21ème Séminaire

21ste Seminarie

Institut scientifique de Santé publique Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

en collaboration avec la / in samenwerking met de

Société Belge de Biologie Clinique Belgische Vereniging voor Klinische Biologie

Diagnostic et surveillance des maladies infectieuses

17/11/2005 Diagnose en surveillance van

infectieuze aandoeningen

Centre Culturel et de Congrès

de Woluwé-St-Pierre

Cultureel- en Congrescentrum

van St.-Pieters-Woluwe

Surveillance : CJD S. agalactiae S. pneumoniae West Nile Virus

M. tuberculosis Food intoxication

Diagnosis : Scabies

Hospital : MRSA Hand hygiene

Information / Informatie : 02/642.57.77

www.iph.fgov.be/epidemio/labo

Editeur responsable / Verantwoordelijke uitgever : Prof. Dr. H. Van Oyen, ISP / WIV, Rue J. Wytsmanstraat 14, Bruxelles 1050 Brussel

Dit seminarie kwam tot stand dankzij de mede-werking en financiële steun van de :

Ce séminaire est organisé grâce à la collaboration et à l’appui financier de :

Société Belge de Biologie Clinique (SBBC)

Belgische Vereniging voor Klinische Biologie (BVKB)

Didactisch materiaal – Matériel didactique

Wyeth

Stands Advertenties / Publicités

Becton Dickinson Abbott Diagnostics Division Biodiphar Becton Dickinson BioMérieux Biodiphar Bio-Rad Laboratories Bristol-Myers Squibb Dade Behring Diamed Eurogen DakoCytomation Benelux Euribel GlaxoSmithKline International Medical Products Herman Diagnostics Meridian Bioscience Europe Lucron Bioproducts Wyeth Meridian Bioscience Europe Roche Diagnostics Wyeth

Organiserend Comité – Comité Organisateur Voorzitter / Président : Dr. C. SUETENS (WIV)

Dr. P. BUTAYE (CODA) Dr. Y. LAETHEM (Hôp. St-Pierre) Dr. G. DAUBE (ULg) Dr. D. PIERARD (AZ-VUB) Dr. P. DE MOL (ULg) Dr. V. VAN CASTEREN (IPH) Mme G. DUCOFFRE (IPH) Dr. H. VAN OYEN (IPH) Dr. Y. GLUPCZYNSKI (UCL) Dr. J. VERHAEGEN (KUL) Dr. P. GOUBAU (UCL) Dr. K. VERNELEN (IPH) Dr. G. HANQUET (IPH) Dr. G. VERSCHRAEGEN (UZG) Dr. G. IEVEN (UZA)

Rédacteur en chef – Eindredacteur

Mme G. DUCOFFRE

Vertaling – Traduction

Mevr. A. MOTTE

Mise en page – Lay-out

Mevr. E. DE BLANC

Congresbrochures – Brochures du congrès

Drukkerij WIV – Imprimerie ISP

Table des matières – Inhoud

• S. pneumoniae : recent trends Dr. J. VERHAEGEN ............................................................................................................................ 1

• Tuberculosis and mycobacterioses : the place of molecular techniques in laboratory diagnosis Dr. M. FAUVILLE-DUFAUX................................................................................................................. 11

• Multidrug resistant tuberculosis in Belgium Dr. A. AERTS...................................................................................................................................... 17

• Community-acquired MRSA : an emerging pathogen in Belgium Dr. O. DENIS ...................................................................................................................................... 19

• CJD : recent developments in prion diseases Dr. J. IRONSIDE ................................................................................................................................. 21

• CJD : risk of transmission in hospitals Dr. P. CRAS........................................................................................................................................ 23

• Hand hygiene promotion campaign : the results Dr. A. SIMON...................................................................................................................................... 32

• West Nile virus in France 2000-2005 : multi-disciplinary collaboration for multi-species surveil lance and investigations

Dr. A. MAILLES................................................................................................................................... 37

• Preventing perinatal group B streptococcal disease : update and Belgian guidelines Dr. P. MELIN....................................................................................................................................... 44

• The battle against antimicrobial resistance and nosocomial events : implementation of a new European initiative in Belgium

Dr. E. HENDRICKX & Dr. C. SUETENS .............................................................................................. 48

• The complexity of food poisoning illustrated by some cases

Dr. K. DIERICK ................................................................................................................................... 53

• Scabies : diagnosis, management and epidemiology Dr. L. DE RAEVE ................................................................................................................................ 56

Programme

8h30 Registration with coffee / Visit of stands 9h25 Welcome

SESSION 1

Chairperson : Dr. Y. VAN LAETHEM (UMC Saint-Peter – Brussels)

9h30 S. pneumoniae : recent trends Dr. J. VERHAEGEN (UZ – Leuven) 9h50 Tuberculosis and mycobacterioses : the place of molecular techniques in laboratory diagnosis Dr. M. FAUVILLE-DUFAUX (IPH – Brussels) 10h05 Multidrug resistant tuberculosis in Belgium Dr. A. AERTS (VRGT – Brussels) 10h30 Community-acquired MRSA : an emerging pathogen in Belgium Dr. O. DENIS (Erasme Hospital – Brussels) 10h50 Coffee break / Visit of stands

SESSION 2

Chairperson : Dr. G. VERSCHRAEGEN (UZ – Gent)

11h10 CJD : recent developments in prion diseases Dr. J. IRONSIDE (University of Edingburgh) 11h30 CJD : risk of transmission in hospitals Dr. P. CRAS (UZ – Antwerpen) 11h55 Handhygiene promotion campaign : the results Dr. A. SIMON (UCL – Brussels) 12h30 Lunch / Visit of stands

SESSION 3

Chairpersons : Dr. J. VAN ELDERE (KUL – Leuven) – Dr. P. DE MOL (CHU – Liège)

14h00 West Nile virus in France 2000-2005 : multi-diciplinary collaboration for multi-species surveillance and investigations

Dr. A. MAILLES (InVS – Paris) 14h30 Preventing perinatal group B streptococcal disease : update and Belgian guidelines Dr. P. MELIN (CHU – Liège) 14h50 The battle against antimicrobial resistance and nosocomial events : implementation of a new European initiative in Belgium Dr. E. HENDRICKX & Dr. C. SUETENS (IPH – Brussels) 15h15 The complexity of food poisoning illustrated by some cases Dr. K. DIERICK (IPH – Brussels) 15h40 Scabies : diagnosis, management and epidemiology Dr. L. DE RAEVE (AZ-VUB – Brussels) 16h00 Closing address 16h15 Adjourn

S. pneumoniae : recente trends

S. pneumoniae : tendances récentes Jan VERHAEGEN, J. VANDEVEN, N. VERBIST, K. LAGROU, J. VAN ELDERE

UZ – Leuven

jan.verhaegen@uz.kuleuven.ac.be

Samenvatting

Résumé

Sedert de start van de surveillance in 1980 werden in het referentielaboratorium (KULeuven) 20.198 pneumokokken geanalyseerd. De verdeling over de verschillende infectielokalisaties van deze stammen vertoont de volgende spreiding : bloed en pleuravocht 75,02%, lumbaalvocht 5,63%, middenooretter 14,86% en andere normaal steriele lichaamsvochten 4,49%.

Depuis le début de la surveillance en 1980, le laboratoire de référence (KULeuven) a analysé 20.198 pneumocoques. La répartition des différentes localisations des infections montre le sang et le liquide pleural dans 75,02% des cas, le liquide lombaire dans 5,63% des cas, le pus de l’oreille moyenne dans 14,86% des cas et d’autres liquides normalement stériles dans 4,49% des cas.

Vanaf 2000 registreerden we een verdubbeling van het aantal hemocultuurisolaten bij kinderen jonger dan 5 jaar.

A partir de 2000, le laboratoire de référence a enregistré deux fois plus d’isolements à partir d’hémocultures chez des enfants de moins de 5 ans.

De 20.184 pneumokokken met gekend kapseltype behoren tot 37 verschillende serogroepen/serotypen (SGT’s). De 11 voornaamste SGT’s vertegenwoordigen samen 82,6% van de onderzochte pneumokokken. Het 23-valent pneumokokkenvaccin biedt een theoretische protectie van ongeveer 95%. Het voorkomen van sommige SGT’s (6 en 3) blijft gedurende de surveillance veeleer constant. Type 14 stammen kenden daarentegen een geleidelijke toename van 11,6% in 1996 tot 15,5% in 2002. Type 1 stammen namen ook spectaculair toe van 9,7% in 2002 tot 15,7% in 2004. Ondertussen vertegenwoordigen type 1 stammen bijna 50% van de hemocultuurisolaten bij kinderen in de leeftijdscategorie van 5 tot 9 jaar. Dit kapseltype is niet opgenomen in het recent geïntroduceerde 7-valent pneumokokkenvaccin.

Les 20.184 pneumocoques dont le type capsulaire est connu, appartiennent à 37 sérogroupes/sérotypes (SGT) différents. Les 11 SGT les plus importants représentent ensemble 82,6% des pneumocoques analysés. Le vaccin pneumococcique 23-valent offre une protection théorique d’environ 95%. L’apparition de certains SGT (6 et 3) est restée plutôt constante pendant la surveillance. Le nombre de souches du type 14 a au contraire progressivement augmenté de 11,6% en 1996 à 15,5% en 2002. Les souches du type 1 ont également augmenté de façon spectaculaire de 9,7% en 2002 à 15,7% en 2004. Entre-temps, les souches du type 1 représentent presque 50% des isolements à partir d’hémocultures chez les enfants du groupe d’âge des 5 à 9 ans. Ce type capsulaire n’est pas repris dans le vaccin pneumococcique 7-valent récemment mis sur le marché.

Tot in 1993 bedroeg het percentage pneumokken met verminderderde gevoeligheid voor penicilline minder dan 4%; daarna trad een geleidelijke toename op om in 2000 het percentage van 17,6% te bereiken. Sedert 2000 zien we een geleidelijke maar ondertussen significante daling van de resistentie tot 11,5% in 2004. In 2004 hadden slechts 0,7% van de pneumokokken een MIC voor penicilline van = 2mg/L. Deze daling is waarschijnlijk het gevolg van een combinatie van factoren zoals de gevoerde campagnes voor rationeel gebruik van antibiotica, de toename van type 1 stammen (zie hoger), enz. Type 1 stammen blijven voorlopig gespaard van resistentie tegen penicilline. Penicilline-resistentie is sterk aanwezig binnen de SGT’s 14, 15, 23, 9, 19 en in mindere mate 6.

Jusqu’en 1993, le pourcentage de pneumocoques avec une sensibilité moindre à la pénicilline s’élevait à moins de 4%, ensuite une augmentation progressive s’est installée, atteignant 17,6% en 2000. Depuis 2000, une diminution graduelle mais entre-temps significative de la résistance jusqu’à 11,5% a été observée en 2004. En 2004, seulement 0,7% des pneumocoques avaient une CMI pour la pénicilline s’élevant à = 2mg/L. Cette diminution est probablement le résultat d’un ensemble de facteurs tels que les campagnes menées dans le cadre de l’utilisation rationnelle des antibiotiques, l’augmentation du nombre de souches de type 1 (voir ci-dessus), etc. Les souches du type 1 sont toujours épargnées d’une résistance à la pénicilline. Celle-ci est au contraire très présente parmi les SGT 14, 15, 23, 9, 19 et en moindre mesure parmi le SGT 6.

Tussen 1996 en 2000 nam de tetracycline-resistentie toe van 18,4% tot 31,7%; de erytromycine-resistentie van 25,9% tot 36,5%. Na 2000 noteerden we een lichte daling tot 28,7% van de tetracycline-resistentie en tot 35,4% van de erytromycine-resistentie. Erytromycine-resistentie is vooral sterk aanwezig in de SGT’s 1, 6, 9, 14, 19 en 23.

Entre 1996 et 2000, la résistance à la tétracycline a augmenté de 18,4% à 31,7% et la résistance à l’érythromycine de 25,9% à 36,5%. Après l’an 2000, la résistance à la tétracycline a légèrement diminué jusqu’à 28,7% et la résistance à l’érythromycine jusqu’à 35,4%. La résistance à l’érythromycine est surtout très présente parmi les SGT 1, 6, 9, 14, 19 et 23.

Resistentie tegen fluoroquinolones stelt voorlopig geen La résistance aux fluoroquinolones ne pose jusqu’à

probleem wat betreft de pneumokokken. présent aucun problème en ce qui concerne les pneumocoques.

Inleiding Deze bijdrage beschrijft de resultaten van de surveillance van ernstige pneumokokkeninfecties in België. Eind oktober 1980 werden er twee nationale referentielaboratoria voor Streptococcus pneumoniae opgericht (UVC Brugmann te Brussel en het UZ St.-Rafaël te Leuven). Sedert 1992 fungeert het laboratorium Microbiologie van het UZ Gasthuisberg te Leuven als enig referentielaboratorium. Pneumokokken geïsoleerd uit bloed, pleuraempyeem, lumbaalvocht, middenooretter en andere normaal steriele lichaamsvochten worden door meer dan 100 -overwegend ziekenhuislaboratoria- verstuurd naar het referentiecentrum.

Sedert de start van de surveillance in 1980 werden reeds 20.198 pneumokokken geanalyseerd. De verdeling over de verschillende infectielokalisaties vertoont de volgende spreiding : bloed en pleuravocht 75,02%, lumbaalvocht 5,63%, middenooretter 14,86% en andere 4,49%.

Tabel 1 illustreert de leeftijdsverdeling van de patiënten. Bijna 88% van de otitisstammen werd geïsoleerd bij kinderen jonger dan 10 jaar. Meningitis werd gediagnosticeerd in alle leeftijdsgroepen maar meer dan 30% van de isolaten bij jonge kinderen (< 5 jaar). Bacteriëmie en pleuraempyeem, beide meestal indicatoren van een invasieve pneumonie, vindt men opvallend frequent terug bij kinderen beneden de leeftijd van vier jaar en bij volwassenen boven de 60 jaar. Een belangrijke bevinding is de sterke toename gedurende de laatste jaren van het aantal hemocultuurisolaten bij het jonge kind (Figuur 1). Deze toename kan gedeeltelijk verklaard worden door het feit dat de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde in 2002 en 2003 haar leden aangespoord heeft om patiëntjes met een invasieve pneumokokkeninfectie te registreren. Er werd ook gevraagd speciale aandacht te besteden aan de verzending van de geïsoleerde pneumokok naar het referentielaboratorium. Deze studie werd ondersteund door de firma Wyeth en werd beëindigd in maart 2003.

Tabel 1 : Leeftijdsverdeling van de patiënten met pneumokokkeninfecties volgens infectielokalisatie (1980-2004)

Leeftijd Bloed en pleuraempyeem

(N=15.144)

Lumbaalvocht

(N=1137)

Middenooretter

(N=3001)

0-4 2486 377 2336 5-9 398 51 301 10-19 375 35 75 20-59 3844 363 141 = 60 8123 267 71

Figuur 1 : Invasieve pneumokokkeninfecties bij jonge kinderen (< 5 jaar) in België, 1998-2004

0

50

100

150

200

250

300

350

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

jaar

N a

anta

l mel

din

gen

Sentinel Laboratoria Referentielaboratorium

Kapseltypering

Na aankomst in het referentielaboratorium wordt de identificatie van de stam met conventionele tests bevestigd. Bepaling van het kapseltype gebeurt met de techniek van de kapselzwelling (Quellung Reaktion). Hiervoor maakt men gebruik van 46 antisera die bij de Statens Seruminstitut te Kopenhagen aangekocht worden.

De 20.184 pneumokokken met gekend kapseltype behoren tot 37 verschillende serogroepen/serotypen (SGT’s). Sedert 1995 werd geen subtypering van de serogroepen meer uitgevoerd omwille van de noodzaak voor verzending van de stammen naar Kopenhagen en de hoge kostprijs. De 11 voornaamste SGT’s vertegenwoordigen samen 82,6% van de onderzochte pneumokokken (Tabel 2). Het 23-valent pneumokokkenvaccin biedt een theoretische protectie van ongeveer 95%. Bij deze berekening veronderstelt men dat antistoffen tegen een welbepaald kapseltype eveneens beschermend zijn tegenover kapseltypen die behoren tot dezelfde serogroep. Tabel 3 geeft een overzicht van de predominante kapseltypen voor de drie voornaamste infectielokalisaties gedurende de periode 2001-2004. Kapseltype 19 is verantwoordelijk voor meer dan een kwart van de otitisstammen. Prospectieve studies bij kinderen hebben aangetoond dat stammen van kapseltype 19 frequent tussen kinderen uitgewisseld worden en dat dergelijke stammen langdurig aanwezig blijven ter hoogte van het faryngale slijmvlies (1). Type 1 stammen bekleden de tweede plaats binnen de hemocultuurisolaten terwijl ze niet voorkomen als predominante (> 5%) kapseltypen onder de meningitis- en otitisstammen.

Tabel 2 : Verdeling over serogroepen/serotypen van de 20.184 pneumokokken (België, 1980-2004)

SGT Aantal % van het totaal

14 2630 13 19 2420 12 6 1959 9,7

1+ 1875 9,3 9 1616 8 23 1543 7,6 3+ 1430 7,1 7+ 1017 5 4 888 4,4

8+ 694 3,4 18 616 3,1

Andere : (2+, 5+, 10+, 11+, 12+, 13+*, 15+, 16+*, 17+, 20+, 21+*, 22+, 24+*, 25+*, 27+*, 28+*, 29+*, 31+*, 33+, 34+*, 35+*, 37+*, 38+*, 40+*, 42+*,

48+*)

3496 17,3

* niet behorend tot het 23-valent vaccin + niet behorend tot het geconjugeerd 7-valent vaccin

Tabel 3 : predominante kapseltypen voor de verschillende infectielokalisaties (> 5%) (2001-2004)

Bacteriëmie en pleuritis (N=5421) Meningitis (N=278) Otitis media (N=875)

Type N % Type N % Type N %

14 764 14,1 6 40 14,4 19 240 27,4 1 717 13,2 19 39 14 14 146 16,7 6 502 9,3 14 32 11,5 23 103 11,8 19 493 9,1 9 23 8,3 6 100 11,4 9 459 8,5 23 20 7,2 3 81 9,3 23 371 6,8 4 18 6,5 3 363 6,7 7 309 5,7 4 295 5,4

Figuur 2 illustreert de evolutie van het voorkomen van enkele SGT’s in hemocultuurisolaten. Deze gegevens leren ons dat in de periode 1996-2000 het percentage type 14 stammen geleidelijk toenam en dat sedert 2002 het percentage type 1 stammen zeer sterk toenam.

Figuur 2 : Evolutie van het aandeel van de voornaamste kapseltypen (België, 1980-2004)

0

4

8

12

16

'80-'83 '84-'85 '86-'87 '88-'89 '90-'91 '92-'93 '94-'95 '96-'97 '98-'99 '00-'01 '02 '03 '04

jaar

per

cen

tag

e

14

19

6

3

1

Figuur 3 toont voor de verschillende leeftijdsgroepen welk percentage van de hemocultuurisolaten gedurende de voorbije 4 jaar behoorde tot kapseltype 1. Deze stammen komen weinig frequent voor bij het jonge kind en de bejaarde populatie maar vertegenwoordigen bijna 50% van de hemocultuurisolaten bij kinderen in de leeftijdscategorie van 5 tot 9 jaar. Het kapseltype 1 is niet opgenomen in het recent geïntroduceerde geconjugeerd 7-valent pneumokokkenvaccin. Het is dus aangewezen om in de toekomst de evolutie van de kapseltypen bij kinderen met invasieve pneumokokkeninfecties verder op te volgen.

Figuur 3 : Percentage type 1 stammen voor hemocultuurisolaten volgens leeftijd (2003-2004)

9,5

36,5

19,6

9,8

2,2

49

2,45 3,8

7,2

15,3

36,5 37,3

0

10

20

30

40

50

60

<1 1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90

per

cen

tag

e

367 974 733 231 675 515 378 321 126 142 157 671 N isolaten Leeftijd

9,5

36,5

19,6

9,8

2,2

49

2,45 3,8

7,2

15,3

36,5 37,3

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20

30

40

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<1 1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90 367 974 733 231 675 515 378 321 126 142 157 671 N isolaten

Leeftijd

Resistentie tegen antibiotica De in-vitroactiviteit van 4 antibiotica (penicilline G, tetracycline, ofloxacine en erytromycine) werd uitgetest op al de ingestuurde pneumokokken. Tijdens de ganse duur van de surveillance werd de diffusietechniek met papieren schijfjes op Mueller Hinton agar met 5% paardenbloed gebruikt. Na incubatie gedurende 18-24 uur in een broedstoof met 5% CO2 werden de inhibitiezones gemeten en geïnterpreteerd volgens de NCCLS-richtlijnen. Voor de screening naar verminderde gevoeligheid voor penicilline werden oxacillineschijfjes met een lading van 1µg gebruikt. Bij het vinden van een inhibitiezone van = 19 mm rond het oxacillineschijfje werden MIC-bepalingen voor penicilline en cefotaxime uitgevoerd.

Hiervoor gebruikten we de E-testtechniek op Mueller Hinton agar met 5% paardenbloed en incubatie gedurende 24 uur in de broedstoof met 5% CO2. Ook voor de interpretatie van de MIC-resultaten gebruikten we de NCCLS-richtlijnen, zijnde voor penicilline {gevoelig (= 0,06 mg/L), intermediair gevoelig (0,06 < MIC = 1 mg/L) en resistent (> 1 mg/L)} en voor cefotaxime {meningitiscriteria gevoelig (= 0,5 mg/L), intermediair gevoelig (0,5 < MIC < 2 mg/L) en resistent (= 2 mg/L)}.

Tabel 4 geeft een overzicht van de evolutie vanaf 1983 van de gevoeligheid voor de 4 geteste antibiotica. Erytromycine werd slechts systematisch uitgetest vanaf 1986 en ofloxacine vanaf 1995. In 1985 werden in België voor het eerst pneumokokken met een verminderde gevoeligheid voor penicilline vastgesteld. Tot in 1993 bedroeg hun percentage minder dan 4%, daarna trad een geleidelijke toename op zodat in 1997 de grens van 10% bereikt werd. In 2000 werd voorlopig het hoogste percentage (17,6%) opgetekend. Sedert 2000 zien we een geleidelijke significante daling van het percentage stammen met een verminderde gevoeligheid voor penicilline.

Tabel 4 : Evolutie van de antimicrobiële resistentie van S. pneumoniae in België (1983-2004)

Jaar Aantal Penicilline G Cefotaxime Tetracycline Erytromycine Ofloxacine I R I R

1983 88 0 0 0 0 13,6 - - 1984 301 0 0 0 0 16 - - 1985 326 0,9 0 0 0 15,9 - - 1986 403 2 0 0 0 16,4 5,2 - 1987 433 2,7 0 0 0 16,8 8,3 - 1988 382 2,8 0 0 0 10,4 11,5 - 1989 520 2,6 0,2 0 0 16,7 12,3 - 1990 540 3 1,1 0 0 17 17 - 1991 536 1,5 1,7 0 0 14,4 15,7 - 1992 551 2,7 1,3 0 0 15,4 19,2 - 1993 641 2,3 0 0 0 12,6 21,5 - 1994 751 7,5 0,1 0 0 14,9 22,9 - 1995 992 7 0 0,1 0 15,8 24,9 0,4 1996 1289 8,6 0,9 2,1 0,1 18,4 25,9 0 1997 1241 9,3 0,6 1,6 0,1 23,2 28,6 0,2 1998 1205 11,2 3 5,6 0,2 28 31 0,1 1999 1216 10,9 5,7 5,7 0 29,4 34,8 0,5 2000 1218 11,6 6 5,6 0,1 31,7 36,5 0,3 2001 1427 14,9 0,1 0,5 0,1 30,2 36,6 0,1 2002 1542 14,5 0,6 1 0 30,7 36,1 0,5 2003 1917 12,4 0,6 1,1 0,1 30,2 36,1 0,5 2004 1744 10,8 0,7 1,4 0,1 28,7 35,4 0,6

De tetracycline-resistentie was hoog vanaf de start van de surveillance en fluctueerde tussen de 10 en 17%. Vanaf 1996 nam de resistentie echter toe en bereikte 31,7% in 2000. Daarna volgde een daling zodat in 2004, 28,4% van de pneumokokken tetracycline-resistent was.

In 1986 bedroeg de erytromycine-resistentie 5,2%. Daarna nam de resistentie van jaar tot jaar verder toe tot 36,6% in 2001. Vanaf 2002 zien we een stabilisatie of zelfs lichte daling.

Resistentie tegen ofloxacine en andere fluoroquinolones stelt voorlopig geen probleem.

Tabel 5 illustreert het voorkomen van resistente stammen in de verschillende SGT’s van de 3665 pneumokokken die gedurende 2003 en 2004 onderzocht werden. Voor iedere SGT wordt het aantal resistente stammen aangeduid evenals het percentage resistente stammen binnen de respectievelijke SGT. Penicilline-resistentie is sterk aanwezig binnen de kapseltypen 14, 15, 23, 9, 19 en in mindere mate in kapseltype 6.

