Acta Groeninge nr 6

ESDR

CKD

PERITONEALE DIALYSE

GERIATRISCH DAGZIEKENHUIS

ZENUWBLOKKADES BRACHIALIS PLEXUS

EVAR

acta G R O E N I N G E# 6 - D E C E M B E R 2 0 0 6

03 VOORWOORD

Jan Taveirne

VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a | z GROENINGE

04 NEFROLOGIE

Van End-Stage Renal Disease (ESRD) naar Chronic Kidney Disease (CKD) Louis Janssens

07 Peritoneale dialysePeter Doubel

09 Geriatrisch dagziekenhuis: een nieuwe peiler binnen het geriatrisch zorgpro-grammaVéronique Ghekiere, Inge Pattyn, Ranjini D’Souza, Jan Vansteenkiste,Marjan Favoreel

NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a | z GROENINGE

11 Zenuwblokkades bij chirurgie van het bovenste lidmaat Vincent Van Bellegem

15 Endo Vascular Aneurysm Repair (EVAR)Luc Van Lysebeth

TOEKOMST VAN a | z GROENINGE

17 Nieuwbouw snelt vooruit Jan Deleu

VAN HOSPITAAL TOT a | z GROENINGE

19 Geneeskunde en ziekenverpleging in Kortrijk Deel 6: Van Gildekliniekske naar Sint-Maarten kliniekJohan Mattelaer

NIEUWE ARTSEN BINNEN a | z GROENINGE

24 RECENTE WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES

24 WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN

Un résumé des articles en français est disponible sur simple demande

INHOUD

DIT TIJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAAL PER JAAR EN WIL EEN OVERZICHT GEVEN VAN DE MEDISCHE, ZORGVERSTREKKENDE EN ORGANISATORISCHE ACTIVITEITEN BINNEN a | z GROENINGE.

REDACTIE

Dhr. Ludwig [email protected]. Kathleen [email protected]. Guido [email protected]. Veerle De [email protected]. Johan Mattelaer [email protected]. Guy [email protected]

RedactieadresDr. Johan MattelaerAlbijn van den Abeelelaan 12 8500 KortrijkT 056 21 17 92 - F 056 21 68 22 [email protected]

Verantwoordelijke uitgeverDhr. Jan Deleu Directie a | z GROENINGE

Reepkaai 4 - 8500 Kortrijk

Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk comité a | z GROENINGE

door uitgeverij Groeninghe [email protected] 978-90-77723-49-4

Dit tijdschrift is ook te raadplegen via www.azgroeninge.be

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT N° 6 - DECEMBER 2006

acta G R O E N I N G E

Zoals eerder al vermeld, neemt de complexiteit van de gezondheidszorg steeds maar toe.Daaraan verbonden is er een toename van effectief therapeutisch behandelen en risico’s.Patiëntveiligheid is om die reden een bijzonder aandachtspunt.

a | z GROENINGE wil een veiligheidscultuur ontwikkelen waarbij iedere medewerker dezelfdeovertuiging deelt dat, ondanks de beste voorzorgen, fouten kunnen gebeuren en waarbijiedere medewerker hetzelfde gedrag ontwikkelt zodat steeds een veilige zorg wordtnagestreefd en aangeboden.

Maximaal standaardiseren van taken en procedures, systematisch registreren van kleinevergissingen en fouten - ook deze zonder onmiddellijk nadelig gevolg - moeten hiertoebijdragen.

Een veiligheidscultuur vraagt om een rechtvaardige organisatiecultuur met heldere eneerlijke regels waarbij leiding en teamwerk de individuele activiteiten ondersteunen en eengrote openheid in de communicatie een niet bestraffende respons verleent aan eventuelefouten.

Professionele autonomie in het beoefenen van de geneeskunde is een onbetwistbaargegeven, maar kan een rem zijn bij het ontwikkelen van een veiligheidscultuur die zichgemakkelijker ent op teamwerk, globale dienstwerking en multidisciplinaire zorgverlening.

Overregulering en aansprakelijkheidsproblematiek kunnen zorgverleners afschrikken omzonder achterdocht in een alom registrerende organisatie te functioneren en om dit strevennaar een veiligheidscultuur volop te ondersteunen.

In de komende weken en maanden willen we patiëntveiligheid institutionaliseren in a | zGROENINGE.

Ten slotte wil ik uw aandacht vragen voor de nieuwe naam van dit tijdschrift “ActaGroeninge”.

Veel leesgenot.

DR. JAN TAVEIRNE

HOOFDGENEESHEER

(*) Professor Sir Cyril ChantlerGreat Ormond Street Hospital For Children, London.

EDITORIAAL

a | z GROENINGE

Medicine used to be simple, ineffective and relatively safeNow it is complex, effective and potentially dangerous*

3

Talrijke technologische innovaties volgden elkaarop in de loop van de volgende twee decades,vaak het resultaat van een intense samen-werking tussen het creatief genie van enkelingenen een zich snel ontwikkelende industrie. Deze werden succesvol in de klinische praktijkgeïmplementeerd zonder ooit te zijn uitgetest inklinische trials.De dialyse is ondertussen bijna een routinebehandeling geworden, technologisch efficiënten maximaal beveiligd. De toepasbaarheid vandialyse wordt niet langer gelimiteerd doortechnische beperkingen, maar door zinvolleindicatiestelling en klinische tolerantie.Vragen naar het optimale gebruik van detechniek, in functie van een maximale levens-kwaliteit en patiëntoverleving (“adequacy”)werden toen relevant. Pas in 1981 heeft deNational Cooperative Dialysis Study (NCDS) alseerste het klinisch effect van via dialyse aange-boden ureumklaring onderzocht (1). Eenmechanistische analyse van deze trial brachtGotch in 1985 tot de definitie van de onder-tussen universeel aanvaarde standaard voordialysedosis: Kt/V, waar K staat voor de ureum-klaring van de kunstnier in ml/minuut, t voor dedialyseduur in minuten, en V voor het ureumdis-tributievolume in ml (2). Gotch stelde in zijnanalyse bij een klassiek dialyseschema met driesessies per week een minimale Kt/V van 1,05per sessie voor. Observationele studies hebbennaderhand een verdere daling van mortaliteit enmorbiditeit bij hogere Kt/V waardes gerappor-teerd, en deze zijn ondertussen standaardgeworden in de klinische praktijk. De HEMO-studie (2002) die meer relevant is voor hetactuele klinisch handelen dan de NCDS-studie,stelde geen verdere verbetering vast van deklinische resultaten bij een single-pool Kt/Vhoger dan 1,25 (3). Conform ter zake geldenderichtlijnen (cf. infra) dient de effectief afgeleverdedialysedosis, vaak lager dan voorgeschreven,maandelijks geëvalueerd aan de hand van eenmathematisch model op basis van de intra- eninterdialytische ureumkinetiek (urea kineticmodeling), een minimale Kt/V van 1,2 tegaranderen.

VAN PATIËNT NAAR POPULATIE

De introductie van evidence-based medicine alsnieuw paradigma in de geneeskunde in 1992 (4)verlegde het accent van patient care naardisease management. Het tot dan toe gangbaarmedisch handelen, gesteund op pathofysiolo-gisch inzicht, klinische ervaring en intuïtie werdaangevuld en onderbouwd door empirischonderzoek op grote patiëntenpopulaties, vaakgeconcretiseerd in richtlijnen die met éénmuisklik van het internet te plukken zijn.De National Kidney Foundation (NKF) begon in1997 met de publicatie van richtlijnen die pogenin brede domeinen van de nefrologie klinischbruikbare aanbevelingen te distilleren uit debeschikbare studies, die met betrekking totnefrologische patiënten helaas vaak kleinschaligzijn, en lang niet altijd eenduidig te interpreteren.De richtlijnen beantwoorden voor een deel aaneen klinische noodzaak, als gevolg van drama-tische wijzigingen in een snel toenemende,ouder wordende dialysepopulatie met belangrijkecomorbiditeiten.Zij moeten de clinicus behoeden voor overdre-ven frustratie bij de vaststelling dat ondanks eentoevloed van technologische en financiëlemiddelen de mortaliteit en morbiditeit in deuiterst fragiele dialysepopulatie extreem hoogzijn geworden, terwijl de geboden levenskwaliteitdoor buitenstaanders vaak als marginaalaanvaardbaar zal worden beoordeeld.De gemiddelde leeftijd bij de start van dialyse inKortrijk bedroeg in 1975 slechts 45 jaar (16-65jaar), en was in 2005 opgelopen tot 64 jaar(16-89 jaar). Waar in 1975 de selectie, ingebedin het verwijzingspatroon, zeer streng was enop arteriële hypertensie na quasi geen comorbi-diteiten werden getolereerd, had een aanzienlijkpercentage van de actuele dialysepatiëntenreeds bij de start van dialyse uitgebreidebegeleidende pathologie: hartfalen (41%),diabetes (39%), coronaire revascularisatie(15%), myocardinfarct (10%), vaatheelkunde(10%), cerebrovasculair accident (6%).De mortaliteit in de actuele dialysepopulatie iszeer aanzienlijk. Overlevingscijfers uit de VS,weliswaar ietwat slechter dan in Europa, rappor-

teren een overlevingskans van 80% na 1 jaar,67% na 2 jaar, 40% na 5 jaar, 18% na 10 jaar.Dat oudere leeftijd en omvangrijke comorbiditeiteen determinerende rol spelen, en bij ontsten-tenis daarvan langdurige overleving aan dialysemogelijk is, moge blijken uit de overlevingscijfersvan de prevalente dialysepatiënten te Kortrijk op31 december 1975. Van de 27 patiënten zijn ernog twee in leven; de overige 25 patiëntenoverleefden hun opname in hemodialysegemiddeld 13,7 jaar ( 5,98 – 30,9 jaar) De snelle toename van de incidentie vannierfunctievervangende therapie (in Vlaanderen111,3 per miljoen inwoners in 1994 en 171,8 permiljoen inwoners in 2003) is voor een groot deelhet gevolg van een ruime beschikbaarheid vandialysefaciliteiten en sterk verruimde acceptatie-criteria. De vraag of een zeer dure en ingrij-pende behandeling moet aangeboden wordenaan iedere patiënt met terminaal nierfalen,inclusief de hoogbejaarden met multiorgaan-pathologie, die van deze therapie slechts eenbeperkte winst qua overleving mogenverwachten, vaak ten koste van aanzienlijkemorbiditeit, is moeilijk en delicaat. De uiteinde-lijke beslissing zal in ideale omstandigheden hetresultaat zijn van een open dialoog met een zogoed als mogelijk objectief geïnformeerdepatiënt (en waar nodig zijn familie), gesteund enbijgestuurd door de huisarts, de aangewezenpersoon om de medische probleemstelling tevertalen naar de leefwereld van de patiënt toe.

CHRONIC KIDNEY DISEASE

In het kader van de evidence-based medicine isde focus verschoven van de individuele patiëntnaar patiëntenpopulaties, in de hoop dat empi-rische bevindingen in deze ruimere context debasis kunnen vormen voor een doelmatigerdiagnostisch en therapeutisch handelen. Waar hetnuteffect van aanzienlijke en dure inspanningenvoor de actuele patiëntengroep met terminaalnierfalen beperkt is, kan gehoopt worden dat deaanpak van vroegtijdiger stadia van chronischnierlijden perspectieven biedt voor meer effectieveinterventies. De definitie van chronisch nierlijden(Chronic Kidney Disease: CKD) zoals voorgestelddoor de National Kidney Foundation KidneyDisease Quality Initiative (NKF K/DOQI) infebruari 2002 (5), ondertussen internationaalaanvaard (6), is een onmisbaar instrumentgebleken voor de coherente studie van deverschillende stadia van chronisch nierlijden.

RENOPROTECTIE

Opsporen van vroegtijdige asymptomatischestadia van chronisch nierlijden is klinisch

4 VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a | z GROENINGE

Toen op 6 mei 1971 de afdeling hemodialyse te Kortrijk van start ging met tweepatiënten, twee verpleegkundigen en acht dialyseposten was hemodialyse nog eengrotendeels empirische therapie, technologisch zeer onvolkomen, maar door eenbeperkte groep nefrologen toegepast met dezelfde gedrevenheid als deze die de pioniersamper enkele jaren voordien had gemotiveerd in een zoektocht naar een klinisch bruik-bare behandeling voor een aandoening die tot dan toe een fataal verloop kende.De gebruikte infrastructuur, apparatuur en methodes waren nog sterk artisanaal, enverre van fail-safe. De primaire bekommernis was een kleine geselecteerde groeppatiënten met terminaal nierfalen veilig doorheen het technisch gevaarlijke parcoursvan nierfunctievervangende therapie te loodsen.

NEFROLOGIE

Van End-Stage Renal Disease (ESRD) naar Chronic Kidney Disease (CKD)

1. Nierlijden met normale GFR ≥ 90 albuminurie, proteïnurie, hematurie

2 Nierlijden 60 – 89 ml albuminurie, proteïnurie, hematuriemet milde daling GFR

3. Matige daling van GFR 30 – 59 chronische nierinsufficiëntievroege nierinsufficiëntie

4. Ernstige daling van GFR 15 – 29 chronische nierinsufficiëntielate nierinsufficiciëntiepre-ESRD

5. Nierfalen < 15 nierfalen, uremie, ESRDof dialyse

belangrijk omdat de progressie naar terminaalnierfalen kan worden vertraagd door renoprotec-tieve maatregelen, die hun maximaal effectsorteren wanneer zij vroegtijdig (GFR beneden60 ml/min/1.73 m2) worden toegepast. Van strikte bloeddrukcontrole en reductie van deproteïnurie werd in meerdere studies overtui-gend aangetoond dat zij de progressie naarterminaal nierfalen kunnen vertragen of stoppen.Streefcijfers voor bloeddruk (< 130/80 mm Hg en< 120/80 mm Hg bij een proteïnurie van meerdan 1 gram/dag) en proteïnurie (< 0,5 gram perdag) zullen bij de meeste patiënten maar wordengehaald met een combinatietherapie. Omwillevan een bewezen specifiek renoprotectief effect,onafhankelijk van bloeddrukcontrole, zijn inhibi-toren van het renine-angiotensinesysteem (ACE-inhibitoren, angiotensine receptor blokkers) eeneerste keuze. Anno 2006 is de meest relevantevraag wellicht niet of ACE-inhibitoren dan welangiotensine blokkers de voorkeur verdienen, maar wel of een combinatie van beide, of nieuweretherapeutische modalititeiten als renine-inhibitorenhet renoprotectief effect kunnen versterken.Ook rookstop, controle van de glycemie enmogelijk van hyperlipidemie, zijn renoprotectief.

