Academiejaar 2016 - 2017

Creëert thuistherapie waarde in de zorg? IV-

antibiotica bij osteomyelitis in België, een

overzicht

Siem DE CLEYN

Promotor: prof. Renaat Peleman

Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2016 - 2017

Creëert thuistherapie waarde in de zorg? IV-

antibiotica bij osteomyelitis in België, een

overzicht

Siem DE CLEYN

Promotor: prof. Renaat Peleman

Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord

Geachte lezer,

Geachte professor,

Geachte dokter,

Hierbij stel ik u graag mijn scriptie voor: “creëert thuistherapie waarde in de zorg? IV-

antibiotica bij osteomyelitis in België, een overzicht”. Dit werk vormt een belangrijke

mijlpaal in mijn academische opleiding tot arts. Bij het maken van dit werk kwam ik in

contact met ontwikkelingen in de hedendaagse geneeskunde die in onze opleiding maar

weinig aan bod komen, zoals het gebruik van allerlei kwaliteitsindicatoren, de focus op de

meerwaarde voor de patiënt en de organisatie van behandelingen in de thuisomgeving.

Daarom wens ik mijn promotor, Professor Dokter Renaat Peleman, te bedanken. Dankzij hem

kon ik me verdiepen in deze boeiende onderwerpen. Ook heb ik bij aanvang van het werk erg

veel bijgeleerd van zijn bijsturingen en adviezen om mijn weg te vinden in het onderwerp.

Daarnaast was hij, ondanks zijn drukke agenda, altijd snel te bereiken en ben ik vaak met hem

in gesprek kunnen gaan. Gesprekken met hem waren constructief, efficiënt en inspirerend,

zodat ik steeds met huiswerk kon vertrekken. Verder wil ik ook mevrouw Daisy De Sutter en

Nele Pauwels willen bedanken. Deze mensen van het KCGG hebben bij de start een grote

hulp geboden bij het afbakenen van de onderzoeksvraag. Ten slotte heeft het gesprek met de

enthousiaste ManaMa-studente in de ziekenhuisfarmacie, Tine Ravelingein, me veel

bijgebracht over de vorderingen van AIA in België.

Ik wens u veel leesplezier en hoop dat dit werk u kan boeien,

Siem De Cleyn

1

Inhoudstafel

Voorwoord ...................................................................................................................................

Inhoudstafel ................................................................................................................................ 1

Abstract ...................................................................................................................................... 3

Inleiding ..................................................................................................................................... 5

Waarde gedreven gezondheidszorg ........................................................................................ 5

Het gebruik van resultaatsindicatoren ................................................................................ 7

Kostenreductie .................................................................................................................. 12

Inventaris van de Belgische gezondheidszorg ..................................................................... 13

Thuistherapie met antibiotica ............................................................................................... 15

Wat is AIA? ...................................................................................................................... 15

Obstakels voor AIA .......................................................................................................... 15

Ontstaan van AIA ............................................................................................................. 16

AIA voor osteomyelitis in België ......................................................................................... 16

Methodologie ........................................................................................................................... 16

Beoordeling van grijze literatuur 30/11 ............................................................................... 16

Inventaris van de Belgische gezondheidszorg 30/11 ........................................................... 17

Intraveneuze behandeling van osteomyelitis, overzicht (14/3/2016) ................................... 17

Thuisbehandeling van osteomyelitis met intraveneuze antibiotica (14/3/2016) .................. 17

Enkele artikels werden gevonden als bron voor van een ander artikel ................................ 18

De standaard set van resultaatsindicatoren voor osteomyelitis ............................................ 18

Resultaten ................................................................................................................................. 18

Behandeling met AIA ........................................................................................................... 18

Complicaties: heropnames ............................................................................................... 19

Meerwaarde van antibiotica therapie via thuishospitalisatie bij osteomyelitis .................... 20

Diarree geassocieerd aan een Clostridium difficile-infectie ............................................ 20

2

Economische meerwaarde ................................................................................................ 20

Levenskwaliteit ................................................................................................................ 20

De gegevenscollectie ............................................................................................................ 21

Kostreductie ..................................................................................................................... 22

Systemen om organisatie te verbeteren: De PDCA-cyclus en de SMART-criteria ............. 22

Resultaatsindicatoren bij AIA .............................................................................................. 23

Schets van resultaatsindicatoren voor osteomyelitis ............................................................ 24

Risicocorrectie bij osteomyelitis .......................................................................................... 25

Discussie ................................................................................................................................... 26

Nadelen ................................................................................................................................. 26

Mogelijke redenen waarom AIA op dit moment nog niet wordt toegepast ......................... 26

Toekomst .............................................................................................................................. 27

Validatie? ......................................................................................................................... 27

Conclusie .............................................................................................................................. 27

Referentielijst ........................................................................................................................... 28

Bijlagen .................................................................................................................................... 32

3

Abstract

Inleiding

Meer en meer ligt de nadruk van zorgverlening op zorg die de patiënt centraal stelt. Waarde

gedreven gezondheidszorg is een manier om dit te organiseren. Hierbij richt men de patiënt,

de zorgverlener en de maatschappij die betaalt naar eenzelfde einddoel van meer resultaat en

een lagere kost. Het gebrek aan resultaatsindicatoren die de meerwaarde voor de patiënt

meten, belemmert dit streven tot op heden.

Ambulante intraveneuze antibioticatherapie (AIA) voor osteomyelitis is een behandeling die

meerwaarde kan bieden aan patiënten. Het is een behandeling die al in verschillende landen

wordt toegepast en in België in zijn kinderschoenen staat.

In deze thesis wordt de relevantie van AIA in de Belgische context besproken en welke set

van resultaatsindicatoren een meerwaarde biedT voor de behandeling van osteomyelitis.

Methode

Om een beeld te krijgen over de gezondheidszorg in België en de ontwikkelingen ervan in de

nabije toekomst, waren de rapporten van het KCE zeer informatief.

Voor het opstellen van de set resultaatsindicatoren bij osteomyelitis, werd naast PubMed ook

de website van ICHOM geconsulteerd.

Verder werd op Pubmed en Google Scholar gezocht naar onderzoek over het gebruik van AIA

als behandeling van osteomyelitis.

Resultaten

Bij een correcte selectie van patiënten is AIA een veilige behandeling. Deze

behandelingsvorm biedt verder waarschijnlijk heel wat voordelen tegenover een behandeling

in het ziekenhuis. Zo ziet men erg weinig clostridium-infecties, ziet men een kostenreductie

tegenover de behandeling in het ziekenhuis en blijkt het de levenskwaliteit te verhogen. Al is

dit laatste nog maar erg beperkt aangetoond.

Een grote uitdaging bij AIA is de gecoördineerde samenwerking van verschillende

zorgverleners (bv. ziekenhuisarts, huisarts, thuisverpleegkundige, apotheker). Daarnaast is de

continuïteit tussen eerste en tweede lijn, met een goede communicatie, van groot belang. Op

4

deze manier kan men AIA als een voorbeeld zien van de evolutie van een ziekenhuis

gedefinieerd als locatie, naar een ziekenhuis dat meer in een netwerk werkt.

Voor de behandeling van osteomyelitis wordt een set van resultaatsindicatoren voorgesteld

met een focus op: mortaliteit, heropnames, pijn, levenskwaliteit en invaliditeit. Om hieruit

zinvolle kennis te halen, is een risicocorrectie belangrijk. Deze kan men uitvoeren op basis

van comorbiditeiten zoals diabetes, vasculaire aandoeningen en amputatie, factoren die een

invloed hebben op de levenskwaliteit. Maar ook op basis van demografische factoren zoals

leeftijd, geslacht en opleidingsniveau.

Discussie

AIA is in België een haalbare vorm van therapie voor een deel van de patiënten met

osteomyelitis.

Het gebruik van specifieke, deels patiënt gerapporteerde, resultaatsindicatoren is een goede

manier om de meerwaarde van AIA te bepalen. Daarnaast kan men hiermee continue de

behandeling evalueren en op basis daarvan verbeteringen in het zorgproces aanbrengen.

5

Inleiding

Waarde gedreven gezondheidszorg

Het bereiken van meerwaarde voor de patiënt moet het overkoepelend doel zijn van

zorgverlening. Dit is het punt waar patiënten belang aan hechten. Hierbij betekend

meerwaarde het behaalde gezondheidsresultaat per gespendeerde euro. Deze definitie moet

men op die manier duidelijk stellen. De betekenis van meerwaarde hangt namelijk af van het

perspectief dat men inneemt en verschilt als men kijkt vanuit het gezichtspunt van de patiënt,

de maatschappij (die betaald) of van de zorgverlener. Ook is dit het uitgangspunt voor

maatschappelijk relevant ondernemen in de gezondheidszorg (1–3).

Daarnaast maakt deze definitie, die de resultaten relateert aan de prijs, ook duidelijk dat het

niet zinvol is alleen een kostenreductie te beogen. Als men naar de prijs kijkt zonder de

resultaten in het oog te houden, komt men op gevaarlijk terrein met wellicht ‘valse

besparingen’ en minder effectieve zorg tot gevolg. Hierbij moet men de kost ook zien als de

totale kost van de zorg van de aandoening voor een patiënt en niet de kost voor de individuele

geleverde diensten. Op die manier kijkt men dan onrechtstreeks naar de kosten van de

maatschappij (1,2).

Als men kijkt naar de ‘teller’ van de definitie, de meerwaarde, dan ziet men dat deze niet

afhankelijk is van de input, maar gebaseerd is op het behaalde resultaat. Het is dus van geen

betekenis om de hoeveelheid geleverde zorg te meten, zoals nu het geval is. Wel moet men er

in slagen om het behaalde resultaat te meten. Deze overgang van ‘volume to value’ is de

centrale uitdaging van de verdere ontwikkeling van onze zorg (4).

Bovendien moet men de meerwaarde op het juiste niveau meten. Zo hebben gegevens over

het aantal infecties in een ziekenhuis weinig relevantie voor de patiënt (deze zijn erg

afhankelijk van de ingreep). Ook is het weinig relevant voor de patiënt om gegevens te

hebben over een departement dat niet betrokken was bij de behandeling. Resultaten moet men

dus meten op het niveau van de patiënt en zijn daardoor ook inherent specifiek aan de

aandoening van de patiënt. Verder is het van belang dat men de verschillende dimensies van

resultaten meet, wat deze dimensies inhouden wordt verderop besproken (2,4).

