UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 – 2010

CYSTEUZE ENDOMETRIUM HYPERPLASIE – PYOMETRA COMPLEX BIJ DE KATTIN

Door

Louise VAN DER THOLEN

Promotor: Dr. T. Rijsselaere Casus in het kader Medepromotor: Prof. Dr. A. Van Soom van de Masterproef

De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk

gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het

auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het

oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende

documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn

niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en

beschreven zijn.

INHOUDSOPGAVE

Samenvatting 1 I. Inleiding 2 1. Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex 2 1.1. De cyclus van de kattin 2 1.2. Epidemiologie 4

1.3. Pathogenese 4 1.4. Symptomen 7 1.5. Diagnose 8 1.6. Behandeling 9 1.6.1. Chirurgische behandeling 9 1.6.2. Medicamenteuze behandeling 10 II. Casus 13 2. Safira 13 2.1. Signalement 13 2.2. Anamnese 13 2.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek 13 2.4. Diagnose 13 2.5. Behandeling 13 3. Discussie 14 4. Besluit 15 III. Literatuurlijst 16

SAMENVATTING

Deze casus gaat over cysteuze endometrium hyperplasie-pyometra complex (CEH-P) bij de kattin.

Deze aandoening kan ook bij de teef voorkomen. Cysteuze endometrium hyperplasie (CEH) is een

aandoening van de uterus waarbij cysteuze dilatatie wordt waargenomen van de klieren van het

endometrium. De aandoening komt vooral voor bij oudere kattinnen en kan symptoomloos verlopen.

Cysteuze endometrium hyperplasie kan zich vooral gaan ontwikkelen onder invloed van progesteron

waaraan de kattin na een (spontane) ovulatie blootgesteld wordt. Cysteuze endometrium hyperplasie

maakt de uterus gevoelig voor het ontwikkelen van een pyometra, vandaar dat men spreekt van

cysteuze endometrium hyperplasie-pyometra complex. Andere effecten van progesteron op de uterus

werken ook het ontstaan van pyometra in de hand evenals bepaalde oestrogeeneffecten. Indien de

cervix gesloten of open is, spreekt men respectievelijk over een gesloten- of open pyometra. Het

meest opvallende symptoom bij een open pyometra is purulente tot haemorrhagische vaginale

uitvloei. Bij een gesloten pyometra zijn met name de vergroting van de uterus en abdominale distentie

opvallend. Als diagnostische methoden zijn vooral echografie en radiografie van belang, maar ook

bloed- en urine onderzoek, cytologie van de vaginale uitvloei en eventueel vaginoscopie kunnen een

bijdrage leveren in het stellen van de diagnose van CEH-P en het uitsluiten van andere

aandoeningen. Ook het signalement en de anamnese zijn uiterst belangrijk. Als behandeling kan men

grofweg twee keuzes maken: een medicamenteuze behandeling met prostaglandines of aglepristone

of een chirurgische behandeling (ovariohysterectomie). Deze laatste geniet de voorkeur, omdat dit

een veilige en definitieve oplossing is. Medicamenteuze behandeling kan echter de voorkeur genieten

van de eigenaar als deze nog fokplannen heeft met de kattin. Bij de medicamenteuze behandeling

bestaat er een mogelijkheid tot hervallen. Prostaglandines hebben veel bijwerkingen. Bij de

medicamenteuze behandeling met de progesteronantagonist aglepristone worden tot op heden geen

bijwerkingen waargenomen. De toepassing van dit geneesmiddel bij kattinnen met pyometra dient

echter nog nader onderzocht te worden. Bij teven kan een pyometra ook behandeld worden door een

combinatie van synthetische prostaglandine en een prolactine-inhibitor. Deze combinatietherapie is

echter niet in de literatuur beschreven voor kattinnen met pyometra. De casus die besproken wordt, is

opvallend omdat het gaat om een kattin van acht maanden oud waarbij een pyometra wordt

gediagnosticeerd, terwijl deze aandoening vooral bij oudere kattinnen voorkomt.

2

I. INLEIDING

1. CYSTEUZE ENDOMETRIUM HYPERPLASIE – PYOMETRA COMPLEX

Cysteuze endometrium hyperplasie (CEH) is een aandoening van de uterus waarbij cysteuze dilatatie

wordt waargenomen van de klieren van het endometrium. Deze hyperplasie ontstaat onder invloed

van progesteron (Agudelo, 2005). Als de endometriale klieren cysteus gedilateerd zijn, kan dit

evolueren tot een ontsteking en infectie en kan er hierdoor een pyometra ontwikkelen. (Schlafer en

Gifford, 2008). Omdat CEH de pyometra vaak voorafgaat, wordt de aandoening in zijn geheel

cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex (CEH-P) genoemd. Cysteuze endometrium

hyperplasie en pyometra kunnen ook als aparte entiteiten voorkomen, hoewel bij vrijwel alle kattinnen

met pyometra een bepaalde graad van CEH te vinden is (Agudelo, 2005).

Omdat de cyclus van de kattin nauw samenhangt met de pathologie, zal eerst een overzicht gegeven

worden van de normale cyclus van de kattin.

1.1 De cyclus van de kattin

De cyclus van de kattin is polyoestrisch en seizoensgebonden. Het voortplantingsseizoen begint in het

noordelijk halfrond in januari of februari na een periode van seksuele rust en duurt meestal tot de

herfst (Griffin, 2001). Een kattin zal dus krols worden bij een toename van de daglengte en dus een

toename van de hoeveelheid licht. De leeftijd waarop de eerste krolsheid optreedt, is zeer variabel. De

gemiddelde leeftijd is 8 tot 10 maanden, maar kan variëren van 6 tot 18 maanden (Tsutsui et al.,

2004). Aangezien de start van de cyclus vooral afhankelijk is van de toename in daglengte en

lichthoeveelheid, is deze ook gedeeltelijk afhankelijk van het geografische deelgebied waar de kattin

zich bevindt. Daarnaast spelen ook het ras en het bereiken van een bepaald lichaamsgewicht

(minimaal 2 kilogram) een belangrijke rol bij het optreden van de eerste cyclus (Griffin, 2001). Wat

betreft de lengte van het voortplantingsseizoen, de duur van een cyclus en het aantal cyclussen per

seizoen bestaan er veel individuele verschillen (Tsutsui et al., 2004).

De periode van krolsheid start met de pro-oestrus. Tijdens de pro-oestrus, die tot 2 dagen kan duren,

wordt de kattin aanhankelijker en wrijft haar hoofd tegen allerlei voorwerpen aan. De

oestradiolconcentratie in het serum van de kattin begint toe te nemen tijdens de pro-oestrus. De kattin

staat nog geen dekking toe door de kater. De pro-oestrus wordt echter lang niet bij alle kattinnen

waargenomen (Johnston et al., 2001). De pro-oestrus wordt gevolgd door de oestrusperiode die kan

variëren in duur van 2 tot 19 dagen. Gedurende de oestrus neemt de oestradiolconcentratie in het

serum verder toe tot een piekconcentratie. De kattin staat nu dekking door een kater toe en is tijdens

deze periode zeer aanhankelijk en miauwt luid. Ze wrijft frequent met haar hoofd tegen voorwerpen en

rolt veel. Ook kan ze een lordosis houding aannemen, waarbij ze de staart opzij houdt en trappelt met

de achterpoten (Johnston et al., 2001).

Na de oestrusperiode kunnen er zich drie verschillende situaties voordoen (figuur 1). De eerste is de

interoestrus die 8 tot 10 dagen duurt. De interoestrus doet zich voor indien er tijdens de oestrus geen

ovulatie plaatsvindt. De oestradiol serumconcentratie daalt snel naar een basaal niveau, waardoor alle

typische gedragingen van tijdens de oestrus verdwijnen (Griffin, 2001). Na de interoestrus wordt de

3

kat opnieuw krols of als het einde van het voortplantingsseizoen is bereikt, gaat de kat in anoestrus

(Johnston et al., 2001).

De tweede situatie die op de oestrusperiode kan volgen is dracht. Een speciaal gegeven bij de kattin

is dat zij een geïnduceerde ovulatie heeft. Dit betekent dat ze ovuleert mits er een copulatie

plaatsvindt. Door de coïtus wordt een signaal gegeven naar de hypothalamus waar vrijwel direct

gonadotrofine releasing hormoon (GnRH) wordt vrijgezet. GnRH zorgt op haar beurt voor een

vrijzetting van luteïniserend hormoon (LH) die binnen een aantal uur een piekconcentratie zal

bereiken. Ongeveer 29 tot 40 uur later induceert deze LH piek de ovulatie. Hoe meer copulaties de

kattin heeft, hoe groter en langduriger de LH piek, waardoor de kans op ovulatie toeneemt. Na de

ovulatie zullen 24 tot 48 uur later corpora lutea ontstaan die progesteron zullen produceren (Feldman

en Nelson, 2004). Progesteron veroorzaakt hyperplasie van het endometrium, een toename van de

secretie van de endometriumklieren, een verminderde contractiliteit van het myometrium en het sluiten

van de cervix. Daarenboven kan progesteron de intra-uteriene immuunrespons onderdrukken

(Agudelo, 2005). De effecten die progesteron heeft op de uterus zijn belangrijk om de implantatie van

een eventuele vrucht goed te laten verlopen. Ook voorkomt progesteron de ontwikkeling van nieuwe

follikels en ovulaties en speelt het een rol bij de groei en ontwikkeling van het melkklierweefsel

(Sjaastad et al., 2003). Na de dracht kan de kattin opnieuw krols worden of als het

voortplantingsseizoen op zijn einde loopt, kan de kattin in anoestrus gaan.

De derde situatie die zich na de oestrus kan voordoen is de metoestrus. In een dergelijk geval heeft

de kattin een ovulatie gehad, maar heeft er geen bevruchting plaatsgevonden. Dit kan gebeuren na

een niet vruchtbare copulatie. Andere vaginale stimulaties kunnen echter ook een ovulatie induceren.

De aanwezigheid van een kater zonder lichamelijk contact kan ook een ovulatie veroorzaken,

waarschijnlijk via olfactorische-, visuele- en geluidsignalen. Enkel het aanraken van de achterhand

door een mens kan genoeg om een ovulatie te induceren (Gudermuth et al., 1997). Soms kan er zelfs

een ovulatie optreden zonder dat er enige aanleiding voor lijkt te zijn. Dit noemt men een ‘spontane’

ovulatie (Lawler et al., 1993). Na de ovulatie worden er, zoals al eerder is beschreven, corpora lutea

gevormd die progesteron produceren. Deze periode van de cyclus wordt daarom ook wel de luteale

fase genoemd (Johnston et al., 2001). De progesteroninvloed tijdens de metoestrus begint te

verdwijnen na ongeveer 4 weken (Agudelo, 2005). De totale duur van de metoestrus duurt ongeveer

40 dagen. Na die 40 dagen kan de kat opnieuw krols worden of aan het einde van het

voortplantingsseizoen overgaan in een seksuele rustperiode (Johnston et al., 2001). Tijdens de

metoestrus is er geen seksueel gedrag waar te nemen bij de kattin. Bijgevolg is de metoestrus niet te

onderscheiden van de interoestrus en anoestrus (Griffin, 2001). Anoestrus is een periode van

seksuele rust die ongeveer 30 tot 90 dagen kan duren. In deze periode cycleert de kattin niet en toont

de kattin geen seksueel gedrag tot het voortplantingsseizoen weer begint.

4

Fig. 1: De normale oestrische cyclus bij de kattin (Naar Johnston et al., 2001)

1.2. Epidemiologie

Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex komt niet vaak voor bij kattinnen, maar is

weldegelijk de belangrijkste aandoening van de uterus bij de kattin en de teef. Aangezien

tegenwoordig veel vrouwelijke dieren reeds vroeg worden gesteriliseerd, komt de aandoening steeds

minder vaak voor (Sapierzynski et al., 2009; Scott et al., 2002). In een Amerikaanse studie wordt een

castratieproject beschreven waarbij in 3 jaar tijd ruim 3000 vrouwelijke zwerfkatten werden gevangen

voor sterilisatie. Van die 3000 kattinnen bleken er 12 volwassen kattinnen een pyometra te hebben,

wat neerkomt op 0,4% van de populatie (Scott et al., 2002). Cysteuze endometrium hyperplasie –

pyometra complex kan voorkomen bij katten van alle leeftijden (Feldman en Nelson, 2004). In een

studie naar de incidentie van CEH (histologie) vond men dat 88,2% van in huis gehouden kattinnen

ouder dan 5 jaar CEH hadden in vergelijking met 30% bij kattinnen tussen de 2 en 4 jaar oud. Hierbij

waren de letsels bij de jongere katten ook aanzienlijk minder dan bij de oudere dieren (Perez et al.,

1999).

Hoe ouder de intacte kattin wordt, hoe meer kans ze heeft op het ontwikkelen van een pyometra

(Nelson en Couto, 2003). Een verklaring hiervoor is dat hoe ouder de kattin wordt, hoe meer

oestrische cycli ze heeft gehad met mogelijke progesteroninvloed, indien tijdens deze cycli (spontane)

ovulaties plaatsvonden (Agudelo, 2005). De gemiddelde leeftijd van een kattin met pyometra is

ongeveer 7,5 jaar (Johnston et al., 2001). Indien pyometra bij jongere kattinnen voorkomt, is dit

meestal na het toedienen van progestagenen, die voorgeschreven worden om krolsheid te voorkomen

(Agudelo, 2005).

1.3. Pathogenese

Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex start met de proliferatie en cysteuze dilatatie

van de endometriale klieren. Ook de productie van de klieren neemt toe, waardoor er zich vocht kan

ophopen in het lumen van de uterus (Agudelo, 2005). Zoals reeds eerder beschreven speelt

progesteron hierbij een belangrijke rol. Hyperplasie van het endometrium, een toename van de

secretie van de endometriumklieren, een verminderde contractiliteit van het myometrium, het sluiten

Pro-oestrus 0-2 d + Oestrus 2-19 d

Interoestrus 8-10 d

Dracht ~ 65 d

Metoestrus ~ 40 d

Anoestrus ~ 30-90 d

5

van de cervix en een onderdrukking van de intra-uteriene immuunrespons zijn enkele effecten van

progesteron op het voortplantingsstelsel van de kattin (Agudelo, 2005). Hierdoor wordt de uterus

gevoeliger voor infectie en aan het ontstaan van CEH-P. Katten met CEH-P worden dan ook meestal

1 tot 4 weken na de oestrus periode voor onderzoek aangeboden; d.i. wanneer de kattin zich in de

luteale fase van de cyclus bevindt (Kenney et al., 1987). Kenney et al. (1987) en Potter et al. (1991)

vonden in hun studies dat ongeveer 40% van de kattinnen met pyometra corpora lutea op hun ovaria

hadden. Dow (1962) vond zelfs bij 77% van de kattinnen met CEH en/of pyometra corpora lutea.

Er zijn incidentele studies over kattinnen met pyometra tijdens de folliculaire fase van de cyclus.

Bijgevolg spelen ook oestrogenen een mogelijke rol in de ontwikkeling van deze aandoening

(Agudelo, 2005). Oestrogeeneffecten die kunnen bijdragen tot het ontstaan van pyometra zijn: dilatatie

van de cervix en een toename van het aantal oestrogeen- en progesteronreceptoren ter hoogte van

het endometrium. Door de dilatatie van de cervix kunnen er bacteriën vanuit de vagina opklimmen

naar de uterus en zo een infectie veroorzaken. Door de toename van het aantal

progesteronreceptoren kan er een grotere stimulatie door progesteron plaatsvinden ter hoogte van de

uterus (Von Reitzenstein et al., 2000).

Zolang er geen bacteriële contaminatie is van de uterus, wordt de aandoening als CEH geklasseerd.

Cysteuze endometrium hyperplasie kan subklinisch verlopen. In een Amerikaanse studie waarbij men

onderzoek deed naar de prevalentie van uterusaandoeningen, vond men bij 39% van de kattinnen

een CEH via histologie, maar deze kattinnen vertoonden echter geen klinische symptomen (Potter et

al., 1991).

Als er zich vocht in het lumen van de uterus bevindt, is dat echter een ideaal milieu voor groei van

bacteriën (Feldman en Nelson, 2004). Als bacteriën zich massaal gaan vermenigvuldigen ter hoogte

van de uterus ontstaat er een pyometra, waarbij het lumen van de uterus zich gaat vullen met pus. De

bacteriën die tot een pyometra leiden zijn meestal afkomstig uit de vagina van de kattin. Zelden is de

bacteriële infectie bij een pyometra van hematogene afkomst (Agudelo, 2005). Bacteriën die vanuit de

vagina opklimmen naar de uterus behoren meestal tot de normale vaginale flora. In de uterus kunnen

deze bacteriën wel voor een ontsteking zorgen en zo een pyometra doen ontstaan. De meest

voorkomende bacteriesoort die wordt geïsoleerd uit een uterus van een kattin met pyometra is

Escherichia coli. Andere bacteriën die in een gezonde vagina en in een uterus van een kattin met

pyometra teruggevonden kunnen worden, zijn: Klebsiella, Moraxella, Pasteurella, Proteus,

Pseudomonas, Stafylococcus, Streptococcus (Johnston et al., 2001; Agudelo, 2005). Mycoplasmen

behoren ook tot de normale bacteriële flora van de vagina van de kattin en kunnen meespelen in het

ontstaan van pyometra. Dit is echter niet bewezen. De reden waarom vermoed wordt dat

mycoplasmen ook een oorzaak kunnen zijn van een pyometra is dat soms geen bacterie geïsoleerd

kon worden bij kattinnen met pyometra. Mycoplasmen worden bij een routine (aëroob) bacteriologisch

onderzoek echter niet ontdekt (Johnston et al., 2001). Bij de hond zijn enkele gevallen van pyometra

beschreven waarbij anaërobe bacteriën een rol spelen; bij de kat is dit niet bekend (Johnston et al.,

2001).

Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex kan ook voorkomen bij kattinnen waarbij een

ovariëctomie is uitgevoerd. In die gevallen werden de kattinnen na de ovariëctomie behandeld met

6

progesteronpreparaten. Deze kattinnen vertonen dezelfde symptomen als intacte kattinnen (Johnston

et al., 2001).

Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex is door Dow (1962) ingedeeld in een aantal

graden op basis van histologische kenmerken van de uterus. Met het toenemen van de graad

verergeren ook de symptomen. Figuur 2 illustreert het histologisch uitzicht van cysteuze endometrium

hyperplasie bij de kattin.

Dow graad I: Cysteuze endometrium hyperplasie zonder ontstekingsproces en zonder klinische

symptomen.

Dow graad II: Cysteuze endometrium hyperplasie met acute endometritis in het oppervlakkige deel

van het endometrium. In de meeste gevallen zijn corpora lutea aanwezig op de ovaria.

Het aantal witte bloedcellen neemt toe. Symptomen zijn variabel en afhankelijk van de

ernst van de endometriale reactie.

Dow graad III: Cysteuze endometrium hyperplasie met subacute endometritis met infiltratie van

plasmacellen en macrofagen van het oppervlakkige deel van het endometrium, focaal

verspreide endometriale abcessen en myometrium hyperplasie. Aanwezigheid van

een recente of regresserende corpora lutea. De symptomen zijn meer uitgesproken

dan van graad II. Het aantal witte bloedcellen neemt verder toe.

Dow graad IV: Chronische endometritis met dun atrofisch endometrium. Symptomen die aanwezig

kunnen zijn: muco-purulente vaginale uitvloei, abdominale distentie en vergroting van

de uterushoornen op abdominale palpatie.

Fig. 2: Cysteuze dilatatie van endometrium klieren bij de kattin. (Axnér et al., 2008)

Munson et al. (2002) maakten ook een indeling om endometrium hyperplasie te omschrijven. Zij

maakten in hun studie gebruik van verschillende katachtigen. Deze indeling is gebaseerd op de mate

van cysteuze veranderingen van het endometrium en adenomateuze hyperplasie. De indeling gaat

van graad 0 tot graad 3 en daarmee respectievelijk van geen hyperplastische letsels tot erge

hyperplastische en/of cysteuze veranderingen met minimaal een verdubbeling van de dikte van het

endometrium ten opzichte van de normale dikte.

7

Buiten deze voornamelijk op histologische letsels gebaseerde indelingen van CEH-P, bestaat er ook

een indeling op basis van de opening van de cervix. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in

‘open’ en ‘gesloten’ pyometra. Er wordt gesproken van een ‘open pyometra’ wanneer de cervix

geopend is en de pus dus uit de uterus verwijderd kan worden. Er is bijgevolg een vaginale uitvloei

waar te nemen (Agudelo, 2005). In het geval van een gesloten pyometra is de cervix gesloten.

Aanwezig pus in de uterus kan niet afvloeien en stapelt zich op in de uterus. Het ziekteverloop bij een

gesloten pyometra zal over het algemeen ernstiger verlopen dan van een open pyometra. Het is van

belang om te weten of het gaat om een open of gesloten pyometra, omdat dit ook meespeelt met de

keuze welke behandeling wordt ingesteld (Feldman en Nelson, 2004).

1.4. Symptomen

Cysteuze endometrium hyperplasie kan symptoomloos verlopen. Het is mogelijk dat bij kattinnen met

CEH de implantatie van een bevruchte eicel moeilijker verloopt, waardoor een kattin kleinere nestjes

krijgt (Agudelo, 2005). Ook een verlengde anoestrusperiode kan worden veroorzaakt door CEH

(Feldman en Nelson, 2004). Bij een vergevorderde CEH kan ook een hydrometra of mucometra

ontstaan. Dit is het geval als de endometriale klieren veel vocht of mucus produceren en dit vocht

vervolgens opstapelt in de uterus, maar er geen bacteriële infectie optreedt. Hierbij ontstaat

abdominale distentie en is er eventueel sereuze of mucoïde vaginale uitvloei waar te nemen, maar er

zijn geen tekenen van systemische ziekte aanwezig (Von Reitzenstein, 2000).

