576 48(11) oktober 2005 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

37 Burgers JS, Van Everdingen JJ. Evidence-based richtlijnontwikke-ling in Nederland: het EBRO platform. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2057-9.

38 Donaldson LJ, Hayes JH, Barton AG, Howel D, Hawthorne M. Impact of clinical practice guidelines on clinicians’ behaviour: Tonsillectomy in children. J Otolaryngol 1999;28:24-30.

39 O’Connor PJ, Amundson G, Christianson J. Performance failure of an

evidence-based upper respiratory infection clinical guideline. J Fam Pract 1999;48:690-7.

40 Wensing M, Van der Weijden T, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: Which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.

41 Bruijnzeels MA.. Het kind bij de huisarts. Rotterdam: Erasmus Universi teit, 2003.

InleidingNiet-aangeboren hersenletsel is hersenletsel dat niet vóór, tij-

dens of direct na de geboorte is ontstaan en dat leidt tot een

onomkeerbare breuk in de levenslijn. Het hersenletsel kan een

traumatische of een niet-traumatische oorzaak hebben; in het

eerstgenoemde geval spreekt men van traumatisch hersenletsel

(THL). De meerderheid van de THL-patiënten wordt, na het verla-

ten van het ziekenhuis, niet nabehandeld of wordt alleen gezien

door de huisarts. Een deel van de THL-patiënten houdt echter

zodanige restverschijnselen dat zij maatschappelijk vastlopen;

velen van hen hebben langdurig met klachten rondgelopen voor-

dat deze herkend worden als gevolgen van het hersenletsel. De

huisarts heeft een belangrijke rol in het signaleren van de rest-

verschijnselen en maatschappelijke problemen die het gevolg

kunnen zijn van THL. In deze klinische les staan we stil bij de

mogelijke gevolgen van THL en geven de huisarts handvatten

die kunnen bijdragen aan de diagnosestelling van de late gevol-

gen van THL. Daarbij geven we aan wat de indicaties zijn om de

patiënt voor diagnostiek en/of behandeling te verwijzen naar een

revalidatiecentrum.

Casus

De 20-jarige Sonja Kopnagel komt op het spreekuur van de huis-

arts vanwege angst om, met name in het donker, alleen te blijven.

Ze woont nog thuis. Zij is bekend met tal van lichamelijke klach-

ten zoals snelle vermoeidheid, diffuse thoracale pijnklachten, pijn

in schouders, nek en hoofd en obstipatie. Als gevolg van de klach-

ten neemt zij steeds meer rust. Daardoor heeft zij, inmiddels voor

de tweede keer, een middelbare beroepsopleiding moeten staken.

Haar voorheen drukke sociale leven heeft zij tot een minimum

beperkt. Sonja voelt zich hulpeloos en heeft geen idee hoe het

leven te ordenen.

De voorgeschiedenis meldt vier jaar eerder een contusio cerebri.

Sonja lag na een onduidelijk ongeluk bewusteloos naast haar fiets.

De comaduur was maximaal een paar uur, de posttraumatische

amnesie duurde ongeveer twee weken en er was sprake van een

amnesie voor het ongeval. Een CT-scan toonde een hypodensiteit

temporaal links; een vier weken later gemaakte scan toonde geen

Klinische les

De gevolgen van traumatisch hersenletsel, een onderschat probleem in de huisartsen-praktijk?MCJ Vugts, GJ Geurtsen, JD Martina, VF Voerman, MP Rulkens, AY Kuiper

SamenvattingVugts MCJ, Geurtsen GJ, Martina JD, Voerman VF, Rulkens MP,

Kuiper AY. De gevolgen van traumatisch hersenletsel, een

onderschat probleem in de huisartsenpraktijk? Huisarts Wet

2005;48(11):576-80.

Na een schedeltrauma komen frequent lichamelijke, cogni-

tieve of psychische klachten voor. Door tijdig patiënten met

mogelijk hersenletsel te herkennen en te begeleiden kan de

huisarts voorkomen dat posttraumatische klachten chronisch

worden. Desondanks zal de maatschappelijke reïntegratie

bij een deel van de patiënten met traumatisch hersenletsel

mislukken. Dergelijke patiënten komen in aanmerking voor

behandeling en begeleiding door een revalidatieteam dat

gespecialiseerd is in de late gevolgen van niet-aangeboren

hersenletsel.

Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Postbus 9044, 6800 GG Arnhem:

M.C.J. Vugts, revalidatiearts i.o., G.J. Geurtsen, neuropsycholoog/GZ-psy-

choloog, dr. J.D. Martina, dr. V.F. Voerman, M.P. Rulkens, revalidatieartsen;

A.Y. Kuiper, huisarts.

Correspondentie: m.vugts@grootklimmendaal.nl

Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

577H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 48(11) oktober 2005

afwijkingen meer. Tijdens de revalidatiebehandeling was er sprake

van discrete coördinatiestoornissen en milde cognitieve stoornis-

sen. Met kortdurende studiebegeleiding kon patiënte geleidelijk

haar opleiding hervatten; zij en haar ouders zagen geen noodzaak

voor langdurige studiebegeleiding.

Nu maakt Sonja een nerveuze en hulpeloze indruk; vitaal-depres-

sieve symptomen ontbreken. Bij navraag ervaart zij lichte geheu-

genproblemen. De huisarts verwijst haar naar een maatschappe-

lijk werker om weer grip op het leven te leren krijgen. Ondanks de

contacten met de maatschappelijk werker verslechteren de licha-

melijke en psychische klachten zodanig dat het gezin zich geheel

moet aanpassen aan de beperkte belastbaarheid van Sonja. Zij

ligt vaak in bed vanwege de lichamelijke klachten, waarbij altijd

een van de ouders thuis moet blijven om te voorkomen dat zij

in paniek raakt. Omdat zowel Sonja als de ouders dreigen vast

te lopen, verwijst de huisarts haar naar een revalidatiearts met

de vraagstelling of er een indicatie is voor een multidisciplinaire

behandeling. Deze herkent het klachtenpatroon als de late gevol-

gen van traumatisch hersenletsel en verwijst patiënte voor een

klinische revalidatiebehandeling.

Voorkomen en impactIn de gemiddelde huisartsenpraktijk ziet een huisarts jaarlijks

minimaal één patiënt met een contusio cerebri en drie patiën-

ten met een commotio cerebri.1,2 Na een contusio cerebri heeft

67% van de patiënten, 3 tot 7 jaar na het trauma, nog klach-

ten. Bij ten minste 41% van de contusiopatiënten vormen deze

klachten een belemmering voor het sociaal-maatschappelijk

functioneren. Na een commotio cerebri houdt circa 15% van de

patiënten langdurig last van een scala aan klachten en wordt

het sociaal-maatschappelijk functioneren frequent nadelig

beïnvloed.3

Klinisch beeld en diagnostiekIndeling van schedelhersenletsel

Traumatisch hersenletsel wordt met behulp van de duur van de

posttraumatische amnesie (PTA) en de duur van de bewuste-

loosheid ingedeeld in ernstig, middelzwaar en mild hersenletsel

(tabel 1).

Vroege restverschijnselen na traumatisch hersenletsel

Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel kunnen lichamelijke,

cognitieve en psychische restverschijnselen voorkomen. Naast

hoofdpijnklachten, die veelal centraal staan in het klachtenpa-

troon, komen nek/schouderpijn, rugpijn en pijn in een extremi-

teit voor.4 Andere lichamelijke restverschijnselen zijn: snelle ver-

moeidheid, zintuiglijke stoornissen, spasticiteit, krachtverlies en

coördinatiestoornissen. Seksuele stoornissen komen vaak voor

en kunnen variëren van libidoverlies en erectiele stoornissen tot

seksuele ontremdheid.5 Cognitieve stoornissen bestaan veelal

uit een vertraagd tempo van informatieverwerking, aandacht- en

concentratiezwakte, verminderd probleemoplossend en plan-

ningsvermogen, geheugenproblemen en initiatiefverlies. Het

ziekte-inzicht kan beperkt zijn. Stemmingswisselingen, onrust en

agitatie, ongerichte motorische en verbale agressie, en emotio-

nele vervlakking komen voor.

Late gevolgen van hersenletsel

De restverschijnselen, met name de cognitieve en stemmings-

problemen, veroorzaken frequent problemen op het gebied van

wonen, dagbesteding en het sociaal-emotioneel functioneren.

