Diederik Kimenai Transplantatiechirurg EMC h.kimenai@erasmusmc

Galblaas / galstenen

Diederik Kimenai

Transplantatiechirurg EMC

[email protected]

Anatomie

Verschillende galstenen

Marschall H.U., Einarsson C. (2007). Gallstone disease. Journal of International Medicine, 261, 529-542.

Galstenen

Cholesterolstenen

(geel)

Bruine pigmentstenen

(groen/bruin)

Zwarte pigmentstenen

(zwart)

Pathofysiologie


Symptomen

Symptomen

Koliekaanvallen: intermitterende, hevige pijn RBB of epigastrio, gedurende 15-30 min, met uitstraling rug/schouder en bewegingsdrang

Ontstaan > 1 uur na maaltijd, N+ V+

Intolerantie vettig eten

Geelzucht (bilirubine > 30 μmol/l):

Obstructie galweg ↓ excretie geconjugeerd bilirubine darmen toename bilirubine bloedbaan

Ontkleurde ontlasting door ↓ stercobilin

Excretie bilirubine via urine donkere urine

Differentiaal diagnose

Portincasa P., Moschetta A., Petruzzelli M., Palasciano G., Di Ciaula A., Pezzolla A. (2006). Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best

Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20, 6, 1017-1029

Diagnostiek

Diagnostiek

Echo abdomen (nuchter):

Sensitiviteit en specificiteit > 95% voor aantonen galstenen > 1.5mm

Extra info: grootte galsteen, beweeglijkheid galblaas, dikte galblaaswand, volume galblaas, diameter galwegen

Voordelen: niet invasief, veelal beschikbaar, andere abdominale organen in kaart brengen, geen bestraling

Nadelen: choledocholithiasis gemist in 50% gevallen

Diagnostiek (2)

ERCP: voor diagnostiek choledocholithiasis en gelijktijdig verwijderen/vergruizen

galwegstenen

Diagnostiek (3)

MRCP: voor diagnostiek choledocholithiasis

Specificiteit 100%, sensitiviteit 89%

Nadelen: niet overal beschikbaar, geen gelijktijdige behandeling mogelijk

CT-abdomen en X-BOZ: niet gebruikt, slechts 10% galstenen gecalcificeerd

EUS (endoscopic ultrasonography): diagnostiek microlithiasis, sensitiviteit 94-98%

Complicaties

Complicaties galstenen

Cholecystitis

Galsteen in galblaas of ductus cysticus

Koliekpijn, pijn RBB, N+ V+, koorts, ontstekings lab

Cholangitis

Partiële/volledige obstructie galweg cholestase bacteriële groei

Charcot’s Triad: persisterende pijn, koorts, geelzucht

Biliaire pancreatitis

Obstructie ductus choledochus nabij sfincter van oddi

Constante pijn epigastrio, uitstraling naar rug, verlichting bij voorover leunen, N+ V+

Complicaties galstenen (2)

Bouveret’s syndroom

Duodenum obstructie: galsteen direct richting duodenum via galblaas-duodenum fistel

Galsteen ileus

Obstructie dunne darm door galsteen, diagnose meestal tijdens operatie

Galblaas maligniteit

Zeldzaam: 0.3% van patiënten met galstenen

Galsteenileus

Complicaties galstenen (3)

Sanders G., Kingsnorth A.N. (2007). Gallstones. Britisch Medical Journal, 335, 295-299.

Behandeling

Wel/niet behandelen

Afhankelijk van:

Leeftijd patiënt (jongeren meer risico complicaties)

Echografische bevindingen

Klachten presentatie

Asymptomatische galstenen: expectatief

Complicaties: 0.1-0.2%

Symptomatische galstenen:

30% heeft eenmalige pijnaanval

Echter 50% binnen 1 jr tweede pijnaanval

Verhoogd risico complicaties: 1-2%

Therapie: niet chirurgisch

Pijnstilling: diclofenac en/of morfine

Orale galzuur litholysis: ursodeoxycholzuur

Mogelijk zinvol als profylaxe bij risico groepen (bijv na obesitas chirurgie)