Tabel 5 : Voorkomen van resistente stammen in de verschillende serogroepen/serotypen van 3665 pneumokokken (2003-2004)

Kapseltype Aantal Erytromycine Tetracycline Penicilline Cefotaxime N % N % N % N %

1 516 89 17,2 158 30,6 0 0 0 0 14 499 413 82,8 285 57,1 236 47,2 32 6,4 19 424 296 69,8 216 50,9 62 14,6 7 1,6 6 331 208 62,8 185 55,9 26 7,8 2 0,6 9 278 173 62,2 139 50 51 18,3 4 1,4 23 249 54 21,7 36 14,4 51 20,5 8 3,2 3 246 6 2,4 5 2 0 0 0 0 4 195 6 3,1 7 3,6 0 0 0 0 7 181 1 0,6 0 0 0 0 0 0 5 137 0 0 2 1,4 0 0 0 0 8 106 0 0 4 3,8 0 0 0 0 18 75 4 5,3 3 4 0 0 0 0 22 69 0 0 0 0 1 1,5 0 0 11 47 14 29,8 2 4,2 0 0 0 0 33 40 25 62,5 5 12,5 2 5 0 0 12 36 0 0 13 36,1 0 0 0 0 15 35 8 22,9 7 20 11 31,4 0 0 24 32 2 6,2 2 6,2 3 9,4 0 0

Andere 169 11 6,5 11 6,5 8 4,7 0 0

Figuur 4 geeft de evolutie van de penicilline-resistentie in de kapseltypen 1, 6, 14 en 19. Voor de kapseltypen 14 en 6 vinden wij in 2004 een duidelijke daling, voor kapseltype 19 daarentegen een duidelijke stijging. Heel wat kapseltypen zoals 1, 3, 4, 7, 5, 8 en 18 blijven (voorlopig) volledig gespaard van de penicilline-resistentie. Tweederde van de pneumokokken met resistentie tegen cefotaxime behoorde de voorbije 2 jaar tot kapseltype 14.

Figuur 4 : Evolutie van de penicilline-resistentie in 4 belangrijke kapseltypen (1994-2004)

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 jaar

N is

ola

ten SGT 1

SGT 6 SGT 14 SGT 19

Erytromycine-resistentie is zeer sterk aanwezig in vijf kapseltypen (14, 19, 6, 33 en 9).

Figuur 5 illustreert de evolutie van de erytromycine-resistentie in kapseltypen 1, 6, 14 en 19. Opvallend is de verdubbeling van de erytromycine-resistentie in kapseltype 1. Enkele kapseltypen (5, 8, 12 en 22) bevatten voorlopig geen erytromycine-resistente stammen.

Figuur 5 : Evolutie van de erytromycine-resistentie in 4 kapseltypen (1994-2004)

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1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 j a a r

N is

ola

ten S G T 1

S G T 6 S G T 1 4 S G T 1 9

Tabel 6 bevat de gegevens over de evolutie van de resistentiepatronen bij de 17.475 pneumokokken die we vanaf 1986 onderzochten. 11.752 (63,6%) stammen waren gevoelig voor penicilline, tetracycline en erytromycine. De overige 6723 (36,4%) pneumokokken waren resistent tegen één of meerdere antibiotica. Zeven verschillende resistentieprofielen werden vastgelegd : 14,7% van de pneumokokken was resistent tegen één van de drie antibiotica, 16,5% tegen twee antibiotica, en 5,2% tegen de drie antibiotica. Vooral de gecombineerde resistentie tegen penicilline, tetracycline en erytromycine is de laatste jaren sterk gestegen. Een derde van de kapseltype 14 stammen vertoonde in 2004 dit resistentiepatroon.

Tabel 6 : Evolutie van de resistentiepatronen van pneumokokken (1986-2004)

Patroon 1986-1993 1994-1997 1998-2001 2002-2004 Totaal N % N % N % N % N %

Gevoelig aan PTE

3113 77,7 2811 66,3 2822 55,9 3006 58 11.752 63,6

Resistent tegen

P 53 1,3 178 4,2 224 4,4 142 2,7 597 3,2 PT 43 1,1 40 0,9 31 0,6 16 0,3 130 0,7 PE 4 0,1 50 1,2 108 2,1 102 2 264 1,4

PTE 12 0,3 102 2,4 434 8,6 413 8 961 5,2 ET 323 8,1 549 12,9 839 16,6 949 18,3 2660 14,4 E 241 6 403 9,5 381 7,5 389 7,5 1414 7,6 T 217 5,4 109 2,6 208 4,1 163 3,1 697 3,8

Subtotaal 893 22,3 1431 33,7 2225 44,1 2174 42 6723 36,4

Bespreking Voor de optimale samenstelling van pneumokokkenvaccins moet rekening worden gehouden met de inventaris van de SGT’s die het meest voorkomen bij ernstige pneumokokkeninfecties. Het is in dit perspectief dat de WHO in 1979 besliste om de deelstaten te stimuleren tot deelname aan haar Pneumococcal Typing Program. De surveillance van de in ons land circulerende pneumokokken verdient een continue aandacht aangezien de distributie van de kapseltypen kan evolueren in functie van de tijd, de ouderdom van de patiënten, de infectielokalisaties, gebruik van pneumokokkenvaccins, … In België zijn twee pneumokokkenvaccins geregistreerd. Sedert 1996 beschikken we over het 23-valent vaccin en sedert oktober 2004 over het geconjugeerd 7-valent vaccin. Dit laatste vaccin bevat de kapseltypen 14, 23F, 6B, 18C, 19F, 4 en 9V.

Het 23-valent vaccin biedt op basis van de gevonden SGT’s een theoretische protectie voor de periode 1997-2003 van 96,7%. Bij deze berekening wordt verondersteld dat er kruisprotectie bestaat tussen serotypen die behoren tot dezelfde serogroep. Type 24 is de enige SGT, verantwoordelijk voor ongeveer 1,2% van de invasieve infecties die niet geïncludeerd is in dit vaccin. De Hoge Raad voor Volksgezondheid raadt ten zeerste aan om het 23-valent pneumokokkenvaccin toe te dienen aan patiënten met een hoog risico op ernstig verlopende pneumokokkeninfecties zoals patiënten met asplenie of functionele asplenie. Daarnaast is het aan te raden de volgende patiënten te vaccineren : al de personen boven de 65 jaar, patiënten boven de 50 jaar met chronisch obstructief longlijden, chronisch hartfalen, ethylisme en ten slotte HIV-seropositieve patiënten, ongeacht hun leeftijd (2).

Van maart 2002 tot maart 2003 vond in 128 Belgische ziekenhuizen met een pediatrische dienst een prospectieve studie plaats voor de surveillance van invasieve pneumokokkeninfecties bij kinderen jonger dan 5 jaar. In totaal werden 342 pneumokokken in het kader van deze studie geïsoleerd, waarvan er 280 geserotypeerd werden. Meer dan 67% behoorde tot de kapseltypen (14, 23F, 6B, 18C, 19F, 4 en 9V) opgenomen in het 7-valent vaccin en een bijkomende 18% van de stammen behoorde tot verwante kapseltypen (19A, 19C, 6A, 9A en 23 A). Belangrijk om op te merken is dat de kapseltypen ongelijkmatig verdeeld waren over de verschillende leeftijdsgroepen. De pneumokokken geïsoleerd bij kinderen jonger dan 3 maanden, van 3 tot 24 maanden en van 24 tot 59 maanden behoorden tot kapseltypen geïncludeerd in het 7-valent vaccin in respectievelijk 25%, 75% en 57% van de gevallen. Het frequent voorkomen van kapseltype 1 in de leeftijdscategorie 24-59 maanden verklaart in belangrijke mate de teleurstellende protectie (3). In landen waar dit vaccin reeds enkele jaren op grote schaal bij zuigelingen gebruikt wordt, ziet men enkele ingrijpende verschuivingen. Nasofaryngaal dragerschap met kapseltypen behorend tot het 7-valent vaccin vermindert drastisch terwijl dragerschap met andere kapseltypen toeneemt (4,5). Ook de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties bij kinderen (< 5 jaar) verminderde in de Verenigde Staten van 51,2-98,2/100.000 in 1996-1999 tot 0/100.000 in 2002-2003 niet alleen bij gevaccineerde maar ook bij niet gevaccineerde kinderen. Er was eveneens een significante reductie van het aantal invasieve pneumokokkeninfecties bij oudere kinderen, volwassenen (20-39 jaar) en bejaarden (6,7).

Kapseltypering is eveneens een nuttig instrument om de epidemiologie van de multiresistente pneumokokken op te volgen. Moleculaire technieken hebben echter aangetoond dat resistente pneumokokken door transformatie het genetisch materiaal van andere pneumokokken kunnen verwerven en daarna gebruiken om de samenstelling van hun polysacharidekapsel te wijzigen. Het verband tussen kapseltype en resistentie zal dus wellicht verder vervagen. Voorlopig blijft het echter duidelijk dat bepaalde kapseltypen volledig gevrijwaard blijven van resistentie tegen antibiotica.

In 1967 werd de eerste pneumokok met resistentie tegen penicilline beschreven (8). Penicilline-resistente pneumokokken worden ondertussen in de meeste regio’s gedetecteerd. In een recente publicatie van het Alexander Project vermeldt men voor penicilline-resistentie in S. pneumoniae een gemiddelde prevalentie van 18,2% met als uitschieters Frankrijk (40,5%) en Hongkong (69,9%) (9). Een andere recente studie waaraan referentielaboratoria uit 8 Europese landen meewerkten, toonde een gemiddelde prevalentie voor penicilline-resistentie van 24,6%. In Oostenrijk was slechts 4,4% van de stammen resistent; in Spanje daarentegen 61,9% van de stammen. In deze studie wordt voor België het cijfer van 11,5% vermeld, wat goed overeenstemt met de gegevens van het referentielaboratorium (10). Bij de bestudering van de evolutie van de penicilline-resistentie in België is het opvallend dat we een progressieve daling van 17,6% in 2000 tot 11,5% in 2004 vaststellen. Het percentage stammen met een MIC = 2mg/L voor penicilline is gereduceerd van 6% in 2000 tot 0,7% in 2004. Dit betekent dus ook dat penicillines (penicilline G, amoxicilline, …) in hoge dosering veilige keuzes blijven voor de behandeling van pneumokokkenpneumonie. Hoe kan deze significante daling in de penicilline-resistentie verklaard worden? Vooreerst is het niet uitgesloten dat de veelvuldige campagnes ter bevordering van het rationeel gebruik van antibiotica resulteren in een verminderde selectiedruk. Ook in enkele andere landen wordt eenzelfde evolutie gerapporteerd (11,12). Daarnaast worden sedert enkele jaren ook fluoroquinolones gebruikt voor de behandeling van respiratoire infecties, waardoor het gebruik van ß-lactam antibiotica en macroliden voor deze indicaties wat verminderde met mogelijk een gunstige weerslag op de selectiedruk. Een derde factor die ongetwijfeld heeft bijgedragen, is de duidelijke toename van kapseltype 1 stammen. In 2000 vertegenwoordigden ze 9,8% van de isolaten terwijl ze in 2003 en 2004 respectievelijk 16% en 15,7% vertegenwoordigden. Pneumokokken van kapseltype 1 zijn voorlopig steeds gevoelig voor penicilline.

Erytromycine-resistentie is eveneens een groot probleem in vele regio’s. In de hogervermelde Alexander-Projectstudie berekende men in 19 van de 26 landen een hoger percentage voor de erytromycine-resistentie dan voor de penicilline-resistentie. Daarnaast was 66,8% van de erytromycine-resistente stammen eveneens resistent tegen penicilline (9). De Pneumo-Worldstudie, uitgevoerd op pneumokokken uit 8 Europese landen, vond een globale prevalentie van 28% voor de macroliden-resistentie. Spanje en Frankrijk waren de landen met de hoogste prevalentie, respectievelijk 43,6% en 46,1%. In deze 2 landen vertoonde meer dan 90% van de resistente pneumokokken het MLSB-fenotype gecodeerd door het ermB-gen. In Duitsland en Oostenrijk, waar de prevalentie van de macroliden-resistentie slechts 10% bedroeg, werd bij meer dan 40% van de resistente stammen het M-fenotype gevonden dat gecodeerd wordt door het mefA-gen (10). In België nam de erytromycine-resistentie tussen 1986 en 2000 van jaar tot jaar toe. In 2000 was meer dan 36% van de pneumokokken erytromycine-resistent. Deze resistentie is –in tegenstelling tot de penicilline-resistentie– slechts in geringe mate gedaald tot 35,4% in 2004. Deze niet gelijklopende evolutie kan in grote mate worden verklaard door de opmars van kapseltype 1 stammen. Vóór 2001 waren type 1 stammen uniform gevoelig voor erytromycine. Vanaf 2002 zien we het verschijnen van erytromycine-resistente stammen zodat in 2004 19% van de type 1 stammen erytromycine-resistent waren.

In België, net zoals in Spanje en Frankrijk, is meer dan 90% van de erytromycine-resistente pneumokokken drager van het ermB-gen met zeer hoge MIC-waarden (> 32 mg/L) voor erytromycine tot gevolg. Macroliden zijn voor de therapie onbruikbaar in deze situatie. Recente publicaties hebben aangetoond dat therapiefalen met macroliden regelmatig optreedt bij het bestaan van macroliden-resistentie (13,14). Ook in België is een behoorlijk deel van de erytromycine-resistente pneumokokken gelijktijdig resistent tegen penicilline. In de periode 2002-2004 (zie Tabel 6) waren 515 (76,5%) van de 673 penicilline-resistente pneumokokken gelijktijdig resistent tegen erytromycine.

Het gebruik in de huisartsgeneeskunde van fluoroquinolones nam van 1,69 DDD/1000 inwoners in 1993 toe tot 2,98 DDD in 2003. De indicaties voor het gebruik van fluoroquinolones in België tijdens 2003 waren : urineweginfecties 35%, lage luchtweginfecties 24%, bovenste luchtweginfecties 9%, intestinale infecties 10%, genitale infecties 9% en andere infecties 13%.

Ondanks dit toenemende gebruik van fluoroquinolones -ook voor respiratoire infecties- wordt er voorlopig geen toename vastgesteld van de fluoroquinolone-resistentie bij S. pneumoniae. Recent werd in het referentiecentrum een in-vitrostudie met MIC-bepalingen voor ciprofloxacine, levofloxacine en moxifloxacine op 600 hemocultuurisolaten uitgevoerd. Voor de periode 1998-2003 werden at random 100 stammen per jaar uit de collectie geselecteerd. Voor deze drie geteste fluoroquinolones werden geen veranderingen in de MIC- distributies van 1998 tot 2003 vastgesteld (15).

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2. Peetermans WE, Van De Vijver N, Van Laethem Y et al. Recommendations for the use of the 23-polysaccharide pneumococcal vaccine in adults. A Belgian Consensus Report. Accepted for publication in Acta Clinica Belgica, 2005.

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7. Haddy RI, Perry K, Chacko CE et al. Comparison of Incidence of Invasive Streptococcus pneumoniae Disease Among Children Before and After Introduction of Conjugated Pneumococcal Vaccine. Pediatr Infect Dis J 2005;24(4):320-3.

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Tuberculose et mycobactérioses : place de la biologie moléculaire au laboratoire de diagnostic

Tuberculose en mycobacteriosen : plaats van de moleculaire biologie in het diagnoselaboratorium

Maryse FAUVILLE-DUFAUX

ISP-Département Institut Pasteur

mfauville@pasteur.be

Résumé

Samenvatting

Le diagnostic microbiologique de la tuberculose et des mycobactérioses a connu une avancée importante grâce à l’utilisation de systèmes de culture en milieu liquide, avec détection automatisée, rapide, de la croissance bactérienne et grâce au développement des techniques de biologie moléculaire. Ces dernières, utilisées directement sur les échantillons cliniques en vue d’un diagnostic moléculaire de la tuberculose, donnent un résultat en 1 jour, mais manquent de sensibilité sur les échantillons paucibacillaires. La culture reste donc la méthode diagnostique de référence. Elle est indispensable.

De microbiologische diagnose van tuberculose en mycobacteriosen heeft heel wat vooruitgang geboekt dankzij het gebruik van cultuursystemen in vloeibare voedingsbodems waarbij de opsporing van de bacteriële groei geautomatiseerd en snel verloopt en dankzij de ontwikkeling van technieken in de moleculaire biologie. Deze technieken, rechtstreeks toegepast op klinische stalen voor de moleculaire diagnose van tuberculose, leveren in één dag resultaten maar zijn niet gevoeligheid genoeg voor stalen met een gering aantal bacillen. De cultuur blijft dus de referentiemethode voor de diagnose en is onontbeerlijk.

Les techniques de biologie moléculaire utilisées pour caractériser les cultures positives ont, quant à elles, des potentialités extraordinaires. Elles permettent notamment l’identification rapide et spécifique de la plupart des espèces mycobactériennes décrites (il en existe plus de 100), la détection de mutations génomiques associées à la résistance aux antibiotiques, le génotypage des souches, à savoir la détermination de leur empreinte génétique, dans un but épidémiologique.

De technieken die in de moleculaire biologie worden toegepast om de positieve culturen te karakteriseren, bieden heel wat mogelijkheden. Zij laten een snelle en specifieke identificatie toe van de meeste beschreven mycobacteriële species (er bestaan er meer dan 100), de opsporing van genmutaties geassocieerd met antibioticaresistentie, de gentypering van stammen en met name de bepaling van hun genetische afdruk met een epidemiologisch doel.

Je vous parlerai plus particulièrement de la caractérisation moléculaire des isolats cliniques de Mycobacterium tuberculosis multirésistants, ainsi que de l’apport du génotypage en épidémiologie et dans la pratique courante du laboratoire de mycobactériologie.

Ik zal het meer bepaald hebben over de moleculaire karakterisering van klinische isolaten van multiresistente Mycobacterium tuberculosis en over de bijdrage van gentypering tot de epidemiologie en de dagelijkse praktijk van het laboratorium voor mycobacteriologie.

Nous avons analysé la souche de 80% des patients tuberculeux multirésistants déclarés en Belgique de 1994 à 2004. L’analyse a porté sur 141 souches de Mycobacterium tuberculosis provenant de 123 patients. Les mutations dans les gènes rpoB, ainsi que katG et inhA ont été recherchées. Les empreintes génétiques des isolats ont été déterminées par 3 méthodes utilisant des marqueurs différents, MIRU-VNTR en 2 étapes (soit sur 12 ou 22 loci), spoligotyping et RFLP sur l’élément d’insertion IS6110.

Wij hebben de stam geanalyseerd van 80% van de patiënten met multiresistente tuberculose die tussen 1994 en 2004 in België werden gemeld. De analyse had betrekking op 141 stammen van Mycobacterium tuberculosis afkomstig van 123 patiënten. Er werden mutaties in de genen rpoB evenals katG en inhA opgespoord. De genetische afdrukken van de isolaten werden bepaald door 3 methoden, met gebruik van verschillende merkers : MIRU-VNTR in 2 fasen (hetzij 12, hetzij 22 loci), spoligotypering en RFLP op insertiestuk IS6110.

Le génotypage a montré que 11 des 123 patients (9%) étaient des faux positifs, leur prélèvement ayant été contaminé, au laboratoire, par un échantillon positif à l’examen direct, traité dans la même série, provenant d’un vrai patient multirésistant.

Gentypering heeft aangetoond dat 11 van de 123 patiënten (9%) vals positief waren. Hun staal was in het laboratorium bij het rechtstreekse onderzoek besmet door een positief staal, behandeld in dezelfde reeks en afkomstig van een echt multiresistente patiënt.

Les 112 patients restants, âgés de 2 à 85 ans, 65% d’hommes, représentent 80% des patients multirésistants détectés au cours de cette période de 10 ans. La résistance à la rifampicine a été confirmée par une mutation dans la région de 81 pb du gène rpoB pour 96% des patients (test Inno-Lipa-Rif-TB), la mutation S351L,

De overige 112 patiënten, tussen 2 en 85 jaar, onder wie 65% mannen, vertegenwoordigden 80% van de multiresistente patiënten die in deze 10-jarige periode werden vastgesteld. De resistentie tegen rifampicine werd bevestigd door een mutatie bij 81 pb van het gen rpoB bij 96% van de patiënten (Inno-Lipa-Rif-TB-test) terwijl

soit S5/R5, étant présente chez 51% des souches. Concernant la résistance à l’isoniazide (PCR multiplex), une mutation en position 315 du gène katG de M. tuberculosis a été détectée chez 71% des patients, tandis que la mutation C-15T, dans la région promotrice du gène inhA, a été identifiée dans 16% des cas (ces souches ne possédaient pas de mutation dans katG).

mutatie S351L hetzij S5/R5 in 51% van de stammen werd aangetroffen. Wat de resistentie tegen isoniazide (multiplex PCR) betreft, werd een mutatie in positie 315 van het gen katG van M. tuberculosis vastgesteld bij 71% van de patiënten terwijl mutatie C-15T, in het bevorderlijke gebied van gen inhA, in 16% van de gevallen werd geïdentificeerd (deze stammen vertoonden geen mutatie in katG).

Le génotypage (dendrogramme basé sur les résultats des 3 méthodes réunies) a identifié 71 patients (73%) infectés par une souche ayant un profil unique, alors que 39 patients faisaient partie de clusters (groupes de plusieurs personnes ayant une souche identique). Ces isolats appartenaient aux familles connues de spoligotypes LAM, Beijing, T1, T2 et Haarlem.

Bij gentypering (dendrogram gebaseerd op de resultaten van de 3 methoden samen) werden 71 patiënten (73%) geïdentificeerd die waren besmet door een stam met een uniek profiel, terwijl 39 patiënten deel uitmaakten van clusters (groepen van verschillende personen met een identieke stam). Deze isolaten behoorden tot de bekende spoligotypefamilies LAM, Beijing, T1, T2 en Haarlem.

La comparaison des 3 techniques de génotypage a montré leur complémentarité pour séparer les patients ou les grouper en clusters, le pouvoir discriminatoire moins élevé du spoligotyping est clairement ressorti, ainsi que la grande rapidité et faisabilité en routine de la méthode MIRU-VNTR automatisée. Notre étude a également montré le rôle des mutations dans les gènes étudiés, en tant que marqueurs biologiques complémentaires du génotypage, en vue de tracer les voies de transmission de la tuberculose.

De vergelijking van de 3 gentyperingstechnieken heeft hun complementariteit aangetoond om de patiënten van elkaar te scheiden of ze te groeperen in clusters. De minder discriminerende eigenschap van spoligotypering evenals de grote snelheid en uitvoerbaarheid van de geautomatiseerde methode MIRU-VNTR in routine vielen duidelijk op. Onze studie heeft ook gewezen op de rol van de mutaties in de bestudeerde genen als biologische merkers die de gentypering aanvullen met als doel de overdrachtswijze van tuberculose te achterhalen.

Diagnostic moléculaire de la tuberculose De nombreux laboratoires et firmes commerciales ont développé ces dernières années des techniques d’amplification d’acides nucléiques à effectuer sur l’ADN ou l’ARN de Mycobacterium tuberculosis extrait directement des échantillons cliniques.

La cible à amplifier (ADN 16S, Ag b, élément IS6110, ARNr 16S) et le principe d’amplification (réaction en chaîne par polymérase ou PCR, réaction en chaîne par ligase ou LCR, amplification par déplacement de brin d’ADN ou SDA, amplification isothermique par transcription d’ADN) varient d’un système à l’autre. Les systèmes commerciaux les plus utilisés et les mieux validés sont, en ce qui concerne l’amplification d’ADN, l’ «Amplicor M. tuberculosis Assay» et le «Cobas Amplicor» de Roche, le «BD Probe Tec Energy Transfer Assay» de Becton-Dickinson, le «LCX MTB Assay» de Abbott et, en ce qui concerne l’amplification d’ARN, l’«Amplified M. tuberculosis Direct Assay» de Gen Probe.

Ces méthodes ont l’avantage d’être rapides puisqu’elles s’effectuent sur le prélèvement clinique, sans mise en culture préalable, mais il est important de souligner qu’elles manquent de sensibilité sur les échantillons cliniques paucibacillaires. Cela peut sembler étonnant car elles sont considérées comme capables d’amplifier 1 génome de mycobactérie. La réalité au sein d’un échantillon clinique est toute autre, sans doute en raison de la présence d’inhibiteurs d’amplification dans les échantillons et en raison d’une extraction sub-optimale des acides nucléiques à amplifier.

Citons l’étude de Piersimoni et Scarparo (12) dans laquelle les auteurs font l’analyse de 28 publications de revues internationales rapportant les résultats de diagnostic de tuberculose par l’un de ces systèmes commerciaux, sur un total de près de 34.000 échantillons. On y constate que la sensibilité des méthodes d’amplification d’acide nucléique varie de 96 à 100% sur les échantillons positifs à l’examen direct, avec une spécificité de 91 à 100%, mais qu’elle peut être aussi faible que 37%, 33% voire même 17% sur les échantillons négatifs à l’examen direct, pulmonaires et particulièrement extrapulmonaires. Il s’ensuit des valeurs prédictives particulièrement faibles. Le choix de l’échantillon le plus susceptible de contenir des mycobactéries est bien sûr important, de même que l’analyse de 2 échantillons du patient plutôt qu’un seul.

La recherche d’acides nucléiques sur un échantillon négatif à l’examen direct ne devrait être demandée qu’en cas de forte suspicion de tuberculose (signes cliniques évocateurs, RX/CT scan pulmonaire anormal, absence d’autre pathologie) comme le recommandent les Centres de Diagnostic Moléculaire (http://webhost.ua.ac.be/cmd) et comme l’ont montré nos collègues du CHU Saint Pierre (21). En outre, le diagnostic moléculaire doit toujours être réalisé en conjonction avec l’examen microscopique et la culture, et le résultat doit être interprété en fonction des données cliniques du patient. L’examen des résultats obtenus dans notre laboratoire ces 5 dernières années indique que le diagnostic moléculaire de la tuberculose est trop souvent demandé inutilement par les cliniciens.

Identification des cultures de mycobactéries Les méthodes de biologie moléculaire utilisées pour caractériser les cultures de mycobactéries sont très performantes et ont encore de nombreuses potentialités.

Elles se pratiquent sur un simple thermolysat de la culture et ne nécessitent pas d’extraction ni de purification laborieuses des acides nucléiques. Contrairement aux échantillons cliniques, les cultures ne contiennent généralement pas d’inhibiteurs d’amplification.

La technique d’hybridation de l’ARNr 16S avec une sonde spécifique du complexe M. tuberculosis (sonde Gen Probe) identifie une culture de Mycobacterium tuberculosis, en milieu liquide ou solide, en 2 h. Ces sondes sont largement utilisées dans nos pays industrialisés (10).