Een deel van de THL-patiënten blijkt zonder revalidatiebehande-

ling niet meer in staat om zelfstandig te wonen of terug te keren

in het arbeidsproces. Indien THL-patiënten terugkeren in hun

oude baan kost het hen vaak meer tijd en energie om het pre-

morbide prestatieniveau te halen en vervolgens te behouden. In

de vrijetijdsbesteding worden THL-patiënten beperkt door onder

andere verlies aan vaardigheden

en initiatiefarmoede. De hob-

by’s zijn vaak passieve activitei-

ten zoals televisiekijken en naar

muziek luisteren. Het aangaan

en onderhouden van sociale con-

tacten wordt bemoeilijkt door-

dat cognitieve stoornissen en

gedragsproblemen interfereren

met algemeen sociaal aanvaard

gedrag.6 Vereenzaming is dan ook

vaak een laat gevolg van hersen-

letsel. De gevoelens van afwijzing

door het verlies aan sociale steun

De kern� Traumatisch hersenletsel kan leiden tot chronische posttrau-

matische klachten.

� Chronische posttraumatische klachten kunnen sterk invalide-

rend zijn.

� Goede voorlichting en begeleiding kan sociaal-maatschappelijk

disfunctioneren voorkomen.

� De huisarts speelt een belangrijke rol in het opsporen en bege-

leiden van patiënten met traumatisch hersenletsel.

� Bij een (dreigend) sociaal-maatschappelijk disfunctioneren is

verwijzing naar een revalidatiearts geïndiceerd.

Tabel 1 Indeling van schedelhersenletsel

Indeling EMV†-score Subcategorieën Criteria subcategorieënernstig* EMV ≤ 8middelzwaar* EMV = 9-12mild EMV = 13-15 categorie 1, trauma capitis EMV=15

− geen bewusteloosheid of PTA− geen risicofactoren‡

categorie 2, commotio cerebri EMV=15− bewusteloosheid <15 min.− PTA < 60 min.− geen risicofactoren

categorie 3*, contusio cerebri EMV=15 met risicofactoren ofEMV=13-14

* Contusio cerebri: ernstig, middelzwaar én mild categorie 3 schedelhersenletsel.† EMV: Glasgow Coma Scale: eye, motor, verbal.‡ Risicofactoren: hoogenergetisch trauma, focale uitval, verwardheid, vroeg insult (< 1 week), klinische tekenen van schedel- of

impressiefractuur, persisterend braken, progressieve hoofdpijn en stollingsstoornissen.

578 48(11) oktober 2005 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

en het ontbreken van een zinvolle dagbesteding dragen bij aan

de lage zelfwaarde van THL-patiënten. Secundaire depressieve

klachten, al dan niet gepaard met angsten, komen zowel bij THL-

patiënten als in hun directe omgeving veelvuldig voor.7

Presentatie bij de huisarts

Omdat de teruggang in het functioneren bij Sonja Kopnagel is

ontstaan na een contusio cerebri, is de link met het hersenletsel

vrij makkelijk te maken. Niet van alle patiënten is de voorgeschie-

denis zo uitgebreid bekend als bij Sonja. Tal van patiënten die

een hoofdtrauma in de voorgeschiedenis hebben, melden zich

met chronische klachten die kunnen passen bij de gevolgen van

THL. Aangezien de therapeutische interventie verschilt, is het van

belang om te differentiëren tussen een THL-patiënt met persis-

terende traumatische klachten en een patiënt met lichamelijk

onverklaarbare (pijn)klachten waarbij de relatie met het vroegere

hoofdtrauma onaannemelijk is.8 Door de cognitieve stoornissen

en gedragsveranderingen kunnen THL-patiënten nieuwe coping-

strategieën moeilijker of zelfs niet leren. Omdat een deel van de

THL-patiënten blijvend begeleiding nodig heeft om sociaal-maat-

schappelijk goed te functioneren is het noodzakelijk THL-patiën-

ten tijdig te herkennen. Hoewel het moeilijk is, en ook zal blijven,

om uit de grote groep traumapatiënten degenen met mogelijk

hersenletsel te selecteren, zijn er echter toch een aantal handvat-

ten te geven.

De rol van de huisartsDifferentiële diagnostiek

Anamnese

Het ontbreken van hoofdletsel maakt hersenletsel onwaarschijn-

lijk. Indien er geen sprake is van bewustzijnsverlies of verande-

ringen, en andere symptomatologie ontbreekt, is er geen sprake

van THL.9 Retrospectieve schattingen van de duur van de bewus-

teloosheid en de PTA door de patiënt zelf zijn onbetrouwbaar.

