fwg tren

drapport

de zorg terug n

aar de teken

tafel

Het FWG Trendrapport geeft een helder en actueel overzicht van belangrijke

trends en ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg. De zorg

verandert continu. Onder invloed van bijvoorbeeld bezuinigingen,

hervormingen in het zorglandschap en de opkomst van zelfzorg, krijgen

organisaties steeds weer te maken met veranderingen. Deze ontwikkelingen

zijn ook voelbaar op functieniveau. Als functiespecialist vindt FWG het van

belang de sector inzicht te verschaffen in relevante ontwikkelingen die spelen

in de zorg. Voor zorgorganisaties en andere betrokken partijen kan de

informatie in dit rapport gebruikt worden om tijdig op veranderingen in te

spelen.

isbn/ean: 978-90-78497-06-6

2013

FWG Trendrapport

De zorg terug naar de tekentafel

Utrecht, november 2013

inhoud ➔ index ➔

Het FWG Trendrapport is een uitgave van FWG

Tekst Geertje van de Ven, Astrid Westerbeek, Peter Andriessen

Ontwerp Hollands Lof, Haarlem

Druk Veenman+, Rotterdam

isbn/ean: 978-90-78497-06-6

inhoud ➔ index ➔

3voorwoord

Voorwoord

Voor u ligt het vierde FWG Trendrapport, met als titel ‘De zorg terug naar de tekentafel’. Een veelzeggende titel, een aanmoediging wellicht, in tijden van grote verandering. Want waar zien zorgorganisaties zich voor gesteld?

Met kostenbeheersing als vertrekpunt worden grote transities doorgevoerd. Organisaties in de cure en in de care trachten zich staande te houden door de zorg zo te reorganiseren dat kwaliteit en betaalbaarheid in evenwicht zijn. Zorgverzekeraars, en in toenemende mate ook gemeenten, dwingen als inkopers lage prijzen af. Voor veel zorgorganisaties loopt de druk (te) hoog op. Het eindplaatje, het ideaal, is redelijk onbetwist: zorgorganisaties streven graag op efficiënte wijze naar een integraal en samenhangend zorgaanbod waarin cliënten centraal staan. Ze staan ervoor open dit samen te doen met andere zorg- en welzijnsaanbieders, in de wijk, dicht bij de cliënt. Maar het verandermodel dat wordt opgelegd, geeft weinig ruimte voor groei en ontwikkeling. Er rijzen vragen over de haalbaarheid van de beoogde veranderingen, en over de snelheid en de zorgvuldigheid waarmee ze worden doorgezet. De noodzaak tot kostenbeheersing leidt ook tot maat-schappelijke debatten over solidariteit en kwaliteit van leven. Welke zorg willen we nog met elkaar betalen? Welke verantwoordelijkheid hebben burgers zelf? Wanneer zijn we tevreden over zorg die geleverd is?

Kortom: we leven in een tijd waarin we de betekenis van goede gezond-heidszorg opnieuw definiëren. En het is ons inziens van belang om daarin – als zorg – verantwoordelijkheid te nemen, kwaliteit te bewaken én grenzen te stellen.

Wat heeft het voorliggende rapport u in dat kader te bieden? In elk geval een helder overzicht van de belangrijkste trends en ontwikkelingen, met scherpe analyses, en de (verwachte) effecten op organisaties en op functies. Dat geeft u enige grip op de toekomst, op de te bepalen richting, en op de ontwikkeling van de ‘toekomstige professional’. En wellicht geeft het de eerste contouren op uw tekentafel.

We wensen u veel leesplezier.

Jan Fidder, voorzitter Raad van Toezicht FWGJan Helmond, Algemeen directeur FWG

inhoud ➔ index ➔

4 de zorg terug naar de tekentafel

inhoud ➔ index ➔

5inhoud

Inhoud

voorwoord 3

inleiding 7

1 kostenbeheersing 2.0 13

1.1 gereguleerde marktwerking: een ingreep met weinig effect 141.2 hervorming van het zorglandschap 171.3 bezuinigingsmaatregelen op aannames gebaseerd 191.4 aanpak fraude 201.5 aanpak zorgverspilling 221.6 zorgverzekeraar wordt (te) machtige inkoper 251.7 hogere eigen bijdrage burger 261.8 effecten op zorgorganisaties 281.9 effecten op functies en onderwijs 33

2 actief burgerschap 39

2.1 terug naar de participatiestaat 392.2 ongewijzigde missie: het stimuleren van de participerende patiënt 412.3 toenemende verantwoordelijkheid van burgers voor

gezonde leefstijl en gepast zorggebruik 422.4 burger moet meer informele zorg gaan verlenen en

ontvangen 462.5 effecten op zorgorganisaties 482.6 effecten op functies en onderwijs 52

3 naar een nieuwe zorgorganisatie 57

3.1 transitie van jeugdzorg en langdurige zorg: gemeenten aan zet 57

3.2 integraal en samenhangend zorgaanbod krijgt steeds meer vorm 663.3 toenemende ontschotting, binnen de zorg en tussen sectoren 693.4 effecten op zorgorganisaties 713.5 effecten op functies en onderwijs 74

inhoud (volgende) ➔ index ➔

6 de zorg terug naar de tekentafel

4 zorg dicht bij huis 81

4.1 opkomst zelfzorg en halvelijnszorg 814.2 wijkgerichte aanpak neemt een vlucht 844.3 snellere uitrol van zorg op afstand is noodzakelijk 854.4 een tekort aan zelfstandige woningen dreigt 884.5 inclusie in de wijk komt niet vanzelf op gang 894.6 effecten op zorgorganisaties 914.7 effecten op functies en onderwijs 97

5 meten is weten? 103

5.1 op zoek naar een breed gedragen definitie van kwaliteit 1035.2 transparantie en kwaliteitsbewaking zetten door in de cure 1065.3 kwaliteitsborging blijft achter in care 1075.4 care pleit voor loslaten controle en borging 1095.5 effecten op zorgorganisaties 1125.6 effecten op functies en onderwijs 117

6 de wendbare werkvloer 123

6.1 zorgorganisaties werken aan toekomstbestendig personeels beleid 1236.2 organisaties en professionals laveren tussen paradoxen 1266.3 effecten op zorgorganisaties 1316.4 effecten op functies en onderwijs 136

bijlage 1 bronnen 145

bijlage 2 index 169

bijlage 3 expertgroepen 173

bijlage 4 onderzoeksmethodiek 177

bijlage 5 verklarende woordenlijst 181

bijlage 6 hervorming langdurige zorg 185

� inhoud (vorige) index ➔

7inleiding

index ➔� inhoud

Inleiding

Een nieuw FWG Trendrapport. Een trendrapport waarin we de stormachtige ontwikkelingen vangen, analyseren en projecteren naar de toekomst: waar gaat het heen met de zorg?

Nadat we in 2009, 2010 en 2011 een serie trendrapporten uitbrachten onder de titel ‘Zicht op zorg en functies’, besloten we in 2012 wel de ont-wikkelingen te monitoren, maar geen trendrapport uit te brengen. Dat had als belangrijkste reden dat de ontwikkelingen binnen de meeste thema’s niet zo snel gaan. Nu, in het najaar van 2013, constateren we dat een aantal grote thema’s in een stroomversnelling is geraakt. Met kostenbeheersing als vertrekpunt worden grote transities doorgevoerd, die omvangrijke gevolgen hebben voor organisaties, medewerkers en burgers. Deze actuele ont wikkelingen geven meer dan voldoende aanleiding voor een nieuw rapport.

terug naar de tekentafelDe titel van dit rapport vat de ontwikkelingen en de effecten daarvan samen: de traditionele zorg moet omgevormd worden naar iets nieuws en de meeste partijen bevinden zich nog in het stadium van ontwikkelen en schetsen. Op basis van alle signalen die we verzamelden (inzichten van leden uit de expertgroep - zie bijlage 3 - aangevuld met uitgebreide deskre-search), destilleerden we zes hoofdthema’s, die allemaal een pijler vormen van de zorg ‘nieuwe stijl’.

De hoofdthema’s zijn: − Kostenbeheersing 2.0 − Actief burgerschap − Naar een nieuwe zorgorganisatie − Zorg dicht bij huis − Meten is weten? − De wendbare werkvloer

Het materiaal dat we voor het rapport analyseerden, is grotendeels afkomstig uit de periode juli 2012 - augustus 2013. Voor een beschrijving van de onderzoeksmethodiek verwijzen we naar bijlage 4.

8 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

van 2011 naar 2013Hoe verhouden de hoofdthema's zich tot eerdere trendrapporten? Kosten-beheersing was altijd een belangrijk item (maar dan geschaard onder het thema Financiering), en de beweging van Zorg dicht bij huis beschreven we ook al eerder (maar dan onder thema’s als Extramuralisering, Ambu-lantisering, Zorg op afstand en Gezondheid 2.0). Ook het thema Kwaliteit is bekend, maar krijgt dit jaar een veel duidelijker focus: de nadruk ligt op meten, transparantie en vergelijk. De aandacht voor de rol van de burger – het Actieve burgerschap – is nieuw. En hoewel we altijd zijn ingegaan op ontwikkelingen binnen HR en de arbeidsmarkt, hebben we dit jaar een apart hoofdstuk gewijd aan het thema ‘Wendbare werkvloer’ . Vooral de hierin geschetste paradoxen waarbinnen organisaties en medewerkers zich moeten bewegen (bijvoorbeeld tussen zorgen en ontzorgen), zijn nieuw en een duidelijk gevolg van actuele ontwikkelingen.

Een opmerkelijke constatering betreft het thema innovatie. Het hoofdstuk ‘Flexibiliteit en innovatie’ uit 2011 blijkt aan actualiteit (helaas) niets te hebben ingeboet. Uit de signalen konden we op het gebied van innovatie een identieke lijn destilleren, precies zoals beschreven in het FWG Trend-rapport 2011. Hoewel er alweer grote veranderingen in de zorg worden door-gevoerd, zijn de problemen met opschaling van eerdere innovaties kennelijk nog niet verholpen. Nog steeds klinkt de roep om lef en leiderschap en wordt geconstateerd dat oude werkwijzen blijven domineren, ondanks bewijs dat nieuwe methodes beter zijn. Vanwege de identieke ‘verhaallijn’ hebben we ervoor gekozen er in dit rapport geen apart themahoofdstuk aan te wijden.

opbouw van de hoofdstukkenTerug naar 2013. Zorg is niet meer de zorg zoals we die tot nog toe kenden en beschreven. We zien dat decentralisatie en ontschotting de zorg breder maken: gemeenten, jeugdzorg en welzijn komen nadrukkelijker in beeld. Door de transitie van zorg van de tweede naar de eerste lijn, kregen we dit jaar ook veel meer signalen over de eerste lijn en over anderhalvelijnszorg. De sector ‘gezondheidszorg’ en de branches daarbinnen laten zich niet meer scherp afbakenen: de zorg wordt ‘diffuser’. Wat betekent dat voor het rapport?

Een groot deel van de structuur is in lijn met voorgaande rapporten. Zo beginnen we ieder themahoofdstuk met de belangrijkste trends. Daarna volgt een korte, samenvattende inleiding. De belangrijkste ontwikkelingen worden vervolgens uitgewerkt en de laatste paragrafen van ieder thema-hoofdstuk gaan over de effecten van de ontwikkelingen op zorgorganisaties, en op functies en onderwijs.

9inleiding

index ➔� inhoud

Maar we hebben ons ook laten meenemen in de ontschotting. In die zin dat we vrijer met de ‘branches’ zijn omgegaan. Naast de traditionele branches (ziekenhuiszorg, VVT, gehandicaptenzorg en ggz) beschrijven we bij voorbeeld ook de effecten op ‘langdurige zorg’, ‘jeugdzorg’, ‘huisartsen-zorg’ en ‘eerstelijnszorg’. Daarnaast hebben we de vrijheid genomen om thema’s alleen uit te werken voor die branches waarbinnen actuele ontwik-kelingen zichtbaar zijn. Voorheen beschreven we effecten op organisaties en functies bij elk thema, voor elke branche.

tot slotAan de totstandkoming van deze publicatie, hebben verschillende mensen hun medewerking verleend en daar willen we ze graag voor bedanken. Allereerst de experts die opnieuw hun kennis met ons wilden delen. Zonder hun medewerking zou deze publicatie er niet zijn.

Daarnaast willen we R&D-collega Marieke Horjus bedanken, die met name bij het analyseproces betrokken was, en collega/FWG-deskundige Benny Bourgonje voor zijn bijdrage aan de paragrafen over effecten op functies. Dank ook aan Nelly Dijkstra voor de prettige samenwerking en de scherpe redactie op inhoud en tekst. Tot slot een woord van dank aan alle mede-werkers en de directeur van FWG, voor hun steun, hun input en voor het belang dat zij aan het onderzoek hechten.

Astrid Westerbeek, Geertje van de Ven en Peter AndriessenAfdeling R&D

10 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

13kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

1 Kostenbeheersing 2.0Trends:

− Gereguleerde marktwerking heeft nog weinig effect

− Toenemende aandacht voor fraude en verspilling

− Zorgverzekeraar wordt (te) machtige inkoper

− Burger moet meer bijdragen

inleidingKostenbeheersing is de belangrijkste aanjager van de huidige ont­wikkelingen in de zorg. Gezondheidszorg en welzijn kostten in 2012 bijna 93 miljard euro, tegen 64 miljard in 2005.1 De signalen over bezuinigingen zijn niet nieuw, maar de overheid grijpt nu drastischer in om de groeien­de zorgkosten te beteugelen. Dat is de reden dat we gekozen hebben voor kostenbeheersing 2.0 als titel van dit hoofdstuk. Terwijl we aan de vooravond staan van een majeure transitie, lijkt een gedegen onderbou­wing te ontbreken.

De grootste ingreep om kosten te besparen betreft op het hervormen van het zorglandschap. Daarnaast worden discussies gevoerd over zorg­verspilling en krijgt de aanpak van fraude prioriteit. De zorgverzekeraars spelen een grote rol in het terugdringen van de zorgkosten. Hun macht neemt toe en daarmee hun rol in de herverdeling van middelen. Ook de burger wordt bij de bezuinigingen niet gespaard. Van hem wordt een gezondere leefstijl verwacht, maar ook een grotere financiële bijdrage aan de zorg.

1 www.gezondheidszorgbalans.nl/kosten

14 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Nederland een van de landen met de hoogste zorgkosten2 Nederland staat wereldwijd op de tweede plek als land dat het meeste

uitgeeft aan gezondheidszorg. Alleen de Verenigde Staten geven een

groter deel van het bruto binnenlands product (bbp) uit aan de gezond-

heidszorg, namelijk 17,4 procent. Nederland komt met 14,9 procent op

de tweede plaats. Landen waar het laagste percentage wordt uitgegeven

aan de zorg zijn Turkije (6,1 procent), Mexico (6,4 procent), Zuid-Korea

(6,9 procent) en Estland (7 procent).

De totale hoeveelheid zorgkosten in Nederland stijgt nog ieder jaar:

gezondheidszorg en welzijn kostten in 2012 bijna 93 miljard euro, tegen

64 miljard in 2005. Analyses van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

laten zien dat de kostenstijging in de curatieve zorg niet komt door een

toename van het aantal patiënten, maar door een toename van het

aantal behandelingen per patiënt en het toepassen van duurdere of meer

intensieve behandeltechnieken.3

In 2012 ging het grootste deel naar de ziekenhuiszorg (€ 23,9 miljard)

en de ouderenzorg (€ 18,1 miljard). De uitgaven aan de andere sectoren

waren aanzienlijk lager: huisartspraktijken € 2,6 miljard, ggz € 5,7 miljard,

verstrekkers van geneesmiddelen (zoals apotheken en drogisten) € 5,9

miljard en gehandicaptenzorg € 9,2 miljard. Het aandeel van de verschil-

lende sectoren in de totale uitgaven veranderde sinds 2000 niet sub-

stantieel.4 Per volwassene geven we in 2013 gemiddeld € 5.087 uit aan

collectief verzekerde zorg. Dit gebeurt via de nominale premie Zvw, de

premie Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), via de belastingen,

de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw en door eigen betalingen.5

1.1 gereguleerde marktwerking: een ingreep met weinig effectMet kostenbeheersing als vertrekpunt werd in 2006 een stelsel wijziging naar gereguleerde marktwerking en de daarmee samenhangende Diagnose Behandeling Combinatie (DBC)- en later zorgzwaartepakket (ZZP)-financiering (respectievelijk 2005 en 2007) doorgevoerd. Met het opheffen van onder-scheid tussen particuliere en ziekenfondsverzekerden, kwam er ruimte voor de patiënt als afnemer op de markt. In het nieuwe stelsel kregen drie partijen een belangrijke rol: de zorgverzekeraar, de zorgaanbieder en de zorgconsument. Bij de invoering van het stelsel van marktwerking werd gestreefd naar zowel kostenverlaging als kwaliteitsverbetering.

2 LVG Nieuwsbrief, 11 oktober 2012

3 www.nza.nl Stand van de zorgmarkten, 2013

4 www.gezondheidszorgbalans.nl/kosten

5 NZa Marktscan Zorgverzekeringsmarkt, 2013

15kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

In de jaren daarna was er onrust in de politiek. Met de val van het kabinet Balkenende brak er een periode aan waarin veel beslissingen werden uitgesteld en er vragen rezen over de komende koers. Daarnaast was er veel aandacht voor de besparings-inventarisaties van de ambtelijke werk-groepen en de bezuinigingsscenario’s die daaruit rolden. In aanloop naar de vorming van een nieuw kabinet, was er veel kritiek op het stelsel van geregu leerde marktwerking. Tegelijk met de inbedding van het systeem, vonden er wijzigingen plaats die het systeem zouden moeten optimali-seren, zoals de overgang van DBC’s naar DBC’s op weg naar transparantie (DOT’s) (zie kader hieronder).6

Van DBC naar DOT7 Tot 1 januari 2012 werkten ziekenhuizen met Diagnose Behandeling

Combinaties (DBC). Een DBC is een omschrijving van de ‘zorgprestatie’ die

een ziekenhuis aan een cliënt gaat leveren. Ofwel: een weergave van alle

activiteiten en verrichtingen die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt

gedurende een vastgestelde periode. Op 1 januari 2012 zijn DBC’s

vervangen door DOT’s. DOT staat voor ‘DBC’s Op weg naar Transparantie’.

Doel is vereenvoudiging van het DBC-systeem. Er waren teveel DBC’s en

de medische herkenbaarheid was onvoldoende. De 30.000 DBC’s zijn

teruggebracht naar 4.400 DBC-zorgproducten. Transparantie en medische

herkenbaarheid zijn hierbij belangrijke uitgangspunten.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zegt in haar rapport Stand van de zorgmarkten 2013 dat de effecten van de stelselwijzigingen van 2006 nu, in 2013, zichtbaar worden en concreet merkbaar voor zorgaanbieders en verzekerden. Sinds vorig jaar lopen zorgverzekeraars meer financieel risico. Dit heeft effect op de zorginkoop: zorgverzekeraars kopen niet alle behan-delingen meer overal in, maar gaan scherper selecteren met welke zorg-aanbieders ze voor bepaalde behandelingen contracten afsluiten. Het effect van deze scherpere zorginkoop is vooral te zien bij de eerstelijnssectoren met vrije tarieven en/of vrije prestaties: de fysiotherapie, oefentherapie, dieet advisering, farmacie en eerstelijns psychologische zorg. Daar zorgen de verzekeraars dat de kosten dalen of stabiel blijven, terwijl de patiënt-tevredenheid hoog is en de toegang tot zorg goed blijft.8

Ondanks de scherpere inkoop door zorgverzekeraars, concluderen we dat de besparingen waarop werd ingezet uitblijven. Ondanks, of misschien juist dankzij deze conclusie, gaat er nog steeds veel aandacht uit naar het

6 FWG Trendrapport 2011

7 www.nza.nl

8 NZa Stand van de zorgmarkten, 2013

16 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

perfectioneren van het systeem en het terugdringen van de ongewenste bijeffecten. De kritiek lijkt zich hierbij steeds meer te richten op de basis van het systeem. Het onderliggende principe, waarbij zorgverleners betaald krijgen voor productie van zorg, zou niet deugen en steeds vaker rijst de vraag of niet het hele financieringssysteem weer op de schop moet.

een systeem met perverse prikkelsVeelgehoorde kritiek op het systeem, zowel van onze experts als uit de literatuur, heeft betrekking op de perverse prikkels, zoals winstgevend-heid voor medisch specialisten als mede-eigenaren van een ziekenhuis en het feit dat het systeem artsen en ziekenhuizen beloont als ze meer zorg verlenen. Een andere kritiekpunt is dat de wijze van bekostiging een extra drempel opwerpt bij het aangaan van samenwerkingsverbanden. De vraag wie voor wat betaald krijgt, is niet altijd eenduidig te beantwoorden en het feit dat toekenning van geld gekoppeld is aan een bepaalde handeling, kan professionals terughoudend maken in het onbaatzuchtig delen van kennis en expertise.

Dit is stevige kritiek op een stelsel waarvan de verwachtingen hoog-gespannen waren. Er gaan stemmen op voor het kritisch onder de loep nemen van de onderliggende rationale van het systeem. Marktwerking drijft de productie op, en paradoxaal genoeg doe je het in de zorg pas echt goed wanneer mensen geen zorg meer nodig hebben. Maar ziekenhuizen profiteren in het huidige systeem niet van het geld dat daarmee wordt bespaard. Laurent de Vries, lid van de Raad van Bestuur bij Viattence, schrijft als gasthoofdredacteur in het tijdschrift ‘Voor Ondernemers in de Zorg’ dat het paradigma zou moeten veranderen van ‘beter maken van zieken’ naar ‘gezonde mensen gezond houden’. Om dit te kunnen bereiken, pleit hij ervoor om het financieringssysteem hiermee in lijn te brengen. Volgens De Vries moeten we ons hierbij ook realiseren dat veel ziekten worden veroorzaakt door sectoren buiten de zorg. Een nieuw financieringssysteem zou volgens hem om die reden sectoroverstijgend moeten worden ingericht.

Ondanks de forse kritieken verwachten we niet dat het financieringsstelsel op korte termijn op de schop gaat. Volgens velen zouden we dan het kind met het badwater wegspoelen. Het systeem van marktwerking brengt – zo blijkt uit de signalen - ook veel positieve dingen, zoals samenwerkingsverbanden. Daarbij zou de kwaliteit van zorg zichtbaar zijn verbeterd door inzicht in pres-tatie-indicatoren, toegenomen klantvriendelijkheid en kortere wachtlijsten. Marktwerking zorgt er tevens voor dat de sector veel meer in beweging is.

Onze verwachting is dan ook dat er voorlopig vooral ingezet zal worden op initiatieven die pogen de perverse productieprikkel bij zorgverleners terug te dringen. Voorbeelden hiervan zijn het feit dat een arts vanaf 2014 een

17kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

gesprek over de laatste levensfase als een verrichting mag declareren9 en dat geïndiceerde preventie van diabetes type 2 grotendeels verzekerde zorg is geworden.10 Ook zijn er in dit kader proeftuinprojecten waarin aandacht is voor het ‘shared savings model’. Bij dit model worden de middelen die vrijkomen door minder onnodige zorg en een lager totaalvolume van zorg, tussen zorgverleners en zorgverzekeraars gedeeld.11

1.2 hervorming van het zorglandschapTerwijl verder wordt geschaafd aan het systeem van gereguleerde markt-werking, heeft de overheid besloten tot een andere grote ingreep in het zorgstelsel, namelijk de hervorming van het zorglandschap. Over de transities en de noodzaak ervan bestond binnen alle partijen in de zorg-sector al langere tijd consensus. Het afgelopen jaar zien we dat de concrete uitwerking van deze transities vorm begint te krijgen. Daarnaast zien we dat de overheid het afgelopen jaar veel drastischer heeft ingegrepen in het zorglandschap, in een poging de kosten beheersbaar te maken. Momenteel bevinden we ons midden in een overgangsfase als het om de (organisatie van de) gezondheidszorg gaat. Een boeiende en enerverende fase, waarvan het einde voorlopig nog niet in zicht is. De belangrijkste hervormingen die momenteel plaatsvinden zijn:

1. Decentralisatie van zorgtaken van de overheid naar gemeenten.Al eerder was er aandacht voor de versobering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Met het uitgangspunt dat de AWBZ bedoeld is voor langdurige onverzekerbare zorg, werd stapsgewijs in-gegrepen om de regeling te versoberen. Het afgelopen jaar heeft het kabinet een zeer omvangrijk besluit genomen: op het brede terrein van jeugdzorg, werk en zorg aan langdurig zieken en ouderen, kiest het kabinet voor decentralisatie van taken naar gemeenten. Een deel van deze taken hebben gemeenten nu al, een deel nemen zij over van de Rijksoverheid. Er wordt verwacht dat deze transitie kosten bespaart, omdat gemeenten dichterbij burgers staan en om die reden deze taken het beste kunnen organiseren. De transitie gaat echter gepaard met grote bezuinigingen. Gemeenten komen voor een enorme opgave te staan en volgens het veld zal deze transitie voor de nodige opschudding zorgen bij zowel zorg organisaties, gemeenten als burger. In hoofdstuk 3 gaan we uitgebreid in op deze transitie en de effecten hiervan op zorgorganisaties.

9 Medisch Contact, 5 september 2013

10 Skipr, 29 januari 2013

11 IQ healthcare. Minder zorg, meer kwaliteit. Naar minder onnodige zorg en ongepaste

praktijkvariatie in de ziekenhuiszorg, 2012

18 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

2. Verschuiving van zorg naar de eerste lijn.De transitie van tweedelijns- naar eerstelijnszorg is de afgelopen jaren in gang gezet en zet stevig door. Volgens de experts is deze verschuiving een van de belangrijkste ontwikkelingen voor de komende tijd en er wordt hoog ingezet op het kostenbesparende effect. Naast kostenbesparing zou de substitutie naar de eerste lijn de kwaliteit van zorg moeten verbeteren en de zelfredzaamheid van de burger moeten vergroten. Het verschuiven van zorg naar de eerste lijn, komt tegemoet aan de behoefte van cliënten om gebruik te maken van zorg dicht bij huis. In lijn met deze verschuiving zien we veel initiatieven om de eerste lijn, en met name de huisartsenpraktijk, te versterken en uit te breiden. Het openen van poli’s binnen huisartsen-praktijken zijn hiervan een duidelijk voorbeeld. Een ingrijpende verandering waar de ggz in dit kader vanaf 2014 mee te maken krijgt, is de wijziging van het ggz-verwijsmodel. Hiermee wordt beoogd zo veel mogelijk patiënten in de eerste lijn, oftewel basis-GGZ, te behandelen. De huisarts krijgt een zwaardere rol als verwijzer en behandelaar. In paragraaf 8 van dit hoofdstuk gaan we hier dieper op in, bij de bespreking van de effecten op ggz-organisaties.

3. Concentratie van specialistische zorg.De concentratie van specialistische zorg is een ontwikkeling die doorzet onder invloed van strengere kwaliteits- en volumenormen van verzekeraars en de medische beroepsgroep. Zorgverzekeraars stellen in toenemende mate minimumkwaliteitsnormen aan met name de ziekenhuiszorg, wat een extra impuls geeft aan de ontwikkeling van concentratie van zorg. Ook willen zorgverzekeraars de complexe spoedeisende zorg concentreren in minder ziekenhuizen. Spoedeisende hulpen (SEH’s) kunnen zich gaan profileren, waarbij zij voor één of meer omschreven patiëntencategorieën aanvullende gespecialiseerde spoedeisende zorg bieden. Het aantal SEH’s en huisartsenposten voor basiszorg blijft hetzelfde. De herinrichting moet de komende jaren geleidelijk gestalte krijgen via de zorginkoop.12 Onder beleidsmakers, verzekeraars en patiëntenorganisaties is er nog steeds veel optimisme over de bijdrage die concentratie van zorg levert aan de kwaliteit ervan. Wel hoorden we het afgelopen jaar veel geluiden die het optimisme over deze ontwikkeling wat nuanceren. Zo concluderen drie onder zoekers van de Erasmus Universiteit, het UMC St Radboud en het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) in een artikel op de site van Medisch Contact, dat voor het positieve verband tussen concen-tratie en kwaliteit van zorg veel minder bewijs is dan wordt aangenomen.13 Verschillende experts pleiten dan ook voor een kritische beoordeling van de volume-initiatieven; de meerwaarde moet vooraf duidelijk worden

12 Skipr, 12 februari 2013

13 Medisch Contact, 13 december 2012

19kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

aangetoond. Ondanks deze geluiden zet de ontwikkeling van concentratie van specialistische zorg door. Sommige experts verwachten dat hierdoor het aantal ziekenhuizen zal afnemen. Anderen verwachten dat er per saldo niet minder ziekenhuizen zullen overblijven, maar dat er een scheiding komt tussen basisziekenhuizen voor brede, minder complexe zorg, en specialisti-sche centra voor hoogcomplexe zorg. De basisziekenhuizen krijgen dan een andere vorm, zoals de rol van anderhalvelijnscentra. Bij anderhalvelijnszorg wordt tweedelijns-expertise geïntegreerd met eerstelijns-functies, waardoor er een verbinding tussen cure en care ontstaat.14

1.3 bezuinigingsmaatregelen op aannames gebaseerd De grootste ingreep om kosten te besparen, betreft de hervorming van het zorglandschap zoals beschreven in paragraaf 1.2. Deze hervormingen zijn gestoeld op de aanname dat ze kosten gaan besparen. Hoewel de onder-liggende rationale van de maatregelen door de meeste partijen wordt gedragen, zijn er kritische geluiden omtrent de fundering van deze aanname. Veel maatregelen zouden vooraf onvoldoende zijn onderzocht op effectiviteit en het is nog maar de vraag of ze het gewenste effect gaan opleveren.

Uit onderzoek van de Algemene Rekenkamer blijkt dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) bij driekwart van de beleids-uitgaven, ruim 4,5 miljard euro, geen effectiviteitsonderzoek heeft uit-gevoerd. Bij het grootste deel hiervan, 3,2 miljard euro, kon het ministerie niet uitleggen waarom er geen effectiviteitsonderzoek was verricht. Ook op de website ‘sociale vraagstukken’ verbazen onderzoekers zich over het gebrek aan onderzoek waaruit bewijs naar voren komt dat de transities naar gemeenten de gewenste efficiencywinst gaan opleveren. De uit-spraken die hierover zijn gedaan, zijn volgens hen zeer matig onderbouwd.15

Het gebrek aan bewijs is op z’n minst opmerkelijk, gezien de omvang van de bezuinigingsmaatregelen: gemeenten investeren in de grote transitie, zorg-organisaties ontslaan medewerkers en een grote groep patiënten verliest toegang tot het verpleeghuis. Daarnaast komt het regelmatig voor dat maat regelen op het laatste moment weer worden ingetrokken, uitgesteld of aangepast. Zo is de geplande overheveling van de persoonlijke verzor-ging naar de gemeenten weer van de baan. Ook de geplande bezuinigingen van 89 miljoen euro op de thuiszorg voor 2014 zijn in september weer terug gedraaid. De onvoldoende gefundeerde bezuinigingsmaatregelen, in combinatie met de veranderende beleidsmaatregelen, maken het voor zorg-organisaties erg lastig om beleid te maken. Het roept de vraag op of we hier niet meer te maken hebben met een grootschalig experiment dan met een

14 www.mednet.nl, ‘Ervaringen met anderhalvelijnszorg zeer positief, 20 juni 2013

15 Website Sociale Vraagstukken, september 2013

20 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

degelijk onderbouwde beleidsverandering. Verschillende bronnen geven aan bang te zijn dat de kwetsbare groepen in onze samenleving hiervan de rekening gepresenteerd krijgen.

Het roept de vraag op of we hier niet meer te maken hebben met een grootschalig experiment dan met een degelijk onderbouwde beleidsverandering

De aanname dat de hervorming de zorg goedkoper maakt, wordt door sommigen expliciet betwist. Zo verwachten enkele experts dat door de sub-stitutie van zorg naar de eerste lijn de totale zorgkosten zullen toenemen, omdat ziekenhuizen hun productie alsnog willen halen. Ook vanuit de ggz zijn er kritische geluiden: zo zou het aantal crisisopnames (en de daarmee gepaard gaande kosten) toegenomen zijn. Als mogelijke verklaring voor deze toename ziet GGZ Nederland het aantal patiënten dat met hun behan-deling stopt vanwege de extra kosten door de eigen bijdrage. Deze trend gaat lijnrecht in tegen de visie van deze sector, die mensen met psychische klachten zo veel mogelijk in de eerste lijn behandeld ziet worden. Ondanks de kritische geluiden worden de transities doorgezet; de toekomst zal moeten uitwijzen in hoeverre de transities het gewenste effect hebben.

1.4 aanpak fraude Naast grote structuuringrepen, wordt er ook naar andere besparings-mogelijk heden gekeken. Zo is er steeds meer aandacht voor de aanpak van fraude en verspilling. Patiënten die onterecht voor tienduizenden euro’s aan persoons gebonden budgetten opstrijken, ziekenhuizen die massaal onterechte declaraties indienen: we zien dit jaar een bulk aan signalen met betrekking tot fraude in de zorg. Er zijn verschillende verklaringen voor de plotselinge aanzwelling van de aandacht voor fraude. Zo kan de markt-werking zorg instellingen in zwaar weer brengen, wat onterechte declaraties in de hand zou kunnen werken. Het feit dat er een steeds groter beslag op het besteedbaar inkomen van burgers wordt gedaan, kan ook een rol spelen. Ook is het zeer waarschijnlijk dat de aandacht voor fraude is toegenomen, omdat in tijden van grote bezuinigingen de aanhoudende stroom berichten over fraude extra verontwaardiging wekt. Dat fraude moet worden aangepakt, is iets waar alle partijen het over eens zijn.

In de discussie over fraude gaat vaak de vinger richting zorgaanbieder, die zou opportunistisch declareren. Maar ook de complexiteit van het declara-tiesysteem kan onbedoelde declaraties in de hand werken. Zorgverzekeraars vinden dat het huidige systeem om medische behandelingen te declareren transparanter en eenvoudiger moet. Het huidige systeem van DOT’s is volgens hen een doolhof dat fraude in de hand werkt.

21kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

Als het aan minister Schippers van VWS ligt, neemt ook de patiënt een rol in het terugdringen van fraude. De minister beloofde de Tweede Kamer dat patiënten vanaf 2014 een duidelijk overzicht krijgen van de zorgkosten die zij maken. De minister hoopt het aantal foutieve declaraties terug te kunnen dringen door patiënten zelf hun rekeningen te laten controleren. Bijkomend voordeel daarvan is dat het kostenbewustzijn bij de patiënt toeneemt, wat mogelijk een terughoudender zorggebruik tot gevolg heeft. Daartoe is het wel van belang dat rekeningen en nota’s voor iedereen begrijpelijk zijn, een punt dat nog aandacht verdient.

Degenen die direct benadeeld worden door fraude en daardoor een groot belang hebben in het terugdringen ervan, zijn de zorgverzekeraars. Het is dan ook niet verrassend dat zij de laatste tijd aanzienlijk geïnvesteerd hebben in betere controles. Zo wisselen het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit van het Verbond van Verzekeraars meldingen van zorgfraude met elkaar uit. De samenwerking in het register hebben het Verbond van Verzekeraars en ZN onlangs vastgelegd in een convenant. De inzet van de zorgverzekeraars lijkt zijn vruchten af te werpen: in 2011 hebben zorgverzekeraars nog voor 7,7 miljoen aan fraude vastgesteld. In 2012 kwam ZN tot een fraudebedrag van 6 miljoen.16 Om zorgfraude te voorkomen, kun je achteraf optreden en de pakkans vergroten, maar ook de regelgeving en de bekostigingsstructuren intelligenter en minder fraudegevoelig maken. Zo checkt de NZa bijvoorbeeld in 2013 alle bestaande en nieuwe beleidsre-gels op fraudegevoeligheid en geeft adviezen om de opsporing van fraude makkelijker te maken. Daarnaast is de NZa voorstander van open toegang tot zorgdata. Om de kosten van de zorg te kunnen volgen, om te kunnen bench-marken en om fraude op te sporen, zou het goed zijn om de zorgdeclaraties zoals die nu bij de zorgverzekeraars in het systeem staan, ook breder beschik-baar te maken, met bescherming van privacygevoelige gegevens uiteraard. Onderzoeksinstanties, zorgaanbieders maar ook bijvoorbeeld patiënten-verenigingen en consumentenorganisaties kunnen dan zelf zien wat er gedeclareerd wordt en overzichten maken vanuit die gegevens.17

Zorgelijk aan de toegenomen aandacht voor fraude is dat een gebrek aan vertrouwen en integriteit het solidariteitsprincipe van ons zorgstelsel geweld aandoet. Solidariteit werkt alleen wanneer er sprake is van weder-zijds vertrouwen en wederkerige solidariteit. Oneigenlijk gebruik kan alleen dan worden voorkomen wanneer alle betrokkenen zich verantwoordelijk voelen voor het zorgstelsel. Het verhogen van dit verantwoordelijkheids-gevoel bij verschillende partijen is dan ook iets wat volgens verschillende

16 Medisch Contact, 18 juli 2013

17 NZa Marktscan Zorgverzekeringsmarkt, 2013

22 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

bronnen aandacht verdient. In hoofdstuk 2 gaan we dieper in op de houd-baar heid van het solidariteitsprincipe in de zorg.

1.5 aanpak zorgverspillingIn tijden van stijgende zorgkosten is het van groot belang dat we onze schaarse middelen zo gericht en doelmatig mogelijk inzetten. Al in de vorige trendrapporten gaven de leden van onze expertgroep de noodzaak aan tot een maatschappelijk debat over wat zorg mag kosten en over de grenzen van medisch handelen. Dit debat is er gekomen en richtte zich vooral op zorg in de laatste levensfase. Hier gaan we in hoofdstuk 5 dieper op in. De signalen van dit jaar laten zien dat de discussie over doelmatigheid versus verspilling steeds breder wordt gevoerd. Het begrip zorgverspilling doet zijn intrede, met de bijbehorende missie dit zo veel mogelijk terug te dringen, want verspilling tast de betaalbaarheid en solidariteit van de zorg aan.

hoeveel wordt er verspild? Schattingen over de hoeveelheid ondoelmatig besteed geld, lopen uiteen van één tot twee miljard euro. Het gaat hierbij onder andere om dubbele diagnoses, onnodige onderzoeken, overbodige herhaalbezoeken, medicijnen waarvan de werking twijfelachtig is en overbodige behandelingen. Kort gezegd zouden de miljardenbezuinigingen op de zorg niet nodig zijn, als patiënten altijd zorg zouden krijgen die noodzakelijk, effectief en doelmatig is.

Verspilling van geneesmiddelen

Het Kwaliteitsinstituut, dat 1 januari 2013 is gestart, ontwikkelt richtlijnen om het probleem aan te pakken en minister Schippers pleit voor meer verantwoordelijkheid voor de patiënt door deze ongepast zorggebruik uit

23kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

eigen zak te laten betalen. Het terugdringen van verspilling in de zorg wordt een speerpunt in de komende kabinetsperiode. Zo is onlangs het platform ‘verspilling in de zorg’ opgericht, waaraan alle brancheorganisaties in de zorg meewerken. Het voorzitterschap ligt bij VWS. Het hieraan gekoppelde ‘meldpunt verspilling in de zorg’ is in mei 2013 geopend, en in september waren er al meer dan 17.000 meldingen binnen gekomen. Wat wordt er zoal gemeld? 41 Procent van de meldingen komt van patiënten, 27 procent door zorgverleners. Meer dan 40 procent van de meldingen gaat over verspilling van genees- en hulpmiddelen. Verspilling komt over de volle breedte van de zorg voor; in de curatieve zorg, in de langdurige zorg, bij de verzekeraars en bij de beleidsmakers. In de curatieve zorg gaan de meldingen vooral om ‘onnodige zorg’ (26 procent) terwijl in de langdurige zorg vooral veel gemeld wordt over ‘management en bedrijfsvoering’ (30 procent).18,19,20

Kort gezegd zouden de miljardenbezuinigingen op de zorg niet nodig zijn, als patiënten altijd zorg zouden krijgen die noodzakelijk, effectief en doelmatig is

Maar wat is precies zorgverspilling en onnodige zorg? Wat voor de één een noodzakelijke ingreep is, is in de ogen van een ander onnodige zorg. Verspilling in de zorg is een breed begrip. VWS spreekt van verspilling ‘… als er zorgkosten worden gemaakt, zonder dat het voor de patiënt iets oplevert’.21 Een andere definitie van zorgverspilling is ‘overbodige en ondoel-matige behandeling bij patiënten’.22 Het gebrek aan een heldere definitie maakt het lastig een inhoudelijke discussie te voeren en maatregelen te treffen. Ter illustratie: volgens zorgverzekeraar CZ voeren ziekenhuizen jaarlijks zeker 25.000 operaties uit die medisch gezien niet noodzakelijk zijn. CZ wil maatregelen treffen om hier een halt aan toe te roepen. De Orde van Medisch Specialisten (OMS) laat in een reactie weten dat het cijfer arbitrair en gedateerd is en dat een heldere definitie van wat een onnodige operatie is ontbreekt.23

Hoewel de laatste jaren juist de nadruk lag op het verkorten van wacht-lijsten, zijn er nu weer signalen die pleiten voor de terugkeer van de

18 www.rijksoverheid.nl, Teller meldpunt verspilling in de zorg boven de 17.000. Nieuwsbericht, 27

september 2013

19 Brief minister VWS, Betreft Verspilling in de Zorg, 19 juli 2013

20 Zorgvisiecongres Stop de verspilling - de weg naar gepast zorggebruik, 28 maart 2013

21 Brief minister VWS, 23 mei 2013

22 www.artsennet.nl, Klink: zorgverspilling tegengaan bespaart 8 miljard euro, 10 augustus 2012

23 Skipr, 23 februari 2013

24 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

wachtlijsten. En wel omdat ze mogelijk duiden op overbehandeling. Er zijn geluiden dat wachtlijsten zinnig kunnen zijn in de zoektocht naar manieren om zorgverspilling terug te dringen, omdat ze artsen dwingen keuzes te maken. Het Centraal Planbureau (CPB) doet onderzoek naar de rol van wachtlijsten in het besparen van zorgkosten. Een gebrek aan wachtlijsten kan, aldus het CPB, duiden op overbehandeling; patiënten gaan te snel naar de arts of specialisten behandelen teveel.24

zorgverzekeraars actief tegen verspillingEvenals bij fraude, neemt de zorgverzekeraar een prominente rol in het terug dringen van zorgverspilling in. Het is tenslotte in het belang van de zorgverzekeraar dat er maximale gezondheidswinst optreedt tegen zo laag mogelijke kosten. Verzekeraars spreken hiertoe specialisten aan op praktijk variatie (zie kader hieronder). Specialisten schrijven volgens de zorg verzekeraars vaak onnodig duurdere merkmedicijnen voor. Zorgverzekeraars hebben apotheken gedwongen goedkopere medicijnen aan patiënten te leveren. Dit zogenoemde preferentiebeleid heeft al 750 miljoen euro opgeleverd.25

Wat is praktijkvariatie?26 Praktijkvariatie is het bestaan van regionale verschillen in indicatiestelling

en behandeling. Voor het bereiken van een goed resultaat is een juiste

indicatiestelling essentieel. Enige mate van praktijkvariatie is daarbij on-

vermijdelijk. De samenstelling van een patiëntenpopulatie is immers niet

voor ieder ziekenhuis gelijk, patiëntenpreferenties kunnen verschillen, en

de wetenschappelijke evidence laat vaak ruimte voor interpretatie. Indien

na het corrigeren voor relevante patiëntkenmerken nog steeds variatie

optreedt, is dit een signaal voor mogelijke over- en/of onderbehandeling.

Zowel over- als onderbehandeling heeft vaak een directe koppeling met

de zorginhoudelijke kwaliteit van geleverde zorg. Bij overbehandeling

kan er sprake zijn van onnodige risico’s: meer interveniëren dan waar

medisch gezien aanleiding voor is en het daarmee onnodig blootstellen

van patiënten aan de risico’s en/of bijwerkingen die aan een interventie

zijn verbonden. Bij onderbehandeling krijgen patiënten niet de zorg die

zij eigenlijk nodig hebben, waardoor de kans op optimale zorguitkomsten

wordt verkleind.

24 Skipr, 1 oktober 2012

25 www.ad.nl, 13 augustus 2013

26 Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie), onderzoeksrapport, Vektis, 15 juli 2011

25kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

Hoewel het streven naar maximale gezondheidswinst ook de belang rijkste drijfveer van artsen is, zijn zij tegelijkertijd gebonden aan een financierings-systeem dat (ook onnodige) productie beloont. Daarnaast vinden zowel artsen als patiënten het over het algemeen lastig om ‘niets te doen’ bij klachten, ook al is bekend dat behandelen niet altijd de beste optie is. Om verspilling terug te dringen, denkt de minister aan betere voorlichting en een eigen bijdrage voor patiënten en het terugdringen van de perverse prikkel voor artsen.

1.6 zorgverzekeraar wordt (te) machtige inkoperDe zorgverzekeraar wordt al langere tijd een grote rol toegekend in het terugdringen van de zorgkosten, door het selectief inkopen van de beste en goedkoopste zorg. De rol van de zorgverzekeraar is groeiende sinds de komst van het stelsel van gereguleerde marktwerking. De bedoeling was dat zorg- verzekeraars de rol van kritische zorginkoper op zich zouden nemen. In 2011 constateerden we dat ze deze rol niet waarmaakten en bijna alle zorg-aanbieders contracteerden. De afgelopen twee jaar zien we dat verzekeraars een enorme vlucht hebben genomen in het innemen van deze positie. Zoals we ook in de vorige paragrafen beschreven, hebben verzekeraars zichtbaar meer invloed op het zorgaanbod. Hoewel deze rol door de overheid de afgelopen jaren sterk gestimuleerd is, horen we dit jaar veel kritische geluiden over de wenselijkheid van deze ontwikkeling.

