Diagnose en behandeling van hartfalen in 2005

Practische aspecten

UNIVERSITEIT GENT

Johan De SutterCardiologie UZ Gent

Deel 1

Diagnostiek van hartfalen

Casus 1, vrouw 69 jaar

• Voorgeschiedenis– 2001 myocardinfarct waarvoor primaire

PTCA, sedertdien op ACE-inhibitor en statine

• Huidige klachten– Sneller moe– Kortademig bij het boodschappen doen

Casus 2, vrouw 68 jaar

• Voorgeschiedenis– Mild COPD– Arteriele hypertensie waarvoor calcium antagonist– Artrose beide knieën waarvoor behandeling met

Brufen

• Huidige klachten– Hartkloppingen bij inspanning– Dicrete oedemen thv beide voeten

Casus 2, vrouw 70 jaar

• Voorgeschiedenis– Diabetes type 2 sedert 5 jaar– Obesitas (BMI 30 kg/m²)

• Huidige klachten– Kortademig bij trappen opgaan en

zwaarder huishoudelijk werk

Definitie van chronisch hartfalen(aan 1 en 2 moet altijd voldaan zijn)

ESC guidelines, Eur Heart J 2005

1. Symptomen van hartfalen (in rust of tijdens inspanning)

en2. Objectief bewijs van cardiale dysfunctie in rust (bij voorkeur adhv echocardiografie)

en3. Klinische respons of behandeling gericht op hartfalen (bv diuretica of nitraten)

Bealngrijkste risicofactoren voor hartfalen

man vrouw

Hypertensie 2.1 3.4

Linkerventrikel 2.2 2.9Hypertrofie

Myocardinfarct 6.3 6.0

Diabetes 1.8 3.7

Levy et al, Framingham Study, NEJM 1996

Systolic heart failure

Jessup et al, NEJM 2003;348:2007-2018

Diastolic heart failure

Jessup et al, NEJM 2003;348:2007-2018

Diastolic heart failure

Characteristics of heart failure patientsEuroHeart Failure Survey 2004

preserved LVEF Depressed LVEF (n=3158) (n=3658)

LVEF (%) 56 33*Age 71 67*Women (%) 55 29*Women > 70 y (%) 35 17*Hypertension (%) 59 50*Diabetes (%) 26 28Ischemic HD (%) 59 69*Chronic AF (%) 25 23*

Admission - internal medicine (%) 42 32* - cardiology (%) 51 63*

* : p<0.01

COPD and heart failure

450 patients with « COPD »

20%

COPD - HF +

80%

COPD +

20%

COPD +HF +

60%

COPD +HF -

40% undetectedand untreated HF

mainly preservedLVEF !

Decreasing One-Year Mortality From Heart Failure in Sweden: Data From the

Swedish Hospital Discharge Registry - 1988 to 2000

One - Year Mortality % (n=140,087)

Age Cohort 1988 2000 % decrease

55-64 30 14 5365-74 36 20 4475-84 46 31 33

Conclusion: “…The improvement coincides with the establishment of ACE-inhibitors and beta- blockers as beneficial pharmacological therapies....… in non-study populations”

Hartfalen: morbiditeit en kosten

• 50% van HF patienten hebben 3 of meer co-morbiditeiten1

• HF patienten nemen gemiddeld 6 medicaties1

• Hospitalisaties– Voornaamste oorzaak van hospitalisaties bij 65-plussers– 1/3 wordt binnen de 6 maanden heropgenomen

• Kosten– Europa: 2% van het totale gezondheidszorg budget2

– Deel van het HF budget voor hospitalizaties: 60-70%2

– Meer dan de helft van de heropnames zijn te vermijden3,4

11 English M and Mastream M. English M and Mastream M. Crit Care NurseCrit Care Nurse 1995;18:1-6. 1995;18:1-6. 22 Sharpe N. Heart failure management, Martin Dunitz Ltd 2000Sharpe N. Heart failure management, Martin Dunitz Ltd 20003 3 Vinson et al. J of the American Geriatric Society 1990;38:1290-5 Vinson et al. J of the American Geriatric Society 1990;38:1290-5 44 Michalsen et al. Heart 1998;80:437-41 Michalsen et al. Heart 1998;80:437-41