6

In 2007 stelde het Institute for Health Improvement (IHI) een systeem voor om de

gezondheidszorg performanter te maken, “de triple aim” genoemd. Hierbij focust men op de

verbetering van de zorgervaring voor de patiënt, de verbetering van de gezondheid van

populaties en op de vermindering van kosten per patiënt.

Belangrijk is het besef dat deze drie doelen afhankelijk

zijn van mekaar en dat men bij elke maatregel een

balans moet vinden tussen de drie doelen. Net de aanpak

van die verschillende factoren op een gezamenlijke

manier maakt het zo een grote uitdaging. Om dit

mogelijk te maken, moet men ook beschikken over

meetinstrumenten om de meerwaarde kant van de balans

vast te stellen (5).

Als men bekijkt hoe men naar die meerwaarde moet streven, dan blijkt dat meer intensieve

zorg niet noodzakelijk meer kwalitatieve zorg betekent. Zo draagt meer intensieve zorg het

risico in zich om via overdiagnose meer ongerustheid en meer onnodige behandelingen te

veroorzaken. Verder is het risico op financiële schade en medische fouten ook groter. Artsen

doen vaak ook erg veel onderzoek naar de klachten van de patiënt. Dat laatste doet men

vanwege verschillende redenen. Zo worden artsen vaak betaald per prestatie en heeft men dus

financieel gewin bij extra onderzoeken. Ook kan men druk voelen vanuit het ziekenhuis om

meer onderzoeken uit te voeren. Verder kan men als arts de neiging hebben aan defensieve

geneeskunde te doen om toch zeker uit te sluiten dat men iets over het hoofd heeft gezien.

Ook voert men testen dubbel uit, enkel omdat de informaticasystemen en patiëntendossiers

niet altijd de informatie delen met alle behandelende artsen. Ten slotte voelen artsen soms

druk van de patiënt of de familie, die gerustgesteld willen worden door een extra onderzoek.

Daarom is het belangrijk te beseffen dat zorg die de patiënt als klant bedient vooral evidence-

based zorg zal zijn. Maar daarnaast een groot deel zorg levert die de klant tevredenstelt,

terwijl die de evidentie tegenspreekt (1,6,7).

Deze neiging naar overconsumptie is zelfs sterker voor artsen in opleiding en studenten

geneeskunde. Hier spelen namelijk ook andere fenomenen mee. De opleiding verloopt voor

een groot deel in tertiaire centra waar studenten altijd toegang hebben tot de meest

performante maar ook de duurste diagnostische en therapeutische middelen, waar de zorg

enorm gesubspecialiseerd is en waar patiënten met de uitzonderlijke aandoeningen haast de

norm lijken. Daarnaast zullen artsen in opleiding vaker twijfelen over hun kunde dan ervaren

7

artsen en voeren zij daarom extra onderzoek uit, om toch maar niets uit te sluiten. Ten slotte

en waarschijnlijk het invloedrijkst, is het traditioneel medisch onderwijs. Het traditioneel

medisch onderwijs focust met examens en stage-evaluaties vooral op grondigheid en het

belonen van volledigheid van differentiaaldiagnoses en onderzoekstechnieken, terwijl men

terughoudendheid en afwachten afgestraft. Multiple choice examens focussen op de details in

de cursus en een zeldzame ziekte weten te diagnosticeren is het hoogste doel dat een stagiair

kan halen. Al deze zaken tonen het belang van evenwicht in de opleiding met aandacht en

beloning voor terughoudendheid op de juiste moment (6).

Het gebruik van resultaatsindicatoren

Het meten van kwaliteit is zeker geen nieuw gegeven. Naast resultaatsindicatoren is er ook

een grote diversiteit aan vormen waarop men kwaliteit kan meten:

structuurindicatoren: de materiële, menselijke en organisatorische middelen die

gebruikt kunnen worden op de plaatsen waar de zorg wordt verleend. (hoeveel uren

heeft men nood aan een ziekenhuisapotheek, huisarts, thuisverpleegkundige? Welk

materiaal heeft men nodig om thuis intraveneuze antibiotica toe te dienen?)

procesindicatoren: wat wordt er aan zorg verleend? Hierbij gaat het bijvoorbeeld over:

Meet de thuisverpleegkundige elke 2 dagen de temperatuur van de patiënt? Om

hiervan een procesmaat te maken, is het van belang dat het vaststaat dat het twee-

dagelijks meten van de temperatuur de kwaliteit van de zorg verbetert.

resultaatsindicatoren: dit gaat over de effecten van de zorg op de gezondheidsstatus

van de patiënt. De resultaatsindicatoren worden onderverdeeld in: overlijden, ziekte,

ongemak, handicap en ontevredenheid (of ‘the 5 D’s’ in het Engels: death, disease,

discomfort, disability and dissatisfaction). Zo zou men de tevredenheidsgraad van de

patiënten onder AIA-behandeling kunnen meten

Afwegende indicatoren: hiermee wil men voorkomen dat de veranderingen niet leiden

tot andere, ongewilde problemen. Een voorbeeld hiervan is het stimuleren van het

ontslaan van patiënten voor de middag, wat ertoe kan leiden dat men overweegt om

patiënten nog een nacht te houden in plaats van ze ’s avonds te ontslaan (2).

Meerwaarde creëren in de zorg betekent dus meer resultaten halen, met inachtname van de

kosten. Dit impliceert het meten van resultaatsindicatoren, veeleer dan het meten van het

volume aan zorg dat men verleent. Precies hier ligt de uitdaging, want buiten het bijhouden

van overlijdens, past men (langetermijn) resultaatsindicatoren nog maar zeer beperkt toe.

8

Daarbij is in vele zorgsituaties het meten van overlijdens ook maar van beperkt belang, omdat

het zelden goede zorg van middelmatige zorg kan onderscheiden (8).

Dat men tot nu toe deze resultaatsindicatoren maar summier heeft gemeten, heeft zijn

redenen. Zo heeft men lang meerwaarde bepaald als zorg die overeenkomt met evidence-

based practice guidelines. Dat betekent dat men focuste op procesindicatoren. Deze

procesindicatoren worden vaak gebruikt als imperfecte meetinstrumenten om kwaliteit te

meten, aangezien ze vaak een stuk makkelijker te meten zijn. Ze zijn daardoor populair en

kunnen ook relevant zijn om de interne organisatie te bekijken. Maar procesindicatoren zijn

zeker geen alternatief voor het meten van de meerwaarde voor de patiënt (2,4,9).

De tot op heden grotere focus op procesindicatoren, ligt in de lijn van betaling per prestatie en

het leveren van zorg onderverdeeld op basis van het specialisme. Deze focus op

procesindicatoren heeft weinig bijgedragen tot meerwaarde-creatie, aangezien patiënten

weinig geïnteresseerd zijn in het proces, voor hen telt het resultaat (4,8).

Het meten van resultaatsindicatoren is ook nodig voor het opstellen van

terugbetalingssystemen gebaseerd op waarde-creatie. Het gebrek aan metingen zorgt er voor

dat hervormingen van het terugbetalingssysteem tot nu toe maar langzaam vorderen. Het

meten van meerwaarde van de hele zorgperiode zal terugbetalingssystemen mogelijk maken

die deze meerwaarde beloont door een gebundelde betaling te voorzien per specifieke

zorgperiode. Deze terugbetaling dekt dan de volledige kost van deze periode. Zo een

terugbetalingssysteem beloont op die manier de zorg die op een efficiënte manier veel

kwaliteit biedt en stelt zorgverleners verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg

(4,8).

Ook neemt het opmeten van het proces en het verzekeren dat de zorg overeenkomt met de

opgelegde richtlijnen veel tijd, aandacht en geld in beslag. Daarbij kan men maar een beperkte

verbetering bereiken, aangezien men met oogkleppen kijkt naar alleen datgene wat in de

richtlijnen staat. Dit alles veroorzaakt scepticisme bij clinici over het nut van alle energie die

men in het meten steekt. Daarom is het belangrijk om naast de relevantie van de indicatoren,

ook steeds te kijken hoe men op de meest eenvoudige manier gegevens kan verzamelen, zeker

die informatie die men van de arts in de klinische praktijk vraagt (4,8,9).

Verder blijkt dat het merendeel van het onderzoek naar resultaatsindicatoren werd uitgevoerd

op een specifieke gespecialiseerde afdeling van een ziekenhuis. Dit terwijl het resultaat zelden

kan gelinkt worden aan een specifieke afdeling, aangezien het resultaat gelinkt is aan de

9

totaliteit van de zorg. Hierdoor meet men een te nauw deel van de zorg om relevant te zijn

voor de patiënt. Andersom meet men vaak de resultaten van het hele ziekenhuis, zoals het

totaal aantal infecties, waarbij men te breed meet om van betekenis te zijn voor de specifieke

patiënt. Ook hier weer ligt de basis van de weerstand bij vele clinici bij het gebrek aan

relevantie van de metingen. Terecht bemerkt men dat ‘extern’ verleende zorg (vaak door een

andere ziekenhuisafdeling) veel invloed heeft op het resultaat. De verantwoordelijkheid voor

de kwaliteit van zorg moet dan ook gedeeld worden tussen de verschillende zorgverstrekkers.

Het delen van deze verantwoordelijkheid heeft dan ook implicaties voor de organisatie van de

zorg. Een zorgeenheid moet verantwoordelijk zijn voor het geheel aan zorg en aanpak van

complicaties voor een aandoening van een patiënt (4,8).

De resultaatsindicatoren die op dit moment al in de praktijk ingezet worden, zijn grotendeels

gestoeld op de klinische toestand (zoals overleving) en op labowaarden. Dit zijn objectieve

indicatoren, die eenvoudig vast te stellen zijn. Veel minder aandacht gaat er naar de

functionele status van de patiënt, maar toch is deze functionele status net de reden waarom

men hulp zoekt en waarmee patiënten elke dag geconfronteerd worden. Wat wijst op het

belang van het vergaren van deze subtiele, door de patiënt gerapporteerde indicatoren, eerder

dan objectieve klinische informatie die de arts meestal opvolgt. Daarnaast is het van belang

om het resultaat op te volgen op lange termijn. De meerwaarde voor de patiënt wordt namelijk

vaak pas later duidelijk. Zo zijn belangrijke resultaatsindicatoren in vele gevallen de

volgende: duurzaam herstel, wel of niet nood aan verdergezette interventies of het voorkomen

van complicaties (4,8,9).

