Academiejaar 2008 - 2009

 

 

 

 

 

CORRELATIE CYTOLOGIE, COLPOSCOPIE, HISTOLOGIE.  

Inès CHEVOLET

Promotor: Prof. Dr. Jan Gerris Co-promotor: Prof. Dr. Marc Dhont

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

Academiejaar 2008 - 2009

 

 

 

 

 

CORRELATIE CYTOLOGIE, COLPOSCOPIE, HISTOLOGIE.  

Inès CHEVOLET

Promotor: Prof. Dr. J. Gerris Co-promotor: Prof. Dr. M. Dhont

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

 

  

 

 

 

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van

resultaten uit deze scriptie.”

 

 

 

Datum

(handtekening student (en)) (handtekening promotor)

(Naam student) (Naam promotor) 

 

   

 

  

 

 

 

Dankwoord 

 

In de eerste plaats wil ik graag Prof. Dhont bedanken voor de mooie kans die hij mij gegeven 

heeft om deze thesis te maken. Ik heb het geluk gehad in hem een toegewijde promotor te 

vinden, die met zijn kritische blik deze thesis tot een hoger niveau heeft getild. 

Ik zou ook Dr. Weyers en Dr. Tummers willen bedanken. Zij hebben een jaar lang mijn 

database ingevuld, wat ongetwijfeld veel tijd gekost heeft. Daarnaast kon ik ook steeds bij 

hen terecht voor hulp en antwoorden op mijn vele vragen. 

Ook de cel biomedische statistiek en in het bijzonder Prof. Van Maele, verdient een plaats in 

dit dankwoord. Zonder zijn hulp was de statistische verwerking van deze thesis niet gelukt. 

Tenslotte wil ik nog het personeel van de bibliotheek op de poli gynaecologie bedanken. Zij 

zijn een grote hulp geweest tijdens het dossierwerk. 

   

 

  

Inhoudstafel 

Abstract  ...................................................................................................... 1 

Hoofdstuk 1: Inleiding ................................................................................. 3 

Hoofdstuk 2: Methoden .............................................................................. 5 

1. INLEIDING .................................................................................................................. 5 

2. HET ETHISCH COMITÉ ................................................................................................ 5 

3. DE INHOUD VAN DE DATABASE ............................................................................... 5 

3.1 Het verband tussen de onderzoeken .................................................................. 6 

3.2 De compliantie ..................................................................................................... 7 

4. DE BESTUDEERDE POPULATIE .................................................................................. 8 

4.1 Prospectief ........................................................................................................... 8 

4.2 Retrospectief  ....................................................................................................... 8 

5. GEBRUIKTE DEFINITIES ............................................................................................. 8 

6. LITERATUURSTUDIE .................................................................................................. 9 

7. STATISTISCHE VERWERKING ................................................................................... 10 

8. CYTOLOGIE, COLPOSCOPIE EN HISTOLOGIE IN DE PRAKTIJK ................................ 10 

8.1 Cytologie ............................................................................................................ 10 

8.2 Colposcopie ........................................................................................................ 11 

8.3 Histologie ........................................................................................................... 12 

Hoofdstuk 3: Achtergrondinformatie over pathogenese, screening, 

kosteneffectiviteit en het HPV vaccin. ....................................................... 14 

1. PATHOGENESE ........................................................................................................ 14 

2. DE SCREENING IN 3 STAPPEN: CYTOLOGIE‐COLPOSCOPIE‐HISTOLOGIE............... 15 

2.1 Wat is cytologie en colposcopie? ...................................................................... 15 

2.2 Geschiedenis ...................................................................................................... 15 

2.3 Nomenclatuur en definities ............................................................................... 16 

2.4 Richtlijnen voor de populatiescreening met cytologie ...................................... 20 

 

  

2.5 Richtlijnen voor de opvolging bij afwijkende resultaten ................................... 21 

2.6 Hoe groot is de kans op (progressie naar) een hooggradig letsel? ................... 22 

2.7 De behandeling van CIN: LLETZ en conisatie ..................................................... 23 

2.8 Opvolging na therapie ....................................................................................... 24 

2.9 De negatieve gevolgen van screening en therapie ............................................ 25 

3. DE KOSTENEFFECTIVITEIT VAN DE SCREENING ...................................................... 27 

4. DE ROL VAN HET HPV VACCIN IN DE SCREENING .................................................. 28 

Hoofdstuk 4: Literatuuronderzoek ............................................................. 29 

1. DE OVEREENKOMST TUSSEN DE VERSCHILLENDE ONDERZOEKEN ....................... 29 

1.1 Cytologie – colposcopie.  ................................................................................... 29 

1.2 Colposcopie – histologie .................................................................................... 30 

1.3 Cytologie – histologie......................................................................................... 31 

2. DE DIAGNOSTISCHE WAARDE VAN DE TESTS ........................................................ 31 

2.1 Cytologie ............................................................................................................ 31 

2.2 Colposcopie ........................................................................................................ 32 

2.3 Histologie ........................................................................................................... 33 

2.4 Samengevat ....................................................................................................... 34 

3. DE COMPLIANTIE..................................................................................................... 35 

3.1 Determinanten van compliantie ........................................................................ 35 

3.2 Hoe de compliantie verbeteren? ....................................................................... 36 

4. WAT MET DE OPVOLGING VAN LAAGGRADIGE CYTOLOGIE? ............................... 36 

4.1 ASC‐US ............................................................................................................... 36 

4.2 LSIL ..................................................................................................................... 36 

4.3 Implicaties voor de praktijk ............................................................................... 37 

5. DE ROL VAN RISICOFACTOREN: ROKEN, CONTRACEPTIVA, HIV. .......................... 37 

5.1 Roken ................................................................................................................. 37 

5.2 Contraceptiva ..................................................................................................... 38 

5.3 HIV ...................................................................................................................... 38 

Hoofdstuk 5: De studieresultaten .............................................................. 39 

1. DE STUDIEPOPULATIE ............................................................................................. 39 

 

  

1.1 Karakteristieken van de populatie ..................................................................... 39 

1.2 Gegevens over cytologie – colposcopie – histologie.  ....................................... 39 

2. HET VERBAND TUSSEN CYTOLOGIE, COLPOSCOPIE EN HISTOLOGIE .................... 41 

2.1 Associatie tussen cytologie en colposcopie ....................................................... 41 

2.2 Associatie tussen colposcopie en biopsie histologie ......................................... 42 

2.3 Associatie tussen cytologie en biopsie histologie ............................................. 43 

2.4 Samengevat ....................................................................................................... 44 

3. DE WAARDE VAN DE COLPOSCOPIE ....................................................................... 44 

4. DE COMPLIANTIE..................................................................................................... 45 

4.1 Benadering van de vraagstelling ........................................................................ 45 

4.2 Procedure van de statistiek ............................................................................... 46 

4.3 De compliantie van de arts ................................................................................ 46 

4.4 De compliantie van de patiënt........................................................................... 47 

4.5 Samengevat ....................................................................................................... 48 

5. DE RISICOFACTOREN ............................................................................................... 49 

5.1 Leeftijd en menopauze ...................................................................................... 49 

5.2 Roken ................................................................................................................. 49 

5.3 Contraceptiva ..................................................................................................... 50 

5.4 HIV status ........................................................................................................... 50 

Hoofdstuk 6: Discussie .......................................................................... 51 

1. DE STUDIEPOPULATIE .............................................................................................. 51 

2. DE ASSOCIATIE TUSSEN CYTOLOGIE, COLPOSCOPIE EN HISTOLOGIE ..................... 51 

3. DE COMPLIANTIE VAN DE ARTS .............................................................................. 53 

4. DE COMPLIANTIE VAN DE PATIËNT ......................................................................... 54 

5. DE RISICOFACTOREN ............................................................................................... 54 

6. DE STERKE EN ZWAKKE PUNTEN VAN DEZE STUDIE ............................................... 54 

7. CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN ............................................................................ 56 

Hoofdstuk 7: Referenties ...................................................................... 58 

Abstract  

1  

  Abstract 

Doelstellingen 

Het doel van deze studie was een evaluatie van het nut, de rol en de efficiëntie van 

colposcopie voor de diagnose van premaligne en maligne afwijkingen van de 

baarmoederhals door 1. onderzoek van de correlatie tussen de cytologische, de 

colposcopische en de histologische bevindingen en 2. onderzoek van de compliantie van de 

arts en de patiënt betreffende  het opvolgen van de richtlijnen . 

Methode 

In de Vrouwenkliniek van het UZ Gent werden alle consecutieve colposcopieën tussen 1 

januari en 31 december 2008 prospectief verzameld in een daarvoor ontworpen database. 

Deze gegevens werden retrospectief aangevuld met die van patiënten die een colposcopie 

kregen tussen 1 januari en 31 december 2007. De correlatie tussen de onderzoeken werd 

bepaald met de chikwadraattoets, kappastatistiek en de Spearman correlatiecoëfficiënt. De 

compliantie van arts en patiënt werd met de chikwaddraattoets en de Spearman 

correlatiecoëfficiënt geëvalueerd.  

Resultaten 

De database met de pro‐ en retrospectieve resultaten samen bevat 478 sets 

patiëntengegevens. De associatie tussen de cytologie en de colposcopie was statistisch 

significant (chikwadraattoets P

Abstract  

2  

P

Inleiding 

3  

Hoofdstuk 1: Inleiding 

De screening naar baarmoederhalskanker met uitstrijkjes is een gekend succesverhaal in de 

kankerdetectie. Het cervixcarcinoom is de tweede meest frequente kanker bij vrouwen 

wereldwijd, en de vijfde meest frequente in ons land. In België alleen al worden jaarlijks 

1400 cervixcarcinomen vermeden dankzij deze screening. Deze prestatie wordt 

overschaduwd door het feit dat in ons land jaarlijks nog bij 700 vrouwen de diagnose van 

cervixcarcinoom gesteld wordt, en ongeveer een derde van hen aan de ziekte zal sterven. De 

oorzaak hiervan is vooral een falen van de screening om de volledige populatie te bereiken. 