Bij reeds bestaande galstenen: hoog aantal recidieven (25% binnen 5 jr), gebruikt bij contra-indicatie of weigering chirurgie

Extracorporeal shock-wave therapie:

Geluidsgolven gericht op galsteen vergruizing

Hoog risico recidief galstenen

Therapie: chirurgisch

• Laparoscopisch cholecystectomie

• Open cholecystectomie

Mortaliteit, complicaties en duur van operatie zijn vergelijkbaar

Voordelen lap chol:

Significant kortere opname met sneller herstel

Lagere kosten

Mooier cosmetisch resultaat

Beslisboom galstenen

Portincasa P., Moschetta A., Palasciano G. (2006). Cholesterol gallstone disease. Lancet, 368, 230-239.

Laparoscopische cholecystectomie

Patiënt rugligging, afdekken, scopietoren plaatsen

Incisicie onderrand navel tot op fascie, insuffleren (werkdruk 14 mmHg)

Inbrengen trocar, aansluiten CO2-slang en introduceren optiek

Inbrengen 3 trocars: 2 paktangen + 1 prepareerklem

Identificeren en vrijprepareren van ductus cysticus en arteria cystica (Critical view of safety), clippen en doornemen

Vrijpreparenen galblaas en verwijderen mbv endopouch

Controleren, trocars verwijderen, desuffleren, sluiten

Lap. cholecystectomie (2)

Lap. cholecystectomie (3)

Redenen conversie:

Galblaas kan niet laparoscopisch verwijderd worden door verklevingen, defecte apparatuur, anatomische variaties

‘Critical view of safety’ kan niet worden bereikt

Grote bloeding (vaak uit a. cystica)

5-26% conversie lap chol naar open procedure

18-12-2018

Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/fr/d/dc/Flers,_Robert_de.jpg

18-12-2018


Jean-François Calot

(1861–1944)

Prevention of traumatic injury to the bile ducts; a study of the structures of the cystohepatic angle encountered in

cholecystectomy and supraduodenal choledochostomy.

MOOSMAN DA, COLLIER FA.Am J Surg. 1951 Jul;82(1):132-43.

D.A.Moosman

(1918-?)

Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.

Strasberg SM., J.Hepatobiliairy Pancreat Surg 2002;9(5):543

Steven Strasberg

Henri Rouvière

(1876-1952)

D.A. Moosman

(1918-?

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/fr/d/dc/Flers,_Robert_de.jpg

18-12-2018


Segment 4

Lig. Teres hepatis

Lig. Falciforme hepatis

Segment 5

Lymfeklier van Mascagni

18-12-2018


Sulcus van Rouvière

18-12-2018


Extrahepatische galwegen

D. Hepaticus Communis

D. Hepaticus Dexter / Sin.

D. Choleduchus / Common Bile Duct

D. Cysticus

1,5 – 3,5 cm

18-12-2018


3 variaties

3 variaties

3 aberrante d.hepaticus

18-12-2018


3 typen cystohepatische junctions

Angular (64%) Parallel (23%) Spiral (13%)

18-12-2018


3 typen bifurcaties d.hepaticus

Intrahepatisch Extrahepatisch Laag

18-12-2018


3 typen aberrante d.hepaticus

Uit de d.choleduchus Uit de d.hepaticus comm. Uit de d.cysticus

18-12-2018


Vascularisatie

A. Hepatica Sinistra

A. Hepatica Propria

A. Cystica

A. Hepatica Dextra

18-12-2018


Oorsprong a.cystica

a.hepatic dextra (75%)

a.hepatica sinistra (5%)

Bifurcatie (10%)

Overig (10%)

18-12-2018


Moosman

Calot

18-12-2018


Chirurgische driehoek van Calot

begrenzing:

