Een langdurigverkoelend effect , tot10-15 min. na consumptie

Extra verfr issend doorde l icht st imulerendecitroensmaak

Een fr isse, intensecitroengeur

De unieke verfr issende enverkoelende combinatievoor dysfagiepatiënten*

NIEUW

Nestlé Health Science, Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout

Voeding voor medisch gebruik - Gebruiken onder medisch toezicht.

ALGEMEEN5 Wees eerlijk en duidelijk

6 Bloedtest kan helpen bij vroege opsporing

7 Hulp via website Zorgplanner.nu

8 Normaal of abnormaal: dat is de cruciale vraag

11 Computer als digitale steun van patholoog

14 Beheersen kunstmatige intelligentie ook

opgave in de gezondheidszorg

16 Dure nieuwe medicijnen tegen kanker

weinig effectief

17 In het kort

18 Een (groot)ouder met kanker

20 Relaxmaker als hulpje voor gespannen patiënt

21 ‘Eerste lijn’ op zoek naar

betere patiëntparticipatie

22 Fysiotherapie helpt bij vermoeidheid na kanker

24 Henk Fransen en de versterking van

het genezend vermogen

26 Slimme tumorcel ‘ontsnapt’

aan afweersysteem

27 Wasabi als ‘natuurlijke’ chemo…

28 Kees Braam:

een bevlogen ‘overlever’

31 In het kort

32 TED

38 Column Gerda - Lekker niets doen

42 Recept - Wasabi

DARM39 Andere medicatie om hand-voet-

syndroom flink te verminderen

40 Fit worden loont vóór je darmkankeroperatie

44 Nieuwe operatietechniek endeldarmkanker

Aanzienlijk betere levenskwaliteit

voor patiënten in het verschiet

MAAG & SLOKDARM34 Klacht Job Holstein’s vrouw deels erkend

35 Weinig vooruitgang in overlevingskansen

na uitzaaiingen

36 Steeds meer operaties maagkanker

in extra ervaren ziekenhuizen

ALVLEESKLIER33 Nieuwe levensverlengende

behandeling alvleesklierkanker

33 Jan van Rooij

doorgang 3

'Patiënten kunnen

veel gerichter

i n h o u d

Omslag Iris Nagtegaal | foto Waldo Aikema,

Inzetfoto: Jeroen van der Laak

Nieuwe operatie-techniek endel-

darmkanker

Aanzienl i jkbetere

levens-kwaliteit voor

patiëntenin het

verschiet

De patholoog ‘spit’door tot op moleculair niveau

Normaal ofabnormaal:

dat is decruciale vraag

Jeroen van der Laak:

“Het kan zoaardig spoken

in kinderenhun hoofd”

behandeld worden!’

doorgang 3

Redactie Doorgangzoekt versterking!

Vind je het leuk

om te schrijven?

Wil je deel uitmaken van eengezellige redactie die vier keer

per jaar bij elkaar komt?

We kunnen altijd ondersteuninggebruiken!

Redactiewerk omvat diverse activiteiten, zoals

mensen interviewen, interessante informatie zoe-

ken, artikelen schrijven of bewerken. Je kunt aan-

geven waar jouw voorkeur naar uitgaat.

Enthousiast? Stuur een mailtje naar

hoofdredactie@spks.nl

doorgang 5

Kanker hebben aan het spijsverteringskanaal betekent helaas niet dat de ongemakken beperktblijven tot dit deel van ons lichaam. Neem bij-voorbeeld het hand- voetsyndroom dat vele darmkanker patiënten teistert. Pijnlijk en eenheel vervelende bijwerking van de behandeling.Maar er is onderzoek naar gedaan. Een aanpas-sing van de medicijnen kunnen de klachten ver-minderen. Lees erover in deze Doorgang.

Wees eerlijk en duidelijk

Va n d e r e d a c t i e

zóveel betekenen, artsen die

daar de ogen voor sluiten doen

de patiënt mijns inziens tekort.

Jurriaan Tuynman wijdt uit over

een nieuwe operatietechniek voor

endel-

darm-

kanker.

Bent u

hiermee

zojuist

gediagnosti-

ceerd, dan

moet u dit

beslist le-

zen; deze

techniek staat voor een véél bete-

re kwaliteit van leven.

Van Gerda dit keer geen boekbe-

spreking, maar een beschouwing

over de TED talks met diverse tips.

Zeer aan te raden en niet alleen

voor wie liever een (kort) filmpje

kijkt dan een boek leest.

Verder vindt u in deze Doorgang

een artikel over hoe je met je

kinderen of kleinkinderen omgaat

als een ouder of grootouder kanker

heeft. Het belangrijkste advies:

wees eerlijk en duidelijk.

Marie-Louise Brueren

“Alternatievegeneeswijzen niet

durven te melden...”

We hebben geluk dat we voor dit

nummer Iris Nagtegaal, een goede

patholoog, aan het woord hebben

kunnen laten en bijzonder is ook

dat een onderzoeker Jeroen van

der Laak ons nog een spannende

blik gunt op wat er allemaal aan-

komt op dit gebied.

Ab heeft Henk Fransen geïnter-

viewd, een huisarts die de samen-

werking omarmt van complemen-

taire geneeskunde met de regulie-

re. En wij van Doorgang doen dat

ook. Het lukt niet altijd, maar we

proberen elke uitgave aandacht te

besteden aan behandelwijzen die

niet in het ziekenhuis plaatsvin-

den. Grappig eigenlijk, je kunt het

woord behandelwijzen ook anders

uitleggen dan manieren van be-

handelen, namelijk wijzen - wijze

mensen- die behandelen. En

natuurlijk zijn niet alleen medici

wijze mensen… Zo kan je gezonde

boerenverstand gebruiken al heel

erg wijs zijn!

Wist u trouwens dat niet iedere

kankerpatiënt die zich naast zijn

reguliere traject wendt tot een al-

ternatief genezer, dit aan zijn be-

handelend arts durft mee te delen?

Dat vind ik een kwalijke zaak.

Complementaire geneeskunde kan

Marie-Louise Brueren

Dit ging er de vorigekeer helaas fout….Bij de artikelen ‘Chemobrein

ongewenst effect van be-

handeling’ (Doorgang 59,

pagina 10) en ‘De opkomst

van een nieuw medisch

specialisme’ (Doorgang 59,

pagina 44) ontbrak: tekst en

interviews: Gerda Schapers.

(MLB)

6 doorgang

COLOFON

Doorgang, Jaargang 21, nr 60, september 2017

Doorgang is het driemaandelijks magazine van

SPKS (Stichting voor Patiënten met Kanker aan

het Spijsverteringskanaal).

KOPIJ

Kopij aanleveren op hoofdredactie@spks.nl

SECRETARIAAT SPKSJoyce Carels, secretariaat@spks.nl

Postbus 8152, 3503 RD Utrecht. IBAN:

NL47INGB0006842136 t.n.v. SPKS, Amersfoort.

BESTUUR

Voorzitter Bert Abbas

Vice-voorzitter Johp Krieg

Secretaris Vacant

Penningmeester Henk de Roode

Marketing & communicatie Jolanda Thelosen

Bestuurslid André Willems

HET BELEIDSTEAM: Het bestuur vormt samen

met de groepscoördinatoren het beleidsteam.

GROEPSCOÖRDINATOREN

Alvleesklierkanker Vacant

Darmkanker Theo Elzinga

Maag & Slokdarmkanker Marianne Jager,

Joke Leemhuis en

Liesbeth Timmermans

RAAD VAN ADVIES

Dr. Djamila Boerma, HPB chirurg, St. Antonius

Prof. Dr. C.H.J. van Eijck, chirurg, Erasmus MC

Prof. Dr. P. Fockens, gastro-enteroloog, AMC

Prof. Dr. E.J. Kuipers, MDL-arts, Erasmus MC

Dr. M.H.M. van der Linden, klinisch psycholoog, VUmc

Dr. M.R. Meijerink, interventieradioloog, VUmc

Prof. Dr. C.J.A. Punt, medisch oncoloog, AMC

Prof. Dr. P.D. Siersema,gastro-enteroloog RadboudMC

Prof. Dr. M. Verheij, radiotherapeut-oncoloog NKI-AvL

Dr. B. P.L. Wijnhoven, G.i.chirurg, Erasmus MC

Prof. Dr. J.H.W. de Wilt, chirurg oncoloog, RadboudMC

REDACTIE

Marie-Louise Brueren (hoofdredacteur), Peter Craghs,

Ab Hermans, Marianne Jager en Gerda Schapers

Cartoonist: Fred Boer, www.aabcartoons.nl

VORMGEVING

MDesign Lelystad | tel. 0320 226896E-mail info@mdesign.nl | www.mdesign.nl

CONTACT

Voor lotgenotencontact is SPKS bereikbaar via:

• Secretariaat SPKS 0880 02 97 75

• E-mail lotgenoten@spks.nl

• www.spks.nl en www.DarmkankerNederland.nl

© 2017 SPKS. Niets uit deze uitgave mag op

welke wijze dan ook worden overgenomen zonder

voorafgaande schriftelijke toestemming van de

redactie. Hoewel SPKS de grootst mogelijke zorg-

vuldigheid betracht inzake haar informatievoorzie-

ning, aanvaardt zij hiervoor geen aansprakelijk-

heid. Zie voor meer informatie onze websites.

ISSN 1879-7121

Met behulp van een eenvoudige bloedtest kankanker in een vroegtijdig stadium worden opge-spoord, zeggen Britse onderzoekers. Ze stellendat een verhoogd gehalte aan bloedplaatjes daar-voor een even goede indicatie is als bijvoorbeeldeen knobbeltje in de borst bij borstkanker.

Bloedplaatjes (trombocyten) dragen

bij aan de stolling van het bloed. Bij

patiënten met trombocytose kunnen,

door te veel bloedplaatjes, spontaan

stolsels in het bloed ontstaan (trom-

bose).

Dat verschijnsel werd al eerder in

verband gebracht met het optreden

van kanker in onder meer slokdarm,

maag, longen en baarmoeder, schrijft

de Britse krant The Guardian.

Huisartsen kunnen nu, aan de hand

van de uitslag van de bloedtest, be-

ter bepalen welke patiënten in aan-

merking komen voor doorverwijzing

naar een specialist. Onderzoekers

van de universiteit van Exeter zeg-

gen dat dat vooral van belang is voor

mensen die verder nog geen sympto-

men van kanker vertonen.

Het onderzoek is uitgevoerd onder

39.000 patiënten. Kanker bleek

voor te komen onder 11,6 procent

van de mannen en 6,2 procent van

de vrouwen met een verhoogd

bloedplaatjesgehalte. Bij mensen

zonder verhoogd gehalte aan

bloedplaatjes gold het voor 4,1 pro-

cent van de mannen en 2,2 procent

van de vrouwen.

Dat een bloedtest een goed hulp-

middel kan zijn voor het vaststellen

van kanker, bevestigen de bevin-

dingen van wetenschappers van

het Cancer Center Amsterdam van

het VUmc. Die ontwikkelen een

techniek om kanker uit het bloed te

'lezen'. Die techniek is nu nog in

een experimentele fase.

Bron: The Guardian/RTL nieuws

a l g e m e e n

The Guardian bericht:

Bloedtest kan helpen bij vroege opsporing

De drie oprichters deden destijds

als team mee aan de studenten-

ondernemersprijs Philips Innova-

tion Awards. Het halen van de

halve finale was een steuntje in

de rug om verder te gaan als

startende ondernemers.

Zorgplanner.nu is volgens een van

de oprichters, Carlo Burno, de ma-

nier om online particuliere zor-

gaanbieders te vergelijken en om

contact te leggen met de hulp in

de eigen wijk. Gediplomeerde

zorgverleners die thuiszorg, per-

soonlijke verzorging en thuishulp

bieden – zoals koken of schoonma-

ken – kunnen zich aanmelden bij

doorgang 7

a l g e m e e n

De oprichters van Zorgplanner.nu zijn een website be-gonnen om online zorgaanbieders te vergelijken.Klanten kunnen via Zorgplanner.nu particuliere thuis-zorg of thuishulp in hun eigen wijk of buurt boeken.

het platform. Begonnen werd met

een proef in Rotterdam.

Zorgplanner.nu richt zich op kleine

bedrijven die thuiszorg leveren, of

zelfstandigen die hulp en verzor-

ging bieden aan huis.

De proef in de regio Rotterdam

loopt nog. De website is gratis voor

gebruikers en zorgverleners: het

team van Zorgplanner hoopt nog

dit jaar zoveel mogelijk klanten

naar het platform te trekken. Ook

wordt bekeken hoe het product ver-

der in de markt kan worden gezet

en met welke functies.

Hulp via website Zorgplanner.nu

Zorgplanner begeeft zich op een

markt waar meer (inter)nationa-

le bedrijven actief zijn. Bedrijven

als Doctena en Doctolib haalden

in Europa miljoenen aan investe-

ringskapitaal op bij investeer-

ders die brood zien in zoek- en

boekwebsites voor medische

professionals.

In Nederland is Dinst actief als

online marktplaats voor betaalde

zorgdiensten aan huis. En ook

een grote partij als Rocket

Internet uit Duitsland (investeer-

der in Hello-Fresh) probeert met

Helpling, een website om huis-

houdelijke hulp te boeken, een

voet aan de grond te krijgen in

Nederland.

Bron SmartHealth

8 doorgang

a l g e m e e n

Onder de titel ‘Het belang van het ongewone’ aan-vaardde dr. Iris Nagtegaal in haar inaugurele redein 2013 het hoogleraarsambt in de gastrointestina-le pathologie aan de Nijmeegse Radbouduniversi-teit. Wie bij haar wordt opgeleid zal straks door-drongen moeten zijn van dat belang van het onge-wone. En ook antwoord moeten kunnen geven opde vraag: normaal of abnormaal. Want daaromdraait het in de pathologie. Een verrijkende ont-moeting met een professor die bevlogen over haarspecialisme vertelt.

De patholoog verschijnt niet aan je

ziekbed maar werkt als lid van het

MDO (multidisciplinair overleg) wel

degelijk hard mee aan het welzijn

van de patiënt. Hij is degene die op

basis van door de chirurg of MDL-

arts aangeleverd weefselmateriaal

moet vaststellen wat het antwoord

is op eerder genoemde vragen. Er

moet verder zo goed mogelijk wor-

den geanalyseerd of we te maken

hebben met een gevaar-

lijk (maligne),

minder

gevaarlijk

of zelfs on-

gevaarlijk

tumorprepa-

raat. De patho-

loog kan mee-advi-

seren over de behandeling op basis

van de kenmerken van het onder-

zochte weefsel.

Standaardis atie “Je moet heel goed weten hoe een

aangeboden weefsel van een or-

gaan er normaal uitziet en als je

voldoende weet over normaal

De patholoog ‘spit’ door tot op moleculair niveau

Normaal of abnormaal: dat is de cruciale vraag

weefsel kun je ook afwijkingen ont-

dekken en benoemen,” zegt Iris

Nagtegaal. “Daar komt dan nog bij

dat ook als normaal beschouwd

weefsel er niet altijd hetzelfde

hoeft uit te zien. En dat geldt uiter-

aard ook voor abnormaal weefsel.

Vandaar dat we in de opleiding zo

uitgebreid stilstaan bij al die moge-

lijke verschillen.” Deze kernpunten

liggen voor de hand, maar een pro-

bleem waarmee de medische we-

reld op brede fronten nog worstelt,

is de wijze waarop men een en an-

der dan registreert.