Een pyometra zal echter vroeg of laat altijd symptomen geven. De ernst van de symptomen hangt af

van het feit of het gaat om een open of gesloten pyometra. Zoals al eerder beschreven is er bij een

open pyometra vaginale uitvloei, die purulent en/of haemorrhagisch kan zijn. Maar er dient ook

rekening te worden gehouden met het poetsgedrag van de kattin. De mogelijkheid bestaat dat de

kattin de aanwezige uitvloei oplikt en dat deze uitwendig niet zichtbaar is (Agudelo, 2005). Bij een

gesloten pyometra zal er geen vaginale uitvloei waarneembaar zijn omdat de uitvloei niet via de cervix

verwijderd kan worden uit de uterus (Feldman en Nelson, 2004; Agudelo, 2005). Dit leidt tot

opstapeling van purulent en/of haemorrhagisch vocht in de uterus. Hierdoor kan bij een gesloten

pyometra eerder dan bij een open pyometra een opzetting van de uterus worden waargenomen,

evenals abdominale distentie (Feldman en Nelson, 2004).

Andere symptomen bij kattinnen met pyometra zijn anorexie, dehydratatie, lethargie, braken, diarree,

gewichtsafname en koorts (Feldman en Nelson, 2004). Polydipsie en polyurie worden bij kattinnen

met pyometra ook gezien, maar niet zo vaak als bij teven met pyometra. Bij teven zijn polydipsie en

polyurie twee van de belangrijkste symptomen. Het is niet duidelijk wat de oorzaak is van het minder

vaak voorkomen van deze symptomen bij de kattin. Redenen zouden kunnen zijn dat de

drankopname van een kat moeilijk op te volgen is of dat pyometra bij kattinnen de nieren niet in

dezelfde mate aantast als bij teven (Kenney et al., 1987).

8

1.5. Diagnose

De diagnose van CEH is vrij moeilijk te stellen. De kattin met enkel CEH vertoont meestal geen

klinische symptomen en is dus normaal op klinisch onderzoek. Soms kan bij abdominale palpatie een

vergrote uterus gevoeld worden. Deze vergroting kan soms ook op radiografische opnames worden

gezien, maar dit is geen gevoelige methode. Echografie van het abdomen is een betere methode om

een verdikking van het endometrium met of zonder vochtopstapeling in het lumen van de uterus te

diagnosticeren. Om de diagnose van CEH te bevestigen kan men een biopt van de uterus nemen via

een laparotomie en die vervolgens histologisch laten onderzoeken. Bloed- en urineonderzoek zijn

vaak normaal bij kattinnen met enkel CEH (Feldman en Nelson, 2004).

De diagnose van pyometra bij de kattin wordt het best gesteld op basis van een combinatie van

onderzoeken waaronder het signalement van de kattin, klinische symptomen en lichamelijk

onderzoek, bloedonderzoek, radiografie en echografie (Johnston et al, 2001). Bij de anamnese is het

belangrijk om onder andere naar de volgende zaken te vragen: de leeftijd van de kattin, of de kattin

nog intact is, of de kattin anticonceptie krijgt toegediend, wanneer de laatste oestrus is opgetreden, of

het mogelijk is dat de kattin toen gedekt is en of de kattin al eens een nestje heeft gehad. De klinische

symptomen kunnen variëren. Het is dus zeer belangrijk goed te letten op de aanwezigheid van

vaginale uitvloei en het uitzicht ervan, een vergrote uterus bij buikpalpatie en uitzetting van het

abdomen (Feldman en Nelson, 2004).

Op bloedonderzoek hebben de meeste kattinnen met pyometra een stijging van het aantal witte

bloedcellen (leukocytose) en een toename van het aantal neutrofielen (neutrofilie) met een

linksverschuiving, wat in het geval van pyometra duidt op de aanwezigheid van een ontsteking. Een

niet regeneratieve normocytaire normochrome anemie kan ook op bloedonderzoek gevonden worden

(Agudelo, 2005). Biochemische analyse van het bloed kan verschillende resultaten opleveren. In een

minderheid van de gevallen werd hyperproteïnemie, hyperglobinemie, hypokalemie, toename van de

alanine transaminase activiteit, hoge bilirubine concentraties en azotemie gevonden (Kenney et al.,

1987). Azotemie en hypokalemie ontstaan waarschijnlijk ten gevolge van hypovolemie en circulaire

collaps. Progesteron is in veel gevallen in verhoogde concentraties aanwezig in het bloed, omdat er in

veel gevallen van pyometra nog actieve corpora lutea aanwezig zijn (Agudelo, 2005).

Urine onderzoek geeft geen specifieke veranderingen, maar het is wel belangrijk om de nierfunctie te

controleren, omdat deze in aanwezigheid van pyometra aangetast kan zijn. Proteïnurie en isostenurie

kunnen voorkomen (Nelson en Couto, 2003). Urine moet voorzichtig verzameld worden. Via

katheterisatie is er een grote kans op urinewegontsteking in het geval van een aanwezige pyometra.

Een betere manier is daarom een echobegeleide cystocentese om te voorkomen dat de uterus wordt

aangeprikt (Agudelo, 2005).

Vaginoscopie kan gebruikt worden als hulpmiddel om te zien wat de herkomst is van de abnormale

vaginale uitvloei. Dit kan men uitvoeren met behulp van een endoscoop met een kleine doormeter

(Nicastro en Walshaw, 2007). Als de herkomst van de uitvloei de uterus is, is dit zeer verdacht voor

pyometra. Maar de vaginale uitvloei kan ook afkomstig zijn van een ontsteking van de vagina en/of

cervix of van een andere pathologie ter hoogte van het geslachtsstelsel (Agudelo, 2005). Cytologie

van de vaginale uitvloei geeft een beeld met veel neutrofielen en erythrocyten (Agudelo,2005). Van de

9

vaginale uitvloei kan men een bacteriële cultuur aanleggen, zo kan men bepalen welke bacteriesoort

aan de oorsprong ligt van de ontsteking. Vervolgens kan men een antibiogram laten bepalen en zo de

gevoelige antibiotica tegen deze bacteriesoort selecteren (Johnston et al., 2001).

Radiografie en echografie zijn echter de belangrijkste diagnostische methoden. Hiermee kan de

vergrote uterus direct in beeld gebracht worden en dracht worden uitgesloten. Pyometra en dracht

zien er op een radiografische opname hetzelfde uit totdat de skeletten van de foetussen verbenen.

Röntgenfoto’s geven pas na 38 tot 40 dagen uitsluitsel over een eventuele dracht, omdat dan de

verbening van de skeletten van foetussen optreedt. Met echografie kan dracht al eerder worden

gediagnosticeerd. De hartslag van de foetussen kunnen vanaf ongeveer 16 tot 25 dagen dracht voor

het eerst worden waargenomen. Daarom heeft echografie de voorkeur (Johnston et al., 2001). Tevens

kan verdikking van het endometrium en inhoud in het lumen van de uterus direct weergegeven

worden met echografie (Davidson en Baker, 2009). Zie Figuur 3.

Fig. 3: Echografisch beeld van een open pyometra bij de kattin. (Hecker et al., 2000)

1.6 Behandeling

Bij de behandeling van pyometra bestaan grofweg twee keuzes. Het hoofddoel van de behandeling is

het verwijderen van de geïnfecteerde uterusinhoud. Men kan voor een medicamenteuze of een

chirurgische behandeling kiezen. Deze laatste geniet de voorkeur. Voordat er een keuze wordt

gemaakt, dient er in ieder geval behandeld te worden met een breedspectrum antibiotica (die zeker

actief moet zijn tegen Escherichia coli). Als de resultaten van een antibiogram beschikbaar zijn, kan

het geschikte antibioticum gegeven worden voor minstens twee tot drie weken (Nelson en Couto,

2003). Als er sprake is van dehydratatie, azotemie en/of een elektrolyten imbalans, dient men deze te

corrigeren met behulp van vochttherapie (Johnston et al., 2001). Dit geeft de kattin een betere kans op

herstel.

1.6.1. Chirurgische behandeling

De meest bekende chirurgische behandeling bestaat uit het wegnemen van de aangetaste uterus met

inhoud en de beide eierstokken door middel van een ovariohysterectomie. Deze behandeling neemt

het probleem in één keer weg. Figuur 4 illustreert een wegnomen aangetaste uterus bij een kattin. De

chirurgische behandeling moet ook ondersteund worden met een gelijktijdige vocht- en

antibioticatherapie (Johnston et al., 2001). Ovariohysterectomie is een veilige behandeling, maar men

A

10

moet wel voorzichtig zijn met de anesthesie en de gebruikte chirurgische technieken, om een zo laag

mogelijke mortaliteit en morbiditeit te bekomen (Agudelo, 2005). Complicaties die tijdens de chirurgie

kunnen ontstaan zijn vooral sepsis en bacteriële peritonitis ten gevolge van een (preoperatieve)

ruptuur van de uterus. Er bestaat dan een grote kans dat de kattin zal sterven. Postoperatieve

complicaties bestaan voornamelijk uit: anorexie, lethargie, anemie, koorts, braken en icterus. De

meeste van deze complicaties verdwijnen binnen twee weken na de operatie (Kenney et al., 1987). In

het geval van een gesloten pyometra is de ovariohysterectomie zeker de beste oplossing. Dit omdat

de evacuatie van de geïnfecteerde uterusinhoud met medicamenteuze therapie moeizaam zal gaan

omdat de cervix gesloten is (Von Reitzenstein et al., 2000).

Fig. 4: Een geopende uterus van een kattin met pyometra. Er is sprake van endometrium hyperplasie en

hypertrofie. (Schlafer en Gifford, 2008)

Een andere chirurgische behandeling is een lavage van de uterus via een laparotomie en uterotomie.

Hierbij wordt de geïnfecteerde inhoud uit de uterus gehaald en vervolgens wordt de uterus grondig

gespoeld met een gebalanceerde elektrolytenoplossing. Ook wordt er een sonde geplaatst die via de

cervix naar de vagina loopt. Dit wordt gedaan om postoperatieve lavage toe te laten. Deze techniek is

met succes toegepast bij een beperkt aantal kattinnen, maar wordt niet aangeraden (Feldman en

Nelson, 2004).

1.6.2. Medicamenteuze behandeling

Een van de mogelijkheden voor een medicamenteuze behandeling van pyometra bij de kattin is de

behandeling met prostaglandine F2α. Het werkingsmechanisme van prostaglandine bestaat uit

contracties van het myoepithelium van de uterus. Hierdoor wordt de geïnfecteerde uterusinhoud

verwijderd. Prostaglandine F2α zou ook de cervix openen en de progesteronproductie verminderen en

zelfs luteolyse veroorzaken. Deze laatste twee effecten zijn echter niet heel duidelijk en hangen af van

de dosis van prostaglandine en de duur en het moment van behandelen (Agudelo, 2005). Van

prostaglandine F2α bestaan natuurlijke en synthetische preparaten. Synthetische prostaglandine wordt

beter niet gebruikt bij kleine huisdieren omdat de potentie van het middel zeer hoog is en bijgevolg

ernstige neveneffecten (waaronder sterfte) kunnen ontstaan. Het natuurlijke preparaat, dinoprost

tromethamine, kan wel veilig gebruikt worden bij kleine huisdieren, maar ook hier moet men rekening

houden met mogelijke neveneffecten en complicaties (Johnston et al., 2001). De medicamenteuze

behandeling bestaat uit subcutane natuurlijke prostaglandine F2α toediening aan een dosis van 0,1

11

mg/kg tweemaal daags gedurende vijf dagen (Feldman en Nelson, 2004). Voorbeelden van

bijwerkingen van prostaglandines zijn: veel miauwen, rusteloosheid, hijgen, tenesmus, salivatie,

mydriasis, braken en diarree. Deze nevenwerkingen verschijnen meestal 10 minuten na toediening en

kunnen tot twee uur duren. De nevenwerkingen verminderen naarmate de behandeling vordert. Zowel

de synthetische als de natuurlijke preparaten zijn niet geregistreerd voor gebruik bij honden en katten

(Von Reitzenstein et al., 2000; Feldman en Nelson, 2004). Het wordt aangeraden enkel de

medicamenteuze behandeling toe te passen bij kattinnen met een open pyometra die gestabiliseerd

zijn en waarvan de eigenaar graag nog een nestje zou krijgen (Feldman en Nelson, 2004). De beste

resultaten met de medicamenteuze behandeling worden verkregen bij jongere kattinnen, omdat

oudere dieren waarschijnlijk een ergere aantasting hebben van het endometrium. Oudere kattinnen

kunnen eventueel ook medicamenteus behandeld worden, maar de eigenaar dient op de hoogte te

worden gebracht van het risico van het terugkomen van de pyometra bij een volgende oestrus

(Johnston et al., 2001). De prognose van het medicamenteus behandelen van een open pyometra bij

katten met prostaglandine is zeer goed; 80 tot 90% van de behandelde kattinnen kregen na

behandeling opnieuw een nestje (Von Reitzenstein et al., 2000).

Het is niet aangeraden om een kattin met een gesloten pyometra medicamenteus met prostaglandine

te gaan behandelen. Ook moet men bedenken dat bij een gesloten pyometra de uterus vaak groter is,

omdat ze met meer pus gevuld is. De uitrekking van de uterus maakt deze extra gevoelig voor een

ruptuur (Agudelo, 2005). Prostaglandinebehandeling is eventueel wel mogelijk bij een gesloten

pyometra als de kattin gestabiliseerd is en goed opgevolgd kan worden. Als de cervix na een aantal

dagen niet open gaat of de toestand van de kattin verslechterd is, moet men alsnog direct een

ovariohysterectomie uitvoeren (Von Reitzenstein et al., 2000).

Gelijktijdig met de prostaglandinebehandeling is het aangeraden ook antibiotica toe te dienen en de

kattin zeer goed op te volgen in verband met de mogelijke nevenwerkingen van prostaglandine. Als de

symptomen van de kattin niet verbeteren, blijft ovariohysterectomie de beste oplossing. Na de

prostaglandinebehandeling komen de meeste kattinnen opnieuw in oestrus binnen 1 tot 6 weken

(Feldman en Nelson, 2004).

Een behandeling met een combinatie van de synthetische prostaglandine cloprostenol met de

prolactine-inhibitor cabergoline is bij teven met open en gesloten pyometra met succes toegepast. Bij

deze behandeling dient tevens een antibioticum te worden toegediend (England et al., 2007). Het

werkingsmechanisme van deze behandeling is gebaseerd op de synergistische werking van

cloprostenol en cabergoline, die beiden een luteolytische activiteit hebben. Cloprostenol heeft een

direct lyteolytisch werking op het corpus luteum en cabergoline heeft een indirecte werking door een

inhiberende werking op het luteotrofe hormoon prolactine. Naast de luteolytische werking van

synthetische prostaglandine heeft deze ook de stimulerende werking op het myoepithelium van de

uterus, zoals hierboven is beschreven. Door de synergistische werking van beide geneesmiddelen

kan de dosis van cloprostenol laag gehouden worden. Hierdoor zullen minder (ernstige)

nevenwerkingen optreden (Corrada et al., 2006). Bij katten kan de combinatie van cloprostenol (5

μg/kg subcutaan om de dag) en cabergoline (dagelijks 5 μg/kg per oraal) gebruikt worden om dracht

te beëindigen. Hierbij traden geen nevenwerkingen op en de vruchtbaarheid werd er niet door

12

aangetast (Onclin en Verstegen, 1997; Romagnoli, 2006). In de literatuur is deze combinatie voor de

behandeling van pyometra bij de kattin echter nog niet beschreven. Onderzoek zal dus uit moeten

wijzen of deze behandeling ook succesvol kan worden toegepast bij kattinnen met CEH-P.

Een andere medicamenteuze behandeling die kan worden toegepast bij pyometra bij de kattin is een

behandeling met de progesteronantagonist aglepristone. Dit geneesmiddel is vrij recent op de markt

gekomen en geregistreerd voor de inductie van abortus bij de teef. Bij de kattin kan het ook voor die

indicatie worden gebruikt. Na succesvolle studies van de behandeling van pyometra met aglepristone

bij de teef, zijn ook enkele studies gedaan voor de behandeling van pyometra bij de kattin. Naast

aglepristone dient ook een antibioticum te worden toegediend (Hecker et al., 2000; Nak et al., 2009).

De werking van aglepristone is gebaseerd op blokkage van progesteronreceptoren. Aglepristone bindt

met grote affiniteit op deze receptoren zonder progesteroneffecten uit te lokken. Door het binden van

aglepristone op progesteronreceptoren van de uterus zal progesteron geen invloed meer uitoefenen

op de uterus. Men vermoedt dat door het wegvallen van de progesteroninvloed de cervix opent en het

myoepithelium van de uterus zal contraheren, waardoor de geïnfecteerde inhoud uit de uterus wordt

verwijderd (Hoffmann en Schuler, 2000). Hecker et al. (2000) behandelden vier kattinnen met open

pyometra met aglepristone. De aglepristone werd met subcutane injecties van 10 mg/kg op dag 1, 2

en 7 na het eerste klinisch onderzoek toegediend. Alle kattinnen herstelden van de aandoening en

hierbij werden geen nevenwerkingen vastgesteld. Nak et al. (2009) behandelden tien kattinnen met

open pyometra met aglepristone. Zij gebruikten dezelfde dosis en hetzelfde schema als Hecker et al.

(2000). Als na 14 dagen nog geen genezing was opgetreden, werd ook op dag 14 een subcutane

injectie aglepristone toegediend. Negen kattinnen herstelden goed. Na 14 dagen waren negen van de

tien katten hersteld. Ook op de lange termijn (2 jaar na de behandeling) bleven deze katten gezond.

Met twee kattinnen werd na de behandeling gefokt. Beide kattinnen kregen gezonde kittens. Tijdens

en na de therapie werden geen neveneffecten van aglepristone waargenomen (Nak et al., 2009).

Verder onderzoek met grotere aantallen kattinnen zal moeten uitwijzen of aglepristone een geschikt

geneesmiddel is om CEH-P te behandelen.

Na een medicamenteuze behandeling dient de eigenaar steeds waakzaam te zijn bij volgende

krolsheden aangezien de mogelijkheid van recidieven bestaat (Agudelo, 2005).

13

II. CASUS

Fig. 5: Voorbeeld van een lilac point

Heilige Birmaan.

2. SAFIRA

2.1 Signalement

Safira is een niet gecastreerde Heilige Birmaan van acht maanden oud.

2.2 Anamnese

Twee weken voordat Safira op de kliniek werd aangeboden, was ze voor de eerste keer krols

geweest. De eigenaars hadden de lordosis waargenomen. Een aantal dagen geleden kreeg Safira

vaginale uitvloei. Eerst was deze uitvloei slijmerig en een beetje stinkend, maar sinds drie dagen komt

er zuiver bloed uit de vagina afwisselend met bruinige uitvloei. Safira kan niet drachtig zijn, omdat ze

niet naar buiten gaat en geen contact heeft gehad met katers. De eetlust en de drankopname zijn

onveranderd. Ook het urineren en defeceren zijn normaal.

Van de behandelende dierenarts hebben de eigenaars een antibioticum (Baytril® werkzame stof

enrofloxacine) (15 mg 1 maal per dag) en een middel tegen het bloeden (Exacyl® werkzame stof

tranexaminezuur) meegekregen. Dit laatste middel hebben de eigenaars echter nooit gegeven.

2.3 Algemene indruk en algemeen onderzoek

Op de consultatie is er geen bloederige uitvloei uit de vagina waar te nemen. Wel wordt opgemerkt dat

de kattin actieve buikcontracties heeft.

2.4 Diagnose

Er is direct besloten tot het doen van een abdominale echografie. Hierbij werd een massale opzetting

van de uterushoornen waargenomen met een doorsnede van 2-2,5 cm. In combinatie met de

anamnese, wordt een diagnose van pyometra gesteld.

2.5 Behandeling

Als behandeling wordt de eigenaars de keuze gelaten tussen een medicamenteuze behandeling of

een ovariohysterectomie. De eigenaren besluiten een ovariohysterectomie bij de eigen dierenarts te

laten uitvoeren.

14

3. DISCUSSIE

Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex is een aandoening die voornamelijk bij

oudere kattinnen voorkomt. De gemiddelde leeftijd van een kattin met pyometra is ongeveer 7,5 jaar

(Johnston et al., 2001). De kattin van 8 maanden oud die in deze casus besproken wordt, is bijgevolg

erg jong om deze aandoening te krijgen. In de literatuur is er echter een case bekend van een 10

maanden oude Perzische kattin met vergelijkbare symptomen, die na een behandeling van

amoxicilline niet verminderde. Er is niet bekend of de eigenaars van de Pers exogene progestagenen

hadden toegediend. De eigenaars van de Perzische kattin hadden ook geen voorafgaande krolsheid

opgemerkt (Von Reitzenstein et al., 2000). Zoals eerder reeds vermeld, komen de meeste kattinnen

met CEH-P op consultatie binnen één tot vier weken na de oestrus (Kenney et al., 1987). De

eigenaars van Safira hebben ook geen exogene progestagenen toegediend. Safira had bovendien

geen contact gehad met katers, maar er bestaat een mogelijkheid dat een spontane ovulatie heeft

plaatsgevonden en dat zij corpora lutea heeft ontwikkeld, die vervolgens progesteron produceren

(Lawler et al., 1993). Progesteron speelt immers een belangrijke rol in de pathogenese van CEH-P.