D’autre part, des PCR diverses, mises au point dans des laboratoires spécialisés ou inclues dans des trousses diagnostiques, sont de plus en plus utilisées. Certaines sont spécifiques de l’une ou l’autre espèce de mycobactérie, d’autres amplifient une région du génome de séquence hypervariable d’une espèce mycobactérienne à l’autre (environ 100 espèces différentes) mais de séquence commune au niveau des amorces d’amplification; l’amplicon est alors caractérisé par séquençage (ADNr 16S, ADNr 23S, espace entre les ADN 16S et 23S, gène hsp65, gène rpoB, gène gyrB, …) ou par hybridation inverse sur bandelette de nitrocellulose avec des sondes spécifiques des espèces mycobactériennes les plus couramment rencontrées en clinique (test «Inno-Lipa-Mycobacteria» de Innogenetics (11,20) dont la cible est l’espace situé entre les ADN 16S et 23S; test «GenoType Mycobacterium» de Hain (17) dont la cible est l’ADN 23S.

A l’Institut Pasteur, nous identifions les cultures de mycobactéries par des PCR spécifiques des espèces les plus isolées, ainsi que par séquençage d’un fragment de l’ADN codant pour l’ARNr 16S (9) ou pour le gène hsp65 (15). L’existence de techniques multiples travaillant sur des cibles différentes s’avère intéressante en cas de culture difficile à identifier.

Il faut noter que ces techniques ne font pas la distinction entre les différents membres du complexe M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, BCG, M. microti, M. pinnipedii), dont le génome présente plus de 99,9% d’homologie et une séquence d’ARNr 16S totalement identique. La connaissance récente du génome complet de M. tuberculosis, M. bovis et BCG (3,6) stimule à présent le développement de méthodes permettant de les différencier (2). Les cibles principalement utilisées sont les gènes oxyR et gyrB (différence entre M. tuberculosis et M. bovis), ainsi que la région RD1 délétée chez BCG (différence entre M. bovis et BCG). Les régions RD 9, délétée chez M. africanum, RD mic délétée chez M. microti et RD can délétée chez M. canetti peuvent également être utilisées pour les différencier de M. tuberculosis (2). Le test commercial «GenoType Mycobacterium» de Hain (14) permet la distinction entre ces membres du complexe M. tuberculosis.

Détection des mutations géniques associées à la résistance de M. tuberculosis aux antibiotiques La détermination des gènes impliqués dans les phénomènes de résistance de M. tuberculosis aux agents antituberculeux et la connaissance de mutations géniques spécifiques (5,13) sont exploitées pour la détermination moléculaire de la résistance des bacilles de la tuberculose aux antituberculeux.

Diverses mutations dans une région de 81 pb du gène rpoB (PCR-séquençage ou test commercial Inno-Lipa-Rif-TB de Innogenetics) (16) témoignent de la résistance de M. tuberculosis à la rifampicine (concernent 95% des souches résistantes) et prédisent une multirésistance car la majorité des souches résistantes à la rifampicine sont aussi résistantes à l’isoniazide.

La mutation S315T dans le gène katG (remplacement de la sérine par une thréonine en position 315), de même que la mutation - C15T dans la région promotrice du gène inhA (remplacement de la cytosine par une thréonine en position 15) sont aisément détectables (7) et témoignent de la résistance des souches à l’isoniazide. La présence d’une de ces 2 mutations n’a cependant été détectée que chez 60% des souches belges résistantes à l’isoniazide analysées dans notre laboratoire (212 isolats analysés; 92 soit 44% avec mutation dans katG et 34 soit 16% avec mutation dans inhA) et chez 81% des souches multirésistantes isolées dans notre pays (101 isolats analysés; 66 avec la mutation S315T dans katG et 16 avec la mutation - C15T dans inhA).

Détermination de l’empreinte génétique des bacilles de la tuberculose Le génotypage a pour but de détecter les épidémies et de tracer les voies de transmission de la tuberculose. Il permet aussi la distinction, en cas de rechute, entre réactivation d’une tuberculose ancienne ou réinfection par une souche exogène.

Des souches de même empreinte génétique sont considérées comme identiques. Les patients qu’elles infectent ont été contaminés par la même source ou se sont contaminés entre eux.

La technique de référence pour le génotypage de M. tuberculosis (IS6110-RFLP) est basée sur le polymorphisme de restriction de l’élément d’insertion IS6110 présent en nombres et en positions variables selon les souches (22). Cette méthode nécessite l’isolement préalable du génome entier des bactéries, à partir d’une culture abondante.

Deux autres méthodes, débutant par une PCR, nécessitent moins de matériel biologique. Elles donnent, en conséquence, un résultat beaucoup plus rapidement. Il s’agit du spoligotyping et de la technique MIRU-VNTR.

Le spoligotyping (8) concerne une région unique (région DR) du génome, composée de séquences répétitives de 36 pb séparées par de courtes séquences non répétitives (spacers) propres à chaque souche. Un couple d’amorces amplifie l’ensemble des spacers, puis le produit d’amplification est hybridé sur membrane avec des sondes spécifiques de 43 spacers de M. tuberculosis H37 Rv et/ou de BCG. La présence (ou l’absence) de ces spacers dans le génome de la souche étudiée détermine son spoligotype.

MIRU-VNTR analyse 12 ou 24 régions du génome (loci) contenant un nombre variable d’unités répétitives (Variable Number Tandem Repeats = VNTR) d’éléments génétiques (mini satellites) situés dans différentes régions intergéniques du génome et appelés Mycobacterial Interspersed Repetitive Units ou MIRU (19). Le nombre de MIRU dans les différents loci varie d’une souche à l’autre, mais reste stable dans le temps au sein d’un même isolat. MIRU-VNTR consiste en l’amplification de ces 12 ou 24 régions du génome à l’aide de plusieurs couples d’amorces, puis en la séparation des fragments amplifiés en fonction de leur taille. La détermination de la taille des fragments permet d’en déduire le nombre d’unités répétitives MIRU dans chaque locus. La juxtaposition de ces 12 ou 24 nombres se traduit par un code de 12 ou 24 chiffres propre à chaque isolat clinique, correspondant à son empreinte génétique (18).

La technique MIRU-VNTR automatisée sur séquenceur capillaire, utilisée au Centre de Référence des Mycobactéries de l’Institut Pasteur, permet le typage des souches en 2 jours (1). La rapidité d’obtention des résultats est utile non seulement pour détecter ou confirmer des cas de transmission de tuberculose, mais aussi pour détecter des contaminations croisées d’échantillons au laboratoire, ce qui est cause de diagnostics faussement positifs.

La contamination survient généralement lors de la manipulation d’une série de plusieurs échantillons, la source de la contamination étant un échantillon très bacillifaire (examen direct positif). Ceci doit nous inciter à renforcer les mesures de précaution que nous prenons en vue de limiter les aérosols au laboratoire.

Le génotypage systématique des isolats de M. tuberculosis multirésistants isolés en Belgique ces 10 dernières années nous a permis de confirmer plusieurs cas de transmission intra-familiale, de détecter plusieurs groupes de patients infectés par une même souche, de découvrir une transmission nosocomiale de tuberculose multirésistante à 2 patients via un bronchoscope (1) et de dresser un tableau des caractéristiques des souches multirésistantes isolées dans notre pays.

Caractéristiques des souches de M. tuberculosis multirésistantes isolées en Belgique de 1994 à 2004 Ce travail a été possible grâce à la collaboration de la FARES-VRGT (Drs Wanlin et Aerts) et de tous les laboratoires du pays qui nous ont envoyé leurs isolats multirésistants.

Matériel et méthodes L’étude a porté sur 141 isolats de M. tuberculosis multirésistants provenant de 123 patients différents. Pour 14 de ces patients, nous disposions en outre de séries de 2 à 5 isolats obtenus des années différentes.

Un test de sensibilité a été effectué par au moins 2 des méthodes suivantes : Bactec MGIT 960, Bactec radiométrique, méthode des proportions de Canetti sur milieu solide.

La présence de mutations spécifiques a été recherchée dans les gènes rpoB, ainsi que katG et dans la région promotrice du gène inhA.

Le génotypage a été effectué par les 3 méthodes IS6110-RFLP, spoligotyping et MIRU-VNTR sur séquenceur capillaire.

Résultats et discussion Le génotypage a conduit à la conclusion que 11 des 123 patients (9%) n’étaient pas atteints de tuberculose, mais devaient être considérés comme des faux positifs, leur échantillon ayant été contaminé au laboratoire, par un échantillon voisin multirésistant.

Les 112 autres patients, considérés comme de vrais tuberculeux, représentent 80% des cas de tuberculose multirésistante notifiés à la FARES-VRGT durant cette période de 10 ans (60% d’hommes, âge moyen de 36,4 ans, variant de 2 à 85 ans, 75% sont d’origine étrangère principalement d’Europe de l’Est et d’Afrique Centrale).

Tous étaient résistants à l’isoniazide et à la rifampicine, 58% étaient aussi résistants à l’éthambutol, 48% au pyrazinamide, 71% à la rifabutine. Le taux de résistance à l’amikacine et aux quinolones était inférieur. Le test Inno-Lipa-Rif-TB a montré la présence d’une mutation dans le gène rpoB chez 96% des isolats. 51% d’entre eux avaient la mutation S5/R5 caractéristique du remplacement de la sérine par une leucine en position 315 du gène. En ce qui concerne les mutations associées à la résistance à l’isoniazide, 71% des 101 souches testées avaient une mutation dans katG et 16% avaient une mutation dans inhA. Notons d’autre part que 76% des souches Beijing avaient la mutation S315T dans leur gène katG.

Le génotypage des isolats a montré qu’ils restent stables au cours du temps chez un même patient, y compris lors de l’acquisition de résistance à un antibiotique supplémentaire.

D’autre part, les souches multirésistantes isolées en Belgique se répartissent en 5 grandes familles génotypiques, à savoir les familles LAM, Beijing, T2, T1 et Haarlem (4).

Par l’ensemble des 3 techniques, 73 patients étaient infectés par une souche dont le profil génétique était unique, alors que 39 malades faisaient partie de groupes de plusieurs personnes porteuses d’une souche identique.

La comparaison des 3 techniques entre elles confirme la rapidité d’obtention des résultats par MIRU-VNTR et le pouvoir discriminant moins élevé du spoligotyping par rapport à celui des 2 autres techniques (moins grand nombre de profils distincts parmi les isolats, trop grand nombre de patients sans lien épidémiologique, considérés comme infectés par une souche identique). MIRU 12 loci est moins discriminant que RFLP, mais MIRU 24 loci a un pouvoir discriminant équivalent. Notre étude a montré la complémentarité des 3 techniques de génotypage et l’intérêt de disposer de méthodes analysant des régions différentes du génome pour différencier les isolats les uns des autres. Le rôle de marqueur génétique des mutations présentes dans les gènes rpoB, katG et inhA est également clairement ressorti.

Conclusion La biologie moléculaire est de plus en plus présente au laboratoire de mycobactériologie.

Elle améliore le diagnostic de façon appréciable grâce à la rapidité et à la grande spécificité des méthodes développées. Les applications sont multiples. A l’heure actuelle, elles s’effectuent cependant avec beaucoup plus de succès au niveau de la caractérisation des cultures qu’au niveau du diagnostic moléculaire directement sur le prélèvement clinique.

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4. Filliol IJ, Driscoll R, Van Soolingen D, Kreiswirth BN, Kremer K, Valetudie G, Anh DD, Barlow R, Banerjee D, Bifani PJ, Brudey K, Cataldi A, Cooksey RC, Cousins DV, Dale JW, Dellagostin OA, Drobniewski F, Engelmann G, Ferdinand S, Gascoyne-Binzi D, Gordon M, Gutierrez MC, Haas WH, Heersma H, Kallenius G, Kassa-Kelembho E, Koivula T, Ly HM, Makristathis A, Mammina C, Martin G, Mostrom P, Mokrousov I, Narbonne V, Narvskaya O, Nastasi A, Niobe-Eyangoh SN, Pape JW, Rasolofo-Razanamparany V, Ridell M, Rossetti ML, Stauffer F, Suffys PN, Takiff H, Texier-Maugein J, Vincent V, De Waard JH, Sola C, and Rastogi N. Global distribution of Mycobacterium tuberculosis spoligotypes. Emerg Infect Dis 2002;8:1347-9.

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Evolutie van de resistentie tegen eerstelijns tuberculosegeneesmiddelen in België

Evolution de la résistance aux médicaments de première ligne pour la tuberculose en Belgique

An AERTS

VRGT – Brussel

a.aerts@vrgt.be

Samenvatting

Résumé

Terwijl de tuberculose-incidentie in België vrij stabiel bleef de laatste tien jaren en schommelde tussen 13,6 patiënten per 100.000 inwoners in 1995 en 12,0/100.000 in 2004, ging het niveau van resistentie tegen eerstelijns tuberculosegeneesmiddelen gestadig omhoog in die periode. Bij patiënten met cultuurpositieve longtuberculose waarvoor het antibiogram gekend was, steeg de algemene resistentie tegen isoniazide van 3% in 1995 tot 7,5% in 2003 en tegen rifampicine van 0,7% tot 2,7%. Het niveau van multidrugresistentie (resistentie tegen minstens isoniazide en rifampicine, de twee belangrijkste tuberculosegeneesmiddelen) bleef gelukkig ook stabiel en schommelde van 1,2% in 1995 tot 2,6% in 2002, maar daalde in 2003 opnieuw tot 1,1%.

Alors qu’en Belgique, l’incidence de la tuberculose est restée relativement stable ces dix dernières années et a varié entre 13,6 patients par 100.000 habitants en 1995 et 12,0 patients par 100.000 habitants en 2004, le niveau de résistance aux médicaments de première ligne pour la tuberculose a continuellement augmenté au cours de cette période. Parmi les patients avec une tuberculose pulmonaire à culture positive et dont l’antibiogramme était connu, la résistance générale à l’isoniazide a évolué de 3% en 1995 à 7,5% en 2003 et celle à la rifampicine de 0,7% à 2,7%. Le niveau de résistance à plusieurs médicaments (au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, les deux principaux médicaments pour la tuberculose) est fort heureusement resté stable aussi et a varié de 1,2% en 1995 à 2,6% en 2002 mais a diminué de nouveau jusqu’à 1,1% en 2003.

Multidrugresistente tuberculose dient behandeld te worden met een combinatie van tweedelijns tuberculose-geneesmiddelen, die vaak erg toxisch zijn en minder efficiënt dan de eerstelijns middelen. Deze medicatie dient gedurende 18 tot 24 maanden ingenomen te worden en leidt regelmatig tot ernstige bijwerkingen. Patiënten die besmet zijn met een monoresistente tuberkelbacil kunnen meestal nog genezen worden met een eerstelijns therapie, waar dan een bijkomend middel (zoals amikacine) aan toegevoegd wordt.

Une tuberculose résistante à plusieurs médicaments doit être traitée par une combinaison de médicaments de seconde ligne ciblés pour la tuberculose, souvent très toxiques et moins efficaces que les médicaments de première ligne. Les médicaments doivent être pris pendant 18 à 24 mois et provoquent souvent d’importants effets secondaires. Les patients contaminés par un bacille tuberculeux monorésistant peuvent, en général, être soignés par une thérapie de première ligne complétée par une substance supplémentaire, telle l’amikacine.

De tuberculose-incidentie in België bleef vrij stabiel over de laatste tien jaren en schommelde tussen 13,6 patiënten per 100.000 inwoners in 1995 en 12,0 per 100.000 inwoners in 2004 (Figuur 1). De daling van incidentie die ingezet werd in het begin van de twintigste eeuw met de industrialisatie en nadien met de introductie van rifampicine in de tuberculosebehandeling, hield immers halt in het begin van de jaren negentig. Dat kan grotendeels toegeschreven worden aan een gebrekkige tuberculosebestrijding elders in de wereld : de proportie niet-Belgen bij de tuberculosepatiënten steeg immers van 18% in 1991 tot 53 in 2004. Ze was echter het hoogst in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (76,6%).

Figuur 1 : Evolutie van de bruto tuberculose-incidentie in België, 1980-2004

2828,8

26,9

22,2 21,8

19,8 19,218

16,1 16,615,8

14,613,3

14,9 15,113,6 13,3 12,7

11,8 12,4 12,8 12,9 12,710,9

12

0

5

10

15

20

25

30

1980 1990 2000 2010

inci

dent

ie/1

00 0

00

projectie gemeten waarden

De meerderheid van de tuberculosepatiënten in ons land lijden aan de pulmonale vorm van de ziekte : in 2003 waren dat er 75,1%. Jaarlijks test daarvan gemiddeld de helft positief op direct microscopisch onderzoek van sputum en heeft meer dan 80% een sputumkweek positief voor Mycobacterium tuberculosis.

Sinds 1995 ging het niveau van resistentie tegen eerstelijns tuberculosegeneesmiddelen in België gestadig omhoog. Bij patiënten met cultuurpositieve longtuberculose waarvoor het antibiogram gekend was, steeg de algemene resistentie tegen minstens één geneesmiddel tot 8,1% in 2003.

De totale resistentie tegen isoniazide nam toe van 3% in 1995 tot 7,5% in 2003 en tegen rifampicine van 0,7% tot 1,1%. Primaire resistentie tegen isoniazide bedroeg 6,6% in 2003 en verworven resistentie 7,7%; voor rifampicine was dat respectievelijk 0,6% en 1,5%. Het niveau van multidrugresistentie (MDR) (tegen minstens isoniazide en rifampicine, de twee belangrijkste tuberculosegeneesmiddelen) bleef stabiel en schommelde van 1,2% in 1995 tot een piek van 2,6% in 2002, maar daalde opnieuw tot 1,1% in 2003. Bij de meerderheid van de patiënten met MDR-tuberculose in 2003 ging het om verworven resistentie (1,5%).

Resistentie tegen tuberculosegeneesmiddelen komt in ons land meer voor bij niet-Belgen : zo waren in 2003 9,9% van de allochtonen met tuberculose resistent tegen isoniazide (vergeleken met 4,6% van de autochtonen). MDR-tuberculose kwam voor bij 1,6% van de niet-Belgen en bij 0,5% van de Belgen.

Multidrugresistente tuberculose dient behandeld te worden met een combinatie van tweedelijns tuberculosegeneesmiddelen, die vaak erg toxisch zijn en minder efficiënt dan de eerstelijns middelen. Deze medicatie dient gedurende 18 tot 24 maanden ingenomen te worden en leidt regelmatig tot ernstige bijwerkingen.

Patiënten die besmet zijn met een monoresistente tuberkelbacil kunnen meestal nog genezen worden met een eerstelijns therapie, waar dan eventueel een bijkomend middel (amikacine of een quinolone) aan toegevoegd wordt. Voor patiënten met sterk vermoeden van resistentie (bv. afkomstig uit landen met een hoge prevalentie van tuberculoseresistentie) wordt in afwachting van het resultaat van de gevoeligheidstest systematisch een pentatherapie voorgeschreven in de initiële behandelingsfase (INH, RMP, PZA, EMB en AMK). De continuatiefase van de behandeling wordt dan aangepast aan de resultaten van het antibiogram.

CA-MRSA : un pathogène émergent en Belgique?

CA-MRSA : een opduikende ziekteverwekker in België? Olivier DENIS, A. DEPLANO, R. DE RYCK, C. NONHOFF, M.J. STRUELENS

Hôpital Erasme – Bruxelles

odenis@ulb.ac.be

Résumé

Samenvatting

Des infections à S. aureus résistant à la méthicilline (MRSA) d’origine communautaire (CA) ont été rapportées dans le monde entier. Les études moléculaires indiquent que leur émergence est associée à un nombre limité de clones produisant de la leucocidine de Panton et Valentine (PVL), génétiquement distincts des souches de MRSA nosocomiales. La caractérisation prospective au laboratoire national de référence des MRSA de 42 isolats cliniques putatifs de CA-MRSA collectés entre 2002 et 2004 a révélé la présence de 16 isolats avec les gènes lukS-lukF codant la toxine PVL. L'âge moyen des patients présentant une infection à MRSA positive pour PVL était de 24 ans. Toutes les infections sauf une avaient été acquises en communauté et comprenaient des infections de la peau ou des tissus mous (n=13), une bactériémie (n=1) et une péritonite (n=1). Le typage moléculaire a montré que les souches de MRSA positives pour PVL appartenaient à 5 génotypes distincts : PFGE X-ST80-SCCmec IV (n=10), PFGE X-ST153-SCCmec IV (n=1), PFGE J- ST30-SCCmec IV (n=2), 3 ST8-SCCmec IV (n=2) et PFGE Y ST88-SCCmec IV (n=1). Une majorité de souches était résistante à la tétracycline, à l'acide fusidique et à la kanamycine. Ces résultats documentent l'émergence récente de souches de CA-MRSA positives pour PVL appartenant à cinq clones en Belgique.

Wereldwijd zijn in gemeenschappen verworven infecties (CA) met methicilline-resistente S. aureus (MRSA) gerapporteerd. Moleculaire studies associëren de opduiking van CA-MRSA met een beperkt aantal klonen die Panton en Valentine-leukocidine (PVL) produceren en genetisch verschillend zijn van nosocomiale MRSA-stammen. Bij prospectieve karakterisering van 42 klinische isolaties van vermoedelijk CA-MRSA verzameld tussen 2002 en 2004, identificeerde het nationaal referentielaboratorium voor MRSA 16 isolaties met de genen lukS-lukF, die de PVL-toxine coderen. De patiënten met een PVL-positieve MRSA-infectie waren gemiddeld 24 jaar. Op één na waren alle infecties in een gemeenschap verworven. Het ging om infecties ter hoogte van de huid of weke weefsels (n=13), een bacteriëmie (n=1) en een peritonitis (n=1). De moleculaire typering van de PVL-positieve MRSA-stammen wees op 5 verschillende genotypes : PFGE X-ST80-SCCmec IV (n=10), PFGE X-ST153-SCCmec IV (n=1), PFGE J- ST30-SCCmec IV (n=2), 3 ST8-SCCmec IV (n=2) en PFGE Y ST88-SCCmec IV (n=1). De meeste stammen waren resistent tegen tetracycline, fusidinezuur en kanamycine. Deze resultaten documenteren het recente opduiken van PVL-positieve stammen van CA-MRSA behorend tot vijf klonen in België.

Staphylococcus aureus est un des principaux pathogènes responsables d’infections telles que bactériémies, pneumonies, infections cutanées et sous-cutanées, ostéomyélites, infections urinaires, … Depuis la fin des années 1980, des souches épidémiques de S. aureus résistant à la méticilline (MRSA) se sont largement disséminées dans les hôpitaux, dans les institutions de soins chroniques et dans les maisons de repos. Plus récemment, des infections à MRSA ont été rapportées en Australie, aux Etats-Unis et en Europe chez des patients jeunes ne présentant pas les facteurs de risque habituel d’acquisition de MRSA (1). Ces souches de MRSA d’origine communautaire (Community-acquired methicillin-resistant S. aureus, CA-MRSA) ont été associées à des infections cutanées et des tissus mous, et des pneumonies nécrosantes létales (2). Ces souches hyper-virulentes produisent une exotoxine, la leucocidine de Panton-Valentine (PVL) (1).

La leucocidine de Panton-Valentine est une exotoxine composée de deux protéines codées par les gènes lukS-PV et lukF-PV. Cette toxine a un tropisme particulier pour les polynucléaires, les monocytes et les macrophages. Elle se fixe sur leur membrane cellulaire et forme des canaux laissant passer les cations divalents (Ca2+). Cette toxine provoque une nécrose tissulaire importante avec une lyse des leucocytes. La PVL est isolée rarement chez le S. aureus (< 2%) à l’exception des souches de CA-MRSA.

Les infections à CA-MRSA surviennent préférentiellement chez des patients jeunes en bonne santé, sans facteur de risque d’acquisition ou d’infection de MRSA. Contrairement aux infections nosocomiales, il s’agit le plus souvent d’infections cutanées (abcès, furoncles, cellulites, …) ou des tissus sous-cutanés. La forme clinique la plus sévère, fatale dans 75% des cas, est la pneumonie nécrosante (1). Ces infections, en particulier les furonculoses, peuvent récidiver et présenter un caractère épidémique. Elles nécessitent, dans un nombre non négligeable de cas, une hospitalisation avec drainage chirurgical et antibiothérapie. Les souches PVL positives sont résistantes à l’ensemble des β-lactamines, via le gène mecA. Cette résistance peut entraîner des échecs thérapeutiques avec des antibiotiques largement utilisés en médecine ambulatoire.

Des cas d’infections à CA-MRSA ont été rapportés en Australie, aux Etats-Unis, en Europe et récemment en Belgique (1). Des épidémies communautaires ont été décrites dans certaines communautés indigènes (aborigènes, esquimaux, indiens d’Amérique), dans des prisons, des équipes sportives (lutte, football américain, …), des écoles et des recrues militaires (3). Une épidémie nosocomiale a récemment été décrite dans une maternité aux Etats-Unis. Les facteurs de risque d’acquisition des CA-MRSA sont la prise d’antibiotiques, une hygiène médiocre, le partage d’objets contaminés (rasoirs, serviettes de bain, …), le contact physique étroit (sport), des lésions cutanées préalables.

La plupart des souches de MRSA PVL positive appartiennent à des clones épidémiques différents de ceux circulant dans nos hôpitaux. Ces souches possèdent en général la cassette mec de type IV (SCCmec, élément mobile génétique contenant le gène mecA conférant la résistance aux β-lactamines). Ces clones sont distribués de manière préférentielle dans certains pays : ST30-SCCmec IV en Australie, ST8-SCCmec IV aux Etats-Unis, ST80-SCCmec IV en Europe. Cependant, dans certains pays comme la Hollande, on observe déjà une diversification importante des clones de CA-MRSA circulants. Les souches de CA-MRSA ont généralement un profil particulier de résistance aux antibiotiques autres que les β-lactamines. Ce profil de résistance est différent de celui des souches de MRSA circulant dans nos hôpitaux. Classiquement, le clone épidémique européen MRSA ST-80-SCCmec IV est résistant à la kanamycine, tétracycline et l’acide fusidique et sensible à la ciprofloxacine et aux macrolides-lincosamides-streptogramines (MLS). Les autres clones sont sensibles aux antibiotiques autres que les β-lactamines à l’exception des macrolides.

