Dr. P. Geerts

Dag van de geriatrie: Psychiatrie en dementie

Voorstelling en disclosure• Psychiater AZ Groeninge• Afdelingspsychiater STAP (ouderenpsychiatrie)• Afdelingspsychiater liaisonpsychiatrie• Systeemtherapeut in opleiding

• Geen belangenvermenging

Indeling

• 1/ Psychiatrie en cognitieve problemen

• 2/ Dementie en psychiatrische problemen

• 3/ Farmacologische behandeling niet-cognitieve symptomen

depressie

Bewegings-stoornissen

psychose dementie

Overlap symptomen

5

Psychiatrische symptomen & Dementie

Psychiatrische aandoening en cognitieve problemen• Depressieve stoornissen

• Bipolaire stoornis• Psychotische stoornissen en schizofrenie

(Dementia Praecox E. Kraepelin)

• Stoornis in middelengebruik (alcohol, benzodiazepines, …)

Figure 1

The Lancet 2009 374, 635-645DOI: (10.1016/S0140-6736(09)60995-8) Copyright © 2009 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Van Os en Kapur, Lancet 2009

Figure 2

The Lancet 2009 374, 635-645DOI: (10.1016/S0140-6736(09)60995-8) Copyright © 2009 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Van Os en Kapur, Lancet 2009

• Schizofrenie– Men vermoed dat cognitieve symptomen vaak al

voor de psychotische symptomen aanwezig zijn– 3/4e cognitieve achteruitgang na de eerste

symptomen van de ziekte– Ongeveer 80%: geen verdere dramatische

achteruitgang maar duidelijk slechter op cognitieve testing dan ouderen met zelfde leeftijd

– Ongeveer 20%: wel een dramatische achteruitgang en evolueert naar ernstige cognitieve problemen met dementie na leeftijd van 65 jaar

9

Ouder wordende psychiatrische patiënt

• DSM-IV-R Cognitieve stoornis• Neurocognitieve stoornis

– Mild of uitgebreid• Ziekte van Alzheimer• Frontotemporale lobaire degeneratie• Lewylichaampjesziekte• Vasculaire ziekte• Traumatisch hersenletsel• Middel- / Medicatiegebruik• HIV, Prionziekte,Ziekte van Parkinson, Huntington, …• Door een somatische aandoening• Door multiple oorzaken 10

DSM-V

• Cognitieve problemen is een belangrijk symptoom bij verschillende psychiatrische stoornissen.

• Wat met de ouder wordende psychiatrische patiënt?

11

Samenvatting

• BPSD of Behavioral and psychologicalsymptoms of dementia

• Niet-cognitieve symtomen van dementie

12

2/ Dementie en psychiatrische problemen

13

Cijfers

Box 33.3 Approximate monthly prevalence of noncognitive symptoms in ADPsychoticDelusions 20–30%Misidentifications 30%Hallucinations 20%MoodDepression 30%Euphoria 〈 1%Anxiety 30–50%BehaviouralApathy 70%Agitation 30%Wandering 20%Physical aggression 20%Verbal aggression 40%

Thomas and Dening, Oxford textbook of old age psychiatry2013

14

Cijfers

Steinberg et al., 2008

Psychotische cluster

• Waanbeelden: – Veel voorkomend (20-30%)– Vaak gericht op naasten– Vaak een poging om situatie te begrijpen– ‘het is gestolen’, ‘je hebt me bedrogen’, ‘indringers in

huis geweest’, …– Vaak korte periodes, niet constant

Psychotische cluster

• Misidentificatie: – Bvb. Men is overtuigd dat iemand die men goed kent

iemand anders is. Vb. partner wordt herkent als zoon of dochter.

– Vb. Iemand op TV echt in de kamer zien– Vb. Zichzelf niet herkennen in spiegel

• Hallucinaties: – Meestal visueel, minder vaak auditief

Apathie

• = verminderde motivatie, verminderde ‘drive’• Heel veel voorkomend• Vaak moeilijk te onderscheiden van depressie

of verminderde plezierbeleving• Vaak al in vroeg stadium aanwezig

• Minder vaak behandeld en herkend dan moeilijk hanteerbaar gedrag!

Depressie

• Er is een probleem bij de definitie depressie bij dementie

• In studies cijfers van 0 tot 87% (dus veel te grote variabiliteit)– Apathie vs depressieve stemming …– Geen klassieke presentatie van depressieve

stemming en plezierverlies. Vaak combinatie van symptomen (oa psychotische, agitatie, gedragsproblemen, katatonie, …)

19

Chapter: Depression in older peopleAuthor(s): Alan ThomasFrom: Oxford Textbook of Old Age Psychiatry (2 ed.)