Ongevalskenmerken zoals een hoogenergetisch trauma of zij-

delingse en rotatoire hoofdbewegingen tijdens het trauma vor-

men een aanwijzing voor THL.10,11 De aanwezigheid van een

schedel(basis)fractuur, posttraumatische insulten, persisterend

braken en/of progressieve hoofdpijnklachten in de acute fase doet

THL vermoeden.9-11 Focale uitvalsverschijnselen en uitval van

hersenzenuwen in de acute fase zijn eveneens belangrijke aan-

wijzingen voor het bestaan van THL. Afwijkingen bij aanvullend

onderzoek (CT- en MRI-cerebrum) bevestigen de aanwezigheid

van THL. Het ontbreken van laesies op een CT-cerebrum sluit

cerebrale pathologie echter niet uit, zeker niet als de scan na de

acute fase wordt gemaakt.9 Bij Sonja toonde een CT-cerebrum vier

weken na het trauma geen afwijkingen meer.

De aanwezigheid van THL is aannemelijker als de klachten al

direct na het trauma aanwezig zijn en als deze gepaard gaan met

neuropsychologische functiestoornissen – anosmie kan duiden op

ernstig hersenletsel. Men kan THL-patiënten onderscheiden van

patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten doordat laatst-

genoemde patiënten direct na het trauma geen klachten hebben;

bij hen ontwikkelt zich pas later een beeld van toenemende klach-

ten en ontbreekt veelal de amnesie voor het ongeluk. Een nadere

analyse van het klachtenpatroon kan een verdere bijdrage leve-

ren aan de differentiatie. Met betrekking tot somatische klachten

melden THL-patienten vaker klachten van overgevoeligheid voor

licht en/of geluid. Zij melden ook vaker cognitieve problemen, ter-

wijl patiënten met lichamelijk onverklaarbare (pijn)klachten vaker

emotionele problemen ervaren (somberheid, traumatische her-

inneringen, suïcidale gedachten/ideeën)3,8,12 Cognitieve proble-

men en gedragsveranderingen worden niet alleen gemeld na een

schedel(hersen)trauma, maar ook bij stemmings- en angststoor-

nissen; de arts moet hier dan ook gericht naar vragen en erop

verdacht zijn dat dergelijke stoornissen, net als bij Sonja, secun-

dair aan hersenletsel kunnen ontstaan. Bij patiënten die naast

cognitieve klachten veel emotionele klachten hebben en die een

voorgeschiedenis hebben van multiple life events, stemmingsstoor-

nissen, angststoornissen en/of sociale problemen, zal men in het

algemeen allereerst moeten denken aan psychosociale en/of soci-

aal-maatschappelijke problematiek indien in die voorgeschiede-

nis geen evidente aanwijzingen voor THL te vinden zijn.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek kan behulpzaam zijn bij het differentië-

ren tussen patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten en

THL-patiënten. Bij THL-patiënten kunnen motorische symptomen

aanwezig zijn die passen bij een laesie van het centrale motori-

sche neuron. Evidente uitvalsverschijnselen zijn echter niet altijd

aanwezig. Manuele spierkrachttests kunnen een discrete parese

vaak niet aantonen. Functionele tests, zoals de proef van Barré

of het hielheffen (normaal is 25 keer), zijn in dergelijke situaties

mogelijk informatiever.13 Een verhoogde spiertonus (meestal in

de elleboog en enkel), afwijkende peesreflexen of een pathologi-

sche voetzoolreflex (Babinski) wijst op de mogelijkheid van her-

senletsel. De snelheid waarmee een handeling wordt uitgevoerd

(vingertopneusproef, kniehakproef) lijkt een betrouwbaarder cri-

terium te zijn dan de kwaliteit van de beweging (hypermetrie en/

of tremor).14,15 Snelle repeterende bewegingen van bijvoorbeeld

pols, hand of vingers (diadochokinese) dienen dan ook standaard

in het onderzoek te worden opgenomen. Sensibiliteitstoornissen

kunnen aanwezig zijn. Hersenzenuwuitval is soms aantoonbaar.