CARDIOPROTECTIE

Zelfs een geringe graad van nierfunctiebeperkingimpliceert een sterk verhoogd cardiovasculairrisico, voor een deel te verklaren door eenprominente aanwezigheid van traditionele cardio-vasculaire risicofactoren (hypertensie, diabetes,metabool syndroom), deels ook als gevolg vanrisicofactoren eigen aan deze populatie(uremische toxines, stoornissen van calcium-fosformetabolisme, anemie, inflammatie-malnu-tritie…). De klinische expressie hiervan is eenaanzienlijke cardiovasculaire morbiditeit enmortaliteit. Patiënten met CKD hebben veelmeer kans op atherosclerose en hartfalen, metcardiovasculair overlijden tot gevolg, dan op denoodzaak van nierfunctievervangende therapie.Op basis van de associatie tussen CKD en een

ongunstige cardiovasculaire prognose beschou-wen zowel de NKF als de American College ofCardiology/American Heart Association CKD alseen coronair equivalent. Maatregelen in hetkader van secundaire preventie dienen dan ookte worden toegepast: lipidencontrole, rookstop,controle van hypertensie, glycemiecontrole,mogelijk aspirine, controle van het lichaamsge-wicht, voldoende lichaamsbeweging.

LABORATORIUMDIAGNOSE VAN CKD: DE GESCHATTE GFR

Screening voor CKD, zeker in een hoogrisicopopulatie (diabetes, hypertensie, familialeincidentie van diabetes, hypertensie of nierlijden)is zinvol, omdat therapeutische maatregelen deklinische evolutie gunstig kunnen beïnvloeden.De diagnose en stagering van chronisch nierlijdenkan gebeuren op basis van laboratoriumanalyses.Voor het inschatten van de GFR wordt deCockcroft en Gault-formule meer en meerverlaten ten voordele van de formule afgeleid uitde Modification of Diet in Renal Disease studie(MDRD), die de GFR zoals bepaald met deurinaire 125I-iothalamaatklaring beter benadert (7).De korte MDRD-formule vergt slechts vier varia-belen: ras, geslacht, leeftijd en creatinine. Systematische rapportering door klinischelaboratoria van een geschatte GFR op basis vande MDRD-formule kan het onderkennen vanchronisch nierlijden ten goede komen, maarhoudt een risico voor overdiagnose in:1. Een formule die gebaseerd is op populatiege-gevens is het meest relevant wanneer ze wordtgebruikt bij personen die de karakteristieken vandeze populatie zo dicht mogelijk benaderen. De MDRD-formule werd ontwikkeld in eenpatiëntengroep met chronisch nierlijden (GFRgemiddeld 40 ml/min/1.73 m2), is vrij accuraatvoor patiënten met nierfunctiebeperking, maaronderschat de GFR van patiënten met een(bijna) normale nierfunctie.2. Elke formule die zich baseert op serumcrea-tinine is onderhevig aan een calibratiebias. Een

opvallend hoge prevalentie van chronisch nier-lijden in een grote Amerikaanse studie (11) kanten dele verklaard worden door een calibratie-bias van 0,23 mg/dl ten opzichte van hetoriginele MDRD-laboratorium. Dit probleem kanmaar opgelost worden door initiatieven voor eeninternationale standaardisatie van creatininedo-sages, die ondertussen lopende zijn (8, 9, 10).3. De relatie tussen creatinine en GFR is nietuniform. Bij eenzelfde creatininemie (bijv. 1.2mg/dl) bleek dat de gemeten GFR 26% hoger isbij normale individuen (met een grotere spier-massa en creatinineproductie) dan bij patiëntenmet CKD (12).4. De definitie van CKD als “afwijkingengedurende minimum drie maanden” impliceertdat een diagnose van CKD strictu sensu niet opéén enkel onderzoek kan worden gesteld.5. Een lage GFR is niet altijd een teken vanchronisch progressief nierlijden. Er zijn heel watoudere patiënten met een belangrijk gedaaldeGFR die tijdens hun leven nooit naar ESRDzullen evolueren.Overdiagnose (vooral bij ouderen) bij het routine-matig rapporteren van een via de MDRD-formuleberekende GFR is mogelijk te verkiezen boveneen onderappreciatie van de situatie door eenverkeerde interpretatie van een schijnbaar normaalserumcreatinine. Een correcte interpretatie van deresultaten in de klinische context blijft essentieel.Door enkel waarden onder 60 ml/min/1.73 m2

numeriek weer te geven, en daarboven enkel tevermelden “> 60 ml/min/1.73 m2” kan hetprobleem gedeeltelijk worden opgelost.

VERWIJZING NAAR DE NEFROLOOG

Een tijdige verwijziging van een CKD-patiëntheeft een aantal potentiële voordelen:• oordeelkundiger keuze tussen hemodialyse en

peritoneale dialyse, op basis van ruimere enbeter verwerkte informatie, met minder kansop therapiewijzigingen nadien;

• tijdige constructie van een arterioveneuzefistel (in geval van hemodialyse).

• vermijden van uremische complicaties alsmalnutritie door een tijdige electieve start vandialyse;

• betere metabole controle (anemie, calcium-en fosformetabolisme, acidose);

• tijdige hepatitisvaccinatie, vooraleer uremie-gerelateerde immuundeficiëntie optreedt;

• korter ziekenhuisverblijf, lagere kostprijs;• betere overleving;• lagere morbiditeit en betere rehabilitatie.De klinische en economische gevolgen van eenlaattijdige verwijzing werden evenwel slechtsbeschreven in niet-gecontroleerde prospectievestudies, die bovendien een wisselende definitievan “late referral” hanteren: een eerste contactmet een nefroloog van 1 tot 6 maand voor destart van therapie.Klinisch is het meer relevant te spreken van eenlaattijdige verwijzing wanneer de behandeling be-ter zou zijn geweest indien de patiënt zich vroegerin de nefrologische afdeling had aangeboden.Niet enkel de tijd vooraleer nierfunctievervan-gende therapie nodig zal zijn (trouwens moeilijk

5VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a | z GROENINGE

Chronisch nierlijden wordt gedefinieerd als de aanwezigheid gedurende minimum 3 maanden van:a) Kidney damage: afwijkingen bij bloed- of urineonderzoek, histologisch onderzoek of beeldvorming –

meest frequent: proteïnurieof

b) Een verminderde nierfunctie: GFR lager dan 60 ml/min/1.73 m2.Op basis van deze criteria wordt CKD in verschillende stadia ingedeeld:

stadium beschrijving GFR Andere terminologieml/min/1.73 m2

in te schatten) bepaalt het al dan niet laattijdigkarakter van de verwijzing, maar in belangrijkemate ook de kwaliteit van de voorafgaandemedische zorgen.Wanneer maatregelen van renoprotectie en cardio-vasculaire protectie stelselmatig, vroegtijdig, rigou-reus en efficiënt worden toegepast kan een nefro-logische verwijzing van een CKD-patiënt vaak wor-den uitgesteld tot een GFR van 30 ml/min/1.73 m2,tenzij specifieke diagnostische problemen of thera-peutische strategieën (zoals EPO-substitutie vanrenale anemie) anders dicteren.Verwijzing van CKD-patiënten in stadium 4 (GFRlager dan 30 ml/min/1.73 m2), met een zinvolleindicatie tot starten van nierfunctievervangendetherapie die door de patiënt wordt bijgetreden, isimperatief, omdat in dit stadium op de noodzaakvan nierfunctievervangende behandeling moetworden geanticipeerd.Ook deze, volgens sommigen eerdere laattijdige,verwijzing is in de praktijk een ver ideaal. Van de147 prevalente hemodialysepatiënten werden 61(41%) voor het eerst door een nefroloog gezientoen ze al waren geëvolueerd naar terminaalnierfalen (CKD stadium 5: GFR lager dan 15ml/min/1.73 m2). Deze laattijdige verwijzing is,naast uitgebreide vasculaire problematiek bij eenoudere diabetische populatie, een verklaring voorhet feit dat slechts 30% van deze patiënten dia-lyse konden starten via een arterioveneuze fistel.De oorzaak van laattijdige verwijzing is niet altijdte zoeken in een verwijzingspatroon. Anderefactoren, zoals niet tijdig onderkennen van deernst van het nierlijden, een onverwacht snelleprogressie, initiële weigering door de patiëntspelen een belangrijke rol.

STARTEN VAN NIERFUNCTIEVERVANGENDETHERAPIE

Het is, zelfs voor nefrologen, niet altijd evident hetideale moment te bepalen van een electieve startvan nierfunctievervangende therapie, vooraleerdwingende en potentieel levensbedreigendeindicaties (hyperkaliëmie, overvulling, encefalo-pathie, neuropathie, oncontroleerbare hyper-tensie, aanhoudend braken…) aanwezig zijn.De K/DOQI guidelines van 2001 baseerden zich

op de ureumklaring en adviseerden het initiërenvan nierfunctievervangende therapie zodra deKt/V ureum minder dan 2.0 per week bedraagt,wat bij een gemiddeld ureumdistributievolumevan 35 liter correspondeert met een ureum-klaring van ± 7 ml/minuut, een creatinineklaringvan ± 14 ml/minuut, en een GFR (gemiddeldevan ureumklaring en creatinineklaring) van 10.5ml/minuut (13,14). De nieuwere K/DOQI richt-lijnen, gepubliceerd in juli 2006, zijn voorzichtigeren raden aan de voor- en nadelen van hetstarten van nierfunctievervangende behandelingter sprake te brengen wanneer de GFR, bepaaldvia de Cockcroft-Gault formule of de MDRDformule lager ligt dan 15 ml/min/1.73 m2.De European Best Practice Guidelines for haemo-dialysis (2002 – revisie 2005) tolereren dat bijafwezigheid van uremie, oncontroleerbare hyper-tensie, overvulling of deterioratie van de nutriti-onele status, dialyse wordt uitgesteld maximaaltot een GFR van 6 ml/min/1.73 m2 (15). Teneindete verzekeren dat wordt gestart vooraleer de GFRis gedaald onder 6 ml/min/1.73 m2 moet het star-ten van dialyse worden overwogen bij een GFRtussen 8 en 10 ml/min/1.73 m2. De voorkeurs-methode voor de berekening van de GFR in dezerichtlijn is een gemiddelde van ureum- en creatini-neklaring, met een optie voor het gebruik van deCockcroft-Gault of de MDRD formule wanneergeen urinecollectie beschikbaar is.De divergentie en het fluctuerend karakter vanklinische aanbevelingen, gefundeerd op eenwisselende interpretatie van grotendeels gelijklo-pende gepubliceerde gegevens, gesteund opmatige (K/DOQI: Evidence Level B) tot zwakkeevidentie (EBPG: Evidence Level C) moet declinicus aansporen tot een beslissing die nietblindelings een toepassing is van deze richtlijnenmaar mede gedicteerd wordt door het individueleklinische tableau en de wensen en verwach-tingen van de patiënt.

DR. LOUIS JANSSENS

DIENST NEFROLOGIE

a|z GROENINGE - CAMPUS MARIA’S VOORZIENIGHED

Met speciale dank aan Danny Pauwels voor hetverzamelen en ordenen van de gegevens metbetrekking tot de Kortrijkse dialysepatiënten.


Figuur 1: De afdeling nierdialyse op de campus Maria’s Voorzienigheid van het a | z Groeninge Figuur 2: Huidig toestel voor hemodialyse.

REFERENTIES1. Lowrie, EG, Laird, NM, Parker, TF, Sargent, JA.

Effect of the hemodialysis prescription of patientmorbidity: report from the National CooperativeDialysis Study. N Engl J Med 1981; 305:1176.

2. Gotch, FA, Sargent, JA. A mechanistic analysis ofthe National Cooperative Dialysis Study (NCDS).Kidney Int 1985; 28:526.

3. Eknoyan, G, Beck, GJ, Cheung, AK, et al. Effect ofdialysis dose and membrane flux in maintenancehemodialysis. N Engl J Med 2002; 347: 2010.

4. Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching thepractice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-5.

5. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for ChronicKidney Disease. Evaluation, classification, andstratification. Am J Kidney Dis 39: S1-S266, 2002.

6. Levey, AS et al. Definition and classification ofchronic kidney disease: A position statement fromKidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO). Kidney Int 67: 2089-2100, 2005.

7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N,Roth D: A more accurate method to estimate glome-rular filtration rate from serum creatinine: A new pre-diction equation. Modification of Diet in Renal DiseaseStudy Group. Ann Intern Med 130: 461-470, 1999.

8. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS:Prevalence of chronic kidney disease and decreasedkidney function in the adult US population: ThirdNational Health and Nutrition Examination Survey. AmJ Kidney Dis 41: 1-12, 2003.

9. Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J,Greenberg N, Greene T, Hostetter T, Levey AS,Panteghini M, Welch M, Eckfeldt JH:Recommendations for improving serum creatininemeasurement: A report from the laboratory workinggroup of the national kidney disease educationprogram. Clin Chem 52: 5-18, 2006.

10. National Kidney Disease Education Program.Information. Suggestions for Laboratories.http://nkdep.nih.gov/resources/laboratory_reporting.htm. Accessed October 2006.

11. Levey AS, Eckhart KU, Tsukamoto Y, Levin A,Coresh J, Rossert J, Zeeuw D, Hostetter TH,Lameire N, Eknoyan G: Definition and classificationof chronic kidney disease: A position statement fromKidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO). Kidney Int 67: 2089-2100, 2005.

12. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Sleak JM,Jacobson SJ, Cosio FG: Using serum creatinine toestimate glomerular filtration rate: Accuracy in goodhealth and in chronic kidney disease. Ann InternMed 141: 929-937, 2004.

13. NKF/DOQI Clinical Practice Guidelines forPeritoneal Dialysis Adequacy. Guidelines 1 and 2.Am J Kidney Dis 2001; 37(Suppl 1):S70.

14. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 4):S1.

15. European Best Practice Guidelines for peritonealdialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (Suppl 9): 3.

PRAKTIJK

CAPD

Peritoneale dialyse vereist de aanwezigheid vaneen PD-katheter. Deze wordt via laparoscopieingeplant. Het is een voorgebogen (‘zwanenhals-katheter’ of ‘swan-neck’) katheter van siliconedie zich met de gekrulde tip in het klein bekkenbevindt. Het middelste deel zit met twee cuffsvast in de buikwand. Het andere uiteinde komtdoorheen de buikwand naast de navel naarbuiten, is met een steriele afdekdop afgeslotenen wordt onder de kledij gedragen.Via de katheter laat de patiënt vanuit speciale,commercieel beschikbare, plasticzakken metspeciaal toedieningssysteem een hoeveelheiddialysaat inlopen (standaard 2 liter). Dezeoplossing blijft gedurende 3 tot 4 uur in deperitoneale holte. Daarna wordt het dialysaatmanueel gedraineerd in een lege afvoerzak.Vervolgens laat de patiënt een nieuwehoeveelheid dialysaat in de buikholte inlopen. Dein- en uitloop gebeurt telkens met behulp van dezwaartekracht. Deze procedure wordt drie maalper dag uitgevoerd en duurt zo’n 15 tot 30minuten. De laatste wisseling voor het slapengebeurt met een glucosepolymeeroplossing dieheel de nacht in de buikholte kan vertoevenzonder verlies aan osmotisch effect. De laatste jaren zijn er systemen ontwikkeld diedeze aan- en afsluitprocedure vergemakkelijkenmet minder risico op bacteriële contaminatie bijde uitwisselingsprocedure. (Y-set en modificatiesen het ‘flush before fill’ systeem) Deze procedure wordt ‘continue ambulanteperitoneale dialyse genoemd’ (CAPD).