Slechts 59% van de Belgische vrouwen tussen 25 en 64 jaar krijgt minstens een keer per 3 

jaar een uitstrijkje, wat veel te weinig is. In andere landen ligt dit percentage veel hoger, 

dankzij het bestaan van een georganiseerd screeningsprogramma. Studies hebben immers 

uitgewezen dat meer dan de helft van de vrouwen die baarmoederhalskanker ontwikkelen 

niet intensief genoeg of zelfs helemaal nooit gescreend zijn met een uitstrijkje (Hulstaert et 

al., 2005). 

Een vrouw met een afwijkend uitstrijkje zal door haar arts verwezen worden voor een 

colposcopie. Dit is een diagnostische procedure waarbij met een lichtbron en vergrootglas 

de cervix wordt geïnspecteerd. De arts zoekt zo naar de specifieke macroscopische 

afwijkingen die kenmerkend zijn voor een premaligne of maligne letsel. Als zo’n letsel 

gevonden wordt, zal er meestal een biopsie van genomen worden om de diagnose 

anatomopathologisch te bevestigen. Zo bekomt men bij één patiënte drie 

onderzoeksresultaten, namelijk dat van de cytologie (het uitstrijkje), de colposcopie en de 

histologie (de biopsie). De arts zal deze drie resultaten evalueren en zo beslissen welke 

therapie eventueel nodig is. Voor elke stap in dit diagnostisch proces bestaan gedetailleerde 

richtlijnen. 

In theorie zouden deze drie onderzoeken elk dezelfde diagnose moeten stellen, in praktijk is 

dit vaak niet het geval. De cytologie, colposcopie en histologie hebben elk een beperkte 

sensitiviteit en specificiteit; het stellen van de juiste diagnose is dus niet zo eenvoudig als het 

lijkt. Vooral de rol van de colposcopie in deze sequentie van onderzoeken is in de loop der 

jaren veel betwist. De colposcopie wordt nu vooral gebruikt om de juiste plaats te kiezen 

voor het gericht nemen van een biopsie (Jeronimo and Schiffman, 2006).  

Inleiding 

4  

Ondanks de vele studies die de kwaliteiten van de colposcopie bewezen hebben, blijft dit 

onderzoek een bron van discussie.  

In de meeste studies wordt de kwaliteit van de colposcopie nagegaan aan de hand van de 

correlatie tussen de uitslag van cytologie, colposcopie en histologie.  Deze correlatie varieert 

sterk tussen de verschillende onderzoeken, zowel nationaal als internationaal. Dit wil zeggen 

dat de kwaliteit van de colposcopie wereldwijd sterk kan verschillen. Het is zeer belangrijk te 

weten in welke mate de colposcopie betrouwbaar is, aangezien het opsporen van een 

(pre)maligne letsel ervan afhangt. Het spreekt voor zich dat een optimale behandeling van 

premaligne letsels cruciaal is en het is net de colpo‐cyto‐histopathologische correlatie die 

hiervoor bepalend is (De Sutter et al., 2005). Daarom kan en mag het verband tussen deze 

onderzoeken niet onderschat worden. 

Tot op heden is in de Vrouwenkliniek van het UZ Gent geen onderzoek gebeurd over de 

colposcopie. We hebben dus geen idee waar de Vrouwenkliniek staat ten opzichte van de 

internationale standaarden, en hoe efficiënt de colposcopie hier is. Evenmin is het geweten 

in welke mate de “evidence based” richtlijnen hier gevolgd worden. Er worden onvoldoende 

gegevens bijgehouden over de uitgevoerde colposcopieën om een vergelijking met de 

literatuur mogelijk te maken.  

Uit deze tekorten volgen de doelstellingen van dit onderzoek: 

1. Het opstellen van een database die alle consecutieve colposcopieën die gedurende 

een jaar worden uitgevoerd in de Vrouwenkliniek bevat. Hierin worden zowel de 

indicatie (meestal de cytologische diagnose), de colposcopische bevindingen, de 

diagnostische en therapeutische bevindingen die hieruit voortvloeien en de 

histologische diagnoses bijgehouden. 

2. Het berekenen van de correlatie tussen de cytologische, colposcopische en 

histologische bevindingen. De resultaten zullen worden getoetst aan de literatuur. 

3. De compliantie van arts en patiënt voor het opvolgen van de regionale en 

internationale richtlijnen wordt bekeken. 

4. De efficiëntie van de colposcopie wordt nagegaan, en de kostenbaten verhouding 

besproken. 

Methoden  

5  

Hoofdstuk 2: Methoden 

1. INLEIDING 

Het onderzoek is begonnen door een database op te stellen. In deze database zijn 

prospectief de gegevens  over alle opeenvolgende colposcopieën in de Vrouwenkliniek 

tussen 1 januari en 31 december 2008 verzameld. De database is verder aangevuld met 

gegevens over de cytologie, colposcopie, biopsie histologie en eventuele therapie die de 

patiënt heeft ondergaan. 

Doordat deze scriptie een deadline heeft is het niet mogelijk langer dan een jaar prospectief 

gegevens te verzamelen. De opvolging van patiënten gebeurt echter vaak met een interval 

van meerdere maanden tot een jaar. Om aan deze beperking in de tijd tegemoet te komen is 

de prospectieve database aangevuld met retrospectieve gegevens. Deze gegevens komen uit 

een bestaande database en zijn aangevuld met gegevens uit het patiëntendossier. De 

gegevens van de patiënten uit 2007 zijn zo toegevoegd aan de database. Daarenboven is ook 

van elke patiënte die in 2007 en 2008 een colposcopie heeft gehad de voorgeschiedenis tot 

2005 opgezocht en aangevuld. 

2. HET ETHISCH COMITÉ 

Dit onderzoek steunt op de patiëntgegevens die in een database zijn verzameld. Deze 

database is geanonimiseerd, maar soms was het noodzakelijk gegevens op te zoeken in het 

patiëntendossier. Er werd daarom een aanvraag ingediend bij het ethisch comité. Op 

19/09/2007 werd toestemming gegeven voor dit onderzoek met projectnummer 2007/202  

(zie bijlage 1). 

3. DE INHOUD VAN DE DATABASE 

De nieuwe database in Access 2003 is gemaakt in samenspraak met de gynaecologen die de 

colposcopie uitvoeren. Om tijd te sparen bij het invullen is de database opgesplitst in twee 

delen. Het eerste luik bevat de algemene gegevens van de patiënt, waaronder gegevens over 

Methoden  

6  

roken, pariteit, HIV status, etc. Het tweede luik bevat de gegevens over de cytologie, 

colposcopie en histologie. 

Per patiënt worden de gegevens dan chronologisch bijgehouden; te beginnen bij de 

cytologie, vervolgens de colposcopie en de histologie, en uiteindelijk eventueel de therapie. 

Op die manier kan per patiënt een volledige geschiedenis gereconstrueerd worden, 

eventueel over de loop van verschillende jaren, in verschillende cycli. Het spreekt voor zich 

dat een dergelijk instrument ook klinisch waardevol is.  

De database is inhoudelijk gebaseerd op de bestaande versie die sinds 2005 gebruikt wordt, 

onder andere aangevuld met gegevens van de ASSIST studie. ASSIST is een internationaal 

project van de dienst Medische Informatica en Statistiek van het UZ Gent over elektronische 

medische dossiers. Hiervan loopt een proefproject waarbij gegevens over colposcopiëen 

bijgehouden worden. De database die zo ontstaan is, is voor deze studie geschikt, en komt 

daarnaast ook aan de wensen tegemoet van de artsen die de colposcopieën uitvoeren.  

Na een testperiode van enkele maanden zijn er enkele vragen uit geschrapt. Het invullen van 

de database bleek namelijk te tijdrovend, hetgeen een weerslag had op de volledigheid van 

het invoeren. De inhoud is kritisch herbekeken, en de vragen die het minst relevant waren 

zijn geschrapt (bvb. coïtarche, etniciteit). Daarnaast is de database ook gebruiksvriendelijker 

gemaakt, wat de volledigheid van het invullen ervan ook ten goede komt.  

3.1 Het verband tussen de onderzoeken 

Het voornaamste doel van deze scriptie is het maken van de correlatie tussen cytologie, 

colposcopie en histologie. Om dit mogelijk te maken zijn de volgende gegevens bijgehouden: 

‐ Resultaat van de cytologie. 

‐ Resultaat van de HPV test (indien een HPV typering is uitgevoerd). 

‐ Gegevens over de cytologie uit het labo: aanbevelingen, kwaliteit. 

‐ De diagnose van de arts na de colposcopie. 

‐ De anatomopathologische diagnose van de genomen biopten. 

‐ De anatomopathologische diagnose na de therapeutische excisie van het letsel. 

Methoden  

7  

In het labo van het UZ Gent wordt de Bethesda nomenclatuur gebruikt bij het rapporteren 

van de resultaten van de cytologie.  

3.2 De compliantie 

De tweede doelstelling van het onderzoek is het nagaan van de compliantie van arts en 

patiënt. Dit betekent nagaan in welke mate de arts de “evidence based” richtlijnen volgt, en 

in welke mate de patiënten de richtlijnen van de arts volgen. De richtlijnen die in de 

Vrouwenkliniek gebruikt worden zijn deze van het VVOG en VWOG (respectievelijk de  

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Vlaamse Werkgroep Oncologische 

Gynaecologie). Deze richtlijnen zijn sterk gebaseerd op de internationale Bethesda 2001 

richtlijnen. 