De n. olfactorius, n. facialis en n. statoacusticus zijn het vaakst

beschadigd, gevolgd door de n. opticus en de drie oogspier-

zenuwen.16

Aanvullend onderzoek

Van de Mini Mental State Examination, een screeningsinstrument

voor dementie bij ouderen, zijn geen referentiewaarden bekend

voor patiënten met een mogelijk THL, het instrument is voor dit

doel derhalve niet geschikt. Een neuropsychologisch onderzoek,

bij voorkeur door een neuropsycholoog die ervaring heeft met

traumatisch hersenletsel, is alleen zinvol als er duidelijke aanwij-

zingen zijn voor THL. Dit onderzoek kan de cognitieve stoornissen

in kaart brengen die het dagelijks leven beïnvloeden.

579H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 48(11) oktober 2005

Behandeling

Na het trauma ervaart 80-100% van de patiënten met mild her-

senletsel persisterende klachten. Na één maand zijn vrijwel alle

klachten verdwenen bij de helft van de patiënten en na drie maan-

den bij tweederde van de patiënten.17 Na één jaar heeft 2-5% van

de patiënten nog klachten. Indien er complicerende factoren aan-

wezig zijn (schedelfractuur, sub- of epiduraal hematoom, contu-

siehaard), of als er sprake is van middelzwaar en ernstig hersen-

letsel, is de kans op persisterende klachten groter. Als er sprake

is van een mild hersenletsel kunnen uitleg over de aard van de

klachten en geruststelling over het voorbijgaande karakter ervan

voorkomen dat de verschijnselen chronisch worden. Dit lijkt het

meest effectief te zijn als het kort na het trauma plaatsvindt.18

Stemmings- en angststoornissen dienen tijdig behandeld te wor-

den omdat zij een belangrijke rol lijken te spelen in het chronisch

worden van de klachten. Vanwege het bijwerkingenprofiel en de

mogelijk verminderde reactie van THL-patiënten op tricyclische

antidepressiva, zoals amitriptyline en clomipramine, geeft men

veelal de voorkeur aan een niet-tricyclisch antidepressivum zoals

paroxetine of aan mirtazapine bij de behandeling van stemmings-

en angststoornissen.

Men kan de patiënt het best adviseren om, vanwege de beperkte

fysieke en cognitieve belastbaarheid, geleidelijk terug te keren

in het arbeidsproces. Hoofdpijnklachten en prikkelbaarheid zijn

vaak signalen dat deze belastbaarheid wordt overschreden. Mis-

lukkingen tijdens het reïntegratieproces kunnen bijdragen aan

secundaire angst- en stemmingsstoornissen; een goede afstem-

ming met de bedrijfsarts is dan ook van belang. Factoren die vaker

tot reïntegratieproblemen leiden, zijn ernstiger hersenletsel, lage

opleiding, premorbide drug- of alcoholgebruik, premorbide psy-

chiatrische stoornissen, ernstige (cognitieve) beperkingen ten

tijde van het ziekenhuisontslag.19,20 Bij deze patiënten is een

intensievere begeleiding wenselijk. De maatschappelijk werker

of psycholoog kan stressreducerende technieken aanreiken of de

patiënt leren omgaan met de cognitieve problemen; de fysiothe-

rapeut kan door middel van oefentherapie, en zo nodig ontspan-

ningsoefeningen, de belastbaarheid van de patiënt verhogen.

Verwijzing naar de revalidatiearts

Voor THL-patiënten bij wie maatschappelijke reïntegratie mislukt

of dreigt te mislukken, zijn in diverse revalidatiecentra behandel-

programma’s ontwikkeld.21,22 Wanneer er aanwijzingen zijn voor

THL (tabel 2) kan de huisarts de patiënt voor nadere diagnostiek

en behandeling doorverwijzen naar een revalidatiecentrum. Bij

sommige patiënten is een neuropsychologisch onderzoek uit-

gevoerd, soms op eigen initiatief of door een reïntegratiebedrijf.

Persisterende posttraumatische klachten die alleen gepaard

gaan met afwijkende neuropsychologische tests zijn geen indi-

catie voor verwijzing als verdere aanwijzingen voor THL ontbre-

ken. Verwijzing naar een revalidatiearts vindt bij voorkeur plaats

na evaluatie door een neuroloog, hetgeen bij veel patiënten al

is uitgevoerd. Indien de revalidatiearts de diagnose THL stelt,

kan de behandeling bestaan uit: inzicht geven en leren omgaan

met cognitieve en gedragsmatige stoornissen, behandeling van

fysieke restverschijnselen, onderzoek naar scholings- en arbeids-

mogelijkheden, sociale vaardigheidstraining, woontraining en

verkeers- en openbaarvervoertraining. Behandeling kan klinisch

of poliklinisch plaatsvinden, de gemiddelde behandelduur is circa

zes maanden.