•lever

•ductus cysticus

•ductus hepaticus communis Oorspronkelijke

Calot

18-12-2018


18-12-2018


Best Practice Laparoscopische

Cholecystectomie

Stap 1 Voorbereiding

Stap 2 Trocarts

Stap 3 Exploratie buikholte

Stap 4 Openen peritoneaal enveloppe

Stap 5 Mobilisatie infundibulum en CVS

Stap 6 Doornemen a.cystica en d.cysticus

Stap 7 Retrograde cholecystectomie en beëindigen procedure

Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen

18-12-2018


18-12-2018



Pre-operatieve informatie

Antibiotica

Maagsonde

Positionering

Optiek (0 gr of 30 gr)


18-12-2018


18-12-2018



Pre-operatieve informatie ook galweg letsel vermelden

Antibiotica op indicatie

Maagsonde ter desoufflatie, vóór einde OK eruit

Positionering zie tekening, tijdens procedure: anti trendelenburg en links-laterale tilt

Optiek (0 gr of 30 gr)


Alternatief: Franse positie

18-12-2018


Pagina 44 18-12-2018


Pagina 44

Stap 2 Trocarts

Toegang (locatie/wijze)

Open introductie (=optiek; 1)

Subumbilicaal

CAVE: obesitas -> boven navel

Overige trocarts

Epigastrische trocart (2)

Fundus trocart (3)

Tweede werktrocart (4)


2cm 1

2

3

4

• 1: laparoscope;

• 2: 12mm working trocar; 3cm caudally to xyphoid process; right to falciform ligament; medially to superior epigastric vessels; connect to gas tube

• 3: 5mm working trocar for fundus traction; 2cm subcostally; anterior axillary line

• 4: 5mm working trocar for Hartmann’s pouch traction; middle clavicular line; 2 cm cranially to line between 1 and 3

18-12-2018


Pagina 45 18-12-2018


Stap 3 Exploratie buikholte

Toestand galblaas

Adhesies

Acute / chronische ontsteking

Lever

Steatose / cirrose

Sulcus van Rouvière


18-12-2018


Pagina 46 18-12-2018



Opspannen galblaas

1. Fundusklem craniaal over lever

2. Opspannen Hartmann’s pouch

Openen peritoneaal enveloppe

Aan beide zijde van de galblaas (‘gemitigeerde coagulatie’)

CAVE diathermisch letsel structuren lig hepatoduodenale

Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen Braunse klem

18-12-2018


Pagina 47 18-12-2018


Pagina 47


Opspannen galblaas

1. Fundusklem craniaal over lever

2. Opspannen Hartmann’s pouch

Openen peritoneaal enveloppe

Aan beide zijde van de galblaas

‘gemitigeerde coagulatie’ met prepareerklem

‘vlaggen’

CAVE diathermisch letsel structuren lig hepatoduodenale

Critical View of Safety (CVS) in 7 stappen prepareerklem

18-12-2018

Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie Best Practice Laparoscopische Cholecystectomie

Stap 5 Mobilisatie infundibulum en CVS

Mobiliseren infundibulum (hals) voor 1/3 van de galblaaslengte uit het galblaas bed

De vermoede d.cysticus en a.cystica worden circumferentieel vrijgelegd, waarbij 2 windows verkregen worden (‘two window-techniek’) = CVS

Indien geen CVS verkregen wordt: converteren (alternatief: antegrade dissectie)

CVS vastleggen


18-12-2018


Pagina 50 18-12-2018


Stap 6 Doornemen a.cystica en d.cysticus

Eerst a.cystica clippen (2 prox en 1 dist) en doornemen Vergroot zicht op driehoek van Calot Kans op ruptuur arterie indien ductus eerst doorgenomen wordt

Nogmaals controle CVS en Rouvière

Clippen (2 prox en 1 dist) en doornemen d.cysticus Manchet van min. 1 mm


Galwegletsels Conventionele techniek 0,5 -1% Critical View of Safety < 0,1 %

18-12-2018


18-12-2018


Stap 7 Retrograde cholecystectomie en

beëindigen procedure

Diathermisch verwijderen galblaas uit leverbed

Gal en steen spill vermelden in verslag

Vóór volledig losmaken galblaas laatste inspectie hilusgebied

Verwijderen galblaas via epigastrische trocart

Alleen endopouch indien acute cholecystitis of lekkage


Diathermisch haakje

Open cholecystectomie

Patiënt rugligging, afdekken

Incisie 10-15 cm twee vingers onder re ribbenboog

Inspectie galblaas, galwegen en andere intra-abd organen, plaatsen buikspreider

Doornemen peritoneale omslagplooi

Vrijprepareren van ductus cysticus en a. cystica, doornemen tussen 2 blauwe klemmen en onderbinden