We komen vanzelf uit op het ‘stok-

paardje’ van Nagtegaal: gestan-

daardiseerde verslaglegging. Als ie-

dereen overal op dezelfde wijze no-

teert wat hij of zij in een weefsel

ontdekt dan spreken we over stan-

daardisering. “Iedereen in het vak

moet in één oogopslag kunnen zien

waarover het in een verslag van

een onderzoek van een weefselpre-

paraat gaat. We moeten alles over

een tumor weten: waar, hoe groot,

hoe diep, wel of niet in de bloedva-

dr. Iris Nagtegaal, hoogleraar gastro-

intestinale pathologie aan het RadboudUMC

“Wijze van registreren

is nog een probleem

in de medische wereld”

Adenocarcinoom Hooggradige poliepMucca Normale darm

doorgang 9

ten, etc. En wàt we ook maar

vinden, het moet in een afgespro-

ken ‘standaardtaal’ worden opge-

schreven.”

En wat levert dat dan op? Nagtegaal: “Dit moet een positief

effect hebben op de behandeling

van de patiënt. Dankzij de Alpe

d’HuZes kregen we in 2009 al een

subsidie van het KWF om te evalue-

ren welke effecten de standaardise-

ring oplevert.” Ze toont met behulp

van een beeldscherm een reeks

statistieken waaruit blijkt dat de

standaardisatie wel degelijk zijn

effecten heeft. In positieve zin.

“Wij lopen met deze aanpak in

Nederland voorop”, zegt ze trots,

“en het komt de patiëntenzorg ten

goede.”

De gestandaardiseerde verslagleg-

ging van de resultaten van weefsel-

onderzoek moet er ook toe bijdra-

gen dat er nog betere beslissingen

worden genomen over wel of niet

opereren en/of bestralen en/of che-

motherapie. Immers, met behulp

van het beschikbare vergelijkings-

materiaal in de verslaglegging kan

steeds beter worden vastgesteld

hoe bepaalde categorieën patiën-

ten reageerden op bepaalde be-

handelingen. De databank van

verslagleggingen groeit door en er

is dus steeds meer vergelijkings-

materiaal.

In haar inaugurele rede refereerde

Nagtegaal onder meer aan het

PALGA (Pathologisch Anatomisch

Landelijk Geautomatiseerd Archief)

waarvan zij vanaf 1 september van

dit jaar voorzitter is. In de ruim

veertig jaar dat de digitale patholo-

giedatabase nu functioneert is zij

uitgegroeid tot een van de belang-

rijkste registraties van het land, zo

vertelde Iris Nagtegaal haar ge-

hoor. Een bijdrage aan de kwali-

teitsverbetering in de zorg.

Doorspitten Het is niet verwonderlijk dat deze

hoogleraar in Nijmegen zich - met

haar staf - bezig houdt met het ver-

der uitbreiden en profileren van

haar vakgebied. Zij geeft onder

meer richting aan het onderzoek

van diagnostiek en de behandeling

van gastrointestinale kankers. In

de pathologie vinden steeds weer

nieuwe ontwikkelingen plaats.

“We weten bijvoorbeeld nog niet of

alle cellen met een afwijking in een

tumor allemaal dezelfde afwijking

hebben.”

Daarom wordt er steeds dieper

doorgespit. “De opkomst van de

moleculaire pathologie zal zeker

nieuwe perspectieven bieden voor

de behandeling van de patiënt. Ook

het dieper onderzoeken van de er-

felijkheid speelt hierin een belang-

rijke rol, zoals bij voorbeeld onder-

10 doorgang

zoek naar het (erfelijke) lynchsyndroom. De digitale ont-

wikkelingen helpen ons. Wij doen mee in een internatio-

nale groep die tot doel heeft de computer veel materi-

aal aan te bieden. Zo kunnen we ervoor zorgen dat we

veel sneller dan nu zullen weten of er bepaalde kenmer-

ken in een weefsel zitten die tot bepaalde beslissingen

moeten leiden.”

Haar proefschrift behandelde een onderzoek naar de

pathologische aspecten van het rectumcarcinoom. Dat

brengt ons even bij de op dit moment al veel toegepas-

te ‘wait and see’- methode, waarbij gewacht wordt met

operatief ingrijpen terwijl wèl bestraling en/of chemo

wordt toegepast. “Een bijzondere ontwikkeling door

prof. Beets op gang gebracht. Maar er doen zich situa-

ties voor waarbij het standaardonderzoek geen tumor-

resten laten zien, terwijl het toch kan voorkomen dat tu-

morcellen zich in heel kleine ‘clusters’ rond het rectum

bevinden. En dat betekent: oppassen.”

De l iefde voor het vak Kenmerkend voor het gesprek dat we voeren, is de ge-

drevenheid waarmee prof. Iris Nagtegaal ons meevoert

door haar vakgebied. Er spreekt liefde voor het vak uit.

Die liefde is er al heel lang. Ze begon ooit met de studie

biowetenschappen maar stapte over naar de geneeskun-

de. Zo creëerde ze voor zichzelf een tweesporen beleid:

wetenschap én direct werken voor de patiënt. De belang-

stelling voor de biologische processen in het eerste deel

van de studie vormde een fundament om verder op te

bouwen. Ze glimlacht: “Het aardige van de pathologie is

dat je eigenlijk elke dag aan het puzzelen bent.” De glim-

lach van een puzzelaar die weer een oplossing heeft ge-

vonden. En een ander heeft er ook nog baat bij.

Interview Peter Craghs | Foto’s Waldo Aikema | Weefselfoto’s

RadboudUMC

Om de gedachten te bepalen:

als er op moleculair niveau onderzoek wordt

gedaan dan spreken we over ‘bouwsteentjes’

in ons lichaam met een formaat van een

miljoenste millimeter. - red.

Bevolkingsonderzoek Iris Nagtegaal geldt als een expert in de pathologie bij

het Bevolkingsonderzoek Darmkanker. Ze geeft in ons

gesprek aan dat darmkanker een van de tumorsoorten

is waar we het meest over weten. Maar er blijven ge-

noeg vragen over zoals over de verschillen in molecu-

laire bouw binnen tumoren. “Vinden we bijvoorbeeld

bij dat bevolkingsonderzoek een T1 tumor (de kleinste

vorm en zeker nog niet uitgezaaid – red.) dan nog

moeten we blijven onderzoeken of er wellicht toch risi-

co’s zijn die we over het hoofd zouden kunnen zien.”

Iris D. Nagtegaal (1971) studeerde Biomedische

Wetenschappen en Geneeskunde in Leiden (1990 –

1998). Ze promoveerde er in 2002. Zij specialiseerde

zich in de pathologie in Nijmegen (Radboud UMC en

CWZ), Arnhem (Rijnstate) en in het Leeds University

Hospital. In 2005 werd ze geregistreerd als patho-

loog.

Met een fellowship van het KWF kon zij internatio-

naal onderzoek verrichten naar de rol van de patho-

loog binnen het bevolkingsonderzoek. Voor dit pro-

ject werkte zij in het AvL/NKI, in Houston (VS) en in

Londen. In 2008-2009 werkte ze als patholoog bij het

Nationaal Expertisecentrum voor Borstkanker Screening in Nijmegen. Vanaf 2008 werkt ze als gastrointesti-

naal patholoog bij Radboud UMC, waar ze in 2013 tot hoogleraar werd benoemd.

Prof. Nagtegaal is vicevoorziter van de PALGA, lid van de wetenschappelijke raad van het KWF en bestuurs-

lid van de Nederlandse werkgroep gastrointestinale tumoren.

a l g e m e e n

doorgang 11

In plaats van de patholoog naar een digitale scante laten kijken, kun je dat ook door software latendoen, zegt Jeroen van der Laak. Hij is onderzoekeren leidt een onderzoeksgroep in het Radboud UMCwaar hij al 25 jaar werkzaam is bij de afdelingPathologie. Het gaat hem om het in stelling brengen van zogenoemde zelflerende systemen.Het uiteindelijke doel: een betere diagnose kunnen stellen.

Van der Laak wil de kunstmatige

intelligentie (denk bijvoorbeeld

aan zelfrijdende auto’s, digitale as-

sistentes of een schaakcomputer)

beschikbaar maken om pathologen

te ondersteunen in hun werk. De

betere diagnoses die dat oplevert,

moeten uiteindelijk leiden tot een

betere behandeling van patiënten.

"Ik wil niets liever dan ervoor zor-

gen dat de patiënt echt iets heeft

aan het werk dat wij doen!"

Pathologen zijn gewend om met

een microscoop naar weefselpre-

paraten te kijken om bijvoorbeeld

te bepalen of er, in het geval van

kanker, uitzaaiingen in een lymfe-

klier aanwezig zijn. Deze ‘digitale

patholoog’ wil nog wel een paar

stappen verder dan de ‘gewone’

pathologie. Als eerste stap moet

de computer voor de patholoog

een ondersteunende machine wor-

den. “Je kunt als patholoog een di-

gitale weefselscan laten bekijken,

maar je kunt dat ook door soft-

ware laten doen,” zegt hij. Dat

klinkt bijna ongeloofwaardig en

pathologen moeten nog leren

eraan te wennen.

‘Zelflerende systemen’ in stelling brengen

Computer als digitalesteun van patholoog

Razendsnelle ontwikkeling

Er wordt volgens hem (nog) geen

rekening gehouden met de razend-

snelle ontwikkeling van de compu-

tertechnologie. De rekenkracht van

de systemen die Van der Laak ge-

bruikt, neemt ieder jaar met spron-

gen toe, en met de zelflerende sys-

temen die hij ont-

wikkelt, worden

tegenwoordig

prestaties ge-

boekt die lang

voor onmogelijk wer-

den gehouden. De

Nijmeegse onder-

zoeksgroep is we-

reldwijd één van de

grootste in dit vakgebied en wordt

gerekend tot de wereldtop. Na een

presentatie van hem komen er ge-

regeld pathologen naar hem toe

die het systeem zo snel mogelijk

zelf zouden willen gebruiken.

Indrukwekkende resultaten

Wat zelflerende systemen op het

gebied van beeldherkenning kun-

nen is inderdaad indrukwekkend.

Van der Laak: "Stel dat ik 100

plaatjes heb en op 10 daarvan be-

Jeroen van der Laak

a l g e m e e n

'Patiënten kunnen

veel gerichter

behandeld worden!’

'Er worden

prestaties geboekt

die lang voor

onmogelijk werden

gehouden...’

12 doorgang

vinden zich tumorcellen. We heb-

ben al laten zien dat onze methode

een gevoeligheid heeft van bijna

100%. Met andere woorden: we ha-

len die 10 plaatjes met tumorcellen

er allemaal uit en missen er niet 1.

Bovendien wijst de computer er 45

aan waarvan hij 99,9% zeker is dat

er geen tumorcellen op aanwezig

zijn. Als een patholoog daar inder-

daad niet meer naar hoeft te kijken

dan zou dat een enorme efficiency-

winst betekenen."

Daarmee alleen zijn patiënten niet

direct gebaat. Daarom willen Van

der Laak en zijn team de tweede

stap vooruit zetten, in een

'Behandeling op maat'-project

waarvoor ze in 2015 bijna 950 dui-

zend euro ontvingen van het Alpe

d'HuZes/KWF-fonds. Het doel is om

software te ontwikkelen die herkent

of in tumoren bepaalde cellen van

het afweersysteem aanwezig zijn,

zogeheten lymfocyten. "Er zijn in-

middels heel veel aanwijzingen dat

de aanwezigheid van die lymfocy-

ten nuttige informatie oplevert

waarmee patiënten veel gerichter

behandeld kunnen worden en

waarmee een betere voorspelling

voor hun ziekteverloop kan worden

gegeven. In ons project nemen we

aan dat die informatie inderdaad

waardevol is. Ons doel is te zorgen

dat die informatie in de praktijk ook

echt kan worden toegepast."

Naar objectieve methodes

Een van redenen waarom dat nu

nog niet gebeurt is dat er nog geen

gestandaardiseerde werkmethode

bestaat: verschillende groepen on-

derzoekers behandelen en bekijken

de preparaten op hun eigen manier

en interpreteren de resultaten ook

verschillend. Van der Laak geeft

een voorbeeld. Het lijkt volgens

hem heel belangrijk te zijn waar de

lymfocyten precies zitten in de tu-

mor. Sommige groepen kijken al-

leen naar lymfocyten net buiten

of juist net binnen de tumor, an-

dere studies kijken vooral naar

lymfocyten die zich in de zoge-

noemde 'invasive margin' (de

plek waar de tumorcellen het be-

staande weefsel ingroeien) bevin-

den. Een soort geheimtaal; patho-

logen weten onderling wel wat ze

daarmee ongeveer bedoelen,

maar ze hebben nooit precies ge-

definieerd waar die 'invasive mar-

gin' ophoudt.

In plaats van tientallen vervolg-

studies af te wachten die ontdek-

ken hoe de positie van lymfocyten

precies geïnterpreteerd moet wor-

den, wil Van der Laak zijn zelfle-

rende computers aan het werk

zetten. "Onze ambitie is om de

computer zo objectief mogelijk

vast te laten stellen welke werk-

wijze en interpretatie de beste

voorspelling opleveren." In het

project wordt daarvoor onder

meer het tumorweefsel geanaly-

seerd van 1.500 borstkankerpa-

tiënten van wie bekend is hoe hun

ziekteverloop is geweest. Via de

computer kan die analyse gebeu-

ren op duizenden verschillende

manieren die elk een eigen voor-

spelling geven. De voorspelling

die het best overeenkomt met het

daadwerkelijke, al bekende ziekte-

verloop geeft aan welke analyse-

methode de standaard moeten

worden.”

Het is voor de patiënt

Het kan nog wel jaren duren voor

het zover is, maar Van der Laak

benadrukt het heel belangrijk te

vinden dat de nieuwe technologie

die hij ontwikkelt uiteindelijk ten

goede komt aan de patiënt. "Ik

hoop dat we een methode ontwik-

a l g e m e e n

doorgang 13

talen in software met vaste instruc-

ties; dat zou onbegonnen werk zijn.

Zelflerende systemen bouwen die

kennis zelfstandig op.

Een zelflerende computer krijgt een

set 'trainingsbeelden' voorgescho-

teld, in dit geval doorsnedes van

lymfeklieren waarop de tumorcel-

len door een patholoog handmatig

zijn aangetekend (de blauw-omlijn-

de gebieden links). De computer

moet vervolgens op elk punt van

de lymfeklier aangeven of het wel

of geen tumorcel betreft. Bij een

fout antwoord gaat de computer

zelf na waar hij als het ware beter

op had moeten letten of wat hij

zwaarder mee had moeten wegen

om wel met de goede uitkomst te

komen. Van die fouten leert het

systeem, en via eindeloos veel her-

halingen bouwt de kennis zich op

en wordt het systeem steeds ver-

fijnder. Rechts op het plaatje is het

resultaat te zien: de gebieden die

door de computer zijn aangemerkt

als tumorcel (in rood) zijn vrijwel

identiek aan de beoordeling van de

patholoog.

Verfijnde software

De software die Van der Laaks

groep heeft ontwikkeld, is inmiddels

zo verfijnd dat die soms zelfs geïso-

leerde tumorcellen vindt die door de

patholoog over het hoofd zijn ge-

zien. "Ik ga niet zeggen dat onze

software het beter doet dan echte

pathologen, dat is te kort door de

bocht. De software wijst nog te vaak

normale cellen aan als tumor. Maar

als we het één keer beter doen dan

de patholoog dan is dat voor ons als

informatici natuurlijk een resultaat

om van te smullen!"

Bron KWF – Onderzoeker van de week |

Tekstbewerking Peter Craghs | Fotografie

Radboud UMC

“Als we het één keer beter doen dan de patholoogdan is dat voor ons als informatici natuurlijk

een resultaat om van te smullen!"

a l g e m e e n

kelen die pathologen nieuwe infor-

matie geeft en dat we kunnen bewij-

zen dat die informatie van meer-

waarde is voor de patiënt.