ConclusieIndien patiënten een schedelhersentrauma in de voorgeschiedenis

hebben en persisterende (>1 jaar) niet te duiden (pijn)klachten,

dient de huisarts rekening te houden met de mogelijkheid dat

het gaat om restverschijnselen van dit letsel. Een gestructureerde

inventarisatie van persisterende posttraumatische klachten kan

bijdragen aan de differentiatie tussen lichamelijk onverklaarbare

klachten en genoemde restverschijnselen. De huisarts kan verwij-

zen naar een revalidatiearts die gespecialiseerd is in de gevolgen

van niet-aangeboren hersenletsel indien er aanwijzingen bestaan

die duiden op traumatisch hersenletsel én als daarbij sprake is

van een (dreigend) maatschappelijk disfunctioneren.

DankbetuigingWij bedanken de heer H.S. Beeker, revalidatiearts, voor het kritisch doorlezen van het manuscript en zijn commentaar.

Literatuur 1 Van Balen HGG, Mulder Th, Keyser A. Towards a disability-oriented

epidemiology of traumatic brain injury. Disabil Rehabil 1996;18:181-90.

2 Sosin DM, Sniezek JE, Thurman DJ. Incidence of mild and moderate brain injury in the United States, 1991. Brain Inj 1996;10:47-54.

3 Stapert S. De gezichten van licht traumatisch hersenletsel. Neuro-praxis 2004;8:3-7.

4 Lahz S, Bryant RA. Incidence of chronic pain following traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:889-91

5 Elliott ML, Biever LS. Head injury and sexual dysfunction. Brain Inj

Tabel 2 Indicatoren voor mogelijk THL3,12

Voorgeschiedenis hoofdtrauma- bewustzijnsverlies (EMV)/bewustzijnsveranderingen- amnesie (PTA)- neurologische (focale) uitvalsverschijnselen- hoogenergetisch trauma- schedel(basis)fractuur- posttraumatische insulten

Anamnese- direct na trauma ontstaan- veelal cognitief gekleurd (concentratie, geheugen)- frequent overgevoeligheid voor licht en/of geluid- veranderingen in reukvermogen (anosmie)- veranderingen in arbeids- of schoolprestaties*

- toename van verkeersovertredingen of ongelukken*

- toename van sociaal ongepast gedrag (fysiek, verbaal, seksueel)*

Lichamelijk onderzoek- uitval van hersenzenuwen- parese (discreet)- afwijkende peesrefl exen (links-rechtsverschil)- pathologische refl exen (Babinski)- coördinatieverlies (snelheid)- sensibele afwijkingen

Aanvullend onderzoek- afwijkend CT/MRI-cerebrum - afwijkend neuropsychologisch onderzoek

* Late gevolgen

580 48(11) oktober 2005 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

1996;10:703-17. 6 Wood RL, Yurdakul LK. Change in relationship status following trau-

matic brain injury. Brain Inj 1997;11:491-501. 7 Kreutzer JS, Seel RT, Gourley E. The prevalence and symptom rates of

depression after traumatic brain injury: A comprehensive examina-tion. Brain Inj 2001;15:563-76.

8 Andary MT, Crewe N, Ganzel SK, Haines-Pepi C, Kulkarni MR, Stanton DF, et al. Traumatic brain injury/chronic pain syndrome: A case com-parative study. Clin J Pain 1997;13:244-50.

9 Rees PM. Contemporary issues in mild traumatic brain injury. Arch Phys Rehabil 2003;84:1885-94.

10 Hanlon RE, Demery JA, Martinovich Z, Kelly JP. Effects of acute injury characteristics on neurophysical status and vocational outcome fol-lowing mild traumatic brain injury. Brain Inj 1999;13:873-87.

11 Masters SJ, McClean PM, Arcaresse JS, Brown RF, Campbell JA, Freed HA, et al. Skull x-ray examinations after head trauma: Recommonda-tions by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med 1987;316:84-91.