Hartfalen : Symptomen

•Kortademigheid

•Moeheid,

•Verminderde inspanningstolerantie

•Vochtopstapeling : perifere oedemen (enkels, presacraal), lever, longen, opgezette halsvenen

•Nachtelijke hoest, Paroxysmale nachtelijke dyspneu

•Hartkloppingen

•Vermagering, cachexie

Hartfalen : Symptomen en kliniek

Symptomen- Sensitief . Dyspneu . Moeheid . Oedemen- Specifiek . Orthopneu . PND

Kliniek- Sensitief . Tachycardie . Crepitaties . Perifere oedemen- Specifiek . V. jug. Opzetting . Gallopritme

Hartfalen : NYHA-indeling

• NYHA 1 : Geen beperking, geen hinder in dagelijks leven

• NYHA 2 : Milde beperking inspanningscapaciteit. Geen hinder in rust, maar moeheid, hartkloppingen of dyspnoe bij inspanning

• NYHA 3 : Sterke beperking inspanningscapaciteit Klachten bij geringe inspanning

• NYHA 4 : Klachten in rust en toename bij de minste inspanning

Hartfalen : Aanvullende onderzoeken

•Labo (anemie, nierfunctie, electrolieten, leverstuwing, SK-testen) ! hypo Na+ en nierfalen

•ECG (opsporen AMI, ritmestoornissen (VKF), LVH,…)

(LV dysfunctie zelden bij een normaal ECG)

•RX thorax (cardiomegalie CTI>50%, upper lobe

diversion, interscissuraal vocht, Kerley-B, pleuravocht)

•BNP (?)

ECG / RX thorax

• Electrocardiogram - 12 afl. ECG is

zelden normaal bij patiënten met HF - Voorwand infarct en LBBB zijn predictief voor een gedaalde LVEF

• RX thorax - zinvol bij de oppuntstelling

- Toegenomen CTI (kan afwezig zijn bij acuut

of diastolisch HF)

- Evaluatie van LV vullingsdrukken (niet betrouwbaar bij de individuele patiënt)

Echocardiografie, gouden standaard

•Diagnostische waarde : - kwalitatieve evaluatie LV functie - kwantitatieve evaluatie LV functie - evaluatie remodelling van het LV - opsporen secundaire M-klep regurgitatie - evaluatie diastolische functie - opsporen morfologische afwijkingen (klep,…)

•Prognostische waarde (remodelling, secundaire MR)

•Follow-up waarde (respons op behandeling)

•Open access >< geïntegreerde echo cor

Echocardiography and diagnosis of heart failure

Congestive heart failure ?

No Yes

Systolic HF Diastolic HF

Ischemic HDValvular HD….

HypertensionDiabetes….

Acute Deterioratie bij CHF : Waarom ?

• Cardiale factoren : - atriale fibrillatie - brady- of tachyaritmieen - M- en/of T-klep regurgitatie - ischemie - ongecontroleerd

hypertensie - longembool - AV-fistel

• Patiënt gebonden factoren :

- non compliance - ethylgebruik

• Niet cardiale factoren :

- gebruik van farmaca - infectie - anemie - ongecontroleerde diabetes - obesitas - COPD - nierinsufficientie - schildklierlijden - zwangerschap - Vit B1 deficientie (beri-beri)

- hitte en koude

Medicatie die te vermijden is of slechts met voorzichtigheid te

gebruiken

• NSAID en COXIBS• Klasse I antiarrhytmica• Calcium antagonisten • Tricyclische antidepressiva• Lithium• Corticosteroiden

Deel 2De behandeling van hartfalen

Behandeling HF : Preventie (1)

• Primaire preventie coronaire atheromatose (dieet, lichaamsbeweging, rookstop,

hypercholesterolemie…)

• Accurate diagnose en behandeling van diabetes en hypertensie

• Behandeling van ischemisch hartlijden met vooral vroegtijdige aanpak van het acuut myocardinfarct

• Correcte aanpak kleplijden en congenitale afwijkingen

• Behandeling van uitlokkende factoren (ethyl, thyroied,…)

• Moduleren van progressie (asymptomatisch => CHF)

• ...