Het gebruik van resultaatsindicatoren veronderstelt dat men patiëntpopulaties kan definiëren

op basis van de aandoening of patiëntparameters. Dit opnieuw om ervoor te zorgen dat men

niet te breed het resultaat meet en men duidelijk kan zien in welke stap van welk zorg proces

men verbetering kan boeken. De uitvoering hiervan wordt uiteraard een stuk complexer als

men met multimorbiditeit te maken heeft. De behaalde meerwaarde moet men dan meten door

elke aandoening apart te bekijken en de andere aandoeningen als risico-correctie. Op die

manier kan men ook zien welke zorgverleners gespecialiseerd zijn in zorg voor complexe

aandoeningen (4).

Ten slotte is de geringe vooruitgang in de ontwikkeling van resultaatsindicatoren ook te

wijten aan een aanpak van: ‘laat duizend bloemen bloeien’ waarbij elke organisatie zijn eigen

indicatoren (her)uitvindt of aanpast. Er zijn nog maar zeer weinig mechanismen opgezet om

indicatoren te standaardiseren, niet regionaal, niet nationaal en al zeker niet globaal, wat ertoe

10

leidt dat elke organisatie opnieuw moet beslissen welke indicatoren men zal gebruiken.

Hierdoor gaat een groot deel van de waarde van deze indicatoren verloren, er is geen

mogelijkheid tot: vergelijken, het opzetten van een gezonde competitie of het leren van elkaar.

Een positieve uitzondering hierop is het werk van het ICHOM (International Consortium for

Health Outcomes Measurements) (8,10).

Het ICHOM is een non-profit organisatie, waar specialisten samen met

patiëntvertegenwoordigers sets van resultaatsindicatoren en risicofactoren opstellen via een

gestructureerd proces, die volgens hen de minimumstandaard zijn (10).

Onder ICHOM heeft men op dit moment al voor een heel aantal aandoeningen, die

gezamenlijk een zeer groot deel van de totale morbiditeit veroorzaken (47%), standaard sets

van resultaatsindicatoren opgesteld. Voorbeelden hiervan zijn de resultaatsindicatoren voor

coronaire aandoeningen en CVA (J Am Heart Assoc, respectievelijk), voor gelokaliseerde

prostaatkanker (European Urology) en lage rugpijn (Acta orthopaedica). Dat deze

voorbeelden in 2015 en 2016 gepubliceerd zijn, toont aan hoe recent deze internationale

samenwerkingen zijn (9,11,12).

Al snel heeft deze internationale organisatie ook een nieuw inzicht gebracht, zo bleek dat

patiënten uit verschillende delen van de wereld, bij een bepaalde aandoening, soortgelijke

noden hebben. Internationale overeenkomst vinden over deze resultaatsindicatoren blijkt

efficiënt te verlopen, aangezien men niet bezig is met de ontwikkeling van nieuwe

indicatoren, maar vastlegt welke goede gevalideerde indicatoren iedereen best zou gebruiken

(10).

Het project maakt duidelijk dat het standaardiseren van uitkomstindicatoren haalbaar is, dat

specialisten zeker willen meewerken aan de ontwikkeling en dat het mogelijk is om deze

indicatoren ook zijn te publiceren in de specifieke vakliteratuur. Op dit moment neemt het

gebruik van deze indicatoren toe, wat zich uit in de zeer recente publicatiedatum van vele van

de artikels die uit ICHOM zijn voort gegroeid. Maar wat al helemaal in zijn kinderschoenen

staat, is de uitwerking naar de praktijk, waarbij softwareontwikkelaars de meting van de

resultaatsindicatoren bijvoorbeeld in de elektronische patiëntendossiers integreren (8,10).

Zoals onder het ICHOM-project gebeurt met verschillende aandoeningen, is het belangrijk dat

er ook een standaard set aan resultaatsindicatoren wordt opgesteld voor de behandeling van

osteomyelitis. Hierop kunnen gezondheidsinstellingen en softwareproviders zich dan baseren

om tools te ontwikkelen die helpen bij het meten van de geleverde meerwaarde en kwaliteit

11

voor de patiënt. Dat dit op basis van een consensus van een internationale werkgroep zou

gebeuren, zoals bij ICHOM (op basis van een aangepaste Delfi-techniek) heeft vele

voordelen. Zo kan men later gegevens gebruiken voor internationaal vergelijkend onderzoek,

om op die manier eenvoudig van elkaar te leren en krijgt men een genuanceerder beeld door

de erg diverse input. In sommige gevallen bevat de werkgroep naast gespecialiseerde artsen,

onderzoekers en vertegenwoordigers van internationale centra en organisaties ook patiënten

die meebepalen welke indicatoren het meest relevant zijn (10,13).

De vraag blijft nu wat relevante resultaatsindicatoren zijn. Belangrijk is dat indicatoren de

gezondheidsomstandigheden bevatten die het meest relevant zijn voor de patiënt. Ze moeten

gezondheid zowel op lange als op korte termijn bepalen, waarbij ze over een periode lopen

die lang genoeg is om ook de laatste resultaten van de behandeling te bevatten. Tot slot is het

ook van belang dat de indicatoren voldoende rekening houden met de conditie van de patiënt

voor de behandeling en met de risicofactoren van de patiënt, zodat men een juiste

risicocorrectie kan uitvoeren (4).

Volgens Porter kan men alle resultaten van een behandeling structureren in een hiërarchisch

systeem met 3 lagen. Waarbij de bovenste laag de belangrijkste is en andere lagen en

verbetering kunnen aantonen, afhankelijk van het succes van hoger liggende lagen. Elke laag

wordt onderverdeeld in twee niveaus die elk een of meerdere dimensies van

gezondheidsresultaten behelzen. Elk van deze dimensies worden dan weer met een of

meerdere specifieke statistische gegevens bepaald. De eerste en belangrijkste laag is de

behaalde of behouden gezondheidsstatus. Hierbij is het eerste niveau overleving, die men op

verschillende tijdstippen kan bepalen. Het tweede niveau is de graad van gezondheidsherstel

of behouden gezondheid. Dit wordt dan bevraagd in dimensies als graad van vrijheid van

ziekte en relevante aspecten van de functionele status. Dit tweede niveau is in sommige

situaties relevanter dan het eerste, zoals ook bij osteomyelitis zal blijken. De reden hiervoor is

dubbel. Het aantal overlijdens is weinig relevant omdat sowieso zeer weinig patiënten

overlijden of -bijvoorbeeld bij ouderen- omdat men levenskwaliteit veel hoger inschat dan tijd

tot overlijden. Vervolgens kijkt de tweede laag van resultaatsindicatoren naar het

herstelproces. Zo meet het eerste niveau de duur tot volledig herstel, of tot het hoogst

behaalde gezondheidsniveau. Die duur kan onderverdeeld worden in de benodigde tijd voor

het afwerken van de verschillende fasen van de volledige zorg. Deze zogenaamde cyclus tijd,

de tijd die men moet wachten op een diagnose of een behandeling, is wel degelijk van primair

belang voor de patiënt. Deze wachttijd zorgt namelijk voor onnodige stress en ongerustheid.

12

Daarnaast leidt verkorting van deze cyclustijd in sommige gevallen tot enorme verbetering

van functionaliteit, of de vermindering van complicaties (bv. de tijd tot reperfusie bij een

myocardinfarct). Het tweede niveau van deze tweede laag gaat over de onjuiste toepassing

van de zorg (nood aan herbehandeling, comfort verlies door de zorg,

kortetermijncomplicaties, fouten in de zorg en de daaropvolgende complicaties). De derde en

laatste laag is de duurzaamheid van de zorg. Met als eerste niveau het herval in de ziekte of

langetermijncomplicaties. Het tweede niveau van deze laatste laag kijkt naar het ontstaan van

nieuwe aandoeningen, veroorzaakt door de behandeling. Hierbij is het van belang dat wanneer

de oorspronkelijke ziekte terugkeert of een nieuwe aandoening ontstaat, men alle

resultaatsindicatoren opnieuw moet opmeten (4).

Als men nu de behaalde resultaten bij een bepaalde aandoening wil bepalen, start men best

met ten minste één resultaatsindicator per laag en idealiter één per niveau. Bij een stijging van

ervaring en een stijging van de capaciteit van de ICT-functies, kan men het aantal indicatoren

uitbreiden. Vaak kan men door de resultaten van een bepaalde indicator te verhogen, ook

verbetering bereiken bij andere indicatoren (zo kan een snellere behandeling het aantal

complicaties verminderen). In andere gevallen kan het opmeten van deze verschillende

resultaatsindicatoren de conflicten waarbij men een afweging moet maken, duidelijker

blootleggen. Zo kan een behandeling die resulteert in een hoger herstelniveau, ook een groter

risico geven tot complicaties. Hiertussen moeten dan afwegingen gemaakt worden (bv.

veiligheid op korte termijn tegenover functionaliteit op lange termijn). Net het naar de

oppervlakte brengen van deze conflicten, toont de grote meerwaarde van het meten aan: het in

kaart brengen van, het proberen reduceren van en het bewust beslissingen nemen bij

conflicten, is een belangrijk onderdeel van het innovatieproces (4).

Ten slotte is het ook belangrijk dat men deze gegevens publiek maakt. Dat heeft twee

positieve gevolgen. Enerzijds zorgt dit voor meer gedrevenheid bij de zorgverleners,

anderzijds zorgt het openstellen van de informatie ervoor dat iedereen deze informatie kan

gebruiken en ze zelf toepassen voor de aanpassing van het zorgproces (4).

Kostenreductie

Net zoals kwaliteitsindicatoren, bekijkt men de kosten op dit moment op basis van de

zorgstructuur waarin men werkt. Kosten worden bekeken per departement, per arts, per

medicament of per gebruikt materiaal. Het kijken naar de kosten zou, net zoals bij

kwaliteitsindicatoren, moeten evolueren naar een focus op de patiënt. Alleen als men de

13

kosten van een volledige zorgcyclus van een patiënt bekijkt, en die dan af weegt tegen de

geleverde resultaten, kan men echt structureel een kostenreductie bekomen. Hierna kan men

bijvoorbeeld budgetten heralloceren tussen verschillende stappen waar zorg geleverd wordt.