En Belgique, les premières souches de CA-MRSA ont été isolées en 2002. Les gènes codant pour la PVL ont été retrouvés parmi 16 (40%) des 41 souches envoyées au laboratoire de référence pour la recherche de toxines entre 2002 et 2004 (4). La plupart de ces souches PVL positive ont été isolées chez des patients jeunes (âge médian = 24 ans). Les patients présentaient des infections cutanées ou des tissus mous (abcès, furoncles) (n=14), plus rarement de septicémie (n=1) et de péritonite (n=1). La plupart des patients n’avaient eu aucun contact avec le milieu hospitalier dans les mois précédents. Les patients ont été traités par drainage chirurgical (n=8), traitement antibiotique topique (n=2) et/ou traitement antibiotique systémique (n=9). Six patients ont dû être hospitalisés pour traiter leur infection.

Par typage moléculaire, toutes les souches possédaient un SCCmec de type IV. La majorité des souches appartenait au clone CA-MRSA épidémique ST80-SCCmec IV largement répandu en Europe. Cependant, on observe déjà une diversification des souches circulant en Belgique avec l’apparition de souches appartenant aux clones ST8-SCCmec IV et ST30-SCCmec IV. Une majorité des souches étaient résistantes à la tétracycline, l’acide fusidique et la kanamycine. Un isolat était résistant à l’érythromycine. Toutes les souches étaient sensibles à la ciprofloxacine, gentamicine et tobramycine, clindamycine et minocycline. Au cours de l’année 2005, 26 (31%) des 84 souches analysées possèdent les gènes codant pour la PVL.

En conclusion, l’incidence exacte de ces infections à CA-MRSA en Belgique est actuellement inconnue. Cependant, des infections, parfois sévères, ont été déjà décrites. Le microbiologiste, l’infectiologue et l’hygièniste doivent être attentifs quant à l’émergence de ces souches hyper-virulentes. Une détection précoce des cas d’infections à CA-MRSA est impérative pour adapter le traitement antibiotique et pour implémenter les mesures d’hygiène. La survenue d’une infection à MRSA chez un patient sans facteur de risque avec une souche présentant un profil de résistance atypique doit suggérer la présence d’une souche communautaire PVL positive.

Références 1. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H et al. Community-acquired methicillin-

resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes : worldwide emergence. Emerg Infect Dis 2003;9(8):978-984.

2. Zetola N, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus : an emerging threat. Lancet Infect Dis 2005;5(5):275-286.

3. Weber JT. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2005;41 Suppl 4:S269-S272.

4. Denis O, Deplano A, De Beenhouwer H, Hallin M, Huysmans G, Garrino MG et al. Polyclonal emergence and importation of community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus strains harbouring Panton-Valentine leukocidin genes in Belgium. J. Antimicrob. Chemother in press 2005.

Développements récents dans les maladies à prions

Recente ontwikkelingen inzake prionaandoeningen James W. IRONSIDE

University of Edinburgh – Edinburgh

james.ironside@ed.ac.uk

Résumé

Samenvatting

Les maladies humaines à prions forment un groupe d’affections neuro-dégénératives fatales. Elles se produisent sous des formes sporadique, familiale ou acquise (transmises), uniques parmi les maladies humaines. Elles sont toutes associées à l'accumulation d'une isoforme anormale de la protéine du prion (PrP) dans le cerveau, laquelle est très étroitement associée à l'infectivité et peut représenter l'agent infectieux en entier ou prion. La plus commune de ces formes est la forme sporadique de la maladie de Creutzfeldt-Jacob (CJD), une affection mondiale se produisant à une incidence relativement stable d'environ 1 à 2 cas par million d’habitants par an. La cause de la forme sporadique de CJD est inconnue mais des études génétiques ont identifié un facteur de prédisposition au niveau du gène PrP situé sur le chromosome 20. Il y a un polymorphisme naturel au niveau du codon 129 du gène PrP et un homozygotisme à cet endroit est un facteur de prédisposition à la CJD sporadique. De nombreuses études cas-témoin n'ont pas réussi à identifier des facteurs de risque médicaux, sociaux ou professionnels mais deux études récentes ont indiqué qu’un antécédent chirurgical peut être un facteur de prédisposition à l’affection. Rien n’indique que les membres du personnel soignant aient plus de risques de développer une des formes de la maladie de Creutzfeldt-Jacob.

De menselijke prionaandoeningen zijn een groep dodelijke neurodegeneratieve aandoeningen die optreden onder sporadische, familiale of verworven (overgedragen) vorm, een uniek gegeven onder de menselijke aandoeningen. Zij worden allemaal geassocieerd met de opeenstapeling van een abnormale isoform van de prionproteïne (PrP) in de hersenen die in nauw verband wordt gebracht met de besmettelijkheid en het volledige besmettelijke agens of de prion kan vormen. De sporadische vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) wordt het frequentst vastgesteld. CJD is een wereldwijd verspreide aandoening met een relatief stabiele incidentie van ongeveer 1 à 2 gevallen per miljoen inwoners per jaar. De oorzaak van de sporadische vorm van CJD is onbekend maar genetische studies hebben een predisponerende factor ter hoogte van het gen PrP op chromosoom 20 geïdentificeerd. Er bestaat natuurlijk polymorfisme ter hoogte van codon 129 van het gen PrP en op deze plaats is homozygotisme een predisponerende factor voor de sporadische vorm van CJD. Talloze case-controlstudies slaagden er niet in om medische, sociale of beroepsgebonden risicofactoren te identificeren maar twee recente studies wijzen erop dat een chirurgisch antecedent een predisponerende factor voor de aandoening kan zijn. Niets wijst erop dat het verzorgend personeel een groter risico loopt om ongeacht welke vorm van CJD te ontwikkelen.

Les formes acquises (transmises) de la maladie humaine à prions incluent le Kuru, presque disparu, et la forme iatrogène de CJD. Celle-ci a été associée à l'utilisation d’instruments neurochirurgicaux ou d’électrodes cérébrales souillés, à la greffe tissulaire et transplantations comprenant greffes de cornée et de dure-mère ainsi qu’à l'utilisation d’hormones hypophysaires d’origine humaine. La période d'incubation de la forme iatrogène de CJD varie selon la nature et le mode de transmission de la maladie et parmi les receveurs d’hormones de croissance humaines, des périodes d'incubation de plus de trois décennies ont été décrites.

De verworven (overgedragen) vormen van de menselijke prionziekte zijn Kuru, nu bijna uitgestorven, en de iatrogene vorm van CJD. Deze is geassocieerd met het gebruik van vervuilde neurochirurgische instrumenten of hersenelektroden, met weefselenten en transplantaties van hoornvlies alsook dura mater en met het gebruik van hypofysehormonen van humane oorsprong. De incubatieperiode van de iatrogene vorm van CJD varieert naargelang de aard en de overdrachtswijze van de ziekte en onder de ontvangers van menselijke groeihormonen zijn incubatieperiodes van meer dan drie decennia beschreven.

La forme variante de CJD se produit le plus fréquemment chez des jeunes adultes (âge moyen 28 ans) et a une durée clinique d'environ 14 mois. Elle débute par des symptômes psychiatriques accompagnés de perturbations sensorielles, d’ataxie, de myoclonie et éventuellement de démence. La forme variante de CJD diffère d'autres maladies humaines à prions parce que l'agent transmissible est aisément détectable en dehors du SNC et s'accumule dans les tissus

De variante vorm van CJD komt meestal voor bij jong volwassenen (gemiddelde leeftijd 28 jaar) en heeft een klinische duur van ongeveer 14 maanden. Zij begint met psychiatrische symptomen die gepaard gaan met sensoriële stoornissen, ataxie, myoclonus en eventueel ook dementie. De variante vorm van CJD verschilt van andere menselijke prionziekten omdat het overdraagbare agens gemakkelijk opspoorbaar is buiten het CZS en zich opstapelt in de lymfe-

lymphoïdes comprenant l'amygdale, la rate, les ganglions lymphatiques et les tissus lymphoïdes de l’intestin. L'infectivité a été démontrée dans ces tissus par

weefsels met inbegrip van amandelen, milt, lymfeknopen en lymfeweefsels van de darm. De besmettelijkheid in deze weefsels is door experimentele transmissie

transmission expérimentale et récemment, deux cas d'infection par la forme variante de CJD ont été identifiés au Royaume-Uni chez des receveurs de transfusions sanguines provenant de donneurs décédés de la forme variante de CJD après la période de dons de sang. Cette information soulève la question du risque de transmission de la forme variante de CJD par le sang et les produits de plasma. Le Royaume-Uni a récemment entrepris d’informer les receveurs de produits plasmatiques de ce risque. Il y a des incertitudes considérables pour les futures estimations du nombre de cas de la forme variante de CJD; plus de pays rapportent des cas, résultat des activités de surveillance.

aangetoond en onlangs zijn in het Verenigd Koninkrijk twee gevallen van besmetting door de variante vorm van CJD geïdentificeerd bij ontvangers van bloedtransfusies, afkomstig van donors overleden aan de variante vorm van CJD na de periode waarin zij bloed hadden gegeven. Dit doet vragen rijzen over het risico op overdracht van de variante vorm van CJD via bloed en plasmaproducten. Het Verenigd Koninkrijk heeft onlangs beslist om de ontvangers van plasmaproducten over de risico’s te informeren. Er zijn grote onzekerheden wat betreft de toekomstige schattingen van het aantal gevallen met de variante vorm van CJD, meer landen melden immers gevallen als gevolg van de ondernomen surveillance.

De ziekte van Creutzfeldt-Jakob : stand van zaken in België en risico van overdracht in de verzorgingsinstellingen

Maladie de Creutzfeldt-Jacob : bilan en Belgique et risque de transmission dans les institutions de soins

Patrick CRAS

Universitair Ziekenhuis – Antwerpen

patrick.cras@ua.ac.be

Samenvatting

Résumé

De ziekte van Creutzfeldt-Jakob kent vier verschillende vormen, waarvan de klassieke sporadische vorm (90%) zich als een snel progressieve dementie voordoet. De helft van alle patiënten met deze vorm overlijdt binnen de zes maanden na het ontstaan van de eerste symptomen. De iatrogene, variante en genetische vormen (samen ongeveer 10%) verlopen over het algemeen trager en de klinische diagnose is moeilijker en gebaseerd op de beeldvorming van de hersenen, onderzoek van het cerebrospinaal vocht en eventueel opzoeken van causale mutaties. In België varieert het aantal patiënten met Creutzfeldt-Jakob de laatste 5 jaar tussen 12 en 20.

La maladie de Creutzfeldt-Jacob existe sous quatre formes différentes. La forme sporadique classique (90%) se présente comme une démence progressant rapidement. La moitié de tous les patients souffrant de cette forme décède dans les six mois suivant l’apparition des premiers symptômes. Les formes iatrogène, variante et génétique (représentant ensemble environ 10% des cas) évoluent en général plus lentement. Leur diagnostic clinique est plus difficile et est basé sur l’imagerie du cerveau, l’analyse du liquide céphalo-rachidien et l’éventuelle recherche de mutations causales. En Belgique, le nombre de patients avec la maladie de Creutzfeldt-Jacob a varié de 12 à 20 au cours des cinq dernières années.

De nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (variant, vCJD of nvCJD) werd in 1995 voor het eerst beschreven in het Verenigd Koninkrijk. Later werd het verband aangetoond met boviene spongiforme encefalopathie (BSE, gekkekoeienziekte). Doemdenkers voorspelden op het einde van de jaren 1990 duizenden tot tientallen duizenden patiënten, maar gelukkig is dit niet bewaarheid geworden. In de afgelopen maanden hebben zowel Spanje als Portugal bekendgemaakt dat een patiënt met een variante vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJD) op hun grondgebied werd gediagnosticeerd. Kort voordien ging de bekendmaking van de eerste Nederlandse patiënt bijna onopgemerkt aan de media voorbij. Ondertussen werden wereldwijd een 160-tal patiënten gediagnosticeerd, waarvan de overgrote meerderheid in het Verenigd Koninkrijk. In België werden tot nu toe geen patiënten met vCJD geïdentificeerd. Er is wel nieuwe bezorgdheid ontstaan over de veiligheid van het bloed na de transmissie van vCJD door bloedtransfusie. Mede door het ontdekken van deze nieuwe variant steeg ook de belangstelling voor de klassieke CJD en stelden ziekenhuiswerkers zich vragen over de mogelijke besmettelijkheid ervan. Vooral het feit dat het oorzakelijk agens van de aandoening weerstandig is tegen de normaal toegepaste ontsmetting- en sterilisatietechnieken, deed vragen rijzen omtrent de veiligheid van herbruikbaar medisch materiaal. Een werkgroep van de Hoge Gezondheidsraad maakte aanbevelingen voor de preventie van overdracht van de ziekte in de ziekenhuizen. Deze richtlijnen worden op dit ogenblik geactualiseerd.

La nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jacob (variante, vCJD ou nvCJD) fut décrite pour la première fois en 1995 au Royaume-Uni. Son rapport avec l’encéphalopathie spongiforme bovine (BSE, maladie de la vache folle) a été démontré ultérieurement. Les pessimistes prédisaient des milliers à des dizaines de milliers de patients pour la fin des années 1990. Heureusement, ils avaient tort. Au cours des derniers mois, l’Espagne et le Portugal ont déclaré un patient avec la forme variante de la maladie de Creutzfeldt-Jacob (vCJD), diagnostiqué sur leurs territoires. Un peu avant, l’annonce du premier patient aux Pays-Bas est presque passée inaperçue dans les médias. Entre-temps, quelques 160 patients ont été diagnostiqués dans le monde entier dont une grande majorité au Royaume-Uni. En Belgique, aucun patient souffrant de vCJD n’a été identifié. On s’inquiète toutefois de la sécurité transfusionelle suite à la transmission de vCJD par transfusion sanguine. C’est également en découvrant la nouvelle variante que la forme classique de la maladie de Creutzfeldt-Jacob a suscité l’intérêt et que le personnel hospitalier a commencé à se poser des questions sur la contagiosité de la maladie. C’est principalement l’agent causal de la maladie, résistant aux techniques de désinfection et de stérilisation habituellement appliquées, qui incite à se poser des questions sur la sécurité du matériel médical réutilisable. Un groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène a formulé des recommandations pour la prévention de la transmission de la maladie dans les hôpitaux. Ces directives sont actualisées en ce moment.

Onlangs bracht de Hoge Gezondheidsraad enkele adviezen in verband met de veiligheid van bloed en bloedbestanddelen. Goede donorselectie en spaarzaam

Le Conseil Supérieur d’Hygiène a récemment donné un avis sur la sécurité transfusionelle du sang et de ses dérivés. Une bonne sélection des donneurs et l’utilisation

en oordeelkundig gebruik van bloed en plasmaderivaten zijn de voornaamste maatregelen die de overheid genomen heeft, naast de systematische deleukocytering en een aanbeveling voor een sluitende registratie van de gebruikte loten.

économe et judicieuse du sang et des dérivés du plasma sont les principales mesures prises par le gouvernement en plus de la déleucocytation systématique et d’une recommandation concernant l’enregistrement exhaustif des lots utilisés.

In België zijn drie families bekend met een erfelijke vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, die zich kan voordoen als een traag progressieve dementie met ataxie die over vele jaren evolueert. De iatrogene vorm is teruggedrongen door gebruik van recombinant in de plaats van uit kadaverhypofyse geëxtraheerd groeihormoon en door het toepassen van veiligheidsmaatregelen in ziekenhuizen. In België zijn geen gevallen gekend die door heelkundige interventies of door geëxtraheerde hormonen zouden zijn overgedragen.

En Belgique, on connaît trois familles avec une forme héréditaire de la maladie de Creutzfeldt-Jacob. Celle-ci peut se présenter comme une démence progressant lentement avec une ataxie évoluant sur plusieurs années. La forme iatrogène a pu être réduite en utilisant un recombinant au lieu de l’hormone de croissance extraite de l’hypophyse de cadavres et en appliquant des mesures de prévention dans les hôpitaux. En Belgique, aucun cas transmis par une intervention chirurgicale ou par des hormones extraites n’a été recensé.

Sinds 1998 bestaat in België een netwerk dat de incidentie van de ziekte volgt en zo nodig aanbevelingen doet. In de meeste Europese landen is er de afgelopen jaren een toename van de incidentie van de sporadische vorm, wellicht door een betere diagnostiek. In België is de stijging voor een deel te wijten aan een verschuiving van de leeftijdsgebonden incidentie, wat aantoont dat ook bij oudere patiënten de diagnose accurater gesteld wordt. In andere landen is de verklaring voor een toegenomen incidentie niet helemaal duidelijk en een alternatieve hypothese stelt dat de blootstelling aan de prionstam die aan de basis ligt van BSE een verhoogde incidentie veroorzaakt van de sporadische vorm.

Depuis 1998, il existe en Belgique un réseau qui suit l’incidence de la maladie et qui formule au besoin des recommandations. Dans la majorité des pays européens, l’incidence de la forme sporadique augmente, sans doute à cause d’un meilleur diagnostic. En Belgique, l’augmentation est en partie due au glissement de l’incidence liée à l’âge, ce qui démontre que chez les patients plus âgés aussi, le diagnostic est plus précis. Dans les autres pays, il n’y a pas de raison claire pour une incidence accrue et une hypothèse alternative avance que l’exposition à la souche du prion à la base de l’ESB cause une incidence accrue de la forme sporadique.

Differential diagnosis of 201 possible Creutzfeldt-Jakob disease patients Bart Van Everbroeck, Itte Dobbeleir, Michele De Waele, Peter De Deyn, Jean-Jacques Martin, Patrick Cras

Published in J Neurol 2004;251:298-304

Abstract Our objective was to describe the clinical signs of ‘possible’ Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) and to investigate whether current diagnostic criteria can accurately differentiate between different forms of dementia. We studied clinical data of ‘definite’ CJD, Alzheimer’s disease (AD), dementia with Lewy bodies (DLB), and vascular dementia (VD) patients. Two subgroups were used : the first consisted of patients with clinical signs compatible with ‘possible’ CJD but in whom another final diagnosis was made and a second group with a typical evolution of the respective dementia. More focal neurological deficits were observed in AD, DLB or VD patients initially classified as ‘possible’ CJD than in typical patients. A typical electroencephalogram showing periodic sharp wave complexes was observed in 26 (50%) CJD and 6% of other dementia patients. The 14-3-3 protein was detected in all CJD and 8% of other dementia patients. In patients with rapidly progressive dementia and focal neurological signs, CJD should be considered. When faced with the triad : dementia, myoclonus, and initial memory problems AD should be considered if the disease duration is longer than 1 year. The diagnosis of DLB is suggested, if Parkinsonism or fluctuations are present, whereas a focal onset and compatible brain imaging can indicate VD. Findings suggestive of CJD on EEG, brain imaging, and CSF do not exclude other dementias but make them very unlikely. These observations cannot only assist in the differential diagnosis of CJD but also with the identification of AD, DLB or VD patients with atypical clinical history.

Introduction Although Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) remains extremely rare, recently the incidence has been increasing in Switzerland and to a lesser extent in the United Kingdom (1). There is a concern that CJD may be underdiagnosed and therefore it is important to make a correct differential diagnosis. Alzheimer’s disease (AD), vascular dementia (VD), and dementia with Lewy bodies (DLB) are the most frequent other disorders that cause dementia and may be confused with ‘possible’ CJD (2).

A rapidly progressive disease and periodic sharp wave complexes (PSWCs) in the electro-encephalogram (EEG) are well-known characteristics of CJD. In our experience, myoclonus (94%) and ataxia (81%) are the most frequent distinguishing symptoms found in CJD.

Most patients become bedridden and die after a median disease duration of 6 months (3). Generally, AD is slowly progressive with a duration of 8 to 10 years (4) and neurological signs appear only in late stages of the disease (5). Vascular dementia is characterised by focal symptoms and signs (7,8). Recently, DLB was defined as a separate disease entity with dementia, Parkinsonism, visual hallucinations, fluctuations in cognitive impairment and neuroleptic hypersensitivity as main characteristics (6). Life expectancy in DLB is 5-8 years, which is shorter than in AD.

In our prospective study we describe 79 patients clinically classified as ‘possible’ CJD but in whom the final diagnosis was AD, DLB, and VD. Frequency of symptoms, clinical signs and the results of technical investigations are reported. When comparing with a second group consisting of typical AD, VD and DLB patients, the differences with the patients fulfilling the criteria of ‘possible’ CJD were analysed to identify the reasons for the diagnostic confusion. Using these different populations the reliability of current diagnostic criteria for CJD, DLB, VD, and AD are evaluated and discussed.

Materials and methods Our laboratory performs the 14-3-3 analyses in cerebrospinal fluid (CSF) for the whole of Belgium (3,9). Since 1998, 250 CSF samples have been referred for analysis. When a sample arrived, we evaluated the clinical data and determined whether the criteria for ‘possible’ CJD were fulfilled (Table 1). Of all patients, 201 fulfilled these criteria and were further analysed.

Table 1 : World Health Organisation criteria for the classification of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease

I Rapidly progressive dementia II A Myoclonus B Visual or Cerebellar problem C Pyramidal or extrapyramidal features D Akinetic mutism III A Typical EEG B Positive 14-3-3

Possible CJD : 1 and 2 of II and duration less than 2 years Probable CJD : 1 and 2 of II and IIIA or possible CJD and IIIB Definite CJD : Neuropathologically confirmed diagnosis

In 60 (30%) patients a final diagnosis of CJD could be made. We excluded 3 patients with a hereditary prion disease because of a very atypical disease progression (18) and 5 ‘probable’ CJD patients because no autopsy was performed. A diagnosis of AD, VD and DLB was made in 45 (22%), 18 (9%), and 16 (8%) patients, respectively. These 4 groups were included in our analysis.

The other 62 (31%) patients suffered from a multitude of disorders of which viral encephalopathy (n=6), paraneoplastic syndromes (n=5), metabolic encephalopathy (n=3) and Hashimoto encephalitis (n=3) were the most frequent. These disorders were excluded from analysis because of their low frequency.

For AD, DLB and VD we also selected populations with a typical disease course. The complete clinical files of neuropathologically confirmed AD (n=30), DLD (n=16), and VD (n=12) patients, examined in the period of 1997 to 2001 and age and sex matched to the ‘possible’ CJD populations, were studied.

Signs and symptoms for CJD were rated according to the criteria defined by the World Health Organisation (WHO, Figure 1) (10,11). Visual disturbances included deteriorated or blurred vision, visual field restriction, and disturbed perception of structures and colours. Visual hallucinations were rated separately. Clinical features of AD and VD were rated according to the National Institute of Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) criteria (5,7,12,13). Clinical features of DLB were scored according to McKeith et al. (6). Of all patients, the EEG and brain imaging information was available. Testing for protein 14-3-3, tau and amyloid-beta in CSF was performed as previously described (14). We screened for mutations in the prion protein gene (PRNP) using direct DNA sequence analysis (17).

The ‘definite’ diagnosis of CJD was based on the detection of prion protein (PrP) deposits using PrP immunocytochemistry. We used the CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) and the Braak and Braak criteria to classify AD : patients with at least Braak stage 4 and/or CERAD C were considered to be definite AD (15,16). Distribution and frequency of Lewy bodies (LBs) were evaluated according to the DLB consensus criteria (6).

Brains were fixed in 10% formalin for a minimum of 24 hours. Representative blocks were cut, decontaminated for 1 hour in concentrated formic acid, and embedded in paraffin. Whenever possible, recommended regions according to the consensus criteria for diagnosing CJD, AD and DLB were used. Paraffin sections (5 µm) were stained with haematoxylin

and eosin and with cresyl violet techniques. Immunocytochemistry was performed with monoclonal antibodies directed to the human prion protein (3F4, Senetec, St-Louis, MO, USA), amyloid-beta (4G8, Senetec, St-Louis, MO, USA) and phosphorylated tau (AT8, Innogenetics, Ghent, Belgium) (9,19). A polyclonal rabbit antibody was used for the detection of ubiquitin (Rabbit anti-ubiquitin, DAKO, Glostrup, Denmark).

The Fisher exact test was used to compare the occurrence of symptoms between different groups. A p-value of 0,05 was used as cut-off for a significant difference.

Figure 1 : Graphical representation of the observed signs and symptoms during the disease duration (Cog Multiple cognitive signs; Myo Myoclonus; EPS Extra-pyramidal signs; Pyr Pyramidal signs; Cer Cerebellar signs; Fall Recurrent falls; Hall Hallucinations;

Mut

Akinetic mutism; Flu Fluctuations; Vis Visual disturbances)

A CJD patients (N=47)

B both AD patients with a possible CJD diagnosis (N=45) and retrospectively analysed typical AD patients (N=30)

C both DLB patients with a possible CJD diagnosis (N=16) and retrospectively analysed typical DLB patients (N=12)

D both VD patients with a possible CJD diagnosis (N=18) and retrospectively analysed typical VD patients (N=16)

A B

C D

Results In the definite CJD population (30 male/22 female) and especially the VD group (15 M/3 F), men were more frequently affected, whereas in the AD (19 M/26 F) and DLB (6 M/10 F) groups, more women were identified. The median age of the CJD patients was significantly younger at disease onset (66 years, range 31-82 years) than the AD patients (71 years, range 62-91 years) but no difference was found with DLB (68 years, range 64-71 years) or VD patients (68 years, range 58-72 years). The median duration of illness was significantly shorter in CJD (6 months, range 1-36) as compared with the DLB (12 months, range 3-62), AD (22 months, range 7-120), and VD (13 months, range 6 to 42). Between AD, VD and DLB no significant differences in disease duration were detected.