De behandeling van hypertensie heeft een dramatisch effect op de incidentie van

hartfalen

Studie N leeftijd BD BD red proc abs (mmHg) (mmHg) RR RR

STOP 1627 76 195/102 22/10 51% 2.4%

SHEP 4736 72 171/77 12/4 53% 2.3%

Syst-EUR 4695 70 174/86 10/5 29% 2.5%

Behandeling HF : Algemeen (2)

• Regelmatige gewichtscontrole (! >2kg in 1-3d), vermagering• Zoutbeperking (<3g/d), vochtinname (< 1,5 l/d) indien NYHA III-IV ! Cave zoutsubstituten (K+ rijk) <=> ACEI• Preventie

– Nicotine stop– Ethyl stop (of beperking)– Mijden van obesitas (BMI >30 kg/m²)

• Griep-en pneumococcen vaccinatie (niet bewezen bij CHF)• Seksuele activiteit

– PDE-5 inhibitoren niet aangewezen bij gevorderd hartfalen of nitraten inname

– Contraceptie counceling (NYHA III-IV) : pil vs IUD (!kunstklep, antico)

• Rust en beweging– Rust enkel bij acuut hartfalen of gedecompenseerd hartfalen– Dagelijkse activiteiten stimuleren die geen symptomen induceren– Trainingsprogramma voor hartfalen aanbevelen voor NYHA II-III– Mijden sociale isolatie, zo nodig werkaanpassing

Medical therapy in heart failure 2005

NYHA For survival/morbidity For symptoms

I ACE/ARB, BBL post MI reduce/stop diuretics

II ACE/ARB, BBL diuretics if fluidAnti-aldosterone post MI retention

III ACE/ARB, BBL + diureticsAnti-aldosterone + digitalis

IV ACE/ARB, BBL + diureticsAnti-aldosterone + digitalis

(+inotropic support)

Effecten van medicatie op 1 jaars mortaliteit bij mild tot matig hartfalen

0

2

46

8

10

1214

16

18

20 SOLVD-T1991

CIBIS-21999

CHARM ADDED2003

ACE + BBL + ARBDigoxineDiuretica

Effecten van medicatie op 1 jaars mortaliteit bij ernstig hartfalen

0

5

10

15

20

25

30

35RALES1999

COPERNICUS2002

CARE-HF2005

+ Ald + BBL + CRTDigoxineDiureticaACE

Waar staan we in 2005 ?

Effect van een 3-voudige behandeling met een ACE inhibitor, beta-blocker and aldosterone antagonist. Based on SOLVD, MERIT and EPHESUS (for NYHA II) and CONSENSUS, COPERNICUS and RALES (for NYHA III/IV).

Cleland, Eur J Heart Fail, 2003

One-Year Mortality After Admission for First Hospitalization for Heart Failure in

1988-2000

60

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

45-5455-6465-7475-84

%

Men Women50

40

30

20

10

0

Swedberg et al. ACC 2003

CHF : ACE inhibitoren (1)

•Nut : - Eerstelijnsbehandeling bij gedaalde LV functie (EF < 40-45%) (A), met reductie mortaliteit, minder symptomen en betere inspanningstolerantie - Titratie tot target dosis in gecontroleerde studies (A), of titratie ngl symptomen (C)

CHF : ACE inhibitoren (4)

•Dosis :

! onderdosering

•Controle nierfunctie en electrolieten : - vooraf, na 1-2 weken, 3m, en om de 6m - bij dosisverandering - meer frequent bij nierfalen (crea > 2.5 mg/dl), ondervulling, RR < 90 mmHg of

electrolietstoornissen

startdosis onderhoud

captopril 6,25 mg 3x/ d 25-50 mg 3x/ d

enalapril 2,5 mg/ d 10-20 mg 2x/ d

Lisinopril Ramipril Trandolapril

2,5 mg/ d 1.25-2.5 mg/ d 1 mg/ d

20 mg/ d 2.5-5 mg/ d 4 mg/ d

Aanbevelingen bij het starten van ACEI of ARB bij patienten met

hartfalen

• Controleer noodzaak en dosis diuretica en vasodilatoren bij het opstarten

• Vermijdt te overdreven diurese voor de start; ev dosis reductie of stop diuretica voor 24 uur

