

(postcode 3 cijfers). Ongecorrigeerd. Bron: Vektis, 2010.

Kosten (EUR) substitueerbare* DBCs per 1.000

verzekerden (postcode 3 cijfers). Ongecorrigeerd. Bron: Vektis, 2010.

43.982 – 64.669

84.087 – 116.571

64.669 – 71.081

71.081 – 76.954

76.954 – 84.087

* Substitueerbare DBCs: voornamelijke poliklinische) DBCs die zijn geoormerkt als zorg die in hoge mate ook door de huisarts kunnen worden verricht. Voorbeelden: behandeling SOA,

anticonceptie, snurken.

CONCEPT CONCEPT




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter Concept resultaten analyse Vektis: aantal en kosten van substitueerbare DBCs

0% - 0,07%

0,13% - 0,26%

0,07% - 0,08%

0,08% - 0,11%

0,11% - 0,13%

Percentage verzekerden (postcode 3 cijfers) die in de

3 maanden voorafgaand aan een electieve DBC geen

contact hadden met de huisarts. Ongecorrigeerd. Bron: Vektis, 2010.

Percentage verzekerden (postcode 3 cijfers) in

behandeling bij 3 of meer specialismen in één

kalenderjaar. Ongecorrigeerd. Bron: Vektis, 2010.

CONCEPT

2,7% - 4,5%

6,3% - 9,4%

4,5% - 5,1%

5,1% - 5,7%

5,7% - 6,3%

CONCEPT




3. Effectiviteit van de huisarts als poortwachter Diabetes, fysiotherapie en eerstelijns psychologie: drie mooie voorbeelden van het werk van de huisarts als

poortwachter

Op de volgende pagina‟s worden drie casussen voor de huisarts als poortwachter verder uitgewerkt:

a. Casus diabetes

b. Casus fysiotherapie

c. Casus eerstelijns psychologie

Vervolgens zoomen we uit om op macroniveau het effect van huisartsen op de kosten van zorg te bekijken.




3a. Casus Diabetes: aantoonbare kwaliteitswinst De huisarts heeft de afgelopen 10 jaar een grotere rol gekregen in de zorg voor diabetes patiënten

De rol van de huisarts in management en behandeling van diabetes patiënten is de afgelopen 10 jaar toegenomen.

In het jaar 2000 werd de eerste post-HBO opleiding voor diabetes verpleegkundige gestart. Vanaf

dit moment is het vak diabetesverpleegkundige zich blijven ontwikkelen. (EADV, 2010)

2002 In 2002 heeft 1/3 deel van de huisartsenpraktijken een praktijkondersteuner somatiek is dienst.

2010 1 januari 2010 wordt de keten-DBC Diabetes ingevoerd.

Hu

isa

rts p

oo

rtw

ach

ter

2006 In 2006 steunt de overheid via ZonMW met het programma Diabetes Ketenzorg tien

multidisciplinaire diabetes zorggroepen en bestaan volgens de Taakgroep Programma Diabetes

voldoende zorggroepen om goede zorg te leveren aan alle patiënten met diabetes.

2007 1 januari 2007 wordt de beleidsregel voor geïntegreerde diabeteszorg ingevoerd door de NZa. Het

doel van deze beleidsregel is om door geïntegreerde eerstelijnszorg en/of innovatie een betere

prijs/kwaliteitsverhouding in de zorglevering rondom de diabetespatiënt te realiseren.

2003 Introductie NDF zorgstandaard diabetes.

2000




3a. Casus Diabetes: aantoonbare kwaliteitswinst Hoewel het aantal diabeten en de totale kosten voor diabetes toenemen, nemen relatieve kosten voor diabetes

af. Een grote reden voor deze kostendaling is de substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn.

0

200.000

400.000

600.000

800.000

2003 2005 2007

Totaal aantal diabetes patiënten

0

200

400

600

800

1.000

1.200

2003 2005 2007

Totale kosten diabetes * EUR 1mln

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

2003 2005 2007

Als % van totale ZVW kosten

CAGR: -0,1

procentpunten

CAGR:

9%

CAGR:

5%

Bronnen gegevens:

Nationaal Kompas 2010; CBS 2009

De prevalentie van diabetes is tussen

2003 en 2007 met 22% toegenomen.

Jaarlijks groeit het aantal diabetes

patiënten gemiddeld met 5%.

De totale (directe) kosten van diabetes

zijn tussen 2003 en 2007 met 41%

toegenomen. Jaarlijks groeien de

directe kosten van diabetes gemiddeld

met 9%.

Ten opzichte van de groei in totale Zvw

kosten nemen de (directe) kosten voor

diabetes in relatieve zin met 0,4

procentpunten per jaar af.




0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2003 2005 2007

% Opname ziekenhuis

0

50

100

150

200

250

2003 2005 2007

Kosten ziekenhuiszorg diabetes (EUR mln)

0

2

4

6

8

10

12

14

2003 2005 2007

Gemiddelde klinische behandelduur (dagen)

3a. Casus Diabetes: aantoonbare kwaliteitswinst De gemiddelde ligduur, het percentage opnames en de kosten van de ziekenhuiszorg voor diabeten nemen

dankzij de sterkere rol van de eerste lijn af.

CAGR:

-6%

CAGR:

-6%

Bronnen gegevens:

Nationaal Kompas 2010; CBS 2009

De gemiddelde ligduur van diabetes

neemt tussen 2003 en 2007 met bijna 3

dagen af (gemiddeld 6% ligduur

reductie per jaar).

De totale ziekenhuiskosten van

diabetes zijn tussen 2003 en 2007 met

27% afgenomen. Jaarlijks nemen de

ziekenhuiskosten van diabetes

gemiddeld af met 6%

CAGR: -0,1

procentpunten

Tussen 2003 en 2007 daalt het

percentage diabetes patiënten dat wordt

opgenomen in de tweede lijn van 1,8%

naar 1,4%.




3a. Casus Diabetes: aantoonbare kwaliteitswinst Uitkomsten Achmea DiabetesZorgBeter in regio Zwolle: forse daling directe en indirecte complicaties

Gezondheidswinst

40% minder hartfalen

80% minder nierfalen

40% minder CVA‟s

25% minder complicaties aan de ogen

DiabetesZorgBeter voor sterke integrale eerstelijn

Doelstelling

DiabeteszorgBeter had als algemeen doel het verbeteren van de

kwaliteit van de diabeteszorg in de eerste lijn. In het plan van

aanpak is het doel vertaald in een aantal meetbare

uitkomstmaten:

1. 70-80% van de zorg voor mensen met diabetes type 2 vindt

plaats in de eerste lijn

2. De kwaliteit van de geleverde zorg is gelijk aan of beter dan

het landelijk gemiddelde

3. De patiënttevredenheid is gelijk of beter dan het landelijk

gemiddelde

Aanpak

Om dit doel te behalen werd de volgende aanpak gehanteerd.

1. Een gestructureerde werkwijze met verschillende zorgvormen

2. Een zorgprogramma diabetes. Naast algemene en landelijke

protocollen en richtlijnen, bevat het zorgprogramma ook

regiospecifieke documenten

3. Een benchmark en spiegelinformatie voor alle deelnemende

praktijken

Resultaten van het DiabetesZorgBeter project

Patiënttevredenheid

Hogere scores dan het landelijk gemiddelde op:

1.Communicatie met huisarts of verpleegkundige

2.Diabetesspecifieke communicatie

3.Bejegening en samenwerking tussen zorgverleners

Patiëntgebonden kosten

Stijging kosten huisartsenzorg: 105%

Stijging kosten ziekenhuiszorg: 5% (onder landelijk

gemiddelde).




3b. Casus fysiotherapie: het effect van het loslaten van de verwijsfunctie Vanaf 2006 is een verwijzing van de huisarts niet meer noodzakelijk voor fysiotherapie

Sinds 2006 is de fysiotherapeut vrij toegankelijk. Voor die tijd was de huisarts formeel de poortwachter voor fysiotherapie. Na

2006 is dit losgelaten. Door het effect op kosten en volume te bekijken van de maatregel is het mogelijk om uitspraak te doen

over de functie van de huisarts als poortwachter.

2004

2006

Per 1 januari 2004 is fysiotherapie voor verzekerden boven de achttien jaar uit het

ziekenfondspakket gehaald, met uitzondering van fysiotherapie voor chronische

aandoeningen. De eerste negen zittingen worden niet vergoed.

2005 Per januari 2005 worden de eerste experimenten uitgevoerd met vrije tarieven voor fysiotherapie.

Sinds 1 januari 2006 is fysiotherapie voor consumenten direct toegankelijk, de

zogenaamde Directe Toegang Fysiotherapie (DTF). Verwijzing van de huisarts is

niet meer nodig om voor een vergoeding van de zorgverzekeraar in aanmerking te

komen. Fysiotherapie wordt alleen in een beperkt aantal gevallen vergoed (bijvoorbeeld bij

kinderen of vanaf de 10e behandeling voor mensen met bepaalde chronische aandoeningen).

2008 Per januari 2008 gelden vrije prijzen voor fysiotherapie. Iedere fysiotherapeut maakt hierover zelf

afspraken met de zorgverzekeraar.

Hu

isa

rts p

oo

rtw

ach

ter

Hu

isa

rts g

ee

n

po

ort

wa

ch

ter




3b. Casus fysiotherapie: huisarts speelt een effectieve poortwachterrol Na loslating poortwachter functie dalen de verwijzingen en stijgt het aantal gebruikers. Loslaten van de

poortwachterrol leidt tot stijging van het gebruik (en de kosten) van vervolgzorg.

2570 2670 2770 2850 2813 2739 2907 3075 3281 3380

17,8 17

16,3 17,2

16,8 17,3

16,2

17,9

15,7 16,4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Aantal personen met contact fysiotherapeut Aantal contacten pp voor personen met contact

Directe toegang fysiotherapie

CAGR:

5% CAGR:

1%

77 76,5 74,5 72 69 67 48 45 50 42 37 0

20

40

60

80

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Verwijzingen per 1000 vaste patiënten (LINH)

Bronnen:

CBS Statline. . Oorspronkelijke

bron: POLS gegevens.