Secondly we investigated the reasons for the suspicion of CJD by the referring clinician in the following groups and we classified all using the validated clinical criteria.

Creutzfeldt-Jakob disease At one time or another and before neuropathological confirmation of the diagnosis, all these patients met the criteria for ‘probable’ CJD. In 25 (48%), 15 (29%) definite CJD patients respectively, the clinical criteria for probable DLB and probable AD were fulfilled.

Alzheimer’s disease In 4 patients we observed a rapidly progressive dementia and focal neurological signs, while the EEG showed PSWC (n=3) or the 14-3-3 test was positive (n=2) and therefore CJD was clinically ‘probable’. All other AD patients were referred because of an unusually rapid cognitive decline and the occurrence of myoclonus and/or extra-pyramidal features. In most patients, the clinical status stabilised shortly afterwards (1-4 weeks). One patient was suspected of having CJD after 8 years of disease course when he experienced a 2-week episode of very rapid cognitive decline accompanied by myoclonus and visual loss. Of all AD patients, 33 (74%) fulfilled the clinical criteria of probable AD and only 1 met the criteria for probable DLB.

?Dementia with Lewy bodies In two patients, a positive 14-3-3 test was found and in one the EEG showed PSWC, therefore CJD was clinically ‘probable’. In the remaining patients rapidly progressing disease and the development of myoclonus in addition to extrapyramidal signs made the diagnosis of CJD ‘possible’. Of all DLB patients, 9 (56%) met criteria for probable AD while 14 (88%) fulfilled the criteria for probable DLB.

?Vascular dementia Two patients, one in whom the EEG showed PSWC and one with a positive 14-3-3 test fulfilled the criteria for ‘probable’ CJD. In the remaining patients CJD was considered ‘possible’ because the disease progression was very rapid and accompanied by cerebellar signs and/or myoclonus. There was no overlap with the criteria for probable AD or DLB in any VD patient.

We further compared the clinical symptoms and signs at disease onset in the different groups of ‘possible’ CJD (Table 2). Dementia was the first sign in AD, VD, and DLB while it was only observed in 58% of definite CJD patients. Whereas patients with AD or DLB often had only dementia and psychiatric problems at onset, in CJD neurological signs or symptoms accompanied dementia, or neurological signs preceded dementia. Although most VD patients had dementia at onset, 2 patients in our series only showed motor and behavioural disturbances.

Table 2 : Clinical signs and symptoms at disease onset in the different ‘possible’ CJD populations distinguished on the basis of their

definite diagnoses

Initial signs / CJD AD DLB VD Symptoms (N=52%) (N=45%) N=16%) (N=18%)

Dementia 58 89 86 89 Myoclonus 10 2 0 11 Cerebellar signs 27 11 13 17 Extra-pyramidal signs 19 4 44 0 Pyramidal signs 11 2 0 0 Visual problems 8 2 0 0 Psychiatric problems 44 36 38 17 Sensory problems 10 0 0 0

Next, the progression of the clinical symptoms and signs was investigated in the different groups of ‘possible’ CJD (Figure 1). All patients developed dementia. Myoclonus and extra-pyramidal signs were especially common in definite CJD and DLB. Cerebellar signs were more frequently observed in CJD (81%) as compared with AD (25%), DLB (38%) and VD (39%, p < 0,04). Akinetic mutism and visual disturbances such as loss or deterioration of vision, visual field restriction, or disturbed perception of colours and structures were also more frequently found in CJD (45%) than in all other groups (12%, p < 0,05). Fluctuations of cognitive impairment were more frequently found in patients with DLB (63%) than in AD (2%), VD (11%) and CJD (0%) patients. Hallucinations were most common in DLB (50%), but were also present in CJD (40%), AD (20%), and VD (11%).

We compared the clinical phenotype of patients with an initial ‘possible’ CJD diagnosis with the clinical data of typical AD, VD and DLB patients (Figure 1). Significant higher frequencies of extra-pyramidal features, myoclonus, akinetic mutism and cerebellar signs were identified in ‘possible’ CJD as compared with typical AD patients (p < 0,05). Comparing the VD and DLB populations, similar differences were observed but these never reached significant levels. When comparing DLB patients, extra-pyramidal signs were found in all typical patients and only in 75% of DLB patients with a ‘possible’ CJD diagnosis.

Finally, we compared the results of the technical investigations in the different groups suspected of having CJD. We found PSWC on the EEG in 52% of CJD patients, and only in 3 AD, 1 DLB, and 1 VD patient (Table 3). Protein 14-3-3 in CSF was detected in all CJD patients and 2 AD, 3 DLB, and 1 VD patient resulting in 100% sensitivity and 92% specificity. In accordance with the international consensus (14,20,21), a tau concentration in CSF higher than 1300 pg/ml

was used as ‘cut off’ indicative of CJD. In 39 CJD patients and 2 other patients (1 VD and 1 DLB) tau had risen above the pathological level resulting in 87% sensitivity and 97% specificity.

Table 3 : Results of technical investigations in the different ‘possible’ CJD populations distinguished on the basis of their definite

diagnoses

CJD AD DLB VD (N=52%) (N=45%) (N=16%) (N=18%)

PSWCs in EEG 52 7 6 6 Protein 14-3-3 in CSF 100 4 19 6 Tau > 1300 pg/ml 87 0 6 6 Tau : average ± SD (pg/ml) 12.634 ± 7568 631 ± 407 1234 ± 914 547 ± 369 Aβ average ± SD (pg/ml) 304 ± 207 215 ± 115 211 ± 126 230 ± 169 Brain imaging typical for CJD 37 4 0 0

Amyloid-beta determination did not help in the differential diagnosis as all values overlapped. We analysed the magnetic resonance imaging (MRI) findings for the presence of typical lesions in the basal ganglia and thalamus observed in CJD (22,23). In our series the specific lesions were observed in 19 (37%) CJD patients, while only seen once in an AD patient.

Discussion Our series describes clinical findings in possible Creutzfeldt-Jakob disease patients, proven to have ‘definite’ CJD, Alzheimer’s disease, vascular dementia or dementia with Lewy bodies as final diagnosis. For this study, we used the clinical information of patients referred to our centre for the analysis of 14-3-3 in CSF. The choice of this patient population created a selection bias and may have resulted in a more homogeneous patient profile e.g. in age at onset or disease duration. A possible advantage could be that only very specific clinical markers would be discriminated.

Previous studies have indicated that about 25 to 40% of ‘possible’ CJD patients have a definite diagnosis of CJD (24–27). In all studies on CJD, AD is the most frequent alternative diagnosis. As shown in clinicopathological studies, the final clinical diagnosis has become increasingly accurate, ranging from a specificity of 95% in CJD (25) to 80% in AD (28). Thus, patients with typical clinical presentation seem to be sufficiently covered by current diagnostic criteria. However, differential diagnosis is a major challenge in atypical patients, such as patients with rapidly progressive dementia or patients with slowly progressive CJD. In our study, ‘possible’ CJD was diagnosed in patients with AD, VD or DLB if the disease evolution was rapid or patients developed focal neurological signs, especially myoclonus, or if the EEG or 14-3-3 test results were considered to point to CJD. In most patients with AD, VD or with DLB, dementia was present already at the onset of disease, corresponding with the literature (4,29). By contrast, patients with CJD additionally had focal neurological signs such as cerebellar signs or visual problems at onset. During the evolution of disease dementia, myoclonus, and (extra-) pyramidal signs were the overlapping features of the three patient groups.

Myoclonus was more frequently found in DLB (63%) and VD (33%) patients first diagnosed as possible CJD than in the typical DLB (38%) and VD (0%) patients. This difference only reached significant levels when comparing the AD patients first diagnosed as possible CJD (45%) versus typical AD patients (17%). The observed occurrence of myoclonus in typical patients but also the other markers in our groups did not differ from previously published data where myoclonus was found in 19% of DLB (30) and 10% of AD patients (31). In accordance with the literature, extra-pyramidal signs were the cardinal features in both DLB patients groups (Table 3) (29). They were also found in about 35% of patients with AD and VD, and in about half of the CJD patients. Furthermore, fluctuations were almost exclusively found in DLB patients. Although it has also been described in a small number of patients with DLB, we found dystonic movements exclusively in patients with CJD (32).

Clinical signs particularly common in CJD were cerebellar ataxia and visual disturbances including deteriorated or blurred vision, visual field restriction and disturbed perception of structures and colours. Visual hallucinations on the other hand were present in all patients with dementia.

Using the WHO diagnostic EEG criteria, a typical EEG was observed in 52% of CJD patients, which is less than previously reported. In one AD and one DLB patient, the EEG was indistinguishable from the typical CJD pattern. In some additional patients with AD or DLB, the EEG was considered to be compatible with CJD by the referring neurologist, but these features did not correspond to the established criteria. These false positive EEGs are most probably due to study design : demented patients are sometimes referred because of a ‘CJD-like’ EEG. In the literature there are case reports on periodic sharp wave complexes in AD patients (33,34) and in DLB patients (35). ‘Pseudoperiodicity’ in the EEG is reported more often in patients with DLB (36). Analysis of CSF yielded false positive results for 14-3-3 protein and tau in one VD and one DLB patient and false positive 14-3-3 with normal tau in an AD and a DLB patient. An explanation for positive results could be the extensive neuronal loss seen at neuropathological examination of the brain and the short disease duration (< 6 months). In all other patients, both 14-3-3 and tau were negative (14,20,37,38).

According to Parchi et al. (39), different subtypes of sporadic CJD exist. As described in detail by Zerr et al. (11), the typical clinical phenotype with rapidly progressive dementia, myoclonus and typical EEG and CSF findings is present in about 70% of patients with CJD. In CJD patients heterogeneous for the PRNP codon 129 polymorphism and a type 2 western blot profile (MV2, 10% of all CJD patients), longer disease duration and extra-pyramidal signs are often found (39,40). In MV2 patients, the EEG does not show typical PSWCs and testing for protein 14-3-3 yields inconsistent results. The MV2 patients could thus be missed or mistaken for a different neurodegenerative disorder, especially DLB. By contrast with AD or DLB, the MV2 patients often exhibit cerebellar signs as well as extra-pyramidal features. Magnetic resonance imaging showed results indicative of CJD (22) in MV2 patients and could therefore be useful in differential diagnosis although we have identified 3 AD patients in whom brain imaging matches the criteria for CJD (41).

An overlap in classification criteria was shown in this study. In eight patients (10%) the combination of pyramidal signs, myoclonus, and positive EEGs or CSF data suggested the diagnosis of probable CJD, whereas neuropathological examination revealed no CJD lesions and suggested another diagnosis (4 AD, 3 DLB and 1 VD). Classification of all patients according to AD criteria showed also that 13 CJD, 9 DLB, and 5 VD patients met the criteria for ‘probable’ AD. Comparable series of patients with DLB reported clinical criteria for ‘probable’ AD in 15% and for ‘possible’ AD in 50% of patients. In our study, DLB criteria specifically identified 75% of DLB patients and falsely classified 3% of CJD, 2% of AD, and 11% of VD patients as ‘probable DLB’. Although our patients with DLB showed the major clinical signs of DLB, this disease was only mentioned three times as a differential diagnosis by the referring clinician.

In summary, in patients with rapidly progressive dementia and focal neurological signs, CJD should be the primary diagnosis, especially if EEG shows periodic sharp wave complexes or if the 14-3-3 protein is detectable in CSF. Cerebellar signs, visual disturbances, and pyramidal signs are strong hints for CJD. In a patient with the triad dementia, myoclonus, and pyramidal signs with or without EEG changes, the history should be thoroughly investigated to exclude the possibility that the current condition is the end state of a dementia disorder with a longer duration, in which case AD should be considered. A suspicion of DLB should be raised, if extra-pyramidal signs and fluctuations in cognition are present. Focal onset of the disease and atypical brain imaging are the main indicators of VD.

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Première campagne nationale de promotion de l’hygiène des mains : les résultats

Eerste nationale campagne ter bevordering van de handhygiëne : resultaten

Anne SIMON*, C. Suetens, C. De Laet, M. Costers, B. Gordts

*UCL – Bruxelles

simon@hosp.ucl.ac.be

Résumé

Samenvatting

Au printemps 2005, la plate-forme fédérale pour l’hygiène hospitalière a organisé, avec le soutien de BAPCOC, une campagne nationale pour la promotion de l’hygiène des mains dans les hôpitaux aigus.

In het voorjaar van 2005 organiseerde het federaal platform ziekenhuishygiëne met de steun van BAPCOC een nationale campagne ter bevordering van de handhygiëne in acute ziekenhuizen.

La campagne consista en un séminaire de formation à la mesure de l’observance de l’hygiène des mains, un questionnaire sur la connaissance et l’attitude du personnel hospitalier, une phase de sensibilisation (brochures pour le personnel et les patients, pins, affiches, matériel didactique).

De campagne bestond uit een meting van de compliantie met toepassing van handhygiëne, een kennis- en attitudevragenlijst voor het ziekenhuispersoneel, een sensibilisatiefase (folders voor personeel en patiënten, pins, affiches, didactisch materiaal) en een nameting van de handhygiënecompliantie.

Plus de 90% des hôpitaux aigus ont participé à la campagne. Avant la campagne, l’observance de l’hygiène des mains était en moyenne de 49% des actes. L’alcool pour les mains était utilisé dans 65% des cas. Après la campagne de sensibilisation, l’observance de l’hygiène des mains a augmenté en moyenne de 20% et l’utilisation d’alcool de 12%.

Meer dan 90% van de acute ziekenhuizen nam deel aan de campagne. Vóór de campagne werd gemiddeld in 49% van de handelingen handhygiëne uitgevoerd wanneer ze geïndiceerd was, waarbij in 65% van de gevallen handalcohol gebruikt werd. Na de sensibilisatiecampagne was de handhyiënecompliantie met gemiddeld 20% en het handalcoholgebruik met 12% gestegen.

Dans le questionnaire avant la campagne (n=29.291), en moyenne les réponses à 4 des 10 questions concernant les indications pour l’hygiène des mains étaient correctes. Le port de gants était la principale raison de non-observance évoquée.

In de pre-campagnevragenlijsten (n=29.291) werden gemiddeld slechts 4 op 10 vragen i.v.m. de indicaties voor handhygiëne correct beantwoord. Het dragen van handschoenen was de belangrijkste reden waarom geen handhygiëne werd uitgevoerd.

Cette première campagne nationale a connu un grand succès tant au niveau de la participation qu’au niveau de l’amélioration de l’hygiène des mains après formation et sensibilisation. Un rappel de la campagne est cependant nécessaire pour prolonger l’effet et obtenir une influence durable sur la maîtrise de la transmission des germes en milieu hospitalier.

Deze eerste nationale campagne kende een groot succes zowel qua deelname als qua verbetering van de handhygiëne na de vorming en sensibilisatie. Een herhaling van de campagne is echter noodzakelijk om het effect te bestendigen en een blijvende invloed op de transmissie van ziekenhuiskiemen te bekomen.

Introduction La transmission croisée des micro-organismes par les mains du personnel soignant au cours des soins est la cause principale des infections nosocomiales. L’hygiène des mains (HDM) pratiquée à bon escient est donc la mesure de prévention de ces infections la plus efficace. Malheureusement, l’observance de ce geste pluriquotidien est faible dans la plupart des institutions de soins, ne dépassant que rarement 50%.

Malgré le peu d’études prospectives randomisées, nous avons de nombreuses évidences pour assurer que l’hygiène des mains réduit l’incidence des infections nosocomiales.

La première preuve fut apportée par Ignaz Semmelweis en 1847 lorsqu’il montra qu’en introduisant une désinfection des mains chez ses confrères médecins entre la salle d’autopsie et la salle d’accouchement, le taux de mortalité chez les jeunes accouchées chuta de façon significative.

En 1977, Casewell et Phillips rapportent que l’augmentation de la fréquence du lavage des mains chez le personnel soignant est corrélée à une diminution de transmission de Klebsiella sp. parmi les patients. Plus récemment, Pittet rapporte que la baisse du taux d’incidence d’acquisition de Staphylococcus aureus méthicillino-résistant (MRSA) dans son institution est directement liée à une amélioration significative de l’observance de l’hygiène des mains.

Il montre aussi comme Larson que le taux de prévalence des infections nosocomiales diminue lorsque l’adhérence du personnel soignant aux recommandations sur l’hygiène des mains augmentent.

En 2004, la plate-forme fédérale pour l’hygiène hospitalière, supportée par la BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee), décide d’effectuer une campagne nationale de promotion de l’hygiène des mains. L’objectif de la campagne est d’augmenter l’observance de l’hygiène des mains, et ce de façon durable dans les institutions non-psychiatrique regroupant des lits aigus ainsi que quelques centres de revalidation.

Matériel et méthodes Au cours de l’année 2004, le contenu de la campagne a été développé par un groupe de travail de la plate-forme fédérale pour l’hygiène hospitalière. L’organisation de la campagne se basa sur différents éléments : la mesure de l’observance de l’hygiène des mains par observation avant et après campagne, un questionnaire destiné au personnel hospitalier mesurant les connaissances, les attitudes et la perception par rapport à l’hygiène des mains et enfin la sensibilisation à la fois des soignants et des patients.

La mesure de l’observance de l’hygiène des mains a été effectuée par le personnel de l’équipe d’hygiène hospitalière (ou par des professionnels formés à cet effet) de l’hôpital participant. Ces mesures furent enregistrées à l’aide d’une grille d’observation standardisée avec un minimum de 150 observations par service pour lequel l’hôpital désirait effectuer une évaluation avant-après campagne. Afin de rendre les chiffres le plus comparable possible à l’échelle nationale, il était demandé d’inclure au moins le service de soins intensifs. Pour chaque opportunité d’hygiène des mains, l’observateur notait le comportement du soignant face à une opportunité d’hygiène des mains : désinfection à l’alcool, lavage à l’eau avec ou sans savon ou aucune action. Les observations étaient stratifiées selon le groupe professionnel, le type de contact et suivant le moment de l’opportunité (avant ou après contact avec le patient).

Après l’enregistrement sur papier, les données furent encodées à l’aide d’un logiciel développé par l’Institut Scientifique de Santé Publique (ISP), puis exportées et envoyées à l’ISP pour analyse et rétro-information. Ce rapport contenait une analyse des données individuelles et nationales avec la comparaison des différents indicateurs à ceux des autres hôpitaux participants (benchmarking). Le rapport fut envoyé à l’hôpital participant dans la semaine suivant l’envoi des données et la rétro-information des résultats aux soignants fut considérée comme partie intégrante de la sensibilisation.

Les questionnaires aux travailleurs de santé étaient composés de 11 questions sur l’hygiène des mains et ont été imprimés sur des formulaires à lecture optique (nombre= total du personnel de l’hôpital), puis envoyés par la coordination à la personne responsable de la campagne au sein de l’hôpital. Les questionnaires anonymes ont été distribués à la totalité du personnel de l’hôpital par certains, au personnel d’un seul ou plusieurs services par d’autres. Les formulaires remplis ont ensuite été envoyés à l’ISP pour lecture optique et analyse. Cette procédure nécessitant beaucoup plus de temps, les résultats du questionnaire ne devaient pas être utilisés pendant la phase de sensibilisation. Le questionnaire était à considérer avant tout comme un outil de sensibilisation au début de la campagne.

Le reste du matériel de sensibilisation était composé de brochures et de pins pour les travailleurs de santé, de brochures pour les patients et d’affiches. Les séances de formation et d’information des soignants dans les institutions participantes était un volet essentiel de la campagne. Ceci a été réalisé grâce à du matériel didactique standardisé. Tous ces documents sont téléchargeables gratuitement sur le site de la BAPCOC. La campagne avait une mascotte, NOSOR, la bactérie nosocomiale.

Déroulement de la campagne - Octobre-Novembre 2004 : Sessions d’information au sein des plates-formes régionales d’hygiène hospitalière (Dr.

A. Simon et Dr. B. Gordts)

- Journée d’information nationale et atelier pour les participants : 16 Décembre 2004

- Mesure de l’observance pré-campagne : 15 janvier -14 février 2005

- Sensibilisation : 15 février (conférence de presse) - 15 mars 2005

- Mesure de l’observance post-campagne : 15 avril - 15 mai 2005

Les hôpitaux ont été invités à participer à la campagne par une lettre envoyé par le directeur général du Service Fédéral Publique Santé Publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement, DG organisation des établissements de soins. Les inscriptions, ainsi que l’envoi de tout le matériel de la campagne ont été assurés par la coordination de la BAPCOC.

Résultats Participation à la campagne

Un total de 115 hôpitaux fusionnés (95% des hôpitaux aigus) et 19 institutions chroniques se sont inscrits pour la campagne. Trois hôpitaux ne souhaitaient pas participer car ils venaient d’organiser une campagne au niveau institutionnel.

Au 15 octobre 2005, 91% des hôpitaux fusionnés inscrits (106/115) et 94% des institutions chroniques inscrites (17/18) ont envoyé les données d’observance de l’hygiène des mains pré-campagne. Ceci représente environ 3000 heures d’observation et 80.000 opportunités à l’hygiène des mains. Certains participants ont envoyé leurs données par site hospitalier, d’autres n’ont envoyé les données que pour l’ensemble des sites. Le total des fichiers ainsi envoyés à l’ISP est de 146. De ceux-ci, 126 ont également envoyé les données d’observation après campagne.

Observance de l’hygiène des mains La moyenne de l’observance nationale de l’hygiène des mains (tous services confondus) avant campagne de tous les hôpitaux ayant envoyé leurs données (n=146) est de 49,3% (IC à 95% 47,0-51,6). L’observance mesurée dans les services de soins intensifs (n=117) est de 52,4% (IC à 95% 49,7-55,1). Le taux d’utilisation des solutions hydro-alcooliques (% alcool/[alcool+eau savon]=TA) est en moyenne de 64,9%.

Les résultats de l’observance avant sensibilisation sont des résultats tout-à-fait attendus et comparables à ceux rapportés dans la littérature et notamment dans les travaux de l’équipe de Genève utilisant une méthodologie dont la campagne nationale belge s’est largement inspirée.

Certaines institutions n’ayant pas envoyé leurs mesures d’observance post-campagne (n=20), elles seront exclues de la comparaison avant-après campagne.

L’observance nationale (tous services confondus) a augmenté de 20% (Tbleau 1). Parallèlement, le TA a augmenté de façon significative (12%).

Tableau 1 : Observance de l’hygiène des mains et utilisation des solutions hydro-alcooliques avant et après campagne, Belgique, 2005

Avant Après Différence Valeur P

N sites 126 126 Nombre d’opporunités 73.642 73.512 Observance 49,6% 69,1% + 19,5% < 0,0001 Utilisation d’alcool 64,3% 76,2% + 11,9% < 0,0001

L’observance aux soins intensifs est passée de 52,3% à 68,9% (n=103), le TA de 61,1% à 74,4%. Comparativement aux travaux de Pittet notamment, nos unités de soins intensifs ont une observance moyenne bien plus élevée et ceci même avant la campagne.

L’évolution dans les autres services est présentée dans le Figure 1.

Figure 1 : Observance de l’hygiène des mains : résultats par type de service avant et après campagne, Belgique, 2005

Un phénomène saute aux yeux à l’examen rapide de cette figure. Le service de revalidation qui obtient le score d’observance le moins bon «après la campagne» a malgré tout une observance meilleure que la pédiatrie «avant la campagne» qui comme dans toutes les études obtient toujours le meilleur score.

Questionnaire connaissances, attitudes et perception Un total de 29291 questionnaires provenant de 146 institutions ont été analysés. Le nombre de questionnaires renvoyés par institution variait de 13 à 978. La répartition des répondants en fonction de leur catégorie professionnelle est montrée dans la Figure 2.

Figure 2 : Répartition par sexe des répondants en fonction de leur catégorie professionnelle

4.8%

68.1%

10.8%

2.8%

13.5%

31.1%

47.1%

2.2%

9.0%

10.6%

Femmes (n=23061) Hommes (n=5514)

Médecin Infirmie(è)r(e)Aide-soignant(e) KinéAutres

Les questions sur la perception et les attitudes vis-à-vis de l'hygiène des mains montrent que les soignants sont conscients du risque de transmission d'infection par les mains et disent bien connaître les indications et appliquer l'HDM à bon escient.

010

2030

4050

6070

80

Rév Méd Gér Autres Chir SI Péd Rév Autres Méd SI Chir Péd Gér

Avant campagne Après campagne

Obs

erva

nce

HD

M %

Observance de l'HDM par type de service, avant et après campagne (n=86)

Comme le montre le Tableau 2, les gants sont le frein principal à une bonne hygiène des mains.

Tableau 2 : Raison pour lesquelles il vous est éventuellement difficile de pratiquer l'hygiène des mains

Vous oubliez 1.3 % Vous manquez de temps 7.9 % Vous manquez de solution alcoolique 5.3 % Vous manquez de lavabo à portée de mains 7.8 % Vous préférez porter des gants 27.6 % Vos mains sont abîmées 18.3 %

Sur 10 questions mesurant la connaissance des indications seuls 45% des répondants ont 5 réponses correctes ou plus sur 10.

Le score de connaissance n’est absolument pas influencé par l’impression de connaître les indications. Les infirmières et les médecins semblent avoir une meilleure connaissance des indications de l’HDM. L’âge influence le niveau de connaissance (Tableau 3).