Om dit mogelijk te maken zijn de volgende gegevens bijgehouden: 

‐ De opvolging die door de arts is aanbevolen na de cytologie. 

‐ De opvolging na de cytologie zoals in de richtlijnen aanbevolen wordt. 

‐ De werkelijke opvolging die de patiënt gekregen heeft na de cytologie. 

‐ De opvolging die door de arts is aanbevolen na de colposcopie, met kennis van de 

uitslag van de eventuele biopsie. 

‐ De opvolging die in de richtlijnen wordt aanbevolen na de colposcopie met biopsie. 

‐ De werkelijke opvolging die de patiënt gekregen heeft. 

Het is duidelijk dat als een patiënt niet de optimale opvolging krijgt het zeer moeilijk is na te 

gaan of de arts of de patiënt zelf hiervan de oorzaak is. De enige manier om dit onderscheid 

te maken is door elke patiënt te contacteren en te laten motiveren waarom ze bijvoorbeeld 

niet na 3 maand is teruggekeerd voor een nieuw uitstrijkje. Hoewel het nuttige informatie 

zou kunnen opleveren is het verzamelen van gegevens op deze manier zeer arbeidsintensief 

en duur. Dit valt daarom helaas niet binnen de mogelijkheden van deze studie. 

   

Methoden  

8  

4. DE BESTUDEERDE POPULATIE 

4.1 Prospectief 

De gebruikte exclusiecriteria zijn: 

‐ Zwangerschap in de periode van opvolging. Tijdens de zwangerschap mogen niet alle 

onderzoeken uitgevoerd worden. Dit zou in de analyse een valse indruk van verkeerde 

opvolging kunnen geven. Omdat er maar een paar zwangere patiënten waren was het 

ook niet zinvol hen als aparte categorie te analyseren. 

‐ Cytologie in een perifeer laboratorium. Niet elk labo gebruikt de Bethesda 

nomenclatuur. Het omzetten van resultaten van de ene nomenclatuur in de andere kan 

niet altijd even precies en zou zo een bias kunnen veroorzaken in het onderzoek. 

Daarnaast kan men ook argumenteren dat niet elk laboratorium exact dezelfde 

procedures volgt of dezelfde kwaliteit levert. Dergelijke verschillen zouden ook een bias 

kunnen veroorzaken. 

‐ Patiënten die verloren zijn gegaan in de opvolging. 

4.2 Retrospectief  

De prospectief gerekruteerde groep is aangevuld met de retrospectieve groep patiënten uit 

2007.  Op de bestaande database van 2007 zijn dezelfde exclusiecriteria toegepast als op de 

prospectieve groep. Om de hoeveelheid gegevens verder uit te breiden zijn bovendien van 

elke patiënt retrospectief de gegevens opgezocht tot in 2005. Dit  laat toe sommige 

patiënten over de volledige periode van begin 2005 tot eind 2008 op te volgen. 

5. GEBRUIKTE DEFINITIES 

Om de associatie tussen de verschillende onderzoeken te bepalen moeten de resultaten van 

die onderzoeken vergelijkbaar zijn. Tabel 1 vat de overeenkomsten samen zoals ze in deze 

scriptie gebruikt worden. (Massad et al., 2001; De Sutter et al., 2005) 

 

Methoden  

9  

Tabel 1: overeenkomstige resultaten van cytologie, colposcopie en histologie. 

   cytologie  colposcopie  histologie 

laaggradige letsels normaal  = normaal  = normaal LSIL  = lagegraadletsel  = CIN 1 

hooggradige letsels HSIL  = hogegraadletsel  = CIN 2 en 3 SCC  = (vroege) invasie  = invasief carcinoom 

“Normaal” = negatief voor intraepitheliale letsels of maligniteit

Cytologie terminologie volgens Bethesda: LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion);  

HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion); SCC (squamous cell carcinoma) 

 

‐ In de studie is elke mogelijke opvolging zoals die voorkomt in de flow‐charts voor de 

opvolging van cytologie (zie bijlage 2) als correct beschouwd, zelfs als het niet de 

optimale opvolging was. Een voorbeeld ter illustratie:  

Als het resultaat van de cytologie ASC‐US is, zijn er volgens de richtlijnen 3 

aanvaardbare opvolgingsmogelijkheden (HPV test, herhaling cytologie, colposcopie). 

Deze drie zijn steeds als correct beschouwd, al is de literatuur het er over eens dat 

een HPV test veruit te verkiezen is. Als echter een HPV test uitgevoerd is en negatief 

is, is een colposcopie als volgende stap niet als correct beschouwd.   

‐ Als voor een histologische diagnose meerdere uitslagen gerapporteerd waren, is 

telkens de meest hooggradige gebruikt in de analyses. 

 

6. LITERATUURSTUDIE 

Elk onderzoek steunt op een grondige literatuurstudie. Om de nodige artikels te vinden werd 

de online database Pubmed gebruikt. De voornaamste zoektermen waren: colposcopy, 

cytology, histology, correlation, compliance, cervical intraepithelial neoplasia, cervical 

screening, cervical cancer, treatment en prevention. Van de artikels die op die manier 

gevonden werden, zijn ook referenties en aanverwante artikels opgezocht via Pubmed. De 

Mesh functie is gebruikt voor het optimaliseren van de zoektermen, wat resulteert in betere 

resultaten. Daarnaast is ook het “ISI Web of Science” gebruikt om op te zoeken of de artikels 

al geciteerd waren. Ook op die manier kan relevante recente literatuur gevonden worden. 

Dit literatuuronderzoek is herhaaldelijk uitgevoerd tussen september 2007 en maart 2009, 

om ook de meest recente artikels in de studie op te nemen. 

Methoden  

10  

7. STATISTISCHE VERWERKING 

De statistische verwerking van de gegevens uit de database is uitgevoerd met behulp van het 

softwarepakket SPSS 16 (V16.0, SPSS Inc.). Daarnaast zijn sommige grafieken opgesteld in 

Excel 2007. Na het voltooien van de gegevensverzameling bestond de database uit 478 sets 

patiëntengegevens. Meer details over de toegepaste statistische testen worden vermeld bij 

de resultaten.  

8. CYTOLOGIE, COLPOSCOPIE EN HISTOLOGIE IN DE PRAKTIJK 

8.1 Cytologie 

Een vrouw komt op eigen initiatief, of op vraag van haar arts, normaal gezien om de 3 jaar 

op consultatie voor een uitstrijkje. 

Eens een staal afgenomen is wordt het in een containertje bewaard. Hierop wordt het 

adremanummer van de patiënt gekleefd. Op het UZ Gent gaat dit staal dan met de 

buizenpost naar het labo cytologie in Blok A. Tijdens het consult zal de behandelde arts in 

het EPD (elektronisch patiënten dossier) een order plaatsen. Dit is een elektronische 

aanvraag aan het labo cytologie.  Op dit formulier komt de naam van de behandelende arts, 

het adremanummer en of het gaat om een routine cytologie of een controle met een 

bepaalde indicatie. 

Gemiddeld 3‐4 weken later is het resultaat gekend. Automatisch worden alle gekende 

resultaten naar de pc van het secretariaat op P3 gestuurd, waar een afdruk gemaakt wordt. 

Het secretariaat zorgt ervoor dat deze afdrukken bij de behandelende arts terecht komen. 

Gaat het om een normaal uitstrijkje, dan wordt het ondertekend door de arts en 

geklasseerd. Gaat het om een abnormaal uitstrijkje, dan zal de behandelende arts op de 

afdruk “dossier aub” schrijven, zodat het dossier van de patiënt in kwestie de volgende dag 

op zijn bureau ligt. Met het dossier in handen kan dan gekeken worden wat de 

voorgeschiedenis van de patiënt is, om zo de juiste beslissing voor de opvolging te nemen. 

De arts schrijft zijn aanbeveling op de afdruk en de patiënt wordt gecontacteerd.  

Een apart geval is de uitslag ASC‐US. Bij een ASC‐US zal het labo cytologie automatisch een 

HPV test uitvoeren.  De arts krijgt dan een afdruk met melding “ASC‐US – resultaat HPV 

Methoden  

11  

typering volgt”. Voorlopig gebeurt normaliter met deze uitslag nog niets, pas als de HPV 

typering gekend is wordt het dossier gevraagd en een aanbeveling gedaan.  

Dit was de procedure tot in 2007. Sindsdien, omwille van milieuredenen (papierbesparing) 

en besparen op klasseerwerk,  komen de afdrukken van normale uitstrijkjes niet meer 

automatisch op de dienst gynaecologie toe. Alleen de abnormale worden nog afgedrukt en 

volgen het bovenvermelde traject. Van de normale komt de uitslag wel in het EPD van de 

patiënt terecht.   

Soms zal een vrouw bijvoorbeeld na 6 maand moeten terugkomen voor een controle 

cytologie. Ze zal hiervan op de hoogte gebracht worden met een brief waarin wordt 

uitgelegd wat ze moet doen. Daarna ligt het initiatief volledig bij de vrouw zelf. Als zij hier 

niet spontaan op reageert, of als ze verhuisd is, stopt de opvolging hier.  

8.2 Colposcopie 

Als een colposcopie nodig is, wordt de patiënt per post gecontacteerd. Als een vrouw een 

afspraak maakt voor een colposcopie en niet komt opdagen, zal ze opgebeld worden door de 

behandelende arts om een nieuwe afspraak te maken, desnoods tot tweemaal toe.  

Een colposcopie moet altijd worden voorafgegaan door een grondig informatief gesprek met 

de patiënt. Het is vooral belangrijk goed uit te leggen dat het om preventieve procedures 

gaat. Dan pas kan het onderzoek beginnen. 

