Congresverslagen

De complexiteit van de eerstelijnszorg voor ouderenin een kwetsbare positie

Op woensdag 26 maart 2014 werd inMaastricht een symposium gehouden met alstitel: ‘De complexiteit van de eerstelijnszorg voorouderen in een kwetsbare positie’. In onzevergrijzende samenleving is het waarborgen vangoede zorg voor ouderen in een kwetsbare positieéén van de grootste uitdagingen. Er zijnaanwijzingen dat extramurale zorg invergelijking met intramurale zorg betereresultaten oplevert bij minder kosten. De meesteouderen willen ook graag zo lang mogelijk thuisblijven wonen. Dit heeft tot gevolg dat er eensterke behoefte is aan (kosten-) effectieve enpraktisch goed toepasbare zorginterventies,zodat ouderen in een kwetsbare positie zo langmogelijk thuis kunnen blijven wonen. In delaatste decennia is al veel onderzoek uitgevoerdnaar het verbeteren van de extramurale zorg voorouderen in een kwetsbare positie. Echter, demeeste studies hebben geen of slechts kleineen/of korte termijn effecten laten zien.

De dagvoorzitter, professor Ruud Kempen(Universiteit Maastricht), opende het symposiummet een bijdrage over kwetsbaarheid. Hetconcept ‘kwetsbaarheid’ heeft in de afgelopenjaren in de onderzoekswereld steeds meeraandacht gekregen. Niettemin bestaat er nog veelonduidelijkheid rondom de definitie en hetmeten van kwetsbaarheid. Kempen refereerdeaan een review van de Vries en collega’s (2011).1 Indeze review worden 20 verschillendescreeningsinstrumenten onder de loep genomen,die kwetsbaarheid op verschillende domeinenmeten. Uit de review blijkt dat geen enkelinstrument over voldoende bewezenpsychometrische eigenschappen beschikt. Dat erveel variatie in het definiëren en het meten vankwetsbaarheid bestaat, blijkt ook uit een recenteoverzichtsstudie van Collard en collega’s (2012).2

Afhankelijk van de gebruikte definitie en hetmeetinstrument worden prevalentieschattingenvan kwetsbaarheid gevonden die varieerden van4 tot 59%. Bovendien is er onvoldoende bekendover effectieve interventies, vooral als het gaat

om interventies voor thuiswonende kwetsbareouderen.

Dit bleek ook uit de volgende lezing vandr. Erik van Rossum (Zuyd Hogeschool/Universiteit Maastricht). Hij keek terug op 25jaar proactieve ouderenzorg in Nederland. Dezeontwikkeling begon eind jaren 80. Geïnspireerddoor de Deense studie van Hendriksen encollega’s uit 1984 naar de effectiviteit vanpreventieve ouderenbezoeken doorwijkverpleegkundigen,3 ging van Rossum eenreplicatiestudie in Nederland uitvoeren. In hetkader van dit promotieonderzoek werd iedereoudere (vanaf 75 jaar) ieder kwartaal gedurendedrie jaar door een wijkverpleegkundige bezocht(1988–1993). Terwijl de studie van Hendriksenwel effecten op sterfte, ziekenhuisopname enkosten aantoonde, liet de Nederlandse studiegeen significante effecten zien. Wel bleken dehuisbezoeken nuttig te zijn bij ouderen metgezondheidsproblemen.4 Hierna zijn er inNederland twee vervolgstudies gedaan naar deeffecten van huisbezoeken bij specifieke groepenouderen: 1) ouderen met mobiliteitsproblemenen/of valgeschiedenis (van Haastregt en collega’s,1998–2002) en 2) ouderen met zelfgerapporteerdegezondheidsproblemen (Bouman en collega’s,2003–2008).5,6 Beide studies lieten eveneens geensignificante effecten zien. Vervolgens gingenDaniels en collega’s aan de slag met hetontwikkelen van een interdisciplinaireerstelijnsprogramma voor thuiswonendekwetsbare ouderen, getiteld ‘Zorg uit Voorzorg’(2007–2011).7 Het programma is ontwikkeld opbasis van recente inzichten uit onderzoek enpraktijk. Ouderen in een kwetsbare positiewerden met behulp van een korte schriftelijkevragenlijst (Groningen Frailty Indicator)opgespoord en vervolgens door eenpraktijkondersteuner voor een uitgebreidonderzoek bezocht. Een team van hulpverlenersbood vervolgens zorg op maat aan de ouderenafhankelijk van vooraf in samenspraak met deoudere opgestelde doelen. Het bereiken van deze

