Proctologie

Diagnose en behandeling

F. Logeman, Beatrixziekenhuis Gorinchem

Studiereis Gorinchem goes Edinburgh

November 2017

Anatomie

Aandoeningen • Hemorroiden

• Getromboseerde randvene

• Slijmvliesprolaps

• Skintags

• Fissura ani

• Fistels

• Rectumprolaps

• (Incontinentie)

• (Maligniteit)

Symptomatologie

• Bloedverlies (helderrood) >90%

• Anale pijn (forse prolabering, fissura)

• Prolaps (in en buiten het anale kanaal,

trombosering en necrose mogelijk)

• Perianale jeuk (meestal door

mucusafscheiding)

DD anaal bloedverlies

• Hemorroiden

• Fissura ani

• Fistels

• Rectumcarcinoom

• Anuscarcinoom

• Rectumpoliepen

• Proctitis

• Colitis

• Crohn

• Solitair rectumulcus

• Rectaal trauma

DD anale pijn

• Fissura ani

• Hemorroiden

• Fistels

• Abces

• Cryptitis

• Condylomata

• Proctalgia fugax

• Coccygodenie

• Trombose randvene

• Skintags

DD prolaps

• Slijmvliesprolaps

• Hemorroiden

• Rectumprolaps

• Anale fibromen

• Condylomata

• Rectumpoliepen

• Skintags

DD perianale jeuk • Slijmvlies prolaps

• Hemorroiden

• Fistels

• Eczeem

• Condylomata

• Mucus producerende rectumpoliepen

• Verlittekening anale kanaal

• Keyhole defect

• Skintags

Diagnostiek

• Anamnese

–Bloedverlies

–Pijn anaal

–Prolaps

–Jeuk

–Defecatie

• Inspectie perianale regio in rust en

tijdens persen

Diagnostiek

• Rectaal toucher (niet getromboseerde

hemorroïden zijn niet palpabel)

• PROCTOSCOPIE

• Sigmoidoscopie/colonoscopie (>50 jaar en

bloedverlies en <50 jaar bloedverlies en

positieve familieanamnese)

Hemorroiden

• Veel anale klachten worden ten onrechte

geweten aan hemorroïden.

• Pas als er zeker sprake is van

hemorroïden, kunnen deze worden

behandeld.

Definitie

• Hemorroïden zijn symptomatisch

geworden uitzakkingen van het normaal in

de anus aanwezige weefsel bestaande uit

de plexus haemorrhoidalis en elastisch

steunweefsel en bedekt met anaal

slijmvlies of overgangsepitheel

Definitie

• Geen hemorroïden zijn:

–Gestuwde/getromboseerde peri-anale

randvene

–Skintags

–Slijmvliesprolaps

–Hypertrofische papil

–Anaal fibroom

–Anaal poliep

Classificatie

• Graad I: hemorroïden die bij persen niet

prolaberen (alleen endoscopisch

zichtbaar)

• Graad II: hemorroïden die bij persen

prolaberen en spontaan reponeren

Classificatie

• Graad III: hemorroïden die spontaan of

tijdens persen prolaberen en gereponeerd

moeten worden

• Graad IV: continue geprolabeerde

hemorroïden (evt. met strangulatie)

Pathofysiologie hemorroïden

• Chronisch persen of persen zonder

aandrang of diarree

• Overrekking hemorroïdaal steunweefsel

• Hoge spincterspanning (verhinderd

retractie van geprolabeerd weefsel)

• Stuwing en oedeemvorming

• Bloeding (kwetsbaar bedekkend

slijmvlies)

Therapie conservatief

• Adviezen t.a.v. voeding

• Adviezen t.a.v. defecatie

• Topicale zalven/crèmes (kortdurend lidocaine zalf evt. corticosteroiden)

• Barron-ligaturen (alternatieven: sclerosering, infraroodcoagulatie)

• Graad IV en strangulatie: ISDN/hete zitbaden/pijnstilling (acute hemorroïdectomie)

Therapie operatief

• Hemorroïdectomie (nauwelijks meer

geïndiceerd, eventueel bij recidieven, of

bij/status na gestranguleerde

hemorroïden)

• PPH (Longo techniek)

Resultaten

• Dieet en defecatie adviezen genezen hemorroïden niet, maar helpen bij preventie

• Topicale zalven geven veel kans op contact allergie

• Lange termijn resultaten van Barron-ligaturen laten recidieven zien tot 50%, maar herhaling van behandeling is echter goed mogelijk

Resultaten

• Hemorroïdectomie kan leiden tot soiling

(10%) en incontinentie (2%). Resultaat ten

opzichte van hemorroïden goed

• PPH goede resultaten. Lastige procedure

Hemorroidectomie

De Longo

Getromboseerde randvene

Pathofysiologie

stuwing/trombosering randvene

• Veneuze hypertensie

–Zwangerschap

–Veelvuldig en langdurig persen

–Chronische Vasalva manoeuvre

(hoesten)

–Versnelde defecatie (diarree)

Therapie

• Selflimiting

• Hete zitbaden

• (Bij uitzondering excisie in acute stadium,

beter resultaat dan incisie)

Slijmvliesprolaps

Therapie

• Rubberbandligatie

• PPH

• Excisie (‘hemorroidectomie’)

Skintags

Therapie

• Expectatief

• Excisie

Fissura ani

Therapie

• Diltiazemzalf/ISDN zalf

• Bekken fysiotherapie

• Botox

• (laterale interne sfincterotomie wordt nauwelijks meer gedaan)

Fistula ani

Therapie

• Abces drainage

• Fistulotomie

• Mucosaverschuivingsplastiek

• Ligatie intersfincterische fistel traject (LIFT)

Prolaps

Therapie

• Sljmvliesprolaps

– Rubberbandligatie/PPH/Excisie

• Rectumprolaps

– (lap) rectovaginopexie

– (De Lorme)

– (Altemeier)