Malabsorptie Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk.

Malabsorptie

Christophe GeorgeGastro-enteroloog

AZ Groeninge Kortrijk

Malabsorptie

- Primair: congenitale defecten in het membraan transport thv het dunne darm epitheel

- Secundair: verworven

- Kan ook ontstaan doordat de voedingsstoffen slecht verteerd worden in het lumen van de dundarm

Malabsorptie

3 factoren noodzakelijk voor absorptie van voedingsstoffen

1. Vertering in het lumen van de dunne darm

2. Absorptie door de intestinale mucosa

3. Transport van de opgenomen stoffen naar de circulatie

Malabsorptie

Klinische presentatie is heel wisselend en afhankelijk van de graad van malabsorptie:

- partieel : vb preferentieel element vb:Vit B 12

- totaal: vb. atrofie dundarmmucosa vb: gluten enteropathie

Meest voorkomende symptomen:

- vermagering

- intestinale ongemakken : winderigheid, darmrommelingen

- diarree, steatorree

malabsorptie

1. Vitamine B12 deficiëntie

2. Glutenenteropathie

3. Bacteriële overgroei

4. Giardia Lamblia

5. Bariatrische heelkunde

Vit B12 deficiëntie

Vit B12 deficiëntie

Adequate opname van vit B12 berust op 3 factoren

- aanwezigheid in voeding

- pepsine: bevrijdt het B12 van de bindingseiwitten

- pancreatische proteasen

- intrinsic factor: opname complex B12 en IF thv terminale ileum

Vitamine B12 deficiëntie

- megaloblastische anemie

- rode tong

- neuropathie

- Oorzaken: atrofische gastritis en achlorhydrie, ileale resectie, bacteriële

Overgroei,…

- Behandeling : substitutie

CoeliakiCoeliaki

• Epidemiologie/PrevalentieEpidemiologie/Prevalentie• PathosfysiologiePathosfysiologie• KliniekKliniek• Geassocieerde pathologie en Geassocieerde pathologie en

complicatiescomplicaties• Diagnostiek Diagnostiek • Therapie Therapie

1.1. Epidemiologie en Epidemiologie en prevalentieprevalentie

• Blanken en vooral Blanken en vooral Noord-EuropeanenNoord-Europeanen

• Van 1:10 000 Van 1:10 000 uiteindelijk naar uiteindelijk naar 1:200 naar 1%?1:200 naar 1%?

2. Pathofysiologie2. Pathofysiologie

• Genetische predispositie:Genetische predispositie:

eerste graads verwanten 1:22eerste graads verwanten 1:22

HLA-DQ2/HLA-DQ8/?HLA-DQ2/HLA-DQ8/?• Omgevingsfactor:Omgevingsfactor:

gluten (tarwe-rogge-gerst)gluten (tarwe-rogge-gerst)• Immunologische interactie:Immunologische interactie:

3. Kliniek3. Kliniek

• Diarree, steatorree, flatulentie en Diarree, steatorree, flatulentie en meteorisme.meteorisme.

• Malabsorptie geassocieerde Malabsorptie geassocieerde symptomen:symptomen:

- groeiachterstand, gewichtsverlies- groeiachterstand, gewichtsverlies - anemie, ijzerdeficiëntie- anemie, ijzerdeficiëntie - neurologische afwijkingen- neurologische afwijkingen - botafwijkingen op Vit D- en Ca-tekort- botafwijkingen op Vit D- en Ca-tekort - fertiliteitsstoornissen- fertiliteitsstoornissen• Subklinisch verloopSubklinisch verloop

4. Geassocieerde pathologie 4. Geassocieerde pathologie en complicatiesen complicaties

• Verhoogd risico op maligniteit ?:Verhoogd risico op maligniteit ?:

-(Tcel)Lymfomen (30 tot 100x)-(Tcel)Lymfomen (30 tot 100x)

-Orofaryngeale tumoren-Orofaryngeale tumoren

-Dundarm en coloncarcinoom-Dundarm en coloncarcinoom

-Hepatocellulair carcinoom -Hepatocellulair carcinoom • (Verlaagd risico op borst-en (Verlaagd risico op borst-en

longcarcinoom)longcarcinoom)

• Associatie met:Associatie met:

- Dermatitis herpetiformis- Dermatitis herpetiformis

- Type I Diabetes mellitus (3-8%)- Type I Diabetes mellitus (3-8%)

- Downsyndroom- Downsyndroom

- Leverpathologie- Leverpathologie

- Schildklierpathologie- Schildklierpathologie

- Ig A deficiëntie- Ig A deficiëntie

- Infertiliteit- Infertiliteit

- Cardiomyopathie en myocarditis- Cardiomyopathie en myocarditis

5. Diagnose5. Diagnose

• Hoe testen?Hoe testen?