DOI: 10.1007/s12439-014-0076-2Published Online: 14 May 2014

doelen werd regelmatig geëvalueerd en erwerden afspraken gemaakt rondomnazorgactiviteiten. De pilotstudie heeftveelbelovende resultaten laten zien, maar uit hetaansluitende gerandomiseerdeevaluatieonderzoek van Metzelthin en collega’s(promotieonderzoek, 2009–2014) bleek dat ookdit programma geen positieve effecten liet zienzowel voor wat betreft het dagelijksefunctioneren van ouderen als wat betreftzorggebruik en gerelateerde kosten.8 Gelet ophet veelbelovende karakter van de eerderepilotstudie was dit wel verrassend, maaranderzijds ook consistent met uitkomsten uitinternationaal en recent nationaal onderzoek.Mogelijke verklaringen zouden kunnen zijn datniet de juiste doelgroep is geïdentificeerd, dat eronvoldoende effectieve strategieën eninstrumenten beschikbaar zijn voorzorgverleners, dat de interventie niet volgensprotocol is uitgevoerd en dat het niveau van debasiszorg in Nederland al zo hoog is dat hetsteeds moeilijker wordt om iets toe te kunnenvoegen aan de reguliere zorg.

De derde spreker, professor Betty Meyboom,emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde inGroningen en thans voorzitter van de hetNationaal Programma Ouderenzorg (NPO),presenteerde nieuwe inzichten uit recente NPOstudies. In het kader van het NPO zijn in deafgelopen zes jaar binnen acht regionalenetwerken verspreid over heel Nederland 75experimenten en projecten ontwikkeld enwetenschappelijk geëvalueerd. In totaliteit zijner circa 38.000 ouderen en 650 partijenbetrokken, waaronder 1,000 huisartsen. Een deelvan de projecten richtte zich op het verbeterenvan de eerstelijnszorg voor thuiswonendekwetsbare ouderen. Uit verschillende van dezeprojecten blijkt dat ouderen en hulpverlenersweliswaar erg tevreden zijn over deveranderingen in de zorg, maar dat er tot nu toegeen of weinig effecten met betrekking totzelfstandig functioneren van ouderen en afnamein zorggebruik en kosten zijn gevonden.Meyboom geeft een aantal verklaringen voordeze teleurstellende resultaten. Ten eerste blijkteen follow-up periode van 1 tot 2 jaar mogelijkte kort te zijn om effecten aan te kunnen tonen.Een transitie vraagt volgens Meyboom eenlangere periode van 5 tot 15 jaar. Ten tweedeveronderstelt ze dat de gebruiktemeetinstrumenten wellicht niet gevoelig genoegzijn om klinisch relevante veranderingen aan tetonen. Ten derde zijn er in de verschillendestudies groepen heterogene ouderengeïncludeerd. Zij adviseert daarom om aan de

hand van meta-analyses (samenvoegen vanstudie-uitkomsten) subgroepanalyses te doen.Ten slotte plaatste zij nog enkele kritischekanttekeningen. Volgens Meyboom zijn de NPOstudies te veel gericht geweest op zorg enwas er teweinig aandacht voor aspecten van welzijn.Bovendien adviseert zij om vroeger te beginnenmet leefstijlinterventies.