Tableau 3 : Distribution du score de connaissance des indications de l’hygiène des mains (%) par profession, type de service et âge

Profession Moyenne Type de service Moyenne Age (ans) Moyenne

Médecin 45.6 Soins intensifs 47.5 = 30 45.3 Infermie(è)r(e) 46.5 Chirurgie 43.9 31-40 45.3 Aide-soignant(e) 39.4 Traumato/urgences 46.5 41-50 44.0 Kiné 41.6 Gynéco/Obstétrique 44.3 51-60 41.0 Autres 37.5 Médecine interne 44.6 > 60 38.8 Pédiatrie 46.1 Gériatrie 43.2 Psychiatrie 40.1 Révalidation 40.3 Autres services 41.8 Plusieurs services 42.9 Inconnu 34.7

Conclusion Dans le passé, plusieurs campagnes locales ou régionales ont été organisées par différentes associations professionnelles ou scientifiques, mais cette campagne est unique de par différents aspects. Tout d’abord parce que ce projet n’est pas seulement une sensibilisation mais aussi l’étude du comportement sur le terrain. Grâce à la mesure de l’observance avant et après, nous avons pu mesurer l’influence de la sensibilisation. Unique aussi car elle s’est déroulée au niveau national et enfin car elle a touché non seulement les travailleurs de santé en contact avec les patients mais aussi les patients hospitalisés.

Remerciements Les auteurs tiennent à remercier toutes les institutions participantes, les autres membres du groupe de travail (Francine de Meerleer, Mia Van de Putte, Magda Vanneste, Aldo Spettante, Patricia Taminiau, Irène Vanden Bremt, Christophe Barbier) et les nombreuses personnes de l'ISP (en particulier Yves Dupont et Martin Berghmans), de la BAPCOC et de l'UCL qui ont contribué à la lecture optique des questionnaires, l'envoi du matériel ou l'organisation des séminaires.

Le Virus West Nile en France métropolitaine de 2001 à 2004 : surveillance multidisciplinaire des différentes espèces cibles et

investigations des cas groupés

Het West-Nijlvirus in Frankrijk van 2001 tot 2004 : multidisciplinaire surveillance van de verschillende doelsoorten en onderzoek van de

gegroepeerde gevallen Alexandra MAILLES

InVS – Paris

a.mailles@invs.sante.fr

Résumé

Samenvatting

Suite à l’épizootie équine survenue en 2000 en Camargue, une surveillance multidisciplinaire a été mise en place dans les départements de Camargue (Bouches-du-Rhône, Gard, Hérault) en 2001 puis étendue à la Corse en 2002 et à l’ensemble du pourtour méditerranéen en 2004, afin de détecter la circulation du virus West Nile (VWN) chez toutes les espèces potentiellement atteintes : moustiques, oiseaux, chevaux et humains. Nous présentons les résultats de cette surveillance par année et par espèce de 2001 à 2005 et les investigations entreprises lors de la détection de cas groupés en 2003 et 2004.

Ten gevolge van de epizoötie die in 2000 bij paarden in de Camargue uitbrak, wordt sinds 2001 een multidisciplinaire surveillance uitgevoerd in de departementen van de Camargue (Bouches-du-Rhône, Gard, Hérault). In 2002 werd de surveillance uitgebreid tot Corsica en in 2004 tot het Middellandse Zeegebied teneinde de omloop van het West-Nijlvirus (WNV) bij alle potentieel getroffen soorten op te sporen : muggen, vogels, paarden en mensen. Wij geven een overzicht van de resultaten van de surveillance van 2001 tot 2005, per jaar en per soort, en van het ondernomen onderzoek bij de vaststelling van gegroepeerde gevallen in 2003 en 2004.

La surveillance humaine vise à identifier les cas graves d’infections à VWN. Une surveillance passive est réalisée par le centre national de référence qui effectue une partie des diagnostics. Une surveillance renforcée est activée chaque été dans les départements du pourtour méditerranéen. Un cas suspect humain est un patient adulte, hospitalisé entre juin et octobre dans un départements du pourtour méditerranéen, présentant un liquide céphalo-rachidien (LCR) clair prélevé en raison d’un état fébrile (fièvre ≥ 38°5) associé à des manifestations neurologiques. Un cas probable est défini par la détection en ELISA d’IgM anti-VWN. Les cas étaient confirmés par neutralisation.

De surveillance bij de mens heeft tot doel de ernstige gevallen van WNV-infecties te identificeren. Een passieve surveillance wordt verwezenlijkt door het nationale referentiecentrum, dat een deel van de diagnoses uitvoert. Elke zomer wordt in de departementen langs de Middellandse Zee een versterkte surveillance uitgevoerd. Bij de mens is een verdacht geval een volwassen patiënt, opgenomen tussen juni en oktober, in een departement langs de Middellandse Zee en van wie helder cerebrospinaal vocht (CSV) werd afgenomen ten gevolge van een koortstoestand (koorts ≥ 38°5) in combinatie met neurologische symptomen. Een waarschijnlijk geval wordt bepaald door opsporing van anti-WNV IgM met ELISA en wordt bevestigd door neutralisatie.

Chez les équins, les encéphalites sont à déclaration obligatoire. L’infection par le virus West Nile chez les chevaux est diagnostiquée par ELISA et confirmée par neutralisation ou isolement d’une souche virale.

Voor encefalitis bij paarden geldt meldingsplicht. WNV-besmetting bij paarden wordt door ELISA gediagnosticeerd en door neutralisatie of isolatie van een virusstam bevestigd.

La surveillance chez les oiseaux repose sur le prélèvement mensuel d’oiseaux sentinelles, testés par ELISA et neutralisation. Des captures de moustiques sont organisées en cas de détection de cas humains ou équins, autour du lieu de contamination le plus probable. Les moustiques capturés sont congelés, triés, poolés et analysés par PCR.

De surveillance bij vogels berust op maandelijkse stalen van vogels die worden getest met behulp van ELISA en neutralisatie. Als gevallen worden vastgesteld bij de mens of bij paarden, dan worden muggenvangsten georganiseerd in de omgeving van de meest waarschijnlijke plaats van besmetting. De gevangengenomen muggen worden ingevroren, ingedeeld, in groepen verdeeld en met behulp van PCR geanalyseerd.

En cas de détection de circulation virale, les investigations épidémiologiques, réalisées auprès des hôpitaux et des vétérinaires, visent à rechercher des cas supplémentaires humains ou équins et à identifier l’espèce entomologique vectrice afin de prendre des mesures de contrôle ou de

Als virusverkeer wordt vastgesteld, dan is het de bedoeling van het epidemiologisch onderzoek verwezenlijkt in ziekenhuizen en bij dierenartsen, om extra gevallen bij mensen of paarden op te sporen en de entomologische soort die als vector dient te identificeren, zodat gepaste

prévention adéquates. En 2003, des études complémentaires ont été menées chez les donneurs de sang et les chevaux afin d’estimer la séroprévalence des anticorps anti-VWN.

maatregelen voor controle of preventie kunnen worden getroffen. In 2003 werden aanvullende studies bij bloeddonors en paarden uitgevoerd teneinde de seroprevalentie van de anti-WNV-antilichamen te schatten.

Aucun cas humain ou équin autochtone n’a été identifié en 2001 et 2002. Durant la même période, un canard a présenté une séroconversion isolée en 2001 et une poule en 2002. En 2003, une épidémie a été identifiée dans le Var, affectant 7 personnes (3 méningo-encéphalites et 4 syndromes grippaux) et 4 chevaux en août. Des études sérologiques réalisées en 2003 ont mis en évidence une circulation virale restreinte chez l’homme (2 donneurs de sang IgM+ parmi 2024 testés dans le Var) et étendue chez les équidés (305 chevaux IgG+ et 23 IgM+ parmi 906 testés dans les 25 km autour des cas équins). En 2004, 32 cas équins ont été identifiés en Camargue, à proximité du foyer de 2000, associés à 13 séroconversions aviaires. Aucun cas humain n’a été identifié au cours de cet épisode.

In 2001 en 2002 werd geen enkel autochtoon geval bij mensen of paarden geïdentificeerd. In dezelfde periode werd seroconversie vastgesteld die in 2001 was geïsoleerd bij een eend en in 2002 bij een kip. In 2003 werd in de Var een epidemie vastgesteld. Deze trof 7 personen (3 meningo-encefalitis en 4 griepsyndromen) en in de maand augustus ook 4 paarden. Serologisch onderzoek in 2003 wees op beperkt virusverkeer onder de mens (2 IgM+ onder 2024 geteste bloeddonors in de Var) en wijdverspreid virusverkeer onder paarden (305 IgG+ en 23 IgM+ onder 906 geteste paarden in een straal van 25 km rondom de getroffen paarden). In 2004 werden 32 gevallen geïdentificeerd bij paarden in de Camargue, vlakbij de haard in 2000, en geassocieerd met 13 seroconversies bij vogels. Hier werd geen enkel geval bij de mens geïdentificeerd.

La surveillance mise en place en 2001 a permis de montrer l’existence d’une circulation virale régulière dans l’ensemble des espèces cibles. Des pics épidémiques surviennent irrégulièrement, impliquant de manière inconstante les différentes espèces en présence, et apparaissant dans des biotopes très variés de la côte méditerranéenne. A ce jour, le ou les vecteurs entomologiques n’ont pas pu être identifiés. Les expériences de 2003 et 2004 ont permis de renforcer la collaboration entre les nombreuses institutions impliquées et de préparer un plan de gestion des alertes VWN en fonction des signaux détectés (hommes, chevaux, etc.).

De surveillance uitgevoerd in 2001 heeft het mogelijk gemaakt om het bestaan van regelmatig virusverkeer onder alle doelsoorten aan te tonen. Epidemische pieken komen onregelmatig voor, treffen op onstandvastige wijze de verschillende aanwezige soorten en komen in zeer gevarieerde biotopen van het Middellandse Zeegebied voor. Tot op heden kon geen enkele entomologische vector worden geïdentificeerd. De gebeurtenissen in 2003 en 2004 hebben het mogelijk gemaakt om de samenwerking tussen de talrijke betrokken instellingen te versterken en een beheersplan voor WNV-crisissen voor te bereiden in functie van de vastgestelde symptomen bij de mens, paarden, enz.

La surveillance des Infections à virus West Nile en France : 2001-2003 Synthèse réalisée par Isabelle Capek

i.capek@invs.sante.fr

Points essentiels • Une surveillance pluridisciplinaire associant des volets humain, équin, aviaire et entomologique. • Absence de cas humains ou équins en 2001 et 2002, en France métropolitaine. • Pas de mortalité aviaire due au VWN mais une séroconversion aviaire identifiée en 2001 et une en 2002 en

Camargue. • Cas groupés humains et équins d'infection à VWN en 2003 dans le Var. • Séroconversions équines et aviaires (sans symptomatologie) en Guadeloupe en 2002. • En Martinique, pas de circulation virale mise en évidence.

En France, après l’épidémie humaine et équine d'infections à virus West Nile (VWN) en Camargue entre 1962 et 1965, aucun cas humain ou équin n’a été détecté jusqu’en 2000. Au cours de l'été 2000, 76 encéphalites équines à VWN ont été identifiées en Camargue. En 2001, suite à cette épizootie équine, une surveillance portant sur les quatre volets impliqués dans le cycle épidémiologique du virus, entomologique, aviaire, équin et humain, a été mise en place, avec pour objectif de détecter précocement une circulation du VWN afin de pouvoir mettre en œuvre, rapidement, des mesures de contrôle (1). Cette surveillance multidisciplinaire est activée du 1er juin au 31 octobre de chaque année. Elle a initialement été mise en place en 2001 dans trois départements camarguais (Bouches du Rhône, Gard, Hérault) puis étendue à la Corse en 2002 et à tout le pourtour méditerranéen (Pyrénées-Orientales, Aude, Var, Alpes Maritimes, Alpes de Haute Provence) en 2003, après l'identification de cas humains et équins dans le Var. Elle est coordonnée par la DGS et la DGAl avec la participation de l’InVS et des Cire, des Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass), du CNR des arbovirus et son laboratoire associé, du Laboratoire national de référence (LNR) de l’Afssa, des Directions départementales des services vétérinaires (DDSV), de EID et de l’ONCFS.

Par ailleurs, en raison de l'épidémie qui sévit en Amérique du Nord, une surveillance humaine renforcée tout au long de l'année et des enquêtes de séroprévalence équines et aviaires ont été mises en place en Martinique et en Guadeloupe en 2002-2003.

Nous présentons les résultats de ces surveillances pour la période 2001-2003.

Matériel et méthodes

1.1 France métropolitaine 1.1.1. Volet humain

Surveillance La surveillance humaine nationale du VWN repose sur le CNR des arbovirus et son laboratoire associé, seuls laboratoires effectuant le diagnostic des arbovirus en France, qui signalent à l'InVS tous les patients avec des prélèvements positifs vis à vis du VWN.

La surveillance humaine renforcée repose sur le signalement de cas d’encéphalite, de méningite, de polyradiculonévrite ou paralysie flasque aiguë, survenant chez des adultes fébriles résidant ou ayant séjourné dans la zone concernée et donc suspect d'être dû au VWN. Les cas signalés sont classés suivant les définitions suivantes (2) :

ü Cas suspect : adulte (= 15 ans) hospitalisé entre le 1er juin et le 31 octobre dans les départements de la zone définie et présentant un liquide céphalo-rachidien (LCR) clair (non purulent) prélevé en raison d’un état fébrile (fièvre = 38,5°C) associé à des manifestations neurologiques de type encéphalite, méningite, polyradiculonévrite ou paralysie flasque aiguë sans étiologie identifiée.

ü Cas probable : tout cas suspect qui remplit au moins un des critères de laboratoire suivants :

- identification d’IgM VWN dans le sérum par Elisa,

- séroconversion ou augmentation de 4 fois du titre de neutralisation des IgG VWN détectés par Elisa sur deux prélèvements consécutifs.

ü Cas confirmé : tout cas suspect avec au moins un des critères de laboratoire suivants :

- isolement du VWN (par culture) dans le sang ou le liquide céphalo-rachidien (LCR),

- détection d’IgM VWN dans le LCR par Elisa,

- détection de séquences virales VWN (par PCR puis séquençage) dans le sang ou le LCR,

- identification de titres élevés d’IgM VWN et d’IgG VWN par Elisa, confirmés par test de neutralisation.

Le signalement des cas suspects est effectué, sur la base du volontariat, par les microbiologistes des laboratoires hospitaliers des établissements de soins publics. A la réception d’un échantillon de LCR clair, ils vérifient que le prélèvement provient d'un patient répondant à la définition de cas suspect, le transmettent avec ou sans sérum au CNR accompagné d'une fiche de renseignements standardisée, expédiée simultanément à la Ddass. Les fiches et les résultats de laboratoire sont centralisés, validés et analysés par la Cire Sud qui restitue une synthèse hebdomadaire des résultats aux principaux partenaires et, tous les mois, un bilan adressé à tous les partenaires des 4 volets de la surveillance.

Investigation En 2003, après la détection par le système de surveillance national d’un cas humain dans le Var, une investigation a été menée. La surveillance renforcée a ainsi été étendue à tout le pourtour méditerranéen et prolongée jusqu'au 30 novembre. Une recherche rétrospective de cas suspects, dans les départements du pourtour méditerranéen non surveillés jusque là, a été effectuée. De plus, une enquête sur des dons de sang (recherche d'anticorps anti-VWN et PCR) dans le Var a été réalisée par l'Etablissement français du sang (EFS) Alpes Méditerranée.

1.1.2. Volet équin

Surveillance La surveillance repose sur la déclaration obligatoire à l'échelon national des suspicions d’encéphalites équines par les vétérinaires sanitaires, le laboratoire national de référence (LNR) de l'Afssa réalisant les examens sérologiques (Elisa IgG et IgM) sur les prélèvements sanguins. Dès 2001, une sensibilisation des acteurs de cette surveillance (éleveurs et vétérinaires) a été effectuée dans les zones de surveillance renforcée.

Investigation En 2003, une enquête de séroprévalence a été menée dans les centres équestres et élevages situés dans un rayon de 30 km autour des premiers cas équins identifiés dans le Var par la surveillance nationale.

1.1.3. Volet aviaire

Surveillance L'épidémiosurveillance des maladies de la faune sauvage, dont fait partie l'avifaune, repose entre autres, sur le fonctionnement du réseau Sagir qui analyse les causes de mortalité (collecte de cadavres, puis autopsies dans les laboratoires vétérinaires départementaux (LVD)). Cette surveillance a été renforcée dans la zone concernée depuis 2001 par une campagne de sensibilisation du réseau incitant le public à déclarer la découverte d'oiseaux morts.

Depuis 2001, l'ONCFS, financé par la DGAl, a mis en place, pendant la saison à risque (juin - octobre), une recherche de séroconversions par des prélèvements mensuels chez des oiseaux sentinelles (canards colverts appelants et volailles d'élevage), répartis sur plusieurs sites dans les 3 départements camarguais. Les analyses sérologiques sont effectuées par le CNR des arbovirus.

1.1.4. Volet entomologique

Surveillance Lorsqu'il existe, dans la zone concernée, une entente interdépartementale pour la démoustication (EID) ou d’un autre établissement public en charge du contrôle des populations de moustiques, cet organisme effectue un inventaire de l’entomofaune hématophage. Cette surveillance a été renforcée en 2001 dans la zone de surveillance; elle reposait sur la capture intensive de moustiques et d'autres insectes hématophages adultes, la cartographie des gîtes larvaires potentiels et la recherche du VWN par PCR ou l’isolement de virus effectués par l'Unité des virus émergents de la faculté de médecine de Marseille dans des pools mono-spécifiques de moustiques capturés. Devant la faible sensibilité du système pour un coût très élevé, cette surveillance renforcée n'a pas été reconduite et seule la surveillance de routine persiste.

Investigation En octobre 2003, dans le Var, des captures de moustiques avec recherche du VWN ont été menées autour des lieux de résidence des cas humains ou équins identifiés.

1.2. Guadeloupe et Martinique 1.2.1. Volet humain

Surveillance A partir de 2003, une surveillance humaine renforcée, tout au long de l'année et sur le même modèle que celle de métropole, a été mise en place en Martinique et en Guadeloupe. Les prélèvements effectués en Guadeloupe sont analysés au CNR et ceux de Martinique au laboratoire associé du CNR.

1.2.2. Volet équin

Surveillance La surveillance des encéphalites équines est identique à celle de métropole.

Etude Une étude sérologique a été effectuée en juillet 2002 et janvier 2003 parmi 360 des 400 chevaux de Guadeloupe par la DSV et le Centre de coopération internationale en recherche agronomique pour le développement (Cirad). Les analyses sérologiques ont été réalisées au LNR et au CNR.

Une étude similaire a été réalisée en juillet 2003 en Martinique.

1.2.3. Volet aviaire

Etude En 2002, une étude sérologique a été initiée par le Cirad parmi 50 canards et oies de 4 basses-cours et un parc zoologique de Saint Martin. En 2002-2003, une enquête sérologique a été réalisée en Guadeloupe avec deux prélèvements consécutifs parmi 20 poulets de 2 fermes situées à proximité des lieux où était effectuée l'étude sérologique équine. Une autre étude a été réalisée par les services vétérinaires de Martinique sur 225 volailles de 14 élevages en juin-juillet 2003. Les sérologies ont été réalisées par le CNR.

2. Résultats

2.1 France métropolitaine

2.1.1. Volet humain

Surveillance La surveillance nationale passive a permis d'identifier des cas d'importation, 1 en 2002 et 4 en 2003.

En 2001 et 2002, aucun cas d'infection à VWN n'a été identifié parmi les suspicions recensées par la surveillance renforcée en Camargue et en Corse (Tableau 1).

Tableau 1 : Suspicions testées et cas confirmés d'infections humaines à VWN de 2001 à 2003 en France métropolitaine

2001 2002 2003

Surveillance nationale passive Cas confirmés 0 1 (importé*) 4 (importés**) Surveillance renforcée Cas suspects testés 19 18 70 Investigation et surveillance renforcée Cas confirmés 0 0 7

* des USA ** 3 des USA et 1 de Tunisie Sources : InVS et CNR

En 2003, la surveillance nationale passive a permis d'identifier 1 cas autochtone dans le Var déclenchant l'extension de la surveillance renforcée à l'ensemble du pourtour méditerranéen et une investigation.

Investigation Sept cas ont alors été identifiés, 3 formes neurologiques et 4 formes pseudo-grippales, survenus entre le 14 et le 28 août (3); les cas avaient tous séjourné dans le Var dans une zone entre Fréjus, Saint-Raphaël et Roquebrune (Figure 1).

L'enquête effectuée sur 2024 dons de sang, prélevés dans le Var entre le 28 août et le 27 septembre 2003, a identifié un donneur porteur d'IgM (PCR négative) résidant dans la même zone que les cas.

Figure 1 : Localisation des cas confirmés humains et équins d'infection à VWN. Cas groupés d’infections à VWN, Var, 2003

Flassans-sur-Issole

Gonfaron

Grimaud

Saint-Raphaël

Fréjus

Roquebrune-sur-Argens

Sources : InVS, Afssa et EFS

2.1.2. Volet équin

Surveillance En métropole, aucun des chevaux avec suspicions d'encéphalite testés en 2001 et 2002, (respectivement 18 et 19), n'était positif vis à vis du VWN.

En 2003, 4 encéphalites équines à VWN ont été identifiées dans le Var (Grimaud, Gonfaron, Flassans sur Issole; Figure 1).

Investigation

L'enquête sérologique menée autour des premiers cas équins a concerné 906 chevaux répartis dans 40 écuries : 305 chevaux de 32 écuries étaient porteurs d'IgG anti-VWN; parmi eux, 23 chevaux de 9 écuries étaient aussi porteurs d'IgM spécifiques.

2.1.3. Volet aviaire

Surveillance La surveillance de la mortalité aviaire n'a pas mis en cause le VWN pendant les 3 années parmi les oiseaux morts suspectés et analysés (5 en 2001, 17 en 2002 et 31 en 2003).

La surveillance sérologique des oiseaux sentinelles en Camargue a montré l'existence de contacts antérieurs des oiseaux prélevés avec le VWN datant probablement de l'épizootie de 2000. Deux séroconversions ont été identifiées (4) : une en 2001 chez un canard appelant et une chez une poule en 2002 (Tableau 2).

Tableau 2 : Résultats de la surveillance aviaire vis à vis du VWN chez les oiseaux sentinelles de Camargue de 2001 à 2003

2001 2002 2003

Nombre de sites surveillés 28 25 16 Nombre d’oiseaux sentinelles Canards appelants 178 165 163 Oiseaux de basse-cour 129 121 22 Nombre d’IgG positives au premier prélèvement de l’année

25 7 (2,4%) 6 (5 déjà connus en 2001 ou 2002)

Nombre de séroconversions 1 canard 1 poule 0

Sources : ONCFS

2.1.4. Volet entomologique

Surveillance En Camargue en 2001, 21 séances de captures réparties d'avril à octobre, ont permis de récolter 14.355 moustiques de 14 espèces différentes. Les spécimens ont été répartis en 997 pools, tous négatifs vis à vis du VWN.

Investigation En octobre 2003, l'investigation menée dans le Var à proximité des domiciles des cas humains et équins a permis la capture de 77 moustiques, essentiellement Culex pipiens, tous négatifs vis à vis du VWN.

2.2. Guadeloupe et Martinique 2.2.1. Volet humain

Surveillance Parmi les suspicions testées en 2003 en Guadeloupe (9 cas) et en Martinique (13 cas), aucune infection à VWN n'a été identifiée.

2.2.2. Volet équin

Surveillance Aucun cas d'encéphalite n'a été signalé.

Etude En Guadeloupe, sur les 360 sérums équins prélevés en juillet 2002 et testés, 10 étaient positifs en IgG et 2 en IgM.

Le suivi sérologique des chevaux de Guadeloupe a mis en évidence une séroconversion entre juillet 2002 et janvier 2003 pour 54 des 114 chevaux testés (47,4%) (5). La séroneutralisation était positive pour VWN pour 7 des 10 chevaux testés (3 étaient positifs pour flavivirus).

En 2003, les études sérologiques réalisées par les DDSV et le Cirad ont mis en évidence des IgG anti-VWN chez 101 chevaux sur les 489 testés en Guadeloupe et chez 1 cheval sur les 363 testés en Martinique (importé de Guadeloupe l'année précédente).

2.2.3. Volet aviaire

Etude Aucun oiseau domestique (36 canards et 14 oies) prélevé à Saint-Martin en juillet 2002 n’était porteurs d'anticorps VWN.

L'étude sérologique des poulets en Guadeloupe a montré que 11 poulets sur les 2 sites avaient des IgG. Les 4 sérums contrôlés par séroneutralisation étaient positifs pour WNV. Toutes les volailles testées en Martinique étaient négatives.

Discussion Les différentes modalités de surveillance ne donnent qu'une vision partielle de la circulation virale. En effet, la surveillance renforcée humaine est limitée aux cas cliniques graves, soit environ 1% des infections à virus VWN. De

plus, la participation des établissements publics de santé au réseau de surveillance renforcée mis en place est hétérogène et tous les cas suspects ne sont pas signalés. Cependant la surveillance nationale réalisée par le CNR des arbovirus a permis l'identification de cas importés et d'un cas autochtone dans un département hors de la zone de surveillance renforcée. Parallèlement, la surveillance nationale équine a permis d'identifier un foyer équin dans la même zone que le cas humain. Les résultats de la surveillance de la mortalité aviaire et de ses causes ont peu de signification en l'absence d'augmentation de cette mortalité. La recherche de séroconversions chez des oiseaux sentinelles a montré une circulation faible du virus en 2001 et 2002 en Camargue, malgré la faible sensibilité de ce système de surveillance; elle n'a pas contribué à la détection de circulation virale en 2003 dans le Var puisqu'elle n'était pas en place dans ce département. La surveillance entomologique est coûteuse et peu sensible et n'a pas permis d'identifier le vecteur impliqué lors de l'investigation des foyers animal et humain du Var, vraisemblablement parce que la capture est intervenue tardivement par rapport à la circulation virale. Elle pourrait cependant apporter des éléments pour la compréhension du cycle viral et aider à définir des stratégies de lutte entomologique ciblée.