1.Klinisch-anamnestisch vermoeden1.Klinisch-anamnestisch vermoeden

2.Biochemie:2.Biochemie:

- vitaminedosages…- vitaminedosages…

- levertesten- levertesten

3. Serologie:3. Serologie: *IgA Endomisium Ab *IgA Endomisium Ab -immunofluorescentie test-immunofluorescentie test -specificiteit (97-100%) -specificiteit (97-100%) sensitiviteit (85-98%)sensitiviteit (85-98%) -moeilijk te kwantificeren en vrij duur-moeilijk te kwantificeren en vrij duur

*IgA t-Transglutaminase Ab*IgA t-Transglutaminase Ab -ELISA-ELISA -specificiteit (95-97%)-specificiteit (95-97%) sensitiviteit (90-98%)sensitiviteit (90-98%) -therapiemonitoring-therapiemonitoring

*IgA en IGG Anti-gliadine antistoffen*IgA en IGG Anti-gliadine antistoffen -ELISA-ELISA -specificiteit (82-95%)-specificiteit (82-95%) sensitiviteit (75-90%)sensitiviteit (75-90%) -therapiemonitoring-therapiemonitoring

4.Duodenumbiopten:4.Duodenumbiopten:

- villusatrofie- villusatrofie

- crypthyperplasie- crypthyperplasie

- intraepitheliale lymfocytose- intraepitheliale lymfocytose

5.In kaart brengen van complicaties5.In kaart brengen van complicaties 6.Opsporen HLA DQ2 en DQ86.Opsporen HLA DQ2 en DQ8

-indien reeds onder een glutenvrij-dieet zonder echte -indien reeds onder een glutenvrij-dieet zonder echte diagnosediagnose

sensitiviteit 90-95%.sensitiviteit 90-95%.

-screening bij familieleden?-screening bij familieleden?

-bij onduidelijke diagnose-bij onduidelijke diagnose

• Wie testen? Screening?Wie testen? Screening?

-voordelen: moeilijk in te schatten bij -voordelen: moeilijk in te schatten bij

asymptomatische patiëntasymptomatische patiënt

-nadeel: weinig dieetcompliance bij-nadeel: weinig dieetcompliance bij

asymptomatische patiënt.asymptomatische patiënt.

gezonde patiënt ziek verklaren.gezonde patiënt ziek verklaren.

6. Therapie6. Therapie

• Glutenvrij dieet:Glutenvrij dieet:

vrij van tarwe,rogge,herstvrij van tarwe,rogge,herst

oats?oats?• Nutritionele te korten bijsturenNutritionele te korten bijsturen• Pneumococcenvaccinatie ikv Pneumococcenvaccinatie ikv

hyposplenismehyposplenisme

effectmonitoring mbv serologietesteneffectmonitoring mbv serologietesten

If the flora of the small bowel is altered, inflammation or altered digestion can occur, leading to symptoms.

Flora of small intestine is crucial to proper bowel function – normal immune function – normal digestion of nutrients

Mechanisms protecting against Mechanisms protecting against bacterial overgrowthbacterial overgrowth

• Antegrade peristalsis (MMC) prevents attachment of ingested microorganisms

• Gastric acid and bile destroy many MO before they leave the stomach

• Digestion by proteolytic enzymes helps destroy bacteria in the small intestine

• Intestinal mucus layer traps bacteria

• Intact ileocecal valve inhibits retrograde translocation of bacteria from the colon to the small bowel

• Immune system ? (cfr high prevalence in pt with immunodeficiency)

• Secretory IgA aids in preventing bacterial proliferation

(1) disordered motility or movement of the small bowel or anatomical changes (idiopathic or iatrogenous)

that lead to stasisstasis

(2) disorders in the immune system

(3) conditions that cause more bacteria from the colon to enter the small bowel

Risc Factors and causesRisc Factors and causes

Small intestinal stasisSmall intestinal stasis

Abnormal small intestinal motility

Diabetes mellitus

Scleroderma

Idiopathic intestinal pseudoobstruction

Radiation enteritis

Crohn's disease

Anatomic abnormalities

Small intestinal diverticulosis

Surgically created blind loops (end-to-side anastomosis)

