De cliënt als mens, ik mijn grens - GGZ Congres...Wanneer de kwaliteit gegandeerd wordt door...

Gestructureerd buiten kaders denken

Antwerpen

21 september 2016

(c) LMC van den Bosch, Dialexis, ProPersona, Scelta

Inhoud presentatie

• Achtergrond en opleiding• Uitwerking in psychotherapie• Onderzoek

– Sterk agressief gestoorden Emotionele Empathie– Verslaafden– Persoonlijkheidsstoornissen

• De cliënt als mens

• De problematiek• DGT: implementatie• Eerste onderzoek: werkt DGT Cognitieve empathie• Verder onderzoek: opheffen stigma• Commitment: een nog

centralere plaats voor de patiënt

• Conclusie


De eerste aanzet

• Kind van de eerste naoorlogse generatie > mijn familie --- Hannah Ahrend

• Client centered therapie – positief mensbeeld -positieve psychiatrie

• Adorno, de anti-psychiatrie, Thomas Szasz, de Stanford gevangenis experimenten, Hannah Arend

• Conclusie: als je een mens de kans geeft komt het goed: empathie, onvoorwaardelijke acceptatie, warmte, echtheid


Adorno: The AuthoritarianPersonality

Hannah Arendt: Eichmann en de ‘banaliteit van het kwaad’

Carl Rogers


Het belang van de therapeutische relatie


Rogeriaanse therapie

• Empathie (frame of reference)• Congruentie (warmte, echtheid)• Onvoorwaardelijke acceptatie

Therapie kan eenvoudiger, warmer en optimistischer zijn dan de therapie Uitgevoerd door gedragstherapeutische of psychodynamische psychologen. Cliënten (! niet patiënten !) kunnen beter geholpen worden als ze ertoeaangemoedigd worden te focussen op hun huidig, subjectieve begrip van de situatie en zichzelf, dan wanneer de aandacht gericht wordt op een of ander onbewust motief of iemands’ interpretatie van de situatie.


Maar:met overtuigingen

alleen bereik je niets. Bewijs het!!


De eerste onderzoekspogingen

Sterk agressief gestoorden

Verslaafden

Crises

Verslaving plus As I en As II

Behande-ling

Positie personeel


- Verslaafde vrouwen met BPS

- Veel andere problemen

- Veel crises

- Verslaving wordt behandeld

- Draaideur cliënten

- BPS vrouwen met verslaving- Veel andere problemen- Veel crises- Behandeling van suïcidaal gedrag- Draaideur cliënten

Verslavingszorg Psychiatrie

Het probleem: Crisisafdeling Amsterdam 1990/1993


En…

Verslaafden met een persoonlijkheidsstoornis

of individuen met een persoonlijkheidsstoornis en verslaving

zijn nog meer dan ‘normale’ borderline cliënten: Ongemotiveerd

Manipulatief

Onbehandelbaar


ZELF

REFLECTIE

Gevoel van

onvermogen

Empathische

boven

arousal*

Hier

nu

bias*

‘Vertrouwd-

heids’

bias*

Zorg

v.s.

beveiliging

Oordelende

houding

Probleem

gedrag

v.s.

stoornis Machteloosheid

Kern probleem:

scheppen van een effectieve werkrelatie

Begrijp de problematiek

Accepteer de problematiek

Zie de problematiek als een coping mechanisme

Versterk zelfvalidatie

Hou jezelf gemotiveerd (leer

hulp vragen)

Conclusie in 1994


Dialectische Gedrags Therapie als oplossing: implementatie

• Kennismaking en basis training 1993/1994

• Start in 1995

• Cliënten lezen en ontwikkelen mee

• Alleen vertrouwen hebben in eigen capaciteiten werkt niet, je hebt een team nodig.

• Niet alleen meevoelen is noodzakelijk. Ook begrijpen.

• En weten dat als er sprake is van een tekort aan vaardigheden, leren van nieuw gedrag nodig is. En veel oefenen.


Onderzoek

Ofwel: een poging stigmatisering op te heffen


Het eerste onderzoek: 1996-2003

• Replicatie van Linehan’s trial: suïcidale verslaafde en niet-verslaafde borderline vrouwen

(Kunnen deze patiënten met comorbide problematiek behandeld worden?)

Verheul et al, British Journal of Psychiatry, 2003; Van den Bosch et al., Behaviour Research and Therapy, 2005.(c) LMC van den Bosch,

Dialexis, ProPersona, Scelta

Resultaat

1 jaar programma, 6 maanden follow-up. Minder parasuicidaal gedrag ( m.n. bij degenen met ernstigeproblematiek), minder impulsiviteit, minder alcoholmisbruik,veel minder drop-out (63 – 23). Follow-up: bevestiging resultaten Linehan.