APD

Dit proces van uitwisselingen kan ook wordengeautomatiseerd. Aan een apparaat, een ‘cycler’genoemd, worden vóór het slapengaan eenaantal zakken met spoelvloeistof (meestal 10-15liter) klaargehangen. De patiënt connecteert zichmet het toestel via een langere slang. Hetvoorgeprogrammeerde toestel laat gedurende denacht op geregelde wisseltijden dialysaat in enuit de buikholte lopen. Bij het ontwaken decon-necteert de patiënt zich van het toestel nadat ereen laatste inloop van dialysaat plaatsvond meteen dialysaatvloeistof die gedurende heel dedag ter plaatse blijft.Deze techniek geniet de voorkeur van al onzepatiënten gezien de vrijheid overdag (geen noodaan manuele wisselingen). Het wordt APDgenoemd of ‘automatische peritoneale dialyse’.

INDICATIES EN VOORDELEN T.O.V.HEMODIALYSE

In principe kan bij de meeste patiënten zowelperitoneale als hemodialyse toegepast wordenals nierfunctievervangende therapie. De resul-taten zijn op termijn trouwens zeer vergelijkbaar. Soms is er een duidelijke medische redenwaarvoor we PD verkiezen boven hemodialyse.De peritoneale dialysetechniek is een meercontinue behandeling en dit kan nuttig zijn voorde cardiovasculair instabiele patiënt omdat dezezich bij peritoneale dialyse therapie in een meerstationaire toestand bevindt met een stabieleresamenstelling en hoeveelheid van de extracellu-laire vloeistoffen, in tegenstelling tot hemodialyse(met onttrekken van het teveel aan extracellulair


Peritoneale dialyse

De laatste jaren heeft ons centrum een toenemend aantal patiënten die behandeldworden met peritoneale dialyse (PD). PD is een aparte vorm van nierfunctievervangende therapie. Hierbij wordt het perito-neum gebruikt als filter langs waar uremische toxines, afvalstoffen, vocht en elektro-lyten aan het lichaam onttrokken worden. De dialyse vindt plaats wanneer de buikholtewordt gevuld met een steriele waterige oplossing met een specifieke samenstelling vanelektrolyten en glucose(-polymeren), wat men het dialysaat noemt. Het buikvlies(bestaande uit een capillair endotheel, de capillaire basale membraan, interstitieelweefsel en een laag mesotheelcellen) werkt in deze situatie als dialysemembraan tussenhet bloed in de peritoneale capillairen en dit dialysaat in de buikholte. Doorheen dezeperitoneale membraan ontstaat er transport van water onder invloed van hydrostatischeen osmotische krachten, alsook via afvoer via lymfevaten. De kinetiek van het water-transport wordt beïnvloed door gebruik te maken van dialysaat met wisselende gluco-seconcentraties of met glucosepolymeren (met wisselend osmotisch effect). Naastwatertransport ontstaat er ook een transport van stoffen vanuit het bloed naar het dialy-saat. Dit gebeurt via convectie (transport van in water opgeloste deeltjes samen met hetvloeistoftransport) en via diffusie (transport van stoffen onder invloed van een concen-tratiegradiënt). Bij peritoneale dialyse kunnen geneesmiddelen intraperitoneaal toegediend worden(antibiotica, soms ook insulines).

vocht en toxines op een korte tijd, 4 tot 5 uur,gedurende drie tot vier maal per week, met risicoop hemodynamische instabiliteit en bloeddruk-vallen). Een zeldzame keer wordt voor PD gekozen om-dat er bij deze techniek geen nood is aan eenstollingwerende behandeling. Af en toe gaat hetom een minder mobiele patiënt uit een bejaar-dentehuis die moeilijk te transfereren is van ennaar het ziekenhuis en waarbij de rust-huisverpleging de peritoneale dialyse uitvoert.Patiënten met naaldvrees hebben we in Kortrijknog niet gehad maar ook voor hen is PD teverkiezen boven hemodialyse.Meestal is de persoonlijke voorkeur van depatiënt doorslaggevend bij de keuze tussenhemodialyse en PD.PD biedt globaal een grotere vrijheid vergelekenmet hemodialyse. De onafhankelijkheid van hetziekenhuis en het ambulante (niet plaatsge-bonden) karakter is voor veel mensen een redente kiezen voor deze behandelvorm.De patiënt is zelf betrokken bij de behandelingen kan zijn tijdsschema beter invullen. Ideaalvoor mensen die overdag een sociaal levenleiden of gaan werken. Ook adolescenten enstudenten werden hiermee reeds op de dienstbehandeld en konden aldus hun studie zonderonderbreking voortzetten. Enkele van onzepatiënten wonen of werken zelfs in hetbuitenland, of gaan regelmatig familieleden inhet buitenland opzoeken (Marokko, Spanje,Zuid-Frankrijk, Turkije en zelfs de Dominicaanserepubliek)De patiënt wordt bij de start van zijn behandelinggedurende een tiental dagen in het ziekenhuisopgeleid door een team gespecialiseerde PD-verpleegkundigen. Bij de opleiding wordt dehuisarts trouwens steeds gecontacteerd en kanindien hij of zij dat wenst de opleiding bijwonen.Na ontslag blijft er permanent overleg mogelijkmet de verpleegkundigen, technici of genees-heren. De controles in het ziekenhuis vindenplaats om de zes weken.

NADELEN EN CONTRA-INDICATIES

De permanente aanwezigheid van een katheterin de buik impliceert een verhoogd infectierisico. De patiënt heeft veel opbergruimte thuis nodig. Er wordt een constante persoonlijke inspanninggevraagd, zeven dagen op zeven. De meeste APD-patiënten slapen de eersteweken van hun behandeling niet zeer goed(schrik voor alarmen,…). De contra-indicaties voor PD worden vooralbepaald door lokale factoren zoals een voorge-schiedenis van veelvuldige buikoperaties met hetrisico op bridenvorming, de aanwezigheid vaneen (lies)breuk die niet gecorrigeerd is, een zeerslappe buikwand, een zwakke longfunctie,inflammatoir darmlijden of een voorgeschiedenisvan diverticulitis. Bij grote polycystische nieren kunnen er compli-caties van verhoogde intraperitoneale drukontstaan (te kleine peritoneale ruimte) met hetrisico op het ontwikkelen van herniae en dialy-saatlekkages.

LOGISTIEK

De peritoneale dialyse is een gebeuren dat thuisplaatsvindt, doch waarbij de patiënt nauwcontact kan onderhouden met het ziekenhuis endit 24 uur op 24 uur. Hiervoor beschikt de dienstover eigen lokalen waarvan enkele zelfs wettelijkverplicht zijn zoals leslokalen voor theoretischeen praktische patiënteneducatie (meestal 10dagen per nieuwe patiënt), opslagruimte voordossiers, dialysaat, medisch materiaal en afval.Voor elke patiënt dient het ziekenhuis eenkostenplaats en een bestelbonnummer temaken. De patiënt wordt voorzien van eenweegschaal, bloeddrukmeter, emmer, maskers,handschoenen, ontsmettingsstoffen, buikband ende diverse soorten aan- en afsluitsystemen ende dialysevloeistoffen. Alle bestellingen verlopen via de firma die demedische materialen levert. De betaling gebeurtdoor de dienst nefrologie die hiervoor van hetRIZIV een forfait ontvangt dat de kosten zoumoeten dekken. De patiënt geeft zijn adres en telefoon door aande firma die voor enkele weken levert volgensbepaalde leveringsdata. Dit kan thuis bij depatiënt maar ook op een vooraf besprokenvakantieadres of tweede verblijf (een caravan inBredene, of in een luxeresort hotel in Kenia). Defirma berekent zelf volgens het spoelschema vande patiënt welke hoeveelheden (soortendialysaat, andere benodigdheden) er voor depatiënt noodzakelijk zijn.Er dienen de nodige verzekeringen te wordenafgesloten zoals een verzekering tegen diefstalvan en schade aan de materialen (af te sluitendoor het ziekenhuis), een brandverzekering, eneen verzekering burgerlijke aansprakelijkheidvoor risico’s uitgaande van het toestel.De dialysetechnici kijken een aantal technischezaken thuis bij de patiënt na zoals de aanwe-zigheid van correcte stopcontacten, zekeringenen aarding.De nefroloog is wettelijk verantwoordelijk vooreen correcte afvalverwerking. De patiënt heeftvooral niet-risicohoudend medisch afval(ongeveer 400 liter of 28 kg per maand restafval,vooral de dialysaatzakken). Dit mag doorgaansgemengd worden met het gewone huisvuil.Risicovol medisch afval mag niet vermengdworden met huisafval en dient vervoerd te wor-den in speciale containers naar het ziekenhuisom aldaar in de afvalstroom terecht te komen.

DR. PETER DOUBEL

DIENST NEFROLOGIE


DE MEDISCHE OPVOLGING

De klinische verschijnselen van onvoldoendedialyse zijn onder andere algemene zwakte,algemeen onwelbevinden, nausea en anorexie.De dialyse-efficiëntie wordt geëvalueerd viabiochemische controle (controle van fosfaat,kalium, ureum, metabole acidose). Men poogt de dialyse-effectiviteit ook te kwantificeren metparameters vanuit de ureumkinetiek (wekelijkseKt/V- zie supra). Daarnaast wordt ook de weke-lijkse creatinineklaring berekend (zowel de eigen,residuele als de peritoneale en de som van beide). Veel aandacht gaat uit naar de volumestatus vande patiënt. De ultrafiltratiemogelijkheid bij PD hangt af vanhet soort dialysaat dat gebruikt wordt (toene-mende glucoseconcentraties en speciale gluco-sepolymeren met bijzondere osmotische effec-ten) en van de transportfunctie van het perito-neale membraan. Dit laatste is uiteraard patiënt-gebonden en kan niet beïnvloed worden. Dezetransportfunctie kan wel gemeten worden doormiddel van een gestandaardiseerd onderzoekvan de peritoneale membraan: de PET-test ofperitoneale equilibration test. Hierbij worden deverhoudingen van creatinine, en glucose inbloed en dialysaat berekend na een verblijf vaneen gestandaardiseerde oplossing in de buik-holte gedurende vier uur. Op basis van de resul-taten van deze test klasseren we de patiëntenals ‘snelle transporters’, ‘ trage transporters’,‘gemiddeld snelle’ of ‘gemiddeld trage transpor-ters’. Op deze indeling zijn verschillende dialyse-strategieën gebaseerd (snelle transportershebben bijvoorbeeld geen baat bij lange verblijfs-tijden van de dialyseoplossing in de buikholte). De meeste PD-patiënten hebben in tegenstellingtot de hemodialysepatiënten bijkomende anti-hypertensiva nodig om de bloeddruk normaal tehouden daar de vullingstoestand moeilijker tecontroleren is. Er is een duidelijk lagere noodaan erythropoïetine bij de PD-patiënten (minder bloedverlies zoals op hemodialyse,mogelijks ook door andere verschillen zoalsbetere klaring van bepaalde uremische toxinesbij peritoneale dialyse dan bij hemodialyse dieeen rol spelen in de hematopoïese). Hyper-fosfatemie is ook bij PD-patiënten een probleem

waarvoor bijkomend fosfaatbinders nodig zijn.Peritoneale dialysepatiënten verliezen amino-zuren, wateroplosbare vitaminen, veel plasma-eiwitten in het dialysaat (tot 10 gram per dag).Cachexie en carenties zijn mogelijk. Veel patiën-ten nemen dan ook een vitaminesupplement.Omgekeerd wordt heel veel glucose geresor-beerd. Dit resulteert in een extra calorieopnamevan 500 kcal per dag. Zo vertonen een aantalpatiënten toenemende obesitas.Lipidenstoornissen liggen dan ook voor de hand.De meeste patiënten nemen dan ook een statineof een ander lipidenverlagend geneesmiddel,ook al is het nut hiervan bij nierinsufficiëntiezoals in de gewone populatie nog niet bewezen.

COMPLICATIES

De belangrijkste complicatie is peritonitis.Onzorgvuldigheden in de techniek met onvol-doende aandacht voor steriliteit en lokale verde-digingsmechanismen van de gastheer (veran-derde fagocytose van de peritoneale macrofagenen neutrofielen) spelen hier een rol. Klassieke kiemen zijn stafylokokken en strepto-kokken. Anaeroben, gramnegatieven en eenmengflora doen fecale peritonitis vermoeden. De behandeling bestaat uit het intraperitoneaaltoedienen van antibiotica. In principe loopt de peritoneale dialysebehan-deling tijdens een episode van peritonitis verder.De meeste episoden van peritonitis komen ondercontrole. Een zeldzame keer dient de katheter teworden verwijderd. Op lange termijn echter isperitonitis schadelijk voor het peritonealemembraan en leidt dit tot ultrafiltratiefalen (doorverhoogde glucoseresorptie en eiwitverlies).Andere complicaties zijn dislocatie van dekatheter waarbij de tip uit het klein bekkenmigreert met moeilijke uitloop als gevolg,liesbreuken, navelbreuken alsook subcutanelekkage van dialysaat.Het peritoneale membraan ondergaat bijlangdurige behandeling morfologische afwij-kingen met een afname in het vermogen omvoldoende vocht te kunnen onttrekken, hetzogenoemde ultrafiltratiefalen met niet-corri-geerbare overhydratatie als gevolg.


REFERENTIES

The Kidney, 6th edition, Barry Brenner, p 2554-2517

Klinische nefrologie, 2de druk, P.E. de Jong, p 381-390

In het volgend nummer van acta Groeningeverschijnt het tweede deel van de activiteiten inde dienst NEFROLOGIE:De toekomst: tussen hoop en vrees (Gert Meeuws)Niertransplantatie (Marc Decupere)

De nachtelijke peritoneale dialyse gebeurt door middel van een toestel, Home Choice genoemd, welkevolgens een ingesteld programma de opgewarmde dialysevloeistof in de peritoneale holte laat lopen.


Met man en macht wordt zowel door directie-leden als kaderleden, artsen en verpleegkun-digen hard gebrainstormd. Finaal enkele minutenvoor de nieuwe deadline (één week later danorigineel gepland) krijgt directeur Marc VanUytven het unaniem goedgekeurde voorstel voorons ziekenhuis nog net doorgemaild ondankseen sputterend IT-systeem. Uiteindelijk valt hetverdict binnen de FOD: de erkenning is op zakvoor het jaar 2006. Na aanpassen van infrastructuur, uitschrijvenvan sollicaties, bestellen van materiaal… kanuiteindelijk in april 2006 gestart worden.