Tijdens de colposcopie concentreert men zich vooral op de transformatiezone (TZ). Dit is de 

zone op de cervix waar de overgang van plaveiselepitheel naar columnair epitheel 

plaatsvindt. Ter hoogte van de TZ  is er een fysiologische squameuze metaplasie, het is hier 

dat premaligne letsels ontstaan. De stimulus voor het ontstaan van deze metaplasie is de 

vaginale pH, die daalt onder invloed van oestrogeen. De TZ doorloopt vanaf het foetale leven 

verschillende stadia van maturatie. Eens ze volledig matuur is, kan ze alleen nog worden 

onderscheiden van het plaveiselcelepitheel door de aanwezigheid van Nabothcysten, 

klieropeningen, en een typische bloedvattekening. De bovengrens van de TZ wordt de 

squamocolumnaire junctie genoemd. Deze verplaatst in de loop van het leven, en trekt zich 

post‐menopauzaal endocervicaal terug. Dan wordt de transformatiezone tijdens colposcopie 

Methoden  

12  

onvolledig zichtbaar. Als de TZ niet volledig kan gevisualiseerd worden, dan wordt de 

colposcopie ‘niet‐bevredigend’ genoemd. Als de TZ wel volledig kan gevisualiseerd worden 

dan is de colposcopie ‘bevredigend’. 

Na een grondige inspectie van de vulva en de vagina kunnen eventueel resterend slijm of 

bloedresten verwijderd worden van de cervix. De cervix wordt dan eerst bekeken met een 

groene filter. Dit laat toe de capillaire vaattekening beter te bestuderen.  

Vervolgens kan een 3 tot 5% azijnzuuroplossing worden aangebracht op de cervix. Na een 

interval van minstens 20 seconden kan dan beoordeeld worden welke delen van het epitheel 

wit aankleuren. Premaligne en maligne epitheel zal nu wit aankleuren. Het onderliggend 

mechanisme hiervan is het ontstaan van een weefseloedeem en coagulatie van 

intracellulaire eiwitten waardoor het epitheel minder doorzichtig wordt. Het probleem is dat 

ook normaal epitheel wit kan aankleuren, zoals bijvoorbeeld bij immature squameuze 

metaplasie en bij regenererend of helend epitheel mogelijk is. Dit is een van de oorzaken van 

de relatief lage specificiteit van de colposcopie.  

De volgende stap in de procedure is het aanbrengen van een lugoloplossing. Dit wordt de 

Schillertest genoemd. Normaal plaveiselcelepitheel is rijk aan glycogeen dat homogeen bruin 

aankleurt na contact met de lugoloplossing. Premaligne cellen bevatten minder glycogeen, 

en zullen dus minder aankleuren. Bij de Schiller test bestaat de mogelijkheid dat normaal 

epitheel aankleurt,  zoals ook bij het azijnzuur het geval is.  

Als tijdens de colposcopie bepaalde afwijkingen worden gevonden die de gynaecoloog 

verder wil onderzoeken, kan een biopsie genomen worden. Hierbij wordt steeds een biopsie 

genomen van de meest afwijkende zone(s). 

8.3 Histologie 

Een biopsie van de cervix wordt daar genomen waar colposcopisch afwijkingen worden 

gezien. Er moet uiteraard steeds een biopsie genomen worden van de meest hooggradige 

laesie. Om op een betrouwbare manier (micro)invasie te kunnen uitsluiten moet de biopsie 

zowel epitheel als stroma bevatten.  Een veel gebruikte manier om een biopsie te nemen is 

de punch biopsie. Dit is een eenvoudige methode waarvoor geen lokale anesthesie 

Methoden  

13  

noodzakelijk is (al kan ze het comfort van de patiënt wel verhogen). Het specimen dat zo 

verkregen wordt bevat evenwel vaak te weinig stroma. Een andere manier om een biopsie te  

nemen is met een kleine diathermie lus. Deze biopten kunnen beter dan de punch biopsie 

invasie uitsluiten, maar hierbij is wel lokale anesthesie noodzakelijk.  

De voornaamste indicatie voor een endocervicale curettage is het evalueren van 

endocervicale lesies die niet met een gewone biopsie kunnen bereikt worden. Men kan 

gebruik maken van een curette of van een borsteltje. Dit laatste heeft als voordeel dat het 

minder vals negatieve resultaten geeft. Een endocervicale curettage is vaak van mindere 

kwaliteit dan de biopsie: het verstoort de lokale weefselarchitectuur en maakt zo het 

onderscheid tussen een invasief letsel of een carcinoma in situ moeilijk. Dikwijls is het 

bekomen specimen ook te oppervlakkig om betrouwbaar te kunnen oordelen over invasie in 

het onderliggende stroma. Een diagnostische conisatie geeft meer betrouwbare resultaten, 

maar is te invasief voor routinegebruik. Een endocervicale curettage mag niet worden 

uitgevoerd tijdens de zwangerschap. 

 

Achtergrond 

14  

Hoofdstuk 3: Achtergrondinformatie over pathogenese, 

screening, kosteneffectiviteit en het HPV vaccin.  

1. PATHOGENESE 

De pathogenese van het cervixcarcinoom is sinds lang bestudeerd en ondertussen vrij goed 

gekend. De huidige nomenclatuur van de verschillende letsels van het cervixepitheel is op 

deze pathogenese gebaseerd.  

Het humaan papillomavirus (HPV) staat centraal in het ontstaan van (pre)maligne laesies van 

de cervix. Deze relatie is zo sterk dat kan worden gesteld dat een HPV infectie de oorzaak is 

van zo goed als elk maligne of premaligne letsel van de cervix (Jeronimo and Schiffman, 

2006). Men moet zich evenwel realiseren dat HPV endemisch voorkomt bij seksueel actieve 

vrouwen. De meeste HPV infecties komen voor bij jonge vrouwen en zijn transiënt. Een 

infectie met het humaan papillomavirus kan zich op verschillende manieren uiten. De grote 

meerderheid van de geïnfecteerden zal een latente infectie doormaken, dit is een infectie 

zonder uitingen op colposcopisch, cytologisch of histologisch vlak. Wie een actieve infectie 

doormaakt, heeft hiervan wel uitingen op colposcopisch, cytologisch of histologisch vlak. De 

gevolgen van de infectie hangen dan af van het subtype HPV waarmee men geïnfecteerd is. 

Er zijn meer dan 100 verschillende HPV subtypes, en hun voorkomen verschilt van regio tot 

regio. Niet elk subtype heeft evenveel maligne potentieel. De subtypes worden daarom 

ingedeeld in “high risk” en “low risk” types. (Beerens et al., 2005). 

Bij infectie met een “low risk” subtype, zoals HPV 6 en 11, zal het virus binnendringen in het 

cytoplasma van het cervixepitheel en zich daar vermenigvuldigen. Het gevolg hiervan zijn 

laaggradige cytologische veranderingen zoals LSIL en ASC‐US (zie verder, Bethesda 

nomenclatuur). De infectie zal meestal overwonnen worden door het immuunsysteem van 

de gastheer, waardoor ook de cytologie terug normaliseert. Deze subtypes zullen zich niet in 

het gastheergenoom integreren en ze veroorzaken alleen laaggradige letsels of condylomen 

(DiSaia and Creasman, 2002). 

De “high risk” subtypes, zoals het HPV 16 en 18, integreren wel in het gastheergenoom. 

Hierdoor ontstaan hooggradige letsels in het cervixepitheel, zoals HSIL op cytologie. Jaren na 

de actieve infectie kan zo ook een carcinoom ontstaan. Dit is een proces dat lang duurt; het 

Achtergrond 

15  

cervixcarcinoom heeft een latentietijd van 10 tot 15 jaar (Kyrgiou et al., 2006). Ook binnen 

de hoogrisico subtypes zijn er verschillen in maligne potentieel. Vooral het subtype 16 wordt 

met carcinogenese geassocieerd. Samen zijn het HPV 16 en 18 verantwoordelijk voor 70% 

van alle cervixcarcinomen (Tummers and Weyers, 2009). 

Door de HPV infectie ondergaat het epitheel van de cervix bepaalde veranderingen. Deze 

kunnen macroscopisch worden waargenomen tijdens een colposcopie, en worden later 

verder besproken. 

 

2. DE SCREENING IN 3 STAPPEN: CYTOLOGIE‐COLPOSCOPIE‐

HISTOLOGIE 

2.1 Wat is cytologie en colposcopie? 

Cytologie is een screeningstest waarbij cellen van de transformatiezone van de cervix 

worden onderzocht op (pre)maligne afwijkingen. Met cervixcytologie bedoelt men zowel de 

conventionele cytologie (de Papanicolaou test) als de nieuwere “liquid‐based” cytologie. 

De colposcopie is een diagnostisch onderzoek waarbij een colposcoop gebruikt wordt om 

een vergroot en verlicht beeld te krijgen van de cervix. Premaligne en maligne letsels van de 

cervix hebben namelijk een typerende morfologie, en kunnen op colposcopie worden 

gezien. De bedoeling is deze asymptomatische letsels vroegtijdig op te sporen en te 

behandelen. Van de gevonden afwijkingen kan een biopsie genomen worden om een 

histologische diagnose te krijgen. Deze laatste wordt als gouden standaard beschouwd. 

Colposcopie mag niet als screeningstest gebruikt worden. De prevalentie van 

cervixafwijkingen is te laag daarvoor, het zou tot zeer veel vals positieven leiden (Cantor et 

al., 2008). 

