Koninklijke Nederlandse Voetbalbond t.a.v. afd. arbitrage

DEELNEMERSFORMULIER SOIII-CURSISTEN / INVOERFORMULIER T.B.V. KNVB OFFICIALS

JE WORD VERZOCHT DIT FORMULIER ZO VOLLEDIG MOGELIJK IN TE VULLEN

= aankruisen wat van toepassing is.

Algemene PersoonsgegevensKNVB relatienummer (indien bekend)Achternaam Tussenvoegsel

Roepnaam Voorletters

Geslacht man vrouw Nationaliteit

Geboortedatum Geboorteplaats

Straatnaam Huisnummer Toevoeging

Postcode Woonplaats

E-mailadres

Telefoon privé Telefoon mobiel

Telefoon werk

IBAN nummer Tenaamstelling

Lid van de veld-/ zaalvoetbalvereniging

Deze vereniging is gevestigd te

KNVB contributie / cursusgeld Ik betaal mijn KNVB contributie via de vereniging: Ik ben geen lid van een voetbalvereniging en machtig hierbij de KNVB om de jaarlijkse contributie

(€ 10,51) van mijn bank- of girorekening te incasseren. Ik machtig de KNVB om eenmalig het cursusgeld € 21,- voor de cursus SOIII veldvoetbal af te schrijven van

het hierboven genoemde rekeningnummerDatum Plaats Handtekening

Speeldag waarop je als scheidsrechter beschikbaar bent Let op: je dient een speeldag en te fluiten categorie te kiezen. Dus bijvoorbeeld: veldvoetbal – zaterdag - jeugd. Het is niet mogelijk om jeugd en bijv. senioren op dezelfde dag te fluiten. Geef s.v.p. ook aan op welk dagdeel je zou willen fluiten, zodat hier rekening mee gehouden kan worden. Indien je aankruist op zowel zaterdag als zondag te willen fluiten, betekent dit dat je op beide dagen aangesteld wordt! Het is niet zo dat je de ene week op zaterdag fluit en een week later op zondag.Voor vragen of speciale wensen kun je het beste even persoonlijk contact zoeken met de afdeling arbitrage.

Veldvoetbal zaterdag jeugd 9.00 – 13.00 uur 12.00 – 18.00 uur 9.00 – 18.00 uur Veldvoetbal zaterdag senioren 11.00 – 18.00 uur 9.00 – 18.00 uur Veldvoetbal zaterdag dames 12.00 – 18.00 uur 9.00 – 18.00 uur Veldvoetbal zondag jeugd 9.00 – 13.00 uur 9.00 – 18.00 uur Veldvoetbal zondag senioren 10.00 – 14.00 uur 9.00 – 18.00 uur Veldvoetbal zondag dames 12.00 – 18.00 uur 9.00 – 18.00 uur

Overige gegevensVervoermiddel Openbaar vervoer Auto FietsMaximum aantal af te leggen kilometers veldvoetbal ………… km (minimaal 20 km enkele reis)

Koninklijke Nederlandse Voetbalbond t.a.v. afd. arbitrage

BeschikbaarheidBen je in voorkomende gevallen midweeks beschikbaar?

Nee Ja, op: Maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag

Eventuele wensen / toelichting hierbij:Indien je reeds data hebt waarop je niet beschikbaar bent voor het leiden van wedstrijden, verzoeken wij je deze hiernaast te vermelden (evt. een rooster meesturen).

Niet te fluiten verenigingen:Wat is de reden hiervan? (als de reden wordt geaccepteerd zal met dit verzoek rekening gehouden worden).

Ervaring / ambitie als scheidsrechterHoeveel jaar ben je als scheidsrechter actief? ………… jaar als scheidsrechter actief

Wat voor soort wedstrijden heb je reeds gefloten?

F-pupillen, ca. ….. jaar ervaring E-pupillen, ca. ….. jaar ervaring D-pupillen, ca. ….. jaar ervaring C-junioren, ca. ….. jaar ervaring B-junioren, ca. ….. jaar ervaring A-junioren, ca. ….. jaar ervaring Senioren, ca. ….. jaar ervaring Meisjes, ca. ….. jaar ervaring Dames, ca. ….. jaar ervaring Zaalvoetbal,ca. ….. jaar ervaring

Wat voor ambities heeft u als scheidsrechter? Ga je fluiten met het doel om op een zo hoog mogelijk niveau actief te kunnen zijn of is het puur “recreatief”?

Hieronder kun je je algemene opmerkingen kwijt