Ook kan men de tijd tussen de verschillende zorgstappen verkorten en kan men zorgstappen

die weinig meerwaarde leveren verwijderen (2).

Een uitdaging in de berekening van kosten is het feit dat een groot deel van wat de patiënt

gebruikt, gedeelde kosten zijn (artsen, infrastructuur, ziekenhuispersoneel…). Men moet

hierbij meten wat de patiënt werkelijk gebruikt en niet alleen wat een gemiddelde patiënt

gebruikt. De grote verschillen in kosten tussen aandoeningen en tussen patiënten met dezelfde

aandoening, tonen kansen voor extra kostenreductie (2).

Inventaris van de Belgische gezondheidszorg

Om in te schatten hoe groot de relevantie is van deze theoretische internationale inzichten,

voor eventuele toepassing in de organisatie van de gezondheidszorg in België op dit moment,

verwijzen we naar het rapport van de KCE uit 2012. Daarin wordt de performantie van het

Belgische gezondheidszorgbeleid geanalyseerd. Hieruit blijkt dat de gezondheidstoestand van

de bevolking in positieve zin evolueert. Mensen die hun gezondheid als minstens ‘goed’

beschouwen is hoger dan het EU-15 gemiddelde, de gemiddelde levensverwachting is in deze

vergelijking dan weer lager. Daarnaast blijkt dat ondanks een universele dekking en allerlei

ondersteunende maatregelen, sommige burgers contacten met gezondheidsdiensten uitstellen

wegens financiële redenen. De financiële toegankelijkheid heeft dan ook nood aan extra

aandacht (14).

De doeltreffendheid van de zorg is erg verdeeld, afhankelijk van de pathologie. Zo blijken de

overlevingskansen bij kanker zeer hoog. Daartegenover is er bezorgdheid over de geestelijke

gezondheidszorg, met een erg hoog aantal zelfdodingen en een stijgend aantal onvrijwillige

ziekenhuisopnamen. België scoort voor aangepastheid van de zorg vrij laag. Men screent veel

op borstkanker buiten de doelgroep en deze mammografieën zonder indicatie blijven ook

stijgen. De opvolging van opgestelde richtlijnen (bv. rond antibiotica, diabetes) is matig en

ook het aantal keizersneden stijgt. Daartegenover vertoont de veiligheid van de zorg een

positieve trend, met een dalende blootstelling aan medische straling. Ook het aantal MRSA-

infecties en de mortaliteit na een heupfractuur volgt deze dalende trend. Hiertegenover stijgt

echter de incidentie van doorligwonden (14).

14

Voor de efficiëntie van de gezondheidszorg, bleek dat men steeds meer de goedkope versies

van medicijnen voorschrijft, ook is er een stijging van daghospitalisaties bij chirurgische

ingrepen en een verkorte verblijfsduur bij bevallingen. Toch blijft een overconsumptie van

bepaalde middelen zoals de bovenvermelde mammografieën (14).

Als laatste indicatoren worden hier de volgende besproken: continuïteit en coördinatie in de

gezondheidszorg en de patiëntgerichtheid. Dit zijn twee indicatoren die het meest verband

houden met het onderwerp van deze scriptie. Voor continuïteit en coördinatie ziet men een

gemengd beeld door enerzijds een lage dekking met een globaal medisch dossier en een hoge

heropname in psychiatrische ziekenhuizen. Anderzijds ziet men goede langdurige relaties

tussen dezelfde arts en de patiënt en stijgende aantallen multidiciplinaire consultaties voor

kankerpatiënten. Voor patiëntgerichtheid moeten er meer gegevens worden verzameld, wel

bleek een hoge tevredenheidsgraad over de gezondheidszorg (14).

Dit overzicht legt duidelijk enkele werkpunten bloot die in 2014 ook worden vermeld in de

beleidsvisie van de Minister van sociale zekerheid en volksgezondheid, Maggie De Blok.

Hierin focust zij op: meer specialisatie voor zeldzame en dure aandoeningen, het stimuleren

van daghospitalisaties, het vergemakkelijken van de overgang naar de thuisomgeving en de

omzetting van ziekenhuisbedden naar al dan niet residentiële of transmurale opvang. Net over

die overgang van ziekenhuis naar de thuisomgeving handelt deze masterproef (15).

Daarnaast blijkt er dat er in de beleidsnota maar beperkte aandacht is voor de ontwikkeling en

het gebruik van kwaliteitsindicatoren om de zorgkwaliteit op te volgen en te meten op

beleidsniveau. Een ander KCE-rapport wijst net dit aan als een onderwerp waar België een

achterstand heeft opgelopen tegenover andere landen. Toch staat België hierin zeker niet

alleen, ook in andere Europese landen blijft de implementatie van resultaatsindicatoren tot op

heden nog erg beperkt (16–19).

Als conclusie kan men stellen dat men op beleidsniveau zeker warmloopt voor een

hervorming van de zorg, waarbij zorg in de thuisomgeving een belangrijkere plaats zou

krijgen. Anderzijds heeft men (nog) maar beperkte aandacht voor kwaliteitsindicatoren die de

relevantie en de beste weg van deze evolutie zou kunnen aantonen en mediëren.

15

Thuistherapie met antibiotica

Wat is AIA?

Een voorbeeld van een dergelijke hervorming in de zorg is de behandeling van patiënten in de

thuisomgeving. Ambulante intraveneuze antibioticatherapie (AIA) is een continue of

discontinue vorm van thuisbehandeling, ter vervanging van de behandeling in het ziekenhuis,

zoals die oorspronkelijk werd georganiseerd. Hierbij blijkt dat osteo-articulaire infecties

(OAI) de meest frequente toepassing zijn van AIA (20).

Naast AIA bestaan er ook andere mogelijke manieren om de zorg in deze situatie te

organiseren. Zo bestaat er ook de therapie met zelftoediening en de toediening van antibiotica

in gespecialiseerde centra. Beide blijken moeilijk te organiseren: bij de zelftoediening dient de

patiënt op voorhand een opleiding te krijgen, gebaseerd op het volgen van strikte protocollen.

Dit blijkt te werken, maar is alleen een optie voor een erg beperkte groep patiënten. Bij de

toediening van de antibiotica in gespecialiseerde centra, wordt er verwacht dat de patiënt zich

telkens verplaatst, met bijhorende transportkosten. Ook is zo’n centrum nooit 24u op 24 open.

Het voordeel van deze centra is dat al het materiaal en personeel (arts en verpleegkundige)

aanwezig is (20).

Vooraleer men de beslissing neemt om AIA op te starten, moet de patiënt op de hoogte

worden gebracht van de modaliteiten van de behandeling, precies zoals de belangrijkste

complicaties die kunnen voorkomen. In dit gesprek bespreekt men ook de thuissituatie en de

ondersteuning vanuit de omgeving (familie, vrienden, buren). Daarnaast is het van belang dat

de ziekte gestabiliseerd is. Bij Osteomyelitis betekent dit dat er geen tekens meer mogen zijn

van klinische, biologische of histologische achteruitgang, noch systemische tekens zoals

koorts of algemene malaise. Ook moet men nakijken of andere behandelingsmethoden een

optie kunnen zijn, zoals per orale antibioticatherapie en mag de patiënt geen comorbiditeiten

hebben die een verdere hospitalisatie zouden rechtvaardigen. Ten slotte moet er op voorhand

vastliggen bij welke complicaties men wordt heropgenomen in het ziekenhuis (20).

Obstakels voor AIA

Zoals ook al blijkt uit de beschrijving hierboven zijn er ook aanzienlijke uitdagingen voor het

opstellen van een AIA. Zo is een coördinatie en de heldere taakverdeling voor de

verschillende betrokken zorgverleners (ziekenhuisartsen, huisartsen, thuisverpleegkundigen,

(zieken)huisapotheken) cruciaal. Ook zal AIA nooit toepasbaar zijn voor grote groepen

patiënten, aangezien men aan alle voorwaarden moet voldoen. Hieraan gelinkt is het ook

16

nodig om altijd een goede selectie te doen van de patiënt, anders verhoogt et risico op

complicaties of neveneffecten van medicatie. Dit is zeker het geval in een verouderende

populatie met steeds meer comorbiditeiten zoals: diabetes, vasculaire aandoeningen,

immunosuppressie etc. Ook moeten er criteria worden opgesteld voor de labo-monitoring, de

follow-up en de resultaatsindicatoren (21).

Ontstaan van AIA

De geschiedenis van AIA gaat terug naar de VS in het midden van de jaren ’70. Op die

moment zagen sommige artsen in de VS het als een manier om bepaalde patiënten te helpen

ondanks het feit dat men niet verzekerd was voor een behandeling in het ziekenhuis. Deze

patiënten kregen de optie tot ontslag uit het ziekenhuis, met dagelijks een consult aan huis

voor AIA. Ook later in andere landen bleek de grote driver voor de expansie van AIA de

kostenreductie. Toch gaat de groei van AIA ook gepaard met de grotere aandacht voor een

uitbreiding van de keuzevrijheid van de patiënt en de eraan gelinkte verhoging van de

levenskwaliteit. Wat een relatief recent concept in de geneeskunde is (21,22).

AIA voor osteomyelitis in België

Tot nu toe wordt AIA in België georganiseerd door een beperkt aantal gespecialiseerde

centra, geleid door enkele individuen. Dit jaar hebben enkele Vlaamse ziekenhuizen (UZ

Gent, Jan Yperman Ziekenhuis, AZ Delta, Imelda ziekenhuis, AZ Groeninge Kortrijk, AZ

Maria Middelares, AZ Sint-Lucas en AZ Jan Palfijn) een voorstel tot pilootproject uitgewerkt.

Van deze ziekenhuizen passen het UZGent en het Jan Ypermanziekenhuis AIA ook al toe bij

osteomyelitis.

Methodologie

Beoordeling van grijze literatuur 30/11

Voor deze thesis werd gebruikgemaakt van een aantal bronnen die onder de categorie “grijze

literatuur vallen”. Om deze literatuur op een gestructureerde manier te beoordelen werd er in

Google Scholar gezocht op de zoekterm ‘Grey litterature inclusion exclusion criteria’. Waarna

het artikel van de Cochrane collaboration gebruikt werd (Figuur 3. AACODS-checklist voor

grijze literatuur(23) (23)). Via de sneeuwbalmethode werd gezocht naar relevante artikels in

de bronnen van dit artikel, dit leverde echter geen resultaat op.