Oestrogenen kunnen echter ook een invloed hebben op het ontstaan van de aandoening (Agudelo,

2005). Tijdens de oestrus neemt de oestradiolconcentratie toe, dus heeft Safira zeker verhoogde

concentraties van oestradiol in haar bloed gehad. Doordat Safira geen contact heeft gehad met katers

kon ze niet drachtig zijn. Het belangrijkste symptoom was de vaginale uitvloei, die eerst slijmerig en

stinkend was en later bloederig werd afgewisseld met bruine vloeistof. Andere symptomen waren niet

aanwezig: drankopname en eetlust waren normaal evenals het defeceren en urineren. Differentiaal

diagnostisch moet men bij bloederige uitvloei uit de vagina bij een niet drachtige intacte kattin denken

aan: pyometra, hydrometra, mucometra, vaginitis, tumoren van de ovaria, uterus of vagina,

bloedstollingstoornis en trauma of neoplasie aan het urinaire stelsel (Johnston et al., 2001;

Romagnoli, 2006). Primaire vaginitis en tumoren van de vagina komen zelden voor bij de kattin.

Tumoren komen veel vaker bij oudere dieren voor dan bij jonge. In geval van vaginitis zijn er vaak ook

symptomen van pollakisurie en dysurie. Secundair kan een vaginitis ontstaan door pyometra, trauma

tijdens de coïtus en een virale infectie met rhinotracheïtis virus. Tumoren van de ovaria uterus komen

ook niet vaak voor bij de kattin. Primaire uterus tumoren ontstaan voornamelijk bij katten tussen de 5

en 12 jaar oud (Johnston et al., 2001). Hydrometra en mucometra kunnen, net als pyometra, ook een

gevolg zijn van CEH. Mucometra en hydrometra worden niet vaak gediagnosticeerd bij de kattin en de

vaginale uitvloei zal meestal niet bloederig zijn. De uterus is in een dergelijk geval opgezet en het

vocht dat erin zit, kan niet afvloeien doordat de cervix, vagina of vulva wordt geblokkeerd, door

bijvoorbeeld een congenitale misvorming, poliep, ontsteking of littekenweefsel. In geval van

bloedstollingstoornissen zullen hoogstwaarschijnlijk ook de mucosae bleek zijn en puntbloedingen en

ecchymosen te zien zijn (Johnston et al., 2001). Urinaire neoplasie, ontsteking of trauma is een

andere mogelijkheid van bloederige vaginale uitvloei. Maar hierbij is de bloederige uitvloei eerder

simultaan met urineren en zal men hoogstwaarschijnlijk ook andere urinaire symptomen opmerken

(Forrester, 2004).

Pyometra is echter de belangrijkste differentiaal diagnose gezien de vaginale uitvloeiing en het feit dat

de kattin krols is geweest twee weken voor de consultatie. Op het klinisch onderzoek wordt er geen

15

vaginale uitvloei gezien, maar wel actieve abdominale contracties. Er wordt besloten om een

abdominale echografie te doen. Op het echografisch beeld werd een massale opzetting van de

uterushoornen gezien, die een doorsnede hadden van 2 tot 2,5 cm. Een normale uterushoorn is op

een echobeeld nauwelijks zichtbaar. Bij kattinnen waarvan de normale involutie van de uterus na de

partus echografisch is opgevolgd, werd 24 dagen postpartum een gemiddelde dikte van de uterus van

2,6 mm gemeten. Na 24 dagen postpartum wordt de involutie van de uterus echografisch als voltooid

beschouwd (Ferretti, 2000).

Er is geen bloedonderzoek uitgevoerd bij Safira. Hierdoor is er niets geweten van de

progesteronconcentratie op het moment van de consultatie, en ook niet of er sprake was van

leukocytose. Stijging van progesteron en het aantal witte bloedcellen in het bloed past bij het beeld

van CEH-P (Agudelo, 2005). De antibioticabehandeling ingesteld door de behandelende dierenarts

bracht echter geen verbetering, omdat de geïnfecteerde uterusinhoud daarmee niet verdwijnt, wat het

hoofddoel is van een behandeling tegen pyometra.

De eigenaars van Safira verkozen een chirurgische behandeling (ovariohysterectomie) die werd

uitgevoerd bij hun eigen dierenarts.

4. BESLUIT

Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex is een aandoening die niet vaak voorkomt bij

kattinnen. Indien men echter een aandoening ter hoogte van de uterus van de kattin vermoedt, is de

kans groot dat het om een CEH-P gaat. De aandoening kan op alle leeftijden voorkomen, maar komt

voornamelijk bij oudere kattinnen voor. In de pathogenese van CEH-P is een belangrijke rol

weggelegd voor progesteron, maar ook oestrogenen zijn belangrijk. Beide hormonen hebben effecten

op de uterus en de cervix die het ontstaan van een pyometra kunnen bevorderen. Het belangrijkste

symptoom dat kan worden waargenomen in geval van een open pyometra is vaginale uitvloei. Deze

kan een purulent tot haemorrhagisch uitzicht hebben. Bij een gesloten pyometra is vooral een vergrote

uterus bij abdominale palpatie te voelen en abdominale distentie opvallend. De kattin in deze casus

was echter zeer jong (acht maanden) om een CEH-P te ontwikkelen. De anamnese en de klinische

symptomen (haemorrhagische vaginale uitvloei ongeveer twee weken na haar eerste krolsheid) van

deze kattin waren echter suggestief voor de aanwezigheid van een pyometra. Het echografisch beeld

bevestigde de vermoedelijke diagnose van een pyometra. Als therapie werd gekozen voor de

definitieve oplossing, namelijk ovariohysterectomie.

16

III. LITERATUURLIJST

1. Agudelo C.F. (2005). Cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in cats. A review. Veterinary Quarterly 27, 173-182

2. Axnér E., Ågren E., Båverud V., Ström Holst B. (2008). Infertility in the cycling queen: seven cases. Journal of feline medicine and surgery 10, 566-576

3. Corrada Y., Arias D., Rodriguez R., Tortora M., Gobello C. (2006). Combination dopamine agonist and prostaglandin agonist treatment of cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in the bitch. Theriogenology 66, 1557-1559

4. Davidson A.P., Baker T.W. (2009). Reproductive ultrasound of the bitch and queen. Topics in companion animal medicine 24, 55-63

5. England G.C.W., Freeman S.L., Russo M. (2007). Treatment of spontaneous pyometra in 22 bitches with a combination of cabergoline and cloprostenol. Veterinary Record 160, 293-296

6. Feldman E.C., Nelson R.W. (2004). Canine and feline endocrinology and reproduction 3rd

edition. W.B. Saunders, St. Louis, MO. p.1035-1039

7. Ferretti L.M., Newell S.M., Graham J.P., Roberts G.D. (2000). Radiographic and ultrasonographic evaluation of the normal feline postpartum uterus. Veterinary radiology & ultrasound 41, 287-291

8. Forrester S.D. (2004). Diagnostic approach to hematuria in dogs and cats. Veterinary clinics of North America: small animal practice 34, 849-866

9. Griffin B.(2001). Prolific cats: the estrous cycle. Compendium 23, 1049-1057 10. Gudermuth D.F., Newton L., Daels P., concannon P. (1997). Incidence of spontaneous ovulation in

young, group-housed cats based on serum and fecal concentrations of progesterone. Journal of reproduction and fertility. Supplement 51: 177-18. Geciteerd door Griffin B. (2001)

11. Hecker B.R., Wehrend A., Bostedt H. (2000). Konservative behandlung der pyometra bei der katze mit dem antigestagen aglepristone. Kleintierpraxis 45, 845-848

12. Hoffmann B., Schuler G. (2000). Receptor blockers – general aspects with respect to their use in domestic animal reproduction. Animal reproduction science 60/61, 295-312

13. Johnston S.D., Root M.V., Olsen P.N. (2001). Canine and Feline Theriogenology 1st edition. Section III –

The Queen. W.B. Saunders company, Philadelphia p. 389-496 14. Kenney K.J., Matthiesen D.T., Brown N.O., Bradley R.L. (1987). Pyometra in cats: 183 cases (1979-

1984). Journal of the American veterinary medical association 191, 1130-1132 15. Lawler D.F., Johnston S.D., Hegstad R.L., Keltner D.G., Owens S.F. (1993). Ovulation without cervical

stimulation in domestic cats. Journal of Reproduction and Fertility. Supplement 47: 57-61. Geciteerd door Griffin B. (2001)

16. Munson L., Gardner I.A., Masson R.J., Chassy L.M., Seal U.S. (2002). Endometrial hyperplasia and mineralization in zoo felids treated with melegestrol acetate contraceptives. Veterinary Pathology 39, 419-427

17. Nak D., Nak Y., Tuna B. (2009). Follow-up examinations after medical treatment of pyometra in cats with the progesterone-antagonist aglepristone. Journal of feline medicine and surgery 11, 499-502

18. Nelson R.W., Couto C.G. (2003). Small animal internal medicine 3rd

edition. Mosby, St. Louis, Mo. p. 877-881

19. Nicastro A., Walshaw R. (2007). Chronic vaginitis associated with foreign bodies in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 43, 352-355

20. Onclin K., Verstegen J. (1997). Termination of pregnancy in cats using a combination of cabergoline, a new dopamine agonist, and a synthetic PGF2 alpha, cloprostenol. Journal of reproduction and fertility 51, 259-263

21. Perez J.F., Conley A.J., Dieter J.A., Sanz-Ortega J., Lasley B.L. (1999). Studies on the origin of ovarian interstitial tissue and the incidence of endometrial hyperplasia in domestic and feral cats. General and comperative endocrinology 116, 10-20

22. Potter K., Hancock D.H., Gallina A.M. (1991). Clinical and pathologic features of endometrial hyperplasia, pyometra, and endometritis in cats: 79 cases (1980-1985). Journal of the American veterinary medical association 198,1427-1431

23. Romagnoli S. (2006). How I approach…Infertility in the queen. Waltham focus 16, 34-38 24. Sapierzynski R.A., Dolka I., Cywinska A. (2009). Multiple pathologies of the feline uterus: a case report.

Veterinarni Medicina 52, 345-350 25. Schlafer D.H., Gifford A.T. (2008). Cystic endometrial hyperplasia, pseudo-placentational endometrial

hyperplasia, and other cystic conditions of the canine and feline uterus. Theriogenology 70, 349-358 26. Scott K.C., Levy J.K., Crawford P.C. (2002). Characteristics of free-roaming cats evaluated in a trap-

neuter-return program. Journal of the American veterinary medical association 221, 1136-1138 27. Sjaastad Ø.V., Hove K., Sand O. (2003). Physiology of Domestic Animals. Scandinavian Veterinary

Press, Oslo p. 648 28. Tsutsui T., Nakagawa K., Hirano T., Nagakubo K., Shinomiya M., Yamamoto K., Hori T. (2004).

Breeding season in female cats acclimated under a natural photoperiod and interval until puberty. Journal of veterinary medical science 66, 1129-1132

29. Von Reitzenstein M., Archbald L.F., Newell S.M. (2000). Theriogenology question of the month. Wat are the differential diagnoses for uterine enlargement in this unmated cat? Pyometra, hydrometra or mucometra. Journal of the American veterinary medical association 216, 1221-1223

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 – 2010

PRIMAIRE ANOESTRUS BIJ DE TEEF

Door

Louise VAN DER THOLEN

Promotor: Dr. T. Rijsselaere Casus in het kader

Medepromotor: Prof. Dr. A. Van Soom van de Masterproef

De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk

gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie.

Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het

oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende

documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en)

zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie

geciteerd en beschreven zijn.

INHOUDSOPGAVE Samenvatting 1

I. Inleiding 2

1. Oorzaken ter hoogte van het voortplantingsstelsel 2

1.1. Ovariëctomie 2

1.2. (Pseudo)hermafroditisme en abnormale

seksuele differentiatie 3

1.3. Ovariële aplasie/hypoplasie/dysgenesie 3

1.4. Ovariële cysten 4

1.5. Ovariële neoplasie 4

1.6. Immuungemedieerde oöphoritis 5 2. Oorzaken buiten het voortplantingsstelsel 5

2.1. Stille loopsheid 5

2.2. Algemene aandoening 6

2.3. Iatrogeen 6

2.4. Hyperadrenocorticisme 7

2.5. Hypothyroïdie 7

2.6. Stress 7

3. Diagnose 8

4. Behandeling 9

4.1. Onderliggende oorzaken 9

4.2. Oestrusinductie 9

4.2.1. Dopamineagonisten 9

4.2.2. Equine choriongonadotrofine 10

4.2.3. Gonadotrofine-releasing-hormoon 10

II. Casus 12

5. Het eerste bezoek 11 september 2006 12

5.1. Signalement 12

5.2. Anamnese 12

5.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek 12

5.4. Diagnose 12

5.5. Behandeling 12

6. Het tweede bezoek 22 maart 2007 13

6.1. Signalement 13

6.2. Anamnese 13

6.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek 13

6.4. Diagnose 13

6.5. Behandeling 13

7. Discussie 13

8. Besluit 15

III. Literatuurlijst 16

SAMENVATTING

De leeftijd van een teef bij haar eerste loopsheid ligt meestal tussen de 6 en 24 maanden. Bij grote

hondenrassen is het normaal dat de eerste loopsheid later optreedt dan bij kleine rassen. Als een

teef op een leeftijd van 24 maanden echter nog geen oestrusperiode heeft doorgemaakt, wordt dit

gezien als abnormaal en spreekt men van primaire anoestrus. Primaire anoestrus kan

verschillende oorzaken hebben. Deze oorzaken kunnen zowel binnen als buiten het

voortplantingsstelsel liggen. Om de oorzaak van primaire anoestrus vast te stellen, is een

stapsgewijze aanpak belangrijk. Hierbij is een uitgebreide anamnese zeer belangrijk, gevolgd door

een uitgebreid lichamelijk onderzoek met behulp van onder andere een algemeen bloedonderzoek

met progesteronbepaling, vaginoscopie en abdominale echografie. Voor de diagnosestelling kan

de dierenarts gebruik maken van een diagnostisch schema. De behandeling van primaire

anoestrus is afhankelijk van de onderliggende aandoening. Sommige onderliggende aandoeningen

zijn niet te behandelen. Het is dan vrijwel onmogelijk om nog met deze teef te fokken. Indien er

geen onderliggende aandoening wordt vastgesteld, kan men tot oestrusinductie overgaan. De

oestrus kan met verschillende soorten van medicatie worden geïnduceerd en talrijke protocols zijn

hiervoor reeds beschreven. Oestrusinductie met ergolinederivaten, is momenteel een goede en

relatief gemakkelijk toepasbare methode. Dit kan in een aantal gevallen soelaas bieden en bij een

teef met primaire anoestrus oestrus induceren. De casus die hier wordt behandeld, gaat over een

Briardteef van 19 maanden oud die door de eigenares nog nooit loops is gezien. Na een initieel

onderzoek wordt er besloten af te wachten tot de teef ouder is dan 24 maanden. Op een leeftijd

van 25 maanden wordt de teef opnieuw aangeboden met dezelfde klacht. Na een uitgebreid

lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek worden er geen belangrijke afwijkingen gevonden. Er

wordt besloten om oestrusinductie d.m.v. de dopamineagonist cabergoline toe te passen bij de

teef. Enkele dagen na de behandeling werd het teefje voor het eerst loops.

2

I. INLEIDING

De teef behoort tot de mono-oestrische dieren. De meeste gedomesticeerde teven hebben echter

twee fokseizoenen per jaar waarin ze één cyclus vertonen, maar hierop bestaan rasgebonden en

individuele variaties. De cyclus van de teef is niet seizoensgebonden, met uitzondering van de

cyclus bij enkele rassen, zoals de Basenji (Johnston et al., 2001).

De puberteit van een teef begint bij het optreden van de eerste loopsheid (Johnston et al., 2001).

De leeftijd waarop de eerste loopsheid van een teef optreedt, is zeer variabel. De normale periode

voor het optreden van de puberteit is op een leeftijd van 6 tot 24 maanden (Wright en Watts, 2006).

De gemiddelde leeftijd voor de aanvang van de puberteit is 10 tot 14 maanden (Edens en Heath,

2003). Puberale teven vertonen soms minder duidelijke oestrusgedragingen dan hun volwassen

soortgenoten. Bijgevolg is het soms moeilijk om de eerste loopsheid op te merken. Bij kleinere

rassen is het normaal dat de eerste oestrus vroeger optreedt dan bij grote rassen (Pierson et al.,

2000; Johnston et al., 2001).

Als een teef op een leeftijd van 24 maanden nog geen oestrusperiode heeft doorgemaakt, spreekt

men van primaire anoestrus (Okkens, 1994). Men spreekt van secundaire anoestrus als een teef

geen cyclus meer vertoont, terwijl zij al één of meerdere keren loops geweest (Feldman en Nelson,

2004). Voor primaire en secundaire anoestrus kunnen verschillende oorzaken bestaan. De

oorzaken van primaire anoestrus worden in dit hoofdstuk besproken. Tevens wordt er ingegaan op

het diagnosticeren van de oorzaken van primaire anoestrus en de behandeling.

1. OORZAKEN TER HOOGTE VAN HET VOORTPLANTINGSSTELSEL 1.1. Ovariëctomie

Er bestaat een mogelijkheid dat een eigenaar niet op de hoogte is van de castratie van zijn teef.

Castratie kan op zeer jonge leeftijd gebeuren, namelijk al vanaf 7 weken ouderdom. Dit gebeurt

echter vooral in de Verenigde Staten en niet in Europa (Olsen et al., 2001). Bij het wegnemen van

de ovaria neemt men uiteraard ook de mogelijkheid weg voor de teef om te cycleren, wat

afhankelijk is van de productie van geslachtshormonen door de ovaria. Door de afwezigheid van de

ovariële hormonen (oestradiol en progesteron) is er geen negatieve feedback meer van deze

hormonen op de hypothalamus, waardoor de productie van follikel stimulerend hormoon (FSH) en

luteïniserend hormoon (LH) ter hoogte van de hypofyse zal toenemen (Grundy et al., 2002;

Feldman en Nelson 2004). Deze toename van FSH- en LH-concentraties kan worden gebruikt om

te bepalen of een teef is gecastreerd. De mogelijkheid om serumconcentraties van FSH en LH te

bepalen, is echter nog lang niet in alle laboratoria beschikbaar (Wright en Watts, 2006). Een

alternatief is het gebruik van een gonadotrofine-releasing-hormoon (GnRH) - of gonadotrofine

stimulatietest. Gecastreerde teven hebben voor en na toediening van een gonadotrofine (equine

choriongonadotrofine (eCG) of humaan chorion gonadotrofine (hCG)) of GnRH zeer lage

oestradiolconcentraties. Bij intacte teven is de oestradiolconcentratie basaal voor de eCG/hCG of

GnRH toediening, maar na de toediening zijn verhoogde oestradiolconcentraties waar te nemen

(Feldman en Nelson, 2004; Wright en Watts, 2006). Als een teef gecastreerd is, zal er meestal ook

een litteken ter hoogte van de ventrale middenlijn te vinden zijn. De diagnostische methode die de

3

meeste zekerheid biedt, is echter het uitvoeren een laparotomie. Men kan hierbij direct controleren

of de ovaria en/of uterus afwezig zijn (Wright en Watts, 2006).

1.2. (Pseudo)hermafroditisme en abnormale seksuele differentiatie

Hermafroditisme en pseudohermafroditisme zijn belangrijke oorzaken van primaire anoestrus

(Okkens, 1994). Hermafrodieten zijn dieren (of mensen) waarbij zowel ovariëel- én testiculair

weefsel wordt teruggevonden. Het is daarnaast mogelijk dat de geslachtstractus gedeeltelijk uit

vrouwelijke en mannelijke structuren bestaat. Hermafrodieten kunnen soms een cyclus vertonen.

Tevens kunnen zij een primaire anoestrus vertonen (Johnston, 1991). Pseudohermafrodieten zijn

dieren waarbij het geslacht van de gonaden niet overeenkomt met het uitzicht van de externe

genitalia (Johnston et al., 2001). Mannelijke pseudohermafrodieten zijn dieren met (abdominale)

testes en vrouwelijke externe genitalia of een uterus masculinis. Dit kan ontstaan wanneer tijdens

de embryonale ontwikkeling van het dier de embryonale testes geen anti-müller hormoon en geen

testosteron produceren of de receptoren van deze hormonen niet goed functioneren. Vrouwelijke

pseudohermafrodieten hebben ovaria en daarnaast mannelijke externe genitalia. Androgenen

waaraan het embryo/de foetus blootgesteld wordt tijdens de intrauteriene ontwikkeling zijn hiervan

de oorzaak (Johnston et al., 2001). Mannelijk pseudohermafroditisme komt vaker voor dan de

vrouwelijke variant. Mannelijke pseudohermafrodieten vertonen geen cyclus. Er is dus geen sprake

van een ‘echte’ puberteit (Johnston, 1991). Doordat de hond er uitwendig uit ziet als een teef, kan

een eigenaar (foutief) denken dat hij met zijn hond een nestje kan fokken. Als de puberteit uitblijft

zal de gemotiveerde eigenaar/fokker hulp zoeken bij een dierenarts.

Het aantal chromosomen bij de hond is 78, bijgevolg worden 39 chromosomenparen gevormd. Het

normale heterosomale geslacht van een teef is XX en dat van een reu XY. De normale karyotypes

van de teef en reu kunnen respectievelijk worden weergegeven als 78,XX en 78,XY (Johnston et

al., 2001). Als de seksuele differentiatie abnormaal verloopt, kunnen er afwijkende karyotypes

ontstaan. Voorbeelden van afwijkende karyotypes zijn: 77,XO; 79,XXX; 79,XXY; 78,XX/78,XY

(Wright en Watts, 2006). Als gevolg van het afwijkende genotype kan het fenotype van deze dieren

afwijkend zijn. In veel gevallen is het fenotype echter normaal (Pierson et al., 2000). Een voorbeeld

van een afwijkend fenotype is het hebben van onderontwikkelde genitalia (Grundy et al., 2002).