Strictures (Crohn's disease, radiation, surgery)

Abnormal communication between the proximal and distal gastrointestinal tract

Gastrocolic or jejunocolic fistulaBarriatric surgeryResection of the ileocecal valve

Enteric Bacteria

Degradation of proteins

Inflammation

Vit B12 absorption

Degradation of carohydrate

Cell injury

Deconjugation of bile acids

PathogenesisPathogenesis

Enteric Bacteria

Degradation of carbohydrate

Short chain fatty acidsCO2, Hydrogen, methane

Acidic stools, abdominal distension, flatulence

Malabsorption of carbohydrate

Degradation of proteins

UreaAmmonia

Encephalopathy, protein loosing enteropathy

Malabsoptionof proteins

Cell injury

Enteric Bacteria

Enteric Bacteria

Deconjugation of bile acids

Fat malabsorption Free bile acids

Fat soluble vitamin deficiency & steatorrhea

Non specificNausea, dyspepsia, bloating , flatulence, abdominal pain, watery diarrheaWeight loss, failure to gain weight in children

Malabsorption:Steatorrhee, FatigueTetany– Night blindness – Dermatitis – arthritis – hepatic injury

Clinical presentationClinical presentation

Jejunal aspirationJejunal aspiration

“Gold Standard”

- Quantitative detection of excessive bacterial concentration in jenunal aspirate

( < endoscopy or fluoroscopy with jejunal intubation) - > 105 bacteria per ml intestinal fluid (nl < 104 bacteria/ml)

includes gram postive flora (< upper respiratory flora)

> 105 colonic bacteria !

Limitations:- not all species can be identified. ( > 500 sp) / not always

representative- Fals positive results due to contamination of oropharyngeal flora- Fals negative results due to patchy / difficult to access localisation

(predisposing abnormality)

Principle of breath testsPrinciple of breath tests

Bile acid breath testBile acid breath test

• 14C-Glycochol zuur• Original test for diagnosing SIBO• Based on ability of many types of bacteria to

deconjugate bile acids• Can’t differ bile acid malabsorption and SIBO

Bile acid breath testBile acid breath test

Ademstalen per 30’ gedurende 6 uLage dosis radioactiviteit: niet bij kinderen en zwangere vrouwen

Normaalwaarde : Cum% 6u < 3%

Lactulose breath testLactulose breath test• Passes unabsorbed through small bowel into colon. (orocaecal

transit)• Superior for detection of ileal bacterial overgrowth?• “positive” test:

- early H2 peak (>20 ppm) min 15’ before prolonged peak (colon)

- rise in H2 within 90 ‘

CAVE• Lactulosis accelerates small bowel transit• No 2e peak with rapid transit• 2 distingueshable peaks (caecum / colon)

Glucose Lactulose

M Simre´n, P-O Stotzer Use and abuse of Hydrogen breath tests Gut 2006;55:297–303

AntibioticsAntibiotics

• Tetracyclines• Amoxicillin-clavulanate plus metronidazole • A combination of a cephalosporin, such as cefalosporin

or trimethoprim-sulfamethoxazole with metronidazole • Norfloxacin • Oral gentamicin and metronidazole. • Rifaximin

– improves also IBS symptoms

Proposal: 10 days each 3 months Vibratab 50mg

Flagyl 250 2*/DTarivid 200mg 1*/D

ProbioticaProbiotica

Probiotica are bacterial preparations that alter the bacterial flora in the bowel

=> role in bacterial overgrowth is somewhat uncertain

Giardiase

• Giardia Lamblia

• ontwikkelingslanden• kids, reizigers,

immuungecompromitteerden

• Frequente oorzaak van reizigersdiarree ged > 2w.• Ingestie van 10-25 oocysts is voldoende• hypochlorhydrie• Transmissie: faeco-oraal

(mens-mens, besmet water, besmet voedsel)

Giardiase

Kliniek

• Asymptomatisch +/- 60%

• Acute Giardiase < 50%

• Chronische Giardiase

Up to Date

Giardiase

• Acute Giardiase < 50%

diarree (90%)

malaise (85%)

steatorree (70%)

flatulentie (75%)

nausea (70%)

vermagering (65%)

braken (30%)

meestal na incubatie periode van 1-2wsymptomen duren ong. 2-4w

Giardiase

• Chronische Giardiase

plattere stoelgang, gewoonlijk geen diarreesteatorreeernstig gewichtsverliesmalabsorptie vb- verworven lactose intolerantiemalaise, vermoeidheid en depressiekrampen, bloating en flatulentie

meestal op- en afgaand ged. maanden

Giardiase

Diagnose

obv microscopisch onderzoek van de stoelgang

Ag detectie in de stoelgangduodenum biopsies: villusatrofie en

crypthyperplasieduodenumaspiraat

Giardiase

Therapie

• Tinidazole (Fasigyn): éénmalig 2gefficiëntie van 90% !