 

2.2 Geschiedenis 

Hinselmann was in 1927 de eerste om de colposcopie te gebruiken voor het opsporen van 

maligniteiten van de cervix. Hij gebruikte het onderzoek om al zijn patiënten te screenen 

voor het cervixcarcinoom. Ondermeer omdat Hinselmann’s nomenclatuur zeer complex was 

Achtergrond 

16  

en er geen consensus bestond over de morfologie van het cervixcarcinoom werd de 

colposcopie echter nauwelijks gebruikt. In 1941 introduceerden Papanicolaou en Traut de 

vaginale cytologie als nieuwe screeningsmethode voor cervixcarcinoom, hetgeen de 

colposcopie toen volledig naar de achtergrond schoof. Wie een afwijkend uitstrijkje had, 

onderging toen onmiddellijk een conisatie (dit is een kegelvormige excisie van een deel van 

de cervix). De cytologie gaf echter tot 50% vals negatieven, en het routinematig gebruik van 

de conisatie leidde tot vele overbodige procedures met een hoge morbiditeit. In de jaren ’60 

heeft de colposcopie zijn huidige plaats gekregen: een tweedelijns onderzoek voor vrouwen 

met afwijkende cytologie. Sindsdien zijn de kwaliteiten van de colposcopie voortdurend in 

vraag gesteld, en de indicaties ervoor meermaals aangepast (Benedet et al., 2004b; Hopman 

et al., 1998). 

 

2.3 Nomenclatuur en definities 2.3.1 Cytologie: Bethesda 

Het Bethesda systeem is een nomenclatuur voor het rapporteren van de resultaten van 

cervixcytologie. Het is in 1988 ontworpen en sindsdien in 1991 en 2001 aangepast (Wright et 

al., 2002; Solomon et al., 2002). 

Tabel 2: de gebruikte cytologische termen.

ASC‐US  Atypische squameuze cellen zonder duidelijke betekenis ASC‐H  Atypische squameuze cellen, HSIL niet uit te sluiten LSIL  Laaggradige squameuze intra‐epitheliale letsels HSIL  Hooggradige squameuze intra‐epitheliale letsels SCC  Plaveiselcelcarcinoom (“squamous cell carcinoma”) AGC‐NOS  Atypische glandulaire cellen, niet nader omschreven AGC‐favor neoplasia  Atypische glandulaire cellen, met voorkeur voor neoplasie AIS  Adenocarcinoma in situ AC  Adenocarcinoma ‐US = undetermined significance ‐NOS = not otherwise specified Tabel naar Solomon et al., 2002.  

 

 

 

Achtergrond 

17  

2.3.2 Colposcopie 

(Jeronimo and Schiffman, 2006; Jordan et al., 2008; De Sutter et al., 2005; Singer and 

Monaghan, 2000) 

De macroscopische waarnemingen tijdens de colposcopie weerspiegelen de onderliggende 

cytologische en histologische veranderingen. Ze kunnen een idee geven van de aanwezigheid 

en ernst van een onderliggend letsel, maar zijn niet specifiek genoeg voor het stellen van 

een diagnose. De grootste waarde van de colposcopie ligt in het bepalen van de meest 

afwijkende zones, zodat een gerichte biopsie kan genomen worden.  

 

TERMINOLOGIE: 

‐ Punctatie: dit beeld ontstaat als haarspeldvormige capillairen loodrecht op het 

oppervlak van het epitheel staan. Het wordt gezien als fijne stippen in het epitheel na 

aanbrengen van azijnzuur. 

‐ Mozaïek: dit beeld wordt veroorzaakt door capillairen die parallel aan het oppervlak 

van het epitheel liggen en een blokvormige tekening veroorzaken. Histologisch gaat 

het om (abnormaal) epitheel dat in het stromale bindweefsel groeit. De capillairen 

tussen deze epitheeluitwassen komen zo dichter tot het oppervlak en dit resulteert in 

een karakteristiek mozaïek patroon. 

‐ Atypische vaten: deze kunnen samen met mozaïek en punctatie voorkomen, of een 

dermate onregelmatig beeld veroorzaken dat geen mozaïek en punctatie meer 

herkenbaar zijn. Ze nemen vormen aan zoals een kurkentrekker of haarspeld, ze 

kunnen sterk vertakt zijn of lineair... Atypische vaten wijzen op gevorderde 

pathologie en zijn meestal suggestief voor vroege invasie. 

‐ Leukoplakie of hyperkeratose: dit zijn zones die wit en verheven zijn, nog voor het 

aanbrengen van azijnzuur.  

‐ Azijnzuurwitte zones: dit zijn zones die door het aanbrengen van een oplossing van 3 

tot 5% azijnzuur wit tot grijs aankleuren, zoals hoger beschreven staat.  

   

Achtergrond 

18  

Fig. 1: ontstaansmechanisme van punctatie    Fig. 2: ontstaansmechanisme van mozaïek 

 

Beide figuren: met dank aan Dr.Weyers. 

 

GRADERING: 

Zoals eerder gezegd kan de colposcopie geen exacte diagnose stellen. Ze is wel benaderend 

voor de ernst van de afwijking. De volgende uitleg is niet exhaustief en beoogt slechts het 

bespreken van de belangrijkste beelden. Zie figuur 3 tem 6 (pg.19) ter illustratie. 

‐ Normaal of atypisch beeld: er zijn geen of lichte afwijkingen, maar er zijn geen 

argumenten voor de aanwezigheid van CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie). 

‐ Lagegraadletsel: de cervix ziet er glad uit en kleurt soms licht aan met azijnzuur en 

lugol. Er zijn niet altijd capillairen zichtbaar, maar als ze aanwezig zijn gaat het om 

een lichte punctatie of mozaïek. Het letsel is eerder onscherp begrensd. Dit beeld 

wordt gezien bij CIN 1, HPV infectie en condylomen. 

‐ Hogegraadletsel: de cervix ziet er nog steeds glad uit, maar het letsel is nu scherp 

begrensd. De abnormale zone kleurt dens met azijnzuur en kleurt niet met lugol. De 

punctatie en mozaïek zijn grover. Dit beeld doet een CIN 2 of 3 vermoeden, maar 

geen invasie. 

‐ (vroege) invasie: het oppervlak van de cervix is onregelmatig, er is ulceratie of erosie. 

De punctatie en mozaïek zijn grof en onregelmatig en er kunnen atypische vaten 

gezien worden. Als een dergelijk beeld wordt gezien, moet (micro)invasie worden 

uitgesloten. 

 

Achtergrond 

19  

Deze foto’s illustreren de colposcopische diagnose, ze zijn genomen tijdens colposcopieën in de Vrouwenkliniek van het UZ Gent. Met dank aan Dr.Weyers. 

 

 

 

 

 

Fig. 3: Normale colposcopie:  de squamocolumnaire junctie is 360° te overzien(de colposcopie is bevredigend) 

Fig. 4: Laaggradig letsel met satellietletsels 

Fig. 5: Hooggradig letsel: mozaïek, scherp begrensd 

Fig. 6: Vermoeden invasie: azijnzuurwit letsel, onscherpe begrenzing, atypische vaten. 

Achtergrond 

20  

2.3.3 Histologie 

Voor het beschrijven van de afwijkingen die gevonden worden door histologisch onderzoek 

wordt de term “cervicale intraepitheliale neoplasie” (CIN) gebruikt.  

‐ CIN 1: Er zijn dysplastische veranderingen in het epitheel die zich beperken tot het 

onderste derde. Dit is het morfologisch equivalent van een recente HPV‐infectie. De 

meerderheid van de CIN 1 zal spontaan verdwijnen na een paar jaar. 

‐ CIN 2: Er zijn dysplastische veranderingen in het epitheel die zich uitstrekken over het 

onderste tweederde van het epitheel. Dit resultaat stelt een mengeling van CIN 1 en 3 

voor. Het kan zowel een banale HPV infectie voorstellen als een tussenstap naar CIN 3. 

CIN 3 is een beter reproduceerbare diagnose, en reflecteert beter het echte kankerrisico 

dan CIN 2 (Carreon et al., 2007). 

‐ CIN 3: De dysplastische veranderingen strekken zich uit over meer dan tweederde van de 

dikte van het epitheel. Ook letsels die de volledige hoogte van het epitheel innemen 

vallen hieronder. Dit is het equivalent van de meest vergevorderde precursor van het 

plaveiselcelcarcinoom van de cervix. Ook hier wordt nog spontane normalisatie gezien, 

maar de kans op evolutie naar maligniteit is vrij groot.  

 

2.4 Richtlijnen voor de populatiescreening met cytologie 

De Raad van de Europese Unie adviseert om de screening naar baarmoederhalskanker met 

cytologie te starten op een leeftijd tussen 20 en 30 jaar, afhankelijk van de regionale 

kankerincidentie. Zij adviseert ook om het uitstrijkje met een interval van maximum 5 jaar af 

te nemen en met een interval van 3 jaar als daarvoor voldoende middelen beschikbaar zijn. 

Screening moet volgens de Raad ook minstens doorgaan tot de leeftijd van 60 jaar en kan 

eventueel langer gebeuren als daarvoor voldoende middelen beschikbaar zijn.  

Het Belgische screeningbeleid voorziet een uitstrijkje om de 3 jaar voor elke vrouw tussen 25 

en 64 jaar (Hulstaert et al., 2005). 

 

 

Achtergrond 

21  

De algemene praktijk in Vlaanderen is vaak niet conform deze richtlijnen, zoals blijkt uit de 

studie door Arbyn et al. (2009). Zij berekenden dat in België slechts 5 % van de vrouwen zich 

met een interval van 3 jaar laat screenen, een interval van 4 jaar of meer komt in 1% van de 

gevallen voor. De meerderheid van de vrouwen wordt jaarlijks gescreend (61%), voor 13% is 

het interval zelfs kleiner dan een jaar en 21% wordt om de 2 jaar gescreend. Deze 

percentages omvatten wel ook die vrouwen die volgens de richtlijnen met een kleiner 

interval moesten gescreend worden omdat hun uitstrijkje afwijkend was. Toch illustreren 

deze cijfers hoe sterk de praktijk om jaarlijks te screenen in België ingeburgerd is, hoewel het 

bewezen is dat screenen met een interval kleiner dan 3 jaar nauwelijks meer effectief en 

zeker niet kostenefficiënt is (Hulstaert et al., 2005).  