LINH: verwijzingen

Na introductie voor

directe toegang tot

fysiotherapie stijgt de

groeivoet van het

aantal gebruikers

fysiotherapeutische

zorg.

Het aantal contacten

per persoon neemt in

2006 toe maar daalt

vervolgens weer.

Het aantal

verwijzingen van de

huisarts naar de

fysiotherapie toont al

vanaf 2000 een

dalende trend. Na

introductie van DTF is

er een extra forse

daling.




3c. Casus eerstelijns psychologie Vanaf 2008 is de eerstelijns psycholoog opgenomen in het basispakket. De huisarts heeft nooit een

poortwachterfunctie gehad voor de ELP.

In de periode 2000 – 2010 heeft de huisarts geen formele poortwachterfunctie: een verwijzing is niet nodig voor toegang tot de

eerstelijns psycholoog (ELP). Per 2007 wordt de inzet van een praktijkondersteuner (POH) GGZ in de huisartsenpraktijk vergoed.

Vanaf 2008 zijn de eerste 8 zittingen van de ELP opgenomen in het basispakket.

2000 De ELP wordt vergoed vanuit de aanvullende verzekering.

2006 Introductie zorgverzekeringswet (Zvw). De ELP is opgenomen in de aanvullende verzekering.

Per 1 januari 2008 zijn de eerste 8 zittingen van de ELP opgenomen in het basispakket. 2008

Hu

isa

rts g

een p

oo

rtw

ach

ter

2007 Per 1 januari 2007 wordt de POH GGZ opgenomen in de vergoeding van de huisartsenzorg. De

POH GGZ kent een gemengde bekostiging. Enerzijds een modulaire vergoeding via een opslag

op het inschrijftarief en een vergoeding per uitgevoerd consult. In het eerste jaar worden er EUR 1

miljoen aan de POH GGZ uitgegeven. Naar schatting heeft ongeveer 3% van de huisartsen een

POH GGZ in dienst.

Eind 2009 werkt ongeveer 1 op 8 huisartsen samen met een POH GGZ (ongeveer 1.000

huisartsen). Totale kosten voor de POH GGZ zijn gestegen naar EUR 10,5 miljoen. 2009

Bronnen:

Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2010, nummer 5:130-134

CVZ: kostendata




3c. eerstelijns psychologie: huisarts beïnvloed door aanbod Ondanks de onveranderde rol van de huisarts stijgt het aantal verwijzingen na aanpassing van het basispakket

in 2007. Gedrag „poortwachter‟ lijkt zich aan te passen aan aanbod andere zorgaanbieders*

Bronnen: LINH (verwijzingen), CVZ (kosten ELP en POH GGZ)

* Een eventueel opsporingseffect van de POH op psychische problematiek als oorzaak van de stijging in aantal verwijzingen is

in de beginjaren te verwaarlozen. In 2007 werkt naar schatting 3% van de huisartsen met een POH. In 2009 stijgt het

percentage naar 12,5%. Het aantal verwijzingen van de huisarts is in dezelfde periode echter verdubbeld. Het is aannemelijk

dat de opname in het basispakket een groter effect heeft gehad.




3c. Casus eerstelijns psychologie: huisarts beïnvloed door aanbod Opname ELP in basispakket heeft aanzuigende werking op aantallen patiënten

Tussen 2008 en 2009 is het aantal

verzekerden dat 8 zittingen bij de ELP

afneemt met 372% gestegen.

Het totaal aantal verzekerden dat

gebruik maakt van de ELP stijgt tussen

2008 en 2009 met 50%.

Het totaal aantal zittingen stijgt tussen

2008 en 2009 met 17%.

De totale kostenstijging van de ELP

zorg is grotendeels te verklaren door

toename in volume.

Ook hier geldt dat geen uitspraken

mogelijk zijn over de toegevoegde

waarde van deze zorg, omdat in

Nederland tot op heden nauwelijks

uitkomsten van zorg worden

gemeten. Zie voor een verdere

poging tot analyse hiervan de casus

„depressie‟ in het rapport „Excess

Growth‟.

Bron: CVZ. Eerstelijns psychologische zorg 2006 - 2010




4. Ontwikkeling kosten huisartsenzorg tussen 2000 en 2010 Als % van BBP nemen de kosten toe, als % van totale zorgkosten nemen de kosten af

Bron: CBS Statline. Totale zorgkosten excl. Tandartsen, paramedische praktijken, overige welzijnszorg (omvat onder meer instellingen voor kinderopvang,

jeugdzorg, internaten, sociaal- cultureel werk, maatschappelijk werk, opvanghuizen, asielzoekerscentra)

De kosten van de

huisartsenzorg nemen van

2000 tot 2010 68% toe (van

EUR 1504 miljoen naar

EUR 2528 miljoen).

In verhouding tot het BBP

nemen de huisartsenkosten

toe van 0,36% naar 0,43%.

In verhouding tot de totale

zorgkosten nemen de

kosten van de

huisartsenzorg af van 4,1%

naar 3,6%.




4. Ontwikkeling kosten huisartsenzorg tussen 2000 en 2010 Het merendeel van de kosten ontwikkeling is te verklaren door volumestijging. De toegevoegde waarde van

het toegenomen volume in de huisartsenzorg is slechts beperkt aantoonbaar.

De toegevoegde waarde van de huisartsenzorg werd tot op heden niet gemeten, waardoor het onmogelijk was om uitspraken te

doen over de wenselijkheid van de „excess growth‟. Uit de beperkte analyses in dit rapport blijkt vooral een grote variatie in de

mate waarin huisartsen de additionele middelen weten te vertalen in hogere kwaliteit, doelmatige zorg over de gehele zorgketen

gezien.

Tussen 2000 en 2010 stijgen

de jaarlijkse kosten van de

huisartsenzorg gemiddeld met

6%.

Ongeveer 3% van deze

jaarlijkse groei is te verklaren

door loonkostenontwikkeling.

Demografie is verantwoordelijk

voor 1% van de jaarlijkse

kostentoename.

De overige 2% van de

kostenstijging kan niet worden

verklaard door loonstijgingen of

demografie. Deze component

wordt met de term „excess

growth‟ aangeduid.

Bron: KPMG Plexus. Onderzoek naar

Excess Growth. 2012.




4. Ontwikkeling kosten huisartsenzorg tussen 2000 en 2010 Kosten van de huisarts nemen toe, kosten van de ziekenhuiszorg stijgen sterker

De snelste kostenstijging in de

huisartsenzorg vanaf de introductie van de

Zvw is te meten bij de consulten en

verrichtingen. Het grootste deel van deze

kostenstijging wordt verklaard door volume

toename.

Gemiddelde jaarlijkse groei van de

huisartsenkosten:

Tussen 2000 en 2005: 6%

Tussen 2006 en 2010: 3%

Tussen 2000 en 2010 stijgen de kosten van

de huisartsenzorg met 68%.

Gemiddelde jaarlijkse groei van de

ziekenhuiskosten:

Tussen 2000 en 2005: 9%

Tussen 2006 en 2010: 7%

Tussen 2000 en 2010 stijgen de kosten van

de ziekenhuiszorg met 96%. Dit is dus zowel

relatief als absoluut een aanzienlijk grotere

stijging.

Bron: CBS Statline 2011; CVZ 2011.




5. Determinanten budgettaire opbrengsten huisartsenzorg

Analyse van de huidige inrichting van de huisarts en zijn poortwachterfunctie leidt tot de volgende constateringen:

1. In het huidige bekostigingssysteem bestaan pas sinds kort beperkte prikkels tot substitutie. Een krachtige invulling van de

poortwachtersrol wordt door de bekostiging nauwelijks gestimuleerd, en op punten zelfs afgeremd.

2. Sinds de introductie van de Zvw bestaat er voor de huisarts zelf een beperkte prikkel tot productie van de verrichtingen en

consulten.

3. Indien gesteund door weten regelgeving kan de huisarts een effectieve poortwachterrol invullen. De casus fysiotherapie

geeft weer dat het loslaten van het poortwachterschap leidt tot hogere kosten door meer gebruik, zonder aantoonbare

toegevoegde waarde.

4. Substitutie van ziekenhuiszorg naar de huisarts heeft, in het geval van diabetes, een positief effect op de kwaliteit van

geleverde zorg.

5. Uit de beperkte analyses in dit rapport blijkt vooral een grote variatie in de mate waarin huisartsen de additionele middelen

die gedurende het laatste decennium beschikbaar zijn gekomen weten te vertalen in hogere kwaliteit, doelmatige zorg over

de gehele zorgketen. Nader onderzoek van de Vektis gegevens is noodzakelijk om deze voorlopige uitspraken te

onderbouwen.

6. Alle zorgaanbieders die „achter‟ de poortwachterfunctie van de huisarts vallen (ziekenhuis, voorheen fysiotherapie) worden

voor productie beloond. Dit maakt dat er „achter‟ de huisarts een prikkel is om vraag te belonen cq te stimuleren. Op dit

moment bestaan er een groeiend aantal bypasses die het mogelijk maken voor de achterliggende zorgaanbieders om

patiënten zonder tussenkomst van de huisarts aan te trekken.




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën Maak uitkomsten en kosten inzichtelijk. Koop in op resultaat

Poortwachtersrol is essentieel, maar kan veel beter.

De huisartsenzorg uitgaven zijn tussen 2000-2010 met gestegen met 68%. De ziekenhuiszorguitgaven zijn in diezelfde periode

echter met 96% gestegen. Dit laatste is zowel relatief als absoluut een aanzienlijk grotere stijging en is op termijn onhoudbaar.

Uit de analyses van dit rapport blijkt dat de poortwachtersrol van de huisarts een belangrijke rol speelt in de kwaliteit van zorg en

het gebruik van de vervolgzorg. De huidige bekostiging ondersteunt niet of nauwelijks de effectieve positionering van de huisarts

in de bewaking van totale zorgkosten. Huidige systemen belonen vooral de inspanningen en productie die wordt geleverd door de

huisarts, niet het resultaat van deze inspanningen.