Ook verder zoeken op: non conventional literature analysis en non indexed literature analysis,

zowel in google search als Google scholar, leverde geen extra relevante resultaten op.

17

In deze scriptie wordt grijze literatuur gedefinieerd op basis van de definitie opgesteld in

Luxemburg in 1998: “that which is produced on all levels of governmental, academics,

business and industry in print and electronic formats, but which is not controlled by

commercial publishers”(24)

Inventaris van de Belgische gezondheidszorg 30/11

Voor een inventaris van de Belgische gezondheidszorg werd gezocht op de website van

OECD (OESO) met de zoekterm ‘Belgium healtcare’. Het document over ‘healthstatistics in

2014, How does Belgium compare?’ werd weerhouden.

Verder werd ook gezocht op de website van de FOD-volksgezondheid, hier werd via de

zoekfunctie gezocht op de zoekterm ‘ziekenhuis’ en ook in het Engels op de zoekterm

‘hospital’, wat geen relevante literatuur opleverde. Daarnaast werd wel de Beleidsvisie 2015-

2020 gebruikt.

Ook werd er gezocht op de website van het Vlaams departement welzijn, gezondheid en

gezin. Hier werd de beleidsbrief, opgesteld voor 2015 weerhouden. Verder werd ook gezocht

via de zoekterm: ‘ziekenhuis’, wat geen relevant resultaat opleverde. Daarnaast werd ook

gezocht op de website van het KCE.

Op de website van de Europese unie werd er onder de zoekterm ‘Belgium Healthcare’ geen

relevante literatuur gevonden. Ook op de website van het RIZIV werden alleen relevante

gegevens gevonden die ook al gevonden werden op het KCE.

Intraveneuze behandeling van osteomyelitis, overzicht (14/3/2016)

Er werd gezocht op ‘parenteral [MeSH Terms] antibacterial agents [MeSH Terms]

osteomyelitis [MeSH Terms] review literature as topic [MeSH Terms]’ om het overzicht te

vinden van de huidige therapie voor osteomyelitis. Dit leverde 3 resultaten op, waarvan één

een overzicht gaf van de evidentie tot 2005.(25)

Thuisbehandeling van osteomyelitis met intraveneuze antibiotica (14/3/2016)

De zoekterm: ‘outpatiënt parenteral therapy antibacterial agents osteomyelitis’ leverde 9

resultaten op bij een filter op 5j, zonder filter leverde dit 52 resultaten op. Literatuur die niet

in het Engels, Frans of Nederlands is geschreven werd uitgesloten (concreet ging het om 2

Italiaanse artikels).

Enkele van de oudere artikels (van voor 2000) konden niet worden teruggevonden.

18

Enkele artikels werden gevonden als bron voor van een ander artikel

Uit het reviewartikel van Williams et al. (21) werden twee prospectieve RCT’s gebruikt

waarin resultaatsindicatoren gemeten werden.

De standaard set van resultaatsindicatoren voor osteomyelitis

Voor het opstellen van de standaard set van resultaatsindicatoren voor osteomyelitis werd

gewerkt op basis van enkele publicaties van het ICHOM. Daarnaast werd google scholar en

pubmed doorzocht op de term outcome measurement osteomyelitis. Tot slot werd op de

website van de Euroqol groep (EQ5D) gezocht naar artikels over osteomyelitis, waarbij er 1

werd weerhouden.

Voor de pathogenese van osteomyelitis werd op Pubmed gezocht met de zoekterm

‘osteomyelitis overview’, met een tijdslimiet van 5jaar.

Resultaten

Behandeling met AIA

Een behandeling zou er als volgt kunnen uitzien: men kijkt of de patiënt voldoet aan de

voorwaarden voor een AIA-behandeling, op basis van een medische evaluatie, de

bekwaamheid van de patiënt en mantelzorger en een evaluatie van de thuissetting. Als de

patiënt dan ook kiest voor deze behandelingsvorm, start men in het AIA-programma met een

infectieziekten-consultatie. Hier gaat men onder andere ook het risico op een veneuze

trombose na, dit is hoogstwaarschijnlijk al gebeurd bij de start van de hospitalisatie. Het is

dan ook logisch dat dit risico geherevalueerd wordt bij de start van AIA (22,26).

Dan kan men beslissen om de patiënt naar een arts, gespecialiseerd in AIA, door te verwijzen

of de behandelende arts blijft de verantwoordelijkheid houden bij het toepassen van AIA.

Beide systemen hebben hun voor- en nadelen, men kan hierover dus discussiëren. Wat zeker

altijd nodig is, is een duidelijk aangeduide arts die de verantwoordelijkheid over de patiënt

heeft, zoals dit ook bij een gehospitaliseerde patiënt het geval is. Ook moet er een duidelijk

(digitaal) management plan zijn, overeengekomen met het hele team. Als laatste is er nood

aan een duidelijke managementstructuur voor het AIA-team (figuur 4) (22,26).

Ook na ontslag, verder in de therapie, is er opvolging door een specialist in infectieziekten

nodig. Algemeen bij AIA blijkt ongeveer 25% van de patiënten complicaties ervaren tijdens

de behandeling, gaande van milde diarree tot levensgevaarlijke bacteriemieën door IV-

19

lijninfecties. Het is dan ook belangrijk dat de behandelende artsen en verpleegkundigen attent

zijn op mogelijk symptomen van complicaties. Zo controleert de thuisverpleegkundige best

dagelijks vitale parameters (koorts, tekens van allergie en de toegangspoort van de katheter.

Een AIA-administratief medewerker staat in voor de zorgcoördinatie tussen bezoekende

verpleegkundigen, de gespecialiseerde infuus-apotheek en het labo. De opvolgende

infectieziekten-specialist beslist hoe vaak de patiënt moet langskomen voor opvolgconsulten.

Wekelijks worden bloedtesten gedaan (PBO, leverenzymen, serum creatinine, BUN, serum

creatine kinase, antibioticapiek- en basisniveaus), afhankelijk van de gebruikte antibiotica.

Extra labo-onderzoek of beeldvorming wordt gedaan op beslissing van de opvolgende

infectieziektenspecialist. Ook bespreekt men best elke patiënt in AIA wekelijks op een

multidisciplinair overleg (de zogenaamde virtuele zaalronde) (Figuur 2) (22,26).

Complicaties: heropnames

Het aantal heropnames is volgens verschillende studies vaak hoog bij AIA en liggen over het

algemeen ergens tussen de 5 en 20%. Specifiek voor osteomyelitis bleek dit 19% te bedragen

in een Amerikaanse studie. Deze studie toont aan dat patiënten die nood hadden aan een

heropname ouder waren, vaker opgenomen waren in het ziekenhuis in het voorbije jaar en een

groter deel van hen had al eerder in isolatie gezeten voor antibioticaresistente bacteriën.

Daarnaast bleek dat van alle patiënten die aminoglycosiden kregen voorgeschreven, de helft

nood had aan een heropname vanwege neveneffecten (hoofdzakelijk vanwege acute

nierinsufficiëntie, maar ook door rash en neutropenie). Verder blijkt dat een heropname

zelden gelinkt is aan het gebruik van een IV-lijn, zo blijkt uit data van de VS dat van 32

spoedopnames voor problemen met IV-lijnen, er 4 uiteindelijk moesten heropgenomen

worden in het ziekenhuis (21,26,27).

De belangrijkste redenen voor heropname waren redenen die niet gelinkt zijn aan de infectie,

verergering van de infectie, een nieuwe infectie en bijwerkingen van medicatie. Het bleek dat

specifiek voor AIA, de Charlstonscore een heropname binnen de dertig dagen niet kon

voorspellen. Het voorspellen van heropname is wellicht moeilijk omdat het hier net gaat om

allemaal patiënten die eenzelfde, hoog genoeg risico hebben voor hospitalisatie, maar die toch

goed genoeg zijn om met ondersteuning de intraveneuze antibiotica thuis te krijgen. Ook

blijkt uit voorgaande paragraaf dat de redenen voor heropname erg heterogeen zijn, wat de

voorspelling van een heropname verder bemoeilijkt (26).

20

Meerwaarde van antibiotica therapie via thuishospitalisatie bij osteomyelitis

Diarree geassocieerd aan een Clostridium difficile-infectie

Zowel antibioticatherapie als verblijf in een ziekenhuis zijn twee belangrijke factoren voor het

risico op een Clostridium difficile-infectie. Ook bij AIA is het belangrijk aandacht te hebben

voor deze infectie. Toch blijkt het aantal gevallen bij AIA erg beperkt, zo spreekt de

‘Glasgow cohort report’ van 2 patiënten die de infectie hebben opgelopen in de hele cohorte,

wat overeenkomt met 0,05 events per 1000 AIA-episodes (27).

Economische meerwaarde

Verschillende studies tonen een verlaagde kost in vergelijking met een behandeling met

ziekenhuisverblijf, dit zowel op directe als indirecte manieren. Zo komen ziekenhuisbedden

sneller vrij en is er een snellere herstart van werk of opleiding. Hierbij moet zeker de

kanttekening worden geplaatst dat de kosten erg afhangen van de organisatie van het

gezondheidszorgsysteem in het specifieke land. Als voorbeeld blijkt uit een studie van

Chapman et al. dat in het VK de kosten van AIA tussen de 41 en de 61% lager liggen dan bij

een behandeling binnen het ziekenhuis (20,27,28).

De kosten lijken dus lager te liggen, toch is er voor een duidelijk beeld nood aan een

holistische farmaco-economische analyse die AIA met een hospitaal-therapie vergelijkt.

Hierbij zou men ook factoren als de mogelijke reductie in nosocomiale infecties, de kost van

heropnames en patiënt factoren zoals de mogelijkheid om werk te hervatten, ook moeten

opnemen (27).

Levenskwaliteit

Wanneer men kijkt naar langdurig zieken, blijkt dat een zeer groot deel de wens koestert om

thuis te blijven wonen. Toch is het aantal prospectieve RCT’s die gehospitaliseerde patiënten

vergelijken met patiënten onder AIA is erg beperkt, wat het moeilijk maakt om een duidelijke

conclusie te trekken. Ook ging het alleen om de behandeling van cellulitis en van pulmonaire

infecties, uitgevoerd in Nieuw-Zeeland en Australië. Hierbij is het dan ook erg moeilijk om

een representatieve steekproef aan patiënten bij elkaar te krijgen. In de VS gaan experten er

nu vanuit dat een RCT niet meer ethisch verantwoord is, aangezien AIA als standaardzorg

wordt gebruikt (27,29).

