iaargang 41 nummer 1 o1abruari 20121 PSYCHOPRAKTIJK 35 ---------------------------------------------------

De andere kant van marktwerking in de GGZ Marktwerking binnen de zorg krijgt veel kritiek. Patiënten zijn geen consumenten en behandelaars geen leveran­

ciers. Toch biedt marktwerking volgens de auteurs van dit artikel ook goede kansen voor betere patiëntenzorg.

De GGZ past enige zelfreflectie. Hoe verhoudt de kwaliteit van de geleverde zorg en de transparantie in deze

sector zich tot de marktwerking?

Kritiek op marktwerking Over marktwerking wordt veel geschreven en gesproken. Zo verscheen in 2008 een door de SP uitgegeven rapport met als titel IOe GGZ ontwricht'I. Daarin wordt een beeld geschetst waarvan niemand blij zal worden: Zorguerzek:eraars hebben de macht en leg­gen een dictaat Op. waarbij hun Z01g meer de prijs is dan de kwaliteit [P.I79]. DBe's leiden totfasifood-GGZ [p.IBo]. Keuzevrijheid is een illusie [P.I8s1. Deze neemt af door het selectieve contracteringsbeleid uan ver­zekeraars enfusies van zorgaanbieders [p.IB61. De opstellers van het rapport spreken de voorkeur uit om de GGZ een publieke zaak te laten zijn die niet uit handen mag worden gegeven aan de markt. Patiënten zijn geen consumenten en behandelaars geen leveran­ciers. Die zienswijze is in lijn met de visie van vele werkers uit de sector2 • Hoewel deze kritiek terechte waarschuwingen bevat, biedt marktwerking volgens ons ook goede kansen voor betere patiën­tenzorg. Op dat laatste zullen wij ons hier vooral richten. Wat is marktwerking? De koepelozganisatie GGZ Nederland geeft de volgende definitie: Beslissingen ouer het produceren, afnemen en verdelen van goederen en diensten worden genomen door individuele producenten, consumenten en bezitters van productiemiddelen. Daarbij spelen prijs en kwaliteit van het aanbod een belangrijke roI3. Nederland kent overigens een stelsel waarin de overheid de marktwerking reguleert met voorwaarden en beperkingen. We willen hier vooral stilstaan bij de kwaliteit van de geleverde zorg in de GGZ en de transparantie daarover in relatie tot de marktwerking.

Enkele cijfers Allereerst een paar feiten om een aantal onbekende kanten van de marktwerking te belichten. Marktwerking in de GGZ is in de afgelopen jaren vaak in verband gebracht met bezuinigingen. Het is echter goed om te weten dat de uitgaven aan GGZ-kosten in de periode 2000 tot heden niet gedaald maar juist gestegen zijn en wel met meer dan 100%. Van {; 2.420 miljoen in 2000 naar {; 5.003 miljoen in 2009. OVer 2010 en 2011 zijn nog geen definitieve cijfers bekend maar nu al staat vast dat ook in die jaren de kosten voor

door Saskia van Es, Sam Schoch & Kees Korrelboom

de GGZ veIder zijn gegroeid. Gemiddeld is de GGZ sinds 2000 jaar­lijks gegroeid met ruim 8%4. Zowel de stijging van de uitgaven in de afgelopen twaalf jaar als de recente maatregelen van minister Schippers van het ministerie van VWS om de kosten met ingang van 2012 te beteugelen, hebben weinig van doen met de prin­cipes van marktwerking. Het betreft budgetmaatregelen die los staan van afspraken tussen marktpartijen over prijs en kwaliteit. Tegelijkertijd constateren we dat het veelgehoorde uitgangspunt 'Gezondheid is niet te koop', niet altijd maar kan blijven gelden. De grote zorgen over de financierbaarheid van een verdere stij­ging van de zorgkosten lijken reëels. Een tweede misvatting is dat marktwerking patiënten zou uitsluiten. De basisverzekering, die sinds 2008 ook geldt voor de curatieve GGZ, is gebaseerd op solidariteit. In de wet is vastgelegd dat burgers vrij mogen kiezen tussen zorgverzekeraars voor het afsluiten van de basisverzekering. Bovendien verplicht de wet de zorgverzekeraars om elke burger te accepteren voor de basis­verzekering, ongeacht medische en sociale achtergronden, en te verzekeren tegen een voor iedereen gelijke prijs. Een derde punt dat we graag willen belichten, is de rol van de zorgverzekeraars als zorginkoper. Een zorgverzekeraar zou geen prikkel voelen om goede zorg in te kopen voor zijn verzekerden en alleen op de prijs letten zo is de gedachte bij vele werkers in de GGZ. De Zorgverzekeringswet heeft juist als doel gehad om de zorgverzekeraar de regierol te laten vervullen namens de