Fig. 42.1 Four types of relationship of between depression and dementia (Thomas and O’Brien, 2008).

Depressie / Dementie

Mirza et al. Lancet Psychiatry 2016

• Moeilijk hanteerbaar gedrag

• Cfr. volgende lezing

21

Gedragsproblemen

22

Burden of care

- Correlatie tussen gedragsproblemen en ‘burdenof care’

- 30-50% van caregivers van patiënten met dementie hebben depressie Black en Almeida 2004

Ballard et al 2000

• BPSD zijn vaak voorkomend

• Zijn belastend voor patiënt en zijn omgeving

23

Samenvatting

- Gedragsproblemen:

- 1/ Is het nieuw? Sinds vorige week of reeds bij opname ?

- 2/ Is het een probleem van:- ‘unmet need’ (onvervulde basis behoefte)?- Medisch probleem?- Psychiatrisch probleem?

24

3/ Behandeling niet-cognitieve symptomen

• Honger, dorst• Eenzaamheid• Pijn• Verveling• Geen mobiliteit

• Contextgebonden factoren: kamer, licht, kamergenoot, …

25

‘Unmet need’

• Pijn ten gevolge van aandoening• Infectie (COPD exacerbatie, UWI, …)• Dehydratatie• Medicatie:

– Antipsychotica, antidepressiva, benzodiazepines (vaak verschillende samen)

– Pijnmedicatie – Recent nieuwe medicatie opgestart?

26

Medisch

• Depressie en gedragsproblemen

27

Psychiatrisch

Van der Musseleet al. 2012

28

Waarom niet gewoon een pilletje?

29

Antipsychotica

• Psychose– Risperidone 1mg

• Effectief ten opzichte van placebo

• Agressie– Risperidone 1mg – Risperidone 2mg

• Beiden effectief ten opzichte van placebo

• 1mg wordt geprefereerd in dosage want minder bijwerkingen

30

Antipsychotica

Schneider et al 2006Ballard en Howard Nature Neurosci Rev 2006

• Olanzapine (Schneider et al 2006)– 5mg beperkte evidentie bij agitatie en agressie– Effect is zeer matig

31

Antipsychotica

• Quetiapine– Geen signitificante verbetering met quetiapine

200mg of 100mg ten opzichte van placebo. Zowel voor agitatie als psychose (Zhong et al 2007, Schneider et al 2006)

– Duidelijke cognitieve deterioratie met quetiapine na 26 weken ten opzichte van placebo (Ballard et al BMJ 2006)

32

Antipsychotica

• Parkinsonisme • Sedatie• Gangproblemen• Oedeem• Toegenomen cognitieve achteruitgang• Cerebrovasculaire accidenten (meer dan 3x

hoger risico !!)• Andere trombo-embolische events• Mortaliteit (Risico 1,5-1,7x hoger !)

33

Ernstige bijwerkingen na 6-12w antipsychotica

Schneider et al 2006Ballard et al 2009

34

Overleving na stoppen antipsychotica

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Survival rate on placeboSurvival rate on a antipsychotic

Survival rate on placebo 71% 59% 53%Survival rate on a antipsychotic 46% 30% 26%

24 36 42

Ballard et al. Lancet Neurology 2009

35

Psychose en Dementie

• American Psychiatric Association (APA) Guideline 2016– Eerst context, medisch, niet medicamenteuze opties– Trial van 4 weken– Indien duidelijke verbeterin: gesprek aangaan om

medicatie te verminderen of te stoppen– Poging tot vermindering moet gebeuren binnen 4

maand na de start.

• Besluit: – Beperkte evidentie voor Risperidone 1mg en

Olanzapine 5mg– Quetiapine geen evidentie in tegendeel– Allen slechts weinig effect– Belangrijk risico op bijwerkingen (CVA, cognitief, …)

36

Antipsychotica

37

Antidepressiva bij agitatie

Citalopram 10-30mgSignificant tov placeboVnl bij patiënten met hogere MMSE en minder ernstige gedragsproblemen meer verbetering

Doch slechts beperkte evidentie en onvoldoende voor klinische praktijkPorsteinsson et al. 2014Schneider eta l. 2015

38

Depressie bij AD

Banerjee et al. 2011

39

Depressie bij AD

Banerjee et al. 2011

• Psychiatrie – Cognitieve symptomen – Dementie

• BPSD komen veel voor en zijn quasi inherent aan dementie

• Psychofarmaca zijn geen ultieme oplossing, indien ze toch zijn voorgeschreven:– Opvolgen van resultaten– Durf ze af te bouwen!

40

Take home