Kevin Plovie VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST NUTRITIE

De PEG- en Jejunostomiesonde onder de

Overzicht

• Inleiding

• PEG-sonde

• Jejunostomie

• Complicaties

• Keymessages

Casus (1) • Patiënt X (58 jaar) meldt zich aan op consultatie

• Voorgeschiedenis : 20 pakjaren

• Ethyl : Duvel/dag + “sporadisch” aperitiefje

• Symptomen

• Passageklachten

• Moeilijk kunnen slikken (prop ervaring)

• Minder eetlust

• Aanhoudende heesheid

• Ongewenste vermagering (80kg 76kg)

• Gastroscopie

Diagnose slokdarmcarcinoom

29/09/2017

7

Casus (2) • Staging

• Tumor invadeert adventitia (T3)

• 4 positieve klieren (N2)

• Geen metastasen op afstand (M0)

• Planning

• Neo-adjuvante chemo-radiotherapie (“CROSS”)

• Heelkunde na neo-adjuvante therapie

• Voeding ??

- Oraal ??

29/09/2017

8

Casus (2) • Staging

• Tumor invadeert adventitia (T3)

• 4 positieve klieren (N2)

• Geen metastasen op afstand (M0)

• Planning

• Neo-adjuvante chemo-radiotherapie (“CROSS”)

• Heelkunde na neo-adjuvante therapie

• Voeding ??

- Oraal ??

- Enterale voeding (sondevoeding) ??

29/09/2017

9

Casus (2) • Staging

• Tumor invadeert adventitia (T3)

• 4 positieve klieren (N2)

• Geen metastasen op afstand (M0)

• Planning

• Neo-adjuvante chemo-radiotherapie (“CROSS”)

• Heelkunde na neo-adjuvante therapie

• Voeding ??

- Oraal ??

- Enterale voeding (sondevoeding) ??

- Parenterale voeding (TPN)??

29/09/2017

10

Casus (3)

• Voeding is belangrijk !!

• Individueel voedingsplan • Anamnese

• Voedingsadvies: • Consistentie aanpassen

• Verrijking van voeding

• ….

• Opstart bijvoeding

• In de periode van de stagering wordt preventief (profylactisch) een PEG-sonde geplaatst. • Gebaseerd op wetenschappelijke literatuur

29/09/2017

12

PEG SONDE

PEG: soorten

• 1ste plaatsing : met interne fixatieplaat

• Vervanggastrostomie (na 6 maanden)

• Button (zelden)

Percutane endoscopische gastrostomie (PEG)

• Indicatie

• Sondevoeding verwacht > 4 weken

• Guidelines Profylactische plaatsing

• Techniek

• Endoscopische plaatsing

Pull-techniek

Push-techniek

• Chirurgische plaatsing

• Aandachtspunten

PEG plaatsing • Informed consent familie??? • Anti co - stolling

• PTT > 60% • APTT < 50 sec • INR <1,5 • Trombocyten > 50 000/mm3

• Medicatie met invloed op stolling: • Aspirine, ticlid ®, plavix ® : stop 10 dagen voor plaatsing • OAC (orale anticogualantia) stop tot PTT >60%

• NOAC (Xarelto®, Brilique®,…): 2 dagen op voorhand stoppen • NSAID: stop 2 dagen voor plaatsing • LMWH profylaxie: stop 12u voor plaatsing • LMWH therapeutisch: stop 24u voor plaatsing

PEG plaatsing

• AB profylaxie • Patiënt onder AB: dekt AB huidkiemen?

• Patiënt niet onder AB zonder PA: 2g Cefazoline® IV

• Patiënt niet onder AB wel PA: Dalacin® 600mg IV

• Medicatie met invloed op het maagmilieu • PPI (Pantomed ®, Omeprazole ®,…) stop 24u voor plaatsing

• Buscopan® : stop 2 dagen voor plaatsing

PEG plaatsing

• Nuchter: min 8u voor plaatsing

• Scheren epigastrische haargroei

• Mondtoilet

PEG plaatsing

PEG plaatsing

• Zo vlotte ongecompliceerde plaatsing

• start sondevoeding na 4uur

• sondevoeding, geen water

• gebruik een opklimschema

Nazorg • Dag 1

• Eerste verbandwissel: ochtend na de plaatsing

• Herstart de tijdelijk onderbroken medicatie

• Overschakelen van IV medicatie naar PO waar mogelijk

• Dag 1-7 • Vanaf de ochtend na de plaatsing: dagelijks reinigen met mini versol of

flammiclens

• Ontsmetten isobetadine monodosis

• externe fixatieplaat NIET losmaken

• PEG sonde NIET ronddraaien in de opening

• Observaties op bloeding, secreties, roodheid, zwelling, pijn

• Observatie spatie tussen de opening en de fixatieplaat: 5 mm = er moet 1 euro tussen kunnen schuiven