De diagnose kan gesteld worden door een karyotypering uit te voeren. Hierbij wordt een afwijkend

aantal geslachtschromosomen gevonden of een geslachtschromosoom dat afwijkend is van het

fenotype (Johnston, 1991). Een exploratieve laparotomie kan worden uitgevoerd om een afwijking

van ovarium of baarmoeder vast te stellen. Er is geen behandeling beschikbaar voor deze dieren

om de vruchtbaarheid te herstellen (Wright en Watts, 2006).

1.3. Ovariële aplasie/hypoplasie/dysgenesie

Het niet aangelegd zijn van één of beide ovaria is zeer zelden beschreven bij de teef. Het kan

voorkomen als de prenatale kiemcellen niet migreren vanuit de dooierzak naar de plaats waar de

gonaden ontwikkelen (Grundy et al., 2002). Dysgenesie van de ovaria komt ook voor bij dieren met

een 77,XO karyotype (Lyle, 2007). Als de ovaria afwezig zijn, door aplasie maar ook na

4

ovariëctomie, zullen de plasmaconcentraties van LH en FSH verhoogd zijn. Dit is het gevolg van

de afwezige negatieve feedback op de hypothalamus door de afwezigheid van ovariële hormonen

(Wright en Watts, 2006). Voor de diagnose van een teef verdacht van ovariële aplasie/dysgenesie

is het mogelijk om de FSH- en LH- plasmaconcentraties van de teef te bepalen. Het is ook mogelijk

om een gonadotrofine- of GnRH-stimulatietest uit te voeren, zoals hierboven beschreven. Ovariële

aplasie is niet te behandelen (Wright en Watts, 2006).

1.4. Ovariële cysten

Progesteron kan continu worden geproduceerd door (luteale) cysten op het ovarium. Progesteron

inhibeert de productie van FSH en LH, waadoor er geen follikelontwikkeling plaats kan vinden en

bijgevolg de mogelijkheid bestaat dat de teef geen cyclus vertoont (Grundy et al., 2002; Wright en

Watts, 2006). De diagnose van deze cysten kan gedaan worden door progesteronbepalingen en

echografie en/of radiografie. Als de progesteron serumconcentratie langer dan 10 weken hoger is

dan 2 ng/ml is dit indicatief voor de aanwezigheid van progesteron producerende cysten. Dit moet

worden bevestigd met behulp van abdominale echografie en/of radiografie. De echo- of radiografie

kan cysteuze veranderingen van het ovarium aantonen (Grundy et al., 2002).

Niet hormoon producerende cysten kunnen ovariumatrofie veroorzaken en op die manier leiden tot

anoestrus als ze bilateraal voorkomen. Deze cysten kunnen met radio- en/of echografie worden

aangetoond (Wright en Watts, 2006).

Men moet bij de behandeling rekening houden met het feit dat ovariële cysten zowel unilateraal als

bilateraal kunnen voorkomen. Cysten kunnen worden verwijderd door unilaterale of bilaterale

ovariëctomie. Nadien dient het ovariële weefsel histologisch gecontroleerd te worden (Grundy et

al., 2002). Progesteron producerende cysten kunnen eventueel ook worden behandeld door

toediening van prostaglandine, hierdoor zal luteaal weefsel regresseren (Wright en Watts, 2006).

1.5. Ovariële neoplasie

Ovariële tumoren komen niet vaak voor bij de teef (Johnston et al., 2001). Tumoren die het meest

frequent beschreven worden ter hoogte van het ovarium zijn granulosaceltumoren en tumoren van

epitheliale oorsprong (Grundy et al., 2002). De gemiddelde leeftijd waarbij de diagnose wordt

vastgesteld van dit soort tumoren is ongeveer 7 jaar oud, maar ze kunnen op elke leeftijd

voorkomen (Johnston et al., 2001). Er bestaat dus een mogelijkheid dat een dier rond de leeftijd

van de eerste puberteit een tumor ontwikkelt. Het niet aanvangen van de eerste oestrus kan dus

veroorzaakt worden door de aanwezigheid van een ovariële tumor. De onderliggende

mechanismen hierbij zijn: het bilateraal voorkomen van een niet hormoon producerende tumor die

de het ovarieel weefsel doet atrofiëren en het voorkomen van een progesteron producerende

tumor die de productie van LH en FSH onderdrukt, waardoor de oestrus niet zal optreden (Wright

en Watts, 2006). Naast het niet aanvangen van de loopsheid zal de teef nog andere symptomen

vertonen, waaronder abdominale distensie en ascites. Als de tumor hormonen produceert, zullen

ook symptomen waarneembaar zijn ten gevolge van de toegenomen hormoonconcentraties in het

bloed. Een granulosaceltumor kan oestrogenen of oestrogenen en progesteron produceren

5

(Johnston et al, 2001). Als de oestrogenenconcentratie toeneemt, zullen symptomen als zwelling

van de vulva en serohemorrhagische vaginale uitvloei kunnen voorkomen. Men zou dan dus

onterecht kunnen denken dat de teef loops is. Symptomen die het gevolg zijn van het cysteuze

endometrium hyperplasie - pyometra complex (CEH-P) kunnen ook worden waargenomen.

Vijfennegentig procent van de teven met een granulosaceltumor heeft ook CEH-P wat het gevolg is

van de toegenomen oestrogeen- en progesteronconcentraties. Symptomen als polyurie/polydipsie

en purulente vaginale uitvloei zijn hiermee geassocieerd. Tevens kunnen algemene symptomen

voorkomen zoals anorexie, braken, diarree en gewichtsverlies (Johnston et al., 2001).

Diagnose van ovariële tumoren gebeurt op basis van meerdere onderzoeken. Allereerst zijn de

klinische symptomen, zoals hierboven beschreven, belangrijk. Tevens kunnen tumoren van het

ovarium, indien ze groot zijn, worden gevoeld bij buikpalpatie (Grundy et al., 2002). Daarnaast is

echografie een belangrijke methode om een ovariële tumor te diagnosticeren. Hierbij kan een

massa met variabele echogeniciteit worden gezien caudaal van de nier. Radiografie kan ook

worden gebruikt om een ovariumtumor zichtbaar te maken, maar dit is niet altijd evident aangezien

in veel gevallen de aanwezige ascites de zichtbaarheid van de abdominale organen maskeert op

de radiografische opname (Johnston et al., 2001).

De beste behandeling voor ovariële tumoren is het wegnemen van het aangetaste ovarium. Omdat

ovariële tumoren uni- of bilateraal kunnen voorkomen, is het belangrijk om beide ovaria te

controleren op de aanwezigheid van afwijkingen. Omdat de baarmoeder ook betrokken kan zijn bij

de aandoening is ovariohysterectomie de meest aangewezen behandeling. Om de diagnose te

bevestigen, is histologisch onderzoek van de ovaria geïndiceerd (Grundy et al., 2002). Om

eventuele metastasen te behandelen, kan men chemotherapie toepassen (Johnston et al., 2001).

1.6. Immuungemediëerde oöphoritis

Immuungemediëerde oöphoritis is een zeer zeldzame aandoening (Wright en Watts, 2006). De

diagnose wordt gesteld met behulp van histologisch onderzoek van de ovaria en na uitsluiting van

andere aandoeningen (Johnston, 1991; Grundy et al., 2002). Bij deze aandoening zijn de ovaria

diffuus geïnfiltreerd met mononucleaire ontstekingscellen. Daarnaast komt fibrose ter hoogte van

de omgevende weefsels, degeneratie van kiemcellen, degeneratie en necrose van oöcyten,

verdikking van de zonae pellucidae en afwezigheid van copora lutea voor (Johnston et al., 2001;

Feldman en Nelson, 2004). Er is geen behandeling mogelijk van deze aandoening (Grundy et al.,

2002).

2. OORZAKEN BUITEN HET VOORTPLANTINGSSTELSEL 2.1. Stille loopsheid

Men spreekt van stille loopsheid als de eigenaar van de teef de loopsheid niet heeft waargenomen,

maar de teef toch een cyclus heeft doorgemaakt. Dit kan grofweg twee oorzaken hebben: (1) de

teef toont geen (duidelijke) loopsheidsymptomen of (2) de eigenaar is niet ervaren in het

waarnemen van de loopsheidsymptomen of niet vertrouwd met deze symptomen (Feldman en

Nelson, 2004; Wright en Watts, 2006). Het is daarom belangrijk om tijdens de anamnese naar de

6

ervaring van de eigenaar te vragen. Als de teef buitenshuis wordt gehuisvest, bestaat de

mogelijkheid dat de eigenaar geen goed zicht heeft op het gedrag en uiterlijke veranderingen van

de teef (Wright en Watts, 2006). Het is belangrijk om het gedrag van de teef nauwkeurig op te

volgen evenals het uitzicht van de vulva (Johnston, 1991). Als de teef een lange vacht heeft, kan

het moeilijk zijn om de zwelling van de vulva en vaginale uitvloei goed waar te nemen (Wright en

Watts, 2006).

Het is aan te raden om bij dergelijke teefjes een uitstrijkje te maken van de vagina en de

serumconcentratie van progesteron te bepalen. Met het uitstrijkje kan worden bepaald in welk

stadium van de cyclus de teef zich op dat moment bevindt (Wright en Watts, 2006). De

progesteronbepaling is een test om te bepalen of de teef een ovulatie heeft gehad in de

voorafgaande twee maanden. Dit is het geval als de progesteron serumconcentratie hoger is dan 2

ng/ml (Wrights en Watts, 2006).

De aanwezigheid van een andere intacte (niet dominante) teef die normale cycli heeft, kan een

stimulerend effect hebben op de teef verdacht van stille loopsheid. Het is daarom aangeraden om

de teef verdacht van stille loopsheid bij een intacte cyclerende teef te huisvesten. Als men

daarnaast wekelijks een vaginaal uitstrijkje laat beoordelen, heeft men een grotere kans om de teef

in (pro)oestrus aan te treffen. Het is ook mogelijk om maandelijks progesteron serumconcentraties

te controleren en op die manier te bepalen of de teef een actieve cyclus heeft gehad (Grundy et al.,

2002).

2.2. Algemene aandoening

Als een teef algemeen ziek is, kan dat de cyclus beïnvloeden. In de anamnese zal dan duidelijk

worden dat de teef ook andere klachten heeft, zoals zwakte en vermageren (Feldman en Nelson,

2004; Wright en Watts, 2006). Het is belangrijk om de onderliggende ziekte op te sporen en deze

te behandelen waardoor ook de cycliciteit van de teef kan terugkomen (Feldman en Nelson, 2004).

2.3. Iatrogeen

Er bestaan verschillende geneesmiddelen die de cyclus van de teef kunnen beïnvloeden en

daarmee voorkomen dat de oestrus plaatsvindt (Wright en Watts, 2006). Anoestrus kan optreden

als bijwerking van een medicatie. Maar tevens wordt er medicatie door eigenaren van teven

gebruikt met de bedoeling om oestrus te voorkomen. Derivaten van progestagenen worden

bijvoorbeeld vaak gebruikt voor oestruspreventie. Als de medicatie wordt stopgezet, kan het 1 tot 7

maanden (en vaak nog langer) duren voordat de teef weer in oestrus komt. Androgenen en

anabole steroïden worden soms bij sporthonden (o.a. sledehonden, jachthonden en racehonden)

gebruikt om de kracht en het uithoudingsvermogen van de hond te stimuleren. Deze producten

kunnen ook de cyclus van de teef verstoren (Pierson et al., 2000; Feldman en Nelson, 2004;

Wrights en Watts, 2006). Glucocorticoïden, die vaak toegediend worden voor hun anti-

inflammatoire eigenschappen, kunnen ook het optreden van de cyclus verhinderen. Al deze

producten hebben, via negatieve feedback, een inhiberend effect op de hypofyse, waardoor de

secretie van gonadotrofinen afneemt (Grundy et al., 2002; Feldman en Nelson, 2004). Antimycotica

7

kunnen ook een negatief effect hebben op de fertiliteit, omdat dit de steroïdogenese kan verstoren

(Pierson et al., 2000; Lenie en Smitz, 2009).

2.4. Hyperadrenocorticisme

Hyperadrenocorticisme is een aandoening waarbij een bijnier- of hypofysetumor aanleiding geeft

tot een overmatige productie van cortisol. Bij hyperadrenocorticisme (ziekte van Cushing) zijn de

cortisol serumconcentraties dus hoger dan normaal. Deze verhoging veroorzaakt een afname in

LH-synthese en -secretie ter hoogte van de hypofyse wat anoestrus kan veroorzaken (Johnston et

al., 2001). Hyperadrenocorticisme komt vrijwel enkel voor bij teven ouder dan 8 jaar. Het is dus

onwaarschijnlijk dat deze aandoening de oorzaak is van primaire anoestrus. Daarnaast zijn bij

deze aandoening veel andere meer in het oogspringende symptomen dan anoestrus waar te

nemen, zoals polyurie/polydipsie en huidproblemen (Feldman en Nelson, 2004). De diagnose

wordt meestal gesteld met een adrenocorticotroophormoon (ACTH) -stimulatietest en op basis van

de klinische symptomen (Johnston et al., 2001). Hyperadrenocorticisme kan behandeld worden.

Het is mogelijk dat een teef met de behandeling opnieuw een actieve cyclus krijgt.

2.5. Hypothyroïdie

Hypothyroïdie is een aandoening waarbij door aantasting van het thyroïd een tekort aan

schildklierhormonen ontstaat. Hypothyroïdie kan de ontwikkeling van eicellen verstoren en op die

manier voor abnormaliteiten van de cyclus bij de teef zorgen. Primaire hypothyroïdie, waarbij de

oorzaak gelegen is in de schildklier, is de meest voorkomende vorm bij de hond. Secundaire

hypothyroïdie, waarbij de oorzaak ter hoogte van de hypofyse ligt, en tertiaire hypothyroïdie,

waarbij de oorzaak ter hoogte van de hypothalamus ligt, komen minder vaak voor bij honden

(Johnston, 1991; Johnston et al., 2001). Bij een geval van hypothyroïdie zal anoestrus echter nooit

het enige symptoom zijn. Symptomen als obesitas, lethargie, slechte eetlust en slechte

vachtkwaliteit zullen vaak ook aanwezig zijn (Feldman en Nelson, 2004). Symptomen van het

voortplantingsstelsel komen in ongeveer 9% van de teven met hypothyroïdie voor (Johnston et al.,

2001). De diagnose van hypothyroïdie wordt gesteld op basis van de klinische symptomen, de

anamnese en een bloedbepaling van thyroïd stimulerend hormoon (TSH) en thyroxine (T4)

(Grundy et al., 2002). De behandeling van hypothyroïdie gebeurt met de orale toediening van

thyroxine. De behandeling van de teef zal ervoor zorgen dat haar cyclus terug zal beginnen en ook

de andere symptomen verdwijnen (Feldman en Nelson, 2004).

2.6. Stress

Stress, zware trainingen of slechte voedingstoestand kunnen de cycliciteit inhiberen (Wright en

Watts, 2006). Dieren laten deelnemen aan shows en vaak transporteren, kan ook stress op leveren

en een negatieve invloed hebben op de cyclus (Feldman en Nelson, 2004). Als een onderdanige

teef met een dominante teef wordt gehouden, kan dit ook de loopsheid onderdrukken bij de

onderdanige teef. Dit verschijnsel wordt ook gezien bij wilde honden (Pierson et al., 2000).

8

3. DIAGNOSE

Wegens het bestaan van veel mogelijke onderliggende oorzaken voor primaire anoestrus wordt de

diagnose ervan best stapsgewijs gesteld. Een voorbeeld van een schema dat hierbij kan gevolgd

worden bij het stellen van de diagnose is in figuur 1 weergegeven.

OV(H)X? Ja Permanente anoestrus

< 24 maanden? Wacht tot > 24 maanden Normaal Abnormaal Ja Nee Normaal Abnormaal Laag Hoog Fig.1 : Diagnostisch schema voor een teef met primaire anoestrus. (naar Feldman en Nelson, 2004)

Teef zonder cyclus

- Uitgebreid lichamelijk onderzoek + uitgebreide anamnese - Bloed- en urineonderzoek (inclusief progesteron- en schildklierwaardenbepaling)

Stille loopsheid? - vaginale cytologie - teef in juiste omstandigheden houden en frequent gedrag en uiterlijk controleren

Fokken mogelijk Nogmaals uitgebreid lichamelijk onderzoek + bloed- en urineonderzoek

Probleem buiten het voortplantingsstelsel

Behandelen aandoening indien mogelijk

Afwijking thv voort-plantingsstelsel

Karyotypering

Exploratieve laparatomie

Genetisch defect (o.a. XO, XXX, XXY)

Normaal

[FSH] en [LH] bepaling

Oestrusinductie Prematuur ovarieel falen

Behandelen aandoening indien mogelijk

Oestrus- inductie

Progesteron serumconcentratie > 2 ng/ml - Teef is in metoestrus - Luteale ovariële cyste

Abdominale echografie

9

4. BEHANDELING 4.1. Onderliggende aandoeningen

Bij de behandeling van primaire anoestrus is het belangrijk om de onderliggende aandoening te

behandelen die tot de anoestrus heeft geleid. Door eerst de onderliggende aandoeningen te

behandelen kan de cyclus van de teef daarna vaak op gang komen.

Verschillende onderliggende aandoeningen (o.a. afwijkend karyotype, aplasie van de ovaria,

ovariëctomie) zijn niet te behandelen of te herstellen (Wright en Watts, 2006). De eigenaar zal zich

dan moeten berusten in het feit dat het niet mogelijk is om met de teef te fokken.

4.2. Oestrusinductie

Als er geen onderliggende aandoening voor de primaire anoestrus kan worden gevonden, kan men

proberen om de oestrus te induceren met medicatie. De meest frequent gebruikte producten die

kunnen worden toegepast voor oestrusinductie worden hieronder besproken.

4.2.1. Dopamineagonisten Het werkingsmechanisme van dopamineagonisten voor oestrusinductie is gebaseerd op inhibitie

van de productie of vrijstelling van prolactine. Dit kan bereikt worden door de dopaminesecretie te

stimuleren of de serotoninesecretie te onderdrukken (Gobello et al., 2002). Een daling in

prolactineconcentraties veroorzaakt pulsatiliteit van GnRH, die verdwijnt bij toenemende

plasmaprolactineconcentraties (Rijsselaere et al., 2003).

Voorbeelden van dopamineagonisten zijn bromocriptine en cabergoline. Een voorbeeld van een

serotonineantagonist is metergoline, die bij een hogere dosering ook een dopamineagonistische

werking heeft. Metergoline is echter in sommige studies niet succesvol gebleken om

interoestrusintervallen bij teven te verkorten, dit in tegenstelling tot bromocriptine. Opmerkelijk

hierbij is dat metergoline de plasmaconcentratie van prolactine tot dezelfde waarden verlaagt als

bromocriptine (Rijsselaere et al., 2003). Toediening van een lage dosering van bromocriptine (5

µg/kg tweemaal daags) veroorzaakte bij teven een significante verkorting van het

interoestrusinterval, er werd bij deze dosering echter geen significante verlaging van de

prolactineplasmaconcentratie waargenomen (Beijerink et al., 2003). Men vermoedt daarom dat de

prolactineverlagende werking niet het enige onderliggende werkingsmechanisme is bij

oestrusinductie met dopamineagonisten (Kooistra et al., 1999). De exacte werking van

dopamineagonisten en interactie tussen prolactine en gonadotrofinen bij de hond is nog niet

volledig opgehelderd (Rijsselaere et al., 2003).

Cabergoline is een meer specifieke dopamineagonist dan bromocriptine. Bijgevolg heeft

cabergoline een langere werkingsduur en worden er minder bijwerkingen (o.a. braken en nausea)

waargenomen. Bromocriptine en cabergoline veroorzaken zelden ernstige of langdurige

bijwerkingen. Tevens zijn deze ergolinederivaten makkelijk oraal toe te dienen (Rijsselaere et al.,

2003).

De behandeling met dopamineagonisten kan worden gestart tijdens de metoestrus- of

anoestrusperiode van de teef. Wanneer de behandeling tijdens de metoestrus wordt gestart, is

10

inductie van de oestrus mogelijk, maar deze blijkt echter vaak niet fertiel te zijn (Rijsselaere et al.,

2003).

In een studie met 48 teven waarbij bromocriptine dagelijks werd toegediend, werd een

drachtigheidspercentage van 83% beschreven. Bij alle teven trad oestrus op (Zöldag et al., 2001).

Studies waarbij cabergoline dagelijks werd toegediend, beschreven drachtigheidspercentages

variërend van 75 tot 100% en een succesvolle oestrusinductie bij 93 tot 100% van de teven

(Verstegen et al., 1999; Gobello et al., 2002). In tabel 1 worden voorbeelden van protocollen

weergegeven die gebruikt kunnen worden voor oestrusinductie met bromocriptine en cabergoline.

Tabel 1. Voorbeelden van protocollen voor oestrusinductie met ergolinederivaten

Product Dosis Toediening Referentie

Bromocriptine 0,3-0,6 mg/teef/dag Per oraal, SID eerste 3 dagen van de behandeling, daarna BID tot pro-oestrus optreedt

Zöldag et al., 2001

Cabergoline 5 µg/kg Per oraal, SID tot 3 – 8 dagen na aanvang pro-oestrus

Verstegen et al., 1999

Cabergoline 5 µg/kg Per oraal, SID tot 2 dagen na aanvang pro-oestrus

Gobello et al., 2002

4.2.2. Equine choriongonadotrofine (eCG)

Equine choriongonadotrofine heeft vooral een FSH-werking, maar ook een beperkt LH-effect. Het

gebruik van FSH om oestrus te induceren bij de teef geeft minder goede resultaten dan eCG

(Feldman en Nelson, 2004). Equine choriongonadotrofine wordt gebruikt in combinatie met hCG,

dat voornamelijk een LH-werking heeft en daardoor de ovulatie induceert (Kutzler, 2005). Een

voorbeeld van een protocol met eCG: gedurende negen dagen eenmaal per dag eCG (44 IU/kg

intramusculair) toedienen, gevolgd door een intramusculaire toediening van hCG (50 IU) op de

tiende dag van de behandeling. Vijf tot negen dagen na de behandeling vertonen de teven

oestrussymptomen. Ovulatie volgt in ongeveer 80% van de teven behandeld met dit protocol.