Slechts 59% van de doelpopulatie voor de screening krijgt minstens een uitstrijkje per 3 jaar 

in België. Het totale aantal uitstrijkjes dat afgenomen wordt is wel voldoende om de 

volledige doelpopulatie correct te screenen, wat op een substantiële overscreening wijst 

(Arbyn et al., 2009). 

 

2.5 Richtlijnen voor de opvolging bij afwijkende resultaten 2.5.1 Cytologie 

Het valt buiten de doelstellingen van deze scriptie de Bethesda richtlijnen gedetailleerd te 

beschrijven. Voor elke mogelijke uitslag van de cytologie bestaan richtlijnen voor de 

opvolging van de patiënt. Deze richtlijnen komen overeen met de richtlijnen van het VVOG 

en VWOG (resp. Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en Vlaamse Werkgroep 

Oncologische Gynaecologie). Dit zijn de richtlijnen die in het UZ worden gevolgd. De details 

ervan kunnen worden gevonden in bijlage 2. 

 

2.5.2 Histologie 

Er is een duidelijk verschil tussen CIN 1 enerzijds en CIN 2 en 3 anderzijds voor wat het risico 

op een onderliggend carcinoom betreft (Östör, 1993). Dit verschil wordt weerspiegeld in de 

richtlijnen voor de aanbevolen opvolging van deze letsels: CIN 1 wordt in de regel 

conservatief benaderd, CIN 2 en 3 rechtvaardigen excisie van het letsel. De volgende 

richtlijnen zijn afkomstig van de Bethesda groep (Wright et al., 2003). 

Achtergrond 

22  

‐ CIN 1: omdat de kans op regressie te groot is om invasieve therapie (met mogelijke 

complicaties) te rechtvaardigen, is nauwkeurige opvolging hier te verkiezen. Cytologie na 

6 en 12 maand of een enkele HPV test na 12 maand zijn de twee mogelijkheden. Is een 

van deze testen afwijkend, dan wordt een nieuwe colposcopie aangeraden. Zijn de 

testen steeds normaal, dan kan de patiënt terugkeren naar jaarlijkse screening met 

cytologie (Wright et al., 2007b). 

‐ CIN 2 en 3: Opvolging met cytologie is hier onaanvaardbaar, tenzij voor adolescenten 

met CIN 2 en een bevredigende colposcopie. Voor alle andere patiënten is excisie (LLETZ 

of conisatie) te verkiezen. 

 

2.6 Hoe groot is de kans op (progressie naar) een hooggradig 

letsel? 

Weten hoe vaak een ogenschijnlijk onschuldig cytologieresultaat toch een maligniteit 

verbergt is belangrijk om elke individuele patiënt goed op te volgen. De gerapporteerde 

percentages in tabel 3 komen uit een meta‐analyse van Melnikow et al. (1998). Het gaat hier 

om de evolutie van een letsel na 24 maanden. 

Tabel 3: kans op progressie bij verschillende cytologieresultaten.

  Regressie naar normaal  Progressie   Progressie naar invasie 

ASC‐US  68.19%  7.18%  0.25% 

LSIL  47.39%  20.81%  0.15% 

HSIL  35.03%  23.37%  1.44% Tabel naar Melnikow et al., 1998 

 

Een histologische diagnose wordt als gouden standaard beschouwd, maar is geen statisch 

gegeven. Een patiënte met CIN 1 heeft een reële kans op zowel regressie als progressie van 

dit letsel.  Hier volgt hoe de verschillende histologische afwijkingen evolueren (zie tabel 4).   

‐ CIN 1: in de review door Östör (1993) werd berekend dat slechts in 1% van de CIN 1 

progressie naar een invasief carcinoom wordt gezien. De kans op regressie is groter 

dan die op progressie, maar hoe een patiënt zal evolueren kan tot op heden niet 

voorspeld worden. Wel wordt er intensief onderzoek verricht naar potentiële 

biomerkers voor de klinische evolutie van CIN 1. 

Achtergrond 

23  

‐ CIN 2 en 3: zoals in de tabel (Östör, 1993) kan worden gezien is er hier een duidelijk 

stijgend risico op progressie naar invasie.  

 

Tabel 4: kans op progressie bij verschillende histologieresultaten.  Regressie  Persistentie  Progressie  Progressie naar 

invasie CIN 1  57%  32%  11%  1% CIN 2  43%  35%  22%  5% CIN 3  32%  56%  ‐  12% Tabel naar Östör (1993) 

 

2.7 De behandeling van CIN: LLETZ en conisatie 

In de behandeling van CIN worden 2 modaliteiten onderscheiden: ablatie en excisie. Excisie 

houdt het wegnemen van het letsel in, ablatie is de lokale destructie ervan. Het grote 

verschil tussen beide is dat er na excisie een specimen is dat een histopathologische 

evaluatie van het letsel mogelijk maakt. Bij ablatie is dit niet het geval. Daarom wordt 

excisie, onder de vorm van ‘large loop excision of the transformation zone’ (LLETZ), meestal 

toegepast. Conisatie is een oudere vorm van excisie, die minder en minder gebruikt wordt 

omdat LLETZ conservatiever is en in tegenstelling tot conisatie geen hospitalisatie vergt. Alle 

bovenstaande vormen van therapie hebben een vergelijkbare efficiëntie in het verwijderen 

van CIN, ongeacht de theoretische voordelen van excisie. Na therapie is er een kans op 

residuele ziekte van 3 tot 5% als de marges van het specimen niet ingenomen waren. Een 

goede opvolging ook na therapie blijft imperatief (Hopman et al., 1998; Kyrgiou et al, 2006; 

Jordan et al., 2008). 

UITZONDERINGEN: 

De kans dat een CIN 2 of 3 die tijdens een zwangerschap ontdekt wordt evolueert naar een 

invasief carcinoom voor de vrouw bevallen is, is minimaal. Daarom is het gerechtvaardigd 

behandeling uit te stellen tot na de partus, om complicaties tijdens de zwangerschap te 

voorkomen. Mogelijke problemen na excisie zijn bloedingen en preterme geboorte. Een 

ander argument voor dit uitstel is dat tot 69% spontane regressie van de letsels gezien wordt 

na de bevalling. Bij een zwangere patiënt is het dus vooral belangrijk die uitzonderingen te 

identificeren bij wie al een invasief carcinoom aanwezig is. Om na te gaan of dit het geval is 

Achtergrond 

24  

mogen wel biopten genomen worden. Als er geen invasie is, kan opvolging hervat worden 

post partum (Wright et al. 2003, Jordan et al. 2008, Wright et al. 2007). 

Normaal gezien worden CIN 2 en 3 op dezelfde manier behandeld. Voor adolescenten wordt 

op deze regel een uitzondering gemaakt. Bij adolescenten komen HPV gerelateerde letsels 

die spontaan zullen regresseren zeer veel voor en wordt bijna nooit een invasief carcinoom 

gezien. Daarom zal bij adolescenten een CIN 2 letsel opgevolgd worden alsof het een CIN 1 

was (Wright et al., 2003; Jordan et al., 2008; Wright et al., 2007b). Een colposcopie voor 

laaggradige cytologie bij adolescenten is ook niet aangewezen omdat het tot teveel vals 

positieven zou leiden (Wright et al., 2007a). 

2.8 Opvolging na therapie 

Opvolging na LLETZ gebeurt door een cytologie om de 6 maanden, tot het resultaat ervan 

minstens drie keer normaal is geweest. Daarna kan de patiënt gevolgd worden met een 

jaarlijks uitstrijkje. Als in deze periode ASC‐US of meer wordt vastgesteld, is een colposcopie 

aangewezen. In plaats van drie uitstrijkjes kan ook een HPV test gedaan worden na 6 maand. 

Elke vrouw die behandeld is voor CIN moet gedurende minstens 10 tot 20 jaar gevolgd 

worden. Zo lang namelijk blijft haar risico op invasieve ziekte gestegen (Kyrgiou et al, 2006). 

Als uit het histologisch rapport blijkt dat de marges van het specimen ingenomen waren 

door CIN, moet bij de eerste cytologie na 6 maand ook een colposcopie met endocervicale 

curettage gebeuren (Jordan et al., 2009; Wright et al., 2003). De kans op een residueel letsel 

is dan immers 30% tot 40%. Vrouwen die een ablatieve procedure hebben ondergaan zullen 

ook op deze manier opgevolgd worden omdat bij hen de status van de marges onbekend is 

(Kyrgiou et al, 2006). 

Verguts et al. (2006) vonden dat het persisteren van HR‐HPV na therapie voor CIN 2 of meer, 

een vroege prognostische merker is voor het mogelijk falen van de therapie. De HPV test is 

accurater dan cytologie of het ingenomen zijn van de marges van het specimen in het 

voorspellen van de uitkomst na therapie. In hun studie had een negatieve HPV test een 

100% negatieve predictieve waarde. Wie een positieve HR‐HPV test had na therapie, had 

een kans van 29% op herval. Daarnaast is ook de leeftijd en de aanwezigheid van 

satellietletsels een risicofactor (Kyrgiou et al., 2006). 

Achtergrond 

25  

2.9 De negatieve gevolgen van screening en therapie 

De voordelen van de screening naar baarmoederhalskanker zijn onmiskenbaar. Er zijn echter 

ook reële nadelen aan verbonden. Deze worden hier besproken.  

2.9.1 Psychologische gevolgen 

Elke vrouw die seksueel actief is heeft gemiddeld 1 kans op 28 voor het ontwikkelen van een 

cervixcarcinoom. De screening ernaar met uitstrijkjes begint al bij nog vrij jonge patiënten. 