Het belang van spanning verhogen, zodat de patient zichzelf gaatzien als actor wordt duidelijk


Het tweede onderzoek: 2005-2007

• Toepassing van basis attitude in forensische zorg (TBS): het operante milieu. Zowel borderline als ASP, mannen en vrouwen.

(Kun je persoonlijkheidsstoornissen in een extreem gesloten setting behandelen?)

Blondelle et al, MGv, 2007.(c) LMC van den Bosch, Dialexis, ProPersona, Scelta

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2005 2006

Aan

tal

Sancties in IIA

Totaal incidenten

Totaal separaties/maatregelen

Separaties op afd IA

Aantallen sancties en separaties


Conclusie

• Toepassen van het consultatieprincipe en hantering van validatie/gedragsprincipes lijkt de wijze waarop de staf zich opstelt tov de patienten en hun probleemgedrag positief te beinvloeden. Het destructieve gedrag van patienten neemt af, de werktevredenheid en toewijding aan het werk van de staf neemt toe. Hun relatie met elkaar en met de patientenverbetert.

• Het is mogelijk een handleiding te ontwikkelen met hulp van ASP clienten.

• Hulpverleners kunnen de behandeling leren, ook binnen eenresidentieel kader.


Het derde onderzoek: 2009-2013

• DGT als FACT behandeling bij EPA (mannen en vrouwen, uitbehandeld, complexe problematiek: extreem hoge zorgconsumptie tot ‘op bestelling’), met behulp van het ‘consultatie aan de cliënt’ principe(Kunnen ‘opgegeven’ patiënten ‘empowerd’ worden?

van den Bosch & Kaasenbrood, Tijdschrift voor Psychotherapie. 2013


cliënt

familie

vrienden

hulpverleners

Startsituatie

DGT

FACT

patiëntenkliniek

politie


cliënt

familie

vrienden

hulpverleners

DGT

FACT

patiënten

kliniek

Consultatie aan de cliënt

politie(c) LMC van den Bosch,


Tussen FACT en DGT

Afstand

Nabijheid

Helpen Afstoten


Conclusie

Onderzoek naar kosten-effectiviteit:

Kostenontwikkeling

100

78

28

0

25

50

75

100

Jaar 1 Jaar 2 jaar 3

Verblijfsdagen

86

52

18

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3

Cliënten geen contact meer met FACT OGGZ.Contact met reguliere zorg afgesloten, in die zin dat behandeling beëindigd is maar incidenteel nog contact bestaat.

By the way:inmiddels hebben we laten zien dat verslaafde

en niet-verslaafd borderline patiënten (vrouwen), niet van elkaar verschillen,

maar ook forensische BPS patiënten verschillen niet van niet-forensische (behalve dan dat de

laatsten meer antisociaal gedrag vertonen)

Van den Bosch, JPD, 2001.Van den Bosch et al., International Journal of Law and Psychiatry, 2012.

Het vierde onderzoek: 2013-2015

• Het belang van het consultatieteam

(kunnen hulpverleners behandeling van ernstige problematiek volhouden?)

van den Bosch & Sinnaeve, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2015

Resultaten

Een team kan BPS behandeling overleven als:

Het management ook gecommitteerd is

Het hele team zich ingebed voelt in de organisatie als geheel

Wanneer de kwaliteit gegandeerd wordt door gestructureerdeintervisie, supervisie en meten van behandelresultaten

Therapeuten zien het team als bron van steun, een manier omzelf validatie op te bouwen en de eigen competentie te vergroten.


Het laatste onderzoek: 2010- 2016

• DGT als residentieel programma (mannen en vrouwen, zeer ernstige vorm van BPS, suïcidaliteit/zelfdestructief gedrag). Drie maanden plus zes maanden ambulant, waarbij ook de instroom samen met de patiënt geregeld wordt.

(Kan ‘patiënten’ geleerd worden iatrogene problematiek op te lossen?)

Van den Bosch et al., Trials, 2014. Van den Bosch, Sinnaeve et al., submitted.

Resultaten

• Residentieel niet beter dan ambulant programma, maar het biedt wel een mogelijkheid opvang te bieden als de ambulante hulpverlener (of de familie of de cliënt) het niet meer aandurft.