Vrijprepareren galblaas uit leverbed en verwijderen

Controleren, evt achter laten drain, sluiten

Choledochotomie

Twee teugels in ductus leggen, ductus choledochus openen met mesje

Mbv sondes, steenlepels en steentangen worden stenen verwijderd. Evt. Spoelen

Drain achter laten

Post-operatieve complicaties

Haematomen / infecties

Gal lekkage

Iatrogene schade aan darm of galweg (0.2%)

Achtergebleven galsteen

Preventie

Gezond lichaamsgewicht = geen obesitas

Beperken gewichtsverlies tot max 1.5 kg/week

Aanpassing life-style:

Regelmatig eetpatroon, lichamelijke beweging

Intake calorieen ↓

Vezelrijk dieet

Inname 7-10 g vet per dag

Vermijden hormonale behandeling

Orale ursodeoxycholzuur tijdens afvallen

Toekomst

Stimulatie van receptoren die cholesterol metabolisme en secretie reguleren (op gen niveau) aangetoond in muizen

Cholecystectomie via transluminale endoscopische chirurgie mbv flexibele endoscopen (NOTES)

Single port:

Referenties


Sanders G., Kingsnorth A.N. (2007). Gallstones. Britisch Medical Journal, 335, 295-299.

Portincasa P., Moschetta A., Palasciano G. (2006). Cholesterol gallstone disease. Lancet, 368, 230-239.

Portincasa P., Moschetta A., Petruzzelli M., Palasciano G., Di Ciaula A., Pezzolla A. (2006). Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20, 6, 1017-1029.

Bellows C.F., Berger D.H., Crass R.A. (2005). Management of gallstones. Am Fam Physician, 72, 637-642.

Venneman N.G., Erpecum K.J. v (2006). Gallstone disease: primary and secondary prevention. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20, 6, 1063-1073.

58

Cholecystectomie

Acute cholecystitis Drainage of operatie?

Acute cholecystitis

Een van de meest frequente acute chirurgische

opnameindicaties

Mortaliteit (0-10%) neemt toe met toename van leeftijd en co-

morbiditeit

Oorzaak: calculeus 90% vs acalculeus 10%

Is presenting symptom bij 15-20% van ptn met galstenen

Acute buikpijn op de SEH:

Tokyo guidelines J Hepatobiliairy Pancreat Surg

2007; 14: 15-26

Prevalentie van galstenen:

Symptomen

30-69 jr 10% 20% 14%-20%

>60 jr 16% 35% 6%

70 –80 jr 16% 40% 6%

Predisponerend: obesitas, ↑leeftijd, DM, ↓mobiliteit

sterk gewichtsverlies

Acute cholecystitis……pathofysiologie

Fysieke obstructie galbaalshals

Verhoogde druk in de galblaas

Secundaire bacteriële overgroei •Monobacterieel 55%

•E. Coli 60%

•Enterococcus 30%

•Klebsiella 18%

•Morgagnella 8%

•Pseudomaonas 4%

•Anaeroob 7%

•Gram neg 50-80%

•Gram pos 13-31%

Acute cholecystitis……Tokyo

richtlijnen

A. Locale verschijnselen

• Teken van Murphy, drukpijn/defense/palpabele massa

B. Systemische verschijnselen

• Koorts, CRP/ Leuco’s

C. Beeldvorming

• ECHO/CT bevindingen karakteristiek voor AC

Definitieve Dx

I: Ten minste 1 item A en 1 item B

II C, bevestigt diagnose indien kliniek positief

Acute cholecystitis……Tokyo

richtlijnen

Mild (Graad I)

cholecystitis bij gezonde patiënt

Gemiddeld (Gaad II)

Leucocytose >18.000

Palpabele massa

Duur >72 uur

Röntgen: Locale infectie

Ernstig (Graad III)

Secundaire Dysfuncties

(Cardio, Neuro,Respiratoir, Renaal,

Lever, Haematologisch)

Vroeg of laat opereren:

Wat is de optimale timing?

