Verschalkt Verschalkt door dedoor de

papieren tijger? papieren tijger?

Hoe de systeem(psycho) therapie zich Hoe de systeem(psycho) therapie zich laat corrumperen en ontmannen door laat corrumperen en ontmannen door

bureaucratie en financiële controlebureaucratie en financiële controle

Wat er mis is met het systeem dat bepaalt wat u doet, wanneer en hoe

Of beter: Of beter: door dedoor de

digitaledigitale tijger tijger??

Marktwerking in de zorg

Zorgverzekeraars

Zorgvragers Zorgaanbieders

Zorgverzekeringsmarkt Zorginkoopmarkt

Zorgverlenersmarkt

Toezicht & Uitvoering

o.a.-Toezicht opZorgverleningsmarkt, Zorginkoopmarkt & Zorgverzekeringsmarkt-Toezicht op uitvoering Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars-Goedkeuren of vaststellen tarieven en vaststellen van beleidsregels i.h.k.v. de prijsvorming

o.a.-Toezicht op kwaliteit en veiligheid van gezondheidszorg, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen-Toezicht op de volksgezondheid-Toezicht op patiëntenrechten

o.a.-Zorginstellingen toelaten, toelatingen wijzigen, voorwaarden aan toelatingen verbinden

o.a. -Pakketbeheer-Subsidies t.b.v. zorg-Verstrekken van informatie over het pakket-Beheer van Zorgverzekeringsfonds-Uitvoering vereveningsregeling

• DEN HAAG (Novum) - De zorgverzekeraars hebben in 2012 1,4 miljard euro winst gemaakt. Dat is fors meer dan de winst van zeshonderd miljoen in 2011. Dit blijkt uit voorlopige cijfers van De Nederlandsche Bank (DNB).

• De zorgverzekeraars maakten 1,3 miljard euro winst op de basisverzekering en zo'n honderd miljoen op de aanvullende verzekeringen. De winst is onder meer gestegen doordat de zorguitgaven meevielen.

WINSTEN ZORGVERZEKERAARS

Volkskrant kliniek• “Drie keer online een formulier invullen en een kort

bezoek aan de Kamer van Koophandel - meer is niet nodig om een kliniek te beginnen. De vage website die we laten maken om professioneel over te komen, was niet eens nodig. Een burger die een dakkapel wil plaatsen, heeft meer uit te leggen dan een leek die een verslavingsinstelling wil beginnen. Deskundigheid is in elk geval niet vereist, zo blijkt bij onze registratie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert niet. Voor de oprichting van 'GGZ Bontiusplaats', genoemd naar het redactieadres van de krant, is ook geen psychiater of psychotherapeut nodig. Voor het behandelen van patiënten formeel wel, maar het toezicht daarop ontbreekt.”

Verspilling• Sinds de regels voor het starten van privéklinieken door de

overheid zijn versoepeld om marktwerking mogelijk te maken, is er sprake van een sterke groei van het aantal klinieken. Zorgverzekeraar CZ analyseerde op verzoek van de Volkskrant de nota's van die private klinieken. Daaruit blijkt dat ze vaak per patiënt ruim twee keer zoveel declareren als de traditionele instellingen. Verzekeraars zijn wettelijk verplicht die hoge nota's te vergoeden, terwijl niet blijkt dat de nieuwe klinieken succesvoller zijn, schrijft de Volkskrant:

• Mede hierdoor zijn de kosten van de verslavingszorg de afgelopen vijf jaar gestegen met 40 procent, naar 380 miljoen euro in 2011. Daarvan gaat naar schatting 100 miljoen euro om in de private instellingen die vaak zeer winstgevend zijn. Traditionele klinieken mogen een maximum bedrag per jaar declareren. Voor de nieuwkomers geldt die beperking niet.

Diagnose Behandel CombinatieEen van de instrumenten die de marktwerking mogelijk moet maken is de DBC. Om concurrentie te faciliteren wordt de zorg omschreven in ‘producten’. Daartoe wordt in elke DBC beschreven wat een patiënt met een bepaalde diagnose aan zorg krijgt en wat de totale kosten zijn. Elk DBC product krijgt dus een prijskaartje. Het doel is uiteindelijk dat verzekeraars en zorgaanbieders vrij gaan onderhandelen over volume en prijs van de DBC’s.

Diagnose?

Behandel?• Structurering van behandeling om

behandeling als product verhandelbaar te maken staat op gespannen voet met de kwalitatieve aard van behandelproces.

• In de psychotherapeutische praktijk lopen diagnose en behandeling steeds door elkaar.

• Depressie behandeling met farmacotherapie levert meer op. Dat geeft niet-inhoudelijke prikkel om te besluiten medicatie toe te dienen.

• De vergoeding van minutenstaffels leidt tot niet inhoudelijke overwegingen over behandelduur.

Combinatie?• Het registreren van alle tijd die aan een cliënt

besteed wordt legt een excessief beslag op de tijd van de behandelaar

• De staffeling van minuten is bedoeld geweest om te sturen, maar leidt tot hogere kosten en afbreuk aan inhoudelijke overwegingen

• De financiële en administratieve bureaucratisering leidt tot ‘creatieveboekhouding’ (corrumpeert)

Probleempje

Nog een probleempje

Diagnose van Arno Goudsmit

• DBC’s: ingewikkeld administratief stelsel van tarieven en spelregels dat slecht is voor de beroepsuitoefening.