En Guadeloupe et Martinique, la situation est spécifique du fait de la proximité de l'Amérique du Nord où la diffusion du virus depuis son émergence en 1999 a été spectaculaire. Il n'a pas été identifié d'encéphalites à VWN. Les études sérologiques ont identifié une circulation virale chez les chevaux et des poulets de basse-cour en Guadeloupe en 2002. En Martinique, aucune circulation virale n'a été mise en évidence que ce soit en population aviaire ou équine.

La complexité de cette zoonose, alliant des spécificités virales, des réservoirs et des hôtes amplificateurs avant d'atteindre les chevaux et l'homme souligne la nécessité d’une approche multidisciplinaire et d'un partenariat dynamique fondé sur l'échange réactif d'informations entre les différents systèmes. Le partenariat et la complémentarité des systèmes de surveillance mis en place ont permis de disposer d'éléments pertinents pour la cellule nationale d'aide à la décision des ministères concernés et d'aboutir à un plan concerté de gestion pour différents niveaux de risque.

Références 1. Perra A, Zientara S, Murgue B, Zeller H, Hars J, Mathieu B, Lagneau C, Gloaguen C, Thill E, Durand JP, de

Lamballerie X, Charrel R, Armenagud A, Pradel V, Capek I, Dufour B. La surveillance du virus du West Nile en France en 2001. BEH 2002;33:161-163.

2. Armengaud A. Bilan de la surveillance et de l'investigation des infections humaine à virus West Nile sur l'Inter région Sud en 2003 (publication en cours).

3. Mailles A, Dellamonica P, Zeller H, Durand JP, Zientara S, Goffette R, Gloaguen C, Armengaud A, Schaffner F, Hars J, Chodorge E, Barbat J. Human and equine West Nile virus infections in France, August-September 2003; Eurosurveillance Weekly 7.

4. Hars J, Pradel J, Auge P, Chavernac D, Gerbier G, Roger F, Gregory M, Keck N, Schott P, Zeller H. Programme de surveillance de l’infection de l’avifaune par le virus West Nile en 2003 dans la Petite et la Grande Camargue - Rapport final 2003 ONCFS/DGAl.

5. Quirin R, Salas M, Zientara S, Zeller H, Labie J, Murri S, Lefrançois T, Petitclerc M, Martinez D. West Nile Virus, Guadeloupe. Emerg Inf Dis 2004;4:706-708.

Prévenir les infections périnatales à streptocoques du groupe B : nouveautés et recommandations belges

Perinatale groep B streptokokkeninfecties voorkomen : nieuws en richtlijnen in België

Pierrette MELIN

CHU - Liège

pierrette.melin@chu.ulg.ac.be

Résumé

Samenvatting

Face à l’importance et à la gravité des infections périnatales à streptocoques du groupe B (GBS), depuis dix ans, différentes approches préventives ont été proposées. Le point commun est l’administration intraveineuse d’antibiotiques pendant le travail et l’accouchement aux patientes identifiées «à risque» soit par un dépistage de colonisation maternelle pendant la grossesse, soit par la présence de facteurs de risque définis. En 2002, après quelques années d’implémentation et d’adoption des recommandations éditées par le CDC (Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, USA) en 1996, différentes études ont évalué l’efficacité des alternatives et ont démontré pour différentes raisons, la supériorité du dépistage pendant la grossesse pour l’identification des mères «à risque». C’est pourquoi, en août 2002, le CDC publiait une version révisée des recommandations en proposant un dépistage universel, c'est-à-dire de TOUTES les femmes enceintes. Parallèlement d’autres pays, notamment la France et la Belgique, évaluaient aussi l’efficacité et la faisabilité de différentes stratégies plus ou moins proches de celles du CDC.

Ten overstaan van de omvang en de ernst van perinatale groep B streptokokkeninfecties (GBS) worden nu al tien jaar lang verschillende preventieve middelen voorgesteld. Deze hebben allemaal één zaak gemeen, met name de intraveneuze toediening van antibiotica tijdens de arbeid en de bevalling aan ‘risicopatiënten’, als dusdanig geïdentificeerd in geval van moederkolonisatie tijdens de zwangerschap of wanneer sprake is van bepaalde risicofactoren. In 2002, enkele jaren na de invoering en de toepassing van de richtlijnen van de CDC (Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, USA) in 1996, onderzochten verschillende studies de doeltreffendheid van de alternatieven en toonden zij aan dat de opsporing van de ‘risicomoeders’ tijdens de zwangerschap om verschillende redenen beter is. In augustus 2002 hebben de CDC daarom een gereviseerde versie van hun aanbevelingen uitgegeven. Hierin stellen zij een universele opsporing van ALLE zwangere vrouwen voor. Parallel hiermee onderzochten andere landen, waaronder België en Frankrijk, ook de doeltreffendheid en de haalbaarheid van verschillende strategieën die al dan niet bij die van de CDC aanleunen.

Depuis juillet 2003, les recommandations belges ‘Prevention of Perinatal Group B streptococcal Infections. Guidelines from the Belgium Health Council. (SHC. 721)’ sont disponibles sur le site du CSH : http://www.health.fgov.be/CSHHGR/Francais /Brochures/GBS 2003.pdf

Sinds juli 2003 staan de Belgische richtlijnen, ‘Prevention of Perinatal Group B streptococcal Infections. Guidelines from the Belgium Health Council. (SHC. 721)’, op de site van de HGR : http://www.health.fgov.be/CSHHGR/Nederlands/Brochures/GBS 2003.pdf.

Ces recommandations sont très proches de celles du CDC moyennant quelques adaptations techniques et de prises en charge des nouveau-nés et, qui devraient en améliorer l’efficacité. Ces recommandations belges seront présentées et discutées.

Deze richtlijnen sluiten dicht aan bij die van de CDC, op enkele technische aspecten en de aanpak van borelingen na, wat hun doeltreffendheid nog zou moeten vergroten. De Belgische richtlijnen zullen in deze uiteenzetting worden voorgesteld en besproken.

L’efficacité optimale attendue de ces recommandations est une réduction de 75% des cas d’infection néonatale précoce confirmés par culture. Pour atteindre cet objectif, la communication et une coordination multidisciplinaires sont indispensables entre le service de gynécologie-obstétrique, le laboratoire, le bloc d’accouchement et le service de néonatologie.

De verwachte optimale doeltreffendheid van de richtlijnen houdt een vermindering in van 75% van de vroegtijdige neonatale infecties bevestigd door cultuur. Hiertoe is een multidisciplinaire coördinatie evenals communicatie tussen de dienst gynaecologie-obstetrie, het laboratorium, de verloskamer en de dienst neonatologie noodzakelijk.

Introduction Partout dans les pays industrialisés, les pneumonies, méningites et septicémies à Streptococcus agalactiae ou streptocoque du groupe B (GBS) représentent les infections bactériennes sévères les plus fréquentes chez les nouveau-nés. L’infection précoce se déclare typiquement dans la première semaine de vie et le plus souvent dans les premières 24 heures; ces enfants développent une pneumonie ou une septicémie éventuellement associée à une méningite. Le GBS est transmis au nouveau-né verticalement pendant le travail ou à l’accouchement. Dans la présentation tardive de l’infection (entre 7 et 90 jours de vie), l’enfant présente le plus souvent une bactériémie ou une méningite; en général la transmission du GBS est horizontale. Dans les pays en voie de développement, les GBS ne semblaient pas avoir un rôle essentiel dans l’incidence des infections périnatales, mais récemment plusieurs études rapportent aussi la reconnaissance des GBS comme micro-organisme important dans ce contexte périnatal et obstétrical (Asie, Inde, Afrique, Amérique centrale par exemple). Depuis une bonne décade, on lui reconnaît également un rôle non négligeable dans des infections sévères chez l’adulte : bactériémies, méningites, ostéites, arthrites septiques et infections de la peau et des tissus mous notamment. Dès l’âge de 20 ans ces infections sont rencontrées mais avec une incidence croissant avec l’âge. Chez l’adulte ces infections sont régulièrement associées à d’autres pathologies comme le diabète, un cancer, une neutropénie ou une cirrhose.

Stratégies de prévention et recommandations Face à l’importance et à la gravité des infections périnatales, depuis dix ans on est entré dans l’ère des stratégies de prévention et évaluation d’efficacité de celles-ci. Le point commun des différentes approches préventives proposées et réalistes est l’administration intraveineuse d’antibiotiques pendant le travail et l’accouchement. L’identification des patientes candidates à cette antibioprophylaxie intrapartum était orientée par un dépistage de colonisation maternelle pendant la grossesse ou par la présence de facteurs de risque définis. En 1996, le CDC (Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, USA) proposa deux choix alternatifs pour l’identification des candidates, basés sur la positivité d’un dépistage de colonisation recto-vaginale entre 35-37 semaines de gestation ou sur la présence d’au moins un des facteurs de risque définis. En 2002, après quelques années d’implémentation et d’adoption de ces recommandations, différentes études ont évalué l’efficacité de ces alternatives et ont démontré pour différentes raisons, la supériorité du dépistage pendant la grossesse. C’est pourquoi, en août 2002, le CDC publiait une version révisée des recommandations en proposant un dépistage universel, c'est-à-dire de TOUTES les femmes enceintes. Parallèlement d’autres pays, notamment la France et la Belgique, évaluaient aussi l’efficacité et la faisabilité de différentes stratégies plus ou moins proches de celles du CDC.

En Belgique, différentes études ont été faites et présentées en partie à ce même symposium en novembre 2001. Tous ces travaux ont justifié la création d’un groupe de travail «GBS» pluridisciplinaire au sein du Conseil Supérieur d’Hygiène (CSH) belge. Ce groupe de travail était composé d’obstétriciens, de pédiatres néonatologues et de microbiologistes, appartenant aux deux communautés linguistiques, universitaires ou non. Après plusieurs mois de revue, d’analyse et de critique de la littérature, ainsi que de l’évaluation de faisablilité, un consensus a été atteint pour les différents aspects pluridisciplinaires auxquels réfère notre politique de prévention. Depuis juillet 2003, les recommandations belges «Prevention of Perinatal Group B strepococcal Infections. Guidelines from the Belgium Health Council. (SHC. 721)» sont disponibles sur le site du CSH (http://www.health.fgov.be/CSH_HGR), d’abord dans une version anglaise et depuis peu en français et en néerlandais. Elles sont aisément téléchargeables; une version papier est en cours de préparation. Ces recommandations sont très proches de celles du CDC moyennant quelques adaptations techniques et de prises en charge des nouveau-nés et, qui devraient en améliorer l’efficacité.

Résumé des recommandations belges pour la prévention des infections périnatales à GBS Le résumé des recommandations présenté ci-après concerne la prise en charge de la femme en cours de grossesse et à l’accouchement. L’antibioprophylaxie, les différents aspects particuliers, techniques, méthodologiques, organisationnels et de prise en charge du nouveau-né, sont décrits largement dans le texte complet. Les différents points seront présentés et discutés dans la présentation orale.

- Cultures de dépistage vaginal et rectal de colonisation par GBS à 35-37 semaines de gestation pour TOUTES les femmes enceintes (sauf si la patiente a présenté une bactériurie à GBS pendant la grossesse en cours ou un enfant précédent ayant développé une infection invasive à GBS).

- Une prophylaxie intra-partum EST INDIQUEE pour les femmes ayant : o Un enfant précédent ayant présenté une infection invasive à GBS o Une bactériurie à GBS pendant la grossesse en cours o Une culture positive de dépistage de colonisation par GBS pendant la grossesse en cours (sauf si l’on

procède à un accouchement par césarienne programmée, en l’absence d’un travail ou d’une rupture de la membrane amniotique)

o Un test antigénique de dépistage rapide des GBS positif – s’il est réalisé – en début du travail (sauf si un accouchement par césarienne programmée, en l'absence de travail ou de rupture de la membrane amniotique)

o Un statut GBS inconnu (culture non réalisée, incomplète, résultats inconnus ou test antigénique de dépistage rapide des GBS effectué au moment du travail négatif) ET l’une des caractéristiques suivantes : § Accouchement à < 37 semaines de gestation** § Rupture de la membrane amniotique = 18 heures § Température intra-partum = 38°C***

- Une prophylaxie intra-partum N’EST PAS INDIQUEE pour les femmes ayant : o une culture positive de dépistage de colonisation par GBS lors d’une grossesse précédente (sauf si

une culture était également positive pendant la grossesse en cours) o Un accouchement prévu par césarienne réalisé en l'absence d'un travail ou de la rupture de la

membrane amniotique (quel que soit le statut de la culture maternelle de GBS) o Culture négative de dépistage de colonisation par GBS vaginal et rectal en fin de gestation pendant la

grossesse en cours, indépendamment de la présence de facteurs de risque intra-partum.

* actuellement, un seul test a une sensibilité et une spécificité appropriée : le Strep B OIA (BioStar) ** si le début du travail ou la rupture des membranes amniotiques se produit < 37 semaines de gestation et qu’il existe un risque significatif d’accouchement avant terme (selon les estimations du clinicien), un algorithme suggéré pour la prise en charge de la prophylaxie des GBS est fourni *** si une amniotite est suspectée, une antibiothérapie à large spectre incluant un agent réputé actif contre les GBS devrait remplacer la prophylaxie des GBS

Ces recommandations seront régulièrement revues, adaptées ou complétées selon les nécessités ou informations nouvelles disponibles.

Efficacité attendue de ces recommandations Dans d’autres pays ayant adopté une politique de prévention comparable avec celle recommandée en Belgique, et où une surveillance de l’incidence des infections périnatales est en place, une diminution de 75% des cas peut être observée. Aux Etats-Unis, le taux d’attaque de l’infection précoce à GBS confirmée par culture était il y a dix ans de 1,8 pour mille naissances vivantes, il est maintenant de l’ordre de 0,5 pour mille. En Espagne, un taux d’attaque de 2 à 3 pour mille avant l’adoption d’une politique de prévention est actuellement inférieur à 0,4 cas confirmé pour 1000 naissances vivantes. Par contre, en France, où les recommandations ont volontairement été minimalistes pour le type de dépistage et les techniques utilisées, une évaluation récente, limitée dans les centres hospitaliers de Tours, ne montrent pas l’efficacité attendue; une ré-évaluation de leurs recommandations n’est pas exclue.

En Belgique, les seuls indicateurs indirects actuellement disponibles comme le nombre de souches envoyées au laboratoire de référence des GBS, démontreraient une diminution certaine du nombre de cas d’infection néonatale précoce confirmée par culture (voir rapport annuel laboratoire de référence 2004).

Surveillance microbiologique Distribution des sérotypes des souches de GBS responsables d’infection néonatale

Le sérotype III reste le sérotype majeur impliqué dans les infections invasives : en 2002, 2003 et 2004, il représentait 66 à 90% des souches dans les infections néonatales tardives et 32 à 58% dans les infections néonatales précoces. Dans les infections précoces, viennent ensuite les sérotypes Ia et V suivis des sérotypes Ib et II. Le nombre de souches du sérotype V est en augmentation. Ces distributions sont différentes de celle rencontrée dans les infections sévères de l’adulte, chez lesquels tous les sérotypes, à l’exception du sérotype IV, sont régulièrement isolés.

Profil de sensibilité aux antibiotiques

La pénicilline reste l’antibiotique de choix pour la prophylaxie et le traitement des infections à streptocoque du groupe B.

L’émergence de résistance à l’érythromycine et la caractérisation du phénotype indiquent un risque d’inefficacité lors d’un traitement empirique ou d’une prophylaxie avec l’érythromycine ou la clindamycine actuellement recommandées chez les patients allergiques à la pénicilline. Cette évolution justifie la détermination en routine de la sensibilité à l’érythromycine et à la clindamycine pour les souches cliniquement significatives, en particulier en cas d’échec thérapeutique. Si nécessaire, le phénotype de résistance «MLS» devra être caractérisé par un test de double diffusion par exemple.

Références 1. Prevention of perinatal Group B streptococcal disease : a public health perspective. MMWR 1996;45(RR-7):1-24.

2. CDC. Prevention of perinatal Group B streptococcal disease : Revised guidelines from CDC. MMWR 2002;51(RR-11):1-22.

3. Melin P, Verschraegen G, Mahieu L, Claeys G and De Mol P. «Towards a Belgian concensus for prevention of perinatal group B streptococcal disease». Indian J Med Res May 2004;119 (supll):pp 197-200.

4. Recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène, 2003 (CSH 7721) : Prévention des infections périnatales à streptocoques du groupe B. http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Francais/Brochures/GBS_2003.pdf et http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Nederlands/Brochures/GBS_2003.pdf.

5. Melin P. Streptococcus agalactiae. In Ducoffre G, Surveillance des maladies infectieuses par un réseau de laboratoire de microbiologie 2004 + Tendances épidémiologiques, 2005, Institut Scientifique de Santé publique, section épidémiologie, Belgique.

6. Melin P, Maquet J, Cuns GR, Hayette MP, Christiaens G and De Mol P. «Antimicrobial susceptibilities of recent clinical isolates of group B streptococci (GBS) from Belgium.», 43rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), C2-81, 14-17 septembre 2003;Chicago, USA.

De strijd tegen antimicrobiële resistentie en nosocomiale gebeurtenissen : implementatie van een nieuw Europees initiatief in

België (IBIS-NEWS)

Combat contre la résistance antimicrobienne et les événements nosocomiaux : implémentation d’une nouvelle initiative européenne en

Belgique (IBIS-NEWS) Erik HENDRICKX, Carl SUETENS, C. De Laet

WIV – Brussel

erik.hendrickx@iph.fgov.be & carl.suetens@iph.fgov.be

Samenvatting

Résumé

Het ‘European Antimicrobial Resistance Surveillance System’ (EARSS), bijgestaan door het project ‘Improving Patient Safety in Europe’ (IPSE), heeft een informatiesysteem via internet ontwikkeld met de naam IBIS-NEWS (Internet-based Information System - Nosocomial Event Warning System). Hierdoor kunnen laboratoria en ziekenhuizen in heel Europa snel communiceren over stammen met een onverwachte antimicrobiële resistentie, virulentie of besmettelijkheid en/of ongewone nosocomiale gebeurtenissen.

Le "European Antimicrobial Resistance Surveillance System" (EARSS), assisté par le project "Improving Patient Safety in Europe" (IPSE), a développé un système d’information, appelé IBIS-NEWS (Internet-based Information System - Nosocomial Event Warning System), permettant une communication rapide entre les laboratoires et les hôpitaux à travers l’Europe concernant les souches présentant une résistance antimicrobienne, une virulence ou une transmissibilité inattendue et/ou concernant des événements nosocomiaux inhabituels.

Dit initiatief wordt financieel gesteund door het DG Gezondheid en Consumentenbescherming en zou in de nabije toekomst in alle Europese lidstaten moeten worden geïmplementeerd.

Cette initiative est financièrement supportée par la “DG Santé et Protection des consommateurs” et devrait être implémentée dans tous les Pays-Membres de l’Europe dans un proche avenir.

Het einddoel is de naburige ziekenhuizen en/of landen de gelegenheid bieden om tijdig maatregelen te treffen wanneer de volksgezondheid wordt bedreigd. In deze uiteenzetting zal de software (toegankelijk via www.earss.rivm.nl) worden gedemonstreerd en uitgelegd. In België zal het systeem geleidelijk worden geïmplementeerd.

L’objectif final est de permettre aux hôpitaux voisins et aux pays voisins de prendre à temps des mesures en cas de menaces de santé publique. Pendant cette présentation le logiciel (qui est accessible sur www.earss.rivm.nl) sera présenté et expliqué. Le système sera graduellement implémenté en Belgique.

Tijdens de proeffase in 2006 zal de rapportering worden beperkt tot bepaalde stammen (S. aureus, S. pneumoniae, E. coli, E. faecium, E. faecalis, K. pneumoniae en P. aeruginosa) en nosocomiale gebeurtenissen (ongewone infecties of bepaalde epidemieën). Een groep samengesteld uit vertegenwoordigers van referentielaboratoria, experten in ziekenhuishygiëne en het WIV zal dan het rapporterende laboratorium en/of ziekenhuis helpen bij het bevestigen van de gemelde gebeurtenis en zo nodig ook acties voorstellen. Het systeem zal na zes maanden worden geëvalueerd op basis van de ervaringen in België en andere landen alvorens over de veralgemening ervan op nationaal vlak te beslissen.

Pendant la phase pilote en 2006, le rapportage sera limité à certaines souches (S. aureus, S. pneumoniae, E. coli, E. faecium, E. faecalis, K. pneumoniae et P. aeruginosa) et aux événements nosocomiaux inhabituels (infections inhabituelles ou certaines épidémies). Un groupe composé de représentants des laboratoires de référence, d’experts hospitaliers et de l’ISP va ensuite assister le laboratoire/hôpital rapportant, en confirmant l’événement rapporté et va si nécessaire suggérer des actions à entreprendre. Le système sera évalué après 6 mois, sur base des expériences belges et de celles d’autres pays, avant de décider de la généralisation de cet outil à l’échelle nationale.

Introduction Antimicrobial resistance is a growing threat to public health. The ever-increasing mobility across European borders and the exchange of patients between healthcare systems ensures moreover a rapid geographical spread. It thus becomes important for both clinicians and health authorities to be informed timely of newly emerging antimicrobial resistance threats and unusual nosocomial infections or epidemics.

The system that will be presented here today, called IBIS-NEWS (Internet-based Information System – Nosocomial Event Warning System), has been specifically designed to enable rapid communication between countries, laboratories

and hospitals cross Europe of relevant, accurate and timely high quality information concerning strains with unexpected antimicrobial resistance, virulence or transmissibility and/or unusual nosocomial events. Its implementation is therefore strongly encouraged by the European Union. The system is a collaboration between two DG-Sanco funded surveillance projects: EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) for the IBIS component and HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance, now part of the larger IPSE project) for the NEWS component.

Presentation of the software To report events by means of the IBIS/NEWS system, you need a user name and a password. The username will generally be your laboratory or hospital code. An initial password will be provided to you by mail from your National Representatives (NR) : E. Hendrickx for EARSS and C. Suetens, C. De Laet for IPSE. This password will give access to one or both systems, depending on whether the user is involved in EARSS surveillance, nosocomial infection surveillance through NSIH (National Surveillance of Hospital Infections) or both (which is often the case in Belgium). From the main menu, the user can also access a list of the reported events and complete contact information.

Figure 1 : Entry screen of EARSS-IBIS

The system has been designed in such a way that direct international reporting is not possible. All information within a country goes through national representatives, who will validate the reported information, decide whether the information should be published and who shall be addressed (only to the national or also to the international audience, which accommodates the international EARSS and IPSE networks). Passive access (‘read only’) for local and national public health authorities is also possible in NEWS (after agreement of reporting hospital), not in IBIS.

In Belgium, all reports will automatically be directed to the national representative(s) (see figure), who after advice of the reference laboratory and/or other experts can decide if the information should be released on a national or rather an international scale. In case of the last option, the report will once again be verified by an international roster of experts before broadcasting it on the IBIS/NEWS message list.

Figure 2 : Schematic overview of “to and from” reporting channels

A laboratory or a hospital can thus only see events for which it is authorised. Normally, these should include the national and international postings (status : “visible to national IBIS/NEWS audience” or “visible to all”) as well as your own submissions that still need to be authorised by your National Representative (status : “Submitted to National Representative”).

Information that should reported

The information to be reported in the pilot phase differs between IBIS and NEWS. In IBIS, the list of micro-organisms is limited to the organisms included in EARSS, i.e. S aureus, S. pneumoniae, E. coli, E. faecium, E. faecalis, K. pneumoniae and P. aeruginosa. The data screens (4) include species-specific information on antimicrobial susceptibility, virulence markers and typing.

Figure 3 : Third screen of EARSS-IBIS : resistance patterns and virulence markers

In NEWS, the list of micro-organisms is the same as the one used by HELICS/IPSE, because virtually all nosocomial pathogens may cause an unusual infection or epidemic. A limited list has not yet been agreed on at the EU level. However, in Belgium an expert group decided to limit the events to be reported in NEWS.

EARSS (RIVM-NL) HELICS (IPH-BE)

Lab/Hosp

Lab/Hosp

Lab/Hosp

NR

Nat. Database

?

National Guest

Country A

Reporting Laboratory

Optional Reporting

EU Roster of Experts

1. Unusual infections - Pseudomonas aeruginosa, carbapenemase+ - Acinetobacter baumanii, BLSE + and/or carbapenem-R - GISA – VRSA - S. pneumoniae, cipro/levo/moxi-R - Salmonella enteritidis ESBL+ - Enterobacteriaceae, carbapenemase+ - Community-acquired MRSA (skin, respiratory, bloodstream infection-BSI)

2. Healthcare-associated epidemics - Clostridium difficile - Scabies

3. Other nosocomial events : product alerts

The NEWS system only has 1 screen (Figure 4) and includes type of event (individual infection, individual colonisation, cluster or other). The type of infection should be selected from a standardized list (CDC case definitions) and up to 3 micro-organisms can be reported for 1 infection. In case a cluster or epidemic is reported, the patient-based information concerns the index case.

Figure 4 : NEWS reporting form

Finally, both systems have 2 free text fields to describe the event and to explain why the event is unusual.

Conclusion Routine AMR and NI surveillance systems (EARSS- and HELICS-associated national networks) are designed for long-term follow-up of indicators over periods of 3 months to 1 year. The IBIS/NEWS information system will complement this valuable information with rapid “alerts“ on pathogens with unusual antimicrobial resistance or virulence and on unusual healthcare-associated infections or epidemics. The system should allow countries to respond more rapidly to emerging threats.