Een aanpassing van de bekostiging van de huisartsenfunctie is derhalve noodzakelijk . Er dient, kort gezegd, een omslag

plaats te vinden van financiering van de inspanningen naar financiering van het resultaat. Een allereerste stap in de ontwikkeling

van resultaatgerichte bekostiging is de definitie van betekenisvolle en meetbare uitkomsten voor de huisartsenzorg. Volgens

het principe “every system is perfectly designed to achieve exactly the results it gets” (Paul Batalden) zal het de kunst zijn om

uitkomsten te definiëren die direct te relateren zijn aan het effectief vervullen van de poortwachterfunctie. Mogelijke voorbeelden

van uitkomstmetingen van de huisartsenzorg zijn:

1) De mate waarin de patiëntenpopulatie van de praktijk, na correctie voor zorgzwaarte, gebruik maakt van ziekenhuiszorg.

Zowel in kosten als aantallen te meten.

2) De mate waarin er vanuit de huisartsenpraktijk wordt doorverwezen naar vervolgzorg.

3) Het voorkomen van complicaties bij afgebakende patiëntgroepen, zoals het aantal opnames voor COPD patiënten.

Een belangrijke voorwaarde voor inkoop op resultaat is transparantie van de gedefinieerde uitkomstmaten. Naast het geven van

inzicht aan beleidsmakers en inkopers spreekt transparantie ook vaak het zelfcorrigerend vermogen van de zorgaanbieders aan.

Intrinsieke motivatie van professionals zorgt voor een drive naar goede resultaten: achterblijvers worden gemotiveerd om in de

volgende ronde beter te scoren, terwijl koplopers de druk voelen om de eerste positie te behouden.




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën Voorkom extra stijging van kosten achter de poortwachter

Een succesvolle versterking van de poortwachter functie zal leiden tot een hogere zelfredzaamheid van de populatie, betere

uitkomsten van zorg en minder grote vraag naar specialistische vervolgzorg. Het is de verwachting dat de daling van totale

zorgkosten met name te halen is in de tweede lijn, waar kosten relatief hoog liggen ten opzichte van eerstelijns aanbieders. Al

met al zal de populatie van een efficiënte en effectieve huisarts(enpraktijk) minder aanspraak maken op de ziekenhuiszorg.

In de huidige systematiek vergaart een ziekenhuis inkomsten op basis van productie (DBCs, in de toekomst DOT). Het wegvallen

van vraag door effectief poortwachterschap zal direct invloed hebben op de totale inkomsten van het ziekenhuis – voor het

ziekenhuis een onwenselijk, voor de maatschappij een wenselijk effect. In de ziekenhuiszorg is de prikkel aanwezig om via

andere productieroutes de inkomsten op peil te houden. De verwachting is dat dit zich kan gaan uiten in een toename van relatief

eenvoudige zorgproducten (zogenaamde substitueerbare DBCs) en het parallel openen van meerdere zorgproducten. Een

strakke monitoring van de ziekenhuiskosten en -productie is derhalve noodzakelijk om te voorkomen dat investeringen aan

de voorkant van het proces (poortwachter) via een aanzuigende werking aan de achterdeur (vervolgzorg) teniet worden gedaan.




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën Meetbare uitkomsten, transparantie, monitoring uitgaven vervolgzorg

Zorgvraag

Zorgvraag

Zorgvraag

Vervolg

zorg

HUISARTS ZIEKENHUISZORG

Noodzakelijke voorwaarden om in te kopen op resultaat:

1. Definieer betekenisvolle en meetbare uitkomstmaten

2. Maak uitkomsten transparant voor effectieve contractering

van zorg

3. Stimuleer en beloon de intrinsieke motivatie van

zorgprofessionals

3. Beperk de aanzuigende werking van de tweede

lijn.

Een effectieve poortwachter zal de vraag naar

vervolgzorg verlagen. Het valt te verwachten dat

het wegvallen van productie wordt opgevangen

door een verhoging van productie elders in de

vervolgzorg instelling. Om dit effect tegen te

gaan is sterke monitoring van de tweede lijns

productie noodzakelijk.





1. Barros, PP, The black box of health care expenditure growth determinants. Health Econ, 1998. 7(6): p. 533-44.

2. Delnoij, D, et al., Does general practitioner gatekeeping curb health care expenditure? J Health Serv Res Policy, 2000. 5(1): p. 22-6.

3. Escarce, JJ, et al., Medical care expenditures under gatekeeper and point-of-service arrangements. Health Serv Res, 2001. 36(6 Pt 1): p. 1037-57.

4. Ferrer, RL, S. Hambidge, and R.C. Maly, The Essential Role of Generalists in Health Care Systems. Annals of Internal Medicine, 2005. 142(8

5. Ferris, TG, et al., Leaving gatekeeping behind--effects of opening access to specialists for adults in a health maintenance organization. N Engl J Med,

2001. 345(18).

6. Giesen, P, et al., Te snel naar de huisartsenpost. Medisch Contact, 2009. 6: p. 239-242.

7. IGZ, Telefonische bereikbaarheid huisartsen nog steeds onder de maat, 2011.

8. Landelijke Huisartsen Vereniging, Position paper: Huisartsenzorg 2010-2014. Investeer nú in de huisartsenzorg, 2011,

9. Linden, M, H. Gothe, and J. Ormel, Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a "gate keeper" and an "open access"

health care system: a comparison of Germany and the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2003. 38(12): p. 690-7.

10. Karssen, B, M. Schipper, and B. Jurling, Praktijkkosten en opbrengsten van huisartsenpraktijken. 2009

11. Macinko, J, B. Starfield, and L. Shi, The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and

Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. , 2003. 38(3): p. 831-65.

12. NIVEL. De Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. 2004

13. NIVEL en LINH: van Dijk, CE, et al., Bekostiging van de huisartsenzorg: Eindrapportage. 2009.

14. NIVEL en LINH: Verheij, RA et al. LINH, Kerncijfers 2008, 2010.

15. NIVEL: Wiegers, T., et al., Overzichtstudies: de eerste lijn, 2011.

16. NZa, Monitor Huisartsenzorg,analyse van het nieuwe bekostigingssysteem en de marktwerking in de huisartsenzorg, 2008.

17. NZa, Monitor fysiotherapie 2006 en 2007.

18. NZa, Tariefbeschikking 2010. Kenmerk: 5000-1900-10-3.

19. Starfield, B. and L. Shi, Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy, 2002. 60: p. 201 - 218.

20. Starfield, B, L. Shi, and J. Macinko, Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q, 2005. 83(3): p. 457-502.

21. Starfield, B, L. Shi, and J. Macinko, Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Quarterly, 2005. 83(3): p. 457-502.

22. WHO. World Health Report. Primary Healthcare – Now more than ever. 2008.

23. Zentner, A, M. Velasco Garrido, and R. Busse, Do primary care physicians acting as gatekeepers really improve health outcomes and decrease costs?

A systematic review of the concept gatekeeping. Gesundheitswesen, 2010. 72(8-9): p. e38-44.

24. Zorgverzekeringswet, Artikel 14, 2006.

De HAP en SEH

als poortwachter




Resultaten HAP en SEH als poortwachters

# Resultaat


De huisarts in de HAP vervult de poortwachterfunctie van de huisarts in de ANW-uren.

Als onderdeel van het ziekenhuis vervult de SEH eerder de functie van toegangspoort dan poortwachter.

2 Formele rol van de HAP en SEH in kostenbeheersing

De bekostiging van de HAP is niet ingericht op het maximaal inzetten van de poortwachterfunctie. De SEH wordt vanuit de DBC

systematiek bekostigd, en maakt financieel gezien integraal deel uit van het ziekenhuis en de medisch specialistische honoraria. Er is

daarmee geen „poortwachtersprikkel‟ - in tegendeel. Hoe meer productie, hoe meer opnames, hoe hoger de inkomsten. Er is geen

formele sturing op de kostenbeheersing vanuit de SEH.

3 Hoe effectief zijn de HAP en SEH?

De productie op zowel HAP als SEH is de afgelopen jaren toegenomen. Patiënten met een acute zorgvraag kunnen bij beide instanties

terecht. Het parallel bestaan van de HAP en SEH is voor patiënten verwarrend, en is in feite een dubbele 24/7 acute zorg infrastructuur

die beiden suboptimaal worden benut. Daarnaast zijn grote regionale verschillen waar te nemen in het aantal patiënten dat via de SEH

in de kliniek wordt opgenomen. Deze verschillen zijn niet op basis van leeftijd of inkomen te verklaren.


De samenwerking tussen HAP en SEH staat steeds vaker op de agenda maar leidt zelden tot netto hogere kwaliteit tegen lagere

kosten, vanwege de perverse prikkels in de financiering.


In de huidige bekostigingssystematiek zijn er weinig prikkels aanwezig die de HAP (evenals de huisarts) in stelling brengen voor het

effectief uitoefenen van de poortwachterfunctie. De SEH is een onderdeel van het ziekenhuis met dezelfde productieprikkels.


Inrichting van één toegangspoort voor de acute zorgvraag met duidelijke poortwachtersfunctie en daarbij passende financiering.




Inhoudsopgave HAP/ SEH

1. Invulling poortwachterfunctie HAP en SEH

2. De (formele) rol van de HAP en SEH in kostenbeheersing

3. Effectiviteit van de HAP en SEH als poortwachters

4. Ontwikkelingen HAP en SEH (kosten en kwaliteit) in de afgelopen tien jaar

5. Determinanten die de budgettaire opbrengsten van de HAP en SEH optimaliseren





1. Huidige invulling poortwachterfunctie door HAP en SEH Binnen het analytisch kader vervullen de HAP en SEH alle rollen van een poortwachter. De SEH fungeert

echter eerder als „toegangspoort‟ dan „poortwachter‟.

De huisarts in de HAP beantwoordt de acute

zorgvraag van de patiënt aan de huisarts buiten

reguliere praktijktijden. De invulling van het

poortwachterschap van de HAP is gelijk aan die

van de huisarts. Ongeveer 90% van de

Nederlandse huisartsen is aangesloten bij een

HAP.