• Verbetering van kwaliteit van leven (misschien door nadruk op interpersoonlijke vaardigheden)

• Hoe minder betutteling, hoe beter. Patiënten leren door een vaardigheidstraining en van elkaar.

• Het belang van geloof in de vermogens van de patiënt als partner, naast het patiënt-zijn wordt duidelijk.


Ontwikkelingen


De DGT app: patiënt heeft haar eigen coach bij zich

Dialectische gedragstherapie (DGT):een trans-diagnostisch model

Woede, suïcidaliteit, automutilatie, wrok, ressentiment, passieve agressiviteit zijn het resultaat van de mate van emotionele kwetsbaarheid waarmee iemand geboren wordt, de wijze waarop mensen geleerd hebben hun

emoties te reguleren en de manier waarop de omgeving daarop reageert.


Emotionele regulatie

Onder regulatieStemmingswisselingen, emotioneel overspoeld.Impulsiviteit en zelfbeschadiging.Interpersoonlijke conflicten.

Optimale regulatieBesef van eigen binnenwereld. Een gevoel hebben in plaats van zijn.Kunnen nadenken (reflecteren over eigen gevoelens en de gevoelens van anderen).Wijze geest/flexibele geest.

Over regulatieEmotioneel ontkoppeld, vlak, leeg, depersonalisatie.Standby modus/overgave modus/automatische piloot.Sociaal isolement, passiviteit.Onbegrepen lichamelijke klachten, dissociatie.

+

_

Woede, wrok en ressentiment

Woede, wrok en ressentiment

Herdefinitie van problematiek: woede en passief agressief gedrag

Communicatie is niet echt mogelijk omdat de ander wel tegen je praat, maar je aan alles voelt dat hij/zij zich niet meer laat raken, of door alles geraakt wordt.

Client kan behoeftes en wensen niet op een effectieve wijze communiceren.

Therapeut (de ander) wordt ‘uitgewoond’.

Werkrelatie maar moeizaam te creëren.

Wederzijdse frustratie en teleurstelling, en boosheid.


onder regulatie over regulatie

Voorbeelden van psychiatrische problematiek

- borderline PS - obsessief compulsieve PS- antisociale PS - vermijdende PS- binge eating - paranoïde PS- gedragsstoornissen - anorexia nervosa

- chronische depressie(c) LMC van den Bosch,


En dan als laatste

• Zo snel mogelijk komen tot commitment door direct de problematiek in kaart te brengen, en afspraken te maken om het meest ontregelende gedrag direct te stoppen.

• Praktijkvoorbeeld als slot


Komen tot commitment*

Emotionele Kwetsbaarheid

gevolgen

Triggers

Probleemgedragingen

Korte termijn

Lange termijn

• Alcohol/coke............................

• Verwijten van binnen..............

• Isolement/ somberheid..........

• Perfectionisme.....................

• Altijd sociaal gedrag.............

• Passief.................................

• Wel beginnen niet afmaken...................

• Gepest....................

• ‘koude’ ouders........

• Altijd perfect............

• Falen op school

• emoties

• Isolatie/angst

• emoties• angst

*v.d.Bosch (2015)

Beloop

• Contact lijkt goed. Client geeft wel aan dat ze weinig hoop heeft. Houdt afstand en isoleert zich o.a. door zo lang mogelijk in bed te blijven.

• Ik voer de druk op.

• Dagelijkse afspraken in het kader van activering.

• Relatie komt onder spanning te staan, maar zij uit het alleen in gedrag. Zij laat na mij terug te bellen en neemt pas na een paar dagen weer contact op. En dat vindt twee maal plaats.

• T problematiseert het.


ZELF

REFLECTIE

Gevoel van

onvermogen

Empathische

boven

arousal*

Hier

nu

bias*

‘Vertrouwd-

heids’

bias*

Zorg

v.s.

beveiliging

Oordelende

houding

Probleem

gedrag

v.s.

stoornis Machteloosheid

Mijn oplossing:

scheppen van een effectieve werkrelatie

ZELF REFLECTIE,TOENAME KENNIS OVER MENSEN,

EMOTIES EN MANIEREN OM MET DIE EMOTIES EFFECTIEF

OM TE GAAN, EN GELOOF IN KENNIS

VAN CLIENTEN

NEVER A DULL MOMENT,ANYMORE!!!


De cliënt als mens, ik mijn grens - GGZ Congres...Wanneer de kwaliteit gegandeerd wordt door...

Documents

Transcript of De cliënt als mens, ik mijn grens - GGZ Congres...Wanneer de kwaliteit gegandeerd wordt door...