Dat de macht van de zorgverzekeraar is toegenomen, lijkt evident. Uit een jaarlijkse ranglijst van zorgwebsite Skipr blijkt dat topmannen van zorg verzekeraars de meest invloedrijke beslissers zijn in de zorg. Of neem eens, ter illustratie, de clausules van een verzekeraar onder de loep. In een overeenkomst van verzekeraar CZ met een zorgaanbieder staat letterlijk dat de zorgaanbieder zich dient te onthouden van negatieve uitlatingen tegen derden ten aanzien van de overeenkomst met CZ.27 Ook Rabobank topman Michel van Schaik zegt in het NRC Handelsblad: ‘Het evenwicht in de zorg dreigt te worden verstoord door de toenemende macht van zorg-verzekeraars.’ Hij vindt dat de risico’s ongelijk zijn verdeeld omdat zorg-verzekeraars vooral kortlopende contracten aangaan met zorg organisaties. Daardoor lopen zij beperkt risico, terwijl het voor zorgorganisaties lastig is om met zo veel onzekerheid langdurig beleid te maken. Vanaf 2017 verdwijnt de risico verevening28 voor zorgverzekeraars en zijn zij volledig risicodragend voor alle vormen van zorg die dan binnen het verzekerde pakket vallen. Hierdoor zullen zij nog eerder geneigd zijn contracten voor korte duur af te sluiten, omdat financiële tegenvallers door deze maatregel

27 www.nu.nl, 14 oktober 2013

28 Om risicoselectie tegen te gaan, worden zorgverzekeraars vooraf gecompenseerd via de zogeheten

ex ante-risicoverevening. Voor groepen die voorspelbaar verliesgevend zijn zoals ouderen en

chronisch zieken krijgen zorgverzekeraars een compensatie.

26 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

niet meer achteraf worden gecompenseerd. Ook zouden zorg verzekeraars hun verzekerden nog niet of nauwelijks informatie geven over de manier waarop zij onderscheid maken in de zorginkoop. Om consumenten te helpen bij het kiezen van een zorgaanbieder en bij het kiezen van de zorg-polis die het beste aansluit bij hun wensen, zou dit transparanter moeten zijn.29

Tot slot is er verzet vanuit artsen in opleiding tegen de toenemende macht van de zorgverzekeraar. Het verwijderen van de restitutiepolis30 uit de basis verzekering en het aanpassen van de Zorgverzekeringswet, waar het kabinet Rutte 2 in het regeerakkoord op zinspeelt, zou de vrije artsenkeuze beperken, intensieve samenwerkingsverbanden doorkruisen en op den duur leiden tot aantasting van de kwaliteit van de medische opleidingen.

Ook wordt er veel kritiek geuit op de winsten van zorgverzekeraars. Vereniging voor Arts en Auto (VvAA) deed onderzoek naar zorg verzekeraars en kwam tot de conclusie dat zorgverzekeraars een hoog eigen vermogen hebben en forse winsten maken. De totale gezamenlijke winst van de vier grote verzekeringsconcerns in 2011 is vastgesteld op 669 miljoen euro. Daarnaast zijn verzekeraars volgens VvAA oneerlijk en on transparant over gemaakte kosten. Bestuursvoorzitter Wim van der Meeren van CZ vermoedde naar aanleiding van deze winsten een publiek debat over teruggave aan de verzekerden. Deze voorspelling kwam uit: in 2013 daalde de gemiddelde premie voor de zorgverzekering voor het eerst in jaren, en dat terwijl er verschillende pakketmaatregelen waren waardoor meer zorg is overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Deze daling van de zorg-premie in 2013 met per saldo c 13 werd mogelijk door de positieve resultaten van zorgverzekeraars, onder andere door het scherper inkopen van zorg.

1.7 hogere eigen bijdrage burgerOok de burger krijgt een rol toebedeeld in de kostenbeheersing. In 2010 werd al voorspeld dat de eigen bijdrage van de consument omhoog zou gaan; ook zorgsparen werd geopperd. De afgelopen jaren richtte de discussie zich op de concrete uitwerking van deze maatregelen. We zien nu dat de uitwerking van deze maatregelen langzaam vorm krijgt: de eigen bijdrage is verhoogd en er bestaan al enkele initiatieven tot zorgsparen.

Is het terecht dat de burger meer bijdraagt aan zijn eigen zorgkosten? Uit onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) blijkt dat burgers

29 NZa Stand van de Zorgmarkten, 2013

30 Een belangrijk verschil tussen een naturapolis en restitutiepolis is dat verzekerden met een

restitutiepolis zelf de arts en andere zorgverleners mogen kiezen. Bij een naturaverzekeraar mag je

alleen naar de gecontracteerde aanbieders. Bij een restitutieverzekeraar krijg je bij elke

zorgaanbieder dezelfde vergoeding en heb je dus meer keuzevrijheid.

27kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

nergens in Europa minder eigen betalingen hebben voor de kosten van zorg dan in Nederland. Nederlanders betalen 5,7 procent van de zorgkosten zelf. Het Europese gemiddelde ligt op 23 procent. Vergelijkbare landen als Duitsland en Engeland zitten rond de 10 procent. De WHO gaat ervan uit dat als de overheid meer dan 6 procent van het bruto binnenlands product (bbp) besteedt aan gezondheidszorg, burgers dan voor een duurzame en recht vaardige verdeling van de zorgkosten tot maximaal 15-20 procent zelf kunnen betalen. In Nederland gaat 14,9 procent van het bbp naar de gezond-heidszorg. Volgens de WHO kunnen Nederlanders dus best meer zelf betalen.

Toch zien we dat deze maatregelen weerstand oproepen bij de burger. Hoewel 93 procent van de Nederlanders een verdubbeling van de zorgkosten volstrekt onacceptabel vindt, willen de meeste Nederlanders (71 procent) niets of maximaal 50 euro per maand bijdragen om de toenemende zorg-kosten te dragen.31 Ook blijken ouderen massaal de hogere eigen bijdrage voor de AWBZ te ontwijken door hun eigen vermogen weg te sluizen. De Algemene Nederlandse bond van ouderen (ANBO) heeft een meldpunt geopend voor mensen die problemen ondervinden als gevolg van de hogere eigen bijdrage voor de thuiszorg. Of de verhoging van de eigen bijdrage terecht is of niet, de burger ontkomt er niet aan om een steentje bij te dragen in de kostenbeheersing. Het Koninklijk Actuarieel Genootschap (AG) pleit er daarom voor geleidelijk een systeem van zorgsparen in te voeren, waarmee iedereen spaart voor de zorgkosten op zijn oude dag. Ook zorgverzekeraars hebben al eerder voorstellen gedaan voor vormen van zorgsparen.32

inperking van het basispakket Snijden in het basispakket is een maatregel die we steeds meer horen als indirecte manier om de eigen bijdrage te verhogen. Volgens het regeer-akkoord zouden bezuinigingen op het basispakket 1,5 miljard euro op-leveren.33 We zien dan ook dat in toenemende mate de inhoud van het basis pakket ter discussie wordt gesteld. Zo pleit het College voor Zorg-verzekeringen (CVZ) ervoor dat vanaf 2014 interventies die onvoldoende kosteneffectief blijken, uit het basispakket worden verwijderd. Bij kosten-effectiviteit gaat het om de kosten in verhouding tot de gezondheidswinst. Dit levert echter discussie op, want wat is gezondheidswinst? Door wie en hoe wordt het effect gemeten? En wat is een gewonnen levensjaar waard? De peperdure geneesmiddelen tegen de ziektes van Pompe en Fabry over-schrijden ruimschoots de grens van 80.000 euro per gewonnen levensjaar die de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft gesteld in een rapport in 2006. Op verzoek van minister Schippers heeft het CVZ een overzicht gepubliceerd met aandoeningen, hun ziektelast en de kosten van

31 NRC, Stelsel moet aangepast, 23 september 2012

32 Zorgvisie, 24 juni 2013

33 Digikrant, 13 mei 2013

28 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

de bijbehorende zorg. De minister wil deze rapportage mogelijk gebruiken om te bezuinigen op het basispakket, door aandoeningen met een lage ziektelast niet langer te vergoeden. Ook de second opinion wordt niet meer geheel vergoed. Een tweede onderzoek kost veel geld, en twee op de drie artsen willen dat mensen aan die tweede diagnose meebetalen.34

In 2013 is te zien dat het kostenbewustzijn van verzekerden toeneemt: eind 2012 stapten weer meer mensen dan in de voorgaande jaren over naar een andere zorgverzekeraar. Hier speelt mee dat patiënten meer uit hun eigen portemonnee moeten betalen, onder andere door het toe genomen eigen risico: dit zorgt ervoor dat verzekerden zich bewust worden dat zorg niet gratis is. Cijfers van de NZa wijzen er bovendien op dat consumenten proberen op hun zorgverzekeringen te besparen. Steeds meer mensen kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Bovendien daalde het aantal verkochte aanvullende verzekeringen in 2013: iets meer dan 85 procent van alle verzekerden heeft nu een aanvullende zorgverzekering en nog maar 9 procent van de verzekerden kiest voor de duurdere restitutiepolis.35

In 2013 is te zien dat het kostenbewustzijn van verzekerden toeneemt: eind 2012 stapten weer meer mensen dan in de voorgaande jaren over naar een andere zorgverzekeraar

De door kosten gedreven veranderingen dwingen de burger tot een cultuur-omslag. Zorg is geen vanzelfsprekend recht meer, maar vereist een afweging waarin ook kosten moeten worden betrokken. Door het kostenbewustzijn van burgers te verhogen, wordt gehoopt op een terughoudender zorggebruik. Of deze afgedwongen cultuuromslag gaat plaatsvinden, is nog maar zeer de vraag. In hoofdstuk 2 over actief burgerschap gaan we hier verder op in.

1.8 effecten op zorgorganisatiesDe nadruk op kostenbeheersing krijgt zichtbaar vorm in de verschillende branches en zorgorganisaties. Zorgorganisaties staan voor de uitdaging om met minder middelen kwalitatief goede zorg te blijven leveren. Over het algemeen heeft dit voor zorgorganisaties tot gevolg dat er steeds meer nadruk komt te liggen op doelmatigheid en efficiënt werken. In deze para-graaf beschrijven we welke branches opvallende veranderingen laten zien door deze nadruk op bezuinigingen.

34 www.nu.nl, 7 mei 2013

35 www.nza.nl Stand van de zorgmarkten, 2013

29kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

ziekenhuiszorgVeel signalen met betrekking tot kostenbeheersing betreffen ziekenhuizen. De kosten van de ziekenhuiszorg zijn de afgelopen jaren flink opgelopen. Volgens de NZa wordt de helft van de omzetgroei van 6,2 procent in deze periode veroorzaakt door het behandelbeleid van specialisten en zieken-huizen. De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) stelt dat tien tot twintig procent van de ziekenhuiszorg patiënten geen gezondheidswaarde biedt. De NZa nuanceert dit door te zeggen dat de omzet groei voor een deel verklaard kan worden door de inzet van duurdere technologieën. De NZa ziet inmiddels een kentering optreden in de om-zetgroei van ziekenhuizen. De afgelopen twee jaar was de omzetgroei 3,4 procent. De ambitie van ziekenhuizen en verzekeraars om de groei van de ziekenhuiskosten in 2012 te beperken tot 2,5 procent lijkt daarmee haalbaar, aldus de NZa. De keerzijde van dit in 2012 vastgestelde honorarium plafond36 is volgens de NZa echter wel dat verzekeraars niet volledig flexibel zijn in hun inkoop: ze moeten vanwege dat plafond soms ook niet-efficiënte zorgaanbieders contracteren, omdat per ziekenhuis de productie door die plafonds grotendeels vastligt. De NZa pleit dan ook voor een toename van vrij onder handel bare prijzen. Door in het integrale tarief (zie kader op p. 30) de honoraria vrij onderhandelbaar te maken, kunnen verzekeraars nog beter sturen op kosten en hoeveelheid behandelingen per ziekenhuis. Door deze verandering zouden alleen zorginstellingen bij verzekeraars zorg kunnen declareren, medisch specialisten declareren bij het ziekenhuis.37

Bij veel ziekenhuizen spelen nog de naweeën van de overgang naar een nieuwe financieringssystematiek (van DBC naar DOT). Als gevolg van de nieuwe producten (DOT’s) dreigden ziekenhuizen bij gelijkblijvende productie minder of juist meer vergoed te krijgen. Om de financiële gevolgen van de introductie van DOT te dempen, koppelde het kabinet hier een overgangsregeling aan. Op grond hiervan krijgen ziekenhuizen in 2012 95 procent van het verschil tussen DBC- en DOT-budget gecompenseerd, en in 2013 70 procent. Op basis van een inventarisatie van vijftig jaarverslagen schat het Financieele Dagblad de claim van deze vijftig ziekenhuizen op ten minste 300 miljoen euro. Met een totaal van zo’n negentig ziekenhuizen kan de uiteindelijke claim bijna dubbel zo hoog uitvallen.38

36 Voor de niet in loondienst werkzame medisch specialisten is met ingang van 1 januari 2012 per

ziekenhuis een zogenaamd honorariumplafond van kracht. Dit plafond stelt een maximum aan de

door de vrijgevestigde medisch specialisten te ontvangen honoraria. Op het ziekenhuis rust de

plicht om een eventuele overmaat aan declaraties ten opzichte van dit plafond in te houden op de

doorbetalingen aan de vrijgevestigde medisch specialisten en deze overmaat op beschikking van

de NZa af te dragen aan het Zorgverzekeringsfonds.

37 www.nza.nl Conceptadvies NZa: zorg dat verzekeraar vrij kan contracteren in ziekenhuiszorg, 6 juni

2013

38 Skipr, 3 juni 2013

30 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

In het kader van kostenbeheersing is er veel aandacht voor de praktijk-variatie tussen ziekenhuizen. Gemeten naar aard van de behandeling, prijs en behandelvolume, zijn er volgens de NZa grote verschillen tussen de ziekenhuizen. De NZa roept daarom de verzekeraars op de verschillen in behandelpraktijk met ziekenhuizen te bespreken en mee te nemen bij de inkoop van zorg. Uit een inventarisatie van ZN van de kwaliteit van achttien complexe behandelingen, blijkt dat minimumkwaliteitsnormen leiden tot een forse concentratie van ziekenhuiszorg. Het concentreren van specialistische zorg krijgt in de praktijk al veelvuldig vorm. Bij tien behandelingen waarvoor de wetenschappelijke verenigingen eind 2011 nieuwe minimumkwaliteitsnormen vaststelden, is een forse concentratie zichtbaar, zo meldt ZN.39 Ook is het streven dat spoedeisende hulpen (SEH's) in Nederland zich binnen drie jaar specialiseren in een of meer complexe spoedzorg. Veel kleine ziekenhuizen verkeren door deze opgelegde normen door zorg verzekeraars in financieel zwaar weer. De kleine streek zieken-huizen hoeven volgen ZN-directeur Pieter Hasekamp niet te vrezen. ‘Ik denk dat juist zieken huizen in dunbevolkte gebieden hierdoor kansen krijgen om zich meer op basiszorg te gaan richten. Bovendien wordt er niet aan de bereikbaarheidsnorm van 45 minuten getornd, zodat er altijd een vorm van spoedzorg over zal blijven’.40 Toch zijn er ook signalen dat kleine zieken-huizen het door deze ontwikkeling financieel moeilijk hebben. Wanneer grotere ziekenhuizen de ingewikkelde behandelingen uitvoeren lopen kleinere ziekenhuizen grote bedragen mis. De NZa vreest dat een aantal van deze ziekenhuizen moet sluiten als verzekeraars alleen nog maar behan-delingen in specifieke ziekenhuizen vergoeden. De meerderheid van onze experts denkt echter dat het aantal ziekenhuizen ongeveer gelijk zal blijven, maar dat ziekenhuizen die basiszorg leveren mogelijk de vorm krijgen van anderhalvelijnscentra.

Integrale bekostiging medisch specialistische zorg41 Om te zorgen dat zorgverzekeraars in de ziekenhuiszorg geen belem-

meringen ervaren voor het selectief inkopen van zorg, adviseerde de NZa

in 2013 om in de ziekenhuizen één integraal tarief in te voeren. Hiermee

vervallen de aparte tarieven voor het salaris van medisch specialisten per

2015. Zorgverzekeraars maken dan met de ziekenhuizen afspraken over

de tarieven, de kwaliteit en het aantal behandelingen. Het ziekenhuis

maakt vervolgens zelf afspraken met de medisch specialisten en andere

professionals over hun vergoeding.

39 Medisch Contact, 15 oktober 2012

40 Zorgvisie, 13 februari 2013

41 NZa Marktscan Zorgverzekeringsmarkt, 2013

31kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

eerstelijnszorgLanden met een sterke eerste lijn besteden minder geld per inwoner aan zorg. Van belang daarbij zijn vijf poortwachtersfuncties: 1. altijd bereikbaar en dicht bij 2. generalistisch en onafhankelijk werkend 3. in staat een diagnose te stellen en zorgbehoefte te inventariseren 4. in staat zelf zorg te bieden en 5. in staat om door te verwijzen naar de tweede lijn.42 De huisarts in Nederland voldoet aan deze vijf poortwachtersfuncties, en het lijkt dan ook logisch om meer zorg bij de huisarts neer te leggen om de kosten te drukken.

We zien dan ook in veel signalen dat de eerste lijn verder wordt ontwikkeld en versterkt. De opkomst van de basis-GGZ is hiervan een duidelijk voor-beeld. Om de huisarts beter in staat te stellen de toeloop van mensen met psychische klachten te organiseren, te begeleiden en te verwijzen, wordt de regeling praktijkondersteuner ggz (POH GGZ) verruimd en flexibeler ingericht. Het aanbieden van e-mental health of het consulteren van een specialist behoort bij de nieuwe basis-GGZ ook tot de mogelijkheden.43 Daarnaast komt er expliciet ruimte voor substitutie: huisartsen nemen zorg over van andere sectoren en dragen daardoor bij aan de betaalbaarheid van de zorg.44 Uit onderzoek van het Jan van Es Instituut, Kenniscentrum voor de Geïntegreerde Eerstelijnszorg, blijkt dat de eerste lijn qua structuur en in relatie met de tweede lijn al vergevorderd is om de substitutie-agenda aan te pakken. Tevens constateert het instituut dat op het terrein van attitude, informatiemanagement en samenwerking nog veel moet worden bereikt.

Hoewel de huisartsenzorg als veelbelovend wordt gezien in het terug-dringen van zorgkosten, benadrukt de NZa dat zorgverzekeraars kritischer mogen zijn bij de inkoop van huisartsenzorg. Geen enkele zorgverzekeraar onderhandelt met huisartsen over tarieven. De kosten van de huisartsen-zorg stijgen, maar of dit samengaat met een toename in kwaliteit wordt nog onvoldoende inzichtelijk gemaakt. Zo zouden goed ingestelde diabetes patiënten toekunnen met een halfjaarlijkse controleafspraak in de huisartsen praktijk, in plaats van de gebruikelijke controle per drie maanden.45

Verder zien we anderhalvelijnscentra opkomen. In januari 2013 opende bijvoorbeeld het anderhalvelijnscentrum Sûnenz in Drachten zijn deuren. Diana Monissen, voorzitter van de Raad van Bestuur van verzekeraar De Friesland: ‘Het is een mooi voorbeeld van hoe je zorg anders kunt orga-niseren, met als uitkomst betere kwaliteit van zorg tegen lagere kosten. Ouderen kunnen er terecht voor diagnose en behandeling. Daarnaast

42 Nieuwsbrief zorginnovatie, 1 juli 2012

43 www.ggznederland.nl, 2013

44 Rijksoverheid, 16 juli 2013

45 Medisch Contact, 13 juni 2013

32 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

ondersteunt het anderhalvelijnscentrum huisartsen. Opname in het ziekenhuis of verpleeghuis kan daarmee worden uitgesteld of is zelfs helemaal niet nodig’.46

ggzIn de ggz ligt al langer de nadruk op kostenefficiënt werken. Er wordt gewerkt met meetinstrumenten om effecten van geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren. De ggz is koploper als het gaat om e-health en het verlenen van zorg op afstand.

Hervorming van het ggz-landschap Door mevr. M. van Putten, Lid Raad van Bestuur GGZ Noord-Holland-Noord GGZ Noord-Holland-Noord heeft zich al enkele jaren voorbereid op de

hervormingen in de ggz. Samen met de huisartsen in Noord Kennemerland

en Kop van Noord Holland, is Vicino BV opgericht, om huisartsen te onder-

steunen bij de verantwoordelijkheden die zij krijgen met betrekking tot

preventie, screening, kortdurende behandeling en nazorg van mensen met

psychiatrische stoornissen. Voor cliënten kan dat, indien goed en zorg vuldig

uitgevoerd, een verbetering betekenen omdat zij nu snel, efficiënt en dicht

bij huis geholpen kunnen worden. Zo nodig kunnen huisartsen en praktijk-

ondersteuners gebruik maken van behandelingen die worden aangeboden

door aanbieders van generalistische zorg, zoals de eerstelijns-psychologen-

praktijk Amici, maar ook van consultatie van een psychiater uit de specia-

listische GGZ. De verwachting is dat daardoor ongeveer 20 tot 30 procent

van de cliënten die voorheen in de tweede lijn behandeld werd, nu gebruik

kan maken van deze veel goedkopere behandelmogelijkheden in combinatie

met meer zelfzorg, zoals het gebruik van internetmodules. Dit betekent een

aanzienlijke kostenreductie, zonder verlies van kwaliteit en gericht op het

vergroten van het zelfoplossend vermogen van burgers.

In vergelijking met de landen om ons heen, worden in Nederland relatief veel mensen met psychische problemen in duurdere specialistische zorg behandeld. Het gaat daarbij vaak om patiënten met lichte of middelzware klachten. Om te voorkomen dat mensen te snel doorverwezen worden naar een specialist, krijgt de huisarts extra geld dat hij flexibel in kan zetten om hulp in te roepen voor de behandeling van mensen met psychische problematiek. Zo krijgt de huisarts betere ondersteuning voor mensen met psychische problematiek en wordt er ingezet op een sterke en kwalitatief goede basis-GGZ in de eerste lijn. Binnen deze basis-GGZ kunnen mensen

46 Skipr, 28 januari 2013

33kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

die nu nog onnodig gebruikmaken van specialistische zorg, straks dichter bij huis en minder zwaar behandeld worden. De huisarts beoordeelt daar de hulpvraag en wanneer het psychische problematiek betreft, gaat de huisarts na in welk echelon de patiënt het beste geholpen kan worden: de huisartsen zorg inclusief POH GGZ (basis-GGZ), de eerstelijnspsycholoog (generalistische basis-GGZ) of de tweedelijns ggz (gespecialiseerde GGZ).

Het nieuwe verwijsmodel van de ggz wordt over het algemeen positief ontvangen, maar roept ook vragen op. Zo is een scherpe afgrenzing tussen psychische klachten en klachten waaraan een psychische stoornis ten grondslag ligt, niet altijd eenvoudig te maken. Ook sluiten bekostiging, aan-spraken en richtlijnen qua terminologie niet op elkaar aan volgens het CVZ. Daarnaast vrezen de ggz-professionals dat een groot deel van de basis-GGZ wordt overgeheveld naar de huisartspraktijk, zonder na te denken over haalbaar heid of gevolgen voor de patiënt.47

langdurige zorgDe bezuinigingen die beoogd worden door de transitie van zorgtaken van de overheid naar gemeenten, hebben vooral gevolgen voor de langdurige zorg. Ouderenzorg, jeugdzorg en gehandicaptenzorg worden vanaf 2013 staps-gewijs anders gefinancierd en georganiseerd, en dit heeft uiteraard effect op de betreffende zorgorganisaties. In hoofdstuk 3 gaan we dieper in op deze decentralisatie en de effecten hiervan op zorgorganisaties.

1.9 effecten op functies en onderwijsDe bezuinigingen leiden in functies in het algemeen tot de opdracht om met minder middelen kwalitatief goede zorg te blijven leveren. Dit is vooral voelbaar in functies in het primaire proces, zoals bij artsen, verpleeg­kundigen en verzorgenden. Door een toenemend kostenbewustzijn moeten professionals laveren tussen enerzijds het herkennen van hun eigen rol in de beheersing van zorgkosten, en anderzijds zorgend zijn en de patiënt voorop stellen. Hetzelfde geldt voor enerzijds commercieel, als in kansen voor de organisatie herkennen, en anderzijds bewust zijn van de perverse prikkel en niet meer zorg verlenen dan noodzakelijk is. De zorgverlener moet hierdoor laveren tussen verschillende paradoxen. We komen hierop terug in hoofdstuk 6, over de veranderende werkvloer.

De huisarts is de poortwachter van het Nederlandse zorgstelsel. Doordat deze functie door de huidige ontwikkelingen wordt versterkt, moet de huisarts van veel markten thuis zijn. Mensen bezoeken de huisarts met zowel fysieke als psychische klachten, hij heeft een signalerende functie bij dementie, behandelt en begeleidt chronisch zieken en krijgt euthanasieverzoeken

47 Skipr, 18 juli 2013

34 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

* Analyse NZa over de oorzaken van de kostenstijging in de AWBZ, peildatum februari 2013, NZa Marktscan Extramurale

AWBZ (december 2012). Cijfers 2009 obv loon- en materiële kosten, NZa-data

** Stand van de zorgmarkten 2013, NZa

*** NZa Marktscan GGZ maart 2013 en Verwachte schadelast curatieve GGZ 2012, juni 2013

Uitgaven langdurige zorg in cijfers* **

Wat gaven we uit aan gehandicaptenzorg met

verblijf? in mld EUR

Wat gaven we uit aan thuiszorg?

in mld EUR

Wat gaven we uit aan langdurige GGZ***?

in mld EUR

8,6

5,2

4,1

1,8

Wat gaven we uit aan verpleeg- en

verzorgingshuiszorg? in mld EUR

2009 2010 2011 2012

6,6

7,47,7

8,6

2009 2010 2011 2012

4,2 4,4 4,6

5,2

2009 2010 2011 2012

3,43,8

4,1

3,3

2009 2010 2011 2012

1,6 1,4 1,6 1,8

35kostenbeheersing 2.0

index ➔� inhoud

op zijn bord. Tegelijkertijd is de huisarts een ondernemer, die steeds meer mensen in dienst heeft. Deze verandering van het takenpakket heeft gevolgen voor de opleiding. Die draaide lange tijd om het 10-minuten-gesprek met de patiënt. Inmiddels is er steeds meer aandacht voor de andere aspecten waar een huisarts anno 2013 mee te maken heeft. Huisartsen in opleiding worden meer geschoold in de zorg aan chronisch zieken en in ondernemerschap48.

De medisch specialisten kwamen in dit hoofdstuk regelmatig aan bod, vanwege het financieringssysteem waarbij geld gekoppeld is aan een medische handeling of product. Dit maakt het voor hen soms moeilijk om de tijd te nemen voor een gesprek of te besluiten dat niet behandelen de beste optie is. Een projectgroep bestaande uit negen specialisten heeft recent vakgenoten ondervraagd over de rol die deze voor zichzelf zien. In het ‘Visiedocument de Medisch Specialist 2015’ wordt deze rol, die medisch specialisten voor zichzelf zien, beschreven. Zo geven specialisten aan meer regie te willen in de besluitvorming. Ze willen de maatschappij laten zien dat ze zich bewust zijn van de kosten van de zorg en er hun verantwoordelijk-heid voor nemen. Een grote meerderheid wil registreren wat in de praktijk de beste methodes zijn. Uit een onderzoek van de Orde van Medisch Specialisten blijkt dat een ruime meerderheid van de medisch specialisten vindt dat zij bij uitstek degenen zijn die ondoelmatige praktijkvariatie en ondoelmatig voor-schrijven moeten terugdringen. In de opleiding zal er steeds meer aandacht komen voor ondernemen, beleid en evidence-based werken.49

Medisch specialisten voeren actie

48 Opleidingsplan Huisartsopleiding Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam,

september 2011

49 Visiedocument de Medisch Specialist 2015, oktober 2012

36 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Om duurdere tweedelijnszorg te ontlasten, zullen er volgens onze experts meer functies ontstaan, zoals we die al kennen in de verpleegkundig specialist en praktijkondersteuners. Omdat zorgverzekeraars de verpleeg-kundig specialisten nog niet erkennen als hoofdbehandelaars, en ze bijvoorbeeld geen DBC’s mogen openen, leveren ze nog niet de gewenste besparing op. Vanaf 2015 zijn de verpleegkundige specialisten wel bevoegd om zelfstandig te declareren en DBC's te openen en te sluiten.

De bezuinigingen hebben ook gevolgen voor bestuurders en managers. Zo zijn de inkomens van zorgbestuurders met de introductie van de Wet Normering Topinkomens (WNT) aan banden gelegd. Met betrekking tot de bedrijfsvoering, is er sprake van toegenomen nadruk op kosten effectiviteit. Ook moeten keuzes gemaakt worden omtrent de positionering van de zorgorganisatie. De scherpere bedrijfsvoering en het afsluiten van kort-durende contracten door zorgverzekeraars bij de zorginkoop, stellen ook eisen aan een adequate planning-en-control-cyclus waarbij snel inzicht kan worden verkregen in productie- en financieringsgegevens. Vooral business analisten worden steeds nadrukkelijker betrokken bij de inrichting van de zorg. Een goed werkend, beveiligd, datawarehouse kan hen bij deze taak ondersteunen.50

50 www.werkenbijvumc.nl

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

39actief burgerschap

index ➔� inhoud

2 Actief burgerschapTrends:

− Einde aan de verzorgingsstaat, op naar de participatiestaat

− Ongewijzigde missie: de ontwikkeling van de participerende patiënt

− Toenemende verantwoordelijkheid van burger voor gezonde leefstijl

en gepast zorggebruik

− Weerstand tegen het geven en ontvangen van informele zorg

inleidingDe verzorgingsstaat is onhoudbaar. Gedreven door noodzakelijke bezuinigingen groeit het besef dat de rol van de burger moet veranderen. Hij kan niet meer leunen op het vanzelfsprekende recht op zorg, maar moet zich bewust worden van het eigen aandeel in de zorgkosten. Eigen verantwoordelijkheid, zelfredzaamheid en informele netwerken vormen de pijlers van de nieuwe participatiestaat.

De gewenste cultuurverandering vraagt tijd die er niet is, en komt met horten en stoten op gang. Financieringssystemen en weerstand zijn hardnekkige struikelblokken. Toch zorgen verschillende initiatieven voor beweging in de noodzakelijke cultuuromslag. De positie van de patiënt wordt sterker, de aandacht voor preventie neemt toe. Alleen het geven en ontvangen van informele zorg stuit nog op veel weerstand, maar ook op dit terrein zijn de eerste stappen gezet en wordt nagedacht over een toekomst waarin informele en professionele zorg naadloos in elkaar overlopen.

2.1 terug naar de participatiestaatEr was een tijd waarin Nederlanders werden geacht zichzelf te redden. Zelfredzaamheid was tot de jaren zestig niets bijzonders, maar de norm. Je betaalde zelf de dokter, zorgde zelf voor je oude dag of hoopte dat je kinderen dat deden. Als het echt niet anders kon, viel je met schaamte en tegenzin terug op een karige bijdrage van kerk of armenkas. Het ophouden van de hand bij de armenkas maakte langzaam plaats voor het vanzelf-sprekend en maximaal profiteren van wat de verzorgingsstaat te bieden heeft. Lang niet altijd omdat het nodig is, maar omdat je er recht op hebt. Wie het niet doet, is een dief van de eigen portemonnee.51

51 Elseviers Magazine, De staat als pinautomaat, Syp Wynia, 15 juni 2013

40 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Zorg is zo vanzelfsprekend geworden, dat we niet beseffen wat het kost. Slechts 13 procent van de 50-plussers in Nederland weet wat zorg kost op het moment dat ze deze nodig hebben. Van de ouderen die al zorg ontvangen, heeft 77 procent geen idee welke zorg-indicatie daar bij hoort.52

Het principe blijft overeind dat diegenen die het niet redden zonder onder-steuning, recht houden op zorg. Toch is er de laatste jaren ook ruimte ontstaan voor nieuwe gedachten. Zo neemt de aandacht voor leefstijl en een gepast zorggebruik toe. Er zijn steeds meer mensen met chronische aandoeningen en er wordt steeds meer bekend over de gedragscompo-nent van (vermijdbare) ziekten. De solidariteit van ons zorgstelsel staat daardoor onder druk. Het is breed geaccepteerd dat je op enig moment de premielasten draagt, zodat anderen een noodzakelijke voorziening kunnen ontvangen. Ook als bepaalde groepen hierdoor meer ontvangen of betalen. Die acceptatie daalt als de indruk bestaat dat individuen of groepen invloed kunnen hebben op wat zij van het systeem ontvangen. Waarom zouden we betalen voor het ongezonde gedrag van een ander?

Actief burgerschap in de wijk

leren van ‘ouderwetse’ sociale structurenHoewel de meeste Nederlanders ver afgedreven lijken te zijn van een zelf-redzame instelling, zijn er wijken en culturen waarbij deze sociale structuur nog intact is. Denk aan een hecht Marokkaans gezin of delen van Nederland waar het begrip ‘noaberschap’ nog invulling krijgt. In deze groepen is zorg voor familie en naasten vanzelfsprekend. Zo geven Marokkaanse respon-denten in een onderzoek aan zich te kunnen vinden in de opvatting dat

52 Actiz, ‘Nieuwe oudere’ weet niet wat zorg zal kosten, 14 september 2013

41actief burgerschap

index ➔� inhoud

zorgen voor je ouders een manier van leven is.53 Deze groepen zullen naar alle waarschijnlijkheid weinig moeite hebben met de cultuurverandering naar meer zelfredzaamheid en informele zorg. Echter, bij de meeste burgers zal deze cultuurverandering tijd kosten, maar die tijd ontbreekt, want er moet nu bezuinigd worden. Nu de overheid draconische bezuinigings-maatregelen neemt, is het aan de burger om mee te bewegen in de opgelegde cultuurverandering.54

2.2 ongewijzigde missie: het stimuleren van de participerende patiëntWe moeten dus naar een cultuurverandering, richting zelfredzaamheid en het steunen op het eigen netwerk. En dat terwijl de cliënt pas net centraal komt te staan in de zorg. Er is al langere tijd aandacht voor de positie van de burger in het omgaan met gezondheid en gezondheidszorg, maar dan vooral gericht op de rol van patiënt, als gebruiker van zorg. Met de invoering van het systeem van marktwerking in 2006, waarbij de cliënt als afnemer een belangrijke partij werd, nam de positie van de patiënt een enorme vlucht. De patiënt kon vanaf dat moment zelf op zoek naar de beste zorg, maar we zagen dat de patiënt tijd nodig had om in deze rol te groeien. Ook zagen we dat hele systeem nog aanbodgestuurd bleef, wat onder andere bleek uit het feit dat in de bekostiging de patiënt nog steeds niet centraal stond.55 In het trendrapport van 2011 constateerden we dat de patiënten rol al veel meer vorm kreeg, onder andere in een grotere gericht-heid op participatie en Shared Decision Making (SDM).56 Het streven anno 2013 is nog steeds hetzelfde. Ook dit jaar noemen onze experts als belang-rijke ontwikkeling dat de positie van de patiënt steviger zal worden en er meer en meer een partnership met de patiënt gevormd zal worden.

patiënt centraal krijgt steeds meer vormDat de ontwikkeling ‘de patiënt centraal’ steeds meer vorm krijgt, blijkt allereerst uit een aantal recent opgestelde wetten. Zo is recentelijk het wets-voorstel Zorg en Dwang door de Tweede Kamer goedgekeurd. Het uitgangs-punt van deze wet is dat vrijheidsbeperkende maatregelen in principe niet worden toegepast, tenzij er sprake is van ernstig nadeel voor de cliënt of zijn omgeving. Ook de nieuwe Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), versterkt de positie van de patiënt. Klachtenprocedures verlopen sneller en de patiënt hoeft geen hoge advocaatkosten meer te maken. Ook heeft de patiënt het recht om een individueel zorgplan te eisen. Vanuit dit recht doet de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), in het advies ‘de participerende patiënt’, een concrete aanbeveling om gezamenlijke

53 Pharos E-zine, 2 maart 2013

54 Digikrant, 29 mei 13

55 FWG Trendrapport 2010, p. 95

56 FWG Trendrapport 2011, p. 35

42 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

besluitvorming te bevorderen.57 Chronisch zieke patiënten ervaren namelijk betere zorg en samenwerking met zorgverleners als zij een zorgplan hebben. Ook worden zij beter bij de behandeling betrokken dan patiënten zonder zorgplan. Toch heeft slechts een minderheid van de chronisch zieken een zorgplan, en hebben zij dit dus blijkbaar ook niet geëist.58

Naast toenemende aandacht voor de rechten van de patiënt, is de ontwik-keling naar de patiënt als kiezende consument en partij in de zorg, terug te zien in allerlei andere initiatieven. Zo zien we dat verschillende partijen, zoals zorgorganisaties, onderzoekers en patiëntenfederaties, nuttige tools ontwikkelen om SDM te ondersteunen, zoals keuzehulpen, folders, video’s of websites, die informatie geven over de verschillende opties met kansen en risico’s en die helpen persoonlijke waarden in kaart te brengen. In dit kader zijn er zelfs speciale beslissingsondersteunende consulten in het leven geroepen. Zorgverzekeraar VGZ komt met een checklist waarmee getoetst kan worden in hoeverre zorginstellingen hun cliënten zeggenschap bieden en zorgverzekeraar Achmea betrekt haar klanten steeds nadrukkelijker bij inkoopgesprekken met zorgverleners. Ook heeft Nederland onlangs voor het eerst een onafhankelijke patiëntenorganisatie gekregen die opkomt voor de belangen van alle burgers en die als partij druk kan uitoefenen op zorg-verzekeraars, zorgaanbieders en overheid.

Ondanks al deze initiatieven met als doel de patiënt centraler te zetten, moeten we constateren dat deze ontwikkeling moeizaam uitrolt in de praktijk. Zo komt de participatie in de spreekkamer nog maar langzaam van de grond. SDM kan lastig zijn voor artsen, omdat ze geen tijd en geld krijgen voor het bespreken van opties met patiënten en omdat het raakt aan de professionele autonomie. Ook geven artsen aan dat betrokkenheid van de patiënt niet in alle gevallen het streven is. Een groot deel van de huisartsen geeft bijvoorbeeld aan dat zelfmanagement belangrijk is, maar dat lang niet alle patiënten in staat zijn de eigen regie te voeren over hun ziekte of behandeling.59 Ook de huidige financiering kan volgens onze experts een struikelblok zijn voor patiënten participatie: doen levert geld op, praten niet. Maar SDM kan ook lastig zijn voor patiënten, omdat zij in een kwetsbare positie zitten en het hen ontbreekt aan kennis of zelfvertrouwen om echt mee te denken.

2.3 toenemende verantwoordelijkheid van burgers voor gezonde leefstijl en gepast zorggebruikTerwijl de burger nog stoeit met zijn rol als participerende patiënt, krijgt hij een nieuwe, preventieve verantwoordelijkheid toebedeeld. Met het oog

57 RVZ, De participerende patiënt, Den Haag, 2013

58 Nursing, 7 augustus 2013

59 Medisch Contact, 9 november 2012

43actief burgerschap

index ➔� inhoud

op kostenbeheersing, wordt in toenemende mate van de burger verwacht dat hij investeert in een gezonde leefstijl en dat hij het beroep op collectieve middelen tot een minimum beperkt.

verantwoordelijkheid verschuift van maatschappij naar burgerEr zijn talrijke initiatieven op het gebied van preventie en leefstijl-bevordering. Gemeenten stimuleren in samenwerking met bedrijven en instellingen dat mensen meer water drinken. Zorgverzekeraars vergoeden weer stoppen-met-roken programma’s. Coca-Cola wijst de consument op overgewicht. Middelbare scholen geven gezondheidsonderwijs. En super-markten en de vleeswarenindustrie zetten de komende twee jaar gezamen-lijk in op het terugdringen van het zout- en vetgehalte in vlees.

Onderwijs over gezonde leefstijl

De Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) stelt dat zorgverleners zich bij zes kwetsbare groepen ‘redelijk’ moet inspannen om een gezonde leefstijl te be-vorderen. Het gaat hierbij om patiënten na een hartinfarct (hart revalidatie met leefstijlbegeleiding), rokende zwangeren in de eerste lijn (begeleiding bij stoppen met roken), patiënten in ggz-instellingen die langdurig anti-biotica gebruiken (somatische screening en leefstijlbegeleiding om compli-caties te voorkomen), jongeren met een lichte verstandelijke beperking in orthopedische behandelcentra (leefstijlbegeleiding), ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen (begeleiding om meer te bewegen) en bewoners in achterstandswijken (leefstijlbegeleiding in de buurt).60

60 Medisch Contact, 7 december 2012

44 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Het kabinet verwacht grote winst te kunnen boeken door gezondheids-bevordering en het terugdringen en voorkomen van chronische ziekten. Daarom is in oktober 2013 een Nationaal Preventie Programma van start gegaan. Om diabetes, overgewicht, roken, drinken, depressie en onvol-doende beweging tegen te gaan, streeft het kabinet naar een gebundelde aanpak in de wijk, op het werk en op school. Een combinatie van langdurig volhouden en gezondheidsmaatregelen dicht bij de leefwereld van mensen, blijkt het meest effectief. Ook noemt het kabinet concrete acties met betrek-king tot preventie, zoals het advies van de Gezondheidsraad over health checks en overleg met zorgverzekeraars over preventie.61 De RVZ wil in de aanpak van gezondheidsbevordering nog een stap verder gaan: zij stelt voor om de eigen verantwoordelijkheid van burgers voor hun gezondheid in richtlijnen en wetgeving vast te leggen. Bovendien zou de RVZ een gezonde leefstijl in collectieve polissen willen stimuleren, in de vorm van korting op basis van bijvoorbeeld een periodieke conditietest.62

Het besef groeit dat preventie een maatschappijbrede verantwoordelijkheid is, waar ook de burger een aandeel in heeft. De initiatieven komen nu nog vooral van overheid, zorginstellingen en bedrijven, maar de verantwoor-delijkheid verschuift de komende jaren indirect (door investeringen in een gezonde leefstijl) of direct (door wetgeving) steeds meer naar de burger.

Het besef groeit dat preventie een maatschappijbrede verantwoordelijkheid is, waar ook de burger een aandeel in heeft

bedrijven investeren in gezonde werknemersNaast de maatschappijbrede initiatieven zien onze experts dat de aan dacht voor gezondheid in relatie tot werk toeneemt. Preventie leidt niet alleen tot een besparing van zorgkosten, maar ook tot een hogere arbeids-productiviteit van medewerkers en een afname van de uitval. Ook in het Nationaal Preventie Programma is aandacht voor gezondheidsgerelateerde arbeidsuitval. Deze zou circa 26 miljard per jaar bedragen. Een daling van verzuim van 4 procent naar 3 procent zou voor werkgevers een besparing opleveren van 2,6 miljard euro per jaar. Een verhoging van de productiviteit van 1 procent betekent dat het bruto binnenlands product (bbp) met 6 miljard euro toeneemt.63

61 Skipr, 17 april 2013

62 Advies RVZ, Het belang van wederkerigheid…… solidariteit gaat niet vanzelf, maart 2013

63 Skipr, 17 april 2013

45actief burgerschap

index ➔� inhoud

Voor werkgevers is er meer ruimte gekomen om medewerkers aan te spreken op bijvoorbeeld overgewicht. Volgens het Convenant Gezond Gewicht moet bewustwording omgezet worden in actie. Werkgevers en werknemers zouden in de cao een bepaling moeten opnemen die eisen stelt aan de leefstijl van werknemers. Op die manier kun je mensen met zachte hand dwingen tot een gezonde leefstijl. Uit onderzoek van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) blijkt dat werknemers het geen probleem vinden om in opdracht van de baas hun gezondheid te laten checken of een gesprek te voeren over de vraag of ze wel fit genoeg zijn om hun werk te doen. Twee op de drie werknemers staan open voor een jaarlijkse gezondheidscheck. Op dit moment krijgt 20 procent van de werk-nemers al een gezondheidscheck aangeboden. Minister Asscher van SZW is blij dat de meeste werknemers hiervoor openstaan.64

preventie wordt financieel beloondPreventie wordt steeds vaker gefinancierd. Zo stelden de Nederlandse orga-nisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) preventie-fonds, gezondheidsfondsen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in totaal 850.000 euro beschikbaar voor een onderzoek waarbij in 60 huis arts-praktijken een cardiovasculair preventieconsult is uitgerold.65 Ook wordt geïndiceerde preventie van diabetes sinds kort grotendeels door de zorg-verzekering vergoed, omdat preventie als integraal onderdeel van de zorg-standaard definitief verankerd is in de diabeteszorgketen. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) maakt in principe geen onderscheid tussen de behandeling van iemand met een hoog risico op de ziekte of iemand die de ziekte al heeft. Een ander voorbeeld is dat zorgverzekeraar Menzis klanten korting biedt als ze ervoor kiezen gezonder te leven. Via een spaar-puntensysteem kunnen klanten bijvoorbeeld een deel van het eigen risico betalen. Menzis is naar eigen zeggen de eerste zorgverzekeraar in de wereld die klanten beloont voor een gezondere levensstijl.66 We verwachten dat deze ‘beloningsstrategieën’ van zorgverzekeraars in de toekomst een steeds grotere rol gaan spelen, mede omdat ze aansluiten bij de behoefte van de burger om de eigen zorgkosten laag te houden.

Menzis is naar eigen zeggen de eerste zorgverzekeraar in de wereld die klanten beloont voor een gezondere levensstijl

64 PW de Gids, 18 juni 2013

65 UMC Utrecht Julius Academy, nieuwsbrief 4

66 TvT, 21 augustus 2012

46 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

2.4 burger moet meer informele zorg gaan verlenen en ontvangenMaar ook wanneer de burger, ondanks zijn gezonde leefstijl, toch zorg nodig heeft, wordt in toenemende mate een zelfredzame houding verwacht. Door meer gebruik te maken van informele zorg, dient het beroep op collectieve middelen beperkt te worden tot het noodzakelijke.