Bijvoorbeeld doordat artsen met die

informatie hun behandeling veel ge-

richter kunnen afstemmen op een

individuele patiënt, of juist kunnen

besluiten om een bepaalde behan-

deling niet meer te geven omdat

van te voren duidelijk is dat die bij

die patiënt niet aan zal slaan. De

software die we daarvoor ontwikke-

len wil ik het liefst gratis aanbieden.

Het gaat me als onderzoeker niet al-

leen maar om het publiceren van ar-

tikelen. Mijn werk moet vooral voor

de patiënt zelf echt belangrijk zijn!"

Leren van fouten

en veel oefenen

De indrukwekkende resultaten die

Jeroen van der Laak en zijn collega's

boeken met hun beeldherkennings-

software zijn mogelijk dankzij een

vorm van kunstmatige intelligentie

die sterk in opkomst is: zelflerende

systemen. Voor de ontwikkeling

daarvan is het niet nodig om alle

kennis, ervaring en intuïtie die pa-

thologen hebben opgebouwd te ver-

"Er z i jn inmiddels heelveel aanwijzingen datde aanwezigheid van

die lymfocyten nutt igeinformatie oplevertwaarmee een betere

voorspel l ing voor hunziekteverloop kanworden gegeven.”

14 doorgang

a l g e m e e n

Beheersen kunstmatige intelligentie ook opgave in de gezondheidszorg

Het gaat hier bijvoorbeeld over hoe

burgers zich verhouden tot robots,

maar ook over de vraag of social

media-imperia als Facebook en da-

ta-uitbaters als Google inmiddels

niet machtiger zijn dan regeringen.

En wat het effect is op onze maat-

schappij als steeds slimmere tech-

nologie de banen van kenniswer-

kers misschien in snel

tempo laten verdwij-

nen, net zoals de in-

dustriële revolutie han-

denarbeid grotendeels

overbodig maakte.

Op de conferentie Mens en

Machine: wie maakt wie? die de RVS

eerder dit jaar in Rotterdam organi-

seerde draaide het volgens RVS-

raadslid Greet Prins vooral om de

discussies tussen wetenschappers,

huisartsen, bestuurders, consumen-

ten en andere zorgpartijen. Prins is

sinds 2009 voorzitter Raad van

RVS zwengelt discussie aan en bereid advies voor

Bestuur Stichting Philadelphia Zorg,

een landelijke organisatie die met

meer dan zesduizend medewerkers

ondersteuning biedt aan cliënten

met een verstandelijke beperking.

Prioriteiten De bezoekers van het congres kozen

uit vele mogelijke thema’s een aan-

tal duidelijke prioriteiten. Een daar-

van draaide om de vraag op welke

manier de machtsverhoudingen tus-

sen burgers enerzijds en onderne-

mingen als Google, Apple en

Amazon anderzijds aan het verschui-

ven zijn. Volgens Prins een ontwikke-

ling die wereldwijd effect heeft en

voor burgers in alle landen een grote

impact kan hebben. Het is kennelijk

een overkoepelend thema, dat door

veel mensen wordt gezien als de

sleutel in de beantwoording van an-

dere vragen rond bijvoorbeeld priva-

cy of de verhouding tussen mens en

machines.

'RVS wil binnen

3 jaar het advieswerk

hebben afgerond’

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving(RVS) vindt het belangrijk dat de betekenis van al-lerlei technologische ontwikkelingen voor de zorgen de samenleving de volle aandacht krijgen vanhuidige en toekomstige beleidsmakers en politici.De RVS bereidt, onder leiding van zorgbestuurderGreet Prins en zorgondernemers Daan Dohmen enLoek Winter, een advies voor over de betekenis vandeze technologische ontwikkelingen voor de zorg.Hoe kunnen we robots, big data en kunstmatige intelligentie beheersen? Onder de titel Mens enmachine, wie maakt wie? organiseerde de RVS inmei een conferentie over deze problematiek.

doorgang 15

a l g e m e e n

Ook de vraag naar de psychosocia-

le gevolgen van de overal opruk-

kende virtuele wereld hield veel

congresbezoekers bezig. Prins wees

er onder meer op dat er juist in de

zorg nu en in de nabije toekomst

veel voorbeelden zijn te vinden van

veranderende verhoudingen tussen

mensen en machines. Met ‘robot-

onderdelen’ kunnen we mensen be-

ter laten bewegen, zien en horen.

Artsen en verpleegkundigen krijgen

via elektronische hulpmiddelen een

andere behandelrelatie met hun

patiënten, steeds vaker op afstand.

Kunnen robots een grote rol gaan

spelen als begeleiders, assistenten

en gesprekspartners, bijvoorbeeld

voor eenzame ouderen of mensen

met dementie? Maar hoe wordt dit

door de cliënten ervaren? En zijn

de positieve effecten zo groot dat

we mogelijke negatieve effecten op

de koop toe willen nemen? Hoe

verandert technologie de relatie

tussen zorgaanbieders en hun

patiënten?

De discussie over de snelheid en

effecten van technologie in de zorg

komt volgens Prins vaak neer op

een confrontatie tussen ‘gelovers’

en ‘niet-gelovers’. “Sommigen ge-

loven dat het allemaal zo’n vaart

niet loopt, anderen, zoals Tesla

baas Elon Musk, waarschuwen dat

we de geest uit de fles laten wan-

neer we nu niet nadenken over het

reguleren van bijvoorbeeld kunst-

matige intelligentie.”

De RVS neemt de uitkomsten van

het congres en de discussies over

een drietal video’s mee in het ad-

vieswerk dat de komende twee jaar

moet worden afgerond.

Ontleend aan SmartHealth; de video’s zijn te

vinden op de site van de RVS

“Laten we degeest uit de fles

wanneer we nu niet nadenken

over het reguleren vanbijvoorbeeldkunstmatige

intelligentie?”

16 doorgang

Dure nieuwe kankermedicijnen hebben de afgelo-pen tien jaar weinig effect gehad op de overlevingvan volwassenen met kanker. Expert Peter Wisevraagt zich in de British Medical Journal af of hetwel verantwoord is om zo veel geld uit te gevenaan dure kankermedicijnen.

De Australische arts Peter Wise, ge-

pensioneerd na een veertigjarige

loopbaan in wetenschappelijk on-

derzoek, vindt dat het ethisch ge-

zien mogelijk ‘ongepast’ is om we-

reldwijd 110 miljard dollar te beste-

den aan dure kankermedicijnen,

terwijl die het leven vaak maar met

slechts enkele weken of maanden

verlengen. Hij wil strengere criteria

voordat dure geneesmiddelen voor

vergoeding in aanmer-

king komen. Dat kan

leiden

tot

ethisch

gezien

juiste be-

handelingen

en minder kos-

ten, zo verwacht Wise.

Hij erkent dat overleving na vijf jaar

van kankerpatiënten stijgt; in

Amerika van 49 naar 68 procent.

Maar hij vraagt zich af hoeveel van

die extra winst is te danken aan de

nieuwe kankermedicijnen. Volgens

hem kunnen andere factoren daar

net zo goed verantwoordelijk voor

zijn. De kankermedicijnen hebben

meestal maar een levensverlen-

ging van enkele weken of maanden

opgeleverd.

Dure nieuwe medicijnen tegen kanker

weinig effectief

De goedkeuring van medicijnen die

maar weinig effect sorteren, roept

volgens Wise ethische vragen op,

zoals: “Waren de patiënten op de

hoogte van het gelimiteerde effect

van de nieuwe geneesmiddelen? Is

het ethisch wel verantwoord zo

veel geld aan medicijnen te beste-

den als ze zo weinig effect hebben?

Geven medische trials wel de juiste

informatie? De geringe positieve

effecten die in de trials optreden,

doen zich misschien voor bij de

meerderheid van de patiënten die

niet deelnemen aan de trials.”

Wise hoopt dat het National

Institute of Health Care and Care

Excellence (NICE), de Engelse

evenknie van het Zorginstituut

Nederland (ZIN), de werkelijke ef-

fecten van de nieuwe dure kanker-

medicijnen in kaart zal brengen.

Het ZIN adviseerde eerder dat het

middel Nivolumab tegen longkan-

ker niet te vergoeden, omdat het

erg duur is en relatief weinig winst

oplevert. Minister Edith Schippers

legde dat advies naast zich neer,

nadat ze naar eigen zeggen de

prijs naar beneden had onder-

handeld.

Bron Farmacie en Zorg

a l g e m e e n

“Snel de werkelijke

effecten van dure kanker-

medicijnen in kaart krijgen”

doorgang 17

Second opinion - De helft van de

patiënten die bij een andere arts

een second opinion vraagt, krijgt

van die dokter een ander behandel-

advies. Maar lang niet alle patiën-

ten durven een tweede mening te

vragen. Een op de vijf patiënten die

een second opinion wil, durft dat

niet tegen de eigen arts te zeggen.

Mensen die het wel met de dokter

bespreken, geven in een kwart van

de gevallen aan dat ze na dat ge-

sprek geen behoefte meer hadden

aan een tweede mening. Dit blijkt

uit onderzoek van Patiëntenfede-

ratie Nederland onder ruim 2.300

mensen die in 2015 of 2016 een

second opinion vroegen of hadden

willen vragen. De reacties komen

uit het patiëntenpanel van de fede-

ratie, waar 25.000 mensen lid van

zijn. Het zijn patiënten met onder

meer chronische en levensbedrei-

gende ziektes.

Bron Patiëntenfederatie Nederland

I n h e t ko r t

In het kort• In het kort • Inhet kort • In hetkort • In het kor

• In het kort • •••

Kijkonderzoek - Het aantal darm-

patiënten dat voor een kijkonder-

zoek naar het ziekenhuis moet,

kan met 30 procent worden terug-

gebracht. In het diagnosetraject

zou dan een combinatie van vra-

gen, lichamelijk onderzoek én een

ontlastingstest door de huisarts

moeten worden opgenomen. Dit

blijkt uit een onderzoek gepubli-

ceerd in het vakblad BMC

Medicine, gecoördineerd door het

UMC Utrecht. Aan het onderzoek

deden 810 patiënten met een mo-

gelijk ernstige darmziekte mee.

Van deze patiënten bleken er ach-

teraf 669 geen ernstige darmziek-

te te hebben. De onderzoekers

constateerden dat ongeveer 30

procent van deze patiënten geen

endoscopie had hoeven onder-

gaan. Tijdens hun bezoek aan de

huisarts had een ernstige darm-

ziekte al adequaat uitgesloten

kunnen worden.

Bron Gezondheidsnet

Downloaden - Een groot deel van alle Nederlandse algemene ziekenhui-

zen zal dit jaar starten met projecten die ervoor moeten zorgen dat hun

patiënten uiterlijk over anderhalf jaar zaken als specialistenbrieven,

laboratoriumuitslagen, ontslagbrieven en andere gegevens als PDF-docu-

ment kunnen downloaden naar hun eigen computer of app. Belangrijke

reden voor deze versnelling vormt een subsidieprogramma van 105 mil-

joen euro dat het ministerie van VWS via de Nederlandse Vereniging van

Ziekenhuizen (NVZ) laat uitvoeren. Ziekenhuizen kunnen – afhankelijk

van het ambitieniveau dat ze kiezen – in de komende drie jaar bijdrages

tot in totaal bijna een miljoen euro per ziekenhuis tegemoetzien.

Medicijnbesparing - Ziekenhuizen kunnen jaarlijks miljoenen euro's

aan zorgkosten besparen als ze kankerpatiënten hun dure medicijnen

laten innemen met een licht ontbijt. Van alle geneesmiddelen tegen

kanker moet volgens de bijsluiter 40 pro-

cent op een nuchtere maag worden ge-

slikt om een wisselwerking met voed-

sel te vermijden. Wetenschappers van

het Radboudumc hebben vastgesteld

dat de dosering van sommige kanker-

medicijnen omlaag kan als ze worden

gecombineerd met een boterham met

hagelslag of een bordje Brinta.

Bed Hoodie – Een beweegbare kap die op het bed bevestigd

wordt en die ervoor zorgt dat patiënten zichzelf privacy kunnen

geven. Deze oplossing is ontwikkeld door patiënten,

zorgverleners van het UMC Utrecht en studenten

van de TU Delft en ingediend voor de Ureka

Mega Challenge. Om het prototype te kunnen

maken en testen heeft het UMC Utrecht Can-

cer Center ruim € 25.000 nodig. Bron UMC

18 doorgang

Als je gediagnosticeerd wordt met kanker heeftdat een grote impact op jou en de mensen om jeheen. De emotionele en praktische gevolgen zijnvaak groot en je moet een manier vinden omhier mee om te gaan. Als (groot)ouder kan devraag rijzen of je dit met je (klein)kinderen moetdelen en op welke manier.

“Voordat we

wisten wat er aan de

hand was, was er een

bepaalde sfeer thuis. Ik

voelde dat er wat was

en zag familie huilen.”

Hieba, 15 jaar

Ga in gesprek met de kinderen

Een (groot)oudermet kanker

Soms wordt ervoor gekozen om

(klein)kinderen (nog) niet in te lich-

ten. Vaak vanuit de gedachte om

hen te beschermen tegen verdriet.

Ondertussen voelen zij haarfijn aan

dat er iets aan de hand is. Dingen

gaan anders dan voorheen en mis-

schien ben je eerder moe, vaker af-

wezig of ben je sneller geïrriteerd.

Via hun voelsprieten pikken kinde-

ren pijlsnel zorgen, verdriet en

spanningen op. Als zij niet weten

wat de reden hiervan is, zullen zij

dit op henzelf betrekken en denken

dat zij iets fout hebben gedaan. Of

bedenken zij met hun levendige

fantasie een scenario dat (nog) er-

ger is dan de werke-

lijkheid. Het

kan

zo

aardig

spoken

in hun

hoofd.

Er zijn een aan-

tal dingen die we kunnen doen om

hen te helpen.

Informatie Kinderen hebben er behoefte aan

om te weten wat er aan de hand is,

wat er gaat gebeuren en wat dit

voor hen betekent. Dit geeft hou-

vast, zorgt voor veiligheid en geeft

hen de mogelijkheid om zich voor

te bereiden op wat gaat komen.

Het is dus belangrijk om hen te ver-

tellen wat er speelt. Het helpt als je

hier vooraf goed over nadenkt zo-

dat je dit kunt afstemmen op de

leeftijd van je (klein)kind. Op de

site www.kankerspoken.nl kun je

veel informatie en filmpjes vinden

die je hierbij op weg kunnen hel-

pen. Je kunt de site ook heel goed

samen met je (klein)kind bekijken.

Meenemen in het proces betekent

ook dat je je (klein)kind informeert

als de situatie weer verandert.

Ruimte voor emoties Het is niet makkelijk om je

(klein)kinderen te vertellen dat je

kanker hebt. Je eigen emoties en

zorgen over hoe zij hierop zullen

reageren kunnen dit beladen ma-

ken. Zij zullen reageren op een ma-

nier die past bij hun leeftijd en ka-

rakter. Soms zullen zij eerst intens

verdrietig zijn en daarna weer lek-

ker gaan spelen. Het kan ook zijn

dat ze heel nieuwsgierig zijn en

heel directe (en confronterende)

vragen gaan stellen. "Ga jij nu dood

opa?" Of dat zij zich wat stoer en

a l g e m e e n

Het kan zo

aardig spoken in

kinderen hun hoofd”

onverschillig opstellen om hun

kwetsbaarheid te verbloemen, of

juist heel zorgzaam worden.

