Delier

DELIER

Kernpunten• Denk aan een delier bij snelle cognitieve

achteruitgang (vooral bij bekende dementie)

• Er is altijd een somatische oorzaak!

• Een delier heeft een slechte prognose

Kernvragen• Wat doet u? Spreekuur onderbreken? • Hoe herken je delirium?• Wie belt u? En in de avonduren?• Wie geeft haldol en benzo er bij?• Wanneer stuurt u in en naar wie?

Prevalentie delirium• Meest voorkomende complicatie bij in het ziekenhuis

opgenomen (oudere) patiënten, 6-68% (richtlijn) • Prevalentie 0,4% in algemene bevolking (Folstein

1991) en 1% bij >70jr (Vilalta-Franch, 2009)

• Prevalentie in langdurige zorg varieert tussen 1 (Dosa, 2008) en 72 % (Voyer, 2008). In NL prevalentie van 9% (Boorsma, 2011)

Herkenning delirium

Herkenning delirium

• In het ziekenhuis verplichte screening bij ouderen, protocol en 24x7 expertzorg

• In huisartsenpraktijk?

Gevolgen delirium in ziekenhuis

• Onaangename situatie voor patiënt/familie• Langere opnameduur• Grotere behoefte verpleegkundige zorg• Verhoogd risico op complicaties • Hogere mortaliteit

Gevolgen na delirium

• Verlies van zelfredzaamheid• Meer institutionalisering (OR 2,4)• Blijvend verlies van cognitieve functies (OR

12,5)• Hogere mortaliteit (HR 1,95)• Persisterend delirium terminale patient (50%)

Witlox et al, JAMA 2010

Ervaringen van patiënten• Gevoelens van schaamte en angst achteraf• Diep gevoel van eenzaamheid• Enorme angst• Hulpeloosheid• Onveiligheid• Opgesloten, betutteld• Kleine signalen uit de omgeving kregen enorm

betekenis• Herinneringen aan desoriëntatie, geheugen- en

waarnemingsstoornissen

Andersson et al. 1993; Latinen 1996; Schofield 1997

Verwardheid ≠ delirium

DSM IV criteria

1. Bewustzijnsstoornismet verminderde aandacht

2. Verandering cognitieve functies of waarnemingsstoornis

3. Acuut ontstaan en fluctuatie gedurende de dag

4. Onderliggende somatische aandoening

DSM 5 criteria

1. Aandachtsstoornis met desorientatie

2. Verandering cognitieve functies of waarnemingsstoornis

3. Acuut ontstaan en fluctuatie gedurende de dag

4. Niet door andere neurocognitieve stoornis en niet bij ernstige bewustzijnsstoornis

5. Onderliggende somatische aandoening

Hyperactief-onrustig:• agitatie, motorische onrust, hallucinaties, wanen• vooral na stoppen alcohol

Hypoactief-apathisch:• lethargie, apathie, somnolentie• frequent bij ouderen

Gemengd beeld

Subtypes

Prodromen van delirium• Omkering dagen nachtritme• Nachtmerries• Voorbijgaande hallucinaties en wanen• Moeilijkheden met aandacht te richten, denken,

snel afgeleid• Rusteloosheid, angst, irritatie, apathie• Emotionele labiliteit• Desoriëntatie

Risicofactoren Odds ratio (95% CI)Fractuur bij opname 6.57 (2.23-19.33)Cognitieve stoornis/dementie 6.30 (2.89-13.74)Leeftijd > 80 jaar 5.22 (2.61-10.44)Ziekte-ernst (APACHE) 3.49 (1.48-8.23)Leeftijd > 65 jaar 3.03 (1.19-7.71)Infectie 2.96 (1.42-6.15)Visusstoornis 1.70 (1.01-2.85)

Risicofactoren

Risicofactoren Odds ratio (95% CI)Fractuur bij opname 6.57 (2.23-19.33)

Ziekte-ernst (APACHE) 3.49 (1.48-8.23)

Infectie 2.96 (1.42-6.15)Visusstoornis 1.70 (1.01-2.85)