Dracht treedt vervolgens op bij 60% van de teven (Archbald et al., 1980). Een ander protocol

bestaat uit een dagelijkse subcutane toediening van eCG (20 IU/kg) gedurende vijf dagen gevolgd

door een eenmalige subcutane toediening van hCG (25 IU/kg) op de vijfde dag. De pro-oestrus

start vier tot zes dagen na de behandeling. De helft van de teven die werden behandeld met dit

protocol werd drachtig (Arnold et al., 1989). Dit protocol geeft echter soms ook minder goede

resultaten (Concannon, 2002). Nadelen van deze methode zijn prematuur falen van corpora lutea,

waardoor abortus kan optreden en het ontstaan van hyperoestrogenisme waardoor

thrombocytopenie kan ontstaan (Arnold et al., 1989; Kutzler, 2005).

4.2.3. Gonadotrofine-releasing-hormoon

Door middel van pulsatiele toediening van GnRH is het ook mogelijk om oestrus te induceren bij de

teef. Door de pulsatiele GnRH vrijzetting nemen LH-concentraties toe, zoals normaal gesproken

ook op het einde van de pro-oestrus gebeurt bij de teef. Gonadotrofine-releasing-hormoon wordt

elke 90 minuten pulsatiel vrijgesteld aan een dosis van 0,2-0,4 µg/kg. Deze methode is enkel onder

11

kliniekomstandigheden uit te voeren, vanwege de pulsatiele infuuspompen die hiervoor nodig zijn

en wordt daarom praktisch niet toegepast (Kutzler, 2005).

Een andere methode om oestrus te induceren d.m.v. GnRH is een implantaat met een GnRH-

analoog inbrengen bij de teef. Deze implantaten (Suprelorin® of Ovuplant®) die continu GnRH

afgeven, zijn geregistreerd voor (tijdelijke) chemische castratie van de reu. Bij de volwassen teef

kunnen ze gebruikt worden voor oestruspreventie (Goericke-Pesch en Wehrend, 2009). Als GnRH

tijdens de anoestrus wordt toegediend worden de ovaria van de teef door de continue GnRH-afgifte

in eerste instantie gestimuleerd door een stijging van LH en FSH. Daarna vindt een downregulatie

plaats van hypofysaire GnRH-receptoren door de blijvende GnRH-stimulatie met als gevolg dat de

LH-plasmaconcentraties afnemen (Romagnoli et al., 2009).

Vier tot acht dagen na het inbrengen van het implantaat kan de teef loopsheidsymptomen

vertonen. Als de teef op dat moment wordt gedekt, kan conceptie plaatsvinden. Corpora lutea zijn

op dat moment echter nog afhankelijk van gonadotrofineproductie door de hypofyse. Door de

daling van de LH-plasmaconcentratie regresseren de copora lutea, gevolgd door foetale sterfte

(Romagnoli et al., 2009). Succesvolle oestrusinductie met een GnRH-implantaat werd beschreven

door Volkmann et al. (2006). Het implantaat kan onderhuids geplaatst worden of in de mucosa van

de ventrale commisuur van de vulva. Bij onderhuidse injectie is vaker abortus beschreven als

neveneffect dan bij het plaatsen in de mucosa van de vulva (Volkmann et al., 2006). Volkmann et

al. (2006) vonden dat ongeveer 70% van de teven die een GnRH-implantaat (Ovuplant®) ingeplant

kregen tijdens de anoestrus, drachtig werd en bleef. De teven werden voor het onderzoek tegen

het einde van de dracht (dag 55-60) geëuthanaseerd. De foetussen van de teven met implantaat

waren op één na normaal. Dit was vergelijkbaar met de controlegroep (Volkmann et al., 2006).

Verwijderen van het implant na 10 dagen verbetert de drachtigheidspercentages na oestrusinductie

door middel van Ovuplant® (Concannon, 2002).

Een eenmalige subcutane toediening van het GnRH-analoog busereline in combinatie met een

bepaalde vorm van silicone (silastic) was voldoende om bij 27 van de 29 teven na 10 tot 15 dagen

oestrus te induceren. Alle 27 teven werden drachtig en kregen normale pups (Concannon, 2002).

Een nadeel van het gebruik van een ‘continue’ toediening van een GnRH-analoog is dat de

concentratie die tot oestrusinductie kan leiden tevens tot een verlaging van de LH-

plasmaconcentraties leidt, waardoor een spontane pre-ovulatoire LH-piek kan worden verhinderd

(Concannon, 2002).

12

II. CASUS

Fig. 2 : Voobeeld van een Briard.

(Wohnort, 2005)

5. HET EERSTE BEZOEK 11 SEPTEMBER 2006 5.1. Signalement

Eden is een intacte Briardteef van 19 maanden oud. Ze weegt 27 kilogram.

5.2. Anamnese

Eden is op een leeftijd van 19 maanden nog nooit loops gezien. De eigenares heeft geen

vulvazwelling, bloedverlies of aantrekkelijkheid voor reuen opgemerkt. De hond is bij de eigenares

geboren, dus is het zeker dat de teef nog intact is. De eigenares heeft meerdere Briardteefjes, die

steeds rond de 13-16/17 maanden voor het eerst loops werden. De eigenares merkt maandelijks

een “loopsheidsgeur” op bij de teef. De reu van de eigenares is dan licht geïnteresseerd en de teef

springt dan op de reu. Gedurende twee à drie maanden voor het consult eet Eden slecht. Eden

heeft nog nooit progestagenen, androgenen, corticosteroïden of antimycotica toegediend

gekregen.

5.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek

De teef maakt een levendige en alerte indruk. Op het algemeen onderzoek zijn er geen afwijkingen

gevonden.

5.4. Diagnose

Er is besloten om een algemeen bloedonderzoek uit te voeren. Daarbij werden ook de T4- TSH- en

progesteronconcentraties aangevraagd. Op het bloedonderzoek werden geen afwijkingen

gevonden. De progesteronconcentratie was 0,760 ng/ml.

5.5. Behandeling

Als behandeling wordt er afgesproken met de eigenaar te wachten met verder onderzoek (o.a.

vaginoscopie en echografie) tot de teef 24 maanden oud is.

13

6. HET TWEEDE BEZOEK 22 MAART 2007 6.1 Signalement

Eden is nu 25 maanden oud.

6.2. Anamnese

Eden is nog steeds niet loops geweest. De eigenares merkt op dat de hond samen gehouden

wordt met twee andere teven waarvan één nogal dominant is. De hond neemt ook regelmatig deel

aan shows in binnen- en buitenland. Daarom vraagt de eigenares zich af of Eden misschien onder

te veel stress staat.

6.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek

Op het algemeen onderzoek worden geen grote afwijkingen gevonden. Er wordt opgemerkt dat de

hond vrij mager is.

6.4. Diagnose Er werd opnieuw een bloedonderzoek verricht. Hierop werden een aantal afwijkingen gevonden:

matige leukcytopenie, erge monocytopenie, matige thrombocytopenie. De natrium- en

kaliumconcentratie zijn deze keer ook gecontroleerd. De kaliumconcentratie was mild verhoogd

(5,82 mEq/l) en de natriumconcentratie was normaal (150 mEq/l). De progesteronconcentratie was

1,05 ng/ml. Tevens werd er een vaginale cytologie uitgevoerd. Op het vaginale uitstrijkje werden

voornamelijk gekernde cellen waargenomen. Met vaginoscopie konden geen afwijkingen gevonden

worden. Er was geen sprake van uitvloei, strictuur- of septumvorming. De vagina had een

algemeen rood uitzicht. Bij de abdominale echografie werden geen afwijkingen gevonden. De

baarmoeder had een normaal uitzicht en een diameter van 0,8 cm. Beide ovaria konden niet in

beeld gebracht worden.

6.5 Behandeling

Er werd gekozen om oestrusinductie toe te passen bij Eden. De oestrusinductie werd uitgevoerd

door een dagelijkse orale toediening van cabergoline (Galastop®) aan een dosis van 5 µg/kg

gedurende 30 dagen. Enkele dagen na het einde van de behandeling werd Eden voor het eerst

loops.

7. DISCUSSIE

Eden wordt door haar eigenares voor de eerste keer naar de kliniek gebracht op een leeftijd van

19 maanden. De eigenares weet zich te herinneren dat de andere Briardteefjes die in haar bezit

zijn voor het eerst loops werden tussen de 13 tot 17 maanden. Omdat het voor een teef normaal is

dat de eerste loopsheid kan optreden tot een leeftijd van 24 maanden, is er nog geen reden tot

ongerustheid. De eigenares is op de hoogte van de verschillende loopsheidsymptomen die bij een

loopse teef aanwezig kunnen zijn. Ovario(hyster)ectomie is uitgesloten, omdat de teef bij de

eigenares is geboren. Eden heeft, volgens de eigenares, geen medicatie toegediend gekregen die

14

oestrusonderdrukking zou kunnen veroorzaken. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek worden er

geen afwijkingen gevonden. Er wordt besloten om een algemeen bloedonderzoek uit te voeren

waarbij ook de schildklier- en progesteronwaarden worden bepaald. Het algemeen bloedonderzoek

is op het moment van het eerste onderzoek normaal. Eden vertoont geen lichamelijke klachten van

hypothyroïdie. De schildklierwaarden blijken ook normaal te zijn. Hypothyroïdie kan dus worden

uitgesloten. Door een progesteronbepaling uit te laten voeren, kan er uitgesloten worden of de teef

de afgelopen twee maanden een ovulatie heeft gehad en dat de loopsheid die daarmee gepaard is

gegaan, onopgemerkt is gebleven. De progesteronconcentratie van Eden is minder dan 2 ng/ml

wat er op wijst dat zij de afgelopen twee maanden geen ovulatie heeft gehad. Een stille loopsheid

heeft dus niet plaatsgevonden de afgelopen twee maanden, maar er bestaat wel nog een

mogelijkheid dat Eden loops is geweest meer dan twee maanden geleden. De meest

waarschijnlijke differentiaal diagnose is dat Eden een gezonde teef is die voor de leeftijd van 24

maanden nog een normale loopsheid zal vertonen. Hyperadrenocorticisme is nog niet uitgesloten

door middel van een ACTH-stimulatietest, maar deze aandoening is minder waarschijnlijk bij Eden

vanwege de jonge leeftijd en door de afwezigheid van lichamelijke symptomen. Zeldzame

aandoeningen als immuungemediëerde oöphoritis, een abnormale seksuele differentiatie, ovariële

aplasie, -hypoplasie en –dysgenesie behoren nog tot de mogelijkheden, maar zijn weinig

waarschijnlijk. Voordat er verder onderzoek wordt verricht, wordt er besloten om af te wachten tot

Eden ouder is dan 24 maanden.

Als Eden 25 maanden oud is, wordt ze door de eigenares opnieuw in de kliniek aangeboden. Eden

is nog steeds niet loops gezien. De eigenares is bang dat Eden onder veel stress staat door de

aanwezigheid van een andere dominante teef in huis. Tevens neemt Eden deel aan

(inter)nationale shows wat ook voor de nodige stress zou kunnen zorgen. Er wordt besloten om

afwijkingen ter hoogte van het voortplantingsstelsel uit te sluiten met behulp van vaginoscopie en

abdominale echografie. Hierbij worden geen afwijkingen gevonden. Dit maakt het minder

waarschijnlijk, maar niet onmogelijk, dat Eden een abnormale seksuele differentiatie heeft

ondergaan of (pseudo)hermafrodiet is. Om een abnormale seksuele differentiatie met nog meer

zekerheid uit te sluiten, zou eigenlijk een karyotypering moeten worden uitgevoerd. Op vaginale

cytologie waren gekernde cellen te zien. Dit wijst op een periode van anoestrus, het begin van de

pro-oestrus fase of de metoestrus. Op het bloedonderzoek waren milde afwijkingen van de

hematologie te zien (een milde leukocytopenie met milde neutropenie, monocytopenie en

thrombocytopenie). De natrium- en kaliumbepaling toonde een beeld van een milde hyperkaliëmie

en een hoog normale natriumwaarde. De progesteronconcentratie was 1,05 ng/ml wat op luteale

activiteit wijst bij Eden. Omdat er geen duidelijke lichamelijke afwijkingen worden gevonden en de

progesteronwaarde groter is dan 1 ng/ml wordt er besloten om oestrusinductie bij Eden toe te

passen. Een dagelijkse orale behandeling met cabergoline (5 µg/kg) gedurende 30 dagen wordt

gestart. Enkele dagen na het einde van de behandeling wordt Eden voor het eerst in haar leven

loops.

15

8. BESLUIT

Primaire anoestrus is een aandoening die men met de nodige voorzichtigheid en stapsgewijs moet

benaderen. Er zijn veel mogelijke onderliggende oorzaken die niet altijd met zekerheid te

achterhalen zijn, wat voor de nodige frustratie kan zorgen bij zowel de eigenaar als de dierenarts.

Tot een leeftijd van 24 maanden kan het normaal zijn dat een teef nog niet loops is geworden. Het

is het belangrijkst om eerst de meest voor de hand liggende oorzaken uit te sluiten. Er dient dan

ook een uitgebreide anamnese te gebeuren, waarbij er ondermeer wordt gevraagd naar de

mogelijkheid dat de teef al is gesteriliseerd en eventueel medicijngebruik. Ook de levensstijl van de

hond moet worden besproken. Een levensstijl waarbij er veel van de hond gevraagd wordt (jacht,

wedstrijden, shows) en de teef dus onder veel stress staat, kan de cyclus van de teef negatief

beïnvloeden. De oorzaak van de stress wegnemen zou dus soelaas kunnen bieden. Na een leeftijd

van 24 maanden is het noodzakelijk dat er een uitgebreid lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd.

Hiermee kunnen een aantal mogelijke oorzaken (deels) worden uitgesloten. Het gebruik van een

vooropgesteld diagnostisch schema kan houvast bieden. Niet alle oorzaken van primaire anoestrus

kunnen met zekerheid worden uitgesloten en de teef kan buiten de primaire anoestrus perfect

gezond zijn. In die gevallen zal de primaire anoestrus enkel een probleem vormen voor eigenaars

met fokplannen. Die eigenaars zullen zich moeten neerleggen bij het feit dat ze niet met hun teef

kunnen fokken.

16

II. LITERATUUURLIJST

1. Beijerink N.J., Dieleman S.J., Kooistra H.S., Okkens A.C. (2003). Low doses of

bromocriptine shorten the interestrous interval without lowering plasma prolactin concentration. Theriogenology 60, 1379-1386

2. Concannon P.W. (2002). Methods for Induction of Estrus in Dogs Using Gonadotropins, GNRH or Dopamine Agonists. Proceedings 27th WSAVA congress 2002

3. Edens M.S.D., Heath A.M. (2003). Breeding management in the bitch and queen. In: Root Kustritz M.V. (Editor) Small animal theriogenology, Elsevier science, St. Louis, p. 33-60

4. Feldman E.C., Nelson R.W. (2004). Infertility, associated breeding disorders, and disorders of sexual development. In: Canine and feline endocrinology and reproduction, 3rd edition, Elsevier, St. Louis (MI), p. 868-900

5. Gobello C., Castex G., Corrada Y. (2002). Use of cabergoline to treat primary and secondary anestrus in dogs. Journal of the American veterinary medical association 220, 1653-1654

6. Goericke-Pesch S., Wehrend A. (2009). GnRH-Agonisten in der Reproduktionsmedizin beim Kleintier – eine Übersicht. Tierarztliche Praxis Kleintiere 6, 410-418

7. Grundy S.A., Feldman E., Davidson A. (2002). Evaluation of infertility in the bitch. Clinical techniques in small animal practice 14, 108-115

8. Johnston S.D. (1991). Clinical approach to infertility in bitches with primary anestrus. Canine reproduction 21, 421-425

9. Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olsen P.N. (2001). Canine and Feline Theriogenology 1st edition. W.B. Saunders company, Philadelphia, p. 16-274

10. Kooistra H.S., Okkens A.C., Bevers M.M., Popp-Snijders C., van Haaften B., Dieleman S.J., Schoemaker J. (1999). Bromocryptine-induced premature oestrus is associated with changes in the pulsatile secretion pattern of follicle-stimulating hormone in beagle bitches. Biology of reproduction 60, 65-71

11. Kutzler M.A. (2005). Induction and synchronization of estrus in dogs. Theriogenology 64, 766-775

12. Lenie S., Smitz J. (2009). Steroidogenesis-disrupting compounds can be effectively studied for major fertility-related endpoints using in vitro cultured mouse follicles. Toxicology letters 185, 143-152

13. Lyle S.K. (2007). Disorders of sexual development in the dog and cat. Theriogenology 68, 338-343

14. Okkens A.C. (1994). Infertility in the bitch. The veterinary quarterly 16, 17S-18S 15. Olsen P.N., Kustritz M.V., Johnston S.D. (2001). Early-age neutering of dogs and cats in

the United States (a review). Journal of reproduction and fertility 57, 223-232 16. Pierson P., Grandjean D., Beugnet F. (2000). Anoestrus. In : Practical guide to diseases in

dog breeding. Royal canin, Aimargues 17. Rijsselaere T., Van Soom A., Van Den Broeck W., de Kruif A. (2003). Oestrusinductie bij

de hond met ergolinederivaten. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 72, 27-35. 18. Romagnoli S., Stelletta C., Milani C., Gelli D., Falomo M.E., Mollo A. (2009). Clinical Use of

Deslorelin for the Control of Reproduction in the Bitch. Reproduction of domestic animals 44, 36-39

19. Verstegen J., Onclin K., Silva L., Concannon P. (1999). Effect of stage of anestrus on the induction of estrus by the dopamine agonist cabergoline in dogs. Theriogenology 51, 597-611

20. Volkmann D.H., Kutzler M.A., Wheeler R., Krekeler N. (2006). The use of deslorelin implants for the synchronization of estrous in diestrous bitches. Theriogenology 66, 1497-1501

21. Wohnort S.H. (2005). Briard in der Farbe fauve. Internetreferentie: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Briard_fauve.JPG

22. Wright P.J., Watts J.R. (2006). The infertile female. In: Simpson G.M., England G.C.W., Harvey M. (Editors) BSAVA Manual of small animal reproduction and neonatology, British small animal veterinary association, Gloucester, p.17-23

23. Zöldag L., Fekete S., Csaky I., Bersényi A. (2001). Fertile estrus induction in bitches by bromocryptine, a dopamine agonist: a clinical trial. Theriogenology 55, 1657-1666

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 – 2010

BEHANDELING VAN PARODONTITIS BIJ DE HOND

Door

Louise VAN DER THOLEN

Promotor: Dr. L. Verhaert Casus in het kader

van de Masterproef

De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk

gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie.

Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor. Het

oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende

documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor zijn

niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd

en beschreven zijn.

INHOUDSOPGAVE

Samenvatting 1

I. Inleiding 2

1. Het parodontium 2

2. Parodontitis 3

2.1. Pathogenese 3

2.2. Symptomen 5

2.3. Diagnose 5

2.3.1. Anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek 5

2.3.2. Inspectie en palpatie van de mondholte 6

2.3.3. Radiologisch onderzoek van de mondholte 7

2.4. Behandeling 7

2.4.1. Niet chirurgische parodontale behandeling 8

2.4.1.1. Professionele gebitsreiniging 8

2.4.1.2. Antimicrobiële therapie 11

2.4.2. Parodontale chirurgie 13

2.4.2.1. Zichtbaarheid vergroten van de chirurg en/of

makkelijker proper houden van het gebit 13

2.4.2.1.1. Extractie 13

2.4.2.1.2. Weefselresectie- en flaptechnieken 13

2.4.2.2. Aanhechting van de parodontale weefsels herstellen 15

2.4.2.2.1. Curettage 15

2.4.2.2.2. Regeneratieve methoden 15

2.4.3. Nazorg en thuisverzorging 15

2.5. Prognose 16

II. Casus 17

3.1. Signalement 17

3.2. Anamnese 17

3.3. Lichamelijk onderzoek 17

3.4. Diagnose 17

3.5. Behandeling 20

3.6. Nazorg 21

III. Literatuurlijst 22

Bijlage 23

SAMENVATTING Aandoeningen van het parodontium zijn de meest voorkomende aandoeningen ter hoogte van de

mondholte van de hond. Aandoeningen van het parodontium kunnen onderverdeeld worden in

twee entiteiten, namelijk gingivitis en parodontitis. Waarbij respectievelijk enkel de gingiva is

ontstoken of meerdere parodontale weefsels zijn ontstoken. Parodontitis ontstaat ten gevolge van

een slechte mondhygiëne. Hierdoor krijgen bij de hond aanwezige orale bacteriën de kans om een

biofilm te vormen, waarop nog meer bacteriën en debris vast kunnen hechten. Op deze manier

ontstaat tandplaque en als de plaque vervolgens mineraliseert, ontstaat tandsteen. Door de

aanwezigheid van tandplaque ontstaat een ontstekingsreactie ter hoogte van de gingiva. Als deze

gingivitis niet wordt behandeld kan de ontsteking uitbreiden naar de andere parodontale weefsels

en ontstaat er een parodontitis. De diagnose van parodontitis wordt door een dierenarts gesteld

met behulp van een uitgebreide anamnese, lichamelijk onderzoek, palpatie en inspectie van de

mondholte en radiografisch onderzoek. Er bestaan meerdere behandelmethodes voor parodontitis,

waarvan professionele gebitsreiniging en parodontale chirurgie de twee belangrijkste zijn.