Je kunt je ook zorgen maken over

dat je zelf emotioneel wordt. Als dit

gebeurt en je kunt jezelf weer her-

pakken is dat helemaal niet erg. Je

kunt de situatie aangrijpen om uit

te leggen waarom je je zo voelt,

vertellen wat jou helpt en hen ge-

ruststellen dat het ook weer voorbij

gaat. Je laat ze hiermee ook zien

dat het heel normaal is dat je je

soms verdrietig of bang voelt en je

kunt met elkaar bedenken wat dan

zou kunnen helpen.

Voorbeelden hiervan vind je op

www.kankerspoken.nl en op de

gelijknamige Facebookpagina.

doorgang 19

a l g e m e e n

waardevol zijn. Dat kan samen

lezen zijn, een broodje eten in de

stad of misschien wil je (klein)kind

ook wel een keer mee naar het

ziekenhuis om te zien wat daar

gebeurt.

Contact leeft i jdsgenootjesKinderen van een (groot)ouder met

kanker voelen zich soms anders

dan de rest. Op www.kankerspo-

ken.nl kunnen zij in contact komen

met leeftijdgenootjes die hetzelfde

meemaken zo kunnen zij elkaar

steunen en ervaren dat ze niet

alleen zijn. Bij diverse inloophui-

zen (www.ipso.nl) worden acti-

viteiten voor kinderen en jon-

geren georganiseerd.

Tekst Linda Lawa | Bestuurslid Stichting

verdriet door je Hoofd/Kankerspoken

Folders zijn te bestellen via

www.kankerspoken.nl

onder het kopje 'bestellen'.

Samen dingen doen Het is fijn als de dingen die jullie

altijd samen doen zoveel mogelijk

door kunnen gaan. En ook een

beetje extra aandacht kan heel

“Als je verdrietigbent, helpt het omeven te huilen en af tewachten tot het voorbij is.Ik maak veel tenten en gadan lekker beschermd inmijn tent zitten ofop mijn kamer.”

Puck, 12 jaar.

20 doorgang20 doorgang

Speciale videobril bij Radiotherapiegroep

Voor patiënten die zich gespannen voelen, onzekerof angstig zijn, heeft Radiotherapiegroep sindskort de Relaxmaker videobril met natuurbeeldenter beschikking. Radiotherapiegroep is een zelf-standig bestralingsinstituut met vestigingen inDeventer, Arnhem en Ede. De Relaxmaker helpt pa-tiënten om te ontspannen tijdens de radiothera-peutische voorbereiding en de bestralingsbehan-deling. Dit blijkt uit onderzoek in het instituut.

Mensen kunnen zich gespannen of

angstig voelen als ze in kleine

en/of afgesloten ruimtes moeten

verblijven, zoals een

kleedkamer of een

behan-

delruim-

te. Dat je

stil moet

blijven lig-

gen, is dan ex-

tra moeilijk. Zo’n

ervaring kan zich uiten in lichame-

lijke reacties zoals zweten, trillen,

hartkloppingen, duizeligheid,

ademnood en hyperventilatie.

Ontspannen ‘in de natuur’

Het kijken naar natuurbeelden

blijkt ontspannend te werken. Dat

is aangetoond in verschillende stu-

dies. De concentratie stresshormo-

nen gaat bij het kijken naar natuur-

beelden omlaag. Binnen

Radiotherapiegroep bleek dat de

videobril ook werkt bij patiënten

met claustrofobie. Met behulp van

een vragenlijst bleek dat de erva-

ren angst twee keer zo klein werd

door het gebruik van de

Relaxmaker. Gelijktijdig gemeten

hersengolven bevestigden dit.

Ook bleek dat het gebruik van de

Relaxmaker slechts een paar keer

nodig is.

Aangepaste videobril

Radiotherapiegroep heeft een

commercieel gebruikte videobril

laten aanpassen zodat hij goed

geschikt is voor gebruik bij de be-

stralingsbehandelingen. Deze

Relaxmaker wordt aan iedere pa-

tiënt aangeboden die zich gespan-

nen, onzeker of angstig voelt om

de onderzoeken en de behande-

ling te ondergaan. Hij werkt als

een steuntje in de rug en helpt op

een laagdrempelige wijze om min-

der gespannen te zijn.

Bron Radiotherapiegroep

Relaxmaker als hulpje voor gespannen patiënt

“Kijken naar

natuurbeelden werkt

ontspannend!”

Meer weten:

http://zorgenziekenhuiskrant.nl/steun-gespannen-patienten/

a l g e m e e n

doorgang 21

a l g e m e e n

Zorgverleners in de eerste lijn zijn steeds vaker opzoek naar de meningen en ervaringen van hun pa-tiënten. Patiënten betrekken bij de eerste lijn leidttot zorg die beter toegesneden is op de wensenvan patiënten. Maar succesvolle patiëntenpartici-patie komt niet vanzelf tot stand. Naast de moti-vatie van patiënten is de organisatiekracht vaneerstelijnsorganisaties een belangrijke voorwaardevoor succesvolle patiëntenparticipatie.

Doe er iets mee!

Uit de NIVEL kennissynthese

‘Patiëntenparticipatie in de eerste

lijn’ blijkt dat patiënten graag hun

ervaringen delen en meedenken

over de zorg in de eerste lijn. Maar

ze blijven alleen gemotiveerd als

aan hen wordt teruggekoppeld wat

er met hun inbreng is gebeurd.

Patiëntenparticipatie is dan ook niet

vrijblijvend. Zorgverleners moeten

daadwerkelijk iets doen met de uit-

komsten van patiëntraadplegingen,

zoals het uitvoeren van haalbare

praktische suggesties, of het verbe-

teren van hun beleid aan de hand

van inbreng van een cliëntenraad.

Het kan ook voorkomen dat aan de

wensen van patiënten geen gehoor

gegeven kan worden, bijvoorbeeld

als ze financieel niet haalbaar zijn.

Ook dat vraagt om terugkoppeling,

waarbij uitleg gegeven wordt waar-

om een suggestie niet haalbaar is.

Organisatiekracht gewenst

Eerstelijnspraktijken zijn beter in

staat om patiëntenparticipatie op te

zetten en vol te houden als ze een

zekere organisatiekracht bezitten.

Daarbij kan financiële ondersteu-

ning behulpzaam zijn, zodat er

mensen en middelen vrijgemaakt

‘Eerste lijn’ op zoek naar betere patiëntparticipatie

kunnen worden. Daarnaast kunnen

professionele organisaties op het

gebied van patiëntenparticipatie on-

dersteuning bieden aan eerstelijn-

sorganisaties bij de uitvoering er-

van. Hoewel patiënten een (finan-

ciële) ondersteuning geen voor-

waarde vinden voor hun eigen parti-

cipatie, is het aanbieden ervan een

blijk van waardering en een teken

dat de input van patiënten serieus

wordt genomen.

Handreiking voor het veld

Onderzoekers van het NIVEL voer-

den, in samenwerking met mede-

werkers van Zorgbelang Brabant,

gesprekken met diverse eerstelijn-

sorganisaties. Ook werd een (inter-

nationaal) literatuuronderzoek uit-

gevoerd kregen bijna 300 zorgge-

bruikers een vragenlijst. De resulta-

ten hiervan vormen een inventarisa-

tie van de kennis over de uitvoe-

ring, voorwaarden en effecten van

patiëntenparticipatie in de eerste

lijn. Deze en andere resultaten zijn

vertaald naar een praktische hand-

reiking voor het veld waarin advie-

zen en aanbevelingen uit de praktijk

bijeen gebracht zijn.

Bron Zorgbelang Brabant

22 doorgang

a l g e m e e n

Een groot gedeelte van de patiënten die behandeldzijn voor kanker kampt nadien met chronische vermoeidheid. Met een nieuwe online interventiekonden fysiotherapeuten bij 66 procent van dezepatiënten – die waren uitgerust met een bewe-gingsmeter en een smartphone – de vermoeidheidklinisch significant laten afnemen. 21 procent vande deelnemers herstelde zelfs volledig. MarijeWolvers van Roessingh Research and Developmentpromoveerde in maart van dit jaar aan deUniversiteit Twente op dit onderzoek.

Vermoeidheid is een veelvoorko-

mende klacht van patiënten met

kanker. Als een patiënt drie maan-

den na de laatste behandeling nog

steeds kampt met deze vermoeid-

heid is er sprake van ‘chronische

vermoeidheid na kanker’: een

aandoening die vaak niet vanzelf

afneemt en die een enorme impact

op iemands leven kan hebben.

Tussen de twintig en veertig pro-

cent van de ex-patiënten heeft

hier last van.

Online interventie

Marije Wolvers heeft met diverse

collega’s bij Roessingh Research

and Development

(RRD), binnen

het Fitter

na kan-

ker-pro-

ject, een

bestaande

online interven-

tie doorontwikkeld

en getest. Patiënten werden uitge-

rust met een smartphone en een

bewegingsmeter die ze aan een

Proefschrift: Marije Wolvers: duidelijke verbetering

Fysiotherapie helpt bij vermoeidheid na kanker

riem op hun heup moesten dragen.

De bewegingsmeter seinde de acti-

viteit door naar de smartphone, die

het bewegingspatroon op zijn beurt

weer met een betrokken fysiothera-

peut deelde. Na een nulmeting,

waarin de activiteit van de patiënt

gedurende een week werd bijge-

houden, stelden de patiënten in sa-

menspraak met een fysiotherapeut

zichzelf een doel waar ze stapsge-

wijs naar toe werkten.

Afname vermoeidheid

Negen weken lang droegen 62

deelnemers de bewegingsmeter

enkele dagen per week. Zij kregen

op de smartphone berichten over

hun bewegingspatroon met tips om

hun beweegdoel te behalen.

Patiënten en behandelaars hebben

elkaar nooit ontmoet. Op één tele-

foongesprek na, vond de behande-

ling volledig online plaats. Zes

maanden na de start van het on-

derzoek was de chronische ver-

moeidheid bij 66 procent van de

deelnemers klinisch significant af-

Marije Wolvers

“Behandeling in

thuissituatie

is belangrijk!”

doorgang 23

a l g e m e e n

genomen. 21 procent van de deel-

nemers was zelfs volledig hersteld.

Volgens Wolvers toont dit aan dat

online interventies een goed wapen

zijn in de strijd tegen chronische

vermoeidheid na kanker. Belangrijk

voordeel van de

online behandeling

is dat deze in de

thuissituatie plaats

vindt, dus juist

daar waar je wilt

dat ook de ge-

dragsverandering

plaats vindt.

Wolvers: “Bovendien kost het de

deelnemers zo geen energie om

naar de behandelaar toe te reizen,

want juist daar ontbreekt het ze

aan.” Verder noemt ze het opval-

lend dat focussen op meer bewe-

gen, lang niet altijd handig is.

“Activiteiten eerst beter spreiden

over de dag werkt voor sommige

patiënten beter. Een gepersonali-

seerde aanpak is van groot belang.

Het is niet one size fits all.”

Promotie

Het promotieonderzoek van Marije

Wolvers is onderdeel van het Fitter

na kanker-project, een samenwer-

kingsverband tussen Roessingh

Research and Development (RRD) in

Enschede en het

Helen Dowling

Instituut (HDI) te

Bilthoven. Het pro-

ject is gefinancierd

door het Alpe

d’HuZes/KWF-

fonds. Tijdens haar

promotieonderzoek

was Wolvers werkzaam bij RRD en

het HDI, onder begeleiding van prof.

dr. Miriam Vollenbroek-Hutten en dr.

Marije van der Lee. Ze voerde haar

onderzoek uit in samenwerking met

Fieke Brugman-Everts die later op

haar onderdeel van het onderzoek,

een online cognitieve gedragsther-

apie van het Helen Dowling Instituut

zal promoveren.

Bron Helen Dowling Instituut – psychologi-

sche zorg bij kanker | zie ook de website

www.hdi.nl

Activiteiten spreiden

over de dag

24 doorgang

a l g e m e e n

guliere artsen merkt hij wel dat de-

ze vaak in een nauw keurslijf zitten

van protocollen en afspraken. “De

interesse is er wel voor aanvullen-

de alternatieve behandelingen,

maar vaak ontbreekt hen de tijd

om patiënten hierin te begeleiden.

Er is natuurlijk ook nog een groep

artsen die er helemaal niets van wil

weten en alternatief al bij voorbaat

afwijzen. Maar er wordt steeds

meer samengewerkt.”

Voeding Voeding is een belangrijk thema.

Maar op internet krijg je bij de com-

binatie voeding en kanker zoveel

hits dat daarin je weg zoeken vrij-

wel onmogelijk is. En je weet dan

natuurlijk niet wat er wel of niet

waar is. Er zijn er bijvoorbeeld voe-

dingsmiddelen die bewezen werken

bij bepaalde kankers. Henk wijst

daarbij op het boek ‘Eten tegen

kanker’ van Richard Beliveau.

Henk Fransen is een reguliere arts die zich al lan-gere tijd bezighoudt met complementaire kanker-behandelingen. Sinds zijn afstuderen in 1985 doethij al onderzoek naar de zin en onzin van alterna-tieve behandelingen van kanker. Tot 2015 heeft hijmensen met kanker direct begeleid om hun weg tevinden in het grote alternatieve terrein. Hij kreegechter zoveel aanvragen dat het hem beter leekeen andere weg te zoeken om zoveel mogelijk mensen met kanker te helpen. Hij heeft nu eenaantal boeken geschreven over de combinatie reguliere en alternatieve therapie, geeft veel lezin-gen en heeft een videoprogramma ontwikkeld(EHBK = Eerste Hulp Bij Kanker). Ook is hij bezigmet de oprichting van een medicijnloos ziekenhuis.

Henk Fransen en de versterking van het

genezend vermogen

Omdat we bij Doorgang meer aan-

dacht willen besteden aan de com-

plementaire of alternatieve behan-

deling van kanker heb ik Henk

Fransen geïnterviewd over zijn visie

op de alternatieve materie.

Trend:meer s amenwerking Volgens Henk is de trend dat alter-

natief en regulier steeds meer gaan

samenwerken. In contacten met re-

“Ik zou graag zien dat er sprake isvan één geneeskunde,

namelijk de geneeskunde die hetbeste uit alle geneeswijzen verenigt,

ten dienste van de patiënt”

Henk Fransen

doorgang 25

a l g e m e e n

Daarin komen allerlei voedingsmid-

delen aan de orde die werken bij

kanker. Voorbeelden zoals broccoli,

kurkuma, tomaten, fruit worden

daarin genoemd. Bij sommigen is

dit boek wellicht bekend maar uw

redacteur had er nog niet van ge-

hoord. Recent is bijvoorbeeld ook

de aanbeveling rood vlees te ver-

mijden in de publiciteit gekomen.

Maar met voeding kun je ook veel

doen vooral in preventieve zin.

Zelfgenezend vermogen Het zelfgenezend vermogen van

het lichaam versterken is het be-

langrijkste doel van Henk Fransen.

Volgens hem omvat dat zes gebie-

den. Gezonde voeding, ontgiften

van het lichaam, tekorten aanvul-

len met supplementen, vermijden

en verminderen van stres en het

zorgen voor een gezonde leefom-

geving. Daarbij komt nog het heb-

ben van een positieve mindset.

Volgens Henk moet je bij jezelf be-

ginnen. ”Allerlei invloeden van bui-

tenaf heb je niet in de hand maar

wat je zelf kunt doen, komt op de

eerste plaats. Sommige patiënten

zijn wel in staat uit te zoeken wat

voor hen het beste is. Maar de

meeste mensen die te horen heb-

ben gekregen dat ze kanker heb-

ben lopen vast in het alternatieve

bos. En dat terwijl bepaalde leef-

stijladviezen eenvoudig zijn.