DoelstellingIn het kader van de verdere uitbouw van hetzorgprogramma geriatrie binnen de zorgregioKortrijk zijn wij bekommerd om een kwaliteits-volle zorg te verstrekken aan geriatrischepatiënten, een bevolkingsgroep die snelaangroeit in de huidige samenleving.Het zorgprogramma voor de geriatrische patiëntberust op multidisciplinaire diagnose, behan-deling en revalidatie en houdt rekening met denood aan continuïteit van de zorg, waarbij dehuisarts en andere zorgverleners in de eerste lijneen essentiële rol spelen. Er bestaan 4 zorgmodaliteiten binnen hetziekenhuis a | z Groeninge1. klassieke ziekenhuisopname voor acute

geriatrische patiënten2. ambulante consultaties3. ambulante observatie binnen het geriatrisch

dagziekenhuis4. liaison geriatrie binnen a | z Groeninge :

G-advies op niet-geriatrische afdelingenEr blijkt een duidelijke vraag te bestaan bij deverwijzende huisartsen, bij de verwijzende instel-lingen van de chronische zorg (Rustoord voorBejaarden of ROB en Rust en Verzorgingstehuisof RVT) en zelfs bij de G-patiënt en zijn familieom bepaalde geriatrische problemen binnen eenzo kort mogelijke tijdspanne duidelijk te stellen,te behandelen of van een adequaat voorstel vanbehandelingsplan te voorzien. Een dagopname volgens G-normen kanhieraan tegemoet komen.Via de dagopname kunnen verschillende onder-

zoeken op één dag plaatsvinden in combinatiemet een pluridisciplinaire evaluatie van de geria-trische patiënt met multipathologie. Vaak zalhiermee een ziekenhuisopname kunnen wordenvoorkomen; in een aantal gevallen zal men eenziekenhuisopname kunnen inkorten door eenpatiënt in het dagziekenhuis op te volgen.

PATIËNTEN-DOELGROEP VOOR HETDAGZIEKENHUIS

We beogen de meer stabiele bejaarden metmultipathologie. Die patiëntengroep kan geëxplo-reerd worden aan de hand van een dagopnamemet onder meer klinisch onderzoek, pluridiscipli-naire evaluatie, essentiële techniciteiten en waarnodig intercollegiale consulten. Een therapie-voorstel dat hier logischerwijze het gevolg is,wordt binnen de thuissituatie gecontinueerd enopgevolgd door de huisarts.Binnen deze laatste groep kunnen we driepatiëntenprofielen onderscheiden.

1. Een eerste doelgroep bestaat uit hoogbejaardendie reeds in een instelling voor chronischezorg verblijven. Vaak gaat het om niet ernstigzieke, stabiele hoogbejaarden die een specifiekmedisch probleem stellen waarvoor een medischecheck-up noodzakelijk is. 1. probleem van labiele homeostase, bijv. hart-

falen2. medicatie-intolerantie bij een polygemedi-

ceerde geriatrische patiënt3. pijnproblematiek en andere die de gebruike-

lijke zorg binnen de zorginstelling bemoei-lijken.

Een geïndividualiseerde pluridisciplinaireevaluatie van deze geriatrische patiënt is vanfundamenteel belang om een aangepast thera-pievoorstel te kunnen formuleren. Op die manierkan opnieuw vlot de zorg binnen de zorgin-stelling opgenomen worden na een dagopname. Voordeel : geen dubbele kosten voor de patiënt,minder kans op nosocomiale infecties met onder andere MRSA die vaak langdurigeopnames met zich meebrengen en minder kans op “in hospital delir” bij een patiënt die

zeer fragiel is buiten zijn vertrouwd milieu.Dit komt tegemoet aan de wens van de patiënten zijn verzorgenden (huisarts, medewerkersvan de zorginstelling en zijn familie) die zeerafkerig staan tegenover ziekenhuisopname enmedicaliseren.

2. Daarnaast beogen we de groep fysieksterkere bejaarden die nog thuis wonen. Die groep patiënten met multipathologievertonen vaak meerdere klachten en hebbeneventueel reeds op meerdere diensten adviesingewonnen zonder afdoend resultaat. Die groep heeft nood aan een intake gesprek,een klinisch onderzoek, synthese van de vorigeonderzoeken en adviezen en eventueel nog eenaanvullende techniciteit. Dit kan vaak leiden toteen aangepast therapievoorstel na een dagop-name zonder noodzaak van een verlengdeopname.Binnen deze groep kwetsbare maar thuiswo-nende geriatrische patiënten is vaak een globalegeriatrische evaluatie wenselijk alvorens eenbeslissing tot institutionalisering te nemen. Bij deze groep is een goede sociale investigatievan fundamenteel belang ter opsporing vaneerder precaire sociale situaties die eventueelverholpen kunnen worden door uitbreiding vande mantelzorg. Deze sociale begeleiding is éénpeiler van de multidisciplinaire aanpak.Na sociale screening kan immers een correcteindicatiestelling tot institutionalisering volgens debekende criteria van de KATZ-schaal gebeuren(deze schaal meet de zorgbehoevendheid inverband met Activiteiten Dagelijks Leven – ADL).Het aantal niet-geïndiceerde plaatsingen ininstellingen zal beslist dalen na een deskundigepluridisciplinaire evaluatie binnen de dagkliniek.Een dergelijke geriatrische evaluatie zal in detoekomst acute opnames wegens totale socialeontreddering kunnen voorkomen. Wij hopen opmiddellange termijn op die manier een positieveen vlottere flow naar de ROB (Rustoord voorBejaarden) en RVT (Rust en Verzorgingstehuis)te bewerkstelligen.Ook door een tijdige aanpassing van het thuis-milieu of het inschakelen van professionele thuis-zorg hopen wij de geriatrische patiënt langer inzijn vertrouwde thuismilieu te kunnen laten blijven.

3. Een andere doelgroep voor het dagziekenhuiszijn de patiënten die zich na een recent ontslaguit het ziekenhuis aanbieden voor evaluatievan therapie en hun respons op medisch enparamedisch vlak op voorwaarde dat hierdoor detotale ziekenhuisverblijfsduur ingekort kanworden. De vraag gaat hier uit van de huisarts,ROB of RVT, in samenspraak met de huisarts.Een evaluatie door de geriater en de parame-dische equipe kan leiden tot een efficiëntebijsturing van het therapievoorstel.

In oktober 2005 ontvangt de directie a | z Groeninge een omzendbrief van de FOD(Federale Overheidsdienst) waarbij gevraagd wordt om in één week tijd een zorgpro-gramma voor het geriatrisch dagziekenhuis te schrijven. Tussen de verschillende inge-diende programma’s zal een selectie gebeuren en een beperkt aantal dagziekenhuizenzal erkend worden, zowel binnen de Vlaamse als de Waalse regio.Naast het inhoudelijke aspect van het zorgprogramma zal er bij de selectie ook reke-ning gehouden worden met de architectonische structuur, de geografische spreiding ende voorgeschiedenis van een reeds opgestart dagziekenhuis. Een erkenning binnen-halen betekent een budget voor drie fulltime equivalenten voor de periode van één jaar.Zoals te verwachten valt, wordt uitstel gevraagd.

GERIATRISCH DAGZIEKENHUIS

een nieuwe peiler binnen het geriatrisch zorgprogramma

REDEN VAN OPNAME

• Diagnostisch 1. geriatrisch syndroom :

1. vallen2. verminderde mobiliteit3. geheugenproblematiek4. depressie5. incontinentie6. malnutritie7. vermagering8. frailty9. pijn

2. specifiek medisch probleem3. preventieve aanpak probleem

• Revalidatie1. CVA2. amputatie3. locomotorische problematiek4. val5. geheugentraining

• Therapeutische act

OPNAMEPROCEDURE

Verwijzingen zijn mogelijk door verschillendekanalen doch optimaal via de huisarts of eenspecialist die de opname plant in overleg met degeriater. De probleemstelling wordt besproken met dehuisarts aan de hand van een checklist om opdie manier een duidelijke probleemstelling teformuleren die aan de basis ligt van de concretepluridisciplinaire evaluatie door het geriatrischteam in het geriatrisch dagziekenhuis. Het verstrekken van klinische informatie ofmedische vraagstelling bij verwijzing naar degeriater kan gebeuren via mail.Een concrete opname- en onderzoeksplanningwordt geregeld door de coördinator van hetdagziekenhuis, in ons ziekenhuis is dat MarjanFavoreel. Zij is te bereiken tijdens de werkuren

op het nummer 056 30 53 77. De huisarts,patiënt, familie en rusthuis krijgen elk een beves-tiging van de concrete opnameplanning (datum –plaats – al dan niet nuchter – noodzakelijkedocumenten) en de onderzoeksplanning om hetdagziekenhuisgebeuren te faciliteren.

PLURIDISCIPLINAIRE EVALUATIE ENBEHANDELING

Bij de diagnostische oppuntstelling kunnen degeriaters steunen op de expertise van een pluri-disciplinair team.Ze kunnen rekenen op een vlotte samenwerkingmet andere artsenspecialisten.Op paramedisch niveau is er een vaste inbrengvan de sociale dienst, met name Lien Declercq(sociaal verpleegkundige), de ergotherapeut(Tamara Deschamps) en de kinesitherapeut(Liesbeth Vanacker). Naargelang de noden kanook psychologische en logopedische onder-steuning worden voorzien in nauwe samen-werking met de dienst geriatrie. Eventueel kaneen beroep gedaan worden op een diëtist.

VERSLAG

Bij ontslag wordt met het oog op de continuïteitvan de zorg een voorlopig verslag meegegevenmet de patiënt. Een gedetailleerd verslag met een samenvattingvan alle klinische en medisch-technische bevin-dingen en een therapievoorstel, met zo nodiggeïndividualiseerde pluridisciplinaire thuiszorg ofeen aangepaste opname in een instelling voorchronische verzorging, wordt in de volgendedagen naar de huisarts gestuurd.

INFRASTRUCTUUR

Het geriatrisch dagziekenhuis van a | zGroeninge bevindt zich op campus Onze-Lieve-

Vrouw op de 4e verdieping. Er zijn patiënten-kamers uitgerust met bedden en relaxzetels. Inde gezellige dagzaal kunnen de patiëntenuitrusten in gemakkelijke zetels en een warmemaaltijd nemen. Als ze zich nuchter moestenaanmelden, krijgen ze na de onderzoeken eenontbijt. De onderzoeken vinden plaats in eenaangepast onderzoekslokaal. Ook de ergo- enkinesitherapeuten beschikken over een eigeningericht lokaal.

OPENINGSUREN

Het geriatrisch dagziekenhuis is open sinds april2006. Vanaf 6 november 2006 is het dagzie-kenhuis open op woensdag, donderdag envrijdag van 7 tot 19 uur. Een afspraak makenkan elke dag tussen 8.30 u en 17.30 u.

Het team geriatrie a | z GroeningeDr. Véronique GhekiereDr. Inge PattynDr. Ranjini D’SouzaDr. Jan VansteenkisteMarjan Favoreel – coördinator dagziekenhuis


11NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a | z GROENINGE

GESCHIEDENIS

Als gevolg van de ontwikkeling van de jongewetenschap anesthesiologie is steeds meeringewikkelde en langdurige chirurgie op de mensmogelijk. Wanneer de patiënt nauwelijks ééneeuw geleden zowel chirurgie als anesthesiekon overleven, was dit reeds een groot succes.Slechts eind van de 19e eeuw begonnen enkelechirurgen, voornamelijk in de Angelsaksischelanden, zich meer en meer toe te leggen op deanesthesiologie en de begeleiding van de patiënttijdens de operatie. John Snow was de eerstegeneesheer die zich in 1847 uitsluitend metanesthesie bezig begon te houden.De eerste geneesheren-anesthesisten in Belgiëkwamen er slechts 100 jaar later in 1945! Totdan bleef men zich in onze contreien behelpenmet ether en chloroform, meestal toegedienddoor een verpleegkundige of zuster.Een van de redenen van de trage ontwikkelingvan de algemene anesthesie in onze contreien isde publicatie van de Brugse chirurg Sebrechtsin1930 waarin hij zijn twintigjarige ervaringbeschrijft met rachi-anesthesie. Hij kon demortaliteit van zware abdominale heelkundeterugbrengen tot 1/5000. De Kortrijkse schoolperfectioneerde deze locoregionale techniek engenoot hiervoor nationale bekendheid.Dr. Samain, dr. Yserbyt en dr. Martens voerdenthorax- en zelfs schildklieringrepen uit onderdeze techniek.Sindsdien is een enorme weg afgelegd entegenwoordig neemt de anesthesie ook eenvoorname rol op zich in de postoperatievezorgen van de patiënt.

SITUERING

Momenteel worden we meer en meer geconfron-teerd met een grotere mondigheid van depatiënt. Het comfort van de patiënt speelt nu,naast het resultaat, een enorm belangrijke rol.Sinds de wet op de patiëntenrechten wordt depatiënt meer betrokken partij bij het uitstippelen

van het optimale zorgpad. Eén van de groteangsten van de patiënten bij het ondergaan vanchirurgie is inadequate postoperatievepijnstilling. Door gebruik te maken van door depatiënt gecontroleerde pijnstilling, waarbij depatiënt zelf zijn pijnstilling grotendeels in handenheeft via bediening van een pijnpomp, kunnenwe hierop een adequaat antwoord geven. Zovermijden we ook dat een inadequate pijnstillingnadelige gevolgen heeft zowel in de acutepostoperatieve fase als op lange termijn.

Dankzij de ontwikkeling van nieuwe materialende laatste jaren hebben de locoregionaletechnieken en dan vooral de plexusblokkade eennieuw leven gekregen. Deze technieken blijkeneen superieure pijnstilling te geven in verge-lijking met de systemische opioïden.

INDICATIES

In ons centrum werd de laatste jaren een groteervaring opgebouwd in de brachiale plexusanal-gesie door middel van single shot of via

plaatsing van een katheter voor continuepostoperatieve patiënt gecontroleerde analgesie(PCA) of pijnpomp.De techniek wordt hetzij als alternatief, hetzij incombinatie met algemene narcose gebruikt bijzware schouderchirurgie op campus Sint-Maarten, bij zware traumatologie van hetbovenste lidmaat en bij handchirurgie opcampus Maria’s Voorzienigheid. In het kader vaneen multimodale aanpak wordt de keuze vantechniek steeds vooraf met chirurg en patiëntbesproken. Het al of niet achterlaten van eenkatheter voor PCA zal afhangen van depijnlijkheid van de ingreep, de nood aan vroeg-tijdige postoperatieve mobilisatie en eventuelenood aan verbandwissels of bijkomendegeplande ingrepen de volgende dagen (brand-wonden, …).Deze regionale technieken hebben bovendienals bijkomend voordeel dat ze de patiënt eenadequate nachtrust geven: er zijn minder neven-werkingen zoals nausea, jeuk en sedatie tenopzichte van systemisch toegediende opiaten.Tevens zien we een versnelde rehabilitatie vanhet lidmaat, een sneller ontslag uit hetziekenhuis en een zeer grote patiëntentevre-denheid.