In deze rubriek vindt u informatie over wet- en regelgeving en de

praktijkvoering van de hulpverlener. Mw. dr. S.M. van Es is als klinisch psycholoog werkzaam bij PsyQ Amsterdam, Parnassia Bavo Groep (saskia.vanes@psyq.nQ; Mr. drs.

S.L.W. Schoch was tot juni 2011 werkzaam als directeur bedrijfsvoering PsyQ Parnassia Bavo Groep en is nu directeur bij het Erasmus MC; Dr. C.W. Korrelboom is klinisch psycholoog-psychotherapeut en Hoofd

Wetenschappelijk Onderzoek & Zorginnovatie PsyQ Haaglanden.

36

verzekerde en de patiënt. In de praktijk wordt de zorgverzekeraar daarbij nog steeds belemmerd door onvolkomenheden in het huidige financieringsstelse16• Recente voorbeelden, o.a. van de zorgverzekeraar CZ bij de inkoop van oncologiezorg. laten echter ook zien dat zorgverzekeraars steeds meer geprikkeld worden om de zorg doelmatig in te kopen. Doelmatig in de zin van de beste zorg voor de beste prijs. Of dit verder zal toenemen, ook in de GGZ, zal afhangen van de instrumenten die de zorgverzekeraars krijgen om de doelmatigheid van de geleverde patiëntenzorg te meten. Op het vlak van de transparantie van kwaliteit valt nog veel te verbeteren, zowel als infannatiestroom naar individuele patiënten als naar de inkopende zorgverzekeraars. We zijn van mening dat het voor een goede werking van het zorg­stelsel wenselijk is dat GGZ-aanbieders echt werk gaan maken van de meetbaarheid van hun eigen prestaties. Publicatie op basis van behandeleffectiviteit op diagnoseniveau zou patiënten en zorgverzekeraars beter in staat stellen om te beoor-delen welke GGZ-aanbieder voor een bepaalde stoornis de beste kwaliteit levert. Volgens de theorie van de marktwerking kan de markt

PSYCHOPRAKTIJK 1 jaargang 41 nummer 1 o1abruari 2012

wordt besteed aan dergelijke 'niet evidence-based' diagnostiek. Hoewel er weinig betrouwbare en valide gegevens bestaan over het aantal sessies dat patiënten in behandeling zijn, bestaat de stellige indruk dat nogal wat behandelingen worden voortgezet voorbij een punt waar veel verdere winst wordt geboekt in termen van klachtreductie of herstel, hetgeen toch de primaire behan­delfocus is van de behandelpsychiatrie. Behandelingen gaan dikwijls door omdat zowel patiënt als behandelaar van mening zijn dat stoppen 'niet verantwoord' is of dat 'er nog verdere winst valt te behalen'. Een stevige empirische onderbouwing voor beide beweringen ontbreekt echter. Integendeel. Wanneer de behan­delaar met pensioen gaat of een andere baan heeft gevonden, zo leert de ervaring, blijken veel van dergelijke 'niet afsluitbare' behandelingen alsnog zonder veel problemen te kunnen worden afgesloten. Dat veel patiënten in onderzoekstrials baat blijken te hebben bij behandelingen die doorgaans 8-15 sessies duren, is

eveneens een argument dat het nut van behandelingen die veel langer duren doet betwijfelen. Hierbij moet

wel een onderscheid worden gemaakt tussen 'significante verbetering' (die in veel protocol­

pas echt zijn werk doen als alle marktspe­lers kunnen beschikken over informatie over prijzen, producten en prestaties. En zolang de GGZ die handschoen niet oppakt, is de geleverde zorg niet over de volle breedte doelmatig.