Gezond eten, maar wat is dan ge-

zond? Voldoende bewegen, maar

wat is nu voldoende? Geen of wei-

nig stress, maar hoe voorkom ik

stress in deze dolgedraaide maat-

schappij? Een gezonde leefomge-

ving, maar waar vind ik die?”

Wanneer je op zoek gaat op inter-

net raak je zeker het spoor bijster.

De een raadt dit aan, de ander dat,

een derde weer wat anders. Je

wordt er helemaal gek van en dat

terwijl je al genoeg aan je hoofd

hebt wanneer je te horen hebt ge-

kregen dat je kanker hebt.

Henk: “Begeleiding en coaching in

dit proces is heel belangrijk. Alleen

wie moet dat doen? De huisarts is

een mogelijkheid. Ook ligt hier een

rol voor bijvoorbeeld gespeciali-

seerde verpleegkundigen of voor

natuurartsen. Ideaal zou zijn beide

aanpakken te combineren.” Via

contacten met een Chinese arts

kwam Henk op het idee van een

medicijnloos ziekenhuis.

Medici jnloos ziekenhuisIn dit ziekenhuis worden pa-

tiënten begeleid en ge-

coacht om zoveel mogelijk

het zelfgenezend vermogen

in te zetten naast de regu-

liere behandeling van kan-

ker. Dus begeleiding op het

gebied van voeding, leef-

stijladviezen en de begelei-

ding daarin. Stimulering

van beweging enz. De be-

doeling is dat het geleerde

in het ziekenhuis zoveel

mogelijk een vervolg krijgt

in de directe leefomgeving

van de patiënt. De plannen

staan nog in de steigers maar Henk

denkt dat zij wel binnen afzienbare

tijd gerealiseerd gaat worden.

Wat doen als patiënt? “Naast je reguliere behandeling ga

je op zoek naar aanvullende zaken

die je zelf kunt doen en in de hand

hebt. Gezond eten en drinken, vol-

doende beweging, zo min mogelijk

stress, goede ondersteuning in je

omgeving zijn dan belangrijke za-

ken. Zoek iemand in je omgeving,

die je vertrouwt. Ga samen op zoek

naar een gezonde leefstijl. Het is

niet gezegd dat je daarmee de kan-

ker overwint maar je kunt zeker

iets doen. Alleen dat al werkt sti-

mulerend. Neem je leven in eigen

hand. Je hebt er maar een.”

Tekst Ab Hermans

Wil je meer lezen van Henk

Fransen, kijk dan op internet

(henkfransen.nl). Daar kun

je zijn lezingen bekijken en

allerlei andere relevante

informatie vinden.

26 doorgang

a l g e m e e n

Als het afweersysteem kanker te lijf gaat, past detumor zich aan om te kunnen ontsnappen aan deafweerreactie. Dat publiceerden onderzoekers vanhet Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) enhet Nederlands Kankerinstituut (NKI) in Nature.Door kankerpatiënten anders te behandelen metimmunotherapie, moeten echter ook die aangepas-te tumorcellen uit te schakelen zijn.

Bij immunotherapie wordt de eigen

afweer ingeschakeld om kankercellen

op te sporen en te vernietigen. Deze

relatief nieuwe behandelmethode is

volop in ontwikkeling en kent al veel

successen. “In het LUMC behandelen

wij patiënten met een ernstige vorm

van huidkanker met immunothera-

pie”, vertelt prof. Sjoerd van der Burg

(Medische Oncologie). “Bij onze pa-

tiënten onderzochten we welke DNA-

veranderingen in de tumorcellen nu

eigenlijk herkend worden door het af-

weersysteem. Ook keken we of nieuw

ontstane tumoren bij dezelfde patiënt

nog steeds herkend worden door het

afweersysteem.”

Nieuwe DNA-veranderingen De onderzoekers ontdekten dat de

afweerreactie ervoor zorgt dat de tu-

mor zich aanpast: er ontstaan nieu-

we cellen waarin veel minder of zelfs

geen van de DNA-veranderingen zit-

ten die herkend worden door de af-

weer. De tumor kan zo ontsnappen

aan de afweerreactie. “Maar het af-

weersysteem kan gelukkig ook weer

nieuwe DNA-veranderingen leren

herkennen,” voegt dr. Els Verdegaal

(Medische Oncologie) daaraan toe.

En DNA-veranderingen zijn er per

definitie: die zijn tenslotte hét ken-

merk van kanker.

De bevindingen zijn van belang

voor ziekenhuizen en farmaceuti-

sche bedrijven die werken aan im-

munotherapie. “Bij bepaalde vor-

men van immunotherapie gaat het

om het versterken van de afweer-

reactie tegen tevoren bepaalde

DNA-veranderingen in de tumor,”

aldus Verdegaal. “Uit onze bevin-

dingen volgt dat je die immunothe-

rapie breed moet inzetten, dus ge-

richt tegen zoveel mogelijk DNA-

veranderingen. Bovendien zul je de

behandeling zo nodig moeten wijzi-

gen als blijkt dat de tumor zich

heeft aangepast.”

Een andere vorm van immunothe-

rapie stimuleert de afweercellen

van patiënten die spontaan al ge-

reageerd hadden tegen de DNA-

veranderingen, maar nog niet

krachtig genoeg. “Bij die vorm van

immunotherapie moet je ervoor

zorgen dat de behandeling lang ge-

noeg duurt, zodat het afweersys-

teem de tijd krijgt om ook te reage-

ren tegen nieuw ontstane DNA-ver-

anderingen," aldus Van der Burg.

“Met die aanpak lukt het dan hope-

lijk om de tumorcellen definitief te

vernietigen.”

Bron LUMC/NKI

Slimme tumorcel ‘ontsnapt’aan afweersysteem

Sjoerd van der Burg

dr. Els Verdegaal:

“...het afweer-systeem kan

gelukkig ook weernieuwe DNA-veranderingen

leren herkennen.”

doorgang 27

a l g e m e e n

Het is scherp en heet om te eten, maar tochkan wasabipasta helpen ontgiften en heeft het

ontstekingremmende eigenschappen. Uit nieuw on-derzoek blijkt dat deze groene Japanse pasta

die bij sushi wordt geserveerd zelfsdarmkankercellen kan doden.

Bij laboratoriumproeven van

Japanse onderzoekers met dikke-

darmkanker cellen bleek een ex-

tract van wasabi de apoptose* bij

kankercellen te activeren: dat is de

natuurlijke celdood die alle gezon-

de cellen hebben. Normaal gespro-

ken gaan kankercellen juist niet

dood, maar blijven ze groeien en

zich vermenigvuldigen. De onder-

Wasabi als‘natuurlijke’

chemo…

zoekers zeggen dat hun bevindin-

gen het gebruik van wasabi als

functioneel voedingsmiddel dat

kanker bestrijdt aannemelijk

maakt.

Echte wasabi wordt gemaakt van

de Wasabia Japonica. Deze plant

behoort tot de familie van de

Brassicaceae. Tot die familie be-

horen ook kool, mierikswortel en

mosterd. De groene pasta wordt

gemaakt van de wortelstam.

De paste wordt ook wel Japanse

mierikswortelpasta.

Bron European Journal of Nutrition | Zie

ook ons recept in dit nummer.

*

* Apoptose is het proces waarin

een cel zichzelf doodt.

28 doorgang

Kees Braam: een bevlogen ‘overlever’

Als ik vragen heb over de medische kant van mijnziekte dan e-mail ik mijn oncoloog. Krijg danmeestal binnen een dag antwoord, vaak met ver-wijzingen. Onder andere naar de site ‘Kanker-Actueel’, in 2000 opgericht door Kees Braam. Keesoverleefde tong-keelkanker stadium IV (tongbasis-carcinoom) en wilde zijn ervaringen delen met me-depatiënten. Om ze te helpen. Tijd voor een inter-view met deze ‘frisdenker’ over kanker nu zelfs on-cologen verwijzen naar zijn site.

Kees Braam was pas 49 jaar toen

hij in januari 1996 te horen kreeg

dat de tumor in zijn keel en zijn

tong niet meer te opereren waren.

De artsen stuurden hem naar huis.

Hij besloot dat niet te accepteren,

werd uiteindelijk toch geopereerd

en kreeg chemo. Daarnaast

ging hij op

zoek naar aan-

vullende be-

handelingen.

Eerder had hij al

indirect met kan-

ker te maken gehad. Bij

een goede vriend van

hem, chemicus Antoon Verhaak,

werd in 1994 de ziekte van

Waldenstrom, een vorm van bloed-

kanker geconstateerd. Antoon

kreeg te horen dat zijn levensver-

wachting met chemo hoogstens vijf

jaar zou zijn. Ook hij was op zoek

gegaan naar andere behandelingen

en Kees ging soms met hem mee.

Kwam op die manier bij Engelbert

Valstart terecht, arts en bioloog,

die zich verdiepte in voedingsinter-

Een ervaringsverhaal om veel van te leren

“Voeding en voeding-

stoffen - als preventie

en mogelijke genezing”

venties bij kanker. In die tijd een

onderwerp dat in de oncologische

wereld nauwelijks aan de orde was.

En ook nu nog door veel oncologen

wordt weggewuifd.

Houtsmul lerdieet Kees startte direct na de diagnose

met het Houtsmullerdieet en nam

de supplementen die Valstar hem

voorschreef. Zijn vrouw maakte zijn

maaltijden, bracht deze zelfs naar

het ziekenhuis en nam verse fruit-

en groentesappen voor hem mee.

Kees en Antoon overleefden beiden

hun kanker (en zo ook de ouders

van Shifra, een meisje met leuke-

mie en ook patiënt bij dr. Valstar

had zich inmiddels bij hun aange-

sloten), en samen besloten ze een

documentaire te maken: Zo nodig

dwars. Doel van de documentaire

was om artsen en beleidsmakers te

'prikkelen' nu 'eindelijk eens' we-

tenschappelijk onderzoek te doen

naar de invloed van voeding op

weerbaarheid tegen kanker. Want,

nog nooit kon worden vastgesteld,

Ook voor uw verhaal

en dat van uw naasten

maken we graag ruimte.

Neem contact met ons op!

De redactie helpt u

graag verder:

hoofdredactie@spks.nl

Kees Braam

a l g e m e e n

doorgang 29

zoals de oncoloog in de uitzending al

zegt, dat goede voeding de kans op

genezing vergroot. We praten over

het jaar 2000.

Er waren zo ontzettend veel reacties

op de uitzending dat Kees besloot

om een website te beginnen om zijn

lotgenoten, mede kankerpatiënten,

te informeren. En

dat doet hij nu al

zeventien jaar.

Want zowel Kees

als Antoon heb-

ben hun kanker

overleefd. Shifra

overleed op 11 jarige leeftijd, vier

jaar nadat ze naar huis was gestuurd

om te overlijden.

Engelbert Valstar Op de site van Kanker-actueel vind

je als patiënt informatie over zowel

reguliere als niet reguliere behande-

lingen. De theorie van Engelbert

Valstar neemt een belangrijke plaats

in. “Het is ongelooflijk wat die man

allemaal weet”, zegt Kees “het is

een wandelende database. En het

prettige van Engelbert is dat je ook

de discussie met hem kunt aangaan

als je het niet met hem eens bent,

hij staat altijd open voor kritiek.”

Valstar heeft jarenlang gerandomi-

seerde studies verzameld waarin on-

derzocht werd wat het effect is van

orthomoleculaire middelen - voeding

en voedingstoffen

- als preventie en

mogelijke gene-

zing van kanker.

De lijst is te vin-

den op de website

waar ook studies

met therapeutische effecten van

voeding en voedingstoffen bij kanker

te vinden zijn, inmiddels onder-

bouwd met meer dan 3.000 geran-

domiseerde studies. Valstar schreef

ook het boek Voedingsinterventies

bij kanker met de mooie subtitel een

signaal naar de klassieke oncologie.

Niet echt een boek voor leken, je

moet wel iets weten over onderzoek.

De verdienste van Kees Braam is dat

hij samen met Valstar een soort ver-

Samenwerking nodig

tussen regulier en

complementair

taling heeft gemaakt van dit boek

gericht op diverse kankersoorten

(zie de website kanker-actueel).

Regulier én complementair De visie van Kees Braam wordt dui-

delijk als je met hem praat. En je

vindt het terug op zijn site die hij

voornamelijk alleen beheert en

vult. Zijn visie is dat alle aspecten

in iemands leven een rol kunnen

spelen in ziekte en gezondheid.

Leefstijl speelt dus een grote rol.

Kees heeft dat zelf ervaren als

overlever. “Zonder de combinatie

van het beste van de reguliere ge-

neeskunde met het beste van com-

plementaire en alternatieve behan-

delingen had ik hier niet meer ge-

zeten,” zegt hij. Die visie is ook

Houtsmul lerdieet Het Dr. Houtsmullerdieet is be-

doeld voor kankerpatiënten die

actief willen meewerken aan

de verbetering van hun condi-

tie door middel van voedings-

therapie waarin een maximale

hoeveelheid kanker remmende

en gezondheid-bevorderende

stoffen is opgenomen Dit wordt

gecombineerd met hoge dose-

ringen vitaminen mineralen en

sporenelementen. Ook worden

enkele sterk kanker remmende

medicijnen (zonder bijwerkin-

gen) aanbevolen.

a l g e m e e n

30 doorgang

zichtbaar als je op de site komt: di-

rect in het eerste menu kun je kie-

zen uit de knoppen regulier en com-

plementair. Alle aanbevelingen zijn

onderbouwd met en verwijzen naar

wetenschappelijk onderzoek. Kees

Braam: ”Reguliere artsen doen vaak

alles wat niet door middel van dub-

belblinde klinische onderzoeken be-

wezen is, af als ‘alternatief’. Daarbij

gaan ze voorbij aan het feit dat ook

veel behandelingen die gangbaar

zijn in de reguliere praktijk, niet op

die manier bewezen zijn.”

ToekomstdroomKees ziet en onderkent ook wel een

probleem met zijn site. “Weet je, ik

ben journalist geweest en denk en

praat vanuit een bepaalde visie en

heb een bepaald niveau, een be-

paalde manier van iets verwoorden.

Dat zie je terug op de site. En de af-

gelopen jaren heb ik me verdiept in

bijna alle aspecten van de ziekte. Ik

vertaal belangrijke onderzoeken en

probeer rekening te houden met het

niveau van de gemiddelde lezer

maar dat lukt niet altijd. Dat is,

denk ik, ook de reden dat veel art-

sen en verzorgenden op mijn site

komen.

verdwenen dan weer. Door per-

soonlijke omstandigheden of door

overlijden. Het meeste doe ik al-

leen. De opbouw van de site is nog

steeds bijna zoals in het begin. Ik

heb geen geld en tijd om dat beter

te structureren, en zie heus wel dat

dat nodig is. Er staat eigenlijk te-

veel informatie op.

Als ik vraag wat zijn wens zou zijn

voor de site: ”Ik zou graag een

combinatie willen met een site die

zich richt op patiënten, zoals

Kanker.nl. Dan kun je het hele veld

bedienen op één patiëntensite.

Want laten we eerlijk zijn. Die ver-

snippering van al die kankerclubs

en websites is vreselijk verwarrend

voor patiënten.”

Tekst Gerda Schapers | Foto's Wim

Brinkman

Wat mijn droom is voor de toe-

komst? Een redactie die met me

meedenkt en meewerkt. Ik heb in

de loop van de jaren wel vrijwilli-

gers gehad die hielpen maar die

Kanker-actueel is online ge-

gaan in 2000 nadat de docu-

mentaire ‘Zo Nodig Dwars’

was uitgezonden bij RTL. De

site publiceert voortdurend

de nieuwste informatie over

reguliere en aanvullende -

complementaire - niet toxi-

sche behandelwijzen en mid-

delen voor de ziekte kanker.