• Start met lage dosis en dosis opdrijven naar streefdosis

• Als nierfunctie significant achteruitgaat: stop ACEI

• Vermijdt K+ sparende diuretica bij het starten• Vermijdt NSAID en COXIBS

Betablokkers, “a paradox in CHF”

•Nut : ( MDC,CIBIS I,CIBIS II,US cardelilol, MERIT-HF, CAPRICORN,COMET,BEST, SENIOR,…) :

~ bisoprolol, metoprolol, carvedilol, nebivolol

~ bucindolol

- gunstig effect op mortaliteit bij mild tot ernstig hartfalen (NYHA II-IV) met/zonder ischemie on top of diuretica en ACEI (A) - gunstig effect op mortaliteit bij LV dysfunctie post AMI met/zonder hartfalen on top of ACEI (B) - reductie hospitalisatie (A) - verbetering symptomen (A) - wisselend effect op inspanningstolerantie

CHF : Betablokkers (2)

•Werking : - blokkeert activatie sympatisch systeem (remodeling)

( volume,vasoconstrictie,Na retentie,aritmieen,apoptose)

- -receptor upregulatie (LV functie)

- effect of RAAS systeem - antiaritmisch en anti-ischemisch effect

CHF : Betablokkers (3)

• Opstartschema :

- bij patient reeds behandeld met ACEI - stabiele patient zonder inotropica of ernstige vochtretentie

- contraindicaties :- COPD, ernstig longlijden- symptomatische bradycardie of hypotensie

- Progressief opstartschema met verdubbeling dosis om de 1 - 2 weken - Cave - toename hartfalen - hypotensie - bradycardie - Bij inotropica nood en reeds op BBL, bij voorkeur PDE-inhibitoren (enoximone) of levosimendan

Beta-blockers in heart failure

Beta-Blocker First dose Increments Target Titration(mg) (mg/dag) (mg/dag) period

Bisoprolol 1.25 2.5, 3.75, 5, 10 week-months(Emconcor) 7.5, 10(Isoten)

Metoprolol 12.5/25 25, 50, 100, 200 week-monthsSuccinate CR 200(Selozok)

Carvedilol 3.125 6.26, 12.5, 50 week-months (Kredex) 25, 50

Nebivolol 1.25 2.5, 5, 10 10 week-months(Nobiten)

Aanpak problemen bij opstarten BBL voor hartfalen

• Bij toename van symptomen– Eerst opdrijven diuretica of ACEI– Tijdelijk reductie dosis BBL zo nodig

• Indien hypotensie– Eerst reductie van de vasodilatoren– Dosis reductie BBL zo nodig

• Indien bradycardie– Reductie/stop bradycardiserende farmaca– Dosis reductie BBL zo nodig, enkel stoppen zo echt

noodzakelijk

RALESRandomized ALdactone Evaluation Study

0.00

0.50

1.00

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

30% risk reduction

Probability of survival

Months

0.60

0.70

0.80

0.90

Spironolactone

Placebo

Pitt et al. NEJM 1999

CHF : Aldosteron Receptor Blokkers (Spironolactone/eplerenone)

(1)• Nut : - Mortaliteit en morbiditeit reductie bij gevorderd hartfalen

(NYHA III-IV) on top of BBL, ACEI en diuretica(RALES)

- Mortaliteit en morbiditeit reductie na AMI met LV systolische dysfunctie en tekenen van hartfalen of diabetes on top of BBL en ACEI

(EPHESUS)

• Werkingsmechanisme - diureticum (?) - anti-aldosterone effect : . secundair hyperaldosteronisme ~ hypovolemie, Ang II, Na+ depletie . “escape” aldosteron secretie onder ACEI

CHF : Aldosteron Receptor Blokkers (Spironolactone/eplerenone) (2)

• Toepassing :

- NYHA III-IV ondanks ACEI/diuretica of met recent AMI met LV systolische dysfunctie en tekenen van hartfalen of diabetes

- serum K+ < 5 mmol/l en creatinine < 2.5 mg/dl (niet effectief als GFR<30 ml/min of Creat > 2.5 mg/dl) - start lage dosis spironolactone 12.5- 25 mg/d of eplerenone

25 mg/d - controleer K+ en Creatinine na 4-6 dagen - zo serum K+ > 5.5 mmol/l: STOP

- zo K+ 5- 5.5 mmol/l: dosis halveren - Als na 1 maand symptomen blijven met normaal K+, dan

dosis verhogen tot 50 mg/d met controle K+/creatinine na 1 week

- Gynaecomastie bij 10% (cave associatie digitalis, alternatief eplerenone (?))

