Directe pulpa-overkapping met Biodentine™. Afgewerkte restauratie in één zittijd.

BiodentineTM verscheen onlangs op de dentale markt als dentinesubstituut. Dit nieuwe bioactieve calciumsilicaat­

cement heeft een positieve invloed op de vitale pulpa en stimuleert de vorming van tertiaire dentine. Daarom kan

het gebruikt worden voor directe pulpa­overkapping na pulpa­expositie. In de oorspronkelijke bijsluiter raadt de

fabrikant aan om slechts in de tweede zittijd de definitieve composietrestauratie over de BiodentineTM te leggen.

Recent onderzoek toont aan dat men dit ook in dezelfde zittijd kan doen, wat een merkelijke verbetering inhoudt

van de klinische toepassing. In het voorgestelde geval werd de blootliggende pulpa (toevallige opening bij cariës­

verwijdering) van element 14 bij een 43­jarige man, direct overkapt met BiodentineTM. Het cement werd gebruikt als

basis ter vervanging van de dentinelaag, en men plaatste een composietrestauratie ter vervanging van de glazuur­

laag. Tijdens de controleraadpleging na 6 maand bleek het element klinisch normaal en testte positief op gevoelig­

heid en negatief op beklopping. Op de RX­foto zag men geen peri­apicale reactie. Door zijn verbeterde eigenschappen

vormt BiodentineTM een interessant alternatief voor calciumhydroxide materialen. Het biedt een aantal voordelen bij

de directe pulpaoverkapping en in juist geselecteerde gevallen kan het bijdragen tot het behoud van de pulpavitaliteit

op lange termijn.

Inleiding

Calciumhydroxide lokt in contact met levend pulpaweefsel de vorming van reparatief dentine uit. Dit is een speciale variant van tertiair dentine dat beschadigingen afsluit met nieuw gevormd hard weefsel. Basisonderzoek en klinische studies over directe overkapping maken melding van 80 % succes-ratio (Baume and Holz 1981, Horsted et al. 1985, Duda and Dammaschke 2008, Duda and Dammaschke 2009).

Men kon aantonen dat calciumhydroxide de differentiatie van odontoblasten of odontoblast-achtige cellen stimuleert. Deze vormen dan een harde weefselbrug in de pulpa. Calciumhydroxide draagt actief bij tot de vorming van nieuw hard weefsel doordat het de differentiatie van odontoblast-achtige cellen induceert en reguleert (Schröder 1972). Boven-dien zal een lage concentratie claciumhydroxide de prolife-ratie van pulpale fibroblasten uitlokken (Torneck et al. 1983).

Toch heeft calciumhydroxide enkele nadelen die het verder gebruik in vraag stellen. Het materiaal hecht zich matig aan dentine, is mechanisch instabiel en wordt na plaatsing gere-sorbeerd (Barnes and Kidd 1979, Cox et al. 1996, Goracci and Mori 1996). Calciumhydroxide voorkomt op lange termijn dus geen microlekkage, zelfs als het afgesloten is met een restauratie. De porositeiten in het nieuw gevormde harde

weefsel, gekend als tunneldefecten kunnen als toegang-spoort dienen voor pathogene micro-organismen. Deze kunnen een secundaire pulpaontsteking veroorzaken en zouden verantwoordelijk zijn voor pulpanecrose en dystro-fische calcificatie. Bovendien veroorzaakt de hoge pH (12,5) van calciumhydroxide een weke necrose aan het pulpa-oppervlak (Barns and Kidd 1979, Cox et al. 1996, Duda and Dammaschke 2008). Dus ging men op zoek naar nieuwe materialen voor pulpaoverkapping zoals hydrofiele kunsthars, kunsthars-gemodificeerde glasionomeercementen, ozon technologie, lasers, kunsthars gecombineerd met bioactieve agentia en mineraal trioxide aggregaat (MTA).