Doel is om mensen die direct

of indirect met kanker zijn ge-

confronteerd te helpen keu-

zes te maken voor die behan-

delingen en middelen die de

beste kans op resultaat geven

met behoud van de best mo-

gelijke kwaliteit van leven.

www.kanker-actueel .nl

a l g e m e e n

In het kort• In het kort • Inhet kort • In hetkort • In het kor

• In het kort • •••

doorgang 31

I n h e t ko r t

IJsje na? Een onderzoek van de

Nederlandse verpleegkundige

Diana Johns bij het Meander

Medisch Centrum schopte het tot

een publicatie in het toonaange-

vende wetenschappelijke blad

British Journal of Anaesthesia. Het

gaat om een wetenschappelijk on-

derzoek naar het gebruik van ijsjes

na de operatie. Over het onderzoek

berichtte het magazine Nursing al

eerder. Het bleek dat morfine de

belangrijkste voorspeller is van

misselijkheid na de operatie. Na de

operatie een waterijsje geven aan

de patiënt kan deze bedui-

dend verminde-

ren. Had

eerst 25

procent

van de

patiën-

ten die

morfine

toege-

diend

kregen last

van misse-

lijkheid en braken,

na de invoering van het ‘ijsje na

OK’ was dit percentage gedaald

naar 10 procent. Dat betekent ook

dat minder medicijnen nodig zijn

tegen de misselijkheid.

Bron Nursing

Pijn? Biertje! - Als je pijn hebt,

kunnen een paar biertjes dat met

een kwart verzachten. Dat staat in

een onderzoek van de universiteit

van de Britse stad Greenwich. Bier

bestrijdt de pijn zelfs beter dan pa-

racetamol, zeggen de onderzoe-

kers. De wetenschappers trokken

de conclusie op basis van achttien

studies over pijn, met ruim 400

proefpersonen. Bij een alcoholge-

halte van ongeveer 0,8 promille in

het bloed ervoeren de proefperso-

nen minder pijn. Het gaat dan om

drie à vier pilsjes van 'Nederlands'

formaat. Niet duidelijk is of de alco-

hol de waarneming van pijn in de

hersenen vermindert, of dat je het-

zelfde voelt maar er vanwege de

lichte alcoholroes gewoonweg min-

der last van ervaart. Dat biertje is

trouwens volgens de wetenschappers niet de beste manier van pijnbestrij-

ding. Op de langere termijn levert alcohol alleen maar meer problemen op,

vindt het nationale gezondheidsinstituut in de Daily Mail. - Bron Daily Mail

Psychische nazorg - Ex-kankerpatiënten krijgen vaak niet de juiste

psychische begeleiding. Dit blijkt uit onderzoek van KWF Kanker-

bestrijding. Een op de drie ex-patiënten heeft psychische hulp nodig. Er

is wel goede nazorg beschikbaar, maar die weten patiënten niet altijd

te vinden. Een tweejarige proef van het ministerie van VWS moet daar

verandering in brengen. Doel van de pilot is om kankerpatiënten de

juiste zorg te geven op het moment dat zij daaraan behoefte hebben.

Deze zorg wordt vergoed. Het gebrek aan nazorg heeft verschillende

oorzaken. Patiënten durven er soms niet om te vragen of de huisarts

weet niet goed hoe hij moet doorverwijzen. Ook vallen sommige thera-

pieën nu niet in het verzekeringspakket.

‘Virtueel verzorgd?’ - Als het aan zorgorganisatie Cordaan en FocusCura

ligt zullen vanaf 2018 veel meer oudere Amsterdammers langer en veiliger

thuis kunnen wonen in een ‘virtueel verzorgingshuis’. Dat kan door de inzet

van sensor-technologie en een persoonlijke ‘wooncoach’: een ervaren zorg-

professional die voor regie zorgt. Die wooncoach maakt gebruik van een zel-

flerend alarmsysteem voor in huis en een app voor zorgverleners en familie-

leden. Daarmee worden cliënten preventief gemonitord, waardoor volgens

Cordaan de risico’s in huis worden verkleind. Het is bedoeld voor kwetsbare

ouderen, waaronder mensen met dementie.

32 doorgang

b o e k b e s p r e k i n g

32 doorgang32 doorgang32 doorgang

T E D

Ik ben een informatiejunk. Ben vooral gek op le-zen. Toen ik dus in 2010 werd gediagnostiseerdmet darmkanker snelde ik naar de boekhandelom boeken over de ziekte aan te schaffen. Heteerste boek waar ik echt iets aan had was vankankerpatiënt en arts David Servan Schreiber:‘Anti Kanker’. Een arts die reguliere behandelin-gen combineerde met een voedingsprogrammaen meditatie. Nog steeds een boek dat ik kanaanbevelen. Maar niet iedereen houdt van lezen.Daarom deze keer aandacht voor TED.

gen van de wetenschap te laten

zien die kunnen bijdragen aan een

betere wereld. Daar moest ook iets

over kanker te vinden zijn. En ja-

wel.

De eerste TEDtalk die ik daarover

vond was voor mij al recht in de

roos: William Li, een kankeronder-

zoeker, stelde een nieuwe manier

voor van denken over kankerbe-

handeling: angiogenese, gericht op

de bloedvaten die de kanker voe-

den. De cruciale (en beste) eerste

stap is het eten van kankerbestrij-

dende voedingsmiddelen die kan-

ker in je eigen lijf bestrijden.

Enthousiast besprak ik het met

mijn oncoloog. En hij vertelde dat

daar ook medicijnen voor waren

(Avastin). Het werd onze eerste

discussie over kan-

ker en voe-

ding.

En

zeker

niet de

laatste!

In de loop

van de afgelo-

pen zeven jaar dat ik patiënt ben

zijn de lezingen over kanker toege-

nomen op TED. Onderzoekers die

goede ideeën hebben, maar ook

kankerpatiënten die hun ervaring

delen. De moeite waard. Een van

de mooiste verhalen vind ik dat

van Debra Jarvis die dertig jaar

werkte als pastoraal werker in een

kankercentrum en toen zelf kanker

kreeg. Ze vertelt op een bijzonder

geestige manier wat ze geleerd

heeft in die tijd, hoe ze zich voel-

de. Hoe ze bijna vast bleef zitten in

haar ‘rol’ van kankerpatiënt. Heel

herkenbaar.

Er zijn ook andere heel bijzondere

verhalen. Snuffel er eens rond. Kijk

bijvoorbeeld eens naar de prachti-

ge talk van Eric Whitacre . In een

inspirerend en ongelooflijk mooi

filmpje leidt de componist Eric

Whitacre een virtueel koor met

zangers uit heel de wereld.

Ongelooflijk mooi. Als ik wat down

ben kijk ik deze talk en word daar

elke keer blij van.

NB. De meeste populaire TEDs zijn

ondertiteld. En zo simpel te vin-

den; Google gewoon TEDtalks en

zoek een onderwerp of type een

naam in. Zeer de moeite waard.

Onze redacteur Gerda Schapers bespreekt

regelmatig boeken die onze lezers van pas

zouden zouden kunnen komen.

“Je realiseert je des te meer

de pijn die achterblijft

voor de nabestaanden.”

TED (Technology, Entertainment,

Design) is een jaarlijkse, vierdaag-

se bijeenkomst die in 1984 voor het

eerst gehouden werd in Californië.

Sprekers worden uitgenodigd om in

maximaal achttien minuten ‘de

presentatie van hun leven’ te ge-

ven op hun gebied van expertise,

over een bepaald project, of iets

waarvan zij vinden dat het een idee

is dat verspreid moet worden.

Iedereen met een idee dat het

waard is te delen met de rest van

de wereld is welkom. Dus de in-

houd van de lezingen bevat geen

zware theoretische kost, maar

wordt zo toegankelijk mogelijk ge-

maakt. Men probeert begrip en be-

wustzijn te kweken en toepassin-

doorgang 33

Nieuwe levens-verlengende behandeling

alvleesklierkanker

Een nieuwe behandelmethode voor alvleesklier-kanker heeft in Groot-Brittannië goede resultatenlaten zien. Patiënten die twee soorten chemo-therapie kregen in plaats van één, zagen hun levensverwachting stijgen.

Van de patiënten die twee soorten

chemotherapie kregen, leefde na

vijf jaar nog 28 procent. Bij mensen

met alvleesklierkanker die met één

medicijn werden behandeld, was

dat 16 procent. In maanden steeg

de levensverwachting van 25,5

naar 28 maanden.

Het onderzoek werd uitgevoerd on-

der 732 mensen in Groot-Brittannië,

Duitsland, Frankrijk en Zweden.

Alvleesklierkanker is een van de

meest agressieve kankersoorten,

mede omdat veel mensen pas de

diagnose krijgen als de kanker al in

een vergevorderd stadium is.

Medisch oncoloog Judith de Vos-

Geelen van het Maastricht UMC+

zou het onderzoek geen doorbraak

willen noemen. "Wel is het een

mooie mogelijkheid om tijdwinst te

boeken voor onze patiënten met al-

vleesklierkanker," zegt ze tegen RTL

Nieuws. "Zeker omdat het een ziek-

te is waar je relatief weinig behan-

delmogelijkheden bij hebt."

Ze verwacht dat deze vorm van be-

handeling met twee soorten chemo-

therapie ook in Nederland ingevoerd

zal worden. "Het is zeker de moeite

waard. De medicijncombinatie levert

gelukkig veel minder bijwerkingen

op dan we hadden verwacht."

In Nederland komen er jaarlijks

2000 patiënten met alvleesklierkan-

ker bij. Volgens De Vos kan een op

de vijf patiënten direct geopereerd

worden.

Bron The Guardian | RTL Nieuws

Jan van Rooij

In Doorgang 59 stond

abusievelijk een keer de naam

van de onlangs

overleden actieve vrijwilliger Jan

van Rooij verkeerd.

Bij deze nog een mooie foto van

Jan, met de juiste naam.

................................................................

a l v l e e s k l i e r

Judith de Vos-Geelen:

"Het is zekerde moeite waard.

De medicijn-combinatie levert

gelukkig veelminder bijwer-kingen op dan

we haddenverwacht."

34 doorgang

m a a g & s l o k d a r m

Uitspraak Klachtencommissie Huisartsen

Klacht Job Holstein’svrouw deels erkend

In het vorige nummer van Doorgang deed MarianneJager verslag van een trieste 'misser' waarvan JobHolstein het slachtoffer werd onder de kop ‘Watals…? Job Holstein werd niet gehoord of gezien’.Zijn vrouw Arife diende na zijn overlijden eenklacht in bij de Klachtencommissie Huisartsen. Job stierf aan de gevolgen van slokdarmkanker met uitzaaiingen in organen en botten. De diag-nose werd pas een week voor zijn overlijden ge-steld omdat de huisarts de ernst van de situatieniet inzag en hem niet doorverwees.

gaandeweg slechter uit ging zien,

werden ongegrond verklaard, maar

die klachten werden ook pas later

geuit, toen de procedure al liep.

Het feit dat er op enig moment een

doorverwijzing werd verstrekt, acht-

te men het bewijs dat er sprake was

van een tweesporenbeleid, ook al

zette de huisarts de mdl-arts op het

verkeerde been door zelf al te stel-

len dat het volgens haar ging om

psychosomatische klachten. Dat zij

niet in het belang van gastrosco-

pisch onderzoek geloofde, bleek

wel. Ze deed later nooit navraag.

Dat Job van haar voorganger in de-

zelfde praktijk vermoedelijk ook al

jarenlang maagzuurremmers voor-

geschreven heeft gekregen, bleef

buiten beschouwing. Er is naar dat

dossier geen navraag gedaan.

Daarom vond men een B12-waar-

debepaling na ‘pas’ anderhalf jaar

slikken niet nodig, ondanks waar-

schuwing in de bijsluiter en de spe-

cifieke klachten zowel neurologisch

als lichamelijk, die werden geuit,

maar niet als zodanig herkend (als

paniekaanvallen, hyperventilatie,

ontstoken slijmvliezen). Zijn dat

dan geen verontrustende klachten

voor een zeer stressbestendige

treinmachinist die strenge psychi-

sche testen doorstond?

Richtlijn Maagklachten

Ondertussen heb ik verzocht

om de tekst van de Richtlijn

Maagklachten te herzien, de zin

te schrappen over ‘terughoudend-

heid betrachten waar het gaat

om mensen onder de 50 jaar’. Ik

kreeg al een reactie. “Een gastros-

copie zou niet ongevaarlijk zijn,

grote aantallen leiden tot hoge

kosten…”

Hoezo? Is zo’n onderzoek niet al

akelig genoeg voor gepaste terug-

houdendheid?

Maar toch een lichtpuntje

“Wat gaan wij doen? De inhoud

van het NHG-beleid vinden we nog

steeds verdedigbaar, maar ten

aanzien van de gekozen verwoor-

ding van het beleid in de NHG-

Standaard, is uw brief aanleiding

om bij een volgende herziening

van deze standaard de werkgroep

opnieuw te vragen kritisch te

kijken naar de gebruikte formule-

ringen.”

Tekst Marianne Jager

Deze keer het vervolg

met de uitspraak

Klacht 1, nalatig handelen: gegrond

verklaard! Het beleid ten aanzien

van maagzuurremmers heeft ont-

broken. De arts moet haar praktijk-

voering zo inrichten dat ze voort-

aan toezicht houdt op het langdurig

slikken van medicijnen.

Alle verdere klachten als: tunnel-

visie, bejegening, het niet hebben

ontvangen van alarmsignalen,

lichamelijke klachten hebben

aangezien als psychosomatisch en

het niet hebben gezien dat Job er

doorgang 35

m a a g & s l o k d a r m

Enige uitzondering: slokdarmkanker

Weinig vooruitgang in overlevingskansen

na uitzaaiingen

Patiënten met uitgezaaide vormen van kanker zijnmeestal niet meer te genezen. Om het leven te ver-lengen worden patiënten vaak palliatief behandeld.Die behandeling bestaat vaak uit chemotherapie aldan niet in combinatie met doelgerichte therapie;dat is een behandeling met medicijnen die de cel-deling van kankercellen remmen of kankercellendoden. Grote vooruitgang heeft dit vooralsnog nietopgeleverd, behalve bij slokdarmkanker.

Nienke Bernards, internist in oplei-

ding in het Catharina Ziekenhuis in

Eindhoven, komt in haar proef-

schrift tot de conclusie dat het toe-

genomen gebruik van chemothera-

pie in de afgelopen twintig jaar al-

leen bij patiënten met uitgezaaide

slokdarmkanker heeft geleid tot

een verbetering van de overleving.

Voor de andere patiënten met uit-

gezaaide tumoren van het boven-

ste maag-darmkanaal is helaas

weinig vooruitgang geboekt.

Zij heeft haar conclusie gebaseerd

op bestudering van gegevens van

het Integraal Kankercentrum

Nederland over de trends in de be-

handeling en overleving van pa-

tiënten met uitgezaaide tumoren

van het bovenste maag-darmka-

naal (slokdarm, maag, dunne darm

en alvleesklier).

Schrijnend

Bernards noemt de uitkomsten

schrijnend. “Wereldwijd zijn voor

veel vormen van uitgezaaide kan-

ker goede therapieën beschikbaar.

