DKAHHS

Susanne van Santeninternist-intensivist

susanne.van.santen@mumc.nl

Venticare 2019

38 jr, geen dokter bezoeker

• niet friseerste lab 2 uur

glucose 120 92

lactaat 7,6 5

pH 6,86 6,99

BE -22,6 -17,3

bicarbonaat 12 14,4

Na 146 152

K 4,3 2,9

ureum 35 32,6www.clipart.email

wat nu?

www.diabetesdaily.com

niet bekend met diabetes?

sepsis met ontregelde suiker?

hij is wel heel zuur..

symptomen

hyperglycemie

hoe raak je zo in de bonen?

absoluut

acidose

↑ glucagon↑ groeihormoon↑ catecholamines

↑ glucose↑ lipolyse↑ proteolyse dehydratie

< 24 uurlangzamer

↑ glucose

electroliet#

↑diurese

relatief ? hormonen ↑ glucose

nierinsuff.

↑diurese

insulinetekort

DKA

HHS

ketonen

DKA/ HHS

Hoe raak je weer uit de bonen?

acidose

hyperglycemiedehydratiehypernatriemieelectrolietst

↑ osmolariteit

insuline

insulinevocht gevenvocht gevenzn suppleren

dat zal dan wel dalen

↑osmolariteit dat zal dan wel dalen

DKA

HHS

symptomen therapie

Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D734

dan pas echt in de bonen

↕ OSMOLARITEIT

ongeveer 60% van

ons gewicht is water

ECV ICV

osmolariteit275-295 mOsm/L

overal

Na, Cl, Bic K, fosfaten

totaal lichaamswater

glucose is een osmotische actieve stof

ECV ICV

osmolariteit

Na, Cl, Bic K, fosfaten

≈ 2x Na+ + 2x K+ + ureum + glucose

≈ 2x Na+ + glucose

duimregel

𝑔𝑒𝑐 𝑁𝑎 ≈𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑒

3water

x

x

effectieve osmolariteit

glucosenatriumureumandere stofjes

watershift bij DKA/HHS

ECV ICV

water

osmolaliteitneemt overal toe

ECV ICV

Na, Cl, Bic K, fosfaten

water

x

x

xxxx

glucosenatriumureumandere stofjes

osmolshiftwat er gebeurt bij correctie

water

ECV

glucosenatriumureumandere stofjes

osmolshiftbij te snelle correctie

ECV ICV

water

glucosenatriumureumandere stofjes

terug naar onze patiënt

5

25

45

65

85

105

125

145

135

140

145

150

155

160

165

170

175

180

glucose natrium

eerste 24 uureerste 24 uur

X

X

duimregel

𝑔𝑒𝑐 𝑁𝑎 ≈𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑒

3

het effect op de effectieve osmolariteit

360

370

380

390

400

410

420

430

440

450

460

eerste 24 uur

≈ 2x Na+ + glucose

effectieve osmolariteit

welke snelheid is veilig?

therapie acute boekjebehandeling DKA/HHS

❑vocht

• ruim infuus: 1 l NaCl 0.9% in eerste uur

❑ insuline

• geen bolus, 0.04- 0.07 EH/kg/ uur

• streef glucose 10-15 mmol/L

❑controle electrolieten

• tenzij K > 5.5 geef suppletie

• fosfaat >0.3 mmol/L

acute boekje.nl mei 2019

therapie acute boekjebehandeling DKA/HHS

• effectieve Osmo daling:

maximaal 1 mOsm/L per uur

acute boekje.nl mei 2019

NIEUW

360

370

380

390

400

410

420

430

440

450

460 eff. Osmo

1 mOsm/L/uur

360

370

380

390

400

410

420

430

440

450

460

3 mOsm/L/uur

‘OUD’

eerste 24 uur

onze patiënt wordt weer ‘zuurder’

3

4

5

6

7

8

9

eerste 24 uur

lactaat

• te snel insuline afgebouwd

• hyperchloremisch

• lactaat - sepsis

ANION GAP!

de ANION GAPwat moet ik daar ookal weer mee?

15

20

25

30

35

40

45

eerste 24 uur

bij iedere metabole acidose

→ bepaal anion gap

anion gap van onze pt

≈ tekort aan anionen

≈ Na+ - bicarbonaat- - Chloor-

correctie voor laag albumine! 2,5 punt erbij voor elke 10 g/dl

albumine minder

nl waarden 8-12 mmol/L

dus: verhoogde AG acidoseoorzaken:

lactaatketo acidosetox alcoholen

normale AG:diarree

NaCl infuusnierziekte

!!

epicrise

• ernstige metabole ontregeling bij DKA.

• DM de novo

• ernstige necrotiserende pancreatitis wvlangdurige IC opname

• ontslag naar revalidatiekliniek met langwerkend insuline

www.clipart.email