Deze dia-presentatie werd door bovenvermelde spreker ter beschikking gesteld van de VVOG-homepagina

De auteur behoudt zijn volle auteursrechten op deze mededeling Hij is anderzijds zelf verantwoordelijk voor eventuele schending van de copyright-rechten van derden binnen zijn dia-

voorstelling

De VVOG zal deze beelden enkel gebruiken op de homepagina en voor de aanmaak van de cdrom die van iedere studiedag gemaakt wordt

De VVOG zal deze presentatie zelf niet verder ter beschikking stellen van derden.

Deze teksten en/of beelden kunnen onder geen enkel beding gecopieerd worden, ook niet voor persoonlijke doeleinden

Als u deze teksten en/of beelden toch wenst te gebruiken, dient u toelating te vragen aan de auteur die u kunt bereiken op bovenstaande telefoon of emailadres.

Het gebruik of dupliceren van deze teksten en/of beelden (voor een voordracht, publicatie, electronische verspreiding, e.a. )

kan alleen als u de bron vermeldt en

als u de auteur 'voorafgaandelijk' laat weten waar en wanneer u gebruik zult maken van deze data.

Deze teksten en/of beelden kunnen zonder de toestemming van de oorspronkelijke auteur nooit deel uitmaken van een voordracht, publicatie, noch van één of andere commerciële uitgave.

Wanneer u de oorspronkelijke auteur niet kunt bereiken, neemt u contact op met de webmaster

Dr. Luc De Baeneldebaene@unicall.be

+32.(0)475.465440

Dr. Leunen M. AZ-VUB, Brussel

Aanpak bij endometrium hyperplasie Antwerpen 23/10/2003

Aanpak bij endometrium hyperplasie

Dr. Leunen M. AZ-VUB

Inleiding

• Endometriumhyperplasie (EH)= spectrum van veranderingen thv

glandulaire en stromale elementen• Kan een precursor van

endometriumCa (ECa) zijn• Bepalen van KA potentieel van EH

is moeilijk: EH uitsluitend bestudeerd bij symptomatische vrouwen

Geschiedenis

• 1900: Cullen: EH is precursor voor ECa• Gebaseerd op coëxistentie van EH en ECa

• 1949: Hertig & Sommers: 1e classificatie:• cystische / adenomateuze / anaplasie / Ca in situ

• 1985: Kurman, Kaminski & Norris:– Simpele hyperplasie (SH)– Simpele hyperplasie met atypie (SAH)– Complexe hyperplasie (CH)– Complexe hyperplasie met atypie (CAH)

– Atypie = enige factor die onderscheid maakt tss GA letsel en letsel met KA potentieel

Geschiedenis

• 1992: ISGP-classificatie en1994: WHO-classificatie

• Simpele hyperplasie (SH)• Simpele hyperplasie met atypie (SAH)

• Complexe hyperplasie (CH) • Complexe hyperplasie met atypie (CAH)

Toekomst

• Intra- en interobserver variabiliteit• Morfometrie en Moleculaire

veranderingen (MSI en PTEN-expressie)• 1999: Bergeron-European study:

– EH en Endometrioide neoplasie (EN)

• 2000: Mutter:– EH en Endometriale Intraepitheliale

Neoplasie (EIN)

Beleidsopties

• Tot 50 jaar geleden:• “Nicht karzinom - aber besser heraus” Halban

• Nu is deze stelling niet langer hanteerbaar voor alle types EH

• Hysterectomie = standaardbehandeling• Alternatieve behandelingen zijn effectief

in geselecteerde patiënten, vnl als geen atypische hyperplasie (AH) aanwezig is

Progessie van EH naar ECa

Kurman (1985) Baak (1992) Totaal

Totaal

ECa % Totaal

Eca % Totaal

ECa %

SH 93 1 1 8 0 0 101 1 1

SH + a

29 1 3 6 1 17 35 2 6

CH 13 1 8 14 1 7 27 2 7

CH + a

35 10 29 11 5 45 46 15 33

Diagnose

• Conservatieve behandeling indien adequaat representatief endometriumspecimen

• Elke vorm van conservatieve behandeling bij AH houdt een risico in, tenzij endometrium correct onderzocht werd