Professionele gebitsreiniging kan als enige therapie worden toegepast, maar moet ook altijd vooraf

gaan aan parodontale chirurgie. De behandeling van parodontitis is vooral gericht op het

verwijderen van tandsteen, tandplaque, ontstekingsweefsel en debris, hierdoor kunnen de

aangetaste parodontale weefsels herstellen. De behandeling van parodontitis kan worden

ondersteund door antibiotica therapie en antimicrobiële mondspoelingen. Maar het meest

belangrijk voor het uiteindelijke resultaat is de thuisverzorging. De eigenaar van het dier zal het

gebit van de hond goed proper moeten houden na een professionele gebitsreiniging of chirurgie

om te voorkomen dat de aandoening terugkomt. Dit kan gebeuren door middel van het dagelijks

poetsen van de tanden en kiezen van de hond. Om te controleren of er beterschap is opgetreden

moet de eigenaar regelmatig met de hond terug keren naar de dierenarts, zodat deze de

parodontale weefsels kan controleren en opnieuw een professionele gebitsreiniging of parodontale

chirurgie uitvoeren indien dit nodig blijkt te zijn.

In de casusbespreking wordt een Yorkshire terriër van 9,5 jaar oud besproken met ‘endstage’

parodontitis. De diagnose wordt gesteld op basis van orale inspectie en intraorale röntgenfoto’s.

Als behandeling worden alle gebitselementen getrokken met uitzondering van de drie snijtanden

van de onderkaak.

2

I. INLEIDING

Aandoeningen van het parodontium zijn de meest voorkomende aandoeningen ter hoogte van de

mondholte van de hond (Gorrel et al., 2004). Er kunnen twee entiteiten onderscheiden worden bij

parodontale aandoeningen, namelijk: gingivitis en parodontitis. Bij gingivitis blijft het

ontstekingsproces beperkt tot de gingiva. Bij parodontitis is het gehele parodontium betrokken en

bestaat de mogelijkheid dat er parodontale afbraak plaatsvindt (Van Foreest, 1999). Omdat

aandoeningen van de mondholte veel voorkomend zijn bij de hond, wordt er veel onderzoek

gedaan naar deze aandoeningen (Kyllar en Witter, 2005). Daarenboven wordt parodontitis bij de

hond als model gebruikt voor de aandoening bij de mens. Door uitgebreide onderzoeken naar de

oorzaken van de aandoening en verschillende mogelijke behandelingen is het mogelijk om te

bepalen wat de beste preventie is tegen het ontwikkelen van parodontitis, evenals welke

behandeling het beste kan worden ingesteld. In deze casusbespreking zal de behandeling van

parodontitis centraal staan. Tevens zullen andere belangrijke zaken rondom de aandoening

besproken worden.

1. PARODONTIUM

Het parodontium is het steunweefsel rond de gebitselementen die instaat voor de bevestiging van

de gebitselementen in de kaak. Dit steunweefsel bestaat uit de gingiva, het parodontale ligament,

het cement en het alveolair bot (Van Foreest, 1999). In figuur 1 wordt het normale parodontium met

de verschillende onderdelen afgebeeld.

De gingiva is een verderzetting van de orale mucosa. Het bestaat uit meerlagig onverhoornd

epitheel. De gingiva bestaat uit twee delen: de aangehechte gingiva en de vrije gingiva. De

aangehechte gingiva is dat deel van de

gingiva dat verbonden is met het periost

van het alveolair bot. De vrije gingiva is

het deel van de gingiva dat nauw is

aangesloten op het oppervlak van de

tand. Het deel van de vrije gingiva dat

aan de orale zijde ligt, is afgelijnd met

oraal gingivaal epitheel. Het deel aan

de zijde van het gebitselement, bestaat

uit aanhechtingsepitheel en sulcus-

epitheel (Van Foreest, 1999; Gorrel et

al., 2004). Het aanhechtingsepitheel is

aan het oppervlak van de tand

vastgehecht door middel van

hemidesmosomen. Het sulcus epitheel

is nauw aangesloten op het oppervlak

van de tand, maar is er niet aan

vastgehecht (Gorrel et al., 2004). Fig. 1 : De verschillende onderdelen van het parodontium (uit Gorrel et al., 2004)

3

Het parodontale ligament bestaat uit collageen bindweefsel en verbindt het cement van de tand

met het alveolaire bot. Het heeft een schokdempende functie en voorkomt dat debris de dieper

gelegen weefsels kan binnendringen (Bellows, 2004).

Het cement omgeeft de wortel van de tand. Het bestaat uit botachtig weefsel, maar het bevat geen

haverse kanalen wat ervoor zorgt dat cement denser is dan bot. Het cement doet dienst als een

aanhechtingsplaats voor het parodontale ligament. Het zorgt tevens voor een goede verankering

van de tand (Bellows, 2004; Gorrel et al., 2004). De aanmaak van cement gaat levenslang door. In

het cement kunnen zowel resorptieve als reparatieve processen plaatsvinden (Gorrel et al., 2004).

Het alveolair bot is het bot van de kaak waaruit de tandkassen bestaan. Het bestaat uit vier lagen:

periost, dens compact bot, spongieus bot en de cribriforme plaat. Deze laatste structuur bekleedt

de tandkas (alveole) (Gorrel et al., 2004). Het alveolair bot dient ook als aanhechtingsplaats voor

het parodontale ligament. De hoogte van het alveolaire bot wordt bepaald door het evenwicht

tussen botaanmaak en botresorptie (Bellows, 2004). Het alveolair bot reageert normaal gesproken

op externe en/of systemische prikkels/invloeden via botresorptie (Gorrel et al., 2004).

2. PARODONTITIS 2.1. Pathogenese

Voor het ontwikkelen van parodontitis is de aanwezigheid van bacteriën essentieel. In de

mondholte van elk dier zijn altijd bacteriën aanwezig. In de mondholte van een hond zijn meer dan

300 verschillende bacteriesoorten aanwezig. Een deel van deze bacteriën geven aanleiding tot het

vormen van een biofilm op het oppervlak van de gebitselementen en andere delen van de

mondholte (Caiafa, 2007). Deze biofilm ontstaat als een laagje dat bestaat uit glycoproteïnen,

polypeptiden en lipiden die zich vanuit het speeksel op gebitselementen vormt, direct na het

doorkomen van de gebitselementen of bij bestaande gebitselementen na het poetsen. Dit laagje,

zonder cellen, wordt ook wel ‘pellicle’ genoemd (Gorrel et al., 2004). Als de pellicle juist is gevormd

heeft dit een beschermende functie, maar als de pellicle ouder wordt, zullen er bacteriën met

adheserende eigenschappen op het laagje koloniseren. Vanaf dat moment spreekt men van een

biofilm (Logan et al., 1997; Gorrel et al., 2004). De pionierbacteriën (voornamelijk gram-positieve

bacteriën behorende tot de species Actinomyces en Streptococci) produceren zodra ze zijn

vastgehecht een product (hemoserine lactone) dat andere bacteriën er toe aanzet zich ook vast te

zetten op de biofilm (Pavlica, 2006). Tevens produceren ze een glycopolysaccharide dat ervoor

zorgt dat de bacteriën zich aan elkaar kunnen vasthechten en aan het tandoppervlak (Caiafa,

2007). De biofilm is een constant veranderend netwerk dat naast de bovengenoemde onderdelen

ook bestaat uit stofwisselingsproducten van de bacteriën, afgestoten epitheelcellen, leukocyten,

macrofagen, vetten en koolhydraten. Calcium en fosfor uit het speeksel maken ook deel uit van de

biofilm (Van Foreest, 1999). De verschillende bacteriën in een biofilm werken goed samen,

afvalproducten van de ene soort kunnen dienen als voeding voor de andere soort. De slijmerige

matrix die zich rond de biofilm vormt, beschermt de bacteriën binnen de biofilm tegen

antimicrobiële medicatie. Bacteriën binnen een biofilm zijn tot 1500 maal zo resistent tegen

antibiotica dan dezelfde bacteriën in een monocultuur. Spoelmiddelen met een biociede werking

4

zijn grotendeels niet effectief tegen de bacteriën in de biofilm en zouden zelfs resistentie in de hand

kunnen werken. Desinfectantia zouden 1000 tot 500.000 maal meer geconcentreerd moeten zijn

om bacteriën in een biofilm te doden dan bacteriën in een monocultuur (Pavlica, 2006).

De ontstane biofilm wordt ook wel tandplaque genoemd. Een mondholte vrij van plaque bestaat

niet. Plaque kan, net zoals andere biofilms, het best via mechanische methoden worden

verwijderd. Het verwijderen van tandplaque gaat vrij gemakkelijk (Van Foreest, 1999; Pavlica

2006). Tandplaque stapelt bij voorkeur op langs de gingivarand en op plekken die minder goed

mechanisch gereinigd kunnen worden. Als de biofilm verdikt wordt het milieu meer geschikt voor

de groei van anaërobe gram-negatieve bacteriën en deze vervangen dan ook deels de vanaf het

begin aanwezige gram-postieve aërobe coccen (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004; Pavlica,

2006). Deze anaërobe gram-negatieve flora is verantwoordelijk voor het ontstaan van gingivitis en

als de plaque niet wordt verwijderd kan dit overgaan in parodontitis (Caiafa, 2007).

Een opstapeling van plaque zal, indien het niet

wordt verwijderd, leiden tot een ontstekingsreactie

ter hoogte van de gingiva. Dit zal als gevolg

hebben dat de gingiva zal zwellen en van het

tandoppervlak af zal gaan staan waardoor een

verdieping van de sulcus gingivalis optreedt en

daardoor een pseudo-pocket ontstaat. Er zal in het

beginstadium nog geen verlies van aanhechting

van de gingiva ontstaan. De zwelling van de

gingiva wordt ook wel gingivahyperplasie

genoemd. Dit kan extreme vormen aannemen

(Van Foreest, 1999; Peak, 2006a; Caiafa, 2007).

Gingivitis is reversibel als het goed wordt

behandeld met behulp van een professionele

gebitsreiniging (Van Foreest, 1999; Caiafa, 2007).

Als de tandplaque daarentegen niet wordt

verwijderd, zal een chronische gingivitis ontstaan

waarbij de plaque zelfs de sulcus gingivalis binnen

zal dringen (Caiafa, 2007). De bacteriën en de door hun geproduceerde toxines penetreren

vervolgens het sulcus- en aanhechtingsepitheel, waardoor eerst een acute en vervolgens een

chronische ontstekingsreactie zal ontstaan. Hierdoor zal schade ontstaan aan de weefsels van het

parodontium wat lijdt tot aanhechtingsverlies van de gingiva. Vanaf dit moment spreekt men van

parodontitis. De pathogenese van parodontitis is in figuur 2 grafisch weergegeven. Resorptie van

het alveolair bot kan ook voorkomen als gevolg van de ontstekingsreactie (Caiafa, 2007). Dit

botverlies kan horizontaal of verticaal optreden. Bij horizontaal botverlies ontstaan er zogenaamde

suprabony pockets waarbij de pocketbodem zich nog boven de alveolaire botrand bevindt. Bij

verticaal botverlies ontstaan er infrabony pockets, waarbij de pocketbodem zich onder de alveolaire

botrand bevindt (Van Foreest, 1999). Door het aanhechtingsverlies en de botresorptie zal het

Fig. 2: Pathogenese van parodontitis (naar Caiafa, 2007)

5

aangetaste gebitselement mobiliteit gaan vertonen en er kan zelfs verlies van het gebitselement

optreden (Caiafa, 2007). In plaats van pseudo-pockets zijn er nu door het aanhechtingsverlies

‘ware’ pockets aanwezig. Hierbij heeft de epitheliale aanhechting zich apicaalwaarts verplaatst. Het

glazuur van de tand is daardoor niet meer bedekt door epitheel (Van Foreest, 1999).

Als tandplaque mineraliseert door de aanwezige calcium- en fosfaationen en bacteriën ontstaat

tandsteen. Tandsteen is op zichzelf niet pathogeen, maar doordat het een ruw oppervlak heeft,

kunnen bacteriën zich er gemakkelijk aan vasthechten (Van Foreest, 1999; Caiafa, 2007). Zo kan

ook tandsteen een rol spelen in de pathogenese van parodontitis.

Predisponerende factoren die het ontstaan van parodontitis kunnen bevorderen, zijn o.a.:

tandtrauma, malocclusies en ruimtegebrek, open mond ademhaling, voedingsfactoren, erfelijke

factoren en ontwikkelingsstoornissen. Daarenboven zijn bepaalde (voornamelijk kleine)

hondenrassen gevoeliger voor het ontwikkelen van parodontale aandoeningen, zoals de

Dwergpoedel, de Teckel, de Yorkshire terriër, de Chihuahua en de Dwergschnauzer (Van Foreest,

1999).

2.2. Symptomen

Bij veel honden met parodontitis zijn er geen duidelijke symptomen opgemerkt door de eigenaar.

Het meest opvallende symptoom van parodontitis voor de eigenaar zal halithose zijn. Daarnaast

kunnen symptomen aanwezig zijn als hypersalivatie, depressie en pijn bij het eten. Als

voedselopname pijnlijk is voor de hond kan daardoor anorexie optreden. Pijn ter hoogte van de

mondholte kan zich ook uiten doordat een hond voornamelijk van één kant van zijn gebit gebruik

maakt om te kauwen of dat een hond een duidelijke voorkeur heeft voor zacht voedsel (Gorrel et

al., 2004). Een eigenaar die regelmatig in de mond kijkt van zijn hond kan een geel/bruine aanslag

zien op de tanden en een roodverkleuring en/of ulceratie van het tandvlees, dat snel de neiging

heeft om te bloeden na aanraking. Beweeglijkheid van de tanden en zelfs tandverlies kan ook

waargenomen worden (Caiafa, 2007).

2.3. Diagnose

De diagnose van parodontitis bestaat uit verschillende stappen. Allereerst moet een algemene

anamnese afgenomen worden bij de eigenaar van het dier. Vervolgens zal een uitgebreid

onderzoek van de mondholte dienen te gebeuren, waarbij men naast visuele inspectie ook dient te

palperen (Gorrel et al., 2004). Daarnaast speelt radiografie een essentiële rol bij de diagnose van

parodontitis.

2.3.1. Anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek

Voordat men aan de inspectie van de mondholte begint, is het belangrijk om ook een algemene en

specifieke anamnese en een algemeen lichamelijk onderzoek uit te voeren. Voor de algehele

mondinspectie dient het dier onder narcose gebracht te worden. Met behulp van de anamnese en

het lichamelijk onderzoek kan men beoordelen of de patiënt een geschikte kandidaat is om onder

narcose te gaan (Van Foreest, 1999).

6

Terwijl de anamnese wordt afgenomen, heeft de dierenarts de mogelijkheid om een algemene

indruk van het dier te krijgen. In de anamnese zal men dieper in gaan op de problemen die de

eigenaar heeft opgemerkt. Er moet worden gevraagd naar de algemene toestand van het dier,

waarbij men vraagt naar de eetlust, de drankopname, urineren en defeceren. Met betrekking tot de

mondholte dient men onder andere te vragen naar de lokalisatie van het probleem, hoe lang het

probleem zich al voordoet en hoe het is geëvolueerd, uitingen van pijn, gedragsveranderingen, of

de eigenaar de tanden van de hond poetst en er dient ook meer specifiek naar de

voedingsgewoonten (o.a. brokken of blikvoeding? tandverzorgingsproduct) te worden gevraagd

(Van Foreest, 1999).

Het algemeen lichamelijk onderzoek bestaat uit palpatie naar de lymfeknopen en pols, controle van

de mucosae en lichaamstemperatuur en de auscultatie van de longen en het hart (Rijnberk en

Stokhof, 2005).

2.3.2. Inspectie en palpatie van de mondholte

Nadat de anamnese en het algemeen lichamelijk onderzoek zijn afgerond, zal een uitwendige

inspectie en palpatie van de kop plaatsvinden. Bij dit extraorale onderzoek wordt onder andere

gelet op de symmetrie van het hoofd, de stand van de mond (open of gesloten), lippen,

kauwmusculatuur, kaakgewricht, de ogen, lymfeklieren en speekselklieren. Er dient gepalpeerd te

worden naar afwijkingen als zwelling, atrofie, pijn en temperatuursverschillen (Van Foreest, 1999;

Rothuizen et al., 2005).

Inspectie van de mondholte gebeurt het beste onder narcose. Bij een goed coöperatieve hond kan

men zonder de hond te sederen, trachten te kijken. Een groot deel van de gebitselementen kan op

die manier aan de buccale zijde bekeken worden. Tevens kan de occlusie en de interdentale

ruimten bekeken worden. Na de inspectie volgt meestal direct de behandeling (Van Foreest, 1999).

Bij het intraorale onderzoek onder narcose kunnen alle gebitselementen uitgebreid worden

bekeken. De gebitselementen kunnen nu ook goed aan de linguale zijde worden bekeken, waarbij

gelet moet worden op de aanwezigheid van tandplaque, tandsteen en gingivitis (Gorrel et al.,

2004). Om een goed parodontaal onderzoek te kunnen uitvoeren, is een parodontale- of

pocketsonde onmisbaar. Met deze sonde wordt het tandvlees afgetast en zo gevoeld naar de

tandmobiliteit, furcatiedefecten, gingivarecessie en de parodontale pocketdiepte gemeten. Tevens

wordt er bij dit intraorale onderzoek gelet op de eventuele aanwezigheid van gingivahyperplasie en

trauma (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004).

Naast de inspectie van de gebitselementen en direct daaraan gerelateerde weefsels, is het ook

belangrijk de weke monddelen te bekijken, waaronder: het slijmvlies, de mondholtebodem, het

harde- en zachte gehemelte, speekselklieren en hun uitgangen, tonsillen, pharynx (Van Foreest,

1999; Gorrel et al., 2004)

2.3.3. Radiologisch onderzoek van de mondholte Radiologisch onderzoek van de gehele mondholte is gewenst bij parodontitis patiënten. Om

financiële redenen is dit niet altijd haalbaar (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004). Röntgenfoto’s

7

van de gebitselementen geven bij de parodontitis patiënt aanvullende informatie over de mate van

botverlies die is opgetreden ten gevolge van parodontitis. Radiologie kan letsels aantonen die

klinisch niet zijn opgemerkt en soms geeft radiologisch onderzoek aan dat de letsels ernstiger zijn

dan op basis van klinisch onderzoek verwacht werd. Dit is de reden dat radiologisch onderzoek bij

parodontitis patiënten ten zeerste wordt aangeraden (Verstraete et al.,1998).

Bij parodontitis patiënten kunnen op de radiografische opnames verschillende tekenen aanwezig

zijn kenmerkend voor de aanwezigheid van parodontitis, zoals: een afgeronde alveolaire grens,

een onderbroken lamina dura, verwijding van de parodontale ruimte en afname van de hoogte van

het alveolaire bot (Gorrel et al., 2004). De figuren 3A en B illustreren dit.

Fig. 3A : Radiografische opname van een eerste molaar. De zwarte pijl geeft botverlies aan. De witte pijl wijst naar tandsteenaanslag ter hoogte van de wortel (uit Bellows, 2004) Fig. 3B : Radiografische opname van een aantal gebitselementen. De pijlen geven het horizontale botverlies aan (uit Holstrom et al., 2004)

2.4. Behandeling

Het doel van de behandeling van parodontitis is om de progressie van de aandoening te stoppen

en zo verdere aantasting van de parodontale weefsels te voorkomen en op die manier de

aangetaste gebitselementen nog voldoende stabiliteit te geven. Daarenboven is de behandeling

nodig om parodontale problemen te voorkomen bij de niet aangetaste gebitselementen. De

behandeling is gebaseerd op het wegnemen van tandplaque, tandsteen en ontstoken weefsels

(Caiafa, 2007).

De behandeling van parodontitis bij de hond bestaat grofweg uit twee mogelijkheden:

1) Niet chirurgische parodontale behandeling

2) Parodontale chirurgie

Welke van de twee gekozen wordt, is onder andere afhankelijk van de ernst van de aandoening,

maar ook de leeftijd en algemene toestand van de hond en de financiële situatie van de eigenaar

(Van Foreest, 1999; Caiafa,2007).

Als een hond een risicovolle anesthesiekandidaat is vanwege bijvoorbeeld een nier- of

leveraandoening zal geöpteerd worden voor een eenmalige behandeling waarbij aangetaste

gebitselementen zullen worden geëxtraheerd. Voor een eigenaar die belang hecht aan de

esthetische waarde van de hond (showdier) kan getracht worden aangetaste gebitselementen te

behouden (Van Foreest, 1999).

Als bovenstaande zaken geen aanleiding geven tot een voorkeur voor een niet-chirurgische dan

wel een chirurgische parodontale behandeling, is er een min of meer objectieve wijze waarop deze

keuze gemaakt kan worden. Er zal besloten worden tot een niet-chirurgische behandeling als de

A B

8

pocketdiepte niet meer is dan 4 tot 5 mm. Als de pocketdiepte meer is dan 5 tot 6 mm wordt er het

beste een chirurgische behandeling ingezet (Reiter, 2009).

Ongeacht hoe ernstig de parodontitis is, zal er altijd in de eerste plaats een grondige professionele

gebitsreiniging plaats moeten vinden voordat men begint aan de chirurgische behandeling

(Legendre, 2006a).