ANATOMIE

De brachiale plexus ontstaat uit de spinalezenuwen van C5 tot T1 (C4 tot T2) (Fig. 1). Zekomen aan de oppervlakte ter hoogte van dehals in de interscalene groeve (tussen m.scalenus anterior en m. scalenus medius) waarze drie trunci vormen: truncus superior, mediusen inferior. De trunci verdwijnen onder declavicula om zich te organiseren onder de m.pectoralis minor in drie bundels: een laterale,

Ondanks onze toegenomen kennis in de pathofysiologie van pijn blijft postoperatieveen posttraumatische pijn onderbehandeld bij vele patiënten. Nochtans staan ons velemiddelen ter beschikking, zowel medicamenteus als via locoregionale technieken. Hetis onze overtuiging dat een optimalisatie van de pijnstilling moet kaderen in een multi-modale aanpak van de postoperatieve fase. Enkel via de agressieve controle van pijnbereiken we een vroegtijdigere mobilisatie van de patiënt, vroegtijdigere enteralevoeding en vermindering van de stress in de perioperatieve fase. Deze multimodaleaanpak in ons ziekenhuis beoogt een sneller herstel van de patiënt, een verkorte hospi-talisatieduur en bovenal een grotere tevredenheid bij de patiënt. Zenuwblokkade vanhet bovenste lidmaat blijkt een superieure techniek bij zware chirurgie van het bovenstelidmaat.

ZENUWBLOKKADES BIJ CHIRURGIE VAN HET BOVENSTELIDMAAT

Fig. 1: Anatomische verhoudingen van de plexux brachialis. Bewerkt naar fig. 10.2 in: MJ Cousins, POBridenbaugh. Neural blockade. Pennsylvania: Lippincott, 1988: 390.

een posterieure en een mediale bundel.Axillair kan men vier afzonderlijke zenuwenonderscheiden. De n. musculocutaneus ontstaatuit de laterale bundel. De n. medianus, ontstaatuit de laterale en mediale bundel en verlooptcraniaal van de a. axillaris. De derde zenuw, n. radialis, ontstaat uit de posterieure bundel en ligt dorsaal van de a. axillaris. De vierde, n. ulnaris, ligt caudaal van de a. axillaris enontstaat uit de mediale bundel van de brachialeplexus.

De brachiale plexus kan op verschillendeplaatsen van zijn verloop benaderd worden.

A. Bij een interscaleen blok verdooft men detrunci ter hoogte van C6 (cricoid) in de inter-scalene groeve. Een blok van de brachialezenuwen op dit niveau geeft een motorischeblokkade van de schouderspieren en de spierenvan de bovenarm (m. deltoideus, m. bicepsbrachii, m. triceps brachii). De sensibeleblokkade bestrijkt het ipsilaterale lidmaat metuitzondering van het ulnair gebied omwille vaninadequate blokkade van de truncus inferior.Indicaties voor interscaleen blok zijn schouder-chirurgie en sympathicolyse voor microvascu-laire handchirurgie. Sympathisch blok van dearm kan de bloedflow naar de hand met bijna300% doen stijgen.

B. Axillaire blokkade is het meest gebruikte blokvoor voorarm- en handchirurgie. De techniekheeft een hoge slaagkans en een lage incidentievan complicaties. Ter hoogte van de okselverlopen de brachiale zenuwen parallel met dea. en v. axillaris in een neurovasculaire schede.De n. musculocutaneus verlaat de schede meerproximaal in de oksel. Selectieve blokkade vande vier zenuwen is nodig om een volledig blok tegaranderen. Het axillair blok geeft een zeergoede analgesie van de voorarm en de handmaar mist het schoudergebied en de bovenarm.Het wordt vaker dan het interscaleen blokgebruikt voor sympathicolyse na reïmplantatie-chirurgie.

De problemen die voorkomen met axillaireblokkade zoals tourniquetpijn (door onvoldoendeanalgesie ter hoogte van de schouder enbovenarm) en positioneringsmoeilijkheden bijfracturen (abductie van de arm is vereist en ispijnlijk) hebben naast axillaire adenopathieën enkatheterdislocatie geleid tot het ontstaan vaninfraclaviculair en supraclaviculair blok als alter-natief voor hand- en voorarmchirurgie.

C. Supraclaviculaire blokkade wordt nog zeldengebruikt omwille van het verhoogde risico oppneumothorax.

D. De infraclaviculaire methode vergt voor degeoefende hand slechts één punctie, wat voorde patiënt minder pijnlijk is en zeker eenvoordeel bij kinderen. De plexus wordt benaderdop het punt waar hij onder de clavicula tevoorschijn komt, en de patiënt hoeft de arm nietin abductie te brengen zoals voor een axillairblok. Indicaties voor infraclaviculair blok zijndezelfde als voor axillair blok. Infraclaviculairblok zou een betere analgesie van de bovenarmgeven en beschermt tegen tourniquetpijn.Infraclaviculair blok is echter minder geliefd bijanesthesisten omwille van het risico oppneumothorax, hoewel dit lager is dan bij hetsupraclaviculaire blok.

TECHNIEKEN

Voor de lokalisatie van de zenuwbundels werdoorspronkelijk gebruik gemaakt van de paresthesie-techniek. Wanneer de naald een zenuw raakt,worden paresthesieën gevoeld in het des-betreffende gebied van de arm. Heden ten dage gebruikt men meestal een zenuwstimulator(bv. Stimuplex ® HNS 11, B. Braun) . De zenuw-stimulator is verbonden met een geïsoleerdenaald met geleidende tip die de elektrischemicro-impulsen aflevert aan de top van de naald.Wanneer de top van de naald zich in de buurtvan de te verdoven zenuw bevindt, lokt deelektrische impuls een motorisch antwoord uit in

de respectievelijke spiergroep. Meestal wordtgewerkt met een rectangulaire stroom met eenamplitude van 0,5 tot 1 mA en een frequentievan 1 à 2 Hz. Stimulatie met minder dan 0,5 mAwordt best vermeden daar men met dergelijkkleine stroomintensiteit zeer dicht bij de zenuwmoet stimuleren om een respons uit te lokken.Bij een te korte afstand van de naald tot dezenuw is er kans dat de zenuw geraakt enbeschadigd wordt. Stimulatie met een intensiteithoger dan 2 mA kan als pijnlijk ervaren wordendoor de patiënt. Bovendien kan een sterkerestroom, verder verwijderd van de zenuw, reedseen motorisch antwoord uitlokken. Injectie vaneen lokaal anestheticum op te grote afstand vande zenuw leidt tot een inadequate blokkade.Door stimulatie met korte impulsen (0,1 msec)wordt een motorische respons verkregen, stimu-latie met lange impulsen (1 msec) geeft eensensibele respons. Het gebruik van de zenuwsti-mulator gaat gepaard met een hogere slaagkansen minder complicaties zoals intraneurale ofintravasculaire injectie. De transarteriële benadering kan gebruiktworden voor het plaatsen van een axillair blok.Aspiratie van arterieel bloed bevestigt de aanwe-zigheid van de naald in de neurovasculaireschede. Omwille van de risico’s verbonden aanarteriële punctie wordt deze techniek nog zeldengebruikt.Voor een continue plexusblokkade wordt, napositionering (met een zenuwstimulator) van deTuohy-naald nabij de zenuw, een katheter doorde holle naald langs de zenuw opgeschovenwaarna de naald teruggetrokken wordt. Opsommige katheters (bv. StimuCath ™, Arrow,plexuskatheter met stimulatiepunt) kan, zoweltijdens de positionering van de katheter als nahet verwijderen van de naald, gestimuleerdworden, om zo de juiste positie van de katheterte bevestigen. Bij de beschrijving van de compli-caties van continue plexuskatheters worden ookde complicaties vermeld van de single shottechnieken. Het plaatsen van een kathetervereist immers ook een initiële punctie waaraanspecifieke complicaties verbonden zijn.

12 NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a | z GROENINGE

Fig. 2: Katheter ter hoogte van axillaire plexus voor chirurgie van de hand. Fig. 3: Postoperatief met pijnpomp na herinplantatie van geamputeerde hand.

CONTRA-INDICATIES

Bij de voorstelling van de technieken aan depatiënt worden in ons centrum volgende contra-indicaties weerhouden.Absolute contra-indicaties:• weigering van de patiënt en allergie aan

lokale anesthetica • actieve infectie op de punctieplaats.• contralaterale pneumothorax voor de plaatsing

van een interscaleen of infraclaviculair blok• contralaterale stembandparese voor de

plaatsing van een interscaleen blok wegenshet risico van een bilaterale parese met lucht-wegobstructie.

Relatieve contra-indicaties:• ernstig respiratoir lijden. Interscaleen blokkade

is geassocieerd met 100% hemidiafragma-tische parese bij single shot-technieken, wateen gevaar kan betekenen voor patiënten meternstig respiratoir lijden, zoals COPD’ers enpatiënten met een spierziekte.

• patiënten onder behandeling met anticoagu-lantia. Bij patiënten onder orale anticoagu-lantia en anti-aggregantia is het theoretischrisico op hematomen uiteraard verhoogd.Specifieke richtlijnen voor het plaatsen vaneen perifere zenuwblokkade bij een patiëntonder anticoagulantia zijn niet beschikbaar.De richtlijnen voor de plaatsing van eencentrale blokkade zijn samengevat in Tabel 1.Het gebruik van aspirines en niet-steroïdaleantiflogistica geeft geen grotere kans ophematoomvorming.

• patiënten met voorafbestaand neurologischlijden. De oorzaak van een postoperatieveneuropathie is moeilijk te achterhalen indiener vooraf een onderliggend neurologisch lijdenbestaat. Bestaande neuropathieën kunnenook verergeren na een plexusblokkade(“double crush”-syndroom). Indien eenperifere zenuwblokkade toch geïndiceerd is bijdeze patiënten, is het aangeraden de vooraf-bestaande neuropathie adequaat te documen-teren.

• sepsis. De plaatsing van continue katheters bijpatiënten met sepsis wordt afgeraden.

NEVENEFFECTEN EN COMPLICATIES

Zoals bij elke medische handeling en medischetechniek zullen we rekening moeten houden meteventuele neveneffecten of complicaties.

RespiratoirVooral bij de interscaleen techniek kan een tijde-lijke blokkade optreden van de nervus phrenicusen de nervus laryngeus recurrens. Dit heeft alsgevolg een ipsilaterale diafragmaparese meteventuele reductie van longexpansie ipsilateraal.Maar in tegenstelling tot patiënten die intrave-neuze opioiden kregen als pijnstilling treedt bijhet interscaleenblock een compensatoire hyper-contractiliteit op aan de contralaterale zijde,verklaard door de betere analgesie en hetontbreken van sedatieve effecten bij zenuw-blokkade in vergelijking met systemischeopioiden. Diafragmaparese komt niet voor bijaxillair blok.In zeldzame gevallen kunnen er na interscaleenblokkade heesheid en/of slikstoornissenontstaan als gevolg van blokkade van de nervuslaryngeus recurrens.Pneumothorax is een belangrijke maar zeerzeldzame complicatie van infraclaviculaire eninterscaleen blokkades. Dit geldt meer voor eenzenuwblok op supraclaviculair niveau en omdeze reden wordt de techniek minder vaakgebruikt.

NeurologischUitschakeling van de cervicale sympaticusketen(ganglion stellatum) geeft enofthalmie, miosis enptose van het ipsilaterale ooglid. Het syndroomvan Horner is een neveneffect bij 20% tot 90%van de interscaleenblokkades. EenHornersyndroom is steeds tijdelijk en hoeft geenandere behandeling dan geruststelling van depatiënt.De omschrijving van neurologische “compli-caties” varieert van kortdurende paresthesieënonmiddellijk postoperatief tot langdurigesensibele en motorische stoornissen en pijnsyn-dromen. Schade aan de zenuwvezels nablokkade van de brachiale plexus kan veroor-zaakt worden door direct trauma (sectie van de

vezels door de naald) of door stoornissen in devascularisatie van de zenuw met secundaireneurologische schade ten gevolge van necroseen fibrose van de zenuw (adrenaline geïndu-ceerd vasospasme, intraneuraal comparti-mentsyndroom of extraneuraal compartimentsyn-droom).Chirurgie zelf kan echter ook de oorzaak zijn vanreflex sympathische dystrofie, waar locore-gionale anesthesie als preventie aanvaard wordt.

VasculairVasospasme van de arteria axillaris wordtbeschreven na arteriële punctie. Bij 1% van deaxillaire bloks wordt een vorm van transiëntevasoconstrictie van de arteria axillaris vastge-steld.Punctie van een bloedvat in de interscaleneregio is enkel gevaarlijk indien het een expan-derend hematoom doet ontstaan met eventueelluchtwegobstructie.

KatheterproblemenDoor migratie van de katheter na fixatie aan dehuid kan een blok tijdens infusie falen daar waarde eerste injectie wel degelijk een adequaat blokgaf. Incidenties variëren van 4,8% tot 25%. Deincidentie ligt het hoogst bij axillaire blokkadesomwille van de lokalisatie en stijgt indien erpostoperatief met mobilisatie van de arm gestartwordt.

InfectiesEr is een theoretisch risico op besmetting via depunctieplaats, vooral wanneer een katheter(vreemd voorwerp) in situ gelaten wordt. In depraktijk blijkt dat klinische infectie bij plexuska-theters zeldzaam is.


Fig. 4: De pijnpomp kan gefixeerd worden aan eenstaander zodat patiënt mobiel blijft.

ongefraktioneerde heparine 4 u 1 u

LMWH 10-12 u 2-4 u

coumarines INR < 1,4 na verwijderen catheter

clopidogrel > 7 dagen na verwijderen catheter

ticlopidine > 10 dagen na verwijderen catheter

glycoproteine IIb-IIIa

antagonisten 2 tot 48 uur 2-4u

Tabel 1. Tijdsintervallen tussen het toedienen van anticoagulantia en het plaatsen van een zenuwblok. (47,48)

voor punctie/verwijderen catheter na punctie/verwijderen catherer


Systemische effecten door toxiciteit vanlokale anestheticaSystemische hoge concentraties van lokaleanesthetica zijn toxisch. Een toxische plasma-concentratie wordt bereikt door intravasculaireinjectie of door resorptie na injectie van grotebolussen lokaal anestheticum met hoge concen-tratie. Opstapeling van anestheticum kanvoorkomen bij langdurige infusie. Het risico optoxiciteit is groter bij patiënten met een afwij-kende farmacokinetiek secundair aan hartfalen,hoge leeftijd of leverfalen. De toxiciteit verschiltnaargelang het gebruikte anestheticum.

AndereRelatie tussen neurologische klachten en plexus-blokkade.Postoperatieve neurologische klachten zijn zekerniet per definitie te wijten aan de anesthesie.Veel ingrepen houden op zich een risico in opneurologische complicaties. Bij arthroplastie vande elleboog (zonder blok) zou in 25% van degevallen schade aan de ulnaire zenuwschedeontstaan. Reflex sympathische dystrofie is eenmogelijke verwikkeling na chirurgie. Ook positio-nering van het lidmaat kan complicaties geven.Volgens Fanelli e.a. is het gebruik van tourni-quets met hoge insufflatiedrukken verantwoor-delijk voor de meeste postoperatieve neurolo-gische complicaties. Er is een correlatie tussende intensiteit van de pijn, de insufflatiedruk en deinsufflatieduur.