% invasief ECa bij hysterectomie voor AH

Mecke (1994) 57%

Janicek (1994) 43%

Hunter (1994) 35%

Transvaginale echografie

• Endometriumdikte in midsagittaal vlak• DED = s myometrium tot myometrium• Ev. echogeniciteit, homogeniciteit, …• Histologie moeilijk te voorspellen ifv

DED,gezien de grote variatie in DED (Nl, SH, AH, ECa)

• HST, Tam: dikker endometrium

Transvaginale echografie

• Sterke associatie tss endometrium dikte (DED) bij TVE en endometriale pathologie– Karlsson (1995)

• Alle vrouwen met ECa en 95% van de vrouwen met EH hadden DED 5 mm

– Kufahl (1997)• Idem bij DED 4 mm

– Gull (2003)• Risico ECa bij DED 4 mm: <1% (0.25%)

Endometriumbiopt

• Eerste diagnostische stap in evaluatie symptomatische en asymptomatische patiënten

• Pipelle de Cornier of Novak• Pipelle/Z-sampler:

• Eenvoudig• Minimale pijn• Aanvaardbare sensitiviteit

Endometriumbiopt

• Dilatatie & curettage: • Was gouden standaard• Onvolledige sampling:

» In 60%: minder dan helft endometrium gepreleveerd

» Tot 10%: ECa gemist

• Hysteroscopisch geleide biopsie• Bruikbaar en accuraat• Spilling ? Sugimoto (1975):

– geen tumor implantatie buiten BM na HSC – geen toename intra-abdominale meta’s

Keuze afh van leeftijd en type EH

• Jonge vrouwen met EH zonder atypie: conservatieve

• Peri-postmenopauzale vrouwen met atypie:

hysterectomie

OAC

• Teenager met anovulatoire cycli en metropathia hemorrhagica geassocieerd met SH:

• OAC of progestageen cyclisch

• Reproductieve leeftijd en geen atypie

• OAC

Progestageen

• 1959: Kistner: P veroorzaakt regressie EH

• 1989: Ferenczy: 85 vrouwen met EH

Na regressie Nl

Recurrentie

Atypie -

65 10mg/d MPA – 14d ged 6m + EB/3m

5mg/d – 14d 10mg/d – 14d

Atypie +

20 20mg/d MPA cont ged 6 m

+ EB/3m

10mg/d – 14d

Progestageen

– Resultaten Ferenczy:

• Meeste vrouwen reageren op hormonale behandeling• Deze die niet reageren hebben een significant hoger risico op

ECa en moeten hysterectomie ondergaan

Geen atypie (65) Wel atypie (20)

Persistentie EH

14% 50%

Recurrentie EH

6% 25%

Progressie ECa

0% 25%

Progestageen

• Kans op respons hormonale direct gerelateerd aan afwezigheid van atypie

• Respons op P niet afhankelijk van receptor status

• Zowel ER als PR in hoge concentratie aanwezig in EH

• Studies konden geen relatie aantonen tussen receptor status en respons op P

• Type P is niet belangrijk• Optimale dosis p.o. is niet onderzocht

Hoge dosis progestageen p.o.

• Tolerantie ??? (vaak slecht)• Neveneffecten:

• Gewichtstoename• Oedeem• Hoofdpijn• Tromboflebitis• Ev. hypertensie

Vaginaal natuurlijk gemicroniseerd

progesteron

• Affinito (1994)

– 100 mg natuurlijk progesteron in vaginale crème Dag 10-25 ged 6m

• 90,5% regressie• 1,7% recurrentie na 3m• 6,1% recurrentie na 6m

– 90,5% regressie EH in premenopauzale vrouwen

Danazol

• Danatrol° 400 mg/d ged 3m• Bulleti (1987):

• Regressie EH in 100%

• Mariani (1994): non-atypie EH• 82,8% regressie

(65,8% atrofie, 11,9% secretoir, 4,2% proliferatief endometrium)