Igv refractair of vroegtijdig recidief;ALTIJD eerst nieuwe cultuur !meestal tgv lactose intolerantie, eerder dan tgv recidief

infectie

• Tinidazole (Fasigyn): 2g dd. ged. 3d• Metronidazole (Flagyl): 500mg 3xdd. ged 14d

+ Quinacrine (…): 100mg 3xdd. ged 14d

Bariatrische heelkunde

ProceduresProcedures

2 principes2 principes

RestrictieRestrictie voedselinname ↓voedselinname ↓

Malabsorptie Malabsorptie voedselopname ↓voedselopname ↓

Laparoscopisc adjustable gastric bandingLaparoscopisc adjustable gastric banding “Maagring” LapBand “Maagring” LapBand®®

Siliconebandje rond Siliconebandje rond bovenste deel maag bovenste deel maag (cardia)(cardia)

→ “→ “zandlopereffect”zandlopereffect”

Reservoir 15 à 20 ccReservoir 15 à 20 cc

Aanpasbaar door Aanpasbaar door onderhuidse inspuitingonderhuidse inspuiting

OmkeerbaarOmkeerbaar

LaparoscopischLaparoscopisch

Relatief goedkoopRelatief goedkoop

Meest frequent in EuropaMeest frequent in Europa

Vertical Banded Gastroplasty Vertical Banded Gastroplasty “Mason”“Mason”

Bovenste gedeelte maag Bovenste gedeelte maag geniet of doorgehaald geniet of doorgehaald (“Mac Lean”) over 6 cm om (“Mac Lean”) over 6 cm om maagreservoir te vormenmaagreservoir te vormen

Ring aan uiteinde Ring aan uiteinde maagreservoir om maagreservoir om maaglediging te vertragenmaaglediging te vertragen

Laparoscopic Sleeve GastrectomyLaparoscopic Sleeve Gastrectomy

Partiële gastrectomiePartiële gastrectomie met met verwijdering grootste deel verwijdering grootste deel grote curvatuur grote curvatuur

Creatie kleine starre tubulaire Creatie kleine starre tubulaire maagmaag

Nieuwe techniek!!!Nieuwe techniek!!!

Veilig!!!Veilig!!!

““Maagballon”Maagballon”

Endoscopisch geplaatste Endoscopisch geplaatste siliconeballon thv de siliconeballon thv de maag, 400-700cc maag, 400-700cc fysiologisch/luchtfysiologisch/lucht

Tijdelijk: maximaal 6 Tijdelijk: maximaal 6 maanden ter plaatse!!!maanden ter plaatse!!!

Bij matige obesitas:Bij matige obesitas:

ondersteuning bij ondersteuning bij aanlerenaanleren

betere betere voedingsgewoontenvoedingsgewoonten

Effectiviteit 25%Effectiviteit 25%

Complicaties: oesophagitis Complicaties: oesophagitis R/PPI R/PPI

Bileopancreatic DiversionBileopancreatic Diversion“Scopinaro”“Scopinaro”

Partiële gastrectomie 1/3 tot 2/3Partiële gastrectomie 1/3 tot 2/3

Sectie darm op 250cm van caecumSectie darm op 250cm van caecum

enterische arm 200cmenterische arm 200cm

→ → gastro-ileostomie (Roux-en-Y)gastro-ileostomie (Roux-en-Y)

biliopancreatische arm 250cmbiliopancreatische arm 250cm

→ → implantatie op 50cm van implantatie op 50cm van caecumcaecum

gemeenschappelijke arm 50cmgemeenschappelijke arm 50cm

Meestal ook:Meestal ook:CholecystectomieCholecystectomie

AppendectomieAppendectomie

Roux-en-Y Gastric BypassRoux-en-Y Gastric Bypass“Maag bypass”“Maag bypass”

Klein maagreservoir geniet Klein maagreservoir geniet of doorgehaaldof doorgehaald