• Droog splitcompres tussen de huid en de externe fixatieplaat & doorzichtig verband er boven op

Nazorg na 1 week • Na 1 week

• Stoma schoon en droog houden • Wassen : water en zeep; goed drogen • In principe geen verband meer nodig • Dagelijks doorspoelen van de sonde

• na 10 dagen: • PEG dagelijks 360° ronddraaien in de stoma opening • 2 x per week externe fixatieplaat achteruitschuiven en PEG

dompelen, externe plaat terugplaatsen (na opleiding) • Adapters reinigen door goed te spoelen • Afsluitklem dagelijks een beetje verplaatsen om materiaalmoeheid

te voorkomen

Casus (4)

• Bij start chemo/radiotherapie (76kg78kg)

• 2 weken na start telefonisch contact Geen eetlust

Pijn bij het slikken

Moeilijke passage gepaard met lokale pijn

78kg75kg

• Opstart sondevoeding in thuissituatie Verwittigen thuisverpleging

Remedus

Dag na tel. contact start sondevoeding

29/09/2017

23

Casus (5)

• Tijdens therapie verder geen speciale complicaties

• Sondevoeding wordt goed verdragen • 1L Fresubin Energy Fibre (1000ml/1500Kcal)

• 1 Fresubin Drink (200ml/400Kcal)

• Status na neo-adjuvante therapie Downstaging van de tumor (T2N0M0)

Algemene goede toestand van de patiënt

Gewicht 75kg 78kg

• Patiënt is klaar voor heelkunde Tijdens ingreep PEG↗

Plaatsing van Jejunostomie ↘

29/09/2017

24

Jejunostomie

Jejunostomie

• Indicatie • Pre-operatief bij slokdarm en maagtumor met obstructie

• Per-operatoir bij slokdarmresecties

• Burried bumper

• Techniek • Laparoscopisch

• Tijdens “ open buik” majeure chirurgie

• Aandachtspunten • Spoelen, spoelen, spoelen CH 9

• Controle positie : Rx Abdomen met gastrografine

Nazorg • Dag 1

• Eerste verbandwissel: ochtend na de plaatsing

• Herstart de tijdelijk onderbroken medicatie

• Overschakelen van IV medicatie naar PO waar mogelijk

• Dag 1-7 • Vanaf de ochtend na de plaatsing: dagelijks reinigen met mini versol of

flammiclens

• Ontsmetten isobetadine monodosis

• externe fixatieplaat NIET losmaken ( gehecht aan de huid)

• Jejunostomiesonde NIET ronddraaien in de opening

• Observaties op bloeding, secreties, roodheid, zwelling, pijn

• Observatie spatie tussen de opening en de fixatieplaat: 5 mm = er moet 1 euro tussen kunnen schuiven

• Droog splitcompres tussen de huid en de externe fixatieplaat en doorzichtig verband er boven op.

Nazorg na 1 week • Na 1 week

• Stoma schoon en droog houden • Wassen : water en zeep; goed drogen • In principe geen verband meer nodig • Dagelijks doorspoelen van de sonde

• na 10 dagen: • Nooit dompelen of ronddraaien in de stoma opening. • Adapters reinigen door goed te spoelen

Casus (6)

• Heelkunde zonder complicaties geen adjuvante CT nodig

• Dag 1 postoperatief herstart SV via jejunostomie

• Na 3 dagen ontslag ICU

• Na 9 dagen ontslag naar huis met sondevoeding

• 2wekelijks tel. contact met de patiënt

• Toename orale intake afbouw sondevoeding

• Na 3 maand stop sondevoeding

• Na 5maand : verwijderen van jejunostomie

29/09/2017

29

Complicaties

Technische complicaties

Complicaties

• Sonde uit

• Sonde verstopt

• Scheur in de sonde

• Connecties zijn weg

• Hechtingen los van jejunostomie

• …

PEG/Jejunostomie sonde valt uit

• De eerste 10 dagen: verwittig onmiddellijk de arts (gevaar voor peritonitis)

• BIJ PEG-SONDE: vanaf de 10de dag: steek ONMIDDELLIJK een blaassonde met gepaste diameter (ch 18-20) door het gaatje, blaas ballon op met 10cc water.

• Patiënt nuchter houden

• Contacteer behandelend arts/nutritieverpleegkundige

• Aanmelden op spoedgevallen

Sonde verstopt

• Spoelen met lauw water • Spoelen met 2ml spuit • Spoel daarna met een spuit van 5ml, 10ml en 20ml

• Acetylcysteine (lysomucil)

• Bicarbonaat

• Herplaatsen

• Geen cola, spuitwater !!

