Digitaal schade aangifteformulier VNG VrijwilligersPolis · Web viewNaam...
Transcript of Digitaal schade aangifteformulier VNG VrijwilligersPolis · Web viewNaam...
Contractnummer
Digitaal schade aangifteformulier VNG VrijwilligersPolisVerzekeringnemer invullen door gemeente
BenadeeldeLet op: U kunt de schade bij ons melden indien deze niet gedekt is op een andere schadeverzekering
1 Contactgegevens vrijwilliger invullen door benadeelde
Contactgegevens organisatie
2 VerzekeringsvormIndien bekend graag aankruisen welke verzekering van toepassing is
Naam gemeenteContactpersoonAdresPostcode en plaatsE-mailTelefoonnummerBankrekeningnummer
Naam vrijwilligerAdresPostcode/woonplaatsE-mailTelefoonnummerBankrekeningnummerGeboortedatum
Ongevallenverzekering voor VrijwilligersPersoonlijke EigendommenverzekeringAansprakelijkheidsverzekering voor VrijwilligersAansprakelijkheidsverzekering voor RechtspersonenVerkeersaansprakelijkheidsverzekering voor RechtspersonenBestuurdersaansprakelijkheidsverzekering voor RechtspersonenRechtsbijstandsverzekering voor Vrijwilligers
Naam organisatieAdresPostcode/plaatsE-mailTelefoonnummerBankrekeningnummer
3 Schadegegevens
Schadedatum:
Schadebedrag (indien bekend):
Omschrijving gebeurtenis/schade of eventueel opgelopen letsel:
4 Bijlage(n)Sluit -indien mogelijk- bewijsstukken bij zoals foto’s of aansprakelijkstellingen.