De SEH wordt ook vaak genoemd als poortwachter

van de ziekenhuiszorg. Hoewel de SEH alle

genoemde taken van een poortwachter uitvoert

(van toegankelijkheid tot behandeling/verwijzing)

wordt ze in dit onderzoek verder niet als

„poortwachter‟ bestempeld. In de

bekostigingssystematiek is de SEH namelijk niet te

onderscheiden van het achterliggende ziekenhuis:

beide worden betaald op basis van geproduceerde

DBCs. Bovendien is sinds 2008 geen onderscheid

meer te maken in de DBCs voor de acute zorg op

de SEH of de DBCs voor „reguliere‟ zorg. De

vervlechting van SEH en ziekenhuis maakt dat de

SEH zelf onderdeel is van de vervolgzorg en

derhalve eerder als „toegangspoort‟ dan als

„poortwachter‟ functioneert. Voor de financiële

positie van een ziekenhuis en/of specialisten zijn

de inkomsten van de SEH in veel gevallen van

levensbelang.

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen

Behandelen

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

Bereikbaar en

beschikbaar

voor zorgvraag

populatie

Taken

Toegankelij

k

HAP

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

SEH

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja




2a. Formele rol van HAP in kostenbeheersing De financiering van de HAP is voor een groot deel niet gerelateerd aan volume of kwaliteit. Formeel heeft de

HAP geen rol in kostenbeheersing van de (vervolg)zorg.

Tot 110% van het beschikbare bedrag is te verkrijgen door

afspraken over kwaliteit te maken. Deze zijn per HDS

(huisartsendienstenstructuur) af te spreken met de

zorgverzekeraar.

De plusmodule is bedoeld voor het realiseren van kwalitatieve

verbeteringen. In de beleidsregel staat expliciet dat de

plusmodule kan worden ingezet om substitutie van zorg van de

tweede naar eerste lijn te stimuleren.

Ongeveer 12% van het budget is volume gerelateerd.

Een HDS met een zorgconsumptie van (meer dan) 27

consulteenheden per 100 inwoners komt in aanmerking voor de

maximale module zorgconsumptie.




2b. Formele rol van SEH in kostenbeheersing De SEH valt onder de DBC systematiek, waardoor er prikkels zijn tot productie wat juist de kosten van zorg

opdrijft.

De productfinanciering van de zorg maakt dat de bekostiging

van de SEH geheel volume gestuurd is*. Deze volumeprikkel is

voor het ziekenhuis sterker in het B segment dan het A

segment. De financiële prikkel voor de medisch specialist is

even groot in het A als in het B segment.

* Voor een aantal SEH‟s geldt een niet-volume gebonden

beschikbaarheidstoeslag. Deze is buiten beschouwing gelaten.




3. Effectiviteit van de HAP als poortwachter Schematische weergave patiëntenstroom HAP en SEH

Legenda


Onderstaand schema geeft de positionering van de HAP als poortwachter weer. De RAV (Regionaal Ambulance Vervoer)

speelt ook een rol in de acute zorgketen. In dit onderzoek is de RAV buiten beschouwing gelaten. Op de volgende pagina‟s

worden de aangegeven „bypasses‟ nader toegelicht.

HAP

Patiënt

SEH Ziekenhuis

Huisarts

zelfverwijzing

zelfverwijzing

Huidige situatie

In 2010 bestaan er in Nederland 128 HAPs en 105 SEHs. In 76

gevallen is er sprake van co-locatie van de HAP en SEH op het

terrein van het ziekenhuis .

Bron: VHN




3. Effectiviteit van de HAP als poortwachter De aanwezigheid van bypasses bemoeilijkt de rol van de HAP als poortwachter

In het huidige stelsel bestaat er een aantal bypasses die de functie van de HAP/huisarts als poortwachter ondermijnen:

Bypass 2: Zelfverwijzing naar medisch specialist

mogelijk

Doordat het mogelijk is dat een patiënt direct toegang

heeft tot de SEH via een zelfverwijzing worden hier ook

vaak laagcomplexe patiënten gezien die naar de

(goedkopere) HAP of huisarts hadden gekund. De HAP

kan hier geen invloed op uitoefenen.

Bypass 3: Er zijn financiële prikkels die

doorverwijzing van SEH naar ziekenhuis stimuleren

Binnen de ziekenhuiszorg is de financiering gericht op

productie (via DBCs). Dit heeft een volume-opdrijvend

effect. Indien de patiënt zonder tussenkomst van de

huisarts bij het ziekenhuis belandt (bijvoorbeeld via de

SEH), is het (ook bij de laagcomplexe zorgvraag) alsnog

aantrekkelijk om de patiënt te behandelen. De huisarts of

HAP kan in dit geval geen poortwachter functie

uitoefenen.

“Ik behandel de patiënt altijd, ook al is het een

huisartsenvraag” (citaat SEH-arts)

HAP

Patiënt

SEH Ziekenhuis

Huisarts

Bypass 1: Niet evident voor patiënt waar men met de acute

zorgvraag het beste terecht kan.

De beoordeling van de aard van de klacht (complex of

laagcomplex) is niet goed door de patiënt zelf te maken.

Bovendien is er een zekere mate van „consumentengedrag‟ bij

patiënten. Dit resulteert in veel laagcomplexe patiënten op de

(duurdere) SEH.

Van de zelfverwijzers op de SEH heeft 50% tot 80% een

„huisartsenklacht‟.

Bron: Giessen, P., et al., Patients either contacting a general practice cooperative or

accident and emergency department out-of-hours: a comparison. Emergency

Medicine Journal, 2006. 23: p. 731-4

3

2

1




0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

gemeente

Aantal klinische opnames via SEH per gemeente per 1.000 inwoners (2007)

3. Effectiviteit van de SEH als poortwachter Grote regionale verschillen in de effectiviteit van keten acute zorg. Resultaten analyse DIS 2007.

Onderstaand schema geeft de verschillen in aantal opnames die via de SEH verlopen per 1.000 inwoners weer per gemeente

(obv gemeente indeling 2007). De cijfers zijn voor leeftijd en SES gecorrigeerd. Er bestaan tussen gemeentes grote verschillen in

de opnamegraad via de SEH. Tussen het 25ste en 75ste percentiel is 34% verschil in kans om via de SEH te worden opgenomen.

Een tentatieve conclusie is dat de invulling van de acute zorgketen verschilt tussen regio‟s. Belangrijke kanttekening bij deze

conclusie is de beperkte aanwezigheid van gegevens. Analyse van SEH-DBCs is enkel mogelijk voor de jaren 2007 en 2008. Er

valt derhalve weinig over trends te constateren.

Bron: DIS 2007.




4. Ontwikkeling kosten HAP tussen 2000 en 2010 Uitgaven aan ANW diensten zijn sinds de introductie van de Zvw in 2006 jaarlijks met 4% toegenomen

Sinds de introductie van de Zvw in 2006 zijn de kosten van de avond- nacht en weekend uren van de huisartsenzorg (de HAP)

jaarlijks met 4% gestegen. Als percentage van totale zorgkosten zijn de kosten van de HAP na 2006 licht gedaald. De kosten van

de SEH zijn niet separaat in beeld te brengen.

Bron: CVZ zorgcijfers 2000 - 2010




4. Ontwikkeling kosten HAP tussen 2000 en 2010 Productie van de HAP stijgt parallel aan toename behandelingen op de SEH tussen 2005 en 2010

Bronnen:

VHN voor gebruik HAP

LIS voor gebruik SEH (cijfers gebaseerd op enquêtes)

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Overzicht producties HAP en SEH tussen 2005 en 2010

Totaal aantal verrichtingen HAP per 100.000 inwoners

SEH behandelingen per 100.000 inwoners

CAGR: 6%

CAGR: 4%

Zowel op de HAP als

op de SEH is er

sprake van een

toenemende

productie van

minimaal 4% per jaar.

De groei van

productie op de HAP

lijkt geen remmende

werking uit te oefenen

op de benutting van

de SEH.




5. Determinanten budgettaire opbrengsten HAP en SEH

Analyse van de huidige inrichting van de HAP en SEH in de poortwachterfunctie leidt tot de volgende constateringen:

1. In het huidige bekostigingssysteem bestaan er weinig prikkels om verwijsgedrag of resultaten van huisartsen in de HAP te

beïnvloeden.

2. De bekostiging van de SEH is vervlochten met die van het achterliggende ziekenhuis. De SEH wordt hierdoor, net als de

ziekenhuiszorg, gestimuleerd tot productie en is geen poortwachter maar een toegangspoort voor de zorg. Patiënten die

zich aanmelden met een „oneigenlijke‟ zorgvraag worden niet weggestuurd, maar in behandeling genomen.

3. In het huidige systeem wordt dubbele infrastructuur voor de basis spoedeisende hulpvraag gefinancierd: deze kan zowel op

de HAP als de SEH terecht. De productiestijgingen van de afgelopen jaren worden zowel in de eerste als tweede lijn (tegen

hogere tarieven) gefinancierd.

4. De mogelijkheid van zelfverwijzers om direct toegang te krijgen tot de SEH en medisch specialistische hulp vormen een

bypass op de poortwachterfunctie van de HAP (in ANW uren) en huisarts (overdag).




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën: Creëer één poortwachter

voor de basis acute zorgvraag Één toegang voor de behandeling van basis spoed

Ambulancezorg

Spoedeisende basiszorg

Ze

lfve

rwijz

ing

Spoedeisende specialistische zorg

(Bijv. trauma, CVA, AMI, etc.)

Functies spoedeisende basiszorg:

1. Triageren (urgentiebepaling en vervolgtraject indiceren)

2. Stabiliseren (en vervoer)

3. Behandeling laag-complexe spoedeisende zorg

Toekomst:

Spoedeisende basis zorg geleverd door eenheid die

bestaat uit wat nu HAP/SEH is (bijvoorbeeld een HAP+).

Onderscheid HAP/SEH steeds minder relevant: juiste

bekostiging cruciaal, evenals scheiding bekostiging

poortwachter en vervolgzorg.

Thuissituatie




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën: één toegangspoort spoed Noodzakelijke is het doorzetten van de HAP/SEH integratie en het realiseren van transparantie voor de basis

spoed voorziening

De voordelen van het instellen van één toegangspoort voor de spoedzorg (zie vorige pagina) zijn als volgt:

1. Meer duidelijkheid voor patiënt: Het is niet langer onduidelijk waar de patiënt zich moet melden met een acute zorgvraag.

2. Ontdubbeling zorg: Er bestaan niet langer twee parallelle infrastructuren die beide dezelfde acute zorgvraag kunnen

beantwoorden.