Maar helaas nog niet voor de pa-

tiënten met uitgezaaide dunne

darm-, maag- en alvleesklierkan-

ker.” Dat betekent volgens haar

niet dat voor die patiënten nooit

meer chemotherapie voorgeschre-

ven zou moeten worden. “De indi-

viduele patiënt kan nog steeds

baat hebben bij een dergelijke be-

handeling. Maar uit mijn onderzoek

blijkt het belang van een goede se-

lectie van patiënten en een behan-

deling op maat. Daar moeten we

ons de komende tijd op richten.”

Regionale overlegstructuur

Uit het proefschrift blijkt onder

meer dat er een grote variatie is

tussen de onderzochte ziekenhui-

zen als het gaat om het voorschrij-

ven van chemotherapie. “Zo vari-

eerde het percentage van met

chemotherapie behandelde patiën-

ten met uitgezaaide alvleesklier-

kanker van 5 tot 34 procent. Het

maakt dus een groot verschil in

welk ziekenhuis de diagnose wordt

gesteld!”

Bernards ziet daar op korte termijn

ruimte voor verbetering. “Het

structureel bespreken van patiën-

ten in regionale overleggen, zoals

nu al gebeurt bij niet uitgezaaide

tumoren, zal de ziekenhuisvariatie

terugdringen en adequate patiën-

ten selectie bevorderen.” Verder

verwacht zij dat die regionale sa-

menwerking een positief effect zal

hebben op de introductie van nieu-

we, maar meer toxische behande-

lingen. Bovendien zal de samen-

werking deelname aan klinische

trials stimuleren.

“Het doel van mijn proefschrift is

geweest om aandacht te vragen

voor patiënten met uitgezaaide tu-

moren van het bovenste maag-

darmkanaal. Dat is gelukt. Het

proefschrift ligt er nu; de conclusie

blijft echter maar moeilijk te verte-

ren. Ik hoop dat mijn proefschrift

een extra stimulans is om snel ver-

beteringen door te voeren in de

zorg voor deze kwetsbare patiën-

tengroep.”

Bron: www.catharinaziekenhuis.nl

Nienke Bernards

In Nederland worden steeds meer maagkankerope-raties uitgevoerd in ziekenhuizen die niet alleengespecialiseerd zijn in maagkankerchirurgie, maarook in slokdarm- en alvleesklierkankerchirurgie. Ditis een zogenoemd samengesteld ziekenhuisvolume.“Uitgebreide praktijkervaring met de complexe (ensamenhangende) chirurgische technieken zou ooktot betere postoperatieve resultaten bij maagkan-ker moeten leiden,” aldus Busweiler (LUMC,Leiden) en collega’s.

Het aandeel maagkankeroperaties

uitgevoerd in ziekenhuizen met een

jaarlijks samengesteld ziekenhuis-

volume van veertig of meer opera-

ties in het bovenste deel van het

spijsverteringskanaal (upper Gastro

Intestinal), steeg van 6% in

2005 naar 80% in 2014.

Onderzocht

werd het ver-

band tussen de

algehele ervaring

in ziekenhuizen met

complexe verwijderingen

van organen in het bovenste deel

van het spijsverteringskanaal en

belangrijke uitkomsten van maag-

kankeroperaties. Dit verband blijkt

vermoedelijk te bestaan bij oudere

patiënten die in deze ziekenhuizen

een lagere 30-dagenmortaliteit

hadden, dat wil zeggen: sterfte bin-

nen een periode van 30 dagen.

Opzet en resultaten De onderzoekers verzamelden ge-

gevens van alle patiënten (4.837)

die tussen 2005 en 2014 in

Nederland een operatie kregen

voor niet-uitgezaaide maagkan-

ker. Deze gegevens werden ver-

kregen uit de databank van de

Nederlandse Kankerregistratie

(NKR). Het jaarlijkse ziekenhuis-

volume (aantal) werd berekend

op basis van het gecombineerde

volume aan maag-, slokdarm- en

alvleesklieroperaties. Verder wer-

den analyses uitgevoerd naar de

volume-uitkomsten voor het aan-

tal onderzochte lymfeklieren, de

30-dagenmortaliteit en algehele

overleving.

Een hoger samengesteld zieken-

huisvolume hing samen met een

hoger aantal onderzochte lymfe-

klieren, een lagere 30-dagenmor-

taliteit en een verhoogde algehe-

le overleving. Uit een analyse

met een subgroep van oudere

patiënten (75 jaar) kwam een

verband naar voren tussen het

samengestelde ziekenhuisvolu-

me en de 30-dagenmortaliteit.

Steeds meer operaties maagkanker in extra

ervaren ziekenhuizen

Met slokdarm, maag en alvleesklier onder één dak

“Vroeg opsporen van

kanker verhoogd

de overlevingskans”

36 doorgang

m a a g & s l o k d a r m

doorgang 37

m a a g & s l o k d a r m

Toenemende special is at ie De onderzoekers concluderen dat er

in Nederland steeds meer maagkan-

keroperaties worden uitgevoerd in

ziekenhuizen met een hoog volume

aan slokdarm-, maag- en alvlees-

klierkankerchirurgie. Ervaring met

deze complexe chirurgische tech-

nieken zou tot betere postoperatie-

ve resultaten na maagkankeropera-

ties moeten leiden. Met name ver-

wijzing van oudere patiënten met

maagkanker naar deze hoogvolume

centra kan de zorg in Nederland

verder verbeteren. Dat vraagt vol-

gens de onderzoekers om specifieke

aandacht voor ouderen met maag-

kanker om te voorkomen dat vooral

jongere patiënten naar hoogvolume

centra worden verwezen.

Ouderen lijken volgens de onder-

zoekers een minder actieve rol te

hebben in het behandelingsproces.

Daarnaast is het niet uitgesloten

dat oudere patiënten de voorkeur

geven aan behandeling in een nabij-

gelegen ziekenhuis vanwege korte-

re reisafstanden of omdat ze al een

behandeling krijgen in dit zieken-

huis voor een of meer andere aan-

doeningen. Verder kunnen verwijs-

patronen van huisartsen verschillen

per leeftijd, waarbij ouderen voor

een eerste ziekenhuisbezoek eer-

der worden verwezen naar algeme-

ne ziekenhuizen met een laag be-

handelvolume.

Een samengesteld behandelvolume

blijft een interessant concept om

de kwaliteit van chirurgie in zieken-

huizen mee te bepalen. Wordt dit

bevestigd dan kan dat volgens de

onderzoekers leiden tot normen

voor samengestelde ziekenhuisvo-

lumes die procedurespecifieke vo-

lumenormen kunnen vervangen,

ook voor patiënten met maagkan-

ker. Deze zouden meer recht doen

aan de samenhang in expertise in

de chirurgische technieken voor

upper-GI-tumoren.

Bron IKNL

Meer informatie over deze

publicatie is verkrijgbaar via

bibliotheek@iknl.nl

38 doorgang

Lekker niks doen

“En kijk eens naar je huisdier, naar je hond of naarje kat,” zegt Bram Bakker op de radio. “Die wetenwat het is om in balans te leven.” Ik zit lekker inmijn ouwe-vrouwen-stoel, u weet wel, waar van alles aan kan bewegen, met poes op schoot. Bakkeris wel zo’n beetje de meest bekende psychiater van Nederland en zet zich in voor de geestelijke gezondheid van de Nederlanders. Hij doet dat metverve. Ik mag graag naar hem luisteren, het is een‘frisdenker’; met veel genoegen trapt hij, goed on-derbouwd, heilige huisjes om. Daar houd ik van.

Ik kijk naar Annika, mijn kat. Ik zeg

haar naam en zie aan de stand van

haar oren dat zij luistert. Maar even

naar mij kijken? Ho maar. "Kom nou,

ik lig net lekker te slapen," denkt zij

waarschijnlijk. Wel rekt ze zich nog

eens lekker

uit. Wat

een leven.

Zelf leid ik

noodgedwon-

gen ook een

sloom leven.

Een paar

maanden geleden zakte mijn energie-

niveau naar standpunt nul, was ik

snel moe, had nergens zin in en

zeker niet in eten. Ik viel kilo’s af.

Nou ja, lang verhaal kort: galweg-

blokkade. Diverse behandelingen

faalden: stent erin,

stent eruit.

Infecties, zieken-

huis in, ziekenhuis

uit. Opeens weet ik

weer wat het is om

patiënt te zijn. Na een

week onderzoeken in Neder-

lands grootste kankercentrum was

het lek boven: een leveruitzaaiing

drukt op de galwegen. Ik wacht nu

op een oproep voor behandeling.

En het gaat me al beter.

Afgelopen maanden waren een voor

mij wezensvreemde ervaring. Opge-

voed in de sfeer van 'nooit-met-lege-

handen-naar-de-keuken' ben ik heel

mijn leven een nijvere bij geweest. En

opeens kwam ik tot niets. Zitten in

mijn stoel en

mijn tuin inkij-

ken. Me voorne-

men te gaan

wandelen maar

het niet doen. Ik

werd er wat de-

pri van, dit past

zó niet bij mij.

En dan ontdek ik, met de app van

‘Vroege vogels’, dat ik wel vijftien

soorten vogels in mijn tuin heb. Uren

naar gekeken. Ik merk dat het lekker

is om alleen maar naar de radio te

luisteren. Dagenlang. Ik ontdek de

podcast van Gijs Groenteman over

het leven en werk van Harry Bannink.

Dat is genieten. De verhalen nemen

me mee naar mijn eigen jonge jaren

en die van mijn kinderen. Annie MG,

J.J. de Bom, de Stratenmaker op Zee

show, Sesamstraat, Klokhuis. En wat

een talent had die man, ongelooflijk.

“Gewoon eens nietsdoen, lekker je

tuin inkijken, mijmeren, dat is goed

voor een mens,” besluit Bakker zijn

verhaal op de radio. Hij kon wel eens

gelijk hebben.

Gewoon eens nietsdoen,

lekker je tuin inkijken,

mijmeren, dat is goed

voor een mens...

‘Bram Bakker

kon weleens

gelijk hebben...’

co l u m n

Gerda Schapers is docent op

een Business School.

Zij is sinds juli 2010 darmkankerpatiënt.

doorgang 39

d a r m

Andere medicatie om hand-voetsyndroom flink te verminderen

Het zogenoemde hand-voetsyndroom, een lastigebijwerking waardoor veel kankerpatiënten doorchemotherapie worden geteisterd is door een an-dere medicatie duidelijk te verminderen. Dit blijktuit de Nederlandse SALTO-studie die eerdere resul-taten bij Aziatische patiënten bevestigt. Het effectvan het veel gebruikte capecitabine als chemothe-rapie voor kankerpatiënten werd in een gerando-miseerde studie vergeleken met een nieuw middel:S-1. Het medicijn heeft hetzelfde werkings-mechanisme als capecitabine.

Een groep patiënten kreeg capecita-

bine en de andere groep S-1. De pa-

tiënten wisten niet welk middel zij

kregen (gerandomiseerd). Capeci-

tabine wordt zeer frequent voorge-

schreven voor de behandeling van

onder meer uitgezaaide darmkanker,

maar ook maagkanker, slokdarmkan-

ker en borstkanker.

Het hand-voetsyndroom wordt ge-

kenmerkt door roodheid, zwelling en

vervelling van de handpalmen en

voetzolen. In ernstige gevallen ont-

staan blaren met pijn, en kan het

dagelijkse leven van patiënten aan-

zienlijk worden beïnvloed. Deze bij-

werking is vaak een reden om de be-

handeling tijdelijk te onderbreken of

de dosis te verlagen.

In de SALTO studie zijn patiënten

met uitgezaaide darmkanker behan-

deld met capecitabine óf met S-1.

Het chemotherapeuticum S-1 wordt

net als capecitabine in tabletvorm

gegeven. De eerdere studies in

Aziatische patiënten lieten zien dat

S-1 net zo effectief is als capecitabi-

ne, maar dat het hand-voetsyn-

droom minder vaak voorkomt.

Omdat bekend is dat het bijwerkings-

profiel van dit soort middelen bij

Aziatische patiënten verschilt ten op-

zichte van westerse patiënten was

ook onderzoek nodig met westerse

patiënten. De belangrijkste uitkomst-

maat in de SALTO studie was het op-

treden van het hand-voetsyndroom.

In totaal hebben 161 Nederlandse

patiënten deelgenomen aan de stu-

die, 81 in de capecitabine groep en

80 in de S-1 groep. Enige vorm van

het hand-voetsyndroom werd gezien

bij 73% van de patiënten die capeci-

tabine hebben gekregen en bij 45%

van de patiënten die met S-1 zijn be-

handeld. Met name de ernstige vor-

men van het hand-voetsyndroom

werden veel minder vaak gezien bij

S-1 (21% versus 4%).

Behalve de artsen mochten ook de

patiënten zelf hun klachten aan de

handen en voeten scoren in een dag-

boek. Op basis van deze dagboekjes

werden soortgelijke verschillen in

percentages gevonden. Enige vorm

van diarree kwam vaker voor bij S-1

(69% versus 48%), net als een ern-

drs. Robert Jan Kwakman

stige mate van eetlustverlies (13%

versus 3%). Uitstel van de kuur en

dosisverlaging werd minder vaak ge-

zien in de S-1 groep.

Er werden geen verschillen gezien in

de effectiviteit van beide middelen.

Op basis van de SALTO studie wordt

S-1 nu vergoed door de zorgverzeke-

raars als capecitabine niet langer

verdragen wordt vanwege het hand-

voetsyndroom. Dit geldt zowel voor

patiënten met uitgezaaide darmkan-

ker als uitgezaaide borstkanker.

Met dank aan drs. Robert Jan Kwakman, arts-

onderzoeker, en prof. dr. Kees Punt,

internist-oncoloog , afdeling Medische

Oncologie, Academisch Medisch Centrum –

Universiteit van Amsterdam.

40 doorgang

NFtK: betere conditie vóór operatie darmkanker

Fit worden loont vóór je darmkankeroperatie

Als er bij u darmkanker wordt geconstateerd, is hetgoed mogelijk dat de behandelend arts een opera-tie voorstelt. Chirurgie wordt veel toegepast bij de-ze vorm van kanker, al dan niet in combinatie metchemotherapie en bestraling. Doorgaans is de tijdtussen diagnose en operatie vrij kort (maximaal vijf weken). Nieuwe inzichten in de kankerzorg wij-zen erop dat als darmkankerpatiënten zich in dezeperiode goed voorbereiden op de ingreep, ze daar-mee de slagingskans van hun operatie vergroten.In de folder ‘Betere conditie vóór operatie darm-kanker’ legt NFtK* uit wat u concreet kunt doen.

Jaarlijks wordt bij zo’n 15.000 men-

sen in Nederland darmkanker ge-

constateerd. Darmkanker is op

zich een goed behandelbare vorm

van kanker, althans als de tumor

in een vroeg stadium wordt ont-

dekt. Dat laatste gebeurt steeds

vaker dankzij het Bevolkings-

onderzoek Darmkanker.

Ondanks het hoge niveau van de

chirurgie in Nederland is een

darmkankeroperatie niet zonder

risico. Zo kan er bijvoorbeeld

‘naadlekkage’ optreden. Deze

complicatie houdt in dat de

darm lekt op de plek waar na de

verwijdering van de tumor twee

uiteinden van de darm weer ver-

bonden zijn. Patiënten kunnen

hier ernstig ziek van worden en

vaak is een vervolgoperatie no-

dig. Steeds meer kankerspecialis-

ten zijn van mening dat zulke

complicaties minder vaak zullen

voorkomen als de patiënt vóór de

operatie goed aan zijn of haar

conditie werkt.

TrainingsprogrammaFit blijven of fit worden, dat is mak-

kelijker gezegd dan gedaan. De

ziekte en de behandelingen leiden

in veel gevallen tot vermoeidheid.