De laatste spreker van de ochtend, dr. RamonDaniëls (Zuyd Hogeschool), richtte zich opcompetenties en tools die zorgverleners in deouderenzorg in de toekomst nodig zullenhebben. Om de zorg voor een groeiend aantalouderen te kunnen waarborgen komt er steedsmeer verantwoordelijkheid te liggen bij deouderen zelf en zijn of haar sociaal netwerk.Tegelijkertijd wordt er bezuinigd op het gebiedvan professionele zorg. Dit heeft gevolgen voorde taken van zorgprofessionals. Van hen wordtsteeds meer verwacht dat ze eigen regie enzelfmanagement bij de ouderen stimuleren enhierbij ook het sociale netwerk sterkerbetrekken. Hierbij dienen ze rekening houdenmet omgevingsfactoren. Bovendien vragen decomplexe problemen van ouderen om nauwesamenwerking met andere professionals.Tegenwoordig beschikt de gemiddeldeprofessional over onvoldoende competenties entools om deze uitdagingen aan te gaan. Uitonderzoek blijkt dat professionals bijvoorbeeldwel het belang van het gezamenlijk opstellen vandoelen met de ouderen en interdisciplinairsamenwerken erkennen, maar toch weinigvertrouwen hebben dat ze hun handelen in dezerichting kunnen veranderen. Daniëlsconcludeerde dat al in een vroeg stadium,namelijk tijdens de opleiding, de nodigeaandacht besteed moet worden aan bijvoorbeeld‘team-based learning’ en interprofessioneelhandelen.

Professor Andreas Stuck (University of Bern,Zwitserland) sprak over interventies voorthuiswonende kwetsbare ouderen vanuit eeninternationaal perspectief. Er is een grotevariatie aan interventies bijvoorbeeld wat betreftdoelgroep, inhoud, duur en intensiteit. Maar ookde (mate van) expertise van professionals en deinbedding in de eerstelijnszorg kunnen ergvariëren. Met name door deze heterogeniteit vaninterventies laten systematische reviews op ditgebied geen tot weinig positieve effecten zien.Maar uit subgroepanalyses blijkt dat interventiesveelbelovend kunnen zijn, als ze zich richten opouderen die (nog) geen beperkingen ervaren, alsouderen lang genoeg blootgesteld worden aan deinterventie en als de interventie op eenmultidimensionele aanpak gebaseerd is inclusief

178 Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

een medische component. In het VerenigdKoninkrijk, Duitsland en Zwitserland zijnpositieve ervaringen opgedaan met dezogenaamde Health Risk Appraisal bij ouderen(HRA-O). Op basis van literatuur zijn tenbehoeve van HRA-O verschillenderisicofactoren voor functionele achteruitganggeïdentificeerd. Met behulp van eenvragenlijst werden deze factoren in kaartgebracht. Een software programma genereertnaar aanleiding van deze informatie eenrapport voor de oudere en betrokkenprofessionals. In combinatie met huisbezoekenen groepsessies leidde deze aanpak tot eentoename in preventieve zorg en voor degezondheid positieve gedragsveranderingen.

De laatste spreker van het symposium, dr.Sarah Szanton (Johns Hopkins University,Verenigde Steden), sprak over de rol van deomgeving bij het dagelijks functioneren vanouderen. Ze refereerde in haar presentatie aanhet proces van ‘disablement’ waarbijbeperkingen in dagelijkse activiteitengedefinieerd worden als de ‘gap’ tussen hetvermogen van een persoon en de eisen die deomgeving aan deze persoon stelt.9 Vanuit ditperspectief ondervinden in de VS vooral ouderenmet een lage sociaal-economische status met hetouder worden beperkingen in hun zelfstandigfunctioneren, omdat ze geen of slechts weiniggebruik kunnen maken van hulpmiddelen en/ofaanpassingen in de directe omgeving. Hetinterventieprogramma CAPABLE houdt hiermeerekening. Naast kracht- en balansoefeningen,bevorderen van probleemoplossend vermogen enondersteuning bij medicijngebruik kunnenouderen een beroep doen op een klusjesman, diekleine veranderingen in huis kan aanbrengenzodat ouderen thuis zelfstandiger en veiligerkunnen functioneren. De eerste resultaten uiteen pilotstudie zijn veelbelovend, maar tweemeer omvangrijke studies moeten nog wordenafgerond voordat er meer definitieve uitspraken

over de (kosten-) effectiviteit van CAPABLEgedaan kunnen worden.