CHF : AT1 receptor antagonisten

•Actueel consensus bij CHF : - ACE inhibitoren blijven 1e keuze therapie - Optimaliseren van ACEI dosis - ARB vormen alternatief bij ACEI intolerantie - Nierfunctie monitoring even belangrijk als

bij gebruik van ACEI - Associatie ACEI+ARB ~ reductie mortaliteit

+ morbiditeit in VAL-Heft en CHARM

Candesartan cilexetil 4-32 mg/dValsartan 80-320 mg/d(Losartan) (50-100 mg/d)

HF : Diuretica

•Nut : - symptoomcontrole

- overvulling en oedemen (A), - verbeterde

inspanningstolerantie (B) - synergisme met ACEI (C)

- perifeer respons ACEI stijgt - reductie toxiciteit diuretica

HF : Diuretica

•Beperkingen : - geen invloed op mortaliteit

- Na+ - K+, Mg 2+ (15-60%, plotse dood ?) - inductie RAAS (cave gebruik diuretica zonder tekenen van overvulling)

- UZ - nierfalen - ototoxiciteit, hypotensie, ….

HF : Diuretica

Zout restrictie is essentieel !!!

Het netto zoutverlies bij een patient dieniet op een zoutarm dieet staat is nultgv compensatoire zoutresorptie 6 uurna toediening

CHF : Thiazide diuretica

• mild hartfalen• meestal onvoldoende als single therapie bij

gevorderd hartfalen• minder krachtig (fractionele Na+ excretie 5-10%)

• niet effectief als GFR < 30 ml/min• dosis dihydrochlorothiazide ifv klaring :

– > 50 ml/min: 25-50 mg/d– 20-50 ml/dag: 50-100 mg/d– (< 20 ml/d: 100-200 mg)

CHF : Lis diuretica

• synergistisch met thiaziden• ernstig hartfalen• krachtiger (fractionele Na+ excretie 25%)

• effectief bij nierinsufficientie (GFR 5ml/min)

• Dosis– Normale maximale dosis

• Furosemide 40 mg/d of bumetamide 1 mg/d• Maximale diurese eerste 6 uur na toediening

gevolgd door 18 uur zout retentie

CHF : Lis diuretica

• Dosis kan hoger zijn bij hartfalen– tgv verminderde nierdoorbloeding

• Bij matige nierinsufficientie: dosis x 2• Bij ernstige nierinsufficientie: dosis x 3 – x 4

– Tgv verhoogde distale reabsorptie

• Maximale dosis bij hartfalen• Furosemide 40-80 mg/d (250 mg/d bij

nierinsuff)• Bumetamide 2-5 mg/d (10 mg/d bij nierinsuff)

CHF : K+ sparende diuretica(triamterene, amiloride)

• Minder krachtig• Enkel gebruiken bij persisteren hypo K+ ondanks

ACEI of, bij ernstig hartfalen, ondanks ACEI+ARA (K+ supplementen zijn minder effectief bij

persisterende hypoK+) (Thiazides zijn niet effectief als GFR <30ml/min

(creat > 2,5 mg/dl) tenzij in associatie met lisdiureticum)

• Starten– 1 week lage dosis– Controle creatinine en K+ na 5-7 dagen– Dosis opdrijven mits controle creatinine en K+ na 5-7 dagen

CHF : Diuretica Dosage

startdosis (mg) max. dagdosis (mg) Majeure bijwerkingen

Lisdiuretica

furosemide 20 - 40 250 - 500 hypoK+, hypoMg2+, hypoNa+

bumetamide 0.5 - 1.0 5 - 10 hyperUZ, glucose intolerantie torasemide 5 - 10 100 - 200 Z / B stoornissen