Beïnvloedbare risicofactoren

Risicofactoren voor ‘persisterend’ delier

Risicofactoren Odds ratio (95% CI)

Fysieke vrijheidsbeperking 3.20 (1.93-5.29)

Cognitieve stoornis/dementie 2.30 (1.41-3.74)

Visusstoornis 2.10 (1.34-3.29)

Charlson comorbiditeit >3 1.70 (1.11-2.61)

Uitlokkende factoren• Infectie, koorts• Uitdroging, elektrolytstoornis• Medicatie: polyfarmacie, intoxicatie• Onthouding: alcohol, benzo’s• Urineretentie• CVA, hersenletsel na val• (stil) myocardinfarct• Acuut trauma / fractuur

NB 50% meerdere factoren

Serotoninetekort

Acetylcholine tekort

DELIRIUM

Serotonineoverschot Verhoogd

fenylalanine

Dopamine overschot

Operatie

Tekort Tryptofaan

Ziekte

MedicatieCortisoloverschot

Cytokineoverschot

Benzodiazepine/alcohol onttrekking

CVA

Melatonine

Pathofysiologie

(Trzepacz, 2000)

Pathofysiologie

(Van Gool, 2010; Cunningham 2009)

Screening / heteroanamnese'Do you think [name of patient] has been more

confused lately?‘ (Sands et al, 2010)sens 80% en spec van 71%!

Informant Assessment of Geriatric Delirium Scale (de Jonghe J. en Campen J et al.)

sens 77% and spec 63.2%.

Anamnese / psych. onderzoek

Beloop:• Acuut begin, meestal ‘s nachts• Wisselende ernst, ook symptoomvrij

Kernsymptoom:• Gestoorde aandacht• ↑/↓ alertheid

Denken:• Onvermogen logisch te denken• Verward, vertraagd of versneld• Achterdocht• Verlies oordeelsvermogen

Waarnemen:• Visuele illusies, hallucinaties• Akoestische/haptische waarnemingsstoornis• Vooral ‘s nachts en vooral bij sensore stoornis


Geheugen:• Korte termijn• Confabulaties

Desoriëntatie:• Eerst in tijd, dan plaats en persoon

Verstoord slaap-waakpatroon


Psychomotoriek:• Onrust, plukkerig, agressie• Apathie, teruggetrokken

Stemming:• Emotioneel labiel• Angstig, radeloos• Soms somber, vijandig


Diagnostiek

Test (n; publicatie jaren) Sens (%) Spec (%)

CAM (1036; 1995-2009) 86 93

DOSS (178 ; 2003-2007) 92 82

CAM

Confusion Assesment Method:1. Acute mentale verandering?

Fluctuerende symptomatologie?2. Aandacht of concentratiestoornise?3. Onlogisch of incoherent denken?4. Bewustzijnsverandering?

Delirium:1 en 2 = ja en 3 of 4 = ja

Delirium observatie schaal

Lichamelijk onderzoekSympathische overactiviteit:• Tremoren, transpiratie• Hypertensie, tachycardie

• Algemeen lichamelijk onderzoek• Blaasdemping?• Obstipatie?• Koorts?• Hydratietoestand?

Neurologisch onderzoek

Aanvullend onderzoekThuis: glucose, nitriet

Orienterend bloedonderzoek:• BSE, Hb, leuco, leuco diff• Na, K, Creat, Ca• Glucose, ALAT, gGT

Aanvullend:• Geneesmiddelspiegels, vit status• Urinesediment• ECG bij risicofactoren• X-thorax

Differentiële diagnose - dementie

dementie: • sluipend begin• langzaam progressief• lange en korte termijn geheugenstoornis• geen wisselend bewustzijn of gestoorde aandacht• geen hallucinaties in beginstadium

NB Lewy Body Dementie lijkt op chronisch delier

Differentiële diagnose - depressie

Depressie: • geleidelijk begin• normaal bewustzijn en ongestoorde aandacht• oriëntatie/geheugen vaak ongestoord• omgekeerde dagschommeling• depressieve symptomen