Recentelijk verscheen op de dentale markt een nieuw bio-actief calciumsilicaat cement dat als dentinesubstituut ge-merkt staat: BiodentineTM (Septodont, St. Maur-des-Fossés, Frankrijk). BiodentineTM bestaat uit poeder in een capsule en vloeistof in een pipet. Het poeder is voornamelijk samen-gesteld uit tricalcium-en dicalciumsilicaat, de voornaamste componenten van Portland cement en MTA, aangevuld met calciumcarbonaat. Zirconiumdioxide dient als contrast middel. De vloeistof bestaat uit calciumchloride in een waterige oplossing, waaraan gemodificeerd polycarboxylaat is toe-gevoegd. Het poeder moet met de vloeistof in een capsule

Case study

Biodentine™

Till Dammaschke

Prof. Ass. Dr. Dentale ChirurgieAfdeling Operatieve Tandheelkunde

Biodentine™

gedurende 30 sec gemengd worden in een mengapparaat. De uitharding gebeurt in 12 tot 15 minuten. Tijdens de uitharding van het cement wordt calciumhydroxide gevormd. De consistentie van BiodentineTM doet denken aan fosfaatce-ment. BiodentineTM is vergelijkbaar met MTA en kan gebruikt worden voor de behandeling van pulpabodem-of wortelper-foratie, interne en externe resorptie, apexificatie, retrograde kanaalvulling, directe en indirecte pulpa-overkapping en pulpotomie, maar ook voor tijdelijke afsluiting van caviteiten en cervicale vullingen (Laurent et al. 2008, Dammaschke 2011).

Vergeleken met andere materialen (o.a. Mineraal Trioxide Aggregaat), is BiodentineTM gemakkelijk hanteerbaar en hardt het sneller uit. In tegenstelling tot andere producten op basis van Portland cement, is het voldoende stabiel zodat men het tegelijkertijd kan gebruiken als pulpabescherming, dentinesubstituut en tijdelijke vulling (Pradelle-Plasse et al. 2009). Fabrikant Hitherto raadde aan om in de eerste zittijd de caviteit volledig te vullen met BiodentineTM, om het dan in de tweede zittijd na 48 u tot 6 maand tot een basislaag als dentinesubstituut te reduceren, en daarboven een definitieve restauratie te maken. Men wist immers niet in welke mate composietbondings hechten aan juist aangemaakte BiodentineTM.

Recent onderzoek toont echter aan dat dentine bondings sterker hechten aan het verse BiodentineTM-opper vlak dan BiodentineTM aan dentine (ongepubliceerde gegevens). Ook werd aangetoond dat de mechanische eigenschappen van een jonge BiodentineTM/composiet restauratie overeen-komen met die van een GIC/composiet restauratie (ongepub-liceerde gegevens).

Mechanische sterkte en hechting zijn dus voldoende hoog om onmiddellijk na 12 tot 15 min. in dezelfde zittijd de definitieve restauratie te maken. Het volgende case report illustreert dus het gebruik van BiodentineTM voor pulpa-overkapping in een zittijd.

Case report

Een 43-jarige man consulteerde voor een routine controle. Onderzoek en RX-opname toonden een proximaal cariësletsel distaal op tand 14 (Afb. 1 en 2).

Men informeerde de patiënt dat behandeling noodzakelijk was. Het element reageerde positief op CO2 koudetest en negatief op beklopping.

Na lokale verdoving (Septanest, 1 ml; Septodont, St. Maur-des-Fossés, Frankrijk) plaatste men de rubberdam. Dan werd de caviteit geprepareerd (Afb. 4) en alle cariës verwijderd. Hierbij kwam de pulpa toevallig bloot te liggen (Afb. 5). De pulpa was klinisch vitaal met matige bloeding en daarom besliste men de vitaliteit te behouden met een pulpa-overkapping. De caviteit werd geïmpregneerd met NaOCL (2.5 %) om de bloeding te stoppen en de holte te reinigen en te ontsmetten.

Men koos BiodentineTM (Septodont, St. Maur-des-Fossés, Frankrijk) voor de directe overkapping. Het cement werd gemengd volgens de richtlijnen van de fabrikant en op de blootliggende pulpa aangebracht als dentine-vervangende laag (Afb. 6).