BESLUIT

De behandeling van perioperatieve pijn speelteen voorname rol in de herstelfase van depatiënt. In de behandeling van perioperatievepijn van het bovenste lidmaat blijkt brachialeplexusblokkade een superieure techniek metvele voordelen, vooral daar waar vroegtijdigemobilisatie en intensieve revalidatie noodzakelijkzijn.Hoewel de incidentie van ernstige complicatiesuiterst zeldzaam is (0,2-0,7 %), dient eenstrenge patiëntenselectie in acht genomen teworden.Waar geopteerd wordt voor brachiale plexus-blokkade, spelen de ervaring van de anesthesist,voorzichtigheid bij het prikken en kennis van demechanismen van complicaties een grote rol inhet vermijden van deze complicaties.

DR. VINCENT VAN BELLEGEM

DIENST ANESTHESIE

a|z GROENINGE

Fig. 5: Bevestiging van patiëntentevredenheid.

REFERENTIES

A.K. Brown, P.J. Christo, C.L. WuStrategies for postoperative pain managementBest Practice & Research Clinical Anaesthesiologyvol. 18, No 4, pp 703-717, 2004

P.M. DesbaraxDe ontwikkeling van de anesthesie in onzecontreien.Heelkunde in Vlaanderen door de eeuwen heen.1990

C. Castelain, M. Reynvoet, L. Weyne, F. Stockmans, S. CarlierBrachiale plexus blockade: wegen de klinischevoordelen op tegen de mogelijke complicaties?Tijdschr. Geneesk. 2006, 62, 1022-1034

Scott DB.Upper limb brachial plexus block.In: Scott DB, Techniques of regional anaesthesiaFribourg: Mediglobe, 1995:90

Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, Hogan QHBrachial plexus anesthesia: essentials of our currentunderstanding.Reg Anesth Pain Med 2002; 27(4): 402-428Reg anesth pain med 2003; 28(5):384-388

Salinas FV Location, location, location: continuous peripheralnerve blocks and stimulating catheters. (editorial)Reg Anesth Pain Med 2003; 28(2):79-82

Long TR, Wass CT, Burkle CMPerioperative interscalene blockade: an overview ofits history and current clinical use.J Clin Anesth 2002; 14:546-556

Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, Benz CAcute and nonacute complications associated withinterscalene block and shoulder surgery. Aprospective study.Anaesthesiology 2001; 95:875-880

Liu SS, Salinas FV Continuous plexus and peripheral nerve blocks forpostoperative analgesia.Anesth Analg 2003; 96 : 263-272

De dienst anesthesie van a | z Groeninge

(alle anesthesisten werken op de vier campussen)

- Dr. C. Alegret-Pampols, anesthesiste-intensiviste

- Dr. A. Boel, anesthesist-intensivist

- Dr. P. Bohyn, anesthesist (†) coördinator palliatieve zorg

- Dr. R. Bonneux, anesthesist

- Dr. J. Budiharto, anesthesist

- Dr. S. Carlier, anesthesist, diensthoofd anesthesie

- Dr. A. Chafaï, anesthesist, interimaris

- Dr. M. Desmet, anesthesist

- Dr. W. Diesbecq, anesthesist

- Dr. P. Dutré, anesthesist

- Dr. F. Hooft, anesthesist-urgentiearts

- Dr. S. Plasschaert, anesthesiste

- Dr. M. Reynvoet, anesthesist

- Dr. G. Roels, anesthesist

- Dr. P.J. Steelant, anesthesist metbijkomende opleiding cardioanesthesie

- Dr. T. Sykora, anesthesist-intensivist

- Dr. V. Van Belleghem,anesthesist-urgentiearts, adjunct diensthoofd spoedgevallen

- Dr. M. Van der Schueren, anesthesist-intensivist, diensthoofd intensieve zorg

- Dr. D. Vertommen, anesthesist-intensivist, diensthoofd OK

- Dr. L. Weyne, anesthesist

de plaatsing van een rechte buis. Ondertussenbeschikken wij over een aantal varianten: - gebifurceerde stent grafts (Fig. 2.)- gefenestreerde stent grafts - thoracale stent grafts (Fig. 3.)- aorto-Uni Iliacale stent grafts veelal gebruiktvoor acute ruptuur,gevolgd door een femoro-femorale bypass (Fig. 4.) Het princiep is voor alle varianten gelijk: via eenkleine liesincisie wordt het device tot in hetaneurysma gebracht en ontplooid.


“AAA IS A ‘U-BOAT’:IT IS SILENT, DEEP, DEADLY ANDDETECTABLE BY SOUND WAVES”

75 % van de AAA zijn asymptomatisch.Onbehandeld nemen zij progressief toe indiameter en evolueren naar ruptuur. (fig. 1.)

Eenmalige echografische screening op AAArond de leeftijd van 65 jaar laat toe de klinischsignificante AAA op te sporen. Op deze wijzekan ook de groep worden geïdentificeerd die nietrisicodragend is en dus geen verdere follow-upnodig heeft. De kostenbaten-analyse ligt hierzelfs gunstiger dan de screening voor borst-kanker.

Ruptuur van AAA heeft nog steeds een morta-liteit van 75% en deze cijfers worden nauwelijksbeïnvloed door de evolutie van de geneeskundetijdens de laatste 20 jaar.

De electieve, open, chirurgische behandelingdraagt een mortaliteitsrisico van 10%. Deze

mortaliteit wordt in hoofdzaak veroorzaakt doorcardiale co-morbiditeit.

De veroudering van de populatie maakt dat meeren meer patiënten, oud en belast met co-morbi-diteit, zich aanbieden voor behandeling van hunAAA. Open chirurgie blijft voor deze mensen eenzware belasting: algemene narcose, epi- enhypogastrische laparotomie, belangrijk bloedver-lies, clamping en declamping van de aorta.

In functie van deze belangrijke vaststellingenwerd vanuit de al lang gekende, percutane,endovasculaire behandeling de Endo VascularAneurysm Repair (EVAR) geboren. Hierbijworden de risicofactoren in belangrijke mategereduceerd: lokale anesthesie, beperkt bloed-verlies, korte hospitalisatie.

De eerste Stent-Graft werd in 1990 geplaatst doorParodi, Palmaz en Barone bij een 70-jarige patiëntmet een hoog operatief risico. Hun eerste reeksvan vijf patiënten werd gepubliceerd in 1991 (Ann. Vasc. Surg. 1991; 5:491-9). Het betrof hier

Het Aneurysma van de Aorta Abdominalis (AAA) is een potentieel dodelijke aandoe-ning waarvan het belang toeneemt. Alle studies wijzen op een toename van incidentieen prevalentie over de laatste twintig jaar.De prevalentie van AAA bedraagt 2,1%: variërend van 0,2% bij vrouwen onder 60 jaar, oplopend tot 10,3 % bij mannen ouder dan 80 jaar.Aneurysmata kunnen voorkomen over het hele verloop van de vaatboom.Vijfenzeventig procent echter is gelokaliseerd over het verloop van de aorta abdomi-nalis.De risicofactoren voor AAA zijn multifactorieel. Arteriosclerosis speelt een belang-rijke rol. Congenitale en verworven aandoeningen van het bindweefsel komen meer enmeer op de voorgrond evenals familiale predispositie en hypertensie.

ENDO VASCULAR ANEURYSM REPAIR (EVAR)

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

Niet alle patiënten komen in aanmerking voorEVAR. De endoprothese dient proximaal endistaal goed en over voldoende afstand aan tesluiten op de vaatwand. Er zijn dus strikte anato-mische in- en exclusie criteria bedongen, die ookdoor het Riziv worden opgelegd om terugbe-taling te bekomen. (Fig. 5.)

Het niet naleven van deze voorzorgsmaatre-gelen kan aanleiding geven tot lekkage en totmigratie van de endoprothese. (Fig. 6.)

Het opsporen van endoleak is essentieel enwordt door het Riziv opgelegd volgens een vastschema (1, 3, 6, 12, 18, 24, 36, ... maanden).Het persisteren van endoleak en de daaruitvolgende endotension leidt tot verder groeienvan het AAA met toenemende kans op ruptuur.

De pre-, per- en postoperatieve bevindingenworden in Europa geregistreerd door Eurostar in Eindhoven ( www.eurostar-online.org ).

Volgens de laatste gegevens werden tot en metjuli 2006, 8345 patiënten geïncludeerd met eengemiddelde leeftijd van 72 jaar: 7781 mannen en564 vrouwen. Aan de registratie namen 177centra deel:55 centra met meer dan 10 patiënten80 centra met tussen 11 en 50 patiënten23 centra met tussen 51 en 100 patiënten19 centra met meer dan 100 patiënten.

De eerste endoprothese in a | z Groeninge werdgeplaatst in 1999. Wij traden toe tot de Eurostar-registratie in mei 2001. Tot op heden werden 71patiënten geregistreerd.

De statistische analyse van de resultaten is vrijgelijklopend:

Op 3 februari 2006 werden de resultaten van 5jaar Eurostar-regristratie geëvalueerd, waaruitblijkt dat: - de Belgische cijfers vergelijkbaar zijn met deEuropese data- de gegevens gelijk zijn voor zowel de high alsde low volumecenters- de diameters lager zijn, te wijten aan het inclu-deren van de iliacale aneurismata van 3 cm.

Het beoogde doel van de endovasculaire behan-deling van het AAA is het comfort van de patiënten zijn overleving te optimaliseren. Tot op hedenis de follow-up nog ontoereikend om de defini-tieve risico’s in te schatten en te stellen dat hetbeoogde doel is bereikt.“EVAR kan een goed alternatief zijn bij patiëntenmet een verhoogd operatief risico.”

DR. LUC VAN LYSEBETH

DIENST VAAT- EN THORAXCHIRURGIE



EVAR 115 min. 200 ml. 0 h. 5 d. 5% 1,70%

OPEN 180 min. 1500 ml. 48 h. 11 d. 11% 4,70%

De peri-operatieve bevindingen:

duration blood loss I.Z. hosp.stay card compl mort. 30d

Eurostar 58,4 mm 59% 130 min. 601 ml. 5,9 d. 10,81% 17,50% 2,30%

AZG 57,4 mm 55% 147 min. 173 ml. 7,65 d. 10,91% 20% 1,92%

De peri-operatieve bevindingen:

diameter type B+C duration blood loss hosp stay syst compl endoleak mortalityBIBLIOGRAFIE

Philippe Cuypers, Endovascular Treatment ofAbdominal Aneurysms. ISBN: 90-393-2784-X

Medtronic Europe SA,Tolochenaz, Switserland.

HJCM Pleumeekers, Clinical Epidemiology ofAneurysms of the Abdominal Aorta, Haveka,BV,Alblasserdam.

Raphael M.E. Suy, Arterial Aneurysms, a HistoricalReview, ISBN: 90-9018493-7.

17TOEKOMST VAN a | z GROENINGE

VOORUITGANG VAN DE WERKEN

De drie vleugels die we in de eerste faseoptrekken, hebben hun eindhoogte van drieverdiepingen bereikt. Een deel van de ramen isgeplaatst en tegen eind februari 2007 zal hetgebouw helemaal wind- en waterdicht zijn.Ondertussen zijn sommige aannemers gestartmet technische binnenwerken.

TIMING

Dankzij de wijziging van het VIPA-decreet zijnalternatieve financieringsvormen mogelijk.Hierdoor kunnen meer kredieten sneller gewaar-borgd worden waardoor de ziekenhuizen en de

woon- en zorgcentra op de lange wachtlijst hunbouwdossiers vlugger kunnen realiseren.

De eerste campus die het ziekenhuis zalverlaten, in 2008, is campus Sint-Niklaas(Houtmarkt). Als alles naar wens verloopt, kande verhuizing van de andere campussen volgenmedio 2012. Campus Onze-Lieve-Vrouw blijftwel in gebruik als antenne in de stad.

OMGEVINGSAANLEG

Niet alleen het gebouw zelf en alle functies vanhet nieuwe ziekenhuis zijn belangrijk, ook detoegankelijkheid van de site en de omgevingrondom spelen een cruciale rol.

Het voorstel voor het nieuwe mobiliteitsplan vande stad voorziet voor Hoog-Kortrijk in eenbypass ter hoogte van het Ei om zo rechtstreeksde Kennedylaan te kunnen bereiken en een rond punt (1) aan het kruispunt van deMunkendoornstraat met de Kennedylaan (zieplan op volgende blz.). Ook op de kruising vande Kennedylaan met de Marionetten (2) komteen rotonde (3). De Marionetten zelf wordtomgelegd tot op de domeinsgrens van hetziekenhuis naast de nieuw aangelegde beek.Zoals op het eerste schetsontwerp te zien is,zou naast het Bruyningspad (4) een weg wordenaangelegd die dan een verbinding met de afritvan de E17 naar het Ei zou maken. Dit laat onstoe het logistieke gebouw (5) en later ook dedienst spoedopname (6) te ontsluiten.

AanplantingenDe grijze blokjes op het plan staan voor debeplantingen. Zij zorgen voor het groenekarakter van het terrein, breken het zicht engeven de grootschaligheid een meer toeganke-lijke indruk.

Het inkomplein (7) zelf bestaat uit verschillendezones met telkens andere aanplantingen.

De werken aan ons nieuwe ziekenhuis zitten momenteel perfect op schema. Voor wiede bouwsite een tijdje niet gezien heeft, is de vooruitgang ronduit spectaculair. Ookfiguurlijk snelt ons nieuwe ziekenhuis vooruit: wij hopen door de mogelijkheden vande alternatieve financiering van de Vlaamse Gemeenschap in staat te worden gesteldde totaliteit van het nieuwe ziekenhuis op Hoog Kortrijk te krijgen tegen 2012 in plaatsvan tegen 2018.

NIEUWBOUW SNELT VOORUIT

September 2006: De drie huidige vleugels betekenen nog maar goed een derde van de totaliteit van het nieuwe ziekenhuis…

januari 2006. mei 2006. september 2006.

ParkingVlakbij de ingang komt een zone voor kortpar-keren (8) met onder andere parkeerplaatsenvoor mindervaliden.

Aan het logistieke gebouw en de dienst spoed-opname voorzien we in een kleine parking voorbeide functies (9 en 10).

Bij het E-blok wordt een parking (11) aangelegddie enkel toegankelijk is voor patiënten van denierdialyse (12) en de radiotherapie (13). Zijmoeten gedurende een bepaalde periode zeer

voorraad te hebben in geval van eventuelebrandweerinterventies.

De juiste positie van de helihaven (16) wordt nogbesproken met de stad Kortrijk in het kader vanhet Groen Lint Zuid. Mogelijks zou eenwandelpad aangelegd worden rondom hetgebouw, met een lengte van 1280 m.

JAN DELEUALGEMEEN DIRECTEUR

18 TOEKOMST VAN a | z GROENINGE

regelmatig naar het ziekenhuis komen enhoeven zo niet het volledige ziekenhuis door telopen.

De grote parking voor bezoekers ligt naast hetziekenhuis (14), met vanzelfsprekend voorbe-houden plaatsen voor de huisartsen.

WaterbekkenAan de achterzijde van het terrein komt eenwaterbekken (15), dat eruit ziet als een mooie,grote vijver, maar dat vooral dient om het regen-water te bufferen en om voldoende water-

13 1211

142

38

7

105

9

1

6

15

4

16

Fig.1. Het Geneeskundig Gesticht Sinte-Elisabeth ging van start in de zogenaamde “Oude vakschool” in deVlamingenstraat. Foto 1938.