Indicatie insturen SEH• Alleenwonende ouderen:

onvoldoende mantelzorggeen wijkziekenboeg

• Parkinsonisme pre-existent of als bijwerking

• Geen duidelijke oorzaak of ernstige ziekte

• Verslechtering of geen verbetering

1. Niet medicamenteuze behandelingMeervoudig interventieprogramma met educatie en specifieke zorg gericht op 7 risicodomeinen (oriëntatie, zintuiglijke beperking, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding, medicatiegebruik):

• Verlaging van incidentie van delier (RR: 0,66; OR: 0,40)

• Bekorten van de duur • Verlagen functionele achteruitgang van de

oudere/kwetsbare patiënt (Inouye et al., 1999; Marcantonio et al., 2001; Vidan et al., 2009;

Bo et al., 2009 ; NVvP 2004; NICE 2010)

Medicamenteuze behandeling

1. Behandelen van onderliggende oorzaak:• Sanering medicatie• Thiamine bij alcoholabusus

2. Medicatie

RisicomedicatieAnticholinerge medicatie:

SpasmolyticaAnti-ParkinsonmedicatieAntihistaminicaPsychofarmaca

• Opiaten• Benzodiazepines• Glucocorticoiden

Behandelschema

Haloperidol Comedicatie

Licht delier 2 dd 0,5 mg temazepam 10 mg16:00 / 22:00 uur 22.00 uur

Matig ernstig delier 3 dd 0,5 mg temazepam 10 mg12.00 / 16:00 / 20:00 22.00 uur

Ernstig delier 1 mg of 2,5 mg im / iv lorazepam 0,5 mgZN 2x max 2 mg dd

Extreem delier 5 mg iv, ieder uur 2,5 mg lorazepam 0,5 mgmax 10 mg max 2 mg dd

Medicamenteuze behandeling• Bij verbetering:

Dosering in 3 dgn verminderen en stoppenEerst co-medicatie

• Bij verslechtering:Overweeg opname

Bijwerkingen haloperidol

• Oversedatie• Parkinsonisme, dystonie, acathisie• Droge mond, Visusstoornissen• Obstipatie / urineretentie• Verlenging QT-tijd, ritmestoornissen• Overlijden (OR 1,2 - 1,6) (Mittal, 2011)• CVA (OR 1,3 – 2) (Mittal, 2011)

Vervolg behandeling

Dagelijks visite:• Extrapyramidale verschijnselen?• Urineretentie/ obstipatie• Vallen• Decubitus• Intake• Deliersymptomen (heteroanamnese)

• Haloperidol 0.5mg 3dd: 6,4 dagen korter, 4 pt minder op DRS (Kalisvaart, 2005)

• Risperidon: incidentie delier lager (Prakanrattana, 2007)

• Rivastigmine gedurende 2 jr vs ascal: incidentie en duur delier korter (Moretti, 2004)

Preventieve behandeling

1e keus: niet medicamenteuze maatregelen!

2e keus melatonine?• Geplande heupOK, 5mg: incidentie delier 33%

9% (Sultan, 2010)

• Interne geneeskunde, 0,5mg: incidentie delier 31% 12% ( AL Aama, 2011)

• Melatonine (3mg): geen effect op incidentie bij heup# pt, 54 vs 26 % duur langer dan 2 dgn

Preventie in huisartspraktijk?

Nazorg na deliriumBespreek episode met patient

Onderzoek cognitief functioneren (MMSE)

Preventie recidief:• Vermijd polyfarmacie• Vermijd anticholinerge medicatie• Optimaliseer gehoor / visus• Optimaliseer mobiliteit• Voldoende zorg

Kernpunten

• Denk aan een delier bij snelle cognitieve achteruitgang (vooral bij bekende dementie)

• Er is altijd een somatische oorzaak!

• Een delier heeft een slechte prognose

Informatie• NHG standaard (2003): Delier bij ouderen

(update 2013)

• Richtlijn NVKG (2013): Delirium

• www.delirant.info

Delier

Health & Medicine

Transcript of Delier