3. Hogere kwaliteit tegen lagere kosten: De laagcomplexe zorgvraag wordt opgevangen en getriëerd voordat deze bij de

duurdere complexe acute zorgvoorziening (SEH/ziekenhuis) belandt. Door integratie van de HAP en SEH is er jaarlijks tot

EUR 125 miljoen te besparen volgens een business case van de VHN (Business case. Substitutie van zorg voor

zelfverwijzers van SEH naar Huisartsenpost. VHN, 2012).

Net als in het vorige hoofdstuk geldt dat een slimme inrichting hiervan substantiële reductie van de groei van de zorgkosten kan

bewerkstellingen. Ook hiervoor geldt dat een adequate bekostiging noodzakelijk is, net als transparantie van de gerealiseerde

waarde van zorg (aantal zelfstandig afgehandelde zorgvragen, aantal verwijzingen, aantal patiënten dat enkele dagen later

alsnog opgenomen wordt etc). Het meten van deze toegevoegde waarde is goed mogelijk, maar vereist verbetering van de data-

infrastructuur van de betrokken instellingen.

Een integrale HAP/SEH voorziening kan in het ziekenhuis zijn ondergebracht, maar dient separaat te worden bekostigd en

gecontracteerd om de mogelijke kostenreductie te realiseren met behoud van kwaliteit.





1. Giesen, P, et al., Hoe urgent is de gepresenteerde morbiditeit op de Centrale Huisartsenpost? Huisarts en wetenschap, 2005. 48(5): p. 207-210.

2. Giesen, P, et al., Patients either contacting a general practice cooperative or accident and emergency department out-of-hours: a comparison.

Emergency Medicine Journal, 2006. 23: p. 731-4.

3. Giesen, P, et al., Te snel naar de huisartsenpost. Medisch Contact, 2009. 6: p. 239-242.

4. Huisarts en wetenschap. Patiëntcontacten op de huisartsenpost. 54 (1), januari 2011.

5. Jaarsma-van Leeuwen, I, et al., Patiënten zonder verwijzing op de afdeling spoedeisende hulp: patiëntenkarakteristieken en motieven.

NederlandsTijdschrijft voor Geneeskunde, 2000. 144(9): p. 428-31.

6. Marleen Smits, Jan Koetsenruijter, and P. Giesen, Vervolgcontacten na bezoek aan de HAP. Huisarts en wetenschap, 2012. 55(1): p. 39-39.

7. Moll van Charante, E, v. Steenwijk-Opdam, and B. PJE, Out-of-hours demand for GP care and emergency services: patients choices and referrals by

general practitioners and ambulance services. BMC Family Practice, 2007. 8(46).

8. NVSHA. Position paper SEH-arts, 2006

9. NZa, Uitvoeringstoets Met spoed! Advies over verbetering van de regulering van acute zorg, 2008.

10. NVZ. Visie op acute zorg, 2008.

11. RIVM. Bereikbaarheidsanalyse 2011.

12. van Uden, C, et al., Use of out of hours services: a comparison between two organisations. Emergency Medicine Journal, 2003. 20: p. 184-7.

13. van Vugt, C and E. van der Sterren, Handboek samenwerking HAP + SEH, 2010.VHN: Utrecht.

14. Vermue, N, P. Giesen, and AMJ. Huibers, Samenwerking tussen huisartsenposten en spoedeisende hulp: huidige situatie en toekomstplannen van

huisartsenposten in Nederland, 2008, IQ healthcare: Nijmegen.

15. VHN. Zekerheid en perspectief: Toekomstvisie Huisartsenposten 2011-2015, 2011,

16. VHN. Businesscase. Substitutie van zorg voor zelfverwijzers van SEH naar Huisartsenpost, januari 2012.

17. VHN en IQ Healthcare. Samenwerking huisartsenposten en spoedeisende hulp (SEH), 2011.

18. VHN. Benchmarkbulletin 2009.

19. Wiegers, T, et al., Overzichtstudies: de eerste lijn, 2011, NIVEL.

Het CIZ als

poortwachter




Resultaten CIZ als poortwachter van de AWBZ

# Resultaat


Het CIZ vervult een deel van de taken die de poortwachters in de Zvw vervullen: ze beoordeelt de zorgvraag en stelt op onafhankelijke

wijze vast welke zorg nodig is via het afgeven van een indicatie. Het CIZ speelt formeel geen rol in de verwijzing of behandeling van de

cliënt.

2 Formele rol van de CIZ in kostenbeheersing

Het CIZ heeft als functie het beoordelen van het recht op AWBZ-zorg. Er is geen formele rol in kostenbeheersing bij het CIZ belegd

(m.u.v. de interne bedrijfsvoering).

3 Hoe effectief is het CIZ?

Het CIZ heeft de afgelopen jaren een aantal efficiëntieslagen doorgevoerd in het indicatieproces. Als gevolg van deze efficiëntieslag is

men met minder personeel meer gaan produceren (afgegeven indicatiebesluiten). Tussen 12% en 17% van de aanvragen voor een

indicatie worden in het indicatieproces van het CIZ niet toegekend: dit kan worden gezien als een maat voor de filter op „oneigenlijk‟

gebruik. (In hoeverre dit ook daadwerkelijk zo is kan niet worden beoordeeld zonder aanvullende analyse).


De afgelopen 10 jaar zijn er meerdere pakketwijzigingen geweest in de AWBZ. Een deel van de zorg is overgeheveld naar de Zvw en

WMO, met plannen voor verdere overhevelingen in de nabije toekomst. Deze dynamiek maakt een separate analyse van de

poortwachterfunctie van het CIZ moeizaam. Duidelijk is dat het CIZ steeds minder als „poortwachter‟ kan worden gezien, omdat steeds

meer taken aan andere partijen worden gedelegeerd of overgedragen.


Het CIZ heeft geen budgettaire opbrengsten, omdat het CIZ geen invloed heeft op het budget en daarmee op de uitgaven. Het CIZ kan

door haar indicatiestelling hoogstens invloed hebben op de mate waarin het totale volume aan indicaties „te hoog‟ of „te laag‟ is voor het

beschikbare budget.


Inrichting van een Basiszorg voorziening, waarin huisarts en thuiszorg nauw samenwerken als poortwachters voor de (Zvw en AWBZ)

vervolgzorg. Op dit moment ontbreekt het in de AWBZ aan een eenduidige poortwachter die zelfstandig zorgvragen kan afhandelen en

gericht is op het zelfstandig en in de eigen omgeving houden van de cliënt. Het CIZ kan daarmee feitelijk niet als poortwachter worden

gezien. In hoeverre extra investeringen nodig zijn om de Basiszorg voorziening adequaat in te richten dient nader te worden

onderzocht.




Inhoudsopgave CIZ

1. Invulling poortwachterfunctie CIZ

2. De (formele) rol van het CIZ in kostenbeheersing

3. Effectiviteit van het CIZ als poortwachter

4. Ontwikkelingen CIZ (kosten en kwaliteit) in de afgelopen tien jaar

5. Determinanten die de budgettaire opbrengsten van het CIZ optimaliseren





1. Huidige invulling poortwachterfunctie door CIZ Binnen het analytisch kader vervult CIZ enkel de rol van indicatiesteller

De rol van het CIZ is in 2005 in het leven geroepen voor een

onafhankelijke indicatiestelling voor de AWBZ. Binnen het

analytisch kader van de poortwachter heeft het CIZ geen

functie in het a) toegankelijk zijn voor de zorgvraag van de

populatie en b) het verwijzen en/of behandelen van de

laagcomplexe zorgvraag. Bij de oprichting van de Regionale

Indicatie Organen (RIOs) en later het CIZ is dit destijds een

bewuste en gewenste beleidskeuze geweest. Het stellen van

de indicatie (ofwel het vaststellen van de aanspraak op de

AWBZ) geschiedt in samenhang met zorgaanbieders en

cliënten. Een groot deel van de aangereikte indicaties vanuit

het zorgveld toetst het CIZ achteraf. Dit is het geval voor de

herindicaties en de standaard indicatieprotocollen (SIPs).

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen

Behandelen

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

Bereikbaar en

beschikbaar

voor zorgvraag

populatie

Taken

Toegankelij

k

CIZ

Nee

Ja (i.c.m.

zorgverleners)

Ja

Nee

Nee

Vaststellen recht

op AWBZ

Ten opzichte van het indicatieproces zit er in de AWBZ nog

een stap tussen. Na het beoordelen van de zorgvraag en het

vaststellen van de benodigde zorg is het de rol van het CIZ om

vast te stellen welk deel van de benodigde zorg onder de

aanspraak van de AWBZ valt .




2. Formele rol van CIZ in kostenbeheersing Het CIZ voert een rol uit in objectieve indicatiestelling en stuurt niet op doelmatigheid van aanbod of totale

zorgkosten

Matching

tussen aanbod

en vraag

Zorgaanbieder

CIZ

Zorgaanbieder

Vaststellen

zorgvraag

Vaststellen

zorgbehoefte

Vaststellen

aanspraak op

AWBZ Zorgaanbod

Belangrijkste taken van het CIZ:

1. Objectiveren van de zorgbehoefte

2. Onafhankelijk beoordelen recht op AWBZ-zorg (vaststellen aanspraak)

3. Vertaling van beleid naar landelijke indicatieregels

4. Gegevensverzameling

5. Behandelen beroep en bezwaar

Bron: Interview CIZ

Zorgkantoor Zorgkantoor

Budget




2. Formele rol van CIZ in kostenbeheersing Binnen de AWBZ is er sprake van twee sturingssystemen: aan de voorkant via indicatiestelling en aan de

achterkant via budgettering van het zorgaanbod

Het CIZ heeft een rol in

het indicatiebesluit, niet in

de kostenbeheersing of

doelmatigheid van de

geleverde zorg.

Cliënten kunnen ook zelf

rechtstreeks bij het CIZ

een indicatieaanvraag

indienen (bijvoorbeeld

voor aanvraag PGB).

Voor AWBZ-zorg voor

jeugdigen tot 18 jaar, geeft

Bureau Jeugdzorg (BJZ)

de indicaties af. De rol van

BJZ is in dit onderzoek

buiten beschouwing

gelaten.