In de vroege fase meer algemene ziekteverschijnselen, hyperaemie en oedeem

In de late fase meer fibrosering en verandering van de anatomische ‘landmarks’

Adagia:

Acute cholecystitis

‘Golden 72 hours’

‘Get it out while it’s hot’

Opereren of conservatief

Spoed Lap Chol.

Morbiditeit 20%-30%

Mortaliteit 6%-30%

Conservatief Beleid

Aggravatie

Heropnames

Recidief

Kosten

Conversie

Opname duur

Operatie voor acute cholecystitis

Ontwikkeling laparoscopie

Jaren ‘90 Uitstel operatie, operatie in ‘a froid’

stadium, opkomst drainage

Start laparoscopische tijdperk

Eind jaren ‘80 Acute cholecystistis is contraindicatie voor

LC

Pre-laparoscopische tijdperk

Vroege jaren 80 Vroeg opereren middels ‘fundus first’

methode

What to do in 2017?

Hoe zit het dan bij ptn met:

een acute cholecystitis, die ……

• IC behoeftig zijn en een AC ontwikkelen (evt. acalculeus)

Een sterk verhoogd operatie risico hebben (ASA4-5, hoge lftd)

Een slechte prognose hebben quod vitam (oncologisch uitbehandeld)

M&M bij significante comobiditeit:

ASA IV en lftd > 75 jaar /

APACHE II > 15

Risico Lap Chol neemt significant toe:

Mortaliteit: 6-30%

Morbiditeit: 20-30%

Percutane transhepatische

cholecystostomie (PTHC):

Literatuur:

Al 100 jaar geleden beschreven

Kleine series bij onduidelijk omschreven en zeer

variabele patiëntengroepen

Geen metaanalyses

Slechts 1 RCT’s

Techniek PTHC

Transhepatisch of transperitoneaal:

Locale anaesthesie

Echogeleid: Seldingertechniek, pigtail, controle onder doorlichting

Kweekafname

Beschreven complicaties (3-15%):

Vroeg: gallekkage, GB- of darm-perforatie, sepsis,

pneumothorax, luxatie

Laat: luxatie, recidief cholecystitis

PTHC - transhepatisch of

transperitoneaal?

Transhepatisch (in the ‘bare area’)

Risico bloeding

Risico pneumothorax

Minder luxaties

Snellere fistel vorming (2 wk)

Transperitoneaal

Risico colonpunctie

Risico gallige peritonitis

Meer luxaties

Minder snelle fistel vorming (>3 wk)

PTHC-adviezen

Geen coagulopathie of leverziekte

TH te prefereren

TH ook beter bij kleine GB of ascites

PTHC: gevolgd door vroege lap chol

gedurende zelfde opname

n= 145

leeftijd 71 jr

ASA III & IV

Succes 93%

Symptomen 93%

Tseng; Hepatogastroenterology 2000

OK interval 4 dgn

Complicaties 17%

Conversie 27%

Mortaliteit 2.6 %

Opnameduur 11 dgn

Acute cholecystitis ….

Take home messages

In principe operatie binnen 3 dagen na start symptomen:

‘Take it out while it’s hot’

But …… ‘some patiënts are too hot to handle’ ……

Overweeg bij (dreigend) sepsis PTHC en bij verbetering kliniek operatie

gedurende zelfde opname

Bij hoog risico patienten met een intercurrente AC: overweeg langdurige PTHC,

gevolgd door percutane lithotrypsie of ‘uitbehandelen’ met drain

Vragen?

21712117

VRAGEN?

http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=8303

http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=13778

http://hon.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=10158


Diederik Kimenai Transplantatiechirurg EMC h.kimenai@erasmusmc

Documents

Transcript of Diederik Kimenai Transplantatiechirurg EMC h.kimenai@erasmusmc