Enige zelfreflectie

De uitgaven aan GGZ -kosten zijn

niet gedaald maar juist gestegen,

len na 10-15 sessies wordt gerealiseerd) en 'optimale verbetering' waarvoor dikwijls nog een beperkt aantal extra sessies nodig is9• Daarnaast hebben de zogenaamde 'dose-effectiveness studies' aannemelijk gemaakt dat wanneer verbetering in psy­chotherapie wordt afgezet tegen het aantal

behandelsessies een negatief versnelde Naast bezorgdheid over en kritiek op de ontwikkelingen rondom de marktwerking past de GGZ dus ook enige zelfreflectie. De volgende bedenkingen en veronderstellingen hebben vooral betrekking op het deel van de GGZ waarin we zelf werkzaam zijn en die bekend staat als de ambulante 'behandelpsychiatrie' . Met recht kan de vraag worden gesteld of daar altijd zorg wordt verleend die optimaal is en gebaseerd is op actuele wetenschap­pelijke kennis en inzichten. Uit onderzoek blijkt, bijvoorbeeld, dat meer dan de helft van de behandelaren de Multidisciplinaire Richtlijnen niet volgt waar die wel worden geadviseerd'. In de opleidingen tot GZ'psycholoog en klinisch psycholoog wordt bijna de helft van de opleidingstijd besteed aan vonnen van psycho­diagnostiek waarvan de praktische waarde voor de zorg (nog?) niet of nauwelijks is aangetoond", Het lijkt niet heel gewaagd om te veronderstellen dat ook binnen de GGZ zelf nogal wat tijd

curve ontstaat: in het begin veel verbetering die met het toenemen van het aantal sessies

afneemtIO, II .De helft van patiënten met angst en depressie realiseerden in de eerste 8-13 sessies een

relevante verbetering, terwijl het omslagpunt van 'relatief veel verbetering' naar 'relatief weinig extra verbetering' bij patiënten met borderline problematiek wat later kwam: na 13-26 sessies. Het ging hierbij om 'inzichtgevende behandelingen' die doorgaans als langerdurend dan, bijvoorbeeld, cognitieve gedragstherapie worden beschouwd en die ook niet golden als 'evidence-based'

behandelingen. Hoewel ook andere interpretaties mogelijk zijnI2

suggereren deze bevindingen dat er zeer goede redenen moeten zijn om binnen de behandelpsychiatrie langer door te behandelen dan, zeg 20-25 sessies. Dat voor die tijd stoppen 'niet verantwoord' is of dat na die periode doorgaan nog 'tot verdergaande verbete­ringen' kan leiden zijn dus, in zijn algemeenheid, geen heel sterke

jaargang 41 nummer 1 o1abruari 20121 PSYCHOPRAKTIJK

redenen. Wie duurzame klachtreductie of herstel als de voornaamste doelstellingen beschouwt van de behandelpsychiatrie, kan die reden ook niet gemakkelijk vinden

Meer dan de helft volgt de

Multidisciplinaire Richtlijnen niet.