Na menging van BiodentineTM moet men 12 min. wachten alvorens verder te gaan met de behandeling. In die tijdspanne verandert het BiodentineTM-oppervlak van glanzend (Afb. 6) naar mat (Afb. 7).

Dan bracht men een matrixband (Composi-Tight 3D; Garrison, Spring Lake MI, USA) en wiggen aan (Afb. 8) en de ganse caviteit, het BiodentineTM-oppervlak inbegrepen, werd ingeborsteld met een zelfetsende dentinebonding (Optibond XTR; Kerr, Orange, CA, USA). Tenslotte vulde men de caviteit met een composietmateriaal (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Duitsland) (Afb. 9 en 10).

Tijdens de controlezittijd 6 maand na de directe overkapping van tand 14, was deze klinisch normaal (Afb. 11) en testte opnieuw positief voor gevoeligheid en negatief voor beklop-ping. De RX-opname toonde geen peri-apicale reactie (Afb. 12). De patiënt had na de behandeling geen klachten zoals bijv. na contact met koud voedsel, drank en lucht, of andere subjectieve symptomen.

Bron: De illustraties zijn afkomstig van de auteur (Till Dammaschke)Till Dammaschke, DDM, assistent-professor, studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Göttingen (Duitsland). Hij is sinds 1994 verbonden aan de afde-ling Operatieve Tandheelkunde van de Universiteit van Münster (Duitsland) en benoemd tot senior resident in 1998. Door zijn paper over directe overkapping kreeg hij een voltijdse leeropdracht in 2008. Naast het behoud van de pulpa-vitaliteit gaat zijn aandacht naar nieuwe excavatietechnieken en endodontie.

Contact: tillda@uni-muenster.de Literatuurlijst op aanvraag

Afb. 1: Op de RX-opname ziet men een distale proximale cariës op tand 14.

Afb. 2: Onderzoek brengt een distale proximale cariës op tand 14 aan het licht.

Afb. 3: Rubberdam werd geplaatst.

Afb. 7: Na uitharding van BiodentineTM (min 12 minuten) krijgt het BiodentineTM-oppervlak een ander uitzicht: van glanzend naar mat. Nu kan men de behandeling voortzetten.

Afb. 4: Caviteitspreparatie en gedeeltelijke cariësverwijdering op tand 14.

Afb. 8: Voor de restauratie plaatste men een matrixband (Composi-Tight 3D; Garrison, Spring Lake MI, USA) en wiggen.

Afb. 5: Accidenteel geopende pulpa tijdens cariësverwijdering op tand 14.

Afb. 9: Na 12 tot 15 minuten uitharding van BiodentineTM, werd de caviteit gevuld met composiet (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Duitsland).

Afb. 6: BiodentineTM (St. Maur-des-Fossés, Frankrijk) werd als bodemlaag voor het ver - vangen van de dentine, onder lichte druk met cementstoppers in de caviteit aangebracht. BiodentineTM mag tijdens de uitharding niet beroerd worden met roterende instrumenten, noch in contact komen met water.

Afb. 10: Afgewerkte en gepolijste composiet restauratie.

Afb. 11: Composietrestauratie van tand 14, zes maand na de restauratie.

Afb.12: Op de RX-foto van tand 14, zes maand na de directe overkapping, ziet men geen peri-apicale reactie. Men kan wel een klein minpuntje van BiodentineTM op deze foto ontwaren: de radio-opaciteit van deze cement verschilt nauwelijks van die van dentine, zodat men de dikke BiodentineTM laag moeilijk kan onderscheiden onder de wel goede zichtbare composietrestauratie.

Discussie

De voornaamste eigenschap van een materiaal voor pulpa-overkapping moet bestaan in de stimulatie van pulpacellen om hard weefsel te vormen dat de blootliggende site afsluit, en zo bij te dragen tot behoud van de pulpa-vitaliteit (Schröder 1985).