Voor al deze vrouwen betekent dit een confrontatie met een risico op kanker. Daarbij moet 

men er rekening mee houden dat cytologie vaak vals positief is. Vele letsels zullen ook 

spontaan regresseren. Het seksueel overdraagbare karakter van het HPV roept soms ook 

gemengde gevoelens op bij de patiënt (Watty et al., 2005). 

De psychologische impact van de screening is niet te onderschatten, aangezien gemiddeld 

één colposcopie wordt uitgevoerd per drie uitstrijkjes (Arbyn et al., 2009). Men moet zich 

ook realiseren dat een uitnodiging voor screening op zich al gevoelens van angst oproept. 

Deze angst verdwijnt ook niet altijd volledig als het uitstrijkje normaal was (Rogstad, 2002). 

De angst voor screening, colposcopie en therapie is een reëel probleem en het is nog 

onduidelijk wat de beste oplossing is. Het is mogelijk dat deze angsten een negatief effect 

hebben op de compliantie van de patiënt. Watty et al. (2005) concludeerden dat informatie 

geven over de screening, de eigen resultaten, de mogelijke volgende onderzoeken of 

therapieën de angst van de patiënten kan beperken. Daarnaast is het belangrijk om het 

tijdsinterval tussen cytologie en colposcopie, of colposcopie en therapie, zo kort mogelijk te 

houden. 

 

2.9.2 De belasting van vals positieve cytologie voor de patiënt 

Een vrouw die zich correct laat screenen met een interval van 3 jaar, zal gemiddeld 14 keer 

in haar leven een uitstrijkje laten afnemen (Hulstaert et al., 2005). Zoals eerder vermeld ligt 

in België deze frequentie veel hoger door de praktijk van de jaarlijkse screening. Aangezien 

de screening op zich al angst kan veroorzaken, mag de impact van vals positieve cytologie 

zeker niet onderschat worden. Een vals positief uitstrijkje kan de vrouw immers nog 

jarenlang angst bezorgen (Rogstad, 2002).  

Achtergrond 

26  

In Vlaanderen is tussen 3 en 5% van alle cytologie afwijkend. Het grootste deel hiervan is 

ASC‐US of LSIL. Gemiddeld is tot 51% van alle afwijkende cytologie in de VS vals positief 

(Insinga et al., 2004); over gegevens in Vlaanderen beschikken we niet. Hoewel resultaten uit 

de VS niet altijd representatief zijn voor de situatie in België duidt dit wel op de omvang van 

het probleem van vals positieve cytologie. Insinga et al. (2007) objectiveerden het ongemak 

dat de screening met zich meebrengt met behulp van QALY (Quality Adjusted Life Years). Zij 

vonden dat een vrouw die een vals positief uitstrijkje heeft hiervoor gemiddeld 10 maand in 

opvolging zal zijn vooraleer de correcte diagnose gesteld wordt. Dit resulteert in een verlies 

van 0.4 QALY per vrouw per vals positieve cytologie.  

2.9.3 Somatische gevolgen  

De behandeling van CIN met LLETZ en conisatie heeft mogelijke bijwerkingen. Men moet 

absoluut vermijden om gezonde patiënten nodeloos aan dit risico bloot te stellen.  

‐ Zwangerschapscomplicaties: LLETZ en conisatie gaan gepaard met een verhoogd risico 

op preterme geboorte en een laag geboortegewicht. Na conisatie stijgt de kans op een 

keizersnede. Na LLETZ stijgt de kans op het vroegtijdig breken van de vliezen. 

‐ Onvruchtbaarheid: er is waarschijnlijk geen impact op de vruchtbaarheid. 

‐ Cervixstenose: door littekenvorming na excisie van de letsels kan de cervix stenoseren. 

Hierdoor wordt de zichtbaarheid van de transformatiezone beperkt, en kunnen 

moeilijkheden ontstaan als later bvb. een endometriumbiopsie moet genomen worden. 

Ook bij een bevalling kan een bestaande stenose van de cervix voor complicaties zorgen. 

 

Het is de taak van de arts een patiënt met kinderwens van de mogelijke obstetrische 

complicaties op de hoogte te brengen.  

   

Achtergrond 

27  

3. DE KOSTENEFFECTIVITEIT VAN DE SCREENING 

De doelpopulatie van de screening voor cervixcarcinoom is groot en het interval waarmee 

gescreend wordt is klein. Dit betekent dat het uitvoeren of afnemen van uitstrijkjes, 

colposcopieën en cervixbiopten vaak nodig is. In het geval dat de cytologie hooggradige 

letsels aantoont, is altijd een colposcopie noodzakelijk. Bij laaggradige cytologie zoals ASC‐US 

en LSIL is de optimale opvolging veel minder duidelijk. Tot 10 % van alle afgenomen 

uitstrijkjes is ASC‐US of LSIL (Kyrgiou et al., 2006). De eerste bekommernis blijft een optimale 

opsporing van premaligne letsels, maar in tweede instantie is het niet onbelangrijk om na te 

gaan welke methode hiervoor het meest kosteneffectief is.  

In een meta‐analyse concludeerden Mitchell et al. (1998) dat vooral het aantal vals 

positieven de kosten sterk doet stijgen. In een van de studies die zij bestudeerden waren de 

kosten aan opvolging van vals positieve resultaten zelfs verantwoordelijk voor meer dan de 

helft van de totale kost van het screeningsprogramma. Dit benadrukt het belang van de 

sensitiviteit en specificiteit van de cytologie. 

Uit de ALTS trial bleek dat bij vrouwen met ASC‐US cytologie best eerst een HPV test 

gebeurt. Alleen zij die HR‐HPV DNA positief zijn hebben een colposcopie nodig. Deze 

strategie is even effectief is als een colposcopie voor elke ASC‐US in het opsporen van CIN 3 

of kanker. In de VS is de uitslag van 5% van alle uitstrijkjes ASC‐US en 10% van hen heeft 

onderliggend CIN 3 of meer (ALTS Group, 2003b). Het gaat hier om zeer grote aantallen 

patiënten en de vraag is dan of de triage met HPV tests ook een kosteneffectief alternatief is 

voor een onmiddellijke colposcopie. Uit de analyse door Kulasingam et al. (2006) bleek dat 

triage van ASC‐US met HPV testen niet alleen meer kosteneffectief is dan onmiddellijke 

colposcopie maar ook meer CIN 3 en kanker detecteert.  

De patiënten die gescreend worden, worden gemiddeld teveel gescreend. Arbyn et al. 

(2009) berekenden dat in België jaarlijks 400 000 uitstrijkjes teveel genomen worden met 

een jaarlijkse geassocieerde kost van 8.2 miljoen euro voor het RIZIV. Het totale budget van 

het RIZIV voor alle kosten die direct aan de baarmoederhalskankerscreening verbonden zijn 

wordt op 65 miljoen euro per jaar geschat (Hulstaert et al., 2005). Ook werd opgemerkt dat 

er teveel colposcopieën gebeuren en dit vaak niet op de juiste indicatie. Er kan gesproken 

worden van een substantiële overconsumptie (Arbyn et al., 2009). 

Achtergrond 

28  

Overconsumptie is vooral een probleem in regio’s waar geen georganiseerde screening 

bestaat. De screening is dan opportunistisch, op het initiatief van de vrouw of haar arts. In 

België is er opportunistische screening in Oost‐Vlaanderen, Brussel en Wallonië. In de 

andere Vlaamse provincies wordt de screening wel georganiseerd. De kost van 

opportunistische screening kan tot 42% hoger zijn dan die van georganiseerde screening. 

Daarnaast leidt opportunistische screening tot meer overbehandeling (Hulstaert et al., 

2005). 

 

4. DE ROL VAN HET HPV VACCIN IN DE SCREENING Sinds enkele jaren bestaat er een vaccin tegen HPV. Wie een infectie oploopt met een 

bepaald subtype HPV ontwikkelt hiertegen een typespecifieke immuniteit, en is dus niet 

beschermd tegen andere HPV types. Het vaccin beschermt de patiënt slechts tegen enkele 

types HPV. Er bestaat een bivalent vaccin (bescherming tegen HPV 16 en 18), en een 

quadrivalent vaccin (bescherming tegen HPV 6,11,16 en 18). De vaccins zijn het meest 

kosteneffectief wanneer ze worden gegeven aan jonge vrouwen die nog niet seksueel actief 

zijn. Ze kunnen ook later gegeven worden, maar niet als de patiënt al HPV DNA positief is. 

De vaccins zijn niet therapeutisch en een regelmatige controle met uitstrijkjes blijft 

noodzakelijk (Tummers and Weyers, 2009). De werkzaamheid van beide vaccins is bewezen 

in multicenter, dubbelblinde, placebo gecontroleerde trials. Het HPV vaccin moet dus 

beschouwd worden als een waardevolle toevoeging aan de preventie van het 

cervixcarcinoom, als aanvulling aan het bestaande screeningsprogramma. Uit een rapport 

van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (Thiry et al., 2007; Tummers and 

Weyers, 2009) blijkt dat als er geen screening naar het cervixcarcinoom zou zijn, elke 

seksueel actieve vrouw een kans van 1 op 28 heeft om een cervixcarcinoom te ontwikkelen. 

Adequate screening kan dit cijfer herleiden tot 1 op 217. Als er alleen vaccinatie zou 

gebeuren (gesteld dat die levenslang bescherming biedt) zonder screening, wordt deze kans 

1 op 70. De combinatie van screening en vaccinatie ten slotte reduceert het risico tot 1 op 

556. 