Dan lijkt rustig aan doen meer de

aangewezen weg. Toch is het te-

genovergestelde beter. Door te

sporten, of in ieder geval voldoen-

de te bewegen, zult u zich juist

minder moe voelen. Je kunt natuur-

lijk op eigen initiatief aan je licha-

melijke conditie werken. De NFtK*

vindt het echter raadzamer dat u

zich hierbij laat begeleiden door

een in kankerzorg gespecialiseerde

fysiotherapeut. Deze kan een op

uw situatie afgestemd trainingspro-

gramma opstellen.

VoedingsondersteuningOok kunt u, zo nodig, uw eetpa-

troon verbeteren in de periode vóór

de operatie. Een oncologisch diëtist

kan een dieet op maat voorschrij-

ven. Bepaalde voedingssupplemen-

ten, bijvoorbeeld met extra eiwit-

ten, dragen bij aan het versterken

d a r m

doorgang 41

d a r m

van het gestel. Dat werkt zeker

goed in combinatie met (meer)

sporten/bewegen.

Psychologische steun De boodschap ‘we hebben kanker

bij u geconstateerd’ zal bij iedereen

hard binnenkomen. Sommige men-

sen vervallen hierdoor in lusteloos-

heid en depressie. Zeer begrijpelijk.

Toch is het heel belangrijk geeste-

lijk overeind te blijven om het be-

handeltraject beter aan te kunnen.

Een psycholoog kan daarbij helpen.

TotaalpakketHet stoppen met roken is nog niet

genoemd. Ook dat helpt om fitter

te worden vóór de ingreep. Lukt het

niet op eigen kracht, dan zou u

baat kunnen hebben bij een stop-

pen-met-rokenprogramma.

Alle hiervoor genoemde elementen

kunnen bijdragen aan een beter

behandelresultaat. Oftewel, minder

complicaties bij de operatie, een

sneller herstel en dus een betere

kwaliteit van leven. Het zou ideaal

zijn als ziekenhuizen een totaalpak-

ket aanbieden, waarin alle advie-

zen en begeleiding in het traject

vóór de operatie zijn gebundeld.

Zodat geen kans onbenut blijft om

u zo weerbaar mogelijk te krijgen

vóór uw operatie. Zo’n totaalpakket

bestaat momenteel nog niet, maar

er wordt al wel onderzoek naar ver-

richt. NFtK ondersteunt het onder-

zoek Fit to Fight van het Máxima

Medisch Centrum in Veldhoven.

Ten slotte Het NFtK adviseert u om bij uw

huisarts of de behandelend kanker-

specialist te informeren naar de

mogelijkheden om ondersteuning

te krijgen bij conditieverbetering

vóór uw operatie. Is die ondersteu-

ning in het ziekenhuis voor u be-

schikbaar, controleer dan wel voor-

af bij uw zorgverzekeraar op welke

vergoedingen u recht hebt.

NFtK: Stichting Nationaal Fonds tegen Kanker

Lever een actieve bijdrage aan uw

gezondheid vóór de operatie

Nationaal Fonds tegen

Kanker (NFtK)

Hebt u vragen naar aanlei-

ding van de hier besproken

folder van NFtK neem dan

gerust contact op:

info@tegenkanker.nl

of telefonisch van maandag

t/m donderdag van 9.30 tot

12.30 uur op telefoon-

nummer 020 530 49 33.

Bezoek ook onze website

www.tegenkanker.nl

r e ce p t

42 doorgang42 doorgang42 doorgang

Wasabi

r e ce p t

Ingrediëntenvoor 4 personen

• 750 ml kippenbouillon

• 40 gr verse gember in plakjes

• 2 teentjes knoflook, gesneden

• 4 x 150 gr kipfilet

• 1 pakje sugar snaps, schoon-

gemaakt• zakje baby spinazie

• 1 komkommer of 2 mini kom-

kommers, gesneden

• 2 lente uitjes, in dunne reep-

jes, of een dun preitje

• sesam zaadjes om erover

heen te strooien

Wasabi dressing:• 60 ml limoensap

• 1 el suiker• 1 tl wasabi pasta

• 10 gr verse gember, geraspt

• 1/2 tl sesam- of olijfolie

IngrediëntenIngrediënten voor

twee kleine porties

• Circa 50 gram kalkoenfilet

• Scheutje olijfolie of kokosnootolie

• Snufje zout en peper

• 50 gram verse spinazie

• 1 ei

• 2 eetlepels gepelde walnoten

• 1 sneetje volkorenbrood

• 2 eetl. crème fraîche of sojaroom

In dit recept wordt verse spinazie ge-

bruikt, maar je kunt ook ongeveer 30

gram bevroren spinazie gebruiken.

Gewoon even toevoegen aan het kal-

koenvlees en opwarmen tot het heet is.

Bereiding• Verwarm de oven voor op 1800C.

• Snijd de kalkoen in kleine stukjes.

• Verhit een scheutje olie in een gro-

te koekenpan, bak hierin 5 minuten

de kalkoen, bestrooid met zout en

peper. Roerbak de spinazie 3 minu-

ten mee. Scheid het ei.

Was abibol lenBij de supermarkt koop ik wel-

eens heerlijke wasabibollen. Maar

sommigen lijken wel mislukt: als

je erop bijt schieten de tranen in

je ogen en komt het stoom uit je

oren: zó heet! Dus ik eet ze altijd

één voor één!

Marie-Louise

TIP! - In plaats van crèmefraîche of sojaroom kun jeook geitenkaas gebruiken.

Gepocheerde kip met groene groenten

Bereiding• Om de wasabi dressing te maken,

doe je de limoensap en suiker in

een kleine kom en roer tot de sui-

ker goed is opgelost. Voeg de wa-

sabi, gember en sesamolie toe en

roer tot alles goed gemengd is.

Zet apart.

• Doe de bouillon, gember en knof-

look in een flinke hapjespan of die-

pe koekenpan en verhit op hoog

vuur. Breng aan de kool, voeg de

kip toe en zet het vuur lager. Dek

af met een deksel en kook voor

6 à 7 minuten of tot de kip gaar is.

Haal uit de bouillon, snij in plak-

ken en zet apart. Verhoog het

vuur weer en breng de bouillon op-

nieuw aan de kook. Voeg de su-

garsnaps toe en kook deze een

minuutje of 2. Giet af.

• Verdeel de spinazie, sugar snaps

en komkommer over de borden en

leg de plakken kip erop. Druppel

wat van de wasabi dressing erover

en bestrooi met sesamzaadjes.

.................................................................................................

Het wasabi recept is van Donna

Hay. Zij maakt betrekkelijk een-

voudige recepten, heel smaak-

vol en vooral ook gezond.

Behalve wasabi gebruikt dit re-

cept verse gember en knoflook:

lekker én vol goede stoffen.

Kalkoen-walnoot-spinaziemousse

Het volgende recept komt uit: Gezond

eten rond chemotherapie, van José van

Mil en Christine Archer-Mackenzie

• Maal de noten fijn (staafmixer of

keukenmachine). Voeg het brood

toe en maal het tot kruimels.

Voeg de kalkoen, crème fraîche of

sojaroom en de eidooier toe en

pureer tot een glad de massa.

• Klop het eiwit met een snufje zout

stijf in een ruime kom. Spatel het

door het kalkoenmengsel.

Verdeel over twee kleine ingevet-

te ovenvaste schaaltjes en bak in

de oven ongeveer 15 minuten tot

ze stevig beginnen te worden.

Serveer warm.

44 doorgang

d a r m

doorgang 45

Een verbetering van de operatietechniek bij patiën-

ten met endeldarmkanker moet leiden tot een veel

betere levenskwaliteit van deze - grote - groep pa-

tiënten. Gastro-intestinaal maag-darm chirurg en

onderzoeker Jurriaan Tuynman (UMCA) past een

nieuwe techniek toe en helpt collega’s ook zo te

werken. Hij onderzoekt een techniek waarbij de

kleinere tumoren met een lokale excisie worden

verwijderd en indien nodig nabehandeld met be-

straling. "De endeldarm moet zoveel mogelijk ge-

spaard blijven," legt Tuynman ons uit.

"Endeldarmkanker is kanker on-

deraan de dikke darm - waar deze

eindigt bij de anus - en ligt in het

kleine bekken: dit is een moeilijk

te bereiken locatie en dus ook

moeilijk te opereren.

Patiënten met deze vorm van kan-

ker gaan na de operatie in hun

kwaliteit van leven vaak schrikba-

rend achteruit door zogenaamde

neurogene schade: urine- en ont-

lastingsincontinentie, seksuele

Nieuwe operatietechniek endeldarmkanker

Aanzienlijk beterelevenskwaliteitvoor patiëntenin het verschiet

problemen of een permanent

stoma, en dan hebben we het

nog niet over de complicaties van

de operatie zelf, zoals infecties en

bloedingen."

Voor Tuynman genoeg motivatie

om op zoek te gaan naar verbete-

ring; operatietechnieken met een

gelijkwaardige levensverwachting,

maar met een veel betere kwaliteit

van leven.

d a r m

46 doorgang

Richt je op patiënt

"Eerlijk is eerlijk", zo vertelt

Tuynman, "veel onderzoeksgroepen

proberen te scoren met studies in

gerenommeerde vakbladen met niet

direct patiënt-relevante uitkomstma-

ten* (zie kader) zoals opnameduur

of omzetting naar een andere opera-

tietechniek. Zij maken goede sier

met hun onderzoek, dat inderdaad

aantoont wat zij tevoren verwacht of

gehoopt hadden. Maar het is belang-

rijk dat onderzoek zich richt op de

patiënt en dat de uitkomsten directe

winst geven voor de patiënten.”

Jurriaan Tuynman maakt zich voor

dit soort onderzoek hard. Hij doet dit

onder meer door contact te zoeken

met patiëntenverenigingen; deze

weten immers als geen ander wat

hun doelgroep wenst, waar men te-

genaan loopt, wat belangrijk wordt

gevonden. Daarnaast spreekt

Tuynman in zijn spreekkamer uiter-

aard zijn eigen patiënten. Ook het

uitreiken van online vragenlijsten

kan helpen: patiënten die dankbaar

zijn dat de operatie is geslaagd,

zwijgen in de spreekkamer vaak

over hun ernstige klachten. Bij het

invullen van een (online) vragenlijst

worden deze klachten wél ge-

noemd. Tuynman probeert voor

hen altijd bereikbaar te zijn voor al-

lerhande vragen door hen bijvoor-

beeld zijn emailadres te geven.

Niet alle verbeteringen in uitkomst-

maten vertalen zich in verbeterin-

gen van het welbevinden of functi-

oneren van de patiënt. Stel, een

onderzoek richt zich op een behan-

deling die enkele maanden extra

overleving beloofd en dat wordt

ook daadwerkelijk bereikt, maar

wel met enorm veel klachten en

pijn voor de patiënt. Het is dan de

vraag of de patiënt zelf zou kiezen

voor een iets korter leven, waarbij

hij nog een redelijke mate van le-

vensvreugde kan ervaren in de

laatste periode. Het definiëren van

uitkomstmaten die in het belang

zijn van patiënten wordt helaas niet

altijd nagestreefd.

De nieuwe techniek

Terug naar de endeldarm. Bij de en-

deldarmkanker bevindt de tumor

zich aan de onderkant van de dikke

darm, ofwel het rectum, vlakbij de

anus. De gebruikelijke behandel-

methode is, naast chemotherapie

en bestraling, een zogenaamde 'to-

tale mesorectale excisie': het klei-

ne bekken wordt als het ware leeg-

gehaald. De zenuwen die tegen de

bekkenwand liggen worden hierbij

vaak beschadigd, met alle negatie-

ve gevolgen van dien. Als de tumor

heel dicht bij de anus ligt, wordt

ook de anus verwijderd (is abdomi-

noperineale resectie) en krijgt de

patiënt een permanent stoma.

Om minder stoma’s te hoeven aan-

leggen en de anusspier te behou-

den is de nieuwe operatietechniek

veelbelovend; met moderne appa-

ratuur wordt het moeilijke deel van

de operatie diep in het bekken via

de anus uitgevoerd. Zo kan met

meer precisie de anusspier worden

behouden en de verwijdering van

de endeldarm beter worden uitge-

voerd. Deze nieuwe techniek wordt

onderzocht in een studie; de

COLOR-III studie (zie tekening).

Een voor patiënten heel belangrijke

ontwikkeling is onderzoek naar en-

deldarm besparende behandeling.

Door het bevolkingsonderzoek

darmkanker, kan men kanker - dus

ook endeldarmkanker- in een veel

vroeger stadium opsporen, terwijl

de tumor dus nog niet zo groot is.

Uitkomstmaten

De effectiviteit van onderzoek

wordt gemeten in uitkomst-

maten. Het kiezen van de juiste

uitkomstmaat is belangrijk, maar

voldoet niet altijd aan de vraag

of deze wel patiëntgericht is.

Is dit wat de patiënt zelf wil?

Toelichting tekening:

Hier gaat de COLOR III

studie over: via de anus

wordt een de tumor met

een deel van de endel-

darm verwijderd. De

anus blijft behouden.

d a r m

Buik benadering

Transanale benadering

doorgang 47

Toch wordt bij de reguliere behan-

deling alsnog alles in het kleine

bekken operatief weggehaald met

als gevolg stoma’s en functionele

achteruitgang. Tuynman onder-

zoekt een techniek waarbij de

kleinere tumoren met een lokale

excisie worden verwijderd en in-

dien nodig worden nabehandeld

met bestraling.

De TESAR studie

De TESAR studie moet aantonen

dat bij een endeldarm besparende

operatie de overleving gelijk blijft,

maar de kwaliteit van leven aan-

zienlijk omhoog gaat. Het bekken

wordt namelijk niet leeggehaald:

er wordt vanuit de anus een 'hap'

genomen rondom de tumor. Zo

wordt de tumor lokaal verwijderd,

maar blijft de inhoud van het bek-

ken intact.

Beide technieken zijn moeilijk uit te

voeren, maar Tuynman is met ruim

honderd operaties inmiddels zeer

bedreven in de uitvoering van deze

nieuwe operatietechniek. Hij heeft

met collega's een onderwijsinstel-

ling ingericht en ervaren chirurgen

en OK assistenten kunnen hier les

krijgen in deze techniek. Daarnaast

kijkt Tuynman bij iedere chirurg nog

vijf maal mee tijdens een operatie

in het eigen ziekenhuis, zodat de

'lerende' chirurg in de praktijk on-

dersteund wordt. Dit is een zeer

patiëntveilige manier om een nieu-

we techniek in te voeren en te 'ver-

spreiden' over diverse ziekenhui-

zen. Na vijf operaties kan de chi-

rurg zelfstandig en goed toegerust

deze nieuwe techniek toepassen.

Darmkanker is - naast borst- en

longkanker - de meest voorkomen-

de vorm van kanker met de meeste

sterftegevallen. Het gaat om een

grote groep patiënten die uiteinde-

lijk enorm veel voordeel hebben

van deze nieuwe ontwikkelingen.

Overleven van kanker is één ding,

maar nog een fijn leven hebben ná

kanker is iets anders. En als het

aan Tuynman ligt, is dat voor

steeds meer mensen mogelijk.

Tekst Marie-Louise Brueren

Het team van Jurriaan

Tuynman zet zich in als inno-

vator, arts en onderzoeker,

en betrekt hierbij de patiënt.

Zo is het beter informeren

van de patiënt, middels een

patiëntgerichte website, een

van de doelen van het team.

Wie meer wil weten gaat naarwww.rectalcancersurgery.eu

Pittig maar leerzaam.

d a r m