Bij 3 onderzoeken uitgevoerd in het VK bleek dat de overgrote meerderheid tot iedereen

positief antwoordde op de vraag of men opnieuw voor AIA zou kiezen. Men verkoos AIA

omdat men veel liever thuis verbleef en men hierdoor de dagelijkse activiteiten kon hervatten.

21

Het blijkt dat AIA de levenskwaliteit verhoogt en dit ten gevolge van verschillende reden. De

patiënt keert sneller terug naar zijn eigen omgeving en in sommige gevallen kan men ook

sneller terug de studies of het werk hervatten. Een gemeten tevredenheidsgraad van de

patiënten ligt meestal ook hoger dan bij de gehospitaliseerde patiënten (20).

De gegevenscollectie

Als een zorgorganisatie resultaatsindicatoren wil meten, zal men een aantal stappen moeten

doorlopen, ongeacht wat precies het doel is (van een automatisch digitaal meetinstrument over

verschillende ziekenhuizen tot een papieren vragenlijst op één departement om de ziekte last

bij individuele patiënten op te volgen) (10).

Eerst moet men tot doel hebben sleutelfiguren en hoger management, als ook werknemers te

betrekken en voor te bereiden. Daarnaast moet men een multidisciplinair projectteam

aanstellen. Als belangrijke ‘diagnostische’ stap moet men de startpositie en de einddoelen

vastleggen, dit om zeker te zijn dat men later in het proces resultaten boekt. Op basis hiervan

kan men dan een projectplan opstarten (10).

Vervolgens moet men een model opstellen om de gegevens te verzamelen. Hierbij houdt men

rekening met de moment en de manier om de gegevens te verzamelen en ook de

opslagmethode. Het verzamelen van gegevens kan op dat moment starten, maar tijdens de

looptijd zal het model nood hebben aan aanpassingen (10).

Daarna kan men starten met de analyse. Hierbij is het van belang na te gaan of de gegevens

van voldoende kwaliteit zijn en moet men de einddoelen heroverwegen, om hiermee de

risicoaanpassing correct uit te voeren en de juiste analyse van de gegevens te maken. Hoe

men de bekomen kennis uiteindelijk rapporteert is afhankelijk van het doel dat men wil

bereiken(10).

De belangrijkste en laatste stap is uit de uitgevoerde analyse ook zaken te leren, om daarmee

verbeteringen aan te brengen. Wat zijn de ‘best practices’ en waar zijn er mogelijkheden tot

verbetering? Uiteindelijk kan men hierdoor een organisatiecultuur instellen die is gefocust op

resultaten voor de patiënt en op basis daarvan de kwaliteit van zorg continu verbeteren (10).

Herhaling van dit proces zal op alle niveaus moeten gebeuren om er echt meerwaarde van te

hebben, maar eens de infrastructuur opgebouwd is, is het mogelijk het meten van

resultaatsindicatoren een deel te laten uitmaken van de dagelijkse routine (10).

22

Voor elke organisatie zal het project andere specifieke uitdagingen kennen: staan de clinici

erachter? Worden de juiste middelen voorzien? Ook zal de vorm van het project erg afhangen

van de manier waarop de bestaande IT-infrastructuur is opgebouwd (10).

Het doel is niet om onmiddellijk het meest gesofisticeerde systeem op te stellen. Veel beter is

het om tijdens de uitwerking bij te leren en te willen verbeteren, om zo stap voor stap het

systeem te laten evolueren (figuur 5) (10).

Kostreductie

Traditioneel brengt men de kosten in rekening op een relatief hoog niveau, waarbij men niet

routinematig kijkt naar de specifieke kost van bepaalde klinische processen. Men kijkt alleen

naar de variabele kosten (bv. het gebruik van medisch wegwerpmateriaal), terwijl vaste

kosten (bv. het loon van een verpleegkundige, een MRI-scanner) niet in rekening (kunnen)

gebracht worden. Robert Kaplan stelt voor om daarom het systeem van time driven activity-

based costing te gebruiken. Hierbij maakt men van alle vaste kosten variabele kosten door bv.

de kost van een MRI-machine of van administratief personeel per minuut en per ingreep in te

rekenen. Michael Porter pleit ervoor om het meten van resultaatsindicatoren in een gelaagd

systeem te combineren met het time-driven activity-based costing (4,30).

Bij het reduceren van kosten is het altijd van belang om een bepaalde graad van diplomatie te

gebruiken. Zeker aangezien in de gezondheidszorg de kost voor een groot deel het loon van

een zorgverlener is. Als men kosten wil besparen, betekent dit zeer vaak dat men snijdt in het

budget van een medische dienst of in het loon van een zorgverlener. Het gebruik van AIA

zorgt zo voor extra werk voor thuisverpleging, maar minder uren die men moet besteden aan

gehospitaliseerde patiënten. Dit maakt duidelijk dat de steun van belangrijke stakeholders

cruciaal is voor het realiseren van zulke veranderingen. Bij AIA zal men dus de hele cyclus

moeten bekijken, om op die manier de kosten te meten en te vergelijken (2).

Systemen om organisatie te verbeteren: De PDCA-cyclus en de SMART-criteria

De PDCA-cyclus staat voor plan (maak een ontwerp), Do (voer het uit) Study (evalueer het

resultaat) en Act (integreer wat je geleerd hebt tijdens het proces om aanpassingen uit te

voeren). Hierna herstart de cyclus. Dit systeem is dus gebaseerd op continue verbetering. Het

kan zinvol zijn deze cyclus toe te passen bij de uitwerking van resultaatsindicatoren voor het

meten van de meerwaarde van AIA bij de behandeling van osteomyelitis (2).

23

De belangrijkste stap hierbij is het opstellen van een plan met een concreet doel. Voor het

uitwerken van een doel heeft men de SMART-criteria ontwikkeld (Specifiek, meetbaar,

aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden). Dit maakt het bereiken van je doel concreter. Hoe

ga je dat doel bereiken? Voor welke specifieke groep wil je je doel bereiken? Hoe kan men

weten hoe je je doel bereikt hebt? Zo kan: “het meten van de meerwaarde voor de patiënt van

het gebruik van AIA in ons ziekenhuis” een beeld geven van waar men naartoe wil, maar ben

je met dit doel weinig in de praktijk. Als men SMART toepast, kan men komen tot: “Door het

meten van een set resultaatsindicatoren en het opdelen van de patiënten op basis van een set

risico-indicatoren willen we binnen een jaar een zicht krijgen op wat precies de meerwaarde is

van een behandeling via AIA”. Hierdoor wordt het doel een stuk specifieker, heeft men

punten waaraan men kan werken, kan men meten wat men bereikt heeft en heeft het een

duidelijk tijdsschema (2).

Resultaatsindicatoren bij AIA

Heropnames binnen de dertig dagen ziet men als een kwaliteitsindicator en zijn zeker een

belangrijke manier om AIA te evalueren. Verder was er een grote variatie in de gebruikte

resultaatsindicatoren. Zo gebruikte men in de ‘US OPAT registry’ (toegepast van 1997-2000)

resultaatsindicatoren gelinkt aan de kliniek, de bacteriologie, aan complicaties door de

antibiotica en aan programma-gerelateerde indicatoren. Ook werden bacteriologische

resultaatsindicatoren genomen bij het einde van de behandeling. Hoewel dat in 88% van de

gevallen niet gebeurde. Meestal baseerde men zich op klinische resultaten, maar er zijn

weinig details of formele criteria te vinden over wat als ‘genezen’, ‘stabiel’, ‘verbeterd’ of

‘gefaalde behandeling’ wordt beschouwd. Het duidelijkst zijn de resultaatsindicatoren over

heropnames, overlijdens en ongewenste effecten van de antibiotica (26,27).

De IDSA1 guidelines stellen een meer complexe lijst van resultaatsindicatoren voor:

1. Klinische status (verbeterd, klinisch falen van de therapie of niets veranderd)

2. Status van de bacteriële infectie (cultuur is negatief, persisterend pathogeen of nieuw

pathogeen)

3. Programma resultaat (behandeling afgewerkt zoals gepland of reden voor verdere

behandeling)

4. Antibioticagebruik (therapie afgewerkt zoals gepland of reden voor verdere medicatie)

5. Complicaties bij de vasculaire toegang

1 Infectous Diseases Society of America

24

6. Extra resultaatsindicatoren (werkhervatting, overlevingsstatus of gezondheidsniveau

lager dan de verwachtingen van de arts)

Anderen stellen daartegenover dat deze resultaatsindicatoren relevant zijn voor een review

van de werking, maar minder bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Zij stellen voor meer

bruikbare resultaatsindicatoren te gebruiken bijvoorbeeld AIA-succes of -falen (hierbij hoort

dan rehospitalisatie, complicaties of progressie van de infectie) (22).

Schets van resultaatsindicatoren voor osteomyelitis

Via het ICHOM zijn al voor verschillende aandoeningen sets van resultaatsindicatoren

gepubliceerd in de discipline-specifieke vakliteratuur. Men heeft zich dan ook als doel gezet

om in 2017 standaard sets van resultaatsindicatoren te publiceren die in totaal 50% van de

wereldwijde ziektelast bestrijken. Voor osteomyelitis heeft men nog geen indicatoren

gepubliceerd. Zoals hierboven besproken heeft men in het US OPAT registry wel al

resultaatsindicatoren opgesteld voor de behandeling van osteomyelitis. Op basis van beide

volgt er een voorstel van hoe dit er voor osteomyelitis zou kunnen uitzien (10).

Als start is het van belang om de mortaliteit en de heropnames te meten. Deze zijn hoger ook

al besproken. Voor het meten van pijn, blijkt een numerieke ranking schaal (NRS) het

handigst, aangezien men het in een gesprek kan afnemen. Men hoeft het niet te kalibreren bij

een andere vergroting op een scherm of papier, zoals bij een visuele analoge schaal (VAS)

nodig is. Verder kan men bij invaliditeit verschillende domeinen bekijken: reizen, sociaal

leven, seksualiteit, slaap, persoonlijke hygiëne. Waarbij er telkens 6 opties staan, van 0-5, 0

betekent dan ‘geen last’ en 5 betekent ‘ernstige dysfunctie’ (9).