19VAN HOSPITAAL TOT a | z GROENINGE

DE OPKOMST VAN DE ZIEKENFONDSEN ENHUN EERSTE POLIKLINIEK

Vanaf het begin van de 20e eeuw vond inVlaanderen een grote sociale ontwikkeling plaatswaarbij het industrieel proletariaat eenbeschermend sociaal statuut zocht. Daarhoorden stakingskassen bij, die later naarvakbonden evolueerden. Tezelfdertijd kreeg hetstreven naar een betaalbare gezondheidszorgvorm in de oprichting van vrije ziekenbeurzen.Het initiatief kwam van arbeiders, priesters,advocaten, geneesheren, politici, landeigenaars,middenstanders en boeren die hun beroepsge-noten vroegen om wekelijks een deel van hetloon bijeen te brengen, zodat de noodlijdendenonder hen geholpen konden worden. Deze plaat-selijke vrije ziekenkassen bevorderden hetontstaan van het mutualiteitswezen, waarbij zegeholpen werden door de evolutie van desociale wetgeving.

Deze vrije ziekenkassen verenigden zich totverbonden. In Kortrijk was het verbond Reynaert het belangrijkste verbond voor deEerste Wereldoorlog. In 1922 werd een nieuwmutualiteitsverbond opgericht, dat zich aanslootbij de Landsbond van de ChristelijkeMutualiteiten (1).

Begin 1933 kwam er in het arrondissement eenintermutualistisch college tot stand, waarbij deziekenfondsen van alle opinies (ook socialistenen liberalen) waren aangesloten, met als voor-zitter Remi Schrurs (1882-1938), proost enbestuurder van de christelijke sociale werken.De bedoeling was onderhandelingen te voerenmet de geneesheren om geneeskundige zorgente verzekeren tegen redelijke voorwaarden. In1936 verhoogden de Kortrijkse geneesheren hunminimumtarieven. De socialisten reageerdenhierop door voor hun leden de operaties tecentraliseren in de Bond Moysonkliniek teMenen (de eerste socialistische polikliniek werdopgericht in Oostende in 1920) en overal polikli-nieken met eigen dokters op te richten. Hetverbond van de christelijke mutualiteit reageerdehierop met een eigen Röntgendienst waarbij dr.Achiel Vandoorne voor drie jaar een contract meteen vaste wedde kreeg. Hieruit ontstond al vlugin de Vlamingenstraat een eigen polikliniek diede “Gildekliniek” genoemd werd. Op 9 januari1937 werd het “Geneeskundig Gesticht Sinte-Elisabeth” als een naamloze vennootschapopgericht, met als zetel het lokaal van hetChristen Werkersverbond. Naast de radiografiestartten vanaf 1938 vier specialismen: maag- endarmziekten, neus- keel- en oorziekten, hart- enlongziekten en oogziekten. De nv GeneeskundigGesticht Sinte-Elisabeth resulteerde in 1941omwille van een conflictsituatie met een aantal

artsen in een tactische liquidatie en een faillis-sement. Maar onmiddellijk werd een nieuwe nv,“de nv Sint-Maarten” opgericht met als zetelVlamingenstraat 29 (de zogenaamde oudevakschool, aangezien de vroegere gilde vanAmbachten en Neringen hier vroeger haarvakopleiding had gegeven). Jules Coussens, die dan vakbondssecretaris was en later burge-meester van Kortrijk zou worden, werd voorzitter.Hij werd in 1949 vervangen door Ivo-JozefLambrecht, die later eveneens burgemeestervan Kortrijk zou worden (2).

HET “GILDEKLINIEKSKE” IN DEVLAMINGENSTRAAT

In het “Gildekliniekske” vonden aanvankelijkenkel consultaties plaats, maar al vlug was eenbeperkte hospitalisatie mogelijk. Er werd voorge-steld om de prijs van de operaties in depolikliniek te bepalen op 80% van het West-Vlaams tarief en om daarvan 70% terug tebetalen.De polikliniek deed het niet slecht, want in 1940werden er 331 operaties uitgevoerd (ter verge-lijking: in 1940 werden in de Heilig Hartkliniek,

GENEESKUNDE EN ZIEKENVERPLEGING IN KORTRIJK

Van Gildekliniekske naar kliniek Sint-Maarten (1955)

Fig. 2. De polikliniek Sinte-Elisabeth bood de ziekenfondsleden enkele interessante voordelen aan. Pamflet 1938.

324 en in Maria’s Voorzienigheid 193 operatiesuitgevoerd). De artsen die er werkten, woondenmeestal niet in Kortrijk maar kwamen ertweemaal per week hun consultaties houden enopereerden er hun patiënten (2).

De polikliniek startte in 1937 met één gediplo-meerde verpleegster, juffrouw Allemant, diebijgestaan werd door een vijftal stagiaires van deverpleegstersschool Sint-Niklaas. Verpleegstersbleven meestal niet lang omdat ze volgens deregels in die tijd hun ontslag moesten indienenwanneer ze huwden!

Lijst van de dokters in het “Gildekliniekske”tijdens de tweede wereldoorlog van wie er later enkele meetrokken naar de kliniek Sint-Maarten (2):- dr. Achiel Vandoorne:

Algemene Geneeskunde (1938-1941)

- dr. Gilbert Moreels: Neus- keel- oorziekten (1938-1963)

- dr. Voet: Maag- en darmziekten (1938)- dr. Deridder: Hart- en longziekten (1938)- dr. Joseph Van Hoonacker:

Oogziekten (1937-1950)- dr. J. Schepens:

“Waterorganen” - nieren (1938-?)

DE NIEUWE SINT-MAARTENSKLINIEK

In het “Gildekliniekske” van de Vlamingenstraatnam na de oorlog het aantal opgenomenpatiënten en operaties (in 1950 bedroeg hetaantal 1281!) sterk toe, maar de materiëleuitrusting bleef sterk in gebreke, en het aantalbedden bedroeg amper 34. Het rapport vandr. R. Beckers, gezondheidsinspecteur van hetMinisterie van Volksgezondheid in 1948, waarin

stond dat de kliniek in geen enkel opzichtvoldeed, kwam dan ook niet als een verrassing.Stilaan groeide het plan om een nieuwe kliniekte bouwen en in 1952 werd hiervoor eenbouwfonds opgericht. Op 11 juni 1953 werd in deBurgemeester Vercruysselaan de eerste steengelegd door de Kortrijkse minister vanVolksgezondheid en Gezin Alfred De Taeye. Op31 mei 1955 werd de eerste patiënt in de nieuwekliniek Sint-Maarten opgenomen en op 5 juni1955 werd de kliniek ingezegend door Mgr.Emile-Jozef De Smedt.

De eerder aangestelde artsen uit deVlamingenstraat kwamen mee naar deBurgemeester Vercruysselaan. Het waren:dr. Henri Smagghe: algemene chirurgiedr. Urbain Herman: orthopediedr. Jean Geuens: maag- en darmziektendr. André Devriese: oogziektendr. Gilbert Moreels: neus- keel- oorziekten

Maar een uitbreiding en modernisering van hetmedisch korps was noodzakelijk. Zo kwam eennieuwe ploeg jonge dokters bij de opening in1955 de ploeg in de kliniek Sint-Maartenversterken:dr. Ernest Herpels: cardiologiedr. Etienne Comer: radiologiedr. Walter Allegaert: algemene chirurgiedr. Albert Van Steenberge: anesthesie

Enkele artsen presteerden deeltijds:dr. James Bown: gynaecologiedr. Philippe Schepens: neus-, keel-, oorziektendr. Julien Valcke: pediatriedr. Maurice Vandekerckhove: dermatologie

In 1963 werd dr. Willy Bloquiaux aangeworvenals adjunct in de algemene chirurgie. Ditbetekende de eerste medische associatie in hetKortrijkse, waarbij twee individuele artsen indezelfde dienst samen zouden werken, watvandaag de regel is geworden. Lang bleef dezeeerste samenwerking echter niet duren.Dr. Bloquiaux ging in 1965 over naar het Onze-Lieve-Vrouwhospitaal.

In 1967 werden dr. Paul Jolie (fysiotherapie) endr. Guy Van Reninghe (neuropsychiatrie)benoemd.

Toch bleven zowel de Kortrijkse middenstands-bevolking als de huisartsen wat neerkijken op“de kliniek van de Gilde”, die als de kliniek vande vakbonden werd bestempeld. Het verwijt dat“de Gilde” de socialisten na-aapte bleef niet uitde lucht!

Ook de artsenstaking in 1964 was hier nietvreemd aan. Deze artsenstaking leidde trouwensin de kliniek Sint-Maarten tot een ernstig conflicttussen de raad van beheer en de artsen, wat hetontslag van dr. Van Steenberghe op 1 december1965 tot gevolg had. Dit leidde tot een embargovoor alle anesthesisten vanuit de Syndicalekamer (dr. De Bruyne) waardoor de kliniekzonder anesthesist zat! Dr. Smagghe werd

20 VAN HOSPITAAL TOT a | z GROENINGE

Fig.4. De Sint-Maartenkliniek in opbouw (1954).

Fig.3. Een operatie in de Vlamingenstraat rond 1945. Bemerk de ethernarcose met masker

bereid gevonden zich om te scholen totanesthesist en een spoedopleiding te volgen inde universitaire ziekenhuizen van de KU Leuvenwat hij bleef doen tot 1980. In 1973 werd dr.Georges Delrue, en in 1975 dr. Piet Cosaert alsanesthesist benoemd.

Toch bleek de nieuwe kliniek Sint-Maarten alsnel te klein en reeds in 1962 werden plannengemaakt om de kliniek uit te breiden. Na heelwat administratieve en politieke moeilijkhedenwerd uiteindelijk in 1971 gestart met de bouwvan een nieuwe vleugel die in 1975 in gebruikwerd genomen. Het ontwerp van de nieuwevleugel met 80 bedden was van architect Felixuit Oostende in samenwerking met de architectir. Herman Denekens en ir. Lannoo.

Daarna moest ook de oude ziekenhuisvleugelworden verbouwd waarvan de laatste faseslechts in 1983 gerealiseerd werd. Vanaf 1986telde het ziekenhuis Sint-Maarten 240 erkendebedden (heelkunde 96, inwendige genees-kunde 68, pediatrie 22, neuropsychiatrie 30, geriatrie 24).

De dynamische en drijvende medische krachtvan de kliniek Sint-Maarten bleef tot aan zijnplotse overlijden in 1996 dr. Walter Allegaert. Alschirurg deed hij de kliniek kennis maken met hetbegrip “assistent”. Voor het eerst zag men dateen niet-titularis mensen onderzocht, dossiersopmaakte, bij de operaties hielp en die soms zelf

uitvoerde. De eerste assistent was dr. HermanBostoen in 1961, waarna hij zich in de V.S. noggedurende 6 jaar zou bij scholen in de vaat-chirurgie, vooraleer hij in 1968 definitief in de

kliniek Sint-Maarten benoemd werd. De tweedeassistent was dr. Albert Baert, die later ortho-pedist werd in het O.-L.-Vrouwhospitaal. Dr. Allegaert stimuleerde ook de basisprincipes

21VAN HOSPITAAL TOT a | z GROENINGE

Fig.5: De oprit van de nieuwe kliniek Sint-Maarten in 1956. Fig.6. De bezielende algemeen chirurg en later hoofd-geneesheer dr. Walter Allegaert (1923-1996).

voor de kliniek, die door de raad van beheeraanvaard werden:”kwaliteitsgeneeskundeaanbieden aan minder gegoeden tegenaanvaarbare voorwaarden” met andere woorden:de geneesheren waren bereid op financieelgebied de voorwaarden en tarieven van demutualiteit te aanvaarden, indien ze allemateriële voorwaarden en materiaal terbeschikking kregen om een goede en efficiëntegeneeskunde uit te oefenen.

Onder zijn impuls werden ook talrijke nieuwegeneesheren benoemd:1960: dr. Norbert Robbe (plastische chirurgie) endr. Albert de Zegher (pediatrie) 1962: dr. Jan De Coninck (gynaecologie) diereeds in 1967 naar Oostende verhuisde.1966: dr. Frans Debaillie (O.R.L.)1974: dr. Rik Mattheeuws (orthopedie)1975: dr. John Verbrugghe (gastro-enterologie)1976: dr. Johan Demol (algemene heelkunde)1976: dr. Luc David (pediatrie), die reeds in 1977vervangen werd door dr. Louis Oosterlynck1978: dr. Bernard Callens, die in 1980 naar Tieltverhuisde en vervangen werd door dr. EddyBrugman 1979: dr. Pierre D’Hooghe (plastische chirurgie)1980: apotheker-klinisch bioloog Jacqueline deKeyster1983: dr. Lieven Dermauw (cardiologie)1984: dr. Paul Goddeeris (anatomopatholoog),die in 1993 dr. Walter Allegaert opvolgde alshoofdgeneesheer1985: dr. Edward De Sutter (oogziekten) en dr.Marc Busschaert (O.R.L.)1984: dr. Wilfried Nevejan (dermatologie)1986: dr. Philippe Struyve (spoedgevallendienst)en dr. Jan Friberg (radiologie)In 1988 werden dr. Hilde Werquin (pediatrie),dr. Marc Reynvoet (anesthesie) en dr. SabinePlasschaert (anesthesie) benoemd en werd dedienst urologie in de kliniek geopend met

dr. Ignace Billiet en dr. Johan Mattelaer (die vanhet O.-L.-Vrouwhospitaal kwam).

Na het afscheid van dr. Van Reninghe (1967)van de dienst neuro-psychiatrie, werden erachtereenvolgens dr. Luc Leroux (1967),dr. Herman Glorieux (1967), dr. Luc Isebaert(1972), dr. Dirk Vergote (1983) en dr. SergeSeghers (1986) benoemd.(*)

Reeds in 1969 werd Luc Degroote als univer-sitair geschoold administratief directeurbenoemd om de medische en financieel-econo-mische aspecten van de werking van hetziekenhuis zo goed mogelijk te combineren. Hijkwam echter in 1970 in een auto-ongeval om hetleven en werd opgevolgd door Jacques Callens,handels- en bedrijfseconomisch ingenieur aande KU Leuven.

In 1986 werd een affiliatie-overeenkomst met deKU Leuven ondertekend. Van toen af stelde mentwee doelstellingen duidelijk voorop. Enerzijdswou men, vooral onder de impuls van dokterAllegaert, grote aandacht besteden aan deopleiding van geneesheren, anderzijds ging menexperimenteren met nieuwe vormen van gezond-heidszorg, vooral bij de uitbouw van het dag-hospitaal.

In juni 1987 werd een gesofisticeerde C.T.-scanner in gebruik genomen, de tweede inKortrijk.