Tot slot We hebben bij het schrijven van dit artikel

niet de intentie gehad om marktwerking,

in het feit dat patiënten zich na therapeu-tische gesprekken 'gesterkt' zeggen te voelen en er 'weer even tegen kunnen'. Men hoeft niet te betwijfelen dat therapeutische contacten een 'goed gevoel' kunnen geven en dat dit goede gevoel dOOI patiënten zeer waardevol wordt gevonden. Warmte, begrip, steun en stimulans worden door vrijwel ieder mens waardevol gevonden, of deze nu worden eIVaren in een professionele setting of binnen een meer persoonlijke, private context. De vraag is of een tijdelijk 'goed gevoel' of een al even tijdelijk 'zich gesterkt voelen' ultieme doelen binnen de behandelpsychiatrie moeten zijn. Wij denken dat dit niet zo is. Een gunstig aspect van de marktwerking zou dan ook kunnen zijn dat zorginstellingen onder druk van de markt kritischer gaan kijken naar de behandelduur. Door meer dan nu gebruik te maken van interventies die hun effectiviteit hebben bewezen en door ook aan diagnostiek de eis te stellen dat deze aantoonbaar moet bijdragen aan het behandelresultaat zou een belangrijke verkor­ting van de behandelduur kunnen worden bewerkstelligd. Door daarnaast standaard stil te staan na (zeg) 15 sessies bij de vraag of de behandeling moet worden voortgezet en of zo'n voortzetting een gerede kans van slagen heeft om doelen die wel ultiem zijn (duurzame klachtreductie of herstel) alsnog te realiseren, zou een tweede bijdrage kunnen worden geleverd. Het objectiveren van het (niet) bereiken van deze doelen middels Routine Outcome Monito­ring (ROM) lijkt daarbij een bijzonder bruikbaar middel. Wanneer ROM-scores uitwijzen dat hetzij een belangrijke verandering heeft plaatsgevonden, hetzij dat er al enige tijd geen verdere vooruit­gang meer is geboekt, zouden dit argumenten moeten zijn die serieus meewegen in de beslissing om de behandeling al dan niet voort te zetten. Het al dan niet bereiken van doelstellingen zou dus veel meer dan nu het geval is centraal moeten staan. Patiënten worden behandeld om klachtreductie of nog liever herstel te realiseren. Wanneer die doelstelling in voldoende mate is bereikt kan de behandeling worden afgesloten. Wanneer duidelijk is dat die doelstelling niet gaat worden behaald, is dat ook een reden voor afsluiting. Of in dat laatste geval andere soorten van hulpverle­ning (al dan niet via e-therapie) moeten worden ingezet is dan weer een geheel andere vraag.

ROM, evidence based en geprotocolleerd werken als middelen voor betere patiënten­

zorg in de GGZ heilig te verklaren. Wij hopen wel een bijdrage te hebben geleverd aan een meer

kritische reflectie binnen de eigen discipline op het functioneren van de GGZ.

Noten

I Palm I ea (2008) De GGZ ontwricht. Een pra~tij~onderzo.~ naar d. gevolgen van het nieuwe zorgstelsel in de geestelijke gezondheids­zorg. Rotterdam: Wetenschappelijk Bureau SP en actiegroep Zorg Geen Markt

2 Zie sites als: www.zorggeenmarkt.nl, www.deggzlaatzichho­ren.nl, www.therapieinnood.nl, www.beroepseer.nl en www. devrijepsych.nl

3 www.ggznederland.nVinfonnatiecentrumlbegrippenlijst 4 Interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ, april 2010,

21-22

5 CPB (201 I) Macro Economisch. Verkenning (MEV) 77 6 Douven R (2010) Ex-postcorrectiemechanismen in de Zorgverzeke­

ringswet: hoe nu verder? CPB Document No 212

7 Barlow DH ea (I999) The dissemination of empirically sup­ported treatments: a view of the future. Behaviour research &

therapy 37: 5147-5162 8 Verbraak M (2007) Persoonlijkheidstests dragen bij tot betere

resultaten van psychologische behandelingen. Directieve therapie 27: 205-208

9 Beurs E de ea (200I) Geven 'randomised controlled trials' de goede infonnatie voor de klinische praktijk? Tijdschrift voor

psychiatrie 43: 4'-48 IO Howard Hl ea (I986) The dose-effect relationship in psycho­

therapy. Amencan psychologist 41: 159-164-

I I Kopta 5M (2003) The dose-effect relationship in psychothe­rapy: A defining achievement for Dr. Kenneth Howard. ]oumal of clinical psychology 59: 727-733

12 Baldwin SA (2009) Rates of change in naturalistic psychothe­rapy: contrasting dose-effect and good-enough level models of change.]oumal of consuiting & clinical psychology 77: 203-21 I

37