Voor levenskwaliteit kan men de EQ5D-schaal gebruiken, waarbij men 5 domeinen bevraagt

(mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/discomfort en angst/depressie). Het blijkt dat

bij onderzoek naar osteomyelitis deze EQ5D-schaal al is gebruikt en ook buiten osteomyelitis

heeft deze schaal zijn meerwaarde al bewezen. Andere voordelen zijn dat deze schaal relatief

bekeken goedkoop is, in zeer veel talen beschikbaar is en de geprefereerde schaal is bij

gezondheidseconomisch onderzoek naar utiliteitsberekeningen en kosteneffectiviteitsanalyses.

Naast de EQD5 schaal, is ook de tijd tot werkherstart een zinvolle parameter (9,31,32).

Ook complicaties hebben een grote invloed op de levenskwaliteit en zijn dus relevante

parameters. In dit geval zijn vooral amputatie, bijwerkingen van antibiotica, progressie of

complicatie van de infectie, nosocomiale infecties en kathetersepsis gevreesde complicaties.

25

Ten slotte is het tijdsvenster ook van belang voor de patiënt: de tijd tot dat antibiotica gestopt

kan worden en het hervalvrij interval (28,32,33).

Risicocorrectie bij osteomyelitis

Om juiste en betekenisvolle conclusies te trekken, is het van belang een goede risicocorrectie

te kunnen uitvoeren. Daarvoor heeft men nood aan relevante gegevens over de risicofactoren

en de uitgangswaarden van de patiënten. Hierbij moet men een evenwicht vinden tussen de

financiële investeringen en tijdsinvesteringen die nodig zijn voor het verzamelen van

gegevens enerzijds en de nood aan de mogelijkheid om patiënten accuraat te vergelijken

anderzijds. De informatie voor de risicocorrectie kan men in verschillende categorieën

opdelen: demografie, klinische beginstatus, functionele beginstatus en voorgaande

behandelingen. Bij demografie kiest men vaak voor leeftijd, geslacht en socio-economische

status. Hierbij ziet men opleidingsniveau internationaal als een geaccepteerde benadering van

de socio-economische status en dan vooral de UNESCO-definities van opleidingsniveau,

omdat men deze kan gebruiken ongeacht het land van herkomst. Dit laatste is zinvol voor

internationaal vergelijkend onderzoek, maar zeker ook bij de behandeling van patiënten met

een migratieachtergrond (9).

Een belangrijk onderdeel van de klinische beginstatus zijn de comorbiditeiten waaraan de

patiënt lijdt. De door de patiënt gerapporteerde antwoorden op de Charlston comorbidity

index hebben een bewezen voorspellende waarde voor de mortaliteit en patiënt

gerapporteerde resultaatsindicatoren (33).

Moeilijker wordt het als we specifieker willen kijken naar een afgebakende lijst met

comorbiditeiten voor risicocorrectie bij osteomyelitis. Vast staat dat diabetes en vasculaire

aandoeningen bij osteomyelitis een grote invloed hebben. Verder zorgen herval en amputatie

voor een grote daling van levenskwaliteit voor mensen die lijden aan osteomylitis (34).

Ten slotte is het ook belangrijk te kijken naar het tijdsvenster: op welke momenten moet men

wat navragen? Hierbij is het van belang te spreken over ‘index events’ waarmee men bedoelt:

een gebeurtenis die ervoor zorgt dat het opvolgschema voor het opmeten van indicatoren moet

worden gereset. De start van de behandeling van een nieuwe aandoening, met of zonder

chirurgisch ingrijpen, is duidelijk zo’n index event. Heroperatie als gevolg van een

complicatie of falen van een oorspronkelijke operatie, of na herval ziet men niet als een index

event. Wel kan een operatie voor een nieuwe locatie van de osteomyelitis worden gezien als

een index event, die opvolging vraagt. Op dat moment stopt men het schema van het

26

oorspronkelijke event, aangezien het niet zinvol is in dezelfde patiënt twee opvolgschema’s te

behouden (9,35).

Als we de indicatoren overlopen blijkt dat voor de opvolging van herval en amputatie

gekeken is naar termijnen van 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar. Bij het langdurig opvolgen

van patiënten bleek volgens 1 studie dat de kans op herval daalt over de tijd, met net iets meer

dan 50% van alle herval in de eerste 3 maanden, 78% in 6 maanden en 95% van alle herval

binnen het jaar. Hierbij is herval gedefinieerd als een infectie die op dezelfde plaats als de

oorspronkelijke opnieuw ontstaat en die behandeld moet worden met een andere

antibioticatherapie of een nieuwe operatie (34).

Discussie

Nadelen

Op het moment dat men een set van resultaatsindicatoren voorstelt, is die nog ongetest in die

situatie. En ook al is ze gebaseerd op bestaande tools en schalen, toch zal men nog vele

verbeteringen kunnen aanbrengen, in het bijzonder voor de tijdsschaal. Daarnaast zou een

volledig uitgewerkte set resultaatsindicatoren maar de start van het werk zijn. De uitbouw van

een werkbaar systeem voor het verzamelen en analyseren van de gegevens, dat leidt tot

robuuste modellen met risicocorrectie zal nog heel wat uitdagingen teweegbrengen. Zeker als

die het evenwicht moet vinden tussen het correct aantonen van de kwaliteit van zorg en de

garantie van de privacy van de patiënt. Dit alles heeft nog een grotere draagwijdte wanneer

men wilt evolueren naar een systeem van terugbetaling gebaseerd op de geleverde kwaliteit.

Toch is dit de manier om vast te leggen in hoeverre ambulante intraveneuze antibiotica

therapie een meerwaarde vormt tegenover de behandeling in het ziekenhuis (9).

Mogelijke redenen waarom AIA op dit moment nog niet wordt toegepast

Als men de meerwaarde van de zorg wil verbeteren zal men altijd op barrières botsen.

Mogelijke barrières zijn: fout gerichte financiële stimuli, onjuist gerichte resultaat of proces

maten, gebrek aan opleiding/training, fragmentatie in de zorg, lokale cultuur, zich

oncomfortabel voelen met diagnostische onzekerheid, angst voor medische fouten, patiënt

verwachtingen, tijdsdruk. Ook bij het toepassen van AIA komt men dit tegen. Zo geldt een

terugbetaling van een behandeling in een ziekenhuis niet perse ook voor dezelfde

behandeling, wanneer die thuis toegepast wordt. Heel wat van deze zaken werden hoger al

genoemd, zoals de ziekteverzekering ziekteverzekering die geen rekening houdt met

27

individuele patiënt-karakteristieken en levenskwaliteit of inefficiënte communicatie tussen de

zorg binnen en buiten het ziekenhuis (2).

Toekomst

Het blijkt dat het opstellen van sets van resultaatsindicatoren in internationale en

multidisciplinaire teams, een goed systeem is. Dit heeft men al uitgewerkt voor vele majeure

ziekten en voor andere is men volop aan het werken. De vraag blijft: En wat nu? Hoe bouwt

men een, in de praktijk zinvol en vlot te gebruiken, tool op dit stevig fundament van een

standaard set van resultaatsindicatoren?

Validatie?

Weinig onderzoek is gebeurd naar de validatie van patiënt gerapporteerde

uitkomstindicatoren. Een studie heeft aangetoond dat voor verschillende aandoeningen

(hartfalen, majeure depressie, COPD, reumatoïde artritis en rugpijn) men de door de patiënt

gerapporteerde resultaatsindicatoren kan linken aan de gemeten globale gezondheid of fysieke

functie (de zogenaamde ankers die verandering in functie aantonen). Dit is een methode om te

proberen de indicatoren te valideren. Hierbij trekt men dan de conclusie dat deze door de

patiënt gerapporteerde resultaatsindicatoren wel degelijk bruikbaar zijn, zowel bij klinisch

wetenschappelijk onderzoek als in de praktijk (36,37).

Om te kunnen vertrouwen op patiënt gerapporteerde resultaatsindicatoren, moet er zowel

bewijs zijn dat de indicatoren het correcte meet en tegelijkertijd ook werkbaar is.

Bij een review van de patiënt gerapporteerde resultaatsindicatoren bij heupfracturen, bleek dat

vele schalen hiervoor erg beperkte evidentie hadden. Zo bleek dat geen enkele onderzochte

schaal voor heupfracturen bewijs kon aanleveren voor de volgende onderdelen: test-hertest

betrouwbaarheid, meetfout, structurele validiteit, relevantie, en de score-interpretatie.

Allemaal zaken waar het dus erg fout kan lopen (38).

Conclusie

De behandeling aan huis van patiënten met AIA kan om verschillende redenen een groot

voordeel zijn: een ziekenhuisopname is duur, kan aanleiding geven tot nosocomiale infecties,

verstoort routine van de patiënt en maakt het onmogelijk om voluit te participeren aan de

maatschappij (sociaal en professioneel. De thuisbehandeling moet natuurlijk gebeuren binnen

gepaste limieten. Telkens moet men bekijken welke oplossing haalbaar en wenselijk is.

28

In België lijkt deze manier van werken haalbaar. Afstanden hier zijn klein en het zorgsysteem

is goed uitgebouwd, waardoor goed opgeleide begeleiding steeds nabij is. We wonen in een

regio waar patiënten en hun omgeving zelf vaak al een behoorlijke kennis over ziekte en

gezondheid hebben. Verder tolereert onze samenleving steeds minder dat de patiënt zich

zonder inspraak moet neerleggen bij de manier waarop zijn zorg georganiseerd wordt.

De behandeling van osteomyelitis met AIA is een specifieke vorm van thuisbehandeling. De

visie op thuisbehandeling behelst echter een veel groter deel van de zorgverlening. Ook bij

Chemotherapie, zuurstoftherapie, dialyse en palliatieve zorgen ziet men mogelijkheden en

werkt men aan proefprojecten (39).

Bij het uitwerken van AIA wordt men geconfronteerd met uitdagingen die men ook bij andere

vormen van thuistherapie ziet. Zo kan de samenwerking tussen verschillende zorgverleners

(bv. ziekenhuisarts, huisarts, thuisverpleegkundige, apotheker) voor moeilijkheden zorgen.