Aan het thema ‘mantelzorg’ werd in de laatste drie trendrapporten al uitgebreid aandacht besteed. Het thema speelt tegen de achtergrond van grote bewegingen zoals de toename van het aantal ouderen en chronisch zieken, kostenbeheersing en mensen zo lang mogelijk thuis laten wonen.67 Ook zagen we dat het begrip ‘samenredzaamheid’ zijn intrede deed en dat het praten over mantelzorg zich langzaam verbreedde naar vrijwilligers, familie en buurtgenoten. Er werd voorspeld dat zij een steeds belangrijkere rol zouden gaan spelen, maar het aantal signalen hierover was nog klein. Tegen de achtergrond van de in dit hoofdstuk beschreven ontwikkeling naar meer zelfredzaamheid, heeft het aantal signalen over informele zorg het afgelopen jaar een enorme vlucht genomen.

De rol van de burger is tweeledig: enerzijds moet hij meer informele zorg verlenen aan een hulpbehoevende ander, anderzijds moet hij het eigen netwerk meer aanspreken wanneer hij zelf hulp behoeft. Beide rollen, de burger als verlener en ontvanger van informele zorg, lijken niet vanzelf tot stand te komen. De ontwikkeling naar meer informele zorg kan een duwtje in de rug gebruiken.

problemen met het geven en ontvangen van mantelzorgBurgers staan niet te popelen om mantelzorg te verlenen. Uit een onderzoek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat ruim anderhalf miljoen mensen in Nederland intensief of langdurig mantelzorg verlenen en dat daarvan 220 duizend mensen zich zwaar belast voelen.68 Uit een ander onderzoek blijkt dat 58 procent van de werkende mantel-zorgers mantel zorg én werk lastig vindt te combineren. De helft van de Nederlanders is bereid mantelzorg te verlenen aan een naaste, maar denkt daarbij vooral aan ondersteunende taken in het huishouden. Van de geënquêteerden geeft 63 procent aan moeite te hebben met intieme zorgtaken zoals een naaste helpen met aankleden, douchen of wc-bezoek. Ruim één op de drie kan of wil niet voor een naaste zorgen. Deze gegevens geven geen aanleiding om te verwachten dat de ontwikkeling naar meer informele zorg vanzelf zal uitrollen. Zorgorganisatie Vierstroom heeft er om die reden voor gekozen familie te verplichten een aantal uren per maand

67 FWG Trendrapport 2010, p. 151

68 Zorgvisie, 23 april 2013, p. 12

47actief burgerschap

index ➔� inhoud

mee te helpen. Hoewel dit past in de maatschappelijke trend, riep het initia-tief veel weerstand op. Uit een enquête naar aanleiding van het bericht van Vierstroom, bleek dat 73 procent van de verzorgenden vindt dat zorginstel-lingen familie niet moeten verplichten om mee te helpen.69 Dezelfde reactie lokte een voorstel van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) voor verplicht zorgen uit. Dit ging acht op de tien mensen te ver.70 Wat daarnaast opvalt: er is niet alleen weerstand tegen het geven van mantelzorg. Ook bestaat weerstand bij het ontvangen van mantelzorg: 72 procent van de mensen boven de 45 jaar geeft aan later geen beroep op hun kinderen te willen doen voor mantelzorg.

En ook wanneer gebruik wordt gemaakt van mantelzorg, blijkt dit niet altijd probleemloos te verlopen. Bij de steunpunten huiselijk geweld zijn in 2012 in totaal 1027 meldingen binnengekomen over ouderen mishandeling. In verreweg de meeste gevallen is een familielid de dader. Psychische mis handeling komt het meest voor (35 procent). Daarna lichamelijke mis handeling (28 procent) en financiële uitbuiting (20 procent). Volgens staatssecretaris Van Rijn zijn de oudere slachtoffers vaak bang om over het geweld te praten omdat ze afhankelijk zijn van de daders.71

Mantelzorg is niet vanzelfsprekend

Dan is er nog een laatste probleem dat zich kan voordoen bij het verlenen van mantelzorg: niet alle mensen beschikken over een netwerk of zijn in staat om dit netwerk aan te spreken of uit te breiden. Kwetsbare

69 TvV, 28 augustus 2012

70 Skipr, 11 juni 2013

71 Zorgvisie, 14 juni 2013

48 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

ouderen bijvoorbeeld blijken een klein sociaal netwerk te hebben. De Vrije Universiteit van Amsterdam en VU Medisch Centrum hebben onderzocht hoe de netwerken van kwetsbare thuiswonende ouderen zijn samen gesteld. Hieruit blijkt dat slechts weinig ouderen zelf de regie hebben over het zorgnetwerk. Minder dan een derde van de netwerken van ouderen bestaat uit mantelzorgers. Hoewel de ouderen over het algemeen tevreden zijn over de zorg die ze krijgen, geeft een groot deel aan meer hulp te willen, vooral bij het huishouden en verplaatsen buitenshuis. Dit zijn taken die vooral mantelzorgers voor hun rekening nemen.72

noodzaak tot definiëren rollen professionele en informele zorgEen discussie die samenhangt met de ontwikkeling naar meer informele zorg, gaat over de grenzen van mantelzorg en vrijwilligerswerk. Waar houdt informele zorg op en begint professionele zorg? In het ideale toekomstbeeld lopen informele en professionele zorg naadloos en vanzelfsprekend in elkaar over. In de praktijk lijkt deze grens echter niet altijd even duidelijk. Dit blijkt onder andere uit de geschokte reacties naar aanleiding van het actualiteitenprogramma Nieuwsuur, waarin de indruk ontstond dat de gemeente Deventer alle persoonlijke verzorging vanaf 2015 wil overlaten aan vrijwilligers en werklozen. Verontwaardigde reacties waren niet van de lucht, zowel ín de uitzending als daarbuiten. Staatssecretaris Van Rijn reageerde hierop door te laten weten dat het door de wethouder geschetste beeld in Nieuwsuur niet in overeenstemming is met zijn visie over de hervorming van de langdurige zorg. Lijfgebonden zorg moet ook na 2015 in handen blijven van mensen die daarvoor zijn gekwalificeerd en die deze activiteiten kunnen uitvoeren volgens professionele standaarden, aldus staatssecretaris Van Rijn.73 Het lijkt er dan ook op dat er in de toekomst aandacht nodig is voor de afbakening en definiëring van deze rollen.

2.5 effecten op zorgorganisaties Dit hoofdstuk beschrijft een brede maatschappelijke ontwikkeling, een cultuuromslag waarin de burger zich bewust is van zijn leefstijl, openstaat voor informele zorg en in gesprek met zorginstellingen een participerende rol inneemt. Dit vraagt niet alleen een andere houding van de burger, ook zorgorganisaties moeten openstaan voor een grotere nadruk op preventie en partnership. Door een toename van informele zorg, zien we dat burgers en zorgorganisaties steeds meer in elkaars domein terechtkomen.

72 Zorgvisie, 23 november 2013

73 Nursing TvZ, 5 juli 2013

49actief burgerschap

index ➔� inhoud

langdurige zorgHet effect van de toegenomen positie en verantwoordelijkheid van de burger en patiënt, zien we het duidelijkst terug in zorgorganisaties voor langdurige zorg. Deze organisaties gaan meer samenwerken met informele zorg, geven meer ruimte voor burger- en patiëntinitiatieven en hebben meer aandacht voor preventie.

Zorgcoöperatie Hoogeloon zet zich bijvoorbeeld in voor het behoud en het ontwikkelen van zorg, diensten en faciliteiten in het dorp. Zij wil hiermee bereiken dat ouderen en mensen met een beperking, ook bij een toe-nemende zorgvraag, in Hoogeloon kunnen blijven wonen. De inwoners van Hoogeloon hebben samen de verantwoordelijkheid genomen en de uitdaging opgepakt om wonen, welzijn en zorg zelf vorm te geven.74 In het Limburgse Ysselsteyn is een particulier initiatief gestart voor een klein-schalig wooncomplex van en voor het dorp: het initiatief wordt door de gemeenschap omarmd. Dit wooncomplex is een woonzorgcentrum voor dementerende ouderen en jongeren met een beperking. De opvang van twee verschillende doelgroepen in een pand op particulier initiatief is uniek in Nederland.75 Als laatste voorbeeld noemen we hier Severinus, een zorg-instelling voor mensen met een verstandelijke beperking in Veldhoven. De woonhuizen van de cliënten staan midden in de wijk. Doordat de cliënten van Severinus veelal niet beschikken over voldoende zelfredzaamheid, nam Severinus het initiatief om georganiseerde buurthulp op te richten en bij calamiteiten de handen ineen te slaan met wijkbewoners.76

74 Congres Vernieuwing in de Thuiszorg, 30 januari 2013

75 Maatschappelijk vastgoed, 2012 nr. 6

76 VGN Nieuwsbrief, 19 maart 2013

50 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Actief burgerschap Door dhr. E. van Drumpt, Voorzitter Raad van Bestuur Fatima Zorg In de jaren tachtig van de vorige eeuw, mocht ik een bijdrage leveren

aan de ontwikkeling van een woonwijk in Apeldoorn. Deze woonwijk lag

deels op het terrein van Groot-Schuijlenburg, een instelling van ’s Heeren

Loo, een zorgcentrum voor mensen met een verstandelijke beperking.

Het andere deel van de woonwijk lag op een braakliggend stuk grond,

aansluitend aan woonwijk De Maten. Het motto bij deze woonwijk was:

Schuijlenburgers, Burgers van Apeldoorn! Dat was de eerste keer dat

ik zo naar mensen met een verstandelijke beperking keek: Burgers…

Burgerschap! Bijna 30 jaar later is de woonwijk deels aangelegd, deels

ook niet. Veel cliënten zijn inmiddels vertrokken naar andere woonwijken.

Op de hoofdlocatie wonen nog altijd de meeste cliënten; die plek biedt

blijkbaar meer houvast. Maar waar je ook woont, actief meedoen als

burger kun je vanuit alle wijken en locaties, dus ook vanaf een instellings-

terrein. Nadat we massaal door de overheid werden gedwongen om

onze oogkleppen af te doen, en gelukkig werden de kamerleden daartoe

ook gedwongen, konden we er niet meer omheen: de Algemene Wet

Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) wordt meer en meer onbetaalbaar. Dat

gezegd hebbende, volgde er natuurlijk de collectieve verontwaardiging,

maar deze maakte gaandeweg plaats voor instemming. De kern-AWBZ

gaat het licht zien. 77 Helaas zijn de wijzigingen in de AWBZ het gevolg van

bezuinigingen door de overheid en niet ingegeven vanuit het gedachte-

goed van ‘actief burgerschap’. Wat van belang is bij de keuzes die in het

kader van de bezuinigingsoperatie worden gemaakt, is dat het volwaardig

burgerschap centraal blijft staan. Inclusie is iets waar alle burgers recht

op hebben. De invulling hiervan verschilt per individu, maar de kern is

dat je mag wonen, werken en deelnemen aan de samenleving, op basis

van je persoonlijke wensen en mogelijkheden. Dus ook de keuze om op

een instellingsterrein te wonen. Net zoals ik ervoor heb gekozen om in

het oosten van Nederland te gaan wonen en niet in het westen. Wanneer

anderen voor mensen met een beperking gaan bepalen dat hun keuzes

niet juist zijn, getuigt dit van een beperkte blik: ik weet wat het beste

voor jou is. Actief en volwaardig burgerschap betekent de burger centraal

stellen met zijn eigen keuzevrijheid. Daaraan moeten we bouwen… juist in

de kern-AWBZ!

77 De nieuwe wet die in de plaats komt van de ‘kern-AWBZ’, krijgt de naam wet Langdurige Intensieve

Zorg (LIZ). De nieuwe wet LIZ komt voort uit de herinrichting van de langdurige zorg.

51actief burgerschap

index ➔� inhoud

ziekenhuiszorgZiekenhuizen hebben steeds meer aandacht voor het centraal zetten van de patiënt. Zo deed het Albert Schweitzer Ziekenhuis een proef met pols-bandjes om niet-reanimeerafspraken duidelijker zichtbaar te maken. Bij de opgenomen patiënten op de pilotafdelingen was de acceptatie groot. Privacy is voor patiënten duidelijk ondergeschikt aan de zekerheid dat in acute situaties conform hun wens wordt gehandeld.78 Een voorbeeld van een initiatief dat zowel betrekking heeft op het centraal zetten van de patiënt als op leefstijlbevordering, is de nieuwe interne opleiding in het Flevoziekenhuis: voeding en service. Belangrijk doel van de opleiding is de service en kwaliteit van de voeding voor patiënten te verbeteren, door de kennis van de medewerkers te vergroten.79 Ook het Rode Kruis Ziekenhuis zet zich actief in voor leefstijlbevordering met een gezinsgerichte aanpak bij overgewicht. Overgewicht is vaak een probleem dat niet alleen de volwassene of het kind betreft, vaak ligt hieraan een verkeerde leefstijl ten grondslag. Daarom richt het ziekenhuis de begeleiding op het hele gezin. Doordat ze allemaal tegelijk het overgewicht te lijf gaan, kunnen ze elkaar steunen en motiveren.80

Dat het voor zorgverleners soms zoeken is naar een gepaste omgang met de ‘actieve burger’ blijkt uit een nieuwe opleiding van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: ‘omgaan met de mondige cliënt.’ Tijdens deze opleiding leren specialisten omgaan met hoger opgeleide patiënten en patiënten die zelf uitdraaien van internet meenemen.

eerstelijnszorgIn lijn met de versterking van de eerstelijnszorg, zien we dat de huisarts een belangrijke rol toebedeeld krijgt in preventieve activiteiten. De huisarts is de poortwachter van de zorg en is daarom de aangewezen persoon om mensen in een vroeg stadium te stimuleren tot een gezondere levensstijl en meer eigen verantwoordelijkheid. Het Rijksinstituut voor Volksgezond heid en Milieu (RIVM) heeft een verkenning uitgevoerd naar de ervaringen van eerste lijns zorg verleners bij de beïnvloeding van leefstijl. Hieruit blijkt dat eerste lijns zorg verleners leefstijlbeïnvloeding tot hun taken pakket vinden behoren. Ze worden daarbij ondersteund door Regionale Ondersteunings-structuren (ROS’en). De eerste lijn geeft wel aan behoefte te hebben aan een overzicht van het lokale leefstijl- en sportaanbod en aan ondersteuning bij multidisciplinaire samenwerking.81

78 Ziekenhuiskrant, 9 januari 2013

79 Ziekenhuiskrant, 7 november 2012

80 NVZ Nieuwsbrief, 14 maart 2013

81 LVG Digitaal Nieuws, 7 februari 2013

52 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Een gezondheidscentrum in Utrecht laat zien hoe de eerste lijn deze nieuwe rol kan vormgeven. Patiënten krijgen er persoonlijk advies waarmee ze het risico op een chronische ziekte kunnen verkleinen. Ze vullen hiervoor een digitale vragenlijst in over hun gezondheid en leefstijl: het preventie-kompas. Hier zitten ook vragen bij over motivatie om gezondheidsrisico’s te verminderen en over eerdere ervaringen hiermee. Op basis van de uit-komsten krijgen patiënten een aanbod voor preventieactiviteiten in de wijk.82 Een ander voorbeeld is te vinden in de Noordelijke Maasvallei. In een groot project denken ruim 3.500 diabetespatiënten mee over de invulling van hun diabeteszorg. Volgens de initiatiefnemers zijn patiënten vaak goede experts, maar wordt hun kennis nog veel te weinig gebruikt.83 Als kanttekening geven huisartsen aan dat het inzetten van zelfmanagement-tools een schijnveiligheid kan oproepen (zie ook hoofdstuk 4, p. 97). Per patiënt dient dan ook een afweging gemaakt te worden in hoeverre zelf-management mogelijk is.84

2.6 effecten op functies en onderwijsDe veranderende positie van de cliënt, als mede-eigenaar van het zorg-proces, heeft een enorme impact in de spreekkamer. Deze veranderende rolverdeling vraagt om andere competenties van de arts, de verpleeg­kundige, de verpleegkundig specialist en de praktijkondersteuner. In het algemeen betekent dit een verschuiving van een voorschrijvende naar een meer coachende benadering (zie ook hoofdstuk 6, p. 127-128). Zij moeten in staat zijn de patiënt te begeleiden in zijn zelfmanagement.

Artsen zouden volgens de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) alerter moeten zijn op een ongezonde levensstijl en mogelijke risicofactoren bij jongeren. De arts zou deze moeten bespreken met patiënten en hen gericht adviseren of doorverwijzen.85 Ter ondersteuning van deze nieuwe rol adviseert de RVZ artsen te scholen in gezamenlijke besluitvorming en het gebruik van keuzehulpen.

De rol van verzorgenden en verpleegkundigen verandert wanneer zorgtaken worden doorgeschoven naar familieleden. Verzorgenden en verpleeg-kundigen zullen zich in de toekomst mogelijk meer toeleggen op het verlenen van respijtzorg (logeerhuizen of tijdelijke hulp om overspannen mantelzorgers te ontlasten) en op coaching en ondersteuning van familie-leden. Er zal voor deze functies steeds meer nadruk komen te liggen op afstemming en samenwerking met informele zorg (zie ook paragraaf 2.4).

82 Nieuwsbrief UMC Utrecht Julius Academy, nr. 8

83 Catalyse, Patiënt denkt mee over eigen zorg, 16 november 2012

84 Skipr, 24 juni 2013

85 Medisch Contact, 11 juli 2013

53actief burgerschap

index ➔� inhoud

In het kader van leefstijlbevordering wordt de nieuwe functie leefstijl­specialist geopperd. Deze nieuwe specialisatie binnen de medische opleiding zou een alternatief kunnen bieden voor ingewikkelde ketens van leefstijlbevordering. Deze expert zou opgeleid zijn om hoogrisico patiënten van A tot Z te begeleiden en heeft onder andere kennis van vasculaire geneeskunde, cardiologie, voeding, bewegingswetenschap en psycholo-gie. Mensen met een hoog risico kunnen naar een leefstijlkliniek worden verwezen, waar ze op een leuke manier geholpen worden om gezond te blijven. Health care in plaats van sick care.86

Medewerkers op het gebied van patiëntenvoorlichting zullen zich nadruk-kelijker bezighouden met het maken van voorlichtingsinformatie op ver-schillende niveaus om patiëntenparticipatie en -bewustzijn verder vorm te geven. Hierin moet niet alleen informatie worden gegeven over de behan-deling of het onderzoek, maar ook aandacht zijn voor het voorkomen van de aandoening of verslechtering van de gezondheidssituatie.

In het licht van de toegenomen aandacht voor de positie van de cliënt, is Fontys Hogeschool Eindhoven een opleiding gestart waar mensen met een verstandelijke beperking opgeleid worden tot ervaringsdeskundige. Tijdens deze opleiding leren ze hoe ze hun eigen ervaringen met betrek-king tot hun handicap kunnen inzetten om andere mensen te helpen. Ze zouden ver volgens aan de slag kunnen bij bijvoorbeeld gemeenten en zorginstellingen.87

86 Artsennet, 6 februari 2013

87 Eindhovens Dagblad, 13 juni 2013

54 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

57naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

3 Naar een nieuwe

zorgorganisatieTrends:

− Decentralisatie van zorg: gemeenten aan zet

− Decentralisatie leidt tot leegstand en ontslag

− Zorgzwaartepakketten dreigen te verdwijnen

− Samenhangend zorgaanbod krijgt steeds meer vorm

− Populatiegerichte zorg veelbelovend

− Traditionele zorgorganisatie gaat verdwijnen

inleidingEr is een aardverschuiving gaande in het zorglandschap. Deze her­vormingen zijn al langer geleden ingezet, maar de focus lijkt verschoven. De aandacht voor grote transities als de substitutie van tweedelijnszorg naar de eerste lijn en de concentratie van hoogcomplexe zorg verdwijnt iets naar de achtergrond. Alle ogen zijn gericht op de transitie van de langdurige zorg en de jeugdzorg.

Binnen deze kostengedreven transitie, hevelt de overheid stapsgewijs een deel van haar taken over naar gemeenten. Van zorg organisaties wordt verlangd dat ze samen met andere partijen een integraal en samen­hangend zorgaanbod leveren, dicht bij huis. Dat impliceert branche­ en sectoroverstijgende samenwerking, maar ook dat zorg organisaties zoals we die nu kennen, andere vormen zullen aannemen of zelfs zullen verdwijnen.

3.1 transitie van jeugdzorg en langdurige zorg: gemeenten aan zetDe decentralisatie van jeugdzorg en delen van langdurige zorg wordt door onze experts als één van de belangrijkste ontwikkelingen voor de komende jaren genoemd. De transitie werd in 2010 al voorzien, maar het kabinet heeft pas dit jaar officieel aangekondigd dat zij jeugdzorg en een gedeelte van de langdurige zorgtaken vanaf 2014 stapsgewijs decentraliseert naar gemeenten. Het gaat om jeugdzorg, ouderenzorg, gehandicaptenzorg en de zorg voor chronisch zieken (zie ook bijlage 6).

58 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Naast het decentraliseren van taken naar gemeenten, verandert de vergoe-ding van jeugdzorg en langdurige zorg. Zo hebben cliënten stapsgewijs een steeds hoger zorgzwaartepakket (ZZP) nodig om in aanmerking te komen voor intramurale zorg. Ook zal sterker worden ingezet op wijkteams en wijk-verpleegkundigen en komt er een aanspraak ‘thuisverpleging’, waardoor mensen die zowel verpleging als verzorging nodig hebben, dit van dezelfde zorgverlener kunnen ontvangen.

Wat is de aanleiding van deze forse verschuiving in de zorg? 1. Kostenbeheersing is de belangrijkste aanjager van deze transitie. De

transitie gaat dan ook gepaard met fikse bezuinigingen. Gemeenten zullen met minder budget dezelfde taken moeten uitvoeren als de overheid. De verwachting is dat gemeenten hiertoe in staat zijn: door de zorg bij die bestuurslaag te leggen die het dichtst bij de burger staat, zou de zorg meer ‘op maat’ en daardoor goedkoper kunnen worden aangeboden.

2. Decentralisatie vloeit ook voort uit de wens één financieringsstroom tot stand te brengen ter ontschotting van het ondersteunings- en zorgaanbod. Verschillende wetten en financieringsstromen worden bijeen gebracht bij de gemeente onder één wettelijk kader en één financieringsstroom.

3. Tot slot spelen inhoudelijke overwegingen een rol. Het belangrijkste uitgangspunt is dat niet langer de problemen van mensen centraal staan, maar de kansen. Het streven is om mensen zo lang mogelijk (met onder-steuning) thuis te laten wonen. Dat betekent dat er meer moet worden geïnvesteerd in preventie, ondersteuning en ambulante hulp, zodat een beroep op dure vormen van zorg kan worden teruggedrongen.

In deze paragraaf beschrijven we wat deze transitie betekent voor jeugdzorg en langdurige zorg.

jeugdzorgVanaf 1 januari 2015 – als de nieuwe Jeugdwet in werking treedt – valt alle jeugdhulp onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. Gemeenten voeren nu al taken uit op het gebied van zorg voor jeugdigen: de jeugd-gezondheidszorg en het preventieve jeugdbeleid waar taken onder vallen als informatie en advies, signalering, licht ambulante hulpverlening, toeleiding naar zorg, de coördinatie van zorg en monitoring en screening. Hier komen vanaf 1 januari 2015 alle taken bij die nu nog onder de verantwoordelijk heid van andere bestuurslagen vallen (zie afbeelding op p. 60). Bijzonder aan de invoering van de nieuwe Jeugdwet is dat deze wet alle ‘lijnen’ in de zorg en welzijn bestrijkt: tweede lijn, anderhalve lijn, eerste lijn en nulde lijn (preventie) (zie afbeelding op p. 59).88,89,90

88 Transitieplan Jeugd, Gezamenlijk plan van Rijk, VNG en IPO, 2 mei 2013

89 Presentatie dhr. J. Roose: Nationaal congres Jeugdgezondheidszorg, Nieuwegein, 26 september 2013

90 Transitieplan Jeugd, Gezamenlijk plan van Rijk, VNG en IPO, 2 mei 2013

59naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

Zvw

AWBZ

NieuweJeugd-

wet

Wmo

2e lijn

1,5e lijn

1e lijn

Preventie

Nieuwe Jeugdwet bestrijkt alle lijnen in de zorg91

Met de decentralisatie van alle jeugdhulp worden nieuwe taken en bevoegd heden aan de gemeente toegekend. Het nieuwe stelsel kent door één wettelijk kader en één integraal financieringssysteem voor de jeugdhulp meer doelmatigheid. Dit maakt integrale hulp in geval van meer-voudige problematiek beter mogelijk: één gezin, één plan, één regisseur. Met de verschuiving van alle jeugdhulp naar gemeenten, wil het kabinet er onder meer voor zorgen dat het jeugdstelsel eenvoudiger wordt en beter aansluit op de eigen kracht en sociale netwerken van jeugdigen en hun ouders of verzorgers. Door het versterken van preventie en andere ‘lichtere’ vormen van hulp, is het de bedoeling dat het beroep op zwaardere, specialis-tische jeugdzorg wordt teruggedrongen.

Het is de intentie dat de overgang naar het nieuwe stelsel (transitie) door middel van een zachte landing tot stand komt. Enerzijds is er een stevige ambitie en moeten er grote veranderingen worden doorgevoerd, anderzijds moet de continuïteit van zorg gewaarborgd worden. De Tweede Kamer heeft de kabinetsplannen inmiddels aangenomen. Om de wet nog dit najaar (2013) door de Eerste Kamer te krijgen, is steun van een deel van de oppositie belangrijk. Als het nog dit jaar lukt, hebben de gemeenten een jaar de tijd om zich voor te bereiden. Ze weten dan op hoofdlijnen waar ze aan toe zijn. Gemeenten zijn na de decentralisatie zowel bestuurlijk als finan-cieel verantwoordelijk voor de uitvoering van alle vormen van jeugdhulp. Rijk, provincies en zorgverzekeraars blijven tot aan het moment van over-dracht verantwoordelijk voor goede uitvoering van de zorg, binnen de grenzen van de huidige taakstelling.

91 Nationaal Congres Jeugdgezondheidszorg, 26 september 2013

60 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Gesloten jeugdzorg

Provinciale jeugdzorg

Jeugdbescherming

Jeugdreclassering

Jeugd-ggz

Jeugd verstandelijke beperking

Begeleiding

Persoonlijke verzorging

Jeugdgezondheidszorg

Gemeentelijke opgroei-

en opvoedondersteuning

Gemeenten:

Alle ondersteuning, hulp

en zorg bij opgroei-,

opvoedings-, en psychische

problemen en stoornissen

(preventie, jeugdhulp,

jeugdbescherming en

jeugdreclassering)

Transitieplan Jeugd92

Zorgen over de kwaliteit van jeugdzorgJeugdzorg Nederland vindt dat de kwaliteit van de jeugdzorg ernstig in gevaar komt door de nieuwe Jeugdwet. Zo zouden jeugdzorgorganisaties te weinig tijd krijgen om de bezuinigingen zorgvuldig door te voeren. Ook andere belangengroepen hebben kritiek. GGZ Nederland voorziet dat een jongere straks eerst een briefje bij een ambtenaar moet halen voor hij naar de psychiater mag. Daar moet een medicus over oordelen, vinden de critici. De jeugd-ggz wil daarom niet ‘onder de gemeente’ vallen, maar bij de ziektekosten verzekering horen. Anderen, zoals de Kinderombudsman, vrezen dat de gemeente zich gaat toeleggen op de gemakkelijke gevallen. Kinderen met echt zware problemen die een dure oplossing vergen, dreigen dan tussen wal en schip te vallen. Ook Defence for Children, een organi-satie die opkomt voor de rechten van kinderen, meldt dat door de nieuwe jeugdwet kinderen met psychische problemen slechter af zijn dan kinderen met lichamelijke problemen.93

De honderden jeugdzorginstellingen die vaak gespecialiseerde zorg verlenen, verkeren in grote onzekerheid.94 De grootste groep die ongerust is, zijn de medewerkers in de jeugdzorg, zo’n dertigduizend mensen. Veel gemeenten willen de transitie zelf op poten zetten en zo min mogelijk overnemen van bestaande Bureaus Jeugdzorg. Daardoor dreigt veel kennis

92 Transitieplan Jeugd, Gezamenlijk plan van Rijk, VNG en IPO, 2 mei 2013

93 Nationaal congres Jeugdgezondheidszorg, Nieuwegein, 26 september 2013

94 Idem

61naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

en ervaring, juist met betrekking tot de ‘moeilijke’ gevallen, verloren te gaan.95 De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft aangegeven bezorgd te zijn over het ontbreken van integraliteit in de nieuwe wet en over het feit dat er wellicht geen plaats meer is voor de jeugdarts.

De honderden jeugdzorginstellingen die vaak gespecialiseerde zorg verlenen, verkeren in grote onzekerheid

langdurige zorgNaast de jeugdzorg krijgt ook de langdurige zorg naar aanleiding van de transitie stapsgewijs met ingrijpende veranderingen te maken (zie kader op p. 62-63). In de visiebrief ‘Hervorming langdurige zorg: naar een waarde volle toekomst’, heeft staatssecretaris Van Rijn de uitwerking van de kabinets voor-nemens in de langdurige zorg uiteengezet. In de brief wordt aan gekondigd dat gemeenten vanaf 1 januari 2015 een brede verantwoordelijk heid krijgen voor de ondersteuning van mensen met een beperking in de breedste zin van het woord. Van gemeenten wordt verwacht dat zij maatwerk bieden in de ondersteuning van mensen met een beperking, zodat deze kunnen blijven participeren in de samenleving en zo lang mogelijk zelf standig thuis kunnen blijven wonen. Om dit te realiseren, zal de huidige Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) herijkt worden. De Tweede Kamer zal later dit jaar (2013) een integraal herzien wetsvoorstel ontvangen (wetsvoorstel ‘Wmo 2015’ of ‘nieuwe Wmo’).

Niet alleen worden taken met betrekking tot de langdurige zorg gedecentra-liseerd, ook is er stapsgewijs een steeds hogere indicatie nodig voor intra-murale zorg die valt onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De nieuwe wet die in de plaats komt van de ‘kern-AWBZ’, krijgt de naam wet Langdurige Intensieve Zorg (LIZ). De nieuwe wet LIZ komt voort uit de her-inrichting van de langdurige zorg. De zorg die nu onder de AWBZ valt wordt deels overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Een ander deel wordt overgeheveld naar de Wmo en valt daarmee onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Het is de bedoeling dat de LIZ nog voor het eind van 2013 wordt behandeld.96

95 Volkskrant.nl, Artikel over de nieuwe Jeugdwet door Gijs Herderscheê, 11 oktober 2013

96 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Consultatieversie Concept Wetsontwerp

Langdurige Intensieve Zorg (LIZ), 10 september 2013

62 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Samenvatting maatregelen langdurige onder-steuning en zorg per 201597

Wmo

In de nieuwe Wmo98:– Zijn gemeenten verantwoordelijk voor ondersteuning van burgers,

zodat die kunnen participeren. Deze ondersteuning is voor verschillende

doelen beschikbaar, zoals verzorging, begeleiding en participatie.

– Bieden gemeenten huishoudelijke ondersteuning op maat. Vanaf

1 januari 2013 moeten gemeenten een basistarief hanteren in hun

contracten met zorgaanbieders en zijn gemeenten niet langer te

verplichten tot Europese aanbesteding van huishoudelijke zorg.

– Komt een recht op het persoonsgebonden budget, onder stringente

voorwaarden en fraudebestendig.

– Wordt er €50 miljoen uitgetrokken om sociale wijkteams in te richten.

– Blijft cliëntondersteuning bestaan, zodat een cliënt zich kan laten

bijstaan bij de aanvraag. De AWBZ-middelen hiervoor worden over-

geheveld naar gemeenten (MEE).

– Is er een vangnet waarmee gemeenten steun kunnen bieden, ofwel via

Wmo-voorzieningen ofwel inkomenssteun via de bijzondere bijstand.

Zvw

In de Zorgverzekeringswet (Zvw):– Komt een nieuwe aanspraak thuisverpleging, zodat mensen die naast

verzorging ook verpleging nodig hebben die van dezelfde hulpverlener

kunnen krijgen en mensen langer in eigen omgeving kunnen blijven.

– Wordt de rol van de wijkverpleging versterkt: de wijkverpleegkundige

is een spil in de zorg van mensen en verbindt het medische en sociale

domein.

– Wordt de op behandeling en begeleiding gerichte intramurale

geestelijke gezondheidszorg ondergebracht.

97 www.invoeringwmo.nl

98 De eerste Wmo ging in op 1 januari 2007. De nieuwe Wmo gaat in op 01 januari 2015.

63naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

LIZ

In de Langdurige Intensieve Zorg (LIZ) (voormalige kern-AWBZ):– Is en blijft de zorg in een instelling een verzekerd recht.

– Wordt mogelijk gemaakt dat mensen in een instelling zorg kunnen

krijgen als zij niet langer met steun van hun omgeving thuis kunnen

wonen.

– Komt een recht op het persoonsgebonden budget, onder stringente

voorwaarden en fraudebestendig.

– Wordt de verhoging van de eigen bijdrage voor mensen die in een

instelling verblijven verzacht.

– Wordt meer zorg op individuele maat geboden en wordt (in plaats van

standaardzorg) gekeken met welke zorg iemand het best geholpen is.

In de indicatiestelling wordt bepaald of er een recht op zorg is en hoe

zwaar die moet zijn. De zorgverlener bepaalt in overleg met de cliënt

welke zorg het beste past.

– Ligt bij de zorgkantoren de verantwoordelijkheid om te zorgen voor

een meer doelmatige uitvoering van zorg.

De fasering van de hervorming langdurige zorg is als volgt:• Per 1-1-2013 is inmiddels - zoals voorzien - gestart met ZZP VV 1 en

VV 2, GGZ 1 en GGZ 2 en VG 1 en VG 2 voor nieuwe cliënten vanaf

23 jaar. Bestaande cliënten behouden recht op zorg.

• Per 1-1-2014 vervolgstap met VV 3 voor nieuwe cliënten. Bestaande

cliënten behouden recht op zorg.

• Per 1-1-2015 volgt een deel (naar verwachting 50%) van de nieuwe

cliënten met ZZP VG 3.

• Per 1-1-2015 wordt ZZP GGZ 3, inclusief wooncomponent, overgeheveld

naar Zvw en Wmo. Binnen deze domeinen wordt bezien hoe intra-

murale capaciteit kan worden afgebouwd en cliënten langer zelfstandig

kunnen wonen.

• Per 1-1-2016 volgen ZZP LG 1 en LG 3, ZG 1 (zowel auditief als visueel)

en VV 4 (naar verwachting voor 50%) voor nieuwe cliënten.

ZZP Zorgzwaartepakket, GGZ Geestelijke gezondheidszorg, VG Verstandelijk gehandicapt,

LG Lichamelijk gehandicapt, VV Verpleging en verzorging, Zvw Zorgverzekeringswet,

Wmo Wet Maatschappelijke Ondersteuning

64 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

transitie leidt tot leegstand en ontslagDoordat een steeds hogere indicatie nodig is voor intramurale zorg, vervalt de komende jaren 2,5 miljard euro intramurale omzet en 35 procent van de intramurale capaciteit. In de toekomst is er minder intramuraal personeel nodig, de extramuralisatie raakt naar verwachting 55.000 medewerkers in de ouderenzorg en 22.000 in de gehandicaptenzorg.99 Wonen en zorg worden in toenemende mate gescheiden (zie kader p.65) en de zorg voor cliënten zal steeds meer buiten de muren van de instelling en dicht bij huis worden georganiseerd. Door deze veranderingen komen naar verwachting veel verzorgings- en verpleeghuizen leeg te staan. Uit onderzoek blijkt dat voor 800 van de bijna 2000 verpleeg- en verzorgingshuizen sluiting dreigt, omdat het scheiden van wonen en zorg in deze locaties niet financieel rendabel is.100

De extramuralisatie raakt naar verwachting 55.000 medewerkers in de ouderenzorg en 22.000 in de gehandicaptenzorg

Om als zorgorganisatie financieel overeind te blijven, is het noodzakelijk om anders tegen wonen en zorg aan te kijken en te komen tot nieuwe, creatieve concepten voor het bestaande vastgoed. Om passende zorghuisvesting te kunnen bieden, moeten zorginstellingen en corporaties gezamenlijk op zoek naar creatieve oplossingen. Als gevolg van deze intersectorale samen-werking ontstaan steeds meer vernieuwende woon-zorg-concepten. Het is belangrijk dat zorgorganisaties een vastgoedvisie ontwikkelen, zodat een goede samenwerking met corporaties mogelijk is. Bij het op een lijn krijgen van woningcorporaties, zorginstellingen en cliënten, en het ontwikkelen van een gezamenlijke taal, ligt een taak voor de gemeente. Partijen moeten beseffen dat ze een gemeenschappelijk probleem hebben en samen tot een oplossing kunnen komen als ze anders tegen wonen en zorg aankijken.101

99 Berenschot, De Vergrijzing Voorbij. De ouderenzorg als markt, Breukelen, 15 mei 2013

100 Senior & Innovatie, 26 februari 2013

101 Zorgvisie, juli 2013

65naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

Scheiden wonen en zorg102 In het kader van gereguleerde marktwerking heeft de overheid zich gelei-

delijk teruggetrokken op het vlak van bouwen in de zorg. Zorginstellingen

in de care werden per 1 januari 2009 zelf verantwoordelijk voor het

beheer en de financiering van bouw. De bouwinvesteringen werden

niet meer gedekt door de WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen), maar

moesten worden terugverdiend met de activiteiten en productie van

diverse zorgproducten. De investeringen (rente en afschrijving) moesten

vanaf die periode worden doorberekend in de productprijzen (zorg-

zwaarte pakket: ZZP) en dat maakte het voor instellingen noodzakelijk

om op een andere manier naar hun huisvesting te kijken. Niet lang daarna

stuurde het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan

op het stapsgewijs scheiden van wonen en zorg. Per 1 januari 2013 is de

scheiding van wonen en zorg voor mensen met een lichte zorgvraag (ZZP

1 en 2) ingevoerd, vanaf 1 januari 2014 volgt dit voor mensen met een

zwaardere zorgvraag.

vraagtekens bij transitie en haalbaarheid bezuinigingenHoewel gemeenten over het algemeen positief zijn over de nieuwe taken die ze krijgen toebedeeld, zijn er ook veel kritische geluiden omtrent de concrete invulling en uitvoering van deze transitie. Het grootste kritiekpunt is het tempo waarmee de transitie in gang wordt gezet, waardoor gemeenten te weinig tijd hebben zich voor te bereiden op hun nieuwe taken. Daarnaast zijn er veel zorgen over de haalbaarheid van de bezuinigingen waarmee de transitie gepaard gaat. Zo zegt tweederde van de gemeenten tussen 2007 en 2010 meer geld te hebben uitgegeven dan in het Wmo-budget beschik-baar is. De financiële randvoorwaarden van de transitie zijn volgens de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) dan ook onvoldoende vast-gesteld.103 Er is ook kritiek op het feit dat de risico’s vooraf onvoldoende in beeld zijn gebracht. Daarnaast bestaat de angst dat er, door de zorgtaken bij gemeenten te leggen, veel specialistische kennis verloren gaat (vooral met betrekking tot jeugdzorg en ggz).

zzp’s dreigen te verdwijnenOok de eerste reacties op de nieuwe wet LIZ zijn niet positief. Verschillende partijen uiten hun zorgen over onder meer de indicatiestelling en het ver-dwijnen van de zorgzwaartepakketten. In de LIZ blijft het Centrum indica-tiestelling zorg (CIZ) de instantie die bepaalt of iemand wel of geen toegang heeft tot LIZ-zorg. In plaats van zorgzwaartepakketten hanteert het CIZ

102 Senior & Innovatie, 26 februari 2013

103 www.nji.nl, 13 november 2013

66 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

hiervoor slechts drie categorieën: licht, middel en zwaar. Hierover is veel on-duidelijk. Bijvoorbeeld hoe dit gaat werken voor mensen met verschillende beperkingen, zoals een combinatie van een verstandelijke en een zintuig-lijke beperking. Komen er zwaarteklassen per categorie? Of kunnen de beperkingen optellen en leiden tot een zwaardere categorie? En wie bepaalt wie waarvoor in aanmerking komt? Een andere valkuil die de organisaties voorzien, is de gebrekkige aansluiting tussen de LIZ en de Wmo. Wat gebeurt er met iemand die een te lichte zorgvraag heeft voor de LIZ, maar waarvoor een gemeente geen passende woning beschikbaar heeft?

onduidelijke definities leiden tot verschillend zorgaanbod per gemeenteEen ander punt van zorg is dat de kernbegrippen rondom de nieuwe Wmo niet duidelijk zijn gedefinieerd, waardoor er verschillen kunnen ontstaan in de interpretatie ervan. Neem het begrip zelfredzaamheid. De wetgever inter preteert dat in de Wmo als: zo veel mogelijk zelf doen zonder een beroep te hoeven doen op professionele hulp. Veel burgers zien zelf redzaam-heid echter heel anders, zij noemen zichzelf zelfredzaam als ze de weg naar professionele hulp weten te vinden, zodat ze geen beroep hoeven te doen op familie.104 Hetzelfde geldt voor de verplichting van gemeenten om inwoners te compenseren in hun beperkingen. Hoe ver deze compensatieplicht precies voert, staat niet beschreven.

Hoewel gemeenten gebonden zijn aan wettelijke kaders, zullen er ver-schillen tussen gemeenten ontstaan bij de specifieke invulling van beleid. Gemeenten pleiten voor veel vrijheid in de uitvoering van beleid, zoals de bevoegdheid om mensen te verplichten om steun bij familie en vrienden te zoeken (doorzettingsmacht) en het laten toekennen van de indicatie door de zorgverlener. Het is nog onbekend hoe groot de verschillen in uitvoer tussen gemeenten zullen worden en hoe burgers en zorgorganisaties hierop zullen anticiperen. Zoals onze experts in het trendrapport 2011 al voorspelden, is het zeer waarschijnlijk dat de nieuwe marktwerking in de zorg zich in de toekomst tussen gemeenten onderling afspeelt. Voor een zorgafhankelijke burger kan de afweging gaan spelen welke gemeente voor hem het meest aantrekkelijk is. Het is dan ook niet onwaarschijnlijk dat burgers in de toekomst naar een specifieke gemeente trekken vanwege het zorgaanbod.

3.2 integraal en samenhangend zorgaanbod krijgt steeds meer vormVan zorgorganisaties wordt in deze transitie verwacht dat zij een integraal en samenhangend aanbod gaan bieden, in de wijk, thuis en – waar nodig – intramuraal. Door een samenhangend zorgaanbod dicht bij huis, wordt de zorg kwalitatief beter en doelmatiger, zo is de verwachting.

104 Zorg en welzijn, 8 mei 2013

67naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

overheid dwingt zorgorganisaties tot integrale aanpakHet streven om de zorg zo veel mogelijk integraal en op de cliënt af gestemd aan te bieden, is niet nieuw. In de jaren zestig en zeventig kwamen er al stimuleringsmaatregelen voor totstandkoming van multidisciplinaire gezond heidscentra. Deze werden veelal gerealiseerd in grootschalige nieuw bouwwijken, evenals in een aantal achterstandswijken. Maar in de meeste gebieden kwam de integratie van de eerstelijnsgezondheidszorg niet echt op gang. In 2009 signaleerden we dat ketenzorg rondom chronisch zieken langzaam vorm kreeg vanuit vraagsturing. Maar ook constateerden we destijds dat er nog een wereld te winnen was, en dat vraagsturing niet vormgegeven kan worden vanuit oude aanbodkaders.105 In de jaren daarna zagen we dat de ontwikkeling doorzette, zo werd er bijvoorbeeld getracht de zorg aan te laten sluiten bij de persoonlijke aard van de cliënt. Minder standaardisering, meer maatwerk. Hoewel dit beleid steeds duidelijker vorm kreeg, bleek het in de praktijk niet eenvoudig te realiseren. Cliënten met een chronische aandoening, zoals COPD en diabetes, leken nog het beste invulling te geven aan dit beleid.106

Hoewel de visie omtrent integrale zorg al lange tijd wordt omarmd, lijken zorgaanbieders deze aanpak niet op een overtuigende manier van de grond te krijgen. Nog steeds is het eigen aanbod van zorgorganisaties leidend bij het vormgeven van zorg. De financiële kaders worden vaak genoemd als belemmering bij het efficiënter inrichten van zorgprocessen. Mede door de ingreep vanuit de overheid om de langdurige zorg te decentraliseren, is de verwachting dat de uitrol van integrale zorg de komende tijd steeds meer vorm krijgt. Volgens onze experts is hierbij extra aandacht nodig voor on-dersteunende financiële kaders. Daarnaast is ondersteuning nodig bij een goede verdeling van werk en middelen van de verschillende zorgaanbieders.

wet- en regelgeving moeten ontwikkeling integrale zorg ondersteunenOm integrale zorg te kunnen bieden, wordt er door minister Plasterk van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) naar gestreefd dat er bij de gemeente één persoon is die hulpvragers ondersteunt op basis van een integraal plan voor het hele huishouden. Met die gedachtegang gaat de ‘knip’ tussen persoonlijke verzorging en verpleging zeer waarschijnlijk van de baan, zowel verzorging als verpleging zou dan vanaf 2015 gefinancierd worden uit de Zvw. Ook is, met hetzelfde uitgangspunt, in januari 2013 de revalidatiezorg van de AWBZ naar de Zvw overgeheveld. Uit onderzoek blijkt dat ouderen meer en betere revalidatiezorg krijgen nu deze onder de Zvw valt. Onder de AWBZ ontbrak bij de verschillende instellingen een prikkel om ouderen snel te laten revalideren. Wanneer instellingen de revalidatie

105 FWG Trendrapport 2009

106 FWG Trendrapport 2011

68 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

vlot hadden afgerond, waren ze een dief van hun eigen portemonnee, omdat ze per dag betaald kregen.107 Met de nieuwe regeling volgt de geld-stroom de cliënt in plaats van andersom.

populatiegerichte zorg veelbelovend bij integrale aanpakUit de signalen komt duidelijk naar voren dat organisaties over de muren van het eigen zorgaanbod heen kijken en langzaam meebewegen naar een meer integrale aanpak. Zo doet het begrip populatiegerichte zorg zijn intrede. Bij populatiegerichte zorg wordt de zorg in samenhang geboden met vroegopsporing, preventie en zelfmanagement, en in samenwerking met aanpalende sectoren, zoals welzijn, de gemeente en de thuiszorg.108 Dat populatiegerichte zorg als veelbelovend wordt gezien, blijkt uit de hoeveelheid initiatieven en proeftuinen, zoals de inzet van een gezamenlijk budget van gemeente en verzekeraar in de gemeente Utrecht.109

Het kabinet richt zich op de totstandkoming van populatiegebonden financiering om deze integrale aanpak te ondersteunen. Bij populatiebe-kostiging krijgt de zorgaanbieder een bedrag per inwoner of verzekerde in zijn populatie, ongeacht of deze inwoner of verzekerde nu zorg gebruikt of niet. De populatie kan gevormd worden op basis van doelgroepen binnen een lokale of regionale gemeenschap of door die gemeenschap als geheel (bijvoorbeeld alle diabetici in provincie Gelderland of alle patiënten van zorggroep Heuvelland of alle inwoners van een bepaalde regio). Het klassieke voorbeeld is het abonnementstarief voor de huisarts: voor iedere ingeschreven patiënt ontvangt de huisarts een vast bedrag, hoe vaak een patiënt ook bij de dokter komt. Voor dit bedrag dient de integrale huisartsen-zorg te worden geleverd. Dit stimuleert doelmatig werken, en met name preventie gericht werken: hoe gezonder de burger/patiënt, immers, hoe minder beroep er op de dokter zal worden gedaan.