• Want: De overheid geeft De overheid geeft behandelaars behandelaars financiëlefinanciële motieven om motieven om vakinhoudelijkevakinhoudelijke beslissingen te nemen. beslissingen te nemen.

• Risico: ‘goed werk’ niet meer bepalend voor ons handelen, maar datgene waarmee we onszelf het beste bedienen.

Diagnose van Evelien Tonkens

• Heil van patiënt weegt voor hulpverlener zwaarder dan abstracte bureaucratische regels. Dus als een patiënt niet past in de dbc systematiek dan passen we de registratie aan zodat patiënt wél krijgt wat hij nodig heeft!

DBC systeem werkt corrumperend“Complexe rouwproblematiek wordt niet meer vergoed. ....Zullen we er dan maar een

posttraumatische stressstoornis van maken?”

De onmogelijkheid van systeemtherapie• 1 van de gezinsleden moet als ‘de echte’ patiënt

geregistreerd, waar de andere gezinsleden ‘aangehangen’ worden. Die hoeven geen diagnose en die krijgen geen dossier. Een gezinsdossier is niet mogelijk.

• Wat betekent dit voor de administratief geïdentificeerde patiënt en de andere systeemleden?

• Systeemtherapie was toch geënt op de gedachte dat symptomen van één systeemlid samen hangen met het hele systeem?

Partnerrelatieproblematiek• Partnerrelatieproblematiek is volgens CVZ onterecht

vergoed binnen de GGZ, want behoort niet tot de ‘geneeskundige’ GGZ

• Per 1 januari 2013 wordt behandeling dan ook niet meer vergoed, tenzij er een andere, vergoedbare, DSM hoofddiagnose is bij één of beide partners. Dat mensen elkaar ‘gek’ maken in het kader van spanningen, conflicten en teleurstellingen in de relatie is dus geen grond voor verzekerbaarheid meer.

• Bij ernstige relatieproblematiek kan er echter sprake zijn van ernstig lijden, verminderd functioneren, emotieregulatie problematiek en geregeld ook geweld en ander uitageren, ook al voldoen geen van de partners aan een DSM IV classificatie.

Registratie is maatgevend

Meten is weten?Het professioneel inzetten van het ‘niet-weten’ staat lijnrecht tegenover het “datafetisjisme” en “mindless accumulation of data and mindless search for statistical correlation between them” . RCT’s en Evidence Based protocollen leiden tot verplatting en naar een eenzijdig dominant rationeel-planmatig veranderingsproces (een veranderproces van de eerste orde). De systeemtheorie biedt keuze tussen meerdere veranderingsprocessen niet alleen van buitenaf opgelegd maar ook ontlokt van binnen uit.

‘Als je het niet maakt, ben je mislukt … of gestoord’

Paul Verhaeghe Paul Verhaeghe bekritiseert de neoliberale ratrace en de farmaceutische zielzorg. Zijn verklaring van het moderne malheur: wij zijn allen ziek gemaakt door het huidige economische bestel. Produceren, consumeren en Produceren, consumeren en genietengenieten vormen de heilige drievuldigheid van het neoliberale neoliberale geloofgeloof, maar er komt juist minder waardevols uit onze handen en we we voelen we ons leger, eenzamer voelen we ons leger, eenzamer en treuriger dan ooit.en treuriger dan ooit.

Het einde van de psychotherapie (2009) Identiteit (2012)

BIG PHARMABad Pharma isn’t funny - unlike the much praised predecessor, Bad Science. Goldacre’s style is as sharp and entertaining as ever, but his tone is more sombre, concerned with the contamination of our evidence base and the harmful consequences for our patients. His views are persuasive: he is not unearthing some ‘cartoonish evil’, but surveying instead the myriad practices that conspire to distort and tarnish clinical evidence. Ian C Reid BJP 2013

Management techniek

Zit U lekker in uw vel?

Mijn professie zit klem

Drie logica’s in de zorg1.De logica van de bureaucratie2.De logica van het marktdenken3.De logica van het professionalisme

Freidson 2001 Professionalism. The third logic.

“Met protest loop je het risico open kaart te moeten spelen over je eigen

overlevingsstrategieën”

Waarom zo weinig verzet?• Marktwerking en bureaucratie worden ervaren als

mammoettanker die niet van de koers te brengen is• Openheid over eigen overlevingstrategieën lijkt niet in

belang van patiënten, niet in belang van collega’s en instellingen en niet in eigen belang

• Sluipende normverschuiving: de definitie van een goede therapeut verandert. Het therapeutische ambacht raakt op de achtergrond. Raken we allemaal besmet door -of doordrenkt van het neoliberale geloof? We bekijken behandelingen en patiënten steeds meer met financiële ogen. We werken mee aan verhoging productie en omzet, en het weren van verlieslijdende patiënten, zaken die we 10 jaar geleden nog resoluut geweigerd zouden hebben!

Mijn besluit

Ik houd van ons prachtige vak. Maar in het huidige bestel gaat ons vak kapot aan economisering en bureaucratisering.Ik denk dat we andere vormen van samenwerken en financiering moeten ontwikkelen die meer recht doen aan ons ambacht en professionalisme.Ik stap nu na 27 jaar uit de GGZ, ondanks de prachtige afdeling die de Keerkring is en een werkgever die vaak goed voor mij is geweest. Ik ga proberen op andere manieren mij in te zetten voor klinische psychologie, gezinnen en partnerrelaties. Ik hoop daarbij velen van U nog tegen te komen.

TAKE HOME MESSAGE