Men kon klinisch aantonen dat BiodentineTM in staat is de pulpa-vitaliteit te behouden na een directe overkapping (Dammaschke 2011). Het is bekend dat calciumsilicaat-cementen calcium-en hydroxylionen kunnen vrijstellen, die aan het oppervlak hydroxyapatiet kristallen vormen na con-tact met fosfaathoudende vloeistoffen zoals lichaamsvocht (Gandolfi et al. 2010, Borges et al. 2011).

Men veronderstelt dat BiodentineTM dezelfde reacties geeft als calciumhydroxide door het vrijstellen van calcium- en hydroxylionen in contact met water of weefselvloeistof. BiodentineTM is daarom biocompatibel : zowel in vitro als in vivo beschadigt het geen pulpacellen en is het in staat de vorming van tertiaire dentine uit te lokken. Histologisch zag men na indirecte en directe overkapping met BiodentineTM de vorming van hard weefsel (Laurent et al. 2008, Laurent et al. 2009, Boukpessi et al. 2009).

Het materiaal biedt als pulpa-overkapping ook voordelen t.o.v. calciumhydroxide: het is mechanisch sterker, minder oplosbaar en geeft een dichtere afsluiting (Pradelle-Plasse et al. 2009). Zo worden drie voorname nadelen van calcium-hydroxide uitgeschakeld: materiaalresorptie, mechanische instabiliteit en microlekkage.

In tegenstelling tot de eerste aanbevelingen van de fabrikant bij de lancering van BiodentineTM, gebruikte men BiodentineTM in het voorgestelde geval voor directe pulpa-overkapping waarbij in dezelfde zittijd ook de definitieve composiet-restauratie gelegd werd. Deze aanpak biedt verschillende voordelen: voor een succesvolle pulpa-overkapping is het noodzakelijk de caviteit tegen bacteriële invasie hermetisch af te sluiten in een zittijd (Duda en Dammaschke 2009, Dam-mascke et al. 2010).

Voor composietvullingen is er voldoende bewijs dat deze niet lekken, voor BiodentineTM bestaan hiervoor nog weinig pertinente gegevens. Ook de onzekere medewerking van de patiënt kan een tegenargument zijn voor de behandeling in twee fasen: zal hij al of niet opdagen voor de tweede zit-tijd ? (Dammaschke 2010). Bovendien bestaat het risico dat bij het openen van de caviteit in de tweede zittijd, de pulpa opnieuw beschadigd wordt, met alle gevolgen van dien.Met een één-fase behandeling kan men dit vermijden. Belangrijk is dan wel dat men het BiodentineTM volledig laat uitharden (ongeveer 12 tot 15 minuten na mengen), alvorens de definitieve restauratie te vervaardigen. Het BiodentineTM- oppervlak verandert dan van een glanzend naar een mat aspect. Ook moet men het BiodentineTM niet alleen op het pulpaletsel aanbrengen maar over de hele caviteitbodem, om al het verloren gegane dentine te vervangen.

Tijdens de uitharding mag men het cement niet beroeren met roterende instrumenten en mag het niet in contact komen met water. Men brengt het aan met cementstoppers onder lichte druk. Overmatige druk of bewerking tijdens het uitharden kan de kristallijne structuur van BiodentineTM verstoren, wat de materiaalsterkte in het gedrang brengt. Daarom gebruikt men op het BiodentineTM-oppervlak liever zelfetsende dentinebondings in plaats van fosforzuur dat moet weggespoeld worden met water.

Een controleperiode van 6 maand is natuurlijk te kort om het succes op lange termijn van een overkappingsmateriaal als BiodentineTM te evalueren. Hiervoor zijn klinische studies over langere termijn noodzakelijk.

Besluit

BiodentineTM is een interessant en veelbelovend product dat in belangrijke mate kan bijdragen tot het behoud van de pulpavitaliteit door een directe overkapping, mits een juiste patiëntselectie. De één-fase behandeling betekent een merkelijke vereenvoudiging en verbetering bij het klinisch gebruik van BiodentineTM.

Alle geregistreerde handelsmerken en auteursrechtelijk beschermde productnamen zijn het eigendom van hun bedrijven en dochterondernemingen

Productpresentatie

Verkrijgbaar in :Doos met 15 capsules en 15 flacons