2.4.1. Niet chirurgische parodontale behandeling 2.4.1.1. Professionele gebitsreiniging

Een professionele gebitsreiniging wordt uitgevoerd door een dierenarts. Hierbij wordt het

tandoppervlak zowel supragingivaal als subgingivaal gereinigd. Om deze behandeling uit te

kunnen voeren, moet het dier onder algemene anesthesie worden gebracht en geïntubeerd worden

om aangesloten te kunnen worden op gasanesthesie. Om te voorkomen dat er tandsteen en

spoelvloeistof in de keel kunnen lopen, wordt deze afgesloten met behulp van kompressen (Van

Foreest, 1999; Holstrom et al., 2004). Ook de ogen van het dier moeten beschermd worden tegen

de aërosol die ontstaat door de waterkoeling bij het gebruik van sonische/ultrasone instrumenten

met behulp van oogzalf (Gorrel et al., 2004). De mond van het dier wordt voor de daadwerkelijke

behandeling begint het best met een chloorhexidine-oplossing ingesprayd (Bellows, 2004). De

behandelende dierenarts dient zichzelf ook te beschermen tegen de orale bacteriën van het dier

door een mondmasker, handschoenen en een bril te dragen (Gorrel et al., 2004).

Allereerst wordt al het zichtbaar aanwezige

tandsteen en tandplaque verwijderd, deze

handeling wordt ook wel scaling genoemd.

Grote stukken tandsteen die supragingivaal

vastzitten kunnen met behulp van een speciale

tandsteenverwijderingstang (zie figuur 4) van

gebitselementen worden afgeschraapt

(Bellows, 2004). Fig. 4: Tandsteenverwijderingstang (uit Bellows, 2004)

Als tandsteen minder opvallend aanwezig is, kan met behulp van een sikkelsonde zowel supra- als

subgingivale tandsteen en tandplaque worden opgespoord. Tandsteen voelt aan als een harde

weerstand tijdens het sonderen. Door een gebitselement droog te blazen met behulp van lucht

wordt het tandsteen beter zichtbaar (mat wit/geel) (Van Foreest, 1999). De daadwerkelijke

tandsteenverwijdering gebeurt tegenwoordig steeds vaker met behulp van sonische/ultrasone

instrumenten (scalers) die elektrisch aangedreven zijn. Hierbij wordt het tandplaque en tandsteen

van de tanden ‘afgetrild’. De eerste generatie elektrisch aangedreven scalers konden enkel

supragingivaal gebruikt worden. Tegenwoordig bestaan er echter scalers die ook subgingivaal

gebruikt mogen worden (Gorrel et al., 2004). Maar de mogelijkheid om handinstrumenten te

gebruiken bestaat uiteraard ook nog steeds. Het wordt zelfs aangeraden om na mechanische

verwijdering van tandsteen, alsnog handmatig te controleren op aanwezigheid van tandplaque- en

9

tandsteenresten die, indien aanwezig, vervolgens direct handmatig verwijderd kunnen worden

(Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007).

De twee soorten elektrisch aangedreven scalers zijn de sonische scaler of de ultrasonische scaler.

Sonsiche scalers werken op basis van samengeperste lucht, ze trillen met een frequentie van

3.000 tot 8.000 cycli per seconde. Het grote voordeel van een sonische scaler is een verminderde

hitte productie in vergelijking met de ultrasonische scaler. De nadelen zijn echter de tragere

verwijdering van tandplaque en tandsteen en de aanschafsprijs (Caiafa, 2007). Ultrasone scalers

kunnen werken op basis van magnetostrictief of een piëzo-elektrisch mechanisme.

Magnetostrictieve scalers trillen met een frequentie van 18.000 – 45.0000 Hertz. De punt maakt

afhankelijk van de vorm en lengte van de punt en de unit waarop het instrument is aangesloten een

lineaire of elliptische tot circulaire beweging (Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007). Piëzo-elektrische

scalers hebben een frequentiebereik van 25.000-50.000 Hertz en de punt maakt puur lineaire

bewegingen. Het voordeel van deze scaler is dat er minder wrijving in het handstuk ontstaat dan bij

magnetostrictieve scalers, om deze reden is de warmteproductie van deze scaler dan ook minder

(Van Foreest, 1999; Caiafa, 2007). De warmteproductie die bij alle elektrisch aangedreven scalers

ontstaat, kan de gebitselementen beschadigen. Door de hitte kan pulpitis en pulpanecrose

ontstaan. Het is daarom van belang om voor de nodige afkoeling van het instrument te zorgen. Dit

kan door middel van waterkoeling (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004). Ondanks de

waterkoeling zal het sonische of ultrasonisch instrument nog steeds warmte produceren. Het is dan

ook van belang niet langer dan 15 seconden achtereen met het instrument eenzelfde

gebitselement te behandelen en men dient enkel de zijkant van de punt van de scaler te gebruiken

en het instrument continu en vloeiend te bewegen (Caiafa, 2007). Zoals hierboven al is vermeld, is

het mogelijk na de ultrasonisch/sonische scaling indien nodig resterend tandplaque en tandsteen

handmatig te verwijderen. Geschikte handinstrumenten voor tandsteenverwijdering zijn scalers en

curettes (figuur 5A en B). Scalers worden gebruikt voor supragingivale reiniging en curettes voor

subgingivale reiniging. Er bestaan vele soorten scalers en curettes. De dierenarts kan zijn eigen

voorkeur volgen bij de keuze van de soort scaler of curette. Deze instrumenten dienen voor ieder

gebruik geslepen te worden. Ze worden vastgenomen in een gemodificeerde pengreep. Hierbij

bevindt de top van de middelvinger op de steel van het instrument en de ringvinger en/of de pink

wordt als steunpunt op de hond gebruikt (Gorrel et al., 2004).

Het uiteinde van scalers eindigt in een punt, het blad is plat en heeft twee snijdende kanten. De

doorsnede van het blad is driehoekig. De meest gebruikte scaler is de sikkelscaler. Een scaler

wordt gebruikt door een trekkende beweging van de gingivarand af te maken (Gorrel et al., 2004;

Caiafa, 2007).

Een curette is een instrument met een lepelvormig uiteinde en heeft dus geen scherpe punt, de

randen van het blad zijn wel scherp. Er bestaan verschillende soorten curettes die verschillen op

basis van de lengte en de hoek van de steel en de afmetingen van het blad. De meest gebruikte

curette is de gracey curette. Met een curette kan men subgingivaal tandsteen verwijderen.

10

Fig. 5A: Sikkelvormige scaler (uit Bellows, 2004) Fig. 5B: Gracey curette (uit Bellows, 2004)

Hiernaast kan met een curette ook het ontstekingsweefsel dat zich in de pocket bevindt, worden

verwijderd en het worteloppervlak van het gebitselement worden glad gemaakt (rootplaning) (Van

Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004). De gebruikte techniek is als volgt: de curette wordt met de

gebogen achterkant naar gingiva gehouden en de voorkant met de snijdende kanten wordt naar de

wortel gericht en op deze wijze in de gingivale sulcus of parodontale pocket gebracht. Als de

bodem van de pocket bereikt is, moet de curette gedraaid worden op zo een manier dat de

snijdende kanten in contact zijn met het worteloppervlak en de bekleding van de pocket.

Vervolgens wordt de curette uit de sulcus of pocket getrokken. Deze bewegingen moeten worden

herhaald. Het doel is om uiteindelijk een glad worteloppervlak te bekomen (Gorrel et al., 2004). De

curette dient voorzichtig gebruikt te worden, daar het worteloppervlak aangetast kan worden door

iatrogene schade. Verschillende studies tonen aan dat rigoureuze rootplaning niet nodig en niet

gewenst is, waarbij belangrijke proteïnes worden verwijderd, waardoor het herstel van de

parodontale weefsels trager verloopt. Tevens bestaat bij rigoureuze rootplaning het risico dat de

wortel bloot komt te liggen dat, in ieder geval bij mensen, tot een grote gevoeligheid van het

gebitselement kan leiden (Caiafa, 2007).

Een nieuwe manier van tandplaque- en tandsteenverwijdering is het gebruik van een Nd:- of Er:

YAG laser. Deze methode van tandsteenverwijdering is vooral bij mensen onderzocht. In een

overzichtsstudie waarbij men het nut van de Nd:YAG laser bestudeerde als monotherapie en

aanvullende therapie, komt men tot de conclusie dat de lasertechniek als mono- of aanvullende

therapie geen betere resultaten geeft dan de conventionele scalingtechnieken (ultrasonische- en/of

handmatige technieken) (Slot et al., 2009). Tevens bestaat er bij het gebruik van een laser een

risico voor schade aan de gebitselementen door warmteproductie, hierdoor zou pulpanecrose

kunnen ontstaan (Caiafa, 2007).

Als al het tandplaque, tandsteen en ontstekingsweefsel verwijderd is, moeten de tanden worden

gepolijst. Deze handeling bestaat uit het gladmaken van het oppervlak van de tand. Zelfs bij een

correct uitgevoerde scaling en rootplaning, zal er altijd schade zijn in de vorm van krassen op het

oppervlak van gebitselementen. Dit kan een nieuwe aanhechtingsplaats vormen voor tandplaque,

daarom is het belangrijk om de gebitselementen te polijsten (Gorrel et al., 2004). Polijsten zorgt

tevens voor het wegpoetsen van vlekken en resten tandplaque (Caiafa, 2007). Er bestaat een

speciaal opzetstuk in de vorm van een rubberen cupje voor het polijsten dat men op een handstuk

met langzame rotatie (ongeveer 1000 toeren/minuut) plaatst, daarenboven heeft men een

polijstpasta nodig. De polijstpasta wordt op het tandoppervlak gebracht met het rubberen cupje.

Door de wrijving van het cupje op de tand ontstaat wrijvingshitte, men mag dus niet te lang op één

gebitselement werken met dit instrument en tevens dient men steeds voldoende polijstpasta te

A B

11

gebruiken (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007). Men moet het polijsten uitvoeren

via een penselende beweging over het glazuur en worteloppervlak, waarbij men het instrument met

het cupje onder een hoek van 90 graden houdt ten opzichte van het tandoppervlak (Van Foreest,

1999). De hierboven beschreven methode van polijsten is de meest gangbare methode. Een

andere methode van polijsten is met een air-powder polisher. Met dit instrument wordt met behulp

van een luchtkrachtbron water en polijstpoeder over de gebitselementen gesproeid. Een voordeel

van deze methode is dat hierbij plekken die onbereikbaar zijn voor het rubberen cupje wel bereikt

kunnen worden. Een nadeel is dat deze methode een slijtende werking op de gebitselementen kan

hebben (Gorrel et al., 2004).

Na het polijsten moeten los debris en resten polijstpasta weggespoeld worden, omdat dit tot irritatie

van weke delen kan leiden. Dit spoelen kan gebeuren met een spuit fysiologische zoutoplossing of

een chloorhexidine-oplossing (Gorrel et al., 2004). Het is in een aantal humane studies aangetoond

dat het niet nodig is om specifiek de sulcus gingivalis te spoelen, omdat speeksel en bloeding van

het tandvlees zorgt voor het wegspoelen van debris ter hoogte van de sulcus (Caiafa, 2007).

2.4.1.2. Antimicrobiële therapie

Het nut van antibiotica therapie bij parodontitis is nog onderwerp van discussie. Antibiotica kan

enkel ondersteunend werken en nooit als enige therapie ingezet worden (Gorrel et al., 2004).

Antibiotica kan een aantal dagen voor de professionele gebitsreiniging ingezet worden bij

risicopatiënten. Door de antibiotica zal het aantal orale bacteriën afnemen, waardoor er minder

verspreiding via aërosol zal plaatsvinden in de behandelruimte. Tevens zal de halithose

verminderen (Van Foreest, 1999; Niemiec, 2006). Een ideaal antibioticum om profylactisch in te

zetten, moet een passend spectrum hebben, bactericied werken, een therapeutische concentratie

bereiken en behouden gedurende en onmiddellijk na de gebitsbehandeling en het beste

parenteraal kunnen worden toegediend. Geschikte antibiotica voor een tandheelkundige

behandeling die parenteraal kunnen worden toegediend, zijn ampicilline, amoxyciline(-

clavulaanzuur), cefalosporines. Antibiotica die oraal toegediend kunnen worden tot twee uur voor

de gebitsbehandeling zijn metronidazol, clindamycine en amoxicilline-clavulaanzuur (Gorrel et al.,

2004).

Postoperatieve antibiotica therapie wordt routinematig ingezet na parodontale chirurgie. Na een

normale gebitsreiniging is antibiotica therapie niet nodig. Bij een professionele gebitsreiniging wordt

immers een groot deel van de infectie verwijderd door de reiniging zelf en eventuele extracties, wat

de inzet van antibiotica overbodig maakt. Na parodontale chirurgie is een postoperatieve antibiotica

behandeling gedurende zeven tot tien dagen meestal voldoende (Niemiec, 2006).

Een intermitterende antibiotica behandeling, waarbij de eerste vijf dagen van elk maand antibiotica

wordt toegediend, kan in sommige gevallen waarbij een hond met ernstige parodontitis

thuisverzorging niet toelaat, verbetering geven. Maar deze therapie is zeker niet aan te raden

vanwege resistentie ontwikkeling en eventuele effecten op de gezondheid (Niemiec, 2006).

Het is tevens mogelijk een langdurige behandeling met een lage dosis doxycycline voor te

schrijven. De dosis is niet antimicrobieel, maar heeft wel een anti-inflammatoire werking. Het lijkt

12

erop dat aanhechtingsverlies van de parodontale weefsels afneemt, door de verminderde

inflammatie (Niemiec, 2006). Bij een studie waarbij Beagles met chronische parodontitis een jaar

lang behandeld werden met tetracyclines, vond men dat er significant minder alveolair botverlies

was opgetreden in vergelijking met de controle groep die geen behandeling kreeg (Williams et al.,

1982). Door de anticollagenase activiteit van tetracyclines, naast hun antimicrobiële werking,

kunnen zij verdere weefselafbraak tegengaan. Daarom zijn deze antibiotica interessant om te

gebruiken bij de behandeling van parodontitis. Het onderliggende mechanisme van tetracyclines in

de behandeling van parodontitis is echter niet precies gekend. Deze behandeling is, vanwege zijn

lange duur, niet aan te raden voor routinegebruik, maar kan allicht in hopeloze gevallen soelaas

bieden (Niemiec, 2006).

Naast orale en parenterale antibiotica behandeling, bestaat er ook de mogelijkheid tot topicale

antibiotica toediening. Deze preparaten zijn in eerste instantie voor humaan gebruik op de markt

gebracht. Een voordeel van topicaal aangebrachte antibiotica is de hoge concentraties die

ontstaan op de plaats van het letsel onafhankelijk van de eigenaar die bij orale toediening de juiste

dosis moet toedienen. Een nadeel van topicale antibiotica therapie zijn vooral de kosten. Er

bestaan preparaten/gels op basis van tetracycline, minocycline, metronidazol en

doxycyclinepolymeer (Gorrel et al., 2004). Een studie bij zes Beagles waarbij parodontitis artificieel

werd geïnduceerd, vond men significante verbetering van pocketdiepte en gingivale index na lokale

behandeling met 10% metronidazol pasta in vergelijking met een placebo behandeling. Tevens

merkte men significant minder bloeding op tijdens het sonderen bij de honden die behandeld waren

met de topicaal aangebrachte metronidazol pasta (Klinge et al., 1992). Ook topicale antibiotica

dienen niet als enige therapie gebruikt te worden bij parodontitis, maar kunnen ondersteunend

werken (Gorrel et al., 2004).

Er bestaan ook producten die lokaal gebruikt kunnen worden op basis van chloorhexidine dat ook

een antimicrobiële werking heeft. Chloorhexidine heeft een breed werkingsspectrum. Het is

werkzaam tegen gram-positieve en gram-negatieve bacteriën, sommige schimmels, virussen en

gisten. Er is geen resistentie bekend bij gebruik van chloorhexidine (Gorrel et al., 2004). Er bestaan

verschillende vormen om chloorhexidine lokaal toe te dienen, namelijk een oplossing, tandpasta,

gel en een bio-adhesief tablet. Door de manier van toedienen en de onaangename smaak van

chloorhexidine is goed coöperatief gedrag van de hond gewenst en de eigenaar zal gemotiveerd

moeten zijn om het product te gebruiken (Van Foreest, 1999; Caiafa, 2007). Systemische toxiciteit

van chloorhexidine is nog nooit beschreven en maar zelden zijn overgevoeligheidsreacties

beschreven (Gorrel et al., 2004). Chloorhexidine kan het best na een professionele gebitsreiniging

worden gebruikt, omdat het niet diep in een pocket kan doordringen en dus geen effect zal hebben

op de bacteriën die diep subgingivaal aanwezig zijn. Chloorhexidine dient dus enkel als hulpmiddel

te worden beschouwd (Caiafa, 2007). Een studie waarbij vijf jaar lang driemaal per dag de mond

van een groep Beagles gespoeld werd met een 0,2% chloorhexidine-oplossing en dat van een

andere groep met water, vond dat chloorhexidine effectief was om de normale progressie van

parodontale aandoeningen te voorkomen (Tepe et al., 1983).

13

2.4.2. Parodontale chirurgie

Er bestaan meerdere doelstellingen voor het uitvoeren van parodontale chirurgie. Zo kan men

chirurgie uitvoeren om de zichtbaarheid van de chirurg te vergroten tijdens het professioneel

reinigen en daarmee vaak gekoppeld het gemakkelijker maken voor de eigenaar om het gebit

proper te houden of om de (aanhechting van) parodontale weefsels te herstellen. Op basis van

deze doelstellingen wordt de parodontale chirurgie hier besproken.

2.4.2.1. Zichtbaarheid vergroten van de chirurg en/of makkelijker proper houden van het gebit

2.4.2.1.1. Extractie

Een algemene regel om extractie van een gebitselement, aangetast door parodontitis, te

overwegen is als er meer dan 50% aanhechtingverlies van een eenwortelig gebitselement of meer

dan 75% aanhechtingsverlies van een wortel van een meerwortelig gebitselement aanwezig is

(Peak, 2006b). Door aangetaste elementen te verwijderen, kost het de eigenaar minder moeite om

het gebit achteraf proper te houden. Honden en katten hebben voor de huidige commerciële diëten

eigenlijk geen tanden en/of kiezen nodig. Over het algemeen worden ernstig aangetaste

gebitselementen dan ook getrokken. Door deze elementen te trekken, is het mogelijk om

chronische orale en algemene infecties te vermijden (Van Foreest, 1999). Indien een eigenaar zeer

toegewijd is en het gebit van het dier dagelijks zeer goed wordt verzorgd, kunnen zelfs ernstig

aangetaste gebitselementen behouden blijven (Gorrel et al., 2004). De mate van

aanhechtingsverlies kan bepaald worden bij het intraoraal sonderen. De mate van alveolair

botverlies kan bepaald worden op basis van röntgenfoto’s (Peak, 2006b). Deze foto’s zijn tevens

belangrijk om, zeker bij kleine hondenrassen, de aantasting van de mandibula te beoordelen,

indien men van plan is om een mandibulaire kies te verwijderen. Door de aantasting van de

mandibula kan deze namelijk breken door het uitoefenen van kracht tijdens een extractie (Gorrel et

al., 2004). Extractie wordt uitgevoerd als het dier onder algemene anesthesie is. Lokale anesthesie

kan overwogen worden (Holmstrom et al., 2004). Tandextractie is een chirurgische ingreep en

dient in een propere omgeving te worden uitgevoerd. Het gebit dient daarom voor de extractie(s)

gereinigd en gepolijst te worden. Voor de te verwijderen gebitselementen volstaat het om enkel

grove tandsteenafzettingen weg te nemen (Gorrel et al., 2004). Na het verwijderen van het

gebitselement dient de tandkas uitgeruimd te worden met behulp van een curette en eventueel

aanwezig ruw alveolair botranden moeten glad gemaakt worden (Holmstrom et al., 2004). Als na

de extractie grote wonden zijn ontstaan, is het aangeraden om deze te hechten om een snellere

wondheling te bekomen. Tevens is het aangeraden om pijnmedicatie te geven, om postoperatieve

pijn te behandelen (Gorrel et al., 2004).

2.4.2.1.2. Weefselresectie- en flaptechnieken

Weefselresectie wordt uitgevoerd om moeilijk te reinigen plaatsen in de mondholte bereikbaar te

maken, zodat de dierenarts de gebitsreiniging beter uit kan voeren. Maar het kan uiteraard tevens

gebruikt worden om thuisverzorging door de eigenaar efficiënter te kunnen laten uitvoeren (Gorrel

et al., 2004). Zoals hierboven al beschreven kan als reactie op aanwezige tandplaque

14

gingivahyperplasie ontstaan, waardoor

pseudopockets gevormd kunnen worden, wat

reinigen van het gebit moeilijker maakt. Door

het teveel aan weefsel weg te nemen, kunnen

de tanden beter gereinigd worden, zowel eerst

door de dierenarts als later thuis bij de

eigenaar. Het teveel aan gingivaweefsel

wegsnijden wordt gingivoplastiek genoemd

(Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007). In figuur 6

wordt deze techniek afgebeeld. Bij een

gingivoplastiek wordt allereerst met een sonde

de pocketdiepte bepaald. Vervolgens wordt

aan de buitenzijde van de gingiva met een

sonde de uiterste pocketdiepte aangegeven

door het weefsel te laten bloeden op

verschillende punten. De lijn van bloedpunten wordt gebruikt als richtlijn. Juist apicaal van de

bloedpunten wordt met een scalpelmesje, dat onder een hoek van 45 graden wordt gehouden ten

opzichte van het tandoppervlak, het weefsel weggesneden totdat men op de bodem van de pocket

komt (Caiafa, 2007). Het is belangrijk dat er tenminste 2 mm tandvlees wordt behouden (Gorrel et

al., 2004). Deze techniek kan niet bij infrabony pockets gebruikt worden (Legendre, 2006b).

Een naar apicaal geplaatste flap, is een andere resectietechniek. Deze kan worden gebruikt bij

supra- en infrabony pockets. Hierbij wordt een incisie gemaakt vanaf de coronale vrije gingivarand

tot de pocketbodem. Vervolgens wordt de aanwezige tandsteen en debris verwijderd uit de pocket.