Thiasiden

hydrochlorothiazide 25 50 - 75 hypoK+, hypoMg2+, hypoNa+

metolazone 2.5 10 hyperUZ, glucose intolerantie indapamide 2.5 2.5 Z / B stoornissen

K+ sparende diuretica + ACEI - ACEI + ACEI - ACEI

amiloride 2.5 5 20 40 hyperK+, rash

triamterene 25 50 100 200 hyperK+

spironolactone 25 50 50 100 - 200 hyperK+, gynaecomastie

Steady state na opstarten: ± 3 weken, dan controle electrolieten

CHF : Diuretica Resistentie (I)

• Controleer ZOUT RESTRICTIE

• Dosis verhogen van lisdiuretica

– ev bepaling effectieve dosis adhv meeting van urineproductie eerste 6 uur na toediening

• Omschakelen furosemide naar bumetanide (minder interferentie darmresorptie)

• Dosis spreiden over 24 u

– PO: 2 maal tot 3 maal daags

– IV: continu infuus (vb. Furosemide 250mg 1 co/d => 120mg 2x/d of 250mg IV over

24)

• Associatie thiazide (of K+ sparend diureticum)

CHF : Diuretica Resistentie (II)

•Controleer NSAID / COX GFR, urine productie, NA en K excretie

•Controleer ASPIRINE (?)– Eventueel te stoppen (cfr WASH en WATCH trial)

•Indien lage bloeddruk :– Uitsluiten van “over-diuresis”

– Stoppen vasodilatoren (ACE/ARB als laatste)

•Evaluatie onderliggend nierlijden :– Uni of bilaterale renalis stenose bij 30%, doch

behandeling ? (cfr ASTRAAL study)

Effect of digoxine on mortality and morbidity in patients with heart failure

p<0.001

DIG investigators, NEJM 1997;336:525-33

CHF : Digitalis (1)

• Nut :- CHF en atriale fibrillatie met snel ventriculaire respons

- CHF, systolische dysfunctie en sinusritme: - reductie hospitalisaties- verbetering symptomen en

inspanningstolerantie- geen reductie mortaliteit

• Werking: - positief inotroop (Na+/K+ ATPase inhibitie) - reductie activatie van sympatisch systeem en RAAS (baroreflex restitutie)

CHF : Digitalis (2)

•Contra indicaties : - bradycardie, 2e en 3e gr AV-blok, SSS, carotis sinus overgevoeligheid - WPW syndroom - Hypertrofische cardiomyopathie - hypo K+ en hyper Ca 2+

•Dosis : - geen opladingsdosis in onderhoudstherapie - 0,25-0,375 mg/d bij normaal serumcreatinine - 0,0625-0,125 bij bejaarden - dosisaanpassing ~ CrCl (DigoxineCl = CrCl), controle

K+

CHF : Digitalis (2)

• Spiegels : bejaarden, vermoeden overdosis, amiodarone, quinidine, verapamil, erythromycine, tetracyclines, onvoldoende HR-controle bij AF, thyroied functie

• Effectiviteit/Toxiciteit curve :

serum digoxine (ng/ml)

• Spiegelcontrole na +7-10 d en +11u na inname, na 20 min rust (spiegel daalt bij inspanning)

Effectiviteit

Toxiciteit

0 2,521,510,5

Vasodilatoren en anti-thrombotica

• Vasodilatoren– Geen directe rol– Nitraten: kunnen helpen bij dyspnoe of angor klachten– Calcium antagonisten: kunenn helpen bij dyspnoe of

hypertensie (enkel felodipine of amlodipine)

• Anti-thrombotica– PO antico bij AF, doorgemaakt CVA of mobiele

trombus– Na doorgemaakt AMI aspirine of PO antico als

secundaire profylaxis– Aspirine te vermijden bij herhaaldelijke opnames voor

hartfalen

Medical therapy in heart failure 2005

NYHA For survival/morbidity For symptoms

I ACE/ARB, BBL post MI reduce/stop diuretics

II ACE/ARB, BBL diuretics if fluidAnti-aldosterone post MI retention

III ACE/ARB, BBL + diureticsAnti-aldosterone + digitalis

IV ACE/ARB, BBL + diureticsAnti-aldosterone + digitalis

(+inotropic support)