Eroderend effect op de sonde (koolzuurgas)

Scheur in de sonde

• Stop toediening sondevoeding

• Doorspoelen met water

• Verwittig de nutritieverpleegkundige

• Inkorten van de sonde tot voor de scheur

• Marge van minimum 10cm tot aan de insteekplaats

Connecties zijn weg

Connecties zijn weg

• Plaats de platte connectie over de sonde (foto links) • Plaats de andere connectie op de sonde (foto midden) • Schroef de 2 connecties aan elkaar vast (foto rechts)

• Bij verlies van adapters of tussenstukjes:

• Contacteer nutritieverpleegkundige

• Contacteer ZE435

• Contacteer consultatie Gastro-Enterologie

• Geen Paniek

• Goed fixeren met plakband/OPSITE/MEFIX

• Contacteer nutritieverpleegkundige Nieuwe hechtingen

Aanbrengen ‘statlock’ pleister (binnenkort)

Hechtingen los van jejunostomie

Complicaties

Andere complicaties

Complicaties

• Lekkage t.h.v. insteekplaats

• Roodheid PEG/PEG-J

• Aspiratie

• Hoge residu’s

• Diarree

• Obstipatie

Lekkage t.h.v. de insteekplaats

• “men ziet etter”

• = meestal sondevoeding

• Lichte roodheid

• Meestal externe fixatieplaat onvoldoende aangespannen

• Droog houden

29/09/2017

41

Roodhuid insteekplaats PEG/Jejunostomie

• Neem een wisser voor cultuur

• Terug wondzorg zoals dag 1-7

• Lokale behandeling bvb Maxitrol-zalf

• In overleg met arts: start AB

Braken of hoge residu’s

• Hoog residu : > 300ml

• 300ml residu terug geven

• Motiliteitsverhogende medicatie

• Primperan

• Erythrocine :3 x 100mg IV

• Erythrocine siroop

• Tijdelijk inloopsnelheid aanpassen

• Post pyloor voeden (jejunaal)

• PEGPEG-J

Aspiratie

• Preventie: hoofdeinde in 30° !!

• Aanpassen van inloopsnelheid

• Residubepaling

• Opstart motiliteitsverhogende medicatie

• Jejunaal toediening overwegen

• PEG PEG-J

Residubepaling

• Patiënt bij voorkeur in linker zijlig

• Sondevoeding stop (niet noodz. een paar uur)

• Met spuit maaginhoud optrekken

• Afspreken hoeveel er teruggegeven wordt In Az Damiaan: 300ml

Diarree

• significante diarree bij sondevoeding

slappe stoelgang > 300ml/dag of

4 keer slappe stoelgang per dag of

Risico op besmetting van omliggende wondes of catheters

Diarree • Toedieningsnelheid is te hoog/onregelmatig ( pomp gebruiken)

• Temperatuur van de sondevoeding is te laag (nooit in koelkast bewaren )

• Medicatie die diarree kan veroorzaken • Antibiotica • Sorbitol • H2 blokkers • Lactulose, laxeermiddelen • Mg bevattende antacida • K en P supplementen • Primperan • Diuretica • Digoxine • β-blokkers • ACE inhibitoren

• …

• Short Bowel (te weinig functionele darm over na resectie)

Diarree • Controle op aanwezigheid fecalomen (rectaal toucher)

• Klinisch nazicht

• Infectie tekens ( koorts, buikpijn, bloed- of slijmverlies )

• “Overloop diarree” door obstructie

• Neem stoelgangsstaal voor analyse

• Toxine Clostridium + Kultuur

• Natrium tot 4 gr /l sondevoeding toevoegen

• Opvangen van de gevolgen van diarree

• Decubitus en vochtletstelpreventie

• Correctie vocht en elektrolietenverlies ( p/os en IV )

• Nutritionele correctie ( p/os en IV )

Diarree

• Aanpassing sondevoeding

• Voeding tijdelijk verlagen tot 20 ml/u

• Eventueel post pylore toediening overwegen

• Toediening op medisch voorschrift van Imodium® of Enterol® of Tasectan ®

• Nazicht medicatie die diarree kan veroorzaken

Constipatie

• Meer vocht

• Vezels

• Beweging

• Na advies arts : Laxeermiddelen

• Follow-up stoelgangpatroon

• …

Keymessages

• Kanker EN malnutritie, is een veelvoorkomend feit.

• Voeding(ondersteuning) is een deel van de behandeling.

• Profylactische PEG-sonde is een MUST !!

• Continueren van sondevoeding postoperatief via Jejunostomie.

• Follow up is belangrijk tijdens het traject van de patiënt

• Bij complicaties contacteer arts/nutritieverpleegkundige