Hierna wordt de gingivaflap apicaal juist over de botrand vastgehecht, waardoor de pocketdiepte

wordt gereduceerd en het gebitselement beter kan worden schoon gehouden (Legendre, 2006b;

Caiafa, 2007). Deze techniek kan gebruikt worden in combinatie met een correctie van de

alveolaire botrand, waardoor een meer fysiologische aflijning van de gingiva wordt gecreëerd en de

flap beter kan aansluiten. Dit is vooral interessant in geval van infrabony pockets (Legendre,

2006b; Caiafa, 2007).

Als bij een meerwortelig gebitselement één wortel is aangetast, kan er worden gekozen voor een

wortelresectie. Hierbij moeten de overige wortels van het gebitselement eerst endodontisch

behandeld worden. Daarna prepareert men de weg te nemen wortel vrij en wordt deze

geamputeerd. Vervolgens wordt de gingiva gesloten, men moet erop letten dat de regio nadien

goed schoon te houden is (Legendre, 2006b). In het geval van tweewortelige elementen wordt

deze techniek ook ‘hemisectie’ genoemd (Bellows, 2004).

Als pockets dieper zijn dan 5 mm is het makkelijker voor de behandelende chirurg om de

gebitselementen subgingivaal te reinigen door een flaptechniek toe te passen. De meest gebruikte

flaptechniek is de gemodificeerde Widmanflap. Deze wordt uitgevoerd door een snede te maken

vanaf de coronale vrije gingivarand tot op de alveolaire botrand. Er wordt dus een dun laagje

weefsel rond de aangetaste gebitselementen gelaten. De tweede incisie wordt intrasulculair

Fig. 6: Tekening van de gingivoplastiektechniek (naar Holmstrom et al., 2004)

15

gemaakt, waarna het ontstane losse weefselrandje opgetild kan worden en met een derde snede

loodrecht op het worteloppervlak kan worden losgesneden. De nog loshangende gingivaflap kan

opzij gehouden worden en het apicaal blootgelegde gebitselement kan vervolgens gereinigd

worden. Vervolgens zal de flap teruggeplaatst en vastgehecht worden. Dit kan op zo een manier

gebeuren dat de pocket minder diep wordt, waardoor de gebitselementen waarbij een

gemodificeerde Widmanflap wordt uitgevoerd, beter proper te houden zijn door de eigenaar

(Holstrom et al., 2004; Legendre, 2006b).

2.4.2.2. Aanhechting van de parodontale weefsels herstellen

2.4.2.2.1. Curettage

De vasthechting van het parodontium herstellen, doet men in de eerste plaats door curettage.

Hierbij wordt het ontstoken epitheel van de pocket verwijderd. Dit is een onderdeel van de

professionele gebitsreiniging die hierboven al uitgebreid besproken is, daarom wordt er hier niet

verder op in gegaan. Na deze behandeling kan het weefsel genezen en zo de aanhechting hersteld

worden (Legendre, 2006b).

2.4.2.2.2. Regeneratieve methoden

Regeneratieve methoden die toegepast worden bij parodontitis zijn gebaseerd op de herstel van

verloren aanhechtingsweefsel door regeneratie van deze weefsels (Gorrel et al., 2004). Hiervoor

bestaan verschillende technieken. Een voorbeeld van zo een techniek is guided tissue

regeneration (GTR). Bij GTR is de onderliggende gedachte dat zachte weefsels sneller groeien

dan de meer belangrijke ondersteunende weefsels van het parodontium en dat de groei van deze

zachte weefsels dus in eerste instantie moet worden tegengehouden (Lobprise, 2008). Allereerst

dient men het te behandelen gebitselement professioneel te reinigen. Hierbij dient men altijd een

gingivale flap te maken om een uitgebreide reiniging van het worteloppervlak toe te laten en

aanwezige debris te verwijderen. Vervolgens wordt een membraan of bulkmateriaal geplaatst

tussen de gingivale flap en het worteloppervlak. Dit houdt de groei van de zachte weefsel tegen en

laat migratie van progenitor cellen van het parodontale ligament en/of het alveolaire bot toe.

Daarnaast is het nog mogelijk om producten die botgroei stimuleren in de pocket te plaatsen,

waardoor er een grotere kans is dat het defect opgevuld kan worden door alveolair bot. Er zijn zelfs

producten op de markt die de groei van het parodontale ligament ondersteunen (Lobprise, 2008).

Andere regeneratieve methoden zijn vooral gebaseerd op het plaatsen van auto- of allografts of

producten ter hoogte van de letsels die aangroei van de weefsels van het parodontium stimuleren.

Twee voorbeelden van groeistimulerende producten voor het parodontium zijn: glazuurmatrix

afgeleide proteïnen en plaatjesrijk plasma (Legendre, 2006b; Borges, 2007; Viegas et al., 2007).

2.4.3. Nazorg en thuisverzorging

Bij parodontale chirurgie zullen hechtingen vrijwel altijd met absorberend hechtmateriaal gebeuren,

waardoor er nadien geen hechtingen moeten worden uitgehaald. Postoperatief dient een goede

pijnbestrijding aan de honden gegeven te worden en eventueel kan de eerste week na chirurgie

16

zacht voedsel gegeven worden. Antibiotica therapie kan ingezet worden indien men dit nodig acht.

Dagelijks oraal spoelen met een chloorhexidine oplossing gedurende twee weken kan aangewezen

zijn (Holstrom et al., 2004). Daarnaast is het zeer belangrijk dat men de patiënt regelmatig terug

ziet voor periodieke controle van het parodontium en professionele gebitsreiniging indien nodig

(Van Foreest, 1999).

Het belangrijkste onderdeel van de thuisverzorging die door de eigenaar van het dier dient

uitgevoerd te worden, is het dagelijks poetsen van de tanden van de hond. Door het poetsen wordt

aanwezige tandplaque verwijderd. Thuisverzorging is cruciaal bij de behandeling van parodontitis.

Zeker na parodontale chirurgie is het zeer belangrijk, omdat zonder een goede verzorging van het

gebit, de aandoening zeker terug zal komen (Caiafa, 2007). Er bestaan voeding en

hondensnoepjes die speciaal zijn ontwikkeld voor honden met tandproblemen. Daarnaast bestaan

er ook speciale mondspoelingen. Deze producten kunnen ondersteunend werken bij de preventie

van parodontitis (Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007). Maar het poetsen van de tanden blijft de

gouden standaard om parodontitis te voorkomen (Gorrel et al., 2004).

2.5. Prognose

De prognose van een aandoening als parodontitis is moeilijk te voorspellen. Het verloop van de

aandoening na de behandeling is van veel zaken afhankelijk, waaronder uiteraard de ernst van de

aandoening. Het succes van de behandeling staat of valt met de thuisverzorging (Van Foreest,

1999). Een eigenaar moet bereid zijn het gebit van zijn hond thuis te verzorgen en dit ook

daadwerkelijk uitvoeren. Als de eigenaar niet goed het advies van de dierenarts opvolgt kan dit tot

een snel hervallen van de aandoening leiden. Het tandplaque wordt immers niet verwijderd en

daardoor kan tandsteen ontstaan. Wat uiteindelijk opnieuw tot ontsteking van de parodontale

weefsels kan leiden (Gorrel et al., 2004). Indien de aandoening niet heel ernstig was en de

eigenaar de thuisverzorging goed bijhoudt, is de prognose goed.

17

II. CASUS

Fig. 7: De patiënt Yorka, een Yorkshire terriër

3.1. Signalement

Yorka is een vrouwelijk intacte Yorkshire terriër van 9,5 jaar oud (zie figuur 7). Ze weegt 4,6

kilogram.

3.2. Anamnese

De voornaamste klacht van de eigenaar is dat Yorka erg stinkt uit haar mond (halithose). Yorka

heeft een goede eetlust en krijgt enkel droge korrels te eten. Ze lijkt geen pijn te hebben tijdens het

eten. Haar drankopname is normaal evenals haar ontlasting en urine. Ze loopt vaak los samen met

andere honden op het terrein van de eigenaar, die paarden houdt, waar ze regelmatig

paardenmest opeet. Op de leeftijd van 5 jaar is Yorka al eens voor tandsteenverwijdering bij een

dierenarts geweest. Yorka is een rustig hondje.

3.3. Lichamelijk onderzoek

Het algemeen lichamelijk onderzoek van Yorka is normaal. De hond is matig obees, met een body

condition score van 4. Bij een snelle inspectie van de mondholte is erg veel tandsteen te zien op al

haar gebitselementen met uitzondering van de drie aanwezige snijtanden van de onderkaak. Ook

is ontstoken tandvlees waar te nemen.

3.4. Diagnose

De diagnose gebeurt bij Yorka op basis van een orale inspectie onder algehele anesthesie en het

maken van intraorale röntgenopnames. Yorkshire terriërs zijn bovendien gepredisponeerd voor het

ontwikkelen van parodontale aandoeningen. Omdat het hier om een wat oudere hond gaat, worden

de nierwaarden gecontroleerd via een bloedonderzoek. Op het bloedonderzoek zijn de

nierwaarden normaal, wel wordt een lichte hypoproteïnemie waargenomen. Bij de orale inspectie

valt opnieuw de enorme hoeveelheid aanwezig tandsteen op, zoals op de foto’s in figuur 8 te zien

is.

18

Fig. 8A en B.: Tandsteenaanslag ter hoogte van de rechter en linker bovenkaak Fig. 8C en D: Tandsteenaanslag ter hoogte van de rechter en linker onderkaak, tevens is op beide zijden (een deel van) een ulceratie te zien op de onderzijde van de tong ter hoogte van de eerste molaar

Bij de orale inspectie wordt een tandheelkundig fiche ingevuld, waarvan een kopie in de bijlage is

terug te vinden. Op zo een fiche worden verschillende zaken aangegeven, namelijk:

gingivarecessie in mm (GR) en deze wordt ook getekend op de fiche; mobiliteit van het element

(M); aanwezige furcatiegraad (F) en de pocketdiepte (gemeten op minimum vier plaatsen) van het

gebitselement in mm, de diepste pockets worden genoteerd. Met een rondje om het gebitselement

wordt bedoeld dat deze tand niet meer aanwezig is voor de start van de behandeling, de tanden

waarbij een sterretje (*) staat, waren hoogstwaarschijnlijk vanaf de geboorte al afwezig (niet

aangelegd). Een kruisje door het gebitselement betekent dat deze tijdens de behandeling

getrokken is.

Langs de linker en rechter onderzijde van de tong worden ulceraties waargenomen ter hoogte van

de eerste molaar (zie figuren 8B en 8D), deze zijn hoogstwaarschijnlijk ontstaan als reactie op het

ontstoken parodontium en het aanwezige tandsteen.

Er worden intraorale röntgenopnames gemaakt van de linker en rechter boven- en onderkaak en

van de hoektanden en snijtanden van de onderkaak waarvan die laatsten er bij uitwendige

inspectie nog redelijk goed uitzagen. In de nu volgende figuren (9A t/m D en 10) worden de

röntgenfoto’s besproken.

De diagnose die op basis van deze onderzoeken bij Yorka wordt gesteld, is ‘endstage’ parodontitis.

A

B D C

B

19

Fig. 9A: Intraorale röntgenfoto van de rechter bovenkaak, het horizontaal botverlies is opvallend, bij de distale wortel van de vierde premolaar en de wortels van de eerste molaar is het botverlies zelfs voorbij de apex. De furcatiedefecten worden aangeduid met een sterretje. Tevens is er verticaal botverlies te zien. Fig. 9B: Intraorale röntgenfoto van de linker bovenkaak, het horizontaal botverlies is vergevorderd voorbij de apex van de wortels. Klinisch waren deze elementen ook zeer mobiel. Fig. 9C: Intraorale röntgenfoto van de rechter onderkaak, ook hier zijn het botverlies en de furcatiedefecten opvallend. Fig. 9D: Intraorale röntgenfoto van de linker onderkaak met extensief horizontaal en verticaal botverlies. Aan de distale zijde van de eerste molaar is tandsteenaanslag te zien (pijltje).

Fig. 10: Intraorale röntgenfoto van de snij- en hoektanden van de onderkaak. Het aanhechtingsverlies van de hoektanden is enorm. De snijtanden hebben nog meer dan vier vijfde van hun aanhechting en worden als relatief gezond aanzien. De letter L geeft de linker zijde van de onderkaak aan op de foto.

A B

C D

*

*

* * *

* * * *

*

* ← * *

L

20

3.5. Behandeling

Op basis van de uitgebreide orale inspectie en de intraorale röntgenopnames wordt er besloten om

bij Yorka een gesloten extractie uit te voeren van al haar gebitselementen met uitzondering van de

drie snijtanden van de onderkaak. Er wordt besloten tot extractie omdat bij de overgrote

meerderheid van de gebitselementen er sprake was van uitgesproken aanhechtingsverlies, de

mobiliteit van veel elementen was dan ook behoorlijk (zoals ook aangegeven op de

tandheelkundige fiche). Het is weinig waarschijnlijk dat de eigenaren van Yorka dagelijks haar

tanden zullen gaan poetsen. Wat zeker nodig zou zijn als men een aantal gebitselementen zou

willen redden. Bovendien gaat het hier om een oudere hond, waarvoor het niet gunstig is om haar

nog een aantal malen onder anesthesie te moeten brengen voor opvolging van het herstel en

eventueel meerdere gebitsreinigingen of chirurgie uit te voeren. Voor Yorka is het extraheren van

haar gebitselementen zeker de beste oplossing. Er wordt verwacht dat het herstel vlot verloopt en

dat Yorka zich uiteindelijk stukken beter en

vrolijker zal voelen, want men mag er vanuit

gaan dat ze nu veel pijn heeft gehad aan

haar mond, ook al heeft de eigenaar daar

niet direct iets van gemerkt (de hond at nog

goed).

De behandeling wordt gestart met het

reinigen van de gebitselementen. Grote

stukken tandsteen worden verwijderd met

behulp van een extractietang, de rest van het

tandsteen wordt verwijderd met een

ultrasonische scaler (zie figuur 11). Met de

extractietang worden de gebitselementen er

één voor één verwijderd. Bij sommige elementen is het nodig om met behulp van een elevator het

parodontaal ligament los te maken voordat de extractie kon worden uitgevoerd, maar de meeste

elementen staan al dusdanig los dat dit niet nodig is. De meeste kiezen worden met een boor

gesplitst om extractie makkelijker te maken (zie figuren 12A en B).

Fig. 12A: Het losmaken van het parodontaal ligament met behulp van een elevator Fig. 12B: Het splitsen van een premolaar met behulp van een boortje.

Fig. 11: Het proper maken van de tanden met behulp van een ultrasonische scaler

A B

21

Bij extractie van de rechter hoektand in de bovenkaak wordt een oronasale fistel ontdekt. Voor

deze ontsteking dient de hond een aantal dagen antibiotica te krijgen. Na extractie van de

gebitselementen werden de ontstane gaten in het tandvlees gehecht met monocryl 4/0. Bij een

aantal extracties was er geen hechting nodig, omdat er al dusdanig veel granulatieweefsel was

ontstaan waardoor de wondranden al goed aansloten. Bij de hoektanden werd een muco-gingivo-

periostale flap gecreëerd met behulp van een periostale elevator, en het weefsel werd

gemobiliseerd zodat het er voldoende weefsel was om de ontstane gaten te sluiten zonder

spanning. Het eindresultaat van de behandeling is te zien op figuren 13A en B.

Fig. 13A en B: De mondholte van Yorka na de behandeling. Zoals op figuur B te zien is, staan enkel de onderste snijtanden nog op hun plaats. Ook is de ulceratie op de onderzijde van de tong op figuur B te zien. 3.6. Nazorg Yorka krijgt na de operatie een intraveneuze injectie met Rimadyl® (carprofen) als pijnstilling.

Tevens krijgt zij voor 3 dagen Rimadyl® mee, waarvan ze ’s ochtends en ’s avonds een kwart

tablet van 20 mg moet krijgen. Vanwege de oronasale fistel krijgt zij ook een intraveneuze injectie

met Augmentin® (amoxicilline clavulaanzuur) en ze krijgt voor 8 dagen tabletten mee van het

antibioticum Clavubactin® (amoxicilline clavulaanzuur). Hiervan moet zij twee tabletten van 50 mg

per dag krijgen. De eigenaren wordt medegedeeld dat ze Yorka vanaf heden zachte voeding

moeten geven en geen droge korrels meer. De

geëxtraheerde tanden en kiezen zijn in een potje

gedaan en aan de eigenaar getoond (zie figuur 14).

Op die manier kan de eigenaar met eigen ogen zien

dat de behandeling nuttig is geweest en omdat de

eigenaar meerdere honden heeft, wordt hij hopelijk

aangemoedigd om de gebitten van al zijn honden in

de toekomst beter te verzorgen.

Fig. 14: De verwijderde tanden en kiezen van Yorka in een potje.

A B

22

III. LITERATUUURLIJST

1. Bellows J. (2004). Periodontal equipment, materials, and techniques. In: Small animal dental

equipment, materials and techniques, 1st edition, Blackwell Publishing, Ames, Iowa, p. 115-173 2. Borges J.I.M. (2007). The use of the enamel matrix derivative proteins in periodontal regeneration.

Pesquisa Veterinaria Brasileira 27(supl.), p. 8 3. Caiafa A. (2007). Canine infectious, inflammatory and immune-mediated oral conditions. In: Tutt C.,

Deeprose J., Crossley D. (Editors) BSAVA manual of canine and feline dentistry, 3rd edition, British small animal veterinary association, Quedgeley, p.96-125

4. Gorrel C., Gracis M., Hennet P., Verhaert L. (2004). Parodontale aandoeningen bij honden, 1e druk, Aniwa, Parijs, p. 9-38

5. Holstrom S.E., Frost Fitch P., Eisner E.R. (2004). Dental radiology. In: Veterinary dental techniques, 3rd edition, Saunders, Philadelphia, p. 131-174

6. Klinge B., Kuvatanasuhati J., Attström R., Kalfas S., Edwardsson S. (1992). The effect of topical metronidazole therapy on experimentally-induced periodontitis in the beagle dog. Journal of clinical periodontology 19, 702-707

7. Kyllar M., Witter K. (2005). Prevalence of dental disorders in pet dogs. Veterinarni medicina 50, 496-505

8. Legendre L. (2006a). Periodontal debridement. Proceedings 2006 World congress WSAVA/FECAVA/CSAVA, Prague, p. 259-260

9. Legendre L. (2006b). Advanced periodontal therapy. Proceedings 2006 World congress WSAVA/FECAVA/CSAVA, Prague, p. 260-262

10. Lobprise H.B. (2008). Perry dontal and the pocket of doom (advanced periodontal therapy). Proceedings of the 2008 North American veterinary conference, Orlando, p. 341-344

11. Logan E. I., Wiggs R.B., Zetner K., Hefferren J.J. (1997). Dietary influences on periodontal health. Adapted from: Small animal clinical nutrition IV, Topeka, Kansas, p. 1-18

12. Niemiec B.A. (2006). Evidence based antibiotic therapy in veterinary dentistry. Proceedings the North American conference – 2006, Orlando, p.332-334

13. Pavlica Z. (2006). Biofilm: microbial communities and periodontal disease. Proceedings 2006 World congress WSAVA/FECAVA/CSAVA, Prague, p. 247-249

14. Peak R.M. (2006a). Microbes of the mouth: an overview of periodontal pathogens and their management. Proceedings of the 2006 North American veterinary conference, Orlando, p. 347-348

15. Peak R.M. (2006b). Know when to say when: indications for dental extractions. Proceedings of the 2006 North American veterinary conference, Orlando, p. 335-337

16. Reiter A.M. (2009). Basic and advanced periodontal treatment. Proceedings of the European veterinary conference Voorjaarsdagen 2009, Amsterdam, p. 5-7

17. Rijnberk A., Stokhof A.A. (2005). Algemeen onderzoek. In: Rijnberk A., Van Sluis F.J. (Redactie) Anamnese en lichamelijk onderzoek bij gezelschapsdier, 2e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, p. 59-76

18. Rothuizen J., Schrauwen E., Theyse L.F.H., Verhaert L. (2005). Digestieapparaat. In: Rijnberk A., Van Sluis F.J. (Redactie) Anamnese en lichamelijk onderzoek bij gezelschapsdier, 2e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, p. 109-118

19. Slot D.E., Kranendonk A.A., Paraskevas S., Van der Weijden F. (2009). The effect of a pulsed Nd:YAG laser in non-chirgical periodontal therapy. Journal of periodontology 80, 1041-1056

20. Tepe J., Loenard G., Singer R., Gray J., Gibberman B., Mulvihill J. (1983). The long-term effect of chlorhexidine on plaque, gingivitis, sulcus depth, gingival recession and loss of attachment in beagle dogs. Journal of periodontal research 18, 452-458. Geciteerd door Reed J.H. (1988)

21. Van Foreest A. (1999). Parodontologie. In: Tandheelkunde bij gezelschapsdieren,1e druk, Elsevier/Bunge, Maarssen, p. 153-187

22. Verstraete F.J.M., Kass P.H., Terpak C.H. (1998). Diagnostic value of full-mouth radiography in dogs. American journal of veterinary research 59, 686-691

23. Viegas C.A.A., Munoz E., Thams U., Rodrigues J.A., Dias M.I.R., Binder do Prado A.M., Watzek G., Llorens P., San Roman F. (2007). Periodontal regeneration with PRP (Platelet Rich Plasma): experimental study in Beagle dogs. Pesquisa Veterinaria Brasileira 27(supl.), p. 80-81

24. Williams R.C., Jeffcoat M.K., Goldhaber P. (1982). Tetracycline treatment of periodontal disease in the beagle dog. Journal of periodontal research 17, 358-365. Geciteerd door Reed J.H. (1988)