Daarnaast moet men belang hechten aan de continuïteit tussen eerste en tweede lijn, met een

goede communicatie en een elektronisch patiëntendossier. Op deze manier is AIA een

voorbeeld van de evolutie van een ziekenhuis gedefinieerd als locatie naar een ziekenhuis dat

meer in netwerkwerkverband werkt en kan de uitbouw van AIA de weg banen voor de

ontwikkeling andere thuistherapieën.

In de thesis werd gefocust op deze andere manier om naar zorg te kijken: hoe men best

meerwaarde meet voor de patiënt en hoe het meten van deze meerwaarde een reorganisatie

van de zorg kan veroorzaken.

Deze scriptie is een aanzet tot verder onderzoek. Het belang van een andere manier van kijken

naar het behaalde resultaat bij zorgverlening wordt besproken. Het belang van het opmeten

van resultaten die er voor de patiënt toe doen, resultaten die meerwaarde bieden, wordt

benadrukt. We concluderen dat AIA een haalbare stap is naar een gezondheidszorg die meer

rekening houdt met de wens en behoefte van elke individuele patiënt.

Referentielijst

1. Rosenbaum L. medicine and society: The Whole Ball Game — Overcoming the Blind

Spots in Health Care Reform. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICIEN

2013; 959–62.

2. Moriates C, Arora V, Shah N. Understanding value based healthcare. 2015.

29

3. Binst R, Depaepe J, Staelraeve, S. Go with the flow: value-based zorgintegratie en

zorglogistiek. VOKA HEALTH COMMUNITY 2016.

4. Porter ME. What is value in health care? THE NEW ENGLAND JOURNAL OF

MEDICINE 2010; 363(1):1–3.

5. Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: Care, health, and cost.

HEALTH AFFAIRS 2008; 27(3):759–69.

6. Detsky AS VA. A New Model for Medical Education: celebrating restraint. JOURNAL

OF AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION 2012; 308(13):13–4.

7. Fisher ES, Welch HG. Avoiding the Unintended Consequences. JOURNA OF

AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION 1999; 281(5):446-453

8. Porter ME, Ph D, Larsson S, Ph D, Lee TH. Standardizing Patient Outcomes

Measurement. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 2016; 10–2.

9. Clement RC, Welander A, Stowell C, Cha TD, Chen JL, Davies M, et al. A proposed

set of metrics for standardized outcome reporting in the management of low back pain.

ACTA ORTHOPAEDICA 2015; 86(4):1–11.

10. International Consortium for Health Outcomes Measurements. opgehaald op 10

oktober 2016, van www.ichom.org/

11. Mcnamara RL, Spatz ES, Kelley TA, Stowell CJ, Beltrame J, Heidenreich P, et al.

Standardized Outcome Measurement for Patients With Coronary Artery Disease :

Consensus From the International Consortium for Health Outcomes Measurement

(ICHOM). JOURNAL OF AMERICAN HEART ASSOCIATION 2015; 1–10.

12. Martin NE, Massey L, Stowell C, Bangma C, Briganti A, Bill-Axelson A, et al.

Defining a standard set of patient-centered outcomes for men with localized prostate

cancer. EUROPEAN UROLOGY 2015; 67(3):460–7.

13. Salinas J, Sprinkhuizen SM, Ackerson T, Bernhardt J, Davie C, George MG, et al. An

international standard set of patient-centered outcome measures after stroke. STROKE

2016; 47(1):180–6.

14. Gillet P, Lange B, Godin J, Devos D, Moens M. De performantie van het Belgische

gezondheidssysteem: rapport 2012. KCE REPORTS. 2013; 1–176.

30

15. Beleidsverklaring federale regering, Sociale Zaken en Gezondheidszorg. 2015; Doc 54

0020/.

16. Vlayen J, Van De Water G, Camberlin C, Paulus D, Leys M, Ramaekers D, et al.

Klinische kwaliteitsindicatoren. KCE REPORTS, vol. 41A 2006;41.

17. Olmsted E. An introduction to value-based healthcare in Europe. THE ECONOMIST

BUSINESS INTELLIGENCE UNIT. 2015; May:1–6.

18. Baron RJ. Improving patient care. Quality improvement with an electronic health

record: achievable, but not automatic. ANNUALS OF INTERNAL MEDICINE. 2007;

147(8):549–52.

19. Porter ME, Lee TH. The strategy that will fix health care. providers must lead the way

in making value the overarching goal. HARVARD BUSINESS REVIEW 2013

20. Galpérine T, Ader F, Piriou P, Judet T, Perronne C, Bernard L. Antibiothérapie

parentérale ambulatoire (APA), par voie intraveineuse dans les infections

ostéoarticulaires. MEDICINE ET MALADIES INFECTIEUSES 2006; 36(3):132–7.

21. Williams DN, Baker CA, Kind AC, Sannes MR. The history and evolution of

outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT). INTERNATIONAL JOURNAL OF

ANTIBIOTIC AGENTS Elsevier B.V 2015; 46(3):307–12.

22. Chapman ALN, Seaton RA, Cooper MA, Hedderwick S, Goodall V, Reed C, et al.

Good practice recommendations for outpatient parenteral antimicrobial therapy

(OPAT) in adults in the UK: A consensus statement. JOURNAL OF

ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY. 2012; 67(5):1053–62.

23. Tindall J. ACCODS-checklist [Internet]. Flinders academic commons. 2010 [cited

2015 Dec 14]. Available from:

http://dspace.flinders.edu.au/jspui/bitstream/2328/3326/4/AACODS_Checklist.pdf

24. Hopewell S, McDonald S, Clarke M, Egger M. Grey literature in meta-analyses of

randomized trials of health care interventions. COCHRANE DATABASE OF

SYSTEMATIC REVIEWS 2007; (2):MR000010.

25. Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JT. Antibiotic treatment of osteomyelitis: What have

we learned from 30 years of clinical trials? INTERNATIONAL JOURNAL OF

INFECTIOUS DISEASES 2005.

31

26. Allison GM, Muldoon EG, Kent DM, Paulus JK, Ruthazer R, Ren A, et al. Prediction

model for 30-day hospital readmissions among patients discharged receiving outpatient

parenteral antibiotic therapy. CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 2014; 58(6):812–

9.

27. Mackenzie M, Rae N, Nathwani D. Outcomes from global adult outpatient parenteral

antimicrobial therapy programmes: A review of the last decade. INTERNATIONAL

JOURNAL OF ANTIBIOTIC AGENTS Elsevier B.V 2014; 43(1):7–16.

28. Chapman ALN, Dixon S, Andrews D, Lillie PJ, Bazaz R, Patchett JD. Clinical efficacy

and cost-effectiveness of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT): A UK

perspective. JOURNAL OF ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY 2009;

64(6):1316–24.

29. Gillet P, Lange B, Godin J, Devos D, Moens M. Position paper: organisatie van zorg

voor chronische zieken in België. KCE REPORTS 2012; 196 A

30. Kaplan RS, Anderson SR. Time-Driven Activity-Based Costing; HARVARD

BUISINESS REVIEW 2003; 82(November):131–8.

31. euroqol.bezocht op 18 oktober 2016 van: http://www.euroqol.org/.

32. Gonzalvo A, Riazi A, Harpe DD La, Tschoeke SK, Kayser R, Gulow J, et al. Single-

Stage Epidural Catheter Lavage with Posterior Spondylodesis in Lumbar Pyogenic

Spondylodiscitis with Multilevel Epidural Abscess Formation. JOURNAL OF SPINOL

DISORDER TECHNOLOGY 2014; 24(2):110–5.

33. Bayliss EA, Ellis JL and Steiner JF. Subjective assessments of comorbidity correlate

with quality of life health outcomes: Initial validation of a comorbidity assessment

instrument. HEALTH AND QUALITY OF LIFE OUTCOMES 2005 ;3:31.

34. Tice AD, Hoaglund PA, Shoultz DA. Risk factors and treatment outcomes in

osteomyelitis. JOURNAL OF ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY 2003;

51(5):1261–8.

35. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B, Sandén B. Swespine: The Swedish spine

register the 2012 report. EUROPEAN SPINE JOURNAL. 2013; 22(4):953–74.

36. Schalet BD, Hays RD, Jensen SE, Beaumont JL, Fries JF, Cella D. Validity of

PROMIS physical function measured in diverse clinical samples. JOURNAL OF

32

CLINICAL EPIDEMIOLOGY 2016; 73:112–8.

37. Cook KF, Jensen SE, Schalet BD, Beaumont JL, Amtmann D, Czajkowski S, et al.

PROMIS measures of pain, fatigue, negative affect, physical function, and social

function demonstrated clinical validity across a range of chronic conditions.

JOURNAL OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY Elsevier Inc; 2016; 73:89–102.

38. Haywood KL, Brett J, Tutton E, Staniszewska S. Patient-reported outcome measures in

older people with hip fracture: a systematic review of quality and acceptability.

QUALITY OF LIFE RESEARCH Springer International Publishing; 2016.

39. Implementation of hospital at home: orientations for belgium 2015. KCE REPORTS

2015; 250.

Bijlagen

Lagen Dimensies Osteomyelitis behandeld met

parenterale antibiotica

1 Overleving Aantal overlijdens (leeft, gestorven door

infectie, gestorven door andere reden)

Gezondheids- of herstelniveau Tijd tot dat antibiotica gestopt kan

worden

Behaald pijnniveau & hervalvrij interval

Progressie of complicaties van infectie

2 Tijd tot herstel en tijd tot

terugkeer van de normale

activiteiten

Tijd tot werkherstart, EQ-5D

Ondoelmatige zorg of

behandeling (bv. diagnostische

fouten, ineffectieve zorg,

behandelings-gerelateerde

hinder,

Complicaties, bijwerkingen)

Hospitalisatieduur, kathetersepsis,

bijwerkingen van de gebruikte

antibiotica, nosocomiale infecties

3 Duurzaamheid van gezondheid

of herstel en de aard van herval

Nieuwe aanval van osteomyelitis

33

Lange termijns consequenties

van de therapie (bv. zorg

geïnduceerde ziekte)

Amputatie

Figuur 1. resultaatshiërarchieën voor ostemyelitis. Naar M. Porter(4)

Figuur 2 gebruikte antibiotica bij intraveneuze behandeling van osteomyelitis (20).

34

Figuur 3. AACODS-checklist voor grijze literatuur(23).

Figuur 4. AIA-team en werkingsstructuur (22).

35

Figuur 5. implementatie-traject voor resultaatsinidicatoren volgens ICHOM(10)