 

Literatuuronderzoek 

29  

Hoofdstuk 4: Literatuuronderzoek 

1. DE OVEREENKOMST TUSSEN DE VERSCHILLENDE 

ONDERZOEKEN 

1.1 Cytologie – colposcopie.  

De twee grote studies die cytologie met colposcopie vergeleken hebben zijn beide 

uitgevoerd door Benedet et al. Het zijn Canadese studies en de Bethesda nomenclatuur 

wordt er niet in gebruikt.  

Benedet et al. (2004b) vonden een aanvaardbare overeenkomst tussen cytologie en 

colposcopie in 89.9% .‘Aanvaardbaar’ wordt gedefinieerd als een overeenkomst binnen 1 

graad verschil. Zij concluderen hieruit dat de arts bij het stellen van een colposcopische 

diagnose rekening houdt met de uitslag van de cytologie. Dit wordt tegengesproken door 

Pretorius et al. (2001). De andere studie door Benedet et al. (2004a) vond een aanvaardbare 

overeenkomst in 97.8%. Dit percentage is opvallend hoger. Nochtans gaat het om dezelfde 

auteurs en is het onderzoek uitgevoerd in dezelfde regio.  

De 97.8% is waarschijnlijk betrouwbaarder dan de 89.9%, aangezien ze gebaseerd is op een 

populatie die 16 keer groter is. De associatie tussen colposcopie en cytologie werd als heel 

sterk significant beschouwd (P

Literatuuronderzoek 

30  

nieuw uitstrijkje, genomen op het moment van de colposcopie. Tijdens het tijdsinterval dat 

in de praktijk bestaat tussen cytologie en colposcopie kunnen sommige letsels al regresseren 

of progresseren. Een nieuw uitstrijkje op het moment dat de colposcopie uitgevoerd wordt, 

zal daarom meestal beter overeenkomen met wat tijdens de colposcopie gezien wordt. In de 

praktijk wordt zo’n nieuw uitstrijkje bijna nooit afgenomen. De overeenkomst tussen 

cytologie en colposcopie zal dus ten onrechte beter zijn in studies die dit nieuwe uitstrijkje 

gebruiken om die overeenkomst te bepalen. 

1.2 Colposcopie – histologie 

Massad en Collins (2003) vonden een sterk significante associatie tussen colposcopie en 

biopsie  (P 

Literatuuronderzoek 

31  

letsel aanwezig te zijn (Benedet et al., 2004a). Dit illustreert het nut van het nemen van een 

biopsie om de colposcopische diagnose histopathologisch te bevestigen. 

1.3 Cytologie – histologie 

Massad et al. (2001) vonden een statistisch significante associatie tussen cytologie en 

biopsie histologie (Spearman correlatiecoëfficiënt rS=0.42, P

Literatuuronderzoek 

32  

De positieve predictieve waarde van de cytologie stijgt van 35% bij laaggradige cytologie tot 

91.8% bij hooggradige cytologie of vermoeden van maligniteit. Cytologie zal ook eerder de 

ernst van het letsel overschatten dan onderschatten. Toch werd in 2% van de patiënten een 

hooggradig letsel of carcinoom gevonden na een normale cytologie (Benedet et al., 2004a). 

Op zich is dit een klein percentage, maar aangezien dit een maat kan zijn voor het aantal vals 

negatieven op populatieniveau onderstreept het toch de noodzaak om regelmatig een 

uitstrijkje te nemen om alle kankers te detecteren. 

De reproduceerbaarheid van de cytologie is niet hoog. Bij het herhalen van de cytologie op 

het moment van colposcopie bestaat er een exacte overeenkomst van slechts 25% tussen de 

twee resultaten van cytologie. In bijna de helft van de uitstrijkjes was het tweede resultaat 

normaal, waar het eerste afwijkend was. Dit gebeurde minder bij de uitstrijkjes die 

oorspronkelijk hooggradig waren (Massad et al., 2001). Vooral ASC‐US is slecht 

reproduceerbaar (Stoler and Schiffman, 2001). 

2.2 Colposcopie 

Uit een meta‐analyse (Mitchell et al., 1998) bleek de sensitiviteit van de colposcopie te 

schommelen tussen 64% en 99%. Dit is consistent met wat later in andere grote studies 

berekend werd: 89% (Massad and Collins, 2003) en 90.3% (Benedet et al., 2004b).  

Uit diezelfde meta‐analyse berekende men dat de specificiteit varieert tussen 30% en 93%. 

Ook hier wordt in de andere studies een gelijkaardige trend gezien: 52% (Massad and Collins, 

2003) en 57.3% (Benedet et al., 2004b). Het valt eveneens op dat, zoals ook bij de cytologie 

gezien werd, de specificiteit gemiddeld lager is dan de sensitiviteit.  

Hopman et al. (1998) vonden in hun review dat de colposcopie een positieve predictieve 

waarde heeft die progressief stijgt van 43% voor de aanwezigheid van CIN 1 tot 63% voor de 

aanwezigheid van invasieve letsels. Zij vonden daarnaast ook dat bij de colposcopie 30% van 

de invasieve en 56% van de micro‐invasieve letsels die bij histologisch onderzoek werden 

vastgesteld, werden gemist. Deze bevindingen zijn consistent met die uit de meta‐analyse 

van Mitchell et al. (1998). Daaruit bleek dat de specificiteit van de colposcopie voor het 

onderscheiden van hooggradige en laaggradige letsels gemiddeld 69% was, tegenover een 

specificiteit van 48% voor het onderscheiden van laaggradige letsels ten opzichte van 

normale cervices. Het lijkt er dus sterk op dat hooggradige letsels makkelijker herkenbaar 

Literatuuronderzoek 

33  

zijn dan laaggradige. Mitchell et al. (1998) gaan hier zelfs verder in: zij verklaren de eerder 

matige specificiteit van de colposcopie door de vaststelling dat colposcopie eerder 

systematisch letsels overschat. Ook Massad en Collins (2003) kwamen op deze bevinding uit: 

er is een overschatting van de ernst van het letsel in 40% en een onderschatting ervan in 

23%. Deze neiging tot overschatten kan worden verklaard vanuit de macroscopie van de 

colposcopie. Het is immers zo dat laaggradige afwijkingen vaak dezelfde macroscopische 

kenmerken vertonen als hooggradige. Het overschatten hiervan wijst op voorzichtigheid van 

de colposcopist.  

Er is toenemend bewijs dat ook de sensitiviteit van de colposcopie beperkt is en een enkele 

colposcopie zonder biopsie tot een derde van de patiënten met CIN 2 en 3 mist (Wright et 

al., 2007a). De sensitiviteit stijgt significant als 2 of meer biopten genomen worden, zo blijkt 

uit de ALTS trial. Het systematisch nemen van meer biopten zou de sensitiviteit sterk kunnen 

doen stijgen, maar waar en hoeveel precies is nog niet goed bestudeerd (Gage et al., 2006). 

2.3 Histologie 

De sensitiviteit van de biopsie histologie is in belangrijke mate afhankelijk van de 

colposcopie. Het is immers tijdens de colposcopie dat de plaats voor de biopsie gekozen 

wordt. De gemiddelde sensitiviteit van de histologie bedraagt tussen 76.4% (Gage et al., 

2006) en 82.5% (Palma et al., 2008), wat betekent dat ruim driekwart van de (pre)maligne 

letsels met een biopsie gevonden wordt. De sensitiviteit stijgt van 68.3% met één biopsie 

naar 83.3% als er drie biopten genomen worden. De sensitiviteit stijgt eveneens als de 

cytologie hooggradiger is of de patiënt HR‐HPV DNA positief is. Dit komt omdat de artsen 

dan geneigd zijn meer biopten te nemen (Gage et al., 2006). De specificiteit van de biopsie is 

zeer hoog, met 97.7% (Palma et al., 2008).  

De positieve predictieve waarde van de biopsie stijgt van 16% voor CIN 1 naar 83% voor 

invasieve letsels. Zoals tijdens colposcopie worden dus ook hier hooggradige letsels beter 

herkend. (Hopman et al., 1998).  

Ondanks deze hoge cijfers worden niet alle maligniteiten met biopsie herkend. Costa et al. 

(2003) onderzochten waarom de biopsie soms faalt en vonden als belangrijkste 

onafhankelijke determinant, de toenemende leeftijd van de patiënt. Hoe ouder de patiënt, 

Literatuuronderzoek 

34  

hoe vaker de diagnose gemist wordt. De meest waarschijnlijke oorzaak hiervan is de 

stijgende prevalentie van maligniteit met de stijging van de leeftijd. Deze bevinding is 

gecontroleerd voor de invloed van zichtbaarheid en grootte van het letsel.  

Een andere opvallende bevinding in de studie van Costa et al. (2003) is dat maar liefst 25.7% 

van de biopten de ernst van het letsel overschat. Dit kan verklaard worden door het soms 

therapeutische effect van de locale inflammatie die na biopsie ontstaat of doordat de 

biopsie het volledige letsel verwijderd heeft. Ook histologie is onderhevig aan interobserver 

variabiliteit. Slechts 43% van de CIN 1 wordt bij controle door experts bevestigd en 41% 

wordt als normaal beschouwd na revisie. De reproduceerbaarheid is wel beter voor 

hooggradige letsel maar is algemeen niet beter dan die van de cytologie (Stoler and 

Schiffman, 2001). 

2.4 Samengevat 

De cytologie heeft vooral een hoge sensitiviteit en een minder goede specificiteit. Dit past 

binnen de karakteristieken van een screeningstest. De reproduceerbaarheid van de cytologie 

is laag en ze detecteert niet alle maligne letsels. De positieve predictieve waarde stijgt 

evenwel als de letsels ernstiger worden. De tekortkomingen van de test worden verholpen 

door regelmatig te screenen. Dankzij het traag ontstaan van het cervixcarcinoom worden zo 

de meeste (pre)maligne letsels toch ontdekt. 

Voor de colposcopie kan worden besloten dat de specificiteit lijdt onder de voorzichtigheid