Het is nog te vroeg voor een finaal oordeel over de effecten van deze vorm van bekostiging op de zorgkosten en kwaliteit, omdat de beschikbare cijfers met name afkomstig zijn uit experimenten.110

opkomst zorgpaden stimuleert functieoverstijgende zorgIn het kader van integrale zorg willen we hier ook de opkomst van zorg paden noemen. Het werken met zorgpaden in de cure vertoont overeen komsten met populatiegericht werken in de care. Ook zien we overeen komsten met ketenzorg, maar gezien het grote aantal signalen over zorgpaden en het geringe aantal signalen over ketenzorg, lijken zorgpaden de ketenzorg te

107 Artsennet, 22 maart 2013

108 Jan van Es Instituut. Op weg naar populatiegerichte zorg, februari 2012

109 Ministerie van VWS. Proeftuinen en pilots betere zorg met minder kosten, 23 april 2013

110 ZonMw EIB, juni 2012

69naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

vervangen. Zorgpaden hebben als doel de zorg meer functie overstijgend rondom de cliënt te organiseren. Het uitgangspunt bij de ontwikkeling van zorgpaden is om te komen tot een gedragen multidisciplinair uit gewerkt zorgproces, zowel naar inhoud (wat en waarom) als naar organisatie (wie, wanneer en waar). Zorgpaden worden vooral ingezet in ziekenhuizen.

Zorgpaden

Kwaliteit Doorstroomtijd Verwachte ontslagdag

Ziekenhuis

Huisarts

Polikliniek

SEH

Kliniek

Patiënt

Zorgpaden: de optimale route111

Het grote verschil met DOT’s (DBC’s op weg naar transparantie) is dat bij zorgpaden vooraf wordt nagedacht over de beste manier om zorg te organiseren voor een patiëntengroep. Dit zien we vooral bij patiënten met COPD, diabetes of reuma. In de literatuur worden voornamelijk positieve resultaten van het werken met zorgpaden beschreven: hogere patiënt-tevredenheid, betere kwaliteit van zorg, kostenreductie en meer trans-parantie van het betreffende zorgproces.112 Sinds kort wordt ook in de eerste lijn met zorgpaden gewerkt. Een voorbeeld hiervan zijn twee huisarts-praktijken in Schiedam die zorgpaden hebben ontwikkeld die een verbin-ding geven tussen wonen, gezondheidszorg en welzijn. De Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) heeft besloten deze ‘good practice’ van het werken met zorgpaden in de eerste lijn uit te werken, zodat anderen ervan kunnen leren.113

3.3 toenemende ontschotting, binnen de zorg en tussen sectorenIn 2009 voorspelden onze experts al dat samenwerking in de zorg zou toe nemen.114 Deze voorspelling kwam uit. Zo kwam er veel aandacht voor ketenzorg en samenwerking tussen de eerste en tweede lijn. Deze

111 Naar een idee van G. Schrijvers, www.guusschrijvers.nl

112 Zorgvisie, 11 juni 2012

113 www.eerstelijnszorgpaden.nl

114 FWG Trendrapport 2009

70 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

samenwerking vond vooral plaats tussen zorgorganisaties onderling, waar - bij doorgaans een duidelijke afbakening bleef bestaan tussen verschillende organisaties en branches. In 2010 zagen we dat de keten steeds breder werd geformuleerd en dat de zorg een groot netwerk leek te worden, verweven met de rest van de maatschappij. We zagen bovendien een duidelijke toename van publiek-private samenwerking.115 Deze ontwikkeling heeft de afgelopen jaren flink doorgezet en het begrip ‘netwerkzorg’ lijkt nu echt betekenis te krijgen, doordat wordt gestreefd naar zorgoverstijgende samenwerking.

Het begrip ‘netwerkzorg’ lijkt nu echt betekenis te krijgen, doordat wordt gestreefd naar zorg­overstijgende samenwerking

onderscheid tussen traditionele branches, lijnen en organisaties vervaagtTegen de achtergrond van de decentralisatie van langdurige zorg en jeugdzorg en de nadruk op een integrale aanpak, is de verwachting dat ont-schotting binnen de zorg en tussen sectoren verder doorzet. Er wordt in een veelheid van vormen samengewerkt en we zien dat het onderscheid tussen traditionele branches, lijnen en organisaties langzaam vertroebelt. In toenemende mate staat niet langer de zorgorganisatie met het zorg-aanbod voorop, maar de cliënt met diens zorgvraag.

Mede door het accent dat het huidige kabinet legt op zorg in de buurt, wordt voorzien dat ook de grens tussen cure en care in de toekomst zal vervagen. Een voorbeeld waaruit blijkt dat deze ontschotting al realiteit is, is de op - komst van buurtzorgpensions in ziekenhuizen. In deze pensions is 24 uur per dag verpleging aanwezig en is de samenwerking met de thuiszorg erg nauw, waardoor patiënten eerder uit het ziekenhuis ontslagen kunnen worden.116 Ook het project ‘Transmurale Zorgbrug’ verbindt de eerste met de tweede lijn, doordat een wijkverpleegkundige de oudere patiënt zowel in het ziekenhuis als thuis begeleidt.117

Naast ontschotting binnen de zorg zien we dat deze ontwikkeling zich langzaam verbreedt: in toenemende mate vindt ontschotting plaats tussen verschillende sectoren. Denk hierbij aan samenwerkingsverbanden tussen publieke en private partijen, tussen welzijn en onderwijs en tussen zorg en bedrijven. Dat de ontschotting tussen verschillende domeinen

115 FWG Trendrapport 2010

116 Zorg- en ziekenhuiskrant, 25 september 2012

117 Senior en Innovatie, 4 juni 2013

71naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

plaatsvindt, blijkt ook uit het feit dat staatsecretaris Van Rijn de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) wil samenvoegen met de Raad voor Maat schappelijke Ontwikkelingen (RMO), omdat het klassieke onderscheid tussen preventie, zorg en welzijn vervaagt.118 In de visienotitie ‘Bouwen op de kracht van burgers’ pleit ook de Vereniging Nederlandse Gemeenten voor een integrale benadering van het sociale domein.

financieringssystemen en onzekerheid over de eigen positie belemmeren samenwerkingHoewel een overstijgende aanpak in de praktijk vorm krijgt, horen we ook geluiden over beperkingen en weerstand. Zo zijn volgens onze experts veel zorgorganisaties zoekend naar hun nieuwe rol en het (her)definiëren van hun positie. Juist in een sterk veranderende omgeving, bieden een vast-omlijnd zorgaanbod en takenpakket houvast. Ook zien we dat het schot tussen de cure en care hardnekkig is. Hoewel de samenwerking tussen de cure en care langzaam op gang komt, blijven dit twee werelden, met elk hun eigen terminologie, regelgeving en financiering. Zo is het ‘productieplafond’ een begrip dat lijkt te zijn voorbehouden aan ziekenhuizen. De care (althans het gedecentraliseerde deel) is gebonden aan een ander financierings-systeem, waarbij het gemeentelijke budget (Wmo-budget) als het budget-plafond beschouwd wordt. De verbinding tussen cure en care verdient volgens velen dan ook extra aandacht. Ook budgetten zijn nog veelal niet gebundeld, wat een ontschotte benadering in de weg staat. Denk hierbij aan het feit dat preventie en behandeling uit verschillende potjes worden betaald. Het huidige financieringssysteem, waarbij geld gekoppeld is aan een handeling of product, wordt eveneens genoemd als drempel bij het samen werken en het delen van expertise. De opkomst van populatie gebonden bekostiging is een kans deze beperking in financiering op te heffen.

Intersectorale samenwerking en ontschotting vragen om een cultuur-omslag en het zal nog enige tijd duren voordat deze manier van denken bij iedereen in de genen zit. De verwachting is echter dat op termijn zorg-organisaties zoals we die nu kennen, andere vormen gaan aannemen of zelfs verdwijnen. De zorg zal in de toekomst in de meest uiteenlopende samenwerkingsvormen en netwerken tot stand gebracht worden, zowel branche- als sectoroverstijgend.

3.4 effecten op zorgorganisaties Het zorglandschap verandert drastisch: de decentralisatie van lang durige zorg en jeugdzorg, de toenemende extramuralisatie, de nadruk op een integrale aanpak, de bezuinigingen, de toenemende ontschotting binnen de zorg en tussen sectoren, en de gemeente als nieuwe partij.

118 Zorgvisie, 31 mei 2013

72 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Het tempo waarmee de wijzigingen worden doorgevoerd, en de onzeker-heden waarmee de kabinetsplannen gepaard gaan, maken het voor zorgorganisaties bijna onmogelijk om beleid voor de langere termijn uit te stippelen. Dit wordt versterkt door het feit dat zorgkantoren vaak met kort-durende contracten werken. Het is niet verwonderlijk dat zorg organisaties hun bestaan vrezen of op z’n minst zoekend zijn naar een nieuwe bestaans-vorm. Zorgorganisaties zullen zich moeten oriënteren op een nieuwe doelgroep of een nieuw verdienmodel. We verwachten hiervan de komende jaren concrete plannen en uitwerkingen terug te zien.

Het feit dat de zorg steeds meer branche- en zelfs sectoroverstijgend wordt georganiseerd, maakt het lastig om de beschreven ontwikkelingen te koppelen aan specifieke organisaties of branches, zoals we in andere hoofd-stukken doen. Bovendien zijn zorgorganisaties nog zoekend en concrete effecten zijn veelal nog niet zichtbaar. Een aantal effecten op organisa-ties zijn, in bredere zin, wel duidelijk te omschrijven. Dat doen we in deze paragraaf.

zorgorganisaties verliezen omzet en personeelIntramurale organisaties zullen door de toenemende extramuralisatie een groot deel van hun cliëntenbestand verliezen, en daarmee hun inkomsten zien dalen. 70 Procent van de instellingen voor langdurige zorg verwacht, na jarenlange groei, het komende jaar een krimpende omzet. Dit speelt vooral in de verpleeg- en verzorgingshuiszorg en in de ggz.119

Om zich staande te kunnen houden, moeten zorgorganisaties actie onderne-men. Het aantal berichten over reorganisaties en ontslagen zijn talrijk. Een kleine greep uit deze signalen: het Arnhemse Pleyade ontslaat ongeveer een vijfde van de 1100 medewerkers. De MeanderGroep, met bijna 6000 mede-werkers een van de grotere instellingen voor ouderenzorg in Nederland, gaat de komende jaren zo’n duizend banen schrappen. Ook het Brabantse Thebe en het Achterhoekse Sensire kondigden ontslagrondes aan.120 Veel gemeenten worstelen nog met de rijksbezuinigingen op de thuiszorg. Hoe langer de onzekerheid daarover duurt, hoe meer thuiszorgorganisaties maatregelen zullen moeten nemen.121 ActiZ, de belangenorganisatie van zorgondernemers in de VVT, is bang dat meer en meer organisaties zullen volgen. Ook 40 procent van de ggz-instellingen verwacht dat de krimp in de zorg zal leiden tot reorganisaties en gedwongen ontslagen.122 Dit staat haaks op de eerdere voorspellingen over personeelstekorten. In hoofdstuk 6 gaan we nader in op de ontwikkelingen op de werkvloer.

119 Zorgvisie, 3 juli 2013

120 Financieele Dagblad digikrant, 29 juni 2013

121 Zorgvisie, 23 mei 2013

122 Zorgvisie, 3 juli 2013

73naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

gemeente als belangrijke nieuwe spelerZorgorganisaties krijgen met een belangrijke nieuwe speler te maken: de gemeente. De eerdere marktpositie van de zorgorganisaties richting verzekeraars verschuift in de toekomst naar de gemeente als nieuwe inkoper van zorg. Zo kan het zomaar zijn dat in een gemeente met een voorkeur voor grote zorg- en welzijnsaanbieders, de kleine aanbieders uiteindelijk verdwijnen.

traditionele zorgorganisaties worden ontmanteldZorgorganisaties hebben jarenlang een duidelijk omschreven doelgroep in een duidelijk omschreven gebied bediend. Met de komst van de markt-werking, en daarmee onderlinge concurrentie naar de zorgverzekeraar, gingen organisaties in toenemende mate werken aan hun positionering, waarbij onder andere meer aandacht kwam voor servicegerichtheid. En hoewel zorgorganisaties de afgelopen jaren te maken kregen met de ont-wikkeling naar meer samenwerking, ketenzorg en netwerkzorg, bleef de afbakening van hun taakgebied en doelgroep redelijk overeind.

We zien nu dat zorgorganisaties in hun traditionele vorm steeds meer worden ontmanteld. De eerste tekenen hiervan waren vorig jaar al zichtbaar op functieniveau; toen zagen we dat organisaties, in een poging hun evenwicht te bewaren, op zoek gingen naar meer ruimte en flexibiliteit in bestaande functies. We zagen functies verdwijnen en brede combinatie-functies ontstaan. Gelijktijdig met het zoeken naar meer flexibiliteit op functieniveau, neemt de overheid drastische maatregelen die de positie van zorgorganisaties nog meer aan het wankelen brengt. Het lijkt er dit jaar dan ook op dat zorgorganisaties van twee kanten onder druk staan als het gaat om het behouden van hun positie.

continuïteit van apotheken in gevaarOpvallend is het grote aantal signalen over de onzekere positie van de apotheek. Het aantal apotheken verminderde de afgelopen twee jaar met 108.123 De continuïteit van de apotheek lijkt in gevaar. Zo moeten veel apothekers geneesmiddelen onder kostprijs afleveren en heeft het zogeheten preferentiebeleid van de zorgverzekeraars geleid tot problemen met beschikbaarheid van geneesmiddelen.124

Als reactie op deze onzekere positie zien we dat apotheken op zoek gaan naar nieuwe business modellen. Zo sloegen Supermarkt Jumbo, het Amphia Ziekenhuis en Mediq Apotheek de handen ineen voor een nieuwe vorm van farmaceutische dienstverlening. Zij komen met een servicepunt dat zeven

123 Zorgvisie, 22 januari 2013

124 Thuiszorg gids, 3 oktober 2012

74 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

dag in de week open is voor het inleveren van recepten en het ophalen van medicijnen en waar voorlichting wordt gegeven over voeding in samen-hang met chronische aandoeningen zoals diabetes.125 Ook zien we dat het aantal afhaalposten voor geneesmiddelen toeneemt en dat patiënten in toenemende mate hun geneesmiddelen bestellen via internet. We verwach-ten dat er in de toekomst meer van dergelijke initiatieven zullen ontstaan, zowel door apotheken als andere zorgorganisaties.

3.5 effecten op functies en onderwijs De ontwikkelingen die in dit hoofdstuk zijn beschreven, vereisen van mede-werkers dat ze meer gaan samenwerken, ‘over de muur kunnen kijken’ en innovatief kunnen zijn bij het vormgeven van integrale zorg rondom de cliënt. Ook zien we dat de verantwoordelijkheid steeds lager komt te liggen. Een voorbeeld van het herontwerpen op functieniveau zijn de zelfsturende teams, waarbij medewerkers verantwoordelijk zijn voor een breed pakket aan taken. Het verdwijnen van de ‘teamleiderslaag’ heeft als gevolg dat er een andere vorm van sturing plaats gaat vinden. Zelfsturende teams worden organisatorisch en procesmatig ondersteund door teamcoaches en daarnaast is er vaak een accountmanager of contractbeheerder die zich vooral richt op de productie van zelfsturende teams.

Als het gaat om het integraal vormgeven van de zorg rondom de cliënt, willen we hierbij de revalidatiearts als koploper noemen. De revalidatiearts is al langere tijd succesvol in het aanbieden van een integraal zorgaanbod waarbij hij veel samenwerkt met uiteenlopende partijen. Revalidatieartsen zijn een spin in het web, binnen een behandelteam, met de patiënt, maar ook met de netwerkpartners. De revalidatiearts is in die zin een voorbeeld voor andere functies.

Uiteraard heeft de ontwikkeling met betrekking tot ontschotting en samen-werking een groot effect op managers en bestuurders. Zij zijn tenslotte degenen die beleid moeten uitstippelen en zich dienen te buigen over nieuwe business modellen. Van managers wordt in toenemende mate verwacht dat ze een ondernemende houding hebben, open staan voor innovatie en werken aan een sterke positionering van de zorginstelling. Daarnaast wordt van hen verwacht dat zij hun strategische keuzes vertalen in strategisch personeelsbeleid.

De ontwikkeling naar meer integrale zorg heeft het duidelijkst effect op functies met betrekking tot het primaire proces. De huisarts heeft van oudsher een generalistische functie. Door de toegenomen aandacht voor evidence based en ziektegericht werken, is de huisarts de afgelopen

125 Skipr, 25 maart 2013

75naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

jaren licht afgedreven van zijn kracht om mensen in hun geheel en in de omgeving te bekijken. We zien nu weer hernieuwde aandacht voor deze kracht van de huisarts. Uit de signalen blijkt dat de huisarts weer in toe-nemende mate een spilfunctie vervult waarbij hij intensief samenwerkt met andere disciplines. Ook krijgt de huisarts in het nieuwe stelsel voor de jeugdzorg de bevoegdheid om naar alle vormen van jeugdhulp te verwijzen. In de huisartsenpraktijk krijgt ook de praktijkondersteuner ggz (POH GGZ) een steeds grotere rol. De POH GGZ zou samenwerking, een goede afstem-ming en verwijzing moeten bevorderen en zo het ‘eilandjesgedrag’ over-stijgen. Praktijkondersteuners zijn erg positief over zorgpaden in de eerste lijn. Zorgpaden worden door praktijkondersteuners gezien als een nuttig middel om de zorg beter af te stemmen, zodat helder wordt wie wat kan en doet.126

Als het gaat om medisch specialisten blijkt uit een onderzoek dat patiënten de samenwerking tussen artsen onderling nog vaak onder de maat vinden. Volgens bijna tweederde van de zorggebruikers en bijna 40 procent van de artsen is de gebrekkige samenwerking te wijten aan het feit dat artsen niet hebben geleerd om met elkaar samen te werken. De uitkomsten van het onderzoek komen overeen met een onderzoek uit 2003, er is sindsdien geen verbetering zichtbaar.127

Verzorgenden en verpleegkundigen zullen in toenemende mate ambulant gaan werken. Dit vereist een flexibelere inzet, meer autonomie en meer verantwoordelijkheid. Ook zullen ze meer gaan samenwerken met vrij-willigers en mantelzorgers. In de thuiszorg zal aan het huishoudelijk werk zeer waarschijnlijk een zorgelement toegevoegd worden. De functie van verzorgings hulp B, die in een snel tempo aan het verdwijnen was, komt wellicht weer terug, afhankelijk van de visie van betrokken gemeenten op meer of minder zorgverleners bij cliënten over de vloer. Degenen die intra-muraal blijven werken, krijgen te maken met een complexere doelgroep. Dat stelt zwaardere eisen aan het personeel, dat daar vaak slechts ten dele voor is opgeleid. De opleiding tot kwaliteitsverpleeg kundige komt tegemoet aan deze vraag. Deze verpleegkundigen werken niet voor 100 procent mee, maar ondersteunen en coachen de collega’s op de werkvloer. De kwaliteitsverpleegkundigen vormen hiermee de ogen en oren op de werkvloer, ze leggen uit, doen voor en doen mee. Op 1 mei 2013 is de eerste opleidingsgroep gestart.128

126 Guus Schrijvers, ZL Nieuwsbrief, 4 november 2012

127 Medisch Contact, 4 september 2012

128 Skipr, 12 juni 2013

76 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

In het kader van de decentralisatie zien we een nieuwe opleiding ontstaan voor beleidsmedewerker Wmo. In vijf lesdagen wordt onderwijs gegeven met als doel de decentralisatie in de eigen gemeente optimaal vorm te geven. Tijdens deze opleiding is er aandacht voor inhoudelijke zaken zoals wetgeving en financiering, maar wordt er ook aandacht besteed aan hoe draagvlak binnen de organisatie kan worden gecreëerd en hoe de burger in beweging kan worden gebracht.

Een nieuwe functie die te maken heeft met het vormgeven van de relatie met de gemeente, betreft de functie relatiemanager. Zo zien we in de gehandicapten zorg een vacature voor deze functie waarbij de relatie-manager verantwoordelijkheid draagt voor marktaandeel van de organi-satie. Functie-aspecten zijn onder meer het stimuleren en bedenken van mogelijkheden voor ontwikkeling van nieuwe diensten voor de organisatie en het benaderen van gemeenten en het kiezen van de juiste strategieën hiervoor.

Een kenmerk van zorgprogramma’s en zorgpaden is dat deze dwars door diverse afdelingen binnen een zorgorganisatie heengaan. Ook kan het een keten van zorgorganisaties raken, bijvoorbeeld de CVA-keten waarbij zieken-huiszorg, revalidatie en thuiszorg betrokken zijn. Deze ontwikkeling leidt tot het ontstaan van functies als procescoördinator, manager zorgpaden, programmaleider en procesmanager. In tegenstelling tot reeds bestaande coördinatorfuncties hebben deze procesmanagementfuncties veel meer te maken met de afstemming tussen diverse bedrijfsonderdelen. Hiermee zijn ze deels vergelijkbaar met staffunctionarissen, zoals de kwaliteits-coördinator, omdat deze ook processen coördineren over afdelingen heen. Het verschil is echter dat de procesmanagers ook formele bevoegdheden kunnen hebben om lijnmanagers aan te sturen op vorm en inhoud van het (deel)zorgproces. Een discussie binnen een aantal organisaties is welke bevoegdheden en verantwoordelijkheden deze functionarissen moeten hebben om zorgprogramma’s optimaal te kunnen laten verlopen. De bevoegdheden en verantwoordelijkheden van deze procesmanagers lijken veel op van die van de lijnmanagers.

77naar een nieuwe zorgorganisatie

index ➔� inhoud

De wankele positie van de organisatie Door mevr. M. Brouns, Manager onderzoek en ontwikkeling, Zorggroep Alliade

‘Creatieve destructie’ is al enige tijd het gevleugelde woord als het gaat

om zorgorganisaties. Oude structuren en systemen op een positieve

manier afbreken. Zeker in de langdurige zorg is vernieuwing van

organisatie vormen noodzakelijk, nu mensen langer voor zichzelf zorgen.

Maar hoe doe je dat? De langdurige zorg drijft op de relatie tussen cliënt

en professional. Medewerkers zijn primair verbonden aan concrete

cliënten en minder aan de organisatie. Veranderingsprocessen moeten

daarop aansluiten en kennis en vakmanschap activeren. De wil van mede-

werkers om de eigen deskundigheid in te zetten voor nieuwe ideeën voor

het welzijn van de eigen cliënt, is doorgaans ruim voorhanden. Hoe para-

doxaal het ook klinkt in tijden van bezuiniging, het advies is: investeer in

de kennis van de medewerker! De medewerker zal in staat zijn de eigen

werkprocessen aan te passen wanneer dat ten goede komt aan de cliënt.

Een pilot in de gehandicaptenzorg heeft dit nogmaals bevestigd: kennis is

grondstof voor verandering.129 Dit soort veranderingsprocessen verlopen

heterogeen, probleemanalyse en implementatie gaan hand in hand. In de

klassieke zin lijkt dit slecht management, maar dat is het niet: het is een

vorm van ondersteunend sturen.

129 NTZ, september 2013

78 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

81zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

4 Zorg dicht bij huisTrends:

− Opkomst van zelfzorg en halvelijnszorg

− Noodzaak heldere rolverdeling

− Wijkgericht werken neemt een vlucht

− Snellere uitrol van zorg op afstand noodzakelijk

− Dreigend tekort aan zelfstandige woningen

inleidingDoor kostenbeheersing en de transitie van langdurige zorg en jeugdzorg naar de gemeenten, wordt de zorg steeds meer extramuraal en rondom de cliënt in de thuissituatie georganiseerd. De trend van extramuralisering is al een tijd gaande en is terug te zien in de veranderende wet­ en regel­geving, zoals de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo, 2007) en al veel eerder de Modernisering Ouderenzorg (MOZ, 1996). In ons eerste trendrapport in 2009 werd extramuralisatie al als een belangrijke ontwikkeling beschreven.130 In de daarop volgende jaren zagen we dat het iets rustiger was rondom het thema. Het besluit van de overheid om stapsgewijs te extramuraliseren, heeft de ontwikkeling naar zorg dicht bij huis een extra impuls gegeven. De vraag die centraal staat in dit hoofdstuk is: wat is er nodig om zorg dicht bij huis te organiseren en zijn deze voorwaarden voldoende aanwezig om tegemoet te komen aan de groeiende groep thuiswonende hulpbehoevenden?

4.1 opkomst zelfzorg en halvelijnszorg Als het doel is om zo lang mogelijk thuis te wonen, is zelfredzaamheid van burgers en de inzet van hun eigen netwerk van informele zorg nodig. In hoofd stuk 2 – Actief burgerschap – concludeerden we dat zowel de ontwik-keling naar meer zelfredzaamheid als naar meer informele zorg, een duwtje in de rug kunnen gebruiken. Nieuwe initiatieven die deze ontwikkelingen bespoedigen, zijn de opkomst van zelfzorg en halvelijnszorg.

nieuw, digitaal tijdperk met zelfzorg in de hoofdrolZelfzorg is een zuivere vorm van zelfmanagement. In dit kader werd in 2007 in de Verenigde Staten de term Quantified Self bedacht. Quantified Self is een beweging die zich bezighoudt met het fenomeen dat de mens in

130 FWG Trendrapport 2009

82 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

toenemende mate technologie integreert in zijn leven, met het doel infor-matie te verzamelen over zichzelf en hiervan te leren.131 In Silicon Valley (zie kader hieronder) kondigen innovators een nieuw tijdperk in de zorg aan met zelfzorg in de hoofdrol. Volgens hen zijn we op weg naar een tijdperk waarin alles 24 uur per dag gemeten kan worden. Die gegevens zijn te zien op je smartphone of tablet, je kunt ze meteen aan de zorgverlener beschik-baar stellen, die de data vergelijkt met eerdere of andere metingen of met anderen.

Silicon Valley132 Silicon Valley is het gebied in de Amerikaanse staat California waar de grote

ICT-bedrijven zijn gevestigd. Zo vindt men er Apple, Adobe Systems, eBay,

Facebook, Intel, Yahoo! en Google Inc. In de vallei vindt men naast ICT-

bedrijven ook een aantal universiteiten, zoals Stanford University. Silicon

Valley is gelegen nabij San Francisco in Noord California. De naam Silicon

Valley is afgeleid van “Silicium”, een stof die onder andere wordt gebruikt

voor het maken van chips en semiconductors. Hoewel er veel verschillende

centra voor hightech industrie ontsproten zijn in de Verenigde Staten, blijft

Silicon Valley het centrum voor hightech innovatie. Het is een populair

gebied voor hoogopgeleide technici uit de hele wereld om te werken.

Ook in Nederland zijn er allerlei initiatieven op dit terrein. Zo heeft de Stichting Begeleide Zelfzorg in Amsterdam een online trombosedienst opgezet. Hierbij meet de patiënt, na het volgen van een cursus e-learning, zelf de stollingswaarde via een vingerprik, die vervolgens wordt door-gegeven via een beveiligde persoonlijke website. Daarna wordt het doseer-schema via dezelfde website door een doseerarts opgemaakt en verzon-den.133 Een ander voorbeeld van zelfzorg is de Fitbit, een bewegingstracker die het aantal stappen per dag, verbrandde calorieën en de kwaliteit van de slaap meet.134 In Groningen is het Quantified Self Instituut opgericht. Daar gaan ze de wetenschappelijke kant van deze vorm van zelfzorg onder-zoeken. Ze kijken of al die metingen effect hebben, wat de invloed ervan is en of de metingen voordeel opleveren.135

Veel ouderen staan ervoor open zelf actie te ondernemen bij het beheren van hun gezondheid. Zo zouden ouderen best taken willen overnemen die

131 www.quantifiedself.nl

132 www.wikipedia.org/wiki/Silicon_Valley

133 knmg.artsennet.nl/Dossiers-9/Dossiers-thematrefwoord/ICT-in-de-zorg-1/eHealth/

Praktijkvoorbeelden/Praktijkvoorbeeld/Begeleide-Zelfzorg-Trombosedienst.htm

134 Eerstelijns. Platform voor strategie en innovatie, juli 2013

135 www.nos.nl, Quantified Self: nóg gezonder, nóg actiever, nóg bewuster, 24 mei 2012

83zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

normaal gesproken door de hulpverlener worden uitgevoerd. Uit onderzoek blijkt dat 81 procent van de ouderen bereid is na instructies zelf gezond-heidsmetingen te verrichten en 71 procent is bereid zelf beslissingen te nemen over medicatie op basis van de eigen metingen.136 Deze metingen genereren een enorme hoeveelheid data, die eindeloze mogelijkheden biedt om deze om te zetten naar relevante informatie. Het is de uitdaging deze ‘Big Data’ op een efficiënte manier te verwerken of op een betekenisvolle manier in te zetten.137

halvelijnszorg als uitbreiding van zelfzorgDe opkomst van zelfzorg hangt direct samen met een andere trend, namelijk de opkomst van halvelijnszorg. Halvelijnszorg ligt tussen pro-fessioneel en informeel in en wordt verzorgd door mensen zonder zorg-achtergrond. Bij halvelijnszorg kan gedacht worden aan samenwerking tussen burger en arts, zoals een burger die zelf gezondheidsmetingen uitvoert, waarbij een arts op de achtergrond meekijkt en ingrijpt wanneer bijvoor beeld het gewicht te veel toeneemt. Onder halvelijnszorg vallen ook initiatieven van burgers om de zorg zelf te organiseren en de inzet van betaalde krachten die geen zorgachtergrond hebben.138 In dit kader noemen onze experts ook het ruilen van zorgdiensten als een nieuwe ontwikkeling. De eerste initiatieven hiervan zijn al zichtbaar, zoals de website zorgvoorelkaar.com, een online marktplaats die mensen bij elkaar brengt die hulp nodig hebben of hulp kunnen bieden. Dit kunnen vrijwilligers zijn of betaalde beroepskrachten. Deze website is al in acht gemeenten gelanceerd en er wordt gewerkt aan verdere uitbreiding.139

noodzaak tot heldere rolverdeling De verwachtingen zijn hooggespannen als het gaat om de ontwikkeling naar meer zelfzorg, maar er worden ook bezwaren genoemd. Volgens onze experts is er aandacht nodig voor de aansluiting van zelfmanagement op professionele zorg. Hier speelt dezelfde vraag als bij de afbakening van man-telzorg en informele zorg (hoofdstuk 2), namelijk tot welke hoogte kun je de verantwoordelijkheid bij de cliënt leggen en vanaf welk moment is profes-sionele zorg vereist?140 Deze grenzen zijn nog niet helder. Ook is er discussie over de toegang en het eigenaarschap van gezondheidsdata.141 Voor de komende jaren verwachten we dat de ontwikkeling naar meer zelfzorg synchroon zal lopen met een toegenomen aandacht voor af bakening van rollen en eigenaarschap van data.

136 Senior & Innovatie, 28 mei 2013

137 Zorgvisie blog, 13 januari 2012

138 Zorg en Welzijn, 15 november 2012

139 VGN nieuwsbrief, 21 mei 2013

140 Nursing, 4 juni 2013

141 De eerste lijn, juli 2013

84 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

4.2 wijkgerichte aanpak neemt een vluchtOm zorg dicht bij huis te kunnen realiseren, wordt sterk ingezet op een wijk-gerichte aanpak met daarbinnen een sterke rol van de wijkverpleegkundige als spil. Vanwaar dit breed gedragen streven naar een wijkgerichte aanpak? Volgens het kabinet heeft wijkgericht werken verschillende voordelen: 1. De verwachting is dat op wijkniveau beter ‘maatwerk’ geleverd kan

worden, afgestemd op de behoeften van burgers. 2. De wijk wordt gezien als goede schaalgrootte om samenwerking tussen

verschillende aanbieders van diensten vorm te geven, onder meer door het integreren van ‘verkokerde’ domeinen van zorg, welzijn en wonen.

3. Via een wijkgerichte aanpak hoopt men burgers op een directere wijze te kunnen stimuleren tot eigen regie en het mobiliseren van het sociale netwerk.

4. Ten slotte is de aanname dat een laagdrempelig aanbod in de wijk voorkomt dat burgers een beroep moeten doen op zwaardere zorg of ondersteuning. Met deze wijkgerichte hervormingen hoopt het kabinet hogere (zorg)kosten te voorkomen en een eventuele overlap in voor-zieningen te beperken.142

De wijkverpleegkundige als generalist

Niet alleen het kabinet en de zorgorganisaties zijn voorstander van wijk-gericht werken, de methode komt ook tegemoet aan de wens van de burger. Nederlanders houden van de wijk waarin zij wonen en er is in toenemende mate behoefte aan zorg dicht bij huis, blijkt uit de Nationale Zorgbarometer.143

142 Wijkgericht werken: intersectorale samenwerking in de wijk door grenzenwerk. RVZ, 2012

143 VOZ, juni 2013

85zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

succes buurtzorg stimulans voor wijkgericht werkenHet meest bekende voorbeeld van een organisatie die volledig wijkgericht werkt, is de thuiszorgorganisatie Buurtzorg. Bij de zorgorganisatie Buurtzorg wordt de zorgverlening door hoog opgeleide wijkverpleegkundigen en wijk zieken verzorgenden in kleine autonome ‘Buurtzorgteams’ vervuld. Het uitgangs punt van Buurtzorg is dat medewerkers samen met de cliënt en zijn netwerk naar de beste oplossingen zoeken om de zelfstandigheid en kwaliteit van leven te bevorderen. Mede geïnspireerd door de goede resul-taten van Buurtzorg, heeft het wijkgericht werken inmiddels al flink wortel ge schoten in Nederland. Van de Nederlandse gemeenten zegt 86 procent wijkgericht te werken.144 Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) adviseert multidisciplinaire basiszorgteams op wijkniveau, met in ieder geval huisartsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werk.

Deze basiszorgteams werken proactief, moeten burgers ondersteunen bij zelfredzaamheid en zorgen voor afstemming tussen hulpaanbieders.145 De RVZ benoemt ook een paar knelpunten als het gaat om de inzet van multidisciplinaire basiszorgteams. Volgens de RVZ hebben hulpverleners moeite om meerdere problemen bij individuen en gezinnen in samenhang te beoordelen en wordt er nog steeds vaak langs elkaar heen gewerkt.

4.3 snellere uitrol van zorg op afstand is noodzakelijkNaast wijkgericht werken is een brede inzet van zorg op afstand nood-zakelijk om zorg dicht bij huis mogelijk te maken. Hoewel zorg op afstand uitrolt, gaat de ontwikkeling volgens veel van onze experts nog te traag om tegemoet te komen aan het groeiende aantal hulpbehoevende thuiswonen-de mensen. In het trendrapport van 2009 werd al de trend naar meer zorg op afstand beschreven. Zorg op afstand werd ingezet als oplossing om de zorg toegankelijk, betaalbaar en kwalitatief hoogwaardig te houden. Ook ondersteunt zorg op afstand de behoefte van cliënten aan zelfstandig-heid en eigen regie.146 Van deze ontwikkeling werd veel verwacht, maar tegelijkertijd constateerden we dat een echte doorbraak nog op zich liet wachten. In 2010 introduceerde de RVZ het begrip Gezondheid 2.0. Het vertrek punt van dit begrip is dat internet de zorg enorm gaat veranderen. Ook robotica, e-learning en serieus gaming werden in het trendrapport van 2010 genoemd. Maar ook toen bleek de geïnstitutionaliseerde zorg bijzonder veranderingsresistent en bleef het gebruik van beschikbare technologie zowel in de cure als in de care sterk achter.147 In 2011 zagen we dat gezond-heid 2.0 langzaam terrein won, maar ook toen zagen we geen spectaculaire

144 Meegdes, R. Medewerking vakambtenaren achilleshiel wijkgericht werken. Rijswijk: Leeuwendaal,

2004

145 RVZ persbericht, 7 december 2012

146 FWG Trendrapport 2009

147 FWG Trendrapport 2010

86 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

nieuwe toepassingen en geen zorgbrede implementatie. De signalen wezen op een actieve kopgroep en veel langzame volgers.148

toenemend gebruik van internet, technologie en zorg op afstand Ondanks de zorgen dat de uitrol van zorg op afstand te traag gaat, zien we dit jaar veel signalen waaruit blijkt dat het gebruik van internet, technolo-gie en zorg op afstand nog steeds toeneemt. Zo zien we het internetgebruik onder ouderen de laatste jaren flink toenemen. Samen met Luxemburg en enkele Scandinavische landen behoort Nederland tot de EU-landen met het hoogste aandeel oudere internetters. In 2011 maakten 60 procent van de 65- tot 75-jarigen gebruik van internet. Dit is bijna een verdubbe-ling ten opzichte van 2005. Ouderen gebruiken internet het meest voor het versturen van e-mails en het zoeken van informatie of diensten. Ook hebben in 2011 ruim 200.000 mensen met psychische, sociale en maat-schappelijke problemen hulp gekregen via internet. Het is het vijfde opeenvolgende jaar dat hulp via internet toeneemt.

Een ander signaal waaruit blijkt dat zorg op afstand opschaalt en nieuwe doelgroepen bereikt, is het feit dat sinds kort ook mensen met een verstan-delijke beperking hulp via internet krijgen.149 Verwacht wordt dat de groei de komende jaren doorzet omdat steeds meer zorg- en welzijnsorganisaties (onderdelen van) de reguliere hulpverlening vervangen door online hulp-verlening. Ook zien we veel toepassingen van zorg op afstand bij (oudere) mensen thuis, zoals het gebruik van tablets bij mensen met dementie en een virtuele mantelzorger die op beeldscherm naar de toestand van een cliënt vraagt en op basis van een stoplichtmodel de verzorgende alarmeert.

Verschillende organisaties en partijen ondersteunen en stimuleren de opschaling van zorg op afstand. In de voorgenomen VWS-maatregelen pleiten minister Schippers en staatsecretaris Van Rijn voor het op grotere schaal inzetten van e-health om te kunnen voldoen aan de toenemende zorgvraag.150 Om het gebruik van e-health te stimuleren, adviseert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) minister Schippers om de declaratie-mogelijkheden van e-health te verruimen. Naast anonieme e-health in de ggz, zouden ook telediagnostiek en teleconsultatie in de toekomst een aparte betalingstitel moeten krijgen als het aan de minister ligt.151 Ook heeft de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) het actieplan Implementatieonderzoek opgesteld met als doel de implementatie en bredere toepassing van e-health te versnellen. Het actieplan bevat een kennisagenda met betrekking tot de implementatie

148 FWG Trendrapport 2011

149 Skipr, 31 oktober 2012

150 VWS, februari 2013

151 Zorgvisie, 16 juli 2013

87zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

van e-health, en een toetsingskader met criteria die een bijdrage leveren aan opschaling van e-health-innovaties in de dagelijkse gezondheidszorg.152 Ook Stichting E-hulp.nl en de Universiteit van Twente werken samen om opschaling van online hulpverlening te versnellen.153

Het RIVM pleit ervoor de risico's van e­health beter in kaart te brengen

tijd voor kwaliteitsbewaking en doorontwikkeling van zorg op afstandNu zorg op afstand enigszins is opgeschaald, zien we in toenemende mate aandacht voor de kwaliteitsbewaking en veiligheid ervan. Zo pleit het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) ervoor de risico’s van e-health beter in kaart te brengen. Uit de literatuur blijkt dat er talloze on bedoelde gevolgen van het gebruik van e-health worden gemeld. Risico’s doen zich voor bij de patiënt, de technologie zelf en de organisa-tie die e-health inzet. Een betrouwbaar systeem waar incidenten struc-tureel gemeld en gemonitord worden, zou hierbij kunnen helpen.154 Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) pleit voor strakke richtlijnen bij het gebruik van e-health. Zorgaanbieders moeten bij het gebruik van domotica en e-health volgens IGZ bestaande handreikingen benutten. Daarnaast zouden zorginstellingen een risicoanalyse moeten maken, beheers maatregelen implementeren en werkprocessen aanpassen op het gebruik van technologie.155 ZonMw doet in dit kader een oproep voor mislukte e-health-projecten. ZonMw wil meer aandacht voor projecten in de zorg die weliswaar fout zijn gelopen, maar kostbare lessen bevatten.156 Er zijn ook geluiden dat e-health niet voor iedere doelgroep geschikt is. Zo is Hoogleraar Sandra van Dulmen ervan overtuigd dat met name ouderen en laaggeletterden meer baat hebben bij een persoonlijk gesprek met de zorgverlener. Ideaal zou zijn wanneer een zorgverlener weet heeft van de reikwijdte van de mogelijkheden van e-health en een juiste inschatting maakt en dit ook met de patiënt bespreekt. De eerste vraag bij e-health zou moeten zijn: ‘zit de patiënt hierop te wachten?’.157 Eenzelfde soort conclusie werd getrokken naar aanleiding van een onderzoek waarbij artsen en verpleegkundigen patiënten met hartfalen op afstand in de gaten hielden. De conclusie was dat het profiel van patiënten die baat hebben bij tele-monitoring verder moet worden opgehelderd.158

152 Zorgvisie, 16 april 2013

153 Zorg en innoveren, 4 april 2013

154 Zorgvisie ICT, 14 mei 2013

155 Skipr, 13 juni 2103

156 Skipr, 31 mei 2013

157 Zorgvisie, 18 december 2012

158 Mednet, 25 februari 2013

88 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Ondanks enkele kritische geluiden is er volgens onze experts technisch veel meer mogelijk dan nu wordt ingezet en zou er meer aandacht moeten zijn voor het bij elkaar brengen van zorgprofessionals en technologie. De aandacht richt zich nu nog teveel op robotica en ziekenhuizen, terwijl het vooral van belang is techniek in te zetten bij de dagelijkse zorg van mensen thuis. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat de inzet van techniek in de dagelijkse zorg bij mensen thuis minder ‘sexy’ is dan het gebruik van spectaculaire nieuwe robots in ziekenhuizen. In het aantrekke-lijk maken van het gebruik van techniek in de dagelijkse zorg, ligt een taak voor het onderwijs. Volgens onze experts loopt het onderwijs hierin achter en staan ook de meeste medewerkers niet te springen om meer e-health te gebruiken. Om e-health succesvol te maken, moet er een cultuur verandering plaatsvinden waarin langetermijndenken, openstaan voor nieuwe werk-wijzen en samenwerken centraal staan.

4.4 een tekort aan zelfstandige woningen dreigtDe belangrijkste aspecten om zorg dicht bij huis mogelijk te maken zijn genoemd, namelijk zelfzorg, halvelijnszorg, wijkgericht werken en zorg op afstand. Tegelijkertijd moet de woonsituatie onder de loep worden genomen: er moeten voldoende seniorenwoningen zijn in de wijk. Als gevolg van de extramuralisatie in combinatie met de vergrijzing, zal de vraag naar seniorenwoningen de komende jaren sterk toenemen. Uit onderzoek van het ministerie van Binnenlandse Zaken en de Algemene Nederlandse Bond van Ouderen (ANBO) blijkt echter dat 56 procent van de gemeenten nu al te weinig huizen hebben voor senioren.159 Uit veld-onderzoek van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en ANBO, blijkt dat slechts een derde van de zelfstandig wonende ouderen in een gelijkvloerse (senioren)woning woont, of een woning die is aangepast voor rolstoelgebruik.160

Velen buigen zich dan ook over de vraag hoe in korte tijd dit tekort aan woningen op te lossen. Het ombouwen van oude instellingen in zelfstandige woningen wordt hierbij vaak als oplossing aangedragen, maar dit heeft ook een aantal haken en ogen. Het bestaande vastgoed is vaak niet geschikt om bewoners zelf huisvesting te laten betalen; want wie betaalt dan de recreatiezaal en de receptionist? Veel van onze experts pleiten er voor om de extramuralisatie langzamer te laten plaatsvinden, zodat er voldoende geschikte woningen kunnen worden bijgebouwd.161 Ouderenorganisaties, gemeenten en woningbouwcoöperaties moeten gaan samenwerken om het woningaanbod beter passend te maken.162 Volgens onze experts hebben

159 Senior & Innovatie, 11 december 2012

160 Senior & Innovatie, 18 december 2012

161 Zorgvisie, 14 februari 2013

162 Senior & Innovatie, 18 december 2012

89zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

zij allemaal een deel van het instrumentarium en van de maatschappe-lijke taak in handen, maar kunnen zij alleen gezamenlijk tot een integraal aanbod komen.