Op 1 januari 1988 werd de volledige fusie vanhet Heilig Hartziekenhuis met Sint-Maartendoorgevoerd. De entiteit Sint-Maarten - HeiligHart beschikte dan in totaal over 400 acuteziekenhuisbedden. Zo was het ziekenhuis echteropnieuw te klein en het voornemen om tegeneind 1992 een nieuwe vleugel te bouwen, bleekeen illusie. In samenwerking met het architecten-

bureau Lannoo-Snoeck en de eigen technischedienst zocht men de oplossing in een zoge-naamd modulair prefab-bouwsysteem. Dit“container-ziekenhuis” werd eind 1992 in gebruikgenomen en zou na vijf jaar, de tijd om eennieuwe vleugel op te richten, worden gesloopt.Het staat er vandaag nog!

In 1988 werd ook een samenwerkingsakkoordgesloten tussen Sint-Maarten en het Sint-Niklaas-ziekenhuis. Hierdoor kreeg het Sint-Niklaasziekenhuis de kraamafdeling toebedeeld enontstond een samenwerking tussen de dienstenklinische biologie en pathologische anatomie.Sint-Maarten legde het accent op de cardiologie,Sint-Niklaas op de gastro-enterologie.

Binnen het ziekenhuis Sint-Maarten werd eendienst hartcatheterisatie voor invasief onderzoekerkend als zware medisch-technische dienst.

In 1992 werd dan toch gestart met de enormebouwput die de ondergrondse parking zouworden, die samen met de nieuwe vleugel in1995 feestelijk werd ingehuldigd.

22 VAN HOSPITAAL TOT a | z GROENINGE

REFERENTIES

1. Pauwels L., Podevijn D., Willaert R.: Drie eeuwengezondheidszorgen in het arrondissement Kortrijk,Verbond der Kristelijke Ziekenfondsen van hetarrondissement Kortrijk, 1983.

2. Santy Filip: Onder de mantel van Sint-Maarten,het ziekenhuis Sint-Maarten in Kortrijk, 1936-1995,vzw Sint-Maarten, Kortrijk, 1995.

(*) Zoals in het vorig hoofdstuk beëindigen we de lijstvan de benoemde geneesheren in het jaar 1988.

23

NIEUWE ARTSEN BINNEN a| z GROENINGE

Dokter Sara Junius werd geboren op 4 juni 1973 teVilvoorde. Na het behalen van haar diploma van arts in 1998, specialiseerde zij zich in de radiotherapie-oncologie in UZ Gasthuisberg te Leuven en in AZSint-Augustinus te Wilrijk. In 2004 behaalde zij haarerkenning als radiotherapeut-oncoloog, waarna zij inUZ Gasthuisberg Leuven eerst werkte als senior-assis-tente en later als consulent-staflid radiotherapie. Inhaar wetenschappelijk werk legt Sara Junius zichvooral toe op prostaatkanker.Op 6 september 2006 vervoegde Sara Junius het teamvan radiotherapeuten op campus Maria’sVoorzienigheid.

Dokter Sandrine Reynaert werd geboren op 4 november 1975 te Leuven. Na haar studies genees-kunde aan de KU Leuven specialiseerde zij zich in deklinische dermatologie aan het King’s College van deUniversity of London. In het kader van haar opleidingwas zij assistent in het St. John’s Institute ofDermatology van het St. Thomas’s Hospital te Londenen in het Erasmus Ziekenhuis van de ULB te Brussel.Dokter Reynaert specialiseerde zich in mycologie,immunobulleuze aandoeningen en immunofluores-centie, psoriasis en dermatosen in het kader vansysteemziekten. Zij heeft bijzondere belangstellingvoor pathologie van de mucosa en dermatologischeanatomopathologie en behaalde bijkomende diploma’sin klinische dermatologie (master of science, London2001), lasertherapie en dermatochirurgie.Op 2 oktober 2006 startte zij haar activiteiten binnena | z Groeninge.

Dokter Michaël Boudewijns werd geboren op 15december 1974 te Antwerpen. Na het behalen van zijndiploma van arts in 1999, specialiseerde hij zich in deklinische biologie en legde zich in het bijzonder toe opde microbiologie. Hij volgde bijkomende opleidingen inde moleculaire biologie aan het Erasmus Medischcentrum Rotterdam en het Universitair MedischCentrum Sint-Radboud Nijmegen. Daarnaast behaaldehij diploma’s in ziekenhuishygiëne en antibioticabeleid.Op 1 augustus 2006 vervoegde dokter MichaëlBoudewijns het team van het klinisch laboratorium.

Dokter Sidney Kunz vervoegde vanaf 17 juli 2006 dedienst mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde van dr.D’Haeseleire, dr. Thielens en dr. De Clerq.Dr. Sidney Kunz genoot een volledige opleiding totgeneesheer-specialist in de mond-, kaak- en aange-zichtsheelkunde in volgende binnen- en buitenlandsecentra: Universitair Ziekenhuis Gent, Sint-JanZiekenhuis Genk, Radboud Universitair MedischCentrum Nijmegen en Rijnstate Ziekenhuis Arnhem.Een daaropvolgend verblijf gedurende twee jaar alsstaflid in het Universitair Medisch centrum te Nijmegenliet hem toe zich verder te bekwamen in de hoofd- enhalsoncologie, met inbegrip van reconstructiegebaseerd op microvasculaire technieken. Deze subspecialisatie hoopt hij binnen de dienstmond-, kaak- en aangezichtsheelkunde ina | z Groeninge verder uit te bouwen.

Dokter Marc Decupere werd geboren op 17 juni 1975te Genk. In 2005 behaalde hij de erkenning als speci-alist in de inwendige geneeskunde aan de KU Leuven.Op 31 juli 2006 beëindigde hij zijn opleiding in denefrologie in het UZ Gasthuisberg en ondertussenverwierf hij de bijzondere beroepstitel nefrologie.Vanaf 1 augustus 2006 versterkt dr. Marc Decupere dedienst nefrologie van a | z Groeninge.

Dokter Laurence Goethals werd op 28 mei 1974geboren in Kortrijk. Nadat ze haar kandidatuursjarensuccesvol afrondde aan de KU Leuven campusKortrijk, behaalde zij in 1999 aan de KU Leuven haardiploma geneeskunde. Daarna specialiseerde zij zich verder op de afdelingradiotherapie van het UZ Gasthuisberg, waarbij zijonder meer in het labo "experimentele oncologie enradiotherapie" aan een proefschrift werkte met als titel:"Predictive and/or Prognostic Markers in RectalAdenocarcinomas", dat ze binnenkort openbaar zalverdedigen.Op basis van haar grondige kennis van de radiobio-logie helpt zij sinds 1 november 2006 binnena | z Groeninge, naast de conventionele radiotherapie,vooral de brachytherapie en de IMRT (intensiteitsge-moduleerde radiotherapie) verder uitbouwen.

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES

Met spijt melden wij u het overlijden van dr. Peter Bohyn op 31 oktober 2006.

Dr. Bohyn startte in 1995 zijn activiteiten in het toenmalige Onze-Lieve-Vrouwhospitaal alsanesthesist. Daarnaast werd hij aangesteld als arts-coördinator voor de palliatieve eenheid Ten Oever.Hij voerde zijn werk uit met een grote inzet, gedrevenheid en kennis van zaken. Met veel respectvoor de eigenheid van iedere patiënt probeerde hij een optimale pijn- en symptoomcontrole te

realiseren, er van uitgaand dat pijn meer is dan alleen maar een fysiekgegeven. Hij was niet de man van veel woorden maar hij had wel een grootinlevingsvermogen.Hij was een eenvoudig man die niet graag op de voorgrond trad maar,wanneer nodig, bracht hij zijn mening op een duidelijke manier naarvoren.Hij had respect voor zijn collega’s en medewerkers maar verlangde vanhen een grote inzet en deskundigheid. Hij was een graag geziene figuurbij veel verpleegkundigen en hij werd erg gewaardeerd binnen de equipevan de anesthesisten.

BENOEMD OF ONDERSCHEIDEN

Dr. Ignace Billiet werd in januari 2006 benoemd totvoorzitter van de Belgische Vereniging voor Urologie,dit voor een duur van 2 jaar.

Prof. Dr. Alex Maes werd op 1 augustus 2006benoemd tot ‘Honorary Professor’ aan de ‘University ofPretoria’, Pretoria, Zuid-Afrika.

Dr. Dirk Devriendt is op voordracht van de beroepsver-eniging benoemd tot lid van de Nederlandstalige kamervan de erkenningcommissie van geneesherenspecialistenin de heelkunde voor een termijn van 6 jaar.

24

SYMPOSIUM NOODPLANNING 2007

Als voortrekker in de noodplanning en de rampen-beheersing organiseert a | z Groeninge op 20 april 2007in samenwerking met de Provincie West-Vlaanderenzijn tweejaarlijkse symposium bedoeld voor de verant-woordelijken van de verschillende hulpverlenendeorganisaties.

Terwijl het accent in 2005 vooral lag op “organisatie encoördinatie”, is het thema deze keer “evacuatie”. Dithot item binnen de dringende hulpverlening kent delaatste jaren een grote evolutie. De gevolgen van wildeevacuaties zijn ons goed bekend; denken we hierbijonder meer aan het Heizeldrama. De bezorgdheid vande overheid voor de veiligheid van de burger vertaaltzich in steeds frequentere beslissingen tot evacuatie.

Het is geen sinecure om in een crisissituatie mensenveilig en georganiseerd uit een bepaalde locatie teverwijderen en ze de nodige opvang en ondersteuningte bieden. Het verstrekken van correcte informatie aanfamilie en verwanten, en de eventuele zorg voor eenonderkomen van de geëvacueerden vergt een goedeplanning en opvolging.

Tijdens het symposium wordt dit onderwerp op eengestructureerde manier geanalyseerd. Hiervoor kunnenwe rekenen op de inzet van een vijftal topsprekers metervaring.

Dhr. van de Sande, docent sociale psychologie aan deRijksuniversiteit te Groningen, beschrijft niet alleen hetgedragspatroon bij personen die geëvacueerd worden,hij bespreekt ook hoe de verantwoordelijken enhulpverleners op de situatie dienen in te spelen.

Dr. Jeremy Frasier Mitchell, emergency evacuationdesign, Watford UK, toont aan de hand van eencomputersimulatie de gevolgen van verkeerde evacu-aties. Hij vervolgt met richtlijnen over hoe het welmoet.

Dhr. Bauwens, directeur veiligheid van de provincieOost-Vlaanderen, bespreekt een reëel en voorafgeplande evacuatie van een woonkern.

Dhr. Vandecapelle van het Rode Kruis geeft toelichtingover de organisatie van de opvang en de voorwaardendie gesteld worden aan de opvanglokalen.

Ten slotte komt Dhr. Mans, oud-burgemeester vanEnschede, zijn verhaal doen over de evacuatie van dezone getroffen door de vuurwerkramp. Hij heeft zowelaandacht voor de organisatie als voor de nazorg.

Het symposium vindt plaats in de gebouwen vanGaselwest, Kennedypark te Kortrijk. Er is in simultaan-vertaling voorzien.

Tijdens de pauzes bestaat de kans om verschillendedemo-standen over evacuatie, communicatie enregistratie te bezoeken.

RECENTE WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES

Mertens P., Maes A., Nuyts j., Belmans A., Desmet W.,e.a. Recombinant P-selectin glycoprotein ligand-immunoglobulin, a P-sectin antagonist, as an adjunctto thrombolysis in acute myocardial infarction. The P-Selectin Antagonist Limiting Myonecrosis (PSALM)trial, American Heart Journal, vol 152, n°1, 125-130,2006

Verleyen P., Bogaert G., The Prepuce, Hypospadiasand other Congenital anomalies of the Penis, in BurgeDM, Griffiths DM, Steinbrecher HA, Wheeler RA (Ed),Paediatric Surgery 2nd edition, Chapt 60, London:Arnold Publishers, 531-541, 2005

Hoebeke P., De Caestecker K., Vande Walle J.,Dehoorne J., Raes A., Verleyen P., The effect ofbotulinum-A toxin in incontinent children with therapyresistant overactive detrusor, J. Urol, 176(1): 328-330;discussion 330-1, 2006

Mattelaer J., The aging male in African ethnic cultures,Aging Male, 1: 42-47, 2005.

Schröder FH, Whelan P., de Reijke TM, Kurth KH,Mattelaer J., van Velthoven RF e.a., Metastaticprostate cancer treated by flutamide versus cypro-terone acetate. Final analysis of the EORTC – Protocol30892, Eur Urol, 45 (4), 457-464, 2004.

Pruyt M., Devriendt D., Vanneste A., MalignantMelanoma and Adenocarcinoma of a BarettOesophagus, Acta Chir. Belg, 106, 616-618, 2006.

Vits L., Beckers D., Craen M., de Beaufort C., VanHaverbeke G., e.a., Identification of novel andrecurrent glucokinase mutations in Belgian andLuxembourg maturity onset diabetes of the youngpatients. Clin Genet, 70, 355-359, 2006.

WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN BINNEN a | z GROENINGE

WETENSCHAPPELIJK KALENDER VOOR DE REGIO KORTRIJK

Datum Onderwerp Locatie Organisator18 januari Update Vaccins Gruzenberg Huisartsenkring Zuid West-Vl.

Prof. Dr. K. Hoppenbrouwers KUL11 januari Prof. Dr. G. Van Assche KUL VLM West Vl. Brugge Post Universitair Centrum

Infammatoir darmlijden Postacademische cyclus KU Leuven/KortrijkProf. Dr. G. Coremans KUL gastro-enterologieProctologische problemen

13 februari Prof. Dr. Tejtar KUL en VLM West Vl. Brugge Post Universitair CentrumProf. Dr. E. Van Cutsem KUL Postacademische cyclus KU Leuven/KortrijkKanker van colon en rectum gastro-enterologie

15 februari Vrouw en maatschappij: een visie Gruzenberg Huisartsenkring Zuid West-Vl.Prof. Dr. M. Temmerman UG

6 maart Dermatologienieuws O.L.V. Lourdes Huisartsenkring Zuid West-VlDr. M. Bourgeois OLV ZH Waregem Waregem .

13 maart Pr. Dr. F. Nevens KUL VLM West Vl. Brugge Post Universitair CentrumVirale hepatitis Postacademische cyclus KU Leuven/KortrijkDr. W. Laleman en gastro-enterologiePr. Dr. F. Nevers KULLevercirrose

15 maart Verken het medisch internet Gruzenberg Huisartsenkring Zuid West-Vl.Dr. Dirk Van Duppen

19 april Epilepsie Gruzenberg Huisartsenkring Zuid West-Vl.Prof. Dr. P. Boon UG

20 april Symposium Noodplanning Gaselwest a | z Groeninge10 mei Klinisch Neurologisch onderzoek Syntra West Huisartsenkring Zuid West-Vl.

Workshop (in de namiddag) Roeland Saverij ism neurologen a | z groeninge24 mei Nieuwslijn farmacologie Gruzenberg Huisartsenkring Zuid West-Vl.

Prof. Dr. L. Van Bortel UG5 juni Wondzorg en veneus ulcus Menen Huisartsenkring Zuid West-Vl.

Dhr. L. Grysson21 juni Diabetes samen te lijf Gruzenberg Huisartsenkring Zuid West Vl.

Prof. Dr. Ch. Mathieu KUL

Acta Groeninge nr 6

Documents

Transcript of Acta Groeninge nr 6