Schematische weergave beleidskader indicatiestelling en bekostiging AWBZ




2. Formele rol van CIZ in kostenbeheersing De inkomsten van het CIZ zijn gebudgetteerd. De positionering van het CIZ maakt dat zij geen formele rol

heeft in kostenbeheersing van de AWBZ, wel in het beperken van wachtlijsten.

Kostenbeheersing, doelmatigheid en kwaliteit van de AWBZ ligt buiten invloedsfeer van CIZ

De inkomsten van het CIZ zijn gebudgetteerd. Zo bedroeg de hoogte van het CIZ budget in 2010 EUR 187 miljoen. Met het

beschikbare budget wordt het CIZ geacht de onafhankelijke indicatiestelling en toetsing van indicaties te verzorgen. Het

indicatieproces van het CIZ staat los van het bestaande zorgaanbod. Het CIZ heeft derhalve geen invloed op de doelmatigheid of

kwaliteit van de geleverde AWBZ zorg.

Ook in de totale kostenbeheersing van de AWBZ speelt het CIZ geen rol. De instellingen die AWBZ zorg verlenen worden op hun

beurt, evenals het CIZ, bekostigd via budgetten. De hoogte van het budget verandert niet naarmate het CIZ meer of minder

indiceert. De „spend‟ in de AWBZ staat hierdoor los van de inspanningen van het CIZ.

Het bekostigingsmodel van de AWBZ stimuleert aanbieders niet tot ‘ontzorging’ van cliënten

De budgetten van de AWBZ zorgverleners zijn gelinkt aan een systeem van prestatiebekostiging met vastgestelde maximum uur-

en dag(deel)tarieven. Door middel van declaraties op basis van geleverde prestaties wordt het budget van de zorgverlener

gevuld. Overschrijdingen van voorafgestelde productieafspraken worden middels een nacalculatie verrekend. De prikkel in het

systeem van prestatiebekostiging is gericht op het vol declareren van beschikbare productieafspraken. Zorgverleners (zowel in-

als extramuraal) hebben geen baat bij het „uit zorg houden‟ van de geïndiceerde cliënt.

Het CIZ speelt een beperkte rol in de beheersing van wachtlijsten

Het systeem van indicatiestelling legt geen beperkingen op het aantal indicaties dat jaarlijks wordt afgegeven. Op de hoogte van

het aanbod wordt echter, via het systeem van budgettering en productieafspraken, wél gestuurd. Het resultaat van de mogelijke

mismatch tussen vraag en aanbod is het ontstaan van wachtlijsten. Door strak te sturen op de aanspraak heeft het CIZ een rol in

het voorkomen van onrechtmatige claims op AWBZ zorg en het onnodig oplopen van wachtlijsten. Het ontstaan van de

wachtlijsten an sich kan het CIZ vanuit haar positie niet voorkomen: als de aanspraak op de AWBZ rechtmatig is, wordt deze

door het CIZ toegekend, ongeacht de beschikbaarheid van een passend aanbod.




3. Effectiviteit van het CIZ als poortwachter Schematische weergave patiëntenstroom in de AWBZ

Onderstaand schema geeft de positionering van het CIZ als „poortwachter‟ weer in het

zorglandschap van de AWBZ. Op de volgende pagina‟s worden de aangegeven „bypasses‟

nader toegelicht.

Legenda


CIZ Cliënt

ZIN

(Zorginstelling)

Zorgaanbieder

initiële zorg

Zorgvraag/

zorgaanbod Zorgbehoefte

Cliënt

Cliënt

Indicatie niet

verzilverd PGB

Indicatie aanvraag

Toetsen

Zorgkantoor




Bypass 3: Juistheid indicaties moeilijk te

controleren. Geen invloed op de verzilveringsgraad

van de indicatie.

Na toekenning van de indicatie vindt er geen

terugkoppeling plaats tussen de zorginstelling en het

CIZ. Dit maakt controle op de kwaliteit /gepastheid van

de gestelde indicatie moeilijk. Ook wanneer

terugkoppeling wel plaats zou vinden blijft een deel van

de geïndiceerde zorg buiten beschouwing doordat het

mogelijk is PGB‟s buiten de zorginstellingen om te

verzilveren.

3. Effectiviteit van het CIZ als poortwachter De positionering van het CIZ binnen de AWBZ alsmede de aanwezigheid van diverse bypasses maakt dat er

nauwelijks sprake kan zijn van een effectieve poortwachterfunctie van het CIZ.

CIZ Cliënt

ZIN

(Zorginstelling)

Zorgaanbieder

initiële zorg

Cliënt

Cliënt

PGB

Bypass 1: Rechstreekse levering zorg

Een aantal recente maatregelen bevordert de rechtstreekse

toegang tot zorg zonder tussenkomst van het CIZ. Voorbeelden:

melding 80-plussers, verval noodzaak (her)indicatie voor

zintuigelijk gehandicapten.

Bypass 4: Aanbod van zorg ligt buiten

invloedssfeer van CIZ

Het CIZ heeft geen invloed op het aanbod van zorg.

Deze wordt grotendeels door budgettering via het

zorgkantoor bepaald. De kans bestaat dat vraag en

aanbod in dit proces niet gelijk zijn. Het gevolg

hiervan zijn wachtlijsten en cliënten met een (deels)

resterende zorgvraag.

1

3

4

2

Bypass 2: Non indicaties

Non indicaties komen voort uit het feit dat voor het bestaan van

het CIZ als poortwachter van de AWBZ de huisarts ook recht tot

indicatiestelling had. Tussen 2005 en 2010 bestaat 1,2% - 4,8%

van de indicaties uit gelegitimeerde non-indicaties.




3. Effectiviteit van het CIZ als poortwachter In 10 jaar tijd stijgen de uitgaven aan de AWBZ met 67`%. Tegelijkertijd nemen wachtlijsten niet af.

Op macroniveau zijn de uitgaven aan de AWBZ de

afgelopen 10 jaar toegenomen. De invloed van

demografie, prijsontwikkeling, en beleid op de

uitgaven van de AWBZ wordt in nader detail

verkend in de KPMG Plexus rapportage “Onderzoek

Excess Growth” (2012).

Nadere bestudering van de wachtlijst problematiek

laat zien dat de inzet van wachtlijst middelen tussen

2000 en 2003 uiteindelijk de ontwikkeling van

hogere wachtlijsten niet heeft kunnen stoppen. Ook

het CIZ heeft hier op macroniveau geen toonbaar

remmende invloed op uitgeoefend.

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Lo

pe

nd

e p

rijz

en

(m

ln e

uro

)

Overige Verstrekkers van ouderenzorg

Verstrekkers van gehandicaptenzorg Verstrekkers van geestelijke gezondheidszorg

Ziekenhuizen, specialistenpraktijken

Bronnen:

Cijfers wachtlijsten: CVZ Landelijke wachtlijstrapportage

AWBZ: peildatum 1 januari 2007

Cijfers kosten: CBS

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

2003 2005 2007

Aantal wachtende cliënten

CAGR:

12%

CAGR:

5%




3a. Casus dementie: hoe is er in het verleden geïndiceerd? Er bestaan grote regionale verschillen in het aantal toegekende indicaties met een grondslag voor “PG 65 jaar

en ouder”

Onderstaande grafiek toont het aantal positieve indicatiebesluiten naar zorgkantoor regio voor de grondslag “PG 65 jaar en

ouder” (psychogeriatrie) op peildatum 1-1-2011. Een analyse van de cijfers wijst aan dat er sprake is van 20% verschil in het

voorkomen van deze grondslag tussen zorgkantoor regio‟s in het 25ste en 75ste percentiel. Het is niet aannemelijk dat dementie

20% vaker voorkomt in bepaalde zorgkantoor regio‟s. Doordat het CIZ zich grotendeels baseert op aangereikte grondslagen van

de zorgaanbieders is het geconstateerde verschil niet enkel terug te leiden naar functioneren van het CIZ. Deels begint het

verschil al bij de aanmelding voor een indicatie. Daarnaast kan er vervuiling optreden in regio‟s waar die vergelijkbare

dementiezorg leveren via GGZ DBCs.

In hoeverre de spreiding in grondslag ook daadwerkelijk een spreiding in kosten weerspiegelt is op basis van CIZ data alleen niet

aan te tonen. Om deze vervolganalyse te maken zijn kostengegevens op zorgkantoor niveau noodzakelijk.

Bron: Cijfers verkregen van het CIZ (kwartalen 2010 en 2011).

20% verschil tussen 25ste

en 75ste percentiel




3b. Casus VG: hoe is er in het verleden geïndiceerd? Er bestaan grote regionale verschillen in het aantal toegekende indicaties met een grondslag voor “VG 0 tot17

jaar”

Onderstaande grafiek toont het aantal positieve indicatiebesluiten naar zorgkantoor regio voor de grondslag “VG 17 jaar en

jonger” (verstandelijk gehandicapt) op peildatum 1-1-2011. De regionale verschillen in aantal toegekende indicaties voor de

grondslag “VG 0 tot 17 jaar” zijn vele malen groter dan voor de grondslag “PG 65 jaar en ouder”. In regio‟s in het 75ste percentiel

is de grondslag zelfs vier keer vaker toegekend dan in regio‟s in het 25ste percentiel. Deels zijn de verschillen tussen regio‟s te

verklaren door de tendens van cliënten met een levenslange zorgbehoefte om dicht bij het aanbod te wonen. Het is niet

aannemelijk dat clustering rondom het aanbod leidt tot vier keer meer verstandelijk gehandicapten in bepaalde zorgkantoor

regio‟s. Wederom zijn de verschillen niet op eenduidige wijze te herleiden naar functioneren van het CIZ maar betreft het een

weerspiegeling van de verschillen van alle spelers in het AWBZ indicatieproces, beginnend bij de cliënt en zorgaanbieder en

eindigend bij het CIZ.

In hoeverre de spreiding in grondslag ook daadwerkelijk een spreiding in kosten weerspiegelt is op basis van CIZ data alleen niet

aan te tonen. Om deze vervolganalyse te maken zijn kostengegevens op zorgkantoor niveau noodzakelijk.

Bron: Cijfers verkregen van het CIZ (kwartalen 2010 en 2011).