4.5 inclusie in de wijk komt niet vanzelf op gangEen niet onbelangrijke voorwaarde om zorg dicht bij huis te realiseren, is tot slot acceptatie vanuit de maatschappij. De ontwikkeling naar zorg dicht bij huis heeft tot gevolg dat mensen die voorheen intramuraal woonden, ‘terug komen’ in de wijk. Hun uitzonderingspositie als kwetsbare groep wordt hiermee als het ware opgeheven en van deze zorgbehoevende groepen wordt verwacht dat ze, zo goed als mogelijk, participeren in de maatschappij. Inclusie, of vermaatschappelijking, is dan ook een onderwerp dat in dit kader vaak ter sprake komt.

Mensen die voorheen intramuraal woonden, ‘komen terug’ in de wijk. Hun uitzonderings positie als kwetsbare groep wordt hiermee als het ware opgeheven

integratie in de wijk is niet altijd haalbaarEr zijn veel geluiden die de haalbaarheid van inclusie bekritiseren. Volgens onze experts zou de politiek de mogelijkheden van ‘samendoen’ over-schatten. Niet alle patiënten kunnen samenwerken of goed in een wijk functioneren. Als het gaat om verstandelijk gehandicapten, blijkt zelfs dat de meerderheid van hen erop achteruit gaat als zij moeten integreren. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) constateert dat verstandelijk gehandicapten niet te veel kunnen rekenen op opvang door de maat-schappij. De Rijksuniversiteit Groningen concludeert dat wonen in wijken leidt tot beperkingen in de bewegingsvrijheid van verstandelijk gehandi-capten. De zelfredzaamheid neemt niet toe, noch de kwaliteit van leven.163 Dat de inclusie van verstandelijk gehandicapten niet vanzelf van de grond komt, blijkt ook uit het feit dat slechts 30 procent van de mensen met een verstandelijke beperking regelmatig vrienden ziet. In de algemene bevolking is dat 90 procent. Ook de meeste scholen voeren geen inclusief beleid, de meeste kinderen met een beperking zitten op een speciale school.

Naast gehandicapten zijn er meer kwetsbare groepen waarbij twijfels worden geuit over de haalbaarheid van het meedoen in de maatschappij. Maar liefst 70 procent van de mensen met dementie woont momenteel

163 Socialevraagstukken.nl, 11 december 2012

90 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

thuis, en dit zullen er door de maatregelen van de overheid steeds meer worden.164 Er is veel aandacht voor de beginfase van de ziekte, de diagnose, en de eindfase, als de cliënt in het verpleeghuis woont. Er gaat relatief weinig aandacht uit naar de fase ertussen, waarin de persoon met dementie geacht wordt ‘gewoon’ in de maatschappij te functioneren.165 Uit onderzoek van de IGZ blijkt ook dat er nog veel knelpunten en risico’s bestaan bij thuiswonende mensen met dementie. Volgens de inspectie zijn de mensen met dementie die geen sociaal netwerk hebben onvoldoende in beeld.166 Ook voor ouderen zonder beperking blijkt iets eenvoudigs als boodschappen doen, niet altijd eenvoudig. Veel supermarkten zijn niet goed ingericht op ouderen; te smalle gangpaden, te zware deuren en te grote verpakkingen die niet makkelijk te pakken zijn.167

De zelfredzaamheid neemt niet toe, noch de kwaliteit van leven

Ook met betrekking tot psychiatrische cliënten is er aandacht voor inclusie in de maatschappij. In het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 spreken betrokken partijen over herstel van gezondheid en herstel van burgerschap als doel van de zorgverlening. Dat laatste houdt volgens het Bestuurlijk Akkoord in dat de cliënt zo veel mogelijk in staat moet worden gesteld de regie over zijn eigen leven te behouden en te participeren in de maatschappij. Bij ernstige psychiatrische cliënten is daarvoor vaak zorg en begeleiding nodig op meerdere levensdomeinen, zoals psychische en lichamelijke gezondheid, wonen, werk (of dagbesteding), zingeving en sociale contacten. Daarom is het van belang dat voor de cliënt een samen-hangend integraal zorg- en ondersteuningsaanbod wordt gecreëerd. Er wordt erkend dat mensen met psychische problemen veelal een andere behoefte aan onder steuning en zorg hebben dan bijvoorbeeld ouderen. Om ambulantisering en sociale inclusie in de ggz te laten slagen, is het volgens betrokken partijen van belang intensief samen te werken met andere departementen. Zo is er samen met het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) een plan van aanpak in voorbereiding, gericht op bevordering van arbeidsparticipatie van mensen met psychische problemen. Uit wetenschappelijk onderzoek is immers bekend dat werk kan bijdragen aan meer welbevinden en een betere gezondheid.168

164 Zorgvisie, 16 april 2013

165 Nursing, juni 2013

166 Redactie artsennet, 5 juli 2013

167 Senior & Innovatie, 13 november 2012

168 Ministerie van VWS, Ambulantisering ggz en sociale inclusie, 14 juni 2013

91zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

Gezien de enorme druk die momenteel ligt op de vermaatschappelijking van zorg, is het niet ondenkbaar dat bepaalde groepen hierbij tussen wal en schip gaan vallen. Bij het organiseren van de zorg dicht bij huis lijkt het dan ook van groot belang om bepaalde groepen, zoals verstandelijk gehandicapten, chronisch zieken, ouderen en psychiatrische cliënten, goed in het vizier te houden.

4.6 effecten op zorgorganisatiesDe ontwikkeling naar zorg dicht bij huis betekent voor zorgorganisaties dat ze de zorg in toenemende mate in de wijk moeten organiseren. In de langdurige zorg vindt een grote omslag plaats van intramuraal naar extra-muraal werken. Ook zien we dat zorgorganisaties zorg op afstand inzetten om zorg dicht bij huis mogelijk te maken.

vvtDe ontwikkeling naar zorg dicht bij huis, raakt bij uitstek de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT). Door de toenemende extra-muralisering wordt er gezocht naar manieren om de zorg thuis zo goed mogelijk te organiseren. Een voorbeeld van een adequaat alternatief voor het verdwijnende stenen verzorgingshuis, is het virtuele verzorgingshuis. Nederland telt momenteel elf virtuele verzorgingshuizen. Uitgangspunt hierbij is een optimale informatie-uitwisseling tussen professionele zorg-verleners, mantelzorgers en de betrokken ouderen. Door alle informatie in één digitaal systeem samen te brengen, ontstaat een sociaal-medisch netwerk waar binnen alle betrokkenen gestructureerd samenwerken en altijd over de juiste informatie beschikken om goede zorg te verlenen.

Hierdoor kunnen ouderen langer zelfstandig wonen, neemt hun kwaliteit van leven toe en zijn grote besparingen mogelijk.169 Een ander initiatief waarbij de ontwikkeling naar zorg dicht bij huis centraal staat, komt van Thuiszorg Dichtbij in Groningen. Deze organisatie heeft een nieuw concept bedacht om cliënten die 24-uurs zorg thuis nodig hebben, toch de gewenste privacy te bieden. Namelijk een kleine caravan bij de woning waar de verpleegkundige zich kan terugtrekken. Via een draadloze alarmering is de verpleegkundige direct te bereiken.170 Ook maken steeds meer mensen met dementie gebruik van tablets. Juist mensen met vergevorderde dementie kunnen erg goed met een tablet omgaan. De tablet wordt sowieso steeds meer ingezet. Zo heeft ouderenorganisatie Unie KBO, ouderen een tablet aangeboden zodat ze langer thuis kunnen blijven wonen. De tablet helpt bij het onderhouden van een stevig sociaal netwerk en ouderen kunnen in noodsituaties alarm slaan met beeldbellen.171 Een ander voorbeeld van zorg

169 Skipr, 25 februari 2013

170 Skipr, 12 juni 2013

171 Omroep Brabant, 30 mei 2013

92 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

op afstand is de robot CompanionAble. Deze robot ondersteunt mensen met geheugenproblemen op sociaal en cognitief vlak, door ze er bijvoor-beeld aan te herinneren dat ze hun medicijnen moeten innemen. Eerste evaluaties tonen aan dat deze robot de kwaliteit van leven van zowel de mensen met geheugenproblemen als hun mantelzorgers verhoogt. De makers werken momenteel aan een voorstel om een pilot te doen bij zorg-instellingen en verwachten dat de robots over vier jaar kunnen worden ingezet.172

In dit kader noemen we ook de virtuele mantelzorger. De virtuele mantel-zorger wordt weergegeven op beeldscherm en vraagt naar de toestand van een cliënt. Op basis van een stoplichtmodel (zie ook p. 86) wordt de verzorgende al dan niet gealarmeerd. Hierdoor wordt de zelfredzaamheid verhoogd en kunnen verzorgenden zich bezighouden met taken die niet door de techniek vervangen kunnen worden. Naar verwachting kan de virtuele mantelzorger over vijf jaar breed ingezet worden in de zorg.173 Een voorbeeld van het gebruik van domotica betreft het project Leefcirkel in woonzorgcentrum Onze Stede. Het project Leefcirkel maakt gebruik van een elektronisch polsbandje dat individueel wordt afgestemd. Het zorgt ervoor dat deuren open gaan of juist gesloten blijven. Wanneer de bewoner toch buiten zijn eigen leefcirkel komt, wordt de verzorgende gealarmeerd. Zo krijgen de verzorgenden een meer vraaggestuurde rol en hoeven zij niet constant iedereen in de gaten te houden.174

Ook het personeel in de thuiszorg maakt steeds vaker gebruik van tablets. Zo is Respect Zorggroep Scheveningen als derde organisatie in Nederland volledig overgestapt op het gebruik van tablets door alle ambulante mede-werkers. De tablets worden gebruikt voor het plannen van zorg, inzage in het Elektronisch Cliënten Dossier (ECD) en apps die zorg op afstand middels beeldbellen mogelijk maken.175 Ook de medewerkers van VitrasCMD zijn enthousiast over het gebruik van smartphones en tablets in de zorg thuis. Zo kunnen medewerkers bij cliënten thuis meteen de online maaltijdservice regelen, kan onderweg een e-mail worden verstuurd en kunnen cliënt-gegevens makkelijk uitgewisseld worden. Van de verpleegkundigen en verzorgenden wil 96 procent met de eigentijdse middelen blijven werken.176 Ook is het nu al mogelijk om op locatie elektronisch te herindiceren door de zorgprofessional.177

172 Scientias.nl, 16 februari 2013

173 Zorgvisie, 20 maart 2013

174 Zorgvisie, 7 augustus 2012

175 Senior en innovatie, 21 mei 2013

176 In voor zorg, 10 oktober 2012

177 FWG-bijeenkomst ‘mesogroep’, 12 maart 2013

93zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

Naast de ontwikkelingen rondom zorg op afstand, zien we ook dat zorg-organisaties in toenemende mate een centrale functie in de wijk vervullen voor oudere bewoners. Veel zorgorganisaties blijken mogelijkheden te zien om nieuw publiek uit de directe omgeving aan te trekken. Zo bestaat er een zorgcentrum waar je kunt eten en een zorgcentrum waarin een bruine kroeg is gevestigd. Het Nationaal Ouderenfonds heeft onder 50 woonzorg-instellingen onderzoek gedaan naar de toekomst van deze centra. Daaruit blijkt dat de centra kansen zien in het aantrekken van nieuw publiek uit de directe omgeving.178 Er zijn veel initiatieven waarin wijkgericht werken wordt vormgegeven, zoals in de gemeente Amsterdam, waar de zorg vanaf 2015 per wijk georganiseerd wordt in wijkzorgteams. Elke wijk krijgt een apart budget en maakt afspraken met zorgaanbieders. Professionals krijgen een grote mate van zelfstandigheid bij de indicaties en bij de inzet van hulp. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) kan wat betreft de Amsterdamse wethouder een serviceorganisatie worden waar gemeenten gebruik van kunnen maken.179 In de regio Maas en Waal is een regionaal consultatie-bureau voor ouderen van start gegaan. Met het project wordt getracht de gezondheid van ouderen te bevorderen, waardoor ouderen langer zelf-standig kunnen blijven wonen.180

gehandicaptenzorgZoals eerder in dit hoofdstuk beschreven, zijn er veel twijfels over de haal-baarheid van projecten gericht op inclusie van verstandelijk gehandicapten. Maar het kan ook goed gaan, zoals in de wijk Sterrenberg in de gemeente Zeist, waar zorglocaties en marktwoningen naast elkaar staan. Voor cliënten betekent dit een enorme verbetering, maar ook een overgang waarvoor ze in trainingen worden voorbereid op de nieuwe situatie. Volgens de bewoners van de wijk gaat het heel goed en ontstaan er verrassende ontmoetingen. Bij problemen kunnen bewoners een wijkcoach inschakelen.181

Sinds enige tijd is er ook in de gehandicaptenzorg aandacht voor techniek en zorg op afstand. Jongeren met een licht verstandelijke beperking hebben veel affiniteit met computers en telefoons en het ligt voor de hand om met een digitale applicatie aan te sluiten bij hun belevingswereld.182 Uit onderzoek blijkt dat jongeren met een licht verstandelijke beperking gebaat zijn bij online hulp; het werkt drempelverlagend en het maakt ze zelfredzamer.183 Onlangs is met grote interesse de EmotieApp gelanceerd. Deze applicatie is een innovatie van de bestaande emotiekaarten, die door

178 In voor zorg, 6 maart 2013

179 Zorgvisie, 11 juni 2013

180 NGZ, 24 december 2012

181 Markant, 7 augustus 2012

182 VGN Nieuwsbrief, 12 maart 2013

183 VGN Nieuwsbrief, 16 oktober 2012

94 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

behandelaars in de gehandicaptenzorg worden gebruikt. Het doel van de app is om de gebruiker in staat te stellen de eigen emoties te herkennen en te vertalen naar een manier om ermee om te gaan.

We zien dat verschillende partijen de handen ineen slaan bij het inzetten van technologie in de gehandicaptenzorg. Een voorbeeld hiervan is het initiatief van verschillende partijen van living labs om de technologie te testen. In een living lab wordt op kleine schaal vernieuwende technologie ingezet voor de cliënt, zijn of haar sociale omgeving en de zorg professional.184

Als kanttekening bij het gebruik van zorg op afstand in de gehandicapten-zorg, wordt aangegeven dat men binnen deze doelgroep rekening moet houden met de mogelijkheid dat gehandicapten via beeldzorg de situatie anders kunnen voordoen dan deze is. Het bezoeken van de mensen thuis blijft in deze doelgroep noodzakelijk. De doelgroep is zeer divers en er zal per persoon gekeken moeten worden naar de toepasbaarheid.185

ggzIn de ggz is de ontwikkeling naar zorg dicht bij huis erg actueel. In het Bestuurlijk Akkoord GGZ hebben overheid, verzekeraars en GGZ Nederland afspraken gemaakt over een drastische inkrimping van de intramurale zorg en de subsitutie van deze afbouw met ambulante zorg. Er wordt gestreefd naar een reductie van een derde van het aantal bedden in 2020 ten opzichte van 2008. De eerste stappen vanuit het instituut naar ‘thuis’ zijn gezet. Zo hebben de laatste jaren steeds meer organisaties een multidisciplinair out-reach-team, zoals een FACT-team (Functie Assertive Community Treatment). Deze teams bieden gespecialiseerde tweedelijnszorg buiten de instelling.186

In de ggz is de ontwikkeling naar meer zorg op afstand, net als voor- gaande jaren, het duidelijkst zichtbaar. Als het gaat om onderzoek naar en implemen tatie van online preventie en behandeling, loopt de Neder-landse ggz wereldwijd voorop. Door deze uitgebreide ervaring van de ggz is inzichtelijker geworden bij welke patiëntengroepen of aandoeningen e-health het beste werkt. Zo blijkt bijvoorbeeld dat e-health het beste kan worden ingezet bij patiënten met één aandoening. Om gebruik van e-health te stimuleren, heeft de minister onlangs besloten anonieme e-health structu reel te financieren. De ministerraad stelt dat vroegtijdige herkenning en behandeling met zelfmanagement als uitgangspunt van grote waarde is.187 Internetinterventies blijken vooral effectief bij depressie- en angst-preventie voor mensen met lichte en zwaardere problematiek. Daarnaast

184 Zorgvisie, 11 juni 2013

185 FWG-bijeenkomst ‘mesogroep’, 12 maart 2013

186 Zorgannonu, februari 2013

187 Medisch Contact, 2 april 2013

95zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

stapelen de bewijzen zich op voor succesvolle online preventie van suïcide, psychosen en overbelasting bij mantelzorgers. Internet wordt ook veel-vuldig gebruikt voor het versterken van mentale vitaliteit voor mensen met en zonder psychische problemen.188 Zorgorganisatie Lentis is koploper op het gebied van zorg op afstand, zo krijgen cliënten van Lentis een eigen domein op de website waarmee ze hun patiëntendossier online kunnen inzien en krijgen dementerende cliënten en hun naasten via beeldverbindingen zorg op afstand.189 Ook in de ggz-instelling Noord-Holland-Noord (NHN) zijn alle behandelaars getraind om te behandelen via internet. De ambitie van NHN is te komen tot 50 procent e-health-contacten. De internet-behandelingen hebben dezelfde effecten als reguliere behandelingen. Ggz-organisatie GGZ Centraal heeft in 2013 200.000 euro gereserveerd voor cliëntgerichte e-health- oplossingen. Het geld wordt onder andere ingezet om het patiënten portaal te koppelen aan het zorginformatiesysteem en het ontwikkelen van apps en animaties.190

Hoewel e-health inmiddels breed is uitgerold in de ggz, staat serious gaming nog in de kinderschoenen. Serious gaming is via simulatie mensen iets bijbrengen over een onderwerp of gedrag stimuleren. Er zijn enkele ervaringen opgedaan met serious gaming bij jongeren met psychosen, en de eerste resultaten lijken positief.191

De ggz heeft ook aandacht voor kwaliteitsbewaking van e-health en zorg op afstand. Zo presenteert het Trimbos Instituut een keurmerk voor online geestelijke hulpverlening. Dit is in eerste instantie bedoeld voor de consument. Daarnaast moet het keurmerk een stimulans vormen voor zorg-aanbieders om aan de hoogste kwaliteitseisen te voldoen. Bij toe kenning van het keurmerk wordt onder meer rekening gehouden met privacy, gebruikers vriendelijkheid en of de therapie aansluit bij de richtlijnen.192

jeugdzorgMede door de decentralisatie van jeugdzorg zijn er veel signalen met betrekking tot het organiseren van jeugdzorg dicht bij huis. Jeugdzorg leent zich bij uitstek voor zorg dicht bij huis, omdat het van belang is de jeugdige in de context van familie te zien. We zien dan ook veel initiatieven waarin een wijkgerichte aanpak dicht bij de leefomgeving van de jongere centraal staat. Zo werkt Buurtzorg Jong (zie kader op p. 96) nu in negen gemeenten vanuit een paar principes om zorgverlening dicht bij huis vorm te geven: ze werken met kleine zelfsturende, multidisciplinaire teams, bieden praktische

188 Zorgvisie ict, 4 juni 2013

189 Dagblad Noorden, 13 december 2012

190 Zorgvisie, 27 mei 2013

191 FWG-bijeenkomst ‘mesogroep’, 12 maart 2013

192 Skipr, 1 november 2012

96 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

ondersteuning thuis in het gezin, zijn bekend in de wijk en helpen het gezin gebruik te maken van sociale netwerken.193 Ook de gemeente Amsterdam gaat het budget voor zorg en jeugd verdelen over 21 buurten. Elke buurt krijgt een eigen ouder- en kindadviseur voor gewone opvoedvragen en gespecialiseerde teams voor intensievere hulp voor kwetsbare gezinnen. Amsterdam wil dat gezinnen hun leven in eigen hand houden met steun van hun netwerk. De generalistische jeugdwerkers organiseren zorg snel en dicht bij huis. Ze werken nauw samen met scholen en kinderdag-verblijven.194 De gemeente Enschede is een voorloper in een wijkgerichte aanpak van jeugdzorg. Deze gemeente organiseert jeugdzorg zo dicht mogelijk bij kinderen en gezinnen en werkt met wijkteams volgens één-gezin-één-plan. In die aanpak zijn de lijnen zo kort mogelijk met huisartsen, scholen en jeugdgezondheidszorg. Volgens staatssecretaris Van Rijn zijn de ervaringen in Enschede heel waardevol voor de grote omslag in de zorg en onder steuning voor jeugd waar we in Nederland voor staan.195

Buurtzorg Jong196 Buurtzorg Jong is georganiseerd volgens het model van Buurtzorg

Nederland. De organisatie werkt met kleine, multidisciplinaire, zelf-

sturende teams. De teams zijn lokaal verankerd in de wijk en werken

samen met huisartsen, centra voor jeugd en gezin en andere hulpver-

leners. Doordat in een vroeg stadium integrale hulp wordt verleend,

wordt minder beroep gedaan op specialistische en duurdere trajecten

in de tweede lijn. Een gezin krijgt bij Buurtzorg Jong zo veel mogelijk te

maken met één gezicht. Buurtzorg Jong is direct bereikbaar en kent geen

wachttijden.

Ook wordt gepleit voor een bredere toepassing van e-health in de jeugd-ggz. E-health wordt bij deze doelgroep momenteel nog vooral ingezet bij voorlichting en preventieve programma’s, maar verwacht wordt dat de digitale toepassingen binnen afzienbare tijd ook de behandelkamer gaan beïnvloeden.197

eerstelijnszorgDe decentralisatie van taken op het gebied van jeugdzorg, Wmo, werk en participatie, versterkt het belang van de huisarts als poort wachter en regisseur. Gezien deze transitie van zorg en het streven naar een

193 JGZ, 12 april 2012

194 Nji.nl, 28 maart 2013

195 Skipr, 9 januari 2013

196 www.buurtzorgjong.nl

197 Kenniscentrum-kjp.nl, Projecten 2013

97zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

wijk gerichte aanpak, zullen huisartsen en gemeenten elkaar de komende jaren meer en meer opzoeken. Omdat beide partijen hierbij behoefte hebben aan praktische informatie over elkaars werk, hebben de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) een werkmap ‘Huisarts en gemeenten: samen werken in de wijk’ laten maken. De publicatie die onder andere tips voor samenwerking bevat, gaat naar alle huisartspraktijken en gemeenten. Een voorbeeld van een succesvolle samenwerking op het gebied van wijkgericht werken, is het netwerk initiatief in Zuid-Nederland, waarbij 35 gezondheids centra de krachten hebben gebundeld voor wijkgerichte eerstelijnszorg. De gezondheids centra verbeteren hun eigen organisatie door kennisdeling te stimuleren.198

Volgens onze experts verloopt de inzet van technologie in de huisarts-praktijk vertraagd. Zo komen digitale dossiers moeilijk van de grond vanwege de gehechtheid van huisartsen aan hun eigen Huisarts Informatie Systeem (HIS). Daarnaast zouden volgens onze experts huisartsen vaker actief moeten aansluiten bij aandoeningsgerelateerde communities, zoals de diabetesvereniging, en meer vertrouwen moeten hebben in het gebruik van zelfmanagementtools.

4.7 effecten op functies en onderwijsBij het verlenen van zorg dicht bij de cliënt, wordt sterk ingezet op de wijkverpleegkundige als spil van zorg in de wijk. In het regeerakkoord tussen PvdA en VVD is opgenomen dat er vanaf 2015 wordt geïnvesteerd in extra wijkverpleegkundigen met een bedrag dat oploopt tot minimaal 250 miljoen in 2017.199,200 De wijkverpleegkundige is een poortwachter en heeft een breed georiënteerde, integrale en autonome schakelfunctie in nauwe samenwerking met de huisarts. Daarnaast speelt de wijkverpleegkundige een grote rol in de verbinding tussen cure en welzijn. Uit onderzoek blijkt dat cliënten erg tevreden zijn met het werk van de wijkverpleegkundige (score 8.2) en dat de wijkverpleegkundige een heel kwetsbare groep bereikt met een lage kwaliteit van leven. Ook huisartsen en andere professionals laten een grote mate van tevredenheid over de wijkverpleegkundige zien.201 Door sommigen wordt gepleit voor het toekennen van een zorgindicatie door de wijkverpleegkundige in plaats van door het CIZ.

Bij het organiseren van zorg dicht bij huis, krijgt ook de huisarts een duidelijke rol toebedeeld. Minister Schippers en de LHV hebben een onderhandelaars akkoord gesloten over de huisartsenzorg. Hierin zijn

198 LVG, 4 juli 2013

199 Regeerakkoord PvdA en VVD ‘Bruggen slaan’, 29 oktober 2012

200 Skipr, 13 november 2013

201 ZonMw nieuwsbrief, 7 maart 2013

98 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

onder andere afspraken gemaakt over meer en betere zorg in de buurt met een sleutelrol voor de huisarts. Afgesproken is dat de huisarts een centrale rol op zich neemt bij de verdere ontwikkeling van meer zorg in de buurt. Huisartsen stimuleren daartoe de invoering van innovatieve methoden, zoals e-health en op de bevolking afgestemde openingstijden.

Aangepaste openingstijden huisartsenpost

Huisartsen zetten zich ook in om de verwijzingen naar medisch-specialis-tische zorg zo veel mogelijk te beperken. Hiertoe wordt de poortwachterrol van de huisarts op diverse manieren versterkt.202 Om huisartsen te onder-steunen bij een wijkgerichte aanpak, is er onlangs een masterclass ont-wikkeld die huisartsen specifieke kennis en vaardigheden biedt om zorg te bieden aan patiënten in achterstandswijken. De deelnemende huisartsen gaven aan het waardevol te vinden om ervaringen uit te wisselen, kennis te verdiepen en inzicht in de problematiek te verbreden.203

Om de rol als regisseur efficiënt in te vullen, krijgen nieuwe techniek en e-health naar verwachting een prominentere plek in de huisartsen-praktijk.204 Zo zouden bijvoorbeeld medische richtlijnen zich bij uitstek lenen voor verwerking in een app, omdat je artsen hiermee makkelijk alleen die informatie kunt geven die van belang is.205 Als het gaat om digitaal

202 VWS Akkoord minister Schippers en huisartsen, 2013

203 NHG scholingsnieuwsbrief, september 2012

204 Skipr, 19 april 2013

205 Zorgvisie, juni 2013

99zorg dicht bij huis

index ➔� inhoud

zelfmanagement zijn huisartsen niet zelden sceptisch. Ze zijn bang dat de patiënt foute gegevens invult of ondeugdelijke meetapparatuur gebruikt. Een betrouwbare certificering zou kunnen helpen in het terugdringen van deze scepsis.206

Meer nadruk op zelfmanagement en zelfzorg van de patiënt leidt ertoe dat artsen een meer ondersteunende rol krijgen, vooral als het gaat om patiënten met een chronische ziekte. Deze nieuwe relatie met de patiënt moet een inhoudelijke plek krijgen in de opleiding van artsen. Ook zullen artsen steeds meer in de wijk werken en huisbezoeken afleggen.

Verzorgenden en verpleegkundigen gaan in toenemende mate zelfstandig werken en sturen op zelfredzaamheid. Het werken buiten de muren van een intramurale instelling vereist andere competenties van medewerkers; het oude team en de zekerheid van traditionele structuren en regels ver-dwijnen. Ook zal er door de ontwikkeling naar meer zorg op afstand minder face-to-face-contact plaatsvinden en zal de functie verschuiven naar meer signalerend.207 In de filosofie van Buurtzorg is er hoger opgeleid personeel nodig (minimaal hbo-niveau) voor deze nieuwe manier van werken.208 Ook zal er door de integrale aanpak meer behoefte ontstaan aan professionals die in staat zijn verschillende doelgroepen te begeleiden en ingezet kunnen worden bij wonen, dagbesteding en vrije tijd. Verpleegkundestudenten in Zwolle leren sinds kort omgaan met e-health-applicaties in de zorg. Hogeschool Windesheim richtte hiertoe een ‘Zorg op afstand skillslab’ in. De school wil hiermee een nieuwe generatie verpleegkundigen klaarstomen voor toekomstige zorg. De eerste lichting studenten is erg enthousiast.209

In het kader van wijkgericht werken zien we ook een aantal nieuwe functies ontstaan, zoals de buurtconsulent, die mensen en mantelzorgers in de buurt ondersteunt. Een andere nieuwe functie is die van mede werker wijkondersteunings centrum, die zich richt op wijkgericht werken, sa-menwerking met andere disciplines en ketenzorgprojecten. Ook zien we een toename van het aantal casemanagers. Volgens zorgverzekeraar VGZ kan 200 miljoen euro op jaarbasis bespaard worden met casemanagers dementie. Doordat casemanagers ervoor zorgen dat dementiecliënten en hun mantelzorgers snel de juiste hulp krijgen, zijn er minder ziekenhuis-opnames nodig en kunnen patiënten langer thuis blijven wonen. Er wordt dan ook gepleit voor eenzelfde financiering voor casemanagers als voor wijkverpleegkundigen.210 In november 2012 is het ‘expertisegebied casema-

206 Skipr, 25 juni 2012

207 Zorgannonu, februari 2013

208 In voor zorg, 28 maart 2013

209 Nursing, juli/augustus 2013

210 Skipr, 22 mei 2013

100 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

nager dementie’ gepresenteerd, een handvat voor casemanagers, cliënten, mantelzorgers en andere partijen.211 Alzheimer Nederland pleit ervoor dat casemanagement voor mensen met dementie overal in Nederland beschik-baar wordt. Bij deze ernstige ziekte waar onbegrip, angst en zorgmijding een rol spelen, is het van belang dat de zorg door één persoon wordt ingevuld.212

Om de ontwikkeling naar zorg op afstand te ondersteunen, zien we functies ontstaan als e­health advisor, adviseur digitale media en e­health webspecialist.213

Toekomst ouderenzorg

Door dhr. J. Schols, Hoogleraar ouderengeneeskunde, Universiteit van Maastricht

Veel kwetsbare burgers verliezen door het kabinetsbeleid hun ZZP (zorg-

zwaartepakket) en moeten zelf ZZP-er (zelfstandige zonder personeel)

worden om hun zorgproblemen op te lossen. Een kwetsbare burger als

ZZP-er zal daarbij aan ZZP doen als ZZP, dat wil zeggen: hij of zij Zoekt

Zorg Privé als Zelfstandige Zonder Poen, want de overheid tast ook op

diverse andere fronten de beurs van de burger aan. Zet dat niet iedere

oudere op scherp?! Ze zullen hierdoor ongetwijfeld gestimuleerd worden

om zelf actiever te zijn. Zorgprofessionals zullen meer moeten gaan

zorgen dat in plaats van zorgen voor. Dit betekent zorg verlenen met

een meer coachende en ‘empowerende ‘rol. De ouderenzorg wordt meer

community care en institutionele zorg zal steeds meer naar de achter-

grond verdwijnen. Het informele gedeelte van de community care zal

gestalte krijgen vanuit het sociale netwerk in de woonomgeving van de

zorgvrager zelf. Het formele gedeelte van community care zal met name

plaatsvinden rondom de huisartsvoorziening. De huisartspraktijk gaat

als spil functioneren van een, aan deze voorziening gebonden, lokaal

zorgnetwerk waarin alle relevante professionals, zonder grenzen, met

elkaar samenwerken. In dit model wordt het toekomstige verpleeghuis

de ‘intensive care’ van de ouderenzorg en niet het afvalputje van de

AWBZ; een ‘intensive care’ waarin het ook voor hen die niet meer thuis

kunnen blijven veilig en goed toeven is!

211 Senior & Innovatie, 27 november 2012

212 Senior & Innovatie, 18 september 2012

213 FWG-bijeenkomst ‘mesogroep’, 12 maart 2013

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

103meten is weten?

index ➔� inhoud

5 Meten is weten?Trends:

− Op zoek naar een breed gedragen definitie van kwaliteit

− Transparantie en kwaliteitsbewaking zetten door in de cure

− Kwaliteitsborging in de care blijft achter

− Care pleit voor loslaten controle

− Toename zelfsturende teams en regelarme instellingen

inleidingKostenbesparing leidt tot grote transities en benodigde cultuur­veranderingen, zorgorganisaties moeten anders gaan werken en bundelen hun krachten om zorg dicht bij huis mogelijk te maken. Al deze veranderingen roepen logischerwijs de vraag op die in de zorg altijd centraal staat: hoe zit het met de kwaliteit?

In de aandacht voor kwaliteit is het opmerkelijk dat er nog weinig overeenstemming lijkt over de definitie ervan, terwijl de stap naar het openbaar maken van kwaliteitsgegevens in de cure met overtuiging wordt gezet. Het tweede dat opvalt, is het feit dat de overgrote meerder­heid van signalen over kwaliteitsborging betrekking heeft op de cure. De care lijkt zelfs een andere beweging in te zetten, namelijk naar het loslaten van controle en borging.

5.1 op zoek naar een breed gedragen definitie van kwaliteitDat goede kwaliteit van zorg belangrijk is, staat buiten kijf. Zowel in het trendrapport 2010 als in het trendrapport 2011, besloeg kwaliteit van zorg een apart hoofdstuk. Gezien de waarde die wordt gehecht aan kwalitatief goede zorg, is het opvallend dat er nog geen overeenstemming is bereikt over de definitie van het begrip. Onze experts noemen het zoeken naar een antwoord op de vraag ‘wat is goede zorg’?, dan ook een belangrijke ontwik­keling voor de nabije toekomst.

verschillende definities en interpretaties van kwaliteit van zorgKwaliteit van zorg wordt in de literatuur op verschillende manieren en vanuit verschillende perspectieven omschreven. Een veel gehanteerde definitie is: ‘de mate van overeenkomst tussen criteria van goede zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg)’. Het Institute of Medicine (IOM) spreekt van ‘doing the right thing, at the right time, in the right way, for the right person, and having the best possible results’.

104 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Deze omschrijving verwijst naar een aantal begrippen die essentieel zijn voor kwaliteit: effectiviteit, veiligheid, tijdigheid en vraaggerichtheid.214 In de Kwaliteitswet zorginstellingen komen ook de begrippen doeltreffend­heid (effectiviteit) en patiëntgerichtheid terug. Volgens Zichtbare Zorg215 is kwalitatief goede zorg, zorg die patiëntgericht, effectief, veilig en op tijd is en is toegesneden op de behoefte van de individuele cliënt.216 De gehanteer­de begrippen in deze definities, zoals patiëntgericht, wenselijk en effectief, zijn echter breed en voor meerdere interpretaties vatbaar.

De care lijkt zelfs een andere beweging in te zetten, namelijk naar het loslaten van controle en borging

We gaan er vaak vanuit dat we hetzelfde bedoelen als we het hebben over bepaalde begrippen, maar dat blijkt niet altijd het geval te zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat vanuit medisch oogpunt oudere mensen ‘zieker’ zijn, maar dat zij dit zelf helemaal niet zo ervaren. Ouderen zijn positief over hun gezondheid en hun levenskwaliteit. Deze stijgt zelfs enigszins met de leeftijd.217 Hieruit blijkt dat de feitelijke gezondheidstoestand niet altijd volledig samenhangt met de ervaringen van de patiënt.

nadruk op kwaliteit van levenWanneer is geleverde zorg kwalitatief effectief: bij een goede gezondheidsuit­komst of een goede kwaliteit van leven? Hoewel beide als belangrijk worden gezien, zien we dat er in toenemende mate nadruk komt te liggen op hoe een patiënt de zorg, zijn leven en zijn gezondheid ervaart. De behoeften van de patiënt worden dan ook steeds meer leidend bij het verlenen van kwalitatief goede zorg. Deze ontwikkeling heeft belangrijke implicaties voor de zorg. De meest opvallende discussie rondom deze ontwikkeling, speelt zich af rondom de vraag of wat medisch mogelijk is ook altijd moet gebeuren. Uit onderzoek komt naar voren dat een ruime meerderheid van de artsen vindt dat inten­sieve medische zorg in de laatste fase vaak strijdig is met het welzijn van patiënten. 60 Procent van de artsen vindt dat ernstig zieke patiënten langer worden doorbehandeld dan wenselijk.218 Ook uit het signalement ‘Moet alles

214 RIVM, Zorgbalans, www.gezondheidszorgbalans.nl

215 Het programma Zichtbare Zorg ondersteunt sinds 2007 sectoren in de zorg bij het zichtbaar maken

van de kwaliteit van zorg. Het programma stimuleert dat de informatie valide, betrouwbaar en

daadwerkelijk vergelijkbaar is. Zorginstellingen leveren hiervoor informatie aan ten behoeve van

keuze, kwaliteitsverbetering en sturing, inkoop, toezicht en verantwoording. Het programma is

geëindigd op 31 december 2012. De resultaten zijn overgedragen aan het Kwaliteitsinstituut.

216 www.zichtbarezorg.nl

217 Senior & innovatie, 25 juni 2013

218 FWG interne trendnotitie, 2012-2013

105meten is weten?

index ➔� inhoud

wat kan?’ van de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) blijkt dat patiënten soms te lang worden behandeld, terwijl die behandeling niet meer in hun belang is. Soms is er zelfs sprake van een vergroting of verlenging van het lijden.219 Volgens de auteurs van het boek ‘Overbehandelen’ is de medische behandeling doorzetten of staken één van de belangrijkste thema’s in de zorg de komende jaren.220

Een ontwikkeling die parallel loopt aan de toegenomen aandacht voor kwaliteit van leven, is de ontwikkeling naar Shared Decision Making (SDM), zoals beschreven in hoofdstuk 2. Bij SDM wordt gestreefd naar het gezamen­lijk met de patiënt bepalen wat in dat geval kwalitatief goede zorg is. Het feit dat dit kan verschillen per situatie en patiënt, maakt het formuleren van een strakke definitie extra lastig.

oprichting kwaliteitsinstituut moet duidelijkheid scheppenHet Kwaliteitsinstituut van het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) is opgericht om afspraken te maken over wat goede zorg is en hoe deze gemeten kan worden. Het doel van het kwaliteitsinstituut is bevoegd­heden op het gebied van kwaliteit van zorg efficiënter vorm te geven en daardoor te komen tot een permanente verbetering van de cliëntgerichtheid, kwaliteit, veiligheid, doeltreffendheid en doelmatigheid van zorg. Om de efficiëntere vormgeving te bereiken, is ervoor gekozen om bestaande taken van vijf (programma)organisaties te bundelen en onder te brengen in één, onafhankelijk van de minister opererende, organisatie. Het gaat daarbij om taken van het Centrum Klantervaring Zorg, het Coördinatie platform Zorgstandaarden, kiesBeter, de Regieraad Kwaliteit en het programma­bureau Zicht bare Zorg. Het Kwaliteitsinstituut bestaat vanaf 1 januari 2013 en krijgt ongeveer 7,5 miljoen euro voor taken op het gebied van kwaliteit. Het kwaliteitsinstituut stelt in samenspraak met partijen in de zorg een Meerjarenagenda vast. In de Meerjarenagenda staat welke kwaliteits­standaarden en meetinstrumenten, of onderdelen hiervan, worden op­geleverd, door welke organisaties en wanneer. Op de Meerjarenagenda staan in eerste instantie onderwerpen die aansluiten bij zorgvragen waar veel mensen mee te maken hebben, die een hoge ziektelast hebben of hoge kosten, dan wel vormen van zorg waarvan de kwaliteit niet optimaal is. De Meerjarenagenda is een middel om met alle partijen in de zorg goede afspraken te maken over de toepassing van professionele standaarden, de invoering van innovaties en de verspreiding van ‘best practices’. Want wat bewezen goede en veilige zorg is, zegt het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), mag niet vrijblijvend in toepassing zijn.

219 Zorg- en ziekenhuiskrant, 1 mei 2013

220 Boer, T. dr., Verkerk, M. prof., Bakker, D. dr, Over(-)behandelen, 30 september 2013

106 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

5.2 transparantie en kwaliteitsbewaking zetten door in de cure

transparantie moet kwaliteit verbeterenDe overheid stimuleert de ontwikkeling naar meer transparantie van kwaliteits gegevens. Deze transparantie komt volgens de overheid alle partijen ten goede: patiënten kunnen de gegevens gebruiken als keuze­informatie, de verzekeraar kan hierdoor selectief de beste zorg inkopen en zorginstellingen kunnen de gegevens gebruiken voor kwaliteitsverbetering en positionering. Er zijn in de cure talrijke voorbeelden en initiatieven met betrekking tot transparantie van kwaliteitsinformatie. Zo zoekt zorg­verzekeraar Achmea via de declaraties naar praktijkvariatie en scherpt met die informatie de selectieve zorginkoop aan en kunnen patiënten op kiesbeter.nl kwaliteitsinformatie van zorgorganisaties inzien.221

aandacht voor incidenten vergroot toezicht en controleDe toenemende meet­ en controledrang in de cure krijgt een extra impuls door de (media­)aandacht voor incidenten. Zo zijn enkele dis functionerende medisch specialisten uitgebreid in het nieuws geweest, zijn een aantal operatie kamers vanuit veiligheidsoverwegingen gesloten en lekte de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vertrouwelijke gegevens van vermoedelijke medische missers en ongelukken in de zorg.222,223 Door deze negatieve berichtgeving is het idee versterkt dat de zorg veiliger en kwalitatief beter zal worden wanneer praktijkvariatie wordt terug­gedrongen en er voldoende controle plaatsvindt. En dus zien we dat er meer nadruk komt te liggen op toezicht en controle. Aangestuurd door de overheid, neemt de IGZ hierin een grote rol. Volgens minister Schippers moet de IGZ veel meer gaan handhaven en haar toezichthoudende taak intensiever oppakken en moeten inspecteurs meer in zorginstellingen gaan controleren.224 De IGZ mag disfunctionerende zorgverleners direct een beroepsverbod opleggen, nog voordat er een tuchtzaak of strafzaak is gestart.225 Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid geeft prioriteit aan de zorg en gaat meer incidenten in de zorg onderzoeken.226

transparantie leidt niet altijd tot betere keuzesHoewel iedereen het belang inziet van veilige en kwalitatief goede zorg, is de vraag of de toenemende transparantie alleen maar goeds brengt voor de verschillende partijen. Doordat verschillen in kwaliteit van zorg­verleners steeds zichtbaarder worden, kan bij de patiënt het vertrouwen in

221 www.achmea.nl

222 Skipr, 20 februari 2013

223 Zorgvisie, 15 januari 2013

224 Zorgvisie, 29 mei 2013

225 Zorgvisie, 19 februari 2013

226 Zorgvisie, 25 januari 2013

107meten is weten?

index ➔� inhoud

de zorg worden aangetast. Hier speelt volgens minister Schippers van VWS en staatssecretaris Van Rijn de zogenaamde informatieparadox, waarbij door kennis van kwaliteitsverschillen de onzekerheid onder patiënten toeneemt.227 Daarnaast blijken patiënten in de praktijk weinig gebruik te maken van beschikbare keuze­informatie; ze gaan het liefst naar het zieken­huis om de hoek of volgen het advies van de huisarts bij de keuze voor een medisch specialist. Ook voor zorgaanbieders hoeft transparantie van kwaliteitsinformatie niet altijd positief uit te pakken, bijvoorbeeld wanneer ziekenhuizen hogere sterftecijfers hebben dan gemiddeld. Ziekenhuizen kunnen deze informatie gebruiken voor kwaliteitsverbetering, maar het is niet gunstig voor hun positionering. Daarnaast leidt volgens Cor Kalkman, hoogleraar anesthesiologie aan het UMC Utrecht, de huidige sterftecijfer­berekening tot een ‘perverse prikkel’ voor ziekenhuizen, omdat het loont patiënten zo gauw mogelijk door te verwijzen. De berekening van sterfte­cijfers in Nederlandse ziekenhuizen moet volgens hem dan ook eerlijker. Ook sterfte van een patiënt kort na het ontslag uit het ziekenhuis zou moeten worden meegerekend.228 Daarnaast zouden volgens vele bronnen ook de volumenormen, waarbij een ziekenhuis alleen bepaalde verrichtingen mag uitvoeren bij een minimum aantal verrichtingen per jaar, discutabel zijn. Er is onvoldoende bewijs voor de relatie tussen kwaliteit en volume en daarnaast zijn deze volumenormen bij hoogcomplexe zorg vaak niet haalbaar. Wanneer verzekeraars hun keuzes hieromtrent bekend maken, worden ziekenhuizen onnodig in een kwaad daglicht gezet.

Hier speelt de zogenaamde informatieparadox, waarbij door kennis van kwaliteitsverschillen de onzekerheid onder patiënten toeneemt

5.3 kwaliteitsborging blijft achter in careDe overgrote meerderheid van signalen over kwaliteitsborging heeft betrekking op de cure. Dit is opmerkelijk gezien de aankomende transities van de langdurige zorg en jeugdzorg, die een grote impact hebben op het zorglandschap in de care. Hoewel kwaliteitsverbetering als belangrijk argument voor de hervormingen wordt aangedragen, zien we in de signalen met betrekking tot de care vooral zorgelijke geluiden over het behoud van die kwaliteit gedurende de transitie. Verder dan zorgen lijkt het echter niet te gaan: in de hoeveelheid signalen over concrete borging van kwaliteit blijft de care sterk achter op de cure.

227 Skipr, 15 februari 2013

228 Zorgmarkt. Berekening sterftecijfer moet eerlijker, 23 oktober 2013

108 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Hoe laat zich dat verklaren?

meetbaarheid kwaliteit in care is complexerTen eerste heeft de achterstand in kwaliteitsborging te maken met de meetbaarheid van kwaliteit. De kwaliteit van de ziekenhuiszorg is, gezien de korte behandelperiode en duidelijke gezondheidsuitkomst, relatief makkelijk meetbaar. In de care is de zorg langduriger, is er vaker sprake van multimorbiditeit en een onduidelijkere uitkomstmaat. Het meten van kwaliteit bij mensen die thuis zorg ontvangen, is zo mogelijk nog complexer, omdat dan ook zelfmanagement en het informele zorgnetwerk deel uitmaken van de verleende zorg. Dit maakt het in de care ingewikkelder om te bepalen wanneer de geleverde zorg kwalitatief goed is.