Sectie darm thv begin Sectie darm thv begin jejunumjejunum

enterische arm 75cm – enterische arm 75cm – 150cm150cm

→ → gastro-jejunostomie gastro-jejunostomie (Roux-en-Y)(Roux-en-Y)

biliopancreatische armbiliopancreatische arm

→ → implantatie thv jejunumimplantatie thv jejunum

Meest frequent in AmerikaMeest frequent in Amerika

Metabole complicatiesMetabole complicaties

Fe-deficiëntieFe-deficiëntie 50%50%

→ → microcytaire anemiemicrocytaire anemie

< ↓ aanbod uit voeding< ↓ aanbod uit voeding

< ↓ maagzuur en ↓ uptake in maag en < ↓ maagzuur en ↓ uptake in maag en duodenumduodenum

Risicogroep: menstruerende vrouwen Risicogroep: menstruerende vrouwen

→ → preventief ijzerinname preventief ijzerinname

R/Fe oraal 640mg/d meestal voldoendeR/Fe oraal 640mg/d meestal voldoende

Halverson JD et al. Am Surg 1986; 52:594.


Vit B12-deficiëntieVit B12-deficiëntie 26-70%26-70%

→ → macrocytaire anemiemacrocytaire anemie

→ → pancytopenie, glossitis, pancytopenie, glossitis, PNPPNP


< ↓ maagzuur en ↓ IF productie< ↓ maagzuur en ↓ IF productie

R/ Vit B12 oraal 350 µg/dR/ Vit B12 oraal 350 µg/d

Vit B12 IM 1mg/3maandenVit B12 IM 1mg/3maanden



FoliumzuurdeficiëntieFoliumzuurdeficiëntie 0,03-38%0,03-38%

→ → ~ vit B12 deficiëntie~ vit B12 deficiëntie


< ↓ uptake duodenum< ↓ uptake duodenum

R/ Fz oraal 0,4mg/dR/ Fz oraal 0,4mg/d

!!!CAVE zwangere vrouwen: hogere dosis!!!CAVE zwangere vrouwen: hogere dosis

preventie neurale buisdefectenpreventie neurale buisdefecten



ThiaminedeficiëntieThiaminedeficiëntie→ → Wernicke-Korsakoff syndroomWernicke-Korsakoff syndroom

nystagmus, oftalmoplegie, nystagmus, oftalmoplegie, ∆mentaal∆mentaal


< ↓ uptake jejunum en ileum< ↓ uptake jejunum en ileum

Vooral bij persisterend braken Vooral bij persisterend braken

R/ Vit B1 oraal 50mg/dR/ Vit B1 oraal 50mg/d

!!! CAVE !!! CAVE acute Wernicke R/Thiamine 100mg IVacute Wernicke R/Thiamine 100mg IVSingh S et al. Neurology 2007; 68:807.


EiwitmalabsorptieEiwitmalabsorptie zelden bij RYGBzelden bij RYGB

→ → oedemen, ascites, pleuravochtoedemen, ascites, pleuravocht


< ↓ opname< ↓ opname

R/ voldoende orale eiwitinnameR/ voldoende orale eiwitinname

TPNTPN


Ca en Vit D deficiëntieCa en Vit D deficiëntie→ → secundaire hyperparathyroidiesecundaire hyperparathyroidie

→ → botaantasting en botaantasting en osteopenieosteopenie

< ↓ aanbod Vit D uit voeding< ↓ aanbod Vit D uit voeding

< ↓ uptake Ca in duodenum< ↓ uptake Ca in duodenum

R/ Vit D oraal 800 IU/dR/ Vit D oraal 800 IU/d

Ca oraal 1200-1500mg/dCa oraal 1200-1500mg/d

De Prisco C et al. Am J Med Sci 2005; 329:57.


Vit A deficiëntieVit A deficiëntie→ → nachtblindheid, xeroftalmienachtblindheid, xeroftalmie

Enkel bij BPD : 52% na 1j R/RovignonEnkel bij BPD : 52% na 1j R/Rovignon® (vit A en ® (vit A en Vit E)Vit E)

Vit K deficiëntieVit K deficiëntievaak gedaalde PT, zelden complicatiesvaak gedaalde PT, zelden complicaties

Zink deficiëntieZink deficiëntievaak gedaald → haaruitvalvaak gedaald → haaruitval

Malabsorptie Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk.

Documents

Transcript of Malabsorptie Christophe George Gastro-enteroloog AZ Groeninge Kortrijk.