12 Weight DG. Minor head trauma. Psychiatr Clin North Am 1998;21:609-23.

13 Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for ankle plantar flexion: Criterion for normal. Phys Ther 1995;75:694-8.

14 Masanic CA, Bayley MT. Interrater reliability of neurological soft signs in an acquired brain injury population. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:811-5.

15 Swaine BR, Sullivan SJ. Reliability of the scores for the finger-to-nose test in adults with traumatic brain injury. Physical therapy 1992;73:71-8.

16 Keane JR, Baloh RW. Posttraumatic cranial neuropathies. Neurol Clin 1992;10:849-67.

17 McAllister TW, Arciniegas, D. Evaluation and treatment of postcon-cussive symptoms. NeuroRehabilitation 2002;17:265-83.

18 Wade DT, King NS, Wenden FJ, Crawford S, Caldwell FE. Routine follow up after head injury: A second randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:177-83.

19 Wagner AK, Hammond FM, Sasser HC, Wiercisiewski D. Return to productive activity after traumatic brain injury: Relationship with measures of disability, handicap, and community integration. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:107-14.

20 Sherer M, Bergloff P, High W Jr, Nick TG. Contribution of functional ratings to prediction of longterm employment outcome after trauma-tic brain injury. Brain Inj 1999;13:973-81.

21 Van Balen E, Jorritsma T, Groet E, Vink M. A cognitive rehabilitation approach to long-term consequences following brain injury: Dutch practice. In: Brouwer W, Van Zomeren E, Berg I, Bouma A, De Haan E, editors. Cognitive rehabilitation: A clinical neuropsychological approach. Amsterdam: Boom Publishers; 2002. p. 71-105.

22 Geurtsen GJ, Vugts MCJ, Martina JD, Voerman VF. Brain Integration: Holistische secundaire revalidatie bij mensen met een niet-aangebo-ren hersenletsel. Neuropraxis 2004;8:82-9.

InleidingMisselijkheid en braken komen ongeveer bij 80% van de vrouwen

tijdens de zwangerschap voor.1 De meeste vrouwen kunnen goed

zelf met de klachten omgaan. In een minderheid van de gevallen

consulteert een vrouw de huisarts vanwege misselijkheid en/of

overgeven gedurende het eerste trimester.

AchtergrondDefinitie

Het betreft de symptomen van misselijkheid en braken waarvoor

geen andere oorzaak dan de zwangerschap aannemelijk is. De

klachten ontstaan vaak vóór de negende week van de zwanger-

schap en verdwijnen doorgaans in de derde of vierde maand. De

klachten variëren van lichte ochtendmisselijkheid tot hevige mis-

selijkheid gedurende de hele dag (>6 uur). Ongeveer 13% van de

zwangeren heeft na 20 weken zwangerschap nog klachten.2

Men spreekt van hyperemesis gravidarum wanneer het braken

leidt tot uitdroging, ketonurie of gewichtsverlies (meer dan 5%

van het lichaamsgewicht).3,4 Dit komt slechts bij 0,5-2% van alle

zwangerschappen voor.5

Etiologie

Misselijkheid en braken ontstaan door stimulatie van het braak-

centrum in de hersenstam.6,7 Hierbij spelen de neurotransmitters

dopamine, serotonine, histamine en acetylcholine een rol. Anti-

emetica grijpen in op deze neurotransmitters.

Het is niet bekend hoe het braakcentrum bij zwangerschapsmis-

selijkheid en braken gestimuleerd raakt. Vroeger bestond het idee

dat de misselijkheid te verklaren is door psychologische factoren

of doordat de vrouw niet met stress kan omgaan, maar daar is

geen onderbouwing voor.8 Mogelijk speelt een stoornis van de

motiliteit van de maag bij zwangeren een rol onder invloed van

progesteron.6 Men vindt vaker H. pylori in de maag bij zwangeren

met klachten dan bij zwangeren zonder deze klachten (60 versus

Kleine kwalen

Zwangerschapsmisselijkheid en braken in het eerste trimesterIM Scheek, JAH Eekhof, A Knuistingh Neven

AdresgegevensAfdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, LUMC,

Postbus 2088, 2301 CB Leiden: I.M. Scheek, destijds huisarts-in-opleiding;

dr. A. Knuistingh Neven, dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemiologen.

Correspondentie: j.a.h.eekhof@lumc.nl

Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.