Naar verwachting nemen gemeenten in de toekomst de rol van kritische zorginkoper in de care op zich

inkoper is bepalend voor kwaliteitsborgingEen tweede verklaring voor het achterblijven van kwaliteitsborging in de care, ligt in de rol van de zorgverzekeraars. Zoals beschreven in hoofdstuk 1 hebben verzekeraars in de cure een invloedrijke positie. Verzekeraars willen kortgezegd de beste kwaliteit van zorg tegen een zo laag mogelijke prijs inkopen. Om selectief te kunnen inkopen, is het noodzakelijk om inzicht te hebben in kwaliteitsinformatie. De ontwikkeling naar het meten en openbaar maken van kwaliteitsinformatie in de cure, wordt dan ook sterk gestimuleerd door de zorgverzekeraars.

Naar verwachting nemen gemeenten in de toekomst de rol van kritische zorginkoper in de care op zich. Deze nieuwe rol van de gemeenten moet echter nog vorm krijgen, waardoor zorgorganisaties in de care momenteel minder onder druk staan om de kwaliteit inzichtelijk te maken. Aangezien in de toekomst de positionering van care­zorginstelling richting de gemeenten steeds belangrijker wordt, zal dit naar verwachting gepaard gaan met een toenemende druk vanuit gemeenten naar transparante kwaliteitsinformatie. Ook de ontschotte aanpak zal de komende jaren naar verwachting een vlucht nemen. Hierdoor verwachten we dat er steeds meer aandacht zal komen voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit van deze ontschotte manier van werken, zoals het meten van de kwaliteit van (intersectorale) zorgverbanden, zoals bijvoorbeeld zorgnetwerken, anderhal­velijnszorg of ketenzorg.

109meten is weten?

index ➔� inhoud

5.4 care pleit voor loslaten controle en borgingNiet alleen blijft de kwaliteitsborging achter in de care, de care lijkt zelfs een andere beweging in te zetten, namelijk het loslaten van controle en borging. In het visiedocument ‘Van denken naar doen’ pleitte brancheorganisatie ActiZ in 2011 al voor een zorgsysteem waarin de mens meer centraal staat. Om dit mogelijk te maken, zullen volgens ActiZ regels en financierings­structuren, maar ook de mindset van de maatschappij, bestuurders, zorg­verleners en managers moeten veranderen.229 Mede geïnspireerd door dit visie document, zien we een beweging naar meer professionele vrijheid, het loslaten van regels en de opkomst van zelfsturende teams.

kritiek op toegenomen regeldruk en kwaliteitscontroleIn het trendrapport 2011 constateerden we al een beweging die kritiek uitte op de toegenomen bureaucratie en controledrang. Dit jaar zien we dat de kritiek vorm krijgt in concrete initiatieven, die voornamelijk zichtbaar zijn in de care.

Het belangrijkste argument tegen de toename van kwaliteitsborging betreft de regeldruk. Er dreigt een overdosis aan kwaliteitsnormen, ­richt­lijnen en ­indicatoren. De controle van kwaliteit lijkt soms een doel op zich te zijn geworden en vraagt veel tijd van zorgverleners. Er zijn in Nederland tien tallen, misschien wel honderden risicosignaleringslijsten in omloop, bijvoorbeeld voor depressie of valincidenten.230 In de agenda ‘Van systemen naar mensen’ van het ministerie van VWS staat dat het kabinet zich blijvend zal inzetten om administratieve lasten verder terug te dringen. In samenspraak met instellingen en professionals beziet VWS waar regels afgeschaft of vereenvoudigd kunnen worden.231

Andere kritiek op de toegenomen regeldruk en kwaliteitscontrole, gaat over de in de eerste paragraaf beschreven wankele basis van de definitie van kwaliteit. Zolang over deze definitie geen overeenstemming is, mist het streven naar het terugdringen van praktijkvariatie een gedegen fundament. Volgens critici spelen er bij kwaliteitsmetingen veel factoren een rol die niets met kwaliteit te maken hebben, zoals verschillen in populatie en meetmethoden. Kwaliteitscijfers van zorginstellingen laten zich dan ook niet eenvoudig naast elkaar leggen en de vergelijking gaat soms zodanig mank dat er een roep klinkt om minder transparantie en openheid. Liever geen publicatie van gegevens dan ongefundeerde of foutieve.232

229 Actiz, NPCF, STOOM. Op weg van denken naar doen, januari 2011

230 Zorg voor Beter Kennisplein, 30 mei 2013

231 VWS, februari 2013

232 Trendrapport 2011, p. 91

110 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Regeldruk

Tot slot zouden de kwaliteitscontroles en het standaardiseren van werk­wijzen ten koste gaan van de professionele vrijheid. Volgens onze experts gaat de roep om transparantie in getallen, gepaard met een gebrek aan vertrouwen in de sector. En dat is jammer, aangezien we het in inter­nationale ranglijsten erg goed doen. Herstellen van vertrouwen kan enkel als er, naast cijfers, goede verhalen vanuit de zorg zelf komen. Daar moet de komende jaren aan worden gewerkt.

enthousiasme over zelfsturende teams en regelarme instellingenDe kritieken leiden tot een aantal initiatieven waarin gepoogd wordt de controle los te laten. De enorme toename van zelfsturende teams is hier van het meest duidelijke voorbeeld (zie kader op p. 111). Zelfsturende teams worden vooral in de langdurige zorg ingezet. Inmiddels werken veel orga­nisaties met zelfsturende teams, waarvan pionier Buurtzorg de bekendste is (zie ook hoofdstuk 4). De resultaten van deze zelfsturende teams zijn voornamelijk positief. Uit onderzoek blijkt dat zelfsturende teams econo­misch en sociaal beter presteren en dat medewerkers zich meer betrokken voelen bij hun organisatie. Ook cliënten zijn meer tevreden dan bij reguliere thuiszorginstellingen, zo bleek uit een cliëntentevredenheidsonderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL).233

233 www.invoorzorg.nl

111meten is weten?

index ➔� inhoud

Naast inzet van zelfsturende of zelforganiserende teams, experimenteren veel zorgorganisaties met het loslaten van regels. Geïnitieerd door het mi­nisterie van VWS is het Experiment Regelarme Instellingen (ERAI) opgezet, waarbij 28 experimenten in evenveel instellingen zijn gestart om de regel­druk in de langdurige zorg te verminderen. Het gaat om experimenten in de ouderenzorg, thuiszorg, gehandicaptenzorg en in de ggz. Het doel is meer tijd voor de cliënt en minder papieren rompslomp. De deelnemende organisaties zijn erg enthousiast over wat er tot nu is bereikt, zoals het vereenvoudigen van de indicatiestelling. ‘Door regels los te laten, ga je veel meer nadenken’, aldus een deelnemer.234

Er is op dit moment veel enthousiasme over de zelfsturende teams en regelarme instellingen en we verwachten dan ook dat deze ontwikkeling de komende jaren zal doorzetten. Tegelijkertijd krijgt de rol van de gemeenten als kritische inkoper steeds meer vorm en zullen zij naar verwachting steeds meer inzicht willen in de geleverde kwaliteit van zorginstellingen. Het is nog onzeker hoe deze tegengestelde bewegingen zich in de toekomst zullen uitkristalliseren. Zullen gemeenten durven te vertrouwen op de ‘magie’ van de zelfsturende teams en regelarme instellingen? Of gaat de roep om trans­parante kwaliteitsinformatie de boventoon voeren? Omdat de kracht van zelfsturende teams en regelarme instellingen juist schuilt in vrijheid, moet ervoor gewaakt worden dat dit werkzame element niet aan banden wordt gelegd door de behoefte aan kwaliteitsborging.

Zelfsturende teams235 Een zelfsturend team (ZST) is een vaste groep medewerkers die geza-

menlijk verantwoordelijk is voor het totale proces van zorg- of dienst-

verlening aan cliënten. Deze teams worden ook wel zelforganiserend,

zelf regulerend of resultaatverantwoordelijk genoemd. Het team plant en

bewaakt de voortgang van het zorgproces, lost de dagelijkse problemen

op en verbetert de processen of werkmethodieken, zonder daarbij voort-

durend een beroep te doen op leidinggevenden. Deze teams worden wel

vaak ondersteund door teamcoaches en accountbeheerders om inzicht

te blijven houden in productie en registratie. Het ZST is afkomstig uit

het bedrijfsleven. Organisaties als Philips, Heineken, ABN AMRO en ING

werken al zo. Kern van dit concept is dat er rondom een product een

team wordt gevormd en er vervolgens naar dit team zo veel mogelijk

verantwoordelijk heden en bevoegdheden worden gedelegeerd. Daar hoort

dan een leidinggevende bij die niet controleert en stuurt maar coacht en

faciliteert.

234 In voor zorg, 19 maart 2013

235 www.btsg.nl

112 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

5.5 effecten op zorgorganisatiesDe ontwikkeling naar meer kwaliteitscontrole krijgt vorm in alle branches, maar veruit de meeste signalen met betrekking tot transparantie gaan over de ziekenhuiszorg. De tegenbeweging naar zelfsturende teams en regelarme instellingen is, zoals gezegd, vooral zichtbaar in de langdurige zorg, zoals de thuiszorg en de verpleeghuiszorg.

ziekenhuiszorgIn de ziekenhuiszorg komt de aandacht voor kwaliteitsbewaking en trans­parantie van kwaliteitsgegevens het sterkst naar voren. Er zijn talrijke onderzoeken, indicatoren en benchmarks die pogen de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken.

Dat het einde van deze ontwikkeling in de ziekenhuiszorg nog niet in zicht is, blijkt uit de hoeveelheid partijen die pleiten voor een toename van trans­parantie van kwaliteitsgegevens. Zo pleit de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) in het visiedocument ‘Registratie aan de bron’ voor het eenduidig registreren om de kwaliteit van zorg meetbaar te verbeteren. Zorgdoorkruisende, eenduidige, patiëntgerichte zorgregistratie volgens internationale standaarden is volgens NFU cruciaal voor trans­parantie.236 Ook zal de inspectie de komende periode samen met de weten­schappelijke verenigingen van medisch specialisten specifieke kwaliteits­indicatoren ontwikkelen, waarmee verschillende thema’s met betrekking tot de kwaliteit in onderlinge samenhang kunnen worden bekeken.237 Daarnaast wordt er gepleit voor meer aandacht voor de kwaliteit van chirurgische behandelingen en technieken. Er zijn schattingen dat voor slechts 25 tot 50 procent van de chirurgische ingrepen wereldwijd vergelijkend onderzoek is gedaan. Hiertoe is recent een hoogleraar aangesteld voor Academisering van operatieve processen bij het UMC St Radboud.238

Een ‘transparantie­thema’ dat afgelopen jaar domineerde in de ziekenhuis­branche, betreft de openbaarmaking van sterftecijfers. Openbaarmaking van de sterftecijfers wordt door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en NFU nu nog aan de individuele ziekenhuizen overgelaten. Ongeveer een derde van de ziekenhuizen koos ervoor de cijfers niet openbaar te maken. Minister Schippers wil echter dat alle ziekenhuizen hun sterfte cijfers openbaar maken, omdat de kwaliteit van de geleverde zorg transparant moet zijn voor de patiënt. Niet alleen de minister, maar ook verzekeraars oefenen druk uit. Achmea liet vorige week weten dat ziekenhuizen die weigeren mee te werken aan inspectierondes, zichzelf verdacht maken. De branchevereniging voor de ziekenhuizen, NVZ, vindt de manier waarop

236 Skipr, 11 juni 2013

237 Zorgvisie, 1 februari 2013

238 Medical facts, 1 maart 2013

113meten is weten?

index ➔� inhoud

Achmea ziekenhuizen onder druk zet om mee te werken met de voor­genomen inspectierondes, niet prettig.239 Ook volgens patiënten actiegroep Stichting Borstkankeractie wordt het hoog tijd dat transparantie over borst­kankerzorg op alle onderdelen de norm wordt en patiënten echt kunnen kiezen voor kwaliteit. De actiegroep pleit voor kwantiteit als maat bij gebrek aan beter.240 Deze toegenomen druk vanuit patiënten heeft een extra impuls gekregen door de publiciteit van fouten en incidenten in de zorg. Hierdoor is het vertrouwen van patiënten in de ziekenhuiszorg afgenomen. Uit onder­zoek blijkt dat tweederde van de respondenten denkt dat er in ziekenhuizen structureel fouten worden gemaakt en bijna de helft denkt dat er in zieken­huizen te weinig gebeurt om fouten te voorkomen.241

vvtIn de VVT zien we veruit de meeste initiatieven met betrekking tot zelf­sturende teams en regelarme zorg. Zo experimenteert zorgorganisatie Stichting de Hoven met zorg zonder regels. Op drie locaties worden zo veel mogelijk regels en protocollen afgeschaft. De Rijksuniversiteit Groningen en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) onderzoeken welke invloed dit heeft op de tevredenheid van bewoners en werknemers.242 Ook zorgorganisatie Careyn startte met het experiment Regelarme zorg, maar heeft het project recentelijk stopgezet vanwege lastige communicatie met de vele partijen die bij de financiering en uitvoering van de langdurige zorg zijn betrokken. Overigens zegt Careyn onverkort achter de visie op vernieuwing van de langdurige zorg te staan en trachten zij om de doelen van het experiment zo veel mogelijk in de instelling te borgen. Ook horen we steeds meer geluiden waarin gepleit wordt voor de indicatiestelling door de zorgprofessional. Een van de argumenten hiervoor is dat indicatiestelling door de zorgprofessional de bureaucratie zou minimaliseren. Gezien de vele signalen hierover, is het een reële mogelijkheid dat dit in de toekomst wordt gerealiseerd.243

Hoewel niet te vergelijken met de aandacht voor kwaliteitsinformatie in de cure, zien we ook in de care aandacht voor transparantie van kwaliteits­informatie. In het najaar van 2011 heeft ActiZ een nieuwe Kwaliteitskoers 2.0 ontwikkeld, omdat de metingen met het kwaliteitskader Verantwoorde Zorg (uit 2005) niet langer voldeden. De nieuwe koers richt zich op het verzamelen en benutten van kwaliteitsinformatie voor interne kwaliteits­verbetering en op het aanbieden van verkoopinformatie aan potentiële cliënten, hun naasten en samenwerkingspartners. Daarnaast richt de koers

239 Artsennet, 5 juli 2013

240 Medisch contact, 23 mei 2013

241 Zorgvisie, 24 januari 2013

242 Arbeidsmarkt Zorg & Welzijn Noord Nederland, 2012

243 Congres vernieuwing in de thuiszorg, januari 2013

114 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

zich op het aangaan van nieuwe relaties met de partijen voor externe verantwoording, zoals IGZ, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), VWS en cliënten vertegenwoordigers. De Kwaliteitskoers 2.0 is voor zorg organisaties ook van belang omdat zorgkantoren en zorgverzekeraars het aanleveren van gegevens als eis stellen voor het maken van productieafspraken en omdat VWS het belangrijk vindt dat er keuze­informatie beschikbaar is voor potentiële cliënten op kiesbeter.nl.244

ggzVolgens zorgverzekeraars staat transparantie van kwaliteitsgegevens en het selectief inkopen van zorg in de ggz nog in de kinderschoenen. Zorgverzekeraars vergelijken de sector, waarin jaarlijks 5,6 miljard euro omgaat, weleens met een black box. Er is weinig informatie over de kwaliteit van instellingen en behandelingen. Toch koopt verzekeraar CZ vanaf 2014 als eerste de psychiatrische behandelingen selectief in. Het doel van CZ is om in de ggz dezelfde beweging op gang te brengen als in ziekenhuizen. Brancheorganisatie GGZ Nederland noemt de stap van CZ prima, zolang ze maar goede criteria gebruiken. CZ heeft ruim een jaar gewerkt aan de criteria. Daarbij is samen met wetenschappers en patiëntenverenigingen een vragen­lijst opgesteld, onder andere over het aantal gespecialiseerde behandelaars.245

Als reactie op de kritiek van de zorgverzekeraars, zien we ook vanuit de ggz initiatieven ontstaan die gericht zijn op het inzichtelijk maken van de geleverde kwaliteit van de zorg. Zo werkt de ggz met prestatie­indicatoren en publiceren zorgaanbieders de resultaten van deze indicatoren in hun Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. De informatie uit de prestatie­indicatoren wordt door verschillende doelgroepen voor verschillende doeleinden gebruikt:

− Op basis van de gegevens bieden zorgaanbieders en professionals in de ggz en verslavingszorg informatie aan cliënten, zorgverzekeraars en inspectie over de kwaliteit van de zorg en begeleiding die ze leveren. Daarnaast gebruiken ze de informatie voor hun interne (kwaliteits)beleid.

− De IGZ gebruikt deze informatie in de eerste fase van het gefaseerd toezicht.

− Cliënten kunnen hiermee informatie vinden via de website kiesbeter.nl over de kwaliteit van de zorg. Dit kan hen helpen om een keuze te maken voor een instelling of behandeling.

− Zorgverzekeraars en het ministerie van Justitie gebruiken de informatie bij het inkopen van zorg.246

244 ActiZ, Brochure Kwaliteitskoers 2.0, juni 2012

245 FD digikrant, 7 juni 2013

246 Het Jaardocument bundelt jaarlijkse verantwoordingsverplichtingen op grond van wet- en

regelgeving samen in één document. Het Jaardocument is voor alle zorginstellingen gelijk met daar

115meten is weten?

index ➔� inhoud

Een ander initiatief om de kwaliteit van zorg te meten en te verbeteren in de ggz, betreft de methode Routine Outcome Measurement (ROM). ROM is in 2009 van start gegaan en is een methode om de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren. Centraal in deze visie staan de vier functies van ROM: behandelen en begeleiden, leren, verant woorden en onderzoek.247 Tijdens de Werkconferentie van Stichting Benchmark GGZ (SBG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en GGZ Nederland (GGZ NL) in maart 2013, bleek de geformuleerde ambitie om in 2014 bij 80 procent van de cliënten routinematig uitkomsten te meten, te moeten worden bijgesteld. Er zijn een aantal groepen waarbij benchmarkregels en ROM problematisch blijken, zoals bij autisme en intensieve zorg. Voor de verzekeraars dringt de tijd om over voldoende data te beschikken om inzicht te krijgen in de geboden kwaliteit. De zorgaanbieders merken echter dat het meer tijd kost dan verwacht om ROM zo te implementeren dat het onderdeel van het primaire proces wordt. SBG doet nu in samenspraak met ZN en GGZ NL een aantal concrete onderzoeks­ of implementatie voorstellen. Op dit moment werken ongeveer 15.000 zorgprofessionals in de ggz met ROM.248

Tot slot willen we hier nog kort ingaan op de kritiek van de ggz op de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (afgekort DSM­5), het wereldwijd gehanteerde classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen. De talloze nieuwe diagnoses zouden leiden tot overbehandeling, verspilling van collectieve middelen en onnodig toedienen van medicatie. Ook het feit dat diagnoses vaak gesteld worden door de huisarts, die hiervoor nauwelijks is opgeleid en gedwongen wordt snel een diagnose te stellen omdat hij anders niet betaald krijgt voor een consult, zou de kwaliteit van zorg volgens de ggz niet ten goede komen.249

gehandicaptenzorgEind 2010 besloot de branchevereniging VGN een nieuwe impuls te geven aan het inzichtelijk maken van de kwaliteit van zorg. VGN ontwikkelde hiertoe een nieuwe werkwijze van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, waarbij kwaliteit van zorg inzichtelijk gemaakt wordt langs drie wegen, de zogenaamde pijlers:

− Pijler 1: geeft kwaliteitsgegevens op organisatieniveau. − Pijler 2: geeft kwaliteitsgegevens op cliëntniveau (pijler 2A) en genereert

ervaringsgegevens van cliënten (pijler 2B). − Pijler 3: geeft gegevens over de relatie tussen cliënt en professional.

waar van toepassing specifieke vragen.

247 www.ggznederland.nl

248 www.sbggz.nl/Verslag-Werkconferentie-14032013

249 CVZ Magazine, juni 2013

116 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Nieuw is de pijler die de relatie tussen medewerker en cliënt in beeld wil brengen als essentiële bouwsteen van kwaliteit.250 Pijler 3 wordt op dit moment vormgegeven.251 Binnen het Kwaliteitskader zijn heldere afspraken gemaakt over de gegevens die worden verzameld. Zo bepaalt de Stuurgroep jaarlijks welke gegevens openbaar zijn en welke niet. Het eigenaarschap van de data op cliëntniveau ligt te allen tijde bij de zorgaanbieders. Deze gegevens zijn niet openbaar, tenzij de zorgaanbieder zelf beslist deze open­ baar te maken. De IGZ heeft een speciale bevoegdheid om gegevens op te vragen. Zij heeft toegang tot de data van pijler 2A en voert daarop zelf analyses uit die niet herleidbaar zijn tot individuele cliënten. Deze afspraak is vastgelegd in het dataprotocol. Het leveren van gegevens aan kiesbeter en zorgverzekeraars is op organisatieniveau geregeld in het dataprotocol.252

huisartsenzorgIn de huisartsenzorg is er relatief weinig aandacht voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit van zorg. Hierin moet volgens verschillende partijen verandering komen. Volgens de NZa is de kwaliteit van huisartsenzorg niet duidelijk. Zorgverzekeraars kopen met standaardcontracten zorg in bij huis­artsen en de totale uitgaven voor de huisartsenzorg stijgen. De toename van kosten zit, aldus de NZa, niet in een groter aantal patiënten dat de huisarts bezoekt, maar in meer contacten per patiënt. Het is volgens de NZa zaak om meer inzicht te krijgen in de kwaliteit van de huisartsenzorg.253

Als reactie hierop zien we dat de huisartsenzorg stappen neemt naar borging van kwaliteit. Zo namen LHV, NHG en Landelijk Implementatie Netwerk Kwaliteitsbeleid Huisartsenzorg (LINKH) het initiatief tot de notitie ‘Zorg voor kwaliteit huisartsenzorg, Kwaliteitsbeleid huisartsenzorg 2010­2015’. Deze notitie beschrijft hoe tussen 2010 en 2015 wordt gewerkt aan het kwaliteitssysteem huisartsenzorg. Volgens de notitie beperkt het ontbreken van structureel budget voor kwaliteitsbeleid op praktijkover­stijgend niveau de mogelijkheden voor een stevig beroepsbreed kwaliteits­beleid. Huisartsen moeten willen investeren in de kwaliteit van de zorg en de benodigde infrastructuur, kortom, in een eigen kwaliteitssysteem voor de beroepsgroep. Deze verantwoordelijkheid is de kern van dit kwaliteits­beleid.254 Het NHG is betrokken bij veel initiatieven met betrekking tot kwa­liteitsverbetering van de huisartsenzorg. Zo moet er volgens het NHG meer aandacht worden besteed aan het opnemen van onderzoeks resultaten in relevante standaarden en richtlijnen. Ook de implementatie van richt lijnen verdient aandacht. Met honderden NHG­standaarden weten huisartsen

250 Markant, nr.4, mei 2013

251 www.vgn.nl

252 Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, februari 2013

253 Zorgvisie, 27 december 2012

254 Zorg voor kwaliteit Huisartsenzorg Stuurgroep Kwaliteit Huisartsenzorg, 24 juni 2010

117meten is weten?

index ➔� inhoud

inmiddels behoorlijk goed wat ze zouden moeten doen, maar de vraag is volgens het NHG hoe ervoor gezorgd kan worden dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Het NHG hecht er ook waarde aan dat patiënten hun positieve en negatieve ervaringen van medicijnen delen. Dit kan nu nog eenvoudiger via de vernieuwde website meldpuntmedicijnen.nl. Huisartsen kunnen bij­werkingen van medicijnen melden via lareb.nl.255 Tot slot gaan huisartsen­verenigingen NHG en LHV kwaliteitseisen stellen aan klein schalige huisartsendiensten. Deze kwaliteitseisen worden nu al aan de grotere huisartsenposten gesteld. Volgens Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC), zullen klein­schalige huisartsendiensten die niet voldoen aan de eisen, in de toekomst mogelijk niet meer meetellen voor registratie.256

Gezien de toenemende nadruk op kwaliteit, in combinatie met de uit­breiding van de eerstelijnszorg, verwachten we dat er de komende jaren meer nadruk komt te liggen op het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de huisartsenzorg.

5.6 effecten op functies en onderwijsDe verpleegkundigen en verzorgenden zijn degenen die het meest in opstand komen tegen de toenemende controledrang en regeldruk. Volgens minister Schippers maken zij terecht een punt als zij stellen dat checklists niet meer lasten moeten opleveren dan nodig. Uit een onderzoek blijkt dat 93 procent van de verpleegkundigen aangeeft dat de regeldruk voort komt uit hun eigen organisatie. De overige regeldruk bestaat uit het vastleggen van kwaliteitsinformatie en prestatie­indicatoren. Belangrijk is om hierbij te vermelden dat verpleegkundigen aangeven dat zij dit bewerkelijke, maar zeker nuttige administraties vinden. De minister maakt prioriteit van het beperken van de opgelegde informatieverplichting tot het strikt noodzakelijke.257

Kwaliteitsborging op functieniveau is onder andere zichtbaar doordat berispingen en geldboetes voortaan openbaar worden opgenomen in het BIG­register, een openbare database waarin alle verpleegkundigen en artsen staan vermeld. Verpleegkundigen vinden dat geen goede ont­wikkeling. ‘Een fout maakt je nog geen slechte verpleegkundige’.258 De beroeps vereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden (V&VN) is net als de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) geen voorstander van openbaarmaking. Openbaar­making van waarschuwingen en berispingen kan stigmatiserend werken.

255 NHG nieuwsbrief, mei 2013

256 Medisch contact, 8 januari 2013

257 Nursing, 7 juni 2013

258 Nursing, september 2012

118 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

V&VN vindt publicatie van een samenvatting van de uitspraak – zoals de KNMG voorstelt ­ daarom een belangrijke randvoorwaarde voor openbaarmaking.259

Het vastleggen van kwaliteitsinformatie

De borging van kwaliteit op functieniveau krijgt ook steeds meer inter­nationaal vorm. Mede naar aanleiding van de ophef over een uitgeschreven Nederlandse arts die in een Duits ziekenhuis aan de slag kon, gaan alle Europese landen elkaar vanaf 2015 middels een ‘zwarte lijst’ actief waar­schuwen wanneer een medisch beroepsbeoefenaar een beroepsverbod of bevoegdheidsbeperkende maatregel opgelegd heeft gekregen.260 Europa moet volgens de voorstanders een mechanisme creëren dat alle lidstaten verplicht om informatie over geschorste artsen met elkaar te delen.

Artsen zijn zeker niet tegen transparantie van kwaliteitsgegevens. Medisch specialisten willen op korte termijn werk maken van het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie. Dit is een van de punten uit het visiedocument ‘De Medisch Specialist 2015’. Om de praktijkvariatie terug te dringen, pleit de orde voor een betere klinische registratie en een betere ontsluiting van praktijkinformatie, zodat artsen de uitkomsten van hun werkzaamheden beter kunnen vergelijken met die van collega’s.261

Artsen geven aan last te hebben van de negatieve berichten over de incidenten in de zorg. Ruim een kwart van de artsen stelt zich voorzichtiger op naar patiënten sinds de recente stroom aan negatieve berichtgeving in de media over de medische sector. Ze wijzen patiënten vaker op mogelijke

259 Zorgvisie, 17 april 2013

260 Zorgvisie, 8 januari 2013

261 Skipr, 3 oktober 2012

119meten is weten?

index ➔� inhoud

risico’s en laten patiënten tekenen voor afgesproken beleid. Ook vragen zij hierdoor meer onderzoeken aan, wat gezien de nadruk op kosten beheersing geen gewenste ontwikkeling is. Uit een onderzoek onder 400 medisch specialisten en huisartsen blijkt dat ruim 85 procent van de ondervraagde artsen vindt dat het imago van de beroepsgroep is aangetast en 45 procent voelt zich persoonlijk aangetast in de beroepseer door het nieuws over dis functionerende artsen. Meer dan de helft van de medici krijgt in zijn vrije tijd opmerkingen, zoals de vraag of hij ook wel eens testresultaten vervalst.262

Zoals eerder beschreven is de kwaliteit van de huisartsenzorg nog maar beperkt inzichtelijk. Huisartsen blijken sceptisch te staan tegenover het gebruik van publieke kwaliteitsinformatie. Zij verwijzen vooral naar specialisten met wie ze goede ervaringen hebben en wegen daarbij de voor keuren van patiënten mee. Bovendien betwijfelen huisartsen of inspanningen voor kwaliteitsindicatoren de moeite lonen, omdat ze de kwaliteits verschillen tussen ziekenhuizen niet zo duidelijk vinden. Volgens onderzoekers van het UMC St Radboud zou de beroepsvereniging voor huis­artsen zich moeten bezinnen of zij op het vlak van geïnformeerde zieken­huiskeuze voor patiënten een voortrekkersrol voor zichzelf zien weggelegd, en wat de randvoorwaarden zijn om die rol goed te kunnen vervullen.263

Onder het motto ‘besturen is een vak’ is de vereniging van bestuurders in de zorg NVZD gestart met een accreditatiesysteem om de vakontwikkeling van bestuurders zichtbaar te maken. Als onderdeel hiervan komt er een register waar zorgbestuurders worden ingeschreven als zij hebben aangetoond dat ze doorlopend werken aan hun professionele vaardigheden. Het doel van het accreditatiesysteem is het ontwikkelen en professionaliseren van het vak van zorgbestuurder door de kwaliteit van de bestuurder zichtbaar te maken. De vakontwikkeling wordt getoetst in gesprek met auditoren. Pas als de deelnemers de onafhankelijke toetsing met goed gevolg hebben afgelegd, kunnen ze worden ingeschreven in het kwaliteitsregister.264

Ook zouden bestuurders eerder op de hoogte moeten zijn van disfunctio­nerende artsen. De informatie uit de functioneringsgesprekken met artsen zou standaard moeten worden gedeeld met het bestuur. Er ontbreekt vaak een systeem van doelen stellen, resultaten meten, verbeteracties, resultaten borgen en verantwoording afleggen. Elk ziekenhuis zou een professioneel kwaliteitssysteem moeten hebben en de bestuurder moet erop toezien dat het functioneert en resultaat heeft.265

262 Zorgvisie, 7 maart 2013

263 Medisch contact, 2 mei 2013

264 Skipr, 17 juni 2013

265 Zorgvisie, 4 april 2013

120 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Transparantie over kwaliteit Door mevr. D. Delnoij, Hoofd Kwaliteitsinstituut CvZ

Het zorgen voor transparantie over kwaliteit wordt één van de belang-

rijkste wettelijke taken van het nieuwe Kwaliteitsinstituut. Onder trans-

parantie over kwaliteit verstaan wij dat burgers en zorggebruikers

weten wat goede zorg is bij een bepaalde zorgvraag en waar zij die

kunnen vinden. Dat laatste vraagt om inzicht in de geleverde kwaliteit

van zorg, of met andere woorden: om kwaliteitsinformatie gemeten

met behulp van indicatoren. De ontwikkeling van die indicatoren is in

principe een taak van de partijen in de zorg, niet van de overheid. Maar

als Kwaliteitsinstituut hebben wij wel een visie op die indicatoren. Wij

willen graag toe naar de ontwikkeling van indicatoren die aansluiten

bij kwaliteits standaarden waarin beschreven is wat bij een bepaalde

zorgvraag goede zorg is. Daarnaast moeten de indicatoren voor

patiënten/cliënten relevante ervaringen en uitkomsten meten. De indi-

catoren moeten kunnen worden gemeten via registratie aan de bron, bij-

voorbeeld in het elektronisch patiëntendossier. Dat laatste vinden wij van

groot belang. Door gegevens zo veel mogelijk te onttrekken aan registra-

ties uit de bron, krijg je betrouwbare informatie tegen lagere administra-

tieve lasten. Daarnaast zorg je er op die manier ook voor dat instellingen

en beroepsbeoefenaren intern kunnen sturen op de cijfers waarover ze

extern verantwoording afleggen. Voordat dat allemaal echt goed mogelijk

is, moet er nog wel het een en ander gebeuren aan de informatie-

infrastructuur in de zorg. Eén van de eerste belangrijke stappen is om te

zorgen voor eenheid van taal. Je kunt immers alleen maar betrouwbare en

vergelijkbare data uit het primaire proces halen als daar, aan de basis, op

een eenduidige manier wordt geregistreerd.

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

123de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

6 De wendbare werkvloerTrends:

− Zorgorganisaties werken aan toekomstbestendig personeelsbeleid

− Flexibiliteit als antwoord

− Van werkgeverschap naar opdrachtgeverschap

− Organisaties en professionals laveren tussen paradoxen

− Complexe vraagstukken vergroten de behoefte aan hoogopgeleid personeel

inleidingIn de voorgaande hoofdstukken beschreven we de ontwikkelingen waarmee zorgorganisaties te maken hebben: bezuinigingen, een cultuur verandering naar actief burgerschap, decentralisatie van zorg, het organiseren van zorg dicht bij huis en de aandacht voor kwaliteits­borging. In hoofdstuk 3 beschreven we dat zorgorganisaties in een lastige positie verkeren door deze veranderingen in het zorglandschap. In dit slothoofdstuk gaan we in op de effecten die deze ontwikkelingen hebben op personeel en personeelsbeleid. Wat verandert er op de werkvloer? Hoe ziet de zoektocht naar toekomstbestendig personeelsbeleid eruit? En wat is het profiel van de nieuwe zorgprofessional?

6.1 zorgorganisaties werken aan toekomstbestendig personeels beleidHoewel de toekomst ongewis is, is tegelijkertijd het ideaalplaatje - dat waar overheden, organisaties en professionals naar streven - duidelijk. In de ideale situatie is een zorgorganisatie financieel gezond en zorgt deze voor een aanvullend zorgaanbod (in de wijk). De organisatie heeft een duidelijke visie en positioneert zich sterk tegenover de gemeente, verzekeraars en andere organisaties en partijen. Er wordt samengewerkt in netwerken om te komen tot een integraal zorgaanbod voor de cliënt. De organisatie heeft voldoende hoogopgeleide en flexibele professionals in dienst, die loyaal zijn aan de organisatie. Deze professionals zijn expert in hun vakgebied, maar zijn ook in staat om over de muren van de eigen professie te kijken. Daarnaast zijn deze professionals breed inzetbaar en kunnen waar nodig schakelen tussen het belang van de organisatie, het team en de cliënt.

Deze ideale situatie is bij de meeste zorgorganisaties echter nog geen realiteit. De hervormingen en veranderingen in het zorglandschap zijn volop gaande en zorgorganisaties zijn zoekend naar zaken als positionering, toekomstig zorgaanbod en benodigd personeel. Deze zoektocht is het

124 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

duidelijkst zichtbaar in de care, waar de hervormingen voor veel opschud-ding zorgen. De keuzes die organisaties op dit moment hierin maken, komen als volgt uit de signalen naar voren.

1. korte termijnstrategie: snijden in het personeelsbestandZoals beschreven in hoofdstuk 3, zien we dat organisaties – om op korte termijn financieel overeind te blijven – flink snijden in hun personeels-bestand. Personeelskosten vormen met 67 procent de grootste kostenpost van zorginstellingen, waardoor bezuinigingen in de zorg vaak direct de medewerkers raken.266 Het aantal signalen over ontslagen is dan ook fors, vooral in de langdurige zorg.

2. arbeid wordt flexibeler ingerichtAls tweede manier om met de onzekere situatie om te gaan, zien we dat zorg organisaties ervoor kiezen om arbeid in toenemende mate te flexi-biliseren. Dit is allereerst zichtbaar in de contractering van professionals. Omdat het nog onzeker is hoeveel en welk type personeel in de toekomst nodig is, zijn contracten bij voorkeur tijdelijk en omvatten zo min mogelijk uren. Steeds vaker wordt er ingezet op tijdelijke contracten, zzp’ers en flex-contracten. Door deze toenemende flexibiliteit vindt voor werkgevers een verschuiving plaats van goed werkgeverschap naar goed opdracht -geverschap.

Belangrijkste prognoses arbeidsmarkt zorg267

– Tekorten verzorgenden niveau 3: 8.000 werknemers in 2015,

vooral in de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT).

– Tekort begeleiders niveau 3 en 4 gehandicaptenzorg.

– Wisselend beeld verpleegkundigen (niveau 4 en 5).

– Totaal aanbod verplegend, opvoedkundig en verzorgend (VOV)

personeel neemt sneller toe dan vraag: overschotten.

– Overschotten helpende zorg en welzijn, zorghulpen.

– Groot overschot agogisch personeel voor kinderopvang niveau 3.

– Overschotten personeel in welzijn en maatschappelijke dienstverlening

(WMD) (niveau 4 en 5) en jeugdzorg (niveau 3).

In het kader van flexibilisering wint ook het nieuwe werken (HNW) bij zorg organisaties aan populariteit. HNW roept in eerste instantie vaak associaties op met thuiswerken en flexibele werkplekken, maar HNW omvat alle manieren om werkprocessen efficiënter en effectiever te laten

266 Zorgvisie, 7 augustus 2012

267 Arbeid in Zorg en Welzijn. Integrerend jaarrapport, 2012

125de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

verlopen en is daarom ook goed toepasbaar in de zorg. Bij HNW in de zorg kan bijvoorbeeld gedacht worden aan zelfroosteren of het verlenen van zorg op afstand. In de zorgsector is momenteel zo’n 40 procent van de zorg-instellingen bezig met invoering van HNW.268 Ook de vakbonden in de zorg staan positief tegenover HNW.269 Het wetsvoorstel ‘Flexibel werken’ onder-steunt HNW door het professionals gemakkelijker te maken om hun eigen werkweek in te delen (zie kader op p. 126).270

De flexibiliteit wordt ook in de professional zelf gezocht. Deze moet breed inzetbaar en generalistisch zijn en gemakkelijk kunnen wisselen tussen locaties, teams en cliënten. Op het veranderende profiel van de zorg-professional gaan we in paragraaf 6.2 verder in.

Steeds vaker wordt er ingezet op tijdelijke contracten, zzp’ers en flexcontracten

3. noodzaak tot strategische personeelsplanning neemt toeAls derde grote beweging in de signalen zien we dat de noodzaak tot strategische personeelsplanning (SPP) voor zorgorganisaties toeneemt. Ook onze experts noemen het belang van aandacht voor strategisch arbeidsmarkt beleid. Werkgevers dienen kennis te hebben van de eigen organisatie, de personeelssamenstelling, visie op de veranderingen in de toekomst en de effecten van veranderende wet- en regelgeving op hun organisatie. Strategisch personeelsbeleid is juist in deze onzekere tijd van groot belang, maar we zien dat HR bij de meeste organisaties nog nauwe-lijks een strategisch onderwerp is.271 In slechts de helft van de langetermijn-planningen staat iets over personeelsplanning en ruim de helft van de werk gevers heeft geen helder beeld van wat voor soort personeel men over vijf jaar nodig heeft.272 Het is niet verwonderlijk dat zorgorganisaties moeite hebben met SPP, omdat veel wetgeving nog onduidelijk is en ook de in-formatie over de arbeidsmarkt aan verandering onderhevig is. Zo werd er de afgelopen jaren nog gewaarschuwd voor personeelstekorten, terwijl er nu op korte termijn geen tekorten lijken, maar zelfs overschotten dreigen in specifieke segmenten (zie kader op p. 124).

268 Nieuwsbrief HNW in bedrijf, 20 november 2012

269 www.time-management-op-maat.com

270 Kinderopvang totaal, 19 augustus 2013

271 HR strategie, 25 juni 2013

272 PW de gids, 4 juli 2013

126 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Wetsvoorstel Flexibel Werken273 Werknemers hechten steeds meer belang aan een goede balans tussen

werken, zorgen en scholing. De arbeidsmarkt van negen tot vijf, inflexibele

roostertijden, verplichte aanwezigheid op kantoor en lange files in de

spits belemmeren werknemers daarin, aldus de memorie van toelichting

op het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet Aanpassing Arbeidsduur

(WAA) teneinde flexibel werken te bevorderen. Bij veel werkgevers is

flexibel werken nog verre van vanzelfsprekend. Als werknemers inciden-

teel minder uren willen maken vanwege verplichtingen thuis, kunnen zij

hiertoe een verzoek indienen. Dit wordt nogal eens geweigerd door de

werkgever. In het nieuwe wetsvoorstel is dit niet meer zomaar mogelijk.

Veel werk nemers geven aan dat ze wel flexibeler willen werken, maar

denken dat het binnen hun bedrijf niet kan of dat hun werkgever er

negatief tegenover staat. Vaak hebben volwassenen de zorg voor

kinderen en zijn daarnaast ook actief als mantelzorger voor oudere

familieleden. Vakbonden en andere partijen in de zorg hebben positief

gereageerd op het wetsvoorstel. Als het voorstel eind 2013 wordt aan-

genomen, kunnen werknemers vanaf 2014 al flexibeler gaan werken.

6.2 organisaties en professionals laveren tussen paradoxen Het blijkt voor zorgorganisaties en zorgprofessionals niet makkelijk om grip te krijgen op het veranderende zorglandschap en hun nieuwe rol daarin. Door de veranderende positie van de zorgorganisatie en de toenemende ontschotting en samenwerking, moeten organisaties en professionals vaak omgaan met tegengestelde belangen, eisen en rollen. Het nieuwe zorg-landschap vraagt om attituden die niet zelden met elkaar conflicteren en we zien dat organisaties en professionals in toenemende mate moeten zien te laveren tussen uitersten. Sommige paradoxen zijn vooral voelbaar op functie niveau, andere op organisatieniveau. Hieronder lichten we enkele van deze paradoxen toe.274

Het nieuwe zorglandschap vraagt om attituden die niet zelden met elkaar conflicteren

273 www.nationaleonderwijsgids.nl

274 De beschreven paradoxen zijn het resultaat van een brainstormbijeenkomst van FWG en KMBV, d.d.

11 september 2013, als onderdeel van de ontwikkeling van een opleidingsmodule, waarin de eisen

aan de toekomstige professional centraal staan.

127de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

samenwerken én onderscheiden De toekomstige zorgorganisatie en zorgprofessional moet enerzijds goed kunnen samenwerken, en anderzijds aandacht hebben voor de onder-scheidende positionering van de organisatie. Zowel de zorgorganisatie als de zorgprofessional gaat steeds meer samenwerken. Deze ontwikkeling is niet nieuw, maar we zien wel dat deze samenwerking steeds breder plaats-vindt; tussen organisaties, tussen verschillende branches en zelfs tussen verschillende sectoren (bijvoorbeeld zorg met onderwijs en welzijn). Ook is er een verschuiving zichtbaar van intramurale samenwerking naar samen-werking in de wijk. Op organisatieniveau betekent het dat er meer nadruk komt te liggen op het aangaan van verbindingen met andere organisaties en partijen. De zorg zal steeds meer in netwerken worden vormgegeven waarin verschillende organisaties betrokken zijn, om zo tot een integraal aanbod voor de cliënt te kunnen komen. Dit betekent voor zorg professionals dat zij in toenemende mate gaan samenwerken met professionals uit andere teams, met professionals uit andere organisaties en met mantel-zorgers en vrijwilligers.

Aan de andere kant zien we dat zorgorganisaties een steeds grotere markt-positie krijgen ten opzichte van de gemeente, waardoor het van belang is om je als organisatie goed te positioneren. Dit vraagt om een eigen iden-titeit en een onderscheidend zorgaanbod. Om de organisatievisie actief uit te kunnen dragen, is het voor organisaties en professionals van belang deze visie en het onderscheid met andere organisaties, helder voor ogen te hebben.

zorgen én ontzorgenDe toekomstige zorgprofessional moet zowel zorg verlenen als coachen naar zelfredzaamheid. De zorgprofessional is vaak primair gericht op het verlenen van zorg. De meeste professionals zijn hiertoe opgeleid en het ‘zorgen voor’ zit diep in hen verankerd. Tegen de achtergrond van de huidige ontwikkelingen wordt echter in toenemende mate van de zorgprofessonial verwacht dat deze juist ‘ontzorgt’. De cliënt dient de regie te houden en de zorgprofessional dient de cliënt te coachen naar zelfredzaamheid. In deze rol zou de zorgprofessional zichzelf eigenlijk overbodig moeten maken en zeker niet meer zorg verlenen dan nodig is.

Het kunnen loslaten van de zorgende rol is niet altijd eenvoudig voor zorgprofessionals. Om zorgprofessionals hierin te ondersteunen, heeft Hogeschool Rotterdam samen met cliënten en professionals van zorg-organisatie Laurens, een bijscholingsmodule ontwikkeld die verzorgenden leert om cliënten meer ruimte te geven. De verzorgenden zijn enthousiast

128 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

omdat ze het geleerde meteen kunnen gebruiken in hun werk.275 Nu er steeds minder nadruk komt te liggen op het traditionele ‘zorgen voor’, zal de zorgprofessonial op zoek moeten naar een nieuwe rol, bijvoorbeeld als schakel of netwerkondersteuner.