Het complexe gegeven van uitbraken van voedselvergiftigingen geïllustreerd door enkele casussen

La complexité des foyers d’intoxications alimentaires illustrée par quelques exemples

Katelijne DIERICK

WIV – Brussel

katelijne.dierick@iph.fgov.be

Samenvatting

Résumé

Het onderzoek naar de oorzaak bij een voedselvergiftiging is een complex gegeven op zich, maar is in België nog ingewikkelder door de opsplitsing van de bevoegdheden tussen de federale overheid, de gewesten en de gemeenschappen. Om de doorstroom van informatie tussen de bevoegde overheden in België te bevorderen werd een ‘Nationaal Platform voedseltoxi-infecties en door voedingsmiddelen overgedragen zoönosen’ opgericht.

La recherche de la cause d’une intoxication alimentaire est complexe en soi et d’autant plus en Belgique, où les compétences sont partagées entre le gouvernement fédéral, les communautés et les régions. Afin d’améliorer la transmission des informations entre les différentes autorités compétentes en Belgique, une ‘Plate-forme nationale pour les toxi-infections alimentaires et les zoonoses transmises par la nourriture’ a été mise en place.

Het opstarten van het onderzoek zal, naargelang de ernst van de symptomen, gebeuren door het federaal voedselagentschap (FAVV) of door de gezondheidsinspectie (GI) : • bij milde symptomen zal de patiënt waarschijnlijk enkel

een telefonische klacht indienen bij het meldpunt van het FAVV;

• bij ernstige klachten wordt de provinciale gezondheidsinspecteur normaal verwittigd door de huisarts of het ziekenhuis in het kader van de wet op de aangifteplichtige ziekten;

• bij grote uitbraken kan het zinvol zijn een epidemiologisch onderzoek uit te voeren om het oorzakelijk voedingsmiddel terug te vinden.

En fonction de l’importance des symptômes, la recherche sera entamée soit par l’Agence fédérale pour la Sécurité de la Chaîne alimentaire (AFSCA), soit par l’Inspection d’Hygiène (IH) : • en cas de légers symptômes, le patient contactera

probablement le point de contact de l’AFSCA pour déposer uniquement une plainte par téléphone;

• en cas de symptômes plus importants, l’inspecteur d’hygiène de la province sera averti par le médecin généraliste ou par l’hôpital dans le cadre de la loi sur les maladies à déclaration obligatoire;

• lors de foyers importants, il peut être utile d’exécuter une recherche épidémiologique afin de retrouver l’aliment incriminé.

Er wordt een overzicht gegeven van de geregistreerde uitbraken van de laatste jaren en het verloop van de enquêtes wordt geïllustreerd met een paar uitgewerkte casestudy’s waaruit duidelijk blijkt dat de laboratoriumonderzoeken op patiënt en voeding en het epidemiologisch onderzoek elkaar perfect aanvullen.

Un aperçu des foyers enregistrés au cours des dernières années sera présenté et le déroulement d’enquêtes sera illustré par quelques études de cas illustrant la complémentarité parfaite entre les recherches en laboratoire au niveau du patient et de l’aliment, et la recherche épidémiologique.

De versnippering van de bevoegdheden maakt ook het verzamelen van de gegevens voor de jaarlijkse rapportering door het WIV aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Europese voedselagentschap (EFSA) ingewikkeld. De gegevens van de peil- en de referentielaboratoria zijn voor deze rapportering dan ook van groot belang.

La fragmentation des compétences complique également la collecte des données à communiquer annuellement par l’ISP à l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et à l’agence européenne pour la sécurité alimentaire (EFSA). Les données des laboratoires vigies et des laboratoires de référence sont aussi d’une grande importance pour ce rapportage.

Inleiding Een voedselvergiftiging is steeds een onprettige ervaring voor wie ermee te maken krijgt. Het komt er dan op aan de oorzaak snel te achterhalen om de patiënten zo goed mogelijk te kunnen verzorgen en de gepaste maatregelen te nemen om meer slachtoffers te voorkomen. Het onderzoek bij een uitbraak van een voedselvergiftiging is een complex gegeven op zich maar is in België nog wat ingewikkelder door de opsplitsing van de bevoegdheden tussen de federale overheid en de gewesten en gemeenschappen. Voeding is nog steeds een federale materie, daar waar infectieziekten persoonsgebonden zijn en dus gemeenschapsbevoegdheid zijn. Daarenboven zijn de regio’s nog apart bevoegd voor zoönosebestrijding. Deze versnippering maakt dat het onderzoek bij een uitbraak en nadien de registratie van de gegevens voor de jaarlijkse rapportering door het WIV aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Europees

voedselagentschap (EFSA) moeizaam verlopen. Bij deze rapportering zijn de gegevens van de peillaboratoria en de referentielaboratoria dan ook van groot belang.

Materiaal en methode Het opstarten van een onderzoek van een voedselvergiftiging zal naargelang de ernst van de symptomen gebeuren door het Federaal Voedselagentschap (FAVV) of door de gezondheidsinspectie (GI). Bij milde symptomen zal de patiënt waarschijnlijk enkel een telefonische klacht indienen bij het meldpunt van het FAVV. Deze klacht wordt onmiddellijk overgemaakt aan de provinciale controle-eenheid (PCE) van het FAVV. Als de klacht ontvankelijk wordt verklaard, dan zal een onderzoek worden opgestart en wordt, volgens de procedure, de provinciale gezondheidsinspecteur verwittigd. Naast de standaardprocedure beschikt het FAVV over een uniform enquêteformulier, ‘voedselvergiftiging’, voor het ganse land, wat een gestandaardiseerde werkwijze bij het onderzoek garandeert.

Bij ernstigere klachten wordt eerst de provinciale gezondheidsinspecteur verwittigd door de huisarts of het ziekenhuis in het kader van de wet op de aangifteplichtige ziekten. Die zegt immers dat een voedselvergiftiging gemeld moet worden vanaf het ogenblik dat er ten minste 2 personen bij betrokken zijn. De gezondheidsinspecteur kan dan de PCE van het FAVV verwittigen om het verdachte voedingsmiddel te laten onderzoeken. Bij grote uitbraken kan het zinvol zijn een epidemiologisch onderzoek uit te voeren om het oorzakelijk voedingsmiddel terug te vinden.

In december 2004 werd, om de doorstroom van informatie tussen de bevoegde overheden te bevorderen, een ‘Nationaal Platform voedseltoxi-infecties en door voedingsmiddelen overgedragen zoönosen’ opgericht in het WIV dat rapporteert aan de Interministeriële Commissie Volksgezondheid.

Deze gegevens worden dan samen met de gegevens van de peil- en de referentielaboratoria gerapporteerd aan de WHO en het EFSA.

Resultaten In tabel 1 wordt het aantal geregistreerde voedselvergiftigingen opgesomd en in tabel 2 het aantal humane stammen van voedselgerelateerde pathogenen.

Tabel 1 : Aantal geregistreerde voedselvergiftigingen in België

Etiologisch agens 1999* 2000* 2001* 2002* 2003 2004 Salmonella 26 13 21 14 63 30 Campylobacter 0 0 1 1 1 3 L. monocytogenes 0 0 2 0 0 1 S. aureus 3 1 3 1 5 2 B. cereus 2 0 1 2 5 1 C. perfringens 0 0 2 2 1 1 E. coli O157 0 0 1 0 0 1 Mariene biotoxines 0 2 3 0 0 0 Andere 0 3 2 5 7 6 Onbekend 9 18 14 58 22 12 Totaal 40 35 49 83 101 57

*1999-2002 : enkel gegevens van het FAVV. Vanaf 2003 gecompileerde gegevens van het FAVV, de Vlaamse Gemeenschap, de Brusselse Gemeenschapscommissie, de peil- en referentielaboratoria

Tabel 2 : Aantal geregistreerde humane gevallen van voedselgerelateerde ziekten in België

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Salmonella 15.774 14.017 11.065 10.065 12.895 10.498 Campylobacter 6514 7473 7356 7354 6556 6716 L. monocytogenes 46 48 57 44 76 89 E. coli O157 33 26 30 26 21 29 Shigella 297 208 240 223 216 187 Yersinia enterocolitica 568 507 375 330 338 326

Bronnen : peillaboratoria en referentielaboratoria

In een paar uitgewerkte casestudy’s wordt aangetoond dat laboratoriumonderzoeken op patiënt en voeding en epidemiologisch onderzoek elkaar perfect aanvullen.

Discussie Jaarlijks worden door ons land een aantal gegevens in verband met uitbraken van voedselvergiftigingen verplicht gerapporteerd aan de WHO en het EFSA. De rapportering gebeurt door het WIV maar de gegevens komen uit verschillende bronnen. België is immers een federale staat, bestaande uit drie gemeenschappen die elk verantwoordelijk zijn voor de controle van infectieuze ziekten, met verschillende aangifteplichtige ziekten (37 in Vlaanderen en 42 in Brussel en Wallonië). In Brussel, waar de Franse en Vlaamse Gemeenschap de verantwoordelijkheid delen, beheert een

Gemeenschapscommissie de controle van infectieuze ziekten. Maar ons land is ook nog verdeeld in drie regio’s die ook verantwoordelijkheden hebben met betrekking tot zoönotische ziekten. De Vlaamse Gemeenschap en Regio hebben hun administraties versmolten tot één. De voeding daarentegen is nog steeds een federale bevoegdheid en wordt gecontroleerd door het FAVV. Het is dus niet verwonderlijk dat het onderzoek en het verzamelen van gegevens bij uitbraken van voedselvergiftigingen niet altijd even vlot verlopen. Een gedeelte van de gegevens komt via een netwerk van peillaboratoria maar deze gegevens zijn weinig gedetailleerd en kunnen daardoor moeilijk gekoppeld worden aan de uitbraakgegevens van de gemeenschappen en/of het FAVV.

Hierbij wordt dan ook een oproep gedaan aan de peil- en referentielaboratoria om bij het doorgeven van een VTI of bij het doorzenden van stammen aan de referentielaboratoria steeds te vermelden of het om een voedselvergiftiging gaat en zoveel mogelijk bijkomende informatie te geven (bv. aantal zieken) aangezien het nadien zeer moeilijk wordt.

Referenties en nuttige informatie 1. Meldpunt FAVV : 0800/13 550.

2. Report on zoonotic agents in Belgium 2003, een uitgave van WIV, CODA en FAVV, www.favv.be.

3. Aerts A en Gilbert V. Epidemiologisch onderzoek van een voedseltoxi-infectie in Brussel IPH/EPI reports N° 2002 – 010 Depotnr. : 2002/2505/17.

4. Dierick K, Van Coillie E, Swiecicka I, Meyfroidt G, Devlieger H, Meulemans A, Hoedemaekers G, Fourie L, Heyndrickx M, Mahillon J. A fatal family outbreak of Bacillus cereus food poisoning resulting from pasta salad : typing and toxigenic profile of the strains. J. Clin. Microbiology 2005;43(8):4277-4279.

Scabiës : diagnose, behandeling en epidemiologie

Gale : diagnostic, traitement et épidémiologie Linda DE RAEVE

AZ-VUB – Brussel

linda.deraeve@az.vub.ac.be

Samenvatting

Résumé

Scabiës is een frequente ectoparasitaire infectie en een significante oorzaak van morbiditeit zowel bij kinderen als in verpleeginstellingen omwille van haar hoge besmettelijkheid. Scabiës manifesteert zich als papels, pustels, gangetjes, noduli en urticariële plaques en papels en gaat meestal gepaard met hevige jeuk.

La gale est une infection ectoparasitaire fréquente et une cause significative de morbidité, tant chez les enfants que dans les institutions de soins, à cause de sa grande contagiosité. La gale se manifeste sous forme de papules, pustules, petits couloirs, nodules, plaques et papules urticariennes et s’accompagne dans la plupart des cas d’importantes démangeaisons.

De diagnose is gebaseerd op de anamnese, het fysisch onderzoek en het aantonen van de mijt, eitjes of scybala bij microscopisch onderzoek. Scabiës kan met topische of orale therapie behandeld worden.

Le diagnostic est basé sur l’anamnèse, la recherche physique et la mise en évidence de mites, petits oeufs ou scybales sous le microscope. La gale peut être traitée par thérapie topique ou orale.

De meest gebruikte topische behandelingen omvatten permetrine 5% crème, crotamiton en benzylbenzoaat. Ivermectine per os is nuttig bij patiënten met ‘Norwegian’ scabiës en bij outbreaks in instellingen, maar dit in combinatie met topische therapie. Belangrijk bij de behandeling is voldoende aandacht te besteden aan educatie, behandeling van alle blootgestelde personen en desinfectie van objecten waarmee de patiënt in contact kwam om scabiësepidemieën te voorkomen. Langdurige surveillance is noodzakelijk om institutionele scabiës uit te roeien.

Les traitements topiques les plus utilisés sont la crème à 5% de perméthrine, le crotamiton et les benzoates benzyliques. L’ivermectine per os est utile pour les patients ayant la gale dite ‘norvégienne’ et en cas d’émergence dans les institutions mais toujours en combinaison avec une thérapie topique. En ce qui concerne le traitement, il est important de porter une attention particulière à l’éducation et au traitement de toutes les personnes exposées ainsi qu’à la désinfection des objets que le patient a manipulés, afin d’éviter une épidémie de gale. Une surveillance prolongée est nécessaire pour l’éradication de la gale dans les institutions.

Epidemiologie Scabiës of schurft wordt veroorzaakt door de schurftmijt Sarcoptes scabiei var. hominis. In het verleden dacht men dat scabiës enkel voorkwam bij mensen die onder slechte hygiënische omstandigheden leefden maar recente epidemieën tonen aan dat scabiës personen aantast van elke sociale klasse en zonder onderscheid van leeftijd, geslacht of hygiënestandaard. Het is wel zo dat toestanden van slechte hygiëne, overbevolking, malnutritie en seksuele promiscuïteit bijdragen tot scabiës. Men schat dat meer dan 300 miljoen mensen drager zijn van deze infestatie. De incidentie van scabiës vertoont cyclische fluctuaties voor dewelke tot nog toe geen verklaring gevonden is. Oorlogen blijken geassocieerd te zijn met een hoge incidentie. Sokoloff bijvoorbeeld, beschrijft hoe de troepen van Napoleon zich massaal krabden ten gevolge van een schurftepidemie. Tijdens WO I werden er per maand ongeveer 3000 gevallen van scabiës gezien in het Hôpital St. Louis in Parijs. Ook tijdens WO II zou de incidentie van scabiës hoog geweest zijn. Tot 1960 verminderde het aantal gevallen om daarna weer te stijgen. Het interval tussen het einde van een epidemie en het begin van een andere bedraagt ongeveer 10 tot 15 jaar. Een mogelijke uitleg is de zogenaamde groepsimmuniteitstheorie die voorstelt dat een epidemie van scabiës een zekere graad van immuniteit doet ontstaan bij een populatie zodat een volgende epidemie pas kan voorkomen bij een volgende susceptibele populatie. Deze cyclische evolutie blijkt reeds gekend van in de Oudheid waar men reeds sprak over de ‘7 year itch’. In de minder ontwikkelde landen is scabiës chronisch endemisch. Zo zijn er bijvoorbeeld dorpen langs de Ucayalirivier in Peru waar elk kind scabiës heeft. De verhoging en de verlaging in incidentie van scabiës is waarschijnlijk vaak te wijten aan de interventie van geneesheren wanneer de prevalentie duidelijke niveaus bereikt : in de Verenigde Staten zal men zo bijvoorbeeld, indien 10% van de kinderen besmet zijn, van een epidemie spreken daar waar in Zuid-Amerika of Afrika alle maatregelen die het endemisch niveau tot 10% zouden verlagen, zouden beschouwd worden als een zeer sterke verbetering.

De ‘itch’ bestaat waarschijnlijk al meer dan 2500 jaar. De eerste behandelingen voor deze jeuk werden reeds op klei in de bibliotheek van koning Assurbanipal van Assyria gevonden. Het is echter pas in de 11e eeuw dat een Arabische dokter de eerste beschrijving van de mijt geeft. Hij beschrijft het als iets wat zich in de huid graaft en daar leeft tot het weggekrabd wordt en zichtbaar wordt als een nauwelijks met het blote oog zichtbaar beestje. De Italiaan Bonomo

beschrijft in 1687 de Sarcoptes Scabiei en de manier waarop men met een naaldje de scabiësmijt kan verwijderen. Hoewel men scabiës actueel groepeert bij de seksueel overdraagbare aandoeningen is scabiës één van de weinige seksueel overdraagbare aandoeningen die ook via niet-seksueel contact worden overgedragen. Meestal wordt de infestatie binnen een familie geïntroduceerd door schoolgaande kinderen. Overdracht gebeurt door nauw persoonlijk contact en de incubatie na besmetting bedraagt 4 à 6 weken.

Morfologie van de scabiësmijt Het volwassen wijfje is ongeveer 0,4 x 0,3 mm groot, wit-grijsachtig van kleur met 4 paar poten. Op de dorsale zijde zijn er borstelharen en stekels. De 2 voorste paar poten eindigen in pedunculi met smalle zuigers. De 2 achterste paar poten eindigen in lange borstelharen of setae. Het wijfje graaft zich in ongeveer dertig minuten een weg door het stratum corneum. De mannelijke mijt achtervolgt het wijfje in de gang, waar de bevruchting plaatsvindt. Het wijfje scheidt een vocht af dat verantwoordelijk is voor het diepere graven in de huid en ze graaft ongeveer 2 à 3 mm per dag verder. Al gravend begint ze haar eieren te leggen. Op een tijd van 4 à 6 weken kan ze een 40-tal eitjes leggen. Deze eitjes ontwikkelen zich in 3 à 4 dagen tot larven en bereiken de maturiteit na 10 à 14 dagen en een nieuwe cyclus herbegint. Omdat deze larven niet in staat zijn diepe gangen te graven en alleen aan de oppervlakte leven zijn vooral de jeugdvormen besmettelijk bij intiem contact. Dat volwassen wijfjes besmettelijk zouden zijn, lijkt minder plausibel gezien hun relatief laag aantal en gezien hun neiging om in de gangetjes te blijven. Overdracht van scabiës vereist nauw persoonlijk contact hoewel de vrouwelijke mijten 2 tot 3 dagen kunnen overleven zonder contact met het menselijk lichaam, bij ongeveer 20°C en een relatief hoge vochtigheidsgraad van 40 tot 80%.

Definitie van scabiës Scabiës is een besmettelijke papulo-pustulo-vesiculeuze en soms korstige jeukende huiduitslag, voornamelijk ter hoogte van de plooien veroorzaakt door het graven en het vrijzetten van toxische of antigenische secreties en excreties van de vrouwelijke schurftmijt Sarcoptes scabiei var. hominis, familie Sarcoptidae, klasse Arachnida.

Klinische kenmerken en diagnose Scabiës begint met een zeer sterk jeukende eruptie. De jeuk, vooral 's nachts, is het eerste en meest voorkomende symptoom. Dit symptoom kan aanwezig zijn alvorens de huidletsels zichtbaar zijn. Blootstelling aan schurft kan meer dan een maand voordien gebeurd zijn zodat men de patiënt zorgvuldig zal moeten ondervragen. De eruptie is polymorf, bestaande uit papels, papulovesikels, pustels, crustae, krabletsels en gangetjes. De pathognomonische letsels bij scabiës zijn de gangetjes die men kan herkennen als licht verheven gekronkelde letsels. Deze gangetjes worden zoals reeds vermeld, gegraven door de wijfjes van de schurftmijt.

Bij oudere kinderen en volwassenen zijn de voorkeurslokalisaties de tussenvingerruimtes, de buigzijden van de polsen, de strekzijden van de ellebogen, de oksels, de gordelstreek, de tepels en de genitaliën, de buik en de buitenzijde van de voeten. Bij kinderen jonger dan 2 jaar is de huiduitslag eerder vesiculeus en komt vooral voor ter hoogte van de nek en het hoofd, de voetzolen en de handpalmen. Karakteristiek voor scabiës is de intense jeuk, vooral 's nachts met een familiaal karakter.

Scabiësnoduli ter hoogte van de genitaliën van de man en ter hoogte van de oksels zijn ook kenmerkend. In chronische gevallen kan de huid verdikt zijn (gelichenifieerd) of kleine 2-4 mm grote granulomateuse noduli vertonen. Hyperpigmentatie te wijten aan chronische irritatie kan aanwezig zijn. Soms kan men na behandeling nog niet-inflammatoire papels zien, huidkleurig en te wijten aan een granulomateuse reactie ten opzichte van de dode resten van mijten of van hun feces.

De geassocieerde bevindingen die men bij het lichamelijk onderzoek kan vinden zijn de volgende : het kind kan vermoeid en geïrriteerd zijn ten gevolge van een tekort aan slaap door de nachtelijke jeuk, hetgeen secundair een weerslag kan hebben op de voeding. Koorts en lymfeklierzwellingen kunnen voorkomen in geval van secundaire infectie. Tekens van veralgemeend erytheem, schiftering of erosies moeten doen denken aan huispraktijken zoals bijvoorbeeld schrobben met waspoeder of sterke zepen. Naast deze primaire letsels zullen secundaire tekens vaak het klinisch beeld wijzigen : eczemateuze veranderingen ten gevolge van de behandeling of secundaire infectie met stafylokokken of streptokokken kan aanwezig zijn, vooral in warme streken waar de hygiëne minder goed is. Een specifieke vorm van scabiës is de ‘Norwegian’ of ‘crusted scabies’. Dit is een hyperkeratotische vorm van scabiës die men aantreft bij immuundeficiënte of mentaal geretardeerde patiënten en zich voordoet als dikke korsten vnl. op de ledematen, de billen en de oren. Deze vorm is enorm besmettelijk daar gemiddeld 2 miljoen mijten aanwezig zijn bij 1 patiënt.

De diagnose wordt gesteld door de typische geschiedenis van jeuk vooral 's nachts met familiaal karakter en de distributie van de huidletsels. Bevestiging van de diagnose kan men krijgen door identificatie van de mijten, de eieren of de feces van de mijten door microscopisch onderzoek van een schraapsel van een scabiësgangetje te maken. Een

andere test is de ‘Burrow Ink Test’ : door inkt op de verdachte letsels te wrijven kan men de karakteristieke gangetjes aantonen vermits de inkt doorheen de opening van de huid het gangetje inloopt.

Immunologische aspecten De epidemiologie van scabiës toont aan dat iedereen de infestatie kan krijgen. Individuele reacties verschillen : bij een eerste besmetting zal men gedurende enkele weken geen tekens van jeuk of erytheem vertonen. De klinische diagnose wordt meestal vastgesteld als sensibilisatie gebeurt. Bij herinfectie daarentegen zal men meestal binnen enkele uren tijd onmiddellijke reacties vertonen zoals erytheemvesikels en oedeem. Deze observaties tonen aan dat de secreties van de mijt en/of de feces zeer antigenisch zijn voor de mens. ‘Norwegian scabies’ treedt vaak op bij patiënten met immunosuppressieve risicofactoren.

De histologie van de huid in geval van scabiës is niet diagnostisch (tenzij men de mijt kan identificeren) en is deze van een acute of chronische allergische dermatitis.

Behandeling Het doel van de behandeling is de mijten te elimineren en de jeuk te doen verdwijnen.

De behandeling bestaat uit het topisch aanbrengen van een scabicide of een orale behandeling met ivermectine.

Benzylbenzoaat 10-25% wordt gebruikt ter behandeling van scabiës en is efficiënt. De concentratie die meestal wordt gebruikt is die van 25% en deze crème wordt gedurende 4 opeenvolgende dagen aangebracht. Bij kinderen verdunt men de crème tot 12,5% of tot 8% bij baby's. Nadelen zijn dat de crème irritatie kan veroorzaken en een onaangename geur heeft. Alternatieve behandelingen zijn een 10% crotamiton lotion of crème of een 5 à 10% zwavelcrème. Deze behandelingen zijn echter minder efficiënt. Bovendien zijn er geen gegevens bekend over de toxiciteit van deze producten. Permetrine is een combinatie van synthetische pyretrine. Permetrine 5% crème is een efficiënte behandeling van scabiës. Uitgebreide toxicologische studies werden verricht : slechts zeer lage gehaltes worden geabsorbeerd en de metabolieten worden snel uitgescheiden. 1 enkele toepassing is effectief na 8 à 14 uur. Permetrine 5% crème is dus een uitstekende behandeling, ook bij jonge kinderen en actueel de standaardbehandeling van scabiës.

Ivermectine is een efficiënt antiparasitair agens dat de chemische transmissie blokkeert tussen de zenuwsynapsen die de GABA-gated kanalen gebruiken. Ivermectine per os is nuttig bij de behandeling van ‘Norwegian scabies’, maar moet geassocieerd worden aan een topische behandeling. Ivermectine is waarschijnlijk ook nuttig bij institutionele epidemieën.

Algemene raadgevingen Bij de behandeling van scabiës is het cruciaal om steeds alle mensen uit de nabije omgeving terzelfdertijd te behandelen om herbesmetting te vermijden. De behandeling moet volgens een rigoureus schema gevolgd worden : de scabiciden moeten op de gehele huid aangebracht worden, te beginnen vanaf de hals tot aan de tenen, met inbegrip van tussenvingerruimten en voetzolen. Men vermijdt te warme baden omdat dit de penetratie van de producten verhoogt. De scabiësmijt tast het hoofd van volwassenen niet aan, doch bij kinderen moeten ook hoofd en hals behandeld worden. In geval van resistente gevallen moet men zoeken naar mijten onder de nagels en ook deze zones actief behandelen. Ook moet men bedacht zijn op mijten onder ringen, uurwerkbandjes, enzovoort. Retroauriculaire zones en de navel zijn ook resistente plaatsen.

Tevens moeten klederen en bedlinnen in warm water gewassen worden en gedroogd in een droogtrommel op hoge temperatuur. Kinderen mogen niet naar school gaan tot na het beëindigen van de behandeling. Men moet ook uitleggen dat zelfs na een succesvolle behandeling de jeuk tot 10 dagen later kan blijven bestaan. Pas als men al deze raadgevingen goed navolgt, zal men een epidemie kunnen uitroeien.

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D/2005/2505/31