Ten slotte leidde professor Luc de Witte (ZuydHogeschool/Universiteit Maastricht) de discussiemet de 130 aanwezige deelnemers aan hetsymposium afkomstig uit onderwijs, wetenschap,zorg en beleid. Men toonde veel interesse voor deverschillende presentaties en er ontstond eenlevende discussie over de toekomst vande zorg voorouderen in een kwetsbare positie. Samenvattendheeft het symposium laten zien dat er nog steedshet nodige schort aan de beschikbaarheid vaneffectieve programma’s die het dagelijksfunctioneren aan ouderen thuis kunnenbevorderen. In de komende jaren wordensubstantiële veranderingen in de ouderenzorgdoorgevoerd om de zorg voor een groeiend aantalkwetsbare ouderen te kunnen waarborgen. Erblijkt meer onderzoek nodig te zijn naar hetconcept en het (in de zorgpraktijk kunnen) metenvan kwetsbaarheid bij ouderen. Bovendien zijneffectieve en vooral efficiënte interventies hardnodig om de zorg voor ouderen thuis duurzaam tekunnen maken. Te ontwikkelen interventies diegericht op welzijn en het bevorderen vanzelfmanagement lijken in een behoefte te kunnenvoorzien. Bovendienmoet ermeer aandacht komenvoor de rol van de omgeving, zowel fysiek alssociaal (bv informele zorg), want dit betreffenbelangrijke hulpbronnen die ouderen in staatkunnen stellen om langer zelfstandig thuis tekunnen blijven functioneren. Tot slot, toekomstigeprofessionals moeten zodanig worden opgeleid datze aan de uitdagingen kunnen voldoen die detoekomstige zorg voor een groeiend aantal ouderenmet complexe problematiek aan hen stelt.

De slides van de lezingen, enkele verwanteartikelen en foto-impressies zijn te vinden opwww.maastrichtuniversity.nl/hsr.

Silke Metzelthin en Ruud Kempen, respectievelijkpostdoc onderzoeker en hoogleraar aan deUniversiteit Maastricht.

Literatuur

1. de Vries NM, Staal JB, van Ravensberg CD,Hobbelen JSM, Olde Rikkert MGM, Nijhuis-van der Sanden MWG. Outcome instrumentsto measure frailty: A systematic review.Ageing Res Rev 2011; 10: 104–14

2. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, OudeVoshaar RC. Prevalence of frailty incommunity-dwelling older persons: Asystematic review. J Am Geriatr Soc 2012; 60:1487–92

3. HendriksenC, LundE, StrømgårdE. Consequencesof assessment and intervention among elderlypeople: a three year randomised controlled trial. BrMed J (Clin Res Ed) 1984; 289: 1522–24.

4. van Rossum E. Effects of preventive home visitsto the elderly. Proefschrift RijksuniversiteitLimburg. Datawyse/Universitaire PersMaastricht, 1993

5. van Haastregt J. Preventing falls and mobilityimpairments in elderly people living in the

Congresverslagen 179

community. Proefschrift UniversiteitMaastricht. Datawyse Maastricht, 2002

6. Bouman A. Home visiting program for olderpersons with poor health status. ProefschriftRijksuniversiteit Maastricht. Universitaire PersMaastricht, 2008

7. Daniëls R. Frail elderly. Identification anddisability prevention in primary care.

Proefschrift Universiteit Maastricht. Datawyse/Universitaire Pers Maastricht, 2011

8. Metzelthin SF. An interdisciplinary primarycare approach for frail older people.Feasibility, effects and costs. ProefschriftUniversiteit Maastricht. Ipskamp DrukkersEnschede, 2014

9. Verbrugge LM, Jette AM. The disablementprocess. Soc Sci Med 1994; 38: 1–14

180 Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45