Hoewel deze paradox het duidelijkst vorm krijgt op functieniveau, zal ook de zorgorganisatie hierin moeten meebewegen. Om de zorgprofessional tot deze rol in staat te stellen, is het van belang dat deze coachende houding in alle lagen van de organisatie is doorgevoerd. Het betreft hier een cultuur-verandering van de hele organisatie, waarbij niet alleen de verzorgende zich coachend opstelt naar de cliënt, maar waarbij ook de leidinggevende zich coachend opstelt naar de professional.

bedrijfsmatig én idealistischDe toekomstige zorgorganisatie en zorgprofessional moet zowel bedrijfs-matig als idealistisch zijn. Er wordt in toenemende mate een commerciële en ondernemende houding verwacht. De zorgorganisatie dient zich te positioneren, ondernemend te zijn, nieuwe doelgroepen aan te trekken en financieel gezond te blijven. Ook de zorgprofessional dient in toenemende mate bedrijfsmatig te denken en begrip te hebben voor kostenbeheersing en zijn eigen rol daarin. De professional krijgt een steeds grotere rol in commer cieel denken: wat kost iets en wat levert het op? Een voorbeeld hiervan is het zogenaamde ‘clinical governence’, waarbij de medisch specialist, naast zijn autoriteit op medisch inhoudelijke zaken, expliciet verantwoordelijkheid neemt voor de regie over het behandeltraject.276

Naast deze bedrijfsmatige, harde kant, wordt er anderzijds een idealistische, zachte kant van zorgorganisaties en zorgprofessionals verwacht. Met initi-atieven als het Charter Compassion for Care wordt dit zelfs steeds sterker benadrukt. Compassion for Care wil iedereen inspireren om compassie weer het leidende principe bij zorgverlening te maken. Inmiddels hebben 1316 mensen het Charter getekend. Zoals we ook in hoofdstuk 2 beschreven, zet de ontwikkeling naar het meer centraal stellen van de cliënt nog steeds flink door. Naast oog voor de bedrijfsmatige kant van zorg dient in de basis van de zorgverlening de cliënt dan ook voorop te staan.

flexibiliteit én bindingDe toekomstige zorgorganisatie en zorgprofessional moet zowel flexibel als loyaal zijn. In deze veranderende tijden is het voor zowel de zorgorganisatie als de zorgprofessional van belang op zoek te gaan naar flexibiliteit. Zoals we in de eerste paragraaf beschreven, zien we dit bij zorgorganisaties vooral

275 Senior & Innovatie, 19 maart 2013

276 UMC Utrecht Julius Academy, Nieuwsbrief 5

129de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

terug in de wijze van contractering en de toenemende populariteit van HNW. Volgens onze experts dient ook de zorgprofessional zich flexibeler op te stellen, zich te blijven ontwikkelen en mee te bewegen binnen het zorg-profiel van de instelling. Dit vraagt om een actieve houding.

In het kader van flexibiliteit wordt ook in toenemende mate ingezet op arbeids mobiliteit en het onderling uitwisselen van personeel. Zo wordt ervoor gepleit effectiever in de regio samen te werken. Personeel van orga-nisaties met een overschot, zou omgeschoold kunnen worden om in een andere organisatie te gaan werken. Een voorbeeld van een dergelijk initia-tief betreft vijf experimentele projecten van werkgevers in de zorgsector, welzijn, jeugdzorg en kinderopvang, om de arbeidsmobiliteit van professio-nals te bevorderen. Doel van de proeftuinen is een betere doorstroom tussen branches onderling en daardoor ook behoud van professionals binnen de sector.277 Ook zien we in dit kader de opkomst van een gedeeld flexbureau, waarbij meerdere organisaties hun vacatures en kandidaten delen. Door een groter gezamenlijk aanbod is de kans vele malen groter dat de juiste mensen ook op de juiste plek terechtkomen.278 Het beleid van veel zorg-organisaties is nu nog vooral gericht op het werken met een vaste kern.279

Naast deze flexibiliteit is het ook van belang dat professionals zich betrokken voelen bij de organisatie en zich hiermee verbonden voelen. Wanneer wordt doorgeschoten in flexibiliteit, bestaat het gevaar de loyaliteit en betrokken-heid van professionals te verliezen. Om goede mensen te behouden, dienen organisaties dan ook te investeren in hun professionals. Dit zien we terug in de aandacht voor talentmanagement, duurzame inzetbaarheid en vitaliteitsbeleid.

lager leggen van verantwoordelijkheid én kwaliteitsbeheersingDe toekomstige zorgorganisatie en zorgprofessional krijgt enerzijds te maken met het steeds lager leggen van verantwoordelijkheden, terwijl er anderzijds veel aandacht is voor kwaliteitsborging. Er is een duidelijke ont-wikkeling gaande, waarbij de verantwoordelijkheden steeds lager komen te liggen. Deze taakherschikking is voornamelijk kostengedreven, maar wordt ook gestimuleerd door de behoeften van professionals. In de cure is deze ontwikkeling vooral zichtbaar in het toekennen van taken van artsen aan verpleegkundigen, zoals de long- en diabetesverpleegkundigen die sinds 1 januari 2013 medicatie mogen voorschrijven.280 Ook vond er in het VU medisch centrum een pilot plaats, waarbij verpleegkundig specialisten binnen hun eigen expertisegebied zelf medicijnen mochten voorschrijven.

277 www.fcb.nl

278 HRM trends en ontwikkelingen 2013, Driessen, januari 2013

279 HR strategie, 6 mei 2013

280 VWS, 24 oktober 2012

130 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Deze pilot is als succesvol ervaren: verpleegkundigen vinden het een verrijking van hun werkzaamheden en voor artsen betekent het een vermindering van belasting.281

In de care is de beweging naar het lager leggen van verantwoordelijkheden vooral zichtbaar in de toename van zelfsturende teams en het schrappen van managementlagen.

Aan de andere kant is het ook van belang dat de kwaliteit van zorg geborgd blijft. Zoals beschreven in hoofdstuk 5, is de druk op het inzichtelijk maken van kwaliteit nu vooral zichtbaar in de cure, maar ook de care zal naar ver-wachting in toenemende mate de kwaliteit inzichtelijk moeten maken voor de gemeente. Het terugdringen van praktijkvariatie betekent echter minder professionele vrijheid. Deze paradox kan organisaties en professionals in een spagaat brengen: enerzijds wordt er verwacht los te kunnen laten, ander zijds neemt de druk op kwaliteitsborging toe.

generalist én expert De toekomstige zorgprofessional moet zowel een generalist als een expert zijn. De zorgprofessional zal in toenemende mate werkzaam zijn in multi-disciplinaire teams en in zorgnetwerken. Hierbij is het van belang expert te zijn in het eigen vakgebied en de eigen rol duidelijk af te bakenen. Aan de andere kant vraagt het werkzaam zijn in zorgnetwerken van de professional dat deze in staat is over functies en branches heen te denken, om zo een bijdrage te leveren aan integraal zorgaanbod. Ook de toenemende flexibili-teit van arbeid maakt dat het steeds belangrijker is dat professionals breed inzetbaar zijn en meerdere taken en vaardigheden beheersen. Ook zien we dat er in teams steeds vaker rollen, in plaats van functies, worden ingenomen. Deze rollen, bijvoorbeeld met betrekking tot financiering of werving en selectie, vragen om hele nieuwe vaardigheden. Van verzorgenden in de wijk wordt bijvoorbeeld steeds vaker verwacht dat ze hun takenpakket loslaten en de zorg bieden die op dat moment nodig is. Een voorbeeld van deze roep om generalisten, is de nieuwe opleiding tot ziekenhuisarts. De ziekenhuisarts is de eindverantwoordelijke zaalarts op een klinische afdeling en heeft uitge-breide medische kennis van alle problemen die zich daar kunnen voordoen.282 Ook gaf een van onze experts aan dat er recentelijk een competentieprofiel gemaakt is voor de ‘nieuwe jeugdzorgwerker’. De essentie van het profiel is dat de nieuwe jeugdzorgwerker meer generalist wordt in plaats van speci-alist. Deze paradox is ook voelbaar voor zorgorganisaties; zij dienen zowel expert te zijn in hun eigen zorgaanbod, als in staat over organisaties en branches heen te kijken om een goede samenwerking te bewerkstelligen.

281 Nursing, 17 augustus 2012

282 FWG interne trendnotitie, 2012-2013

131de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

complexe veranderingen stellen hoge eisen aan zorgorganisatie en professionalNaast de beschreven paradoxen zijn er andere denkbaar, die in meer of mindere mate overlappen met de beschreven paradoxen. Voorbeelden van andere paradoxen waar zorgorganisaties en zorgprofessionals mee te maken hebben zijn: macro- én microdenker, solist én teamplayer, mee-denken én tegenspreken, zelfstandig én verbonden, sturend én dienend. Feit is dat zowel zorgorganisaties als zorgprofessionals in toenemende mate in staat moeten zijn om te kunnen laveren tussen deze uitersten.

Om goed om te kunnen gaan met de beschreven paradoxen, moet een werknemer nogal wat vaardigheden in huis hebben, zoals een groot reflectief vermogen en voortdurende flexibiliteit. Door de toenemende complexiteit van het zorglandschap en de zorgfuncties, is er steeds meer behoefte aan hoger opgeleid personeel. Niet voor niets werkt Buurtzorg met haar zelfsturende teams voornamelijk met hoger opgeleid personeel. Het is echter de vraag in hoeverre het huidige zorgpersoneel kan en wil mee-bewegen in deze ontwikkeling. Dit roept serieuze vragen op met betrekking tot SPP en het is voor organisaties van belang om zicht te hebben op de effecten van deze ontwikkelingen binnen hun organisatie.

Door de toenemende complexiteit van het zorg­landschap en de zorgfuncties, is er steeds meer behoefte aan hoger opgeleid personeel

6.3 effecten op zorgorganisatiesDe meeste signalen over de veranderende werkvloer betreffen de VVT en de gehandicaptenzorg. Door de grote veranderingen in de langdurige zorg, is de zoektocht naar toekomstbestendig personeelsbeleid in deze branches het duidelijkst zichtbaar. In ziekenhuizen krijgen de veranderingen op de werkvloer vooral vorm in taakherschikking. Ten slotte zien we dat het strategisch personeelsbeleid van de huisartsenzorg vooral gericht is op uitbreiding van capaciteit om de toenemende patiëntenstroom te kunnen opvangen.

vvtBij het vormgeven van het toekomstig personeelsbeleid, zet de VVT sterk in op arbeidsmobiliteit. In 2012 kwam er vanuit de overheid een investerings-impuls van 892 miljoen euro, die bekend staat als de Agema-gelden (vernoemd naar PVV-Kamerlid Fleur Agema), bedoeld voor meer handen aan het bed en betere scholing. Uit een steekproef onder 58 van de 420 leden van brancheorganisatie ActiZ blijkt dat veel zorgorganisaties het

132 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

geld inderdaad hebben besteed aan het opleiden en trainen van in totaal bijna 7000 professionals.283 Ook is er veel aandacht voor het omscholen van personeel, zodat ze bij een andere doelgroep inzetbaar zijn. Volgens Abvakabovoorzitter Corrie van Brenk moet het mogelijk zijn om 26.000 werknemers in de thuiszorg om te scholen en elders aan een baan te helpen.284 Om arbeidsmobiliteit te stimuleren, ontwikkelden vier Brabantse VVT-instellingen de Talenten Management Bank: een bijzondere combi-natie van een marktplaats en mobiliteitsconcept. Volgens de instellingen is het samen oplossen van arbeidsmarktvraagstukken en talenten kansen bieden voor ontplooiing, één van de manieren waarop de sector aan een gezonde toekomst kan werken.285

Een andere zeer sterke beweging op de werkvloer binnen de VVT, betreft het lager leggen van verantwoordelijkheden. ActiZ ondersteunt zorg-aanbieders in dit proces. Zo werkt ActiZ aan de mogelijkheid functies meer resultaat gericht en minder taakgericht te definiëren om ruimte voor de professional te maken.286 Ook wil ActiZ een netwerk opzetten voor ouderen organisaties die bezig zijn met sociale innovatie.287 Een andere manier van het lager leggen van verantwoordelijkheden, betreft het zelf-roosteren. Verpleeghuizen nemen hierin het voortouw. Verpleegkundigen en verzorgen den die gezamen lijk hun rooster mogen samenstellen, zijn tevredener dan hun collega’s die dit niet doen.288 Ook binnen de thuiszorg komt het zelfroosteren op gang. Dan staat niet het rooster, maar de af te leggen cliënt route centraal.289 Uit onderzoek blijkt dat verantwoordelijkheid en minder bureaucratie sleutelwoorden zijn voor een hoge tevredenheid van professionals in de VVT-branche.290

gehandicaptenzorgDoor de hervormingen in de langdurige zorg, is er in de gehandicapten - zorg veel onzekerheid over de toekomstige arbeidsmarktsituatie. In de branche zien we organisaties duidelijk worstelen met SPP. De ingeschatte bezuinigingen in de gehandicaptenzorg leiden tot een verlies van zo’n 22.000 arbeids plaatsen.291 De voorspelling is tegelijkertijd dat er een tekort aan begeleiders niveau 3 en 4 gehandicaptenzorg zal ontstaan. Ook is er

283 Senior & innovatie, 29 januari 2013

284 Zorgvisie, 23 april 2013

285 Inzicht, april 2013

286 Op weg van denken naar doen, veranderingen en innovaties in de praktijk van verpleging en

verzorging en zorg thuis, ActiZ, NPCF, Stoom, 2011

287 Skipr, 19 juni 2013

288 Nursing, 7 mei 2013

289 Nursing, mei 2013

290 Senior & Innovatie, 23 oktober 2012

291 VGN, december 2012

133de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

momenteel een tekort aan geneeskundige functies in de gehandicapten-branche. Daarnaast zorgen de wijzigingen in bekostiging voor grote onzeker-heden. Organisaties moeten met verschillende scenario’s rekening houden en het is moeilijk te bepalen hoeveel personeel zij zich in de nabije toekomst kunnen veroorloven, dan wel nodig hebben voor de continuïteit van zorg.

Wendbare werkvloer Door dhr. E. ter Stege, Directeur Werkgeversvereniging ZorgZijn Werkt

Al decennialang klinkt de roep om de zorg in Nederland te ontschotten.

Ontschotting van zorg zou een einde maken aan de verschillende

regimes in de eerste en tweede lijn en zorgt voor minder bureau cratie.

Ontschotting is een manier om het juiste zorgpad te volgen en te

komen tot vraaggestuurde zorg waarbij de cliënt echt centraal staat.

Ontschotting is hard nodig om de snel veranderende zorgvraag flexibel

op te kunnen vangen en om de zorg daar te verstrekken waar deze het

beste past. De financiering moet hierbij de zorg volgen in plaats van

andersom. Een ontschotte manier van zorg verlenen, doet een enorm

beroep op de samenwerking tussen eerstelijnszorg, de huisarts, de ggz

en de tweedelijns zorg. Evident is dat dit enorme gevolgen heeft voor de

werkvloer. Zo gaan veel zorgmedewerkers steeds meer buiten de muren

van de instelling werken; een verschuiving van intramuraal naar extra-

muraal werken. Ook zal het gebruik van e-health een grote vlucht nemen.

Deze toenemende complexiteit van zorg vraagt dan ook om een forse

attitudeverandering van medewerkers in de zorg.

Uit onze signalen blijkt dat de gehandicaptenzorg veel samenwerkt met het onderwijs, met als doel opleidingen goed te laten aansluiten op het werken in de praktijk. Zo ondernemen onderwijs- en werkveld gezamen-lijke activiteiten gericht op het tot stand brengen van een hbo-arrange-ment gehandicaptenzorg. Het betreft een hbo-opleiding met zowel een gezondheids kundige als sociaal agogische component. Ook heeft Amarant met een ROC in de regio een mbo-opleiding opgezet, specifiek gericht op de begeleiding van verstandelijk gehandicapten met ernstige gedrags-stoornissen. Daarnaast zijn er de laatste jaren verschillende competentie-profielen ontwikkeld voor beroepskrachten in de gehandicaptenzorg die met een bij zondere doelgroep werken. Er is nu een nieuw competentie-profiel beschikbaar voor het werken met ouder wordende cliënten. Met de competentieprofielen kunnen organisaties in de zorg en het onderwijs bijvoorbeeld nieuwe opleidingen ontwikkelen of bestaande opleidingen

134 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

toetsen.292 Ook zijn in opdracht van de VGN een beroepenwaaier, opleidings-folder en dilemmaspel ontwikkeld om jongeren een beeld te geven van het werk in de gehandicaptensector.293 Tot slot horen we ook veel geluiden over de verpleegkundig specialist, deze zou een belangrijke rol gaan spelen in de gehandicaptenzorg. Deze functie komt momenteel nog weinig voor in de branche.294

ziekenhuiszorgIn ziekenhuizen krijgt de verandering op de werkvloer vooral vorm in het herschikken van taken. Deze beweging vindt vooral van boven naar beneden plaats door het steeds lager leggen van verantwoordelijkheden. Een voor-beeld hiervan is de nieuwe functie sedatiepraktijkspecialist in het zieken-huis. Deze functie is ontstaan door taakverschuiving vanuit de anesthesist naar de anesthesieprofessional. De sedatiepraktijkspecialist biedt anesthesio - logische zorg aan patiënten die onderzoeken of behandelingen ondergaan buiten de operatiekamer. Een ander voorbeeld betreft hematologieverpleeg-kundigen van het Meander Medisch Centrum, die binnen het ziekenhuis zijn opgeleid om zelfstandig beenmergpuncties te verrichten.295

Ook het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam zet in op het lager leggen van verantwoordelijkheden. Verpleegkundigen krijgen hier veel verantwoordelijkheid en aan het hoofd van elke businessunit staat geen manager, maar een arts. 296

Ook zien we in het ziekenhuis de ontwikkeling naar flexibilisering van personeel langzaam ontstaan. Een voorbeeld hiervan is het Albert Schweitzer ziekenhuis, dat 150 banen schrapte door een slimmere verdeling van de werklast. Van personeel dat in het ziekenhuis blijft werken, wordt flexibiliteit verwacht. Verpleegkundigen moeten bijvoorbeeld inspringen op andere afdelingen bij piekmomenten.297

huisartsenzorgDoor de verschuiving van zorg naar de eerste lijn neemt de werkdruk in de huisartsenzorg toe. Ruim de helft van de huisartsen in dienst van gezondheidscentra vindt de werkbelasting te hoog. Dit is voorname-lijk een gevolg van overvolle spreekuren en structureel overwerk.298 Om tegemoet te kunnen komen aan de toenemende patiëntenstroom, zoeken

292 VGN Nieuwsbrief 11, december 2012

293 VGN, 18 januari 2013

294 FWG interne trendnotitie, 2012-2013

295 Zorg- en ziekenhuiskrant, 17 juli 2013

296 Persbericht, OLVG ontvangt keurmerk Top Employer voor de vierde keer, 13 maart 2012

297 Nursing, 28 augustus 2012

298 Medisch contact, 21 februari 2013

135de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

huisartsenpraktijken naar manieren om de praktijk uit te breiden of slimmer in te richten. Door de toenemende druk op de eerste lijn is er op veel plaatsen momenteel een tekort aan praktijkondersteuners en dokters assistenten in de huisartsenzorg. Het aantal vacatures voor dokters-assistenten is sterk opgelopen.299 Vanaf maart 2013 is het Sociaal Fonds van Huisartsen actief. Het fonds wil het tekort aan doktersassistentes en praktijk ondersteuners verminderen. Het fonds gaat activiteiten op het gebied van arbeidsmarkt, scholing en sociaal beleid in de huisartsen-zorg ontwikkelen en bevorderen.300 Het sociaal fonds is opgericht door de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA), Abvakabo FNV, CNV Publieke Zaak, de Nederlandse Vereniging voor praktijkondersteuners (NVvPO), de Vereniging van Huisartsenposten Nederland (VHN) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Om de activiteiten van het fonds te kunnen bekostigen, betalen huisartsen en huisartsenposten met terug-werkende kracht vanaf 1 januari 2012 een vaste bijdrage van 0,8 procent van de brutoloonsom van hun personeel.301

Naast het werven van extra ondersteuning, kan het slimmer inrichten van de huisartspraktijk wellicht een uitkomst zijn. Hiertoe ontwikkelde het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) de Skill Mix Analyse Huisartsenvoorziening. Met dit instrument krijgen huis-artsen en managers inzicht in het personeel dat ze nodig hebben voor een optimale praktijkvoering.302

ggzEr verandert veel in de ggz. De versterking van de praktijkondersteuner van de huisarts, de nieuwe bekostiging in de generalistische basis-GGZ en de prestatiebekostiging in de gespecialiseerde GGZ werken op elkaar in. Op dit moment kan niet exact voorzien worden hoe de beoogde verschuivingen precies zullen uitpakken. Wel zien we dat door taakherschikking en het lager leggen van verantwoordelijkheden, de discussie over bevoegdheden en hoofdbehandelaarschap ontstaat. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft aanbevolen om, uit oogpunt van veiligheid en kwaliteit van zorg, te komen tot normen voor wie hoofdbehandelaar mag zijn en wat de hoofdbehandelaar doet. Hierbij moet volgens de IGZ onderscheid gemaakt worden tussen het proces en de inhoud: de hoofdbehandelaar moet zijn/haar verantwoordelijkheid nemen voor de overkoepelende zorginhoud, zonder dat deze het gehele zorgproces moet overnemen of uitvoeren.303

299 LVG nieuwsbrief, 6 juni 2013

300 Skipr, 15 maart 2013

301 www.lhv.artsennet.nl

302 LVG Nieuwsbrief, 4 juli 2013

303 Concept advies IGZ hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde GGZ

136 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Minister Schippers reageert hierop door aan te geven dat er meer tijd nodig is voor de ontwikkeling van een norm voor hoofdbehandelaarschap. De nieuwe indeling van de ggz in huisartsenzorg, generalistische basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ moet zich nog uitkristalliseren. De komende jaren moet er volgens haar dan ook ruimte zijn om vanuit de huidige praktijk toe te groeien naar de nieuwe situatie. Door nu goed inzichtelijk en controleer-baar te maken wie de hoofdbehandelaar en de medebehandelaren zijn, wat zij doen, de ontwikkelingen de komende jaren te monitoren en daarnaast een onderzoek te laten meelopen, gaat de minister ervan uit dat in 2015 gekomen wordt tot een goede norm voor het hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde GGZ en de generalistische basis-GGZ. Vooralsnog zijn de volgende beroepen als hoofdbehandelaar benoemd: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderen-geneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ, GZ-psycholoog.304

Minister E. Schippers: ‘verpleegkundig specialist GGZ ook hoofdbehandelaar’

6.4 effecten op functies en onderwijs In deze paragraaf gaan we in op enkele afzonderlijke functies die veel te maken hebben met de veranderende werkvloer en richten ons daarnaast op de effecten op het onderwijs.

Uiteraard heeft de veranderende werkvloer veel effect op de HR-manager, die actief betrokken is bij het vormgeven van het strategisch personeels-beleid en moet faciliteren en sturen op een goede functieopbouw van

304 Ministerie van VWS. Hoofdbehandelaarschap ggz, 2 juli 2013

137de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

de organisatie.305 De HR-manager moet proactief inspelen op de veran-deringen in het zorglandschap en daarbij zijn rol steeds herdefiniëren. Naast reorganisatie en ontslag, zouden ook strategische onderwerpen als duurzame inzetbaarheid en vitaliteitsbeleid op de agenda moeten staan.306 Als gevolg van bezuinigingen en reorganisaties, onderhandelen HR-managers momenteel met vakbonden over een sociaal plan met betrek-king tot personeels beleid. Het vormgeven van een gedegen strategische personeelsplanning vinden de meeste HR-managers in deze roerige tijd niet eenvoudig. 63 Procent van de HR-professionals stelt niet juist te zijn uitgerust om een antwoord te kunnen bieden op de toenemende complexi-teit van het vakgebied.307

Ook zien we dat de rol van bestuurders en leiders verandert. Hen wordt een steeds belangrijkere rol met betrekking tot innovatie toebedeeld. Er is behoefte aan een bestuurder met creativiteit en lef. Hij of zij moet niet bang zijn om in de vuurlinie te komen.308 Integriteit, maatschappelijk belang en transparantie zijn hierbij van groot belang.309 Daarnaast zouden bestuurders dialogen met leden en stakeholders moeten aangaan en in een co-creatief proces beleid kunnen ontwikkelen en uitvoeren. Ook wordt in veel signalen het belang onderstreept van het betrekken van de medewerkers bij innovatie. Informeel leiderschap wordt daarbij steeds belangrijker. De huidige zorg-bestuurder voldoet veelal niet aan het geschetste profiel. Volgens onze experts zouden er in de zorg teveel economen aan de top staan die weinig affiniteit hebben met het primaire proces. Hierdoor wordt, bij het bepalen van strategie en werkwijze, het cliëntenbelang niet altijd als uitgangspunt genomen.

Ook artsen krijgen een steeds grotere rol in ondernemerschap en innovatie toebedeeld. Zo worden specialisten in het Amsterdamse VU medisch centrum, het AMC en bij UMC Utrecht actief gestimuleerd om ideeën voor zorgvernieuwing aan te dragen. Na een toetsing op commerciële haal baarheid door Pontes Medical, een gespecialiseerde afdeling van deze zieken huizen, worden de plannen ook daadwerkelijk uitgevoerd. Bij de implementatie van de plannen helpt het dat specialisten aan de basis van de producten staan.310

305 Personeelsbeleid, september 2012

306 PW de gids, 26 september 2012

307 PW de gids, 11 juni 2013

308 VOZ magazine, oktober 2012

309 Een vitale toekomst, 2012

310 Het financieele dagblad, 21 mei 2013

138 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Tegelijkertijd blijken artsen vaak weerstand tegen vernieuwing te vertonen.311 Een voorbeeld hiervan is het maken van een röntgenfoto van de buik van patiënten: dit blijven artsen doen, ondanks het bewezen onnut.312 De veranderings resistentie van artsen kan verklaard worden door het feit dat de kenmerkende kracht van medisch specialisten is dat ze zich specia-liseren. Sterk afgebakende grenzen zorgen ervoor dat artsen vooral vanuit hun eigen specialisme naar de wereld kijken en niet van nature gewend zijn samen te werken, ook niet met collega-artsen van andere specialismen. Groepen artsen hebben hun eigen wereldjes gecreëerd, met eigen talen, routines, werkwijzen, inclusief opvattingen over andere beroepsgroepen. Dit is moeilijk te veranderen met pleidooien voor kostenbeheersing en vernieuwing. Om vernieuwing bij artsen te stimuleren, is het van belang om door gespecialiseerde en geprivilegieerde posities vergaand te relativeren en het medisch handelen niet af te schermen van buitenwerelden, maar nadrukkelijk daarmee te verbinden.313 Ook zouden psychologische barrières kunnen worden doorbroken door artsen dit te laten beseffen en hen vroeg te betrekken bij onderzoek naar betere methodes.314

Om tegemoet te kunnen komen aan de veranderende eisen van de werkvloer, zien we nieuwe functies ontstaan die ter ondersteuning van bestaande professionals worden ingezet. Een voorbeeld hiervan is de kwaliteits verpleegkundige, die tegemoet komt aan de vraag voor hoger opgeleid personeel voor intramurale zorg. Deze verpleegkundige verleent zorgtaken, maar ondersteunt en coacht daarnaast collega’s op de werkvloer.315

aansluiting onderwijs op praktijk behoeft verbeteringUit de signalen blijkt dat er behoefte is aan een betere aansluiting van het onderwijs op de arbeidsmarkt. Als reactie hierop zien we enkele initiatieven die pogen deze aansluiting te verbeteren om zo toekomstige problemen op de arbeidsmarkt te voorkomen. Zo is de Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen ingesteld om meer grip te krijgen op ont-wikkelingen in beroepen en opleidingen in de zorg. Een ander initiatief komt van minister Bussemaker, van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Zij beloont scholen binnen het middelbaar beroepsonderwijs als ze zorgen voor een goede aansluiting tussen hun opleidingen en de arbeidsmarkt. Daarvoor stelt de minister een pot van 250 miljoen euro in het vooruit-zicht. Het is de bedoeling dat mbo-scholen meer hun best gaan doen

311 www.socialevraagstukken.nl. Artsen zijn onderdeel van het probleem, Mirko Noordegraaf,

3 september 2012

312 Zorg- en ziekenhuisblad, 10 oktober 2012

313 RD.nl, 26 september 2012

314 Zorg- en ziekenhuisblad, 10 oktober 2012

315 Skipr, 12 juni 2013

139de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

om arbeidsmarktperspectief te bieden aan hun leerlingen.316 Jongeren blijken zich bij hun studiekeuze niet te laten leiden door de behoefte van de arbeidsmarkt van straks.317 Om bij de studiekeuze rekening te kunnen houden met de arbeidsmarkt, ontwikkelt de Stichting Beroepsonderwijs en Bedrijfsleven (SBB) een bijsluiter voor het mbo. De bijsluiter is een af-beelding die in het opleidingsmateriaal van onderwijsinstellingen kan worden opgenomen. De afbeelding bevat objectieve informatie over arbeids markt kansen en de kwaliteit van de opleiding. Het gaat in op aspecten als studenttevredenheid, studentenaantal, studiesucces en baan-perspectief. De categorieën zijn altijd hetzelfde, waardoor opleidingen makkelijk kunnen worden vergeleken.318

Niet alleen de aansluiting van het onderwijs op de arbeidsmarkt, ook de aansluiting van het onderwijs op de veranderende doel groep verdient volgens onze experts meer aandacht. Ook volgens de Verkennings-commissie hbo-gezondheidszorg en de beroepsvereniging Verpleeg-kundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), zou het curriculum van de hbo-verpleegopleiding moeten worden aangescherpt.319 Verschil lende onderwijsinstellingen springen hierop in, waarbij voor namelijk de ver-grijzing veel aandacht krijgt. Zo biedt de opleiding Verpleegkunde van Windes heim studenten vanaf dit jaar de mogelijkheid zich te specia liseren in Gerontologie en Geriatrie. Hiermee kunnen studenten aanvullende vakken volgen en specifiek afstuderen op de ouderenzorg.320 Deze vervolg-opleiding is officieel erkend door het College Zorg Opleidingen (CZO) omdat deze specialisatie hard nodig is. Ook mbo-opleidingen zouden beter moeten aansluiten op de veranderende inhoud van de langdurende ouderenzorg. Er zou meer nationale aandacht moeten komen voor langdurende ouderen-zorg en daarnaast zou er moeten worden ingezet op standaardiseren van leermiddelen.321

Ook zien we in het zorgonderwijs aandacht voor vernieuwing. Als gevolg van ontwikkelingen zoals marktwerking, vergrijzing, de oplopende zorg-kosten en een toenemende behoefte aan hoger opgeleid personeel, ontstaan er nieuwe beroepen. Zo zijn er in 2012 in totaal negentien nieuwe beroepen, opleidingen en functies bijgekomen. Wel blijkt dat veel innovaties in het onderwijs eerder projectmatig dan structureel van aard zijn. Vaak verdwijnt een nieuwe opleiding of een nieuw beroep wanneer de subsidie ophoudt.322

316 FD.nl, 16 april 2013

317 P&O actueel, oktober 2012

318 Mbowijzer, februari 2013

319 Nursing, 26 april 2013

320 Senior & Innovatie, 18 december 2012

321 Idem

322 CVZ Magazine extra editie jaaroverzicht, 2012

140 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

Onderwijsinstellingen staan voor de uitdaging om in de nabije toekomst goed toegerust te zijn om de voortrekkersrol van hun afgestudeerden te bevorderen. Er moet bij studenten visie en bewustzijn met betrekking tot innovatie ontstaan en zij moeten zich gaan beseffen dat zij ook heel goed in de gezondheidszorg kunnen gaan ondernemen en innoveren.323 Het is de uitdaging om de nieuwe eisen voor de zorgprofessional te vertalen in de opleidingen.324

Het hoger gezondheidszorg onderwijs (hgzo) zal de komende jaren sterk inzetten op zorginnovatie, en dan met name op de implementatie van technologie in de zorg. Het doel is dat er innovatief partnerschap ontstaat tussen de hogescholen en de gezondheidszorg, waarin beide sectoren investeren. Om dit te stimuleren ontvangen de Hogescholen Zuyd en Fontys een miljoen euro subsidie voor de realisatie van een Expertisecentrum voor Innovatieve Zorg en Technologie. In het expertisecentrum zullen 20 zorginstellingen, bedrijven, onderwijs- en kennisinstellingen en interme-diaire organisaties samenwerken. Doel is onder meer onderzoek te doen en onderwijs te bieden op het gebied van ontwikkeling en implementatie van technologie in de zorg.325

323 Skipr, 24 mei 2013

324 HBO-raad, Voortrekkers in Verandering, Zorg en opleidingen – partners in innovatie, maart 2013

325 Automatiseringsgids, 22 januari 2013

141de wendbare werkvloer

index ➔� inhoud

Falen is goed. Innoveren in de gezondheidszorg Dhr. P. van der Duin, Assistent professor, TU Delft

Een belangrijke vraag die mijn vroegere werkgever KPN Research

stelde tijdens sollicitatiegesprekken was de volgende: ‘Zou je er moeite

mee hebben wanneer van de tien onderzoeksprojecten er zes zouden

mislukken, drie geen impact zouden hebben en er één geslaagd zou zijn,

maar dat de vruchten van dit project pas over tien jaar zouden worden

geplukt?’ Vele sollicitanten vonden dit blijkbaar geen moeilijke vraag en

riepen snel: ‘Ja, natuurlijk zou ik dat erg vinden!’. Een logisch antwoord

van iemand die graag zijn werk goed wil doen en denkt dat te kunnen

doen door geen fouten te maken. Het gaat er niet om dat mensen leren

van hun fouten, het gaat erom dat mensen accepteren dat bij innovatie

fouten maken de norm is. Een goede norm, een norm die laat zien dat er

risico wordt genomen. Alleen zo ontstaat er innovatie. Bij een ander tele-

combedrijf was het gebruikelijk om iedere maandagochtend aan elkaar

te vertellen wat er vorige week was misgegaan. Niet om elkaar te

piepelen, maar om aan te tonen dat men ‘iets nieuws’ had geprobeerd.

Tegenwoordig doceer ik toekomstonderzoek en innovatiemanagement

aan universitaire en hbo-studenten en dan stel ik ze de volgende vraag:

‘Wanneer je kan kiezen tussen een opdrachtgever die precies weet wat

hij wil en gedetailleerde specificaties opgeeft, en een opdrachtgever die

niet precies weet wat hij wil en hoogstens een eventuele oplossings-

richting kan aangeven, voor wie kies je dan?’ Opnieuw is er geen goed

of slecht antwoord, maar ik weet wel dat die studenten die kiezen voor

de eerste opdrachtgever zich bezig moeten houden met het uitvoeren

van projecten, en dat studenten die kiezen voor de tweede opdracht-

gever zich gelukkig voelen bij innovatieve activiteiten. Ik zou graag deze

twee vragen eens willen stellen aan mensen die in de zorg bezig zijn met

innovatie. Ik vermoed dat de antwoorden veelzeggend zullen zijn over

de innovatiekracht van deze sector. Innoveren heeft niet zo veel te maken

met het beantwoorden van vragen, maar met het stellen van vragen.

142 de zorg terug naar de tekentafel

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

145bijlagen

Bijlage 1 Bronnen

ActiZ Nieuwsperiode augustus 2012 – juni 2013

www.actiz.nl

ActiZ, Deltaplan Ouderenzorgseptember 2012

ActiZ, In Beweging. Inzichten vanuit de Benchmark in de Zorg 2013oktober 2013

ActiZ, Brochure Kwaliteitskoers 2.0juni 2012

ActiZ, NPCF en STOOM, Op weg van denken naar doen, veranderingen en in­novaties in de praktijk van verpleging en verzorging en zorg thuis 2011

ActiZ e.a., Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T), Den Haagapril 2010

Algemeen Dagblad, VGZ komt met eerste no claim korting op verzekering23 oktober 2012

Algemeen Dagblad, Zorginstelling werft personeel met game op Facebook24 oktober 2012

Algemeen Dagblad, Dokter leert van slager: hoe de ziekenhuiszorg goedkoper kan1 december 2012

ADP, HR in Nederland: Focus op behoud en ontwikkeling van talent2012

Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg, Het gezicht van extramuraliseringfebruari/maart 2013

index ➔� inhoud

146 de zorg terug naar de tekentafel

Aedes-Actiz, Kenniscentrum Wonen­Zorggeraadpleegd september 2012 – augustus 2013

www.kcwz.nl

Afscheidscollege van prof. Guus Schrijvers. Meer gezondheid en betere zorg met evenveel professionals (Triple Aim): ja dat kan27 september 2012

Agentschap NL, M&ICT, Ministerie van VWS en ZonMw, Opschaling. Inzichten en ervaringen van tientallen opschalings en implementatie­projecten die tussen 2006 en 2012 zijn uitgevoerdfebruari 2013

Algemene Rekenkamer, Rapport ‘Decentralisatie jeugdzorg: toets op berekening’18 juni 2013

Alles over HR, Nieuwsbriefperiode februari 2013 – juni 2013

www.allesoverhr.nl

Arbeid in Zorg en Welzijn 2012, Stand van zaken en vooruitblik voor de sector Zorg en de sector Welzijn en Maatschappelijke Dienstverlening, Jeugdzorg en Kinderopvang. AZW, Zoetermeeroktober 2012

Arbeid in Zorg en Welzijn, Werkgeversenquête 3 Zorg en WJK 2013, Zoetermeerjuli 2013

Arbeid in Zorg en Welzijn, Arbeidsmarktprognoses van VOV personeel in Zorg en Welzijn 2011­2015, Zoetermeer25 maart 2012

Arbeidsmarkt Zorg & Welzijn Noord Nederland 2013, een gezamenlijke uitgave van stichting ZorgpleinNoord en stichting Venturapluswww.zorgpleinnoord.nl

Artsenauto.nlgeraadpleegd op 9 januari 2013

www.artsenauto.nl

Artsennet, Blog Janneke Wittekoek, Leeftijdspecialist2013

index ➔� inhoud

147bijlagen

Artsennet.nlgeraadpleegd op 8 februari 2012 en 12 mei 2013

www.artsennet.nl

Atos Consulting, automatiseringsgids22 januari 2013

Azwinfo.nl, werkgevers enquêtejuli 2013

Bakker, Dirk-Jan e.a. (red.), Een vitale toekomst, Reed Businessaugustus 2012

Basis-GGZ.nl, website waarop de ontwikkelingen rondom de vernieuwende GGZ worden besproken door professionals in de branchegeraadpleegd op 3 juli 2013

BDO, Benchmark Ziekenhuizen 2012oktober 2012

Berenschot, De Vergrijzing Voorbij. De ouderenzorg als markt, Breukelen15 mei 2013

BIG Registerwww.bigregister.nl

BMC, De toekomst van de jeugdzorg. Decentralisatie jeugdzorg door de ogen van bestuurders en professionalsjuni 2013

BNR radio, zorgdebat 13 juni 2013

Boer, T. dr., Verkerk, M. prof., Bakker, D. dr., Over(­)behandelen30 september 2013

Bureau HHM, Generalistische Basis GGZ, Verwijsmodel en product­beschrijvingen, Enschede30 januari 2013

Bussel, G.M.M. van, prof. dr., HR en belonen op weg naar volwassenheid, een goede beloning is nooit te hoog, inaugurele rede10 december 2012

index ➔� inhoud

148 de zorg terug naar de tekentafel

Cap Gemini, Symposium ‘Dag van de zorginnovatie’7 juni 2012

Calibris, Notitie ‘Een nieuw beroepenhuis voor de verpleging en verzorging’mei 2013

Careyn Nieuws, Huishoudelijke Zorg reorganiseert in Utrecht Oost28 mei 2013

www.careyn.nl

Catalyse, Patiënt denkt mee over eigen zorg16 november 2012

www.catalyse.nl

cbog.nlgeraadpleegd op 11 maart 2011

www.cbog.nl

CB Reputatiemanagement, Uitbreiding Wmo en de verschuiving van de AWBZ­zorg richting gemeenten2013

www.christinabierma.nl

Celsus Academie, Rapport No cure no pay. Onderweg naar uitkomst­bekostiging in de Nederlandse zorg; huidige en toekomstige mogelijkhedenjuli 2013

C.I.Z., Wie is de cliënt? Veranderingen in de AWBZmaart 2013

Co-creatie zorginnovatieboek4 oktober 2012

College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg, Goede voorbeelden van zorgvraaggerichte ouderenzorg. Vereiste competenties, succes­ en faalfactoren en implicaties voor beroepen en opleidingen op MBO­ en HBO­niveau, Utrechtmaart 2011

Commissie inkomens medisch specialisten (commissie Meurs), Gezond belonen. Beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten10 oktober 2012

index ➔� inhoud

149bijlagen

Commissie Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen, Innovatie zorgberoepen en opleidingen, Samenvatting bevindingen 2012februari 2013

Congres Vernieuwing in de thuiszorg 30 januari 2013

Convenant huisartsenzorg 2012/2013, Akkoord tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de huisartsenzorg22 juni 2012

CPB, Gezondheid loont. Tussen keuze en solidariteitmaart 2013

CPB, Solidariteit onder druk? Zorg op maat heeft toekomstjanuari 2013

CVZ Magazineperiode december 2012 – juni 2013

CVZ Magazine extra editie jaaroverzicht 2012

Dagblad van het Noorden, Cliënten Lentis krijgt edossier13 december 2012

DAZ Nieuwsbriefperiode september 2012 – mei 2013

De Eerste Lijn, verenigingsblad van de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerstelijnszorgmei, juni en juli 2013

De Eerste Lijns, Integreer zelfzorg in de actuele zorg, editie 6, jaargang 5juli 2013

De Have Kennisdelers, De eerste contouren van de Wmo 2015augustus 2013

Deloitte, Benchmark 2011 VVT­ en GHZ­instellingen Sectorrapportage Noord, Oost en Midden Nederlandaugustus 2011

Deloitte, Schuivende panelen in de zorg, Den Haag30 januari 2013

index ➔� inhoud

150 de zorg terug naar de tekentafel

De Stentor, Postbodes gaan de zorg in6 februari 2013

De Volkskrant, Uniek in de wereld; het consultatiebureau6 februari 2013

De Volkskrant, Patiënten steeds sneller uit ziekenhuis17 december 2012

De Volkskrant, Patiënt moet meebetalen aan second opinion7 mei 2013

De Volkskrant, De nieuwe Jeugdwet11 oktober 2013

DHD, Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2011, Utrechtfebruari 2013

Driessen, HRM­trends en ­ontwikkelingenjanuari 2013

Eindhovens Dagblad, Gehandicapte kan ervaring leren inzetten13 juni 2013

Elsevier, Zorgfraude die wordt opgespoord, moet ook worden bestraft23 mei 2013

Elseviers Magazine, De staat als pinautomaat, Syp Wynia15 juni 2013

Europese commissie, Farmacie is strategische sector vanwege belang voor de economie en de volksgezondheidjuli 2013

www.ec.europa.eu

Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging, Eindrapport Integrale bekostiging van zorg: Werk in uitvoeringjuni 2012

Facto magazine, AxionContinu voert Hostmanship in de zorg inapril 2013

index ➔� inhoud

151bijlagen

FCB website voor werkgevers en werknemers in de branches Welzijn & Maatschappelijke Dienstverlening, Jeugdzorg en Kinderopvanggeraadpleegd op 12 maart 2013

www.fcb.nl

fd digikrant periode januari – juni 2013

www.fd.nl

FNV Bondgenoten, Het Nieuwe Werken voor iedereen. Handboek met adviezen, tips en ervaringen uit de praktijk2013

FWG, R&D interne trendnotitie2012-2013

FWG Trendrapport 2009, Zicht op zorg en functiesseptember 2009

FWG Trendrapport 2010, Zicht op zorg en functiesoktober 2010

FWG Trendrapport 2011, Zicht op zorg en functiesoktober 2011

Gelderlander, Besparing thuiszorg valt tegen9 januari 2013

GGZ Nederlandperiode december 2012 – juni 2013

www.ggznederland.nl

GGZ Nederland, GGZ Verpleegkundige, Beroepscompetentieprofielen HBO en MBO, Amersfoort 2012

GGZ-NHNgeraadpleegd op 11 april 2013

www.ggznhn.nl

Gezondheidszorgbalans.nl. geraadpleegd op 11 oktober 2013

www.gezondheidszorgbalans.nl

index ➔� inhoud

152 de zorg terug naar de tekentafel

Have, W. ten, Beter presteren in de thuiszorg. Zelfsturende teams ter verbetering van efficiëntie en effectiviteit in de thuiszorg, Universiteit van Tilburg12 oktober 2011

HBO-raad, Voortrekkers in Verandering, Zorg en opleidingen – partners in innovatiemaart 2013

Het financieel Dagblad, Ondernemende ziekenhuizen op zoek naar commer­cieel succes1 mei 2013

Het nieuwe ouder wordengeraadpleegd op 14 mei 2013

www.hetnieuweouderworden.nu

HR Praktijk, Nieuwsbriefperiode januari - maart 2013

www.hrpraktijk.nl

HR Strategie, Nieuwsbriefperiode januari 2013 - juni 2013

www.hrstrategie.nl

IBO business school, Ontzorg de zorg, 6 denkrichtingen voor zorgmanagersaugustus 2013

Inspectie voor de Gezondheidszorg, Concept advies hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde GGZapril 2013

Inspectie voor de Gezondheidszorg, e.a., Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuismei 2012

Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2012. Preventie in de curatieve en langdurige zorg: noodzaak voor kwetsbare groepen, Utrechtnovember 2012

Instituut voor Vastgoed & Duurzaamheid en Vastgoedmarkt, Zorg laat 100 miljoen aan energiebesparing liggen22 maart 2013

index ➔� inhoud

153bijlagen

In voor zorg! periode oktober 2012 - juni 2013

www.invoorzorg.nl

Innoveer, Kwartaalmagazine Syntens, Nieuwe denken gericht op bevorderen kwaliteit van levenseptember 2012

IZZ, Persbericht, Grote verschillen in zorggebruik medewerkers van zorginstellingen10 juli 2013

Jan van Es Instituut, Verslag Expertmeeting Organisatie Basis GGZ28 februari 2013

Jan van Es Instituut, White paper, Op weg naar populatiegerichte zorgfebruari 2012

Jan van Es Instituut, White paper, Substitutie: van zorg binnen silo’s naar patiëntgerichte zorg op maatapril 2012

Jan van Es Instituutgeraadpleegd op 28 februari 2013

www.jvei.nl

Jeugdzorg Goed Werk, Cijfers en Kengetallen, Brede Jeugdzorgjuli 2011

JGZ-Portaalgeraadpleegd op 12 april 2012

www.jgz.captise.nl

K2 Brabants Kenniscentrum Jeugd, Transitie gemeentelijk sociaal domein, Informatie over ontwikkelingenmaart 2013

Kenniscentrum-kjp, website van de Europese Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Projecten 2013www.kenniscentrum-kjp.nl