200% verschil tussen 25ste

en 75ste percentiel




2000

2004

Inzet wachtlijstmiddelen (2000 – 2003).

Extra zorg lichamelijk verstandelijk

gehandicapten (LVG) met sterke

gedragsstoornis.

Modernisering AWBZ: extramuralisatie en

invoer PGB.

Introductie „functionele omschrijvingen‟.

Wet Maatschappelijke Ondersteuning

(WMO) treedt in werking.

Invoer zorgzwaartepakketten (ZZP).

4a. Ontwikkeling AWBZ tussen 2000 en 2010 Het CIZ wordt in 2005 opgericht. Sindsdien zijn er veel maatregelen en wijzigingen geweest in de AWBZ. De

hoeveelheid pakketwijzigingen maakt het lastig de effectiviteit van het CIZ te beoordelen.

2003

AWBZ-brede beleidsregel extramurale zorg:

verruiming aanbod.

Oprichting CIZ.

Verruiming van de indicatie (IQ-norm) voor

VG-zorg.

2005

2012: Minder regels voor zorginstellingen via het

experiment “regelarme instellingen”.

Vereenvoudiging AWBZ indicaties door middel

van : (1) hogere inzet zorgaanbieders; (2)

digitaal aanvragen;

2007

2009

2011

2010

Komende

maat-

regelen

Pakketmaatregel begeleiding.

Invoer zorgzwaartebekostiging.

Invoer 80-plus regeling.

Zintuigelijk gehandicapten hebben geen

(her)indicatiebesluit meer nodig.

Onbepaalde geldigheidsduur palliatieve zorg.

Maximale geldigheidsduur indicaties van 5 naar

15 jaar.

2012: Inperking aanspraak op PGB.

2013: Verlaging IQ-norm voor VG-zorg.

2013: Uitvoer AWBZ voor eigen verzekerden.

2014: Overheveling extramurale begeleiding van

AWBZ naar WMO.

2014: Scheiden wonen en zorg.

Overige

plannen

Overheveling geneeskundige Geestelijke

gezondheidszorg naar de Zvw.

Langdurige zorg blijft achter in de AWBZ.

2008

Bron: min. VWS




4b. Ontwikkeling kosten CIZ tussen 2000 en 2010 Vanaf 2009 worden door het kabinet forse besparingsmaatregelen ingezet op het budget van het CIZ

In 2009 geeft het kabinet CIZ de opdracht €25

miljoen te besparen tot 2012. Daarnaast dient het

aantal werkzame fte ultimo 2011 te zijn

gereduceerd met 418 fte.

Tussen 2009 en 2010 wordt het personeel

teruggebracht van 2220 fte naar 1854 fte.

Tegelijkertijd dalen de inkomsten (budget) van het

CIZ van € 221 miljoen naar €187 miljoen.

Bronnen:

CIZ jaarverslagen 2008 t/m 2010

Min. VWS. Kamerstuk “Bouwen aan vertrouwen;

toekomstvisie indicatiestelling AWBZ en CIZ”. 5 november

2009




4c. Ontwikkeling CIZ tussen 2000 en 2010 Een sneller indicatieproces. Het CIZ vangt 12% tot 17% onrechtmatige aanvragen af.

Het aantal aanvragen neemt tussen 2008 en 2010

met 7,7% toe (van 985.540 naar 1.062.204

aanvragen).Het percentage afgewezen of

afgebroken aanvragen neemt tussen 2008 en 2010

toe van 12% naar 17%.

Het percentage indicatieprocedures dat langer duurt

dan 4 weken neemt tussen 2008 en 2010 af van

16% naar 9%. Ook het percentage van de

procedures dat langer dan 6 weken duurt neemt af:

van 25% naar 21%. Voor 2011 geeft het CIZ aan dat

dit percentage verder is afgenomen tot 2%.

Bron: CIZ jaarverslagen 2008 t/m 2010. Interview CIZ.




4c. Ontwikkeling CIZ tussen 2000 en 2010 Toenemende graad standaardisatie van protocollen en indicatiebesluiten

Bron: CIZ. Trendrapportage 2009.

In 2005 wordt het CIZ opgericht. De 101 regionale

indicatieorganen (RIO’s) zijn weggehaald bij de

gemeenten en zetten het bestaan voort als lokale

vestigingen van het CIZ. Een van de basisgedachten

is het stimuleren van landelijke, eenduidige

indicatieprotocollen.

Een groot deel van de behandelde vragen betreft

herindicaties voor reeds bestaande cliënten. Tussen

2008 en 2010 stijgt het percentage herindicaties van

73% naar 82%.

Het CIZ werkt aan standaardisatie van

indicatieprotocollen. In 2009 is 19% van de indicatie

protocollen gestandaardiseerd (SIPs). Het CIZ toetst

achteraf steekproefsgewijs.




4d. Blik op de toekomst: welke rol speelt het CIZ? Toekomstige maatregelen van het kabinet veelal ingericht op aanpassingen AWBZ pakket en verschuiving

indicatietaak

De komende jaren is het beleid van het Ministerie van VWS onder andere gericht op overhevelingen van de AWBZ naar de

WMO. Deze pakketwijzigingen verkleinen de rol van het CIZ als indicerend orgaan.

Jaar Maatregel/beleid Effect op rol CIZ

2011 Invoer 80-plus regeling. Personen van 80 jaar en ouder kunnen

kunnen zich rechtstreeks bij een aanbieder, zonder indicatie van het

CIZ

↓ Geen rol meer voor CIZ in indicatieproces. Wel nog voor

monitoring.

2011 Zintuigelijk gehandicapten hoeven geen (her)indicatiebesluit meer

aan te vragen.

↓ Vermindering taken CIZ; minder indicatieaanvragen.

2011 Onbepaalde geldigheidsduur palliatieve zorg. -

2011 Maximale geldigheidsduur indicaties van 5 naar 15 jaar ↓ Vermindering taken CIZ; minder herindicaties noodzakelijk

2012 Minder regels voor zorginstellingen via het experiment “regelarme

instellingen”. Vereenvoudiging AWBZ indicaties door middel van : (1)

hogere inzet zorgaanbieders; (2) digitaal aanvragen

↓ Verschuiving indicatietaken naar zorgaanbieders.

2012 Inperking aanspraak op PGB ↓ Pakketverkleining: minder PGB aanvragen

2012 Verlaging IQ-norm voor VG-zorg. ↓ Pakketverkleining: minder indicatie-aanvragen

2013 Uitvoer AWBZ voor eigen verzekerden. - Onduidelijk. In principe verandert indicatieproces niet door deze

maatregel.

2014 Overheveling extramurale begeleiding van AWBZ naar WMO ↓

Verschuiving indicatietaken naar WMO. Van de 734.572 cliënten

in zorg op 1-1-2011 hebben 203.667 een indicatie voor

extramurale begeleiding (individueel of groep).

2014 Scheiden wonen en zorg - Indicatieproces blijft hetzelfde.




5. Determinanten budgettaire opbrengsten CIZ

Analyse van de huidige „poortwachterfunctie‟ van het CIZ leidt tot de volgende constateringen:

1. Het CIZ vervult een deel van de taken die de poortwachters in de Zvw vervullen: ze beoordeelt de zorgvraag en stelt vast

welke zorg nodig is via het afgeven van een indicatie. In toenemende mate gebeurt dit achteraf. Het CIZ speelt echter geen

rol in de verwijzing of behandeling van de cliënt. Bovendien heeft het CIZ geen invloed op de kosten van de zorg: het

budget wordt niet door het CIZ bepaald, noch beïnvloed. Op de doelmatigheid of kosten van zorg heeft het CIZ geen inzicht.

2. Door de grote hoeveelheid veranderingen in de afgelopen jaren en de lange doorlooptijd van indicaties is de effectiviteit van

de rol van het CIZ moeilijk te beoordelen. Wel kan worden geconstateerd dat het CIZ qua bedrijfsvoering een aantal

duidelijke verbeterslagen heeft gemaakt: er worden meer indicatiestellingen afgegeven, sneller, en met minder personeel.

De trend is gericht op het nog verder verminderen van de huidige rollen van het CIZ – verder decentraliseren van

indicatiestelling, overheveling van delen van de AWBZ naar WMO en Zvw.

3. Tussen 12% en 17% van de aanvragen voor een indicatie worden in het indicatieproces van het CIZ niet toegekend: dit kan

worden gezien als een maat voor de filter op „oneigenlijk‟ gebruik. In hoeverre dit ook daadwerkelijk zo is kan niet worden

beoordeeld zonder aanvullende analyse.

4. Het CIZ heeft geen budgettaire opbrengsten, omdat het CIZ geen invloed heeft op het budget en daarmee op de uitgaven.

Het CIZ kan door haar indicatiestelling hoogstens invloed hebben op de mate waarin het totale volume aan indicaties „te

hoog‟ of „te laag‟ is voor het beschikbare budget. Dit is maatschappelijk een belangrijke functie – indien de 12-17%

indicatiestellingen die nu worden afgewezen toegekend zouden worden betekent dat bijv. oplopende wachtlijsten.

Kort samengevat: het CIZ vervult haar steeds kleiner wordende rol adequaat voor zover in dit onderzoek kon worden vastgesteld.

Het CIZ is echter geen poortwachter als daarmee een laagdrempelige en doelmatige functie wordt bedoeld die gericht is op

zelfstandig afhandelen en het zelfstandig en in de eigen omgeving blijven van de cliënt. Aan een dergelijke functie is echter wel

grote behoefte .




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën: inrichten van Basiszorg Het CIZ vervult effectief de welhaast Kafkaëske taak waarvoor ze is opgericht. In de AWBZ ontbreekt echter

een eenduidige poortwachter zoals in de Zvw.