• 17% persistentie EH• 8.4% recurrentie na 4m

Danazol-releasing IUD

• Tamaoka (2000)– Effect van D-IUD bij EH– 9 van de 59 vrouwen met adenomyose

hadden EH, waarvan 1 met atypie• EB voor insertie en na verwijderen IUD:

Hyperplasie verdwenen

– Voorkeur voor IUD gezien geen neveneffecten van per oraal Danazol

GnRH-analogen

• Grimbizis (1999): na 6m triptoreline

• Geen atypie: GnRH-analogen geassocieerd met hoge regressie ratio

• Atypie is slechte prognostische factor

Regressie Persistentie Progressie AH

SH (37) 32 (86,7%) 5 (13,5%)

CH (14) 12 (85,7%) 1 (7,1%) 1 (7,1%)

AH (3) 0 2 CH (66.6%)1 CAH (33.3%)

GnRH-analogen + Progestageen

• Perez-Medina (1999): na 5j– 500 mg norethisteronacetaat/week ged 3m– 3,75 mg triptoreline depot/m ged 6m bij

AH

• Effectief alternatief bij AH

Regressie Persistentie

Recurrentie

Progressie

19 pt 16 (84,5%)

1 (5,1%) 1 (5,1%) 1 (5,1%)

Hysteroscopische endometrium ablatie

• Goede resultaten– Cave: EndometriumCa

• Gimpelson (1997)– 6 casussen ontwikkelden ECa na ablatie voor

voorafbestaand EH

• Agostini (2002) – Risico op ECa bij AH na HSC resectie: 5.9%

12-28% bij AH na D&C

Levonorgestrel-releasing IUD

• Effect op endometrium:– Massieve decidualisatie stroma, atrofie

klierbuizen en soms hele functionele laag, toename apoptose

– Down-regulatie ER, PR, PG, oestrogeen- en oestrogeen-progesteron geïnduceerde groeifactoren

– Stimulatie van synthese insulin-like growth factor-binding protein-1

Levonorgestel-releasing IUD

• Perino (1987): – LNG-Nova-T-IUD 3 µg/d ged 5j– 14 vrouwen met EH

• 6 SH• 4 cystische hyperplasie• 4 adenomateuze hyperplasie

(1 met atypie en 3 zonder atypie)

– Na 60 dagen: 100 % regressie naar atrofie

Levonorgestel-releasing IUD

• Scarselli (1988)– LNG-Nova-T-IUD 20 µg/d ged 16m– 31 vrouwen met EH

• 11 SH• 5 cystische hyperplasie• 15 adenomateuze hyperplasie

(4 met atypie, 11 zonder atypie)

– Complete regressie van hyperplasie (100%)

– Na 2m: 85,2% regressie naar atrofie

Levonorgestel-releasing IUD

• Wildemeersch (2003)– frameless LNG-IUD 14 µg /d ged 3j– 12 vrouwen met EH

• 7 SH • 5 AH

– 100 % cure rate

Levonorgestel-releasing IUD

• Bahamondes (2003)– LNG-IUD 20 µg/d– 1 vrouw met CAH (en 2 vrouwen met

ECa) – Na 3m: DED = 4 mm– Na 6m: stromale pseudodecidualisatie

zonder hyperplasie– Follow-up is lopende

L N G -IU D+ T V E ja a rlijk s

N l o f a tro o f e n do m etrium

H ys te rec to m ie

E H p e rs is te e rt

H is to lo g isch o n d erzo ek

D ik en d o m e trium

T V E 6 - 1 2 m

L N G -IU D

B e ho u d u te rus

H ys te rec to m ie

L e e ftijd , g ea sso c iee rde pa th o lo g ie , sym p tom e n ....

E C a u its lu iten

Besluit

• Belangrijkste risico bij EH is aanwezigheid van coëxisterend endometriumcarcinoom of de ontwikkeling ervan

• Medische behandeling bij jonge vrouw moet de voorkeur genieten (LNG-IUD)

• Eens de kinderwens voldaan, en zeker na de menopauze, vooral bij aanwezigheid van AH blijft hysterectomie de voorkeursbehandeling