KiesBeter, Een gezamenlijk meldpunt voor besparingsideeën in de zorg24 maart 2013

www.kiesbeter.nl

index ➔� inhoud

154 de zorg terug naar de tekentafel

Kinderopvang totaalperiode juni 2013 – augustus 2013

www.kinderopvangtotaal.nl

Klik, tijdschrift voor werkenden in de verstandelijk gehandicaptenzorgdecember 2012 en april 2013

KNMGperiode september 2012 - mei 2013

knmg.artsennet.nl

KPMG gezondheidszorg, Wie doet het met wie in de zorg? Het jaarlijkse overzicht van bestuurlijke samenwerking tussen Nederlandse ziekenhuizen. Editie 2013

KraamSupport, nieuwsbriefperiode december 2012 - juli 2013

www.kraamsupportonline.nl

LAD Nieuwsmaart 2013 en april 2013

www.lad.nl

LHV/NHG, Achtergronddocument bij de concept­Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022juli 2012

LVG Nieuwsbrief. Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijnperiode oktober 2012 – juni 2013

www.lvg.org

Markant, Maandblad voor de gehandicaptensectorperiode juli 2012 - mei 2013

Mbowijzerfebruari 2013

www.mbowijzer.nl

McKinsey & Company, Rapport waarin ruim vijftig zorgexperts en ­bestuurders zijn geïnterviewdmaart 2013

Mediator, Tijdschrift van ZonMw over onderzoek en ontwikkeling in gezondheid en zorgnovember 2012 - juni 2013

index ➔� inhoud

155bijlagen

Medical factsgeraadpleegd op 1 maart 2013

www.medicalfacts.nl

Medisch Contact, websitegeraadpleegd periode augustus 2012 - juni 2013

medischcontact.artsennet.nl

Medisch Contact, weekblad van de KNMGperiode augustus 2012 – juli 2013

Mednet.nlgeraadpleegd op 25 februari 2013

www.mednet.nl

Meegdes, R. Medewerking vakambtenaren achilleshiel wijkgericht werken, Rijswijk2004

blog.han.nl/wmowerkplaatsnijmegen

Menzis.nlgeraadpleegd op 28 december 2011

www.menzis.nl

Menzis, Sectoraal inkoopplan AWBZ 2013 Verpleging en Verzorgingjuni 2012

Menzis, Persbericht, Punten sparen bij Menzis met mantelzorg6 december 2012

MGv, Nieuwsbriefmei en juli 2013

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Uitvoering sociaal akkoord13 september 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ontwerpbesluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid klinisch technoloog5 juli 2011

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Resultaten zorgoverleg24 april 2013

index ➔� inhoud

156 de zorg terug naar de tekentafel

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst25 april 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Voorhangbrief POH­GGZ en Generalistische Basis GGZ17 mei 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Nieuwsbrief Opleidingsfonds nr. 16, over Publieke Gezondheidszorg­opleidingenoktober 2012

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hervorming Langdurige Zorg: Samen de transitie injuli 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Brief minister Schippers over Hoofdbehandelaarschap GGZ2 juli 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Brief minister Schippers, Plan van aanpak Verspilling in de zorg23 mei 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Brief minister Schippers, Verspilling in de Zorg19 juli 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Brief minister Schippers over Resultaten zorgoverleg24 april 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Brief van de staatsse­cretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over Voortgang Hervorming Langdurige Zorg9 juli 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Consultatieversie Concept Wetsontwerp Langdurige Intensieve Zorg (LIZ)10 september 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Brief van de Minister en Staatssecretaris over Gezamenlijke agenda VWS ‘Van systemen naar mensen’8 februari 2013

index ➔� inhoud

157bijlagen

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, De zorg: hoeveel extra is het ons waard?juni 2012

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en RIVM, Sociale marketing: verleiden tot gezonder leven!januari 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Brief minister Schippers over Proeftuinen en pilots ‘betere zorg met minder kosten’23 april 2013

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ambulantisering ggz en sociale inclusie14 juni 2013

Moderne Dementiezorg, Nieuwsbrief 24 juni en 23 juli 2013

Nationaal congres Jeugdgezondheidszorg, Nieuwegein26 september 2013

Nauta, A., prof., Tango op de werkvloer. Een nieuwe kijk op arbeidsrelaties, Van Gorkum2011

Nationale Zorggidsgeraadpleegd op 26 juli 2013

www.nationalezorggids.nl

Nederlandse Zorgautoriteit, Scheiden van Wonen en Zorg in de AWBZ. Extramuraliseren ZZP’sseptember 2012

NRC Next, Nederlanders kunnen best meer dokterskosten zelf betalen13 maart 2013

NHG-nieuwsbriefperiode oktober 2012 - juni 2013

www.nhg.nl

NHG-scholingsnieuwsbriefseptember 2012

index ➔� inhoud

158 de zorg terug naar de tekentafel

Nictiz, Wet­ en regelgeving in de zorg Een overzicht voor ICT en eHealthmaart 2013

Nictiz, Zorg op Afstand, het perspectief van de zorgprofessional in de langdurige zorg, Den Haagdecember 2009

Nieuwsbrie f 1 t/m 10, UMC Utrecht Julius Academyperiode augustus 2012 – juni 2013

www.juliusacademy.nl

HNW in bedrijf, Nieuwsbrief20 november 2012

Nieuwsbrief Jeugdperiode april – juli 2013

www.nji.nl

Nieuwsbrief Senior & Innovatieperiode mei – juni 2013

www.seniorinnovatie.nl

Nieuwsbrief Zorginnovatieperiode juli – oktober 2012

www.portal.juliuscentrum.nl

NIVEL, Preventie kan effectiever! Deelnamebereidheid en deelnametrouw aan preventieprogramma’s in de zorg2012

NIVEL, Nieuwsarchiefperiode januari 2012 – juni 2013

www.nivel.nl

NOS.nlgeraadpleegd op 13 februari en 22 mei 2013

www.nos.nl

NPCF, Nieuw18 september 2012

www.npcf.nl

NRC Handelsblad, Na veel kritiek is de jeugdwet af1 juli 2013

index ➔� inhoud

159bijlagen

NRC Handelsblad, Van niets doen door artsen kan een patiënt opknappen5 juni 2012

NRC Handelsblad, Stelsel moet aangepast23 september 2012

NRC Next, artikelen 12 november 2012, 11 december 2012, 13 maart 2013, 3 oktober 2013

NRC Weekend, Zij verdelen het ziekenhuisgeld26 mei 2012

NRC weekend, Niemand begrijpt de cijfers in de zorg10 maart 2013

NRC, enquête onder economen: specialist moet in loondienst21 januari 2013

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Een Europese vergelijking van het Nederlandse gezondheidszorgbeleid25 maart 2013

Nu.nlperiode oktober 2012 – juni 2013

www.nu.nl

Nursing, Nieuwsbriefperiode augustus 2012 – mei 2013

www.nursing.nl

NZa, Advies, Scheiden van Wonen en Zorg in de AWBZ. Extramuraliseren ZZP’sseptember 2012

NZa, Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 20132013

NZa, Van Fabels naar Feiten, Stand van de zorgmarkten 20122012

NZa, Van Feiten naar Focus, Stand van de zorgmarkten 20132013

NZa, Verkenning integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015, Rapportage vragenlijstapril 2013

index ➔� inhoud

160 de zorg terug naar de tekentafel

Nza.nlperiode oktober 2012 – juni 2013

www.nza.nl

NVZ, Gezonde Zorg. Brancherapport algemene ziekenhuizen 2012, Den Haag 2012

NVZ, Acute zorg. Er zit meer aan vast dan u denkt! NVZ Zicht op zorgseptember 2013

NVZ, Zorg in de toekomst, Standpunten, Utrecht2013

NVZ Nieuwsbriefperiode oktober 2012 - april 2013

www.nvz-ziekenhuizen.nl

NZGGeraadpleegd op 24 december 2012

www.nationalezorggids.nl

Onderwijs en gezondheidszorg, Nieuwsbriefperiode november 2012 – mei 2013

www.bsl.nl/oeng

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), Persbericht, OLVG ontvangt keurmerk Top Employer voor de vierde keer13 maart 2012

Omroep Brabant, Ouderen kunnen langer zelfstandig wonen dankzij tablet30 mei 2013

Orde van Medisch Specialisten, Visiedocument, De Medisch Specialist 2015, Utrechtoktober 2012

Panteia, Monitor Investeringen V&V 2011­2015, Eénmeting, Zoetermeer19 juni 2013

PCkwadraat, Financials Sector Gehandicaptenzorg, verslagjaar 2010oktober 2010

index ➔� inhoud

161bijlagen

Pharos, Onderzoeksrapport, ‘Zorgen voor je ouders is een manier van leven’ Een kwalitatief onderzoek onder mantelzorgers van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse ouderen met dementie2013

P&O Actueel, Nieuwsbriefperiode september 2012 – mei 2013

www.penoactueel.nl

Personeelbeleid, vakblad NVPseptember 2012

Pharos E-zinejanuari en maart 2013

www.pharos.nl

PW de Gids, magazine voor Personeelsmagement periode januari 2013 – mei 2013

PW de Gids, Nieuwsbrief periode december 2012 – juni 2013

Raedelijn, Nieuwsbriefperiode november 2012 – april 2013

www.raedelijn.nl

Reformatorisch Dagblad, Artsen onderdeel van probleem in de zorg26 september

www.rd.nl

Regeerakkoord PvdA en VVD ‘Bruggen slaan’29 oktober 2012

RegioPlusgeraadpleegd op 23 januari 2013

www.regioplus.nl

Relevant, magazine over revalidatieseptember 2012

Revalidatie/Reumatologie Magazine, Goedkopere behandeling reumapatiënten mogelijk, nummer 32012

index ➔� inhoud

162 de zorg terug naar de tekentafel

Revalidatie/Reumatologie Magazine, Koplopers in pijnrevalidatiezorg, nummer 12013

Rijk, VNG en IPO, Transitieplan Jeugd2 mei 2013

Rijksoverheid, Nieuwsbericht, Convenant forensische zorg3 april 2013

Rijksoverheid, Nieuwsbericht, Onderhandelingsresultaten Schippers met ziekenhuizen, medisch specialisten, zelfstandige behandelcentra, GGZ en huisartsen16 juni 2013

Rijksoverheid, Nieuwsbericht, Teller meldpunt verspilling in de zorg boven de 17.00027 september 2013

RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheidgeraadpleegd op 29 maart 2013

www.nationaalkompas.nl/zorg

RTL Nieuws, Zorgpremies lager door winst zorgverzekeraars13 augustus 2013

RVZ, De participerende patiënt, Den Haag2013

RVZ, Het belang van wederkerigheid…… solidariteit gaat niet vanzelf. Advies uitgebracht aan de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haagmaart 2013

RVZ, Regie aan de poort. De basiszorg als verbindende schakel tussen persoon, zorg en samenleving, Den Haagdecember 2012

RVZ, Wijkgericht werken: intersectorale samenwerking in de wijk door grenzenwerk2012

Scientias.nl, Tijd voor extra hulp in de zorg: hier komen de robots!16 februari 2013

www.scientias.nl

index ➔� inhoud

163bijlagen

Senior & Innovatie, Nieuwsbriefperiode augustus 2012 - juni 2013

SER, Naar een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg: een tussentijds advies op hoofdlijnenoktober 2012

Skiprperiode augustus 2012 - juni 2013

www.skipr.nl

Sociaal en Cultureel Planbureau, Een beroep op de burger. Minder verzorgingsstaat, meer eigen verantwoordelijkheid? Sociaal en Cultureel Rapport 2012, Den Haagnovember 2012

Sociaal en Cultureel Planbureau, Terecht in de jeugdzorg. Voorspellers van kind­ en opvoedproblematiek en Jeugdzorggebruik, Den Haagjanuari 2013

Socialevraagstukken.nl, Wijkenbeleid is te vaak symbolisch23 mei 2013

www.socialevraagstukken.nl

STG Toekomstforum 2012, Verslag, Hoeveel is een mensenleven waard?, Amsterdam8 oktober 2012

Stuurgroep Kwaliteit Huisartsenzorg, Zorg voor Kwaliteit Huisartsenzorg, Kwaliteitsbeleid huisartsenzorg 2010­2015juni 2010

Stichting Dutch Hospital Data (DHD), Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2011, Utrechtfebruari 2013

Stichting Opleidingsinstelling ggz-vs, Behandelblad, Jaargang 1, nummer 4juli 2013

Stichting De Ombudsman, Onderzoek naar inkomensgrenzen en andere financiële instrumenten in gemeentelijk Wmo­beleidseptember 2012

Thuiszorg gids, Nieuwsbriefperiode augustus 2012 – mei 2013

www.zorgthuisgids.nl

index ➔� inhoud

164 de zorg terug naar de tekentafel

Tranzo, Nieuwsbrief, Participatie patiënt ‘in de spreekkamer’ komt nog moeizaam van de grond, Tilburg University15 mei 2013

Trimbos nieuwsflitsen, Internetprogramma’s hebben officieel een Onlinehulpstempel toegekend gekregen4 juli 2013

Trouw, Verdriet en angst in verzorgingstehuizen13 juni 2013

Tubantia, De ziekenhuizen in Enschede, Hengelo en Almelo zijn in gesprek over een fusie van de afdelingen nucleaire geneeskunde1 maart 2013

Tubantia, Simulatieprogramma waarmee patiëntenstroom op de spoedpost na gebootst kan worden5 december 2012

Tijdschrift voor HRM, Binding en diversiteit van zorgmedewerkers: Een grootschalige analyse binnen de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg, 15de jaargang, nummer 32013

Tijdschrift voor verpleegkundigen, Zorgpaden in de eerstelijn: voordelen groter dan nadelen?, nummer 62012

Tijdschrift voor Verzorgenden, Cliënten én verzorgenden omarmen Verzorgend Wassen21 augustus 2012

TransitieBureau, Opdrachtgever­ en ondernemerschap. Handreiking in het kader van de overheveling extramurale begeleidingmaart 2012

Trimbos Instituut, Monitor Intramurale GGZ, Resultaten tweede meting – 2011, Publieksrapportage, Utrechtnovember 2012

UWV, De Zorg, Sectorbeschrijving31 januari 2013

UWV, UWV Kennisagenda 2012 & 20132011

index ➔� inhoud

165bijlagen

V&VN, Expertisegebied wijkverpleegkundigenovember 2012

V&V Nieuws20 en 25 september 2012 en 8 mei 2013

www.venvn.nl/Actueel

Vektis, Onderzoeksrapport, Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie)15 juli 2011

Verpleegkunde, Nieuwsbrief, Ervaringen met ‘anderhalvelijnszorg’ zeer positief20 juni 2013

VGN, Brancherapport Gehandicaptenzorg 2012, Utrechtapril 2013

VGN, Position paper, Toekomst gehandicaptenzorg2013

VGN Nieuwsbrief en weekoverzichtperiode november 2012 – juni 2013

www.vgn.nl

VGN, e.a. Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg – Visiedocument 2.0februari 2013

Vilans, Technologie in de Gehandicaptensector, een impressie van onderzoek in Nederlanddecember 2011

Vilans Nieuwsperiode februari – april 2013

www.vilans.nl

VitaValley, Nieuwsbrief 27 juni 2013

VNG, Wet basistarieven HH en wet aanbesteden HH in de Wmo20 juni 2012

VNG, Een vitale lokale samenleving, Resolutie van de leden van de VNG in de ALV, Zwolle5 juni 2013

index ➔� inhoud

166 de zorg terug naar de tekentafel

VNG, Bouwen op de kracht van burgers. Naar een krachtige en samenhangende aanpak op het sociale domeinoktober 2012

VOZ magazine, Voor Ondernemers in de Zorgperiode oktober 2012 – juni 2013

www.vozmagazine.nl

Vrij Nederland, Bodyscan leidt tot veel onrust en overbehandeling12 januari 2013

Vrij Nederland, De regio waar iemand woont, bepaalt welke zorg hij krijgt in het ziekenhuis19 januari 2013

ZBC kennisbank, Nieuwsbrief 7 mei 2013

ZDnet, Vijf trends in e­Health23 april 2013

www.zdnet.nl

Zichtbare zorg, Programma Zichtbare Zorg gaat op in kwaliteitsinstituut20 december 2012

Ziekenhuiskrantperiode september 2012 – mei 2013

www.ziekenhuiskrant.nl

ZONH, Geïntegreerde eerstelijnszorg module (GEZ­module) van Achmeadecember 2012

ZonMw, Nieuwsbriefperiode november 2012 - juni 2013

www.zonmw.nl

ZonMW, Ouderenzorg in het middelbaar beroepsonderwijs, Een inventarisatie bij zorgopleidingen (niveau 2 en 3), Maastrichtjuli 2012

Zorg en Financiering, Tijdschrift, Oud­minister van Volksgezondheid dhr. Klink: Zorg kan acht miljard goedkoper27 september 2012

index ➔� inhoud

167bijlagen

Zorg en Welzijn, Nieuwsbriefperiode november 2012 – juli 2013

www.zorgwelzijn.nl

Zorg Anno Nu, digitale nieuwsbrief van NU91februari, maart en november 2013

www.nu91.nl

Zorg voor Beter Kennispleinperiode maart 2013 – mei 2013

www.zorgvoorbeter.nl

Zorg voor innoverenperiode maart 2013 – mei 2013

www.zorgvoorinnoveren.nl

Zorg voor innoveren, Nieuwsbrief10 januari 2013 en 3 april 2013

Zorgkantoren van de Coöperatie VGZ UA, Langdurige GGZ, Maatschappelijke Opvang & Vrouwen Opvang, AWBZ Inkoopbeleid 2013juni 2012

Zorgkrant.nlgeraadpleegd op 23 januari 2013

www.zorgkrant.nl

Zorgmarkt, Verankering als vliegwiel voor verandering, nummer 06juni 2012

Zorgmarkt Magazineperiode oktober 2012 – juni 2013

www.zorgmarkt.net

Zorgmarkt, Lean Six Sigma ook zeer geschikt voor de care, nummer 12december 2012

Zorgplein Noordperiode augustus 2012 – mei 2013

www.zorgpleinnoord.nl

ZorgPortaalperiode augustus 2012 – mei 2013

www.zorgportaal.nl

index ➔� inhoud

168 de zorg terug naar de tekentafel

Zorgverzekeraars Nederland, Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie), Verslagjaar 200915 juli 2011

Zorgverzekeraars Nederland, Zorginkoopgids AWBZ 2014april 2013

Zorgvisieperiode juli 2012 - juni 2013

www.zorgvisie.nl

Zorgvisie, Congres, Stop de verspilling ­ de weg naar gepast zorggebruik28 maart 2013

Zorgvisie ICT magazineperiode januari - mei 2013

Zorgvisie Magazineperiode januari - mei 2013

Zorgvisie, magazine voor Beleid en Management, Waarde van Vastgoedjuli 2012

Zuiderent-Jerak, T., Kool, T., Rademakers, J. (red.). De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg: tijd voor een brede benadering. Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg, Utrecht/Nijmegen/Rotterdam2012

index ➔� inhoud

169bijlagen

Bijlage 2Index

AAnderhalvelijnszorg 19, 30, 31Apotheek 73Arbeidsmarkt 124, 125, 132, 135, 138Arbeidsmobiliteit 129, 131Arbeidsproductiviteit 44Autonomie 42, 75, 85, 97AWBZ 17, 50, 61, 63

BBasis-GGZ 18, 31, 32Basispakket 27Basiszorg 18, 30Besparingen 13, 15, 16, 17, 19, 20, 24, 36, 44, 91, 99Bezuinigingen 17, 58, 65Big Data 83

CCasemanager 99, 100Complexe zorg 19Concentratie 18Controle 106, 109, 117

DDBC 29Decentralisatie 17, 57, 59Declaraties 20, 21DOT 20, 29, 69

EEerstelijnszorg 18, 31, 51, 69, 75, 96Effectiviteit 19, 104E-health 86, 87, 94, 95, 96, 98, 99Eigen bijdrage 26, 27, 63Extramuralisatie 64, 72, 88, 91

FFinanciering 16, 25, 29, 58, 59, 71Flexibiliteit 73, 124, 128, 129, 130, 134Fraude 20, 21

GGehandicaptenzorg 93, 115, 132Gemeente 17, 57, 58, 59, 61, 65, 73, 108Generalist 130Gespecialiseerde GGZ 32, 33Gezondheidscentra 52, 67, 97, 134Ggz 32, 94, 114, 135

HHalvelijnszorg 81, 83Hervormen 17, 19, 20, 61Het Nieuwe Werken (HNW) 124Honorariumplafond 29Hoofdbehandelaar 135, 136Huisartsenpost 18Huisartsenzorg 31, 32, 116, 118, 134

IIncidenten 106, 113, 118Inclusie 89, 90, 93Indicatie 61, 63, 65, 93, 97, 113Informele zorg 41, 46, 48, 52Integrale bekostiging 30Integrale zorg 67, 68, 74Internet 86, 95

JJeugdzorg 17, 57, 58, 95

� inhoud

170 de zorg terug naar de tekentafel

KKetenzorg 67, 68, 69Kostenbeheersing 14, 29, 58Kostenbewustzijn 21, 28, 33Kosteneffectiviteit 27Kwaliteitsgegevens 112, 114Kwaliteitsinformatie 106, 107, 108, 113, 117, 119Kwaliteit van leven 104, 105Kwaliteit van zorg 18, 60, 87, 103, 106, 109, 129Kwetsbare groepen 20, 43, 89

LLangdurige zorg 17, 33, 49, 57, 61, 63Leefstijl 42, 44, 45, 51, 52, 53Leegstand 64Leiderschap 8, 74, 111, 128, 137LIZ 61, 63, 65

MMantelzorg 46, 47, 48, 75Marktwerking 14, 16, 25, 73

NNormen 30

OOnnodige zorg 23Ontschotting 58, 69, 70, 71, 74, 133Ontslag 64, 72, 124Ontzorgen 127Ouderenmishandeling 47Overbehandeling 24, 105, 115Overheid 17

PParticipatiestaat 39Patiëntenparticipatie 41, 42, 53Personeelsbeleid 123, 131, 136Perverse prikkel 16, 25, 33, 107POH GGZ 31Populatiegerichte zorg 68Praktijkvariatie 24, 30, 106, 109, 118Preferentiebeleid 24, 73Preventie 43, 44, 45, 52, 59Productie 16Productieplafond 71

QQuantified Self 81, 82

RRegelarm 110, 111, 113Regeldruk 109, 111, 117Risicoverevening 25

SSamenwerking 16, 68, 70, 71, 97, 127Scheiden wonen en zorg 65SDM 41, 42, 105Seniorenwoningen 88Serious gaming 95Shared Savings Model 17Solidariteit 21, 40Specialistische zorg 18, 30, 33Spoedeisende hulp 18, 30SPP 125, 131, 132Sterftecijfers 107, 112Substitutie 18, 20

TTaakherschikking 129, 134, 135Tablets 91, 92Techniek 88, 93Technologie 86, 94, 97, 140Toezicht 106Transitie(s) 17, 19, 57, 59, 64, 65Transparantie 106, 112, 113, 118, 120Tweedelijnszorg 18

� inhoud

171bijlagen

UUitgaven 14, 34

VVastgoed 64Veiligheid 87, 104, 105, 106, 135Verspilling 22, 23, 24Verzekeraars 30Verzorgingsstaat 39Volumenormen 18, 107VVT 91, 113, 131

WWachtlijsten 23Wijkgericht werken 84, 93, 96, 97, 98, 99Wijkverpleegkundige 62, 84, 97Winst 26Wmo 61, 62, 63, 66

ZZelfmanagement 42Zelfredzaamheid 41, 46, 49, 81, 127Zelfroosteren 132Zelfsturende teams 74, 109, 110, 111, 113Zelfzorg 81, 82, 83Ziekenhuiszorg 29, 51, 112, 134Ziekenhuizen 29, 30Zorginkoop 15, 18, 25, 26, 30, 31, 73, 108, 114Zorgkosten 14, 27Zorg op afstand 85, 86, 91, 93, 94, 95, 99, 100Zorgpaden 68, 69, 75, 76Zorgpremie 26Zorgsparen 26Zorgverzekeraar 15, 18, 21, 25, 26, 31, 45, 108Zorgzwaartepakket 58, 63, 65Zvw 61, 63

� inhoud

172 de zorg terug naar de tekentafel

� inhoud� index

173bijlagen

Bijlage 3 Expertgroepen

Voor het onderzoek wordt veel informatie verkregen van deskundigen, die een expertgroep vormen die jaarlijks wordt geraadpleegd.

Hieronder staan de leden van de macro-expertgroep genoemd, in alfabetische volgorde:

− Dhr. dr. M. Almekinders, AU Care zorg in huis (Eigenaar) − Dhr. drs. A.C. Arp, St Jansdal Ziekenhuis (Voorzitter Raad van Bestuur) − Mevr. A. Bambach, De Drie Notenbomen (Algemeen directeur) − Mevr. F. Bolle, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (Senior

adviseur) − Mevr. M.A. de Booys, Kwaliteitsinstituut, Perinataal Regionaal

Consortium, Keurmerk Seniorvriendelijke Ziekenhuizen (Adviseur/projectleider)

− Dhr. ir. E. Borgmeijer, voormalig Voorzitter Raad van Bestuur Amarant − Dhr. prof. dr. I.A.M.J. Broeders, Meander Medisch Centrum (Chirurg),

Universiteit Twente (Hoogleraar robotica en minimaal invasieve interventies)

− Mevr. dr. M. Brouns, Zorggroep Alliade (Manager onderzoek en ontwikkeling)

− Dhr. J.W. Buyser, Buyser & Partners (Eigenaar) en ’s Heeren Loo (Lid Raad van Commissarissen)

− Mevr. dr. A.M. van Dalen, Annemarie van Dalen Organisatieadvies (Eigenaar) en auteur van ‘Uit de schaduw van het zorgsysteem’.

− Mevr. dr. D. Delnoij, Kwaliteitsinstituut/CvZ (Hoofd), TRANZO Universiteit Tilburg (Hoogleraar Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief)

− Dhr. prof. dr. H. van Dijk, Dijkadvies BV (Emeritus hoogleraar P&O in de zorg)

− Dhr. E. van Drumpt, Fatima Zorg (Raad van Bestuur) − Dhr. dr. P. van der Duin, TU Delft (Universitair docent) − Dhr. dr. ir. A. Dumaij MBA, TU Delft (Universitair hoofddocent op het

gebied van de Innovaties en Publieke Sector Efficiency (IPSE) Studies) − Dhr. L.J.L.P.G. Engelen, Radboud REshape & Innovation Center, St Radboud

Nijmegen (Directeur) − Mevr. drs. Y. van Gilse, LOC Zeggenschap in Zorg (Directeur) − Mevr. mr. A. Goris, Vilans (Liaison officer gemeenten/

AWBZ­WMO­Participatiewet) − Dhr. dr. O. van Hilten, CBS (Programmamanager gezondheid, welzijn en

zorg)

� inhoud� index

174 de zorg terug naar de tekentafel

− Dhr. ir. R. Hoekstra, AEXIST (Directeur) − Dhr. D.J.W. Holtkamp MSc, ActiZ (Senior beleidsmedewerker) − Dhr. ing. W. Hooijkaas, MarktMonitor BV (Directeur) − Dhr. dr. J.B.F. Hutten, Ministerie van VWS (Beleidscoördinator Directie

Publieke Gezondheid) − Mevr. dr. H.S.M. Kort, Hogeschool Utrecht (Lector vraaggestuurde zorg) − Dhr. drs. A. Koster, ActiZ (Directeur) − Mevr. ir. K. Lindenhovius, Pontes Medical, UMC Utrecht (Projectmanager

medische innovatie) − Mevr. E. Merlijn, Abva Kabo FNV (Vakbondsbestuurder, onderhandelaar

zorg) − Dhr. G. Nederpelt, WGV Zorg en Welzijn (Directeur) − Mevr. drs. B. Pluut, Bettine Pluut Advies en Onderzoek (Onderzoeker

en adviseur) en projectleider bij het St. Antonius ziekenhuis − Mevr. drs. M.C. van Putten, GGZ Noord-Holland-Noord (Lid Raad van

Bestuur) − Dhr. prof. dr. J.M.G.A. Schols, Universiteit van Maastricht (hoogleraar

verpleeghuisgeneeskunde; hoogleraar chronische zorg) − Dhr. R.F. Slot MBA, De ZorgZaak (Directie/Bestuurder) − Mevr. prof. dr. M.J. Schuurmans, UMC Utrecht (Hoogleraar verplegings­

wetenschap en programmaleider Centrum Verplegingswetenschap) en Hogeschool Utrecht (Lector ouderenzorg)

− Dhr. ir. C. Stephan Eur.Erg., voormalig Senior programmamedewerker Vilans

− Dhr. mr. F.H.J. Strijthagen, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (Directeur)

− Dhr. drs. P. Vos, voormalig algemeen secretaris RVZ − Mevr. prof. dr. C.V. van Vuuren, Open Universiteit Nederland (Bijzonder

hoogleraar vitaliteitsmanagement) − Dhr. dr. J.A. Walburg, Trimbos-Instituut (Voorzitter Raad van Bestuur) − Mevr. ir. N.E. Warmenhoven, Nederlandse Public Health Federatie

(Vice voorzitter) − Dhr. mr. A. Westerlaken, Maasstad Ziekenhuis (Voorzitter Raad van

Bestuur) − Mevr. dr. A.I.M.C. Wydoodt, Meander Medisch Centrum (Lid Raad van

Bestuur)

Hieronder staan de leden van de meso-expertgroep genoemd, in alfabetische volgorde:

− Dhr. M. Agterberg, Sherpa (Clustermanager werk & dagbesteding) − Dhr. G. van Beusekom, Omring (Beleidsmedewerker) − Dhr. B. Bruin, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (Bedrijfsleider) − Mevr. drs. K. Bronneman, Revant (Manager HRM) − Mevr. J. Otten, Zozijn (Adviseur P&O)

� inhoud� index

175bijlagen

− Dhr. R. van Boxtel, SHO, centra voor medische diagnostiek (Manager Innovatie & Kwaliteit)

− Dhr. H. Calis, Sherpa (Clustermanager) − Mevr. M. Coutinho, St. Thuiszorg Diakonie (Hoofd P&O) − Mevr. J. Daggelder, GGZ Nederland (Beleidsadviseur Financiering en

Arbeidszaken) − Dhr. W. Erdkamp, Proteion Thuis (HRM­adviseur) − Dhr. H. Faber, Libra Zorggroep (Hoofd PO&O) − Dhr. E. Flore, Victas (Senior adviseur P&O) − Dhr. R. de Gelder, Opella (Zorgondernemer) − Dhr. F. van Hakkenberg Gaasbeek, AMC (Manager Spoedeisende Hulp) − Mevr. M. Hendriks, VitrasCMD (Adviseur P&O) − Dhr. F. van Herpen, Esdégé-Reigersdaal (Hoofd P&O) − Mevr. M. Hollander, ROC Midden Nederland (Directeur Gezondheidszorg

College) − Mevr. J. van Hoof-Kuijpers, Woonzorgcentra Zuiderhout (Hoofd P&O) − Dhr. W. van der Hoorn, AbvaKabo FNV (Vakbondsbestuurder) − Dhr. J. Jans, Beweging 3.0 (Clustermanager facilitair) − Dhr. J.P. Landsman, Hanzehogeschool Groningen (Opleidingsmanager

fysiotherapie) − Mevr. drs. M. de Leeuw, Altrecht (Behandelcoördinator, Manager verkorte

opleidingen Stichting Opleidingsinstelling GGZ VS ) − Mevr. M. de Leeuw, MSc, ROC Tilburg (Directeur School voor

Gezondheidszorg) − Mevr. Y. Los, De Gelderhorst (Hoofd P&O) − Dhr. J. Mulder, Groene Hart Ziekenhuis (Productgroepmanager

bedrijfshygiëne) − Mevr. M. Netten, BerneZorg (Hoofd dienst P, O&O) − Mevr. J. Oortman, Meander Medisch Centrum (Teammanager HR) − Dhr. E. Oudshoorn, ’s Heeren Loo (Senior beleidsadviseur) − Mevr. I. Overbeeke, FPC De Kijvelanden (P&O­adviseur) − Mevr. A. Peeters, St. Laboratoria voor PAMM (manager P&O) − Mevr. B. de Ridder, Promens Care (Personeelsconsulent) − Mevr. G. Riezebos, Birkhoven Zorggoed (Personeelsfunctionaris) − Dhr. drs. J.H. Roseboom, St. BIZ Groep (Organisatieadviseur) − Dhr. E. Schaap, St. Zorgbalans (HR­adviseur) − Dhr. M. Schellings, Azivo Zorgverzekeraar (Coördinator zorginkoop GGZ) − Dhr. A. Schelvis, Villa de Luchte (Zorgondernemer) − Dhr. R. Schepers, Amerpoort (Divisiedirecteur) − Dhr. J. van Schilt, MBA, Lucertis kinder- en jeugdpsychiatrie

(Adjunct directeur ACT­jeugd) − Dhr. A. Spijkerman, St. Accare (Hoofd P&O) − Dhr. drs. H. Veldkamp, Triade (Manager HR & Kwaliteit) − Mevr. M. Verschuuren, Lunet zorg (Manager PO&O) − Mevr. E. Voskuil, De Forensische Zorgspecialisten (Manager P&O)

� inhoud� index

176 de zorg terug naar de tekentafel

− Dhr. drs. G. Wildeboer, AQ-raad BV (Eigenaar, Financial controller) − Mevr. drs. B. Willemse, Trimbos Instituut (Wetenschappelijk medewerker,

Psycholoog) − Mevr. drs. H. Wouters, Ziekenhuis Bernhoven (Manager P&O)

� inhoud� index

177bijlagen

Bijlage 4 Onderzoeksmethodiek

Sinds 2009 doet FWG structureel onderzoek naar trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Doel van het onderzoek is om in een vroeg stadium ontwikkelingen te signaleren en zicht te geven op de (verwachte) effecten op organisaties en functies. Daarnaast geeft het zorgorganisaties de kans om tijdig op deze ontwikkelingen te anticiperen.

systematisch kijken naar innovatiesVoor dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een methode die is ontwikkeld door MarktMonitor B.V. voor een aantal technische sectoren. Samen met FWG is de methode geschikt gemaakt voor onderzoek in de gezondheidszorg.De methode is ontwikkeld om op sectorniveau innovatiebeleid te onder-steunen en is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: 1. Eerst wordt de sector geordend in een ‘brancheplattegrond’. Hierin

worden de vakgebieden en niveaus waarop deze worden uitgevoerd, naast elkaar en onder elkaar gezet. Dit levert een belangrijk stramien voor het onderzoek, de resultaten worden aan deze brancheplattegrond gekoppeld.

2. Een tweede belangrijke pijler van het onderzoek is het intensief gebruik maken van deskundigheid uit de sector. Hiervoor wordt een netwerk van experts ingericht en onderhouden. Zij voeden en volgen het onderzoek inhoudelijk, en zij kunnen de resultaten van het onderzoek verder inbedden in activiteiten van de organisaties die zij vertegenwoordigen. De experts zijn gevraagd deel te nemen vanuit hun eigen expertise en ze zijn verdeeld over de verschillende branches op basis van de hiervoor genoemde brancheplattegrond.

3. Een derde belangrijke pijler is de deskresearch. Bij de deskresearch bestuderen we onder andere vakbladen, nieuwsberichten en rapporten op relevante signalen. Dat zorgt voor verdere onderbouwing en ver-breding van het onderzoek. Samen met de signalen van de experts, levert dit in een vroeg stadium zicht op relevante ontwikkelingen.

4. De vierde pijler van het onderzoek is de systematische classificatie en ordening van al het bronmateriaal (alle signalen) en het aanbrengen van relaties. Zo ontstaan clusteringen van thema’s en trends (sub- ontwikkelingen binnen thema’s).

� inhoud� index

178 de zorg terug naar de tekentafel

van signalen naar thema’s en trends Het in kaart brengen van ontwikkelingen begint met de verzameling van signalen. Zoals genoemd: dit gebeurt door het bevragen van experts, door uitgebreide deskresearch en congresbezoeken. Dit levert een bonte ver-zameling op, die ontdubbeld en geordend moet worden. De signalen zijn vaak zeer verschillend van aard. Soms gaan ze over nieuwe technieken, producten en diensten, maar het kunnen ook nieuwe inzichten zijn over de organisatie van werkprocessen, economische ontwikkelingen, of maat-schappelijke vraagstukken. Sommige signalen zijn heel kleinschalig en betreffen één of enkele werkzaamheden van één bepaalde functie(groep), andere signalen betreffen de gehele sector, als het gaat om bijvoorbeeld financieringsvraagstukken. Een dergelijk grote diversiteit vraagt eerst om ordening naar het niveau waarop signalen zich afspelen (zie figuur 1).

Nationaal

Sector

Branche

Organisatie

Functie

Figuur 1 De vijf onderscheiden niveaus van innovatie

Alle signalen worden in bovenstaande systematiek geclassificeerd. Daarna worden dwarsverbanden gelegd tussen signalen op hetzelfde niveau en, waar mogelijk, verticaal tussen niveaus. Hierdoor ontstaan clusters van signalen, die we thema’s en trends noemen. Deze thema’s en trends worden vervolgens uitgewerkt in effecten op organisaties en functies. De bevindin-gen worden beschreven in een (jaarlijkse) rapportage. Dit rapport dient als leidraad voor de formulering en uitvoering van beleid op alle niveaus van de sector.

een netwerk van macro-expertsIn 2009 is gestart met het inrichten van het netwerk van macro-experts. Op persoonlijke titel werden personen gevraagd deel te nemen aan het onderzoek in de rol van expert. Macro-experts hebben expertkennis op een bepaald gebied van de gezondheidszorg, zijn sterk analytisch en hebben een innovatieve achtergrond. Het streven is om de expertgroep een zo goed mogelijke afspiegeling te laten zijn van de hele zorgsector. Daarom wordt ieder jaar gezocht naar uitbreiding van het netwerk (meer expertise, en een betere dekking van de brancheplattegrond). Momenteel bestaat het netwerk uit 41 personen (zie ook bijlage 3).

� inhoud� index

179bijlagen

een netwerk van meso-expertsIn 2010 is een begin gemaakt met het inrichten van een tweede netwerk van experts op meso-niveau. Het doel van deze groep is de ontwik-kelingen verder inhoud te geven en te ‘vertalen’ naar voor de sector en branches herkenbare verschijningsvormen: door welke ontwikkelingen gaan werkprocessen en functies veranderen en hoe? De criteria voor de samen stelling van de groep hebben betrekking op functie/positie van de experts binnen de eigen organisatie en het hebben van ‘een helikopter-view’. Hiervoor zijn deskundigen benaderd die ‘met de voeten in de klei staan’, directe verantwoordelijk heid hebben in het aansturen van mensen en/of processen, en in staat zijn vanuit een helikopterview naar ontwik-kelingen te kijken en vanuit die positie effecten kunnen aangeven van ont wikkelingen op organisaties en functies. Ook hier zijn de experts op persoonlijke titel gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Momenteel bestaat het netwerk uit 46 personen (zie ook bijlage 3).

rapportageDe signalen afkomstig van zowel de expertgroepen als uit deskresearch, worden gebundeld in een jaarlijkse uitgave van het FWG Trendrapport. Dit trendrapport beschrijft, analyseert en projecteert de ontwikkelingen naar de toekomst. De doorvertaling van de thema’s naar effecten op functies vormt voor FWG een belangrijke basis voor het functieonderzoek en het functiewaarderingssysteem. Daarnaast kunnen zorg organisaties en andere betrokken partijen deze informatie gebruiken om tijdig op veranderingen in te spelen.

� inhoud� index

180 de zorg terug naar de tekentafel

� inhoud� index

181bijlagen

Bijlage 5 Verklarende woordenlijst

brancheorganisatiesNVZ Vereniging van ZiekenhuizenGGZ Brancheorganisatie voor de geestelijke gezondheidszorg en

verslavingszorgVGN Vereniging Gehandicaptenzorg NederlandActiZ Vertegenwoordiging van zorgondernemers in verpleeg-

en verzorgingshuiszorg, thuiszorg, kraamzorg en jeugdgezondheidszorg.

(F)ACT (Functie) Assertive Community TreatmentAG Actuarieel GenootschapAMC Academisch Medisch CentrumANBO Algemene Nederlandse Bond voor OuderenAWBZ Algemene Wet Bijzondere ZiektekostenBBP Bruto Binnenlands ProductCao Collectieve arbeidsovereenkomstCBS Centraal Bureau voor de StatistiekCBOG College voor de Beroepen en Opleidingen in

de GezondheidszorgCIZ Centrum Indicatiestelling ZorgCPB Centraal PlanbureauCVZ College voor ZorgverzekeringenCZO College Zorg OpleidingenDBC Diagnose Behandeling CombinatieDOT DBC’s Op weg naar TransparantieDSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersECD Elektronisch Cliënten DossierEPD Elektronisch Patiënten DossierERAI Experiment regelarme instellingenGGD Gemeentelijke GezondheidsdienstGgz Geestelijke gezondheidszorgHbo Hoger beroepsonderwijsHGZO Hoger gezondheidszorg onderwijsHIS Huisartsen Informatie SysteemHNW Het Nieuwe WerkenIGZ Inspectie voor de GezondheidszorgIOM Institute of Medicine

� inhoud� index

182 de zorg terug naar de tekentafel

KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

LG Lichamelijke gehandicaptLHV Landelijke Huisartsen VerenigingLINKH Landelijk implementatie netwerk kwaliteitsbeleid

huisartsenzorgLIZ Langdurige Intensieve ZorgMBO Middelbaar Beroeps OnderwijsMinisterie BKZ Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Ministerie SZW Ministerie Sociale zaken en WerkgelegenheidMOZ Modernisering OuderenzorgNFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische CentraNHG Nederlands Huisartsen GenootschapNictiz Nationaal ICT Instituut in de ZorgNIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de

gezondheidszorgNPCF Nederlandse Patiënten en Consumenten FederatieNvdA Nederlandse Vereniging van DoktersassistentenNVvPO Nederlandse Vereniging voor praktijkondersteunersNVZD Vereniging van bestuurders in de zorgNZa Nederlandse ZorgautoriteitPGB Persoonsgebonden BudgetPOH GGZ Praktijkondersteuner Huisarts GGZPvdA Partij van de ArbeidPVV Partij voor de VrijheidRIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en MilieuROC Regionaal Opleidingen Centrum ROM Routine Outcome Measurement ROS Regionale OndersteuningsstructuurRVZ Raad voor de Volksgezondheid & ZorgSBS Stichting Benchmark GGZSCP Sociaal Cultureel PlanbureauSDM Shared Decision MakingSEH Spoedeisende HulpTNO Toegepast natuurwetenschappelijk onderzoekUMC Universitair Medisch CentrumUNIE KBO De Unie Katholieke Bond van OuderenV&VN Verpleegkundigen & Verzorgenden NederlandVG Verstandelijk gehandicaptVHN Vereniging Huisartsenposten NederlandVNG Vereniging van Nederlandse GemeentenVU Vrije UniversiteitVUA Vrije Universiteit AmsterdamVUMC Vrij Universiteit medisch centrumVV Verpleging en verzorging

� inhoud� index

183bijlagen

VvAA Vereniging voor Arts en AutoVVD Volkspartij voor Vrijheid en DemocratieVWS (Ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport WAA Wet aanpassing arbeidsduurWet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorgWHO Wereldgezondheidsorganisatie Wkkgz Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorgWmo Wet maatschappelijke ondersteuningWNT Wet Normering TopinkomensWTZi Wet Toelating ZorginstellingenZBC Zelfstandig BehandelcentrumZKN Zelfstandige Klinieken NederlandZN Zorgverzekeraars NederlandZonMw Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek

en zorginnovatieZST Zelfsturend teamZVW ZorgverzekeringswetZZP ZorgzwaartepakketZzp Zelfstandige zonder personeel

� inhoud� index

184 de zorg terug naar de tekentafel

� inhoud� index

185bijlagen

Bijlage 6 Hervorming langdurige zorg* **

Nieuwe ondersteuning in Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Nieuwe zorg in deZorgverzekeringswet (Zvw)

Nieuw in de jeugdzorg

24-uurs zorg in de Wet langdurige zorg

– Wijkverpleging

– Persoonlijke verzorging

– ADL persoonlijke assistentie

– Langdurige ggz met behandeling

– Extramurale behandeling

– Extramurale palliatieve zorg

– Intensieve kindzorg

– Recht op zorg met verblijf in een instelling

– Permanent toezicht en 24 uurs zorg nabij

– Integraal pakket aan zorg

– Zorg voor de meest kwetsbaren

Bijna alle zorg aan

kinderen tot en met 18

jaar over opgroei- en

opvoedproblemen

– Ondersteuning bij zelfredzaamheid

– Ondersteuning bij participatie

– Beschermd wonen en opvang

– Ondersteuning mantelzorg

– Cliëntondersteuning

* Deze infographic is een vereenvoudigde weergave van de hervorming langdurige zorg

** VWS, november 2013

*** De uitgaven van de langdurige zorg (lz) in 2013 bedragen ca. € 28,5 miljard

(AWBZ en Wmo-Huishoudelijke hulp).

Naar de Wet langdurige zorg

60%

18%

17%LZ***

5%

� inhoud� index

186 de zorg terug naar de tekentafel

� inhoud� index

� inhoud� index

Lunettenbaan 593524 GA Utrecht

Postbus 852663508 AG Utrecht

T 030 - 2669 400

servicepunt@fwg.nlwww.fwg.nl

� inhoud� index

fwg tren

drapport

de zorg terug n

aar de teken

tafel

Het FWG Trendrapport geeft een helder en actueel overzicht van belangrijke

trends en ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg. De zorg

verandert continu. Onder invloed van bijvoorbeeld bezuinigingen,

hervormingen in het zorglandschap en de opkomst van zelfzorg, krijgen

organisaties steeds weer te maken met veranderingen. Deze ontwikkelingen

zijn ook voelbaar op functieniveau. Als functiespecialist vindt FWG het van

belang de sector inzicht te verschaffen in relevante ontwikkelingen die spelen

in de zorg. Voor zorgorganisaties en andere betrokken partijen kan de

informatie in dit rapport gebruikt worden om tijdig op veranderingen in te

spelen.

isbn/ean: 978-90-78497-06-6

2013