De rol van het CIZ wijkt af van de rol die poortwachters in de Zvw aanhouden. In de Zvw heeft de poortwachter (huisarts en HAP

in de ANW uren) naast een indicerende rol ook een rol in de verwijzing en behandeling van klanten met een zorgvraag. In de

AWBZ is de functie van verwijzen en behandelen belegd bij anderen dan het CIZ. De rollen van de poortwachter in de AWBZ

liggen hierdoor verspreid over meerdere instanties. De onafhankelijke rol van het CIZ (en daarvoor de RIOs) in het

indicatieproces was bij de oprichting een expliciete en gewenst keuze. Op deze wijze blijven er binnen de AWBZ echter twee

sturingssystemen bestaan: een systeem die de vraag nauwkeurig in kaart brengt via onafhankelijke indicatiestelling en een

systeem welke via budgetteringen het aanbod inperkt. De verantwoordelijkheden voor het „matchen‟ van vraag en aanbod zijn

zeer diffuus – het CIZ stelt indicaties, maar is niet verantwoordelijk voor de (mogelijkheden tot) verzilvering daarvan;

zorgkantoren verdelen deze indicaties maar bepalen niet zelf hun budget noch kunnen zij naar eigen inzicht optimale zorg voor

deze cliënten tegen een adequate prijs contracteren. Zorgaanbieders dienen zich vervolgens over veel administratieve zaken te

verantwoorden behalve over de daadwerkelijke waarde van de geleverde zorg. Zij hebben bovendien binnen het huidige stelsel

van financiële prikkels geen baat bij het proberen de cliënt maximaal voor zichzelf te laten zorgen en regie te laten nemen in

zijn/haar eigen omgeving.

Een eenduidige poortwachter voor de AWBZ: huisarts in samenwerking met wijkverpleegkundige

Er is grote behoefte binnen de zorg aan een speler die voor de AWBZ de rol speelt die het CIZ niet kan spelen: een poortwachter

die gericht is op zelfregie, zelfzorg, optimaal functioneren in de eigen omgeving en alleen wanneer absoluut noodzakelijk opname

in verzorgings- of verpleeghuizen. Op basis van internationale ervaringen, reeds eerder gegeven adviezen (zie bijv. CVZ,

“Verpleging in de wijk, van samenhang verzekerd”. 2010) en de literatuur is een nauwe verweving van de huisartsenfunctie met

de thuiszorg/wijkverpleegkundige zorg hiervoor de uitgelezen kandidaat. In Nederland worden hiertoe reeds enkele experimenten

uitgevoerd, maar het is met name de integrale aanpak en de juiste bekostigingsstructuur die het verschil tussen falen en succes

zal maken. Door de indicatiestelling over te hevelen naar de eerste lijns zorgverleners wordt het principe van het “onafhankelijke”

indicatieorgaan binnen de AWBZ losgelaten.

(ZOZ)




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën: inrichten van Basiszorg Het CIZ vervult effectief de welhaast Kafkaëske taak waarvoor ze is opgericht. In de AWBZ ontbreekt echter

een eenduidige poortwachter zoals in de Zvw.

In een aantal proeftuin projecten is reeds geëxperimenteerd met de inzet van de wijkverpleegkundige in samenwerking met de

huisarts die deze poortwachterrol op zich neemt. Er kan zo “buiten de indicatie om” gewerkt worden. De eerste resultaten op het

gebied van kwaliteit en tevredenheid van cliënten en werknemers zijn veelbelovend. Ook blijkt het voor de wijkverpleging goed

mogelijk om in de budgettaire kaders van bijvoorbeeld een regiobudget te werken (wat feitelijk vergelijkbaar is met de

abonnementsfinanciering van de huisarts). Ook hier dient vervolgens goed te worden gelet op de wijze van bekostiging van

deze zorgfunctie, de financiële prikkels die daaruit vloeien en de bekostiging van de vervolgzorg. Grondig onderzoek over de

gevolgen van de invoer van een eenduidige poortwachter in de AWBZ is aan te bevelen.

Bron:V&VN “Versterken van verpleging thuis. Naar een Basisvoorziening Wijkverpleging. Oktober 2011.




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën: inrichten van Basiszorg Omslag van systeem gedeeld poortwachterschap naar één (set van) spelers

Beoordelen van

de zorgvraag

Vaststellen

benodigde zorg

Verwijzen*

Behandelen**

Indic

atieste

lling

A

ctie

en/of

Toegankelij

k

Bereikbaar en

beschikbaar

voor zorgvraag

populatie

Taken Niet meer

Zorgaanbieders

Cliënt

Zorgaanbieders

CIZ

Zorgaanbieders

Zorgaanbieders

Vaststellen recht

op AWBZ CIZ

Specifie

k

AW

BZ

Maar een eenduidige

poortwachter

Eerstelijns/

extramurale

zorgaanbieder

Effect resultaatgerichte

bekostiging in AWBZ


juiste plek”

Hoge kwaliteit /

lage kosten

Daling kosten

intramurale zorg

Verhoging

zelfredzaamheid

Vraaggestuurde

zorg

Verwijderen

prikkel om

budgetten vol te

declareren

Registratie van bijv.

grondslag onderdeel van

indicatieproces

poortwachter. Parallel in

Zvw: diagnoseregistratie




6. Kansrijke en effectieve beleidsstrategieën: inrichten van Basiszorg Basiszorg vervult in de AWBZ de poortwachterrol. In het basiszorg concept werken huisarts en wijkverpleging

nauw samen als poortwachters voor de (specialistische) vervolgzorg

Basiszorg

Laagdrempelige,

generalistische

zorgvoorziening voor zorg

dicht aan huis

Integrale

poortwachterfunctie:

Huisarts/wijk-

verpleegkundige

GZ

Ziekenhuiszorg

V&V intramuraal

GGZ intramuraal

…

Sturen op en belonen voor uitkomsten en

doelmatigheid via resultaatgerichte

bekostiging Vervolgzorg





1. Cebeon. Kwantificering regionale verschillen in gebruik verpleging en verzorging Awbz, 2010.

2. CIZ. Basisrapportage AWBZ, 2011.

3. CIZ. Feiten en cijfers over aanspraak op de AWBZ, 2011.

4. CIZ. Jaarverslagen 2008 t/m 2010.

5. CIZ. Trendrapportage Landelijke Indicatiestelling AWBZ, 2009.

6. CIZ. Wie is de cliënt? Begeleiding Individueel en Begeleiding Groep van AWBZ naar WMO.

7. CVZ. Landelijke wachtlijst rapportage, 2007.

8. CVZ. AWBZ Kompas, 2008.

9. CVZ. Verpleging „in de wijk‟: van samenhang verzekerd, 2010

10. Inspectie der Rijksfinanciën. Rapport brede heroverwegingen, Langdurige zorg, april 2010.

11. Research voor Beleid. Beleidsdoorlichting indicatiestelling AWBZ. Periode 2003 – 2008, december 2010.

12. SCP. Steeds meer verstandelijk gehandicapten?, 2010.

13. SCP. Vergrijzing, verpleging en verzorging, 2009.

14. SCP. Waar voor ons belastinggeld, 2012.

15. Slaghuis, RJ en HWM Plagge. Het CIZ is overbodig. Medisch Contact 65 (12), maart 2010.

16. V&VN. Versterken van verpleging thuis. Naar een Basisvoorziening Wijkverpleging. Oktober 2011.

17. ZonMW. Uitvoeringsprogramma Zichtbare schakel. De wijkverpleegkundige voor een gezonde buurt, september 2009.

Bijlage




Lijst geïnterviewde partijen

Wij danken de volgende partijen voor hun deelname aan het

onderzoek naar de effectiviteit van poortwachters in het

Nederlandse zorgstelsel.

Organisatie

Ministerie van VWS

NZa (Nederlandse Zorgautoriteit)

LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging)

NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)

VHN (Vereniging Huisartsenposten Nederland)

CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg)

NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten

Federatie)

Actiz (Organisatie van zorgondernemers voor VV&T,

kraam- en jeugdzorg)

NVSHA (Nederlandse Vereniging van Spoedeisende

Hulp Artsen)

Consumentenbond

ZN (Zorgverzekeraars Nederland)

NVZ (Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen)

VGN (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland)




Overzicht veelgebruikte afkortingen

Afkorting Uitleg

ANW Avond, nacht en weekend

AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BJZ Bureau Jeugdzorg

CBS Centraal Bureau voor de Statistiek

CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CVZ College voor zorgverzekeringen

DBC Diagnose Behandel Combinatie

DIS DBC Informatie Systeem

ECG Electrocardiogram

ELP Eerstelijns psycholoog

GGZ Geestlijke gezondheidszorg

HAP Huisartsenpost

LHV Landelijke Huisartsen Vereniging

LINH Landelijke Informatienetwerk Huisartsenzorg

NHG Nederlands Huisartsen Genootschap

OECD Organisation for Economic Co-operation and Development

(Nederlandse afkorting: OESO)

POH Praktijkondersteuner huisarts

SEH Spoed Eisende Hulp

VHN Vereniging Huisartsenposten Nederland

VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport

ZN Zorgverzekeraars Nederland

Zvw Zorgverzekeringswet

Deze rapportage is opgesteld door KPMG Plexus, door de

volgende personen: Eveline van Beek, Aline Stolk, Kristel

de Groot, David Ikkersheim en Marc Berg.

Dit rapport is uitsluitend bestemd voor het Ministerie van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport met als doel het

informeren en adviseren van het Ministerie en voor geen

ander doel. KPMG Advisory N.V, handelend onder de

naam KPMG Plexus garandeert of verklaart niet dat de

informatie in het rapport geschikt is voor de doelstellingen

van anderen dan het Ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport. Dit betekent dat ons rapport niet ter

vervanging kan dienen van andere onderzoeken en

procedures die anderen dan het Ministerie van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport zouden kunnen (of

moeten) instellen met als doel toereikende informatie te

krijgen aangaande zaken die voor hen van belang zijn.

KPMG Plexus aanvaardt jegens anderen dan het Ministerie

van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geen

aansprakelijkheid voor het rapport.

© 2012 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het

handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is

een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid

van het KPMG-netwerk van zelfstandige ondernemingen

die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative

(„KPMG International‟), een Zwitserse entiteit. Alle rechten

voorbehouden. Gedrukt in Nederland. De naam KPMG, het

logo en „cutting through complexity‟ zijn geregistreerde

merken van KPMG International.

www.kpmgplexus.nl

www.kpmg.nl

http://www.kpmgplexus.nl/

http://www.kpmg.nl/

Download 'Onderzoek naar de effectiviteit van poortwachters in het ...

Documents

Transcript of Download 'Onderzoek naar de effectiviteit van poortwachters in het ...